Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Сорбционная терапия в комплексе мероприятий по профилактике и лечению послеродовых инфекционных осложнений

РГБ ОД

11 МАР 2002

На правах рукописи

РЕШЕТНИКОВА ЛИЛИЯ РАИЛЕВНА

СОРБЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСЕ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ПОСЛЕРОДОВЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Уфа - 2002

Работа выношена в Башкирском государственном медицинском университете

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор У .Р. Хамадьянов доктор медицинских наук, профессор З.С. Терегулова доктор медицинских наук, профессор В.А. Кулавский кандидат медицинских наук A.A. Крюков

Научный консультант

Официальные оппоненты:

Ведущая организация

Московский областной НИИ

акушерства и гинекологии

/

Защита состоится «

»

2002 г. в

часов, на

заседании диссертационного Совета по присуждению учёной степени кандидата медицинских наук (К. 208. 006. 01) в Башкирском государственном медицинском университете по адресу: 450000, Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Башкирского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан и//» ^_2002 г.

Учёный секретарь диссертационного Совета

кандидат медицинских наук И.Р. Рахматуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Пуэрперальная инфекция продолжает оставаться одной из ведущих проблем современного акушерства. На фоне снижения материнской смертности послеродовые инфекционные осложнения продолжают занимать лидирующее положение в структуре её причин, составляя от 11,43 до 45,70% [Кулинич С.И., 1999].

В современных условиях гнойно-воспалительные процессы у родильниц характеризуются изменением этиологической структуры с увеличением значимости условно-патогенной флоры и ее ассоциаций [Hamaden G., Dedmon С., 1995]. Это обстоятельство позволяет считать беременных с заболеваниями нижнего отдела гениталий, протекающими с участием микроорганизмов из состава нормальной вагинальной микрофлоры, группой высокого инфекционного риска [Ленцнер A.A., 1998]. Так, частота послеродового эндометрита среди беременных с бактериальным вагинозом, вагинальным кандидозом пли неспецифическим вагинитом возрастает в 2,2-5,8 раза [Воронова С.И., 2000] и составляет после самопроизвольных родов 1,3-25,0%, кесарева сечения 5,0-90,0% [Gilstrap L., 198В, Ali Y.,1995].

Традиционно используемые с целью санации влагалища антибиотики и антисептики подавляют чувствительную сапрофитную микрофлору, нарушают антагонистические взаимоотношения внутри микробных ассоциаций, снижают иммунологическую резистентность организма и, тем самым, в еще большей степепи способствуют колонизации слизистой оболочки нерезидентной условно-патогенной микрофлорой [Серов В.Н., 1997, Каргвелшпвили К.З., 2000].

Таким образом, большой практический и научный интерес представляет разработка нового, патогенетически обоснованного метода лечения дисбиоза гениталий, который предусматривает разумное ограничение антибактериальной нагрузки на организм и обеспечивает эффективную и стойкую коррекцию биоценоза полового тракта, каковым и является сорбционная терапия. Вьппеизло-жешюе определяет цели и задачи наших исследований.

Цель исследования. Снижение частоты и тяжести пуэрперальных инфекционных осложнений путем разработки системы лечебно-

профилактических мероприятий с включением сорбентов среди беременных группы высокого инфекционного риска.

Задачи исследования.

1. Выявить факторы высокого риска возникновения послеродовых инфекционных осложнений.

2. Обосновать целесообразность и эффективность применения системы мер по профилактике послеродовых инфекционных остожнений с включением медицинского сорбента энтеросгель и эубиотиков на основании результатов изучения микробиоценоза влагалища и желудочно-кишечного тракта с помощью полиме-разной цепной реакции, микробиологических и иммунологических исследований, а также оценки степени эндогенной интоксикации по уровню содержания средне-молекулярных олигопеигадов в плазме.

3. Провести ретроспективный анализ результатов профилактики послеродовых инфекционных осложнений у женщин группы повышенного риска.

4. На основании полученных результатов дать практические рекомендации по усовершенствованию мер профилактики пуэрперальных инфекционных осложнений.

Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале разработана и апробирована в клинике система мероприятий по профилактике послеродовых инфекционных осложнений с включением медицинского сорбента энтеросгель и эубиотиков у женщин группы высокого инфекционного риска. Установлена высокая эффективность применения энгеросгеля в нормализации биоценоза желудочно-кишечного тракта и нижнего отдела гешггалий, а также в устранении эндогенной интоксикации во время беременности.

Практическая значимость работы. Разработана и предложена для применения в акушерской практике система лечебно-профилактических мероприятий на основе применения сорбента энтеросгель и эубиотиков с целью предупреждения послеродовых гнойно-воспалителышгх заболеваний у женщин группы повышенного риска.

Внедрение результатов работы в практику. Разработанный комплекс лечебно-профилактических мероприятий внедрен в работу женской консульта-

ции, центра планирования семьи и стационара Перинатального центра на базе клинического родильного дома № 4 г. Уфы.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на: второй международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке», Москва, 2001г.; первом съезде акушеров-гинекологов и педиатров Республики Башкортостан, Уфа, 2001г.; республиканской научной конференции студентов и молодых ученых Башкирского государственного медицинского университета «Вопросы теоретической и практической медицины», Уфа, 2001 г, заседании ассо-цешцш акушеров-гинекологов Республики Башкортостан, Уфа, 2001 г.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Дисбиоз влагалища — фактор высокого риска инфицирования плодного яйца в любом сроке гестации, возникновения хориоамнионита, дородового го-лития околоплодных вод, фетоплацентарной недостаточности, преждевременного развития родовой деятельности, послеродовых инфекциошшх осложнений у матери и новорожденного.

2. Бактериальный вагиноз, вагинальный кандидоз и неспецифический вагинит — маркеры дисбактериоза кишечника. Нормализация микробного пейзажа кишечника обеспечивает выраженную стойкую коррекцию дисбиотических нарушений вагинальной микрофлоры.

3. Энгеросорбенгы позволяют значительно снизил» уровень эндогенной интоксикации при дисбиозах нижнего отдела гениталий и желудочно-кишечного тракта.

4. Своевременная диагностика и комплексное лечение бактериального ва-гиноза, вагинального кандидоза и неспецифического вапшита позволяют снизить частоту преждевременного излитая околоплодных вод в 1,6 раза, преждевременных родов в 3,3 раза, реализации внутриутробной инфекции у новорожденных в 2,0 раза и гаойно-воспалителъных осложнений у родильниц в 4,3 раза.

Объем п структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текстовая часть изложена на 128 страницах машинописи. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами и 8 рисун-

ками. В библиографический указатель включено 238 литературных источников, из которых 159 отечественных и 79 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

С целью выявления дисбиозов влагалища среди беременных в сроке гес-тации 28-42 недели нами обследовано 415 пациенток отделения патологии беременных №2 Перинатального центра на базе клинического родильного дома №4 г. Уфы.

Общие сведеши о беременной, данные акушерского и соматического анамнеза, особегаюсти течения данной беременности и результаты клинико-лабораторных исследований пациенток регистрировались в специально разработанных нами картах. Обследование включало следующие тесты:

1) общий клинический и биохимический анализы крови с определением лей-кограммы, лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), общего белка и белковых фракций, билирубина, небелковых азотистых компонентов крови, сывороточного железа и показателей гемостазиограммы;

2) общий клинический и бактериологический анализы мочи;

3) рН-метрия влагалищного содержимого, аминный тест, исследования окрашенных по Граму вагинальных мазков на степень чистоты и «ключевые» клетки;

4) бактериологическое исследование содержимого влагалища, определение чувствительности выделенных бактерий к антибиотикам;

5) полимеразная цепная реакция и прямая иммунофшооресценция с целью идентификации параспецифических возбудителей;

6) кардиотокография, ультразвуковое исследование плода, околоплодных вод, плаценты.

В результате проведения тестов скршшнг-диагностики среди 415 обследованных было выявлено 227 (54,69%) женщин с теми или иными патологическими изменениями влагалищного микробиоценоза. В зависимости от характера проводимых лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупрежде-

iffie послеродовых инфекционньк осложнений, из 227 больных были сформированы две однородные по социальным и медико-биологическим признакам группы: в основную 0 группу вошли 114 пациенток, в комплексное лечение которых был включен медицинский сорбент зкгеросгель, в сравнительную или кошроль-ную (П) — 113 беременных, у которых профилактика пуэрперальных инфекционных осложнений осуществлялась по общепринятой методике.

Женщины основной и контрольной групп были подвергнуты дополнительному обследованию:

1) определите уровня молекул средней массы (МСМ) в плазме крови по методике Ншсолайчик В.В. (1991) с целью оценки тяжести эндогенной интоксикации (за норму принято содержание МСМ в плазме здоровых доноров — 0,45±0,02 г/л);

2) бактериологическое исследование кала (для оценки степени тяжести дисбак-териоза кишечника использована классификация Кузаевой И.Б., Ладодо К.С.,1991);

3) оценка иммунного статуса родильниц методом радиальной иммунодиффу-зии в геле по Манчишг,

4) гистоморфологическое исследование последов.

Статистическая обработка цифрового материала проводилась методами, принятыми санитарной статистикой на ПЭВМ Pentium Ш с помощью программ Microsoft Excel-97, «Автоматизированная система обработки анкет по изучению социально-гигиенических условий жизни населения» Copyright © 1994 Корсунсхий Г.Б. и Primer of Biostatistics Version 4.03 by Stanton A. Glantz Copyright © 1998 Mc Graw Hill. В каждой клинической группе для оценки определённых показателей составлялись вариационные ряды с последующей их обработкой: расчётом показателей структуры, определением средней арифметической (М), среднего квадратичсского отклонения (а), ошибки средней арифметической (m). Оценка достоверности результатов проводилась с применением критерия Стыодгпта (t). Достоверными считались данные при р<0,05.

Энтеросгель — гидрогель метилкремниевой кислоты относится к фармакологической группе энгеросорбентов (по АТК-АС 7 В Кишечные адссрбен-

ты). Номер регистрации препарата: 94/158/6. Производится в России ЗАО «СИЛМА» по лицензии ЗАО «ЭОФ КРЕОМА-ФАРМ». Коды ТН ВЭД СНГ: 3004 90 190 9, 3004 90 990 9. Представляет собой желеобразную массу белого цвета, легко суспензируется в воде. Препарат адсорбирует из кишечного содержимого и крови токсические вещества и продукты незавершенного метаболизма, купирует явления токсикоза, улучшает функцию кишечника, печени и почек. Энтеросгель применяется у взрослых в качестве энтеросорбента при различных патологических процессах, сопровождающихся интоксикацией, в том числе при заболеваниях почек, токсико-инфекционных поражениях печени, хо-лестазе различной этиологии, энтероколитах, дисбакггериозах, ожоговой болезни в стадии интоксикации, гнойно-септических состояниях. Побочные действия: при применении энгеросгеля в случае тяжелой почечной или печеночной недостаточности возможно появление отвращения к препарату, усиление тошноты и метеоризма, в этом случае препарат следует отменить. Противопоказание: шперчувствительностъ к гидрогелю метилкремниевой кислоты.

Бактиспорин сухой — препарат, произведённый Уфимским ГУЛ «Имму-нопрепарат», представляет собой лиофилизированные живые бактерии Bacillus subtiiis штамма К» ЗН. Одна ампула препарата содержит одну дозу — до 5-109 КОЕ. Содержимое ампулы растворяют кипячёной холодной водой из расчёта 10 мл на одну дозу препарата.

Суппозитории ацилакт — продукция ЗАО «ВИТАФАРМА», представляют собой микробную массу живых ацидофильных бактерий, высушенную в среде культивирования с добавлением сахарозно-желатипо-молочной среды и сформированную в медицинские суппозитории. Один суппозиторий содержит не менее 107 живых бактерий (1 доза). Не рекомендуется применять при наличии дрожжеподобных грибов.

Результаты исследований и их обсуждение При проведении рН-метрии, амшшого теста, бактериоскопического и бактериологического исследования влагалищного отделяемого среди 114 беременных основной группы были выявлены 38 (33,33%) больных бактериальным вагинозом, 31 (27,19%) вагинальным кандидозом и 20 (17,54%) неспецифиче-

схим вагинитом. У 25 (21,93%) пациенток вагинальная инфекция имела смешанный характер. В группе сравнения бактериальным вагинозом страдали 35 (30,97%) женщин, вагинальным кандидозом 33 (29,20%), неспецифическим вагинитом 22 (19,45%) и микст-инфекцией 23 (20,35%).

Средний возраст пациенток в I группе составил 25,1±0,48 лет, ;во П — 25,76±0,б1 лет. Первобеременных в основной группе было 49 (42,98%), повторно-беременных 65 (57,02%), в контрольной 44 (38,93%) и 69 (61,07%) соответственно.

По данным ранее составленных статистических карт было установлено, что нарушения микробиоценоза влагалища у женщин обеих групп сочетались с факторами, отягощающими соматический и акушерско-гинекологический анамнез. Наиболее распространенной экстрагешггалъной патологией среди беременных I и П групп были анемии. Эригропения, снижение гемоглобина и сывороточного железа было выявлено у 144 (63,44%) из 227 обследованных женщин. Это обстоятельство обусловлено, по-видимому, целым рядом причин, в том числе, высокой частотой заболеваний желудочно-кишечного тракта у данного контингента больных. Среди пациенток основной и контрольной групп патология пищеварительной системы имела место в 51 (22,47%) случае. Дисби-оз влагалища в исследуемых группах довольно часто сочетался с инфекционными поражениями мочеполового тракта. Так, хроническими воспалительными заболеваниями почек и мочевыводящих путей страдали 55 (24,23%) беременных, т.е. четверть обследованных.

В анамнезе у 81 (35,68%) из 227 женщин отмечались воспалительные заболевания матки и придатков неспецифической этиологии, у 54 (23,78%) — фоновые процессы шейки матки. Вагинитами и вагинозами до беременности страдали 55 (24,22%) пациенток. Очевидно, одной из причин высокой частоты генитапьной патологии у женщин основной и коп1рольной групп являются особенности их акушерского анамнеза. Из числа повторпобеременных обеих групп ранее перенесли аршфициальный аборт 83 (61,94%) женщины, самопроизвольный — 48 (35,83%), преждевременные роды —15(11,19%).

Анализ течения беременности у женщин обеих групп выявил значительное число осложнений. Угроза преждевременных родов стала причиной госпи-

талкзации 124 (54,63%) пациенток, геетозы различной степени тяжести были зарегистрированы у 141 (62,11%), многоводие у 77 (33,92%), фетоплаценгарная недостаточность у 46 (20,26%).

Обострения хронических инфекционных заболеваний, такие осложнения беремейности как многоводие и др. зачастую становятся показаниями к проведению антибиотикотерапии в период гестации. Так, 174 (76,65%) женщины незадолго до или во время настоящей беременности прошли курс антибактериальной терапии, как правило, без последующей реабилитации эубиотиками.

Стресс, обусловленный высокими потребностями развивающегося плода, заболевания желудочно-кишечного тракта, инфекционные болезни, медикаментозные вмешательства, главным образом антибактериальная терапия, иммунодефицит являются установленными факторами риска развития дисбакте-риоза кишечника. У 119 из 227 беременных было проведено бактериологическое исследование кала. Анализ полученных результатов показал, что 116 (97,48%) из них имели в той или иной степени выраженные изменения бакте-риоценоза кишечника, причём более половины го них — 79 (66,38%) человек страдали дисбактериозом тяжелой (Ш, IV) степени. У больных бактериальным вагинозом кишечный бактериоценоз характеризовался наличием гемолизи-рукяцих кишечных палочек (в 78,12% случаев) и споровых анаэробов (в 36,80% проб). При неспецифическом вагините в 80,76% проб наблюдалось размножение аэробной микрофлоры и з 46,15% клостридий в количестве более 103 КОЕ/г. У 58,62% больных вагинальным кандидозом в кишечном содержимом выявлялись дрожженодобные грибы рода Candida (10-Ю6 КОЕ/г).

Высокая распространённость дисбакгериоза кишечника среди данного контингента больных подтверждает гипотезу ряда авторов [Лигяева НА., 1993, Кисина В.И., 1996, Картвелишвили К.З., 2000] о том, что дисбиозы влагалища являются маркерами количественных и качественных нарушений кишечного биоценоза.

Микроэкологические изменения при дисбактериозе приводят к утере важнейшей функции нормофлсры — антагонистической активности по отношению к патогенным и гнилостным микроорганизмам. Последние, активно

размножаясь, усиливают токсико-инфехционное воздействие продуктов жизнедеятельности и распада бактерий, способствуют развитию эндотоксикоза.

Концентрация среднемолекулярных олигопептидов в плазме обследованных беременных обеих групп указывает на чрезвычайно высокий уровень эндогенной интоксикации у больных дисбиозом. Уровень молекул средней массы в плазме беременных I группы составил при бактериальном вагинозе 0,89±0,03 г/л, при вагинальном кандидозе 1, СИ ±0,04 г/л, при неспецифическом вагините 1,02±0,06 г/л и при инфекции смешанного генеза 1,17±0,07 г/л, во П группе соответственно 0,87±0,04 г/л, 1,06±0,05 г/л, 0,99±0,05 г/л и 1,16±0.06 г/л. Статистически значимых различий между соответствующими показателями в основной и контрольной группах до лечения не было.

По данным литературы [Miller S., 1990, McGregor J., 1997], высокий уровень эндогенной интоксикации, реинфицироваиие из кишечника за счёт транслокации микроорганизмов, значительное снижете колонизационной резистентности половых путей у беременных с дисбиозами не позволяют достичь стойкого эффекта при санации нижних отделов гениталий антибактериальными препаратами. Общепринятая терапия бактериального вагшюза, вагинального кандидоза и неспецифического вагинита эффективна лишь по ближайшим результатам, в отдалённые же сроки наблюдаются частые (раз в 1-3 месяца) рецидивы. Так, в основной группе были санированы по традиционной схеме ранее и заболели повторно бактериальным вагинозом 19 (16,67%) женщип, вагинальным кандидозом 29 (25,44%), неспецифическим вагинитом 12 (10,52%), в группе сравнения соответственно 16 (14,16%), 26 (23,01%) и 15 (13,27%). Таким образом, у 117 (51,54%) из 227 беременных дисбактериозы влагалища имели рецидивирующий характер.

Неудовлетворённость отдалёнными результатами лечения дисбиозов гениталий антибактериальными препаратами диктует необходимость поиска новых, патогенетически обоснованных, более эффективных методов. Альтернативой ангабиотикотерапии является комплексное применение медицинских сорбентов, осуществляющих связывание вещестз путем абсорбции, адсорбции, ио-нообмена и комплехсообразования. Гастроинтестанальная сорбция обеспечива-

ет искусственную физико-химическую детоксикацию организма, способствует элиминации условно-патогенных возбудителей из просвета желудочно-кишечного тракта, усиливает и пролонгирует действие эубиотиков. При местном применении сорбаггы предупреждают прогрессирование некротических изменений, обеспечивают активную деконтаминацию, детоксикацию очага поражения, препятствуют диффузии токсинов в ткани [Соломенников A.B., 1994, Беляков H.A., Королькова C.B., 1997].

Данный метод был применён нами с целью коррекции бактериоценоза кишечника и влагалища у женщин основной группы. Схема лечения бактериального вагиноза и неспецифического вагинита включала следующие препараты в дозировках:

1. энгеросгель по 15 г 3 раза в день внутрь за 2 или через 2 часа после приёма пшци или других медикаментов в течение 7 дней;

2. энгеросгель по 50 г на 2 часа интравапшалыю в течение 5 дней;

3. бакгиспорин по 1 дозе 2 раза в день за 3 0 минут до еды в течение 7 дней;

4. ацилакт по 1 суппозиторию в день ишравагшшльно после извлечения эн-теросгеля в течение 7 дней.

Длительность курса лечения бактериального вагиноза и неспецифкческо-го вагшшта составляла 7 дней.

При вагинальном кандидозе с целью деконтаминации кишечнош и влагалищного биотопов дополнительно назначался пимафуцин по 1 (100 мг) таблетке 4 раза в день per os в течение 5 дней и по 1 свече в день ингравагинально в течение 3 дней. Лечение эубиотиками проводилось по ранее указанной схеме с четвёртых суток приёма пимафуцина, таким образом, курс лечения вагинального кандидоза составлял 10 дней.

В группе сравнения использовались антибактериальные и антисептические препараты для местного применения (метронидазол, далацин, гиналгин, тержинан, мирамистин, пливасепт, поливалентный шюбактериофаг и др.) в дозах, рекомендуемых фармакопеей.

Средняя продолжительность курса лечения в основной группе составила 8,32±0,14 дня, что достоверно меньше, чем в контрольной — 8,78±0,17

(р<0,05). При этом уровень среднемолскулярных олигопептидов в плазме женщин основной группы после лечения значительно снизился по сравнению с исходным (р<0,001) и не превышал допустимых значений. "У реконвалесцентов бактериального вагшюза составлял 0,28±0,009 г/л, вагинального кандидоза — 0,32±0,007 г/л, неспецифического вагинита — 0,32±0,00б г/л и микст-инфекции 0,38±0,009 г/л. У беремешплх группы сравнения содержание молекул средней массы в плазме практически не отличалось от исходного — 0,81±0,03 г/л, 1,03±0,041 г/л, 0,98±0,035 г/л и 1,13±0,05 г/л соответсгвето (табл. 1).

Таблица 1

Уровень среднемолекулярных олигопептидов в плазме крови беременных

основной и контрольной групп до и после лечения

Основная группа [ Контрольная группа

Бактериальный вапшоз до лечения 0,89±0,03 0,87±0,04

после 0Д8±0,СЮ9* 0,81 ±0,03

Вагинальный кандидоз до лечения 1,04±0,04 1,06±0,05

после 0,32±0,007* 1,03±0,041

Неспецифиче-схий вагинит до лечения 1,02±0.06 0,99±0,05

после 0,32±0,006* 0,98±0,035

Смешагшая инфекция до лечения 1,17±0,07 1,16±0,0б

после 0,38±0,009* \ 1,13±0,05

* — различия между показателями до и после лечения в основной группе достоверны (р<0,001);

Излеченность от бактериального вагиноза в I группе составила 100%, во П 94,28%, от неспецифического вагинита соответственно 95 и 90,9%, от вагинального кандидоза 93,54 и 75,75% (р<0,05) и от смешанной инфекции 92 и 78% (р<0,05). Санация была неэффективной у 5 (4,39%) пациенток основной группы и у 17 (15,04%) группы сравнения (р<0,05), осложнилась вагинальным кандидозом у 1 (0,87%) и у 11 (9,72%) соответствезшо (р<0,01).

Анализ ближайших результатов показал, что эффективность применения сорбентов незначительно превышает эффективность традиционного способа санации гениталий. Однако при изучении отдаленных результатов выявлено, что разработанный нами метод лечения дисбиоза, позволяет, не только достаточно быстро и эффективно восстановить нормальную микрофлору, но и достичь стойкого положительного эффекта. В основной группе 84 женщины были санированы с применением сорбентов до 36 недель беременности. Незадолго до родоразрешения они были обследованы повторно. Положительный эффект от проведённого лечения сохранился у 75 (89,29%) пациенток. Из 76 повторно обследованных беременных контрольной группы нормоценоз во влагалищном биотопе был выявлен лишь у 44 (57,89%) женщин (р<0,05).

При контрольном исследовании кала на дисбактерноз у 66,67% женщин основной труппы был выявлен нормоценоз. Относительный дефицит бифидо- и лакто бактерий (дисбактериоз 1 степени) сохранялся у 30,95% временных и лишь в 2,38% случаев имели место более выраженные изменения бахтериоце-ноза (дисбактериоз 2 степени) (рис.1).

80,00%

70,00% ■

66,67%

□ нормоценоз

60,00% ■

®ДБ 1 степени

50,00% ■

44,54%

30,00%

20,00%

40,00%

10,00%

0,00%

ЕДБЗ степени

В ДБ 4 степени

И ДБ 2 степени

до лечения

после лечения

Рис. 1. Состояние микробиоценоза кишечного биотош у беременных основной группы до и после лечения

В ходе анализа результатов иммунологического исследовашм крови и цервикальной слизи статистически значимых различий между концентрациями А, О, М и з^А у пациенток, прошедших курс сорбционной терапии и женщин с физиологическим течением беременности и родов [Кулешова Т.П., 1992] не выявлено (табл. 2).

Табшща 2

Содержание иммуноглобулинов в крови и цервикальной слизи

родильниц основной группы

Родильницы основной группы Здоровые родильницы

ЪА 1,63±0,03 г/л 1,60±0,02 г/л

1,06±0,02 г/л 1,10±0,02 г/л

к в 10,58±0,09 г/л 10,60±0,18 г/л

0,17±0,06 г/л 0,179±0,03 г/л

В результате восстановления взаимоотношений анаэробов и аэробов кишечного биотопа, нормализации иммунного гомеостаза и уровня среднемоле-кулярных олигопетидов нам удалось снизил, частоту рецидивов бактериального вагиноза, вагинального кандидоза и неспецифического вагинита в 3,9 раза и улучшить исходы беременности, родов и послеродового периода у пациенток основной группы.

Так, преждевременные роды произошли у 13 (11,50%) женщин группы сравнения, что в 3,3 раза чаще, чем в основной — 4 (3,52%) (р<£),05). Это об-стхжгельство свидетельствует о том, что сочетанное (пероральное и местное) применение сорбентов позволяет снизить количество эндотоксинов не только в плазме крови, но и в цервикальной слизи и, тем самым, приостановить развитие ряда биологических эффектов эндотоксинов, включая синтез простагаандинов — триггеров родовой деятельности. Кроме того, сорбенты, препятствуя прямой инвазии условно-патогенных микроорганизмов плодных оболочек, предупреждают развитие в них деструктивных процессов и несвоевременный их разрыв. Однако эффективность сорбционной терапии находится в прямой зависимости от сроков её проведения. Так, в основной группе роды начались с преждевре-

мишого излитш околоплодных вод (ГШОВ) у 25 (21,93%) рожениц, а в контрольной у 39 (34,51%) (р<0,05). Причём из 68 пациенток основной группы, прошедших курс сорбционной терапии в сроке гестации 28-35 недель ПИОВ имело место у 11 и частота его составила 16,18%, а из 65 женщин контрольной группы, лечение которых проводилось по традиционной схеме в том же сроке, ПИОВ зарегистрировано у 22 (33,84%) (р<0,05). У остальных 46 пациенток основной группы и 48 беременных группы сравнения, лечение которых проводилось в сроке 36-42 недели, отмечена значительная частота ПИОВ, практически без существешшх различий (30,43% и 35,41% соответственно). Следовательно, коррекция микробиоценоза кишечника и влагалища, произведённая незадолго до родов, не может значительно повлиять на частоту осложнений, поэтому комплексную сорбционную терапию следует проводить при первом же эпизоде дисбиоза гениталий во время беременности, в более ранние сроки.

В результате снижения частоты несвоевременного излигия вод средняя длительность безводного периода сократилась в основной группе и составила 3,2±0,2 часа, тогда как в контрольной была 4,5±0,3 часа (р<0,001).

Независимо от срока и метода родоразрешения послеродовый (послеоперационный) период у 110 (96,49%) родильниц основной группы протекал без особенностей, осложнения имели место лишь у 4 (3,51%), в том числе у 2 (1,75%) субинволюция матки и ещё у 2 (1,75%) лохиометра.

Таблица 3

Частота ПРИО в основной и контрольной группах

Основная труппа Контрольная труппа

абс.ч. % абс.ч. %

Лохиометра 2 1,75 6 5,31

Субинволюция матки 2 1,75 4 3,54

Расхождение швов — — 5 4,42

Эндометрит — — 2 1,77

Всего 4 3,5 17 15,04*

* — различия между показателями в основной и контрольной группах достоверны (р<0,05).

В контрольной группе частота пуэрперальных осложнений составила 15,04% (р<0,05), а именно: 4 (3,54%) случая субинволюции матки, 5 (4,42%) случаев расхождения швов, 6 (5,31%) лохиометры и 2 (1,77%) эндометрита (Таблица 3). Таким образом, частота послеродовых инфекционных осложнений в основной группе была снижена в 4,3 раза.

Кроме того, нам удалось улучшить течение антенатального и раннего не-онатального периода у новорожденных от женщин основной группы. Так, ультразвуковые признаки внутриутробного инфицирования плода (многоводие, отёк плаценты, взвесь в околоплодных водах, гепаггомегалия у плода) незадолго до родов были зафиксированы у 41 (35,96%) беременной основной группы и у 56 (49,56%) контрольной (р<0,05). При проведении кардиотоксграфии в основной груше снижение частоты и ритма мгновенных оецшияций и урежение ак-целераций наблюдалось в 8 (7,02%) случаях, отрицательный нестрессовый тест в 4 (3,51%), длительные глубокие децелерации в 1 (0,87%) случае. В контрольной группе аналогичные явления были зарегистрированы соответственно в 26 (23,01%) (р<0,05), 8 (7,08%) (р<0,05) и 3 (2,65%) случаях Средняя масса младенцев при рождении в основной группе составила 3264±46 г, в контрольной — 3041±56 г (р<0,05). Вышеприведённые данные свидетельствуют о лучшем состоянии фетоплацентарного комплекса пациенток основной группы.

Анализ протоколов гистоморфологических исследований последов показал следующее: в основной группе признаки инфицирования имели место в 81 (71,05%) случае, в контрольной в 99 (87,61%) (р<0,05). В основной группе хорио-амниониг был выявлен в 20 (17,24%) образцах, мембранггг в 1 (0,87%). В контрольной группе хорионамниониг имел место в 37 (32,74%) случаях (р<0,01), мем бранит в 12 (10,62%) (р<0,05), периваскулиг пупочных сосудов в 9 (7,96%).

Восходящий путь инфицирования плода, характерный для беременных с неспецифическими заболеваниями нижнего отдела гениталий, предопределяет следующую цепь патогенетических событий: инфицирование околоплодных вод —» поражение эпителия околоплодного пространства —> мембраниг —» ам-нионит хориальной пластинки —> периваскулиг пуповины и, наконец, поражение легких, желудочно-кишечного тракта и кожи плода [Миловансв А.П.,

1999]. Соответственно, риск реализации внутриутробной инфекции у младенцев женщин контрольной группы был выше. Так, в основной группе диагноз врождённый риниг выставлен 39 (34,21%) новорожденным, врождённая пневмония 5 (4,39%), конъюнктивит 2 (1,75%) и пиодермия 2 (1,75%). В группе сравнения врождённый ринит зарегистрирован в 52 (46,02%) случаях, пневмония в 13 (11,5%), конъюнктивит в 13 (11,5%), пиодермия в 10 (8,85%) ивнутри-утробный сепсис в 1 (0,89%) случае (табл. 4).

Таблица 4

Частота реализации внутриутробной инфекции у младенцев, рождённых женщинами основной и кошрольной групп

Основная группа Контрольная группа

абс.ч. % абс.ч. %

Врождённый ринит 39 34,21 52 52,46*

Врождённая пневмония 5 4,39 13 11,5*

Конъюнктивит 2 1,75 13 11,5*

Пиодермия 2 1,75 10 8,85*

Сепсис 0 - 1 0,89

Всего 53 42,10 89 85Д0*

* — различия между показателями основной и контрольной групп достоверны (р<0,05).

Таким образом, полученные нами результаты показали, что своевременно проведённая сорбционная терапия способствует снижению частоты внутриутробного инфицирования в 1,2 раза, реализации внутриутробной инфекции у новорожденных в 2 раза.

В результате снижения частоты послеродовых инфекционных осложнений у матерей и гнойно-воспалительных заболеваний у младенцев удалось сократить время пребывания в стационаре родильниц основной группы до 5,44±0,15 дней, тогда как в контрольной группе этот же показатель составил 7,01 ±0,26 дней (р<0,001).

Итак, применённый'нами метод коррекции микробиоценоза кишечника и влагалища позволяет ограничить антибактериальную нагрузку на организм беременных, снизить эндогенную интоксикацию при дисбиозе и сократить число рецидивов бактериального вагиноза, вагинального кандвдоза и неспецифического вагинига в период гестации. Достигнутые результаты обеспечивают снижение частоты преждевременного излитая околоплодных вод в 1,6 раза, преждевременных родов в 3,3 раза, реализации внутриутробной инфекции у новорожденных в 2,0 раза и гнойно-воспалительных осложнений у родильниц в 4,3 раза.

ВЫВОДЫ

1. В группу наибольшего инфекционного риска входят беременные, у которых дисбиоз влагалища сочетается с факторами, отягощающими соматический и акушерско-пшекологический анамнез. К таковым относятся анемии, патология желудочно-кишечного тракта, хронические инфекционные заболевания почек и мочевыводящих путей, матки и придатков, фоновые процессы шейки матки, артифициалыше, самопроизвольные аборты и преждевременные роды в анамнезе.

2. Длительная антибактериальная терапия способствует колонизации многочисленных физиологических ниш макроорганизма нерезидентной микрофлорой и является фактором риска развития рецидивирующих форм бактериального вагиноза, вагинального кандидоза и неспецифического вагинита.

3. Бактериальный вапшоз, вагинальный кандидоз и неспецифический вагинит являются маркерами дисбиотических нарушений желудочно-кишечного тракта.

4. Комплексное применение медицинского сорбента энтеросгель и эубиоти-ков обеспечивает стойкую, длительную коррекцию микробиоценоза кишечника и влагалища и, тем самым, позволяет улучшить исходы беременности, родов и послеродового периода для матери и течение раштего неонатального периода дня новорождешюго.

5. Предлагаемый метод восстановления микробиоценоза желудочно-кишечного тракта и влагалища во время беременности позволяет снизить частоту преждевременного излития околоплодных вод в 1,6 раза, преждевременных родов в 3,3

раза, реализации внутриутробной инфекции у новорожденных в 2,0 раза и гнойно-воспалительных осложнений у родильниц в 4,3 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью выявления пациенток группы высокого инфекционного риска внедрить в практику' женских консультаций методы скриниг-диагностики бактериального вапшоза, вагинального кандидоза и неспецифического вагинита (рН-метрия, аминный тест, бактериоскопическое исследование нативного материала на «ключевые» клетки).

2. При первом же эпизоде дисбиоза влагалища в период гестации проводить комплексную коррекцию бактериоценозов кишечника и нижних отделов гениталий с применением медицинских сорбентов и эубиотиков.

- энтеросгель по 15 г 3 раза в день per os за 2 или через 2 часа после приёма пищи и других медикаментов в течение 7 дней;

- бактиспорш! по 1 дозе 2 раза в день per os за 30 минут до приёма пищи в течение 7 дней;

- энтеросгель по 50 г per vagimim на 2 часа в течение 5 дней;

- ацилакт по 1 суппозиторию per vaginum после извлечения энгеросгеля в течение 7 дней;

- при вагинальном кандидозе с целью деконтаминации дополнительно использовать полиеновые антибиотики (перорально и местно).

3. При рецидивирующих формах бактериального вагиноза, вагинального кандидоза и неспецифического вагинита проводить бактериологический анализ кала с определением чувствительности к антибиотикам. Сорбционную терапию проводить после селективной деконтаминации антибактериальными препаратами с учётом чувствительности выделенных микроорганизмов.

4. В завершение курса антибактериальной терапии проводить реабилитационные мероприятия с применением сорбентов и эубиотиков с целью нормализации микробиоценоза кишечшнеа.

Список опубликованных по теме диссертации работ

1. Решетникова Л.Р. Применение медицинского сорбента энтеросгель в комплексной терапии вигинитов м вагинозов у беременных / Л.Р. Решетникова И Вопросы теоретической и практической медицины: Тезисы докладов Республиканской молодёжной научной конференции. - Уфа, 1999. - С.62.

2. Решетникова Л.Р. Сорбционная терапия в комплексной санации родовых путей /Л.Р. Решетникова // Здравоохранение Башкортостана: Молодые учёные медицины, вступая в XXI век. - 2000. - спец. вып., №2. - С.153-155.

3. Решетникова Л.Р. Эффективность применения сорбциошюй терапии в про-фшшктике пуэрперальных инфекционных осложнений // Здоровье и образование в XXI веке: Тезисы докладов П Международной научно-практической конференции. - М., 2001. - С. 155.

4. Решетникова Л.Р. Сорбционная терапия в комплексной профилактике послеродовых инфекционных осложнений /Л.Р. Решетникова // Вопросы теоретической и практической медицины: Тезисы докладов 66-ой Республиканской научной конференции студе!ггов и молодых учёных Башкирского государственного медицинского университета. - Уфа, 2001. -С. 74.

5. Решетникова Л.Р. Сорбционная терапия в комплексе мероприятий по профилактике и лечению послеродовых инфекционных осложнений / Л.Р. Ре-шепшкова // Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины: Тезисы докладов П конференции молодых учёных России с международным участием. - М., 2001. - С. 13.

6. Хамадьянов У.Р. Прогнозирование и профилактика послеродовых инфекционных осложнений / У.Р. Хамадьянов, Л.Р. Решетникова // Охрана здоровья матери и ребёнка: Материалы 3-го Российского научного форума «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и пергамтологии. - СПб.,2001.

7. Хамадьянов У.Р. Сорбционная терапия в акушерсхо-пшекологичсской практике. Перспективы профилактики послеродовых осложнений / У.Р. Хамадьянов, Л.Р. Решетникова // Здравоохранение Башкортостана: Материалы I съезда акушер-гинекологов и педиатров Республики Башкортостан. -2001. - спец. вып., №8. - С. 15.

Рационализаторское предложение Хамадьянов У.Р. Способ профилактики послеродовых инфекционных осложнений / У.Р.Хамадьянов, Л.Р.Решетникова // Удостоверение на рационализаторское предложение № 2316 от 20.02.01. Башкирский государственный медицинский университет.

Актуальность проблемы. Послеродовые инфекционные заболевания по-прежнему являются одной из ведущих проблем современного акушерства. На фоне снижения материнской смертности пуэрперальная инфекция продолжает занимать лидирующее положение в структуре ее причин, составляя 11,4-45,7% [32,66,124].

В современных условиях гнойно-воспалительные процессы у родильниц характеризуются изменением этиологической структуры с увеличением значимости условно-патогенной флоры и ее ассоциаций [6,66,118,119]. Это обстоятельство позволяет считать беременных с заболеваниями нижнего отдела гениталий, протекающими с участием микроорганизмов из состава нормальной вагинальной микрофлоры, группой высокого инфекционного риска [4,6,23,29,53,66,69,85]. Частота послеродового эндометрита среди женщин, страдающих дисбиозами влагалища во время беременности, увеличивается в 2,2-5,8 раза [23] и составляет после самопроизвольных родов 1,3-25,0%, кесарева сечения - 5,0-90,0% [108,118,174,217].

В последние годы наблюдается резкое возрастание бактериальной об-семененности гениталий женщин репродуктивного возраста вне и во время беременности. Бактериальный вагиноз выявляется у 24,0-61,0% [23, 29, 209] женщин в период гестации, вагинальный кандидоз у 10,0-79,3%, неспецифический вагинит у 33,0-47,0% [51,116,119].

По данным литературы, имеется коррелятивная связь между изменениями микроэкологии влагалища и нарушениями микробиоценоза желудочно-кишечного тракта [6,51,54,69]. Патологические процессы при дис-бактериозе кишечника, являются причиной развития эндогенной интоксикации, представляющей собой неспецифический синдром, характеризующийся гипоксией, ацидозом, повышением уровня среднемолекулярных оли-гопептидов, отсутствием адекватных регуляторных механизмов иммунного ответа и др.[1,10,20,26,51,57].

До сих пор, ведущая роль в лечении заболеваний, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, отводилась антибиотикам и антисептикам. Но антибактериальные препараты наряду с противовоспалительным эффектом вызывают грубые дисбиотические нарушения в многочисленных экологических нишах, подавляют общий и местный иммунитет, что, в свою очередь, приводит к усугублению эндотоксикоза [6,13,22,29,45,55,67,113]. Значительное снижение колонизационной резистентности половых путей у беременных с инфекционными поражениями нижних отделов гениталий [92], угнетение всех звеньев иммунитета создают благоприятные условия для развития рецидивирующих форм бактериального вагиноза, вагинального кандидоза и неспецифического вагшсгга.

В связи с вышесказанным большой практический и научный интерес представляет изыскание новых методов коррекции дисбиотических сдвигов, которые предусматривали бы разумное ограничение антибактериальной нагрузки, обеспечивали бы искусственную физико-химическую деток-сикацию организма и способствовали бы восстановлению стойкого нормо-ценоза кишечника и влагалища. С этой целью для клинического применения предлагаются методы сорбционной терапии, проводимой с помощью препаратов, осуществляющих связывание веществ путем абсорбции, адсорбции, ионообмена и комплексообразования. Принятые внутрь сорбенты обеспечивают элиминацию токсических субстанций условно-патогенных возбудителей из просвета желудочно-кишечного тракта, удаление токсических веществ, образующихся в самом кишечнике, усиливают и пролонгируют действие эубиотиков. При местном применении сорбенты предупреждают прогрессирование некротических изменений, обеспечивают активную деконтаминацию, детоксикацию очага поражения, препятствуют диффузии токсинов в ткани [10,122].

Таким образом, данные литературы свидетельствуют о том, что важную роль в этиологии инфекционных осложнений беременности и родов играют заболевания, протекающие с изменениями количественного и качественного состава микрофлоры нижнего отдела гениталий. Традиционно используемые с целью санации родовых путей антибиотики и антисептики подавляют иммунологическую резистентность организма, нарушают антагонистические взаимоотношения внутри микробных ассоциаций и в ещё большей степени способствуют колонизации слизистых оболочек нерезидентной условно-патогенной микрофлорой. Сложившаяся в последние годы тенденция к росту заболеваемости бактериальным вагинозом, вагинальным кандидозом и неспецифическим вагинитом требует разработки и внедрения в практику новых, патогенетически обоснованных методов коррекции дис-биотических сдвигов. Вышеизложенное определяет цели и задачи наших исследований.

Цель исследования. Снижение частоты и тяжести пуэрперальных инфекционных осложнений среди беременных группы высокого инфекционного риска путем разработки системы лечебно-профилактических мероприятий с включением сорбентов и эубиотиков.

Задачи исследования.

1. Выявить факторы высокого риска возникновения послеродовых инфекционных осложнений.

2. Обосновать целесообразность и эффективность применения системы мер по профилактике послеродовых инфекционных осложнений с включением медицинского сорбента энтеросгель и эубиотиков на основании результатов изучения микробиоценоза влагалища и желудочно-кишечного тракта с помощью полимеразной цепной реакции, микробиологических и иммунологических исследований, а также оценки степени эндогенной интоксикации по уровню содержания среднемолекулярных олиго-пептидов в плазме.

3. Провести ретроспективный анализ результатов профилактики послеродовых инфекционных осложнений у женщин группы повышенного риска.

4. На основании полученных результатов дать практические рекомендации по усовершенствованию мер профилактики пуэрперальных инфекционных осложнений.

Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале разработана и апробирована в клинике система мероприятий по профилактике послеродовых инфекционных осложнений с включением медицинского сорбента энтеросгель и эубиотиков у женщин группы высокого инфекционного риска. Установлена высокая эффективность применения сорбентов в нормализации биоценоза желудочно-кишечного тракта и нижнего отдела гениталий, а также в устранении эндогенной интоксикации во время беременности.

Практическая значимость работы. Разработана и предложена для применения в акушерской практике система лечебно-профилактических мероприятий на основе применения сорбента энтеросгель и эубиотиков с целью предупреждения послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний у женщин группы повышенного риска.

Внедрение результатов работы в практику. Разработана и внедрена в работу женской консультации, центра планирования семьи и стационара Перинатального центра на базе клинического родильного дома № 4 г. Уфы система лечебно-профилактических мероприятий на основе применения сорбента энтеросгель и эубиотиков с целью предупреждения послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний у женщин группы повышенного риска (Удостоверение на рационализаторское предложение «Способ профилактики послеродовых инфекционных осложнений» № 2316 от 20.02.01. Башкирский государственный медицинский университет).

Материалы исследования используются в учебном процессе студентов IV-VI курсов, врачей-интернов и клинических ординаторов на кафедре акушерства и гинекологии №1 Башкирского государственного медицинского университета.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 статей.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Дисбиоз влагалища - фактор высокого риска инфицирования плодного яйца в любом сроке гестации, возникновения хориоамнионита, фетоплацентарной недостаточности, дородового излития околоплодных вод, преждевременного развития родовой деятельности, послеродовых инфекционных осложнений у матери и новорожденного.

2. Бактериальный вагиноз, вагинальный кандидоз и неспецифический вагинит - маркеры дисбактериоза кишечника. Нормализация микробного пейзажа кишечника обеспечивает выраженную стойкую коррекцию дисбиотических нарушений вагинальной микрофлоры.

3. Энтеросорбенты позволяют значительно снизить уровень эндогенной интоксикации при дисбиозах нижнего отдела гениталий и желудочно-кишечного тракта.

4. Своевременная диагностика и комплексное лечение бактериального вагиноза, вагинального кандидоза и неспецифического вагинита позволяют снизить частоту дородового излития околоплодных вод в 1,6 раза, преждевременных родов в 3,3 раза, реализации внутриутробной инфекции у новорожденных в 2,0 раза и гнойно-воспалительных осложнений у родильниц в 4,3 раза.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на:

1. Второй международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке», Москва, 2001г.

2. Первом съезде акушеров-гинекологов и педиатров Республики Башкортостан, Уфа, 2001г.

3. Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых Башкирского государственного медицинского университета «Вопросы теоретической и практической медицины», Уфа, 2001г.

4. Заседании ассоциации акушеров-гинекологов Республики Башкортостан, Уфа, 2001 г.

5. Расширенной межкафедральной конференции и проблемной комиссии «Научные основы здоровья женщины, матери, плода и новорожденного» Башкирского государственного медицинского университета (протокол №75 от 10.12.2001 г.), Уфа.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текстовая часть изложена на 128 страницах машинописи. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами и 8 рисунками. В библиографический указатель включено 238 литературных источников, из которых 159 отечественных и 79 зарубежных.

выводы

1. В группу наибольшего инфекционного риска входят беременные, у которых дисбиоз влагалища сочетается с факторами, отягощающими соматический и акушерско-гинекологический анамнез. К таковым относятся анемии, патология желудочно-кишечного тракта, хронические инфекционные заболевания почек и мочевыводящих путей, матки и придатков, фоновые процессы шейки матки, артифициальные, самопроизвольные аборты и преждевременные роды в анамнезе.

2. Длительная антибактериальная терапия способствует колонизации многочисленных физиологических ниш макроорганизма нерезидентной микрофлорой и является фактором риска развития рецидивирующих форм бактериального вагиноза, вагинального кандидоза и неспецифического вагинита.

3. Бактериальный вагиноз, вагинальный кандидоз и неспецифический вагинит являются маркерами дисбиотических нарушений желудочно-кишечного тракта.

4. Комплексное применение медицинского сорбента энтеросгель и эубио-тиков обеспечивает стойкую, длительную коррекцию микробиоценоза кишечника и влагалища и, тем самым, позволяет улучшить исходы беременности, родов и послеродового периода для матери и течение раннего неонатального периода для новорожденного.

5. Предлагаемый метод восстановления микробиоценоза желудочно-кишечного тракта и влагалища во время беременности позволяет снизить частоту преждевременного излития околоплодных вод в 1,6 раза, преждевременных родов в 3,3 раза, реализации внутриутробной инфекции у новорожденных в 2,0 раза и гнойно-воспалительных осложнений у родильниц в 4,3 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью выявления пациенток группы высокого инфекционного риска внедрить в практику женских консультаций методы скрининг-диагностики бактериального вагиноза, вагинального кандидоза и неспецифического вагинита (рН-метрия, аминный тест, бактериоскопическое исследование нативного материала на «ключевые» клетки).

2. При первом же эпизоде дисбиоза влагалища в период гестации проводить комплексную коррекцию бактериоценозов кишечника и нижних отделов гениталий с применением медицинских сорбентов и эубиотиков.

- энтеросгель по 15 г 3 раза в день per os за 2 или через 2 часа после приема пищи и других медикаментов в течение 7 дней;

- бактиспорин по 1 дозе 2 раза в день per os за 30 минут до приема пищи в течение 7 дней;

- энтеросгель по 50 г per vaginum на 2 часа в течение 5 дней;

- ацилакт по 1 суппозиторию per vaginum после извлечения энтеросгеля в течение 7 дней;

- при вагинальном кандидозе с целью деконтаминации дополнительно использовать полиеновые антибиотики (перорально и локально).

3. При рецидивирующих формах бактериального вагиноза, вагинального кандидоза и неспецифического вагинита проводить бактериологический анализ кала с определением чувствительности к антибиотикам. Сорб-ционную терапию проводить после селективной деконтаминации антибактериальными препаратами с учетом чувствительности выделенных микроорганизмов.

4. В завершение курса антибактериальной терапии проводить реабилитационные мероприятия с применением сорбентов и эубиотиков с целью нормализации микробиоценоза кишечника.