Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Состояние автоматизма синаурикулярного узла и внутрисердечной проводимости у больных пожилого и старческого возраста при абдоминальных операциях под наркозом

ргп ' лп

. ^'! МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

П п--; г^.-; и ^ ргогм!

На правах рукописи УДК.616.318-089.5-06 + 616.008.318-092

БАЖЕНОВ Виктор Николаевич

СОСТОЯНИЕ АВТОМАТИЗМА СМНОАУРИШЯР/ЮГО УЗЛА И ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ПРОВОДИМОСТИ У ВОЛЬНА пожилого И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ПРИ АБДШИШЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ ПОД НАРКОЗОМ

14.00.27,- анестезиология и реаниматология 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва •1994

/

/У

"У

-с

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете.

«

Научные руково ди т е л и:

доктор медицинских наук, профессор В.Д.№дьшев; кандидат медицинских наук А. М.Жданов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.И.Салтанов, доктор медицинских наук О.А.Крастин.

Ведущее учерездение - Моссковский медицинский стоматодо гический институт им. Н.А.Семаако.

Защита диссертации состоится ..... 1994 г.

в ... часов на заседании специализированного Ученого совета № К 084 .'14.01 при Российском государственном медицинском университете. .

Адрес: 117689. г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

* ■ • -

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан "...;* . . . . . . 1993 г. *

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук^ А.П.Чадаев

. Актуальность исследования. Б настоящее время увеличивается ' количество больных пожилого и старческого возраста, оперируемых под наркозом (Г. Гальдемаш, 1981, Э. К Николаев, R А. Руднев, 1989, Г. А Рябов и соавт. , 1989). Этот контингент больных характеризуется высоким операционно-анестезиологическим риском (Г.Гальдемаин, 1981; Г. А. Рябов, В. Е Семенов и соавт., 1983). Одной из

• г

причин высокого риска операции и наркоза у гериатрических больных ..являются нарупения ритма и внутрисерднчной проводимости, частота которых повышается с возрастом. Сердечные аритмии тесьо связаны с патологией автоматизма и проводимости сердца, являются возможной, а иногда и реальной причиной-нарушения гемодинамики к смерти при анестезии (Atlee J. L. .Peterson M.L. , 1932). Некоторые нарушения автоматизма и внутрисердечной проводимости протекают клинически бессимптомно и могут быть выявлены лиаь при электрофизиологическом исследовании сердца, в частности - синдром слабости синусового узла (СССУ).

Клинические проявления СССУ могут развиться неожиданно, ¡.¿и экстремальных воздействиях, например, при оперативном вмешательстве под наркозом (А. Б. Не доступ и соавт., 1977).

Внезапная остановка сердца на операционном столе может быь связана с дисфункцией синусового узла, в основе которой лехит, как невыявленная латентная форма СССУ, так и функциональная форма дисфункции синоаурикулярного узла (СА.-узла), связанная с влиянием различных факторов анестезиологического пособия на автоматизм СА-узла (а а: Антонов и соавт. , 1983).

Современный этап развития анестезии в гериатрии характеризуется преобладанием зндотрахеального наркоза, поиском наиболее

применимых схем и методик обсей анестезии, внедрением инграопе-ра!«онного мониторирования хизненно- важных функций организма (Е. В. Сшевор, Г. Э. Убияаева, 1977; Николаев Э. К. и соавт. , 1982). Вместе с тем остается неизученным ыняне новь« анестетиков и методик наркоза на автойатизм и внутрисердечную проводимость.

В последнее время пояеились _работы о влиянии некоторых анестетиков на автоматизм и проводимость сердца ( Ередикие Ю. Е и соавт., 1989; Веденина Я В. 1987; Малышев В. Д. и соавт., 1391), однако, нам не встретилось данных, посвященных изучению автоматизма и внуарисердечной проводимости у гериатрических больных во время общей анестезии.

Все эти~обстоятельства обусловили выбор темы нашего исследования.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось изучение изменений состояния автоматизма синоаурикуляр-яого узла и внутрисердечной проводимости у гериатрических больных в доонерационном периоде и в условиях применения новых анестетиков и методик многокомпонентного наркоза

В задачи исследования входило: •

1) Изучить исходное функциональное состояние автоматизма е;шоаурккуллрного узла и проводящей системы сердца у Сольных полилого и старческого возраста в дооперационном периоде.,

2) Лзкагать целесообразность использования электрофизиологического исследования сердца. для прогноза нарушений ритма и

«

сердца во ьремя наркоза

3) Изучить состояние автоматизма синоаурикулярного узла и прегодиности сердца у Солшых яолилого и старческого возраста в -у?ло1иях наркоза дигтидолорсы. рогипнолсй. дроперидолом и закисью

- )"

4) Изучить состояние автоматизма синоаурикулярного узла и проводимости сердца у больных пожилого и старческого возраста в условиях наркоза норфином, рогипнолом и закисью азота.

о) Изучить состояние автоматизма синоаурикулярного узла и проводимости сердца у больных пожилого и старческого возраста в условиях наркоза норфином, рогипнолом, дроперидолом и закисью £ЗОта.

6) Изучить состояние автоматизма синоаурикулярного узла и проводимости сердца у больных пожилого и старческого возраста в условиях наркоза норфином, рогипнолом, клофелином и закисью азота

7) Сравнить влияние новых средств для наркоза на автоматизм й проводимость сердца.

8) Дать практические рекомендации по прогнозированию, нарушений автоматизма и проводимости сердца, использованю норфина, дипидолора, клофелина, с учетом их влияния на автоматизм и внут-рисердечную проводимость у гериатрических .больных.

Научная новизна. Впервые проведено дооперационнсе обсле„о-

вание автоматизма синоаурикулярного узла и проводящей систем

сердца у большой группы больных пожилого и старческого возраста

и выявлены статистически достоверные изменения состояния этих / .

систем, которые необходимо учитывать во время наркоза. Доказана целесообразность использования метода электрофизиологи1 некого исследования сердца для прогнозирования нарушений ритма и прово-димостй сердца во время общей анестезии. В клинической практике изучено влияние на автоматизм СЛ-узла и проводной систему сердца широко применяемых л ноеих анестетиков: дипидолора, дрсг.ери-дола, норфина, клофелина. Выявлены изменения автоматизм сж \у-рикулярного узла и проводимости сердца в условиях- различных ни-

- б -

лов многокомпонентных анестезий в сочетании с закисью азота: ди-пидодором, рогипнолом и дропериодолом; норфином и рогипнолом;

9

норфином. рогипнолом и дроперидолом; норфином, рогипнолом "и кло-фелином. Проведена сравнительная характеристика влияния дипидо-лора, дроперидола, норфина и клофелкна на автоматизм и внут-рисердечную проводимость.

Практическая значимость исследования. В ходе настоящего исследования выявлено достоверное исходное снижение функции автоматизма синоаурикулярного узда и проводимости по АВ-проводящей системе- у значительного числа больных пожилого и старческого возраста.

Доказана целесообразность использования показателей ВВ4САУ, КЪЫСАУ, т. С. -Е , ЭРПАВ для прогноза изменений автоматизма сино-аурикулярного узла и проводимости по АВ-проводящей системе сердца во время наркоза.

При исследовании влияния анестетиков на состояние автоматизма и Енутрисердечной проводимости установлено:

- дипидолор угнетает автоматизм сшоаурикулярного узла, ан: тероградьую проводимость по АВ-узлу, проводимость по АВ-проводя-ггй системе; . ■

- в условиях применения норфина отмечено снижение автоматизм СА-узла ео время выхода из наркоза, незначительное уменьшение проводимости по АБ-прободяшей системе.

- н^йслес выраженная депрессия автоматизма СА-узла и про-

I

ьсг;'л-.ости по АЕ-прогодааей системе, в том числе и антероградной г.^зг/мости по АВ-узлу, наблюдается при комбинированной анесте-рогипнолом, !.»рфином и клсфглином за счет угнетающего влия-/ .'-./л к^с^олина.

- не оказыьает суп^ствекного влияния на автоиа-

тизм СА-уэла и незначительно уменьшает внутрисердечную проводи- . мостъ.

Даны рекомендации по выбору метода анестезии у гериатрических больных с измененным автоматизмом и проводимостью сердца.

Внедрение. Результаты проведенного исследования внедрены в клиническую практику отделений анестезиологии и реанимации ГКБ N4 Г\ Москвы, отделения анестезиологии и реанимации МСЧ N1 г. Йошкар-Олы.

Апробация диссертации. Основные результаты исследований доложены:

- на 2 съезде анестезиологов-реаниматологов, Минск, 1991 г.;

- на симпозиуме "Импедансометрия, фотоплетизмография и вариационная пульсография", Челябинск, 1992 г.-,

- конференции с международным участием "Современные проблемы мониторинга.в анестезиологии и интенсивной терапии, Мэсквг, 1992 г.;

совместных заседаниях кафедры анестезиологии и реаниматологии РГМУ и отделения хирургии нарушений проводимости и ри «а сердца ин. хирургии им. А. Е Вишневского.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст содеглтг 10 рисунков и 11 таблиц. Список литературы включает 90 отечественных и 80 зарубежных источников.

- 8 -СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Об идя характеристика клинических наблюдений и метод-.).'» исследования. Методы общей анестезии. В основу работы положен о исследование автоматизма СА-узла, проводимости по АВ-уа.-у. по' всей АБ-проводя шей системе с<-рдцл в .кооперационном перчис:>- и на -тапах общей анестезии у 92 геру.ат;".г;с:0!-у.х больных, опериро: ■,!!-ных с плановом порядке на органах брашной полости.

В зависимости от отсутствия или наличия исходной скрытом патологии автоматизма или проводимости больные были разделена "ответствемко На 4 группы; 1Л и 2А; 1Б я ."В. Б каждой из групп вольных на этапах анестезии изучались динамический изменения автоматизма СА-узла и внутрисердечной проводимости.

Б зависимости от применяемых методик наркоза больные били разделены на 4 группы. Распределение больных яо полу, возраст у, сида-/ общей анестезии представлено в таблице N'1.

Первую группу составили 22-человека, оперированных ъ уело-у.улу. наркоза дилидолором, рогиг.нолом, дропбйдолом ■ а о&кис--кислородной смеси. • Вторая группа представлена 24 пацицнга.'Л1, оперированными под наркозом норфином, рогипнолом и за кисло-кислородной смесью. В третьей группе (24 больных), операции были, выполнены под обагй анестезией норфиноы, рогипнолом, лрсперидолом и закисно-кислородной смесью. ■ В четвертой группе ■'22 пациента) ■ наркоз проводился препаратами ворфина, рогипнола, -ло.^.-.ина и закис но-кислородной смесью. Выбор метода анестезии осу_гсг£лялся' в заьигамоети от исходного состояния больного, 'трайм'^и'а'.осту. предстоящей операции и сопутствующей, патологии, .о-.» ойсл--'дус«1й Сольные- имели какую-либо сопутствующую патоло-■'.•". у эолманстг-а из них было обнаружено несколько сопутствуй-

Таолица 1

Рас про не ..с ние больных по пол^ возрасту, видам общей анестезии

Вид обшей анестезии

1. Дипидолор + рогипнол . + дроперидол + N0 + 0

2. норфин + рогато л' +•

. N 0 + О

3. Норфин + рогипнол дроперидол N 0 +0

4. Норфин + рогипнол + ' клофелин N0 + 0

Пол ■

муж. | жен.

7 I 15

4 I 20

10 | 14

6 | 16

Средний возраст | Число I

(в годах) | больных

70,1 + 1,мб |

70.: + 1

<Г.',0 * \

б?,? - I

:л

27

ших заболеваний. Так постинфарктный кардиосклероз, был выявлен у 7,СХ, стенокардия напряжения г ; 50%, .гипертоническая болезнь или артериальная гипертензия - у 56,6%, ревмокардит - у 1,08% пациентов. ~ ,

Основная масса больных оперирования по поводу патологии желчных путей (выполнено 55 холецистэктомий). Произведено 19 резекций желудка в различных модификациях. Остальные виды операций • встречались значительно реже.

Все оперативные вмешательства выполнены под эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких закисно-кислородной омёсью (2:1), искусственной млоплегкей.

Премеаихаиию бсглг.м проводили за 40 минут до начала операция внутримышечной уя акцией холинолитика атропина (0,01 мг ;сг), антигиета^.^го препарата димедрола (0,1-0,2 мгчкг) и •.'.•гнкиклизатора (0,1-0,2 мг\кг).

. группе больных за 15 мин до интубации вводили дп-.

пидолор 0,1& - 0,3 мг/кг, ва б мин до интубации - дроперидол 0,05 - 0,1 мг/кг больного. Непосредственно перед интубацией вводили рогилнол до засыпания, 0,01 - 0(03 мг/кг. После выключения сознания и применения деполяризуваего релаксанта листенона 2 мг/кг проводили интубацию трахеи. Миоплегия - тракриумом 0,6 -0,7 мг/кг ъ час. Поддержание анестезии достигалось введением дроперидола по 5 - ?,5 мг через 30 - 50 мин, рогипнола по 0,25 -0,5 иг лчрег 1 - 1,5 часа •

'гольныы1 Еторой группы за 15 мин до интубации трахеи внутривенно вводили норфиг0,006 - 0,012 мг/кг, непосредственно перед кнтубац^-й - ¡х.-ипяол 0.02 0,03 мг/ кг до засыпания. После' ь&'донлл листенона 2 мг /кг производили интубацию трахеи и передел больного на У£& Миоплегия - тракриумом 0,5 - 0,7 мг/кг.

, 11 -

Поддержание анестезии осуществлялось внутривенным введением нор-фина по 0,3 мг, .черев 1 - 1,5 часа и рогипнода по 0,25 - 0,5 иг через 1-1,5 часа

В третьей группе больных также¿ как и во второй аа 15 минут до интубации трахеи внутривенно вводили норфин 0,006 - 0,012 мг/кг, непосредственно перед интубацией трахеи - рогипнол до засыпания 0,02 - 0,03 иг/кг. Миоплегип во время интубации трахеи обеспечивали введением листенона 2 мг/кг, во время операции -тракриума 0,6 - 0,7 мг/кг к§ссы тела в час. Поддержание анесте-аии осуществлялось введением норфина по 0,3 мг череэ 1 - 1,5 часа, дроперидола по б мг через 30 - 60 мин, рогипнола по 0,25 -0,5 мг через 1-1,5 часа. . • .

В четвертой группе больных наркоз проводили па основе препаратов норфина, клофелина, дроперидола Норфин вводили 0,006 -- 0,012 мг/кг за 15 мрут до.интубации трахеи - клофелмн 2. - 2,2 мг/кг, индукцию проводили рогипнолом 0,01 - 0,03 мг/кг. После введения листенона 1,5-2 мг/кг больного интубировалм. Мышечная релаксация - тракриумом 0,4 - 0,6 мг/кг в час, поддержите анестезии - введением норфина по 0,3 мг черев 1 - U 5 часа, клофелина по 0, 5 мг черев 1-1,5 часа , рогипнола по 0,25 0,5 мг че<эез 1 - 1,5.

Всем больным во время операции проводилась ИМ аппаратом РО-бН.в режиме умеренной гипервентиляции с контролем объемов вдоха и выдоха,, минутного объема дыхания с помощью вентилоизт-ра.

Во время операции контролировали ЯСС, АД по Короткову, центральное венозное давление. Мониторный контроль сердечного ритма'проводили с помощью кардиомонитора "CGR - 3100А" (Франция), запись ЭКГ в стандартных отведениях на этапах иссд-дсганиа

осуществляли на регистраторах биопотенциалов "Mtngtograf - 34" и "Minjograf-- 82" (фирма "Slerrens-Elema",. Швеция, ФРГ).

В ходе анестезии и операции определялись основные лабораторные показатели: Hb, Ht,* электролиты, общий белок крови, сахар крови, осуществлялся контроль диуреза

Исследование автоматизма к пррьодимости сердца проводили методом чреспивдеводной электрокардиостимуляции (ЧГОС) левого предсердия (A.LLЖданов и соавт., 1989). Использовали программируемые электрокардиостимуляторы "USM - 30", "UHS - 20" (фирма "Biotrontk", ФРГ) и чреспищеводный электрокардиостимулятор ЭКСП - Д (СССР).

Для ЧПЭС и регистрации ЭКГ применяли отечественный биполярный электрод ПЭДСП-2 с регулируемым расстоянием между полюсами. Пищеводную и стандартную ЭКГ фиксировали на регистраторах биопотенциалов "Mingograf-34", "Mingosraf-82" (фирма "Siemens '*-Elema", Швеция, ФРГ) со скоростью движения ленты 25 мм/сек.

Оптимальное положение полюьов электрода относительно левого _ предсердия определяли по максимальной амплитуде зубца Р пишевод-ной электрограмш и наименьшему порогу электрической стимуляции сердца. Стимуляцию левого предсердия осуществляли импульсами 1020 R .

Состояние проводящей системы сердца изучали на следующих этапах: '' •

1 этап - за 1-2 дня до операции,

2 этап - через 30-40 мин после премедикации, .

3 этап - на этапе основного наркоза через 40-60 мин после

• начала операции при максимальной глубине анестезии,

4 этап - после завершения операции, непосредственно перед

- 13 - .

зкстубацией на фоне заюйно- кислородной смеси.

Определяли следущие показатели: время восстановления функции синоаурикулярного узла (ВВХСАУ), корригированное время восстановления функции синоаурикулярного узла (КВВ1САУ). антероград-ное атриовентрикулярное проведение (точка Самойлова Венкебаха), относительный и эффективный рефрактерные периоды ат~ риовентрикулярной системы (ОРПАВ, ЭРПАВ).

Для определения ЕВ4САУ проводили ЧПЭС с, частотой, превышающей частоту исходного ритма уа 10 X. Частоту стимуляции постепенно увеличивали до 180 импульсов в минуту с шагом стимуляции 20 импульсов в минуту. После минутной стимуляции в каждом режиме ее прекращали и по электрокардиограмме определяли продолжитель-" ность постстимуляционяой паузы - интервал между артефактом последнего навязанного стимула и началом первого зубца Р синусового происхождения. ШЮАУ определяли как самую- длительную постстимуляционную паузу, а КБВЮАУ - соответственно, как разницу между самой длительной постстимуляционной паузой и средней продолжительностью базисного цикла в данном режиме. За норму приняты: ВВФСАУ не.более 1500 мс, КВВЕСАУ не более 500 мс. Анте-роградную проводимость по АВ-узлу оценивали при проведении уча-1цаютей стимуляции предсердий, по возникновению периодики Самойлова - Венкебаха (точка Самойлова - Венкебаха (т.е.-Е)). За норму принимали появление т.С,-а при частоте стимуляции 150 имп/мин и более.. Рефрактерные периоды атриовентрикулярьой системы. определяли при нанесении одиночного программируемого стимула на фоне ритмовождения с частотой 100 имп/мин, постепенно уменьшая интервал сцепления на 10 мс. ОРПАВ системы определяла как наибольший интервал Stl-St2, при котором отмечалось увели1« кие интервала St2-Q на 40 мс. ЭРПАВ определяли как ааиСолызий иитер-

вод БИ^г, при котором стимул 312,. нанесенный на предсердия, не вызывал деполяризацию желудочков.

За норму приняты следующие показатели рефрактерных периодов: ОРПАВ - 434 + 37,67 мс, ЭРПАВ - 283 + 13,64 мс (А. М. йданов и соавт., 1989). • ' • • .

Полученные данные были обработаны методом вариационной статистики. .

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

I , -

У 69,6Х гериатрических больных (2А группа) была обнаружена исходная патология автоматизма синусового узда по показателю КВМСАУ (КВВ4САУ > £00 мс). По сравнению с контрольной группой (1А) динамическое увеличение КВВЗСАУ в процентах (депрессия автоматизма) во 2А группе больных было меньше, однако абсолютная величина его значительно превшала аналогичные результаты контрольной группы, увеличиваясь к концу наркоза. (Таблица 2).

У 53Х больных из 2А группы во время наркоза выявлены перио-

ч • ' -

ды снижения ЧЗС менее 60 ударов в минуту. Если у больного кроме ' . патологии показателя КВВйСАУ, исходное значение показателя В23САУ было более 1500 мс, вероятность брадикардии во время операции возрастала до 100Х.

»

У 10,9£ больных исходная антероградная проводимость по АБ-узлу била менее 150 имл/шн', однако во время наркоза ни в одном из случае-в проводимость по АБ-узлу не снижалась менее 80 иып/мин.

Исходное.снижение, проводимости по АВ-проводящей системе было обнаружено у 37,ОХ пациентов (ЭРПАВ>300 им/мин).. В обеих ' группах болък;« (1Б и 2Б) во время общей анестезии снижалась г;,эцодкмэстъ по АВ-системе: в группе с исходной патологией

Таблица 2

Изменения показателя КВВЮАУ на различных этапах . . наркоза в зависимости от его исходного значения ва 1-2 дня до операции

~г

За 1-2 дня до операции

Основной наркоз

средние | .%-иэ-' данные (мс) |менеиие

Еыход из наркоза

—--,-

• средние |%-иэ-данные (мс)|менен.

1А п-28

430,0418,44

*1

667,3+47,39 | +-31,9

670,0+41,86 1+32,6

+

624,4+38,95 | - 8,3

2А п-64

681.2 + 25,88

727,4+49,33 |+ 6,8

АВ-проводимости абсолютные цифры е& депрессии превысили аналогичные результаты контрольной группа (Таблица 3). .

Ш сравнении с исходными показателями ра 1-2 дня'до операции после премёдикации выявлялось статистически достоверное уменьшение ШСАУ на 16,7Х,- КБВЗСАУ - на 23,3*; увеличение т. С.-В, на 12,4%; сюсвекие ОРПАВ на 14,4Х, ЗРШВ - на 5.4Х. Это явление вероятно связано с применением в предадккгвди Ц-холино-литяка атропина, который ушньвает тормозящее действие на сердце вагусного нерва, вызывает тахикардию (И. Д. ¡Зековский, 1986), а текя® не всегда достаточным седатавкш зффектсм стандартной пре-медикации атропином, дааедролом и релаяиумом. Известно, что змо-цаональнью сдзети сопровождаются выбросами в кровь адренерги-

- 16 -

■ Таблица 3

Изменения показателя ЭРПАВ на различных этапах наркоза в зависимости от его исходного значения • iZ¿L Дня fio операции

За 1-2 дня

Основной наркоз ---,-

до операции| средние ♦

| данные (мс)

% - изменение

Выход из наркоза

средние |%-из-данные (мс) |менен.

1Б п-58

t

240,6 + б,28| 277,4+9,38

+ 15,3

296,8+14,111+23; 4

4-

2Б

I

П-34| 327,2 + 9,501 370,0+24,70 | + 13,1 1396,7+24,071+21,2

__._:__и_I _". I

* - достоверность различия показателей р < 0,05 по сравнению

с первым этапом '

**- достоверность различия показателей р < 0,01 по сравнению

с превым этапом "+•• и "-"-. увеличение или уменьшение, показателей в X по сравнению с первым этапом

-ческих вешэств (А. А. Бунятян, 1984), которые увеличивают автоматизм и скорость проведения импульса.

При проведении общей анестезии дипидолором, рогилнолом, дроперидолом 'на основном этапе наркоза наблюдалось снижение автоматизма синоаурикулярного узла: ВВФСАУ уменьшилось на 21,7 % (р > 0,05), КВБЗСАУ• - на 2.6,3 X (р > 0,05), антероградная прово-

- 17 -

димость по АВ-уалу также снижалась на 20,5 % (р < 0,01), увеличивались ОРПАВ на28,6 X (р < 0,01), ЭРПАВ - на 23,3 X' (р > 0,05). На этапе выхода из наркоза увеличивались БШСАУ на 21,IX (р < о',05), КВВКАУ - на 21,3 X (р > 0,05), уменьшалась величина т.С.-а, на 21,1 % (р < 0,01). ОРПАВ системы увеличивался на 19,В1 (р < 0.01), ЭРПАВ - яа 14,8 7. (р < 0,05). (Таблица 4).

Закись азота не влияет на автоматизм й внутрисердечную проводимость (ТасЬо1гез 0. еЬ а1, 1980) , дроперидол также не оказывает значительного воздействия на эти • показатели (Веденина, 1987). Кроме того, известно, что некоторые диазепины (реланиум) ' не изменяет состояние автоматизма и проводимости сердца (Е Д. Ма-лыпев и.соавт., 1987); К этой группе препаратов относится и рогилнол. Рогилнол не оказывает существенного влияния на гемодинамику и ЧСС. Поэтому, очевидно, что угнетение автоматизма,■анте-роградной проводимости "по.АВ-узлу и проводимости по АВ-проводящей системе у этой группы больных связано с применением наркотического анальгетика дипидолора. Ваши данные не расходятся с аналогичными результатами ряда авторов (А.А.Бунятян и'соавт., 1983; И. В. Веденина, 1987; Т. М. Дарбинян и соавт., 1981). Сохранение изменений показателей автоматизма й внутрисердечной проводимости практически до конца операции с незначительной тенденцией возвращения их к дооперационному уровню связано 'с , .длительным действием дипидолора Изменения являются обратимыми и в последу-.-тем не выявляются. 'Г

Во время основного этапа обацей анестезии норфшгом и рогипнолом показатели автоматизма СА-узла и внутрисердечной проводимости по сравнению с исходными данными снижались. Увеличивались ВВОСАУ на 17,6 2 (р > 0,05), КВВКАУ - на 38.7 X (р < 0,01),.ОРПАВ - на 9,7 X (р > 0,05), ЭРПАВ - на 9,7 X (р >. 0,05), т. С.-Е

Изменение показателей проводящей системы сердца в условиях наркоза рогипнадом, дипидодором и дроперидолом

п - 22 ~ М + ш

Показатели - • Этапы

За 1-2' дня до операции Шслё премеди-кации (исходные данные) Основной наркоз Выход из наркоза•

ВВвСАУ; мс 1100,0 + 18,4 * "'916,0.'+ 60,2 1115,0 + 79,0 + 21,7 X 1110,0 + 30,6 ** . +21,1 %

КВВЮАУ, . мс - 547,0 + 26,0 419,5 + 48,2 530,0 + 56,0 *** + 26,3 X 509,0 + 66,1 + 21(3 X

им/ т. С. - Е , иин 169,0 + 3,9 * ' 190,0 + 6,2 151,1 + 7,2 *** - 2Q,5 Z 150,0 + 9,2 *** - 21,1-%

ОРПАВ, мс 418,0 + 18.7-. 357,8 + 11,3* 460,0 + 22,4 *** +28,6 г 428,8 + 11,9 *** , + 19,8 X

ЭРПАВ, мс 308,0 + '20,1 291,4 + 10,9 359,9 + 36,6 + 23,3 X 334,4 + 12,3 ** .+ 14,8 Z

StQ, мс 180; 0 + .6,7 159,8 + 5,1 * 206,7 + 11,0 *** + £8,3 X 200.0 + 8.8 *** ' + 25,2 Z

QRS, мс .. 80,0 + 3,0 80,0 + 3,1 80,0 + 3,2 82,1+ 5,8

* - достоверность различия показателей р < 0,05 ' по сравнению с первым этапом .

** - достоверность различия показателей р < 0,05 по сравнению с исходными данными л** - достоверность различия показателей р < 0,01 пч сравнению с исходными данными

уменыаалась на 10,1 X (р < 0,01). Средний показатель КВМСАУ вновь выходил за пределы нормы. На этапе выхода из наркоза изменения, выявленные на предыдущем этапе оставались,а нарушения автоматизма СА-узла даме значительно углублялись, антероградная • проводимость во Еремя основного наркоза и выхода из наркоза* . достоверно, но незначительно снижалась. Проводимость, по ЛВ-проводящей системе имела тенденцию к небольшому недостоверному снижению. ' Так увеличивались НМСАУ на 35; 8 % (р < 0,01), КВМСАУ -на 54,5 7. (р < 0,05), ОРПАВ - на 15,0 % (р > 0,05), ЭРПАВ - на 15,8 X (р >' 0,05), т. С.-Е уменьшалась на 12,8 X (р < 0,01) (Таблица N5). Ухудшение показателей автоматизма и проводимости на этапах основного наркоза и, особенно, на этапе выхода из наркоза связано с включением в сослав компонентов общей анестезии норфина, т. к. влиянием рогипнола можно пренебречь. Норфин - препарат, обладаний, более, длительным действием по сравнению с ди-пидоЛором. Поэтому, закономерно сохранение и даже углубление депрессии автоматизма м внутрксердечной проводимости на последнем этапе обследования, особенно, на фоне отсутствия стимулирующего влияния факторов операционного стресса на автоматизм и ; внутрисердэчную проводимость к концу операции.

На этапе основного наркоза норфином, рогипнолом, дроперпдо-лом отмечалась тенденция к небольшому снижению автоматизма и проводимости по АВ-проводящей системе, антероградная проводимость по АВ-узлу практически не изменялась. Увеличивались- ВВФСАУ

- на 18,9 X (р > 0,05), КВБ1САУ - на 21,7 X (р >0.05), ОРПАВ -

» *

.на 16,3 % (р < 0,05), ЗРПАВ - на 12,0 7. (р > 0,05), величина т.е.-В. - на 5,9 % (р > 0,05). Данные изменения автоматизма и проводимости углублялись и становились статистически дсстоЕерны-. ми на этапе выхода из наркоза. Наблюдалось снижение автоматизма .

Изменение показателей проводящей системы сердца в условиях наркоза рогипнолом и норфином

п - 24 М + ш

Шказатели Этапы ,

За 1-2 дня ч до операции После премеди-кации (исходные данные) Основной наркоз Выход из - наркоза

БМОАУ; мс 1155,0 + 59,0 962,1 + 62,2 1131,6 + 69,6 + 17,6 1 1806,7 + 90,9*** .+ 35,8 %

КВВ4САУ, мс 600,0 + 60,0 460,2 + 51,8 638,3 + 60,8 ** + 38,7 г 710,8 + 91,2 ** . . +, 54,5 г

имп/ Т. С. - В.мин 168,3 + 4,1 189,2 + 5,2* 170,0 +3,0 *** - 10,1 % 165,0 + 4,5 *** . - 12,0 X

ОРПАВ, мс . 425,8. + 21,6 * 364,5 + 12,0 410,0 +21,5 + 12,5 % 419,2 + 22,9 . + 15,0 %

ЭРПАВ, МС 2б2;5+ 14,3 248,3 + 14,4 272,5 + 15,4 + 9,7 г 290,0 + 15,6 + 16,8 %

StQ , мс 186,7 + 7,1 - * 165,8 189,2 +8,1 *** + 14.1 % 192,7 + 6.5.*** t 16,2 %

Q5S, мс 80,0 - 3,0 70,0 + 3,0 : 80,0 + 4,0 80,0 + 4, С

* - достоверность различия показателей р .< 0,05 по сравнению с первым зтакса

** - достоверность различия показателей р < 0,05 по сравнению с исходными данными

*** - достоверность различия показателей р < 0,01 по сравнению с исходными данными

СА-узла и проводимости ло АЬ-прсведяцей системе. Антерсграднэл

V •

проводимость по АВ-узлу незначительно ухудгалась. Увеличивалась ШСАУ на 38, о Z (р'< 0,01), КВКСАУ на 42,6 % fp < 0,05), 0PÍIAB - на £3,8 X (р < 0.01), СИ ЗАВ - ¡>a 2í),l X (р « 0,01), величина т. С.-В. уменьшалась па 11,0 (р <- 0.03). (Таблица N6).

Наибольший деарассг/ЕШй эффект па все звенья автоматизма и проводимости ссряча был crwe во аремг? наркоза норфином, рогипнолом, кяофелином. Та:: на этапе основного наркоза возникало резкое' нарушение автоматизма СА-уэда,- проводимости по АВ-прово-дящей системе,, в то« числе и проводимости но АВ-уь'лу. Увеличивались показатели ВЖЛУ - ка 37,5 X (р < 0,01), КВКСАУ - на 42,4 г (р < 0,05); Ог'ПАВ - иа 33,6 г (р < 0,01), ЭРПАЕ - на 29,7 % (р <-0,05) ; уменьшалась величина т. С. -Е. -ка 24,3 % (р < 0,01). К момонту пахода из наркоза есе изменения автоматизма и проводимости по АЗ-проводяаузй системе сохранялись и углублялись по сравнению с этапом основного каргезза, антерограднад проводимость по.АЬ-углу не изменялась-.' Увеличивались показатели ВЗФСАУ - на 4Ù.4 7, (р < 0,01), НЗШСАУ - на 65,2 % (р < 0.01)» ОРПЛВ - на 4Е-..5 % (р < 0,01), ЗРПАВ - на 49,4 Г. (р < 0,01). (Таблица N7). Все изменения показателей ка последних двух этапах имеют высокую степень статистической достоверности. Резкая депрессия . автоматизма и проводимости сердца у больных четвертой группы в ряде случаев сопровождалась клиникой брадикардии ,а вторичной артери-ал*юй гипотонии. Причем, брадикардия била вызвана в первую оче-••:ль снижением автоматизма СА-узла, тал как антероградная проЕс-по АБ-узлу всегда превышала уровень взтшатиьма СА-узла ;* 1 ' ;шгаалась менее 80 импульсов в минуту. Ни в одном из случаев отмечено полной АБ-блокады. Для лечения синусовой бради-

Изменение показателей яроводядей системы сердца ■в условиях наркоза рогипнолом, норфином и дроперидолом

п - 24 М + m

Показатели Этапы

За 1-2 дня до операции После премеди-кации (исходные данные) Основной ' наркоз Выход' ИЗ • ' наркоза

ВВЯСАУ,- мс 1104,6 + 45,9 920,1 + 62;7* 1094,3 + 57,8 + 18,9 % 1277,1 + 75,4*** + 38,8 г

КВВКАУ, мс 636,9 + 64,6 488,5 + 54,1 594,6 + 66,3 + 21,7 г 696,4 + 68,1 ** + 42,6 X

имп/ т. С. - В,,. мин 171,5 + 6,6 192,8 + 6,2* 181,4 +• 7,6 - 5,9 % 170,0 + 7,0 ** - 11,8 %

ОРПАВ, мс 371,7 +16,6 318.2 '+ 10,5* . 370,0 + 15,8 ** + 16,3 У. 393,8 + 16,3 *** + 23,8 % .

ЭРПАВ, мс• 246,7 + ' 9,0 233,4 + 12,8 261,5 + 13,4 ■ + 12,0 г 301,4 + 25,6 ** +29,1 X

StQ , мс 161,7 +7,6 143,6 + 5,5 174,3+12,3 + 21,4 % 187,1 + 13,2 *** + 30,3 X

QRS, мс 60,0 4,0 : . 60,0 +'з,о -70,0 + 4,0 80,0 + 3,0

* - достоверность различия показателей р . < 0,05 по сравнению с первым этапом

** - достоверность различия показателей р < 0,05 по сравнению с исходными данными

*** - достоверность различия по{*азателей р < 0,01 по сравнению с исходными данными

Изменение показателей проводящей системы сердца в условиях наркоза рогкпнолом, норфином и щофелшюн

п - 22 М + m

Показатели Этапы

За 1-2 дня до операции • После премеди-кации (исходные данные) Основной наркоз йлод из наркоза

ввасду, мс 1110,8 + 55,5- 025,0 + 55,6* •1272,3 + 57,6*** + 37,5 Z 1382.3 + 74,7*** + 49,4 2

КВШСДУ, мс ' .601,5 + 39,3 * 461,4, t 48,9 656", 9 +.55,5 ал + 42,4 7. 762,3+ 61,7 *** + 65,2 7.

им/ т. С. - В,, мин 170,0 + 3,6 191,1 + 6.8* 143,8 + ■ 6,4 *** "- - - 24,8 7. 143,1 +5,8 *** - 25,1 г

ОРПАВ, мс 385,4 + 15.7 ' * • 329,9 + 11,2 440,8 + 10,6 *** + 33,6 Z 480,0 + 17,2 + 45.5 %

ЭРПАВ, ко 273,8 + 16,4 259,0 + 17,4, 335,8 + 13,4 ** + 29,7 % 386,9 + 23,7 *** + 49,4 %

StQ , wc ,183,1 .+ 6,3 162 + 5,3 210,8 + 4,8 '** + 29,3 % 224,6 + 1С,2 а** + 38,2 7.

QR3, iffl 60,0.+ 4,0 60,0 + 3,0 70,0 + 4,0 80,0 + 4.0

* - достоверность различия показателей р < 0,05

** - достоверность различия показателей р < 0,05

*** - достоверность различия показателей р < 0,01

по сравнению с первым этапом по сравнению с исходными данными ■ по сравнению с исходными данными

кардии и вторичной гипотонии применялась чреелищеводная ЭКС с частотой 60-70 импульсов в минуту. '

Использование у четвертой группы больных клофелина на фоне рогипнола и норфина вызвало значительную депрессию автоматизма СА-узла , проводимости по АВ-проводящей системе, в том числе и антероградной проводимости по АВ-узлу. Эти изменения были более выраженными, чем аналогичные у больных второй и третьей групп. В ряде случаев депрессия автоматизма и проводимости сопровождалась синусовой брадикардией до 50 ударов в минуту и ниже и вторичной. • гипотонией. "

ВЫВОДЫ

1) У гериатрических больных для прогноза интранаркозных на. рушений автоматизма СА-узла и проводимости по' АВ-пропо-

дящей системе сердца возможно определение показателей ВВДСАУ, КВМСАУ, т. С. -а и ЭР11АВ перед операцией.

2) Дипидолор в составе общей анестезии рогипнолом, дропери-долом и затаено-кислородной смесью на этапе основного наркоза вызывает снижение автоматизма СА-узла, приводимости по АВ-узлу и А В-проводящей системе.

3). В составе общей анестезии рогипнолом, дроперидолом и за-кисно-кислородной смесью норфин снижает автоматизм СА-узла и в меньшей степени проводимость по АВ-проводя-

' • п

щей системе. Депрессивное влияние норфина на автоматизм СА-узела сопоставимо с аналогичным эффектом дипидолора, но наиболее заметно на этапе выхода из наркоза. ■ Влияние . норфина на проводимость по ' АВ-узлу практически отсутствует.

4) Дроперидол незначительно снижает проводимость по АВ-про-водящей' системе. ,

5) Клофелин в составе общей анестезии норфином, рогипнолом и закисно-кислородной смесью оказывает вираиенное ' депрессивное воздействие на автоматизм СА-узла, антероград-ную проводимость по АВ-узлу и проводимость по АВ-проео-дящей системе. Клофелин значительно сильнее, чем дроперидол снижает проводимость по АВ-лроводящей системе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больных похилого и старческого возраста следует рассматривать как группу вероятного риска развития интранаркоа-кых нарушений автоматизма и проводимости сердца

2. При подозрении на скрытые нарушения автоматизма и проводимости сердца необходимо' провести электрофизиологическое исследование сердца в предцаркозном периоде с определением показателей Ш1САУ, КВМСАУ, т. С.-Е , ЭРПАВ.

3. Применение норфина, дипидолора и особенно'клофедина противопоказано у Сольных с исходными нарушениями автоматизма СА-узла У пациентов с исходно нарушенной антерог-радной проводимостью по АВ*узлу не рекомендуется применение дипидолора и клофелика.

4. У больных с нарушенной проводимостью по АВ-углу воэйолшо применение норфина. Дроперидол, как препарат с незначительным влиянием на автоматизм СА-узла и проводимость по АВ-уалу может использоваться у больных с их исходной патологией.

5. У гериатрических больных при патологии СА-узла необходимо яровоитивше введение чреепшеводного зонда. Для лечения интраиаркезньк брадинардий, обусловленных снилвк'я-2!,! автоматизма СА-узла метод чреспидеводной электрокар-^остимуйидеи предпочтительнее медикаментозной терапии.

- 26 - .

Список работ, опубликованиях по теме диссертации.

1. Особенности анестезии у пациентов с критическими нарушениями сердечного ритма. / Б кн." "Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия критических состояний", 2 съезд анестезиологов-реаниматологов (тезисы докладов), Минск, 1991, с. 127-128 /Соавторы: В. Д. Малышев, И. В. Веденина, А. Т. Омаров, О. Г. Дяабраило-ва/.

2. Влияние к^офелина на проводящую систему сердца у больных пожилого и старческого возраста / В кн. "Импедансометрия, фо-" топлетизмография и вариационная пульсография" (тезисы докладов 26-29 мая 1992 г.), Челябинск, 1992, с.8. ' . ^

. 3. Влияние различных факторов на состояние ритма и проводи- . мрети сердца во время наркоза / Вестник, интенсивной терапии, 1992, N1, с,.45-50, /Соавторы К Д. Малышев, И. В. Веденина/.

4. Мониторинг состояния проводящей системы сердца у больных пожилого возраста во время наркоза / В кн. "Современные проблемы мониторинга в анестезиологии и интенсивной терапии" (тезисы докладов по матерьялам конференции с международным участием, 20-21 октября 1992 г.), Москва, 1992, с. 14-15. /Соавтор & Д. Ма- ' лышев/.

2b.IO.93*

ТМП Зек. 6053 Т»р- /оо