Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Применение транскраниальной электростимуляции головного мозга в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта

На правах рукописи

Цукурова Лариса Александровна

ПРИМЕНЕНИЕ ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА В РАННЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

14.00.13- нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2008

003454204

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Барабанова Марианна Анатольевна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Колесов Владимир Николаевич

профессор

доктор медицинских наук Поверинова Ирина Евгеньевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Ростовский

государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « 17 » декабря 2008 г. в.......часов

на заседании диссертационного совета Д 208.094.04 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Автореферат разослан « » 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Бородулин В.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

В настоящее время цереброваскулярная патология занимает одно из ведущих мест в структуре причин заболеваемости, смертности и инвалидности населения и представляет важнейшую медико-социальную проблему. В России заболеваемость в последнее десятилетие увеличилась с 1,5 до 5,1 на 1000 человек населения и составляет около 400-450 тысяч человек (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Верещагин Н.В., Пирадов М.А. Суслина З.А. и соавт., 2002; Шоломов И.И., Воскресенская О.Н., Кабанова JI.A., 2002). Инвалидизация вследствие инсульта составляет 3,2 на 10 тыс. человек населения, к труду возвращается не более 20% больных (Верещагин Н.В., Суслина, 2002, Шкловский В.М., 2003, Feigenson J.S., 1999). Наиболее частой причиной инвалидизации являются двигательные нарушения, выявляемые у 80-90% больных в остром периоде инсульта (Bruno A.A., 2002). Примерно в 40-50% случаев отмечаются сенсорные расстройства.

В последнее время острые нарушения мозгового кровообращения рассматриваются с позиций стрессового повреждения органа, дисбаланса стресс-лимитирующих, стресс-реализующих систем (Барабанова М.А., 2003; Волосникова H.H., 2004). Одним из возможных методов реабилитации у пациентов с ОНМК в раннем восстановительном периоде является активация одной из основных центральных стресс-лимитирующих систем эндорфинэргической, относящейся к «защитным механизмам» мозга. Стимуляция последней сопровождается выработкой эндорфинов в головном мозге, обладающих комплексным воздействием на нейропептидные медиаторы, что обеспечивает нормализацию работы функциональной системы и всего организма в целом (Лебедев В. П., Легеза Д. В., 1997; Кустаров В. Н. 2002). Активация эндорфинергической системы может быть достигнута транскраниальной электростимуляцией (Кацнельсон Я. С., 1984; Ковалев М. Г., Лебедев В. П., 1998). Воздействие на эту систему будет

способствовать нормализации и других функций, так как одни и те же нейротрансмиггеры принимают участие в передаче информации в двигательной, чувствительной, когнитивной сферах.

Вышеизложенное послужило основанием для изучения эффективности использования метода ТКЭС у больных с ишемическим инсультом (ИИ) в раннем восстановительном периоде. Цель исследования

Повышение эффективности реабилитационного лечения больных с ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде за счет активации эндорфинэргических структур головного мозга методом транскраниальной электростимуляции. Основные задачи

¡.Изучить влияние транскраниальной электростимуляции головного мозга на клиническую выраженность и динамику неврологических нарушений у больных с ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде.

2.Изучить влияние транскраниальной электростимуляции на эндорфинэргические структуры головного мозга у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.

3.Провести оценку данных изменения мозгового кровотока и системы его ауторегуляции у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта на фоне проведения транскраниальной электростимуляции головного мозга.

4.Отработать режимы, методику проведения курсового лечения методом транскраниальной электростимуляции с обоснованием показаний для использования данного метода у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. Научная новизна

В работе теоретически обоснована и на клиническом материале доказана эффективность стимуляции эндорфинных структур головного мозга методом транскраниальной электростимуляции у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта с целью уменьшения выраженности неврологических нарушений.

Оценены системная организация каждой фации сыворотки крови и спектр отдельных патологических структур в зависимости от степени тяжести инсульта, течения раннего восстановительного периода на фоне проведения транскраниальной электростимуляции. Установлена зависимость между выраженностью неврологических проявлений и динамикой изменений морфотипов сыворотки крови.

Определены прогностические критерии течения раннего восстановительного периода ишемического инсульта по кристаллоскопическим изменениям структуры сыворотки крови. Установлено влияние транскраниальной электростимуляции на динамику изменений показателей мозгового кровотока и его функционального состояния.

Предложены комплексная оценка эффективности реабилитации данного контингента больных по кристаллоскопическим изменениям структуры сыворотки крови, оценка динамики мозгового кровотока и его функционального состояния по основным шкалам, характеризующим динамику состояния больных в раннем восстановительном периоде.

Выявлена прямая зависимость уменьшения степени выраженности тревожного состояния и депрессии в процессе лечения больных с ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде при использовании метода транскраниальной электростимуляции. Практическая значимость работы

Результаты проведенных исследований позволяют рекомендовать включение в комплекс реабилитационных мероприятий метод транскраниальной электростимуляции эндорфинных структур головного

мозга, способствующий увеличению объема движений пораженных конечностей, уменьшению спастичности в них, уменьшению болевого синдрома, оказывающего нормализующий эффект на эмоционально-волевую сферу. Доказана целесообразность включения в комплекс реабилитационного лечения больных с ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде метода транскраниальной электростимуляции, способствующего улучшению результатов лечения данной категории больных в более короткие сроки. При оценке эффективности действия данного метода необходимо ориентироваться на объективные данные неврологического статуса, результаты оценки двигательной активности и социальной адаптации по клиническим шкалам.

Основные положения, выносимые на защиту

1 .Транскраниальная электростимуляция эндорфинэргических структур головного мозга приводит к ее активации у больных в раннем периоде ишемического инсульта.

2.Стимуляция эндорфинных структур головного мозга способствует уменьшению выраженности неврологических нарушений у больных с ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде.

3.Транкраниальная электростимуляция оказывает положительное влияние на функциональное состояние мозгового кровообращения, улучшает процессы нейропластичности у пациентов с ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследований внедрены в практику работы неврологического отделения Краснодарской краевой клинической больницы имени проф. С. В. Очаповского, амбулаторно-поликлинического, неврологического и реабилитационного отделений Тимашевской узловой больницы (Краснодарский край, г.Тимашевск), неврологического отделения Республиканской Адыгейской больницы. Основные положения работы

используются в педагогическом процессе на кафедре нервных болезней и нейрохирургии Кубанского государственного медицинского университета.

По материалам диссертации опубликовано пять научных работ. Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения»(Санкт-Петербург, 2005); доложены и обсуждены на заседании общества неврологов и нейрохирургов Краснодарского края (Краснодар, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», посвященной нейрохирургической патологии сосудов головного мозга и некоторым аспектам цереброваскулярной патологии (Санкт-Петербург, 2008); конгрессе «Человек и лекарство» (Краснодар, 2008); научно-практической конференции (Ростов-на-Дону, 2008); диссертационная работа апробирована на заседании кафедры нервных болезней и нейрохирургии с курсом нервных болезней и нейрохирургии ФПК и ППС №4 от 15 сентября 2008года. Структура и объем работы

Материал диссертации изложен на 237 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных и методов исследования, глав собственных наблюдений и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 139 отечественных и 42 зарубежных автора. Текстовая часть работы иллюстрирована 48 рисунками и 41 таблицей, 2 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Проведен анализ результатов обследования 105 пациентов с полушарным ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде, которым наряду с унифицированной медикаментозной терапией проводилась транскраниальная электростимуляция. Критерием включения являлся первичный инсульт в каротидном бассейне с развитием очаговой неврологической симптоматики. Критериями исключения из исследования служили: выраженная патология сердца, эпиприступы или другие пароксизмальные состояния по анамнезу, гипертоническая болезнь с кризовым течением, декомпенсированный сахарный диабет, выраженные когнитивные нарушения (менее 20 баллов по шкале MMSE). Контрольная группа состояла из 35 больных, сопоставимых по возрасту, полу, клинико-неврологическим проявлениям. Среди обследованных больных основной группы было 64(60,9%) мужчины, 41 (39%) женщина в возрасте от 30 до 60 лет (средний возраст - 48,6+5). Наиболее частой причиной ишемического инсульта был атеросклероз - 40 пациентов (38,1%). У 25 пациентов (23,8%) причиной заболевания являлась артериальная гипертензия в сочетании с атеросклерозом; у 21 пациента (20%) - артериальная гипертония. По степени выраженности неврологических нарушений пациенты основной группы и группы сравнения были разделены на три группы. 1-я группа - 29 (30,5%) пациентов имели изменения легкой степени, 2-я группа -59 (56,2%) пациентов - изменения средней степени тяжести и 3-я группа - 14 (8,8%) пациентов с выраженными изменениями. Исходный показатель повседневной двигательной активности (индекс Бартель) в 1-й группе составлял 75,4 ± 8,1; во 2-й группе - 54,5± 9.0; в 3 группе - 37,6 ± 8,9.

Методы исследования Количественная оценка двигательных функций проводилась по индексу Мотрисайти (Wade D. 1992), мышечного тонуса - по шкале

спастичности Ашфорта. Неврологический статус оценивался с помощью шкалы NIHSS (Шкала инсульта Национального Института Здоровья США) (Brott Т. et al., 1989). Состояние психо-эмоционального статуса исследовали с помощью шкалы тревоги Спилберга (Spielberger С. и соавт., 1970; Ханин Ю.Л., 1976), госпитальной шкалы тревоги и депрессии (Wade D., 1993), шкалы Гамильтона для оценки тревоги (Hamilton М., 1959). Жизненную активность больного оценивали с помощью индекса Бартеля (Mahoney F., Barthel D., 1965; Wade D., 2000). Объективная оценка степени интенсивности болевого синдрома проводилась в соответствии с методикой, разработанной в клинике нейрохирургии Саратовского НИИ травматологии и ортопедии (Меламуд Э. И., Нинель В. Г., 1991), визуальной аналоговой шкалы, сокращенного опросника боли McGill (Mezlak R., 1987). С целью определения активности стресс-лимитирующей (эндорфинэргической) и стресс-реализующей систем использовали метод качественного определения содержания ß-эндорфина, серотонина, дофамина в периферической крови, оценки общей структуры CK комплексным кристаллоскопическим (оптический) способом «закрытая капля» и «открытая капля».

Для оценки мозговой гемодинамики использовался метод ультразвуковой диагностики с использованием ультразвукового допплеровского комплекса «Ангиодин» фирмы Биосс (Россия) и ультразвукового сканера «Acusón 128 ХР») в импульсном допплеровском и дуплексном режимах. Всем пациентам проводилось исследование экстра- и интракраниальных артерий. Оценка функционального состояния мозгового кровообращения выполнялась при инсонации средней мозговой артерии в покое и на фоне тест-нагрузок (гиперкапнические - проба с произвольной задержкой дыхания и гипокапнически - гипероксические - спонтанная гипервентиляция в течение 20 с). По результатам функциональных проб рассчитывались коэффициенты реактивности на гиперкапническую нагрузку

(Кр+), на гипокапническую нагрузку (Кр") и индекс вазомоторной реактивности (ИВМР).

Для проведения ТКЭС использовался аппарат «Этранс-1» (изготовитель АО ЯРЗ г.Ярославль, апробированный в НИИ пульмонологии МЗ СССР). Расположение электродов-лобно-мастоидальное.

Полученные в результате исследования данные обрабатывались методом вариационной статистики с использованием компьютерной программы «Statgraphics» и в электронных таблицах Excel. При статистической обработке полученных данных рассчитывались средняя арифметическая (М), средняя ошибка средней арифметической (т) и коэффициенты достоверности различий (t) с получением процента надежности по таблице Стьюдента. Различия считались достоверными при р<0,05. Статистическая обработка включала применение г - коэффициента ранговой корреляции. Все статистические процедуры выполнялись на ПЭВМ IBM PC/AT.

Результаты исследований

У 32 (30,5%) пациентов первой группы исходный показатель повседневной двигательной активности (индекс Бартеля) составлял 75,1±8,1. Неврологический статус по шкале NIHSS - 6-8 баллов. Степень пареза по индексу Мотрисайти для стороны тела - 49 баллов, для руки - 55, ноги - 43. Чувствительные нарушения отмечены у 18 (52,7%) пациентов; клинический балл составлял 1,22 балла. У 14 (43,7%) пациентов чувствительные нарушения отсутствовали. К 5-му сеансу ТКЭС исходный суммарный клинический балл по шкале инсульта (NIHSS) уменьшился на 18,9%. К 10-му сеансу показатель уменьшился еще на 28,9% (р<0,05) и на 39,1% стал меньше исходного (р<0,05). К 21-м суткам показатель составлял в среднем 3,3±1,2 балла, что на 54,7% меньше исходного (р<0,05). Через три месяца с момента первого обследования суммарный клинический балл по шкале инсульта (NIHSS) нормализовался. Показатель степени выраженности спастического

и

компонента при поступлении составлял 1,37 балла. К 5-му сеансу он снизился до 1,23 балла. К 10-му сеансу показатель составлял 0,7 балла, что на 49% ниже исходного (р<0,05). К 21-м суткам процент его снижения по сравнению с исходным составлял 84% (р<0,05). Через 3 месяца с момента наблюдения показатель нормализовался. Описанная динамика уменьшения выраженности неврологических нарушений подтверждена увеличением индекса Мотрисайти. К 5-му сеансу клинический балл для руки увеличился на 11,2%, для ноги - 13,7%. Достоверное увеличение цифрового показателя отмечено к 10-му сеансу, для руки - на 32% больше исходного (р<0,05); для ноги - 83%, что на 92% больше исходного значения (р<0,05). К 21 - м суткам клинический балл для руки был на 49% (р<0,05) больше исходного, для ноги составлял 100 баллов, что в 2,3 раза больше исходного (р<0,05). Положительное влияние ТКЭС отмечено и на состояние эмоционально-волевой сферы. К 5-му сеансу уровень тревоги (по ш.Гамильтон) снизился до 10,4 балла, что на 38,8% меньше исходного показателя (р<0,05). К 5-му сеансу повышенный уровень тревожности снизился более чем на 50%, что свидетельствует об эффективности лечения. К 10-му сеансу процент уменьшения уровня тревожности составлял 64,9% (р<0,05), что соответствовало 5,3 баллам. Полученный суммарный клинический балл соответствовал отсутствию тревожного состояния. Описанная положительная динамика отмечалась и по другим шкалам. Исходные кристаллограммы сыворотки крови больных с ИИ легкой степени характеризовались наличием единичных оптически активных кристаллов С-эндорфина в виде зерен, диффузно рассеянных по всему полю зрения, количество которых составляло 8 (25%); дихотомически ветвящихся кристаллов - 16 (50%). Часть ксерогеля СК заполняли пузырьковые камеры и крупноячеистая волокнистая сетка с одинаковым количеством полей зрения, в которых определялись данные структуры - 8 (25%). После проведения ТКЭС отмечалась положительная динамика с тенденцией к нормализации структуры

СК. Количества нитевидных дихотомически ветвящихся кристаллов увеличилось на 50% от исходного (р<0,05), пузырьковых камер - в 2 раза (р<0,05). Подтверждением активации эндорфинергической структуры, сопровождающийся выбросом нейротрансмиттера являлось увеличение количества оптически активных кристаллов в виде зерен на 75% по сравнению с исходным (р<0,05). В кристалограммах СК присутствовали единичные активные кристаллы дофамина в виде паралелльно ориентированных крупных лучей, реагирующих на поляризационный свет, расположенных преимущественно в центральной части препарата. После проведения ТКЭС достоверно значимых изменений в количестве оптически активных кристаллов дофамина не отмечалось. Отмечена тенденция к нормализации основной структуры ксерогеля в виде уменьшения волокнистой массы, заполняющей периферическую часть препарата. Описанная динамика изменения мофотипов кристаллограмм СК, увеличение оптически активных кристаллов В-эндорфина, являлись прогностически благоприятными признаками течения раннего восстановительного периода ИИ.

У 59 (56,2%) пациентов второй группы исходный индекс Бартеля составлял 54,5± 9,0, неврологический статус по шкале М1Н5Б - 8-10 баллов. Повышение мышечного тонуса соответствовало 3,4±0,6 балла по шкале Ашфорта. Степень пареза по индексу Мотрисайти для стороны тела составляла 39,5 балла, для руки - 46, ноги - 33. Чувствительные нарушения умеренной степени выраженности имели 29 (48,1%) пациентов, что соотвествовало 2 баллам. У 19 (32,2%) пациентов расстройства чувствительности расценены как значительные - 3 балла. Грубые изменения чувствительности отмечены у 11 (18,4%) пациентов и оценены в 4 балла. Суммарный количественный балл составлял 2,6. Во второй группе увеличилось количество пациентов с жалобами депрессивного характера по сравнению с первой группой. У 20 (33,8%) пациентов отмечали наличие

депрессии легкой степени выраженности, у 12 (22,2%) пациентов имела место депрессия умеренной степени выраженности, у 4 (6,7%) - выраженная депрессия.

На фоне проведения ТКЭС статистически значимое уменьшение выраженности неврологических нарушений отмечалось по некоторым показателям после 10 -го сеанса, в отличие от предыдущей группы, когда восстановление наблюдалось уже к 5-му сеансу ТКЭС. К 10-му сеансу суммарный клинический балл (по шкале МНББ) уменьшился на 14,6% к 21-м суткам - на 33% по сравнению с исходным показателем (р<0,05), что на 24,2% больше значения в первой группе. Процент уменьшения показателя по сравнению с исходным за весь период наблюдения составлял 35,4% (р<0,05). Цифровой показатель выраженности спастического компонента к 10-му сеансу на 14,7% стал ниже исходного, к 21-м суткам - на 47,1% (р<0,05). Через 3 месяца показатель практически нормализовался и составлял 1,4 балла; процент его уменьшения по сравнению с исходным составлял 58,8%. Исходная выраженность пареза составляла 3,1 балла, к 10-му сеансу цифровой показатель увеличился на 22,5% по сравнению с исходным (р<0,05). Общий прирост клинического балла за весь период наблюдения составлял 25,8% (р<0,05). В последующем статистически значимого увеличения показателя степени пареза в данной группе не произошло. Аналогичная динамика получена при оценке пареза по Индексу Мотрисайти. К 5-му сеансу статистически достоверного увеличения клинического балла не отмечено. К 10-му сеансу для руки клинический балл увеличился на 13% по сравнению с исходным, но на 29,8% был ниже аналогичного показателя первой группы; для ноги - на 21,2% больше исходного значения (р<0,05) и на 51,8% меньше, чем в первой группе. К 21-м суткам и на катамнестическом этапе клинический балл для руки и ноги достоверно не менялся. У пациентов второй группы отмечалась четкая положительная динамика в изменение

нейропсихологического статуса на фоне проведения ТКЭС. К 5-му сеансу уровень тревоги (по ш.Гамильтон) снизился на 21,6% по сравнению с исходным, к 10-му - на 53,1% (р<0,05), но сохранялось тревожное состояние. К 5-му сеансу ТКЭС степень выраженности депрессии снизилась на 18,6%, к 10-му сеансу - на 32,4% по сравнению с исходным значением (р<0,05). Описанная динамика сопровождалась и уменьшением индекса тревожности, степень снижения которого к 10-му сеансу составляла 60% (р<0,05). Нормализация психического статуса пациентов второй группы носила отсроченный характер по сравнению с первой группой и происходила к 21-м суткам. Интегральная оценка интенсивности артралгии по шкале МсвШа составляла 29,6 балла. К 5-му сеансу процентный коэффициент боли уменьшился на 54,1% (р<0,05); по шкале МсвШа - на 27,7% по сравнению с исходным значением (р<0,05). К 10-му сеансу интегральный показатель боли по шкале МсвШа уменьшился еще на 24,8% (р<0,05). Общий процент снижения интенсивности болевого синдрома за весь период наблюдения составлял 45,6% (р<0,05). Снижение общего показателя шкалы от 41 до 60% расценивалось как умеренно выраженное улучшение. При осмотре пациентов на катамнестическом этапе обследования активных жалоб на боли в плечевом суставе не отмечалось. В кристаллограммах СК пациентов второй группы определялось небольшое количество кристаллических микроформ, реагировавших на поляризационный свет - фибриллы, сферолиты. Основную массу ксерогеля СК составляли крупно-ячеистая волокнистая структура, дендритоподобные массы и пузырьковые камеры. Количество пузырьковых камер составляло 31 (59,6%), что на 29% больше, чем в предыдущей группе. Количество дендритоподобной массы также было больше, чем в 1-й группе. Количество крупно-ячеистой сетки составляло 29 (55,7%), что на 69% больше, чем в первой группе (р<0,05). Описанная тенденция свидетельствовала о более выраженных нарушениях в структуре сыворотки крови и большем напряжении адаптационно-компенсаторных механизмов.

После сеансов ТКЭС количество пузырьковых камер уменьшилось до 19 (40,4%), дендритоподобной массы - до 12 (23,7%), что на 79,3% меньше исходного (р<0,05). Нормализация структуры СК проявлялась уменьшением количества пузырьковых камер, крупно-ячеистой сетки, булавовидных кристаллов. Отмечались увеличение количества нитевидно дихотомически-ветвящихся кристаллов в 2,3 раза (р<0,05) и уменьшение количества субпараллельно ориентированных кристаллов на 86,6% (р<0,05), булавовидных кристаллов - на 78,1% (р<0,05) по сравнению с исходными значениями. В отличие от первой группы в исходных КГ пациентов второй группы появлялись оптически активные кристаллы неправильной формы, что свидетельствовало об определенной напряженности эндорфинэргической системы на субкомпенсированном уровне. После проведения ТКЭС количество оптически активных кристаллов в виде зерен и лучей уменьшилось на 7,6%, но увеличилось количество звездчатых агрегатов в 2,6 раза по сравнению с исходным значением (р<0,05). Подобные изменения микроморфотипов свидетельствовали о нормализации структуры СК, активации эндорфинергической системы, сопровождавшейся увеличением содержания 6-эндорфина. Изучение морфотипов кристаллов дофамина выявило наличие коротких разветвленных дендритов, образующих единичные дендритоподобные агрегаты и единичные кристаллические образования в форме «елочек». Подобная картина свидетельствовала о субкомпенсированном напряжении адренергической структуры, так как оптически активные кристаллы дофамина имели укрупненные размеры, неправильную форму; встречались единичные реликтовые формы; в поляризованном свете отмечалась более интенсивная их окраска. После проведения ТКЭС большая часть макроструктуры ксерогеля СК выполнена параллельно ориентированными кристаллами, что свидетельствовало о тенденции к нормализации структуры сыворотки крови.

В третьей группе у 14 (13,3%) пациентов исходный индекс Бартеля составлял 37,6 ± 8,9, неврологический статус по шкале NIHSS - 17,8±2,4 балла. Исходный клинический балл оценки мышечной силы составлял в среднем 2,1, что на 32,3% меньше, чем во второй группе, и в 1,9 раза меньше аналогичного показателя в первой группе. Повышение мышечного тонуса наблюдалось у всех пациентов, и по шкале Ашфорта составляло в среднем 4,28 балла, что на 25,8% больше, чем во второй группе, и в 3,1 раза больше, чем в первой группе (р<0,05). Степень пареза по индексу Мотрисайти для стороны тела составляла 32,5 балла, для руки - 35, ноги - 30. Суммарный клинический балл по шкале NIHSS был на 85,4% больше, чем во второй группе (р<0,05). а индекс Бартела был меньше на 31,1% (р<0,05). Индекс Мотрисайти для руки был на 24% меньше, чем в предыдущей группе (р<0,05), для ноги меньше на 9,1%, для стороны тела меньше на 17,8% (р<0,05). У 9 (64,3%) пациентов расстройства чувствительности расценены как значительные и соответствовали 3 баллам, у 7 (35,7%) пациентов - грубые изменения (4 балла). Суммарный количественный балл составлял 3,9, что на 50% больше, чем во второй группе (р<0,05). Увеличилось количество пациентов с умеренно выраженной депрессией на 27,8% и с выраженной депрессией на 21,9% по сравнению со второй группой. У 2 (14,3%) пациентов отмечалась легкая степень выраженности артралгии, 7 (50%) пациентов имели умеренный болевой синдром, у 5 (35,7%) пациентов отмечалась выраженная артралгия. Оценка степени выраженности болевого синдрома в плече выявила следующее: по визуальной аналоговой шкале (VAS) он составлял 7,8 балла; процентный коэффициент боли - 68,9, что на 75,8% больше, чем во второй группе. Интегральная оценка интенсивности артралгии по шкале McGilla представлена 37,5 баллами, что на 26,7% больше показателя второй группы. На фоне проведения ТКЭС к 5-му сеансу суммарный клинический балл по шкале инсульта (NIHSS) уменьшился на 13,5% по сравнению с исходным, но на 63,8% (р<0,05) был больше, чем аналогичный

показатель во второй группе и в 2,3 раза больше, чем в первой группе (р<0,05). К 10-му сеансу процент уменьшения суммарного балла составлял 5,2% по сравнению с 5-м сеансом, но был на 43,8% больше показателя второй группы (р<0,05). К 21-м суткам суммарный балл уменьшился на 33,7% по сравнению с исходным (р<0,05). Процент уменьшения показателя за весь период наблюдения составлял 37,1% (р<0,05). Цифровой показатель степени выраженности спастического компонента к 10-му сеансу снизился на 13,2% по сравнению с исходным. К 21-м суткам процент его снижения составлял 33,8% (р<0,05). Через 3 месяца с момента наблюдения статистически значимого изменения показателя по сравнению с 21-ми сутками не отмечалось. Общий процент уменьшения его по сравнению с исходным составлял 72,4%. Выраженность пареза у пациентов 3-ей группы к 10-му сеансу уменьшилась на 47,6% по сравнению с исходным значением (р<0,05), Общий прирост клинического балла за весь период наблюдения составлял 66,7% (р<0,05). Увеличение цифрового показателя индекса Мотрисайти зафиксировано к 10-му сеансу: для руки он увеличился на 23,3% по сравнению с исходным (р<0,05), для ноги - на 23,3% (р<0,05). В последующем к 21-м суткам клинический балл для руки увеличился на 40% по сравнению с исходным значением (р<0,05). Аналогичная динамика отмечена в отношении индекса ноги. Улучшение психологического состояния у пациентов данной группы отмечалось к 5-му сеансу. Количество пациентов с легкой степенью депрессивных проявлений уменьшилось на 50% и достоверно не отличалось от показателя предыдущей группы. Пациентов с умеренной степенью депрессии осталось 57,1%, что на 42,9% меньше по сравнению с исходным количеством (р<0,05) и на 9,6% меньше, чем во второй группе. Выраженная степень депрессии сохранялась у 60% пациентов, что на 40% меньше исходного значения (р<0,05) и на 35% больше, чем в предыдущей группе. К 10 сеансу пациентов с депрессией легкой степени не отмечалось. У 2

пациентов (28,6%) сохранялась . умеренно выраженная депрессия, что достоверно не отличалось от показателя второй группы; у 1 пациента сохранялось депрессивное состояние выраженной степени, что на 5% меньше, чем во второй группе. Положительная динамика отмечена и в отношении уменьшения степени выраженности болевого синдрома. К 5-му сеансу процентный коэффициент боли уменьшился на 34,7% по сравнению с исходным (р<0,05), но в 2,5 раза был больше, чем во второй группе. Средний балл по шкале МсйШа снизился до 28,1 балла, что на 25,1% меньше исходного (р<0,05), но на 31,3% больше, чем во второй группе (р<0,05). К 10 сеансу интегральный показатель боли по шкале МсйШа уменьшился еще на 38,4% (р<0,05) по сравнению с 5 сеансом. Общий процент снижения интенсивности болевого синдрома за весь период наблюдения составлял 46,1% (р<0,05). Аналогичная динамика наблюдалась и в отношении процентного коэффициента боли. К 10-му сеансу он составлял 16,2%, что на 64,4% меньше по сравнению с 5-м сеансом (р<0,05) и в 4,2 раза меньше исходного значения (р<0,05). Сравнительный анализ кристаллограм сыворотки крови больных с ИИ тяжелой степени показал, что основная масса ксерогеля морфотипов СК носит более деструктурированный характер по сравнению с КГ пациентов с ишемическим инсультом средней степени тяжести. В кристаллограммах преобладали крупно-ячеистая волокнистая структура, дендритоподобная масса и пузырьковые камеры. Количество пузырьковых камер составляло 11 (78,1%), что на 64,5% больше, чем в предыдущей группе (р<0,05). Количество дендритоподобной массы было больше, чем во 2-й группе на 25,4%. Булавовидные кристаллы отмечались в 71,4%, что на 27% больше, чем в предыдущей группе. Увеличилось количество оптически активных кристаллов с нарушенной структурой в виде сферолитов. Разница с предыдущей группой составляла 40,7%. Обратная тенденция наблюдалась в отношении нитевидных дихотомических

кристаллов. Последние составляли 28,5%, что на 15,3% меньше, чем во второй группе. Обращает внимание, что оптически активные кристаллы в виде звездчатых агрегатов представлены в единичных полях зрения, в то время как во второй группе их количество равнялось 11. После проведения сеансов ТКЭС отмечена положительная динамика с тенденцией к нормализации структуры СК. Количество крупно-ячеистой сетки уменьшилось на 37,5% по сравнению с исходным значением (р<0,05). Прогностически благоприятным признаком являлось уменьшение количества пузырьковых камер на 63,5% по сравнению с исходным значением (р<0,05), дендритоподобной массы - на 79,3% (р<0,05), булавовидных кристаллов в 2 раза (р<0,05). Другим прогностически благоприятным признаком являлось увеличение количества нитевидно дихотомически-ветвящихся кристаллов в 2 раза (р<0,05), оптически активных кристаллов в виде звездчатых агрегатов в 5,5 раза по сравнению с исходным (р<0,05), что являлось объективным подтверждением выброса (3-эндорфина вследствие активации эндорфинергических структур мозга на фоне проведения ТКЭС. Увеличение количества оптически активных кристаллов [3-эндорфина было сопряжено с уменьшением количества кристаллов дофамина, что согласуется с ограничивающим действием стресс-лимитирующей системы. Характеристика мозгового кровотока и системы ауторегуляции у больных с ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде.

У пациентов первой группы отмечалось компенсированное нарушение магистрального кровотока со снижением скорости кровотока в средней мозговой артерии (СМА) до 40%. Пациенты с ишемическим инсультом средней и тяжелой степени имели субкомпенсированный тип снижения скорости кровотока - 40-60%. Основным допплерографическим паттернам у пациентов первой группы являлся магистральный асимметричный кровоток у 20 (62,5%) пациентов, магистральный симметричный кровоток

зарегистрирован у 12 пациентов (37,5%). У пациентов второй группы магистральный симметричный кровоток был зарегистрирован у 4 пациентов (6,8%), магистральный асимметричный паттерн - у 32 больных (54,5%). Паттерн остаточного кровотока был выявлен у 14 пациентов (23,7%), паттерн интракраниального стеноза - у 2 (3,4%). При ишемическом инсульте тяжелой степени в раннем восстановительном периоде магистральный асимметричный кровоток был зарегистрирован у 4 больных (28,6%) по сравнению с первой и второй группой он уменьшился на 33,9% и 25,6% соответственно (р<0,05). Паттерн остаточного кровотока зарегистрирован у 8 больных (57,1%); по сравнению со второй группой он увеличился на 33,4% (р<0,05). У 2 пациентов (14,3%) выявлен паттерн интракраниального стеноза (на 9,9% больше, чем во второй группе). Таким образом, при увеличении степени тяжести возрастало количество допплерографических паттернов с измененными характеристиками мозгового кровотока. Изучение особенностей изменения ауторегуляции мозгового кровообращения по изменению фоновых и постнагрузочных величин коэффициентов резистивности выявило у 89 больных (84,8%) основной группы снижение функционального цереброваскулярного резерва. Среди пациентов первой группы было выявлено снижение реактивности у 17 больных (53,1%), у 15 (46,8%) -показатели были в пределах возрастной нормы. При анализе средних показателей у пациентов первой группы по сравнению с контролем были выявлены снижение коэффициента реактивности на гиперкапническую нагрузку и коэффициент реактивности на гипокапническую нагрузку на 13,5% и 16,7% соответственно. Индекс вазомоторной реактивности уменьшился на 15,2% (р<0,05). У больных второй группы в 81,4% случаев (48 больных) отмечалось снижение показателей цереброваскулярной реактивности, в 18,6% случаев (11 больных) показатели реактивности достоверно не отличались от контроля. При анализе средних показателей выявлено снижение коэффициента реактивности на гиперкапническую

нагрузку и коэффициента реактивности на гипокапническую нагрузку - на 35,3% и 10,9% меньше соответствующих показателей первой группы. Индекс вазомоторной реактивности на 22,5% был меньше, чем в первой группе. В группе пациентов с ишемическим инсультом тяжелой степени в 100% случаев отмечалось снижение показателей цереброваскулярной реактивности. По сравнению с первой группой коэффициент реактивности на гиперкапническую нагрузку снизился на 53,7% (р<0,05), по сравнению со второй на 28,7% (р<0,05). Коэффициент реактивности на гипокапническую нагрузку снизился по сравнению с первой группой на 24,6% (р<0,05), по сравнению со второй - на 14,8%. При оценке результатов функциональной гиперкапнической пробы все пациенты были разделены на 3 группы: первая группа - 24 больных (75%) - с нормальными показателями функциональной гиперкапнической пробы, что характеризовалось стабильным типом мозговой гемодинамики, вторая группа - 57 больных (54,2%) - со сниженными показателями реактивности (нестабильный тип гемодинамики), третья группа - 20 больных (19%) - характеризовалась значительным снижением или инверсией цереброваскулярной реактивности (декомпенсированный тип гемодинамики). В ходе проведенного исследования выявлено не только снижение реактивности, но и обнаружена корреляция цереброваскулярного резерва со степенью тяжести инсульта. При ишемическом инсульте легкой степени индекс вазомоторной реактивности достигал 67±7,4%; во второй группе снижался до 51,9±8,1%; в третьей группе - до 41,2±9,4%. Между степенью выраженности нарушения мозгового кровообращения и показателями реактивности на вентиляционные тест-нагрузки (ИВМР) выявлена достаточно тесная корреляционная связь (г=0,9).

Таким образом, показатели ауторегуляции не только характеризуют сам факт нарушения ауторегуляции, но и отражают степень компенсации процесса. У пациентов первой группы наблюдалось снижение коэффициентов на гиперкапническую и гипокапническую нагрузку с уменьшением индекса

вазомоторной реактивности на 15,2%; во второй группе - на 34,3%, в третьей -на 47,8%. Сужение гомеостатического диапазона свидетельствовало о значимом снижении реактивности. Исследование цереброваскулярной реактивности выявило наиболее значимые изменения исходных показателей у пациентов второй и третьей групп. В связи с этим изучение влияния ТКЭС на функциональное состояние мозгового кровообращения проводилось только у данной категории пациентов. При оценке результатов цереброваскулярной реактивности у пациентов второй группы в 81,4% случаев (48 больных) отмечалось увеличение показателей цереброваскулярной реактивности, При анализе средних показателей по сравнению аналогичными показателями без проведения ТКЭС выявлено увеличение коэффициента реактивности на гиперкапническую нагрузку и коэффициента реактивности на гипокапническую нагрузку на 34,3% и 33,7% соответственно (р<0,05). Индекс вазомоторной реактивности увеличился на 20,6% (р<0,05). Расширение гомеостатического диапазона на фоне проведения ТКЭС свидетельствовало об увеличении цереброваскулярной реактивности при компенсированном кровотоке. Необходимо отметить, что в 18,6% случаев (11 больных) несмотря на сохранность цереброваскулярной реактивности, подтвержденной увеличением коэффициентов реактивности, полученные результаты оценены как относительно благополучные. После проведения ТКЭС показатели реактивности у данной категории пациентов достоверно не отличались от исходных. В группе пациентов с ишемическим инсультом тяжелой степени на фоне проведения ТКЭС в 35,7% случаев (5 больных) обнаруживалось увеличение показателей цереброваскулярной реактивности; у 9 пациентов (64,3%) они достоверно не отличались от исходных. Коэффициент реактивности на гиперкапническую нагрузку увеличился на 33,8% по сравнению с исходным, но был на 27,7% ниже, чем во второй группе. Коэффициент реактивности на гипокапническую нагрузку увеличился на 7,6% по сравнению с исходными показателями третьей группы, но на 19,3%

был меньше, чем у пациентов второй группы (р<0,05). Индекс вазомоторной реактивности на 22,5% был меньше, чем во второй группе (р<0,05). При проведении транскраниальной электростимуляции значимого повышения оцениваемых показателей у пациентов третьей группы не отмечено. Таким образом транскраниальная электростимуляция обеспечивает организацию многофазной компенсаторной реакции организма в восстановительном периоде ишемического инсульта. Использование транскраниальной электростимуляции в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта повышает эффективность лечения, позволяя достичь определенного уровня компенсации, способствуя уменьшению выраженности неврологических расстройств.

ВЫВОДЫ

1.Транскраниальная электростимуляция, проводимая в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта, оказывает положительное влияние на динамику неврологических симптомов, что подтверждается количественным изменением суммарных баллов, исследованных по клиническим шкалам.

2.Транскраниальная электростимуляция активирует эндорфинергическую систему головного мозга - одну из центральных составляющих стресс-лимитирующих механизмов адапатационно-компенсаторных реакций, что подтверждается изменением морфотипов кристаллограмм сыворотки крови и количественного содержания оптически активных кристаллов В-эндорфина.

3.Транскраниальная электростимуляция изменяет показатели мозгового кровотока и цереброваскулярной реактивности в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. Прогностически благоприятными признаками течения восстановительного периода является увеличение индекса вазомоторной регуляции не менее чем в 1,5 раза, что соответствует диапазону от 52 до 77; при асимметричном магистральном типе - снижение

коэффициента межполушарной асимметрии не менее чем в 2 раза; увеличение линейной скорости мозгового кровотока не менее чем в 1,5 раза. При паттерне остаточного кровотока - увеличение коэффициента межполушарной асимметрии не менее чем в 1,5 раза, увеличение линейной скорости кровотока не менее чем в 1,4 раза.

4.Транскраниальная электростимуляция при ишемическом инсульте легкой степени приводит к увеличению количества мелких оптически активных кристаллов В-эндорфина (зерна и прямые лучи) в 8 раз. При ишемическом инсульте средней степени тяжести - к появлению звездчатых агрегатов и увеличению количества оптически активных кристаллов в 3,5 раза. При ишемическом инсульте тяжелой степени - к увеличению количества звездчатых агрегатов в 5,5 раза.

5.Благоприятными прогностическими признаками течения восстановительного периода ишемического инсульта на фоне транскраниальной электростимуляции являются количественные изменения структурных элементов морфотипов сыворотки крови: увеличение количества нитевидно-дихотомически ветвящихся кристаллов не менее чем в 2 раза, уменьшение булавовидных кристаллов не менее чем в 2 раза, дендритоподобной массы - в 1,5 раза.

6.Включение метода транскраниальной электростимуляции в комплекс лечения пациентов с ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде способствует уменьшению клинических проявлений, снижает уровень тревожности, степень выраженности депрессии и болевого синдрома, стабилизирует церебральный кровоток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1.В комплекс восстановительного лечения необходимо включать метод транскраниальной электростимуляции, сочетая его с базисной терапией, с целью повышения эффективности реабилитации в постинсультном периоде с учетом ее положительного влияния на восстановление двигательных

функций, эмоционально-волевую сферу, степень выраженности артралгического синдрома.

2.Транскраниальную электростимуляцию целесообразно начинать по окончании острого периода инсульта. Количество сеансов транскраниальной электростимуляции при ишемическом инсульте легкой степени составляет 10; при ишемическом инсульте средней и тяжелой степени тяжести - 15 сеансов. Длительность транскраниального воздействия составляет 30 минут. Для первого сеанса величина стимулирующего тока составляет 3,0-3,5 мА. Со второго сеанса величина стимулирующего тока постепенно повышается до индивидуально переносимой (но не менее 3,5 мА).

3.С целью оценки эффективности проводимого лечения методом транскраниальной электростимуляции и влияния на состояние функциональной напряженности адаптационно-компенсаторных механизмов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта рекомендуется проводить комплексную количественную оценку неврологического статуса по клиническим шкалам с анализом допплерографических показателей мозгового кровотока, цереброваскулярной реактивности.

Принятые сокращения: ТКЭС - транскраниальная электростимуляция; ЦВБ - цереброваскулярные болезни; ОНМК - острые нарушения мозгового кровообращения; ИИ - ишемический инсульт; СЛС - стресслимитирующая система; СРС - стрессреализующая сиситема; КГ - кристаллограмма; КТ - компьютерная томография; СК - сыворотка крови;

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Цукурова Л.А., Барабанова М.А., Музлаев Г.Г., и др. Применение транскраниальной электростимуляции в общем комплексе лечения больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения»: Спб., 2005,- С. 215.

2.Цукурова Л.А. Транскраниальная электростимуляция в комплексном реабилитационном лечении больных ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде //Казанский медицинский журнал. - 2008.,- Т. 89.-№3. - С.324-327.

3. Цукурова Л.А., Музлаев Г.Г., Никитина И.А. Влияние транскраниальной электростимуляции на нейропсихологический статус больных с ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде //Поленовские чтения: Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Нейрохирургическая патология сосудов головного мозга и некоторые аспекты цереброваскулярной патологии»: СПб., 2008.- С. 236.

4. Цукурова Л.А., Барабанова М.А., Музлаев Г.Г. и др. Изучение клинической эффективности транскраниальной электростимуляции при лечении больных с постинсультными двигательными нарушениями //Человек и лекарство: Материалы Конгресса «Человек и лекарство». - Краснодар, 2008.- С. 397-398.

5.Цукурова Л.А., Барабанова М.А., Музлаев Г.Г.Транскраниальная электростимуляция при лечении больных с ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде // «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии»: Материалы VI научно-практической конференции. - Ростов-на-Дону, 2008.-С 41.

Подписано в печать 05.11.2008. Формат 60x84 'Дб- Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,63. Тираж 100 экз. Заказ № 165 от 05.11.08 г. Напечатано в типографии «АДАС» с оригинал-макета заказчика. 350000, г. Краснодар, ул. Ленина, 65, оф. 209. Тел.: (861) 275-02-30