Состояние эндометрия у женщин репродуктивного возраста при рецидивирующем бактериальном вагинозе

Миннуллина, Фарида Фоатовна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Состояние эндометрия у женщин репродуктивного возраста при рецидивирующем бактериальном вагинозе

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Миннуллина, Фарида Фоатовна Казань 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Состояние эндометрия у женщин репродуктивного возраста при рецидивирующем бактериальном вагинозе

На правахрукописи

МИННУЛЛИНА ФАРИДА ФОАТОВНА

СОСТОЯНИЕ ЭНДОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА ПРИ РЕЦИДИВИРУЮЩЕМ БАКТЕРИАЛЬНОМ ВАГИНОЗЕ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор МальцеваЛариса Ивановна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Фаткуллин Ильдар Фаридович доктор медицинских наук, профессор Линева Ольга Игоревна

Ведущая организация: Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится «_»_2004 г. в_часов на заседании

диссертационного Совета Д.208.033.01 при ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (420012, г. Казань, ул. Муштари, д.11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (420012, г. Казань, ул. Муштари, д.11).

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент

Л.М. Тухватуллина

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. К числу наиболее частых гинекологических заболеваний относится бактериальный вагиноз (БВ) - инфекционная невоспалительная патология влагалища (Байрамова Г.Р., 2002; Радзинский В.Е. и со-авт., 2003; Манухин И.Б. и соавт., 2004; JoesoefM.R. et al., 1999). Известно, что при бактериальном вагинозе во влагалищном биотопе преобладают облигатные анаэробы, ассоциированные с G.vaginalis, Mycoplasma hominis, Mobiluncus sp. с одновременным снижением количества лактобацилл (Анкирская А.С., 2001; Байрамова Г.Р., 2002; Reid G., 2003; Miloni M., 2003). По данным Е.Ф. Киры (2001), бактериальный вагиноз - это новый синдром, который во многом отличается от известных заболеваний влагалища. Его частота у женщин репродуктивного возраста составляет 40-61%.

По мнению ряда авторов (Назарова Е.К.с соавт., 2002; Кисина В.И., 2003), бактериальный вагиноз, являясь потенциальным источником восходящей инфекции генитального тракта, становится одной из причин развития гнойно-септических заболеваний органов малого таза (Кузнецова А.В., 2000; Бочарова Е.Н. с соавт., 2001; Кулаков В.И., 2004) и гестационных осложнений: преждевременных родов (Сидельникова В.М., 2003; Тетруашвили Н.К., 2003), хорио-амнионита (Hillier S.L. et al., 1996), самопроизвольных выкидышей, преждевременного излития околоплодных вод, невынашивания беременности (Иванян А.Н. с соавт., 2003; Хамадьянова А.У., 2003), внутриутробного инфицирования плода (Сидорова И.С. и соавт., 2004).

Таким образом, бактериальный вагиноз, являясь одним из самых распространенных заболеваний влагалища среди женщин репродуктивного возраста, активно изучается, но при этом нет данных о характере патологии эндометрия, изменении его функциональных свойств, причине рецидивов хронических дис-биотических процессов во влагалище.

Цель исследования - изучить влияние рецидивирующего бактериального вагиноза на состояние эндометр»ИЯ v женщин рспр"ДУ'ггырУ"г" возраста ДЛЯ

РОС НАЦИОНАЛЬНА»I

профилактики гинекологической

СПетср 09

■Ч»

Задачи исследования:

1. Оценить клиническую характеристику больных, страдающих рецидивирующим бактериальным вагинозом.

2. Изучить характер микрофлоры влагалища и эндометрия у обследуемых женщин и степень воспалительных изменений эндометрия.

3. Изучить морфологические особенности эндометрия у женщин с бактериальным вагинозом.

4. Исследовать состояние рецепторного статуса, степени пролиферации и апоптоза инфицированного эндометрия.

5. Обосновать наиболее рациональные методы реабилитации женщин с рецидивирующим бактериальным вагинозом.

Научная новизна. Установлены новые патогенетические механизмы в развитии патологии эндометрия у больных рецидивирующим бактериальным вагинозом.

Доказана высокая частота массивной микробной колонизации эндометрия флорой, аналогичной влагалищной, как неспецифической условно-патогенной, так и специфической - микоплазмами, вирусами герпеса, хламидиями, грибами рода Candida.

Показано, что степень воспалительной реакции эндометрия зависит от массивности инфекции или наличия в ассоциации вирусной инфекции - вирусов герпеса или вируса папилломы человека.

Впервые определена роль инфекции эндометрия в нарушении экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону с развитием гиперпластических или гипопластических процессов.

Установлено, что персистирующая в эндометрии неспецифическая и специфическая микрофлора и вирусы у большинства женщин с бактериальным ва-гинозом приводят к развитию хронического эндометрита с различной активностью пролиферативных процессов.

Вирусная-инфекция и хламидии способствуют гиперпластическим процессам эндометрия (простая форма гиперплазии), микоплазменная и смешанная - гипопластическим процесса с образованием полипов.

Для -бактериологического исследования эндометрия изобретен «Медицинский инструмент для отбора проб» (патент №,33870 от 07.07.2003), который позволяет: исключить контаминацию эндометрия микрофлорой влагалища и цервикального канала, повысить эффективность забора материала путем обеспечения непрерывного процесса вакуум-аспирации, а также облегчить условия транспортировки материала путем съема аспирационной трубки.

Практическая значимость. Установлена высокая частота колонизации эндометрия условно-патогенной неспецифической и специфической флорой на фоне рецидивирующего бактериального вагиноза, при этом морфологически доказана патология эндометрия - хронический эндометрит, гипоплазия или простая гиперплазия и полипы эндометрия, способствующая прогрессированию бактериального вагиноза.

Полученные результаты позволили показать необходимость изучения состояния эндометрия у женщин с рецидивирующим бактериальным вагинозом в репродуктивном возрасте и рекомендовать использовать для этой цели доступные средства диагностики: ультразвуковое исследование, гистероскопию, куль-туральные и морфологические методы.

Наряду с санацией влагалища, показана целесообразность использования комплексного противовоспалительного лечения патологии эндометрия не только у больных с эндометритом, но и с гиперпластическими, гипопластическими состояниями эндометрия и дисменореей.

Внедрение результатов работы. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность клиники акушерства и гинекологии РКБ №3 МЗ РТ, городской больницы №20 г. Казани, а также в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии №1 Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Ка-

занская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на: Российском Форуме акушеров-гинекологов «Мать и дитя» (Москва, 2003), Республиканских научно-практических конференциях «Внутрибольнич-ная инфекция» (Казань, 2003) и «Актуальные проблемы в развитии службы «Планирование семьи» (Казань, 2003), научно-практических конференциях молодых ученых КГМА (Казань, 2002, 2003), международном конгрессе «Инфекция и патология шейки матки» (Москва, 2004), совместном заседании сотрудников кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 Казанской государственной медицинской академии МЗ и СР РФ и кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 Казанского государственного медицинского университета МЗ и СР РФ (Казань, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, получен 1 патент.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 268 источников, из которых 113 публикации иностранных авторов. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 23 рисунками.

Положения, выносимые на защиту:

1. Рецидивирующий бактериальный вагиноз сопровождается инфицированием эндометрия как специфической, так и неспецифической флорой, и изменением морфологических характеристик эндометрия.

2. Инфицирование эндометрия при бактериальном вагинозе приводит к нарушению рецепторного аппарата, угнетению процессов апоптоза и развитию патологии эндометрия.

3. Лечение рецидивирующего бактериального вагиноза должно сочетаться с диагностикой и лечением патологии эндометрия.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Согласно поставленным задачам, нами проведены исследования у 2 групп женщин (156 пациенток с бактериальным вагинозом и 20 пациенток с нормальным биоценозом влагалища). Исследования проводились на базе гинекологического отделения городской больницы №20 и в бактериологической лаборатории Республиканской клинической больницы МЗ РТ, кафедры патологической анатомии Казанского государственного медицинского университета, иммуноги-стохимической лаборатории Республиканского онкодиспансера МЗ РТ, Центральной научно-исследовательской лаборатории КГМА МЗ и СР РФ.

Критериями включения в исследование явились: возраст пациенток - от 18 до 39 лет, наличие трех и более эпизодов бактериального вагиноза на протяжении предшествующих 12 месяцев, неоднократно и безуспешно леченных, отмена антибактериальной терапии в течение 3 месяцев и оральных контрацептивов (гормонотерапии) в течение 6 месяцев, предшествующих данным исследованиям.

Всем пациенткам проводились общеклиническое обследование и специальные исследования. Для оценки состояния флоры влагалища выполнялось цитологическое и бактериологическое исследование вагинального отделяемого. Препараты окрашивали по Граму и исследовали при помощи микроскопа «Olympus CH - В145-2». Бактериологическое исследование материала из заднего свода влагалища проводили с использованием элективных и дифференциально-диагностических сред (с анаэробной технологией). Для выращивания грибов рода Candida использовали питательную среду Сабуро.

Бактериологическое исследование эндометрия из полости матки проводили с одномоментным применением 3-х вариантов газовой атмосферы: аэробной, микроаэрофильной и анаэробной с использованием системы Jos Pak (фирмы «Oxoid») с химическим поглотителем кислорода и генератором углекислого газа и водорода (фирмы «Bekton Dickinson»). Применяли среды на высоко пи-

тательной ростовой основе (Columbia agar, Schaedler agar). Идентификация микроорганизмов проводилась с учетом современной классификации -«Bergey's Matal of Systematic Bacteriology» (1997 г.). Забор эндометрия из полости матки производили медицинским инструментом для отбора проб (патент на изобретение).

Генитальные микоплазмы (M.hominis и U.urealyticum), хламидии, вирус простого герпеса I, II, вирус папилломы человека выявляли из шейки матки и из ткани эндометрия высокоспецифичным методом генной диагностики ДНК -ДНК-гибридизации, методом иммуноферментного анализа (ИФА) и полиме-разной цепной реакцией (ПЦР).

Для морфологического исследования образцы эндометрия, полученные путем пайпель - биопсии, после фиксации ткани в 10% растворе нейтрального формалина в течение 24 часов заключались в парафин, затем готовились срезы толщиной 6 микрон, которые окрашивались по Ван-Гизону.

Иммуногистохимические исследования эндометрия проведены у 30 женщин, из них - 20 с бактериальным вагинозом (основная группа) и 10 с нормо-ценозом влагалища и без патологии эндометрия (группа контроля) с помощью набора моно- и поликлональных антител к ткане- и цито-специфическим антигенам гемопоэтических, эпителиальных клеток, эстрогеновым и прогестероно-вым рецепторам, маркерам пролиферации (антитела производства фирм DAKO-Дания, NovoCastra - Великобритания, Biogenex - США).

Использованы моноклональные антитела (МКАТ) клона 6F11 - к эстроге-новым рецепторам, 1А6 - к рецепторам прогестерона, MIB-1 - к антигену Ki-67 (маркеру пролиферации клеток), МКАТ к негативному регулятору апоптоза -белку гена bcl-2, клон 124, а также антитела к антигенам Т-лимфоцитов (CD43, CD45RO-Pan-T), В-лимфоцитов (CD45RA, CD20) и к маркеру гистиоцитов/ макрофагов (CD68). Эти показатели характеризуют локальный иммунный ответ эндометрия.

Иммуногистохимические реакции на парафиновых срезах проводили по схемам стрептавидин-биотинового метода (LSAB2, DAKO). Окрашивание за-

вершали 3-5 минутной инкубацией с раствором хромогена (диаминобензидина-ДАБ или аминоэтилкарбазола-АЕС). Заключение препаратов при окрашивании хромогеном АЕС проводили при помощи специальной среды Faramount, а при использовании ДАБ, который устойчив в органических растворителях, - с помощью канадского бальзама.

Забор ткани эндометрия для морфологического, иммуногистохимическо-го исследований проводили на 9 -11 дни менструального цикла.

Для количественного определения фактора некроза опухоли (ФНО-а) человека в эндометрии методом твердофазного иммуноферментного анализа применяли набор реактивов "ИФА - TNF - alfa" (Россия).

Состояние полости и слизистой оболочки матки до и после лечения изучали с помощью жидкостного гистероскопа фирмы «Karl Stolz» (Германия).

Эхография органов малого таза осуществлялась в 1-ю фазу цикла аппаратами сложного сканирования «Aloka SSD 1200,2000» и «Toshiba SSA-240» с использованием трансабдоминального и эндовагинального конвексных датчиков с частотой 3,5 и 5 МГц.

Статистическая обработка клинических и лабораторных данных проводилась по стандартной программе с вычислением критерия Стьюдента, корреляционного и факторного анализа.

Результаты исследований и их обсуждение

Запланированный объем работы выполнен в результате обследования 176 женщин: 156 - с рецидивирующим бактериальным вагинозом (основная группа) и 20 здоровых женщин (контрольная группа).

Результаты общеклинического обследования позволили выявить, что в анамнезе у 75% женщин с рецидивирующим БВ отмечены гинекологические заболевания, чаще всего это патология шейки матки, хронический аднексит. Каждой из них проводилось лечение БВ, при этом у 32 (23,5%) женщин эффект от лечения был нестойким, 20 (14,7%) - отметили отсутствие эффекта. Не исключается, что отсутствие эффекта от проводимой терапии или непродолжи-

тельная ремиссия связаны с персистенцией специфической генитальной инфекции.

Наиболее частой сопутствующей соматической патологией у женщин с рецидивирующим бактериальным вагинозом оказались заболевания мочевой системы (хронический пиелонефрит у 21,2%, хронический цистит у 19,8% и стойкая протеинурия у 17% женщин) и желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит у 18,5%, хронический холецистит у 16%, хронический колит у 14,8%). Полученные данные свидетельствуют о том, что рецидивы БВ сопряжены, прежде всего, с патологией желудочно-кишечного тракта и мочевой системы, что позволяет предположить тесную связь и взаимообусловленность дис-биотических процессов влагалища, желудочно-кишечного тракта и мочевой системы.

Все женщины с рецидивирующим течением БВ имели нарушения менструальной функции. У 26% наблюдались межменструальные кровянистые выделения, у 40,2% - гиперполименорея, у 37,9% - гиперменорея, что позволяло предположить воспалительную патологию эндометрия. По данным В.Н. Элли-ниди и соавт. (2003), М. Боте1ка и др. (2002), именно инфицирование эндометрия сопровождается высокой частотой нарушений менструальной функции.

Бесплодием (в основном вторичным) страдали 44,8% женщин, акушерский анамнез был отягощен у подавляющего большинства женщин основной группы (таблица 1). Корреляционный анализ показал взаимосвязи между неразвивающейся беременностью в анамнезе и вирусом простого герпеса (ВПГ) (г=0,35, р<0,05), хроническим аднекситом и задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) плода в анамнезе (г=0,32, р<0,01), что доказывает несомненную роль инфекции в репродуктивных потерях. Таким образом, женщины, страдающие рецидивирующим БВ, имели не только нарушения менструальной функции, но и высокий процент гестационных осложнений и репродуктивных потерь.

Средние показатели гемоглобина и эритроцитов женщин основной группы, хотя и незначительно, но были ниже, чем у женщин контрольной группы,

что, вероятно, связано с высоким процентом нарушений менструальной функции. Наличием хронических очагов инфекции в мочевых путях, желудочно-кишечном тракте можно объяснить выявленную тенденцию к лимфоцитозу и моноцитопении.

Таблица 1

Репродуктивная функция женщин с рецидивирующим бактериальным вагинозом

Количество женщин

Репродуктивная функция I группа II группа

абс. % абс. %

Рожавшие 104 67,2 18 92,1

Нормальные срочные роды 43 41,3 16 90,5

Преждевременные роды 37 35,6 1 5

Родоразрешение путем операции кесарево сечение 24 23 1 5

Преждевременное излитие околоплодных вод 47 45,1 - -

Задержка внутриутробного развития плода 35 37 - -

Угроза прерывания беременности 51 54,3 3 16,6

Гестоз на различных сроках беременности ■20 19,8 1 5

Внематочная беременность 27 26,8 3 19,4

Неразвивающаяся беременность 58 37 - -

Невынашивание беременности, 60 38,4 1 5

из них - привычное 28 18,2

Роды, осложненные кровотечением 25 24 - -

Роды, осложненные эндометритом 41 39,4 - -

Бесплодие 1,11 69 44,8 1 5

Данные бактериоскопического исследования вагинального содержимого показали, что классический бактериальный вагиноз наблюдался у 56 (36%) женщин основной группы. У большинства в результате неоднократно проведенной терапии наблюдалась субкомпенсированная форма дисбиоза (единичные лейкоциты и «ключевые клетки», смешанная флора), процесс протекал хронически, с частыми рецидивами.

Сравнительный анализ данных микробиологического обследования женщин с БВ и здоровых показал, что микробиоценоз влагалища был представлен ассоциацией различных видов условно-патогенных микроорганизмов.

Во влагалищном биотопе женщин с бактериальным вагинозом преобладали анаэробные лактобациллы - у 67 (42,8%), микроорганизмы семейства

Bacteroidacae - у 46 (29,4%), а также генитальные микоплазмы (M.hominis и U.urealyticum) - у 102 (65,3%), что позволяет представить эти микроорганизмы как ассоциированные с БВ. У 51 (32,6 %) женщин основной группы обнаружены Gardnerella vaginalis в высоком титре, у 28 (18,2%) - грибы рода Candida. Вирус простого герпеса 1 и 2 типа выявлен у 36 (23,4%), вирус папилломы человека (ВПЧ) - у 14 (3%), хламидии - у 25 (16%) больных. Имелась достоверно высокая положительная степень корреляции между выявлением анаэробных лактобацилл и гипотоническим кровотечением в послеродовом периоде (r=0,6, р<0,01), бактероидов и внематочной беременностью в анамнезе (r=0,7, р<0,01), а также гарднерелл и микоплазм во влагалище и протеинурией (r=0,8, р<0,05), грибов рода Candida и бактериурией (r=0,7, р<0,01), хламидий и преждевременным излитием околоплодных вод (r=0,54, р<0,05), хроническим пиелонефритом (r=0,8, р<0,05), между герпетической инфекцией и оксалурией (r=0,43, р<0,03). Очевидно, что факультативно-анаэробные микроорганизмы и специфическая флора во влагалище способствуют развитию инфекции мочевых путей и приводят к осложнениям беременности и репродуктивным потерям.

Микробиологический анализ аспирата из полости матки женщин с БВ показал массивное микробное обсеменение эндометрия у подавляющего большинства женщин. Общее количество микроорганизмов достигало 105-109 КОЕ/мл. Выявлен полимикробный характер микрофлоры с преобладанием об-лигатно-анаэробных бактерий у 101 (64,7%) женщины с высоким процентом персистирующей специфической инфекции. Остальные 55 (35,3%) имели невысокую степень микробной колонизации (102 КОЕ/мл), нередко, в сочетании со специфическими возбудителями. Очевидно, что характер микрофлоры напоминал вагинальный спектр (таблица 2).

Генитальные микоплазмы обнаружены в эндометрии у 80 (51,3%) женщин и вирусы герпеса - у 86 (55,2%) женщин с БВ. Хламидии выделены у 32 (20,5%) женщин, тогда как в шейке матки только у 25 (16%). У 15 (10%) женщин основной группы в эндометрии были обнаружены грибы рода Candida. В контрольной группе женщин микрофлора в аспирате из полости матки обнару-

жена у 7 из 20 женщин в виде анаэробных коринебактерий, гемолитических лактобацилл, энтерококка и стафилококка в монокультуре. Степень обсеменен-ности не превышала 102 КОЕ/мл.

Таблица 2

Характер и частота инфицирования эндометрия у женщин с рецидивирующим бактериальным вагинозом

Микроорганизмы Частота обнаружения

абс. %

Bacteroides sp., в том числе 52 33,4

B.fragilis 15 9,8

Lactobacillus sp.* 65 41,8

Peptostreptococcus sp. 28 17,9

Staphylococcus aureus 16 10

Echerichia coli 28 17,9

Prevotella sp. 5 3

Enterococcus sp. 51 32,8

Lactobacillus sp.** 30 19,4

Дрожжеподобные грибы рода Candida 15 10

Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum 80 51,3

Chlamydia trachomatis 44 28,4

HSV (1,11) 86 55,2

*- культивированные только в анаэробных условиях ** - культивированные в микроаэрофильных условиях, с гемолитическими

признаками

Корреляционный анализ доказал связь между выявленными микоплазма-ми, вирусом герпеса и бактериурией (г=0,6, р<0,05), угрозой прерывания беременности (г=0,7, р<0,05), послеродовым эндометритом (г=0,52, р<0,01), а также между хламидиями в полости матки и дисменореей (г=0,6, р<0,05), хроническим колитом (г=0,5, р<0,03), кровотечением в послеродовом периоде (г=0,7, р<0,01), преждевременными родами (г=0,9, р<0,01). Это подтверждает этиологическую роль влагалищной микрофлоры в патогенезе воспалительных процессов внутренних половых органов, мочевых путей и развитии патологии до и во время беременности.

Степень воспалительной реакции была оценена по уровню фактора некроза опухоли (ФНО-а). Среднее значение ФНО-а в основной группе женщин

составило 29,8±6,3 пг/мл, в контрольной - 2,66±0,32 пг/мл. Количество ФНО-а зависело как от характера флоры эндометрия, так и от степени колонизации: чем выше была степень колонизации, тем выше значения ФНО-а.

У женщин с вирусной инфекцией во влагалище (ВПЧ и ВПГ) наблюдалось массивное микробное обсеменение эндометрия, в том числе и специфической флорой. При этом значение ФНО-а достигало 184,8-243,6 пг/мл. Корреляционный анализ доказал связь между ФНО- а в эндометрии и ВПЧ-инфекцией во влагалище (г=0,93, р<0,01) и протеем в эндометрии (г=0,75, р<0,01). Это позволяет предположить, что сочетание БВ с вирусной инфекцией во влагалище является одним из маркеров массивной микробной обсемененности полости матки. Следует подчеркнуть, что значения ФНО-а были ассоциированы с патологией эндометрия, шейки матки и различными осложнениями беременности в анамнезе.

При морфологическом исследовании эндометрия патология была обнаружена у 146 (93,6%) женщин с БВ (таблица 3).

Таблица 3

Результаты гистологического исследования эндометрия женщин с рецидивирующим бактериальным вагинозом

Гистологический диагноз Количество женщин

абс. %

Хронический эндометрит 73 47

Полипы эндометрия 65 42

Хронический эндометрит с гипоплазией эндометрия 38* 24

Простая диффузная гиперплазия эндометрия 41 26

Простая очаговая гиперплазия эндометрия 50 32

* - в сочетании с железистыми, железисто-фиброзными полипами - у 21 (13%)

При простой диффузной и очаговой гиперплазии эндометрия чаще всего была выявлена специфическая инфекция: хламидии у 21 (24%), микоплазмы у 20(22%), вирус герпеса у 17 (19%) женщин основной группы (рис. 1).

Рис. 1. Частота и характер микрофлоры в эндометрии при простой диффузной и очаговой гиперплазии (в %).

Достоверные корреляции наблюдали между простой диффузной гиперплазией эндометрия и ВПГ (r=0,22, р<0,05), хламидиями (r=0,31, р<0,05), выявленными в эндометрии.

Хронический эндометрит с гипоплазией эндометрия часто сочетался с железистыми, железисто-фиброзными полипами. При этом в эндометрии во всех случаях была выявлена микоплазменная инфекция. Установлены корреляции между гипоплазией эндометрия и микоплазмами (r=0,71, р<0,05), энтерококком (r=0,23, р<0,05), грибами рода Candida (r=0,21, р<0,05).

При железисто-фиброзных полипах эндометрия из эндометрия чаще высевались микоплазмы у 16 (26%), хламидии у 15 (24%), вирус простого герпеса у 10 (17%), чуть реже высевались анаэробные лактобактерии - у 9 (15%) и бактероиды - у 5 (8%) женщин основной группы (рис. 2). Корреляционный анализ подтвердил взаимосвязь между полипами эндометрия и микоплазмами (r=0,26, р<0,05).

Рис. 2. Частота и характер микрофлоры в эндометрии при полипах (в том числе и железисто-фиброзных) (в %).

При хроническом эндометрите чаще высевались в эндометрии анаэробные лактобактерии - у 17 (24%), бактероиды - у 16 (22%) женщин (рис. 3).

Рис. 3. Частота и характер микрофлоры в эндометрии при хроническом эндометрите (в %)

Таким образом, высокая частота патологических процессов в эндометрии, доказанная морфологическими исследованиями, сопряжена с персистенцией специфической инфекции и неспецифической бактериальной микрофлоры.

Иммуногистохимические исследования показали изменение функциональных свойств инфицированного эндометрия. Оказалось, что для женщин основной группы с герпетической и микоплазменной инфекцией в сочетании с неспецифической бактериальной флорой (E.Coli, энтерококки, бактероиды, анаэробы) характерно низкое, неравномерно выраженное распределение как эс-трогеновых (РЭ), так и прогестероновых рецепторов (РП).

Мы выявили слабую иммуногистохимическую реакцию на РЭ и РП в эндометрии и у пациенток с массивным микробным обсеменении эндометрия неспецифической этиологии (энтероккок, Е Coli 108"9 КОЕ/мл). В эндометрии женщин, инфицированных хламидиями, а также при сочетании хламидийной инфекции с анаэробными лактобациллами было отмечено чрезмерное содержание РЭ, при нормальном распределении РП. Установлена достоверная корреляция между РЭ и выявлением хламидий в эндометрии (r=0,56, р<0,05).

При сочетании герпетической инфекции с анаэробными бактероидами, а также с бактероидами группы Fragiiis в эндометрии установлено низкое содержание ЭР и отсутствие ПР. Корреляционный анализ подтвердил наличие отрицательной связи между РП и этими возбудителями. В эндометрии женщин, инфицированных только герпетической инфекцией, было зафиксировано чрезмерно высокое (++++) содержание РЭ, низкое (++) - РП, что, вероятно, способствует в конечном итоге развитию гиперплазии эндометрия. Эти результаты совпадают с данными Г.Е. Чернухи (1999), изучавшей влияние герпетической инфекции на состояние эндометрия. Вместе с тем, аналогичное изменение эндометрия наблюдалось при инфицировании эндометрия только микоплазмен-ной инфекцией.

Таким образом, у женщин с рецидивирующим течением бактериального вагиноза, высокой бактериальной обсемененностью эндометрия, часто при сочетании неспецифической бактериальной и специфической инфекции, наблюдается изменение рецепторного аппарата эндометрия.

Роль массивного микробного обсеменения в пролиферации эндометрия была доказана при определении антигена, инициирующего клеточную проли-

ферацию - Ю-67. Высокий уровень И-67 наблюдался у женщин с персисти-рующей хламидийной, герпетической или герпетической инфекцией, ассоциированной с анаэробной флорой в эндометрии.

Морфологически у таких женщин чаще регистрировались признаки хронического воспаления с железистой или полиповидно-железистой гиперплазией эндометрия. У части женщин с микоплазменной, нередко в сочетании с герпетической инфекцией, наблюдались низкие значения Ю-67, что свидетельство -вало об угнетении пролиферативных процессов, независимо от выраженности воспалительной реакции в эндометрии. Мозаичность морфологических изменений в эндометрии - сочетание хронического эндометрита с гипоплазией эндометрия и железистыми или железисто-фиброзными полипами, позволяла объяснить низкие уровни Ю-67 с высокой экспрессией эстрогеновых рецепторов у этих женщин.

Высокая степень выраженности пролиферативных процессов в эндометрии сочеталась с высоким содержанием Вс1-2 - протоонкогена, супрессирую-щего апоптоз. В большинстве образцов ткани эндометрия с герпетической или при сочетании герпетической и неспецифической бактериальной флоры наблюдалось высокое содержание Вс1-2, свидетельствующее об угнетении апоптоза. Такое же содержание Вс1-2 было в железах эндометрия у женщин с хламидий-ной инфекцией, при этом отмечалось отсутствие накопления Вс1-2 протеина в клетках стромы.

Морфологически у таких женщин регистрировались признаки хронического воспаления с железистой или полиповидно-железистой гиперплазией эндометрия. У части больных с микоплазменной, микоплазменно-герпетической инфекцией в эндометрии была отмечена Вс1-2 сильная реакция (++++), свидетельствующая о повышении ингибирующего влияния этого протеина на процессы запрограммированной клеточной гибели. Морфологически при этом выявлялся хронический эндометрит с гипоплазией слизистой и железисто-фиброзными или железистыми полипами эндометрия. При массивном микроб-

ном обсеменении неспецифической этиологии экспрессия Вс1-2 была ниже, отмечена слабая (++) иммуногистохимическая реакция.

Таким образом, клетки эндометрия характеризуются различной экспрессией маркера апоптоза - Вс1-2 протеина, которая, вероятно, зависит от наличия и характера инфекционного агента. По мере усиления выраженности пролифе-ративных изменений в слизистой оболочке матки частота выявления Вс1-2 повышается. В образцах ткани неизмененного эндометрия незначительно присутствует Вс1-2. В развитии пролиферативных изменений в слизистой оболочке матки немаловажная роль принадлежит и нарушению процесса апоптоза на фоне хронической инфекции (особенно герпетической и микоплазменной), следствием которого является снижение способности клеток эндометрия к запрограммированной гибели и неконтролируемой пролиферации.

При исследовании локального иммунитета эндометрия оказалось, что иммуногистохимическая реакция на CD43/3, CD 45 RO почти во всех образцах ткани эндометрия была слабой (++), а при герпетической инфекции иммуноо-крашивание вовсе было негативным. Только у 2-х женщин с условно-патогенной микрофлорой в эндометрии была средняя (+++) иммуногистохимическая реакция.

При анализе В-клеточного звена иммунитета при массивном микробном обсеменении эндометрия условно-патогенной флорой была средняя (+++) им-муногистохимическая реакция на CD20, CD45RA, активированные В-лимфо-циты (HLA-DRII) выявлялись редко, в очаговых скоплениях. При инфицировании эндометрия любой специфической инфекцией иммуноокрашивание было всегда негативным. Это позволяет заключить, что в инфицированном эндометрии наблюдается угнетение клеточного звена локального иммунитета с нарушением соотношения регуляторных субпопуляций иммунокомпетентных клеток.

При оценке эффективности лечения женщин оказалось, что местная санация влагалища приводила либо к полной элиминации отдельных бактерий, либо к уменьшению их количества во влагалище до физиологического уровня. В то

же время характер микробной флоры эндометрия не изменялся, но очевидной была тенденция к снижению частоты выделения микроорганизмов и степени их колонизации. Полное излечение или длительная ремиссия была получена у женщин, в комплексе лечения которых для санации полости матки были включены препараты, вводимые внутриматочно, в частности "Инстиллагель".

Женщинам с хламидийной и микоплазменной инфекцией в комплекс лечения включали антибиотики специфического действия (вильпрофен или зит-ролид), с герпетической - иммунные препараты (полиоксидоний, кипферон, виферон). Больным с персистирующей в эндометрии неспецифической бактериальной инфекцией достаточной оказалась местная санация антисептическим гелем. Таким образом, безуспешность лечения только влагалища отражает взаимосвязь и взаимообусловленность между инфицированием эндометрия условно-патогенными и патогенными микроорганизмами и дисбиотическими нарушениями во влагалище.

После завершения курса инсталляции полости матки «Инстиллагелем» экспрессия РЭ и РП в эндометрии оставалась слабой (++), так же, как и до лечения, но распределение в железах и строме эндометрия было уже равномерным, а уровень пролиферации (К1-67) - снизился.

Выводы

1. Женщины с рецидивирующим бактериальным вагинозом имеют высокий уровень соматической заболеваемости с преобладанием болезней желудочно-кишечного тракта у 73,8%, инфекции мочевых путей - у 41%, высокую частоту воспалительных заболеваний шейки матки - у 72,9%, придатков матки - у 51,5%, нарушений менструации по типу гипер- и гиперполименореи - у 78,1% и репродуктивных нарушений - невынашивания и недонашивания беременности у 74%.

облигатно-анаэробной флорой у 64,7% женщин, выделяются специфические возбудители: микоплазмы - у 51,3%, вирус простого герпеса - у 55,2%, хлами-дии - у 28,4%, грибы рода Candida- у 10%. Степень воспалительной реакции эндометрия зависит от массивности инфекции или наличия в ассоциации вирусной инфекции - вирусов герпеса или вируса папилломы человека.

3. Патология эндометрия, чаще всего сочетанного характера, наблюдается у 93% женщин с рецидивирующим бактериальным вагинозом: простая диффузная и очаговая гиперплазия эндометрия установлена у 58%, хронический эндометрит - у 47%, полипы эндометрия - у 42%, хронический эндометрит с гипоплазией эндометрия - у 24% (из них у 13% в сочетании с железистыми или железисто-фиброзными полипами).

4. Микробная и вирусная колонизация эндометрия сопровождается разноплановым нарушением экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону. Сочетание герпетической и микоплазменной инфекции с неспецифической бактериальной флорой приводит к снижению экспрессии как эстрогеновых, так и прогестероновых рецепторов и ведет к гипоплазии или атрофии эндометрия. При персистенции моногерпетической или хламидийной инфекции эстрогено-вые рецепторы экспрессируются в высоких концентрациях, к прогестерону - в низких, что усиливает риск гиперпластических процессов.

5. Степень пролиферации, по данным иммуногистохимического исследования Ki-67, также зависит от характера инфекции - резко повышается при хламидийной и герпетической и снижается при микоплазменной и мико-плазменно-герпетической. Эти процессы сочетаются с увеличением экспрессии протоонкогена Вс1-2, что связано с угнетением апоптоза, в наибольшей степени выраженным при герпетической инфекции.

6. Местная санация влагалища при рецидивирующем бактериальном ва-гинозе у женщин сопровождается незначительным снижением микробной нагрузки в эндометрии и не приводит к выздоровлению больных. Комплексное лечение с внутриматочной санацией при доказанном эндометрите является наиболее эффективным.

Практические рекомендации

1. У женщин с рецидивирующим бактериальным вагинозом необходимо провести тщательную диагностику специфической инфекции - хлами-дийной, уреаплазменной, герпетической, кандидозной, а также выявить инфекцию мочевых путей для проведения полноценной санации.

2. При частоте рецидивов бактериального вагиноза более 2-х раз следует предполагать инфицирование эндометрия и рекомендовать УЗИ исследование для уточнения состояния эндометрия. Выявление неравномерности эхо-сигнала, несоответствие толщины эндометрия дню цикла предполагает эндометрит, который может быть подтвержден микробиологическим исследованием аспирата и последующим лечением с использованием внутриматочных инсталляций.

3. Появление нарушения менструации по типу гипер-, гипо- или дис-менореи требует не только УЗИ и гистероскопического исследования, но и бактериологическую оценку аспирата или соскоба эндометрия (при гиперплазии или полипе). Комплексная терапия также должна включать внутриматочные орошения антисептиками или антибиотиками.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Миннуллина Ф.Ф. Клиническое значение оценки микробной флоры эндометрия у женщин с бактериальным вагинозом /Ф.Ф. Миннуллина //Тез. докл. научно-практ. конф. молодых ученых. - Казань, 2002. - С. 223-224.

2 Миннуллина Ф.Ф. Морфологическое состояние эндометрия у женщин с рецидивирующим бактериальным вагинозом /Ф.Ф. Миннуллина //Тез. докл. научно-практ. конф. молодых ученых. - Казань, 2002. - С. 225-226.

3 Миннуллина Ф.Ф. Морфологическое и микробиологическое состояние эндометрия у женщин с бактериальным вагинозом /Ф.Ф. Миннуллина, Н.М. Воронова, О.П. Танеева, Г.Г. Миннуллина // Современные методы иссле-

дования в медицине и фармации: Материалы научно-практ. конф., посвящ. 40-летию образования ЦНИЛ. - Казань, 2002. - С.85-86.

4 Мальцева Л.И. Состояние эндометрия у женщин с рецидивирующим бактериальным вагинозом /Л.И. Мальцева, Ф.Ф. Миннуллина // Материалы IV Российского Форума «Мать и дитя». - М., 2002. - С. 242-243.

5 Мальцева Л.И. Роль бактериального вагиноза в развитии патологии эндометрия /Л.И. Мальцева, Ф.Ф. Миннуллина, Р.Х. Слободчикова // Материалы V Российского Форума «Мать и дитя». - М., 2003. - С. 393.

6 Мальцева Л.И. Эффективность препарата «Йодоксид» при лечении вагинального кандидоза у женщин /Л.И. Мальцева, Ф.Ф. Миннуллина, А.А. Азизова // Гинекология (М.).- 2003.- Т.5. - № 6. - С. 251-253.

7. Мальцева Л.И. Применение гексикона при бактериальном вагинозе у женщин /Л.И. Мальцева, Ф.Ф. Миннуллина // Гинекология (М.). - 2003. - Т.5. -№3.-С. 92-94.

8. Мальцева Л.И. Микробиологическое состояние эндометрия у женщин репродуктивного возраста с рецидивирующим бактериальным вагинозом /Л.И. Мальцева, Ф.Ф. Миннуллина, О.П. Галеева, Н.М. Воронова // Сб. научн. трудов, посвящ. 50-летию Республиканской клинической больницы МЗ РТ «Современные проблемы развития регионального здравоохранения». - Казань, 2003.-С. 427-428.

9. Мальцева Л.И. Морфологическое и иммунногистохимическое состояние эндометрия у женщин репродуктивного возраста с рецидивирующим бактериальным вагинозом /Л.И. Мальцева, СВ. Петров, Ф.Ф. Миннуллина // Сб. научн. трудов, посвящ. 50-летию Республиканской клинической больницы МЗ РТ «Современные проблемы развития регионального здравоохранения». -Казань, 2003.-С.428.

10. Миннуллина Ф.Ф. ФНО-а в диагностике воспалительных процессов в эндометрии женщин репродуктивного возраста, страдающих рецидивирующим бактериальным вагинозом /Ф.Ф. Миннуллина // Тез. докл. научно-практ. конф. молодых ученых. - Казань, 2004. - С.259-260.

11. Миннуллина Ф.Ф. Состояние рецепторов стероидных! гормонов в эндометрии женщин репродуктивного возраста, страдающих рецидивирующим бактериальным вагинозом /Ф.Ф. Миннуллина // Тез. докл. научно-практ. конф. молодых ученых. - Казань, 2004. - С.261-263.

Патент по теме диссертации: 1. Мальцева Л.И. Медицинский инструмент для отбора проб» /Л.И. Мальцева, Ф.Ф. Миннуллина // Патент №33870 от 7 июля 2003 г., выдано ФИПСРФ.-М.,2003.РФ.

Отпечатано в ООО «Печатный двор» Казань, у л Журналистов, 1/16, оф 207 Тел 72-74-59, 41-76-41, 41-76-51 ЛицензияПД№7-0215 от 0111 01 Выдана Поволжским межрегиональным территориальным управчением МПТР РФ Подписано в печать 12 И 2004 г Уел пл 1,5 Заказ № К-2222 Тираж 100 экз Формат 60x841/16 Бумага офсетная Печать - ризография

Р22502

РНБ Русский фонд

2005-4 20105

Оглавление диссертации Миннуллина, Фарида Фоатовна :: 2004 :: Казань

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. СОСТОЯНИЕ ЭНДОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН ПРИ РЕЦИДИВИРУЮЩЕМ БАКТЕРИАЛЬНОМ ВАГИНОЗЕ.

3.1. Общеклиническая характеристика женщин репродуктивного возраста, страдающих рецидивирующим бактериальным вагинозом

3.2. Бактериологические особенности влагалища и эндометрия у женщин с рецидивирующим течением бактериального вагиноза и оценка степени воспалительных изменений.

3.3. морфологическая характеристика эндометрия у женщин с рецидивирующим бактериальным вагинозом.

3.4. иммунногистохимические параметры эндометрия женщин репродуктивного возраста, страдающих частыми рецидивами бактериального вагиноза.

3.5. Результаты лечения рецидивирующего бактериального вагиноза .79 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Миннуллина, Фарида Фоатовна, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. К числу наиболее частых гинекологических заболеваний относится бактериальный вагиноз (БВ) — инфекционная невоспалительная патология влагалища (Байрамова Г.Р., 2002; Радзинский В.Е. и соавт., 2003; Манухин И.Б. и соавт., 2004; Joesoef M.R. et al., 1999). Известно, что при бактериальном вагинозе во влагалищном биотопе преобладают облигатные анаэробы, ассоциированные с G.vaginalis, Mycoplasma hominis, Mobiluncus sp. с одновременным снижением количества лактобацилл (Анкирская А.С., 2001; Байрамова Г.Р., 2002; Reid G., 2003; Miloni М., 2003). По данным Е.Ф. Киры (2001), бактериальный вагиноз - это новый синдром, который во многом отличается от известных заболеваний влагалища. Его частота у женщин репродуктивного возраста составляет 4061%.

По мнению ряда авторов (Назарова Е.К.с соавт., 2002; Кисина В.И.,

2003), бактериальный вагиноз, являясь потенциальным источником восходящей инфекции генитального тракта, становится одной из причин развития гнойно-септических заболеваний органов малого таза (Кузнецова А.В., 2000; Бочарова Е.Н. с соавт., 2001; Кулаков В.И., 2004) и гестационных осложнений: преждевременных родов (Сидельникова В.М., 2003; Тетруашвили Н.К., 2003), хориоамнионита (Hillier S.L. et al., 1996), самопроизвольных выкидышей, преждевременного излития околоплодных вод, невынашивания беременности (Иванян А.Н. с соавт., 2003; Хамадьянова А.У., 2003), внутриутробного инфицирования плода (Сидорова И.С. и соавт.,

2004).

Таким образом, бактериальный вагиноз, являясь одним из самых распространенных заболеваний влагалища среди женщин репродуктивного возраста, активно изучается, но при этом нет данных о характере патологии эндометрия, изменении его функциональных свойств, причине рецидивов хронических дисбиотических процессов во влагалище.

Цель исследования - изучить влияние рецидивирующего бактериального вагиноза на состояние эндометрия у женщин репродуктивного возраста для профилактики гинекологической патологии и гестационных осложнений.

Задачи исследования:

1. Оценить клиническую характеристику больных, страдающих рецидивирующим бактериальным вагинозом.

3. Изучить морфологические особенности эндометрия у женщин с бактериальным вагинозом.

4. Исследовать состояние рецепторного статуса, степени пролиферации и апоптоза инфицированного эндометрия.

5. Обосновать наиболее рациональные методы реабилитации женщин с рецидивирующим бактериальным вагинозом.

Показано, что степень воспалительной реакции эндометрия зависит от массивности инфекции или наличия в ассоциации вирусной инфекции — вирусов герпеса или вируса папилломы человека.

Установлено, что персистирующая в эндометрии неспецифическая и специфическая микрофлора и вирусы у большинства женщин с бактериальным вагинозом приводят к развитию хронического эндометрита с различной активностью пролиферативных процессов.

Вирусная инфекция и хламидии способствуют гиперпластическим процессам эндометрия (простая форма гиперплазии), микоплазменная и смешанная — гипопластическим процессам с образованием полипов.

Для бактериологического исследования эндометрия изобретен «Медицинский инструмент для отбора проб» (патент № 33870 от 07.07.2003), который позволяет: исключить контаминацию эндометрия микрофлорой влагалища и цервикального канала, повысить эффективность забора материала путем обеспечения непрерывного процесса вакуум-аспирации, а также облегчить условия транспортировки материала путем съема аспирационной трубки.

Полученные результаты позволили показать необходимость изучения состояния эндометрия у женщин с рецидивирующим бактериальным вагинозом в репродуктивном возрасте и рекомендовать использовать для этой цели доступные средства диагностики: ультразвуковое исследование, гистероскопию, культуральные и морфологические методы.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на: Российском Форуме акушеров-гинекологов «Мать и дитя» (Москва, 2003), Республиканских научно-практических конференциях «Внутрибольничная инфекция» (Казань, 2003) и «Актуальные проблемы в развитии службы «Планирование семьи» (Казань, 2003), научно-практических конференциях молодых ученых КГМА (Казань, 2002, 2003), международном конгрессе «Инфекция и патология шейки матки» (Москва, 2004), совместном заседании сотрудников кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 Казанской государственной медицинской академии МЗ и CP РФ и кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 Казанского государственного медицинского университета МЗ и CP РФ (Казань, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, получен 1 патент.

Положения, выносимые на защиту:

1. Рецидивирующий бактериальный вагиноз сопровождается инфицированием эндометрия как специфической, так и неспецифической флорой, изменением морфологических характеристик эндометрия.

Заключение диссертационного исследования на тему "Состояние эндометрия у женщин репродуктивного возраста при рецидивирующем бактериальном вагинозе"

ВЫВОДЫ

2. При рецидивирующем бактериальном вагинозе во влагалищном биотопе преобладают ассоциации облигатных анаэробов, микоплазм и гарднерелл. В эндометрии при этом имеется массивная микробная колонизация смешанной облигатно-анаэробной флорой у 64,7% женщин, выделяются специфические возбудители: микоплазмы - у 51,3%, вирус простого герпеса - у 55,2%, хламидии - у 28,4%, грибы рода Candida- у 10%. Степень воспалительной реакции эндометрия зависит от массивности инфекции или наличия в ассоциации вирусной инфекции - вирусов герпеса или вируса папилломы человека.

4. Микробная и вирусная колонизация эндометрия сопровождается разноплановым нарушением экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону. Сочетание герпетической и микоплазменной инфекции с неспецифической бактериальной флорой приводит к снижению экспрессии как эстрогеновых, так и прогестероновых рецепторов и ведет к гипоплазии или атрофии эндометрия. При персистенции моногерпетической или хламидийной инфекции эстрогеновые рецепторы экспрессируются в высоких концентрациях, к прогестерону — в низких, что усиливает риск гиперпластических процессов.

5. Степень пролиферации, по данным иммуногистохимического исследования Ki-67, также зависит от характера инфекции — резко повышается при хламидийной и герпетической и снижается при микоплазменной и микоплазменно-герпетической. Эти процессы сочетаются с увеличением экспрессии протоонкогена Bel—2, что связано с угнетением апоптоза, в наибольшей степени выраженным при герпетической инфекции.

6. Местная санация влагалища при рецидивирующем бактериальном вагинозе у женщин сопровождается незначительным снижением микробной нагрузки в эндометрии и не приводит к выздоровлению больных. Комплексное лечение с внутриматочной санацией при доказанном эндометрите является наиболее эффективным.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У женщин с рецидивирующим бактериальным вагинозом необходимо провести тщательную диагностику специфической инфекции -хламидийной, уреаплазменной, герпетической, кандидозной, а также выявить инфекцию мочевых путей для проведения полноценной санации.

2. При частоте рецидивов бактериального вагиноза более 2-х раз следует предполагать инфицирование эндометрия и рекомендовать УЗИ исследование для уточнения состояния эндометрия. Выявление неравномерности эхосигнала, несоответствие толщины эндометрия дню цикла предполагает эндометрит, который может быть подтвержден микробиологическим исследованием аспирата и последующим лечением с использованием внутриматочных инстилляций.

3. Появление нарушения менструации по типу гипер-, гипо- или дисменореи требует не только УЗИ и гистероскопического исследования, но и бактериологическую оценку аспирата или соскоба эндометрия (при гиперплазии или полипе). Комплексная терапия также должна включать внутриматочные орошения антисептиками или антибиотиками.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Миннуллина, Фарида Фоатовна

1. Акопян Т.Э. Бактериальный вагиноз и беременность // Акушерство и гинекология. 1996. - №6. - С. 3-4.

2. Акопян Т.Э., Емельянова А.И. Профилактика осложнений после кесарева сечения у пациенток с бактериальным вагинозом // VI Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". Тезисы докладов. — М. — 1999.-С. 269.

3. Алексеева М.И., Минина JI.C. Методы оценки эндокринной физиологии репродуктивной системы. М. - 1986. — С. 60-77.

4. Анкирская А.С. Бактериальный вагиноз // Акушерство и гинекология. — 1995. №6.-С. 6-13.

5. Анкирская А.С. Бактериальный вагиноз: критерии патологии, диагностика и лечение // Российский медицинский журнал. — 1997. №4. - С. 24-29.

6. Анкирская А.С. Микроэкология влагалища и профилактика акушерской патологии // Инфекции и антимикробная терапия. М. - 1999. — Т.1, №3. - С. 89-91.

7. Анкирская А.С., Муравьева В.В. Опыт микробиологической диагностики оппортунистических инфекций влагалища // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2001. Т.З, №2. — С. 190193.

8. Анкирская А.С., Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р., Муравьева В.В. Бактериальный вагиноз: особенности клинического течения, диагностика и лечение // Русский Медицинский Журнал. 1998. - Т.6, №5. — С. 276-282.

9. Артюх Е.В. Лимфоидные образования эндометрия в онкогенезе и после антигенного воздействия (Морфологическое и экспериментальное исследование): Дис. . канд. мед. наук. Запорожье. - 1987. - С. 43-46.

10. Асцатурова О.Р., Никонов А.П. Вульвовагинальная и хламидийная инфекция при беременности // Инфекции и антимикробная терапия. 1999. -Т.1, №3. - С. 72-76.

11. Байрамова Г.Р. Бактериальный вагиноз // Гинекология. — 2002. — Т.З, №2. С. 52-54.

12. Безнощенко Г.Б., Богданова Е.А., Усачева Н.А. Кровотечение в пери- и постменопаузе // Проблемы пери- и постменопаузального периода: Материалы симпозиума. М. — 1996. — С. 7.

13. Белобородое С.М., Анкирская А.С., Леонов Б.В., Фурсова С.А. // Акушерство и гинекология. 2001. - №3. — С. 29-33.

14. Белоусова Т.И., Бакулева Л.П., Нестерова А.А., Галецкий П.К. Микробиологические критерии прогнозирования послеродовых гнойно-септических осложнений // Вопросы охраны материнства. 1988. - №4. - С. 22-25.

15. Бодяжина В.И. Хронические неспецифические воспалительные заболевания женских половых органов: Дис. канд. мед. наук. М. — 1978. — С. 44-45.

16. Бодяшина В.И., Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. М. - 1990. - С. 34-40.

17. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. СПб: Фолиант. — 2002. -С. 523.

18. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. -Л.: Медицина — 1989. — С. 463.

19. Бочарова Е.Н., Макарова Л.Н., Бакалова Л.А., Россейкина Е.Ю. Современная лабораторная идентефикация некоторых возбудителей инфекций урогенитального тракта // Вестник дерматологии. — 2001. №6. — С. 12-14.

20. Бочков И.А., Крави М., Лянная A.M. Колонизационная резистентность симбионтов микрофлоры влагалища рожениц // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1997. - №5. - С. 39-42.

21. Бреусенко В.Г. Патология эндометрия в периоде постменопаузы (патогенез, клиника, лечение): Автореф. дис. . док. мед. наук. — М. 1989. -С. 41.

22. Валивач М. Оппортунистические инфекции слизистых оболочек. -Павлодар. 1998. - С. 130.

23. Вихляева Е.М., Щедрина Р.Н., Алексеева Н.А. Клинико-прикладное значение исследования гормональной рецепции при стойкой гиперпластической трансформации эндометрия // Акушерство и гинекология. 1988. -№11.-С. 26-30.

24. Воробьев А.А., Абрамова Н.А., Бондаренко В.М., Шендеров Б.А. Дисбактериозы актуальная проблема медицины // Вестник Российской АМН.-1997.-№11.-С. 12-18.

25. Воропаева C.JI. Микрофлора женских половых путей и ее чувствительность к антибактериальным препаратам // Антибиотики и химиотерапия. 44, №3. - 1999. - С. 42-45.

26. Воспаление. Руководство для врачей // Под редакцией В.В.Серова, В.С.Паукова. М.: Медицина. - 1995. - С. 640.

27. Говалло В.И. Иммунология репродукции. М.: Медицина. - 1987. - С. 304.

28. Горин B.C., Серов В.Н., Семеньков Н.Н., Шин А.П. Диагностика и лечение послеродового эндометрита // Акушерство и гинекология. — 2001. -№6. С. 10-14.

29. Гриненко Г.В., Савичева A.M. Инфекции, передаваемые половым путем, у женщин репродуктивного возраста: факторы риска, клинико-эпидемиологические данные // Журнал акушерства и женских болезней. — 2003. Т. LII, вып.2. - С. 145-150.

30. Гриненко Г.В., Шаленко К.В., Савичева A.M. Факторы риска развития урогенитальной инфекции у женщин // Журнал акушерства и женских болезней.-2003.-Т. LII, вып.1.-С. 95-100.

31. Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропаева С.Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. М.: "Русфармамед". - 1996. - С. 141.

32. Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропаева С.Д. Применнение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. М. - 1996. — С. 7.

33. Демидова Е.М. Привычный выкидыш (Патогенез, акушерская тактика): Автореф. дис. докт. мед. наук. М. - 1993. - С. 34-37.

34. Демидова Е.М., Волощук Н.Н., Демидова Б.С., Казарян С.М. Применение нормальных внутривенных иммуноглобулинов в клинике невынашивания беременности // Акушерство и гинекология. 2003. - №6. — С. 44-46.

35. Долго-Сабурова Ю.В., Мирзабалаева А.К. Лечение сочетанной кандидозно-хламидийной инфекции у женщин репродуктивного возраста // Акушерство и гинекология. 2002. - №1. - С. 46-48.

36. Драгунова Н.И. Клинико-патогенетическое обоснование применения медицинского озона для профилактики эндометрита после кесарева сечения у женщин с микоплазменной инфекцией: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М.-2003.-С. 11.

37. Егоров Н.С., Баранова И.П. Бактериоцины. Образование, свойства, применение // Антибиотики и химиотерапия. — 44, №6. 1999. - С. 33-39.

38. Жорданиа К.И. Современная онкология . 2000. - №2. - С. 30-100.

39. Иванян А.Н., Мелехова Н.Ю., Кондратенко Н.Н. Папилловирусные инфекции шейки матки женского бесплодия // Гинекология. — 2003. — Т.5, №4.-С. 170-174.

40. Игнатченко О.Ю. Исследование показателя нестабильности микросотеллитов при гиперпластических процессах и раке эндометрия: Автореф. дис. канд. мед. наук. М. - 2001. - С. 24.

41. Избранные лекции по клинической онкологии // Под редакцией В.И. Чисова, С.Л. Дарьяловой. М. - 2000. - С. 736.

42. Каграшова Ж.А., Якубович Д.В. Клиническое значение цитокинов в диагностике гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки // Материалы IV Всероссийского форума "Мать и дитя". М. - 2002. - Часть 2. -С. 170-171.

43. Казачкова Э.А. Введение лекарственных препаратов в слизистую оболочку матки при хронических неспецифических эндометритах и сальпингитах: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Челябинск. - 1985. - С. 3638.

44. Камалян М.К. Особенности экспрессии маркеров апоптоза у больных миомой матки в постменопаузальном периоде // Материалы IV Всероссийского форума "Мать и дитя". М. - 2002. - С. 173-174.

45. Каппушева JI.M. Морфофункциональные особенности яичников у пациенток с пролиферативными процессами эндометрия периода пери- и постменопаузы: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М. 1987. - С. 23.

46. Капустина И.Н., Сидорова И.С. Значение сосудистого фактора в развитии опухолей яичников // Российский вестник акушера-гинеколога. -2003. Т.З, №6. - С. 27-29.

47. Картвелишвили К.З. Эффективность применения сорбции в комплексном лечении рецидивирующих форм бактериального вагиноза, вагинального кандидоза и неспецифического вагинита: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М. - 2000. - С. 18-19.

48. Касабулатов Н.М, Гуртова Б.Л., Ванько JI.B. Значение вирусной инфекции в течении тяжелых форм послеродового эндометрита // Материалы V Всероссийского форума "Мать и дитя". М. - 2003. - С. 89-90.

49. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. СПб.: ООО "Нева Люкс". - 2001. -С. 140-154.

50. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. СПб.: ООО "Нева Люкс". — 2001. -С. 13-14.

51. Кира Е.Ф. Инфекции и репродуктивное здоровье (часть 2). Биохимические и биологические свойства влагалищной жидкости // Журнал акушерства и женских болезней. Выпуск 3. - T.XI VIII. - 1999. - С. 60-66.

52. Кисилева Т.В., Пекарев О.Г., Маянская Н.Н. Влияние цеолитсодержащего энтеросорбента с ионообменными свойствами на биоцидность нейтрофилов крови при острых воспалительных заболеваниях органов малого таза // Гинекология. — 2003. — Т.5, №6. С. 249-251.

53. Кисина В.И. Первичный и рецидивирующий кандидозный вульвовагитнит // Гинекология. 2003. — Т.5, №5. - С. 185-189.

54. Кисина В.И., Колиева Г.Л. Урогенитальный хламидиоз // Гинекология. — 2003. — Т.5, №2. С. 82-86.

55. Ковалев М.И., Побединский Н.М. Клинические особенности метроэндометрита после кесарева сечения в современных условиях // Материалы V Всероссийского форума "Мать и дитя". М. - 2003. - С. 99100.

56. Ковтун О.Г., Орджоникидзе Н.В. Послеродовый эндометрит в современном акушерстве // Материалы V Всероссийского форума "Мать и дитя".-М.-2003.-С. 100-101.

57. Кодриков Н.И. Структурно-функциональные основы гиперпластических изменений эндометрия: Автореф. дис. . докт. мед. наук. М. - 1991. - С. 4548.

58. Козлов П.В., Асади Мобарахан А.Х., Николаев Н.Н., Дубинина Е.Н., Саматова М.М., Мальцева С.А. // Материалы V Всероссийского форума "Мать и дитя". М. - 2003. - С. 108.

59. Колесова О.М., Соловьева М.И., Николаева Г.И., Аргунова А.А. Опыт применения гистероскопии в диагностике внутриматочной патологии // Материалы V Всероссийского форума "Мать и дитя". М. — 2003. - С. 362.

60. Константинова О.Д., Черкасов С.В. Бухарин О.В. Микроэкологические особенности репродуктивного тракта у женщин с воспалительными заболеваниями придатков матки // Материалы IV Всероссийского форума "Мать и дитя". М. - 2002. - С. 188-189.

61. Копнин Б.П. Механизмы действия онкогенов и опухолевых супрессоров // Материалы 7-й Российской онкологической конференции. М. - 2003.

62. Коротких И.Н., Ходасевич Э.В. Применение антибиотика "Вильпрофен" в акушерской практике // Акушерство и гинекология. — 2003. №6. — С. 4344.

63. Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., Буянова С.Н., Манухин И.Б., Кондриков Н.И. Патология влагалища и шейки матки / Под ред. В.И. Краснопольского. М.: Медицина, 1997. - С. 272.

64. Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., Логитова Л.С., Буянова С.Н., Аксенов А.Н., Щепатов В.В., Озолс АЛ. Кесарево сечение // Под редакцией В.И.Краснопольского. 2-е издание, переработанное . дополненное. — М.: Техлит; Медицина. 1997. - С. 285.

65. Кубанова А.А., Аковбян В.А., Федоров С.М. Состояние проблемы бактериального вагиноза // Вестник дерматологии. — 1996. №2. — С. 22-26.

66. Кузнецова А.В. Хронический эндометрит // Архив патологии. 2000. -Т.62, №3. — С. 48-52.

67. Кузовлев О.П. Об эффективности структурно-резонансной электромагнитной терапии у больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза // Российский вестник акушера-гинеколога. 2004. - Т.4, №2. - С. 52-54.

68. Кузьмин В.И. Современные аспекты терапии кандидозного вульвовагинита // Гинекология. — 2003. Т.5, №3. — С. 94-95.

69. Кулабухова Е.А., Панов В.О., Волобуев А.И., Стругацкий М.В., Мартынов С.А. Возможности магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике хронического эндометрита // Материалы V Всероссийского форума "Мать и дитя". М. - 2003. - С. 374-375.

70. Кулаков В.И. Инфекции, передаваемые половым путем — проблема настоящего и будущего // Акушерство и гинекология. 2003. - №6. — С. 3-6.

71. Кулаков В.И., Воропаева С.Д., Анкирская А.С. Облигатно-анаэробные микроорганизмы при акушерско-гинекологической патологии // Вестник Российской АМН. 1996. - №2. - С. 26-29.

72. Кулаков В.И., Гуртавей Б.А., Анкирская А.С., Антонов А.Г. Актуальные проблемы антимикробной терапии и профилактики инфекций в акушерстве, гинекологии и неонатологии // Акушерство и гинекология. — 2004. №1. — С. 3-6.

73. Куперт А.Ф., Акудова Н.В., Верещагин С.А., Хмель Т.В. Особенности клиники и лечения вагинального кандидоза у беременных в зависимости от вида грибов рода Candida // Гинекология. 2003. - Т.5, №5. - С. 190-192.

74. Куценко И.И., Боровиков И.О. Некоторые аспекты иммунитета урогенитальной зоны при вагинальном кандидозе // Материалы V Всероссийского форума "Мать и дитя". -М. — 2003. — С. 383.

75. Ленцнер А.А. Актуальные проблемы микроэкологии влагалища: Гнойно-воспалительные заболевания и осложнения в акушерско-гинекологической практике // Научная конференция. Л. — 1991. - №9. — С. 72-73.

76. Летучих А.А., Галянская Е.Г., Глотов А.В. Патогенетически ориентированная тарапия неспецифических кольпитов // International Jornal on Immunorehabilitation. 1997. - №4. - P. 163.

77. Лысенко К.А. Особенности микроциноза влагалища и возможности антибиотикопрофилактики инфекционно-воспалительных осложнений уженщин после кесарева сечения // Материалы V Всероссийского форума "Мать и дитя". М. - 2003. - С. 131-132.

78. Лысенко О.Н., Стрижова Н.В., Зуева Е.А. Клинико-морфологическое значение влияния альфа-интерферона на рецепторы половых стероидных гормонов у больных с железисто-кистозной гиперплазией эндометрия // Акушерство и гинекология. 2000. - №4. — С. 33-34.

79. Макаров О.В., Бахарева И.В., Таранец А.Н. Современные представления о внутриутробной инфекции // Акушерство и гинекология. 2004. - №1. - С. 10-13.

80. Мальцева Л.И. Апробация препарата "Инстиллагель" в акушерско-гинекологической практике: Сборник научных трудов. — М. — 2000. — С. 2022.

81. Мальцева Л.И., Капелюшник Н.Л., Зефирова Т.П. Механизмы развития осложнений беременности и перинатальных повреждений плода при микоплазменной инфекции у женщин // Журнал акушерства и женских болезней. — М. 1998. — Специальный выпуск. — С. 138.

82. Манухин И.Б., Захарова Т.П., Рыжкова О.А., Мусаева З.М. Инфекции, передаваемые половым путем (хламидийно-вирусные цервициты), диагностика, лечение // Российский вестник акушера-гинеколога. 2004. — Т.4, №2. - С. 74-76.

83. Марченко Л.А. Генитальная герпетическая инфекция у женщин (клиника, диагностика, лечение): Автореф. дис. . докт. мед. наук. — М. — 1993.-С. 41.

84. Марченко Л.А., Сухих Г.Т., Шуршалина А.В. Маркеры воспаления при хронических вирусных инфекциях половых органов // Материалы V Всероссийского форума "Мать и дитя". — М. — 2003. — С. 503-504.

85. Медведев Б.и., Долгушина В.ф. Местный противоинфекционный иммунитет половой системы женщины // Акушерство и гинекология. — 1993. №4. - С. 7-8.

86. Медведев Б.И., Казачкова Э.А., Казачков E.JL Особенности местного иммунитета при ассоциированных с хламидиями хронических воспалительных заболеваний органов малого таза женщин // Журнал микробиологии. 2000. - №2. - С. 89-92.

87. Михнина Е.А., Комаров Е.К. Иммунологические аспекты хронического воспаления эндометрия // Материалы V Всероссийского форума "Мать и дитя". М. - 2003. - С. 399-400.

88. Михнина Е.А., Орлова О.О., Партыка В.М. Применение антимикотиков в комплексной терапии урогенитальных инфекций // Материалы V Всероссийского форума "Мать и дитя". М. - 2003. - С. 400-401.

89. Муравьева В.В. Микробиологическая диагностика бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста: Дисс. . канд. мед. наук. М. - 1997.-С. 73-74.

90. Муравьева В.В., Анкирская А.С. Особенности микроэкологии влагалища при бактериальном вагинозе и вагинальном кандидозе // Акушерство и гинекология. 1996. - №6. - С. 27-30.

91. НазароваЕ.К., Гиммельфарб Е.И., Созаева Л.Г. Микробиоценоз влагалища и его нарушения. Этиология, патогенез, клиника, лабораторная диагностика // Антибиотики и химиотерапия. 2002. - Т.47, №4. - С. 34-38.

92. Насирова С.Ф., Кулавский В.А., Хакимов Ф.М. Роль генитальной инфекции в этиопатогенезе патологии шейки матки // Материалы IV Всероссийского форума "Мать и дитя". М. - 2002. - С. 267-268.

93. Немченко О.И., Плиева З.А., Уварова Е.В. Урогенитальный хламидиоз у девочек // Гинекология. — 2004. — Т.6, № 1. С. 4-10.

94. Нестерова И.В., Колесникова Н.В. Цитокиновая регуляция и функционирующая система нейтрофильных гранулоцитов // Гематология и трансфузиология. 1999. - Т.44, №2. - С. 43-48.

95. Никонов А.П., Анкирская А.С. Новые подходы к терапии послеродового эндометрита // Акушерство и гинекология. 1999. - №5. - С. 35-38.

96. Никонов А.П., Анкирская А.С., Ниселевич В.Ф. Значение генитальных микоплазм в этиологии послеродового эндометрита // Акушерство и гинекология. 1993. - №3. - С. 20-23.

97. Никонов А.П., Белокриненко С.С., Асцатурова О.Р. Сравнительная эффективность применения флюконозола в терапии кандидозного вульвовагинита в III триместре беременности // Гинекология. 2003. - Т.5, №1. — С. 40-42.

98. Озолиня JI.A., Финковская А.В., Коваленко Т.Ф. // Генетические аспекты гиперпластических процессов и рака эндометрия // Российский вестник акушера-гинеколога. 2003. - Т.З, №6. - С. 23-26.

99. Орджоникидзе Н.В. Перспектива в прогнозировании и ранней диагностике послеродового эндометрита // Материалы V Всероссийского форума "Мать и дитя". М. - 2003. - С. 156-157.

100. Ордиянц И.М., Серебрянник E.JI. Микробиоценоз и иммунорезистентность родовых путей при кольпитах и вагинозах у беременных // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов, №2, 1999.-С. 15-18.

101. Пальцев М.А., Иванов А.А. Межклеточное взаимодействие. — М.: Медицина. 1995. - С. 224.

102. Пацюк О.В., Плотко Е.Э., Чистякова Г.Н. Гиперпластические процессы эндометрия и системы общего иммунитета // Материалы IV Всероссийского форума "Мать и дитя". М. - 2002. - С. 290-291.

103. Ш.Пестова Т.И., Ббрюхина Е.В., Пестов А.С., Голынчик О.Ч. Медико-социальные аспекты внутриматочной контрацепции и состояние здоровья женщин при ее сверхдлительном использовании // Гинекология. 2003. — Т.5, №5.-С. 210-212.

104. Плиева Э.Г. Оптимизация лечения больных репродуктивного периода с гиперпластическими процессами эндометрия: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М.- 1997. -С. 23.

105. Погосян И.Р., Жордания К.И. Современная онкология. — 2002. — С. 3-8.

106. Подзолкова Н.М, Созаева Л.Г., Дамиров М.М., Осипова И.Г. Эффективность бетадина в комплексном лечении больных бактериальным вагинозом // Акушерство и гинекология. — 2001. №3. — С. 50-51.

107. Подзолкова Н.М., Созаева Л.Г., Дамиров М.М., Осипов Н.К Эффективность Батадина в комплексном лечении больных бактериальным вагинозом // Акушерство и гинекология. 2003. - №6. — С. 50-52.

108. Попова Т.В. Клинико-иммунологические аспекты хронического эндометрита: Дис. . канд. мед. наук. М. - 1990. - С. 34-38.

109. Прилепская В.Н., Абакарова П.Р. Урогенитальный хламидиоз // Гинекология. 2004. - Т.6, №1. - С. 10-14.

110. Прилепская В.Н., Анкирская А.С., Байрамова Г.Р., Муравьева В.В. Вагинальный кандидоз // Под ред. проф. В.Н. Прилепской. — М., 1997. — С. 40.

111. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Современные представления о вагинальном кандидозе // Русский медицинский журнал. 1998. - Т.6, №5. -С. 301-306.

112. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Современные представления о вагинальном кандидозе // Русский медицинский журнал. — 1997. — Т.6, №5. — С. 301-308.

113. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р., Назарова Н.Н. Острый вульвовагинальный кандидоз. Опыт применения препарата "Дифлозон" // Гинекология. 2003. - Т.5, №5. - С. 189-192.

114. Прилепская В.Н., Рудакова Е.Б., Кононов А.В. Эктопия и эррозии шейки матки. М. - 2002. - С. 59-67.

115. Радзинский В.Е., Пиддубный.М.Н., Багаева Т.В. Особенности действия препарата "Бетадин" при восстановлении биоценоза влагалища // Гинекология. 2003. - Т.5, №5. - С. 199-200.

116. Роговская С.И. Папилловирусная инфекция гениталий: роль интерферонов в патогенезе и лечении // Гинекология. — 2003. — Т.5, №5. — С. 195-198.

117. Роль генитальной инфекции в этиопатогенезе патологии шейки матки // Материалы IV Всероссийского форума "Мать и дитя". М. - 2002. - С. 267268.

118. Романовская Т.А. Современная практика и вопросы стандартизации терапии вульвовагинального кандидоза // Гинекология. 2004. - Т.6, №1. — С. 14-22.

119. Савельев Е.В. Гиперпластические процессы эндометрия у женщин репродуктивного возраста после кесарева сечения : Автореф. дис. . канд. мед. наук. М. - 2003. - С. 23.

120. Савичева A.M., Семелин Н.К., Гриненко Г.В., Новикова JI.H., Рыбина Е.В. Применение препарата Бетадин при лечении небеременных женщин с бактериальным вагинозом или вагинитом // Журнал акушерства и женских болезней. 2003. - Т. LII, вып.1. - С. 46-48.

121. Серов В.Н., Табакман Ю.Ю. Патогенез и лечение маточных кровотечений в постменопаузе // Проблемы пери- и постменопаузального периода: Материалы симпозиума. -М. 1996. - С. 68-71.

122. Сидельникова В.М. Преждевременные роды // Материалы V Всероссийского форума "Мать и дитя". — М. — 2003. С. 200-201.

123. Сидорова И.С., Коган Е.А., Борисова Е.А. Молекулярные механизмы в патогенезе развивающейся миомы матки (особенности пролиферации, апоптоза, ангиогенеза и стромообразования) // Материалы V Всероссийского форума "Мать и дитя". М. - 2003. - С. 451-452.

124. Сидорова И.С., Макаров И.О., Воеводин P.M. Диагностика и лечение внутриутробной инфекции в различные периоды беременности // Акушерство и гинекология. — 2004. №2. — С. 40-45.

125. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. 2-е издание. - СПб. - 1995. - Книга 2. - С. 46-52.

126. Старостина Т.А., Анкирская А.С. Лечение бактериального вагиноза в I триместре беременности у женщин с невынашиванием в анамнезе // Акушерство и гинекология. 2002. - №4. - С. 41-45.

127. Сухих Г.Т., Ванько Л.В., Кулаков В.И. Иммунитет и генитальный герпес // Издательство НГМА. 1997. - С. 221.

128. Тетруашвили Н.К. Инфекция как ведущая причина невынашивания беременности // Материалы V Всероссийского форума "Мать и дитя". — М. -2003.-С. 230-231.

129. Торганова Е.Н., Абдуллаева С.А., Бойченко М.Н. Бактериальный вагиноз // Микробиология. 1999. - №4. - С. 100-103.

130. Трунов А.Н. Патогенез хронического воспаления в стадии ремиссии: роль функционального состояния иммунной системы: Дис. . док. мед. наук. Новосибирск. - 1996. - С. 53-56.

131. Тютюник В.Л. Влияние инфекции на течение беременности, плод и новорожденного // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. — 2001. №2. -С. 20-24.

132. Угрюмов М.В. Современные иммуноморфологические методы // В книге: Микроскопическая техника. М. - Медицина. - 1996. — С. 125-157.

133. Хамадьянов У.Р., Утяшева Р.А., Кулешова Т.П. Бактериальный вагиноз и его значение в возникновении инфекционных осложнений в родах и послеродовом периоде // Здравоохранение Башкортостана. — 1999. №3. — С. 200.

134. Хамадьянова А.У. Патогенетическое обоснование сочетанного применения плазмофереза и энтеросорбции при лечении хроническогорецидивирующего воспаления придатков матки // Российский вестник акушера-гинеколога. 2003. - Т.З, №6. - С. 15-17.

135. Хмельницкий O.K. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний. СПб: СОТИС. - 1994. - С. 480, 136-184.

136. Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Бесспорное и спорное в проблеме гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки // Акушерство и гинекология. -1990.-№9.-С. 72-76.

137. Цвелев Ю.В., Кочеровец В.И., Кира Е.Ф. Анаэробная инфекция в акушерско-гинекологической практике. СПб. - 1995. - С. 313.

138. Цвелев Ю.В., Кочеровец В.И., Кира Е.Ф., Баскаков В.П. Анаэробная инфекция в акушерско-гинекологической практике. Спб: Питер Пресс. — 1995. — С.320.: ил. 20. - (Серия "Практическая медицина").

139. Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф. Перинатальные инфекции. СПб.2002. С. 23-24.

140. Цыплаков Д.Э., Петров С.В. Алгоритм иммуногистохимического исследования лимфатических узлов // Учебно-методическое пособие. -Казань.- 1998.-С. 24-25.

141. Чернуха Г.Е. Аденоматозная и железистая гиперплазия эндометрия в репродуктивном возрасте (патогенез, клиника, лечение): Дис. . док. мед. наук. 1999.-С. 66-70.

142. Чернуха Г.Е., Сухих Г.Т., Жданов А.В. Особенности процессов пролиферации и апоптоза при различных видах гиперплазии эндометрия // Материалы V Всероссийского форума "Мать и дитя". — М. 2003. - С. 470471.

143. Шеремет З.А., Волосевич Л.И. Антилизоцимная активность дрожжей рода Candida // Микробиологический журнал. 1990. - Т.52, №2. - С. 53-56.

144. Шуршалина А.В. Вирусные поражения эндометрия // Гинекология. —2003. — Т.5, №6. С. 63-64.

145. Щелев Ю.В., Кира Е.Ф., Кочеровец В.И., Баскаков В.П. Анаэробная инфекция в акушерско-гинекологической практике. СПб: Питер. — 1995. -С. 313.

146. Allen J. Influence of hormones on cell division. 1.Estradiol benzoate // Anat. Res. 155 - Vol. 121.-P. 252-253.

147. Amiot F„ Bellkaid Y., Lebastard M. et al. // Eur. Cytokine Netw. 1996. -Vol. 7, №4. -P. 733-739.

148. Andreeva P., Slavchev В., Kovachev S. et al. Treatment of bacterial vaginosis with high dosage metronidazole and lactic acid // Akeusnerstvo i ginekologia -2002.-Vol. 41.-P. 36-39.

149. Arends M.J., Wyllie A.H. Apoptosis: Mechanism and role in pathology // Int. Rev. Exp. Pathol. 1991. - Vol.32. - P. 223-254.

150. Baldinu P., Cossu A. et al. // Cancer. 2002. - Vol. 94, №12. - P. 3157-3168.

151. Barlow D.H., Fernandez-Shaw S. Immune System // In: Endometriosis, ed. By Shaw R.W., Blacwell Science. 1996. - P. 75-94.

152. Benharroch D., Prinsioo I., Apte R.N. et al. // Ibid. 1996. - Vol. 7, №1. - P. 51-56.

153. Bissonnette R.P., Echeverri F., Mahboubi A. et al. Apoptotic cell death induced by c-myc is inhibited by bcl-2 // Nature 1992. - Vol.359. - P. 552-554.

154. Boyd J. Molecular carcinogenesis // In: Mollecular Biology in Reproductive Medicine., ed. By Fauser B.C. et al. Parthenon Publishing. - 1999. - P. 103-128.

155. Boyer C.M., Knapp R.C., Bast R.C. Immunology and Immunotherapy // In: Practical Gynicologic oncology, ed. By Berek J.S., Hacker N.F. 1989. - P. 73108.

156. Bulmer J.N., Lunny D.P., Hagin S.V. Immunohistochemical characterization of stromal leukocytes in non-pregnant human endometrium // Am. J. Reprod. Immunol. Microbiol. 1988. - Vol.17. - P. 83-90.

157. Carson D.A., Ribeiro J.M. Apoptosis and disease // Lancet. — 1993. — Vol.341.-P. 1251- 1254.

158. Chaham J.D., Clark C.L. Physiological Action of Progesterone in Target Tissues // Endocrin. Rev. 1997. - Vol. 3, №4. - P. 502-519.

159. Chan W.K., Mole M.M., Levison D.A. et al. Nuclear and cytoplasmic bcl-2 expression in endometrial hyperplasia and adenocarcinoma // J. Pathology. — 1995. -Vol.177.-P. 241-246.

160. Charpin C., Delsol M., Andrac L., Toga M. // Gynicologie. 1986. - Vol.37, №3. — P. 221-231.

161. Chen C.K., Huang S.C., Chen C.L. et al. Increased expressions of CD 69 and HLA-DR but not of CD 25 or CD 71 on endometrial T-lymphocytes of nonpregnant women // Hum. Immunol. 1995. - Vol.42, №3. - P. 227-232.

162. Cheryl C. Gurin, Mark G. Federici, Lan Kang // Cancer Res. 1999. - №59. -P. 426-466.

163. Chow A.W., Wong J. Cervicovaginal opsonic activity, immunoglobulins, complement, and soluble fibronectin in healthy women randomly assigned to tampon or naprin use // Red. Infect. Dis. 1989. - Vol. 11, suppl. 1. - P. 52705274.

164. Dayer J., Burger D. // Eur. Cytokine Netw. 1994. - Vol. 5, №6. - P. 563571.

165. Domeika M., Hallen A., Savitcheva A., Korabanov L. et al. Chlamydia Trachomatis infections in Eastern Europe: legal aspects, epidemiology, diagnosis and treatment // Sex. Trans. Infect. 2002. - Vol. - 78. - P. 115-119.

166. Downes C.P., Bennet D. et al. // Biochem. Soc. Transact. 2001. - Vol. 29, №6. -P. 235-244.

167. Duyndom M.C., Hilhost M.C., Schluper H.M. et al. // Am. J. Pathol. 2002. -Vol. 160, №2.-P. 537-548.

168. Eschenbach D.A. Bacterial vaginosis: Emphasis on uppen genital tract complications // Obstet. Gynecol. Clin. North Amer. - 1989. - Vol. 16, №3. - P. 593-610.

169. Eschenbach D.A. Vaginitis including bacterial vaginosis // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 1994. - Vol. 6, №4. - P. 389.

170. Eschenbach D.A., Thwin S.S., Paiton D.L. et al. Influence of normal menstrual cycle on vaginal tissue, discharge and microflora // Clin Infect Dis. -2000.-Vol. 30.-P. 901-907.

171. Evans T.J., Buttery L.D.K., Carpenter A. et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1996. - Vol. 93, №18. - P. 9553-9558.

172. Fahey I.V., Humphrey S.Z., Stern I.E., Wira C.R. Secretion component production by polarized epithelial cells from the human female reproductive tract // Immunol. Invest. 1998. - Vol. 27, №3. - P. 167-180.

173. Foreman A., Smith C.B. Vaginitis. Systematically solving a bothersome problem // Postgraduate Med. United States. - 1990. - Vol.88, №5. - P. 123-124, 129-133.

174. Fujita M., Shroyer K.R., Markham N.E. et al. Association of human papillomavirus with malignant and premalignant lesions of the uterine endometrium // Hum. Pathol. 1995. - Vol. 26, №6. - P. 650-658.

175. Gambrell R.D. The role of Hormones in the Etiology and Prevention of Endometrial Cancer // Clinics in Obstet. Gynecol. Vol. 13, №4. - P. 695-723.

176. Gompel A., Sabourin J.C., Martin A. et al. Bcl-2 expression in normal endometrium during the menstrual cycle // Am. J. Pathology. — 1994. — Vol. 144. — P. 1195-1202.

177. Hachisuga Т., Fukuda K., Nakamura S. et al. Local immune response in endometrial carcinomas // Br. J. Obstet. Gynecol. 1997. - Vol.104, №1. - P. 110114.

178. Hellberg D., Nilsson S., Mardh P-A. Bacterial vaginosis and smoking // Int J STD AIDS. 2000. - Vol. 11. - P. 603-606.

179. Henderson G.S., Brown K.F., Perkins S.L. et al. Bcl-2 is down-regulated in atypical endometrial hyperplasia adenocarcinoma // Mod. Pathol. 1996. - Vol.9, №4.-P. 430-438.

180. Hillier S.L., KiviatN.B., Hawes S.E., Hasselguist M.B. et al. Role of bacterial vaginosis-associated microorganisms in endometritis // Am. J. Obstet. Gynel. -1996. -Ang; 175(2).-P. 435-441.

181. Hockenberg D. Defining apoptosis. Reviev. // Amer. J. Pathol. 1995. -Vol.146, №1.-P. 16-19.

182. Hollier L.M., Scott L.I., Murphree S.S., Wendel G.D.Jr. Postpartum endometritis caused by herpes simplex virus // . Obstet. Gynecol. — United States.- 1997. Vol.89, №5, Pt.2. - P. 836-838.

183. Hopwood D., Levison D.A. Atrophy and apoptosis in the cyclical human endometrium //J. Pathol. —1976. Vol.l 19. - P. 159-166.

184. Inone Т., Kanzaki H., Imai K. et al. Progesterone stimulates the induction of human endometrial CD56+ lymphocytes in an vitro culture system // J. Clin. Endocr. Metab. 1996. - Vol. 81, №4. - P. 1502-1507.

185. Inoue M. // Int I Gynec Cancer. 2001. - №11. - P. 339-348.

186. Joesoef M.R., Schmid G.P., Hiller S.L. Bacterial vaginosis: review of treatment options and potential clinical indications for therapy // Clin. Infect. Dis.- 1998.-Vol. 28; Suppl l.-P. 57-65.

187. Judin P. Chlamydia trachomatis endometritis // Contracept. Fertil. Sex. -1998. Vol.26, №7-8. - P. 593-597.

188. Kalmanczhey A., Smid I. A terhessegi candidiasis kezelese Pimafucin vaginalis tablettaval es/vagy Pimafucort kenoccsel // Magyar Noorvosok Lapja. — Hungary. 1998.-№61/1.-P. 55-57.

189. Kamat B.R., Isaacson P.G. The immunocytochemical distribution of leukocytic subpopulations in human endometrium // Am. J. Pathol. 1987. — Vol.127.-P. 66-73.

190. Kazadi Buanga J., Jurado - Chacon M. Etiologic study of 275 cases of endouterine hemorrhage by uterine curretage // Rev. Fr. Gynecol. Obstet. — 1994. — Vol. 89.-P. 129/

191. Kerr J.F.R. Schrinkage necrosis: A distinct mode of cellular death // J. Pathol. -1971.-Vol.105.-P. 13-20.

192. Kerr J.F.R, Wyllie A.H., Currie A.R. Apoptosis: a basic biological phenomen with wide-ranging implication in tissue kinetics // Brit. J. Cancer. 1972. -Vol.26, №4. - P. 239-257.

193. Kontiokari Т., Sundqvist K., Nuutinen M. et al. Randomised trial of cranberry-lingonberry juice and Lactobacillus GG drink for the prevention of urinary tract infections in women // BMJ. 2001. - Vol. 322. - P. 1571-1573.

194. Lachapelle M.H., Miron P., Hemmings R., Roy D.C. Endometrial T, B, and NK cells in patients with recurrent spontaneous abortion altered profile and pregnancy outcome // J. Immunol. 1996. - Vol.156, №10. - P. 4027-4034.

195. Larsson P.-G.B., Bergstrom M., Persson E. Et al. Bacterial vaginosis as a risk factor for postoperative infections after hysterectomy // Abstract book Third International Symposium on vaginitis/vaginosis. Funchal, Portugal. - 1994. - P. 52.

196. Latta E., Chapman W.B. // Gurn Opin Obstel Clynec 2002. - Vol. 14, №1. -P. 59-65.

197. Lea R.G., Clark D.A. The immune function of endometrium // Baillieres Clin. Obst. Gynecol. 1989. - Vol.3, №2. - P. 293-313.

198. Lea R/G/, Clark D.A. The immune function of endometrium // Baillier Clin. Obstet. Gynecol. 1989.-Vol. 3, №2.-P. 293-313.

199. Lee B.S., Yang W.I., Kini D.K. et al. The Expression of Apoptosis Related Protein Bcl-2 and Bax in Human Endometrium, Endometrial Hyperplasia and Endometrial Cancer //16 World Congress Fertil. Steril. 1998. - S. 290. - P. 522.

200. Lengauer C., Kinzler K.W. et al. // Nature. 1998. - №396. - P. 643-649.

201. Marder S., Graves W., Huddleston J. Papanicolaou (PAP) smear idenfication of vaginitis as a risk factor for preterm delivery (PTD) and preterm premature rupture of membranes (PPROM) // Am. J. Obstet. Gynecol. United States. -1997.-№1.-P. 36.

202. Mardh P.A. The vaginal ecosystem // Am. J. Obstet. Gynel. United States. -1991.-Vol.165, №4, Pt.2.-P. 1163-1168.

203. Marshall R.J., Jones D.B. An immunohystochemical study of lymphoid tissue in human endometrium // J. Gynecol. Pathol. 1988. - Vol.7 - P. 225-235.

204. Mason D.Y. Immunocytochemical analysis of human tissue // In: Oxford Textboork of Pathology. Oxf. Univ. Press. - 1992. - P. 2275-2284.

205. Matias-Cuiu X., Catasus L. et al. // Hum Pathol. 2001. - Vol. 32, №6. - P. 569-577.

206. Maxwell G. Lany, Risinger John J. Et al. // Clin Cancer Res. 2000. - №6. -P. 299-305.

207. Mc Cluggaye W.G., Strand K., Abdulkarim A. // Int. J. Gynec. Cancer. -2002. Vol. 12, №1.-P. 62-65.

208. Mc Conkey D.J., Chandra J., Wright S. et al. Apoptosis Sensitivity in Chronic Lymphocytic Leukemia is Determined by Endogenous Endonuclease Content and Relative Expression of Bcl-2 and BAX // J. Immunol. 1996. - Vol.156. - P. 2624-2630.

209. Meissner W.A., Sommer S.C., Sherman G. Endometrial hyperplasia, endometrial carcinoma and endometriosis produced experimentally by estrogen // Cancer 1957. - Vol. 10. - P. 500-509.

210. Mettler L., Volkov N.I., Jurgensen A., Parwaresch M.R. Lymphocyte subsets in the endometrium of parients with endometriosis throughout the menstrual cycle // Am. J. Reprod. Immunol. 1996. - Vol.36, №6. - P. 342-348.

211. Morris H., Edwards J., Tiltman A., Emms M. Endometrial lymphoid tissue: an immunohistological study // J. Clin. Pathol. 1985. - Vol.38. - P. 644-652.

212. Murugg J.D. Bacteriocins, their role in the developing natural products // Food biotechnol. United States. - 1991. - №3. - P. 305-312.

213. Mutter C.L., Rin M.C. et al. // J Natl Cancer Inst. 2000. - Vol. 92, №11.-P. 924-930.

214. Neumann G. Regulationsfaktoren des vaginalen mikrokologisschen Systems // Zentralblatt fur Gynakologie. 1998. - №14. - P. 405-412.

215. Newton E.R., Prihoda T.J., Gibbs R.S. A clinical and microbiologic analysis of risk factors for puerperal endometritis // Obstetrics and gynecology. United States. - 1990. - №75. - P. 402-406.

216. Nieman Т.Н., Trgovae T.L., Mc Gaughy V.P., Vaccarello L. Bcl-2 expression in endometrial hyperplasia and carcinoma // Gynecol. Oncol. Vol. 63, №3. — P. 318-322.

217. Novak E., Woodruff J. // Gynecologic and Obstetric Pathology. -Philadelphia. 1979. - P. 241-245.

218. Ossel J., Bartolome R.M., Garcia E. Et al. Assessmen of the capacity of Lactobacillus to inhibit the growth of uropathogens and block their adhesion to vaginal epithelial cells // Infect Dis. 2001. - Vol. 183. - P. 485-491.

219. Otsuki Y., Misaki O. et al. Cyclic bcl-2 gene expressions in human uterine endometrium during menstrual cycle // Lancet. — 1994. Vol. 344. — P. 28-29.

220. Petrin D., Delgary K., Bhatt R., Garber G. Clinical and microbiogical aspects of Trichomonas vaginalis // clin Microbiol Rev. 1998. - Vol. 11, №2ю - P. 300317. N

221. Reed J.C. Bcl-2 and the regulation of programmed cell death // J. Cell. Biol. -1994. Vol.124, №1.-P. 1-6.

222. Reid G., Beuerman D., Heinemann C. et al. Probiot of Lactobacillus dose required to restore and maintain normal vaginal flora // FEMS Immunol Med Microbio. 2001. - Vol. 32. - P. 37-41.

223. Reimer L.C., Reller L.B. Gardnerella vaginalis bacteriemia: a review of thirty cases // Obstet Gynecol. 1984. - Vol.64, №2. - P. 170-172.

224. Reslie Nich R., Downes Peter C. // Cellular Signal. 2002. - №11. - P. 1-11.

225. Romani L., Mencacci A., Cenci E. Et al. // Ibid. 1997. - Vol., №11. - P. 5349-5356.

226. Roussean S., Gatterean D., Bolte E. Potencial imlication of infection in endometriosis //15 World Congress Fertil, Steril. 1995. - Vol. 23, №9, Suppl. 1. -P. 87.

227. Saegusa M., Kamata Y., Okayasu I. Bcl-2 expression is correlated with a low apoptotic index and associated with progesterone receptor immunoreactivity in endometrial carcinomas // J. Pathol. 1996. - Vol. 180, №3. - P. 275-282.

228. Saunders J.W., Fallon J.F. Cell death in morphogenesis // Mayor problems in development biology. New Jork. - 1967. - P. 289-314.

229. Semer D., Reisler K., MacDonald P.C., Casey M.L. Reprousiveness of human endometrial stromal cells to cytokines // Ann. N.Y.Acad.Sci. — 1991. Vol. 622. — P. 99-110.

230. Sherman M.E. // mod Pathol. 2000. - Vol. 13, №3. - P. 295-308.

231. Shu, Mingxing, Yu Ping, Yiao Menghui Study on etiologic agents of vaginitis // Hunan Yike Daxue Xuebao. China. - 1999. - №1. - P. 80-82.

232. Silver H.M., Sperling R.S. et al. Eviderce relating bacterial vaginosis to intraamniotic infection // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1989. — Vol. 161, №3. - P. 808-812.

233. Soper D.E. Bacterial vaginosis and post-operative infections // Obstet. Gynecol. 1993. - Vol. 196, №2, Pt. 2. - P. 467-469/

234. Sturm A.V., de Leevw J.H., de Pree N.T. Post operative wound infection with Gardnerella vaginalis // J. Jnfect. - 1983. - Vol.7, №3. - P. 264-266.

235. Sun H., Enomoto T. et al. // Am J Clin Pathol. 2001. - Vol. 115, №1. - P. 32-38.

236. Swedberg J., Steiner I.F. et al. Comparison of single-dose vs. One-week course of metronidasole for symptomatis bacterial vaginosis // JAMA. — 1985. -№254.-P. 1046-1049.

237. Tabibzadeh S. Cytocines and the hypotalamic-pituitary-ovarian-endometrial axis // Hum.Repr.Update/ 1994. - Vol. 9, №5. - P. 947-967.

238. Tabibzadeh S. Evidence of T-cell activation and potential cytokine action in human endometrium // J. Clin. Endocrin. Metab. 1990. - Vol.71. - P. 645-649.

239. Taylor C.R., Cote R.I. // Immunomicroscopy: Adiagnostic tool for the surgical pathologist. Philadelphia. - 1994.

240. Thompson C.B. Apoptosis in the Pathogenesis and treatment disease // Science. 1995.-Vol.267, №5203.-P. 1456-1462.

241. Vibrr R., Maentausta O. Effects of progesterone en the human endometrium // In: Hermones in Gynecological Endocrinology. Parthenon Publisching Creup. — 1992.-P. 577-585.

242. Vuylsteke В., Laga M. Appoach to management of STDs in developing countries // Sexually Transmitted Diseases/editors, King K. Holmes et al. 1999. -Part 9, Chapter 102. - P. 1399-1408.

243. Vuylsteke В., Laga M. Approach to management of STDs in developing countries // Sexually Transmitted Diseases / editors, King K. Holmes et al. 1999. -Part 9, Chapter 102. - P. 1399-1408.

244. Watson E.D., Thomson S.R. Lymphocyte subsets in the endometrium of genitally normal mares and mares suspectible to endometritis // Equine Vet. J. -1996. Vol.28, №2. - P. 106-110.

245. Watts D.H., Krohn M.A., Hellier S.L. et al. Bacterial vaginosis as a risk faktor postcesarean endometritis // Obstet. Gynecol. 1990. - Vol. 75, №1. - P. 52-57/

246. Watts D.H., Krohn M.A., Hellier S.L. et al. Bacterial vaginosis as a risk faktor postcesarean endometritis // Obstet. Gynecol. 1990. - Vol. 75, №1. - P. 52-57.

247. Wilkinson D., Ndovela Nomfanelo, Harrison Abigail et al. Family planning services in developing countries: An opportunity to treal asymptomatic and unrecognised genital tract infections? // Genitacrine. Med. — 1997. Vol. 73, №6. -P. 558-560.

248. Williams G.T., Smith C.A. Molecular regulation/ of apoptosis: genetic controls on cell death // Cell 1993. - Vol.74, №5. - P.^777-779.

249. Wyllie A.N., Kerr J.F., Currie A.R. Cell death: The significance of apoptosis //Inter. Rev. Cytol. 1980. - Vol.68. - P. 251-306.