Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-диагностическая значимость некоторых физико-химических и иммунологических показателей желчи у больных желчнокаменной болезнью на разных стадиях ее развития

РГ6 од

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ НЕКОТОРЫХ ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИХ И ИЛШУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЖЕЛЧИ У БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ НА РАЗНЫХ СТАДИЯХ ЕЕ РАЗВИТИЯ

14.00.05 — внутреннне болезнн

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

1997

На правах рукописи

Ч А П Л 10 К

Александр Леонидович

Работа выполнена на кафедре общей терапии № 2 Военно-медицин-екой академии.

Научи ы й р у к о в о д и т е л ь: доктор медицинских наук профессор Новицкий В. А.

О ф к ц и а л ь н ы с о и понсит ы:

доктор медицинских наук профессор В. М. Луфт; Д0кт0)р медицинских паук профессор А. А. Крылов.

Ведущее учреждение: Центральный военный клинический госпиталь им II. II. Бурденко.

Защита диссертации состоится 1997 года

часов на заседании диссертационного совета Д 106.03.02 в Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ВМедА.

Автореферат разослан _' ^-¿-сл*?__1997 ГОда

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

В. А. НОВИЦКИЙ

Актуальность проблемы. Заболеваемость желчнокаменной болезнью (ЖКБj в последние десятилетия резко повысилась и продолжает возрастать (Мансуров Х.Х., 1991; Мараховский Ю.Х., 1994; Чупин С.П., 1994;). Явное омоложение болезни и ее распространенность б мире придают данной патологии социальную значимость (Логинов A.C.. Галкин В.А.. Луцевич С.Э., Максимов В.А., 1993; Залруднов

A.M., Харитонова Л.А., 1995). Массовые исследования, проведенные в 80-х годах в Италии Объединенной группой по эпидемиологии и предупреждению холелитиаза ( GREDCJ ), показали, что распространенность желчнокаменной болезни наиболее высока в возрастной группе 50-60 лет и составляет 14,0 %. для мужчин и 20.2 7. для женщин (Capocaceia L.. Ricei G., 1985). Аналогичные исследования на большом контингенте населения проведены в ряде других стран. Так в Норвегии (Glambek J. et al., 1987 ) частота холелитиаза составила 17,7 7. среди мужчин и 21.2 °L среди женщин. Идентичные данные о распространености-ЖКБ получены в исследованиях, проведенных в США. Распространенность ЖКБ по данным вскрытий составляет среди мужчин 3,1-18 Z, у женщин 7.8-39.5 % fLindstom С.С., 1987; Kern F., 1990).

В России ежегодно выполняется более 160 тыс. холецистэкто-мий. экономические затраты от проведения которых очень велики. Но, к сожалению, холецистэктомия не является окончательным этапом в лечении больных ЖЕ. Операция избавляет больного от пораженного органа, но не всегда приводит к нормализации физико-химического состава желчи, что может быть причиной повторного камнеобразова-ния (Родионов В.Л. и соавт., 1991; Циммерман Я.С., 1992; Максимов

B.А. и соавт., 1994; Hadjis N.S., Blumgart L.H., 1987). Больные, предрасположенные к развитию ЖКБ, должны находиться на диспансерном наблюдении, эффективность которого зависит от своевременной консервативной терапии (Галкин В.А., 1988; Мансуров Х.Х., 1991; Гребенев А.Л., 1994; Минушкин 0.Н., Бурдина Е.Г.,1995), основанной на объективных критериях выявления ранних нарушений физико-химических свойств желчи.

Существующие методы диагностики ЖКБ не всегда дают объективную информацию о наличии камней. Наиболее широко используемые рентгенологические методы исследования имеют ряд недостатков, ограничивающих их применение (Зубовский Г.А., 1988; Huguier M. et al.. 1991; Erickson R.A., 1995).

йспользование ультразвукового сканирования и компьютерной томографии является наиболее обоснованным (Петровский Б.В., Раб-кин И.Х.. 1987;. Бацков С.С., 1995; Staritz M. et al., 1988; Baron R.L., Lee 3.P.. 1990; Cohen-3olal C., 1995 ), однако данные методы только констатируют наличие конкремента ь желчном пузыре, не определяя нарушений Физико-химических свойств желчи. Методы инфракрасной и ультрафиолетовой спектроскопии трудоемки и дорогостоящи. Часто возникают трудности в интерпретации полученных результатов.

Следовательно, разработка методов ранней диагностики желчнокаменной болезни является актуальной, т.к. зто определяет прогноз и тактику дальнейшего лечений для каждого пациента.

Цель исследования. Определить диагностическую и прогностическую значимость некоторых физико-химических и иммунологических показателей желчи у больных желчнокаменной болезнью на разных стадиях ее развития.

Б соответствии с этим были определены основные задачи исследования:

1. Оценить диагностические возможности СБЧ- радиоспектроскопической диэлектрометрии пузырной желчи у больных желчнокаменной болезнью в зависимости от стадии ее развития. Обосновать физические принципы метода.

£. Изучить динамику биохимических показателей желчи как факторов риска возникновения желчнокаменной болезни.

3. Определить диагностическую значимость исследования иммуноглобулинов в желчи у больных хроническим калькулезным и бескаменным холециститами.

Научная новизна работы.

Впервые разработал и внедрен в практику экспресс-метод диагностики ранних нарушений коллоидного состояния пузырной желчи с использованием СВЧ-радиоспектроскопической диэлектрометрии. разработаны прогностические критерии выявления групп риска по ЖКБ и прогрессирования холелитиаза. На основе их сформулированы классификационные группы последнего.

Впервые проведен комплексный клинический анализ биохимических и иммунологических показателей желчи и определена их диагностическая и прогностическая ценность у больных ЖКБ на разных стадиях ее развития.

Получены новые данные о коррелятивных связях между нарушением коллоидного состояния пузырной желчи и рядом биохимических показателей желчи.

Определена диагностическая значимость исследования иммуноглобулинов пузырной желчи у больных холелитиазом. На основании полученных данных впервые предложены иммунологические критерии воспаления желчного пузыря при ЖКБ, а также базы обострения хронического бескаменного холецистита.

Практическая значимость работы.

3 ходе выполнения работы разработаны и предложены радиоспектроскопические критерии неустойчивости коллоидного состояния пузырной желчи. Использование метода СВЧ-радиоспектроскопической диэлектрометрии пузырной желчи позволяет при скрининговом обследовании быстро выявить группу риска по ЖКБ и определить тенденцию к прогрессировали» холелитиаза или отсутствие таковой у лиц с наличием конкрементов в желчном пузыре. Высокая информативность и доступность предложенного метода значительно сокращает диагностический период у данной категории больных.

Выделение классификационных групп у больных ЖКБ может облегчить клиницистам выбор дальнейшей тактики лечения и определение прогноза заболевания.

Предложены информативные биохимические критерии диагностики нарушений коллоидного состояния желчи, как одного из звеньев патогенеза холелитиаза.

Исследование концентрации иммуноглобулинов в пузырной желчи в динамике позволяет прогнозировать развитие фазы обострения у больных хроническим холециститом, как одного из Факторов дестабилизации коллоидного состояния желчи. Результаты работы дополняют имеющиеся к настоящему времени представления о механизмах камне-образования, а также могут составить теоретическую основу для разработки новых подходов к неинвазивным методам диагностики и консервативного лечения желчнокаменной болезни.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Снижение мнимой компоненты комплексной диэлектрической проницаемости пузырной желчи свидетельствует о дестабилизации коллоидного состояния желчи и является фактором риска образования конкрементов в желчном пузыре, а также прогрессирования холелитиаза у больных хроническим калькулезным холециститом. Нормальные ЬьЛЧЗ

значения показателя, наблюдаемые у пациентов с латентным течением ЖКБ, указывают на стабильное коллоидное состояние пузырной желчи и отсутствие прогрессировали заболевания на момент измерения.

2. У Сольных группы риска по ЖКБ (хронический бескаменный холецистит') VI страдающих ХКХ имеет место повышение концентрации кальция и снижение фосфора в пузырной желчи по сравнению с практически здоровыми людьми. У пациентов с латентным течением ЖКБ ¡камненосители) показатели практически идентичны норме. Исследование указанных показателей, наряду с определением диэлектрических параметров желчи, позволяет определять дестабилизацию коллоидного состояния пузырной желчи как фактора риска возникновения ¡¡¡КБ.

3. Определение концентрации иммуноглобулинов классов А.М.6 и общего белка в пузырной желчи позволяет диагностировать и прогнозировать воспалительный процесс в желчном пузыре, что может быть использовано в совокупности с рутинными методами для определения тактики лечения больных ЖКБ.

Апробация и реализация результатов работы.

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, получено авторское свидетельство на изобретение (Ы 1714505, кл. (301 N33/52 от 12 ноября 1936). Материалы исследования доложены на научной конференции, посвященной 100-летию открытия лучей Рентгена (Санкт-Петербург, 14-15 декабря 1995 г.), на международном Фальк симпозиуме N92 "Новые направления в гепатологии" ( Санкт-Петербург, 21-22 июня, 1996 г.), на 3-ем международном симпозиуме "Неинвазивная диагностика" (Москва, 1997 г.), на научной конференции "Актуальные вопросы военно-полевой терапии" (Санкт-Петербург, 1997 г.).

Основные положения диссертационного исследования используются в учебном и лечебном процессе кафедры общей терапии N2, а также в практической деятельности 442 Окружного клинического госпиталя им. З.П.Соловьева, территориального медицинского объединения N20 , больницы N26 и N3 г.Санкт-Петербурга.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 151 страницах машинописи и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 241 источник (97 отечественных и 144 иностранных). Работа иллюстрирована 24 таблицами и 7 рисунками.

КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая статистическая и клиническая характеристика обследованных групп больных. Для решения поставленных задач обследовано 84 больных, из них 57 с ЖКБ (ХКХ - 31, ОКХ - 15, камненосители -11) и 27 больных по ряду клинических и лабораторных данных отнесенных б группу риска по ЖКБ. Контрольную группу составили 25 практически здоровых лиц в возрасте от 18 до 35 лет.

Б группу риска по ЖКБ были отнесены больные хроническим бескаменным холециститом (ХБХ). Все больные обследованы в стационарных условиях во время обострения заболевания. Диагноз устанавливался на основании жалоб, анамнеза, данных лабораторных и инструментальных методов исследования. При исследовании дуоденального содержимого у больных в порции "В" имелось большое количество микрокристаллов холестерина и билирубината кальция, лейкоциты. При биохимическом исследовании желчи обнаружено высокое содержание холестерина. У части больных 'данной категории при эхографии желчного пузыря обнаруживалась негомогенная желчь и "билиарный сладж" (осадок). Наряду с ХБХ отбор больных в группу риска по ЖКБ проводился по общепринятым критериям (Мансуров Х.Х., 1991: Минуш-кин О.Н., 1995).

Диагноз ХКХ устанавливался на основании жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного обследования, результатах лабораторных и инструментальных методов исследования.

Все больные с острым калькулезным холециститом (ОКХ) находились на лечении в хирургическом стационаре. Всем больным произведена холецистэктомия. По данным морфологического исследования желчного пузыря в 74 % диагностирован флегмонозный, в 26 % гангренозный холецистит.

Больные с латентным течением ЖКБ при опросе жалоб, характерных для патологии гепатобшшарной системы не предъявляли. Наличие конкрементов в желчном пузыре диагностировано с помощью УЗИ при скрининговом исследовании. При объективном обследовании, по результатам гаи и при микроскопии осадка желчи данных за наличие воспалительного процесса в желчном пузыре не получено.

Распределение больных по полу в группе риска по ЖКБ: женщины - 81,5 X, мужчины - 18.5 % ; ХКХ: женщины - 87.5 %, мужчины -12.9 X. Из 15 больных ОКХ 60 % составили мужчины и 40£ женщины. У 1*

больных с латентным течением холелитиаза (камненосители) 27.3 % были представлены мужчинами и 72,7 % женщинами.

Средний возраст обследованных больных составил: ЖХ - 45,3 + 4,5 лет; ОКХ - 54,1 + 4,9; камненосители - 42,6 + 4,7; группа риска по ЖЕ - 43,1 + 5,2.

Методика исследования диэлектрических параметров желчи методом СВЧ-радиоспектроскопической диэлектроыетрии и ее физические принципы.

Из физических параметров желчи нами определялась комплексная диэлектрическая проницаемость (КДП) в микроволновом диапазоне.

Комплексная диэлектрическая проницаемость определяет характер взаимодействия электромагнитного излучения с исследуемым материалом. Диапазон миллиметровых волн выбран вследствие того, что именно в области микроволн диэлектрические характеристики воды наиболее чувствительны к изменениям межмолекулярных взаимодействий. Вода же является не только растворителем, но и непременным участником важнейших процессов, обеспечивающих равновесие и стабильность биоколлоидов, в т.ч. желчи. Таким образом именно в диапазоне десятков гигагерц количественные и качественные параметры гидратации желчи отразятся на компонентах ее КДП.

Для исследования физических свойств желчи брали пузырную желчь, полученную при дуоденальном зондировании и при проведении холецистэктомии. С помощью контактного диэлектрометра проводили исследование диэлектрических свойств желчи путем определения КДП„ включающей в себя собственно диэлектрическую проницаемость г'(действительная компонента) и диэлектрические потери г" (мнимая компонента). Определение КДП осуществлялось посредством измерения комплексного коэффициента отражения (ККО) СВЧ излучения от желчи на частоте 62 ГГц при температуре 25 С. Схема измерения диэлектрических параметров желчи изображена на рисунке 1.

С помощью диэлектрометра поочередно регистрируется на детек-

КОНТАКТНЫЙ дКЭЛЕКТРОМЕТР

ПЛАТА ИНТЕРФЕЙСА

ДИСПЛЕЙ ПЕРСОНАЛЬНОГО КОМПЬЮТЕРА

волноводныи излучатель

пробирка с желчью

Рис.4. Схема измерения диэлектрических параметров желчи

торе интенсивность отраженного, опорного и суммарного сигналов, на основании которых по оригинальной программе расчитывается модуль и фааа ККО. При наличии эталонного материала с известными диэлектрическими параметрами возможен расчет КДП исследуемого материала (желчь).

Методика исследования биохимических показателей желчи.

Для исследования бралась желчь, полученная при дуоденальном зондировании и при проведении холецитстэктомии. Определение биохимических показателей (общий билирубин, холестерин, триглицери-ды, мочевина, общий белок, кальций, фосфор, ГГТП, щелочная фосфа-таза) проводилось на биохимическом автоанализаторе "SPECTRUM" фирмы " ABBOT " ( США) в ЦКДЛ ВМедА.

Методика исследования иммуноглобулинов желчи.

Определение концентрации Ig A,M,G и секреторного IgA в желчи проводилось методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини. Метод основан на измерении диаметра кольца преципитации, образующегося при внесении исследуемой желчи в лунки, вырезанные в слое агара, в котором предварительно диспергирована моноспецифическая антисыворотка.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере IBM PC/AT с использованием пакетов прикладных статистических программ "Super Calc4", "Statgrap-hics Statistical Grphics System".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Динамика компонент комплексной диэлектрической проницаемости желчи у обследованных групп больных.

В ходе исследования КДП пузырной желчи, установлено, что в норме ( контрольная группа ) мнимая компонента КДП (е") составила 13,0 +0,3. У больных, отнесенных в группу риска по ЖКБ наблюдалось снижение данного показателя до 18,0 + 0,3 (различия достоверны по сравнению с контролем, р<0,001). Значение мнимой компоненты КДП у пациентов, страдающих ХКХ составило 17,3 + 0,3, что также достоверно отличалось от контрольной группы. У пациентов с латентным течением ЖКБ значение г" оказалось идентичным таковому в контрольной группе и составило 18.9 + 0,2.

При определениии действительной компоненты КДП (е') также

наблюдалось снижение значения показателя у больных группы риска по ЖБ к у больных ХКХ, но различия оказались недостоверными. Ввиду этого для интерпретации полученных значений компонент КДП желчи в дальнейшем мы испольБуем только е".

Снижение мнимой компоненты КДП пузырной желчи у больных отнесенных в группу риска по ЖКБ коррелировал с высоким содержанием микрокристалов холестерина, билирубината кальция и высоким содержанием холестерина в пузырной желчи,при проведении УЗИ брюшной полости у части больных определялся билиарный сладж. Все это может свидетельствовать о дестабилизации коллоидного состояния пузырной желчи и возможности в дальнейшем образования камней в желчном пузыре.

Как видно из приведенных Бьгше данных, больные с ЖКБ по е" оказались неоднородными. Пашенты с ХКХ имели более низкое значение е" по сравнению с контролем и при микроскопии осадка пузырной желчи у них обнаружено большое количество микрокристаллов холестерина и билирубината кальция, высокая концентрация холестерина, что указывает на нестабильное коллоидное'состояние пузырной желчи и прогрессирование холелитиаза. У больных с латентным течением ЖКВ и значением мнимой компоненты КДП идентичным норме, в пузырной желчи при микроскопии осадка имелось незначительное количество микрокристаллов холестерина и билирубината кальция, близкая к норме концентрация холестерина. Это свидетельствует о стабильном коллоидном состоянии пузырной желчи и отсутствии тенденции к прогрессировали*) холелитиаза на момент измерения.

Ввиду этого, основываясь на данных изучения диэлектрических параметров желчи методом радиоспектроскопической диэлектрометрии, клинических данных, результатах лабораторных и инструментальных методов исследования больных ККБ целесообразно подразделять на две группы: с прогрессированием холелитиаза и без прогрессировала. От этого, в свою очередь, зависит тактика дальнейшего лечения и в какой-то мере прогноз заболевания.

Инструментальная и лабораторная диагностика ЖКБ на физико-химической стадии осуществляется путем определения концентрации ряда веществ в желчи без учета роли соотношения свободной и связанной воды в коллоидной системе. Однако не вызывает сомнения определяющая роль воды как растворителя при оценке коллоидного равновесия дисперсных систем, нестабильности коллоидных раство-3*

ров, к которым откосится и желчь.

Предлагаемый нами метод оценки коллоидного состояния желчи с использованием радиоспектроскопической диэлектрометрии позволяет учитывать соотношение свободной и связанной воды в ней.

Увеличению доли связанной воды пузырной желчи хорошо соответствует картина, наблюдаемая при диэлектрометрии желчи больных с ХКХ и лиц группы риска по ККБ: тенденция к снижению действительной компоненты е' и более выраженное снижение мнимой компоненты г". Следовательно, правомочным будет предположение, что при камнеобразовании, либо угрозе камнеобразования, содержание связа-ной воды в пузырной желчи увеличивается. Рост- связанной воды может свидетельствовать скорее 'всего о перенасыщении пузырной желчи некоторыми компонентами и неустойчивом ее состоянии - готовности выпасть в осадок перенасыщенных ингредиентов раствора. Представляется весьма обоснованным при таком рассмотрении и выделение двух групп среди лиц, страдающих ЖКБ: с прогрессированием холели-тиаза и без тенденции к прогрессированию. У лиц первой группы пузырная желчь находится в неустойчивом коллоидном состоянии (много связанной воды), а у второй группы на момент исследования пузырная желчь в устойчивом (стабильном) коллоидном состоянии (мало связанной воды). Тагам образом, объяснить неустойчивое коллоидное состояние желчи можно не просто высоким содержанием, например, холестерина (в случае холестериновых камней), а характером взаимодействия холестерина и других компонентов желчи с раствором.

Для анализа динамики электрических свойств коллоидных растворов в КВЧ диапазоне нами была исследована экспериментальная модель: потеря устойчивости золя поверхностно-активного вещества -калиевого мыла. В таблице 1 приведем полученные нами значения диэлектрической проницаемости е-'и диэлектрических потерь е" для раствора калиевого мыла на частоте 62 ГГц и при температуре 300 К.

Как показали наши исследования , при концентрациях ниже ККМ (критической концентрации мицеллообразования) ПАВ имеют микроволновые электрические параметры почти идентичные с водой, устойчивые коллоидные растворы отличаются меньшими по сравнению с водой значениями е' и г", а неравновесные коллоидные системы в процес-

ТоОЛИПа 1

Комплексная диэлектрическая проницаемость раствора калиевого мыла в зависимости от концентрации и наличия коагулянта

Концентрация, г/л

Т 7ТТТТ г\ци 1 1 | 20 (молекуляр- (мицеллярный ный раствор) раствор) мицеллярный раствор + коагулянт (1*£304) раствор после выпадения осадка

1 1 г' | 11.7 + 0.05|11,0 + 0,05 £" | 22,3 + 0.1 [ 20,5 + 0.1 1 1 8,7 + 0.05 •16,5 + 0,1 11,7 + 0,05 22,5 + 0,1

се коагуляции еще более низкие значения г' и а". После окончания коагуляции и выпадения осадка оставшийся раствор имел характеристики, практически совпадающие с дистиллированной водой. Увеличение доли связанной воды в неустойчивых коллоидных системах легко объяснимо, если процесс коагуляции проходит через стадию коацер-ваши: образование рыхлых гелеобразных ассошатов коллоидных частиц, связывающих воду в своем объеме. Дальнейший процесс аггрега-ции приводит к плотному слипанию мицелл и вытеснению сольватиро-ванной воды в свободную.

При активном минеллообразовании пул связанной воды возрастает и компненты КДП раствора соответственно уменьшается. И, наконец, после выпадения осадка образовавшегося вследствие полной коагуляции ПАВ, в коллоидном растворе остается молекулярный раствор с почти идентичными воде микроволновыми электрическими параметрами.

Некоторые биохимические показатели желчи у обследованных групп больных. Для оценки коллоидного состояния желчи с целью ранней диагностики ЖКБ нами проведено скрининговое исследование ряда биохимических компонентов пузырной и печеночной желчи (холестерин, триглицериды. общий белок, кальций, фосфор, общий бил-лирубин, щелочная фосфотаза, гаммаглутаминтранспептидаза, мочевина) .

При исследовании концентрации холестерина в желчи порции "В" у больных группы риска по ЖКБ отмечено некоторое увеличение ее по сравнению с контролем (р>0,05). У больных ХКХ и ОКХ выявлено статистически достоверное повышение этого показателя (р<0,05). В группе камненосителей достоверных различий по сравнению с контролем не выявлено.

При исследовании концентрации триглицеридов в пузырной желчи установлена тенденция к повышению показателя во всех группах обследованных больных, однако статистически недостоверная.

У пациентов, отнесенных в группу риска по ЖКБ, у больных ХКХ и камненосителей отмечено повышение концентрации общего билирубина, щелочной фосфатазы, ГГТП в пузырной желчи (р>0,05). В группе больных с ОКХ наблюдалось достоверное снижение этих показателей по сравнению с контролем (р<0.05).

Анализируя полученные данные по изучению концентрации кальция и фосфора в пузырной желчи у обследованных групп больных установлено, что у больных отнесенных в группу риска по ЖКБ и ХКХ наблюдалось достоверное повышение концентрации кальция и снижение фосфора по сравнению с контролем (р<0,05). Еще более значимое изменение показателей имело место у больных ОКХ. У камненосителей достоверных различий по сравнению с контролем не наблюдалось.

При изучении концентрации общего белка установлено, что в пузырной келчи у больных группы риска по ЖКБ и ХКХ этот показатель выше, чем в контрольной группе (различия достоверны, р<0,05). В группе больных с ОКХ отмечалось резкое повышение концентрации общего белка (в 5 раз) по сравнению с контролем (р<0,001).

В пузырной желчи концентрация мочевины у больных группы риска по ЖКБ и ХКХ имела тенденцию к повышению (р>0,05). У пациентов с ОКХ повышение уровня мочевины было значительным (в 6 раз), что статистически достоверно (р<0,001) отличалось от контроля.

Бри исследовании указанных биохимических показателей в печеночной желчи значимых различий у обследованных групп больных не было.

Таким образом, анализируя полученные данные, установлено, что наиболее информативными из них, являются концентрация кальций, фосфора, общего белка. Так, повышение уровня кальция, общего белка и снижение концентрации фосфора в пузырной желчи указывает

на дестабилизацию ее коллоидного состояния, обусловленную воспалительным процессом в желчном пузыре.

Иммунологические показатели желчи у обследованных групп больных. Для оценки местного гуморального иммунитета у обследованных групп больных определяли концентрацию иммуноглобулинов (Ig) A,M,G и секреторного иммуноглобулина A (slgA).

При исследовании s IgA в желчи установлено снижение показателя у больных группы риска по ЖКБ (хронический бескаменный холецистит) по сравнению с контрольной группой, но различия статистически недостоверны (р>0,05). Концентрация slgA в пузырной желчи у больных ХКХ была достоверно ниже по сравнению с контролем ip<0,05), еще более выраженное снижение (в 4 раза) имело место в группе больных с ОКХ (р<0.001). У камненосителей концентрация slgA была идентична контрольной группе.

Концентрация IgM в норме в пузырной желчи 0,061 + 0,012 г/л. У больных, отнесенных в группу риска по ЖКБ, отмечалось повышение среднего значения показателя до 0,082 + 0,009 г/л, но различия были статистически недостоверными (р>0,05). У пациентов, страдающих ХКХ концентрация IgM составила 0,125 + 0,01 г/л и достоверно отличалась от контроля (р<0,001). У больных ОКХ наблюдалось еще более выраженное повышение показателя (в 2,4 раза) по сравнению с контролем (р<0,001).

При исследовании концентрации IgG в пузырной желчи установлено, что у практически здоровых (контрольная группа) среднее значение показателя составило 0,063 + 0,009 г/л. У больных группы риска по ЖКБ и у больных ХКХ отмечалась тенденция к повышению концентрации IgG. При ОКХ концентрация IgG составила 0,64 + 0,03 г/л, что в 10 раз превышает контроль ( р<0,001).

При исследовании концентрации сывороточного IgA в пузырной желчи установлено статистически достоверное (р<0,05) повышение показателя у больных группы риска по ЖКБ и у больных ХКХ по сравнению с контролем. Концентрация IgA в пузырной желчи у больных ОКХ была равной 0,13 + 0.01 г/л, что в 5 раз выше, чем в контрольной группе (р<0,001).

У камненосителей содержание Ig A,M,G в пузырной желчи достоверно от контрольной группы не отличалось.

При исследовании концентрации иммуноглобулинов в желчи порции "С" установлено повышение IgM в группе риска по ЖКБ и у боль-

ных ХКХ по сравнению с контролем (р<0,05). Концентрация 1£А и I ь желчи порции "С" от контрольной группы достоверно не отличалась.

В ряде случаев наиболее информативным при изучении показателей гуморального иммунитета является оценка соотношения классов иммуноглобулинов А,М,Б. В наших наблюдениях в пузырной желчи в контрольной группе соотношение : : составило 2,3 :

2,4 : 1. У больных с ХКХ око оказалось равным 3,3 : 2,2 : 1, а у больных с ОКХ 1,1 : 4,9 : 1. Это свидетельствовало об ответной реакции иммунной системы на воспаление, что проявлялось в повы-шеннии продукции при ХКХ и при ОКХ.

Анализируя подученные данные, необходимо отметить, что снижение концентрации б^А в пузырной желчи наблюдалось у больных с хроническим холециститом и, чем более выражено воспаление, ' тем больше снижение этого показателя. Данный факт может свидетельствовать о снижении защитных свойств слизистой оболочки пузыря. Повышение концентрации 1д А,М,6 в пузырной желчи больных указывает на воспаление желчного пузыря, как фактора дестабилизации коллоидного состояния желчи.

ВЫВОДЫ:

1. СВЧ-радиоспектроскопическая диэлектрометрия является высокоинформативной методикой для диагностики нарушений коллоидного состояния пузырной желчи.

2.Снижение мнимой компоненты комплексной диэлектрической проницаемости пузырной желчи свидетельствует о дестабилизации ее коллоидного состояния и возможности образования камней в желчном пузыре у больных группы риска по ЖКБ и прогрессировании холелити-аза у больных хроническим калькулезным холециститом. У пациентов с латентным течением ЖКБ Скамненосители) этот показатель достоверно не отличался от контрольной группы, что свидетельствовало о стабильном коллоидном состоянии пузырной желчи и отсутствии тенденции к прогрессированию заболевания на момент измерения.

3. Динамика диэлектрических параметров пузырной желчи может быть обусловлена изменением соотношения свободной и связанной воды, а также общим водосодержанием. Уменьшение мнимой компоненты комплексной диэлектрической проницаемости пузырной желчи соот-

ветствует снижению пула свободной и повышению связанной воды, что может свидетельствовать об угрозе возникновения и прогрессирова-ния холелитиаза.

4. Одним из факторов, вызывающим дестабилизацию коллоидного состояния пузырной желчи является воспалительный процесс в желчном пузыре, сопровождающийся достоверным изменением некоторых биохимических и иммунологических показателей желчи. При этом дестабилизация коллоидного состояния желчи проявляется повышением концентрации кальция, общего белка и снижением фосфора в пузырной желчи.

5. Повышение концентрации ^ А.М,в в пузырной желчи является маркером воспаления желчного пузыря. Нарастание в динамике титра сывороточных иммуноглобулинов и повышение доли на фоне снижения у больных с хроническим холециститом может указывать на переход хронической формы заболевания в острую. Чем более выражена степень воспаления, тем более значительны изменения исследованных иммунологических показателей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки коллоидного состояния пузырной желчи целесообразно проводить исследование диэлектрических параметров пузырной желчи с использованием метода С8Ч-радиоспектроскопической диэ-лектрометрии, что позволяет диагностировать желчнокаменную болезнь на физико-химической стадии и выявлять прогрессирование холелитиаза у больных с наличием конкрементов в желчном пузыре.

2. Наряду с исследованием диэлектрических параметров желчи для оценки коллоидного состояния пузырной желчи целесообразно определение в ней концентрации фосфора, кальция, общего белка. Повышение содержания кальция, общего белка и снижение концентрации фосфора в пузырной желчи указывает на дестабилизацию ее коллоидного состояния.

3. Для диагностики и прогнозирования воспалительного процесса в желчном пузыре следует определять концентрацию А,М,6, з!^А в пузырной желчи. При этом повышение концентрации 1д А.М,6 и снижение 51дА, наряду с повышением концентрации общего белка указывает на наличие воспаления в желчном пузыре.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Прогностическая оценка отключенного желчного пузыря // Вопросы лучевой диагностики, актуальные для военно-медицинской службы. - СПб.: ВМедА, 1995. - С.26 (соавт.: А.В.Гордиенко, С.С.Бацков, Т.В.Царева).

2. Оценка диагностической значимости определения комплексной диэлектрической проницаемости пузырной желчи в микроволновом диапазоне /V Новые направления в гепатологии: Тез. стенд, докл. Фальк симпоз. N92. - Б.м, 1996. - С.210. (соавт.:В.В. Кузнецов, А.В.Гордиенко, И. И.Турковский).

3. Способ диагностики желчнокаменной болезни на ранних стадиях // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: Сб. изобр. и рац. предлож. - СПб.: ВМедА, 1997. -Вып.28. - С.87 (соавт.: И.И.Турковский. А.В.Гордиенко).

4. Биофизические критерии литогенности желчи // Актуальные вопросы военно-полевой терапии. - СПб.: ВМедА, 1997. - С.116-117 (соавт.: В.А.Новицкий, В.В.Кузнецов, И.И.Турковский, А.В.Гордиенко, А.Н.Куприянов).

5. Способ оценки местного гуморального иммунитета у больных холелитиазом // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. - Сб. иэобр. и рац. предлож. - СПб.: ВМедА, 1997. - Вып.28. - С.90. (соавт.: А.В.Гордиенко, М.Н.Пасхина).

6. Способ диагностики нарушений коллоидного состояния желчи // Там же. - С.26-27. (соавт.: А.В.Гордиенко, А.Н.Куприянов).

7. Исследование иммунологических показателей в пузырной желчи у больных холелитиазом // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. - СПб.: ВМедА, 1997. - С.215-216 (соавт.: В.А. Новицкий, А.В.Гордиенко, М.Н.Пасхина).

8. Диагностика ранних нарушений коллоидного состояния пузырной желчи // Там же. - С.150-151 (соавт.: В.В.Кузнецов, А.В.Гордиенко, Я.И.Турковский, А.Н.Куприянов).

3. Физико-химические параметры пузырной желчи у больных холелитиазом //Тез. докл. итог. конф. воен.-науч. об-ва слушателей и клинических ординаторов I факультета. - СПб.: ВМедА, 1997. -С.147 (соавт.: И.И.Турковский, А.Н.Куприянов).

10. Исследование местного гуморального иммунитета у больных холелитиазом//Там же.- С.159-160 (соавт.: М.Н.Пасхина).

11. Радиоспектроскопическая диэлектрометрия в ранней диагностике желчнокаменной болезни // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1997. - Том 7, N2. - С.84 (соавт.: В.А.Новицкий, А.В.Гордиенко, И.И.Турковский).

12. Физический способ диагностики прекалькулезной стадии желчнокаменной болезни // Неинвазивная диагностика: Тез. докл. 3-го междунар. симлоз. - М., 1997. - С.91 (соавт.: Г.Н.Черняков, И.И.Турковский).

13. Диагностика и прогноз холелитогенеза с помощью микроволновой диэлектрометрии // Там же. - С.13-15 (соавт.: И.И. Тур-ковский, А.В.Гордиенко, В.В.Кузнецов).

14. Use UHF-radiospectroskopic dielectrometry for diagnostics of early infringements colloid of condition bile // 5th Scientific meeting, June 5-7, 1997: Рго^гал! - Abstracts / The European society of chemotherapy in collaboration with the National society of chemotherapy of Russian Federation. - St. Petersburg, 1S97. - . P. 88 (joint authors: A.V.Gordienco, I.I.Turcoysky, A.L.Poznjk).

Изобретение:

Способ диагностики прекалькулезной стадии желчнокаменной болезни посредством СВЧ-радиоспектроскопической диэлектрометрии пузырной желчи в микроволновом диапазоне и устройство для его реализации ( авторское свидетельство N 1714505, кл. 601 N33/52 от 12 ноября 1996; соавт.: В.А.Новицкий, Г..М.Черняков, А.В.Гордиенко, И.И.Турковский).

Автор выражает глубокую благодарность и признательность за оказанную помощь б выполнении диссертационной работы преподавателю кафедры общей терапии N2 ВМедА кандидату медицинских каук Гор-диенко A.B., преподавателю кафедры биологической и медицинской Физики ВМедА Турковскому И.И., сотрудникам отделения иммунологии Центральной клинико-диагностической лаборатории ВМедА, руководимого Пасхиной М.Н., врачу-лаборанту Центральной клинико-диагностической лаборатории ВМедА Куприянову А.Н.