Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Дифференцированное применение экстракорпоральной гемокоррекции при рассеянном склерозе

На правах рукописи

КАРПОВ Максим Игоревич

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ГЕМОКОРРЕКЦИИ ПРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ

14.01.11 - нервные болезни 14.01.20 - анестезиология и реаниматология

• 1 мар т

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2012

005011388

Работа выполнена в ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук старший научный сотрудник

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

Бисага Геннадий Николаевич Соколов Алексей Альбертович

Макаров Андрей Юрьевич Марусанов Владимир Егорович

Ведущая организация -

ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита диссертации состоится «12» марта 2012 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.04 при ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ по адресу: 194044 г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ' Автореферат разослан « » февраля 2012 г.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор Шамрей Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. PC - самое распространенное демиелинизирующее заболевание, которое занимает четвертое место среди всех болезней ЦНС (после острых нарушений мозгового кровообращения, эпилепсии и паркинсонизма), а в молодом возрасте - второе место после эпилепсии (Столяров И.Д., Осетров Б.А., 2002). Примерно каждый десятый больной в неврологическом стационаре - больной с PC. Это заболевание поражает преимущественно людей в молодом работоспособном возрасте (20-40 лет) и быстро приводит их к тяжелой инвалидности, что обуславливает важность проблемы не только в медицинском, но и в социально-экономическом плане (Макаров А.Ю. и др., 2010). В последнее десятилетие продолжается неуклонный рост заболеваемости PC как в Северо-Западном регионе России, так и в мире в целом (Кичерова O.A. и др., 2007).

Настоящий этап развития медицины характеризуется появлением новых, более совершенных методов диагностики: магнитно-резонансной томографии, вызванных потенциалов головного мозга, позигронно-эмиссионной томографии, молекулярно-генетических и иммунологических исследований, позволяющих провести дифференциальную диагностику PC с множеством других, схожих по клиническим проявлениям, вирусных и системных заболеваний. Появились и появляются десятки новых препаратов и методов лечения, но, по-прежнему, результаты терапии данного заболевания все еще оставляют желать лучшего (Sailer М., 2010). Одной из возможных причин такой ситуации может быть гетерогенность и патоморфологическая неоднородность PC (Lucchinetti С., 2000), наличие особенностей иммунного ответа при разных стадиях, разных вариантах течения заболевания (Бисага Г.Н., 2004).

В связи с вышеизложенным остается актуальным поиск новых методов лечения PC. Одними из перспективных терапевтических воздействий являются относящиеся к интенсивной терапии современные технологии экстракорпоральной гемокоррекции (ЭГК). С их помощью можно избирательно воздей-

ствовать на различные звенья иммунопатологического демиелинизирующего процесса при РС (Тоггпеу С.А., 2010).

Учитывая недостаточную эффективность медикаментозной терапии, гетерогенность и патоморфологическую неоднородность РС, особенности иммунного ответа при различных типах течения, а также то, что различные варианты перфузионных экстракорпоральных процедур имеют разные точки приложения и оказывают свое специфическое воздействие на разные звенья иммунопатологического процесса (Шмидт И.Р. и др., 2000; Соколов А.А., 2007), оптимизация экстракорпоральной гемокоррекции при РС с учетом иммунопато-физиологических особенностей заболевания представляется актуальной.

Цель исследования: оптимизировать применение экстракорпоральной гемокоррекции у пациентов с рассеянным склерозом с учетом иммунопатофизио-логических особенностей заболевания.

Для достижения цели необходимо было решить следующие задачи исследования:

1. Выявить особенности иммунологического статуса у больных с различными формами (вариантами течения) рассеянного склероза.

2. Изучить влияние методов экстракорпоральной гемокоррекции на иммунологические показатели при рассеянном склерозе.

3. Оценить эффекты и возможности экстракорпоральной гемокоррекции при купировании обострений у пациентов с ремитгирующим рассеянным склерозом.

4. Изучить возможности экстракорпоральной гемокоррекции при лечении пациентов с прогредиентным рассеянным склерозом.

Научная новизна

1. Выявлены особенности субпопуляционного состава, экспрессии активационных маркеров и продукции цитокинов лимфоцитами периферической крови пациентов с различными типами течения РС и в различные фазы патологического процесса.

2. Исследовано влияние различных методов экстракорпоральной гемокоррек-ции на иммунопатофизиологические показатели крови при рассеянном склерозе.

3. Выявлено, что эффект при применении экстракорпоральной гемокоррекции при рассеянном склерозе наиболее заметен при лечении больных со средней степенью тяжести (3^,5 баллов по ЕОББ).

4. Установлено, что при ремиттирующем рассеянном склерозе клинический эффект наиболее выражен при применении экстракорпоральной гемокоррекции в первые 2 недели от момента начала обострения, т.е. в острейшую стадию иммуновоспалительного процесса.

5. Отмечено, что эффект применения экстракорпоральной гемокоррекции при рецидивирующе-ремиттирующем рассеянном склерозе сомнителен, если от момента начала обострения прошло более 9 недель, когда иммуновоспали-тельный процесс находится в стадии стабилизации.

6. Предложен алгоритм выбора метода экстракорпоральной гемокоррекции при рассеянном склерозе в зависимости от варианта течения и иммунопато-физиологических особенностей демиелинизирующего процесса.

Практическая значимость

1. В ходе работы изучены изменения субпопуляционного состава лимфоцитов и уровня продукции цитокинов, что позволяет прогнозировать не только развитие клинической симптоматики, обострение и ремиссию, но также развитие патологического процесса в долгосрочной перспективе.

2. Показано, что оценка клеточного (РБТЛ и РМЛ с ОБМ) и гуморального (антитела к ОБМ) органоспецифического иммунного ответа и продукции про- и противовоспалительных цитокинов перед назначением перфузионных процедур позволяют правильно выбрать метод экстракорпоральной гемокоррекции и прогнозировать его эффективность.

3. Конкретизированы показания к применению экстракорпоральной гемокор-рекции, как метода терапии рассеянного склероза, и предикторы его эффективности.

4. Разработан алгоритм принятия решения при выборе оптимальных технологий экстракорпоральной гемокоррекции в комплексной терапии рассеянного склероза.

Внедрение результатов исследования в практику Полученные результаты применяются в лечебной практике клиники нервных болезней и Клинического центра экстракорпоральной детоксикации Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, используются в экспериментальной и практической работе во Всероссийском центре экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС России. Разработки диссертации нашли свое отражение в лекциях и на практических занятиях со слушателями факультетов подготовки врачей, I, VI, VII факультетов Военно-медицинской академии, на циклах эфферентной терапии СЗГМУ им. И.И. Мечникова.

Личный вклад автора в проведенные исследования состоит в определении цели и задач исследования, сборе и анализе данных отечественной и зарубежной литературы. Автором лично проводилось планирование, отбор пациентов, определение показаний и противопоказаний к операциям экстракорпоральной гемокоррекции. Автор непосредственно участвовал в лечении большинства больных рассеянным склерозом, принимающих участие в исследовании, а также в обработке результатов лабораторных исследований, формировании базы данных и статистической обработке полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Изменения иммунологических показателей периферической крови больных РС зависят от фазы процесса и типа течения заболевания. При обострении ремитгирующего РС преобладает клеточноопосредованный иммунный ответ, при прогредиентном РС активирован как клеточный, так и гуморальный иммунный ответ.

2. Эффект экстракорпоральной гемокоррекции при РС наиболее заметен при лечении больных со средней степенью тяжести (3^,5 баллов по ЕЭЗБ) и наиболее выражен при применении экстракорпоральных процедур при ре-миттирующем РС в первые 2 недели от момента начала обострения.

3. Раннее применение экстракорпоральной гемокоррекции существенно ускоряет купирование воспалительного процесса при обострении РС, что позволяет минимизировать остаточный неврологический дефицит.

4. Программная экстракорпоральная гемокоррекция позволяет существенно замедлить прогрессирование заболевания и ухудшение связанного со здоровьем качества жизни.

5. При определении показаний, выборе метода экстракорпоральной гемокоррекции, времени ее начала и режима проведения необходимо учитывать иммунологические особенности, характер течения, преобладающий тип и стадию иммуновоспалительного процесса у конкретного пациента.

Апробация диссертации Результаты исследования были доложены на итоговых конференциях военно-научного общества курсантов и слушателей ВМедА (Санкт-Петербург, 2006, 2007, 2008 гг.), на Научно-практической конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины» (Санкт-Петербург, 2010, 2011 гг.), на X юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (2011 г.), на XVIII Всероссийской конференции «Нейро-иммунология. Рассеянный склероз» (2011 г.).

Публикации

По теме исследования опубликованы 8 печатных работ (в том числе 4 в изданиях, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации).

Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 169 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации проиллюстрирован 11 таблицами и 28 рисунками. Библиографический список включает 285 источников (90 отечественных и 195 зарубежных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В процессе выполнения работы проанализированы результаты лечения 127 пациентов с рассеянным склерозом, находившихся на лечении в клинике нервных болезней и Клиническом центре экстракорпоральной детоксикации Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова с 2001 по 2011 гг. Пациенты, лечившиеся в период с 2001 по 2006 гг. включались в исследование ретроспективно. При этом изучались их истории болезни и другая медицинская документация и, при возможности, больные приглашались на обследование. Пациенты, лечившиеся в период с 2006 по 2011 гг. включались в исследование проспективно. Основанием для включения в исследование был клинически достоверный PC, диагностированный на основе критериев W.I. McDonald (McDonald W.I., 2005), возраст от 18 до 60 лет, отсутствие сопутствующих аутоиммунных, эндокринных, онкологических заболеваний, органического поражения сосудов мозга, связи заболевания с острыми и хроническими интоксикациями.

Средний возраст больных составил 35,7±3,1 лет, средний возраст начала заболевания 26,8±2,8 лет, средняя продолжительность заболевания 9,6±1,5 лет. Соотношение мужчин и женщин 1:1.

По типу течения PC классифицировали как: рецидивирующе-ремиттирующий PC (РРРС, 96 пациентов) - при чередовании обострений и ремиссий; прогрессирующий PC (ПРС, 31 пациент) - при неуклонном

прогрессировании заболевания (в группу вошли пациенты с первично- и вторично-прогрессирующим PC).

Оценку тяжести состояния больных проводили по шкале Дж. Курцке (1983) - expanded disability status scale (EDSS). Фазу обострения и ремиссии определяли по критериям С.М. Poser (1983). В фазе обострения находилось 72, в ремиссии - 24 пациента с РРРС. Стадия стабилизации была отмечена у 11, хроническое прогрессирование - у 20 больных с ПРС.

Методы экстракорпоральной гемокоррекции были применены у 68 больных. Показаниями к их использованию являлись: 1) наличие активного демиелинизирующего процесса, диагностируемого по клиническим и/или иммунологическим; 2) неэффективность или недостаточная эффективность традиционной терапии (выраженное обострение, проявляющееся нарастанием неврологического дефицита на 1 балл и более по шкале EDSS, некупируемое или частично купируемое традиционной медикаментозной терапией с использованием глюкокортикостероидов (ГКС)); 3) наличие противопоказаний, выраженных побочных эффектов или отказ пациента от медикаментозной терапии (Kesselring J., 1997; Шмидт Т.Е., 2001; Соколов A.A., 2007; Tumani H., 2008; Córtese I. et al., 2011).

По типу течения заболевания 48 пациентов из этой группы были с РРРС, 20 - с ПРС. По степени тяжести пациентов разбили на 3 группы: 1-я группа -10 пациентов (14,7%) с тяжелой (5,0 и более баллов), 2-я - 50 (73,5%) - со средней (3-4,5 балла) и 3-я -8(11,8%) с легкой (1-2,5 баллов) степенью тяжести.

Пациенты с РРРС со средней тяжестью течения также были разделены в зависимости от времени начала лечения до начала очередного обострения, т.е. по стадии иммунопатологического процесса в момент начала лечения. Лечение было начато в острейшей стадии (меньше 2 недель от начала обострения) у 10 пациентов, в подострой стадии (от 2 до 9 недель от начала обострения) - у 18 пациентов, в стадии стабилизации (больше 9 недель от начала обострения) - у 6 пациентов.

У 16 пациентов с ПРС с учетом имеющихся данных (Khatri В.О. et al., 1991; Соколов А.А., 2004, 2007) изучались возможности программной ЭГК. Больные были разделены на 2 группы: 1-я группа - 7, 2-я - 9 человек. У пациентов 1-й группы в составе комплексной терапии программно применяли методы ЭГК - 1-2 процедуры каждые 2-3 месяца. Обычно их осуществляли в режиме дневного стационара, но 1 раз в год проводили полноценное стационарное обследование (период наблюдения составил не менее 4 лет, максимально у 1 пациента 11 лет). У пациентов 2-й группы ЭГК использовали спорадически в виде курса в период очередной госпитализации. Группы были сравнительно однородны. Медикаментозная терапия этих пациентов была преимущественно симптоматической и не включала систематическое применение цитостатиков, иммуноглобулинов, копаксона, вобэнзима, препаратов интерферонов или их индукторов. У 2 пациентов подобные препараты применялись лишь очень короткое время, но потом были отменены из-за неэффективности или возникновения побочных эффектов.

У всех пациентов в динамике оценивали соматический, неврологический и иммунологический статус.

Положительный клинический эффект считали слабым при исчезновении/улучшении 1-2 симптомов и стабилизации по шкале EDSS, умеренным - при улучшении по шкале EDSS на 0,5 балла, выраженным - при улучшении по шкале EDSS на 1-1,5 балла.

Иммунологическое обследование пациентов проводилось в отделе клинической иммунологии Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины МЧС России совместно с д.м.н. профессором Н.М. Калининой и к.м.н. Н.И. Давыдовой. Оценка и сравнение иммунного статуса пациентов были проведены в 4-х группах: обострение РРРС, ремиссия РРРС, стабилизация ПРС, хроническое прогрессирование ПРС. Для сравнения количественных характеристик субпопуляций лимфоцитов периферической крови, показателей продукции цитокинов и пролиферативной активности клеток, использовали

данные, полученные при обследовании 130 здоровых доноров в возрасте от 1В до 60 лет, которые составили контрольную группу.

Всего было проведено 4827 комплексных исследований (включая повторные исследования, исследования до, после и между процедурами ЭГК). Оценивали субпопуляционный состав лимфоцитов (CD3, CD4, CD8, CD20, CD 16, CD25, HLA II, CD95), спонтанную и стимулированную продукцию цитокинов (ИФНу, ФНОа, ИЛ-ip, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10) и их содержание в сыворотке, реакцию бласттрансформации лимфоцитов с ФГА и митогеном лаконоса, реакцию миграции лейкоцитов с ФГА и КонА, концентрацию иммуноглобулинов М, G, А, ЦИК. При изучении органоспецифического иммунного ответа изучали РБТЛ или РМЛ с ОБМ, концентрацию аутоантител к ОБМ. Индивидуальную чувствительность к ГКС определяли in vitro в реакции миграции лейкоцитов.

Кроме иммунологических показателей при проведении ЭГК определяли факторы, обеспечивающие безопасность персонала и других больных (RW, форма 50, HBs-Ag, Anti-HCV, кал на яйца глист) и факторы, обеспечивающие безопасность пациента (общий анализ крови, лейкоцитарная формула, общеклинический анализ мочи, концентрация общего белка, коагулограмма).

Использование плазмообмена (ПО) в объеме 1 объема циркулирующей плазмы (ОЦП) или селективных технологий, которые широко применяются за рубежом, к сожалению, в Российской Федерации не представляется возможным, главным образом, из-за их высокой стоимости. В связи с этим в качестве основных методов ЭГК были выбраны плазмаферез (ПА) и плазмообмен криосорбированной аутоплазмой (ПО КСАП).

Подготовка и проведение процедур ЭГК осуществлялись в соответствии с методическими указаниями Минздрава РФ (Лопухин Ю.М. и др.,1998).

Процедуры производились на аппаратах «ПФ-0,5» (Россия), «PCS 2» («Haemonetics», США), Autopheresis-C («Baxter», США). В качестве сосудистого доступа использовали кубитальные вены, для возмещения объема применяли кристаллоидные инфузионные растворы и аутоплазму после

криосорбционной обработки (КСОП) (Гендель Л.Л., 1993; Гуревич КЛ. и др., 1995).

При ПА объем эксфузии составлял 30-35% объема циркулирующей плазмы (ОЦП), при ПО КСАП - 50-100% ОЦП в зависимости от имеющегося подготовленного к реинфузии объема аутоплазмы после КСОП.

Курс ЭГК состоял из 3—4 перфузионных процедур, проводимых с интервалом в 2-3 дня. При ПО КСАП первая процедура представляла собой обычный плазмаферез. Эксфузированную плазму подвергали криосорбционной обработке и использовали для замещения объема при последующих операциях. Применение такой схемы позволяло при 2-й процедуре эксфузировать 50-60% ОЦП, при 3-й - 75-85% ОЦП, при 4-й - 1 ОЦП.

Программная ЭГК представляла собой периодическое (каждые 2-3 мес.) повторение циклов из 1-2 перфузионных процедур. Выбор процедуры определялся особенностями иммунного статуса. Кроме ПА и ПО КСАП в ряде случаев применяли каскадную плазмофильтрацию и сорбционный лейкоцитаферез.

Каскадную фильтрацию проводили на 2 аппаратах «Гемма» (ЗАО «Плазмофильтр») с использованием плазмофильтра «ПМФ-500» (ЗАО «Плазмофильтр») и фракционатора плазмы «ЕуаПих 2А» («Кигагау», Япония). За процедуру обрабатывали 1 ОЦП плазмы. Сорбционный лейкоцитаферез осуществляли на аппарате «АТ-2» с использованием гемосорбента «СКН-Д» объемом 200 или 100 мл в зависимости от необходимого количества удаляемых лейкоцитов. Количество удаленных клеток рассчитывали по формуле У. иеИ и соавт. (2000).

Целью применения ЭГК явились купирование обострения, замедление нарастания неврологического дефицита, сокращение длительности нахождения больного в стационаре, расширение возможностей для индивидуального подбора медикаментозной терапии, повышения ее эффективности.

Обработку материала выполняли на персональном компьютере с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического

анализа Statistica for Windows v. 6.0. Статистическую обработку результатов проводили с использованием методов описательной статистики. Рассчитывали среднее арифметическое (М), среднюю ошибку среднего арифметического (т), в ряде случаев медиану и показатель соответствия кси-квадрат (х2). Достоверность изменения показателей внутри групп в ходе лечения оценивали с помощью t-критерия Стьюдента для попарно связанных выборок (нормальное распределение) и критерия Вилкоксона для парных сравнений (распределение, отличное от нормального), достоверность различий показателей между группами - с помощью t-критерия Стьюдента для независимых выборок (нормальное распределение) и U-критерия Манн-Уитни (распределение, отличное от нормального). Для изучения взаимосвязей применяли корреляционный и регрессионный анализ. За величину статистической значимости было принято 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Особенности иммунологического статуса v больных с различными типами течения PC в различные фазы процесса При изучении иммунологических показателей у пациентов с двумя основными клиническими формами PC - РРРС и ПРС - были выявлены различия в иммунологическом статусе, наиболее значимые в продукции цитокинов. Кроме повышения спонтанной продукции и содержания в сыворотке провоспа-лительных цитокинов ФНОа, ИЛ-1 и ИЛ-6 при обострении РРРС в 5-6 раз были увеличены спонтанная продукция и содержание в сыворотке основного ци-токина, вырабатываемого Т-хелперами 1 типа - ИФНу, а также выявлялась повышенная сенсибилизация лимфоцитов (лейкоцитов) к основному белку миелина (ОБМ) в реакции бласггрансформащш (РБТЛ) и/или реакции миграции лимфоцитов (РМЛ) при практически нормальной концентрации антител (AT) к ОБМ, что свидетельствовало о преимущественной активации клеточно-опосредованного органоспецифического иммунитета.

смешанн:

23,8%

Г

клеточный 46,6%

гуморальный. 29,6%

Рис. 1. Преобладающий тип органоспецифического иммунного ответа в отношении ОБМ (13 пациентов, 117 исследований)

При ПРС содержание в сыворотке ИФНу еще больше увеличивалось (в 20-30 раз) и, кроме этого, возрастала спонтанная продукция и содержание в сыворотке основного цитокина Т-хелперов 2 типа - ИЛ4 (в 2-3 раза).

При оценке спонтанной и индуцированной in vitro пролиферации лимфоцитов в реакции бластной трансформации (РБТЛ) при ПРС ситуация изменялась во времени у одних и тех же больных. В 46,6% случаев выявлялась повышенная сенсибилизация лимфоцитов (лейкоцитов) к ОБМ при нормальной или незначительно увеличенной концентрации AT к ОБМ. В 29,6% случаев преобладал гуморальный органоспецифический иммунный ответ, т.е. была повышена концентрация AT к ОБМ, а клеточные реакции оставались вблизи нормальных величин. В 23,8% случаев наблюдалась активация как клеточного, так и гуморального органоспецифического иммунитета (рис. 1).

Влияние ЭГК на иммунологические параметры и чувствительность

После ЭГК наблюдалась тенденция к снижению общего количества лейкоцитов, возрастанию содержания всех субклассов Т-лимфоцитов, снижению количества натуральных киллеров, уменьшению количества активированных клеток, увеличению количества клеток готовых к апоптозу (СЭ95+). Незначитель-

к глюкокортикостероидам у больных PC

но изменялось содержание В-лимфоцитов (CD20+), Т-киллеров (CD8+) и соотношение CD4/CD8. Происходило достоверное снижение концентрации цитоки-нов (ИЛ-4, ИФНу, ФНОа) в сыворотке крови. Несколько снизился уровень IgG и IgM, нормализовался уровень ЦИК.

Воздействие перфузионных процедур на сенсибилизацию клеток иммунной системы к ОБМ в РБТЛ и РМЛ было однонаправленным. Как правило, нормализовалась и РМЛ и РБТЛ с ОБМ (рис. 2, 3). Причем, исходно ускоренная РМЛ замедлялась, а исходно замедленная РМЛ ускорялась (рис. 2). Изменения были боле выражены и достоверны при использовании ПО КСАП.

Уровень AT к ОБМ изменялся не достоверно (рис.4). При ПА степень снижения была примерно в 2 раза выше, чем при ПО КСАП.

В силу недостаточной эффективности ПА и ПО КСАП для коррекции гуморального органоспецифического иммунного ответа целесообразно использовать более «мощные» перфузионные процедуры - каскадную плазмофильтра-цию или иммуносорбцию.

Дополнительным направлением исследований было определение индивидуальной чувствительности к ГКС в ходе программной ЭГК у больных ПРС. Было установлено, что чувствительность лейкоцитов к ГКС имела существенные колебания во времени. В 30% случаев предварительное введение тестовой дозы МП ускорило миграцию лейкоцитов при введении ОБМ, в 23% случаев -затормозило и в 47% не оказало на нее какого-либо влияния. Причем, в нужном направлении (торможение ускоренной или ускорение замедленной) и на нужную величину (до попадания в нормальный диапазон) после введения МП реакция изменилась только в 29% исследований, в 8% случаев изменения были чрезмерны, а в 15% случаев МП ускорил и без того ускоренную миграцию лейкоцитов. По-видимому, именно в этом случае следует ожидать парадоксальную реакцию (активацию) иммунной системы на ГКС. По нашему мнению, такая ситуация может возникать в подострую стадию иммуновоспалительного процесса.

220 200 180 2 160 М 140 „ 120

100 80 60 40 20 0

Исходно ускоренная РМЛ Исходно замедленная РМЛ

до после до ПА после ПО ПО ПА

КСАП КСАП

до после до ПА после ПО ПО ПА

КСАП КСАП

Рис. 2. Изменение РМЛ с ОБМ после ЭГК (* - различия достоверны, р<0,05)

до ПО КСАП после ПО КСАП

до ПА

после ПА

Рис. 3, Изменение РБТЛ с ОБМ после ЭГК (* - различия достоверны, р<0,05) концентрация антител, у.е.

АТ к ОБМ (ДО) АТ к ОБМ (1ёМ)

В до ПО КСАП/ПА 0 после ПО КСАШ1А

ПО КСАП ПА ПО КСАП ПА Рис 4. Изменение концентрации АТ к ОБМ после ЭГК (* - различия достоверны, р<0,05)

Показания к пульс-терапии МП были выявлены в 56 случаях. До начала ЭГК у 45% пациентов оптимальной была признана доза 500 мг, у 40% - 250 мг и у 15% - 125 мг. По окончания цикла ЭГК доля больных, чувствительных к более низким дозам 125 и 62,5 мг, существенно выросла и составила в сумме 60%, что говорило о повышении чувствительности лейкоцитов к ГКС. Восстановление чувствительности к ГКС является важным эффектом ЭГК.

Зависимость эффективности ЭГК от исходной тяжести состояния по шкале EDSS

Положительный эффект после проведения курса ЭГК был получен у 50 (73,5%) из 68 пациентов с PC, в том числе у 16 (80,0%) из 20 пациентов с ПРС и у 34 (70,8%) из 48 пациентов с РРРС. У 10 человек (14,7% - все с РРРС) он был выраженным, у 21 (30,9%) - умеренным, у 19 (27,9%) - слабоположительным. Наличие и выраженность эффекта зависели от исходной тяжести состояния пациента по шкале EDSS. Наиболее выраженное улучшение отмечалось у пациентов со средней степенью тяжести (3^1,5 балла по EDSS). Тяжесть состояния в этой группе достоверно (р<0,05) уменьшилась в среднем на 0,6 балла с 3,6±0,12 до 3,0±0,13. Самое большое количество пациентов без эффекта (80%) было в группе с EDSS >5,0 баллов.

Экстракорпоральная гемокоррекция при купировании обострений

рецидивирующе-ремитгирующего PC

У пациентов с РРРС с учетом преобладания при данном варианте PC кле-точноопосредованного иммунного ответа процедурой выбора являлся преимущественно ПО КСАП.

В результате применения ЭГК у пациентов с РРРС положительный эффект был достигнут у 70,8% больных. Эффект бьш тем лучше, чем раньше от момента начала обострения была начата ЭГК. Наиболее значимые положительные результаты были получены при применении ЭГК в острейшей стадии в пределах 2-х недель от начала обострения (рис.5). В этом случае неврологический

ИОтстрейшая стадия (<2 нед.)

Е! Подо старая стадия (от 2 до 9 нед.)

Динамика состояния по EDSS Остаточные явления по EDSS

Рис. 5. Зависимость динамики неврологического статуса по шкале EDSS от времени начала применения ЭГК (* - различия от других стадий достоверны, р<0,05)

дефицит снизился в среднем на 1,3±0,1 балла по шкале EDSS, что достоверно больше (р<0,05), чем при использовании ЭГК в подострую стадию (2-9 недель от момента начала обострения). У большинства больных (у 8 из 10), которым ЭГК проводили в отдаленном периоде после возникновения обострения (больше 9 недель от начала), эффект от ЭГК был минимален.

Различия, очевидно, связаны с изменением соотношения процессов демие-линизации и ремиелинизации на разных стадиях заболевания. На ранних этапах заболевания преобладают процессы воспаления с образованием периваскуляр-ных воспалительных инфильтратов в ЦНС. На поздних этапах превалируют явления дегенерации, проявляющиеся диффузным поражением аксонов и нейронов (WeinerH., 2008).

Программная экстракорпоральная гемокоррекция при лечении пациентов с прогредиентным РС При ПРС был активирован как клеточно-опосредованный, так и гуморальный иммунный ответ, поэтому в зависимости от преобладания последних в первом случае применялся ПО КСАП, во втором - ПА.

Исследование применения ЭГК при ПРС показало, что при почти одинаковом уровне неврологического дефицита по шкале ЕОЗБ в начале периода исследования (рис. 6) уже к 3-му году наблюдения уровень неврологического дефицита в I -ой группе пациентов, у которых использовалась программная ЭГК с дифференцированным подходом к выбору перфузионной процедуры, был достоверно ниже, чем во 2-й группе с применением традиционной терапии и спорадических курсов ЭГК. К 4-му году это различие увеличилось до 3-х баллов по шкале ЕЭББ. Средняя скорость нарастания неврологического дефицита по шкале ЕОББ в 1 -й группе составила 0,22 балла в год, а во 2-й - 0,78 балла в год, т.е. была почти в 3,5 раза выше.

При изучении в динамике связанного со здоровьем качества жизни. Уже, начиная с 3-го года наблюдения, исследуемые группы пациентов с ПРС достоверно в среднем на 10 баллов различались по показателю общего физического здоровья (ОФЗ), а с 4-го года - и по показателю общего психического здоровья (ОПЗ) (рис. 7). В это время различия по показателям ОФЗ и ОПЗ превысили 15 баллов по шкале вР-Зб. По мере ухудшения физического здоровья присоединялись проблемы социального, а затем и психологического характера.

10

9

8

2

Без программной ЭГК -"-С программной ЭГК

О т-1-1---1-1—

1 год 2 год 3 год 4 год

Рис. 6. Динамика тяжести состояния по у пациентов с ПРС в

зависимости от применения программной ЭГК

60

50

40

30

20

10

1 год 2 год 3 год 4 год

В1 -я группа Общее физическое здоровье а 2-я группа Общее физическое здоровье 01 -я группа Общее психическое здоровье И 2-я группа Общее психическое здоровье

Рис. 7. Динамика показателей связанного со здоровьем качества жизни у пациентов с ПРС (1-я группа с программной ЭГК, 2-я группа без программной ЭГК, * - различия между группами достоверны, р<0,05)

нормальный диапазон

Таким образом, программная ЭГК в составе комплексной терапии, включающей мониторинг иммунного статуса, дифференцированный подход к выбору перфузионной процедуры позволяет существенно замедлить нарастание неврологического дефицита.

В основе лечения пациентов с ПРС должна лежать программа лечебно-диагностических мероприятий, включающая ЭГК, учитывающая индивидуальные особенности пациента, фазу и преобладающий тип иммунопатологического процесса, чувствительность к ГКС в конкретный момент времени. Столь сложный подход обусловлен цикличностью функционирования иммунной системы, да и всего организма в целом и, возможно, связан с определенными биологическими ритмами, например, с цикличностью выхода в периферическую кровь молодых иммунокомпетентных клеток.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное нами исследование позволяет определить перспективное направление решения лишь небольшой части серьезнейшей научной проблемы, связанной с разработкой новых патогенетических методов лечения РС.

Темпы развития технологий ЭГК и диапазон их применения в России и в мире неуклонно растет, несмотря на имеющиеся трудности. Для использования методов ЭГК необходимо тщательно оценивать показания и противопоказания. Новые технологии ЭГК обладают рядом уникальных возможностей, которых нет у методов традиционной медикаментозной терапии, и которые органично дополняют другие методы лечения пациентов с РС.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с ремитгирующим РС при обострении преобладает клеточно-опосредованный иммунный ответ, увеличивается количество лимфоцитов с активационными маркерами, повышена продукция цитокинов Т-хелперов 1 типа. Переход в клиническую ремиссию сопровождается снижением продукции цитокинов Т-хелперов 1 типа и повышением продукции цитокинов Т-хелперов 2 типа.

2. При прогредиентном РС стадийность изменений иммунологических показателей в зависимости от клинической фазы заболевания выражена в меньшей степени. Активирован как клеточноопосредованный, так и гуморальный иммунный ответ с участием Т-хелперов как 1, так и 2 типа. Наблюдаются признаки истощения иммунного ответа, выражающиеся в снижении индуцированной продукции цитокинов. Повышена концентрация антител к основному белку миелина.

3. Экстракорпоральная гемокоррекция в виде плазмафереза или плазмообмена криосорбированной аутоплазмой при РС оказывает умеренное, но быстрое иммуносупрессивное действие. После курса лечения достоверно снижается

уровень сывороточных цитокинов ИФНу, ФНОа, ИЛ-4, циркулирующих иммунных комплексов, количество активированных лимфоцитов и натуральных киллеров, увеличивается количество клеток готовых к апоптозу (СБ95+), нормализуются показатели органоспецифического иммунного ответа к основному белку миелина, восстанавливается чувствительность клеток иммунной системы к глюкокортикостероидам. Плазмообмен криосор-бированной аутоплазмой оказьгаает более выраженное воздействие на кле-точноопосредованный, а плазмаферез на гуморальный органоспецифиче-ский иммунный ответ.

4. Эффект экстракорпоральной гемокоррекции наиболее заметен при лечении больных со средней степенью тяжести (3-4,5 баллов по шкале ЕОББ). При легкой степени существенных изменений состояния больного не отмечается ввиду исходной невыраженности неврологических проявлений. При тяжелой степени, как правило, уже имеют место необратимые изменения в нервной системе.

5. При обострении ремитгирующего РС методом выбора является курсовое применение плазмообмена криосорбированной аутоплазмой. Эффект тем лучше, чем раньше от момента начала обострения начинается ЭГК. Наилучшие результаты зафиксированы в группе пациентов с применением ЭГК в острейшую стадию иммуновоспалительного процесса - в первые 2 недели от начала обострения.

6. При прогредиентном РС курсовая экстракорпоральная гемокоррекция не оказывает существенного влияния на прогрессирование заболевания. Существенно замедлить нарастание неврологического дефицита и ухудшение связанного со здоровьем качества жизни позволяет программная экстракорпоральная гемокоррекция. Выбор метода ЭГК и периодичности проведения процедур должны осуществляться индивидуально с учетом преобладающего типа и стадии иммунопатологического процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В силу неспецифичности изменений показателей системного иммунного ответа у пациентов с PC в систему мониторинга течения заболевания целесообразно включить показатели, характеризующие клеточный (реакция бласт-трансформации лимфоцитов или реакция миграции лейкоцитов с основным белком миелина) и гуморальный (антитела к основному белку миелина) ор-ганоспецифический иммунный ответ и определение индивидуальной чувствительности к глюкокортикостероидам.

2. Тактика экстракорпоральной гемокоррекции при рассеянном склерозе должна строиться с учетом формы (варианта течения) заболевания, преобладающего типа имммунопатологического процесса и его стадии.

3. При преобладании клеточного органоспецифического иммунного ответа показано проведение плазмообмена криосорбированной аутоплазмой, а при преобладании гуморального - плазмафереза, а в перспективе - каскадной плазмофильтрации или иммуносорбции, - процедур, позволяющих более эффективно удалять аутоантитела.

4. Применение экстракорпоральной гемокоррекции наиболее оправдано у больных PC со средней степенью тяжести (3—4,5 балла по шкале EDSS), а также при ремитирующем течении PC в острейшую стадию иммуновоспа-лительного процесса (в первые 2 недели от момента начала обострения), т.к. позволяет достичь наибольшего клинического эффекта.

5. Программная экстракорпоральная гемокоррекция показана при прогреди-ентном течении PC и предполагает регулярное, с периодичностью 2-3 месяца, повторение циклов из 1-2 перфузионных процедур.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Работы, опубликованные в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ

1. Соколов, A.A. Опыт пролонгированной программной экстракорпоральной гемокоррекции у пациента со вторично-прогрессирующим рассеянным скле-

розом / A.A. Соколов, Г.Н. Бисага, А.Н. Вельских, Н.М. Калинина, Н.И. Давыдова, М.И. Карпов // Неврологический вестник. - 2010. - Т. 43, № 1. - С. 163-165.

2. Соколов, A.A. Персонализированная медицина и лечение редких болезней -новая парадигма современной медицины / A.A. Соколов, М.Н. Гусева, A.A. Ацапкина, С.И. Каримова, М.Р. Чшиева, М.И. Карпов, А.И. Квятковская, А.Г. Румянцев // Вопросы гематологии, онкологии и иммунопатологии в педиатрии.-2010.-Т. 9, № 3. - С. 6-12.

3. Карпов, М.И. Возможности экстракорпоральной гемокоррекции при купировании обострений рассеянного склероза / М.И. Карпов, А.А Соколов, М.М. Одинак, Г.Н. Бисага//Вестн. Рос. воен.-мед. акад. - 2011.-Т. 2-С. 31-35.

4. Бычкова, Н.В. Сенсибилизация к лекарственным препаратам, Т-хелперы 2 и иммуноглобулин Е у пациентов с рассеянным склерозом / Н.В. Бычкова, J1.B. Чиненова, Н.И. Давыдова, М.И. Карпов, Г.Н. Бисага // Медицинская иммунология. - 2011. - Т. 13 - № 4-5. - С. 362-363.

Прочие научные работы

5. Карпов, М.И. Корреляция параметров клеточного иммунитета и цитокиново-го статуса с активностью аутоиммунного процесса при рассеянном склерозе (клинико-лабораторное исследование) / М.И. Карпов, Г.Н. Бисага // Конкурсная работа под девизом «Истина», - Итоговая конференция Воен.-науч. о-ва курсантов и'слушателей воен.-мед. акад. - СПб. - 2008. - 22 с.

6. Карпов, М.И. Изменения иммунной системы у больных рассеянным склерозом до и после проведения операции аутологичной трансплантации стволовых клеток / М.И. Карпов, Г.Н. Бисага // Итоговая конференция Воен.-науч. о-ва курсантов и слушателей воен.-мед. акад. - СПб. - 2007. - С. 137-138.

7. Карпов, М.И. Сопоставление уровня цитокинов в различные стадии аутоиммунного процесса при рассеянном склерозе / М.И. Карпов, Г.Н. Бисага //

Итоговая конференция Воен.-науч. о-ва курсантов и слушателей воен.-мед. акад.-СПб.-2008.-С. 154-155.

8. Карпов, М.И. Сопоставление клеточного иммунитета при рассеянном склерозе в фазе обострения и в фазе ремиссии / М.И. Карпов, Г.Н. Бисага // Итоговая конференция Воен.-науч. о-ва курсантов и слушателей воен.-мед. акад. -СПб.-2008.-С. 155-156.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ CD - кластер дифференцировки лимфоцитов

EDSS - (expanded disability status scale) - расширенная шкала инвалидизации

HLA - лейкоцитарный антиген человека

1FN - интерферон

IgG - иммуноглобулин класса G

IgM - иммуноглобулин класса М

AT к ОБМ - антитела к основному белку миелина

ВПРС - вторично-прогредиентный рассеянный склероз

ГКС - глюкокортикостероиды

ИЛ - интерлейкин

КСАП - криосорбированная аутоплазма

КСОП - криосорбционная обработка плазмы

МП - метилпреднизолон

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОБМ - основной белок миелина

ОПС - общее психическое здоровье

ОФЗ - общее физическое здоровье

ОЦП - объем циркулирующей плазмы

ПА - плазмаферез

ПО - плазмообмен

ПО КСАП - плазмообмен криосорбированной аутоплазмой

ППРС - первично-прогредиентный рассеянный склероз ПРС - прогредиенггный рассеянный склероз РБТЛ - реакция бластной трансформации лимфоцитов РМЛ - реакция миграции лейкоцитов

РРРС - рецидивирующе-ремитгирующий рассеянный склероз

РС - рассеянный склероз

РМЛ - реакция миграции лейкоцитов

ФНО - фактор некроза опухолей

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦНС - центральная нервная система

ЭГК - экстракорпоральная гемокоррекция

БЛАГОДАРНОСТИ Выражаю глубокую признательность за помощь в проведении исследований и оформлении диссертации:

Д.м.н. ст. научному сотруднику А.А. Соколову - научному руководителю Д.м.н. профессору Г.Н. Бисаге - научному руководителю

Д.м.н. профессору член-корреспонденту РАМН М.М. Одинаку - заведующему кафедрой и клиникой нервных болезней

д.м.н. профессору Н.М. Калининой, к.м.н. Н.И. Давыдовой (иммунологические исследования)

Сотрудникам кафедры нервных болезней и Клинического центра экстракорпоральной детоксикации Военно-медицинской академии.

Формат 60x84/1 б Заказ № Ш

Подписано в печать 6.02.12

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, б.