Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Эфферентная терапия (клиническое и экономическое обоснование)

На правах рукописи

АБДУРАХИМОВ СуратбекМухитдинович ЭФФЕРЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ (КЛИНИЧЕСКОЕ И ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ)

14.00.37 - Анестезиология и реаниматология 14.00.29 - Гематология и переливание крови

Автореферат диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ»

Научные консультанты: Член-корр. РАМН заслуженный деятель доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

науки РФ Беляков Николай Алексеевич Гуревич Константин Яковлевич

Кондратьев Анатолий Николаевич Дуткевич Игорь Георгиевич Страшное Виктор Иванович

Ведущая организация: Российская Военно-медицинская академия им. СМ.Кирова

Защита диссертации состоится «_»_2004 г. в_

часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук доцент Г.Н.Горбунов

2004-4 25885

'Актуальность исследования. В последние десятилетия методы эфферентной терапии все более широко применяются в лечении заболеваний и патологических состояний, резистентных к традиционной комплексной терапии (Воробьев А.И. и др., 1984; Лопухин Ю.М. и др.; 1985, 1990; Rossi U. et al., 1993; Sueoka A., 1997). Они получили широкое распространение в России, Западной Европе, США и Японии для лечения больных с самыми различными заболеваниями (Сергиенко В.И. и др. 1989; Bosch Т. et al., 1995; Levy H. et al., 1998; Yaraaji К. et al., 1998). Важно подчеркнуть, что применение этих методов не противопоставляется традиционной комплексной базисной терапии, а лишь дополняет ее.

Методы эфферентной терапии позволяют выводить из организма пациентов и/или модифицировать вне организма патогенетические субстанции и тем способствовать излечению, а чаще снижению тяжести течения многих заболеваний и патологических состояний (Гуревич К.Я., Костюченко А.Л., 1991). Клиническая эффективность этих методов связана с их многообразным влиянием на организм пациента. Среди патогенетических механизмов эфферентной терапии условно выделяют детоксикацию, метаболическую, иммунологическую и реологическую коррекцию, что позволяет определять преимущественную направленность тех или иных методов терапии (Остапенко В.А и др., 1991; Gurevitch KJa. et al., 1993).

По спектру субстанций, содержание которых изменяется в биологических жидкостях организма после применения методов эфферентной терапии, их разделяют на селективные, полуселективные и неселективные (Borberg H. et al., 1989). Селективные и полуселективные методы являются наиболее эффективными в лечении заболеваний и патологических состояний, где накапливаются те биологические субстанции, которые целесоообразно удалить и/или модифицировать. В то же время они существенно дороже неселективных технологий (гемосорбции, плазмафереза и др.) и требуют, как правило, использования специальной аппаратуры и дорогостоящих массообменных устройств (Коновалов Г.А. и др., 1991; Hashimoto К. et al., 1996 и др.). Это существенно препятствует широкому внедрению селективных и полуселективных методов не только в России, но и в других странах, несмотря на проведение интенсивных научных исследований в этом направлении (Ока К. et al., 1993; Falson D.T. et al., 1999; RichterW.O.etal.,200l).

В России за последние два десятилетия были открыты отделения экстракорпоральной гемокоррекции (гравитационной хирургии крови, экстракорпоральных методов лечения и т.д.) во многих крупных стационарах. Вместе с тем продолжается дискуссия о необходимости применять эти дорогостоящие методы эфферентной терапии у различных контингентов больных (Аксенов В.А., 1998), так как до конца не определены показания и противопоказания, не оценены экономические вопросы эфферентной терапии. В этой связи актуальными являются многие аспекты обобщения и анализа применения этих методов у больных различного профиля.

Цель исследования. Провести клиническое и экономическое обоснование и оптимизировать применение различных методов эфферентной терапии в клинической практике.

Задачи исследования

1. Оценить эффективность методов эфферентной терапии при лечении больных хирургического и терапевтического профиля.

2. Определить потребность в применении методов эфферентной терапии.

3. Разработать оптимальные методы расчета материальных затрат на лечение больных с применением эфферентной терапии.

4. Оценить влияние внедрения методов эфферентной терапии на общие затраты по лечению больных.

5. Разработать варианты повышения рентабельности эфферентной терапии.

6. Разработать оптимальную модель службы эфферентной терапии для большого города.

7. Разработать и внедрить программу последипломной подготовки врачей-специалистов в области эфферентной терапии.

Научная новизна исследования 1. При комплексной оценке клинической и экономической эффективности методов экстракорпоральной гемокоррекции впервые установлено, что эффективность экстракорпоральной гемокоррекции при лечении заболеваний хирургического профиля составляет 84,9%, а терапевтического профиля 85,4%, что экстракорпоральная гемокоррекция (ЭПС) наиболее эффективна с клинической и с экономической точек зрения, в раннем периоде развития кри-

тического состояния, когда нет несостоятельных органов и систем или имеет место изолированная несостоятельность одного органа при отсутствии дисфункций других органов, что проведение экстракорпоральной гемокоррек-ции менее эффективно и удорожает лечение в тех случаях, когда ему предшествует длительная неэффективная медикаментозная терапия.

2. На основе изучения более 10 тысяч больных впервые определены потребности в методах ЭГК при различных патологиях, в том числе в неотложных перфузионных операциях и остром гемодиализе. Показано, что чаще всего в методах ЭГК нуждаются пациенты с ревматическими заболеваниями и сепсисом.

3. Впервые разработаны унифицированные методики расчета себестоимости экстракорпоральных операций. При этом от 60 до 80% себестоимости сложных вмешательств составляет статья расходного имущества. При выездных операциях значимый вклад в себестоимость вносит также стоимость транспорта.

4. Основными направлениями повышения рентабельности методов экстракорпоральной гемокоррекции являются: внедрение технологий, позволяющих более экономно использовать дорогостоящее расходное имущество, организация проведения операций экстракорпоральной гемокоррекции в режиме дневного стационара, использование технологий с ограниченным применением донорских трансфузионных сред: плазмосорбции и плазмообмена криосорбированной аутоплазмой, разработка и внедрение в клиническую практику препаратов отечественного производства.

Практическая значимость. На основе анализа данных исследования предложена оптимальная модель службы эфферентной терапии большого города. Впервые разработана программа усовершенствования врачей по эфферентной терапии, на основе которой проводится преподавание на кафедре нефрологии и эфферентной терапии Санкт-Петербургской МАЛО. Впервые в условиях нашей страны доказана экономическая целесообразность и безопасность повторного использования диализаторов (гемофильтров), внедрения гемодиа-фильтрации с системой приготовления замещающего раствора on-line, внедрения отечественного эритропоэтина Эпокрина, применения методов эфферентной терапии в режиме дневного стационара, использования при перфузионных

операциях плазмосберегающих технологий плазмосорбции и плазмообмена криосорбированной аутоплазмой.

Личное участие автора в получении результатов. Личное участие автора в исследовании выразилось в определении основной идеи исследования, выработке методов его выполнения, осуществлении сбора, обработки и анализа представленного материала. Автору принадлежит приоритет в планировании большинства разделов исследования, в разработке унифицированных методик расчетов себестоимости экстракорпоральных операций, предложенной модели службы экстракорпоральной гемокоррекции для большого города.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение ЭГК позволяет достичь клинического эффекта у большинства больных, резистентных к медикаментозной терапии. Потребность в методах ЭГК составляет не менее 5% от общего числа больных, находящихся на стационарном лечении. Проведение ЭГК существенно удлиняет и удорожает лечение только в тех случаях, когда ей предшествует длительная неэффективная медикаментозная терапия.

2. Для снижения затрат на лечение с применением ЭГК целесообразно применять ЭГК в более раннем периоде с целью уменьшения общей длительности лечения

3. В диализных отделениях внедрение в клиническую практику отечественного эритропоэтина Эпокрина существенно снижает затраты на лечение анемии у больных с ХПН.

4. Внедрение автоматизированных станций для регенерации диализаторов (ге-мофильтров) с целью их повторного использования и аппаратов «искусственная почка» с системой приготовления стерильного замещающего раствора on-line позволяет существенно уменьшить себестоимость диализных операций без снижения эффективности лечения.

5. Проведение операций ЭГК в режиме дневного стационара по эффективности не уступает проведению ЭГК в обычном стационаре и в то же время способствует снижению затрат на лечение.

6. Плазмосохраняющие технологии плазмосорбция и плазмообмен криосорби-рованной аутоплазмой уменьшают потребность в донорских трансфузион-

ных средах, уменьшают число пирогенных и аллергических реакций, снижают себестоимость операций ЭГК.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Международном симпозиуме «Эндогенные интоксикации» (С.-Петербург, 1994), IX Конгрессе Международного общества ожоговых повреждений (Париж, 1994), Конференции анестезиологов и реаниматологов (Майнц, 1994), Международном нефрологическом симпозиуме (Москва, 1998), УШ и IX Санкт-Петербургском Нефрологическом семинаре (С.-Петербург, 2000, 2001), IV Всероссийской конференции «Озон и методы эфферентной терапии в медицине» (Н.Новгород, 2000), I Объединенном конгрессе «Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза» (Москва, 2002), Всероссийской конференции с международным участием «Терапевтический гемаферез - итога и перспективы», посвященной 90-летию первого успешного плазмафереза в мире (С.-Петербург, 2003).

Реализация результатов исследования. По материалам исследования изданы пособия для врачей: «Эфферентная терапия в комплексном лечении атеросклероза» (1999 г.), «Оценка адекватности хронического гемодиализа» (1999 г.), «Организационно-методические вопросы построения подразделений диализа и эфферентной терапии» (2001 г.). Разработанные в процессе работы программы последипломной подготовки врачей-специалистов в области эфферентной терапии внедрены и используются на кафедре нефрологии и эфферентной терапии Санкт-Петербургской МАЛО. Полученные данные внедрены в клиническую практику Городского Центра гемокоррекции, 19 отделений и кабинетов ЭГК г. С.-Петербурга, участвовавших в исследовании.

Публикации. По теме диссертации в открытой печати опубликована 31 печатная работа.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 528 страницах

машинописного текста. Она состоит из оглавления, введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, изложенных в 6 главах, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 264 источника, в том числе 164 на русском и 100 на иностранных языках и приложений. Работа иллюстрирована 248 таблицами и 92 рисунками.

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач был проведен анализ использования методов ЭГК в ЛПУ города. В зависимости от решаемой задачи анализируемый период составлял от 1 года до 5 лет. Длительность наблюдения, количество ЛПУ, участвующих в исследовании, количество больных, у которых применялись методы ЭГК, а также количество операций ЭГК при решении конкретной задачи представлены в табл.1.

Для интегральной оценки работы подразделений ЭГК был введен коэффициент интенсивности операционной работы (КИОР) — произведение среднего числа операций ЭГК на 1 больного и количества видов операций, выполняемых в ЛПУ. В соответствии с КИОР ЛПУ были разделены на 3 группы (1-я группа - ЛПУ с КИОР больше 50, 2-я1 группа - с КИОР 25-50, 3-я1 группа - с КИОР меньше 25).

Частота использования различных экстракорпоральных операций в лечебных учреждениях города представлена на рис. 1.

Услугами выездной бригады экстракорпоральной гемокоррекции было охвачено большинство стационаров города. Средний возраст пациентов составил 44,6 года (15-85 лет). Соотношение мужчин и женщин 1:1,1. Соотношение терапевтических и хирургических больных 1:1 Д. Наиболее часто в помощи бригады нуждались пациенты с острым панкреатитом (15,4% случаев), перито-

Рмс.1 Частота использования различных экстракорпоральных операций в ЛПУ города

Таблица 1

Краткая характеристика исследуемых групп в соответствии с конкретными задачами

Задача Период наблюдения Число ЛПУ Число больных Число операций

Анализ использования методов ЭГК в ЛПУ города, имеющих собственные подразделения ЭГК 3 года 20 18453 92900

Оценка общей эффективности применения методов ЭГК 2 года 19 10485

Оценка эффективности применения ЭГК при конкретных заболеваниях 2 года 19 9297

Оценка влияния ЭГК на общую летальность 1 год 13 5299/163965*

Оценка влияния ЭГК на летальность при различных профилях лечения 1 год 13 5102/163965

Анализ работы выездной бригады ЭГК 2 года 3 мес. 48 267 1126

Анализ работы отделений хронического гемодиализа 1 год 8 475

Аиатиз работы отделений хронического перитонеального диализа 1 год 2 141

Оценка эффективности и адекватности ХГД, среднегодовой потребности в ХГД среднестатистического больного 5 лет 1 151 11693

Оценка эффективности и адекватности ХПД, среднегодовой потребности в обменах перитонеальной жидкости среднестатистического больного 5 лет 1 118 86438

Оценка общей потребности в методах ЭГК 3 года 14 13797/557657

Оценка потребности в методах ЭГК по классам заболеваний 3 года 3 6827/121386

Оценка потребности в перфузиологической помощи ВБЭГ 1 год 16 108 493

Изучение влияния внедрения методов ЭГК на общие затраты по лечению больных 1 год 10 5114/143150

Оценка клинико-экономической эффективности повторного использования диализаторов 2,5 года 1 54 10868

Оценка клинико-экономической эффективности внедрения гемодиафильтрации с приготовлением заместительного раствора on-line 1 год 1 8/80 416/392

Оценка клинической эффективности применения отечественного ЕРО 2 года 1 29-ГД, 20 -ПД

Исследование эффективности применения ЭГК в режиме дневного стационара 1 год 1 640/4776 2168

Оценка клинико-экономической эффективности внедрения плазмосохраняюших технологий 5 лет 4 405/246

Применение: * числитель - группа наблюдения, знаменатель - контрольная группа

питом (12,0% случаев), изолированной острой почечной недостаточностью (10,9% случаев), острыми отравлениями (10,9%) и синдромом позиционного сдавления (9,0% случаев). ОПН была диагностирована у 167 больных (62,5% пациентов). Выездная бригада ЭГК использовала все методы экстракорпоральной гемокоррекции.

В зависимости от задачи исследования эффективность ЭГК оценивали по непосредственному клиническому эффекту ЭГК, по динамике данных лабораторных и инструментальных исследований, динамике тяжести состояния пациентов в соответствии со шкалами SOFA и SAPS, по длительности лечения, летальности, актуариальной выживаемости, показателям качества жизни (опросник SF-36 Medical Outcomes Study Shot Form Health Survey Questionnaire) (McHorney et al., 1992).

Положительный эффект констатировали в случае стойкого улучшения клинической картины течения заболевания и нормализации лабораторных показателей, характеризующих активность патологического процесса. Отсутствие эффекта отмечалось, когда проведение операций ЭГК не оказывало значимого эффекта на клиническое состояние больных или улучшение состояния было кратковременным. Отрицательный эффект регистрировался в том случае, когда проведение операций ЭГК непосредственно приводило к ухудшению состояния пациента. Мерой эффективности явилось отношение количества больных с тем или иным эффектом лечения к общему количеству пролеченных больных в процентах.

Общую летальность рассчитывали как отношение числа умерших больных к общему количеству лечившихся больных в процентах. Дополнительно рассчитывали летальность при различных профилях лечения, соответствующих экономической классификации Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга.

При проведении ЭГК изучали структуру осложнений и побочных реакций, частоту их развития, тяжесть исходов, анализировали возможные причины возникновения.

В качестве группы сравнения выступали пациенты тех же ЛПУ, лечение которых проходило без использования методов ЭГК.

У пациентов на хронической заместительной терапии функции почек в динамике оценивали показатели, характеризующие эффективность удаления

конечных продуктов азотистого обмена и адекватность терапии. Определяли концентрацию мочевины и креатинина до и после гемодиализа, рассчитывали биохимические индексы, характеризующие эффективность выведения мочевины и креатинина из организма (степень уменьшения мочевины и креатинина, фактический KT/V по мочевине по формуле J.T. Daugirdas (1994), расчетный и фактический диализные индексы по креатинину (Чупрасов В.Ф., 1997)). Оценивали выраженность и корригируемость артериальной гипертензии, с помощью интегральной реовазографии тела по Тищенко на реоанализаторе «Диамант» изучали. параметры центральной гемодинамики: ударный объем, минутный объем крови, сердечный индекс, удельное периферическое сосудистое сопротивление. Диализный индекс по креатинину (ДИ) поддерживался не менее 1,2, индекс очищения по мочевине (KT/V) — не менее 1,2. Показанием для назначения Эпокрина являлась выраженная анемия с уровнем гемоглобина (НЬ) 67,5 + 11 г/л, гематокрита (Ht) — 20,8 + 3,5%, рефрактерная к базисной терапии витаминами, фолиевой кислотой, препаратами железа на фоне адекватного диализа. Проводилось сравнение эффективности внутривенно, подкожно и интрапери-тонеально введения препарата. Целевыми значениями НЬ считались цифры 100 -110 г/л, Ht - 30 - 33%. После достижения этого уровня больные переводились на поддерживающие дозы препаратов.

При оценке клинико-экономической эффективности повторного использования диализаторов анализировали повторное применение 2131 капиллярных диализаторов: СА-110, СА-170 (Baxter), МСА-130, МСА-160 (Althin), AM-150L (Asahi), С-12, С-15 (Terumo), 400, 500,500HG (Cobe), (Hemoflow F-5, F-5HPS, F-6, F-6HPS, F-40, F-50, F-60 (Fresenius). Обработка диализаторов проводилась на аппарате "Renatron II RS8330" фирмы Renal Systems.

Анализировали кратность применения капиллярных диализаторов, учитывали объем кровяного сектора и количество раствора для отмывки, причины выхода из строя, определяли ультрафильтрационные и клиренсовые характеристики по мочевине, креатинину, фосфатам, МСМ и олигопептидов до и после операции при 1, 4, 7, 11, 14, 17 и 20 использовании капиллярных диализаторов. Режим гемодиализа, его адекватность и качество контролировали 1 раз в месяц.

При исследовании клинико-экономической эффективности плазмосохра-няющих технологий в ходе 315 экспериментов in vitro изучалось влияние крио-афереза, плазмосорбции на неселективных углеродных сорбентах (УВА, ФА-С,

ВНИИТУ, СКН-1К, 4М) и их сочетания на компонентный состав плазмы крови больных атеросклерозом и подагрой. Производилось исследование состава гепаринового криопреципитата. Анализировался качественный и количественный состав инфузий и трансфузий при проведении ЭГК в сопоставлении с объемом эксфузированной плазмы. Изучалась клиническая эффективность и безопасность плазмообмена криосорбированной аутоплазмой и плазмосорбции при атеросклерозе и подагре. Сравнивалась стоимость трансфузионных сред, используемых во время операции, в пересчете на объем среды, концентрацию в ней общего белка и альбумина. Рассчитывалась стоимость удаления патологических субстанций при плазмообмене, плазмообмене криосорбированной ауто-плазмой и плазмосорбции путем умножения себестоимости операции на процент элиминации патологической субстанции в ходе нее. Были вычислены минимальные величины эффективности удаления патологических субстанций при ПО КСАП и ПС, обеспечивающие стоимость удаления патологических субстанций аналогичную плазмообмену донорской плазмой.

Чтобы определить потребность в ЭГК, была проанализирована частота использования методов ЭГК в стационарах города. Частота использования рассчитывалась как отношение общего числа больных, которых лечили с использованием методов ЭГК к общему числу больных в стационаре. Поскольку частота использования методов ЭГК закономерно различалась в различных стационарах, дальнейшие исследования проводили в стационарах 1-ой группы (КИОР больше 50). Средняя частота применения ЭГК в этих ЛПУ была максимально приближена к реальной потребности в ЭГК и в дальнейшем рассматривалась как потребность в ЭГК. Потребность рассчитывалась на 100 коек стационара по каждому классу болезней, по наиболее распространенным заболеваниям (группам заболеваний), оценивалось среднее количество перфузионных операций на одного больного, изучалось, какие виды операций ЭГК преимущественно использовались при той или иной патологии, отдельно рассчитывалась потребность в диализных, сорбционно-аферезных операциях, ФМК и НЭХО.

Чтобы определить потребность в перфузионных операциях больным с острыми заболеваниями и состояниями была проанализирована работа выездной бригады ЭГК и собственных подразделений ЭГК во взрослых стационарах города, входящих в систему ОМС в сопоставлении с коечной мощностью стационара, количеством пролеченных за год больных, оборотом койки. Потреб-

ность (нуждаемость) рассчитывалась на 1000 госпитализированных больных и на 100 коек стационара.

Отдельно было проанализировано количество больных с ОПН, нуждающихся в заместительной терапии функции почек (ЗТФП). В отличие от других методов ЭГК возможности для проведения ГД, ГФ, ГДФ у больных с ОПН существуют только у выездной бригады ЭГК и у отделений ХГД). Поэтому, исходя из полученных данных об эпидемиологии пациентов с ОПН, нуждающихся в ЗТФП, была прогнозирована потребность в диализных методах при лечении больных с ОПН для 6 стационаров, имеющих собственное отделение хронического гемодиализа и для 36 стационаров, его не имеющих. В дальнейшем было проведено сравнение реальной и прогнозируемой потребности в ЗТФП на 1000 пациентов и на 100 коек стационара и рассчитано вероятное среднегодовое количество больных с ОПН, требующих ЗТФП, а также необходимое количество диализных операций в группах стационаров с различной коечной мощностью. Сопоставление полученных результатов было проведено с прогнозами, сделанными на основе данных Европейских эпидемиологических исследований ОПН (McGregor E. et al., 1992; Liano F. et al., 1996).

В основе экономических расчетов лежала себестоимость операций ЭГК. В работе использовали расчет себестоимости по экономическим элементам, представляющим собой: расходы на оплату труда, начисления на зарплату, материальные затраты (стоимость материальных ресурсов, потребляемых в процессе оказания медицинской услуги полностью (медикаменты, перевязочные средства и т.д.) или частично (амортизация медицинского оборудования, износ малоценных и быстро изнашиваемых предметов)), накладные расходы.

Расходы на оплату труда формировались из временных затрат на операции, штатного состава работников, принимающих участие в их выполнении, их должностных окладов, нормы часов рабочего времени за вычетом часов процента нормы часов на личные нужды и не основную работу, стоимости рабочей минуты всей бригады в целом.

Поскольку ЭГК является относительно новой отраслью медицины (исключая хронический гемодиализ практически для всех операций ЭГК отсутствовали утвержденные нормы времени. Для разработки норм времени был составлен перечень технологических операций по каждому методу. Хронометрические замеры фактических затрат времени на отдельные элементы труда про-

водили с помощью специально разработанных хрономегражных листов. Среднее время на операцию рассчитывали по общепринятым в статистике методам.

В основу штатной структуры Городского центра гемокоррекции легли положения Приказа МЗ СССР № 548 от 11.07.88 «О штатных нормативах медицинского и инженерно-технического персонала отделений гемодиализа», Приказа МЗ РФ № 377 от 15.10.99 «Об утверждении Положения об оплате труда работников здравоохранения», Приказа МЗ СССР № 1039 от 06.08.86 «О мерах по внедрению в практику метода гравитационной хирургии крови». Штатные расписания выездной бригады ЭГК и отделения перитонеального диализа были составлены заново, поскольку в настоящее время в нашей стране отсутствуют соответствующие нормативные документы. За основу для расчетов штатного расписания отделения перитонеального диализа были взяты рекомендации Европейской Ассоциации диализа и трансплантации (Оока1 Я. й а1., 1994).

Расчет зарплаты производился в соответствии со штатным расписанием, нормативами, тарифной сеткой, с учетом надбавок за вредность (15%) и непрерывность (30%), исходя из месячного бюджета рабочего времени. В результате расчетов вычислялась стоимость одной минуты операционного времени (или стоимость одного койко-дня) и стоимость всего времени операции. Данный показатель лежал в основе расчета дополнительной зарплаты. Фонд оплаты одной операции включал стоимость всего времени операции (оплату за операцию) и дополнительную зарплату и имел повышающий коэффициент, равный 2. Начисления на зарплату исчислялись в размере 35,6% (единый социальный налог). Итоговая сумма заработной платы за одну операцию состояла из фонда оплаты труда за операцию с повышающим коэффициентом 2 и начислений на зарплату.

Для расчета стоимости расходного имущества для ЭГК были разработаны нормы расхода медикаментов на конкретную операцию ЭГК. В основу норм легли фактические затраты на ЭГК.

Затраты на амортизацию рассчитывались исходя из балансовой стоимости оборудования с учетом норм износа и процента инфляции на конец года отдельно по каждому отделению. Учитывались также затраты на питание, накладные и транспортные расходы.

При оценке влияния ЭГК на общие затраты по лечению больных из базы данных МедИнфоЦентра с помощью специально разработанной программы, облегчающей фильтрацию и сортировку данных, была произведена выборка

случаев госпитализаций (количество больных), фактического среднего объема лечения (длительность госпитализации в койко-днях), сумм за лечение (стоимость лечения) по каждому стационару в целом, а также отдельно по группам больных и профилям лечения, соответствующим экономической классификации Комитета по здравоохранению Администрации С.-Петербурга. В опытную группу вошли пациенты, которых лечили с применением методов ЭГК, а в контрольную - больные, пролеченные без ЭГК. Сумма за операции ЭГК в базе данных учитывалась отдельно как за дополнительные услуги. Стоимость лечения рассчитывалась на одного больного, а также на одного больного в сутки. Все полученные результаты были пересчитаны в рублях исходя из среднего курса доллара в исследуемом году на первое полугодие 2001 года.

Лабораторные исследования в зависимости от решаемой задачи включали факторы, обеспечивающие безопасность персонала и других больных (RW, форма 50, HBs-Ag, Anti-HCV, кал на яйца глист), факторы, обеспечивающие безопасность пациента (общий анализ крови, лейкоцитарная формула, общеклинический анализ мочи, концентрация общего белка, коагулограмма). Кроме этого по отдельным показаниям исследовались факторы, характеризующие активность и характер течения заболевания (кислотно-основное состояние и газы крови, общий билирубин, трансаминазы, щелочная фосфатаза, альбумины, глобулины, иммуноглобулины, калий, натрий, суточный диурез, удельная плотность мочи, мочевина, креатинин, концентрационный индекс по осмоляльности и МСМ, тромбоциты, протромбиновый индекс, фибриноген, общий холестерин, триглицериды, фенотипирование липопротеинов, коэффициент атерогенности, иммунные комплексы липопротеин-антитело, аполипопротеины А и В).

Вариационно-статистическая обработка результатов экспериментов и клинических наблюдений проводилась на персональном компьютере с использованием электронных таблиц MS Exel и пакетов прикладных программ Statistica for Windows 5,01, InStat, Биостат (Гланц С, 1999).

Кроме этого использовались специализированные программы: «PDC™» (фирмы Gambro) - для определения и анализа физиологических параметров брюшины (Rippe В. и Haraldson В., 1995), «Renalog» (фирмы Renal Systems) -для сбора и анализа данных по повторному использованию диализаторов. Дополнительно для анализа и моделирования данных были разработаны компьютерные программы «База данных» и «Диализ».

Основные результаты исследования Клинико-экоиомический анализ использования методов экстракорпоральной гемокоррекции Улучшения состояния при применении методов экстракорпоральной гемокоррекции удавалось добиться у большинства больных, основное число которых было резистентно к проводимой медикаментозной терапии. Из 10485 больных положительный эффект после проведения ЭГК был получен у 85,5%, эффект отсутствовал у 13,1% и был отрицательным у 1,4% пациентов.

Доля больных с положительным эффектом от курса ЭГК (табл.2) была наименьшей (50-60%) при лечении посттромбофлебитической болезни и реактивных артритов. Она составляла от 60 до 70% при лечении пациентов с инфарктом миокарда, депрессиями, саркоидозом, криоглобулинемиями, от 70 до 80% - у пациентов с гипертонической болезнью, увеитами, артрозами, пострадиационным поражением головного мозга, болезнью Бехтерева, дисциркуля-торной энцефалопатией, смешанными заболеваниями соединительной ткани, облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, полицитемией, сепсисом, панкреатитом. Наконец, она достигала 80-90% при лечении больных с сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, хроническим гепатитом, циррозом печени, полирадикулоневропатией, рассеянным склерозом, остеомиелитом, системной красной волчанкой, геморрагическим васкулитом, неспецифическим язвенным колитом, ревматоидным артритом, кишечной непроходимостью, перитонитом, острыми отравлениями, экземой, дерматитом, подагрой. Частота положительного эффекта превышала 90% у больных с механической желтухой, нейродермитом, токсическим гепатитом, рожистым воспалением, бронхиальной астмой, поливалентной аллергией, псориазом, аутоиммунным тиреоидитом, метроэндометритом, хроническим бронхитом, гестозом. Наибольшее число больных, состояние которых ухудшилось, было с острым инфарктом миокарда (26%) и сепсисом (10%).

Достаточно большой процент больных с ухудшением состояния отмечался также при лечении перитонита (8,0%), панкреатита (8,4%), цирроза печени (7,7%), посттромбофлебитической болезни (5,6%), кишечной непроходимости (5,2%), миастении (2,4%), экземы и дерматита (2,1%). При лечении остальных терапевтических и хирургических заболеваний он редко превышал 1%.

Таблица 2

Распределение заболеваний по положительному эффекту ЭГК

Доля больных с улучшением Заболевание

50-60% Реактивные артриты Постгромбофлебитическая болезнь

60-70% Инфаркт миокарда Саркоидоз Депрессия Криоглобулинемия

70-80% Гипертоническая болезнь Смешанные заболевания Увеиты соединительной ткани Пострадиационное поражение Облитерирующий атеросклероз головного мозга сосудов нижних конечностей Артрозы Полицитемия Болезнь Бехтерева Сепсис Цисциркуляторная Панкреатит энцефалопатия

80-90% Сахарный диабет Кишечная непроходимость Ишемическая болезнь сердца Острые отравления Полирадикулоневропатии Экзема, дерматит Хронический гепатит Перитонит Рассеянный склероз Геморрагический васкулит Цирроз печени Неспецифический язвенный Остеомиелит колит Системная красная волчанка Ревматоидный артрит Подагра

90-100% Механическая желтуха Аднексит, сальпингоофорит Нейродермит Пневмония Токсический гепатит Гиперлипидемия Рожистое воспаление Атопический дерматит Бронхиальная астма Миастения Поливалентная аллергия Антифосфолипидный синдром Псориаз Язвенная болезнь Аутоиммунный тиреоидит Наркомания Метроэндометрит Пиелонефрит Хронический бронхит Крапивница Гестоз Миеломная болезнь

Побочные реакции и осложнения наблюдались в 0,9% случаев. Самыми частыми побочными реакциями операций ЭГК были: гипотония (28%), тромбофлебит в месте сосудистого доступа (25,8%) и озноб. Далее по частоте встречаемости следовали пирогенные (6,1%) и аллергические (4,2%) реакции, цит-

ратная интоксикация (3,9%), тромбоз экстракорпорального контура (3,9%), послеоперационные кровотечения (2,9%). В 1,3% случаев развился приступ стенокардии, в 1,4% - возникли нарушения ритма сердца. Доля остальных реакций и осложнений не превышала 0,7%. Все реакции и осложнения были своевременно и успешно купированы и не привели к серьезным последствиям.

Летальность в группе пациентов, которым проводилась ЭГК, была несколько выше (5,4%), чем в группе пациентов, которые лечились без ЭГК (3,9%). Однако различия между группами были недостоверны. Летальность при использовании ЭГК снижалась при лечении гематологических больных, больных с инфарктом миокарда, при лечении в общетерапевтическом отделении, в сосудистой хирургии, онкологии, при сепсисе. В целом при лечении пациентов терапевтического профиля с применением ЭГК летальность снизилась с 53 до 3,0%. Различия были не достоверны.

Летальность пациентов хирургического профиля при применении ЭГК была достоверно выше, чем терапевтического и составила 8,9%. Это можно объяснить более тяжелым состоянием больных, которым проводилась ЭГК. Как правило, это были пациенты с осложненным прогрессирующим течением острых хирургических заболеваний.

Анализ влияния ЭГК на общие затраты по лечению больных показал, что средняя общая стоимость лечения была выше (на 17 — 144%) в группе пациентов, которым проводили операции ЭГК. Стоимость традиционной терапии при применении ЭГК достоверно не отличалась от общей стоимости лечения пациентов без использования ЭГК (рис.2).

Длительность нахождения в стационаре пациентов, в лечении которых использовалась ЭГК, также была достоверно выше практически для всех профилей лечения. Различия были не значимы для гастроэнтерологических больных, больных с инфарктом миокарда, в ревматологии, общей терапии, токсикологии, эндокринологии и сосудистой хирургии. По времени увеличение длительности лечения совпадало со средней длительностью курса ЭГК.

Средняя общая суточная стоимость лечения одного больного при применении ЭГК и без нее практически не различалась (рис.3). Она была более чем на 25% ниже в гинекологии, травматологии, при лечении пациентов с недостаточностью мозгового кровообращения и травматического шока и более чем на 25% выше в токсикологии, гнойной и сосудистой хирургии, при лечении боль-

Терапия без ЭГК

Традиционная терапия

ЭГК

Традиционная терапия с ЭГК

Рис. 2 Общая стоимость лечения одного больного

Терапия

^з эгк . Комплексная теоапия с ЗГК

400 ----

Терапия Традиционная • Традиционная

без ЭГК терапия ЭГК терапия с ЭГК

Рис.3 Общая стоимость лечения одного больного в сутки

ных с инфарктом миокарда и сепсисом. В то же время средняя суточная стоимость традиционной терапии одного больного с применением ЭГК была меньше общей суточной стоимости лечения одного больного без ЭГС. Различия были несущественными в токсикологии, эндокринологии, гнойной и сосудистой хирургии, при лечении больных с инфарктом миокарда и сепсисом.

Более высокую стоимость лечения при применении ЭГК, прежде всего, можно объяснить более тяжелым состоянием пациентов. Она является также отражением подхода к назначению ЭГК преимущественно при неэффективности традиционной терапии. А это существенно удлиняет и удорожает лечение. Все это свидетельствует о перспективности разработки подходов к опережаю -щему применению методов ЭГК. Более раннее начало ЭГК приводит к уменьшению длительности лечения и, соответственно, к снижению затрат.

Анализ оказания неотложной перфузиологической помощи стационарам города выездной бригады ЭГК показал, что положительного эффекта удалось добиться у 65,9% больных. Доля пациентов с улучшением состояния после проведения ЭГК выездной бригадой была практически одинакова при лечении как терапевтических, так и хирургических больных. Эффективность зависела от наличия ОПН. При лечении пациентов с ОПН улучшение после проведения курса ЭГК было отмечено у 60,5% больных, а без ОПН у 73,0% больных. Среди пациентов с ОПН эффективность лечения с применением методов ЭГК была минимальной (28,6%), когда ОПН являлась компонентом СПОН. Частота побочных реакций и осложнений составила 6,6%. Наиболее частыми осложнениями являлись озноб и гипотония (61,5%). Больший процент осложнений при работе ВБЭГ объясняется более тяжелым состоянием больных; как правило, это были пациенты с острыми заболеваниями и состояниями.

Пятнадцатисуточная актуариальная выживаемость после начала проведения операций выездной бригадой экстракорпоральной гемокоррекции составила 65%. Наибольшее число пациентов умерли с 4-х на 5-е сутки после начала лечения выездной бригадой. Доля больных, переживших 5-е сутки, составила всего 90,5%. Летальность была достоверно на 11,5% выше среди пациентов, имеющих ОПН. Различия в летальности между пациентами терапевтического и хирургического профиля отсутствовали.

У умерших пациентов при жизни по мере возникновения и прогрессиро-вания критического состояния последовательно повреждались легкие, почки,

сердечно-сосудистая система. Лёгкие являлись первым органом, исчерпавшим свои компенсаторные возможности к исходу третьих суток после начала развития критического состояния. Клинически это проявлялось синдромом «острого повреждения легких». Несостоятельность дыхательной системы можно было констатировать к исходу 6-х суток. С 4-х суток после начала развития критического состояния начинали нарастать признаки недостаточности функции почек (вначале - снижение относительной плотности и осмоляльности мочи, затем -уменьшение объема суточного диуреза, азотемия, некомпенсированный метаболический ацидоз, гиперкалиемия). К исходу 8-х суток можно было говорить о развитии у больных олигурической ОПН. В это же время у больных появлялась необходимость в инотропной поддержке в значительных дозах. Смерть пострадавших наступала чаще всего на 9-е сутки при явлениях несостоятельности сердечно-сосудистой системы. Дисфункции других органов и систем (нервная система, печень, система гемостаза) были выражены в меньшей степени.

ЭГК у этой группы больных, как правило, начинали на 6-е сутки после начала развития критического состояния. В это время у больных уже можно было констатировать несостоятельность функции легких и признаки дисфункции почек и сердечно-сосудистой системы. Тяжесть состояния по шкале SOFA оценивалась в среднем в 11 баллов.

Летальность была тесно связана с тяжестью состояния пациентов (рис.4). При тяжести состояния пациентов по шкале SOFA меньше 10 баллов (нет несостоятельных органов или один несостоятельный орган при отсутствии дисфункции других органов) каждому пациенту в среднем было выполнено 2,8 перфузионные операции, и летальность составила 39%. При тяжести состояния пациентов по шкале SOFA от 10 до 14 баллов (один несостоятельный орган и дисфункции разной степени выраженности других органов) каждому пациенту в среднем было выполнено 5,7 перфузионных операций, и летальность составила 85%. При тяжести состояния пациентов по шкале SOFA больше 14 баллов (два и более несостоятельных органов) каждому пациенту в среднем было выполнено три перфузионные операции, и летальность практически достигла 100%. Применение ЭГК было наиболее оправдано как с клинической, так и с экономической точки зрения, в раннем периоде развития критического состояния, когда тяжесть состояния по шкале SOFA не превышала 9 баллов, не было несостоятельных органов или имелась изолированная несостоятельность одно-

Рис.4 Зависимость среднего количества операций на одного больного и летальности от тяжести состояния пациента на момент начала проведения операций ЗГК

го органа при отсутствии дисфункций других органов. При тяжести состояния 10-14 баллов удавалось добиться выживаемости всего 15% больных при 2-кратном увеличении количества операций ЭГК и, соответственно, существенном росте затрат на лечение. У больных с несостоятельностью двух и более органов (тяжесть состояния по шкале SOFA больше 14 баллов) проведение операций ЭГК выездной бригадой было не оправдано.

Частота использования методов ЭГК в различных стационарах варьировала от 0,26 % до 10,01%. Наиболее интенсивно методы ЭГК использовали в ЛПУ с коэффициентом интенсивности операционной работы подразделений ЭГК больше 50. Среднегодовая частота использования методов ЭГК в этих ЛПУ составила 7,02 ±1,11% и была достоверно выше, чем в других ЛПУ (1,83 ± 0,60). В отделениях ЭГК этих стационаров использовали большинство имеющихся методов ЭГК, врачебный персонал как самих отделений ЭГК, так и всех остальных отделений ЛПУ имел большой опыт применения ЭГК при различных заболеваниях. Поэтому средняя частота применения ЭГК была максимально приближена к реальной потребности в ЭГК.

Потребность в ЭГК существенно зависела от контингента больных, специализации стационара, наличия в нем тех или иных отделений. Общая потреб-

иость в ЭГК составила 151,4 больного на 100 коек в год при заболеваниях различных классов. Она колебалась от 29,9 больных на 100 коек стационара в год при лечении пациентов с болезнями органов пищеварения до 0,7 больных на 100 коек акушерского стационара в год при лечении осложнений беременности, родов и послеродового периода. Чаще всего в ЭГК нуждались пациенты с болезнями органов пищеварения, костно-мышечной системы и соединительной ткани, кожи и подкожной клетчатки, инфекционными и паразитарными болезнями, болезнями органов дыхания.

Наибольшая потребность в диализных операциях была у пациентов с ОПН и травматической анурией (20-30%), ХПН (10-20%), лептоспирозом, острыми отравлениями и септицемией (5-10%). В сорбционно-аферезных операциях чаще всего нуждались пациенты с ботулизмом, подагрой (40-60%), гиперлипиде-мией, септицемией, дифтерией, лептоспирозом (30-40%). Фото и непрямая электрохимическая модификация крови наиболее часто использовалась при лечении рожи, септицемии, наркомании и токсикомании (30-40%), травматической анурии, лептоспироза, дифтерии, вирусных гепатитов (20-30%).

В ЛПУ, имеющих собственные подразделения ЭГК, в неотложной перфу-зиологической помощи нуждалось 1,1% больных или каждые 28 больных на 100 коек. Дополнительно услуги выездной бригады ЭГК требовались 0,3%о пациентов или каждому седьмому больному на 1000 коек. ОПН была у 83% больных. Диализные методы составляли 95% всех услуг. В ЛПУ, не имеющих собственных подразделений ЭГК в услугах бригады нуждались 0,6%о пациентов или каждый 14-й больной на 1000 коек. ОПН была у 50% больных. Диализные методы составляли 64% всех услуг. В среднем в услугах выездной бригады ЭГК нуждались 0,4%о госпитализированных за год пациентов или 10-й больной на 1000 коек стационара.

Больные с ОПН составили 65% от всех пациентов ВБЭГ. В заместительной терапии функции почек нуждались 0,28%о госпитализированных больных или 6,6 пациента на 1000 коек стационара. В среднем одному больному требовалось 5,6 диализных операций. Полученные эпидемиологические данные по частоте встречаемости ОПН, требующей применения диализных методов, практически не отличаются от данных английских исследователей, в то же время на 33% меньше значений, полученных Мадридской группой исследования ОПН (McGregor E. et al., 1992; Liano F. et al., 1996).

Принципиально лечение больных с ОПН диализными методами может осуществляться в отделениях хронического гемодиализа, в отделениях ЭПС, укомплектованных соответствующим оборудованием и выездной бригадой ЭГК. Нагрузка на отделения хронического гемодиализа при удовлетворении ими потребности собственных стационаров в лечении больных с ОПН, рассчитанная на основе полученных эпидемиологических данных, составляет меньше 0,5% от плановой нагрузки при лечении больных с терминальной ХПН.

Главный вклад в себестоимость экстракорпоральной гемокоррекции вносит расходное имущество. Среди сорбционно-аферезных операций самую большую себестоимость имеют плазмообмены, а также операции, проводимые с использованием импортного оборудования и расходных материалов. Наиболее дорогостоящими операциями выездной бригады ЭГК являются продолжительная вено-венозная гемофильтрация и гемодиафильтрация, на втором месте стоят плазмообмены, на третьем - операции с использованием импортного оборудования и расходных материалов (табл.3).

Стоимость расходного имущества для среднестатистической операции, проводимой выездной бригадой ЭГК, в среднем на 12% больше, чем для аналогичной операции, выполняемой штатным подразделением ЭГК стационара.

Таблица 3

Стоимость расходного имущества для операций, выполняемых в стационарных (ОГХК) и выездных условиях (ВБЭГ)

Вид операции ОГХК ВБЭГ

огд 1 019,81 1 067,16

иУФ 875,21 919,98

ГО 875,21 919,98

ПФа 692,43 965,93

ПФм 1 010,01 1 284,63

ПФа (имп.)* 1 547,31 1 819,70

ЦФа 571,90 706,40

ЦФа (имп.) 1 427,28 1 562,40

ПО 3 765,62 3 903,74

ПО (имп.) 4 620,50 4 759,74

ПОАП 717,63 1 017,69

ПОАП (имп.) 1 572,52 1 873,69

Вид операции ОГХК ВБЭГ

ПС 1 106,92 1 504,13

ПС (имп.) 1 961,80 2 360,04

ГС 733,59 780,10

КСОП 513,15 513,15

ЛквС 588,33 598,17

ЛС 655,18 655,18

ЛОК 72,53 73,25

УФОК 72,53 73,25

нэхо 79,55 79,55

опд - 682,31

ПВВГФ - 6003,28

* - операции, выполняемые с использованием импортного оборудования

Кроме расходного имущества в себестоимость операций, выполняемых бригадой, существенный вклад вносят транспортные расходы. Для ПФа, ЦФа, ГС, ЛС, ЛквС они составляют от 40 до 50%, а для НЭХО, УФОК, ЛОК - почти 75% от стоимости операций. Это свидетельствует об экономической невыгодности осуществления данных операций выездной бригадой, если, конечно, они не входят в состав комбинированных операций. Снизить затраты на работу выездной бригады ЭГК можно путем организации в ЛПУ города кабинетов ЭГК и фотомодификации крови, которые могут сами осуществлять такие операции.

С экономической точки зрения наиболее значимыми операциями ЭГК являются ПФ, ФМК, ПО, ПВВГФ и ОГД. В среднем в масштабах города ежегодно на плазмаферез необходимы затраты около 3 млн. руб., на фотомодификацию крови -1,5-1,6 млн. руб., на плазмообмен - 1,4 млн. руб., на продолжительную вено-венозную гемофильтрацию - 750 тыс. руб., на острый гемодиализ - 550 тыс. руб. Разработка методов, направленных на снижение себестоимости данных операций, даст максимальный экономический эффект.

Себестоимость диализных операций больным с ОПН наименьшая в отделениях хронического гемодиализа, имеющих современное оборудование. При отсутствии в лечебном учреждении такого отделения целесообразно укомплектовывать отделения ЭГК в крупных стационарах с коечной мощностью более 1000 коек оборудованием для осуществления ОГД, в стационарах мощностью от 500 до 1000 коек - оборудованием для выполнения изолированной ультрафильтрации. Потребности в других видах лечения диализными методами и в стационарах мощностью менее 500 коек рационально обеспечивать силами выездной бригады ЭГК. Оптимальным с экономической точки зрения является размещение новых отделений хронического гемодиализа в крупных стационарах с целью удовлетворения собственных потребностей этих стационаров в диализных методах при лечении больных с ОПН.

Себестоимость операций ГД и ГДФ больным с терминальной ХПН в отделении хронического гемодиализа при использовании отечественных концентратов, ЕРО, повторного использования диализаторов (гемофильтров), внедрения системы приготовления стерильного замещающего раствора on-line практически сравнялась. Максимальные различия не превышают 220 руб. Наименьшую себестоимость 5578 руб. в неделю (1859 руб. на 1 операцию) имеет хронический гемодиализ с использованием отечественных концентратов, ЕРО,

5-кратным использованием диализаторов, без использования системы приготовления стерильного диализата on-line. Себестоимость недели лечения пери-тонеальным диализом составила 10655 руб. и сравнима с себестоимостью ГДФ с применением отечественных концентратов, ЕРО, 3-кратного использования гемодиафильтра, без системы приготовления замещающего раствора on-line.

При себестоимости диализных операций 6431,4 руб. - для ГД, 6514,5 руб. - для ГДФ, 6641,9 - для ГФ обеспечивается проведение диализной терапии на уровне мировых стандартов. Это существенно больше бюджетного финансирования в С.-Петербурге на 1 августа 2001 года. Финансирование диализа в размере 700 руб. на одну операцию гемодиализа и 223 руб. на один обмен перито-неального диализа покрывает лишь 39% себестоимости самой дешевой операции ГД (55783 руб.) и 75% от стоимости ПД. Недостаточное финансирование приводит к сокращению объема лабораторных исследований, практически полному отсутствию обновления оборудования, отказу от терапии ЕРО и другими современными препаратами, использованию отмываемых диализаторов больше 5 раз. Все это, безусловно, не может не сказаться на качестве и эффективности диализной терапии и низкой продолжительности жизни больных на диализе. Практически полное отсутствие средств на обновление оборудования приведет в скором времени к значительным затратам на покупку новой аппаратуры.

Важной статьей расходов отделений ЭГК является амортизация оборудования. Расходы на амортизацию оборудования тесно связаны с его первоначальной стоимостью и интенсивностью работы. Реальные суммы, необходимые для покрытия амортизации оборудования, можно рассчитать только после индексации балансовой стоимости оборудования исходя из курса доллара на момент его передачи в эксплуатацию. Отчисления на амортизацию тем больше, чем реже используется прибор. Это подтверждает факт, что создание нескольких крупных, интенсивно работающих отделений экономически более выгодно, по сравнению с организацией большого количества мелких отделений и кабинетов. Если рассчитывать затраты на амортизацию импортных приборов отдельно на каждый прибор, то они будут составлять более 50% от себестоимости перфузионной операции. Более рационально производить расчеты на все приборы отделения и среднестатистическую операцию. В этом случае значительные расходы на амортизацию импортного оборудования компенсируются низкими затратами на амортизацию отечественного оборудования.

Способы снижения затрат на лечение с применением методов экстракорпоральной гемокоррекции

Существенным фактором, позволяющим снизить себестоимость методов ЭГК, в основе которых лежит мембранная технология, является внедрение регенерации массообменных устройств с половолокнистыми мембранами (диализаторов и гемофильтров), дающей возможность многократно использовать одно и то же массообменное устройство.

Среднестатистический диализатор использовался 5,2 раза. Среднее количество использований было наибольшим для high flux диализаторов F40 и F50 (Fresenius) и составило 11,8 и 9,3 раза и для low flux диализаторов СА110 и СА 170 (Baxter) и F5 и F5HPS (Fresenius) - соответственно 7,6 и 7,4 раза. Низкопоточные низкоэффективные диализаторы использовались в среднем 5,1 раза, низкопоточные высокоэффективные — 6,5 раза, высокопоточные — 8,4 раза.

Стоимость диализатора (гемодиафильтра, гемофильтра) при его повторном использовании наиболее значимо снижается и соответственно экономия средств наиболее значимо возрастает при первых 5 использованиях (рис.5). Суммарная же экономия от повторного использования диализаторов (гемодиа-фильтров, гемофильтров) растет практически линейно прямо пропорционально первоначальной стоимости и количеству использований (рис.6). Наименьшую стоимость одного использования имели low flux диализаторы F5 и F5HPS (Fre-senius) и СА110 и СА170 (Baxter) и high flux диализаторы F40 и F50 (Fresenius). Она составляла от 72 до 82 рублей. Причем в этом случае стоимость низко- и высокопоточных диализаторов практически не различалась.

В 78,8% случаев причиной выхода из строя капиллярных массообменных устройств являлся недостаточный объем кровяного сектора в процессе повторных обработок в результате частичного тромбирования капилляров, в 6,3% -дефект мембран капилляров, выявляемый аппаратом при прохождении теста по давлению, в 4,5% - тромбозы диализаторов. Остальные причины составляли каждая менее 1%.

Повторное многократное использование капиллярных диализаторов не влияло на их ультрафильтрационные характеристики. Клиренсовые характеристики по мочевине, креатинину, фосфатам, МСМ и олигопептидам оставались практически неизменными в процессе повторного применения.

У пациентов, которых лечили с применением повторно используемых

Рис.6 Суммарная экономия от повторного использования мембранных капиллярных массообменныхустройств

диализаторов, уровень гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, дозы ЕРО, концентрация общего белка крови практически не менялись. ГД хорошо переносились всеми больными, побочных реакций, связанных с диализаторами, при первичном и повторном их применении отмечено не было.

До начала применения оборудования для регенерации диализаторов диализные отделения были ограничены в выборе диализаторов, т.к. могли использовать только самые дешевые и низкоэффективные из них. Внедрение повторного использования диализаторов позволило экономить в среднем около 260

рублей с каждого использования низкопоточного диализатора. Это дало возможность, во-первых, компенсировать расходы на дополнительное оборудование (расходы на приобретение автоматизированной станции Renatron II примерно равнозначны экономии от 3700 диализов на низкопоточных диализаторах, т.е. годовому лечению примерно 24 больных, а расходы на приобретение неавтоматизированной станции Renatron II примерно равнозначны экономии от 2700 диализов на низкопоточных диализаторах, т.е. годовому лечению примерно 18 больных), во-вторых, значительно расширить спектр использованных диализаторов и выбирать диализатор исходя не из лимита отпускаемых для этого средств, а ориентируясь на потребности конкретного больного, в-третьих, существенно снизить затраты на лечение больных с терминальной стадией почечной недостаточности. Суммарная экономия на одного больного в год после компенсации затрат на приобретение оборудования для репроцессинга диализаторов составила около 40 тысяч рублей. Обработка диализаторов для повторного применения должна производиться на специальной аппаратуре, обеспечивающей максимум безопасности этой операции для больного.

Фактором, позволившим существенно снизить себестоимость фильтрационных операций, является внедрение гемодиафильтрации с приготовлением замещающего раствора on-line. Себестоимость гемодиафильтрации при этом уменьшилась с 2387 руб. до 1132 руб. (рис.7) Доля расходного имущества в се-

Рис.7. Снижение стоимости расходного имущества при использовании гемодиафильтрации с приготовлением замещающего раствора on-line

бестоимости гемодиафильтрации снизилась на 18% с 70% до 52%.

Такое значимое снижение себестоимости позволило оказывать помощь наиболее тяжелому контингенту больных, у которых обычный гемодиализ был недостаточно эффективен или сопровождался серьезными осложнениями. Ранее она была недоступна по причинам финансового характера.

В течение года применения ГДФ никто из больных не умер. Удалось стабилизировать АД, подобрать адекватную терапию ишемической болезни сердца, нормализовать фосфорно-кальциевый обмен, уменьшить дозу ЕРО, замедлить прогрессирование амилоидоза. Объективным критерием эффективности лечения явилось улучшение качества жизни пациентов. До начала ГДФ все пациенты этой группы имели показатели качества жизни, характеризующие физическое здоровье, гораздо ниже, чем остальные больные на хроническом гемодиализе. Через год терапии с применением гемодиафильтрации показатели качества жизни, характеризующие физическое здоровье достоверно не отличались от пациентов на хроническом гемодиализе.

Внедрение в клиническую практику современных диализных аппаратов с системой приготовления стерильного замещающего раствора on-line привело к двухкратному снижению себестоимости конвекционых диализных операций, практически приблизив ее к себестоимости обычного ГД. Это позволило повысить качество лечения больных, у которых ГД был недостаточно эффективен или имел существенные побочные эффекты, повысить качество их жизни. Практически каждый десятый больной на ГД постоянно или периодически требовал проведения ГДФ. Диализную аппаратуру с возможностью проведения ГЦФ с приготовлением замещающего раствора on-line целесообразно иметь в диализных отделениях, имеющих на лечении более 50 больных.

Обязательным элементом терапии пациентов с терминальной ХПН является применение препаратов рекомбинантного ЕРО. До последнего времени на отечественном рынке имелись только импортные препараты ЕРО. Исследование отечественного препарата ЕРО «Эпокрина» показало его хорошую эффективность. При применении у диализных пациентов Эпокрина достоверный прирост гемоглобина и гематокрита по сравнению с исходным уровнем начинался с 4-й недели терапии при подкожном введении, независимо от вида ЗТФП, с 8-й недели - при внутривенном введении. После перевода пациентов на поддерживающую терапию эти показатели изменялись в соответствии с дозой Эпокрина. Доза ЕРО имела устойчивую положительную

зой Эпокрина. Доза ЕРО имела устойчивую положительную корреляцию с приростом гемоглобина и гематокрита.

Минимальными эффективными стартовыми дозами Эпокрина в первичную фазу коррекции оказались: при внутривенном введении — 180 ЕдДкг • нед), при подкожном введении - 130 Ед/(кг • нед), Поддерживающие дозы при внутривенном введении составляли в среднем 60%, а при подкожном введении в среднем 50% от начальных.

Среднегодовая потребность в Эпокрине составила 176 тыс. Ед на одного среднестатистического больного при внутривенном способе введения и 104 тыс. Ед. - при подкожном способе введения. Исходя из этого, среднегодовая стоимость Эпокрина составила 19140 руб. при внутривенном введении и 11310 руб. при подкожном введении. Таким образом, подкожный способ введения является наиболее экономически выгодным. Он позволяет экономить в год при лечении одного больного в среднем 7830 руб.

При применении Эпокрина не выявлено местных и системных побочных действий препарата, тромбозов артериовенозной фистулы или тромбозов другой локализации. Уровень лейкоцитов и тромбоцитов в периферической крови в процессе терапии ЕРО оставался практически неизмененным. Терапия ЕРО не оказывала существенного влияния на уровень АД. Достоверного нарастания систолического и диастолического АД не было выявлено.

Внедрение в клиническую практику отечественного препарата рекомби-нантного ЕРО Эпокрина позволило более чем в два раза снизить затраты на лечение анемий у больных на диализе. Благодаря его сравнительно низкой стоимости большему числу больных стала доступна терапия ЕРО. Существенно уменьшилось число переливаний донорских эритроцитсодержащих трансфузи-онных сред. Это, безусловно, снизило риск заражения пациентов ВИЧ, гепатитом и другими инфекциями, а также уменьшило количество пациентов, высоко-сенсибилизированных к чужеродному белку.

Снизить себестоимость лечения методами ЭГК оказалось можно и чисто организационными методами, например применением их в режиме дневного стационара. 55,2% всех операций в дневном стационаре были ПО КСАП, 39,4% - изолированные ПФа, 2,2% - комбинации ПФа с ПС, 3,2% - комбинации ПФа с тромбоцито- или лейкоцитаферезом. Более половины пациентов лечились по поводу различных аутоиммунных заболеваний (54,4%), почти 40% пациентов -

по поводу нарушений обмена веществ и заболеваний, ими обусловленных, главным образом атеросклероза различной локализации. Лечение с применением методов ЭГК в условиях обычного стационара и в режиме дневного стационара практически не отличалось по эффективности. Положительный эффект был получен у 91,3% больных. Эффекта не было у 8,1% больных, У 0,63% пациентов наступило ухудшение состояния, и они были переведены на стационарное обследование и лечение в обычный стационар. Осложнения возникли у 3,1% пациентов. В 72,7% случаев это был озноб, в 27,3% - кратковременные эпизоды гипотензии. Все осложнения были своевременно купированы и не привели к каким-либо серьезным последствиям.

Длительность лечения в дневном стационаре была достоверно ниже, чем в группе больных, которые лечились в обычных стационарных условиях, как с выполнением операций ЭГК, так и без нее.

Общая стоимость лечения одного больного при использовании методов ЭГК в условиях дневного стационара была существенно ниже (почти на 800 руб ), чем при их применении в стационаре, и сравнима со стоимостью лечения без использования ЭГК. Снижение стоимости лечения в дневном стационаре происходило в основном за счет сокращения длительности нахождения в стационаре и уменьшения затрат на медикаментозную терапию (рис.8).

Критериями отбора больных к проведению операций ЭГК в условиях дневного стационара являются: недостаточная эффективность медикаментоз-

1400 Фармакологическая терапия Экстракорпоральная гемокоррекция

«j 1200 а 1000 £ 800 § 600 § 400 О 200 0

В Фармакологическая терапия (стационар) В Фармакологическая терапия (дневной стационар)

В ЭГК (стационар) Q ЭГК (дневной стационар)

Рис.8. Сравнение стоимости фармакологической терапии и ЭГК при лечении больных с применением методов ЭГК в дневном и обычном стационаре

ной терапии, хронический рецидивирующий характер течения заболевания (рецидивы 2 раза в год и чаще), удовлетворительное общее состояние больного, наличие четко сформулированного окончательного диагноза, адекватное амбулаторное обследование пациента перед началом лечения, включающее факторы безопасности больного, факторы безопасности персонала, лабораторные и инструментальные показатели, отражающие активность заболевания (мониторинг эффективности лечения), хороший эффект от проведения методов ЭГК в предыдущую госпитализацию, отсутствие серьезных осложнений, хорошая переносимость перфузионных операций по данным предыдущей госпитализации.

Как показали наши исследования, главный вклад в себестоимость операций ЭГК, кроме расходного имущества, вносят донорские трансфузионные среды. В ряде случаев существенный экономический эффект можно получить от проведения вместо плазмообмена операций, основанных на обработке собственной плазмы больного ПОАП и ПС. Себестоимость плазмообмена криосор-бированной аутоплазмой на 55%, а плазмосорбции на 61% меньше себестоимости плазмообмена донорской плазмой.

Обязательным компонентом плазмообмена является замещение объема эксфузированной плазмы белоксодержащими трансфузионными средами, поэтому важно знать их сравнительную стоимость. Стоимость одного литра ау-топлазмы после криосорбционной обработки колеблется от 467 до 869 рублей, а аутоплазмы после плазмосорбции от 280 до 630 рублей и зависит от объема обработанной плазмы (рис. 9). Для сравнения стоимость одного литра 5% альбумина составляет около 1500 руб, а одного литра донорской плазмы - около 1250 руб. Стоимость 1 г общего белка (или альбумина) наиболее низкая у ауто-плазмы после криосорбционной обработки в объеме не менее 2 л или у ауто-плазмы после плазмосорбции.

Необходимо учитывать, что при плазмообмене донорской плазмой происходит 100% удаление патологических субстанций, а при плазмообмене ауто-плазмой и плазмосорбции эффективность удаления зависит от особенностей удаляемых субстанций, их концентрации, свойств, применяемого для обработки плазмы сорбционного массообменного устройства, и составляет обычно от 30 до 75%, редко больше. Стоимость удаления единицы патологического вещества при перфузионных операциях с возвращением больному аутоплазмы тем выше, чем ниже эффективность его плазмы. Как

Рис. 9 Сравнение стоимости одного литра белоксодержащих трансфузионных сред

показали наши расчеты, стоимость ПО КСАП сравнима со стоимостью плазмо-обмена донорской плазмой при эффективности удаления патологических субстанций при обработке плазмы 45%. Для ПС эта цифра несколько меньше и составляет 38%. То есть проведение плазмообмена криосорбированной аутоплаз-мой экономически оправдано при эффективности удаления патологических субстанций во время ее криосорбционной обработки более 45%. Проведение плазмосорбции экономически оправдано при эффективности удаления патологических субстанций при перфузии плазмы через сорбционное массообменное устройство более 38%.

Наиболее эффективным из исследованных неселективных углеродных . гемосорбентов является углеволокнистый адсорбент (УВА). Оптимальное соотношение сорбента и сорбата 1:100 - 1:200, т.е. через промышленную колонку, содержащую 5 г УВА можно перфузировать до 1000 мл плазмы. Для достижения аналогичной эффективности необходимо использовать в 20 раз большее количество гранулированных гемосорбентов типа СКН.

При комбинации криоафереза с последующей плазмосорбцией на неселективных углеродных сорбентах эффективность элиминации исследуемых факторов патогенности атеросклероза и подагры из плазмы крови существенно превышала таковую при проведении изолированного криоафереза или ПС.

Проведение курсов ПС и ПО КСАП не вызывало существенных количественных изменений в клеточном составе крови, в содержании калия, креати-нина и билирубина, а также в активности трансаминаз и других показателей, что косвенно свидетельствовало об адекватном функционировании системы крови, печени и почек при проведении курсов ЭГК.

Проведение больным атеросклерозом курсов плазмообмена криосорбиро-ванной аутоплазмой сопровождалось умеренным гиполипидемическим, имму-нокорригирующим и реокорригирующим эффектом. В криопреципитатах были обнаружены модифицированные апопротеины В, которые, вероятно, являются перекисно-модифицированными, а также ^в, которые, по крайней мере частично, являются аутоантителами к перекисно-модифицированным липопротеи-нам низкой плотности и входят в состав иммунного комплекса липопротеид-антитело. При использовании в качестве сорбента УВА концентрация холестерина после лечения снижалась на 15-20%, триглицеридов - на 5-15%, ЦИК -на 30-40%, содержание иммунных комплексов липопротеид-антитело, отличающихся высокой атерогенностью, - на 50-60%, фибриногена - на 53-58%. Вязкостный коэффициент плазмы крови снижался в среднем на 21%. Существенно улучшалось общее состояние большинства пациентов. Эффективность лечения клинических проявлений атеросклероза увеличилась примерно на 20%, значительно усилилась выраженность положительного клинического эффекта.

Применение плазмосорбции и плазмообмена криосорбированной ауто-плазмой в комплексе с базисной медикаментозной терапией при подагре позволило в два раза повысить эффективность лечения без ухудшения функции почек: клубочковая фильтрация увеличивалась в среднем на 10%. Элиминация мочевой кислоты во время перфузионной операции достигала 90%, главным образом за счет сорбции на сорбенте. Эффективность перфузионных операций во многом определялась уровнем мочевой кислоты до лечения и, вероятно, была связана с типом нарушений пуринового обмена, их выраженностью, стадией заболевания. Наиболее эффективной схемой лечения является курс из 4-5 пер-фузионных операций, из которых две первые - комбинации плазмафереза с плазмосорбцией, а последующие - плазмообмены криосорбированной ауто-плазмой.

Проведенные исследования показали, что плазмосорбцию экономически оправдано применять для удаления МСМ и мочевой кислоты. Эффективность

удаления МСМ и мочевой кислоты в зависимости от вида сорбента составляет от 50 до 90%. Плазмообмен криосорбированной аутоплазмой целесообразно использовать для удаления МСМ, мочевой кислоты, фибриногена, ЦИК. В зависимости от вида сорбента эффективность удаления фибриногена составляет 60-65%, ЦИК - 60-70%, МСМ - 50-90%, мочевой кислоты - 70-90%.

Плазмообмен криосорбированной аутоплазмой и плазмосорбция приводят к снижению расхода кристаллоидных растворов на одну операцию на 40%, а коллоидных растворов — на 68-76% за счет использования экстракорпорально модифицированной аутоплазмы. При этом средний объем плазмоэкс-фузии возрастает на 42-48%. Значимо уменьшается количество ознобов, пирогенных и аллергических реакций, вызванных применением чужеродных донорских трансфузионных сред. Осложнения при плазмообмене донорской плазмой возникли в 9,4% случаев, при плазмообмене криосорбированной аутоплазмой - в 3,9% случае, при плазмосорбции - в 2,0% случаев.

Проведенные исследования показывают, что с помощью ПО на экстракорпорально модифицированную аутоплазму и плазмосорбции можно значительно уменьшить количество донорских трансфузионных сред и тем самым снизить себестоимость перфузионной операции, уменьшить количество ознобов, пирогенных и аллергических реакций, обусловленных чужеродным белком донорской плазмы, значительно сократить риск трансфузионного заражения.

Следует, однако, помнить, что при дефиците у больного факторов свертывания и угрозе развития кровотечений более оправдано применять плазмо-обмен донорской плазмой или проводить комбинированную операцию, когда не менее 25% плазмозамещения составляет донорская плазма, а остальное — экстракорпорально модифицированная аутоплазма.

На основании проведенного анализа предложена оптимальная схема оказания перфузиологической помощи в крупном городе (рис.10). Она предполагает наличие 5 уровней: I уровень — Городской центр гемокоррекции, II уровень - центры гемокоррекции крупных стационаров, III уровень - отделения гемокоррекции стационаров средней мощности, IV уровень - кабинеты гемокоррекции малых стационаров, V уровень - кабинеты фотомодификации крови поликлиник.

Городской регистр больных на программной заместительной терапии функции почек ГОРОДСКОЙ ЦЕНТР ГЕМОКОРРЕКЦИИ Городской регистр больных на программной экстракорпоральной гемокоррекции

Отделение хронического гемодиализа Отделение перитонеялыюго диализа Сорбционно-аферезное отделение Терапевтическое отделение с дневным стационаром Выездная бригада экстракорпоральной гемокоррекции

ЦЕНТР ГЕМОКОРРЕКЦИИ КРУПНОГО СТАЦИОНАРА (больше 1000 коек)

Отделение хронического гемодиализа Отделение перитонеального диализа Сорбционно-яферезное отделение

Все методы ЭГК

Отделение гемокоррекш:н стационара средней мощности (От 500 до 1000 коек)

4 Кабинет фотомодификации крови поликлиники

Кабинет гемокоррекции стационара малой мощности (меньше 500 коек)

т

ГС, УФ, ПФ, ЦФ, ПС, по, ПОАП, КСОП, ЛС, ЛквС, ГО,УФОК,ЛОК,НЭХО

УФОК,ЛОК

ПФ, ГС, НЭХО, УФОК, лок

Рис.10 Оптимальная модель службы экстракорпоральной гемокоррекции большого города

ВЫВОДЫ

1. Применение экстракорпоральной гемокоррекции наиболее эффективно с клинической и с экономической точек зрения, в раннем периоде развития критического состояния, когда нет несостоятельных органов и систем или имеет место изолированная несостоятельность одного органа при отсутствии дисфункций других органов и тяжесть состояния по шкале SOFA не превышает 9 баллов.

2. Применение экстракорпоральной гемокоррекции при ряде заболеваний и состояний позволяет достичь клинического эффекта в 85,5% случаев при резистентности к медикаментозной терапии. Оно менее эффективно и удорожает лечение в тех случаях, когда ему предшествует длительная неэффективная медикаментозная терапия.

3. Потребность в применении методов экстракорпоральной гемокоррекции составляет 7% от общего числа больных или 151 больной на 100 коек стационара в год. В неотложной перфузиологической помощи нуждается 1,1% больных или 28 больных на 100 коек стационара в год. В остром гемодиализе нуждается 0,28%о больных или 6,6 пациента на 1000 коек стационара в год.

4. Для повышения эффективности лечения и снижения затрат на лечение с применением методов экстракорпоральной гемокоррекции целесообразно выполнять ряд условий.

- Применять методы в более раннем периоде.

- Внедрять технологии, позволяющие более экономно использовать дорогостоящее расходное имущество.

- Организовывать проведение операций экстракорпоральной гемокоррек-ции в режиме дневного стационара.

- Использовать технологии с ограниченным применением донорских транс-фузионных сред: плазмосорбции и плазмообмена криосорбированной ау-топлазмой.

- Разрабатывать и внедрять в клиническую практику препараты отечественного производства.

5. Внедрение в клиническую практику отечественного препарата рекомби-нантного человеческого эритропоэтина Эпокрина позволяет более чем в 2

раза снизить затраты на лечение анемии и сделать ее доступной для больных на диализе.

6. Гемодиализы с повторным применением капиллярных диализаторов хорошо переносятся больными. Внедрение оборудования для репроцессинга диализаторов позволяет экономить в среднем около 260 руб. с каждого использования низкопоточного диализатора.

7. Внедрение гемодиафильтрации с приготовлением замещающего раствора on-line позволяет более чем в 2 раза снизить себестоимость гемодиафильт-рации и приближает ее к себестоимости обычного гемодиализа.

8. Общая стоимость лечения одного больного с применением методов экстракорпоральной гемокоррекции в дневном стационаре существенно ниже, чем в обычном стационаре за счет сокращения длительности нахождения в стационаре и уменьшения затрат на медикаментозную терапию при одинаковой эффективности.

9. С помощью криосорбционной обработки аутоплазмы и плазмосорбции можно значительно уменьшить количество донорских трансфузионных сред и тем самым снизить себестоимость плазмообмена. Себестоимость плазмо-обмена криосорбированной аутоплазмой на 55%, а плазмосорбции - на 61% меньше себестоимости плазмообмена донорской плазмой.

Практические рекомендации

1. Для оценки в динамике тяжести состояния пациентов в критическом состоянии при проведении экстракорпоральной гемокоррекции целесообразно использовать шкалу SOFA. Она наиболее информативна для оценки прогноза выживаемости (чувствительность 75%, специфичность 96%).

2. В большом городе отделения хронического гемодиализа экономически целесообразно размещать в крупных стационарах мощностью более 1000 коек. Создание нескольких крупных, интенсивно работающих отделений экстракорпоральной гемокоррекции экономически более выгодно, по сравнению с организацией большого количества мелких отделений и кабинетов.

3. Для уменьшения расходов на амортизацию дорогостоящего импортного оборудования целесообразно комплектовать подразделения экстракорпоральной гемокоррекции не только импортным, но и отечественным оборудованием и расчеты расходов на амортизацию производить на все приборы от-

деления и среднестатистическую операцию. Для эффективного использования импортного оборудования для экстракорпоральной гемокоррекции необходимо учитывать минимально необходимое для рентабельности среднегодовое количество раз его использования, которое рассчитывается по формуле: у = 119,01 In (х) - 11,932, где х - первоначальная стоимость оборудования.

4. Так как в себестоимость операций экстракорпоральной гемокоррекции, выполняемых выездной бригадой, существенный вклад вносят транспортные расходы, экономически оправдано осуществлять силами такой бригады только дорогостоящие виды операций: продолжительную вено-венозную ге-мофильтрацию и гемодиафильтрацию, острый гемодиализ, плазмообмен и их комбинации.

5. При повторном использовании диализаторов среднее количество использований обычно не превышает 5 раз. Больше всего повторных использований позволяют сделать диализаторы фирмы Fresenius (среднее количество использований 7-10 раз в зависимости от типа low flux, high flux). При применении повторного использования диализаторов стоимость одного использования низко- и высокопоточных диализаторов практически не различается. Это позволяет осуществлять индивидуальный подбор диализаторов у конкретного больного, исходя из клинической целесообразности, а не из лимита отпускаемых для этого средств. Расходы на приобретение оборудования для репроцессинга диализаторов равнозначны экономии от его использования при годовом лечении 18-24 больных и зависят от типа прибора.

6. Диализную аппаратуру с возможностью проведения гемодиафильтрации с приготовлением замещающего раствора on-line целесообразно иметь в диализных отделениях, имеющих более 50 больных.

7. Среднегодовая потребность в Эпокрине среднестатистического больного составляет 176 тыс.Ед при внутривенном способе введения и 104 тыс. Ед. при внутрикожном способе введения.

8. Критериями отбора больных к проведению операций экстракорпоральной гемокоррекции в условиях дневного стационара являются:

- недостаточная эффективность медикаментозной терапии;

- хронический рецидивирующий характер течения заболевания (рецидивы 2 раза в год и чаще);

- удовлетворительное общее состояние больного;

- наличие четко сформулированного окончательного диагноза;

- адекватное амбулаторное обследование пациента перед началом лечения, включающее факторы безопасности больного, факторы безопасности персонала, лабораторные и инструментальные показатели, отражающие активность заболевания (мониторинг эффективности лечения);

- хороший эффект от проведения методов экстракорпоральной гемокоррек-ции в предыдущую госпитализацию;

- отсутствие серьезных осложнений, хорошая переносимость перфузион-ных операций по данным предыдущей госпитализации.

9. Для криосорбционной обработки плазмы наиболее предпочтительно использовать углеволокнистый адсорбент при соотношении сорбент/сорбат 1:100. 10 .Проведение плазмообмена криосорбционной аутоплазмой экономически оправдано при эффективности удаления патологических субстанций во время ее криосорбционной обработки более 45%. Эту методику целесообразно применять, в частности, для удаления МСМ, мочевой кислоты, фибриногена, циркулирующих иммунных комплексов. 11.Проведение плазмосорбции с использованием углеродных гемосорбентов экономически оправдано при эффективности удаления патологических субстанций во время перфузии плазмы через сорбционное массообменное устройство более 38%. Эту методику целесообразно применять, в частности, для удаления МСМ и мочевой кислоты.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Абдурахимов СМ. Особенности течения острого экспериментального перитонита на фоне спленэктомии / СМ. Абдурахимов, А.В. Конычев // Эндогенные интоксикации: Тез. междунар. симпоз. - СПб.: СПбМАПО, 1994.- С. 17.

2. Абдурахимов СМ. Влияние лиелина на гемостаз и иммунную систему организма при перитоните / СМ. Абдурахимов СМ. // Эндогенные интоксикации: Тез. междунар. симпоз. - СПб.: СПбМАПО, 1994. - С. 203.

3. Конычев А.В. Пептидные биорегуляторы в профилактике и лечении органных поражений / А.В. Конычев, О.А. Плеухова, В.А. Неопиханов,

СМ. Абдурахимов // Эндогенные интоксикации: Тез. междунар. симпоз. - СПб.: СПбМАПО, 1994. - С. 229 - 230.

4. Конычев А.В. Нарушения клеточного иммунитета при перитоните на фоне спленэктомии / А.В. Конычев, А.Н. Бубнов, СМ. Абдурахимов // Эндогенные интоксикации: Тез. междунар. симпоз. - СПб.: СПбМАПО, 1994.- С.230.

5. Умеров А.Х Экспериментальное обоснование колоносорбции / А.Х. Умеров, А.В. Соломенников, И.Н. Журавлева, В.П. Леванова, СМ. Аб-дурахимов // Эндогенные интоксикации: Тез. междунар. симпоз. - СПб.: СПбМАПО, 1994. - С. 249 - 250.

6. Малахова МЛ. The Diagnosis of Acute Lung Injury for fire Victims / М.Я. Малахова, О.Д. Дмитренко, Н.А. Беляков, СМ. Абдурахимов // IX Congress. Int. Soc. Burn. Injuri: CNIT. - Paris, 1994. -N.40.

7. Малахова МЛ. The new biochemical methods of respiratory lesions diagnosis in patients with burns / М.Я. Малахова, Н.А. Беляков, О.Д. Дмитренко, СМ. Абдурахимов // Conf. Anestesiol. Reanimatol. - Mainz, 1994. - P.31.

8. Беляков Н.А. The new biochemical methods of respiratory lesions diagnosis in the patients with burns / H.A. Беляков, МЛ. Малахова, СМ. Абдурахимов // Resuscitation. - 1994. - Vol.28, № 2. - Р.16.

9. Климов А.Н. Курсовое применение плазмообменов экстракорпорально модифицированной аутоплазмой на основе криоплазмосорбции /А.Н. Климов, М.В. Белоцерковский, КЛ. Гуревич, В.И. Мазуров, АЛ. Костю-ченко, Л.С. Шпиленя, А.Ю. Дубикайтис, А.Д. Денисенко, СМ. Абдурахимов // Эфферентная терапия. - СПб. - 1995. - Т. 1, № 3. - С 29 - 36.

10.Шевкунов СВ. Эфферентные методы в лечении бронхиальной астмы (обзор литературы) / СВ. Шевкунов, Н.А. Беляков, КЛ.Гуревич, СМ. Абду-рахимов // Эфферентная терапия. - СПб. - 1995. - Т. 1, № 4. - С 19 - 28.

11 .Кацадзе М.А. Толстокишечный сорбционный диализ в комплексной терапии эндогенной интоксикации при гнойно-некротическом панкреатите / МА. Кацадзе, А.Х. Умеров, ВА. Михайлович, А.В. Соломенников, А.Г. Мирошниченко, А.А. Фролов, И.Н. Журавлева, СМ. Абдурахимов // Эфферентная терапия. - СПб. - 1996.— Т. 2, № 1.— С. 27 - 30.

12.Гуревич А.К. Перспективы компьютерной оценки адекватности перито-неального диализа / А.К. Гуревич, КЛ. Гуревич, Ю.В. Константинов,

СМ. Абдурачимов // Современные аспекты заместительной терапии при почечкой недостаточности: Тез. междунар. нефрологического симпоз. -М.:Б.и,1998.-С.92-94.

13.Алексейчук B.C. Эфферентная терапия в комплексном лечении атеросклероза: Пособие для врачей / B.C. Алексейчук, СМ. Абдурахимов, М.В. Белоцерковский, Н.В. Леонтьева // СПб: СПбГМУ, 1999. - 39 с.

14 .Константинов Ю.В. Оценка адекватности хронического гемодиализа: Пособие для врачей / Ю.В. Константинов, К.Я. Гуревич, СМ. Абдурахимов //СПб:ТНА, 1999.-52 с.

15.Беляков Н.А 5-летие курса эфферентной терапии — открытие кафедры нефрологии и эфферентной терапии / Н.А Беляков, КЛ. Гуревич, Ю.В. Константинов, В.Ф. Серков, Н.Н. Кулаева, СМ. Абдурахимов // Эфферентная терапия. - СПб. - 2000. - Т. 6, № 1. - С8 - 17.

16.Гуревич К.Я. Применение методов экстракорпоральной гемокоррекции в лечебно-профилактических учреждениях системы обязательного медицинского страхования г. Санкт-Петербурга / КЛ. Гуревич, А. А. Соколов, А.Л. Костюченко, СМ. Абдурахимов // Нефрологический семинар'2000. - СПб : ТНА, 2000. - С 96 - 98.

17.Гуревич К.Я. Комбинированное и сочетанное применение операций экстракорпоральной гемокоррекции в лечебно-профилактических учреждениях системы обязательного медицинского страхования г.Санкт-Петербурга / КЛ. Гуревич, А.А. Соколов, А.Л. Костюченко, С. М. Абдурахимов // Озон и методы эфферентной терапии в медицине: Тез. IV Всерос. научн.-практич. конф. - Нижний Новгород, 2000. - С56 - 58.

18. Абдурахимов СМ. Анализ операционной работы в отделениях экстракорпоральной гемокоррекции (ЭГК) лечебно-профилактических учреждений системы обязательного медицинского страхования г. Санкт-Петербурга, расчет потребности в операциях ЭГК / СМ. Абдурахимов, А.А. Соколов, К Л. Гуревич // Нефрологический семинар'2001. - СПб : ТНА, 2001.-С 86-87.

19. Абдурахимов СМ. Клинико-экономический анализ операционной работы отделений экстракорпоральной гемокоррекции лечебно-профилактических учреждений системы обязательного медицинского страхования г.

Санкт-Петербурга / СМ. Абдурахимов, А.А. Соколов, К.Я. Гуревич // Нефрологический семинар*2001. - СПб: ТНА, 2001. - С. 88 - 89.

2О.Кричмар Г.Н. Организационно-методические вопросы построения подразделений диализа и эфферентной терапии: Пособие для врачей / Г.Н. Кричмар, В.П. Павлова, СМ. Абдурахимов, К.Я. Гуревич // СПб.: Фолиант, 2001.-114с.

21.3емченков А.Ю. Санкт-Петербургский реестр больных на диализной терапии / А.Ю. Земченков, М.С. Команденко, Ю.В. Константинов, Р.К. Ку-анжкалиев, М.М. Тимофеев, В.Р. Шумилкин, Н.Г. Хадикова, Б.Н. Челноков, СМ. Абдурахимов // Нефрология и диализ. - 2001. - Т.З, № 2. — С. 134-136.

22.Абдурахимов СМ. Клинико-экономический анализ применения методов экстракорпоральной гемокоррекции. Сообщение 1. Расчет и анализ себестоимости методов экстракорпоральной гемокоррекции. Изучение возможностей для снижения затрат / СМ. Абдурахимов, А. А. Соколов, КЛ. Гуревич, П.В. Костылева // Эфферентная терапия. - СПб. - 2001. - Т.7, № 4.-С.4-21.

23.Абдурахимов СМ. Обобщение опыта оказания неотложной перфузиоло-гической помощи выездной бригадой экстракорпоральной гемокоррекции / СМ. Абдурахимов, КЛ. Гуревич, А.А. Соколов, В.М. Макеев, Р.В. Добровольская, А.Г. Соловьев // Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза: Тез. докл. - М.: Б.и., 2002.-С 89.

24.Абдурахимов СМ. Исследование качества жизни у больных с хронической почечной недостаточностью на гемо- и перитонеальном диализе / СМ. Абдурахимов, А.А. Соколов, Т.И. Ионова, М.Н. Третьякова, КЛ. Гуревич, А.А. Новик, А.В. Киштович, Ю.В. Константинов, В.Р. Шумилкин // Нефрологический семинар'2002. - СПб.: Фолиант, 2002. - С 51 -52.

25.Абдурахимов СМ. Особенности расчета средств на амортизацию оборудования в отделениях экстракорпоральной гемокоррекции / СМ. Абдурахимов // «Терапевтический гемаферез - итоги и перспективы»: Тез. докл. Всерос. конф. с междунар. участ. — Эфферентная терапия. — СПб. - 2003. -Т.9,№ 1.-С. 48-49.

26.Абдурахимов СМ. Оценка экономической эффективности внедрения методов плазмообмена экстракорпорально модифицированной аутоплазмой и плазмосорбции / СМ. Абдурахимов // «Терапевтический гемаферсз — итоги и перспективы»: Тез. докл. Всерос. конф. с междунар. участ. - Эфферентная терапия. - СПб. - 2003. - Т. 9, № 1. - С 49 - 50.

27.Абдурахимов СМ. Оптимальная модель службы экстракорпоральной ге-мокоррекции и эфферентной терапии большого города / СМ. Абдурахимов // «Терапевтический гемаферез - итоги и перспективы»: Тез. докл. Всерос. конф. с междунар. участ. - Эфферентная терапия. - СПб. - 2003. -Т.9,№ 1.-С.47.

28.Абдурахимов СМ. Выполнение методов экстракорпоральной гемокор-рекции в режиме дневного стационара как способ уменьшения затрат на лечение больных / СМ. Абдурахимов, А.А. Соколов // «Терапевтический гемаферез — итоги и перспективы»: Тез. докл. Всерос. конф. с междунар. участ. - Эфферентная терапия. - СПб. - 2003. - Т. 9, № 1. - С. 50 - 51.

29.Абдурахимов СМ. Первая кафедра нефрологии и эфферентной терапии: история создания и 3-летний опыт работы / НА Беляков, КЛ. Гуревич, Н.Н. Кулаева, Ю.В. Константинов, СМ. Абдурахимов // «Терапевтический гемаферез - итоги и перспективы»: Тез. докл. Всерос. конф. с меж-дунар. участ. - Эфферентная терапия. - СПб. - 2003. - Т. 9, № 1. - С. 23 -26.

30.Абдурахимов СМ. Клинико-экономический анализ применения методов экстракорпоральной гемокоррекции. Сообщение 2. Клинико-экономиче-ский анализ использования методов экстракорпоральной гемокоррекции в г. Санкт-Петербурге / СМ. Абдурахимов // Эфферентная терапия. - СПб. -2ООЗ.-Т.9,№3.-СЗ-11.

31. Абдурахимов СМ. Клинико-экономический анализ применения методов экстракорпоральной гемокоррекции. Сообщение 3. Пути снижения затрат на лечение больных с использованием методов экстракорпоральной ге-мокоррекции . / С.М. Абдурахимов, А.А. Соколов, К.Я. Гуревич, Ю.В. Константинов, В.Р. Шумилкин // Эфферентная терапия. - СПб. - 2003. -Т. 9, №4.-С 3-10.

Список сокращений и условных обозначений

АД - артериальное давление АлАТ- аланинаминотрансфераза АсАТ - аспартатаминотрансфераза ВБЭГ- выездная бригада экстра

корпоральной гемокоррекции ГД - гемодиализ ГДФ - гемодиафильтрация ГО - гемоксигенация ГС - гемосорбция ГФ - гемофильтрация 3 ГФП - заместительная терапия

функции почек иУФ - изолированная ультрафильтрация КИОР - коэффициент интенсивности

операционной работы КСАП - криосорбированная

аутоплазма КСОП - криосорбционная обработка

плазмы ЛквС - ликворосорбция ЛОК - лазерное облучение крови ЛПУ—лечебно-профилактическое

учреждение ЛС - лимфосорбция МСМ - молекулы средней массы НЭХО - непрямое электрохимическое

окисление ОГД - острый гемодиализ ОГХК - отделение гравитационной

хирургии крови ОМС - обязательное медицинское

страхование ОПД - острый перитонеальный диализ ОПН—острая почечная недостаточность ОЦК - объем циркулирующей крови ОЦП - объем циркулирующей плазмы

ПАПД - постоянный амбулаторный

перитонеальный диализ ПВВГДФ - продолжительная вено-венозная гемодиафильтрация ПВВГФ - продолжительная вено-венозная гемофильтрация ПД - перитонеальный диализ ПО - плазмообмен ПОАП — плазмообмен аутоплазмой ПОЭМП - плазмообмен

экстракорпорально модифицированной аутоплазмой ПС—плазмосорбция ПФ - плазмаферез ПФа - плазмаферез аппаратный СПОН - синдром последовательной органной несостоятельности УВА - углеволокнистый адсорбент УФОК - ультрафиолетовое

облучение крови ФМК - фотомодификация крови ХГД - хронический гемодиализ ХПД - хронический

перитонеальный диализ ХПН - хроническая почечная

недостаточность ЦИК - циркулирующие иммунные

комплексы ЦФа - цитаферез аппаратный ЭГК—экстракорпоральная

гемокоррекция ЭТ - эфферентная терапия ЕРО - erythropoietin (эритропоэтин)

Тип. "Издательский дом С1ЮМА1Ю". Зак. 688. Тираж 100 экз. Подписано в печать С®. 01.04г.

РНБ Русский фонд

2004-4 25885

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ В последние десятилетия методы эфферентной терапии все более широко применяются в лечении заболеваний и патологических состояний, резистентных к традиционной комплексной терапии (Воробьев А.И. и др., 1984; Лопухин Ю.М. и др., 1985; 1990, Rossi U. et al., 1993; Sueoka A , 1997 и др.). Они получили широкое распространение в России, Западной Европе, США и Японии для лечения больных с самыми различными заболеваниями (Сергиенко В.И. и др. 1989; Bosch Т. et al., 1995; Levy Н. et al., 1998; Yamaji К. et al., 1998). Важно подчеркнуть, что применение этих методов не противопоставляется традиционной комплексной базисной терапии, а лишь дополняет ее.Методы эфферентной терапии позволяют выводить из организма пациентов и/или модифицировать вне организма патогенетические субстанции и тем способствовать излечению, а чаще снижению тяжести течения многих заболеваний и патологических состояний (Гуревич К.Я., Костюченко А.Л., 1991). Клиническая эффективность этих методов связана с их многообразным влиянием на организм пациента. Среди патогенетических механизмов эфферентной терапии условно выделяют детоксикацию, метаболическую, иммунологическую и реологическую коррекцию, что позволяет определять преимущественную направленность тех или иных методов терапии (Остапенко В.А. и др., 1991, Gurevitch K.Ja. et al., 1993).По спектру субстанций, содержание которых изменяется в биологических жидкостях организма после применения методов эфферентной терапии, их разделяют на селективные, полуселективные и неселективные (Borberg Н. et al., 1989). Селективные и полуселективные методы являются наиболее эффективными в лечении заболеваний и патологических состояний, где накапливаются те биологические субстанции, которые целесообразно удалить и/или модифицировать. В то же время они существенно дороже неселективных технологий (гемосорбции, плазмафереза и др.) и требуют, как правило, использования специальной аппаратуры и дорогостоящих массообменных устройств (Коновалов Г.А. и др., 1991; Hashimoto К. et al., 1996 и др.). Это существенно препятствует широкому внедрению селективных и полуселективных методов не только в России, но и в других странах, несмотря на проведение интенсивных научных исследований в этом направлении (Ока К. et al., 1993; Falson D.T. et al., 1999; Richter W.O. et al., 2001) .В России за последние два десятилетия были открыты отделения экстракорпоральной гемокоррекции (гравитационной хирургии крови, экстракорпоральных методов лечения и т.д.) во многих крупных стационарах. Вместе с тем продолжается дискуссия о необходимости применять эти дорогостоящие методы эфферентной терапии у различных контингентов больных (Аксенов В.А., 1998), так как до конца не определены показания и противопоказания, не оценены экономические вопросы эфферентной терапии. В этой связи актуальными являются многие аспекты обобщения и анализа применения этих методов у больных различного профиля.ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Провести клиническое и экономическое обоснование и оптимизировать применение различных методов эфферентной терапии в клинической практике.ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Оценить эффективность методов эфферентной терапии при лечении больных хирургического и терапевтического профиля.2. Определить потребность в применении методов эфферентной терапии.3. Разработать оптимальные методы расчета материальных затрат на лечение больных с применением эфферентной терапии.4. Оценить влияние внедрения методов эфферентной терапии на общие затраты по лечению больных.5. Разработать варианты повышения рентабельности эфферентной терапии.6. Разработать оптимальную модель службы эфферентной терапии для большого города.7. Разработать и внедрить программу последипломной подготовки врачейспециалистов в области эфферентной терапии.НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ 1. При комплексной оценке клинической и экономической эффективности методов экстракорпоральной гемокоррекции впервые установлено, что эффективность экстракорпоральной гемокоррекции при лечении заболеваний хирургического профиля составляет 84,9%, а терапевтического профиля 85,4%, что ЭГК наиболее эффективна с клинической и с экономической точек зрения, в раннем периоде развития критического состояния, когда нет несостоятельных органов и систем или имеет место изолированная несостоятельность одного органа при отсутствии дисфункций других органов, что проведение экстракорпоральной гемокоррекции менее эффективно и удорожает лечение в тех случаях, когда ему предшествует длительная неэффективная медикаментозная терапия.2. На основе изучения более 10 тысяч больных впервые определены потребности в методах ЭГК при различных патологиях, в том числе в неотложных перфузионных операциях и остром гемодиализе. Показано, что чаще всего в методах ЭГК нуждаются пациенты с ревматическими заболеваниями и сепсисом.3. Впервые разработаны унифицированные методики расчета себестоимости экстракорпоральных операций. При этом от 60 до 80% себестоимости сложных вмешательств составляет статья расходного имущества. При выездных операциях значимый вклад в себестоимость вносит также стоимость транспорта.4. Основными направлениями повышения рентабельности методов экстракорпоральной гемокоррекции являются: внедрение технологий, позволяющих более экономно использовать дорогостоящее расходное имущество, ft 19 f организация проведения операции экстракорпоральной гемокоррекции в режиме дневного стационара, использование технологий с ограниченным применением донорских трансфузионных сред: плазмосорбции и плазмообмена криосорбированной аутоплазмой, разработка и внедрение в клиническую практику препаратов отечественного производства.ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ На основе анализа данных исследования предложена оптимальная модель службы эфферентной терапии большого города. Впервые разработана программа усовершенствования врачей по эфферентной терапии, на основе которой проводится преподавание на кафедре нефрологии и эфферентной терапии Санкт-Петербургской МАЛО. Впервые в условиях нашей страны доказана экономическая целесообразность и безопасность повторного использования диализаторов (гемофильтров), внедрения ГДФ с системой приготовления замещающего раствора on-line, внедрения отечественного эритропоэтина Эпокрина, применения методов эфферентной терапии в режиме дневного стационара, использования при перфузионных операциях плазмосберегающих технологий ПС и ПО КСАП. ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА В ПОЛУЧЕНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ Личное участие автора в исследовании выразилось в определении основной идеи исследования, выработке методов его выполнения, осуществлении сбора, обработки и анализа представленного материала. Автору принадлежит приоритет в планировании большинства разделов исследования, в разработке унифицированных методик расчетов себестоимости экстракорпоральных операций, предложенной модели службы экстракорпоральной гемокоррекции для большого города.ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Применение ЭГК гемокоррекции позволяет достичь клинического эфФ it- фекта у большинства больных, резистентных к медикаментозной терапии. Потребность в методах ЭГК составляет не менее 5% от общего /* + -Ь числа больных, находящихся на стационарном лечении. Проведение ЭГК существенно удлиняет и удорожает лечение только в тех случаях, когда ей предшествует длительная неэффективная медикаментозная терапия.2. Для снижения затрат на лечение с применением ЭГК целесообразно применять ЭГК в более раннем периоде с целью уменьшения общей длительности лечения 3. В диализных отделениях внедрение в клиническую практику отечественного эритропоэтина Эпокрина существенно снижает затраты на лечение анемии у больных с ХПН.

4. Внедрение автоматизированных станций для регенерации диализаторов (гемофильтров) с целью их повторного использования и аппаратов «искусственная почка» с системой приготовления стерильного замещающего раствора on-line позволяет существенно уменьшить себестоимость диализных операций без снижения эффективности лечения.5. Проведение операций ЭГК в режиме дневного стационара по эффек# тивности не уступает проведению ЭГК в обычном стационаре и в то же время способствует снижению затрат на лечение.6. Плазмосохраняющие технологии ПС и ПО КСАП уменьшают потребность в донорских трансфузионных средах, уменьшают число пирогенных и аллергических реакций, снижают себестоимость операций ЭГК. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертации доложены на Международном симпозиуме «Эндогенные интоксикации» (С.-Петербург, 1994), IX Конгрессе Международного общества ожоговых повреждений (Париж, 1994), Конференции анестезиологов и реаниматологов (Майнц, 1994), Международном нефрологическом симпозиуме (Москва, 1998), VIII и IX Санкт-Петербургском Нефрологией # ческом семинаре (С.-Петербург, 2000, 2001), IV Всероссийской конференции « «Озон и методы эфферентной терапии в медицине» (Н.Новгород, 2000), I Объединенном конгрессе «Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза (Москва, 2002), Всероссийской конференции с международным участием «Терапевтический гемаферез - итоги и перспективы», посвященной 90-летию первого успешного плазмафереза в мире (С.-Петербург, 2003).ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ По материалам исследования изданы пособия для врачей: «Эфферентная терапия в комплексном лечении атеросклероза» (1999 г.), «Оценка адекватности хронического гемодиализа» (1999 г.), «Организационно-методические вопросы построения подразделений диализа и эфферентной терапии» (2001 г.). Разработанные в процессе работы программы последипломной подготовки врачей-специалистов в области эфферентной терапии внедрены и используются на кафедре нефрологии и эфферентной терапии Санкт-Петербургской МАЛО. Полученные данные включены в лекционный курс и семинары на кафедре, внедрены в работу Городского Центра гемокоррекции и других отделений и кабинетов ЭГК г. -Петербурга.ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации в открытой печати опубликована 31 печатная работа.СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация изложена на 528 страницах машинописного текста. Она состоит из оглавления, введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, изложенных в 6 главах, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 264 источника, в том числе 164 на русском и 100 на иностранных языках и приложения. Работа иллюстрирована 248 таблицами и 92 рисунками.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Улучшения состояния при применении методов ЭГК удавалось добиться у большинства больных, основное число которых было резистентно к проводимой медикаментозной терапии. Из 10485 больных положительный эффект после проведения ЭГК был получен у 85,5%, эффект отсутствовал у 13,1% и был отрицательным 1,4% пациентов.

Доля больных с положительным результатом от курса ЭГК была наименьшей (50-60%) при лечении реактивных артритов и посттромбофлебнти-ческой болезни. Она составляла от 60 до 70% при лечении пациентов с инфарктом миокарда, депрессиями, саркоидозом, криоглобулинемиями, от 70 до 80% - у пациентов с гипертонической болезнью, увеитами, пострадиационным поражением головного мозга, артрозами, болезнью Бехтерева, дисцирку-ляторной энцефалопатией, смешанными заболеваниями соединительной ткани, облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, полици-темией, сепсисом, панкреатитом. Наконец, она достигала 80-90% при лечении больных с сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, хроническим гепатитом, циррозом печени, полирадикулоневропатией, рассеянным склерозом, остеомиелитом, системной красной волчанкой, геморрагическим васку-литом, неспецифическим язвенным колитом, ревматоидным артритом, кишечной непроходимостью, перитонитом, острыми отравлениями, экземой, дерматитом, подагрой. Частота положительного эффекта превышала 90% у больных с механической желтухой, нейродермитом, токсическим гепатитом, рожистым воспалением, бронхиальной астмой, поливалентной аллергией, псориазом, аутоиммунным тиреоидитом, метроэндометритом, хроническим бронхитом, гестозом.

Наибольшее число больных, состояние которых ухудшилось, было с острым инфарктом миокарда (26%) и сепсисом (10%). Достаточно большой процент больных с ухудшением состояния отмечался также при лечении перитонита (8,0%), панкреатита (8,4%), цирроза печени (7,7%), посттромбофлебитической болезни (5,6%), кишечной непроходимости (5,2%), миастении (2,4%), экземы и дерматита (2,1%). При лечении остальных терапевтических и хирургических заболеваний он редко превышал 1%.

Побочные реакции и осложнения наблюдались в 0,9% случаев. Самыми частыми побочными реакциями операций ЭГК были: гипотензия (28%), тромбофлебит в месте сосудистого доступа (25,8%) и озноб. Далее по частоте встречаемости следовали пирогенные (6,1%) и аллергические (4,2%) реакции, цитратная интоксикация (3,9%), тромбоз экстракорпорального контура (3,9%), послеоперационные кровотечения (2,9%). В 1,3% случаев развился приступ стенокардии, в 1,4% - возникли нарушения ритма сердца. Доля остальных реакций и осложнений не превышала 0,7%. Все реакции и осложнения были своевременно и успешно купированы и не привели к серьезным последствиям.

Летальность в группе пациентов, которым проводились операции ЭГК, была несколько выше (5,4%), чем в группе пациентов, которые лечились без ЭГК (3,9%). Однако различия между группами были недостоверны. Летальность при использовании ЭГК снижалась при лечении гематологических и онкологических больных, пациентов с инфарктом миокарда, и сепсисом, при лечении в общетерапевтическом отделении, в отделении сосудистой хирургии. В целом при лечении пациентов терапевтического профиля с применением ЭГК летальность снизилась с 5,3 до 3,0%. Различия были не достоверны.

Летальность пациентов хирургического профиля при применении ЭГК была достоверно выше, чем терапевтического и составила 8,9%. Это можно объяснить более тяжелым состоянием больных, которым проводилась ЭГК. Как правило, это были пациенты с осложненным прогрессирующим течением острых хирургических заболеваний.

Анализ влияния ЭГК на общие затраты по лечению больных показал, что средняя общая стоимость лечения была выше (на 17 - 144%) в группе пациентов, которым проводили операции ЭГК. Стоимость традиционной терапии при применении ЭГК достоверно не отличалась от общей стоимости лечения пациентов без использования ЭГК.

Длительность нахождения в стационаре пациентов, в лечении которых • использовалась ЭГК, также была достоверно выше практически для всех профилей лечения. Различия были не значимы для гастроэнтерологических, ревматологических, токсикологических, эндокринологических больных, пациентов в общетерапевтических отделениях, отделениях сосудистой хирургии, при наличии у больного инфаркта миокарда. По времени увеличение длительности лечения совпадало со средней длительностью курса ЭГК.

Средняя общая суточная стоимость лечения 1 больного при применении ЭГК и без нее практически не различалась. Она была более чем на 25% ниже в гинекологии, травматологии, при лечении пациентов с недостаточностью мозгового кровообращения и травматическим шоком и более чем на 25% выше в токсикологии, гнойной и сосудистой хирургии, при лечении больных с инфарктом миокарда и сепсисом. В то же время средняя суточная стоимость традиционной терапии 1 больного с применением ЭГК была меньше общей суточной стоимости лечения 1 больного без ЭГК. Различия ' были несущественными в токсикологии, эндокринологии, гнойной и сосудистой хирургии, при лечении инфаркта миокарда и сепсиса.

Более высокую стоимость лечения при применении ЭГК, прежде всего, можно объяснить более тяжелым состоянием пациентов. Она является также отражением подхода к назначению ЭГК преимущественно при неэффективности традиционной терапии. А это существенно удлиняет и удорожает лечение. Все это свидетельствует о перспективности разработки подходов к опережающему применению методов ЭГК. Более раннее начало ЭГК приведет к уменьшению длительности лечения и, соответственно, к снижению затрат.

Анализ оказания неотложной перфузиологической помощи стационарам города ВБЭГ показал, что положительного эффекта удалось добиться у 65,9% больных. Доля пациентов с улучшением состояния после проведения

ЭГК ВБЭГ была практически одинакова при лечении как терапевтических, так и хирургических больных. Эффективность зависела от наличия ОПН. При лечении пациентов с ОПН улучшение после проведения курса ЭГК было отмечено у 60,5% больных, а без ОПН у 73,0% больных. Среди пациентов с ОПН эффективность лечения с применением методов ЭГК было минимальной (28,6%), когда ОПН, являлась компонентом СПОН. Частота побочных реакций и осложнений составила 6,6%. Наиболее частыми осложнениями являлись озноб и гипотензия (61,5%). Больший процент осложнений при работе ВБЭГ объясняется более тяжелым состоянием больных, как правило, это были пациенты с острыми заболеваниями и состояниями.

Пятнадцатисуточная актуариальная выживаемость после начала проведения операций ВБЭГ составила 65%. Наибольшее число пациентов умерли с 4-х на 5-е сутки после начала лечения ВБЭГ. Доля больных, переживших 5-е сутки, составила всего 90,5%. Летальность была достоверно на 11,5% выше среди пациентов, имеющих ОПН. Различия в летальности между больными терапевтического и хирургического профиля отсутствовали.

У умерших пациентов по мере возникновения и прогрессирования критического состояния последовательно повреждались легкие, почки, сердечнососудистая система. Лёгкие являлись первым органом, исчерпавшим свои компенсаторные возможности к исходу третьих суток после начала развития критического состояния. Клинически это проявлялось синдромом «острого повреждения легких». Несостоятельность дыхательной системы можно было констатировать к исходу 6-х суток. С 4-х суток после начала развития критического состояния начинали нарастать признаки недостаточности функции почек (вначале — снижение относительной плотности и осмоляльности мочи, затем - уменьшение объема суточного диуреза, азотемия, некомпенсированный метаболический ацидоз, гиперкалиемия). К исходу 8-х суток можно было говорить о развитии у больных олигурической ОПН. В это же время у больных появлялась необходимость в инотропной поддержке в значительных дозах. Смерть пострадавших наступала чаще всего на 9-е сутки при явлениях несостоятельности сердечно-сосудистой системы. Дисфункции других органов и систем (нервная система, печень, система гемостаза) были выражены в меньшей степени.

ЭГК у этой группы больных, как правило, начинали на 6-е сутки после начала развития критического состояния. В это время у больных уже можно было констатировать несостоятельность функции легких и признаки дисфункции почек и сердечно-сосудистой системы. Тяжесть состояния по шкале SOFA оценивалась в среднем в 11 баллов.

Летальность была тесно связана с тяжестью состояния пациентов. При тяжести состояния пациентов по шкале SOFA <10 баллов (нет несостоятельных органов или 1 несостоятельный орган при отсутствии дисфункции других органов) каждому пациенту в среднем было выполнено 2,8 перфузионные операции и летальность составила 39%. При тяжести состояния пациентов по шкале SOFA от 10 до 14 баллов (1 несостоятельный орган и дисфункции разной степени выраженности других органов) каждому пациенту в среднем было выполнено 5,7 перфузионные операции и летальность составила 85%. При тяжести состояния пациентов по шкале SOFA >14 баллов (2 и более несостоятельных органов) каждому пациенту в среднем было выполнено 3 перфузионные операции и летальность практически достигла 100%. Применение ЭГК было наиболее оправдано, как с клинической, так и с экономической точки зрения, в раннем периоде развития критического состояния, когда тяжесть состояния по шкале SOFA не превышала 9 баллов, не было несостоятельных органов или имелась изолированная несостоятельность 1 органа при отсутствии дисфункций других органов. При тяжести состояния 10-14 баллов удавалось добиться выживаемости всего 15% больных при 2-кратном увеличении количества операций ЭГК и, соответственно, существенном росте затрат на лечение. У больных с несостоятельностью 2 и более органов (тяжесть состояния по шкале SOFA >14 баллов) проведение операций ЭГК ВБЭГ было не оправдано.

Частота использования методов ЭГК в различных стационарах варьировала от 0,26 % до 10,01%. Наиболее интенсивно методы ЭГК использовали в ЛПУ с коэффициентом интенсивности операционной работы подразделений ЭГК > 50. Среднегодовая частота использования методов ЭГК в этих ЛПУ составила 7,02 ±1,11% и была достоверно выше, чем в других ЛПУ (1,83 ± 0,60). В отделениях ЭГК этих стационаров использовали большинство имеющихся методов ЭГК, врачебный персонал как самих отделений ЭГК, так и всех остальных отделений ЛПУ имел большой опыт применения ЭГК при различных заболеваниях. Поэтому средняя частота применения ЭГК была максимально приближена к реальной потребности в ЭГК.

Потребность в ЭГК существенно зависела от контингента больных, специализации стационара, наличия в нем тех или иных отделений. Общая потребность в ЭГК составила 151,4 больного на 100 коек в год при заболеваниях различных классов. Она колебалась от 29,9 больных на 100 коек стационара в год при лечении болезней органов пищеварения до 0,7 больных на 100 коек акушерского стационара в год при лечении осложнений беременности, родов и послеродового периода. Чаще всего в ЭГК нуждались пациенты с болезнями органов пищеварения, костно-мышечной системы и соединительной ткани, кожи и подкожной клетчатки, инфекционными и паразитарными болезнями, болезнями органов дыхания.

Наибольшая потребность в диализных операциях была у пациентов с ОПН и травматической анурией (20-30%), ХПН (10-20%), лептоспирозом, острыми отравлениями и септицемией (5-10%). В сорбционно-аферезных операциях чаще всего нуждались пациенты с ботулизмом, подагрой (40-60%), гиперлипидемией, септицемией, дифтерией, лептоспирозом (30-40%). Фото-и непрямая электрохимическая модификация крови наиболее часто использовалась при лечении рожи, септицемии, наркомании и токсикомании (30-40%),

В ЛПУ, имеющих собственные подразделения ЭГК, в неотложной перфузиологической помощи нуждались 1,1% больных или каждый 28-й больной на 100 коек. Дополнительно услуги ВБЭГ требовались 0,3%о пациентов или каждому 7-му больному на 1000 коек. ОПН была у 83% больных. Диализные методы составляли 95% всех услуг. В ЛПУ, не имеющих собственных подразделений ЭГК, в услугах ВБЭГ нуждались 0,6%о пациентов или каждый 14-й больной на 1000 коек. ОПН была у 50% больных. Диализные методы составляли 64% всех услуг. В среднем в услугах ВБЭГ нуждались 0,4%о госпитализированных за год пациентов или 10-й больной на 1000 коек стационара.

Больные с ОПН составили 65% от всех пациентов ВБЭГ. В ЗТФП нуждались 0,28%о госпитализированных больных или 6,6 пациентов на 1000 коек стационара. В среднем одному больному требовались 5,6 диализные операции. Полученные эпидемиологические данные по частоте встречаемости ОПН, требующей применения ЗТФП, практически не отличаются от данных английских исследователей, в то же время на 33% меньше значений, полученных Мадридской группой исследования ОПН (McGregor Е. et al., 1992, Liano F.etal., 1996).

Принципиально лечение больных с ОПН диализными методами может осуществляться в отделениях ХГД, в отделениях ЭГК, укомплектованных соответствующим оборудованием и ВБЭГ. Нагрузка на отделения ХГД при удовлетворении ими потребности собственных стационаров в лечении больных с ОПН, рассчитанная на основе полученных эпидемиологических данных, составляет меньше 0,5% от плановой нагрузки при лечении больных с терминальной ХПН.

Главный вклад в себестоимость ЭГК вносит расходное имущество. Среди сорбционно-аферезных операций самую большую себестоимость имеют ПО, а также операции, проводимые с использованием импортного оборудования и расходных материалов. Наиболее дорогостоящими операциями ВБЭГ являются ПВВГФ и ПВВГДФ, на втором месте стоят плазмообмены, на третьем - операции с использованием импортного оборудования и расходных материалов.

Стоимость расходного имущества для среднестатистической операции, проводимой ВБЭГ, в среднем на 12% больше, чем для аналогичной операции, выполняемой штатным подразделением ЭГК стационара. Кроме расходного имущества в себестоимость операций ВБЭГ существенный вклад вносят транспортные расходы. Для ПФа, ЦФа, ГС, JIC, ЛквС они составляют от 40 до 50%, а для НЭХО, УФОК, ЛОК - почти 75% от стоимости операций. Это свидетельствует об экономической невыгодности осуществления данных операций ВБЭГ, если они не входят в состав комбинированных операций. Снизить затраты на работу ВБЭГ можно путем организации в ЛПУ города кабинетов ЭГК и ФМК, которые могут сами осуществлять такие операции.

С экономической точки зрения наиболее значимыми операциями ЭГК являются ПФ, ФМК, ПО, ПВВГФ и ОГД. В среднем в масштабах города ежегодно на ПФ необходимы затраты около 3 млн. руб., на ЛОК и УФОК — 1,5 — 1,6 млн. руб., на ПО - 1,4 млн. руб., на ПВВГФ - 750 тыс. руб., на ОГД - 550 тыс. руб. Разработка методов, направленных на снижение себестоимости данных операций, даст максимальный экономический эффект.

Себестоимость диализных операций больным с ОПН наименьшая в отделениях ХГД, имеющих современное оборудование. При отсутствии в лечебном учреждении такого отделения целесообразно укомплектовывать отделения ЭГК в крупных стационарах с коечной мощностью более 1000 коек оборудованием для осуществления ОГД, в стационарах мощностью от 500 до 1000 коек - оборудованием для выполнения изолированной ультрафильтрации. Потребности в других видах лечения диализными методами и в стационарах мощностью менее 500 коек рационально обеспечивать силами ВБЭГ. Оптимальным с экономической точки зрения является размещение новых отделений ХГД в крупных стационарах с целью удовлетворения собственных потребностей стационаров в диализных методах при лечении больных с ОПН.

Себестоимость операций ГД и ГДФ больным с тХПН в отделении ХГД при использовании отечественных концентратов, ЕРО, повторного использования диализаторов (гемофильтров), внедрения системы приготовления стерильного замещающего раствора on-line практически сравнялась. Максимальные различия не превышают 220 руб. Наименьшую себестоимость 5578 руб. в неделю (1859 руб. на 1 операцию) имеет ХГД с использованием отечественных концентратов, ЕРО, 5-кратным использованием диализаторов, без использования системы приготовления стерильного диализата on-line. Себестоимость недели лечения ПД составила 10655 руб. и сравнима с себестоимостью ГДФ с применением отечественных концентратов, ЕРО, 3-кратного использования гемодиафильтра, без системы приготовления замещающего раствора on-line.

При себестоимости диализных операций 6431,4 руб. - для ГД, 6514,5 руб. - для ГДФ, 6641,9 - для ГФ обеспечивается проведение диализной терапии на уровне мировых стандартов. Это существенно больше бюджетного финансирования в С.-Петербурге на 1 августа 2001 года. Финансирование диализа в размере 700 руб. на 1 операцию ГД и 223 руб. на 1 обмен ПД покрывает лишь 39% себестоимости самой дешевой операции ГД (5578,3 руб.) и 75% от стоимости ПД. Недостаточное финансирование приводит к сокращению объема лабораторных исследований, практически полному отсутствию обновления оборудования, отказу от терапии ЕРО и другими современными препаратами, использованию отмываемых диализаторов больше 5 раз. Все это, безусловно, не может не сказаться на качестве и эффективности диализной терапии и низкой продолжительности жизни больных на диализе. Практически полное отсутствие средств на обновление оборудования приведет в скором времени к значительным затратам на покупку новой аппаратуры.

Важной статьей расходов отделений ЭГК является амортизация оборудования. Расходы на амортизацию оборудования тесно связаны с его первоначальной стоимостью и интенсивностью работы. Реальные суммы, необходимые для покрытия амортизации оборудования, можно рассчитать только после индексации балансовой стоимости оборудования, исходя из курса доллара на момент его передачи в эксплуатацию. Отчисления на амортизацию тем больше, чем реже используется прибор. Это подтверждает факт, что создание нескольких крупных, интенсивно работающих отделений экономически более выгодно, по сравнению с организацией большого количества мелких отделений и кабинетов. Если рассчитывать затраты на амортизацию импортных приборов отдельно на каждый прибор, то они будут составлять более 50% от себестоимости перфузионной операции. Более рационально производить расчеты на все приборы отделения и среднестатистическую операцию. В этом случае значительные расходы на амортизацию импортного оборудования, компенсируются низкими затратами на амортизацию отечественного оборудования.

Существенным фактором, позволяющим снизить себестоимость методов ЭГК, в основе которых лежит мембранная технология, является внедрение регенерации массообменных устройств с половолокнистыми мембранами (диализаторов и гемофильтров), дающей возможность многократно использовать одно и то же МОУ.

Среднестатистический диализатор использовался 5,2 раза. Среднее количество использований было наибольшим для high flux диализаторов F40 и F50 (Fresenius) и составило 11,8 и 9,3 раза и для low flux диализаторов СА110 и С А 170 (Baxter) и F5 и F5HPS (Fresenius) - соответственно 7,6 и 7,4 раза. Низкопоточные низкоэффективные диализаторы использовались в среднем 5,1 раза, низкопоточные высокоэффективные - 6,5 раза, высокопоточные -8,4 раза.

Стоимость диализатора (гемодиафильтра, гемофильтра) при его повторном использовании наиболее значимо снижается и соответственно экономия средств наиболее значимо возрастает при первых 5 использованиях. Суммарная же экономия от повторного использования диализаторов (гемо-диафильтров, гемофильтров) растет практически линейно прямо пропорционально первоначальной стоимости и количеству использований. Наименьшую стоимость одного использования имели low flux диализаторы F5, F5HPS (Fresenius) и СА110, СА170 (Baxter), а также high flux диализаторы F40, F50 (Fresenius). Она составляла от 72 до 82 рублей. Причем в этом случае стоимость низко- и высокопоточных диализаторов практически не различалась.

В 78,8% случаев причиной выхода из строя капиллярных МОУ являлся недостаточный объем кровяного сектора в результате частичного тромбиро-вания капилляров, выявляемый аппаратом при прохождении теста по объему, в 6,3% - дефект мембран капилляров, выявляемый аппаратом при прохождении теста по давлению, в 4,5% - тромбозы диализаторов. Остальные причины составляли каждая менее 1%.

Повторное многократное использование капиллярных диализаторов не влияло на их ультрафильтрационные характеристики. Кпиренсовые характеристики по мочевине, креатинину, фосфатам, МСМ и олигопептидам оставались практически неизменными в процессе повторного применения.

У пациентов, которых лечили с применением повторно используемых диализаторов, уровень гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, дозы ЕРО, концентрация общего белка крови практически не менялись. ГД хорошо переносились всеми больными, побочных реакций, связанных с диализаторами, при первичном и повторном их применении отмечено не было.

До начала применения оборудования для регенерации диализаторов диализные отделения были ограничены в выборе диализаторов, т.к. могли использовать только самые дешевые и низкоэффективные из них. Внедрение повторного использования диализаторов позволило экономить в среднем около 260 рублей с каждого использования низкопоточного диализатора. Это дало возможность, во-первых, компенсировать расходы на дополнительное оборудование (расходы на приобретение автоматизированной станции Renatron II примерно равнозначны экономии от 3700 диализов на низкопоточных диализаторах, т.е. годовому лечению примерно 24 больных, а расходы на приобретение неавтоматизированной станции Renatron II примерно равнозначны экономии от 2700 диализов на низкопоточных диализаторах, т.е. годовому лечению примерно 18 больных), во-вторых, значительно расширить спектр использованных диализаторов и выбирать диализатор исходя не из лимита отпускаемых для этого средств, а ориентируясь на потребности конкретного больного, в-третьих, существенно снизить затраты на лечение больных с терминальной стадией почечной недостаточности. Суммарная экономия на одного больного в год после компенсации затрат на приобретение оборудования для репроцессинга диализаторов составила около 40 тысяч рублей. Обработка диализаторов для повторного применения должна производится на специальной аппаратуре, обеспечивающей максимум безопасности этой операции для больного.

Фактором, позволившим существенно снизить себестоимость фильтрационных операций, является внедрение ГДФ с приготовлением замещающего раствора on-line. Себестоимость ГДФ при этом уменьшилась с 2387 руб. до 1132 руб. Доля расходного имущества в себестоимости ГДФ снизилась на 18% с 70% до 52%. Такое значимое снижение себестоимости позволило оказывать помощь наиболее тяжелому контингенту больных, у которых обычный ГД был недостаточно эффективен или сопровождался серьезными осложнениями. Ранее она была недоступна по причинам финансового характера.

В течение года применения ГДФ никто из больных не умер. Удалось стабилизировать АД, подобрать адекватную терапию ишемической болезни сердца, нормализовать фосфорно-кальциевый обмен, уменьшить дозу эритропоэтина, замедлить прогрессирование амилоидоза. Объективным критерием эффективности лечения явилось улучшение качества жизни пациентов. До начала ГДФ все пациенты этой группы имели показатели качества жизни, характеризующие физическое здоровье, гораздо ниже, чем остальные больные на ХГД. Через год терапии с применением ГДФ показатели качества жизни, характеризующие физическое здоровье, достоверно не отличались от пациентов на ХГД.

Внедрение в клиническую практику современных диализных аппаратов с системой приготовления стерильного замещающего раствора on-line привело к двухкратному снижению себестоимости конвекционых диализных операций, практически приблизив ее к себестоимости обычного ГД. Это позволило повысить качество лечения больных, у которых ГД был недостаточно эффективен или имел существенные побочные эффекты, повысить качество их жизни. Практически каждый 10-й больной на ГД постоянно или периодически требовал проведения ГДФ. Диализную аппаратуру с возможностью проведения ГДФ с приготовлением замещающего раствора on-line целесообразно иметь в диализных отделениях, имеющих на лечении более 50 больных.

Обязательным элементом терапии пациентов с тХПН является применение препаратов рекомбинантного ЕРО. До последнего времени на отечественном рынке имелись только импортные препараты ЕРО. Исследование отечественного препарата ЕРО «Эпокрина» показало его хорошую эффективность. При применении у диализных пациентов Эпокрина достоверный прирост гемоглобина и гематокрита по сравнению с исходным уровнем начинался с 4-й недели терапии при подкожном введении, независимо от вида ХЗТФП, с 8-й недели — при внутривенном введении. После перевода пациентов на поддерживающую терапию эти показатели изменялись в соответствие с дозой Эпокрина. Доза ЕРО имела устойчивую положительную корреляцию с приростом гемоглобина и гематокрита.

Минимальными эффективными стартовыми дозами Эпокрина в первичную фазу коррекции оказались: при внутривенном введении - 180 Ед/(кг • нед.), при подкожном введении - 130 ЕдДкг • нед.). Поддерживающие дозы при внутривенном введении составляли в среднем 60%, а при подкожном введении в среднем 50% от начальных.

Среднегодовая потребность в Эпокрине составила 176 тыс. Ед на 1 среднестатистического больного при внутривенном способе введения и 104 тыс. Ед. — при подкожном способе введения. Исходя из этого, среднегодовая стоимость Эпокрина составила 19140 руб. при внутривенном введении и 11310 руб. при подкожном введении. Таким образом, подкожный способ введения является наиболее экономически выгодным. Он позволяет экономить в год при лечении одного больного в среднем 7830 руб.

При применении Эпокрина не выявлено местных и системных побочных действий препарата, тромбозов артерио-венозной фистулы или тромбозов другой локализации. Уровень лейкоцитов и тромбоцитов в периферической крови в процессе терапии ЕРО оставался практически неизмененным. Терапия ЕРО не оказывала существенного влияния на уровень АД. Достоверного нарастания систолического и диастолического АД не было выявлено.

Внедрение в клиническую практику отечественного препарата реком-бинантного ЕРО Эпокрина позволило более, чем в два раза снизить затраты на лечение анемий у больных на диализе. Благодаря его сравнительно низкой стоимости большему числу больных стала доступна терапия ЕРО. Существенно уменьшилось число переливаний донорских эритроцитсодержащих трансфузионных сред. Это, безусловно, снизило риск заражения пациентов ВИЧ, гепатитом и другими инфекциями, а также уменьшило количество пациентов высоко сенсибилизированных к чужеродному белку.

Снизить себестоимость лечения методами ЭГК оказалось можно и чисто организационными методами, например применением их в режиме дневного стационара. 55,2% всех операций в дневном стационаре были ПО КСАП,

39,4% - изолированный ПФа, 2,2% - комбинации ПФа с ПС, 3,2% - комбинации ПФа с ТЦФ или ЛЦФ. Более половины пациентов лечились по поводу различных аутоиммунных заболеваний (54,4%), почти 40% пациентов - по поводу нарушений обмена веществ и заболеваний ими обусловленных, главным образом атеросклероза различной локализации. Лечение с применением методов ЭГК в условиях обычного стационара и в режиме дневного стационара практически не отличалось по эффективности. Положительный эффект был получен у 91,3% больных. Эффекта не было у 8,1% больных. У 0,63% пациентов наступило ухудшение состояния, и они были переведены на стационарное обследование и лечение в обычный стационар. Осложнения возникли у 3,1% пациентов. В 72,7% случаев это был озноб, в 27,3% - кратковременные эпизоды гипотензии. Все осложнения были своевременно купированы и не привели к каким-либо серьезным последствиям.

Длительность лечения в дневном стационаре была достоверно ниже, чем в группе больных, которые лечились в обычных стационарных условиях, как с выполнением операций ЭГК, так и без нее.

Общая стоимость лечения одного больного при использовании методов ЭГК в условиях дневного стационара была существенно ниже (почти на 800 руб.), чем при их применении в стационаре и сравнима со стоимостью лечения без использования ЭГК. Снижение стоимости лечения в дневном стационаре происходило в основном за счет сокращения длительности нахождения в стационаре и уменьшения затрат на медикаментозную терапию.

Критериями отбора больных к проведению операций ЭГК в условиях дневного стационара являются: недостаточная эффективность медикаментозной терапии, хронический рецидивирующий характер течения заболевания (рецидивы 2 раза в год и чаще), удовлетворительное общее состояние больного, наличие четко сформулированного окончательного диагноза, адекватное амбулаторное обследование пациента перед началом лечения, включающее факторы безопасности больного, факторы безопасности персонала, лабораторные и инструментальные показатели, отражающие активность заболевания (мониторинг эффективности лечения), хороший эффект от проведения методов ЭГК в предыдущую госпитализацию, отсутствие серьезных осложнений, хорошая переносимость перфузионных операций по данным предыдущей госпитализации.

Как показали наши исследования, главный вклад в себестоимость операций ЭГК, кроме расходного имущества, вносят донорские трансфузионные среды. В ряде случаев существенный экономический эффект можно получить от проведения вместо ПО операций, основанных на обработке собственной плазмы больного, ПОАП и ПС. Себестоимость ПО КСАП на 55%, а ПС на 61% меньше себестоимости ПО донорской плазмой.

Обязательным компонентом ПО является замещение объема эксфузи-рованной плазмы белоксодержащими трансфузионными средами, поэтому важно знать их сравнительную стоимость. Стоимость 1л аутоплазмы после КСОП колеблется от 467 до 869 рублей, а аутоплазмы после ПС от 280 до 630 рублей и зависит от объема обработанной плазмы. Для сравнения стоимость 1л 5% альбумина составляет около 1500 руб., а 1 л донорской плазмы — около 1250 руб. Стоимость 1 г общего белка (или альбумина) наиболее низкая у аутоплазмы после КСОП в объеме не менее 2 л или у аутоплазмы после ПС.

Необходимо учитывать, что при ПО донорской плазмой происходит 100% удаление патологических субстанций, а при ПОАП и ПС эффективность удаления зависит от особенностей удаляемых субстанций, их концентрации, свойств, применяемого для обработки плазмы сорбционного МОУ, и составляет обычно от 30 до 75%, редко больше. Стоимость удаления единицы патологического вещества при перфузионных операциях с возвращением больному аутоплазмы тем выше, чем ниже эффективность его удаления во время обработки плазмы. Как показали наши расчеты, стоимость ПО КСАП сравнима со стоимостью ПО донорской плазмой при эффективности удаления патологических субстанций при обработке плазмы 45%. Для ПС эта цифpa несколько меньше и составляет 38%. То есть проведение ПО КСАП экономически оправдано при эффективности удаления патологических субстанций во время КСОП более 45%. Проведение ПС экономически оправдано при эффективности удаления патологических субстанций при перфузии плазмы через сорбционное массообменное устройство более 38%.

Наиболее эффективным из исследованных неселективных углеродных гемосорбентов является углеволокнистый адсорбент (УВА). Оптимальное соотношение сорбента и сорбата 1:100 - 1:200, т.е. через промышленную колонку, содержащую 5 г УВА можно перфузировать до 1000 мл плазмы. Для достижения аналогичной эффективности необходимо использовать в 20 раз большее количество гранулированных гемосорбентов типа СКН.

При комбинация криоафереза с последующей ПС на неселективных углеродных сорбентах эффективность элиминации исследуемых факторов па-тогенности атеросклероза и подагры из плазмы крови существенно превышала таковую при проведении изолированного криоафереза или ПС.

Проведение курсов ПС и ПО КСАП не вызывало существенных количественных изменений в клеточном составе крови, в содержании калия, креатинина и билирубина, а также в активности трансаминаз и других показателей, что косвенно свидетельствовало об адекватном функционировании системы крови, печени и почек при проведении курсов ЭГК.

Проведение больным атеросклерозом курсов ПО КСАП сопровождалось умеренным гиполипидемическим, иммунокорригирующим и реокорри-гирующим эффектом. В криопреципитатах были обнаружены модифицированные апопротеины В, которые вероятно являются перекисно-модифициро-ванными, а также IgG, которые, по крайней мере частично, являются аутоан-тителами к перекисно-модифицированным липопротеидам низкой плотности и входят в состав иммунного комплекса липопротеид-антитело. При использовании в качестве сорбента УВА концентрация холестерина после лечения снижалась на 15-20%, триглицеридов - на 5-15%, ЦИК - на 30-40%, сод ержание иммунных комплексов липопротеид-антитело, отличающихся высокой атерогенностью, - на 50-60%, фибриногена - на 53-58%. Вязкостный коэффициент плазмы крови снижался в среднем на 21%. Существенно улучшалось общее состояние большинства пациентов. Эффективность лечения клинических проявлений атеросклероза увеличилась примерно на 20%, значительно усилилась выраженность положительного клинического эффекта.

Применение ПС и ПО КСАП в комплексе с базисной медикаментозной терапией при подагре позволило в 2 раза повысить эффективность лечения без ухудшения функции почек: клубочковая фильтрация увеличивалась в среднем на 10%. Элиминация МК во время перфузионной операции достигала 90%, главным образом за счет сорбции на сорбенте. Эффективность пер-фузионных операций во многом определялась уровнем МК до лечения и вероятно была связана с типом нарушений пуринового обмена, их выраженностью, стадией заболевания. Наиболее эффективной схемой лечения является курс из 4-5 перфузионных операций, из которых две первых — комбинации ПФ с ПС, а последующие ПО КСАП.

Проведенные исследования показали, что ПС экономически оправдано применять для удаления МСМ и МК. Эффективность удаления МСМ и МК в зависимости от вида сорбента составляет от 50 до 90%. ПО КСАП целесообразно использовать для удаления МСМ, МК, фибриногена, ЦИК. В зависимости от вида сорбента эффективность удаления фибриногена составляет 6065%, ЦИК - 60-70%, МСМ - 50-90%, МК - 70-90%.

ПО КСАП и ПС приводят к снижению расхода кристаллоидных растворов на одну операцию на 40%, а коллоидных растворов - на 68-76% за счет использования экстракорпорально модифицированной аутоплазмы. При этом средний объем плазмоэксфузии возрастает на 42-48%. Значимо уменьшается количество ознобов, пирогенных и аллергических реакций, вызванных применением чужеродных донорских трансфузионных сред. Осложнения при ПО донорской плазмой возникли в 9,4% случаев, при ПО КСАП аутоплазмой - в 3,9% случае, при ПС - в 2,0% случаев.

Проведенные исследования показывают, что с помощью ПО на экстракорпорально модифицированную аутоплазму и ПС можно значительно уменьшить количество донорских трансфузионных сред и тем самым снизить себестоимость перфузионной операции, уменьшить количество ознобов, пи-рогенных и аллергических реакций, обусловленных чужеродным белком донорской плазмы, значительно сократить риск трансфузионного заражения.

Следует, однако, помнить, что при дефиците у больного факторов свертывания и угрозе развития кровотечений более оправдано применять ПО донорской плазмой или проводить комбинированную операцию, когда не менее 25% плазмозамещения составляет донорская плазма, а остальное экстракорпорально модифицированная аутоплазма.

1. Применение ЭГК наиболее эффективно с клинической и с экономической точек зрения, в раннем периоде развития критического состояния, когда нет несостоятельных органов и систем или имеет место изолированная несостоятельность 1 органа при отсутствии дисфункций других органов и тяжесть состояния по шкале SOFA не превышает 9 баллов.

2. Применение экстракорпоральной гемокоррекции при ряде заболеваний и состояний позволяет достичь клинического эффекта в 85,5% случаев при резистентности к медикаментозной терапии. Оно менее эффективно и удорожает лечение в тех случаях, когда ему предшествует длительная неэффективная медикаментозная терапия.

3. Потребность в применении методов экстракорпоральной гемокоррекции составляет 7% от общего числа больных или 151 больной на 100 коек стационара в год. В неотложной перфузиологической помощи нуждается 1,1% больных или 28 больных на 100 коек стационара в год. В остром гемодиализе нуждается 0,28%о больных или 6,6 пациента на 1000 коек стационара в год.

4. Для повышения эффективности лечения и снижения затрат на лечение с применением методов экстракорпоральной гемокоррекции целесообразно выполнять ряд условий.

- Применять методы в более раннем периоде.

- Внедрять технологии, позволяющие более экономно использовать дорогостоящее расходное имущество.

- Организовывать проведение операций экстракорпоральной гемокоррекции в режиме дневного стационара.

- Использовать технологии с ограниченным применением донорских трансфузионных сред: плазмосорбции и плазмообмена криосорбиро-ванной аутоплазмой.

- Разрабатывать и внедрять в клиническую практику препараты отечественного производства.

5. Внедрение в клиническую практику отечественного препарата рекомби-нантного человеческого эритропоэтина Эпокрина позволяет более, чем в 2 раза снизить затраты на лечение анемии и сделать ее доступной для больных на диализе.

6. Гемодиализы с повторным применением капиллярных диализаторов хорошо переносятся больными. Внедрение оборудования для репроцессинга диализаторов позволяет экономить в среднем около 260 руб. с каждого использования низкопоточного диализатора.

7. Внедрение гемодиафильтрации с приготовлением замещающего раствора on-line позволяет более чем в 2 раза снизить себестоимость гемодиафильтрации и приближает ее к себестоимости обычного гемодиализа.

8. Общая стоимость лечения 1 больного с применением методов ЭГК в дневном стационаре существенно ниже, чем в обычном стационаре за счет сокращения длительности нахождения в стационаре и уменьшения затрат на медикаментозную терапию при одинаковой эффективности.

9. С помощью криосорбционной обработки аутоплазмы и плазмосорбции можно значительно уменьшить количество донорских трансфузионных сред и тем самым снизить себестоимость плазмообмена. Себестоимость плазмообмена криосорбированной аутоплазмой на 55%, а плазмосорбции — на 61% меньше себестоимости плазмообмена донорской плазмой.

1. Для оценки в динамике тяжести состояния пациентов в критическом состоянии при проведении экстракорпоральной гемокоррекции целесообразно использовать шкалу SOFA. Она наиболее информативна для оценки прогноза выживаемости (чувствительность 75%, специфичность 96%).

2. В большом городе отделения хронического гемодиализа экономически целесообразно размещать в крупных стационарах мощностью более 1000 коек. Создание нескольких крупных, интенсивно работающих отделений ЭГК экономически более выгодно, по сравнению с организацией большого количества мелких отделений и кабинетов.

3. Для уменьшения расходов на амортизацию дорогостоящего импортного оборудования целесообразно комплектовать подразделения ЭГК не только импортным, но и отечественным оборудованием и расчеты расходов на амортизацию производить на все приборы отделения и среднестатистическую операцию. Для эффективного использования импортного оборудования для ЭГК необходимо учитывать минимально необходимое для рентабельности среднегодовое количество раз его использования (у), которое рассчитывается по формуле: у = 119,01 In (х) - 11,932, где х — первоначальная стоимость оборудования.

4. Так как в себестоимость операций ЭГК, выполняемых ВБЭГ, существенный вклад вносят транспортные расходы, экономически оправдано осуществлять силами ВБЭГ только дорогостоящие виды операций: ПВВГФ, ПВВГДФ, ОГД, ПО и их комбинации.

5. При повторном использовании диализаторов среднее количество использований обычно не превышает 5 раз. Больше всего повторных использований позволяют сделать диализаторы фирмы Fresenius (среднее количество использований 7-10 раз в зависимости от типа low flux, high flux). При применении повторного использования диализаторов стоимость 1 использования низко- и высокопоточных диализаторов практически не различается. Это позволяет осуществлять индивидуальный подбор диализаторов у конкретного больного, исходя из клинической целесообразности, а не из лимита отпускаемых для этого средств. Расходы на приобретение оборудования для репроцессинга диализаторов равнозначны экономии от его использования при годовом лечении 18-24 больных и зависят от типа прибора.

6. Диализную аппаратуру с возможностью проведения гемодиафильтрации с приготовлением замещающего раствора on-line целесообразно иметь в диализных отделениях, имеющих более 50 больных.

7. Среднегодовая потребность в Эпокрине среднестатистического больного составляет 176 тыс. Ед при внутривенном способе введения и 104 тыс. Ед. при внутрикожном способе введения.

8. Критериями отбора больных к проведению операций ЭГК в условиях дневного стационара являются:

- недостаточная эффективность медикаментозной терапии;

- хронический рецидивирующий характер течения заболевания (рецидивы 2 раза в год и чаще);

- удовлетворительное общее состояние больного;

- наличие четко сформулированного окончательного диагноза;

- адекватное амбулаторное обследование пациента перед началом лечения, включающее факторы безопасности больного, факторы безопасности персонала, лабораторные и инструментальные показатели, отражающие активность заболевания (мониторинг эффективности лечения);

- хороший эффект от проведения методов экстракорпоральной гемокоррекции в предыдущую госпитализацию;

- отсутствие серьезных осложнений, хорошая переносимость перфузионных операций по данным предыдущей госпитализации.

9. Для криосорбционной обработки плазмы наиболее предпочтительно использовать углеволокнистый адсорбент при соотношении сорбент/сорбат 1:100.

Ю.Проведение плазмообмена криосорбционной аутоплазмой экономически оправдано при эффективности удаления патологических субстанций во время ее криосорбционной обработки более 45%. Эту методику целесообразно применять, в частности, для удаления МСМ, мочевой кислоты, фибриногена, циркулирующих иммунных комплексов.

11 .Проведение плазмосорбции с использованием углеродных гемосорбентов экономически оправдано при эффективности удаления патологических субстанций во время перфузии плазмы через сорбционное массообменное устройство более 38%. Эту методику целесообразно применять, в частности, для удаления МСМ и мочевой кислоты.