Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Состояние системы мозгового кровообращения при приобретенных пороках сердца

На правах рукописи

РГБ ОД

КУЗНЕЦОВ Алексей Николаевич

СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1995

Работа выполнена в Военно-медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор А.А.Михайленко

Научный консультант: доктор медицинских наук профессор Ю.Л.Шевченко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Б.С.Виленский доктор медицинских наук профессор А.Ю.Макаров

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет им. И. П. Пав лова

Защита состоится "¿Ъ" опт а* 1995 г. в "10" час на заседании • диссертационного совета Д 106.03.10 при Воеш медицинской академии по адресу (194175, Санкт-Петербург, yл.J бедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библ! теке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан "22" салчт^утсЛ 1995 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

В.В.НЕЧИПОРЕНКО

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Изучение состояния системы мозгового кровообращения (СМК) у больных с приобретенными пороками сердца сохраняет свою актуальность в связи с большой частотой неврологических осложнений этой патологии, а также хирургической коррекции пороков, особенно в условиях искусственного кровообращения. Частота только инсультов при заболеваниях клапанов сердца составляет более 25Х [YangS., 1990]. Тяжелые неврологические расстройства после операций в условиях искусственного кровообращения встречаются по данным разных авторов в 0,5-6% случаев, а преходящие признаки дисфункции ЦНС наблюдаются более чем у 501 пациентов СБадалян Л.О., 1964; Заргарли Ф.И. и др., 1976; Heik-klnen L., 1985; Rodewald G. et al., 1988, 1990; Fessatidis I. et al., 1991; Mills S.A., 19931.

Генез нарушений мозгового кровообращения при приобретенных пороках сердца, как острых, так и хронических, остается недостаточно ясным. Основное внимание исследователей сосредоточено на проблеме кардиогенной мозговой эмболии, в то время как роль нарушений центральной гемодинамики в развитии мозговой дисциркуля-ции недооценивается [Hart R.Q., 1989; De Rook F.A. et al., 1992; Helgason C.M., 1992; Millaire A. et al., 19933. Внедрение в клиническую практику допплеросонографического и электроэнцефалографического мониторинга во время операций на сердце позволило существенно продвинуться в понимании механизмов влияния кардиохи-рургических вмешательств на церебральную гемодинамику и центральную нервную систему [Myers R.R. et al., 1977; Лурье Г.О. и др., 1979; Sotanieml К.А., 1981; Бунятян А.А. и др., 1988; Andoh

Т. et al., 19S9; Koumoundouros E. et al., 1989; Glaria A.P Murray A., 1990; Hsleh J.C. etal., 1990; Suzuki H. et al, 1991; Van der Linden J. et al., 1991; Buijs J. et al., 1992; D aoh H. et al., 1993; Kawaguchl M. et al., 1993; Ботнарь Ю.М, 1994]. В то же время послеоперационному контролю их состояния ] в первую очередь, поиску надежных маркеров повреждения головно1 мозга уделялось недостаточное внимание.

К настоящему времени остаются неразработанными четкие кол! чественные критерии прогноза состояния системы мозгового крове обращения и центральной нервной системы после операций на серд1 САвруцкий М.Я. и др., 1984; Магиуаша М. et al., 1989; Masuda i et al., 1990; Shimamoto H. et al., 1992].

Цель исследования - оценить состояние системы мозгово1 кровообращения при приобретенных пороках сердца, а также nocj их хирургической коррекции и определить критерии прогноза посл< операционного состояния системы мозгового кровообращения и цен1! ральной нервной системы.

Задачи исследования.

1. Изучить неврологический статус больных с приобретенные пороками сердца в дооперационном периоде и после операции i сердце.

2. Дать комплексную оценку состояния системы мозгового кре вообращения и центральной нервной системы посредством допплерс сонографии, реоэнцефалографии и электроэнцефалографии и опреде лить причины его изменения.

3. Определить допплеросонографические и злектроэнцефалогрг фические "маркеры" повреждения головного мозга после операции i сердце.

4. Оценить влияние различных видов кардиохирургических вмешательств на динамику допплеросонографических и электроэнцефа-яографических показателей.

5. Выработать критерии прогноза послеоперационного состояния системы мозгового кровообращения и центральной нервной системы у больных с приобретенными пороками сердца.

Научная новизна. В работе впервые представлена допплеросо-яографическая оценка состояния системы мозгового кровообращения у больных с приобретенными пороками сердца и определен вклад различных факторов в изменение допплеросонографических показателей. Также впервые дана комплексная оценка состояния системы мозгового кровообращения и центральной нервной системы у таких больных. Показано влияние различных видов кардиохирургических вмешательств на состояние СМК и ЦНС. Определены критерии прогноза послеоперационного состояния системы мозгового кровообращения и центральной нервной системы.

Практическая значимость. Показана необходимость комплексного неврологического обследования, включающего оценку неврологического статуса, допплеросонографию, реознцефадографию и электроэнцефалографию, больных с приобретенными пороками сердца перед операцией. Разработаны допплеросонографические и электроэнцефалографические критерии прогноза послеоперационного состояния системы мозгового кровообращения и центральной нервной системы, в том числе для лиц с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения. Определены электроэнцефалографические и допплеросонографические "маркеры" послеоперационной гипоксии головного мозга, а также намечены некоторые пути ее профилактики и устранения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Все больные с приобретенными пороками сердца обнаружива ют признаки мозговой дисциркуляции.

2. Мозговая дисциркуляция при приобретенных пороках серди обусловлена, преимущественно, нарушением венозного оттока из го ловного мозга вследствие застойной сердечной недостаточности.

3. Комплексное допплеросонографическое, реоэнцефалографи ческое и электроэнцефалографическое исследование позволяет всес торонне оценить состояние системы мозгового кровообращения центральной нервной системы у больных с приобретенными порокам сердца до и после их хирургической коррекции и дать прогноз пос леоперационного состояния СМК и ЦНС.

4. Дооперационное состояние системы мозгового кровообраще ния влияет на послеоперационное состояние СМК и ЦНС. Критериям прогноза являются изменения средней линейной скорости кровоток по средней мозговой артерии и ее резистентности, а также козффи циенга реактивности на тридцатисекундный антиортостаз по дикра тическому индексу.

5. Разные виды операций на сердце оказывают различное влия ние на состояние системы мозгового кровообращения и центрально нервной системы.

Внедрение результатов работы. Методы допплеросонографии реоэнцефалографии и электроэнцефалографии при приобретенных по роках сердца до и после их хирургической коррекции внедрены клиническую практику в клинике сердечно-сосудистой хирургии Во енно-медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложен на конференции "Актуальные проблемы диагностики и лечения" (мар

1995).

Публикации. По теме диссертации опубликованы шесть научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций. Изложена на 209 страницах машинописного текста (аналитического текста - 137 страниц), содержит 39 рисунков, 30 таблиц, список литературы, состоящий из 94 отечественных и 130 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Обследовано 62 больных с приобретенными пороками сердца, находившихся на обследовании и лечении в клинике сердечно-сосудистой хирургии Военно-медицинской академии в 1994-1995 годах.

Среди обследованных больных было 33 женщины и 29 мужчин в возрасте от 14 до 68 лет, средний возраст составил 42.1±2.7 года.

Основными заболеваниями, приведшими к формированию приобретенных пороков сердца являлись: ревматизм - у 69.4% больных, первичный инфекционный эндокардит - у 14.5% и вторичный инфекционный эндокардит - у 16.1% пациентов.

У обследованных больных диагностированы следующие виды приобретенных пороков сердца: сочетанный митрально-аортальный (38.7%); сочетанный митрально-трикуспидальный (4.8%); сочетанный аортально-трикуспидальный (1.6%); комбинированный аортальный (4.8%); комбинированный митральный (27.4%); аортальная недоста-

- б -

точность (6.5%); митральный стеноз (3.2%); митральная недоста точность (6.5%); трикуспидальная недостаточность (6.5%).

Давность заболевания сердца и приобретенного порока состав ляла от одного месяца (при первичном инфекционном эндокардите до 50 лет (при ревматизме).

Из числа обследованных больных прооперировано 47 (75.8%) Выполнялись: закрытая митральная комиссуротомия - 21 больному протезирование митрального и аортального клапанов - 2 пациентам протезирование аортального клапана - 9 пациентам, при этом в од ном случае оно сочеталось с пластикой митрального клапана и одном случае - с закрытой митральной комиссуротомией; протезиро вание митрального клапана - 9 больным; пластика митрального кла пана - 3 пациентам; протезирование трикуспидального клапана -больным.

В целях оценки функционального состояния системы мозговог< кровообращения и центральной нервной системы использование: допплеросонография, реоэнцефадография и электроэнцефалография Всего было выполнено 85 ДСГ, 44 РЭГ и 57 ЭЭГ. Допплеросонографи, и электроэнцефалография проводились до операции, через 1 сутки : через 14 суток после операции на сердце, а реоэнцефалографи: только до операции.

Допплеросонография выполнялась на аппаратах "Брес^асЬр (Франция) и "Биомед" (Россия). Обследование производилось по об щепринятой схеме, включавшей определение показателей кровоток, по экстра- и интракраниальным сегментам магистральных артерий ] пиальным артериям головного мозга в состоянии покоя и оценк замкнутости виллизиева круга.

Как наиболее информативные у данного контингента больны:

были определены средняя линейная скорость кровотока (ЛСК), индекс циркуляторного сопротивления Пурсело ) и систоло-диасто-лический коэффициент Стьюарта (ББ) внутренних сонных, средних мозговых (СМА) и позвоночных артерий в состоянии покоя в положении лежа на спине.

Цереброваскулярная реактивность определялась путем проведения тридцатисекундных гипервентиляционной пробы и пробы с задержкой дыхания.

Состояние системы мозгового кровообращения в дооперационном периоде оценивалось также с помощью антиортостатической пробы. Антиортостаз осуществлялся путем опускания головного конца кресла на 20 градусов. Через 30 секунд и черев 3 минуты нагрузки производилась регистрация ЛСК по СМА и ее Затем вычислялись коэффициенты реактивности на антиортостатическую нагрузку по ЛСК, как частное от деления ЛСК покоя на ЛСК через 30 секунд и через 3 минуты антиортостаза, и по , как частное от деления Р?1 через 30 секунд и через 3 минуты пробы на покоя.

Реознцефалография осуществлялась на аппарате "Риста-131" (Россия) и использовалась для оценки состояния микроциркулятор-ного русла головного мозга и венозного оттока из полости черепа. С этой целью после визуальной оценки реознцефалографических кривых вычислялись: дикротический индекс, диастолический индекс и показатель венозного оттока.

Регистрация реоэнцефалограммы производилась в состоянии покоя в положении лежа на спине и через 30 секунд и 3 минуты антиортостатической нагрузки. Условия проведения антиортостатической пробы не отличались от таковых при допплеросонографии. По результатам пробы вычислялись коэффициенты реактивности как отно-

шение величины реоэнцефалографических показателей через 30 секунд и 3 минуты антиортостаза к их величине в состоянии покоя.

Электроэнцефалография выполнялась на аппарате "Риста-131" (Россия). Исследование производилось в состоянии спокойного бодрствования с закрытыми глазами в положении лежа. Осуществлялся мониторинг 19 отведений электроэнцефалограммы при монополярной схеме отведения (индифферентными являлись ушные электроды) и расположении электродов по системе 10-20. Записывались интересующие фрагменты с длительностью эпохи 12.8 сек. Производился визуальный анализ "сырой" (стандартной) ЗЭГ.

После удаления артефактов осуществлялся автоматический спектральный анализ биоэлектрической активности головного мозга. Как наиболее информативные для дальнейшего исследования использовались спектральные мощности дельта-, тета- и альфа-активности. Во избежании искажения результатов при больших "купюрах" на электроэнцефалограммах с многочисленными артефактами использовались средние спектральные мощности различных видов активности по отведениям (ССМ, в мкВ2), которые определялись путем деления суммы спектральных мощностей одного вида активности во всех отведения одного полушария на количество отведений.

Анализировались также топографические спектральные карты биоэлектрической активности головного мозга, представляющие собой распределение по поверхности полушарий головного мозга спектральных мощностей четырех основных ее видов.

Центральная гемодинамика оценивалась у всех больных посредством эхо- и электрокардиографии.

Процедуры определения значимости различий по Ь-критерию при сравнении средних арифметических двух независимых совокупностей

и совокупностей с попарно связанными величинами выполнялись на программируемом микрокалькуляторе Электроника МК-52, процедуры определения числовых характеристик переменных, корреляционного, регрессионного и факторного анализа - с помощью пакета прикладных программ Statgraphi.cs 3.0 на 1ВМ РС АТ 386 БХ. Построение графиков осуществлялось с помощью электронной таблицы БирегСа1с 5.0 на том же персональном компьютере.

Результаты исследования. При неврологическом обследовании у всех больных обнаруживалась неврологическая симптоматика. Диагностированы следующие виды патологии: последствия острого нарушения мозгового кровообращения в 17.7% случаев, последствия ме-нингоэнцефалита - в 6.5%, церебральный ревматический васкулит -в 12.9%, дисциркуляторная энцефалопатия с очаговой неврологической симптоматикой - в 14.5%, начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения с рассеянной органической микросимптоматикой - в 29.0%, начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения без органической симптоматики - в 19.4% случаев.

По данным реоэнцефалографии дикротический индекс, диастоли-ческий индекс и показатель венозного оттока из головного мозга у обследованных больных превышали нормальные значения, что свидетельствовало о затруднении у пациентов с приобретенными пороками сердца венозного оттока и снижении тонуса сосудов микроциркуля-торного русла головного мозга.

Прямые сильные значимые корреляционные связи величин дикро-тического и диастолического индексов и показателя венозного оттока позволяли расценить снижение тонуса сосудов как декомпенсацию венозного застоя, обусловленного хронической сердечной не-

достаточностью, на уровне микроциркуляторного русла головногс мозга.

В ответ на антиортостаз происходило дальнейшее затруднение венозного оттока и дальнейшее снижение тонуса микрососудов. Более устойчивое компенсаторное повышение тонуса по данным доппле-росонографии демонстрировали пиальные и магистральные артерм головного мозга, но в условиях антиортостаза у 31.77. пациенто! функционально неполноценными оказывались внутренние сонные артерии, а у 34.9% - и внутренние сонные, и средние мозговые артерии.

Корреляционный и факторный анализ показали, что ухудшение оттока крови из головного мозга напрямую связано со степень» трикуспидальной недостаточности и размером левого предсердия, тс есть теми показателями, которые определяют выраженность застойной сердечной недостаточности.

На допплеросонографические и реоэнцефалогрсфические показатели и, прежде всего, показатели, характеризующие резистентност! различных отрезков системы мозгового кровообращения, оказывал! влияние вид и степень приобретенного порока сердца, особеннс аортального. Так, с увеличением степени аортальной недостаточности возрастала резистентность магистральных и пиальных артерю головного мозга, а также увеличивалась реактивность на антиортостаз. При увеличении степени аортального стеноза возрастал! дикротический и диастолический индексы. Увеличение степени митральной недостаточности вызывало снижение ЛСК по средним мозговым артериям, увеличение ее кезкполушарной асимметрии и снижение цереброваскулярной реактивности.

Мерцательная аритмия значительно затрудняла проведение

допплеросонографии и реоэнцефалографии. Обнаружено также ее влияние на состояние системы мозгового кровообращения. Она вызывала снижение ЛСК по сосудам мозга, компенсаторно повышенной резистентности артерий и цереброваскулярной реактивности, увеличение межполушарной асимметрии ЛСК и коэффициентов реактивности на ан-тиортостаз, являясь, таким образом, не только фактором риска развития кардиогенной мозговой эмболии, но и фактором, оказывающим выраженное негативное влияние на состояние системы мозгового кровообращения.

Фокальное повреждение головного мозга после операции на сердце диагностировано у двух пациентов (4.4%): у одного - в первые сутки после операции и у одной больной - на 15 сутки послеоперационного периода. Установлена высокая эффективность топографического картирования ЭЭГ для диагностики повреждения и оценки динамики состояния головного мозга.

Наиболее частым неврологическим осложнением после операции на сердце была гипоксия головного мозга, клинически проявлявшаяся симптомами диффузной энцефалопатии. Ее глубина, главным образом, и определяла тяжесть неврологического состояния пациентов.

Среди 45 больных, обследованных через сутки после операции на сердце, гипоксия головного мозга диагностирована у 30 больных: 1 степени - у 19, 2 степени - у 8 и 3 степени - у 3 пациентов. После закрытой митральной комиссуротомии доля лиц с клинической картиной гипоксии головного мозга составила 33.3%. У всех этих пациентов наблюдалась гипоксия головного мозга 1 степени. После операций на открытом сердце симптоматика гипоксии головного мозга обнаружена у 35.8% пациентов: 1 степени - у 50.0% больных, 2 степени - у 33.3% и 3 степени - у 12,5% пациентов.

Спектральный анализ биоэлектрической активности головногс мозга показал увеличение мощности дельта-активности и снижение мощности альфа-активности после операции на сердце. Через 14 суток послеоперационного периода мощность дельта-активности снижалась почти до предоперационного уровня, а мощность альфа-активности увеличивалась, но оставалась ниже, чем до операции.

Изучение спектральных мощностей различных видов биоэлектрической активности при различной глубине послеоперационной гипоксии головного мозга показало отчетливое увеличение мощност! дельта-активности и снижение мощности альфа-активности при углублении гипоксии (таблица 1). При корреляционном анализе установлено, что со степенью гипоксии наиболее сильно коррелируем ССМ дельта-активности, что позволяет считать этот показателе маркером глубины послеоперационной гипоксии головного мозга. Целесообразность использования в качестве маркера именно этого показателя подтверждается тем, что до операции у больных с приобретенными пороками сердца она близка к нулю.

При допплеросонографии зависимости были более сложными: пр] неглубокой гипоксии головного мозга наблюдалось повышение ЛС1 кровотока по средним мозговым артериям с некоторым снижением из резистентности, то есть, регистрировался так называемый гипер-перфузионный синдром, а при глубокой гипоксии ЛСК по СМА соответствовала ее значениям у больных без признаков гипоксии головного мозга (таблица 2). При нарастающих гипоксии и отеке головного мозга с последующим летальным исходом зарегистрировав прогрессивное уменьшение ЛСК по средним мозговым артериям и нарастание их резистентности.

С помощью корреляционного анализа обнаружена прямая сильна:

Таблица 1. Средние спектральные мощности (в мкВ2) дельта- и альфа-активности по отведениям при различной тяжести послеоперационной гипоксии головного мозга О^дбШх].

Показа- Без гипоксии Гипоксия Гипоксия

тель головного мозга головного мозга головного мозга

1 степени 2-3 степени

До после до после до после

операции операции операции операции операции операции

Дельта

справа 5.3+ 9.1± 6.7± 29.5± 5.9± 65.8±

±3.9 ±14.6 ±7.5 ±43.2 ±7.6 +59.0

слева 9.1± 15.2± 9.2± 25.9+ 9.3± 81.2±

±10.3 ±31.8 ±9.5 ±39.1 ±9.9 ±70.3

Альфа

справа 49.4± 27.4± 21.0± 15.1± 42.0± 6.9±

±34.7 ±50.6 ±14.2 +14.1 ±43.0 ±6.9

слева 53.8+ 40.3+ 25.3+ 14.4± 57.2± 13.4±

+32.1 +47.7 ±17.9 ±9.5 ±57.5 ±16.9

значимая связь времени искусственного кровообращения с резистентностью средних мозговых артерий после операции и обратная -с ЛСК по СМА в послеоперационном периоде, а также прямая связь с ССМ дельта-активности после операции. Полученные данные позволили построить линейную модель зависимости средней спектральной мощности дельта-активности по отведениям через 1 сутки после

Таблица 2. Допплеросонографические показатели при различной тяжести послеоперационной гипоксии головного мозга (средняя линейная скорость кровотока в см/сек) [х±1д5тх]•

Показа- Без гипоксии Гипоксия Гипоксия

тель головного мозга головного мозга головного мозга

1 степени 2-3 степени

до после ДО после ДО после

операции операции операции операции операции операции

ЛСК по 63.1± 60.0± 58.3± 68.5± 53.6± 60.7±

СМАпр. ±9.5 ±7.7 ±8.5 ±7.6 ±9.0 ±16.0

ЛСК по 62.6± 62.0± 58.9+ 65.0± 55.5± 63.0±

СМАлев. +7.2 ±8.8 ±13.4 ±11.4 ±9.0 ±19.8

0.54± 0.55± 0.57± 0.54± 0.61+ 0.55±

СМАпр. ' ±0.05 ±0.05 ±0.07 ±0.02 ±0.12 ±0.09

Ш 0.52± 0.56± 0.55± 0.53± 0.61± ' 0.54±

СМАлев. ±0.05 ±0.05 ±0.07 ±0.02 ±0.12 ±0.07

операции (У, мкВ2) от объема послеоперационной кровопотери (Хь мл) и длительности периода искусственного кровообращения (Хг, мин). Уравнения регрессии соответственно для правого и ' левого полушария имели вид:

У=0.067X1+0.131Х2 и У=0.073X1+0.21Х2

Полученная модель более чем на 90% объясняла дисперсию мощности дельта-активности после операции на сердце.

Динамика допплеросонографических и электрознцефалографичес-

ких показателей после различных видов операций на сердце различна. После закрытой митральной комиссуротсмии допплеросонографи-ческие показатели не претерпевали изменений, после митрального протезирования и митральной пластики отмечался некоторый рост ЛСК по средним мозговым артериям, а аортальное протезирование приводило к отчетливому росту ЛСК по СМА и снижению резистентности сосудов головного мозга (таблица 3). На ЗЗГ после закрытой митральной комиссуротомии происходило незначительное увеличение ССМ медленноволновой активности и незначительное снижение ССМ альфа-активности, а после операций в условиях искусственного кровообращения - значительный рост мощности дельта-активности и значительное снижение мощности альфа-активности (таблица Л).

Корреляционный анализ связей допплеросонографических, ре-оэнцефалографических и электроэнцефалографических показателей до и после операции на сердце показал, что наибольшей прогностической ценностью в отношении послеоперационного состояния головного мозга обладали средняя линейная скорость кровотока по средней мозговой артерии и ее резистентность, а также коэффициент реактивности на антиортостатическую нагрузку на тридцатой секунде по дикротическому индексу.

Развитие гипоксии головного мозга у больных с приобретенными пороками сердца после операции на сердце можно было прогнозировать при: ЛСК по правой средней мозговой артерии меньше 57.7 см/сек, по левой - меньше 60.3 см/сек; индексе циркуляторного сопротивления правой средней мозговой артерии больше 0.56, левой - больше 0.55; коэффициенте реактивности на тридцатисекундный антиортостаз справа больше 0.93, слева - больше 0.88.

Комплексное дооперациснное реоэнцефалогргфическое и доппле-

Таблица 3. Допплеросонографические показатели при различных видах операций на сердце (средняя линейная скорость кровотока в см/сек) [х±1д5гпх].

Показа- Закрытая Протезирование Протезирование

тель митральная и пластика аортального

комиссуротомия митрального клапана

клапана

до после до после до после

операции операции операции операции операции операции

ЛСК по 63.3± 62.3± 52.1± 64.0± 58.1± 66.9±

СМАпр. ±8.6 ±7.5 ±9.2 +15.1 ±9.0 +11.3

ЛСК по 61.0± 61.9+ 55.5+ 63.1± 59.7± 68.3±

СМАлев. ±8.4 ±7.3 ±15.2 ±17.7 ±10.4 ±17.9

1?1 0.54± 0.56± 0.54± 0.57+ 0.68± 0.50±

СМАпр. ±0.02 ±0.02 ±0.09 +0.05 ±0.07 ±0.07

1?1 0.51± 0.57± 0.52± 0.54± 0.67± 0.49±

СМАлев. ±0.02 ±0.02 ±0.07 ±0.05 ±0.09 ±0.07

росонографическое обследование давало значительно большую вероятность прогноза глубины послеоперационной гипоксии головного мозга, чем использование какого-либо одного метода. При этом тест прогнозирования положительного результата равен 88.2%, а тест прогнозирования отрицательного результата - 100.0%.

Очаговая неврологическая симптоматика испытывала различную динамику после операции на сердце. Углубление ее отмечено у

Таблица 4. Средние спектральные мощности (в мкВ2) дельта- и альфа-активности по отведениям при различных видах операций на сердце [х±Ьд5ПЬ{].

Показа- Закрытая Протезирование Протезирование

тель митральная и пластика аортального

комиссуротомия митрального клапана

клапана

до после до после до после

операции операции операции операции операции операции

Дельта

справа 6.8+ 24.3± 3.4± 74.6± 4.8± 29.0±

±5.0 ±39.8 ±1.2 +89.0 ±9.4 ±43.1

слева 9.5+ 31.1± 6.2+ 82.6± 8.2± 34.6±

±7.1 ±44.2 ±6.1 ±95.6 ±12.7 ±59.8

Альфа

справа 36.1± 30.7± 30.2± 5.5± 43.4± 9.2±

±29.3 ±30.0 ±20.5 ±10.6 ±48.6 ±3.7

слева 41.7± 36.1 + 45.5± 13.2+ 48.6± 12.7+

±28.3 ±32.2 ±29.5 ±26.1 ±66.1 ±10.0

21.1% больных (при этом топографические карты ЭЭГ показывали увеличение мощности медленнозолновой активности в очаге и рост асимметрии альфа-активности). При дооперационном неврологическом обследовании у них диагностированы последствия ОНМК. Двоим из них выполнена операция на "открытом" сердце в условиях искусс-

твенного кровообращения, а одной больной - закрытая митральна: комисоуротомия. В послеоперационном периоде все они имели тяжелые соматические осложнения. Регресс очаговой неврологическо] симптоматики наблюдался у 47.АХ пациентов, как после операций ш "открытом" сердце, так и после закрытой митральной комиссурото-мии, в том числе у одной пациентки с последствиями ОНМК посл< митрального протезирования в условиях искусственного кровообращения. Наконец, у 31.6% больных с дооперационной неврологическо] симптоматикой ее глубина после операции не изменилась, в toi числе у двух больных с последствиями ОНМК после закрытой митральной комиссуротомии.

Допплеросонография показала, что после операции происходилс более значительное повышение ЛСК по средней мозговой артерии; питающей "пораженное" по данным дооперационного неврологической обследования полушарие головного мозга, и значительное снижени< ее резистентности в отличие от средней мозговой артерии у лш без очаговой неврологической симптоматики. Это соответствовал« относительно благоприятному течению послеоперационного периода поскольку глубокое повреждение напротив характеризовалось снижением ЛСК по средним мозговым артериям и повышением их резистентности.

Использование полученных прогностических критериев у больных с анамнестическим ОНМК подтвердило, что оно не является об-лигатным фактором риска.

Таким образом, комплексное исследование позволило всесторонне и адекватно оценить состояние системы мозгового кровообращения у больных с приобретенными пороками сердца до и после и: хирургической коррекции и определить прогностические критерии.

ВЫВОДЫ

1. В дооперационном периоде у всех больных с приобретенными пороками сердца обнаруживаются признаки мозговой сосудистой дис-циркуляции, которая обусловлена, в первую очередь, нарушением венозного оттока из головного мозга вследствие застойной сердечной недостаточности.

2. Всесторонняя и адекватная оценка состояния системы мозгового кровообращения и центральной нервной системы у больных с приобретенными пороками сердца возможна только при комплексном (допплеросонографическом, реознцефалографическом и электрознце-фалографическом) исследовании.

3. Изменения допплеросонографических и реоэнцефалографичес-ких показателей в значительной мере определяются видом и степенью приобретенного порока сердца. Мерцательная аритмия оказывает отчетливое негативное влияние на состояние системы мозгового кровообращения.

4. Фокальное повреждение головного мозга после операции на сердце является относительной редкостью, а тяжесть неврологических нарушений определяется глубиной послеоперационной гипоксии голоеного мозга. Легкая гипоксия головного мозга после операции на сердце сопровождается повышением средней линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии и снижением ее резистентности, а тяжелая - снижение.« средней линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии и повышением ее резистентности. Эффективным "маркером" послеоперационной гипоксии является спектральная мощность дельта-активности.

5. Степень выраженности изменений допплеросонографических и

электроэнцефалографических параметров тесно коррелирует с видо операции на сердце. Закрытая митральная комиссуротомия не оказы вает значительного влияния на состояние системы мозгового крово обращения и центральной нервной системы. Операции с искусствен ным кровообращением существенно воздействуют на биоэлектрическу активность головного мозга. Наиболее выраженная динамика доппле росонографических показателей наблюдается после протезировали аортального клапана.

6. Комплексное дооперационное исследование состояния систе мы мозгового кровообращения с помощью допплеросонографии и ре оэнцефалографии позволяет эффективно прогнозировать состояни системы мозгового кровообращения и центральной нервной систем после операции на сердце. Критериями прогноза являются изменени средней линейной скорости кровотока по средней мозговой артери и ее резистентности, а также коэффициента реактивности на трид цатисекундный антиортостаз по дикротическому индексу.

7. Анамнестические острые нарушения мозгового кровообраще ния являются неблагоприятным прогностическим фактором преиму щественно в тех случаях, когда к моменту операции сохраняютс значимые нарушения функционального состояния системы мозговог кровообращения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все больные с приобретенными пороками сердца до операци должны подвергаться комплексному неврологическому обследованию включающему оценку неврологического статуса, допплеросонографию реоэнцефалографию и электроэнцефалографию.

2. Для прогнозирования состояния системы мозгового кровообращения и центральной нервной системы после операции на сердце в дооперационном периоде необходимо определять среднюю линейную скорость кровотока по средним мозговым артериям и их резистентность, а также коэффициент реактивности на тридцатисекундный ан-тиортостаз по дикротическому индексу. Развитие послеоперационной гипоксии головного мозга можно прогнозировать при: ЛСК по правой СМА меньше 57.7 см/сек, по левой - меньше 60.3 см/сек; ¡?1 правой СМА больше 0.56, левой - больше 0.55; КРАО (30 сек) по ДНИ справа больше 0.93, слева - больше 0.88.

3. Больных с приобретенными пороками сердца и последствиями ОНМК следует рассматривать в качестве лиц с повышенным риском неврологических осложнений после операции на сердце в том случае, если на момент операции у них обнаруживаются существенные нарушения функционального состояния системы мозгового кровообращения.

4. Для уменьшения тяжести послеоперационной гипоксии головного мозга необходимо минимизировать продолжительность периода искусственного кровообращения и быстро купировать послеоперационные соматические осложнения, в первую очередь, кровотечение.

5. Для оценки глубины послеоперационной гипоксии целесообразно определять спектральную мощность дельта-активности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Комплексная оценка мозгового кровообращения у лиц с приобретенными пороками сердца // Тезисы докладов республиканской конференции "Актуальные вопросы неврологии, нейрохирургии и ме-

дицинской генетики".- Уфа, 1994.- С. 41-42 (в соавт. с A.A. Mi хайленко).

2. Оценка церебральной гемодинамики у лиц с приобретенные пороками сердца перед операцией на сердце // Вестник аритмолс гии.- 1995.- N4.- С. 21? (в соавт. с Ю.Л.Шевченко и А.А.Миха* ленко).

3. Гиперперфузионный синдром после операции на открытс сердце в условиях искусственного кровообращения // Тезисы докл< дов научной конференции "Актуальные вопросы клиники,- диагностю и лечения".- СПб, 1995.- С. 478-479.

4. Электроэнцефалография у больных с приобретенными порою ми сердца // Тезисы докладов научной конференции "Актуалыи вопросы клиники, диагностики и лечения".- СПб, 1995.- ( 479-480.

5. ЭЭГ-мониторинг церебральной газовой эмболии // Тез№ докладов научной конференции, посвященной 130-летию кафедры он ративной хирургии Военно-медицинской академии.- СПб, 1995 С.29-30 (в соавт. с А.А.Ерофеевым).

6. Cerebrovascular hyperperfuslon syndrome as prognostic posthypoxe encephalopathy in cardiovascular patients // Intern tional symposium on transcranial Doppler and intraoperative m nitoring: scientific reports.- St.Petersburg, 1995.- P. 1 (co-authors V.V.Soroka, A.A.Erofeev, I.A.Borisov, U.L.Shevche ko).