Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Состояние экстракраниального кровотока и когнитивных функций у пациентов с гипертоническим кризом, осложненным острой энцефалопатией, в процессе антигипертензивной терапии на госпитальном этапе.

КОЗЛОВ Дмитрий Борисович

СОСТОЯНИЕ ЭКСТРАКРАНИАЛЬНОГО КРОВОТОКА И КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ГИПЕРТОНИЧЕСКИМ КРИЗОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ ОСТРОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ, В ПРОЦЕССЕ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 7 ОНТ 2011

Пермь-2011

4858217

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Министерства здравоохранения и социального развития РФ».

Научный руководитель: Баев

доктор медицинских наук, доцент, заведующий Валерий Михайлович кафедрой скорой медицинской помощи ФПК и ППС ГБОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России

Официальные оппоненты: Зубарев

доктор медицинских наук, профессор кафедры Михаил Анатольевич пропедевтики внутренних болезней и сестринского дела лечебного факультета ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Минздравсоцразвития России

доктор медицинских наук, заместитель дирек- Щербенев

тора ГУЗ «Пермская краевая клиническая Владимир Михайлович

больница № 2 «Институт сердца», Филиала

научного центра ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН

(г. Пермь)

Ведущая организация:

Филиал НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр».

Защита состоится « IV » ЦоЯ^РЯ 2011 года в часов на заседа: нии диссертационного совета Д 208.067.02 при ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Минздравсоцразвития России по адресу: г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Минздравсоцразвития России по адресу: Пермь, ул. Петропавловская, 26 и на сайте www.psma.ru с авторефератом. \Л/ 1У . УЛ И". во>- гы

Автореферат разослан «\Р» ОК» 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Щекотов

Владимир Валерьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В настоящее время артериальная ги-пертензия (ЛГ) в развитых странах мира поражает до 40% населения старше 18 лет, что является причиной 6% случаев всех сердечно-сосудистых смертей (А.А. Мартынов с соавт., 2004; Р.Г. Оганов с соавт., 2009; G. Mancia et al., 2007, 2009). Одним из смертельно опасных осложнений АГ является гипертонический криз (ГК), который развивается у 1-5% пациентов АГ за время болезни (JNC 7; Р.Н. Shayne et al., 2003; М. Aggarwal et al., 2006; C.M. Slovis et al., 2008; M.A. Rodriguez et al., 2010; R.Vadera, 2011). Увеличение распространенности АГ сопровождается ростом числа ГК как среди пациентов стационара, так и в амбулаторной практике и достигает порядка 11-25% из числа обратившихся за экстренной медицинской помощью (С.Н. Терещенко, 2004; В.М. Баев с соавт., 2008; О. Piras et al., 2010). Среди патогенетических механизмов гипертонических кризов ведущая роль отводится системному спазму сосудов. В 60% случаев ГК орга-ном-мишеныо являются сосуды головного мозга, что проявляется инфарктом мозга (24,5%), острой гипертензионной энцефалопатией (16%), внут-римозговым или субарахноидальным кровоизлиянием (4,5%) (J. Christopher et al., 2008). Клинические проявления поражения сосудов головного мозга при ГК обусловлены срывом ауторегуляции мозгового кровообращения, чрезмерным увеличением мозгового кровотока и нарушением целостности гематоэнцефалического барьера, следствием которого является фильтрационый отек головного мозга (О.В.Тихомирова с соавт., 2003; S. Davis et al., 1993; G.L. Baumbach et al., 1998). В результате происходит экссудация плазмы и элементов крови (эритроциты, лейкоциты) в ткань мозга (S. Strandgaard et al., 1973; К. Tamaki et al., 1984). Острая гипертен-зионная энцефалопатия (ОГЭ) проявляется тяжелой клинической симптоматикой: головной болью, нарушением зрения, рвотой, судорогами, ме-пингиальными симптомами, нарушением сознания вплоть до комы. Риск развития ОГЭ увеличивается при уровне диастолического артериального давления (ДАД) 110 мм рт.ст. и выше (C.J. Vaughan et al., 2000). Прогноз таких пациентов крайне неблагоприятный (Р.Н. Shayne et al., 2003; A.M. Pancioli 2008; T.P. Tsou et al., 2004,2008).

Однако, несмотря на успехи в снижении смертности и частоты осложнений при ГК, остается малоизученным состояние мозгового кровотока у пациентов с ГК как в острый период заболевания, в частности, при острой энцефалопатии, так и в процессе последующей гипотензивной терапии. Остается открытой проблема адекватности гипотензивной терапии при купировании ГК в восстановлении функции головного мозга (мозгового кровотока, когнитивных функций) при достижении целевого уровня АД и к моменту выписки пациента из стационара. Вместе с тем проблема восстановления функции мозгового кровообращения, когнитивных функций.

(КФ) после купирования ГК стоит достаточно остро как для последующего контроля уровня АД, так и дальнейшей трудоспособности. Познание механизмов восстановления церебрального кровообращения у пациентов с гипертоническими кризами, осложненными острой энцефалопатией, может повысить эффективность восстановления КФ (European Society of Hypertension, 2006). Поэтому решение этих вопросов для практикующих кардиологов является актуальным.

Цель работы

Изучить состояние экстракраииального кровотока и когнитивные функции у пациентов с гипертоническим кризом, осложненным острой ги-пертснзионной энцефалопатией, в процессе антигипертензивной терапии на госпитальном этапе.

Задачи исследования

1. Изучить состояние экстракраниального кровотока и КФ у пациентов с ГК, осложненным ОГЭ.

2. Охарактеризовать динамику и полноту восстановления экстракраниального кровотока и КФ через две недели лечения ГК, осложненного ОГЭ.

3. Проанализировать связь между показателями экстракраниального кровотока и КФ при ГК, осложненном ОГЭ.

4. Оценить эффективность энаприлата и нифедипина в восстановлении экстракраниального кровотока и КФ при ГК, осложненном ОГЭ.

Научная новизна

В перечень клинических признаков ГК с ОГЭ включены когнитивные нарушения. Патогенез ОГЭ дополнен адаптивным механизмом снижения кровотока по магистральным сосудам головного мозга. Механизм негипотензивного действия эналаприлата и нифедипина расширен ангиопротек-тивным и церебропротективным свойствами. Показана роль допплерогра-фии в оценке проводящей и демпфирующей функций экстраниальных сосудов при ОГЭ. Разработана концепция гемодинамики в магистральных сосудах головного мозга при гипертоническом кризе с ОГЭ и в раннем периоде восстановления.

Практическая значимость работы

Разработана программа наблюдения за динамикой КФ и локального церебрального кровотока у пациентов с ГК, осложненным ОГЭ. Программа предусматривает проведение скрининг-тестов когнитивной дисфункции и допплерографию экстракраниальных сосудов в период криза и в краткосрочном периоде восстановления. Программа позволяет оценить полноту восстановления как когнитивной дисфункции, так и адаптивно сниженной локальной гемодинамики головного мозга. Программа нацелена на предотвращение прогрессирования познавательного дефицита как осложнения

ОГЭ, который может стать причиной вынужденного ухода с работы из-за снижения квалификации и потери профессиональных навыков.

Положения, выносимые на защиту

1. Наряду с общей мозговой симптоматикой легкие когнитивные нарушения являются основными признаками клинической картины ГК с ОЭ в первые сутки заболевания. Локальное ограничение притока крови обсспсчиваст защиту головного мозга от прогрессирующего повреждения в период ОГЭ.

2. Дополнительными не гипотензивными эффектами двухнедельной терапии эналаприлатом или нифедипином являются увеличение скорости кровотока, улучшение сглаживания потока крови в экстракраниальных артериях головного мозга, а также улучшение КФ у пациентов с ОГЭ.

3. После двух недель антигипертензивной терапии на фоне достижения всеми пациентами с ОГЭ целевого АД, положительная динамика средней скорости кровотока во внутренней сонной артерии и позвоночной артерии достигается половиной пациентов. Легкие когнитивные дисфункции остаются у 65% пациентов, в том числе у 64% работающих пациентов. Нифедипин лучше, чем эналаприлат, восстанавливает нарушения вербаль-но-слуховой памяти. Предикторами легкой когнитивной дисфункции в краткосрочном периоде ОГЭ являются возраст и изменение локальной гемодинамики головного мозга.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику кардиологического отделения МУЗ «Медико-санитарная часть №9 им. М.А. Тверье» г. Перми. Материалы диссертации используются в преподавании на кафедре скорой медицинской помощи ФПК и ППС ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России.

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр госпитальной терапии №1, госпитальной терапии №2 с курсом военно-полевой терапии, пропедевтики внутренних болезней и сестринского дела, поликлинической терапии и сестринского дела, кафедры скорой медицинской помощи ФПК и ППС, кафедры эндокринологии и клинической фармакологии ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Минздравсоцразвития России 20.09.2011 г. (протокол № 1).

Основные положения диссертации представлены на заседании Научной сессии ПГМА (2010 г.), Пермской краевой научно-практической конференции «Атеротромбоз - проблема современности» (2010 г.), XIV международной научной конференции «Здоровье нации - XXI век», Италия (2010), 44-й Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации» г. Тюмень (2010), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской науки» г. Ярославль (2010), Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» г. Тюмень (2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Связь работы с научными программами. Тема диссертации утверждена на заседании научно-координационного совета по кардиологии и внутренним болезням ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росз-драва 21.04.2008 г. (протокол № 10). Номер государственной регистрации _01.200305520_.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Автор лично осуществлял отбор пациентов для исследования, проводил анкетирование и врачебный осмотр, назначал актуальное обследование, проводил аналитическую оценку результатов, а также систематизацию полученного клинического материала и статистическую обработку результатов.

Структура и объем диссертации. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 123 страницы машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 181 источник, 91 из которых зарубежный. Работа иллюстрирована 51 таблицей и 8 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Объект исследования - пациенты с хронической АГ, экстренно поступившие в стационар для лечения по поводу ГК, осложненного ОГЭ. Местом подбора пациентов были приемное и кардиологическое отделения МУЗ «Медсанчасть № 9 им. М.А. Тверье» (зав. кардиологическим отд. Варова Э.Ф.). Согласно цели и задачам исследования были установлены следующие критерии включения: мужчины и женщины в возрасте от 30 до 90 лет, наличие диагностических признаков ГК, осложненного ОГЭ, уровень ДАД 110 мм рт.ст. и выше при поступлении в стационар; наличие в анамнезе хронической АГ 1 или 2 степени. Критерии исключения из исследования: выраженные нарушения сознания (кома любой степени); острый коронарный синдром, острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, а также острое нарушение мозгового кровообращения (подтвержденное осмотром невролога и данными компьютерной томографии); заболевания нервной системы (менингит, энцефалит, опухоль мозга), острая сердечная недостаточность (сердечная астма, отек легких); жизнсугрожающие нарушения ритма; ХСН выше 1 ст., стенокардия напряжения выше 1 ст., выполненные ранее операции на сердце, сахарный диабет (1 или 2 тип), алкогольное или наркотическое опьянение; беременность; онкологические заболевания. Для исключения острого нарушения

мозгового кровообращения каждому пациенту проводилась консультация невролога и компьютерная томография мозга.

Из 290 пациентов с осложненными гипертоническими кризами, поступивших в госпиталь для лечения за период 2008-2011 гг., в настоящее исследование были включены 60 пациентов - 30 мужчин и 30 женщин с медианой возраста 53,4 года (25-процентиль - 44 года; 75-процентиль -

59 лет), из числа которых сформированы две группы: №1 (30 пациентов) и №2 (30 пациентов).

Согласно протокола исследования, проводили измерение АД, ультразвуковое исследование экстрацеребральпых магистральных сосудов, оценку КФ в день поступления пациентов в стационар (в первые 2 часа пребывания) и в день выписки из стационара.

Госпитальная медицинская помощь включала пребывание первые 48 часов в палатах интенсивной терапии со строгим постельным режимом и медикаментозной гипотензивной терапией. Лечение ГК проводилось согласно приказов Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 4 сентября 2006 г., № 632, от 13 нюня 2007 г. № 419.

Контроль уровня АД проводился при помощи постоянного мониторинга в течение первых 48 часов. В первые 2 часа пациентам под контролем АД вводился внутривенно Энап Р (КИКА) (Эналаприлат ) 1,25 мг. В течение 2 часов достигали снижения среднего АД на 20-25%, затем в течение последующих 2-6 часов — до 160/100 мм рт. ст.

Через 6 часов пребывания в стационаре и при положительной динамике уровня АД, улучшении общего самочувствия пациентов 1 группы до конца пребывания в стационаре лечили таблегированными формами Энап 20 мг 2 раза в день в сочетании с 12,5 мг гипотиазида (САНОФИ-АВЕНТИС) (Ну-<1госЫого1Ыаг1с1е), пациентов 2 группы до конца пребывания в стационаре лечили таблегированными формами Нифекард-ХЬ (№Гес1фш) (ЬЕК <1. (1.)

60 мг в сочетании с 12,5 мг гипотиазида.

Выписывали пациентов при достижении целевого уровня систолического АД ниже 140 мм рт. ст. и диастолического АД менее 90 мм рт. ст. и восстановлении основных функций организма. Продолжительность пребывания в стационаре составляла от 10 до 14 дней. Пациенты выбывали из исследования, если они отозвали свое согласие на исследование. С учетом вышесказанного, общий дизайн исследования выглядел следующим образом (рис.1).

Главным клиническим исходом лечения наблюдаемых пациентов были нарушения КФ (деменция легкой, средней, тяжелой степеней, предде-ментные нарушения и легкие когнитивные нарушения), оцениваемые через 10-14 дней лечения. В качестве дополнительных исходов изучались снижение АД до целевого уровня, а также положительная динамика средней скорости кровотока в симметричных магистральных сосудах головного мозга (внутренней сонной и позвоночной артериях).

Рис. 1. Дизайн исследования

Характеристика пациентов включала данные медицинского анамнеза, анамнеза жизни пациентов, общетерапевтического осмотра. Распределение по возрасту, полу, весу, росту, ИМТ было сходно в обеих группах (табл. 1).

Таблица 1

Общая характеристика групп 1 и 2 (медиана, 25%-75%)

показатель Группа 1, п=30 Группа 2, п=30 Р

Пол (ж/м) 15/15 15/15 0,96

Возраст (лет) 54,5 (42,0-61,0) 52,0(45,5-57,5) 0,88

Вес (кг) 79 (67,5-84,5) 75,4(70,0-90,0) 0,86

Рост(м) 1,65(1,61-1,71) 1,64(1,60-1,72) 0,81

ИМТ (кг/м2) 27,4 (24,8-31,1) 28,4(24,0-31,1) 0,87

Различий в жалобах, сопутствующих острой энцефалопатии, у пациентов обеих групп также не было (табл. 2).

Продолжительность течения хронической АГ, подтвержденной медицинской документацией, была также одинаковой (табл. 3).

Характеристика жалоб пациентов групп 1 и 2

Жалобы Группа 1 п=30 Группа 2 п=30 Р

Головная боль 30 30 1,0

Слабость 18 18 1,0

Головокружение 14 20 0,192

Тошнота 14 10 0,430

Рвота 7 6 1,0

Нарушение зрения (двоение в глазах, туман, мерцание огоньков) 1 0 1,0

Одышка 2 0 0,492

Носовое кровотечение 1 0 1,0

Таблица 3

Продолжительность артериальной гипертензин пациентов групп 1 и 2

Параметр 1 группа (п=30) 2 группа (п=30) Р

М, (25-75%)

Продолжительность АГ, лет 12(8-18) | 14(8-20) 0,766

По данным медицинских документов пациенты двух групп не различались степенью АГ (табл. 4).

Данные о сопутствующих заболеваниях, уровню образования, занятости также не различались в двух группах.

Этические вопросы. Протокол проведения экспериментов на добровольцах соответствовал Хельсинкской декларации 1975 г., ее пересмотренному варианту 1983 г. План исследования одобрен этическим комитетом ГОУ ВПО Пермской г осударственной медицинской академии им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава (решение от 08.02.2010 г., протокол № 69).

Таблица 4

Сравнение степени артериальной гипертензин в двух группах, точный критерий Фишера

Степень АГ Группа 1 (п=30) Группа 2 (п=30) Р

1 степень (САД 140-159 мм рт.ст. и/или ДАД 90-99 мм рт.ст.) 2 1 1,0

2 степень (САД 160 -179 мм рт.ст и/или ДАД 100-109 мм рт.ст.) 28 29 1,0

3 степень (САД > 180 мм рт.ст и/или ДАД >110 мм рт.ст.) 0 0 1,0

Не знали о наличии у них АГ 0 0 1,0

Использовали динамический (проспективный) тип исследования. Проспективное исследование заключалось в повторных измерениях показателей клинических методов и методов визуализации для сравнения эффективности двух схем лечения.

Вес измеряли медицинскими весами, рост - ростомером.

Функциональный статус пациентов оценивали по специально разработанной анкете, включающей жалобы и данные анамнеза болезни, жизни и социального статуса.

Артериальное давление измеряли автоматическим тонометром A&D (модель UA 7770, Япония) согласно рекомендациям ВНОК (2009).

Когнитивные функции оценивали с помощью пробы Шульте, мини-теста MiniMentalStateExamination (MMSE) и теста из 5 слов (Д.В. Артемьев с соавт., 2005; M.F. Fohtein, 1975; В. Dubois et al., 2002).

Состояние экстракраниального кровотока оценивали по данным ультразвуковой допплерографии симметричных магистральных экстракраниальных сосудов: общей сонной артерии (ОСА), внутренней сонной артерии (ВСА) и позвоночной артерии (ПА) на ультразвуковом сканере Logic 7 (General Electric, США, 2008 г.). Исследовали пиковую систолическую скорость кровотока (Vps), конечную диастолическую скорость кровотока (Ved), среднюю скорость (V mean), показатель тонуса (PI), индекс сопротивления сосудов (RI) и систоло-диастолический индекс (S/D) (В.Г. Лелюк с соавт. 2003; Ю.М. Никитин с соавт., 2004; Р.В. Фанарджян, 2010). Исследования выполнялись совместно с врачом отделения лучевой диагностики МСЧ №9 М.Ю. Березаном.

Статистический анализ проведен при помощи программы «STATIS-TICA 6.1» («Statsoft Inc.» г. Москва, 2009).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Наряду с общей мозговой симптоматикой (головная боль, головокружение и др.) снижение зрительно-пространственной ориентации и вер-бально-слуховой памяти, являются основными признаками клинической картины ГК с ОЭ в первые сутки заболевания.

Из данных табл. 5 видно, что показатели рабочей памяти у пациентов в первые сутки ОГЭ снижены в 2 раза по сравнению с нормой, при этом патологическая проба Шульте была у 60 пациентов (100%), нарушение вербально-слуховой памяти по тесту из 5 слов - у 60 пациентов (100%), предцементные нарушения по данным шкалы MMSE - у 6 пациентов (10%). Известно, что у пациентов с хроническим течением АГ даже вне криза отмечаются более низкие результаты по показателям всех нейропси-хологических тестов, чем у здоровых (Ю.А. Старчина, 2006).

Сравнение показателен когнитивных функций пациентов в начале лечения в группах 1 (п=30) и 2 (п=30)

Показатель 1 группа | 2 группа Р

(медиана, 25%-75%)

проба Шульте, сек 60 (48-76) 62 (56-68) 0,56

Тест 5 слов (непосредственный), балл 3(2-4) З(З^) 0,65

Тест 5 слов (отсроченный), балл 2(1-3) 2 (2-3) 0,54

Сумма теста из 5 слов, балл 5 (5-7) 5(5-7) 0,76

Тест ММБЕ, балл 30 (28-30) 30(29-30) 0,96

Локальное ограничение притока крови обеспечивает защиту головного мозга от прогрессирующего повреждения в период ОГЭ: чем лучше сглаживание потока крови в ПА (меньше соотношение систоло-диасто-лического индекса) и чем ниже скорость кровотока в диастолу в ПА, тем меньше степень когнитивных расстройств. Регрессионный анализ выявил факторы, влияющие на КФ поступивших в стационар пациентов с ОГЭ. Как видно из таблицы б, модель зависимости баллов теста MMSE от комплекса всех клинических показателей, включающих САД, ДАД, биохимический и общий анализ крови и экстракраниальный кровоток, является высоко достоверной (р=0,01). Такие переменные как Ved в ПА справа, S\D в ПА справа являются наиболее важными предикторами баллов теста MMSE у пациентов в первые сутки ОГЭ. Регрессионные коэффициенты (бета-коэффициенты) для них отрицательны, но невелики (1,3). То есть, чем выше Ved или S\D в позвоночных артериях, тем хуже КФ. R2 в данной модели равен = 0,97, что показывает, что данная модель объясняет почти всю изменчивость шкалы MMSE при ОГЭ. Принимаем во внимание выявленный нами факт, что при ОГЭ показатели кровотока одинаковы в симметричных экстракраниальных сосудах, и считаем, что данная модель распространяется и на правые, и на левые магистральные сосуды головы. Из работ других авторов известно о зависимости когнитивных функций в популяции 70-летних добровольцев от колебаний суточного диастолического АД и повышенного уровня глюкозы крови (J. Kuusisto et al., 1994).

Дополнительными не гипотензивными эффектами двухнедельной терапии и эналаприлатом, и нифедипином являются увеличение скорости кровотока, улучшение сглаживания потока крови в экстракраниальных артериях головного мозга, а также улучшение КФ у пациентов с ОГЭ.

Независимо от схемы лечения, Vps имела достоверную (р<0,05) положительную динамику как в ВСА, так и в ПА (табл. 7). Особенностью эналаприлата была положительная динамика Ved в ПА, особенностью ни-федипииа - положительная динамика Ved в ВСА.

Результаты множественной регрессии для зависимой переменной «Шкала MMSE» у пациентов до лечения (п=60)

Бета-коэффициент Р Бета-коэффициент р

Свободный член 0,01 Гемоглобин OAK исходно -0,4 0,19

САД при поступлении 0,2 0,56 Эритроциты OAK исходно 0,4 0,15

ДАД при поступлении -0,6 0,13 Лейкоциты OAK исходно 0,1 0,57

Глюкоза крови исходно -0,3 0,29 СОЭОАК исходно -0,3 0,40

Белок крови исходно -0,0 0,88 Алт исходно -0,2 0,65

Мочевина исходно -0,1 0,68 Act исходно 0,5 0,29

Креатинин крови исходно -0,2 0,22 Билирубин исходно -0,4 0,33

Vps ОСА справа исходно —0,1 0,94 Vps ОСА слева исходно 0,1 0,90

Ved ОСА справа исходно 0,0 0,85 Ved ОСА слева исходно -0,8 0,28

S\D ОСА справа исходно -1,1 0,04 S\D ОСА слева исходно -0,2 0,80

Vps ВСА справа исходно 1,4 0,29 Vps ВСА слева исходно 0,6 0,42

Ved ВСА справа исходно 1,5 0,28 Ved ВСА слева исходно -2,3 0,03

Vps ПА справа исходно 1,4 0,05 - - -

Vps ПА слева исходно 0,9 0,46 - - -

Ved ПА справа исходно -1,3 0,02 Ved ПА слева исходно -1,6 0,32

S\D ПА справа исходно -1,3 0,02 S\D ПА слева исходно 0,3 0,47

Примечание: Vps - пиковая систолическая скорость кровотока; Ved - конечная диастолическая скорость кровотока; S\D - систоло-диастоличсский индекс.

Таблица 7

Особенности повышения скорости кровотока в ВСА и ПА при различных схемах лечения

Ингибитор АПФ Антагонист Ca+

Внутренняя сонная артерия справа TVps, TVmean TVps, TVed, TVmean

Внутренняя сонная артерия слева tVps, TVmean TVps, TVed, tVmean

Позвоночная артерия справа TVps ¿Vps

Позвоночная артерия слева TVps tVed TVps

Примечание: Vrnean - средняя скорость кровотока.

Сглаживание потока крови, выявляемое по снижению индексов в динамике (р<0,05), наблюдалось независимо от схемы лечения в ПА (табл. 8). Особенностью нифедипина было сглаживание потока крови в ВСА. Снижение индексов в ВСА и ПА под влиянием обеих схем лечения в нашей работе объяснимо: магистральные сосуды «подстраиваются» под потребности нижерасположенных резистивных сосудов, влияние на которые является одним из известных механизмов эналаприла и нифедипина (Л.М. Аджиенко с соавт., 1999).

Таблица 8

Особенности снижения индексов кровотока в ВСА н ПА при различных схемах лечения

Ингибитор АПФ Антагонист Са+

Внутренняя сонная артерия справа ¿5/0

Внутренняя сонная артерия слева ¿1*1 ¿Б/О

Позвоночная артерия справа ¿БЮ

Позвоночная артерия слева ¿Ш, ¿БЮ ¿Р1, ¿1*1, ¿Б/Э

Примечание: 1*1 - индекс резистентности; Р1 - пульсационный индекс.

При изучении интракраниального кровотока обнаружено снижение Р1 в средней мозговой артерии у пациентов, которые принимали 12 недель нормодипин в качестве монотерапии при ГК, при этом Р1 этих пациентов был сопоставим с Р1 контрольной группы (В.А. Невзорова с соавт., 2007).

Улучшение КФ у пациентов наблюдалось независимо от схемы проводимой стандартизированной терапии: время пробы Шульте сократилось почти вдвое, увеличилось количество запоминаемых слов в тесте из 5 слов и число баллов шкалы ММБЕ (табл. 9).

Таблица 9

Сравнение показателей когнитивных функций в начале и в конце лечения в наблюдаемых группах

Показатель 1 группа 2 группа

начало лечения конец лечения Начало лечения Конец Лечения

медиана, 25%-75% медиана, 25%-75%

проба Шульте, сек 60(48-76) 32 (25-40)** 62(56-68) 28(25-30)**

Тест 5 слов (иепосредственый), бал 3(2-4) 5 (4-5)** 3(3-1) 5(4-5)**

Тест 5 слов (отсроченный), бал 2(1-3) 3 (3-4)** 2(2-3) 4(3-5)**

Итог теста из 5 слов, бал 5(5-7) 8(7-9)** 5(5-7) 9(8-10)**

Тест ММБЕ, бал 30 (28-30) 30 (30-30)** 30 (29-30) 30 (30-30)**

** различие р<0,05 при сравнении внутри группы

Вместе с тем частота патологической пробы Шульте снизилась в два раза у пациентов 1 группы (от 100% до 57%, р=0,00), а патологического теста из 5 слов - не изменилась (от 100% до 87%, р=0,129) . Во 2 группе достигнуто снижение частоты не только в пробе Шульте (в 4 раза: от 100% до 23%, р=0,00), но и в тесте из 5 слов (в два раза: от 100% до 43%, р=0,00).

Целевое АД через 10-12 дней лечения было достигнуто у всех пациентов (табл. 10).

Таблица 10

Результаты сравнения САД и ДАД групп 1 п 2 перед выпиской из стационара (п=60)

1 группа 2 группа Р

САД мм рт.ст. 121(120-122) 120(120-123) 0,309638

ДАД мм рт.ст. 80(78-80) 80(80-80) 0,146994

Дополнительный исход в виде положительной динамики средней скорости кровотока в ВСА и ПА достигнут половиной пациентов (табл. 11).

Таблица 11

Доли пациентов, различающихся динамикой средней скорости кровотока в экстракраниальных сосудах при повторном измерении (п=60)

ВСА справа ВСА слева ПА справа ПА слева

Положительная динамика 32 (53,3%) 30 (50%) 28 (46,7%) 25(41,7%)

Отрицательная динамика 19(31,6%) 25(41,7%) 22 (36,6%) 25 (41,7%)

Динамика отсутствует 9(15,1%) 5 (8,3%) 10(16,7%) 10(16,6%)

Доля пациентов трудоспособного возраста, имевших низкую систолическую скорость кровотока в ОСА, снизилась с 42 % в период криза до 18% после двухнедельной терапии. Доля пациентов трудоспособного возраста, имевших низкую диастолическую скорость кровотока в ОСА снизилась с 18% в период криза до 2% после двухнедельной терапии (табл. 12).

Таблица 12

Сравнение количества пациентов в возрасте до 60 лет, имевших показатели скорости кровотока в магистральных сосудах головы ниже возрастной нормы, в начале и конце лечения в группах 1 и 2 (п=43)

Исходные данные После лечения

Показатели Сосуды

Правые Левые Правые Левые Правые Левые

Низкая Vps ОСА 18 15 8 8 0,03 0,1

Низкая Ved ОСА 8 5 1 2 0,03 0,4

Низкая Vps ВСА 2 2 1 1 0,8 0,8

Низкая Ved ВСА 0 0 0 0 - -

Низкая Vps ПА 0 0 0 0 - -

Низкая Ved ПА 0 2 0 0 - 0,8

На снижение скорости кровотока при ЛГ вне криза указывают и другие исследования. У пациентов с АГ I—III ст. снижены Vps и Ved, повышены PI и RI (P.M. Рабинович, 2008). Кровоток в экстракраниальных артериях у пациентов пожилого возраста (60-90 лет) с АГ изменен в сравнении с людьми этого же возраста, но без сердечно-сосудистой патологии: при АГ снижена Ved ВСА (Е.Д. Голованова с соавт., 2008).

Перед выпиской из стационара пациенты группы 2 и два раза реже имели нарушения оперативной памяти, чем пациенты группы 1 (табл. 13). Из данных табл. 11 также видно, что перед выпиской из стационара 24 пациента (40%) обеих групп имели измененную пробу Шульте, 39 пациентов (65%) - измененный тест из 5 слов.

Таблица !3

Сравнение частоты когнитивных нарушений у пациентов 1 и 2 группы к концу лечения

1 группа(п=30) 2 группа (п=30) Р

Проба Шульте (более 30 сек.) 17(57%) 7(23%) 0,372

Тест из 5 слов - сумма (7 и более баллов) 26(87%) 13(43%) 0,000

ММ8Е (менее 27 баллов) 0 (0%) 0(0%) 1,000

Из данных таблицы 14 видно, что после лечения эналаприлатом доля работающих пациентов, выписывающихся с нарушением вербапьно-слухо-вой памяти, выше, чем после лечения нифедипином (р=0,049).

Таблица 14

Сравнение долей работающих пациентов, выписывающихся с разными формами нарушений когнитивных функций после ОГЭ, в группах 1 (п=17) и 2 (п=22).

Группа Количество работающих пациентов Число работающих пациентов, выписанных с нарушенной пробой Шульте Число работающих пациентов, выписанных с нарушенным тестом из 5 слов

1 17 8 (47%) 14 (83%)

2 22 5 (23%) 11 (50%)

Р 0,072 0,049

Всего 39 13(33%) 25 (64%)

Когнитивные расстройства, остающиеся после купирования криза, относят к осложнениям, которые в том числе препятствуют контролю за АГ (М.М. Петрова, 2007).

Влияние возраста на уровень КФ пациентов, достигнутый в результате лечения, подтверждено линейным корреляционным анализом. Например, в 1 группе пациентов коэффициент Спирмена между показателем

теста Шульте после лечения и возрастом пациентов составил К=+0,49 (Р<0,05). Между суммой баллов теста из 5 слов после лечения и возрастом пациентов составил Я—О, 5 2 (Р<0,05). Во 2 группе пациентов коэффициент Спирмена между показателем теста Шульте после лечения и возрастом пациентов составила Н=+0,518 (Р<0,05). Другими исследователями была выявлена связь между выраженностью когнитивных нарушений и степенью ДГ, возрастом, уровнем образования (Л.Ю. Емелин, 2010). Другими, не связанными с возрастом факторами, способными повлиять на когнитивные функции, могут быть данные анамнеза у 70-летних пациентов: ДАД в возрасте 50 лет, а также уровень образования и род занятий (Ь..1. Ьаипег е! а1., 1994).

В группе 1 у пациентов с нормальной пробой Шульте была выше скорость систолического кровотока в ОСА, ВСА, ПА (табл. 15). В группе 2 у пациентов с нормальной пробой Шульте был снижен в ОСА. В группе 2 снижены индексы в ВСА у пациентов с нормальной оценкой теста 5 слов.

Таблица 15

Особенности кровотока в экстракраниальных сосудах с нормальной оценкой пробы Шульте и теста из 5 слов в группах 1 и 2

Пациенты с нормальной оценкой: Группа 1 Группа 2

Пробы Шульте ÎVps в ОСА, ВСА, ПА J-S\D в ОСА

Теста из 5 слов Нет различий J.PI, J-RI, J-S/D в ВСА

Ранее была выявлена связь между мозговой перфузией и оценкой КФ (по пробе Шульте, тесту из 10 слов) у пациентов с АГ (Н.Ю. Ефимова, 2010). При этом улучшение психомоторной скорости и слухо-речевой краткосрочной памяти после антигипертензивного и нейропротективного лечения сопровождалось увеличением мозгового кровотока.

Ремоделирование резистивных сосудов при АГ на сегодняшний день рассматривается с одной стороны как осложнение заболевания, с другой стороны, как фактор прогрессирования (Н.И. Громнацкий с соавт., 2002; Е.В. Аршин с соавт., 2006; Ю.А. Кабирова с соавт., 2007; И.В. Милевский, 2007; Л.А. Шпагина с соавт., 2009). Согласно разработанной нами концепции, гипертрофия мышечной стенки амортизирующих сосудов головного мозга становится адаптивным механизмом во время ГК, так как выполняет церебропротективнуго функцию. Церебропротекция заключается в снижении проводящей функции амортизирующих сосудов головного мозга (снижении скорости кровотока для предотвращения прогрессирующего отека головного мозга). Однако повышение тонуса амортизирующего сосуда, направленное на уменьшение диаметра просвета, приводит к изменению вязко-пластичсских свойств тканей стенки сосуда и уменьшению

демпфирующей функции. Обратное ремоделирование рсзистивных сосудов головного мозга, развивающееся как следствие антигипертензнвной терапии, приводит к восстановлению демпфирующей (ангиопротективной) функции крупных амортизирующих сосудов (предотвращающей гидравлический удар нижерасположенных резистивных сосудов).

Нами предложена программа наблюдения за динамикой когнитивных функций и локального церебрального кровотока пациента с ГК, осложненным ОГЭ. В первые часы госпитализации в реанимационную палату кардиологического отделения кардиолог выполняет нейропсихоло-гическое тестирование пациента с ОГЭ с целью выявления типа и степени нарушения когнитивной дисфункции. Наряду с гипотензивной терапией следует назначать нейропротекторы. Препаратом выбора при снижении оперативной памяти является пифедипип. При использовании междисциплинарного подхода перед консультантом-неврологом должны быть поставлены вопросы не только по исключению двигательных и сенсорных расстройств, но и по диагностике когнитивного дефицита. Поскольку причиной когнитивного дефицита при ГК является расстройство церебрального кровообращения, анализ допплсрограммы экстракраниальных артерий требует консультации врача лучевой диагностики. Перед выпиской из стационара кардиолог в динамике оценивает когнитивную сферу пациента, выявляя степень восстановления отдельных функций. Работающие пациенты информируются об отсутствии полного восстановления внимания, оперативной памяти. С учетом характера профессиональной вредности кардиолог рекомендуется наблюдение и лечение у невролога. При отсутствии у неработающих пациентов полного восстановления когнитивной сферы кардиолог информирует об этом родственников пожилого пациента.

ВЫВОДЫ

1. 42% пациентов в возрасте до 60 лет с ОГЭ имеют систолическую скорость кровотока в ОСА ниже возрастной нормы, 18% пациентов в возрасте до 60 лет - диастолическую скорость кровотока в ОСА ниже возрастной нормы, при этом экстракраниальный кровоток был симметричен. 10% пациентов в первые сутки ОГЭ имеют преддементные нарушения, 90% -легкие когнитивные расстройства. Интеллектуальная функция в период ОГЭ определяется регрессионной моделью, включающей показатели гемодинамики (САД, ДАД, скорость мозгового кровотока) и гомеостаза (количество эритроцитов и лейкоцитов, уровень гемоглобина и СОЭ; концентрацию глюкозы, белка, билирубина, мочевины, креатинина, АЛТ и АСТ в крови). Вклад локального кровотока головного мозга в уровень интеллекта в период ГК с ОГЭ выше, чем вклад САД и ДАД.

2. В процессе двухнедельной антигипертензивной терапии в экстракраниальных артериях увеличивается скорость кровотока: в ОСА преимущественно-диастолическая скорость кровотока, в ВСА и ПА -систолическая скорость кровотока. В ОСА и ПА снижается систоло-диастолический индекс. Кроме того, в ОСА снижается индекс пульсации, в ПА - индекс резистентности. Только после лечения нифедипи-ном в ПА дополнительно снижается индекс пульсации. В процессе лечения также улучшаются когнитивные функции: время пробы Шульте сокращается, количество запоминаемых слов в непосредственном и отсроченном тесте из 5 слов увеличивается, становится выше балл шкалы ММБЕ.

3. Все пациенты достигают дополнительного исхода - целевого АД за 2 недели антигипертензивной терапии. «Положительная динамика» средней скорости кровотока в ВСА и ПА достигается лишь половиной пациентов. 18% пациентов в возрасте до 60 лет через 2 недели после купирования ОГЭ имеют скорость кровотока в систолу сердца ниже возрастной нормы, 2% - скорость кровотока в диастолу сердца ниже возрастной нормы.

4. Полнота восстановления когнитивных функций через 2 недели после ОГЭ зависит не только от вида когнитивной дисфункции, схемы лечения, но и от возраста. Легкие когнитивные расстройства сохраняются после двух недель антигипертензивной терапии у 65% пациентов. Восстановление скорости зрительно-пространственной ориентации происходит к этому сроку реже, чем вербальио-слуховой памяти. Ни-федипин лучше, чем эналаприлат, восстанавливает вербально-слуховую память. Максимально полное восстановление интеллектуальной функции через 2 недели антигипертензивной терапии имеют 31% пациентов трудоспособного возраста с ОГЭ. Наряду с возрастом, гемодинамиче-ские показатели в экстракраниальных сосудах, достигаемые после двухнедельной антигипертензивной терапии, являются предикторами когнитивной дисфункции в краткосрочном периоде выздоровления после ОГЭ.

5. Восстановление нарушений зрительно-пространственной ориентации после лечения эналаприлатом связано с повышением скорости систолического кровотока в ОСА, ВСА, ПА, после нифедипина - со снижением систоло-диастолического индекса в ОСА. Действие нифедипина при восстановлении вербально-слуховой памяти заключается в снижении индекса пульсации, резистивного и систоло-диастолического индексов в ВСА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо правильно и своевременно диагностировать когнитивный дефицит при ГК с ОГЭ, в том числе с помощью междисциплинарного подхода. Клиническая картина ОГЭ кроме типичной неврологической симптоматики обязательно включает когнитивные расстройства: у 10% пациентов - преддементные; у 90% - легкие. Поэтому всем пациентам с ОГЭ показано проведение нейропсихологического тестирования: краткая шкала оценки психического статуса, тест пяти слов, проба Шульте.

2. Учитывать положительные не гипотензивные эффекты антиги-пертензивной терапии при ОГЭ: увеличение скорости экстракраниального кровотока, а также сглаживание потока крови в ОСА и ПА. Кроме того, нифедишш лучше, чем эиалаприлат, восстанавливает нарушения вербапь-но-слуховой памяти.

3. Когнитивные расстройства требуют активного выявления при ОГЭ, если пациенты имеют допуск к объектам, связанным с повышенной опасностью для жизни (владение оружием, вождение автомобиля) или есть риск возможных пожаров дома (например, от сигареты, печи, камина). Поэтому перед выпиской из стационара у пациента следует спросить о контактах с объектами повышенной опасности. При выявлении нарушений предупредить пациента и его родственников об опасности, направить на ВК для вынесения рекомендаций о возможности работы с опасными объектами.

4. Следует учитывать, что нарушения оперативной памяти после ОГЭ затрудняют получение новых навыков, в том числе касающихся соблюдения лечебного режима. Поэтому пациентам с выявленными когнитивными нарушениями целесообразно давать письменные рекомендации со схемой приема медикаментов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Козлов Д.Б. Динамика мозгового кровотока и когнитивных функций у пациентов с острой гипертензионной энцефалопатией в процессе госпитальной терапии / В.М. Баев, Д.Б. Козлов, М.Ю. Березан // Врач-аспирант. 2011. № 1.2 (44). С. 311-317.

2. Козлов Д.Б. Состояние мозгового кровотока пациентов при осложненных гипертонических кризах в процессе терапии на госпитальном этапе / В.М. Баев, Д.Б. Козлов, М.Ю. Березан // Скорая медицинская помощь. - №4. - 2010. - С. 71-75.

3. Козлов Д.Б. Симметричность мозгового кровотока у пациентов с гипертоническим кризом, осложненным острой энцефалопатией / В.М. Баев, Д.Б. Козлов, М.Ю. Березан // Врач-аспирант. 2011. № 4.2 (47). С. 282-285.

4. Козлов Д.Б. Распространенность острой артериальной гипертензии среди обращений за экстренной медицинской помощью на догоспитальном этапе / В.М. Баев, Д.Б. Козлов // Труды международной конференции «Здоровье семьи - XXI век», - Израиль, 2008 г. - С. 363-364.

5. Козлов Д.Б. Когнитивная функция пациентов с острой гипертензионной энцефалопатией при гипертонических кризах в процессе госпитальной терапии / В.М. Баев, Д.Б. Козлов // Материалы 44-й Всероссийской Научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации». - ГОУ ТюмГМЛ Росздрава, 2010. - С. 87.

6. Козлов Д.Б. Частота патологии мочевыводящей системы у пациентов при осложненных гипертонических кризах в процессе терапии на госпитальном этапе / В.М. Баев, Д.Б. Козлов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием - Ярославль, 2010. - С. 184.

7. Козлов Д.Б. Социальная характеристика пациентов при осложненных гипертонических кризах, находящихся на стационарном лечении / В.М. Баев, Д.Б.Козлов // Международная научно-практической конференция «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику» - ПГМА, Пермь.-2010.-С. 120-121.

8. Козлов Д.Б. Динамика показателей памяти и внимания у пациентов с острой гипертензионной энцефалопатией при гипертонических кризах в процессе госпитальной терапии / В.М. Баев, В.В.Шестаков, Д.Б.Козлов // III республиканская научно-практическая конференция врачей-неврологов Северо-Западного Федерального округа РФ «Актуальные проблемы неврологии» -Сыктывкар, 2010 - С. 82-84.

9. Козлов Д.Б. Состояние мозгового кровотока и когнитивной функции у пациентов с гипертоническим кризом, осложненным острой энцефалопатией / В.М. Баев, Д.Б.Козлов // Тезисы докладов II международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» - Тюмень, 2011 г. - С. 37.

10. Козлов Д.Б. Восстановление когнитивных функций у пациентов с острой гипергензивной энцефалопатией в процессе госпитальной терапии / В.М. Баев, Д.Б.Козлов// Научная сессия ПГМА. Пермь, 2011 - С. 3^1.

А Г

АД

АЛТ

АСТ

ВСА

ГК

ДАД

ИМТ

КФ

ОАК

ОАМ

ОГЭ

ОСА

ПА

САД

СОЭ

ХСН

Р1

Ш

БЛЭ

V шсап

Уеё

Урэ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

артериальная гипертензия

артериальное давление

аланинаминотрансфераза

аепартатаминотрансфераза

внутренняя сонная артерия позвоночная артерия

гипертонический криз

диастолическое артериальное давление

индекс массы тела

когнитивные функции

общий анализ крови

общий анализ мочи

острая гипертензионная энцефалопатия

общая сонная артерия

позвоночная артерия

систолическое артериальное давление

скорость оседания эритроцитов

хроническая сердечная недостаточность

показатель тонуса

индекс сопротивления сосудов

систоло-диастолический индекс

средняя скорость кровотока

конечная диастолическая скорость кровотока

пиковая систолическая скорость кровотока

Подписано в печать 3.10.2011. Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 110/2011.

Отпечатано в ИД «Пресстайм». Адрес: 614025, г. Пермь, ул. Героев Хасана, 105.

Актуальность исследования. В настоящее время артериальная гипертензия (АГ) поражает в развитых странах мира до 40% населения старше 18 лет, что является причиной 6% случаев всех сердечно-сосудистых смертей [13, 49, 142, 143]. Одним из смертельно опасных осложнений АГ является гипертонический криз (ГК), который за время болезни развивается у 1-5% пациентов [92, 153, 158, 160, 161, 172]. Увеличение распространенности. АГ сопровождается ростом числа ГК как среди пациентов стационара, так и в амбулаторной практике и достигает порядка 11-25% из числа обратившихся за экстренной медицинской помощью [7, 73, 148]. Среди патогенетических механизмов ГК ведущая роль отводится системному спазму сосудов. В 60% случаев ГК органом-мишенью являются сосуды головного мозга, что проявляется инфарктом мозга (24,5%), острой гипертензионной энцефалопатией (16%), внутримозговым или субарахноидальным кровоизлиянием (4,5%) [102]. Некоторые авторы указывают, что риск развития острой гипертензионной энцефалопатии (ОГЭ) увеличивается при уровне ДАД 110 мм рт.ст. и выше [176].

Клинические проявления поражения сосудов головного мозга при ГК обусловлены срывом ауторегуляции мозгового кровообращения, чрезмерным увеличением мозгового кровотока и нарушением целостности гематоэнцефалического барьера. По этой причине развивается фильтрационный отек головного мозга [74, 97, 105]. Это приводит к экссудации плазмы и элементов крови (эритроциты, лейкоциты) в ткань мозга [162, 165]. ОГЭ проявляется тяжелой клинической симптоматикой — головной болью, нарушением зрения, рвотой, судорогами, менингиальными симптомами, нарушением сознания вплоть до комы. Прогноз таких пациентов крайне неблагоприятный [146, 160, 170].

Однако, несмотря на успехи в снижении смертности и частоты осложнений при ГК, остается малоизученным состояние мозгового кровотока у пациентов с ГК как в острый период заболевания, так и в процессе гипотензивной терапии, в частности, при ОГЭ.

Остается открытой проблема адекватности гипотензивной терапии при купировании ГК в восстановлении функции головного мозга (мозгового кровотока, когнитивных функций) при достижении целевого уровня артериального давления (АД) и к моменту выписки пациента из стационара. Вместе с тем проблема восстановления функции мозгового кровообращения, когнитивных функций (КФ) после купирования ГК стоит достаточно остро как для последующего контроля уровня АД, так и дальнейшей трудоспособности. Познание механизмов восстановления церебрального кровообращения у пациентов с ГК, осложненным ОГЭ, может повысить эффективность восстановления КФ [110]. Поэтому решение этих вопросов для практикующих кардиологов является актуальным.

Цель работы

Изучить состояние экстракраниального кровотока и когнитивные функции у пациентов с гипертоническим кризом, осложненным острой гипертензионной энцефалопатией, в процессе антигипертензивной терапии на госпитальном этапе.

Задачи исследования

1. Изучить состояние экстракраниального кровотока и КФ у пациентов с ГК, осложненным ОГЭ.

2. Охарактеризовать динамику и полноту восстановления экстракраниального кровотока и КФ через две недели лечения ГК, осложненного ОГЭ.

3. Проанализировать связь между показателями экстракраниального кровотока и КФ при ГК, осложненном ОГЭ.

4. Оценить эффективность энаприлата и нифедипина в восстановлении экстракраниального кровотока и КФ при ГК, осложненном ОГЭ.

Научная новизна

В перечень клинических признаков ГК с ОГЭ включены когнитивные нарушения. Патогенез ОГЭ дополнен адаптивным механизмом снижения кровотока по магистральным сосудам головного мозга. Механизм негипотензивного действия эналаприлата и нифедипина расширен ангиопротективным и церебропротективным свойствами. Показана роль допплерографии в. оценке проводящей и демпфирующей функций экстраниальных сосудов при ОГЭ. Разработана концепция гемодинамики в магистральных сосудах головного мозга при гипертоническом кризе с ОГЭ и в раннем периоде восстановления.

Практическая значимость работы

Разработана программа наблюдения за динамикой КФ и локального церебрального кровотока у пациентов с ГК, осложненным ОГЭ. Программа предусматривает проведение скрининг-тестов когнитивной дисфункции и допплерографик» экстракраниальных сосудов в период криза и в краткосрочном периоде восстановления. Программа позволяет оценить полноту восстановления как когнитивной дисфункции, так и адаптивно сниженной локальной гемодинамики головного мозга. Программа нацелена на предотвращение прогрессировать познавательного дефицита как осложнения ОГЭ, который может стать причиной вынужденного ухода с работы из-за снижения квалификации и потери профессиональных навыков.

Положения, выносимые на защиту

1. Наряду с общей мозговой симптоматикой легкие когнитивные нарушения являются основными признаками клинической картины ГК с ОЭ в первые сутки заболевания. Локальное ограничение притока крови обеспечивает защиту головного мозга от прогрессирующего повреждения в период ОГЭ.

2. Дополнительными не гипотензивными эффектами двухнедельной терапии эналаприлатом или нифедипином являются увеличение скорости кровотока, улучшение сглаживания потока крови в экстракраниальных артериях головного мозга, а также улучшение КФ у пациентов с ОГЭ.

3. После двух недель антигипертензивной терапии на фоне достижения всеми пациентами с ОГЭ целевого АД, положительная динамика средней скорости кровотока во внутренней сонной артерии (ВСА) и ПА достигается половиной пациентов. Легкие когнитивные дисфункции остаются у 65% пациентов, в том числе у 64% работающих пациентов. Нифедипин лучше, чем эналаприлат, восстанавливает нарушения вербально-слуховой памяти. Предикторами когнитивной дисфункции в краткосрочном, периоде ОГЭ являются возраст и изменение локальной гемодинамики головного мозга.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику кардиологического отделения МУЗ «Медико-санитарная часть №9 им. М.А. Тверье» г. Перми. Материалы диссертации используются в преподавании на кафедре скорой медицинской помощи ФПК и 1111С ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава.

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр госпитальной терапии №1, госпитальной терапии №2 с курсом военно-полевой терапии, пропедевтики внутренних болезней и сестринского дела, поликлинической терапии и сестринского дела, кафедры скорой медицинской помощи ФПК и ППС, кафедры эндокринологии и клинической фармакологии ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Минздравсоцразвития России 20.09.2011 г. (протокол № 1).

Основные положения диссертации представлены на заседании Научной сессии ПГМА (2010 г.), Пермской краевой научно-практической конференции «Атеротромбоз - проблема современности» (2010 г.), XIV международной научной конференции «Здоровье нации - XXI век», Италия (2010), 44-й Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации» г. Тюмень (2010), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской науки» г. Ярославль (2010), Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» г. Тюмень (2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Связь работы с научными программами. Тема диссертации утверждена на заседании научно-координационного совета по кардиологии и внутренним болезням ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава 21.04.2008 г. (протокол № 10). Номер государственной регистрации 01.200305520.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Автор лично осуществлял отбор пациентов для исследования, проводил анкетирование и врачебный осмотр, назначал актуальное обследование, проводил аналитическую оценку результатов, а также систематизацию полученного клинического материала и статистическую обработку результатов.

Структура и объем диссертации. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 123 страницы машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 181 источник, 91 из которых зарубежный. Работа иллюстрирована 51 таблицей и 8 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. 42% пациентов в возрасте до 60 лет с ОГЭ имеют систолическую скорость кровотока в ОСА ниже возрастной нормы, 18% пациентов в возрасте до 60 лет - диастолическую скорость кровотока в ОСА ниже возрастной нормы, при этом экстракраниальный кровоток был симметричен. 10% пациентов в первые сутки ОГЭ имеют преддементные нарушения, 90% - легкие когнитивные расстройства. Интеллектуальная функция в период ОГЭ определяется регрессионной моделью, включающей показатели гемодинамики (САД, ДАД^ скорость мозгового кровотока) и гомеостаза (количество эритроцитов и лейкоцитов, уровень гемоглобина и СОЭ; концентрацию глюкозы, белка, билирубина, мочевины, креатинина, AJIT и ACT в крови). Вклад локального кровотока головного мозга в уровень интеллекта в период ГК с ОГЭ выше, чем вклад САД и ДАД.

2. В процессе двухнедельной антигипертензивной терапии в экстракраниальных артериях увеличивается скорость кровотока: в ОСА преимущественно - диастолическая скорость кровотока, в ВСА и ПА - систолическая скорость кровотока. В ОСА и ПА снижается систоло-диастолический индекс. Кроме того, в ОСА снижается индекс пульсации, в ПА - индекс резистентности. Только после лечения нифедипином в ПА дополнительно снижается индекс пульсации. В процессе лечения также улучшаются когнитивные функции: время пробы Шульте сокращается, количество запоминаемых слов в непосредственном и отсроченном тесте из 5 слов увеличивается, становится выше балл шкалы MMSE.

3. Все пациенты достигают дополнительного исхода - целевого АД за 2 недели антигипертензивной терапии. «Положительная динамика» средней скорости кровотока в ВСА и ПА достигается лишь половиной пациентов. 18% пациентов в возрасте до 60 лет через 2 недели после купирования ОГЭ имеют скорость кровотока в систолу сердца ниже возрастной нормы, 2% - скорость кровотока в диастолу сердца ниже возрастной нормы.

4. Полнота восстановления когнитивных функций через 2 недели после ОГЭ зависит не только от вида когнитивной дисфункции, схемы лечения, но и от возраста. Легкие когнитивные расстройства сохраняются после двух недель антигипертензивной терапии у 65% пациентов. Восстановление скорости зрительно-пространственной ориентации происходит к этому сроку реже, чем вербально-слуховой памяти. Нифедипин лучше, чем эналаприлат, восстанавливает вербально-слуховую память. Максимально полное восстановление интеллектуальной функции через 2 недели антигипертензивной терапии* имеют 31% пациентов трудоспособного возраста с ОГЭ. Наряду с возрастом, гемоди-намические показатели в экстракраниальных сосудах, достигаемые после двухнедельной антигипертензивной терапии, являются предикторами когнитивной дисфункции в краткосрочном периоде выздоровления после ОГЭ.

5. Восстановление нарушений зрительно-пространственной ориентации после лечения эналаприлатом связано с повышением скорости систолического кровотока в ОСА, ВСА, ПА, после нифедипина - со снижением систоло-диастолического индекса в ОСА. Действие нифедипина при восстановлении вербально-слуховой памяти заключается в снижении индекса пульсации, рези-стивного и систоло-диастолического индексов в ВСА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо правильно и своевременно диагностировать когнитивный дефицит при ГК с ОГЭ, в том числе с помощью междисциплинарного подхода. Клиническая картина ОГЭ кроме типичной неврологической симптоматики обязательно включает когнитивные расстройства: у 10% пациентов — предде-ментные; у 90% - легкие. Поэтому всем пациентам с ОГЭ показано проведение нейропсихологического тестирования: краткая шкала оценки психического статуса, тест пяти слов, проба Шульте.

2. Учитывать положительные не гипотензивные эффекты антигипертензивной терапии при ОГЭ: увеличение скорости экстракраниального кровотока, а также сглаживание потока крови в ОСА и ПА. Кроме того, нифедипин лучше, чем эналаприлат, восстанавливает нарушения вербально-слуховой памяти.

3. Когнитивные расстройства требуют активного выявления при ОГЭ, если пациенты имеют допуск к объектам, связанным с повышенной опасностью для жизни (владение оружием, вождение автомобиля) или есть риск возможных пожаров дома (например, от сигареты, печи, камина). Поэтому перед выпиской из стационара у пациента следует спросить о контактах с объектами повышенной опасности. При выявлении нарушений предупредить пациента и его родственников об опасности, направить на ВК для вынесения рекомендаций о возможности работы с опасными объектами.

4. Следует учитывать, что нарушения оперативной памяти после ОГЭ затрудняют получение новых навыков, в том числе касающихся соблюдения лечебного режима. Поэтому пациентам с выявленными когнитивными нарушениями целесообразно давать письменные рекомендации со схемой приема медикаментов.