Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Состояние эндокринной системы при хронической свинцовой интоксикации

'' ВСЕСОЮЗНЫЙ ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР

На правах рукописи

УДК 616—057 616.43/45

АБЫЛАЕВ Жангентхан

состояние эндокринной системы при хронической свинцовой интоксикации

(14.00.03 эндокринология) (14.00.05 — внутренние болезни)

Авторефер ат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1990

Работа выполнена в НИИ краевой патологии Минздрава Казахской ССР в ИЭЭ и ХГ АМН СССР.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. П. ФЕДОТОВ, доктор медицинских наук, профессор Е. А. ХОЛОДОВА, доктор медицинских наук П. Н. ЛЮБЧЕНКО.

Ведущая организация Центральным ордена Ленина институт усовершенствования врачей.

Зашита состоится ____1990 г „ час.

на заседании Специализированного Ученого Совета (Д.001.1301) при ВЭНЦ АМН СССР (адрес: Москва, 117036, ул. Дм. Ульянова, 11).

С диссертацией можно познакомиться в библиотеке ВЭНЦ АМН СССР. Автореферат разослан « ¿-4. О ¿С / ;990 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор биологических наук,

профессор Л. К. СТАРОСЕЛЫШ1А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из актуальных задач, решение которых требует комплексного подхода с привлеченном различных служб и ведомств, таких, как Министерство здравоохранения СССР и Министерство цветной металлургии СССР, ЦК профсоюза рабочих металлургической промышленности СССР, является проблема, связанная с отравлением свинцом. Хронические свинцовые интоксикации (ХСМ) занимают одно из ведущих мест в структуре профессиональной заболеваемости. (А. М. Монаенкова и др., 1986), что обусловлено значительным увеличением производства свинца и использованием его в различных отраслях промышленности (Б. А. Атчабаров с соавт., 1987) и повышением его содержания в воздухе рабочих помещений (А. В. Рощин, 1977; Н. Н. Исмаилов с соавт., 1986; Р. А. Нищий, 1986 и др.), вследствие чего возникает реальная опасность поступлении в организм работающих значительных количеств свинца (11. Н. Любчепко с соавт., 1981; О. Г. Архипова с соавт., 1982), Л. А. Зорина и Н. С. Соркииа, 1983 г.).

В регионах цветной металлургии, в частности, в Казахстане значимость этой проблемы за последний период еще более возросла, так как свинец, выделяющийся в процессе металлургического производства, а также с выхлопными газами автомобильного транспорта (Б. А. Неменко, 1985), попадает в почву с нылыо и осадками и накапливается п неч, что приводит к образованию антропогенных биогеохимнчес-ких районов на значительных территориях (А. Я. Казаков, 1984; Э. II. Грановский с соавт., 1986; М. Е. Кулманов с соавт., 1987).

Аналогичная картина наблюдается во многих странах мира — в Испании (R. Collarate et al., 1982), США (Т. Д. Harlwell et al., 1983), Канаде (N. Luciano et al., 1983), Китае (Bi M-T et al., 1984), ФРГ (V. Ewer et al., 1985), Индии (S. С. Asliawa et al., 1985), Греции (V. Samonidou, 1988), Великобритании (S. J. Pocock, 1985), Польше (Z. Stanislaw et al., 1986) и др.

Например, в США ежегодно в атмосферный воздух и водоемы поступают 100 тыс. тонн свинца (Р. Landrigan, 1982). Поступление в организм человека свинца неблагоприятно сказывается на состоянии здоровья работающих и населения, живущего вблизи свинцовых производств. В результате народному хозяйству наносится громадный экономический ущерб (Ж. Т. Турлыбеков, 1985). Например, на Чимкентском свинцовом заводе ежегодная выплата пособий по социальному страхованию с временной утратой трудоспособности в среднем составляет более 410 тыс. руб., а в связи с инвалидностью по профзаболеваниям — более 15 тыс. руб. при этом народному хозяйству недодано продукции на сумму, превысившую 30 тыс. руб. Таким образом, ХСИ остается одной из важнейших медико-социальных проблем, характеризующихся высокой социально-экономической значимостью (Н. ф. Измеров с соавт., 1989), а вопросы охраны здоровья людей, контактирующих с вредными факторами свинцового производства продолжает быть актуальными (Н. С. Соркина, Ю. П. Евлашко, 1988).

Новые производственно-технические условия современных свинцовых производств во многом изменили клиническую картину классического сатурнизма, структуру заболеваемости по степени тяжести, в основном встречаются начальные (от 50,5 до 88,68%) и легкие (от 11,2 до 38,2) формы интоксикации, что требует новых методических подходов, комплексных и углубленных исследований на субклеточном, молекулярном уровнях, что будет способствовать расширению наших представлений о возможностях ранней диагностики, более глубокому пониманию патогенеза.

В условиях длительного действия вредных факторов свинцового производства возникновение или отсутствие заболевания в значительной мере определяется состоянием адаптивных систем, именно, эндокринная система играет важную роль в приспособлении организма к воздействиям новых факторов среды, с которым организм человека не контактп-

ронал 15 процессе эволюции (Л. Л. Поленов, 1979; II. Д. Дрс-жевецкая, 1983).

Не удивителен поэтому отчетливо возросший интерес к изучению влияния современного свинцового производства па эндокринную систему (П. Н. Любченко с соавт., 1979; Ю. Н. Талакин, 1982; В. М. Макотченко, И. С. Соикин, 3. И. Цюхно, 1985; M. Е. Зельцер с соавт., 1989; .T. A. Thomas. К. S. Korach, ,Т. A. Me Lacliian, 1985 и др.). К тому же современные представления о патогенезе сатурнизма, по-сущест-ву, обходят нарушения эндокринных органов в механизмах развития клинических синдромов. Поэтому устранение этого пробела наших знаний важно пе только с теоретической, по и с практической позиции.

В экспериментальных исследованиях изучено влияние свинца л его соединений на эндокринную систему при хронической свинцовой интоксикации с оценкой морфологических изменений отдельных желез внутренней секреции. Результаты этих работ противоречивы, что, по-видимому, связано с применением различных доз свинца и его соединений, а также с отсутствием единых методических оценок и стандартизации модели. Вместе с тем, проведенный анализ выявил функциональные изменения, обычно предшествующие органическим поражениям эндокринных желез при свинцовой интоксикации (M. Е. Зельцер, 1963; Ю. Н. Талакин, 1982 н др.). Наконец, наблюдения последних лет (M. Е. Зельцер с соавт, 1987; К. Chonen, P. Felig, 1984; J. A. Thomas et al., 1985) свидетельствуют, что профессиональные вредности в свинцовом производстве могут быть факторами риска развития некоторых эндокринных заболеваний (например, сахарного диабета и поражения гонад) и в силу этого заслуживают внимания не только профпатологов, но и эндокринологов.

Практически отсутствуют клинические работы с комплексной оценкой функционального состояния эндокринной системы при ХСИ. В немногочисленных клинических исследованиях указывается, что у занятых в свинцовом производстве (основной контингент рабочих таких заводов составляют мужчины — 78%) наблюдаются нарушения функции эндокринных желез, однако механизмы этих нарушений не изучены.

В официальных документах ВОЗ и ОНН (Женева, 1980) особо подчеркивалось, что к числу малоизученных вопросов

этой патологии относится влияние свинца на эндокринную систему.

Таким образом, важность изучения изменении эндокринной системы в современных условиях свинцового производства диктуется не только теоретическими соображениями, но совершенно очевидно, что знание характера эндокринных нарушений в динамике развития профессионального сатурнизма будет способствовать более глубокому пониманию их патогенеза и поможет в разработке способов ранней диагностики профессиональных заболевании, а также патогенетической терапии.

Диссертационная работа выполнена в рамках научной тематики отдела эндокринологии НИИ краевой патологии Минздрава Казахской ССР и связана со следующими государственными программами:

1. Общесоюзной программой научных исследований «Эпидемиология сахарного диабета в СССР», курируемой ИЭЭ и ХГ АМН СССР.

2. Подпрограммой IV Государственной программы работ по изучению этиологии и патогенеза... профзаболеваний и является фрагментом Всесоюзной комплексной программы С-04, утвержденной ГК.НТ Совета Министров СССР и Минздравом СССР.

В рамках этих направлений с 1982 года нами проводились исследовательские работы со следующими темами:

— «Состояние эндокринной системы при хронической свинцовой интоксикации» (фрагмент темы «Гигиена труда, состояние здоровья, медицинского обслуживания и вопросы патогенеза свинцовой интоксикации»). Номер государственной регистрации 01.84.0010968 (1982—1985 гг.).

—«Вопросы организации, медицинской п экономической эффективности раннего выявления сахарного диабета с помощью автоматизированных методов определения гликемии» (фрагмент темы «Разработать рациональные методические подходы к сплошной диспансеризации населения Казахстана»), Номер государственной регистрации 01.86.006018 (1983—1987 гг.).

—«Разработать методы патогенетической терапии свинцовой интоксикации путем коррекции нарушений функции эндокринной системы» (фрагмент темы «Разработать комплексные санитарно-гигиенические мероприятия для рабочих и населения регионов цветной металлургии»). Номер государственной регистрации (1986—1990 гг.).

Данная работа направлена на улучшение состояния здоровья рабочих свинцового производства и оздоровление больных хронической свинцовой интоксикацией с учетом нарушений у них функции эндокринной системы.

Цели и основные задачи исследования. Целыо работы явилось изучение эндокринной системы у мужчин, работающих в условиях свинцового производства, а также их роли :з генезе клинических проявлений ХСИ л разработка на зтой основе методов ранней диагностики и патогенетической •ерапии.

При этом были поставлены следующие задачи:

1. Изучить функциональное состояние системы гипофиз-юра надпочечников, гипофиз-щитовидная железа, гипофиз--онады у работающих в свинцовом производстве и у больных ■атурнизмом.

2. Исследовать (у указанных контингентов) инкреторную функцию поджелудочной железы и околощитовидных желез.

3. Выяснить роль эндокринных нарушений в генезе сатур-шзма.

4. Установить практическую ценность гормональных показателей как дополнительных объективных критериев для (иагностики ХСИ.

5. Разработать принципы лечебно-профилактических подходов, способствующих коррекции эндокринных нарушений 1 повышению эффективности терапии ХСИ.

Таким образом, настоящая работа направлена на решение ¡ажной научной и медико-социальной проблемы, имеющей ¡олыпое народнохозяйственное значение.

В результате проведенных исследований на защиту выно-ятся следующие основные положения.

1. Свинцовая интоксикация закономерно сопровождается 1азвитнем гормональных нарушений в системе гипофиз-пери-зерическне железы. Первые признаки воздействия свинца на ндокринную систему возникает уже у практически здоро-ых рабочих; по мере увеличения длительности контакта со винцом изменения, как правило, прогрессируют и становятся [аксималънымн у больных сатурнизмом.

2. Генез эндокринных нарушений при свинцовой интокси-ации сложен и включает как непосредственные воздействия а эндокринные железы, так и влияние на гипофизарпые егуляторные механизмы.

3. Эндокринные нарушения при сатурнизме, как правило, ротекают субклинически (исключение составляют наруше-

нйя гормональной активности гонад), однако они имеют банное значение в патогенезе ряда синдромов ХСИ.

4. Коррекция гормональных нарушений является методом патогенетической терапии профессионального сатурнизма, повышающим эффективность лечения.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования. В настоящей работе впервые в клинических условиях па основе исследования концентрации гормонов в крови:

— выявлены существенные клинико-лабораторные изменения в системе гипофиз-щитовидная железа 'у мужчин при ХСИ, выражающиеся в угнетении тиреоидной функции, протекающем латентно или в легкой форме;

— показана роль изменения тиреоидной функции в развитии свинцовой анемии — одного из характерных клинических проявлений ХСИ;

— выявлена взаимосвязь между развитием часто наблюдающегося у больных ХСИ хронического гастрита с пониженной кислотообразующей функцией и функциональной активностью эндокринных желез;

— показано, что гормональные нарушения в системе гипофиз-гонады, способствующие развитию импотенции, отио сятся к одним из характерных клинических проявлений евин цовой интоксикации, которые возникают даже на ранни? стадиях и позволяют определить степень тяжести сатур пизма;

— путем исследования инкреторной функции поджелудоч ной железы подтверждена гипотеза, рассматривающая хро нпческое воздействие свинца как фактор риска, способствую щий возникновению сахарного диабета;

— изучена паратиреоидная функция при сатурнизме и ус тановлено, что влияние свинца на обмен кальция опосредует ся усилением паратиреоидной активности; .

•— установлено, что угнетения глюкокортикоиднон актив пости коры надпочечников, как правило, в современных про изводственных условиях не возникает;

— выявлена взаимосвязь между усилением минералокор тикоидной функции коры надпочечников и выделением евин ца с мочой из организма;

— показана возможность применения радиоиммупологи ческих методов определения гормонов для оценки степени тя жести свинцовой интоксикации;

— установлено, что стойкая гиперкортизолемия, снижснн уровня тестостерона и инсулина, повышение активности оке

С

лощитовидных желез имеют значение в патогенезе гипертрофического остеопороза у больных ХСИ.

Результаты исследования показали очень высокую чувствительность эндокринной системы к ХСИ, что свидетельствует о возможности использования данных о нарушении ее функции для ранней диагностики сатурнизма, прогнозирования тяжести течения, формирования группы риска, нуждающейся в профилактических мероприятиях,

Практическая значимость работы. Результаты работы Показали, это эндокринные нарушения, наблюдаемые у занятых в свинцовом производстве, являются определяющими факторами, которые позволяют выделить группу риска для последующего диспансерного наблюдения. Предложенные методы обследования рабочих при свинцовой интоксикации использованы в качестве оценки нарушений функции эндокринной системы и для неспецнфической диагностики степени тяжести сатурнизма.

В частности, проведенные исследования позволили:

— установить значение ахилометрии при массовом обследовании рабочих для выделения группы, нуждающейся в более глубоком изучении щитовидной железы с помощью рз-днонуклпдных способов определения гормонов;

— выделить группу риска и вестн диспансерное наблюдение за мужчинами с нарушениями функции половых желез;

■— обосновать возможность применения радиоиуклидных методов определения гормонов в крови в качестве биологического активного индикатора раннего воздействия свинца на организм человека;

— определить тактику лечения с учетом преимущественного нарушения функции тех или иных эндокринных желез;

— рекомендовать использование тиреоидина и половых гормонов, как метод патогенетической терапии при ХСИ.

Указанная выше практическая ценность обуславливает необходимость более широкого внедрения в практику проф-патологических клиник и медико-сапнтарпых частей, обслуживающих свинцовые производства, комплекса методов исследования эндокринной системы, участие эндокринолога в проведении ежегодных массовых осмотров рабочих. Выполнение практических рекомендаций по диагностике, диспансеризации, профилактике и лечению больных сатурнизмом позволило получить более эффективные результаты, что способствовало сохранению трудоспособности рабочих и снижению их инвалидности.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты проведенных исследований включены в комплексный план гигиенических, физиолого-эргономических, организационных и медико-биологических мероприятий по охране труда, улучшению медико-санитарного обслуживания и снижению заболеваемости работающих на предприятиях цветной металлургии, утверждены Минздравом Казахской ССР, Министерством СССР, в последующем внедрены в поликлинике Чимкентского свинцового завода (ЧСЗ), городской больнице №2 г. Чимкента и профпатологической клинике г. Усть-Каменогорска НИИ краевой патологии Минздрава Казахской ССР.

На основе полученных результатов предложен способ определения степени тяжести свинцовой интоксикации (авторское свидетельство на изобретение № 1456894) и внесено рационализаторское предложение. Материалы диссертации использованы при написании монографии «Очерки профессиональной эндокринологии» и доложены на Всесоюзных конференциях «Эндокринная система организма и вредные факторы внешней среды» (1983, 1987 гг.) и на III Всесоюзном съезде эндокринологов (1989 г.).

Для внедрения полученных результатов в практику проводилась систематическая работа с цеховыми врачами промышленных поликлиник и профпатологических клиник, семинары, конференции, опубликованы статьи, методические рекомендации, написано ^информационное письмо. Фрагменты работы являются одним из разделов Общесоюзной программы научных исследований «Эпидемиология сахарного диабета в СССР», имеющей большое народнохозяйственное значение (А. Г. Мазовецскин, 1983), а также использованы при составлении «Медико-географического атласа Казахстана».

Кроме того, теоретические материалы получили отражение в лекционных курсах по профпатологии на кафедре гигиены труда и профпатологии Харьковского института усовершенствования врачей, а также в МОНИКИ, в Алма-Атинском, Актюбинском и Семипалатинском медицинских институтах.

Разработанный и внедренный нами в практику здравоохранения комплексный подход и план лечебно-профилактических, санитарно-просветительных мероприятий способствовали сохранению трудоспособности работающих в свинцовом производстве Казахстана.

Внедрение также осуществляется путем организации республиканских научно-практических конференций (Алма-Ата,

Э89 г.), на которых обсуждаются вопросы профессиональной идокринологии. Материалы конференции изданы в виде те-атического сборника.

Апробация работы. Основные положения диссертации до-ожены и обсуждены на:

— II и III Всесоюзных конференциях «Эндокринная спс-ема организма и вредные факторы внешней среды» (Ленин-рад, 1983, 1987 г.);

-— Всесоюзной конференции «Социально-гигиенические роблемы охраны здоровья рабочих промышленных пред-рпятий» (Новокузнецк, 1985., ДСП);

— XIX Всесоюзном съезде терапевтов (Москва, 1987 г.);

— Всесоюзной конференции по медицинской географии Ленинград, 1987 г.);

■— Всесоюзной конференции иммунологов (Ангарск, 1987);

— III Всесоюзном съезде эндокринологов (Ташкент, 989 г.);

— Всесоюзной конференции «Проблема мониторинга за коровьем населения промышленных городов» (Ангарск, 989 г.);

— Объединенном съезде гигиенистов, эпидемиологов, мнк-юбиологов, паразитологов и инфекционистов Казахстана Чимкент, 1985 г. ДСП);

— 1 съезде невропатологов, нейрохирургов, психиатров I психиатров-наркологов Казахской ССР (Алма-Ата, 1987 г.);

— Республиканской научно-практической конференции эндокринологов Казахстана (Алма-Ата, 1989 г.).

Диссертационная работа обсуждена на конференции тера-тевтического отделения ИЭЭ и ХГ АМН СССР (10 октября 1988 г.) и в ирофпатологнческом и терапевтическом отделе-шях МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского (19 октября 1988 г.), НИИ гигиены труда и профзаболеваний АМН 1ХСР (8 февраля 1989 г.) и рекомендована к защите на Ученом совете НИИ краевой патологии Минздрава Казахской ССР (23 мая 1989 г.) и па межэтнической конференции ВЭНЦ АМН СССР (18 сентября 1989 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 44 научных работ в журналах, материалах Всесоюзных съездов к конференций, сборниках центральных издательств, в том числе одна монография. Издан всесоюзный комплексный план, получены авторские свидетельства на изобретение и одно рационализаторское предложение.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из вве-

дения и 10 глав: собственных исследований, заключения и выводов, указателя литературы, содержащего 555 источников, из них —• 302 работы отечественных и 253 — иностранных авторов. Работа изложена на 265 страницах машинописи, содержит 45 таблиц и 18 рисунков.

Решение поставленных в диссертации задач осуществлялось в клинических отделениях эндокринологии и профпато-логии НИИ краевой патологии Казахской ССР (директор доктор мед. наук В. А. Козловский) и терапевтическом отделении ВЭНЦ АМН СССР (профессор Н. Т. Старкова). Считаю своим долгом выразить глубокую благодарность коллективу этих институтов и руководителям отделений профессору II. Т. Старковой, член-корреспонденту АН Каз. ССР профессору Б. А. Атчабарову, кандидату мед. наук Н. Н. Ис-маилову, заслуженному деятелю науки РСФСР, профессору В. Г. Снецивцевой и профессору М. Е. Зельцеру за оказанную научную консультационную помощь в работе и рецензентам данной работы профессорам Г. И. Белоскурской, А. Г. Мазо-всцскому, А. А. Лукашову н докторам медицинских наук Г. Г. Мамаевой и А. И. Бухмаиу.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Обследованный контингент и методы исследования. Во

время профилактических медицинских осмотров работающих на свинцовом заводе всего осмотрено 1243 человека, из них клппнко-лабораторно-диагностическн обследовано 508 человек. После исключения группы рабочих, страдающих другими хроническими заболеваниями и систематически употребляющими алкоголь, оставшиеся 389 человек обследованы с целью выявления ранних признаков свинцовой интоксикации и эндокринных нарушений с применением анкеты-опросника. Из числа этих рабочих 317 подверглись углубленному кли-нико-диагностико-лабораторному обследованию. У 191 рабочих дополнительно к общеклиническому обследованию определяли уровень гормонов в сыворотке крови. Кроме того, нами были обследованы 183 первичных больных с различными формами хронической интоксикации свинцом (ХСИ), в условиях профпатолог.ической клиники НИИ краевой патологии Минздрава Казахской ССР.

Кроме соединений свинца на свинцовых заводах имеются и другие неблагоприятные факторы производства (высокая температура, яркое теплоизлучение, шум и сменная работа).

-'абога, выполняемая рабочими, относится к тяжелому виду [шзпческого труда с большой энергозатратой. При этом шблюдается активация гормональных механизмов — адаптации (А. А. Виру, 1977). Эти данные послужили поводом глючить в контрольную группу 82 мужчин соответствующе-о возраста, не контактирующих в процессе аналогичной тру-ювой деятельности со свинцом, и 45 мужчин — практн-[ески здоровых лиц в возрасте от 18 до 45 лет, работа кото-•ых не связана с тяжелым физическим трудом и ночными :менамн, нарушающими естественные биоритмы. Возраст 1ужчип был примерно одинаков во всех группах. Данные >б объеме и характере проведенных исследований представши ьг в табл. 1.

Таблица 1

Объем и характер проведенных исслсдоианнй

¿Л

1П

Исследование

Обьем н материалы

1. Анализ эпидемиологических данных по ХСИ

п Казахской ССР за 30 лет

2. Клинико-лабораторное обследоиаинс рабочих

свинцовых заводов 1243 человека

3. Контрольная группа (рабочие заводов прессов-автоматов, без контакта со свинцом) 82 человека

4. Анализ историй болезни и клинпко-лабораторное наблюдение больных ХСИ 505 человек

5. Кл инико-лабораторные показатели состояния эндокринной системы у больных ХСИ 183 человек

6. Клшшко-лабораторные показатели состояния эндокринной системы у практически здоровых

рабочих свинцовых заводов 191 человек

7. Клинические анализы крови 1726 анализов

8. Биохимические анализы крови 949 анализов

9. Определение свинца в крови 685 анализов

0. Определение свинца в моче 496 анализов

1. Определеппе копропнфирппа в моче 775 анализон

2. Определение дельта-амшюлеиулиновоп кисло™ в 819 анализов

3. Рефлексом« рпя ахиллова сухожилия 389 анализов

4. Скршшпг-аикетпрованис 085 человек

5. Радиоиммунологическое определение гормо-

1юа D Ка» 3104 анализов

При определении гормонов в сыворотке крови нами бы, использованы коммерческие наборы фирмы «Вук-Ма1тсин: и «Сеа-ке-БоИц» (Франция), «РТН-ША-100» (Бельгия). Д, измерения радиоактивности использовался колодезный га ма-счетчик (Венгрия).

Результаты исследований были обработаны методом в риационной статистики с применением миниЭВМ-БЗ-«Электроника», с оценкой достоверности по критерг Стыодента (Ь) и оценены как статистически достоверные п] Р<0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Состояние системы гипофиз-кора надпочечников при во действии свинца. Одной из актуальных проблем современж эндокринологии является раскрытие механизма адаптащ человека к вредным влияниям факторов внешней среды, частности, производственной.

В условиях современного свинцового производства у р бочих выявляются отчетливые лабораторные признаки акт нации глюкокортикоидной функции коры надпочечннко Наибольшей выраженности они достигают при произволе венном стаже более 10 лет (табл. 2).

Развитие начальных проявлений свинцовой иитоксикаци вопреки ожиданиям, не сопровождалось снижением концен рации кортизола в крови. Более того, она даже несколы возросла. При увеличении тяжести сатурнизма уровень глк кокортикоидов в крови существенно понижался, тем не меж достоверно превышая контрольные параметры.

Таким образом, наблюдавшаяся ранее многими исслед! вателямн фазность глюкокортикоидной реакции отмечена нами, однако, I! отличие от предыдущих авторов (Е. К. Ну] маганбетов, 1962; В. М. Макотчепко, 1972 и др.) нами не з; регистрированы случаи гнпокортицизма. По-видимому, эп связано с резким уменьшением концентрации соединени свинца в воздухе производственных помещений, значител ным снижением тяжести интоксикации.

Сопоставление результатов изучения концентрации корт; зола и кортикотропина в крови практически здоровых раб» чих и больных ХСИ указывает на отчетливую прямую ко| реляцию. Следовательно, сдвиги глюкокортикоидной фуш цин возникают не первично, они обусловлены изменениям в передней доле гипофиза, продуцирующей кортикотропш Как известно, выработка последнего контролируется корп котрошш-релизннг-гормоном гипоталамуса. Неоднократн

описана высокая чувствительность нервной ткани к свинцу, н частности, подкорковых образований. Поэтому есть основания для предположения, что именно изменения, происходящие в гипоталамусе, служат пусковым механизмом реакции: кортикотропин-релнзинг-гормон->-кортикотрошш ->- кортизол. Возникновение морфологических изменений с нарушением непросекреции в гипоталамусе под влиянием соединений свинца у экспериментальных животных продемонстрировано Э. С. Гулянц и П. А. Хван (1974), Е. Г. Берлингер и В. В. Ракицкой (1987), M. Peter et al. (1988).

Важную роль в стимуляции гипоталамуса к выработке кортиколиберина, несомненно, играют сдвиги в содержании катехоламинов, в частности, увеличение уровня адреналина — гормона, инициирующего неспецифнческую реакцию эндокринной системы на стрессоры.

Труднее, как нам представляется, объяснить причины своеобразных изменений мипералокортикопдной функции. Как было показано выше, у рабочих, у которых длительность' контакта со свинцом не превышало 10 лет, концентрация аль-лостсрона в крови существенно уменьшалась. Более длительный контакт с соединениями свинца приводил к некоторому (статистически несущественному) увеличению этого показателя. У больных сатурнизмом концентрация альдосте-ропов достоверно возрастала параллельно тяжести интоксикации и при выраженной форме несколько превышала контрольный уровень. Таким образом, между содержанием аль-достерона в крови, с одной стороны, и АКТГ и кортизолом — с другой, выявлена обратная корреляция (г = —0,672; г=—0,74; Р<0,05). Нами было установлено достоверные корреляции между уровнем свинца и альдостерона в крови (г=—0,37), и в эксперименте отмечали такую взаимосвязь (В. С. СатрвеП et al., 1985).

Известно, что клубочковая зона коры надпочечников, ответственная за выработку минералокортикоидов, в меньшей мере, чем пучковая и сетчатая, зависит от стимулирующих влияний АКТГ. Снижение концентрации альдостерона на фоне повышенного содержания кортикотропина в крови подтверждает это положение, свидетельствуя об определенной автономности клубочковой зоны.

Анализируя причины своеобразной реакции альдостерона на вредности свинцового производства, мы учитывали, что они не ограничиваются воздействием на организм человека свинца и его соединений. Существенным фактором является

Влияние длительности контакта со свинцом и степени тяжести ХСИ

Свинец (М+т) в биосредах Показатели обмена

Обследуемые П крови мочи ЛЛК-м. мкм/г креа-тшшна

Контрольная группа (1) 82 1,98+0,14 0,33+0,03 24,28+2,35

Рабочие со стажем:

до 5 лет (2) 38 4,10±0,26 0,92+0,09 75,5±6,3

от 5 до 10 лет (3) 94 4,32±0,19 ¡,90+0,29 73,0+9,9

10 лет и свыше (4) 59 4,69 ±0,49 0,89+0,05 81,2+4,0

Форма ХСИ:

начальная (5) 85 2,32+0,15 1,39+0,08 63,86 ±4,46

легкая (6) 73 2,70±0,18 1,55+0,10 90,17+6,42

выраженная (7) 25 3,47±0,32 1,73+0,20 112,2+6,80

Р. - а Л0,001 /10,001 ¿.0,001

Рг - з ¿.0,05 ¿.0,01 >0,05

Р» -« ^0,05 /10,01 >0,05

¿10,05 ¿.0,01 /10,01

Р|- 7 ¿.0,05 ¿.0,05 ¿-0,01

Р5 -7 210,05 ¿-0,05 /10,001

Таблица 2

на функциональную активность гипофиз-кора надпочечников

порфнрипового (М±Ш) Концентрация (М+ш), иг/мл гормонов в сыворотке кропи

КП-м, пмоль 1 г. креа-тншша кортизол альдостерок АКТ Г

■15,51 ±3,8 144,3+8,9 99,1+9,1 47,9±3,8

234,4±48,5 177,7± 13,3 77,8+3,4 68,8+3,4

128 + 44,1 168,6+12,2 61,7+3,4 75,5 + 9,2

264,9+21,4 206,9± 10,7 72,8+10,1 89,0+6,8

298,3 + 29,3 221,0+4,5 82,4+8,4 68,7+3,8

445,7±53,5 196,7+7,1 102,3+4,5 79,7 + 6,4

794,8 + 61,9 188,9+4,9 118,3+5,5 55,5+5,4

¿0,001 ¿0,05 ¿0,05 ■ ¿0,001

>0,05 >0,05 <0,01 >0,05

>0,05 <0,05 >0,05 >0,05

210,01 ¿0,05 ¿0,05 >0,05

<0,001 >0,05 <0,05 ¿0,01

¿.0,001 ¿0,01 ¿0,01 >0,05

также влияние высокой температуры, поскольку большинство наследованных работали в горячих цехах. В этих условиях снижение концентрации альдостерона, способствуя потоотделению, является компенсаторной, приспособительной реакцией, направленной на регуляцию теплообмена. Одновременно повышаются возможности выделения свинца из организма, поскольку в еще большей мере тормозится реабсорбция в почечных канальцах. Именно последние являются основной точкой приложения действия альдостерона, хотя его эффект проявляется по отношению к потовым железам. Возможность усиления выделения свинца не только путем повышения фильтрации в почечных клубочках, но и через канальцы показана Г. Магош (1984).

Тем не менее изменения уровня альдостерона не могут быть объяснены только влиянием высокой температуры. 14. И. ЗашЫеас! е1 аЦ (1970), у больных ХСИ, вызванной длительным употреблением неочищенного виски, не наблюдали характерного для здоровых люден повышения активности репина плазмы крови и концентрации альдостерона в крови при применении мочегонных средств и длительной бессолевой диеты. Э. Заэипови еЬ а1., (1982), вводя крысам ацетат свинца, отметили снижение концентрации альдостерона в крови и моче, усиленное выделение натрия с мочой. Аналогичные изменения у рабочих свинцового производства позднее были выявлены в отношении альдостерона в кровн (О. В. Протасова с соавт., 1987), М. М. Миррахимов (1985) полагает, что снижение минералокортикоидной функции является одним из этапов неспецифическон гормональной перестройки в ранний период адаптации к действию стрессов. Автором было установлено, что при хорошей адаптации людей к горным условиям у них несмотря на усиление влагопо-терь с дыханием отчетливо усиливается диурез в результате понижения уровня альдостерона.

Показательно в связи с этим, сочетание наиболее низкого уровня альдостерона со значительным увеличением содержания свинца в моче при стаже работы на свинцовом производстве от 5 до 10 лет. Некоторое повышение концентрации альдостерона при стаже более 10 лет сопровождается снижением выделения свинца с мочой более чем в 2 раза. При этом значительно ухудшаются показатели норфнринового обмена.

Возможно, что прогрессирующее с тяжестью ХСИ повышение концентрации альдостерона является одним из меха-

мбв, способствующих накоплению свинца в крови. Как

0 показано нами, наиболее высокий уровень альдостерона эльных выраженной ХСИ сочетался со снижением клубоч-эй фильтрации, снижением экскреции свинца с мочой, аксимальным уровнем свинца в крови.

Не вызывает сомнении защитно-приспособительный ха-тер активации глюкокортнкоидион функции на первых чах воздействия вредностей свинцового производства. Наблюдавшееся ранее угнетение глюкокортикондной ак-ности у больных сатурнизмом обоснованно рассматрнва-ь рядом авторов как фактор, усугубляющий неблагопрпят-влияние свинца. Так, В. М. Макотченко (1972) отметила, экскреция 17-ОК.С с мочой у больных свинцовой анемией (ественно ниже, чем в контроле, а при сатурнизме без мии — не отличается от контрольного уровня. Проба -дневным введением АКТГ выявила снижение функцио-ъных резервов коры надпочечников у больных с развпв-кя свинцовой анемией. У автора сложилось впечатление, анемия при свинцовой интоксикации развивалась именно ех больных, у которых был ослаблен стероидогенез. Предположение о роли гипокортицизма в развитии евпн-;ой анемии подтверждалось экспериментами с введением рокортизоиа, который, несмотря па продолжающуюся ин-сикацню животных, способствовал восстановлению нор-пыюп массы тела и ликвидации токсической анемии М. Макотченко, 1972). К такому же выводу пришли Т. Длданазаров и соавт. (1979). Восстановление ацемни уясняется, по-видимому, стимулирующим влиянием глюко-)тикоидов на продукцию эритропоэтина в почках (А. Д. влова, Е. Ф. Морщакова, 1987).

Как показывают результаты наших клинических наблю-ши, частота и выраженность свинцовой анемии в послед-г годы значительно понизились. Нельзя исключить, что юй из причин этого является изменившийся характер реак-

1 коры надпочечников: отсутствие, как правило, угнетения ококортпкоидпоп активности.

Значение нарушенной деятельности коры надпочечников гатогепезе острой свинцовой интоксикации демонстрируют :перимепты А. Л. Тарабина и соавт. (1986), которые наб-'дали под влияппем свинца торможение липолиза и вы-т.а НЭЖК из жировой тканл. Этот эффект полностью спился гидрокортизоном. Адреналин на фоне введения аце-га свинца вызывал достоверный рост гликемии, что, по

Влияние длительности контакта со свинцом на функциональну

Обследуемые группы Кол-во обследованных ПoкaзaтeJ

частоты пульса (УД. в Г) основного обмена (усл. ед.) концентрат холестерии в крови (ммоль/л)

Контрольная группа (1) 115 82,5±3,0 + 10,0±2,0 4,6+0,

Рабочие со стажем:

— до 5 лет (2) 38 73,5±4,5 + 11,0+4,0 4,1 + 1,

— от 5 до 10 лет (3) 94 68,9±9,0 + 14,5+2,5 5,4+1,

— 10 лет и свыше (4) 59 60,5±5,5 —8,0+1,0 6,0+1,

Р,-2 >0,05 >0,05 >0,05

Р.- >0,05 >0,05 >0,05

Р|-« ¿10,05 ¿.0,05 >0,05

Р2-з >0,05 >0,05 >0,05

Р2- 1 ¿-0,05 /10,05 >0,05

Р«- « >0,05 ^0,05 >0,05

Таблица 3

мшюсгь системы гипофиз-щитовидная железа

Ы») "Концентрация (М+т) и кропи

13ЛПЛР Тз Та ТТГ

«18 иг/мл мкг% м кед/мл

2,5+1,6 112,0+8,9 10,16+0,11 2,92+0,17

5,9+2,7 96,0+34,0 7,07+0,37 4,90+1,10

6+3.0 157,5+37,5 9,3+0,57 4,65+0,72

',0+2,3 НО,0+23,7 7,48+0,47 5,24+0,33

0,05 >0,05 ¿-0,05 ¿10,05

0,05 >0,05 >0,05 <0,05

0,05 >0,05 ¿.0,05 ¿10,05

•0,05 >0,05 ¿10,05 >0,05

0,05 >0,05 >0,05 >0,05

0,05 >0,03 ¿.0,05 >0,05

мнению авторов, обусловлено недостаточной утилизац в этих условиях глюкозы тканями. Повышение концентра! глюкозы в крови после введения адреналина было значите но менее выраженным у крыс, получавших гидрокортш Представляется убедительным высказанное па основе пс ценных данных мнение, что сочетание нарушенной моби зацнн НЭЖК и недостаточной утилизации глюкозы сущ венно отражается на энергетических ресурсах органи и является одним из важных этапов гепеза интоксика]

Говоря о защитной роли активации глюкокортикоид функции, нельзя учитывать и возможности неблагоприят последствий повышения уровня кортизола. В этой связи ращают на себя внимание данные В. М. Макотченко и А. Клейнера (1979), наблюдавших у 21 больного сатурниз хронический гастрит с повышением желудочной секре Это сочеталось с периодами значительной активации к надпочечников. Средняя экскреция 17-ОКС с мочой у тс больных значимо превышала норму. У больных с гипоа] ным гастритом базальная и стимулированная АКТГ экс цпя 17-ОКС была достоверно уменьшена, что свидетельс ст об угнетении деятельности пучковой зоны и снижепи функциональных резервов. Параллелизм нарушений ж дочной секреции и глюкокортикоидной активности, хор известные свойства глюкокортикоидов, активирующих се торную деятельность желудочка, не позволяют считать в ленные факты случайными. Есть все основания согласи с авторами, что в механизме отрицательного воздейс соединений свинца на желудок важная роль прннадлс его опосредованному эффекту — через гипофизарно-на чечниковую систему.

Изменения уровня кортикостероидов не могут не с зиться и на характере метаболических процессов. Резуль наших исследований свидетельствуют о справедливости ; положения при сатурнизме.

Нами было установлено, что средняя концентрация ) стерина в крови рабочих — свинцовых заводов с произв< венным стажем до 5 лет (6,1±0,5 ммоль/л) существенно вышает контрольные (4,6+0,3 ммоль/л) параметры. П шенный уровень холестерина обнаружен у 75% обследс ных этой группы. При увеличении длительности кот с соединениями свинца частота гпперхолестеринемин поп лась (до 30,8% при стаже 5—10 лет и до 35,3% при с более 10 лет). Средняя содержание В-липопротсндов

нормальным, однако, у 53,2% рабочих со стажем до 5 лет отмечалась гнперлипопротеннемня. При увеличении длительности контакта со евлнцом этот показатель понижался до 32,4%.

Таким образом, контакт с соединениями свинца сопровождался у значительной части рабочих гиперхолестерине-мней и гниерлиппдемпей, что особенно характерно для начальных этапов контакта с производственными вредностями. Напомним, что у рабочих со стажем 5—10 лет концентрация кортизола значимо превышала контрольный уровень. Тенденции к се нормализации сочеталась с уменьшением гипер-кортнзолемнн.

Итак, литературные материалы и паши собственные данные указывают на взаимосвязь изменений показателей лн-пидного обмена и повышенного уровня кортизола в кровп при ХСИ.

Относительное снижение содержания холестерина у рабочих свинцовых заводов, с длительным стажем (более 10 лет), у которых концентрация кортизола вновь резко возрастала, по-видимому, связано с влиянием гпперкортнзолемни на печень. При этом следует иметь в виду возможность угнетения синтеза холестерина, обусловленную снижением процессов эстернфнкации.

Полученные результаты не отрицают целесообразности использования кортикостероидов в терапии больных сатурнизмом при доказанном гппокортпцнзме. Но все же следует еще раз подчеркнуть, что в условиях современного свинцового производства, угнетения глюкокортикоидноп активности, как правило, не возникает.

Состояние системы гипофиз-щитовидная железа при воздействии свинца. Профессиональные вредности свинцового производства закономерно вызывают изменения функционального состояния щитовидной железы. Как показали исследования, для малостажированных рабочих характерно кратковременное угнетение тиреоидной функции, сменяющееся нормализацией при стаже 5—10 лет. При дальнейшем нарастании производственного стажа отмечается повторное угнетение тиреоидной активности, которое сочетается с увеличением концентрации ТТГ гипофиза в сыворотке кровп (табл. 3).

Дальнейшее воздействие свинца снижает чувствительность щитовидной железы к ТТГ, а затем еще больше подавляет ее активность, одновременно усиливая выработку

ТТГ. При этом высокий уровень тиреотропина сочетается с пониженной концентрацией тироксина (второй тип). Такой тип гормональной реакции встречается в 36% случаев. Увеличение уровня ТТГ на фоне сниженного тироксина при воздействии свинца, по-видимому, указывает на первичное поражение щитовидной железы.

У большинства рабочих (52%) отмечается снижение содержания тироксина при неизменном уровне ТТГ (первый тип). В 12% случаев повышенный уровень ТТГ не сопровождался изменением концентрации тироксина (третий тип).

Представляется, что первый тип допустимо рассматривать как проявление поражения обеих звеньев: и щитовидной железы, и передней доли гипофиза, продуцирующей ТТГ. Основанием для такого заключения служат отсутствие повышенного уровня тиротропина в ответ на снижение тироксина. При ннтактном гипофизе такая реакция осуществляется в соответствии с принципом плюс-минус взаимодействие.

При втором типе, по-видимому, поражение щитовидной железы опережает развитие изменений в гипофизе и в силу этого плюс-минус взаимодействие сохраняется.

Третий тип нарушений свидетельствует о первичной активации тиротропной функции гипофиза, сочетающейся со снижением чувствительности щитовидной железы к ТТГ.

У больных с хронической свинцовой интоксикацией уровень тироксина снижался в еще большей степени, однако дальнейшего повышения уровня тиреотроппого гормона в крови не фиксировалось, а у больных с выраженной формой интоксикации отмечалось значительное снижение концентрации ТТГ (табл. 4).

Установив, что и в современных условиях свинцового производства щитовидная железа не остается пнтактной, мы попытались выяснить патогенетическую роль нарушений ее функции в генезе сатурнизма. В этой связи особого внимания заслуживает система эритрона. Как известно, изменения красной крови относятся к кардинальным проявлениям сатурнизма. Вместе с тем, значение тиреоидных нарушений как фактора, оказывающего существенное влияние на состояние системы крови при сатурнизме нуждалось в дополнительном изучении. Полученные нами клинические данные были подвергнуты анализу и с этих позиций. 25 больных выраженной формой ХСИ, были разделены на 2 группы в зависимости от наличия или отсутствия анемического синдрома. Сопоставление показателей функциональной активности щитовидной

Функциональное состояние щитовидной железы у больных ХСИ

Обследуемые группы Кол-во обследованных Показатели (Л1±т)

ВЛПЛР, тЭ Т4, мкг% Т3, пг/мл ТТГ, мкед/мл

Контрольная (1) 100 22,51 + 1,60 10,16+0,11 112,0 + 8,94 2,Э2±0,17

Формы ХСИ:

— начальная (2) 85 38,77+2,37 7,49+0,57 156,8+7,20 5,49+0,41

— легкая (3) 73 48,67+12,17 7,36+0,44 170.82+9,0 4,25±0,38

—■ выраженная (4) 25 66,03+4,01 6,08+0.32 175,71+5,60 3,92+0,37

Р - 2 АО,01 АО,01 А0.01 <0,01

Р 1=3 /10,01 АО,01 АО,01 АО,05

Р - 4 АО,01 АО,05 А0.01 АО,05

АО,01 >0,05 >0,05 АО,05

Р2-* АО,01 >0,05 <0,05 А0,05

Р3-4 АО,01 АО,05 >0,05 >0,05

ю

со

железы дало следующие результаты. Длительность ахиллово го рефлекса у больных с анемией (67,1 ±3,8 тэ) лишь незначительно превышала соответствующий показатель у больных без анемии (62,2+3,0 те). Содержание же тироксина в группе больных без анемии (6,4±0,4 мкг%) было существенно выше, чем у больных с анемией (4,8+0,4 мкг%). Таким образом, развитие анемии при ХСИ сопровождается более выраженным угнетением тиреоидной активности. Полученные данные послужили основанием для использования заместительной терапии тиреоидином в комплексе лечебных средств у больных ХСИ с анемическим синдромом. Добавление тиреоидина значительно усиливало терапевтический эффект на систему крови. Содержание гемоглобина в крови достоверно повышалось и достигало нормальных значений. Повышение количества эритроцитов также указывает на благоприятное воздействие тиреоидина на анемический синдром.

Есть основания предполагать патогенетическую роль гипофункции щитовидной железы и в развитии хронического гастрита с повышенной кислотообразующей функцией, который был отмечен у 75% обследованных нами больных ХСИ. Снижение концентрации тироксина в крови, по-видимому, ослабляет стимуляцию гастрином. В свою очередь, угнетение после, дней способствует .снижению секреторной и кислотообразующей функции желудка при ХСИ. Наблюдавшееся при этом повышение концентрации глюкокортикоидов носит компенсаторный характер, стимулирующий функцию желудка. Именно этим гормонам предписывается определенная роль в поддержании нормальной возбудимости желудочных желез п регуляции секреторной и кислотообразующей функции желудка. Это, естественно, ставит вопрос о включении в терапевтический комплекс, используемый для лечения больных ХСИ с ослабленной желудочной секрецией, препаратов щитовидной железы.

Совокупность полученных нами данных свидетельствует о существенном значении нарушений тиреоидной функции в генезе синдромов ХСИ, вместе с тем указывает, что коррекция гормональных нарушений в системе гипофиз-щитовидная железа является одним из важнейших этапов лечения профессионального сатурнизма.

Функциональная активность паращитовпдных желез у больных ХСИ. Недавно Т. Б. йпнонЯ (1986), изучая взаимодействие между свинцом и кальцием па клеточном уровне, доказал их антагонизм. Повышение уровня свинца в клетках

способствует гиперкальцемпи. Учитывая важную роль пара-щитовидных желез в регуляции минерального обмена, вполне понятен наш интерес к изучению их функции у больных ХСИ (табл. 5).

Как видно из таблицы, при ХСИ возникают нарушения функциональной активности паращитовидных желез, проявляющиеся увеличением концентрации паратгормона (ПТГ) в крови, достигающим максимум при выраженной интоксикации. Выявлена прямая корреляционная зависимость между уровнем ПТГ и кальция в крови при воздействии свинца па организм. Среди больных легкой формой свинцовой интоксикации у 64,28% мы наблюдали повышение уровня ПТГ в крови выше нормальных показателей, а при выраженной — у 81,25%. Снижение уровня ПТГ не наблюдалось, и в остальных случаях концентрация ПТГ была в пределах нормы (от 0,3 до 5,0 пг/мл).

По-видимому, механизм изменения паратиреонднон функции при сатурнизме сложен. Поскольку гиперкальцемия, закономерно развивающаяся при сатурнизме, не приводит к угнетению паратиреонднон активности, следует думать о первичности гормональных нарушений, следствием которых является повышение уровня кальция в крови. Недавно в эксперименте подтвердили результаты наших исследований, установив гиперпаратиреоидиздг при воздействии свинца (Е. Ililz el al., 1987). В эксперименте установлено, что подавление па-ратиреопдной функция резко меняет течение свинцовой интоксикации, уменьшая концентрацию свинца в крови п увеличивая в костях (R. L. Baker et al., 1980). В связи с этим, мы рентгенологически исследовали состояние костной ткаш у больных ХСИ. У них была определена концентрация парат гормона, кортизола и тестостерона в крови. Более 80% боль ных ХСИ предъявляли жалобы на боли в костях и суставах в основном, локтевом и коленном. Паши данные рентгеноло гпческого исследования (большеберцовой, бедренной, локте вой костей и надмыщелка) показывают, что у 50% больны. ХСИ имеются признаки остеопороза. Одновременно выявле ны разрастания костной тканн, склерозирование субхондраль ных пластинок, заострение межмыщелковых возвышешп В целом у 2/3 больных установлены деформирующий остес артроз локтевого и коленного суставов, что вполне согласус! ся с данными других авторов (Л. В. Гринберг с сопит 1970).

Влияние тяжести ХСИ на паратиреоиднуго функцию

Содержание (МгЬш ммоль/л)

Обследуемые

в крови

I

кальция

фосфора

в моче

кальция

Концентрация ПТГ (М+т, нг/мл) в сыворотке крови

Контрольная (1) 11 9,75+0,18 1,70=0,05 6,17+0,12 3,86+0,22

Форма ХСИ:

— начальная (2) 11 10,50+0,19 1,86=0,02 4,30=Ь0,24 6,73+0,39

— легкая (3) 28 12,60+0,17 1,88=Ь0,05 4,50+0,33 8,74+0,98

— выраженная (4) 16 15,70+0,24 1,90 ±0,08 4,60+0,20 11,79+1,29

Р1- 2 <0,05 АО,05 АО,01 АО,01

Р2- 3 /10,01 >0,05 >0,05 АО,05

Рз- 4 ¿10,01 >0,05 >0,05 АО,05

Р5~ 4 .¿-0,01 >0,05 >0,05 <0,01

В результате вышеуказанных изменении суставов и костной ткани движения, особенно в условиях работы со значительной нагрузкой на костно-суставной аппарат, воздействуют травматически и, в свою очередь, вызывают боли в костях и суставах, известные под названием свинцовая артрал-гия. Мы не склонны объяснять изменения в костных тканях только лишь отложением свинца в костях. По-видимому, очень тонкие механизмы развития этой остеоартропатии являются более сложными, полнпатогенетическими. Полученные данные при исследовании гормонального фона и рентгенологические доказательства развития под влиянием свинца остеопороза н других изменений костной ткани вполне согласуются с таким заключением.

Как показали наши исследования, развитие диффузного остеопороза наблюдается у больных с гиперактивностыо па-ращитовидных желез, а у больных ХСИ с нормальными уровнями ПТГ остеопороз практически отсутствует. Остеопороз, возможно, связан и с повышенным выбросом в кровь корти-зола у этих же больных. Как известно, основным последствием гиперкортизолемии является повышение катаболизма и снижение анаболизма белков в различных тканях и органах (В. Г. Баранов, 1977). В свою очередь, уменьшение содержания белковой основы костной ткани способствует развитию декальцинации и остеопороза. Необходимо также отметить, что именно у больных выраженной формой интоксикации свинцом мы наблюдали снижение уровня тестостерона в крови. Степень остеопороза зависела не только от концентрации паратгормона, кортнзола, но и от содержания в крови тестостерона-гормона с выраженным анаболическим действием (Н. Т. Старкова, 1979).

Таким образом, проведенный анализ не позволяет исключить отрицательного влияния гиперкортизолемии, повышенного уровня паратгормона и сниженного содержания тестостерона, способствующих раннему развитию остеопороза у больных ХСИ.

Функциональная активность инкреторного аппарата поджелудочной железы при воздействии свинца. Истинное распространение сахарного диабета среди городского населения обследованных регионов Казахстана в большинстве случаев варьируют в относительно узких пределах — от 19,5 до 31 %о. (Б. А. Айдарханов с соавт., 1986). На этом общем фоне выделяются результаты, полученные нашими сотрудниками в г. Чимкенте (56,Зи/оо). Еще более высокие показатели рас-

иространепности обнаружены в г. Усть-Каменогорске (Л. Н. Народецкая с соавт., 1979; Р. А. Соболева с соавт., 1979). При анализе причины резкого повышения частоты диабета в городах, где сосредоточены крупнейшие в стране свинцовые производства, была высказана гипотеза о роли профессиональных вредностей, способствующих развитию заболевания (М. Е. Зельцер с соавт., 1987). Такая гипотеза объяснила бы все особенности распространения заболевания, выявленные в г. Чимкенте: высокую распространенность, некоторое снижение частоты диабета в пенсионном возрасте, когда контакт с профвредностями прекращался, относительное увеличение заболеваемости у мужчин (в большой мере связанных с производством свнпца). Снижение толерантности к глюкозе у рабочих свинцового производства было выявлено и другими исследователями (И. В. Тимошина с соавт., 1985; П. Л. Люб-ченко, 1989; Л. Н. Окшина, 1989 и др.). Для нас было интересно выяснить, связаны ли упомянутые выше факты с изменениями внутрисекреторной функции поджелудочной железы. Это послужило основанием для проведения изучения у рабочих свинцового производства и больных ХСИ концентрации в крови иммунореактпвпого инсулина (ПРИ).

Интересным фактом, выявленным при наших исследованиях, явилось неожиданное сочетание повышенного по сравнению с контрольной группой уровня ИРИ л гликемии у рабочих со стажем до 5 лет (табл. 6). Возможно, в этой группе сказывается влияние контринсулярных гормональных факторов (кортизола) и повышении уровня негормональных антагонистов -инсулина. Нельзя исключить и возможность снижения чувствительности периферических рецепторов инсулина, нарушения пострецепторных механизмов его действия. Такая гипотеза вполне объясняет причины учащения нарушения толерантности к глюкозе и больных диабетом среди рабочих — свинцовиков. Однако значительное снижение ИРИ в крови у стажированных рабочих не сопровождалось повышением концентрации глюкозы. Это указывает на важную, но не единственную роль инсулина в регуляции углеводного обмена при воздействии свинца.

Аналогичные взаимоотношения были выявлены у больных ХСИ, у которых содержание ИРИ снижалось в еще большей степени (табл. 7). У больных выраженным сатурнизмом средний уровень гликемии имел тенденцию к снижению, достигая нижней границы нормы и существенно уступая контрольным показателям. Тяжесть интоксикации не оказывала выражен-

28 у

Влияние стажа на показатели углеводного, липидного обмена и ПРИ у рабочих свинцового производства

Содержание в крови (М+т)

Обследуемые группы Количество 1 В-линопротеидов, | Глюкозы

холестерина, инсулина

м моль/л г/л ! ммоль/л 1 мкед/мл

Контрольная группа (1) 26 4,6±0,3 7,6±0,82 4,35 — 0,19 24,2±3,0

Рабочие со стажем:

до 5 лег (2) 38 6,1 ±0,46 7,74+0,32 5,15±0.23 37,14 + 4,4

от 5 лет до 10 лет (3) 94 5,5±0,21 6,7гЬ0,25 5,38+0,165 13,6 + 2,86

10 лет и свыше (4) 59 5,9+0,17 7,2+0,31 4,58=0,179 14,47 = 3,9

Р1 - 2 А0.001 >0,05 АО,05 АО,05

Рг — 3 >0,05 >0,05 >0,05 АО,001

Р3 - 4 >0,05 >0,05 АО,01 >0,05

м

со о

Таблица 7

Динамика изменений инкреторной функции поджелудочной железы и уровня кортизола на фоне ТТГ у больных ХСИ

Содержание (М+т) в сыворотке крови

Обследуемые глюкозы, ммоль/л инсулина мкед/мг кортизола, нг/мл

натощак через 1 час через 2 часа через 1 час через 2 часа | натощак 1 натощак через 1 час через 2 часа

Формы ХСИ:

— начальная (1) 3,7 + 6,6± 3,8± 9,6+ 53,3+ 13,85+ 138,0+ 92,0+ 94,0+

0,20 0,82 0,81 3,5 14,0 2,4 10,5 12,5 15,3

— легкая (2) 3,96+ 5,7± 4,25± 9,9+ 44,3+ 26,1 + 164,3+ 136,3+ 114,7+

0,20 0,22 0,19 1,6 5,8 4,7 12,7 9,7 11,9

— выраженная (3) 3,17+ 5,98± 4,9+ 2,6+ 19,9= 14,4 + 215,0+ 150,0 + 135,2 +

0,09 0,91 0,11 0,8 9,6 3,9 13,3 11,4 13,9

Р, -3 /10,01 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 /10,05 <0,05 >0,05

Р2-2 >0,05 >0,05 /10,05 /10,05 <0,05 /10,05 >0,03 >0,05 >0,05

ного влияния на базальныи уровень ПРИ, однако при стандартной углеводной нагрузке были значительные отличил. По мере нарастания интоксикации уровень максимального подъема ПРИ через час после нагрузки существенно снижался. Полученные нами данные о снижении инкреторной функции поджелудочной железы, совпадают с результатами исследовании П. II. Любчепко с соавт., (1989). Вместе с тем, полученные данные свидетельствуют, что, несмотря на снижение уровня МРИ, он в большинстве случаев оказывается достаточным для поддержания гликемии в пределах нормальных параметров.

Исходя из вышеизложенного, следует со всей серьезностью отнестись к гипотезе, рассматривающей хроническое воздействие свинца как фактор риска, способствующий возникновению сахарного диабета. Естественно, что при анализе причин метаболических нарушений углеводного и лппнд-пого обмена, наблюдающихся при ХСИ, следует учитывать роль выявленных нарушений секреции инсулина.

Состояние системы гипофиз-гонады при воздействии свинца. Интерес к данной проблеме связан с высокой частотой половых расстройств при воздействии свинца, недостаточной изученностью клипико-патогенетических закономерностей формирования сексуальных расстройств при ХСИ.

Естественно, эта проблема является не только чисто медицинской, но и социальной, поскольку вызывает психотрав-матизацию личности, нарушает нормальные взаимоотношения между супругами, приводя порой к конфликту и даже к распаду семьи — социальной ячейки общества (Г. С. Василь-ченко, 1977).

Следует подчеркнуть, что имеющаяся литература о состоянии гонад у особей мужского пола при ХСИ касается только некоторых морфологических изменений у экспериментальных животных, а также описания клинической картины отдельных сексуальных расстройств. Данные о содержании в крови у больных ХСИ половых гормонов отсутствуют.

Проведенный нами анализ нодтвредил указания о высокой чувствительности гонад к токсическим воздействиям свинца. Нарушения деятельности гонад появляются уже в первый год контакта с вредностями свинцового производства и нарастают с увеличением производственного стажа. Максимальной выраженности опп достигают у больных ХСН (табл. 8).

Таблица 8

Влияние длительности контакта со свинцом и степени тяжести ХСИ на половую функцию н активность системы гипофиз-гонады

Обследуемые Суммарный диагностический по- Концентрация гормонов в сыворотке крови (М+т, нг/мл)

п казатель (М+т, баллы) сексуаль-

ной функции тестостерона ФСГ гсик

Контрольная группа (1) 82 32,6+0,21 6,15+0,15 2,86+0,11 3,70+0,12

Рабочие со стажем:

До 1 гола (2) 21 33,10+0,52 5,20+0,14 3,60+0,25 8,81 =0.15

от I года до 5 лет (3) 41 32,50^0,28 4,68+0,20 2,Ю=Ь0.35 6,70+0,23

от 5 до 10 лет (4) 39 27,30+0,36 3,03 ±0.25 2,76=0,15 9,06+0,17

от 10 до 15 лет (5) 24 25,7+0,72 2,50±0,09 3,14^0,24 6,20+0,27

Формы ХСИ:

начальная (6) 85 25,19±0,76 4.12+0,20 2,60+0,11 2.50 + 0,40

легкая (7) 73 24,67+1,32 3,54+0,22 3,01+0,35 3,60+0,50

выраженная (8) 25 21,36+0,32 1,81+0.28 2,10^0,40 2,30+0,40

Р - 2 >0,05 АО,01 >0,05 АО,01

Р - 3 /10,05 АО,05 АО,05 <0,01

Р 3 - 4 АО,01 <0,05 >0,05 АО,01

Р 4—5 >0,05 АО,05 >0,05 АО,01

Р 6-7 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Р 7- S <0,01 АО, 01 >0,05 >0,05

Р 6—6 <0,01 АО,01 >0,05 >0,05

Параллелизм нарушений гормональной активности гонад н сексуальной функции указывает на зависимость последней от снижения концентрации тестостерона в крови. Представляется, что сдвиги гормональной активности гонад имеют первичный характер и, по-видимому, обусловлены непосредственным воздействием соединений свинца. Это представление базируется на сочетании у рабочих-свинцовлков выраженного снижения концентрации тестостерона и повышения уровня ГСИК, физиологическая роль которого у мужчин, как известно, состоит в стимуляции иптерстицнальпых клеток яичек к выработке половых гормонов. Если бы изменения ГСИК возникали ранее, следовало бы ожидать увеличения, а не уменьшения уровня тестостерона, а этого в условиях современного производства не происходит. Следовательно, повышение уровня ГСИК вызвано первичным угнетением гонад в соответствии с принципом «плюс-минус взаимодействие». На более поздних этапах воздействия свинца секреция ГИСК подавляется, что еще более угнетает активность гонад.

Многочисленные наблюдения (Н. С. Нешков, 1971; В. Н, Фоменко и соавт., 1982; О. Дввеппа^ еЬ а1., 1986 и др.) свидетельствуют о том, что при действии вредных факторов на мужские гонады прежде всего страдает зародышевый эпителий извитых канальцев. Это приводит к уменьшению количества сперматозоидов, вплоть до их полного исчезновения в эякуляте. В этой ситуации логично было бы предположить нарастание ФСГ в крови, однако этого не происходит. Следовательно, можно допустить, что свинец подавляет способность передней доли гипофиза отвечать повышением выработки ФСГ на угнетение сперматогепного эпителия.

Анализ результатов исследования гормонов в крови у мужчин в зависимости от производственных факторов обнаружил ряд важных моментов. Прежде всего, следует отметить снижение уровня тестостерона в крови в зависимости от длительности контакта со свинцом. Это говорит о том, что этиологическим фактором, вызывающим гормональные изменения у обследованных мужчин, являются соединения свинца — основной вредный фактор современного свинцового производства. Проведенный нами корреляционный анализ показал, что существует обратная зависимость между уровнем синица и тестостерона в крови (г=—0,87). В пользу этиологической роли свинца говорят также и данные о зависимости уровня

тестостерона в кровн у больных ХСИ от степени тяжести интоксикации.

Наконец, изменения уровня андрогенов возникали уже на ранних стадиях заболевания в группе с риском развития свинцовой интоксикации. Следовательно, эти изменения относятся к первым признакам заболевания, что может быть использовано в диагностике ранних стадий свинцовой интоксикации. Используя описанную зависимость концентрации тестостерона от степени тяжести заболевания, нами был предложен способ определения степени тяжести ХСИ. Способ заключается в том, что по степени уменьшения уровня тестостерона оценивают тяжесть свинцовой интоксикации.

Наличие нарушений функционального состояния печени у больных ХСИ требовало учета этого при анализе гормональных изменений. Результаты изучения содержания тестостерона в крови больных ХСИ в зависимости от функции печени показали, что нарушения последней могут, по-видимому, являться усугубляющим, а не определяющим фактором в генезе сексуальных поражении. Об этом свидетельствуют низкие уровни тестостерона в крови у мужчин без нарушения функции печени.

Как показали исследования, механизм воздействия свинца на мужские гонады сложен и не ограничивается, как полагали В. Н. Фоменко с соавт. (1982), Ьапшашап еЬ а1. (1975) и др., лишь непосредственным воздействием на спер-матогенный эпителий. Нарушение механизма гормональной функции, но нашему мнению, является одной из важных причин расстройств половой функции, имеющих место у обследованного контингента. Результаты нагрузки хроническим го-надотронином также показали, что основной причиной снижения тестостерона в крови у больных ХСИ является в большинстве случаев уменьшение секреции этого гормона интер-стициальнымн клетками. Эти данные ставят на повестку дня вопрос о заместительной терапии андрогенами. Естественно, что назначению андрогенов должно предшествовать определение тестостерона в крови л проведение пробы с хроническим гонадотропипом. При положительной пробе и сниженном уровне тестостерона целесообразно сочетанное применение хорногонина и препаратов половых гормонов, при отрицательной — заместительная терапия тестостероном.

Таким образом, анализ полученных результатов изучения состояния эндокринной системы в условиях воздействия свинца на организм человека позволяет сделать вывод об опреде-34

ленных особенностях в функционировании желез внутренней секреции у обследованного нами контингента. Это не может быть объяснено однозначно лишь непосредственным токсическим влиянием. Полученные результаты являются следствием сочетанного влияния нескольких факторов, среди которых, на наш взгляд, ведущее значение имеют продолжительность контакта со свинцом н степень тяжести интоксикации.

Клинические проявления поражения эндокринной системы обусловлены не только прямым воздействием на нее вредностей свинцового производства, по и являются результатом поражения одновременно других органов и систем. Как правило, эндокринные нарушения протекают субклиническн, иногда моносимптомно, за исключением поражения гонад, однако они имеют важное значение в патогенезе ряда синдромов хронической свинцовой интоксикации.

Жалобы больных ХСИ и их синдромы, взятые независимо друг ог друга, не являются пагогномичными для ХСИ, поэтому нам представляется целесообразным рассматривать лх в составе симптомокомплексов. Необходимо выделить наиболее существенные жалобы на общую слабость (90—-100%), снижение трудоспособности (78%), быструю утомляемость (97,1%), боли в костях и суставах (80—90%), чаще в локтевом и коленном; боли в области эпигастрия (70,6— 80,4%) и в правом подреберье (52,6%), запоры (73,7— ВЗ,Зи/о); пастозность лица, половую слабость (32,4—72%), боли в области сердца и браднкардию. По мере увеличения стажа и степени тяжести ХСН эт.н жалобы более выражены и позволяют судить об участии выявленных эндокринных нарушений в их формировании.

Клинический анализ результатов комплексного исследования дал нам основание высказать концепцию о сложном механизме этих нарушений, не ограничивающемся только прямым действием свинца на морфо-функциональные эндокринные структуры. На рисунке 1 представлена функциональная схема гормональных нарушений эндокринной системы при воздействии свинца па организм.

Как видно, многообразие функций эндокринной системы и влияние ее гормонов на различные процессы жизнедеятельности организма обуславливают сложность развивающегося при нарушении их функции симптокомплекса: нарушение функции желудочно-кишечного тракта и гепатобили-арной системы, опорио-двигательного аппарата и системы крови.

Вегетативная нервна» система

Свинец

Ц Н С

I

Гипоталамус

I

ГИПОФИЗ

ттг

|АКТГ|

1 1

Я 2

I =

5Н

о

а „

2Ь

а> сз а) о

X Ч я о.

3 о я

н сз

- о «-

ь а. н о

о о - ►а

1ФСГ

Половые железы и их придатки

} 1

сз -

а;

о 1 о

си' н ^

о о» со Я

н о а

о О. о

н О, о и

о га с

<У н X и

Органы мишени

[

-[

и

к

Нарушение порфириного обмена и метоболичеекпе изменения

о ~ Я Й

„ °

га с

О.

К ° ■

о- а. о

— о

о.

,0 о.-)

V

I

О О,-

_ щ щ - и

£ н с

■ о о Е

(и О

н ч О.

й , и га

£ н * *

" я 2 3

Э с. -а ■ .

>-, о и съ

О-5

га О

Г! ^ О Л К И

. - о

к

к КС

О

сх Я

<73 гЗ

Си К

Б га ~

* -е-

О

аа п

Ш 2 н

<3 М ад с

н >, ==

о «= о, о

о е 5

« о = аса

о; л «

к с: ч

К Я

си >> а

а е-а

<=С о

(Д

Клинические проявления сатурнизма

Рис. 1. Функциональная схема гормональных нарушении при хронической свинцовой интоксикации

■д

41

Обнаруженные у больных ХСИ данные о гипофункций периферических желез являются известным основанием к применению в качестве заместительной терапии тиреоидина п половых гормонов в комплексе лечения заболевания. Для более эффективного подбора методов лечения нарушении эндокринной системы у больных ХСИ следует выявлять основные ведущие клинические проявления заболевания, проводить нагрузочные пробы и затем планировать лечение в соответствии с полученными результатами у каждого больного индивидуально. Результаты проведенных исследований показали определенное положительное влияние на состояние организма общепринятой комплексной терапии сатурнизма. Однако при этом не удавалось достигнуть улучшения функциональной активности желез внутренней секреции.

Включение в терапевтический комплекс тиреоидина и препаратов половых гормонов значительно усиливало эффективность лечения свинцовой анемии, хронического гастрита с пониженной секреторной функцией желудка и улучшало половую функцию больных сатурнизмом. Указанные факты, позволяют заключить, что коррекция гормональных нарушений как патогенетической терапии профессионального сатурнизма является одним из важных этапов лечения.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное изучение особенностей функционирования эндокринной системы работающих в свинцовом производстве и у больных ХСИ выявило существенные гормональные нарушения. Первые признаки воздействия свинца на эндокринную систему возникают даже у практически здоровых рабочих. С увеличением' длительности контакта со свинцом они, как правило, прогрессируют и становятся выраженными у больных сатурнизмом.

2. Функциональное состояние системы гипофиза-кора надпочечников отражает защитно-компенсаторную реакцию организма при метаболических нарушениях вследствие токсического воздействия свинца, выражающуюся в повышении глю-кокортикоидной и понижении минералокортикоидной функции коры надпочечников. Утяжеление ХСИ сопровождается отчетливым изменением функции гипофизарно-надпочечнико-вой системы, о чем свидетельствует повышение у больных уровня кортнзола и АКТГ.

3. Изменения функции системы гипофиз-щитовидная же-

леза у рабочих свинцового производства выявляется в видй 3-х типов реакции: 1 тип — снижение содержания Т4 при неизменном уровне ТТГ (у 52%), что рассматривается как одновременное поражение щитовидной железы и передней доли гипофиза; II тип — сочетание пониженной концентрации Т4 с повышенным уровнем ТТГ (у 36%), что указывает на скрытый гипотиреоз; III тип — повышение уровня ТТГ без изменения концентрации Т4 (у 12%), что свидетельствует о снижении способности щитовидной железы реагировать на естественный стимулятор.

4. Изменения уровня тироксина и ТТГ при ХСИ были более выраженными и углублялись пропорционально тяжести интоксикации. Снижение функциональной активности щитовидной железы играет важную роль в развитии анемического синдрома, а также в нарушении желудочной секреции при сатурнизме.

5. Концентрация тестостерона понижается в зависимости от продолжительности контакта со свинцом. При этом секреция ФСГ практически не изменяется, а содержание ГСИК повышается даже при небольшом стаже работы в свинцовом производстве. Это позволяет заключить, что на данном этапе преимущественно страдают гонады. При развитии свинцовой интоксикации наблюдается параллельное снижение ГСИК и тестостерона, на основании чего можно говорить о присоединении поражения передней доли гипофиза.

6. Установлена зависимость между усилением половых расстройств и выраженностью гормональных нарушений в системе гипофиз-гонады по мере увеличения стажа работы во вредных условиях и при развитии ХСИ, что- свидетельствует о важной роли гормональных сдвигов в генезе половых нарушений. Концентрация тестостерона в крови снижается с нарастанием выраженности интоксикации, что позволяет использовать этот показатель для уточнения степени тяжести сатурнизма.

7. При ХСИ закономерно возникают нарушения функциональной активности околощитовидных желез, достигающие максимума при выраженной форме ХСИ. При легкой форме заболевания уровень ПТГ выше нормы у 64,28% больных, при выраженной — у 81,25%.

8. При воздействии свинца нарушается функциональное состояние инкреторного аппарата поджелудочной железы, что проявляется снижением уровня ИРИ в зависимости от длительности контакта со свинцом и степени тяжести инток-

сикациИ. Это вполне объясняет большую частоту нарушении толерантности к глюкозе и сахарного диабета работающих н свинцовом производстве н у больных ХСИ.

9. В патогенезе остеопатии наблюдаемой у 2/3 больных ХСИ, в частности, механизмах возникновения гипертрофического остеопороза имеют важное значение не только непосредственное воздействие свинца и физической нагрузки, но и повышение уровня ПТГ, кортизола, снижение тестостерона, инсулина в крови.

10. Гепез эндокринных нарушений при ХСИ сложен и включает как непосредственное воздействие свинца, так н опосредованное его влияние на регуляторные механизмы эндокринных желез. Возникающие эндокринные нарушения оказывают определенное влияние на генез клинических проявлений свинцовой интоксикации и состоянием здоровья рабочих при воздействии свинца, что нужно учитывать при их лечении и проведении оздоровительных мероприятий.

Предложения для внедрения в практику

— Во время профилактических медицинских осмотров рабочих свинцового производства и клинического обследования больных ХСИ особое внимание необходимо обращать на клинические проявления нарушений эндокринной системы.

— Для ранней диагностики вредного воздействия свинца па организм и проведения лечебно-профилактических мероприятии следует включать в состав комплексно-врачебных бригад при периодических осмотрах специалистов узкого профиля. Наш опыт показал, что целесообразно привлечение эндокринолога, специализирующегося по сексопатологии, с учетом значительной распространенности субклинических форм патологии эндокринной системы и сексуальных нарушений у мужчин.

— В профпатологическпх клиниках включить в объем обследования рабочих свинцового производства определение у них гормонального профиля как дополнительного критерия диагностики ХСИ, поскольку вопросы диагностики и экспертизы трудоспособности решаются в этих учреждениях.

— Выявление у работающих на свинцовых заводах и больных ХСИ изменений со стороны эндокринной системы является показанием для постановки на специальный диспансерный учет и вести наблюдение за динамикой течения.

— При профессиональном отборе и профилактических осмотрах на предприятиях, где возможен контакт со свинцом,

особое внимание следует обращать на состояние углеводного обмена. При выявлении скрытых форм сахарного диабета вести диспансерное наблюдение совместно с эндокринологом.

— Нарушения половой функции у работающих в свинцовом производстве и у больных ХСИ расценивать как ранние клинические проявления вредного воздействия свинца на организм и провести дифференциальную диагностику с другими половыми расстройствами, что позволяет индивидуально подойти к лечению выявленной патологии.

— Проводить больным ХСИ пробы с хориогонином во время обследования н затем планировать лечение в соответствии с полученными результатами.

— При профотборе считать противопоказанием для приема на работу в основные цеха свинцового производства мужчин с заболеванием эндокринных желез, а также врожденными и приобретенными нарушениями половой функции.

—■ Внедрить изобретение «Способ определения степени тяжести свинцовой интоксикации» в профпатологпческой клинике с целью повышения точности способа за счет определения тестостерона в крови.

— В комплекс лечебных мероприятий при ХСИ включите тиреоидин как одно из патогенетических средств лечения свинцовой анемии и хронического гастрита с пониженной секреторной функции желудка.

Указанные выше основные предложения для внедрения в практику вошли в «Комплексный план гигиенических, фи-знолого-эргопомических, организационных и медико-биологических мероприятий по охране труда, улучшению медико-санитарного обслуживания и снижение заболеваемости работающих на предприятиях цветной металлургии» (Москва, 1987, ДСП), утвержденный Министерством цветной металлургии СССР и согласованный с ЦК профсоюзов металлургической промышленности СССР и Минздравом Казахской ССР (Алма-Ата, 1986, ДСП).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Состояние эндокринной системы при хронической свинцовой интоксикации н перспективы ее изучения // Актуальные вопросы профпатологпн и токсикологии,— Алма-Ата,— 1983 — С. 81—84. (ДСП).

2. О концентрации иммунореактивного инсулина в крови у рабочих свинцового производства // Эндокринная система организма и вредные факторы внешней среды. Л.: 1983,— С. 4—5 (соавторы Л. Н. Окшнна, С. У. Мухамеджаиова).

3. 1< вопросу об эндокринных нарушениях при хронической свинцовой

ннтоксикашш // Там же.— С. 72/соавторн М. Е. Зельцер, II. Н. Неман-лов, Р. А. Соболева).

4. Функциональное состояние щитовидной железы при воздействии вредных факторов современного свинцового производств (предварительное сообщение // Вопросы патологии эндокринной системы. — Алма-Ата.— 1984,— С. 1 ВО—162 (соавторы Р. А. Соболева, Н. Н. Исмаилов, Л. А. Фаноберева, С. У. Мухамеджанова).

5. Особенности клинической симптоматики свинцовой интоксикации в современных условиях // Гигиенические вопросы производства цветных металлов в Казахской ССР.— Алма-Ата.— 1985.— С. 50—54 (соавторы Н. Н Исмаилов, В. Г. Рябова, 11. К. ¿Мясковская и др.).

6. К. вопросу об изменениях электрокардиограммы при хронической свинцовой интоксикации // Там же.— С. 55—58 (соавтор С. А. Ибраев).

7. Оценка эффективности оздоровления условии труда рабочих свинцового производства // Социально-гигиенические проблемы охраны здоровья рабочих промышленных предприятии.— Новосибирск.— 1985.— т. 2,— С. 47—48 (ДСП) (соавтор Н. Н. Исмаилов).

8. Комплексно-бригадные методы массовых осмотров как один из этапов диспансеризации рабочих свинцового производства // Там же.— Т. 3,— С. 3—5 (ДСП) (соавторы Н. Н. Исмаилов, Т. К. Искаков, Р. А. Нищий).

9. Оценка состояния здоровья при периодических медицинских осмотрах как важный этап диспансеризации рабочих свинцовых заводов//Актуальные вопросы диспансеризации населения.— Алма-Ата.— 1986.— С. 24—26 (соавтор Н. Н. Исмаилов).

10. Активное выявление мужчин, страдающих сексуальными расстройствами, и его значение в диспансеризации работающих на свинцовом производстве // Там же. С. 94—100. (соавтор Т. Ф. Косепко).

11. Использование ахилометрии как скрининг-метода оценки тнреоид-|гоц функции в условиях диспансеризации рабочих свинцового производства // Там же.— С. 162—165. (Соавторы, h\. Е. Зельцер, Р. А. Соболева).

12. Нарушения метоболизма п их генез у рабочих в условиях воздействия экстремальных факторов // Функциональные и метаболические изменения в организме при экстремальных состояниях — Алма-Ата.—■ 1986,— С. 61—65. (соавторы Н. Н. Исмаилов, М. Е. Зельцер, Л. Н. Ок-шина).

13. Реакция эндокринной системы рабочих на экстремальные факторы свинцового производства // Там же.— С. 69—72.

14. Сравнительная динамика активности системы гипофиз-гонады у мужчин, работающих в условиях современного свинцового и фосфорного производств Ц Гигиена труда, профиагология и токсикология при добыче фосфоритов, производстве и использования фосфорных удобрении.— Алма-Ата.— 1986.— С. 159—165 (соавтор Т. Ф. Косепко).

15. Функциональное состояние шжретного аппарата поджелудочной железы при воздействии вредных факторов современного свинцового производства // Проблемы сахарного диабета.— Гурьев,— 1986.— С. 49—54 (соавторы Н. Н. Исмаилов, Л. Н, Окшина).

16. К особенности распространения сахарного диабета в Казахстане //Региональные проблемы медицинской географии.— Л.: 1!Ж7.— С. 71—75 (соавторы Д\. Е. Зельцер, Б. А. Аидарханов, Б. С. Ахметова п др.).

17. Хроническое воздействие соединении свшша как фактор риска развития сахарного диабета // Современные проблемы экспериментальной и клинической эндокринологии.— Киев.— 1987.— С. 150.

18. К вопросу о роли нарушении тиреондпон функции в патогенезе са турнизма // Эндокринная .система организма и вредные факторы внешней среды.— Л.: 1987.— С. 5 (соавторы М. Е. Зельцер, Н. Н. Исманлов).

19. Общие закономерности и различия реакции системы гипофиз-гонады на воздействия вредных факторов фосфорного и свинцового производства // Там не.— С. 112 (соавтор Т. Ф. Косенко).

20. Механизму развития поражения желудка у больных хронической свинцовой интоксикацией в современных условиях // Тезисы XIX Всесоюзного съезда терапевтов.— М.: 1987.— С. 140—142. (соавтор Н. Н. Исманлов).

21. Особенности реакции гипофизарио-надпочечниковой системы у рабочих в зависимости от длительности воздействия вредных факторов фосфорного и свинцового производств // Гигиена труда и профзаболевания в химической промышленности Казахстана.— Алма-Ата.— 1987.— С. 88—91 (соавторы Т. 10. Юсупова, Н. Н. Исманлов).

22. Комплексный план гигиенических, физиолого-эргоиомических, организационных и медико-биологических мероприятий по охране труда, улучшению медико-санитарного обслуживания и снижению заболеваемости работающих па предприятиях цветной металлургии.— М.: 1986.— 28С (ДСП).

23. К организации массового иммунологического обследования рабочих свинцовых заводов // Методология, организация и итоги массовых иммунологических обследований.— М.: 1987.— С. 85—87 (соавторы Н. Н. Исманлов, Т. К. Искаков, Ж. 3. Асылбекова).

24. Взаимосвязь окружающей среды с состоянием здоровья населения в районах размещения свинцового производства // Влияние физических п химических факторов на организм человека.— Алма-Ата.— 1988.— С. 62—65 (соавтор Н. Н. Исманлов).

2Ь. Особенности клиники хронического гастрита у больных со свинцовой интоксикацией.— Здравоохранение Казахстана.— 1988.— № 2.— С. 70—72 (соавтор Н. Н. Исмаилов).

26. Функциональное состояние гипофизарио-надпочечниковой системы у рабочих свинцового производства // Там же.— 1988.— № 8.— С. 43—45 (соавтор С. У. Мухамеджанова).

27. К вопросу диагностики токсических поражении печени при хронической свинцовой интоксикации // Гигиена труда, профпатологии и токсикология в ведущих отраслях народного хозяйства.— Алма-Ата.—• 1988.— С. 38—47 (соавторы Н. И Исмаилов, Л. Н. Оышша).

28. Сравнительная оценка функционального состояния щитовидной железы у работающих фосфорного и свинцового производства // Там же. — С. 48—53 (соавторы Л. Д. Чернпковская, Н. Н. Исмаилов).

29. К механизму реакции гипофизарио-надпочечниковой системы и ее роли в генезе сатурнизма // Вопросы физиологии труда в ведущих отраслях промышленности.— Алма-Ата.— 1988.— С. 89—96 (соавторы Н. Н. Исмаилов, М. Е. Зельцер, И. М. Бережная).

30. Нарушения функциональной активности системы гипофиз-гонады и их роль в генезе половой дисфункции у больных сатурнизмом // Современные проблемы профессиональной патологии. Республиканский сборник научных трудов. М.: МОНИКИ,— 1989,— С. 135—141.

31. Функциональная активность нарашиговпдиых желез у больных хронической свинцовой интоксикацией // Влияние экстремальных факторов на организм.— Алма-Ата,— 1989. —С. 43—47 (соавторы М. Е. Зельцер, Н. И. Исмаилов, Л. Н. Окшина).

32. Профессиональная эндокринология и ее задачи // Вопросы эндокринологии.— Алма-Ата—1989—С. 104—105 (соавторы М. Е. Зсльцер, Г. Я. Чацкий).

33. Роль дисфункции эндокринной системы в клинических проявлениях профессионального сатурнизма // Там же.—С. 105—106.

34. Коррекция гормональных нарушений как метод патогенетической терапии профессионального сатурнизма II Тезисы III Всесоюзного съезда эндокринологов.— Ташкент.— 1989.— С. 385—386 (соавторы Т. Ф. Ко-сенко, Н. Н. Исмаилов и др.).

35. Роль гормональных нарушении в развитии остеопороза при хронической свинцовой интоксикации // Вопросы эндокринологии. — Алма-Ата,— 1989.— С. 107—110.

36. Способ определения степени тяжести евннцовоГг интоксикации.— Авторское свидетельство Л"> 1456891 от 8 октября 1988 г. Б юл. Л!> 5, 1989,—С. 178.

37. Ралноиммуиологический анализ гормонов как метод мониторинга за'состоянием здоровья населения, проживающего в районах вблизи свинцового производства // Проблема мониторинга за здоровьем населения промышленных городов.— Ангарск.—1989.—Ч. II.—С. 2—3.

38. Особенности диспансеризации больных хронической свинцовой интоксикацией с эндокринными нарушениями // Актуальные вопросы гигиены труда, токсикологии и профессиональной патологии в цветной металлургии,—М.: 1989,—С. 74—76.

39. Возможные механизмы возникновения остопатий у больных хронической свинцовой интоксикацией в условиях современного производства // Гигиена труда и профессиональные заболевания. — М.: 1990.—Хг 2.— С. 31—35.

40. Очерки профессиональной эндокринологии // Под ред. член-корр. Каз. ССР Б. А. Атчабарова, издагельстпо «Наука», )991, 12,5 печ. листов (принято в печать).

41. Способ стимуляции эрптропоэза у больных хронической свинцовой интоксикацией // Приоритетная справка на изобретение N° 4736523/14 от 11 сентября 1989 г.

42. Возможные пути внедрения результатов исследования в практику здравоохранения // Вопросы охраны и Укрепления здоровья населения.— Алма-Ата, 1989,—С,— .

43. Экономический ущерб, наносимый вследствие свинцовой интоксикацией государству и эффективность лечебно-профилактических мероприятий II там же.—С. .

44. Комплексное лечение с использованием тиреоидина больных хронической свинцовой интоксикацией с анемическим синдромом // Вопросы гигиены труда и профпатолопш в ведущих отраслях промышленности и сельского" хозяйства Казахстана.—Алма-Ата—1989.—С. .