Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Состояние активности эндорфинергической системы головного мозга при острых нарушениях мозгового кровообращения

На правах рукописи

ВОЛОСНИКОВА НАТАЛЬЯ НИКОЛАЕВНА

СОСТОЯНИЕ АКТИВНОСТИ ЭНДОРФИНЕРГИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЯХ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2004

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии на кафедре нервных болезней и нейрохирургии с курсом нервных болезней и нейрохирургии ФПК и ППС.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Барабанова

Марианна Анатольевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Нинель

Вячеслав Григорьевич кандидат медицинских наук, доцент Кабанова

Лидия Алексеевна

Ведущее учреждение:

Ростовский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится « 20 » октября 2004 года в_часов на заседании диссертационного совета К 208.094.01 при Саратовском государственном медицинском университете (410026, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_2004г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

В.Б. Бородулин

ОБШДЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В течение последних десятилетий проблема инсульта приобретает все большую значимость. Ежегодно в мире инсульт развивается более чем у 6 млн. человек, а в России - у 400-450 тысяч (Вилен-ский Б.С., 1999; Гусев Е.И., Мартынов М.Ю., Камчатное П.Р., 2001; Деев А.С., Захарушкина И.В., 2001). Инсульт остается одной из основных причин стойкой инвалидизации населения, к труду возвращается только каждый пятый больной, при этом третью часть их составляют лица трудоспособного возраста (Виленский B.C., 2000; Верещагин Н.В., Суслина ЗА, Пирадов М.А. и соавт., 2000).

Инсульт - это ургентное состояние, патогенез которого можно рассматривать с позиций стрессового повреждения органа (Меерсон Ф.З., 1985; Пи-радов М.А., 1990; Крыжановский Г.Н., 1997). В условиях острого стресса при повреждении мозга развиваются универсальные стереотипные патобиохими-ческие и патофизиологические процессы с включением адаптационно-компенсаторных реакций (Гусев Е.И., Скворцова B.R, Коваленко А.В., 1999). Решающую роль в протекторном действии адаптации играет стресс-лимитирующая система (СЛС), ограничивающая повреждающее действие гиперактивации стресс-реализующей системы (СРС) (Меерсон Ф.З., Дмитриев А.Д. и соавт., 1985). Одной из ключевых составляющих СЛС является эндогенная эндорфинергическая система (Меерсон Ф.З. и соавт., 1985; Пшен-никова М.Г., 1987; Крыжановский Г.Н., 1997).

Установлено, что при стрессе происходит образование и выделение (3-эндорфина в разных отделах мозга, растет его содержание в крови и цереброспинальной жидкости (Маслова Л.В., 1987; Лишманов Ю.Б., Меерсон Ф.З., 1994; Павлова З.В., 1999; Orlowski et al., 1979; Brunetti L., Clin Тег, 1994). В то же время в ряде работ отмечено, что при нарушении мозгового кровообращения уровень Р-эндорфина уменьшается (Fried R.L., Nowak T.S., 1987; Thureson-Klein A., Kong J.W., Klein R.L., 1989). Имеющиеся противоречия

объясняют дальнейший интерес к изучению качествен« Б^^ ^у^шнпптвгиит.ту .

библиотека

С.Петер5*рг ОЭ 200уацт I

изменений содержания р-эндорфина у больных в остром периоде инсульта.

На основании вышеизложенного изучение степени активации эндорфи-нергической СЛС с целью объективизации тяжести состояния больного, прогнозирования течения и исхода острого периода инсульта представляется актуальным.

Цель исследования. Определить основные типы кристаллограмм pV эндорфина сыворотки крови и цереброспинальной жидкости у больных с ише-мическим и геморрагическим инсультом различной степени тяжести в остром периоде как показатель активности эндорфинергической системы головного мозга, что позволит повысить качество диагностики тяжести состояния, даст возможность прогнозировать течение и исход острого периода инсульта.

Основные задачи исследования.

1. Изучить динамику клинико-неврологических показателей острого периода ишемического и геморрагического инсульта в зависимости от тяжести состояния, вариантов клинического течения и исходов болезни.

2. Изучить динамику микроморфотипов кристаллограмм (КГ) сыворотки крови и цереброспинальной жидкости у больных с ишемическим инсультом различной степени тяжести в остром периоде.

3. Исследовать изменение микроморфотипов кристаллограмм сыворотки крови и цереброспинальной жидкости у больных с геморрагическим инсультом различной степени тяжести в остром периоде.

4. Выявить зависимость между степенью тяжести инсультов, различными вариантами течения острого периода и изменением кристаллограмм сыворотки крови и цереброспинальной жидкости у больных в остром периоде инсульта.

5. Оценить информативность кристаллоскопического метода определения р-эндорфина в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости у больных с инсультами различной степени тяжести и вариантами течения с целью диагностики, прогноза течения и исхода острого периода.

Научная новизна.

Впервые определена активность эндорфинергической стресс-лимитирующей системы, основанная на изучении кристаллизации (3-эндорфина в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости у больных с ишемическим и геморрагическим инсультом.

Впервые исследовано изменение содержания р-эндорфииов в сыворотке • крови и цереброспинальной жидкости у больных с ишемическим и геморрагическим инсультом качественным методом кристаллоскопии.

Впервые определены морфотипы кристаллограмм р-эндорфина в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости при различных вариантах инсультов разной степени тяжести.

Впервые изучена взаимосвязь между изменением кристаллограмм р*-эндорфина сыворотки крови, цереброспинальной, жидкости и клинико-неврологическими показателями.

Впервые произведен сравнительный анализ кристаллической структуры р-эндорфина с количественными изменениями его уровня в сыворотке крови V и цереброспинальной жидкости.

На основании изучения основных морфотипов сыворотки крови, цереброспинальной жидкости больных с ишемическим и геморрагическим инсультом различной степени тяжести дана характеристика кристаллоскопического метода как диагностического теста с Целью прогноза течения и исхода.

Практическая значимость работы. Проведенное исследование позволяет рекомендовать использование кристаллоскопического метода для прогнозирования течения и исхода острого периода инсульта, оценки эффективности лечебных мероприятий. Обоснована информативность использования качественного кристаллоскопического метода и количественной оценки неврологических симптомов как диагностического критерия объективизации тяжести состояния больного.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Изучение состояния активности эндогенной опиоидной системы качественным методом исследования кристаллограмм р-эндорфина в сыворотке

крови и цереброспинальной жидкости свидетельствует об изменениях эн-дорфинергической системы в остром периоде инсультов, зависящих от степени тяжести, вариантов клинического течения и исхода заболевания.

2. Появление оптически активных кристаллов в виде зерен, лучей, звездчатых агрегатов, дендритов, сферолитов и дендриторазветвленных сфе-ролитов указывает на повышение содержания Д-эндорфина в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости.

3. Изменение кристаллической структуры сыворотки крови и цереброспинальной жидкости у больных с ишемическим и геморрагическим инсультом дает возможность прогнозировать течение и исход острого периода заболевания.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы нейрососудистого отделения Краснодарской городской клинической больницы скорой медицинской помощи, неврологического, нейрореанимационного и экстренного нейрохирургического отделении Краснодарской краевой клинической больницы № 1. Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедре нервных болезней и нейрохирургии с курсом нервных болезней и нейрохирургии ФПК и ППС Кубанской государственной медицинской академии (г. Краснодар).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I Российском Международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Москва, 2003), на II съезде анестезиологов и реаниматологов Южного Федерального округа (Анапа, 2003), на заседании общества неврологов Краснодарского края (Краснодар, 2003), на заседании кафедры нервных болезней и нейрохирургии с курсом нервных болезней и нейрохирургии ФПК и ППС Кубанской государственной медицинской академии 30.04 2003 года. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, имеется 1 патент на изобретение.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, библиографического указателя и приложений.

Диссертация изложена на 271 странице компьютерного текста. Работа иллюстрирована 73 рисунками и 42 таблицами. В указателе литературы приводится 302 источника: 203 отечественных и 99 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу работы положен анализ 137 клинических наблюдений больных с ИИ и ГИ легкой, средней и тяжелой степени в остром периоде. Больные находились на лечении в Краснодарской городской больнице скорой меди* цинской помощи и Краевой клинической больнице № 1г. Краснодара в период с 2001 по 2003 год. Для анализа материала использовалась Международная классификация сосудистых заболеваний головного мозга Комитета ВОЗ, дополненная классификацией Института неврологии РАМН (Шмидт Е.В., 1985). Верификация характера ОНМК проводилась на основании данных анамнеза, клинико-неврологического статуса, исследования цереброспинальной жидкости и компьютерной томографии головного мозга. При летальном исходе проводилось патоморфологическое исследование.

Таблица 1

Распределение больных по характеру инсульта, возрасту и полу

Возраст Пол Ишемический инсульт (п=73) Геморрагический инсульт (п=64) Всего

Мужчины Женщины Мужчины Женщины

абс. % абс. % абс. % абс. %

20-40 2 1,5 2 6 4,4 2 14 12 8,8%

41-50 14 10,2 9 6,6 15 10,9 10 7,3 48 35%

51-60 15 10,9 12 8.8 10 7,3 8 5,8 45 32,8%

61-80 12 8,8 7 5,1 8 5,8 5 3,6 32 23,4

Итого 43 31,4 30 22 39 28,4 25 18,2 137 100%

Ишемический инсульт диагностирован у 73 (53,3%) больных, геморрагический - у 64 (46,7%). Группу больных с ИИ составили 43 мужчины

(58,9%) и 30 женщин (41,1%); с ГИ - 39 мужчин (60,9%) и 25 женщин (39,1%). Возраст больных варьировал в пределах от 31 до 80 лет (средний -58,3±6,4)(табл. 1).

С учетом тяжести состояния, степени выраженности неврологического дефицита при поступлении больные с ИИ были распределены на 3 группы. 1-ю группу составили 18 больных (24,7%) с ИИ легкой степени тяжести. Суммарный клинический балл при поступлении составил 43 и выше по оригинальной шкале; 65 и выше - по шкале Оргогозо. 2-я группа - 32 больных (43,8%), состояние которых расценивалось как средней степени тяжести. Суммарный балл составлял по оригинальной шкале 38± 1; по шкале Оргогозо - 53±3. 3-ю группу составили 23 больных (31,5%) с ИИ тяжелой степени. Суммарный клинический балл в этой группе по оригинальной шкале был 32±3, по шкале Оргогозо - 35±4.

Больные с ГИ были распределены на 2 группы. 1-ю группу составили 34 больных (53,1%) с ГИ средней степени тяжести. Суммарный клинический балл на момент поступления составлял по оригинальной шкале 36±5, по шкале Оргогозо - 52±3. 2-я группа - 30 больных (46,9%) с ГИ тяжелой степени. Суммарный клинический балл по оригинальной шкале составлял 32 и ниже, по шкале Оргогозо - ниже 37.

Ретроспективно по полученным клиническим и лабораторно-диагностическим данным к концу острого периода больные были разделены на следующие категории: с положительной и отрицательной динамикой, с полным и неполным восстановлением неврологического дефицита. В 1-й группе больных с ИИ наблюдалось полное восстановление неврологического дефицита у 11 больных (61,1%), во 2 группе имели положительную динамику 20 больных (62,5%), в 3 группе - 13 больных (56,5%). У 7 больных 1 группы (38,9%) не отмечалось полного восстановления неврологического дефицита к концу периода наблюдения. Во 2 группе отрицательная динамика наблюдалась у 12 больных (37,5%), в 3 группе - у 10 больных (43,5%).

Из 34 больных с ГИ средней тяжести (1 группа) у 21 (61,8%) отмечалась

положительная динамика, у 13 (38,2%) - отрицательная динамика. У 14 больных (46,7%) 2 группы, с изначально тяжелым состоянием, к 21 суткам определялся частичный регресс неврологических нарушений. Отрицательная динамика наблюдалась у 16 больных (53,3%).

В комплекс исследований были включены методы клинической и лабораторной диагностики. Исследование общесоматического и клинико-невро-логического статуса проводилось при поступлении, на 3-й, 5-е, 7-е, 14-е, 21-е сутки. Использовались критерии оригинальной клинической шкалы Е.И. Гусева, В.И. Скворцовой (1990), шкалы J.M. Orgogozo, J.F. Dartigues (1986), шкалы градаций Ю.Н.Зубкова (1989). Динамика клинико-неврологического статуса основывалась на критериях, предложенных А.Н. Коноваловым (1982).

Функциональное состояние эндорфинергической системы определялось по содержанию р-эндорфина в СК и ЦСЖ. С этой целью был использован высокочувствительный иммуноферментный метод с использованием энзи-мосвязанного иммуносорбентного набора DSL-10-5100 ACTIVE ELISE (США). Сбор и подготовка образцов проводилась согласно общему протоколу иммуноферментного анализа пептидов. За норму -эндорфина в СК принято 15,9+0,12 ng/ml (Слепушкин В.Д., Гресслер Ю., 1990), в ЦСЖ - 9,0±0,6 ng/ml (Леонов А.В., 1987). Для качественного определения содержания |3-эндорфина в СК и ЦСЖ использовался комплексный кристаллоскопический способ (Савина Л.В., Павлищук С.А., Самсыгин В.Ю., 1999).

Контрольную группу составили 30 человек, аналогичных основным по возрасту и полу. Кристаллограммы СК отличало отсутствие оптически активных кристаллов ß-эндорфина (№ кристаллов=0). В КГ ЦСЖ выявлялись единичные кристаллы ß-эндорфина в виде зерен (№ кристаллов=8±1).

Полученные в результате исследования данные обрабатывались методом вариационной статистики с использованием компьютерной программы «Statgraphics» и в электронных таблицах Excel 97. При статистической обработке полученных данных рассчитывались средняя арифметическая (М), средняя ошибка средней арифметической (т) и коэффициенты достоверно-

ста различий (t) с получением процента надежности по таблице Стьюдента. Различия считались достоверными при р<0,05. Все статистические процедуры выполнялись на ПЭВМ IBM PC/AT.

Методологической основой анализа полученных данных послужили положения теории функциональных систем (Судаков К.В., 1984,1997), теория о механизмах адаптации и компенсации (Меерсон Ф.З., 1986).

Результаты работы и их обсуждение

Общее состояние больных с ИИ легкой степени (1 группа) при поступлении было расценено как удовлетворительное. В клинической картине выявлялась негрубо выраженная неврологическая симптоматика. Суммарный клинико-неврологический показатель по шкале градаций у больных с полным восстановлением неврологического дефицита в 1-е сутки составлял 4,44 балла. В течение периода наблюдения отмечалось прогредиентное увеличение суммарного клинико-неврологического показателя, сопровождавшееся уменьшением выраженности неврологических нарушений. К концу острого периода суммарный клинико-неврологический показатель увеличился на 8,1%.

При поступлении у больных кристаллограммы СК характеризовались наличием оптически активных кристаллов • (J-эвдорфина желто-голубого цвета в виде зерен и лучей, в отличие от кристаллограмм больных контрольной группы, в которых не содержались оптически активные кристаллы. Кристалло-граммы ЦСЖ в 1-е сутки отличались наличием кристаллов р-эндорфина в виде зерен, появлением лучей и мелких сферолитов, а также небольших лучистых шрегатов. Появление в поляризованном свете оптически активных кристаллов в СК и увеличение количества кристаллов в ЦСЖ отражало реакцию организма на стресс, в виде адекватной активации эндогенной эндорфинергической системы. В динамике количество оптически активных кристаллов неуклонно уменьшалось, что подтверждалось и динамикой клинико-неврологического статуса, которая имела постоянную позитивную направленность.

У больных 1 группы с неполным восстановлением неврологического дефицита суммарный клинико-неврологический показатель по шкале града-

ций составлял 4,41 балла, к 5-м суткам он уменьшился'на 9,8% (р <0,05). В последующем отмечалось его увеличение. Однако к концу периода наблюдения этот показатель был на 5,6% ниже аналогичного убольных с полным восстановлением неврологического дефицита,

В 1-е сутки морфотипы кристаллограмм СК и ЦСЖ были аналогичны морфотипам больных с полным восстановлением неврологического дефицита. К 3-м суткам количество кристаллов р-эндорфина в ЦСЖ увеличилось в 2 раза (р<0,05) и было максимальным, к 5-м суткам оно уменьшилось на 19,7% (р<0,05). Особенностью морфотипа являлось наличие мелких лучистых агрегатов и дендритов, отсутствующих в КГ больных с полным восстановлением' неврологического дефицита. В СК количество зерен и лучей увеличилось на 16,7% по сравнению с днем поступления, появились единичные звездчатые агрегаты, что являлось прогностически неблагоприятным признаком и подтверждалось отсутствием полного восстановления неврологического дефицита к концу периода наблюдения. На 5-е сутки количество кристаллов уменьшилось на 52,9% (р<0,05), но было в 2,7 раза (р<0,05) больше, чем у больных с полным восстановлением неврологического дефицита.

Проведенное одновременно исследование количественного содержания Р-эндорфина в СК и ЦСЖ выявило отсутствие достоверного изменения уровня пептида по сравнению с контролем, что свидетельствовало о высокой чувствительности кристаллографического метода, который позволял обнаружить изменение в структуре биологической жидкости до количественного увеличения нейропептидов в СК и ЦСЖ.

Таким образом, уменьшение в период 1-5-х суток количества кристаллов |3-эндорфина являлось прогностически благоприятным признаком. Увеличение на 3-й сутки заболевания оптически активных кристаллов, как в СК, так и в ЦСЖ, являлось прогностически неблагоприятным признаком, что подтверждалось отсутствием полного восстановления неврологической симптоматики к концу периода наблюдения.

Общее состояние у больных с ИИ средней степени (2 группа) при по-

ступлении было расценено как средней степени тяжести. Клиническая картина характеризовалась наличием стойкого очагового неврологического дефицита без клинических признаков отека мозга и негрубо выраженными нарушениями сознания. Суммарный клинико-неврологический показатель по шкале градаций у больных с положительной динамикой при поступлении составлял 3,81 балла, в последующем отмечалось его повышение, но степень увеличения была ниже, чем у больных 1 группы. К концу острого периода суммарный клинико-неврологический показатель увеличился на 15,7%.

В 1-е сутки морфотипы СК и ЦСЖ отличало увеличение количества кристаллов Р-эндорфина в 2,2 раза (р<0,05) и 3,1 раза (р<0,05) соответственно по сравнению с КГ больных с ИИ легкой степени тяжести. Появились крупные кристаллы, правильной структурной формы. К 3-м суткам общее количество кристаллов в морфотипе СК уменьшилось на 19,2%. Количество зерен при этом увеличилось в 9,1% и достигало максимального значения, что являлось благоприятным признаком. В морфотипе ЦСЖ количество кристаллов-зерен увеличилось на 52,2% (р<0,05) по сравнению с днем поступления и было в 6 раз (р<0,05) больше количества аналогичных кристаллов в морфотипе больных 1 группы с полным восстановлением. К 5-м суткам наблюдалось снижение всех микроморфотипов р-эндорфина в кристаллограм-мах как СК, так и ЦСЖ. Количество кристаллов в СК уменьшилось на 52,4% (р<0,05), в ЦСЖ - на 50,7% (р<0,05) по сравнению с предшествующими сутками. При этом преобладали кристаллы в виде зерен и лучей, что являлось благоприятным прогностическим признаком. Последнее подтверждалось постепенным восстановлением клинико-неврологической симптоматики и увеличением суммарного клинического балла на 15,7% к концу периода наблюдения по сравнению с исходным.

Уровень Р-эндорфина в СК в 1-е сутки составлял 14,5±0,3 щ/ш1 и достоверно не отличался от нормы. К 3-м суткам содержание его увеличилось на 5%, но достоверно не отличалось от уровня нормы. К 5-м суткам уровень р-эндорфина снизился на 21,4% (р<0,05) от его нормального значе-

ния. Максимальное количество нейропептида в ЦСЖ выявлялось в 1-е сутки и составляло 13,5±0,18 (р<0,05), что на 50% больше контроля. В период 1-5 суток отмечалось снижение содержания -эндорфина.

У больных с отрицательной динамикой течения суммарный клинико-неврологический показатель по шкале градаций при поступлении составлял 3,71 балла. В период 3-5 суток отмечалась отрицательная динамика неврологических симптомов со снижением суммарного клинико-неврологического показателя. В последующем отмечалось его увеличение, но к концу острого периода он был на 32,4% ниже, чем у больных с положительной динамикой.

Морфотипы СК и ЦСЖ у больных с отрицательной динамикой при поступлении соответствовали морфотипам больных с положительной динамикой. В динамике количество зерен и лучей в морфотипе СК уменьшалось: к 3-м суткам - на 27,3% (р<0,05), к 5-м - на 45,5% (р<0,05) по сравнению с днем поступления. Количество звездчатых агрегатов в этот период, напротив, увеличивалось и достигало наибольшего количества на 5-е сутки, что являлось неблагоприятным признаком. Аналогичная тенденция отмечалась в морфотипе ЦСЖ: количество крупных сферолитов и дендриторазветвленных сферолитов увеличивалось на 22% (р<0,05), одновременно снижалось со. держание кристаллов зерен и лучей на 60,9% (р<0,05) что являлось прогно-* стически неблагоприятным признаком. К 5-м суткам общее количество кристаллов в ЦСЖ уменьшилось на 1,8%, однако число крупных сферолитов и дендриторазветвленных сферолитов было максимальным за весь период наблюдения. Увеличение количества кристаллов пестрой окраски качественно отражало уровень р-эндорфина в СК и ЦСЖ. Клинически это сопровождалось нарастанием клинико-неврологических симптомов и снижением суммарного клинико-неврологического показателя на 10,2% к концу периода наблюдения.

В 1-е сутки уровень р-эндорфина в СК достоверно не отличался от нормального значения. В период 1-5 суток отмечалось неуклонное увеличение его по сравнению с днем поступления. К 5-м суткам содержание пептида было максимально высоким и достигало 19,8 ± 0,5 щ;/т1 (р<0,05).

В 1-е сутки уровень |3--эндорфина в ЦСЖ превышал уровень нормы, но достоверно не отличался от уровня у больных с положительной динамикой. К 3-м суткам содержание пептида увеличилось на 41,6% (р<0,05) по сравнению с днем поступления и достигало максимального значения. К 5-м суткам он снизился, но был выше на 14,4% уровня нормы.

Таким образом, в морфотипах КГ сыворотки крови и ЦСЖ у больных 2 группы количество кристаллических микроформ эндорфина увеличилось в 2 раза, появились крупные формы оптически активных кристаллов, что свидетельствовало о повышении уровня -эндорфина. Преобладание кристаллов в виде зерен в течение периода наблюдения и сокращение общего количества кристаллов к 5-м суткам являлось благоприятным прогностическим критерием. У больных с отрицательным вариантом клинического течения в период 1-5 суток количество крупных кристаллов возрастало, одновременно сокращалось количество кристаллов в виде зерен и лучей, что являлось неблагоприятным прогностическим признаком.

Общее состояние больных 3 группы в первые сутки было расценено как тяжелое. В клинической картине наблюдалась выраженная общемозговая симптоматика с угнетением сознания, признаками отека мозга, вегето-трофическими нарушениями, грубым очаговым дефектом. Суммарный кли-нико-неврологический показатель по шкале градаций у больных с положительной динамикой при поступлении составлял 2,29 балла, в последующем отмечалось его повышение. К концу острого периода суммарный клинико-неврологический показатель был на 30,8% ниже нормы и на 20,1% ниже, чем у больных с ИИ средней степени и положительной динамикой; сохранялся выраженный неврологический дефицит.

Морфотипы СК и ЦСЖ при поступлении отличались увеличением количества крупных геометрически правильных кристаллов, их размеров и интенсивности окраски. К 3-м суткам общее количество кристаллов в СК увеличилось на 20,8% (р<0,05), в ЦСЖ - на 47,7% (р<0,05). Количество кристаллов в виде зерен и лучей увеличилось в 3,5 раза (р<0,05), звездчатых аг-

регатов и сферолитов уменьшилось на 25% (р<0,05) по сравнению с днем поступления. Характерной особенностью было появление атипичных кристаллов. К 5-м суткам атипичные кристаллы не определялись, преобладали кристаллы в виде зерен и лучей, что являлось благоприятным прогностич-ским признаком и сопровождалось улучшением клинического течения болезни. Количество оптически активных кристаллов было в 1,8 раза (р<0,05) больше, чем в морфотипе больных 2 группы с положительной динамикой.

У больных 3 группы с положительной динамикой отмечалось повышение уровня Р-эндорфина в СК и в ЦСЖ в 1-е сутки болезни с достижением > максимальной концентрации на 3-е сутки (22,4 ± 0,7 щ/га1 в СК, 20,9 ± 0,4 щ/ш1 в ЦСЖ) и снижение ее к 5-м суткам до 14,2 ± 0,5 п§/ш1 и 18,4 ±0,1 п§/ш1 соответственно. В данном случае, когда уровень пептида не превышал «критический», имело место угнетающее действие эндорфинергической системы на стресс-реакцию, что в какой-то мере обеспечивало защитное нейро-протекторное действие.

У больных с отрицательной динамикой течения суммарный клинико-неврологический показатель по шкале градаций при поступлении составлял 2,2 балла. В период 3-14 суток отмечалась отрицательная динамика неврологических симптомов с постепенным ъ снижением суммарного клинико-неврологического показателя.

Уже в 1-е сутки в морфотипах СК и ЦСЖ определялись атипичные кристаллы, что являлось неблагоприятным признаком. Появление атипичных кристаллов в 1-е сутки заболевания свидетельствовало о перенапряжении, эндогенной опиоидной СЛС в ответ на стресс-реакцию и о возможном срыве адаптационно-компенсаторных механизмов. Количество крупных кристаллов было на 15% больше, чем в морфотипе больных с положительной динамикой. По мере утяжеления состояния увеличивались размеры кристаллов, формировались крупные кристаллические конгломераты, количество крупных форм и атипичных кристаллов возрастало, количество зерен и прямых лучей уменьшалось до 1-2 в поле зрения.

Подобная динамика КГ сопровождалась постепенным количественным увеличением р-эндорфина в СК и ЦСЖ. Максимально высокая концентрация зафиксирована на 5-е сутки - 32,7 ±0,1 п£/т1 в ЦСЖ, что в 3,6 раза выше уровня нормы, и - 30,5 ± 0,1 п§/т1 в СК, что в 1,9 раза (47,9%) выше нормы. Высокое содержание р-эндорфина свидетельствовало об отсутствии адек-. ватного потребления пептида. Опиоидные пептиды, достигнув критической концентрации, вызывали состояние «эндогенной опиоидной депрессии» и начинали оказывать угнетающее действие на бульбарные вегетативные центры, что усиливало гипоксию головного мозга, ухудшало клиническое течение болезни.

Таким образом, количественное увеличение р-эндорфина в СК и ЦСЖ сопровождалось увеличением количества кристаллов, их размеров и появлением атипичных кристаллов. Появление атипичных кристаллов в первые сутки и увеличение их размеров и количества в динамике являлось прогностически неблагоприятным признаком. Увеличение в динамике мелких кристаллов в виде зерен и лучей и исчезновение дефектных форм на 5-е сутки . являлось благоприятным прогностическим признаком.

Общее состояние у больных с ГИ средней степени (1 группа) при поступлении было расценено как среднетяжелое. Суммарный клинико-неврологический показатель по шкале градаций у больных с положительной динамикой составлял 3,58 балла. В течение периода наблюдения отмечалось постепенное увеличение показателя, сопровождавшееся уменьшением выраженности неврологических нарушений. К концу острого периода он увеличился на 22,6%, но был ниже нормы.

В 1-е сутки в морфотипах СК и ЦСЖ определялись атипичные кристаллы. В морфотипе СК отмечалось формирование крупных кристаллических конгломератов. В морфотипе ЦСЖ наблюдались крупные лучистые агрегаты интенсивного желто-голубого цвета. Максимальное количество кристаллов различных микроморфотипов выявлялось на 3-й сутки. К 5-м суткам общее количество кристаллов в СК уменьшилось на 13,8% (р<0,05), в ЦСЖ - на

22,7% (р<0,05) по сравнению с днем поступления. Атипичные кристаллы выявлялись в единичных полях зрения, что являлось благоприятным признаком, подтвержденным частичным регрессом клинико-неврологической симптоматики. В морфотипе'кристаллограмм СК и ЦСЖ преобладали мелкие зерна и лучи.

В 1-е сутки уровень р-эндорфина в СК составлял 25,6+0,12 щ;1гп1 и был на 61% выше нормы (р<0,05). К 3-м суткам содержание его увеличилось еще на 10,1% (р<0,05) и достигало максимальных значений - 28,2+0,21 п&/т1. К 5-м суткам отмечалось снижение уровня -эндорфина.

У больных с отрицательной динамикой течения суммарный клинико-неврологический показатель по шкале градаций при поступлении составлял

3,39 балла. В течение периода наблюдения отмечалась отрицательная дина-

1

мика неврологических симптомов со снижением суммарного клинико-неврологического показателя. К концу острого периода он был в 2 раза ниже, чем у больных с положительной динамикой.

В 1-е сутки в морфотипе СК наблюдалось наибольшее количество крупных кристаллов р-эндорфина в виде звездчатых агрегатов, количество кристаллов в виде зерен было на 44,4% (р<0,05) меньше, что являлось неблагоприятным признаком. В морфотипе ЦСЖ атипичных кристаллов отмечалось на 50% (р<0,05) больше, чем у больных с положительной динамикой. В период 1-5-х суток отмечалось увеличение количества крупных кристаллических форм в СК в виде звездчатых агрегатов на 33,3% (р<0,05), в ЦСЖ в виде дендриторазветвленных сферолитов и сферолитов - на 5,2% (р<0,05), по сравнению с исходным. Кристаллы становились более массивными, теряли свою структурную форму, формировались кристаллические конгломераты. К 5-м суткам количество атипичных кристаллов увеличилось в 2,7 раза (р<0,05) по сравнению с днем поступления и соответствовало клиническому ухудшению состояния больных, что сопровождалось уменьшением клинического балла на 18% (р<0,05).

В 1-е сутки уровень 0-эндорфина в СК составил 19,5+0,15 п^/т1, что

выше контроля на 23% и на 24% ниже, чем у больных с положительной динамикой. На 3-й сутки подъем уровня Р<ждорфина продолжался и составил 25,1+0,18 ^/ш1. К 5-м суткам содержание Р-эндорфина снизилось до 20,3+0,19 п^/ш1, но было на 35% выше нормы.

Таким образом, прогностически значимым являлось увеличение к 3-м суткам количества зерен и лучей в 2 раза и снижение общего количества кристаллов к 5-м суткам, в том числе и атипичных, что указывало на благоприятный исход заболевания, подтвержденный динамикой клинико-неврологического статуса. Увеличение в динамике количества крупных кристаллов в виде дендриторазветвленных сферолитов и атипичных кристаллов с одновременным сокращением числа мелких кристаллических форм являлось неблагоприятным прогностическим признаком.

Общее состояние больных с ГИ тяжелой степени (2 группа) при поступлении было расценено как тяжелое. Суммарный клинико-неврологический . показатель по шкале градаций у больных с положительной динамикой при поступлении составлял 2,11 балла, в последующем отмечалось его повышение. Однако к концу острого периода суммарный клинико-неврологический показатель был на 38,3% ниже нормы.

В 1-е сутки в морфотипе ЦСЖ отмечалось появление гигантских лучистых агрегатов, количество зерен и. лучей было в 4,4 раза (р<0,05) ниже, чем в морфотипе больных с ГИ средней степени тяжести и положительной динамикой. Количество атипичных кристаллов, напротив, было в 3 раза (р<0,05) больше. Преобладали крупные кристаллические формы, интенсивно окрашенные. В морфотипе СК количество звездчатых агрегатов было на 67% (р<0,05) больше, чем в морфотипе больных 1 группы с положительной динамикой. В период 1-5-х суток в морфотипах отмечалось увеличение количества кристаллов -эндорфина в виде зерен и лучей в СК - в 2,3 раза (р<0,05), в ЦСЖ - в 4,4 раза (р<0,05) по сравнению с исходным, что являлось благоприятным признаком. Количество атипичных кристаллов уменьшилось на 333% (р<0,05). Однако к 5-м суткам количество атипичных кристаллов

было в 4 раза (р<0,05) больше по сравнению с морфотипом больных предыдущей группы.

В 1-е сутки содержание (3-эндорфина в СК в 2,13 раза (р<0,05) было выше нормы. Изменение кристаллоскопической картины сопровождалось максимальным увеличением концентрации ($--эндорфина в СК, на 3-й сутки составившей 35,2 ±0,17 п§/т1, и снижением к 5-м суткам до 27,6± 0,25 п^/т!

У больных с отрицательной динамикой течения суммарный клинико-неврологический показатель по шкале градаций при поступлении составлял 1,91 балла, В период 3-14 суток отмечалась отрицательная динамика неврологических симптомов с постепенным снижением суммарного клинико-неврологического показателя вплоть до летального исхода.

Уже в 1-е сутки в СК и ЦСЖ наблюдалось максимальное количество крупных кристаллов с признаками дефектности, бесформенной неструктурированной массы, атипичных кристаллов, превышавшее более чем на 25% (р<0,05) данные других групп в этот период, что являлось неблагоприятным прогностическим признаком. В период 1-5 суток количество крупных сферо-литов, звездчатых агрегатов и атипичных кристаллов в СК увеличивалось на 18,8% (р<0,05), в ЦСЖ количество дендриторазветвленных сферолитов, гигантских лучистых агрегатов - на 27,7% (р<0,05). Отмечалась значительная поломка и частые перекресты «ветвей» кристаллов. При этом число зерен и лучей сократилось до 1-2, что подтверждалось ухудшением клинического течения.

Кристаллоскопическая картина в 1-е сутки подтверждалась количественным увеличением уровня -эндорфина по сравнению с другими группами до 45,8±0,42 п£/т1, что в 2,9 раза (р<0,05) выше нормы. Максимальная концентрация зафиксирована на 5-е сутки - 58,6±01,28 п^/т! Результаты проведенных исследований свидетельствовали о нетипичной для стресс-реакции динамике измепения содержания эндорфина и указывали, что высокие концентрации опиоидных пептидов не обладали антистрессорным эффектом.

Таким образом, увеличение количества крупных дендриторазветвлен-ных сферолитов и гигантских лучистых агрегатов, отражающее повышение

уровня р-эндорфина в ЦСЖ, свидетельствовало о перенапряжении эндогенной опиоидной СЛС. Появление и увеличение в динамике атипичных кристаллов указывало на декомпенсацию и срыв адаптационных и компенсаторных механизмов. Неблагоприятным прогностическим признаком являлось увеличение количества и размеров дендриторазветвленных сферолитов, лучистых агрегатов и атипичных кристаллов в морфотипе ЦСЖ, с одновременным сокращением числа зерен и лучей в период 1-5 суток у больных 2 группы. Аналогичная тенденция прослеживалась в морфотипе СК.

В результате проведенного исследования был определен маркер тяжести состояния при максимальном повышении уровня Р-эндорфина в ЦСЖ: характерная структура и форма кристаллов. Последнее наглядно продемонстрировано при анализе КГ ЦСЖ у больных с тяжелым ИИ и ГИ и отрицательной динамикой клинического течения. Выявлены два основных микро-морфотипа: дефектные, атипичные оптически активные кристаллы и крупный дендриторазветвленный, игольчатый сферолнт.

Кристаплограммы цереброспинальной жидкости

I у«Й^ЙШЛЯИВИ— 111" I I --дгнт"*5*• "• ■■ -■

Рис.1. Рис.2. Рис.3.

Рис. 1.-2. Атипичные оптически активные кристаллы. Рис.3. Дендриторазветвленяый сферолит.

Выявленная зависимость степени тяжести, динамики течения от количественного содержания Р-эндорфина сопровождается четко определенной кристаллической структурой СК и ЦСЖ. Последнее подтверждает не только диагностическую ценность кристаллоскопического метода в объективной оценке степени тяжести, но и позволяет использовать данный метод для

оценки функциональной активности эндорфинергической СЛС, степени нарушения адаптационно-компенсаторных механизмов в остром периоде инсультов, а также прогнозировать течение и исход болезни.

ВЫВОДЫ

1. Острый период ишемического и геморрагического инсультов сопровождается изменением активности эндорфинергической системы головного мозга - одной из центральных составляющих стресс-лимитирующих механизмов адаптационно-компенсаторных реакций.

2. Определение изменения эндорфина в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости кристаллоскопическим методом в остром периоде ише-мического и геморрагического инсультов позволяет объективно судить об уровне активации эндогенной опиоидной системы, а следовательно - о степени адаптации организма к стрессу или срыве приспособительных механизмов, сопровождающихся изменениями в клинической картине болезни.

3. Кристаллоскопическое исследование р-эндорфина в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости является более чувствительным методом диагностики развития патологического процесса, так как позволяет получить информацию о структурных изменениях в них до регистрации количественных изменений {3-эндорфина, определяемых иммуноферментным методом.

4. Морфотип кристаллограмм сыворотки крови при ишемическом инсульте легкой степени характеризуются появлением мелких оптически активных кристаллов р-эндорфина (зерна и прямые лучи). При ишемическом инсульте средней степени отмечается увеличение количества оптически активных кристаллов в 11 раз и появление сферолитов, звездчатых агрегатов. При ишемическом инсульте тяжелой степени количество крупных звездчатых агрегатов и сферолитов увеличивается в 21 раз.

5. Морфотип кристаллограмм цереброспинальной жидкости при ишеми-ческом инсульте легкой степени характеризуются увеличением кристаллов-зерен в 4,2 раза, появлением мелких сферолитов и небольших лучистых агре-

гатов. При ишемическом инсульте средней степени количество оптически активных кристаллов {3-эндорфина увеличивается в 14,5 раза, появляются сферолиты, лучистые агрегаты. При ишемическом инсульте тяжелой степени количество крупных кристаллических форм увеличивается более чем в 30 раз, появляются атипичные, дефектные кристаллы.

6. Морфотипы кристаллограмм сыворотки крови и цереброспинальной жидкости у больных с геморрагическим инсультом средней степени характеризуются появлением единичных атипичных кристаллов небольших размеров, преобладанием крупных кристаллов правильной структурной формы. При тяжелом течении геморрагического инсульта в кристаллограммах сыворотки крови количество крупных кристаллов увеличивается в 29 раз, в цереброспинальной жидкости — более чем в 45 раз.

7. Благоприятным прогностическим признаком течения ишемического инсульта легкой степени является снижение к третьим суткам в сыворотке крови общего количества кристаллов более чем на 33%; при ишемическом инсульте средней степени - увеличение в сыворотке крови мелких кристаллических форм более чем на 9%, снижение количества звездчатых агрегатов на 46% и увеличение в цереброспинальной жидкости мелких кристаллических форм более чем на 52%. При ишемическом инсульте тяжелой степени -увеличение к третьим суткам в сыворотке крови мелких кристаллических форм в 3,5 раза, в цереброспинальной жидкости - в 2,8 раза и отсутствие к пятым суткам атипичных кристаллов и крупных конгломератов.

8. Благоприятными прогностическими признаками течения геморрагического инсульта средней степени является увеличение к третьим суткам мелких кристаллических форм более чем в 1,7 раза, снижение на пятые сутки общего количества кристаллов более чем на 30%, в том числе и атипичных -в 4 раза. При геморрагическом инсульте тяжелой степени - увеличение общего количества кристаллов к третьим суткам на 28% с преобладанием мелких кристаллических форм (до 42,9%), на пятые сутки - снижение количества атипичных кристаллов на 60%.

9. Неблагоприятным прогностическим признаком течения ишемическо-го инсульта легкой или средней степени является увеличение количества кристаллов в кристаллограммах сыворотки крови и цереброспинальной жидкости к третьим суткам более чем на 20%; при ишемическом инсульте тяжелой степени, геморрагическом инсульте средней или тяжелой степени - появление в первые сутки и увеличение к третьим суткам количества атипичных кристаллов, крупных дендриторазветвленных сферолитов более чем на. 14%, к пятым суткам — на 30%, снижение количества мелких кристаллических форм р-эндорфина к третьим суткам более чем на 25%, к пятым суткам

- на 50% и больше.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с полиморфизмом клинической картины острых нарушений мозгового кровообращения и сложностью определения степени тяжести и течения болезни следует использовать предложенный алгоритм диагностики тяжести состояния больного на основании прогностически значимого определения содержания -эндорфина в сыворотке крови и в цереброспинальной жидкости качественным методом кристаллоскопии.

2. Изменения кристаллизации ß-эндорфина позволяют оценить состояние адаптационно-компенсаторных механизмов, прогнозировать их изменение и ухудшение состояния больного, что создает предпосылки для своевременной коррекции проводимой патогенетической терапии. Рекомендуется начинать лечебные мероприятия до появления клинических признаков ухудшения состояния, ориентируясь на изменения кристаллограмм.» ß-эндорфина в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости.

Список работ, опубликованных по теме диссертации: 1. Кристаллографическое исследование цереброспинальной жидкости у больных с ишемическим инсультом / Н.Н. Волосникова, Г.Г. Музлаев, JLB. Савина и др. // Журнал неврологии и психиатрии. Тезисы докладов I Российского международного конгресса: цереброваскулярная патология и инсульт.

- Москва. - 2003. - №9. - С. 145.

2. Кристаллоскопия крови и ликвора как метод определения тяжести инсульта в острейшем периоде / Г.Г. Музлаев, Н.Н. Волосникова, М.А. Бараба-нова и др. // Вестник интенсивной терапии. - Москва. - 2003. - №5. - С. 26-28.

3. Изменения крисгаллоЕф -эндорфина в цереброспинальной жидкости у больных в остром периоде ишемического инсульта / H.HL Волосникова, Л.В. Савина, Г.Г. Музлаев и др. // Кубанский научный медицинский вестник. -Краснодар. - 2004. - №1(68). - С. 17-21.

4. Волосникова Н.Н. Кристаллоскопическое исследование цереброспинальной жидкости у больных с ишемическим инсультом / Н.Н. Волосникова // Материалы 69 Республиканской итоговой научно-практической конференции. - Уфа, 2004. - С 240.

5. Морфотипы сыворотки крови у больных с ИИ и ГИ в остром периоде / Н.Н. Волосникова, М.А. Барабанова, Г.Г. Музлаев, Л.В. Савина // Международный медицинский журнал. - Москва. - 2004. - В печати.

6. Патент на изобретение №2230320 РФ, Способ определения {3-эндорфинии в цереброспинальной жидкости / ЛВ. Савина, ГГ. Музлаев, Н.Н. Волосникова, МА. Барабанова - №2003112784; Заявл. 29.04.03; Опубл. 10.06.04.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

1. ГИ-геморрагический инсульт

2. ИИ-ишемический инсульт

3. КГ—кристалл ограмма

4. СК-сыворотка крови

5. Ц С Ж - цереброспинальная жидкость

6. ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

7. СЛС - стресс-лимитирующая система

8. СРС - стресс-реализующая система

Подписано к печати 13.09.2004 Сдано в производство 14.09.2004 Формат 70x84 1/16 д.л. Заказ 1872 Тираж 100 экз.

Кубанская государственная медицинская академия г. Краснодар, ул. Седина 4

Р16919

Актуальность исследования.

В течение последних десятилетий проблема инсульта приобретает все большую значимость. Внимание к цереброваскулярной патологии объясняется ее большой распространенностью, высоким процентом смертности и инвалидизации, а также тенденцией к возникновению инсультов у лиц молодого возраста (Варакин Ю.Я., 1999; Верещагин Н.В., Суслина З.А., Пирадов М.А., 2000; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001).

Отмеченный в последние годы рост распространенности сосудистых заболеваний обусловил увеличение частоты острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК). Ежегодно в мире инсульт развивается более чем у 6 млн. человек, а в России у -400-450 тысяч (Варакин Ю.Я., 1999; Виленский Б.С., 1999; Гусев Е.И., Мартынов М.Ю., Камчатнов П.Р., 2001; Деев А.С., Захаруш-кина И.В., 2001; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001).

Согласно международным эпидемиологическим исследованиям (World Development Report, 1998), в мире от инсульта ежегодно умирают 4,7 млн. человек. Доля острых нарушений мозгового кровообращения в структуре общей смертности в нашей стране составляет 21,4%, уступая лишь кардиоваскулярной патологии и за последние 15 лет повысилась на 18% (280 человек на 100 тыс. населения) (Гусев Е.И., Скворцова В.И., Чекнева Н.С. и соавт., 1997; Верещагин Н.В., Суслина З.А., Пирадов М.А. и соавт., 2000). Ранняя 30-дневная летальность после инсульта составляет 35 % и к концу первого года увеличивается еще на 12-15% (Верещагин Н.В., Пирадов М.А., 2002; Гехт А.Б., 2001; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001).

Инсульт остается одной из основных причин стойкой инвалидизации населения и занимает первое место среди всех причин первичной инвалидизации (Шоломов И.И., Воскресенская О.Н.,

Кабанова JI.А., 2002). В России проживает свыше 1 млн. человек, перенесших инсульт, при этом третью часть их составляют лица трудоспособного возраста, к труду же возвращается только каждый пятый больной. Наблюдается увеличение распространенности инсульта у лиц молодого возраста (Неретин В.Я., Котов С.В. и со-авт., 1990; Бархатов В.П., Суслина З.А. и соавт., 1998; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Манвелов Л.С., Варакин Ю.Я. и соавт., 1998; Виленский Б.С., 1999).

Инсульт - это ургентное состояние, патогенез которого можно рассматривать с позиций стрессового повреждения органа (Ни-колайчик В.В., 1984; Меерсон Ф.З., 1985; Пирадов М.А., Левченко Н.И., Габриэлян Н.И., 1990; Бердичевский М.Я., Сторожук П.Г., 1990; Николайчик В.В., Моин В.М., Кирковский В.В. и соавт., 1991; Суслина З.А., Гераскина Л.А., 1996; Лукьянова Л.Д., 1997).

Открытие новых патобиохимических и патобиофизических механизмов развития инсульта позволяет рассматривать это состояние с позиции стрессового повреждения органа с включением адаптационно-компенсаторных реакций. (Гусев Е.И., Скворцова В.И., Коваленко А.В., 1999). В реализации последней ведущая роль принадлежит стресс-реализующей и стресс-лимитирующей системам. На основании представления о стресс-лимитирующей системе (СЛС) можно полагать, что защитный эффект этой системы при стрессе состоит в том, что она взаимодействует со стресс-реализующей системой (СРС), ограничивая активацию последней (Меерсон Ф.З., Дмитриев А.Д. и соавт., 1985). Одной из ключевых составляющих стресс-лимитирующей системы является эндогенная эндорфинергическая (опиоидергическая) система. В работах последних лет имеются указания на повышение активности системы опиоидных пептидов (ОП) при состояниях напряжения и непосредственное их участие в реализации стресс-реакции организма как регулятора уровня болевой чувствительности, модулятора эмоционального, поведенческого, вегетативного и других компонентов этой реакции (Меерсон Ф.З., Дмитриев А.Д. и соавт., 1985; Пшенникова М.Г., 1987; Крыжановский Г.Н., 1997).

Установлено, что при стрессе происходит образование и выделение p-эндорфина в разных отделах мозга, растет его содержание в крови и цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) (Бурд Г.С., 1981; Дмитриева О.Ф., Иваникова И.О., Майоров Н.И. и соавт., 1987; Цибин А.Н. Золоев Г.К., 1990; Лишманов Ю.Б., Маслов JI.H. и соавт., 1990; Меерсон Ф.З., 1993; Павлова З.В., Лактионов К.П., Исакова М.Е. и соавт., 1999; De Riu P.L., Pertuzzi V., Paimieri G. et al., 1989). В то же время в ряде работ отмечено, что при нарушении мозгового кровообращения уровень p-эндорфина уменьшается (Fried R.L., Nowak T.S., 1987; Thureson-Klein A., Kong J.W., Klein R.L., 1989). Имеющиеся противоречия объясняют дальнейший интерес к изучению качественных и количественных изменений содержания p-эндорфина у больных в остром периоде инсульта.

В настоящее время наиболее перспективным для качественного определения содержания p-эндорфина в сыворотке крови (СК), ЦСЖ у больных с ишемическим инсультом (ИИ) и геморрагическим инсультом (ГИ) представляется кристаллографический метод без добавления кристаллообразующих веществ. Техническая простота, отсутствие потребности в дорогостоящей аппаратуре и реактивах позволяют использовать этот метод в любой клинико-биохимической и биохимической лаборатории.

На основании вышеизложенного, изучение степени активации эндорфинергической стресс-лимитирующей системы кристалло-скопическим методом с целью объективизации тяжести состояния больного, прогнозирования течения и исхода острого периода инсульта представляется актуальным.

Цель исследования.

Определить основные типы кристаллограмм p-эндорфина сыворотки крови и цереброспинальной жидкости у больных с ише-мическим и геморрагическим инсультом различной степени тяжести в остром периоде как показатель активности эндорфинергиче-ской системы головного мозга, что позволит повысить качество диагностики тяжести состояния, даст возможность прогнозировать течение и исход острого периода инсульта.

Основные задачи исследования.

1. Изучить динамику клинико-неврологических показателей острого периода ишемического и геморрагического инсульта в зависимости от тяжести состояния, вариантов клинического течения и исходов болезни.

2. Изучить динамику микроморфотипов кристаллограмм сыворотки крови и цереброспинальной жидкости у больных с ишемиче-ским инсультом различной степени тяжести в остром периоде.

3. Исследовать изменение микроморфотипов кристаллограмм сыворотки крови и цереброспинальной жидкости у больных с геморрагическим инсультом различной степени тяжести в остром периоде.

4. Выявить зависимость между степенью тяжести инсультов, различными вариантами течения острого периода и изменением кристаллограмм сыворотки крови и цереброспинальной жидкости у больных в остром периоде инсульта.

5. Оценить информативность кристаллоскопического метода определения p-эндорфина в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости у больных с инсультами различной степени тяжести и вариантами течения с целью диагностики, прогноза течения и исхода острого периода.

Научная новизна.

Впервые определена активность эндорфинергической стресслимитирующей системы, основанная на изучении кристаллизации P-эндорфина в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости у больных с ишемическим и геморрагическим инсультом.

Впервые исследовано изменение содержания p-эндорфинов в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости у больных с ишемическим и геморрагическим инсультом качественным методом кристаллоскопии.

Впервые определены морфотипы кристаллограмм р-эндорфина в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости при различных вариантах инсультов разной степени тяжести.

Впервые изучена взаимосвязь между изменением кристаллограмм P-эндорфина сыворотки крови, цереброспинальной жидкости и клинико-неврологическими показателями.

Впервые произведен сравнительный анализ кристаллической структуры p-эндорфина с количественными изменениями его уровня в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости.

На основании изучения основных морфотипов сыворотки крови, цереброспинальной жидкости больных с ишемическим и геморрагическим инсультом различной степени тяжести дана характеристика кристаллоскопического метода как диагностического теста с целью прогноза течения и исхода.

Практическая значимость работы.

Проведенное исследование позволяет рекомендовать использование кристаллоскопического метода для прогнозирования течения и исхода острого периода инсульта, оценки эффективности лечебных мероприятий. Обоснована информативность использования качественного кристаллоскопического метода и количественной оценки неврологических симптомов как диагностического критерия объективизации тяжести состояния больного.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Изучение состояния активности эндогенной опиоидной системы качественным методом исследования кристаллограмм р-эндорфина в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости свидетельствует об изменениях эндорфинергической системы в остром периоде инсультов, зависящих от степени тяжести, вариантов клинического течения и исхода заболевания.

2. Появление оптически активных кристаллов в виде зерен, лучей, звездчатых агрегатов, дендритов, сферолитов и дендрито-разветвленных сферолитов указывает на повышение содержания р-эндорфина в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости.

3. Изменение кристаллической структуры сыворотки крови и цереброспинальной жидкости у больных с ишемическим и геморрагическим инсультом дает возможность прогнозировать течение и исход острого периода заболевания.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследования внедрены в практику работы нейро-сосудистого отделения Краснодарской городской клинической больницы скорой медицинской помощи, неврологического, нейро-реанимационного и экстренного нейрохирургического отделения Краснодарской краевой клинической больницы №1. Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедре нервных болезней и нейрохирургии с курсом нервных болезней и нейрохирургии ФПК и ППС Кубанской государственной медицинской академии (г. Краснодар).

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I Российском Международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Москва, 2003), на II съезде анестезиологов и реаниматологов Южного Федерального округа (Анапа, 2003), на заседании общества неврологов Краснодарского края (Краснодар, 2003).

ВЫВОДЫ

1. Острый период ишемического и геморрагического инсультов сопровождается изменением активности эндорфинергической системы головного мозга — одной из центральных составляющих стресс-лимитирующих механизмов адаптационно-компенсаторных реакций.

2. Определение изменения p-эндорфина в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости кристаллоскопическим методом в остром периоде ишемического и геморрагического инсультов позволяет объективно судить об уровне активации эндогенной опиоидной системы, а следовательно — о степени адаптации организма к стрессу или срыве приспособительных механизмов, сопровождающихся изменениями в клинической картине болезни.

3. Кристаллоскопическое исследование p-эндорфина в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости является более чувствительным методом диагностики развития патологического процесса, так как позволяет получить информацию о структурных изменениях в них до регистрации количественных изменений р~ эндорфина, определяемых иммуноферментным методом.

4. Морфотип кристаллограмм сыворотки крови при ишемиче-ском инсульте легкой степени характеризуются появлением мелких оптически активных кристаллов p-эндорфина (зерна и прямые лучи). При ишемическом инсульте средней степени отмечается увеличение количества оптически активных кристаллов в 11 раз и появление сферолитов, звездчатых агрегатов. При ишемическом инсульте тяжелой степени количество крупных звездчатых агрегатов и сферолитов увеличивается в 21 раз.

5. Морфотип кристаллограмм цереброспинальной жидкости при ишемическом инсульте легкой степени характеризуются увеличением кристаллов-зерен в 4,2 раза, появлением мелких сферолитов и небольших лучистых агрегатов. При ишемическом инсульте средней степени количество оптически активных кристаллов р-эндорфина увеличивается в 14,5 раза, появляются сферолиты, лучистые агрегаты. При ишемическом инсульте тяжелой степени количество крупных кристаллических форм увеличивается более чем в 30 раз, появляются атипичные, дефектные кристаллы.

6. Морфотипы кристаллограмм сыворотки крови и цереброспинальной жидкости у больных с геморрагическим инсультом средней степени характеризуются появлением единичных атипичных кристаллов небольших размеров, преобладанием крупных кристаллов правильной структурной формы. При тяжелом течении геморрагического инсульта в кристаллограммах сыворотки крови количество крупных кристаллов увеличивается в 29 раз, в цереброспинальной жидкости — более чем в 45 раз.

7. Благоприятным прогностическим признаком течения ише-мического инсульта легкой степени является снижение к третьим суткам в сыворотке крови общего количества кристаллов более чем на 33%; при ишемическом инсульте средней степени — увеличение в сыворотке крови мелких кристаллических форм более чем на 9%, снижение количества звездчатых агрегатов на 46% и увеличение в цереброспинальной жидкости мелких кристаллических форм более чем на 52%. При ишемическом инсульте тяжелой степени - увеличение к третьим суткам в сыворотке крови мелких кристаллических форм в 3,5 раза, в цереброспинальной жидкости — в 2,8 раза и отсутствие к пятым суткам атипичных кристаллов и крупных конгломератов.

8. Благоприятными прогностическими признаками течения геморрагического инсульта средней степени является увеличение к третьим суткам мелких кристаллических форм более чем в 1,7 раза, снижение на пятые сутки общего количества кристаллов более чем на 30%, в том числе и атипичных — в 4 раза. При геморрагическом инсульте тяжелой степени — увеличение общего количества кристаллов к третьим суткам на 28% с преобладанием мелких кристаллических форм (до 42,9%), на пятые сутки — снижение количества атипичных кристаллов на 60%.

9. Неблагоприятным прогностическим признаком течения ишемического инсульта легкой или средней степени является увеличение количества кристаллов в кристаллограммах сыворотки крови и цереброспинальной жидкости к третьим суткам более чем на 20%; при ишемическом инсульте тяжелой степени, геморрагическом инсульте средней или тяжелой степени — появление в первые сутки и увеличение к третьим суткам количества атипичных кристаллов, крупных дендриторазветвленных сферолитов более чем на 14%, к пятым суткам — на 30%, снижение количества мелких кристаллических форм p-эндорфина к третьим суткам более чем на 25%, к пятым суткам — на 50% и больше.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с полиморфизмом клинической картины острых нарушений мозгового кровообращения и сложностью определения степени тяжести и течения болезни следует использовать предложенный алгоритм диагностики тяжести состояния больного на основании прогностически значимого определения содержания р-эндорфина в сыворотке крови и в цереброспинальной жидкости качественным методом кристаллоскопии.

2. Изменения кристаллизации p-эндорфина позволяют оценить состояние адаптационно-компенсаторных механизмов, прогнозировать их изменение и ухудшение состояния больного, что создает предпосылки для своевременной коррекции проводимой патогенетической терапии. Рекомендуется начинать лечебные мероприятия до появления клинических признаков ухудшения состояния, ориентируясь на изменения кристаллограмм р-эндорфина в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости.

229