Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Сопряженность клинических проявлений ишемической болезни сердца с состоянием кардиохронотропной регуляции и вариациями региональных электромагнитных полей

На правах рукописи

Камаев Денис Юрьевич

СОПРЯЖЕННОСТЬ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА С СОСТОЯНИЕМ КАРДИОХРОНОТРОПНОЙ РЕГУЛЯЦИИ И ВАРИАЦИЯМИ РЕГИОНАЛЬНЫХ ЭЛЕКТРОМАГНИТНЫХ ПОЛЕЙ

14.00.06 - кардиология 14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Сибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации" и в ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ Тепляков Александр Трофимович доктор медицинских наук Калюжин Вадим Витальевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Белобородова Эльвира Ивановна доктор медицинских наук Максимов Иван Вадимович

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт терапии Сибирского отделения РАМН, г. Новосибирск

Защита диссертации состоится г. в "_" час.

на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при ГУ НИИ кардиологии

Томского научного центра Сибирского отделения РАМН по адресу: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111-а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН.

Автореферат разослан

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

рожцова И.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В конце XX- начале XXI века в России, как и в других экономически развитых странах хронические неинфекционные заболевания являлись лидирующими причинами смерти населения (Sans S., 1997; Oganov R.G., 1999; Оганов Р., 2002; Yusuf S., 2001). За период с 1965 по 1997 гг. стандартизованная по возрасту смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) удвоилась с 1007 до 2021 (на 100 000 человек в возрасте 45-71 года) (Оганов Р., 1999). Такое положение вещей сложилось в основном из-за опережающего роста смертности от коронарной болезни сердца (КБС) (Оганов Р., 1999). И это несмотря на ощутимое снижение летальности от острых коронарных катастроф достигнутое в экономически развитых странах за последние двадцать лет (Терещенко С.Н., 1999; Murray J.L., 1997; Marcus F.I., 1988; Hohnloser S.H., 1999; Statters D.J., 1996). Эта ситуация получившая название "парадокс" в улучшении лечения ССЗ или "ironic failure of success" (Беленков Ю.Н., 2002), главным образом обусловлена увеличением распространенности хронической сердечной недостаточности (ХСН), как исхода ССЗ. Увеличение средней продолжительности жизни (старение), улучшение диагностики и лечения острого инфаркта миокарда (ОИМ), ранняя диагностика и эффективная терапия ишемической болезни сердца (ИБС) приводят к тому, что все больше больных доживают до той стадии болезни, при которой высока вероятность развития ХСН (Беленков Ю.Н., 2002).

В конце XX века возникла теория единого сердечно-сосудистого континуума, или непрерывного развития сердечно-сосудистых заболеваний - от факторов риска до гибели пациента. Одним из необходимых условий развития стадий континуума является дисбаланс ней-рогормонов (Беленков Ю.Н., 2002), который ассоциирован с высоким риском внезапной сердечной смерти (ВСС) (Zipes D.P., 1998). Поэтому, поиск надежных неинвазивных предикторов неблагоприятного исхода ССЗ, в первую очередь фатальных аритмий, является одним из приоритетных направлений современной кардиологии.

Ведение больного с ХСН является трудной задачей для практического врача (Nolan J., 1998). По мнению Е.И. Чазова (2001), эффективность лечения этих пациентов ограничивают отсутствие четких представлений о механизмах возникновения болезни и четких объективных критериев их определения в каждом конкретном случае (Чазов Е.И., 2001), а также то, что в большинстве случаев неизвестно, каково состояние мишени, на которую мы собираемся воздействовать. При этом наибольшие трудности в изучении значимости тех или иных механизмов формирования ХСН представляет выяснение роли вегетативной нервной системы (ВИС). Идет поиск новых путей объективизации функционального состояния ВНС.

В настоящее время в качестве показателя состояния автономной регуляции сердца получает распространение метод временного и спектрального анализа колебаний частоты сердечных сокращений (Г.В. Рябыкина, А.В. Соболев, 1996; И.С. Явелов, Н.А. Грацианский, ЮА Зуйков, 1997; Е.И. Чазов, 1997; J.T. Bigger, 1997; M.Malik, 1998), который сегодня можно отнести к методам высокой технологии (Е.И. Чазов, 1999). Однако полученные с помощью этих методов исследования результаты противоречивы и не позволяют однозначно ответить на некоторые принципиально важные вопросы. Поэтому отчетливо ощущается необходимость в дальнейших исследованиях в этом направлении.

За последние 50 лет суммарная напряженность электромагнитных полей (ЭМП) существенно (на несколько порядков!) увеличилась, и обсуждаемая выше динамика уровня заболеваемости и неблагоприятных исходов ИБС отчасти может быть следствием антропогенной деформации ЭМП естественного происхождения как постоянно действующего экологического фактора, определяющего как эволюционные аспекты развития, так и индивидуальные особенности функционирования живых систем (А.С. Бородин, Л.И. Колесник и др., 1997). Наряду с имеющимися достижениями в разработке этой проблемы, очевидно, что многие аспекты влияния гелио- и геомагнитных возмущений на здоровье больных с ССЗ исследованы недостаточно (Ю.И. Гурфинкель, 2002). В этой связи синхронный мониторинг параметров ЭМП среды обитания (особенно крайне низ опального со-

стояния ВНС у больных ИБС, первой реагирующей на внешние воздействия, является актуальной задачей, ках в фундаментальном, так и в прикладных аспектах.

Необходимы дальнейшие исследования возможности фармакологической коррекции (в частности с помощью р[-адрсноблокаторов) нарушений кардиохронотрошюй регуляции у больных ИБС и патологического отклика сердечно-сосудистой системы у этих пациентов па изменения электромагнитного фона.

Цель исследования. Изучение взаимосвязи клинических проявлений ишемической болезни сердца, структурно-геометрического и функционального состояния левого желудочка с нарушениями вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, а также вариациями электромагнитного поля внешней среды.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинических проявлений ИБС (степень выраженности коронарной и сердечной недостаточности), морфофункционалъного состояния левого желудочка, физической толерантности во взаимосвязи с характеристиками автономной регуляции сердечно-сосудистой системы.

2. Определить степень и характер автономного контроля процессов реполяризации миокарда желудочков и возможность эффективной медикаментозной коррекции его нарушений у больных ишемической болезнью сердца.

3. На основании синхронизированного 24-часового мониторинга параметров кардио-хронотропного влияния вегетативной нервной системы у больных ИБС и вариаций электромагнитных полей среды обитания в крайне низкочастотном диапазоне определить степень сопряженности указанных процессов.

4. Оцепить антиишемическую и антистрессорную эффективность адренобло-катора атенолола и антиишемического кардиопротектора предуктала у больных ИБС.

Научная новизна. В работе впервые с использованием современных методов диагностики дана комплексная характеристика сопряженности клинических проявлений ИБС, структурно-геометрического и функционального состояния левого желудочка с изменениями кардиохронотропной регуляции, а также связи последних с динамикой региональных вариаций составляющих вектора магнитного поля Земли.

На основе анализа когерентности спектров параметров электрокардиограммы и показателя силы влияния впервые описаны особенности изменения временных колебаний интервала С>Т, С>Тр, Юр и Тр/Те в ответ на флуктуации интервала Я-К

Впервые представлепа детальная оценка влияния р]-адреноблокатора атенолола и ан-тиишемического кардиопротектора предуктала в острых лекарственных тестах и при 4-недельной курсовой терапии на основные параметры вегетативной сферы, ВРС, отклик сердечно-сосудистой системы на флуктуацию ЭМП и временную гетерогенность процессов ре-поляризации миокарда желудочков у больных ИБС.

Практическая значимость. Полученные в ходе научного исследования оценки взаимосвязи показателей кардиохронотропной регуляции с клиническими проявлениями ИБС расширяют существующие представления о роли нарушений автономпой регуляции сердечно-сосудистой системы в манифестации заболевания, открывают перспективы в прогнозировании нарушений ритма сердца, а также служат основанием для широкого использования анализа параметров дисперсии ритма сердца для контроля эффективности нейрогуморальпой разгрузки сердца у больных с ишемической дисфункцией левого желудочка.

Продемонстрированная способность антиишемического цитокардиопротектора предук-тала и адреноблокатора атенолола эффективно снижать временную гетерогенность репо-ляризации миокарда желудочков и, следовательно, риск возникновения желудочковых аритмий имеет большое практическое значение, так как позволяет применять эти препараты при лечении больных ИБС с повышенной вариабельностью интервала QT.

Полученные с помощью синхронизированного мониторинга новые данные, касающиеся сопряженности состояния кардиохронотропной регуляции и вариаций региональных электромагнитных полей, открывают перспективы в разработке эффективной профилактики

обострений коронарной и миокардиальной недостаточности, связанных с этими экологическими факторами, у больных ИБС.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Нарушения кардиохронотропной регуляции у больных ишемической болезнью сердца сопровождаются депрессией вариабельности ритма сердца и повышением негомогенности процессов реполяризации миокарда желудочков сердца

2. Наиболее значимым независимым фактором, определяющим степень снижения вариабельности ритма сердца и нарушения барорефлекторных реакций, у больных ишемиче-ской болезнью сердца является выраженность хронической сердечной недостаточности.

3. Нарушение отклика сердечно-сосудистой системы в ответ на флуктуации электромагнитных полей крайненизкочастотного диапазона у больных ишемической болезнью сердца обусловлено парасимпатической недостаточностью.

4. Терапия атенололом в отличие от предуктала позволяет нормализовать вагосимпа-тический баланс и геотропные реакции у больных ишемической болезнью сердца. Влияние атенолола и предуктала снижает степень негомогенности процессов реполяризации миокарда желудочков у больных ишемической болезнью сердца.

Практическое внедрение полученных результатов. Результаты исследования внедрены в практику лечебной и научной деятельности отделения сердечной недостаточности НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН. Реализация результатов исследования проводилась также путем их внедрения в практику работы кардиологического отделения, дневного стационара областной клинической больницы и терапевтического отделения медико-санитарной части №2 г. Томска. Полученные новые научные данные используются в лекционном материале для студентов, интернов, клинических ординаторов и врачей, проходящих последипломное обучение, на кафедре госпитальной терапии с курсом лечебной физкультуры и спортивной медицины и кафедре терапии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Сибирского государственного медицинского университета, а также на кафедре космической физики и экологии Томского государственного университета. Получен патент Российской Федерации на изобретение "Способ прогнозирования нестабильности течения ишемической болезни сердца" RU№ 2158931 (2000 г.).

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены на: итоговых научно-практических конференциях областной клинической больницы г. Томска (Томск, 1998, 1999, 2000); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2000); Научно-практической конференции посвященной 110-летию кафедр госпитальной хирургии и терапии СГМУ (Томск, 2002); Научно-практической конференции с международным участием "Актуальные проблемы кардиологии" (Тюмень, 2003); Международной конференции, посвященной 125-летию ТГУ, 75-летию СФТИ и 50-летию РФФ ТГУ "Современные проблемы физики и высокие технологии" (Томск, 2003).

Работа апробирована на заседании научно-экспертного совета при диссертационном совете Д 001.036.01 ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН 28 июня 2004 года (протокол №203).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 7 публикаций в центральной печати.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 198 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, включающих обзор литературы, характеристику материала, методов и результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 33 рисунками, содержит 50 таблиц. Указатель литературы включает 80 работ отечественных и 234 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Проспективное 4-недельное рандомизированное открытое исследование - сравнение эффективности коррекции автономной дисфункции атенололом и предукталом у больных ИБС

Критериями включения в исследование были: наличие ИБС, синусовый ритм; возраст до 80 лет; наличие информированного согласия (Хельсинкская декларация: рекомендации для врачей в биомедицинских исследованиях с включением человека, 1996; О.И. Кубарь, 1999) на участие в исследовании. Критериямии не включения в исследование были: нарушение синоаурикулярной и атриовентрикулярной проводимости, кроме АВ-блокады I степени, частая экстрасистолия с числом эктопических комплексов, превышающих 20% от общего числа сокращений; сахарный диабет, осложненный диабетической автономной нейропатией; хронический алкоголизм; гипер- и гипотиреоз; дыхательная недостаточность, обусловленная хроническими обструктивными заболеваниями легких; печеночная и почечная недостаточность; тяжелая анемия; злокачественные новообразования; последствия перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения в виде парезов, параличей, энецефалопатии; противопоказания для терапии атенололом и известная непереносимость предуктала. Исключение больных в ходе исследования проводилось при: развитии заболеваний указанных выше; неспособности пациента соблюдать установленный режим; развитии побочных эффектов и осложнений терапии; отказе пациента от участия в исследовании.

После включения в исследование проводилось исходное обследование (см. методы исследования). Далее, выборка пациентов подвергалась процедуре рандомизации на две группы: первая - группа предуктала, вторая - лечение атенололом. Для определения оптимальной эффективной дозы атенолола проводились парные ВЭМ тесты (В.И. Метелица, 1977) на фоне отмены на 3-4 дня антиангинальных препаратов за исключением нитроглицерина (по требованию). В первой группе все пациенты трижды в день прнимали тримедазидин (предуктал, Servier) в стандартной дозировке (60 мг\сут). После четырехнедельной терапии проводились контрольные исследования. В ходе исследования проводилась оценка клинических симптомов (степень коронарной, сердечной недостаточности, психовегетативного статуса); показателей вариабельности ритма сердца; временной дисперсии интервала QT; морфофункцио-нального состояния сердца. Также отмечались побочные эффекты от проводимой терапии.

Обследовано 76 пациентов мужского пола в возрасте от 31 до 63 лет страдающих ише-мической болезнью сердца (ИБС). Диагноз установлен на основании факта перенесенного инфаркта миокарда соответствующий критериям ВОЗ, а также на основании данных анамнеза, физикального исследования, регистрации электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 стандартных отведениях, нагрузочной электрокардиографии. Клиническая характеристика представлена в табл.1.

Исследование сопряжённости клинических проявлений ИБС и состояния кардио-хронотропной регуляции с вариациями региональных электромагнитных полей

Для оценки влияния глобального гелиогеомагнитного фона и антропогенно преформи-рованного электромагнитного окружения в черте г. Томска на частоту возникновения сердечно-сосудистых событий использовали несколько выборок1.

Связь числа ежедневных обращений за экстренной медицинской помощью и состоянием глобального и регионального геомагнитного фона

Проведено обсервационное ретроспективное исследование. Данные по ежедневному числу вызовов бригад скорой медицинской помощи, принятых по поводу обострения коронарной и сердечной недостаточности были получены из базы данных станции скорой медицинской помощи г. Томска. Для анализа были отобраны 41848 случаев обращений за экстренной медицинской помощью в период времени с ноября 1998 по ноябрь 2000 гг., из них: по поводу острого коронарного синдрома (ОКС) - 4957, гипертонического криза (ГК) -26008, пароксизмальных нарушений ритма - 10504 и отёка лёгких - 379 случаев.

1 Раздел работы ььшалнен совместно с к.т н A.C. Бородиным и |А.Л Бардак и отделе геофизики и экологии Сибирского фиэихо-технического института (директор - лроф А.Г. Колесник)

Клиническая характеристика обследованных больных

Таблица 1

Показатель количественные и качественные характеристики признаков

Возраст, лет» 48 [41/5 8J

Стенокардия, ФК: *»

- I 2 (2,63)

- II 15 (19,7)

- III 41 (53,9)

- IV 18 (23,77)

Сердечная недостаточность, ФК по NYHA:.**

- I 38 (50)

- II 31 (40,78)

- III 7(9,22)

Артериальная гипертензия, степень по ВОЗ **: 39(51,3)

- I 32 (82)

- II б (15,4)

- III 1 (2,6)

Инфаркт миокарда в анамнезе, из них: ** 61 (80,2)

- первичный ИМ 53 (86,9)

- с патологическим зубцом Q 42 (68,8)

- передняя локализация 39 (51,3)

- наличие аневризмы ЛЖ 11(14,5)

Примечание. * - данные представлены в виде медианы и 10/90 перцентилей: Me [10/90], данные представлены в виде абсолютной и относительной частоты: п (%).

Связь числа госпитализаций по поводу ОКС и ОИМ с состоянием глобального и локального геомагнитного фона

Проведено обсервационное ретроспективное исследование. Данные по числу госпитализаций по поводу ОКС (240 случаев) и крупноочагового ИМ (196 случаев) были получены из базы данных Областной клинической больницы г. Томска в период с января 1996 по январь 1997 гг.

Исследование сопряженности ВРС с состоянием региональных электромагнитных полей КНЧ диапазона

Проведено обсервационное проспективное исследование. В исследование включено 11 пациентов имеющих ишемическую дисфункцию ЛЖ (клиническая характеристика больных соответствует приведенной выше) и 15 здоровых добровольцев (контрольная группа) со сходными демографическими характеристиками.

Для суждения о нормальных параметрах изучаемых показателей мы обследовали (контрольная группа) 30 практически здоровых мужчин (средний возраст 44,9±1,3 лет), тщательное обследование которых позволило исключить ИБС и другую нозологию, способную повлиять на изучаемые показатели.

С целью исследования вариабельности ритма сердца (ВРС) и временной изменчивости процессов рсполяризации проводилась регистрация коротких фрагментов (5 мин) ЭКГ во II отведении. При этом в соответствии с рекомендациями рабочей группы Европейского общества кардиологов и Общества электрофизиологии Северной Америки (Heart rate variability. Standart of measurement, physiological interpretation, and clinical use. Task Force of The European Society of Cardiology and The North American Society of Pacing and Electrophysiology, 1996) использовались различные методы для вычисления параметров ВРС: 1) временной, 2)

геометрический, 3) частотный (спектральный)2.

По данным геометрического анализа ВРС вычисляли ряд производных показателей, предложенных P.M. Баевским с соавт. (1984). В комплекс исследования автономной регуляции сердечно-сосудистой системы входило изучение вегетативной реактивности (ВР).

Также проводилось исследование сопряженности beat-to-beat вариаций интервала RR с beat-to-beat вариациями интервалов QT, QTp, RTp и Тр/Тс соответственно на коротких участках ЭКГ. С этой целью вычислялся нормализованный индекс вариабельности QT (QTVI -QT variability index) (D. Ronald ct al. 1997). Мощность спектра RR и интервала QT (QTp, RTp, Tp/Te) временных рядов и взаимный спектр между двумя процессами вычисляли с помощью метода Blackman-Tukey (S.M. Kay, 1981; R.D. Berger, 1989). Затем была вычислена функция когерентности у(/) (D. Ronald ct al., 1997).

Суточное мониторирование (СМ) ЭКГ проводилось с применением компьютерной системы регистрации и анализа New Wawe Holter (Hewlett-Packard, США). CM ЭКГ выполняли в условиях свободного двигательного режима в двух биполярных отведениях CS-1 и СМ-5, соответствующих отведениям Vj И Vj стандартной методики (А.Дабровски и соавт., 2000; Л.М. Макаров, 2000). Дополнительно изучались показатели суточного распределения частоты сердечных сокращений (ЧСС), нарушений сердечного ритма и его вариабельности.

Эхокардиографичсское (ЭхоКГ) исследование в М-, В- и допплер-режимах проводили (совместно с М.А. Соловцовым) на аппарате SONOS-100CF (Hewlett-Packard). Определяли размеры полостей сердца и связанных с ними сосудов, толщину стенок ЛЖ в систолу и диастолу. Для изучения глобальной систолической функции ЛЖ оценивали: степень укорочения передне-заднего размера ЛЖ в систолу (ФУ), фракцию выброса (ФВ), ударный объем (УО) (Н. Шиллер, М.А. Осипов, 1993). При этом конечный систолический (КСО) и конечный диа-столический (КДО) объемы рассчитывали, используя формулу одноплоскостного эллипсоида (Н. Dodge, W. Baxley, 1969). Диастолическую функцию ЛЖ анализировали по параметрам трансмитрального кровотока, которые регистрировали в импульсном допплеровском режиме. Определяли следующие параметры наполнения ЛЖ: максимальную скорость трансмитрального кровотока в период быстрого наполнения (Е) и предсердной систолы (А), отноше-пие этих показателей (Е/А), время изоволюметрического расслабления (ВИР).

Для велоэргометрического тестирования, которое выполняли по методике Д.М. Ароно-ва (1979), использовали велоэргометр КЕ-12 фирмы «Медикор».

Изучение качества жизни до начала и в ходе терапии больных проводилось с помощью анкеты EORTC QLQ CORE 30 [Н.И. Псреводчшсова, 1996]. Для оценки эмоционально-личностной сферы применяли тест СМИЛ (В.П. Зайцев, 1981). Трактовка проводилась в соответствии с рекомендациями Ф.Б. Березина и соавт. (1976). Уровень тревожности в момент исследования (реактивная тревожность как состояние в определенный момент) и личностной тревожности (как устойчивой характеристики человека) определялись по методике Ч.Д. Спилбергера в модификации Ю.Л. Ханина (1976).

Состояние глобальной и локальной гелиогеомапгатной активности оценивали по следующим параметрам: Ар-индекс (баллы) - ежедневный индекс определяемый, как среднее из восьми 3-часовых ар-индексов в течение дня (ар-индексы получаются переводом логарифмической шкалы К-индексов в линейную). Ak-индекс (баллы) - рассчитывается аналогично Ар-индексу, но нормализуется относительно локализации обсерватории. W - число Вольфа (показатель интегральной солнечной активности). N - показатель числа групп пятен на солнечном диске. FÎB/m2)- поток радиоизлучения на длине в о л Х=Ю,7 СМ к н о прозрачности").

Показатели Ар, W были взяты в сети Интернет на сайте отделения солнечно-земной физики университета Геттингена (Goettingen, Германия; http://www.uni-sw.gwdg.de). Данные по вариациям потока дециметрового радиоизлучения (F; "окно прозрачности"),

локальной возмущенности магнитного поля (Ak-индекс) и динамике числа субвспышек на

2 Программа выделения и обработки переменных ЭКГ написана с.н.с. С. А.Колесником (СФТИ)

Солнце (Sub) были предоставлены институтом прикладной геофизики (г. Троицк, Россия).

В качестве параметров магнитного окружения в пределах г. Томска рассматривались вариации амплитуд ортогональных компонент вектора магнитного поля в диапазоне частот от 0 до 5 Гц. Вариации электромагнитного поля Земли в условиях города оценивали с помощью трехкомпонентной магнитовариационной станции "Кварц-ЗЕМЕ)", позволяющей регистрировать северную (5Х) ,восточную (SY) и вертикальную (5Z) составляющие.3

Для исследования связи числа ежедневных обращений за экстренной медицинской помощью с параметрами глобального и локального геомагнитного фона использовали статистические процедуры нелинейного оценивания.

Влияние вариаций электромагнитного поля Земли в условиях г. Томска на клинические проявления ИБС (число экстренных госпитализаций по поводу ОКС и ОИМ) изучали посредством сопоставления клинических данных с гелиогеофизическими показателями методом наложения эпох.

Для оценки степени сопряженности ВРС с параметрами локальной геомагнитной активности проводился синхронный мониторинг ЭКГ (суточное мониторирование ЭКГ по Н. Холтеру) и параметров вариаций электромагнитного поля Земли в условиях г. Томска. Этот мониторинг осуществлялся на структурно независимых измерительно-вычислительных комплексах синхронизированных во времени по системному таймеру каждого из персональных компьютеров и объединяемых друг с другом на время анализа локальной сетью. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ STATISTI-СА 6 (StatSoft, Inc. 2001) и SPSS for Windows 11.5.0. Анализ данных предварялся определением вида распределения. Количественные данные представлены в виде Ме[10/90] - медианы и интерперцентилыюго размаха (10 и 90 перцентили). Качественные данные представлены в виде абсолютной и относительной частоты. Данные, полученные при повторных измерениях выражены относительно к исходным данным в процентах и их 95% доверительного интервала (О.Ю. Реброва, 2002). Качественные признаки меящу двумя независимыми группами сравнивались с помощью критерия хи-квадрат, количественные U-TeCTOM Mann-Whitney, между двумя зависимыми - с помощью критерия Wilcoxon. Также проводился непараметрический дисперсионпый анализ: для несвязанных групп использовали метод Kruskal-Wallis, для связанных групп метод Friedman. Для исследования связи бинарного признака с одним или несколькими количественными и/или качественными использовали логистический регрессионный анализ. Уровень статистической значимости, при которой отклонялась нулевая гипотеза был при Р<0,05. Если выполнялись множественные сравнения, то значение Р рассчитывалось с помощью поправки Bonferroni.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Сопряженность клинических проявлений ишемической дисфункции у больных ИБС с состоянием кардиохронотропной регуляции

Исходный вегетативный тонус в сердечно-сосудистой системе исследовали в утреннее время с 800 до 900 при нахождении обследуемого в клиностатическом положении и состоянии расслабленного бодрствования. Всех пациентов разделили на две группы: 1-я группа -больные ИБС, перенесшие ИМ (n=61) и 2-я группа - больные со стенокардией напряжения без предшествующего ИМ (n=15). Третью (контролыгую) группу составили 30 практически здоровых мужчин с аналогичными демографическими показателями. Исследование проводилось на фоне полной отмены препаратов обладающих кардиохронотропной активностью.

У больных, не имеющих ИМ в прошлом, отмечалось повышение симпатического тонуса по сравнению со здоровыми (LF/HF 2,22[0,69/3,4б] O.e. и 1,07[0,85/1,41 J O.e. соответственно, p^.OOi) за счет относительного снижения парасимпатического тонуса (HF 2,22[Ö,69/3,46] мсг И 587,27(199,31/2347,29] MC2 соответственно, р=0,04).

эРячлел работы выполнен совместно с доц. А.С. Бородиным, с н с. С.А. Колеснихом, доц. C.B. Побаченко и [А Л Бярля^ на кафедре космической физики н экологии Томского государственного университета.

Вегетативный тонус пациентов, перенесших ИМ, характеризовался также повышением симпатического тонуса относительно здоровых, оцениваемого по данным временных показателей ВРС (БОШ 21,92[6,62/33,71 мс и 37,22[34,76/72,71] мс соответственно, р=0,001) и как

и у больных 2-й группы - снижением парасимпатического тонyca по сравнению со здоровыми (£NN50 0,001[0,001/2,3]% и 4,1 [0,42/35,8]% соответственно, р=0,001). Однако, наряду с этим, в этой группе пациентов отмечено снижение мощности спектра по всем частотным диапазонам по сравнению со здоровыми: УЦ7 (463[66/1480]мсгИ 1181(832/2218] МС2 соответственно, р=0,002) и (138[7/477] мс2 и 544[375/1681] мс2 соответственно, р=0,001), № (90[4/282] мс2 и 587[199/2347] мс2 соответственно, р=0,001).

Динамика вегетативного тонуса больных ИБС в течение дневного периода По данным проведенных нами исследований, можно представить динамику вегетативного TOiryca в группах и соотношение между ними (рис. 1). Так, в группе здоровых лиц исходно имелся относительный вегетативный баланс, к концу дня в исследованных группах сдвигается в сторону ваготонии. В группе же больных, перенесших ИМ, исходно имелся высокий уровень симпатикотонии, который в течение дневного периода оставался неизменным. Группа пациентов, не имевших ИМ в прошлом, занимала промежуточное положение.

местное дерня, час

Рис. 1. Схематическое изображение динамики вегетативного тонуса в дневное время

Связь клинических и инструментальных параметров с показателями ВРС у больных ИБС

На первом этапе проведён корреляционный анализ взаимосвязи параметров исходного вегетативного тонуса (интегральные показатели, показатели временной и частотной области ВРС) с клиническими (возраст, ИМТ, функциональный класс стенокардии и сердечной недостаточности, "стаж" стенокардии; наличие АГ, ПИКС и т.д.) и эхокардиогрфическими (показатели систолической и диастолической функции, геометрии ЛЖ) показателями. Из клинических характеристик исследуемой группы больных ИБС только для функционального класса ХСН по NYHA выявлено наибольшее количество статистически значимых связей. Особенно сильные связи выявлены с эхокардиографическими параметрами, описывающими диастолическую функцию ЛЖ и его геометрию.

С учетом того, что зависимости между переменными могут стать более "отчётливыми" если данные разбиты на однородные группы, на втором этапе анализа мы сгруппировали данные в четыре группы. В качестве группирующих переменных был выбран функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA (Ш класс и III класс) и возраст больных старше 53 лет и младше 53 лет (точка разделения по верхнему квартилю). В ходе анализа статистически значимые коэффициенты корреляции были получены только для группы больных старше 53 лет имеющих III ФК сердечной недостаточности по NYHA. Фрагмент корреляционной матрицы приведён в табл. 2.

Таким образом, группа пациентов имеющих сердечную недостаточность III ФК по NYHA и возраст старше 53 лет в основном и определяет выявление зависимости между кли-нико-инструментальными показателями и параметрами ВРС.

Таблица 2

Фрагмент корреляционной матрицы, отражающей взаимосвязи между показателями ВРС и количественными параметрами, полученными при клинико-инструмснтальном обследовании больных ИБС старше 53 лет, имеющих 111ФК сердечной недостаточности по МУИЛ

Инструменталь Показатели вариабельности ритма сердца

ные SDNN, pNN50, RMSSD, VLF, LF мс IIF, LF/HF,

показатели мс % мс мс1 мс2 уел ед

ЖЭОЗО/ч -0,754 -0,67 -0,745 -0,764 -0,752 -0,748 -0,763

р=0,009 р=0,023 р=0,008 р=0,009 р=0,01 р=0,007 р=0,005

КСР, см -0,591 -0,582 -0,591 -0,564 -0,528 -0,584 -0,562

р=0,042 р=0,046 р=0,042 р=0,05 р=0,04 р=0,045 р=0,05

КДР.см -0,665 -0,648 -0,651 -0,643 -0,654 -0,648 -0,657

р=0,021 р=0,022 р=0,021 р=0,02 р=0,025 р=0,023 р=0,028

ММЛЖ.Г -0,726 -0,674 -0,756 -0,742 -0,749 -0,752 -0,763

р=0,002 р=0,007 р=0,028 р=0,003 р=0,003 р=0,028 р=0,006

Е, см/с 0,738 0,674 0,741 0,745 0,726 0,749 0,753

р=0,006 р=0,016 р=0,006 р=0,006 р=0,008 р=0,009 р=0,006

А, см/с 0,762 0,674 0,738 0,725 0,736 0,762 0,745

р=0,012 р=0,016 р=0,006 р=0,008 р=0,006 р=0,006 р=0,005

ВИР, мс 0,738 0,687 0,764 0,749 0,752 0,738 0,719

р=0,006 р=0,016 р=0,007 р=0,008 р=0,006 р=0,006 р=0,009

Примечание. Указаны корреляционные коэффициенты Спирмена и их статистическая значимость.

Вегетативная реактивность и вегетативное обеспечение деятельности у больных

ИБС

В группе больных, не имеющих ПИКС, снижение АД не происходило за счет адекватного прироста ЧСС (на 27,7%; р<0,05), отражающих симпатическую активацию. В группе больных с ПИКС на фоне симпатической активации (прирост ЧСС на 16,4%; р<0,001) наблюдалось статистически значимое снижение АД во время ортостатической пробы, что явно указывало на эфферентную недостаточность вазоконстрикторпых влияний, причём у этих больных наблюдалась также инверсия ортостатических реакций, т.е. повышение парасимпатического тонуса (увеличение SDNN на 34,4%; р<0,001 и снижение ИН на 40,5%; р<0,001). Данный феномен можно объяснить "законом исходного уровня" (Wilder J., 1950).

Факторы, ассоциированные с вегетативной реактивностью у больных с ишемиче-ской дисфункцией ЛЖ

Показатели, изучаемые в ортостатической пробе, были дихотомированы по принципу увеличение/уменьшение относительно исходного состояния. Вероятность указанного события рассчитывали с помощью логистического регрессионного анализа. В качестве независимых предикторов выступала клинические (возраст, ФК стенокардии, сердечной недостаточности, ПИКС, ИМТ, длительность "коронарного" анамнеза и т.д.) и эхокардиографические (показатели систолической и диастолической функции ЛЖ и его геометрии) показатели. Также, для предсказания изменения АД в ортопробе в качестве независимых предикторов вводили параметры ВРС. При уровне значимости теста согласия Hosmer-Lemeshov более 0,05 считали созданные регрессионные модели адекватными реальным данным. Данные представили в виде отношения шансов (OIII) и 95% доверительного интервала (95% ДИ).

Обнаружена ассоциация динамики АД с эхокардиографическими показателями и результатами вслоэргометрии. Так вероятность снижения АДс и АДср. во время ортопробы крайне мала при небольших размерах левого предсердия или высокой ТФН (табл. 3).

Таблица 3

Предиктор Зависимая ■ ОШ (95% ДИ) Р Ь П/Ь

4лп Ттфн 4лдс 4адс 0,1(0,02-0,8) 0,93(0,88-0,99) 0,035 0,020 -2,016 -0,069 0,150 0,886

Примечание. Здесь и далее, Р-статистическая значимость регрессионного уравнения; Ь-коэффицнепт бета в уравнении; Н/Ь-уровекь значимости теста Ноялег-ЬетсзЬоу.

В отличие от клинических показателей, также не оказавших значимого влияния на изменение ВРС во время ортостатической пробы, статистически значимые многофакторные регрессионные модели были построены при включении в них эхокардиографических параметров и величины ТФН (табл. 4).

Таблица 4

Предиктор Зависимая ош (95% ДИ) р ь н/ь

ткдр Т ял 0,02(0,01-0,62) 0,029 -4,619 1,000

¿фв ТКАД 0,93(0,87-0,99) 0,039 -0,070 0,877

Тммлж 1,04(1,01-1,07) 0,004 0,430 0,098

ТШЖд 5(1.22-7,3) 0,034 3,297 0,124

Твир 4мо 0,93(0,87-0,99) 0,042 -0,071 0,315

1вр 1,08(1,01-1,15) 0,022 0,780 0,430

Ттфн 4ин 0,93(0,87-0,98) 0,015 -0,720 0,404

4иц 0,93(0,87-0,99) 0,033 -0,680 0,580

ЛЖ

Особенности психовегетативного статуса у больных с ишемической дисфункцией Профиль СМИЛ у обследованных пациентов представлен на рис. 2.

70 65

3 60 | 55

«? 50

К 45

40

35

Медиана • ■ - -95% ...

__ ■•• ¡V \ '# у/

-----

Рис.2. Профиль СМИЛ больных ИБС

Примечание. Значения Т-баллов в пределах горизонтальных линий соответствуют нормальным.

У обследованных пациентов отмечался пик по шкалам "невротической триады" (1, 2 и 3-я). Результаты корреляционного анализа параметров ВРС и теста СМИЛ, установленных у больных ИБС, показали, что повышение профиля по 2-й шкале (шкала тревоги - депрессии)

связано со снижением мощности спектра во всем диапазоне дисперсии ритма сердца, а также снижением SDNN и pNN50).

Следующим этапом анализа было установление факторов, оказывающих независимое влияние на психовегетативный статус пациентов с ИБС. Для этой цели выборка была разделена на две группы. Как было показано выше, профиль СМИЛ в изучаемой выборке характеризовался крайними значениями по шкатам "невротической триады" (1, 2 и 3 шкалы) и 9 шкале. Деление на группы произвели по медианам значений этих шкал (см. рис 2.). Первую группу составили пациенты, имеющие значения меньше медиан всех четырех шкал, вторую - соответственно больше, т.е. характеристика второй группы соответствовала профилю СМИЛ описанному выше. Вероятность отнесения пациента к той или иной группе оценивали с помощью логистического регрессионного анализа Результаты представлены в табл. 5 и 6.

Таблица 5

Предиктор ош (95% ди)

Тнастроения 0д1 (0,05-0,85)

¿внимания 4,3 (2,2-5,4)

Тиапряжения 6,7 (3,2-8,6)

4папр 1,03 (1,02-1,06)

tsdnn 0,2 (0,1-0,3)

f lf/hf 4(2,6-5,4)

Таблица 6

Факторы, ассоциированные с уровнем реактивной и личностной тревожности по Спилбергеру Предиктор ОШ (95% ДИ)

Передний ПИКС 5,8(2,5-12) ИМТ<25 кг/м2 0,9 (0,8-0,98) Тнастроение 0,3 (0,1-0,9) ¿общ. симптомы 1,14(1,01-1,2) 'Граздражительность 2,0 (1,8-3,6) ¿память_3,0 (1,2-4,1)_

Проведенный логистический регрессионный анализ показал, что такой характер психовегетативного профиля обследованных больных независимо определяли параметры ВРС (SDNN и LF/HF) и показатели качества жизни (настроение, внимание, тревога).

Из факторов, в наибольшей степени определяющих уровень тревожности (табл. 6) у пациентов в нашем исследовании был факт перенесенного ИМ.

2. Влияние ßl-адреноблокатора атенолола и антиишемического миокардиаль-ного цитопротектора предуктала на клиническую симптоматику ИБС и ВРС у больных с ишемнческой дисфункцией левого желудочка

В 4-недельное рандомизированное открытое исследование включено 76 пациентов с устойчивым синусовым ритмом. Все пациенты были рандомизированы с использованием запечатанных конвертов на 2 группы к приёму атенолола (Атенолол, Nycomed, Дания) или триметазидина (Предуктал, Servier, Франция) в соотношении 3:1. Исследования проводились до и после лечения изучаемыми препаратами, а так же во время острых лекарственных тестов (ОЛТ) с атенололом (доза для тестирования равнялась курсовой суточной дозе подобранной с помощью парной велоэгрометрии) и предукталом (доза для тестирования и курсовая составляла 60 мг/сут.).

Все включенные в исследования пациенты принимали аспирин, 26 (34,2%) человек принимали ингибиторы ЛПФ, 58 (76,3%) - нитраты. Препараты других групп больные не получали. Клиническая характеристика рандомизированных к приёму препаратов групп представлена в табл. 7.

Таблица 7

Клиническая характеристика больных рандомизированных к приему атснолола и прсдуктала

Клинические показатели Атенолол п=56 Триметазидин п=20 Р

Возраст, лет* 49,5142/58] 46[41/52] 0,089

ИМ в анамнезе** 48(85,7) 13(65) 0,195

ИМ с патологическим зубцом Q** 34(60,7) 8(40) 0,143

Передняя локализация ПИКС* 28(50) 11(55) 0,390

Наличие аневризмы ЛЖ** 7(12,5) 4(20) 0,382

Артериальная гипертензия** 37(66,1) 8(40) 0,089

Стенокардия, ФК:**

- I 2(3.58) -

- II 13(23,21) 2(10) 0,610л

- 111 28(50) 13(65)

- IV 13(23,21) 5(25)

Сердечная недостаточность по NYHA:**

- I 25(44,64) 13(65)

- И 26(46,44) 5(25) 0Д35Л

- III 5(8,92) 2(10)

Количество приступов стенокардии в сутки** 14[4/42] 16[6/33] 0,683

Потребность в НГ, табл. в сутки* 18[4/63] 18[1/40] 0,794

Доля пациентов принимавших:**

Ингибиторы АПФ 16(28,5) 10(50) 0,145

Нитраты 40(72,22) 18(90) 0,067

Доза ингибиторов АПФ, мг/сут* 10[5/20] 10[2,5/30] 0,642

Доза нитратов, мг/сут* 80[65/80) 80[40/80] 0,283

Примечание. * - данные представлены в виде Ме[ 10/90]; ** - данные представлены в виде п (%). Р - статистическая значимость межгрупповых различии для U-теста Mann-Whitney, л • для критерия % ■

Все больные, включенные в протокол курсовой терапии атенололом и предукталом, закончили его при одинаково хорошей переносимости. В 1-й группе атенолол в качестве основного антиангинального препарата в дозе 25 мг/сут. получал 1 пациент, 50 мг/сут. - 19 больных, 100 мг/сут. - 30 больных и 150 мг/сут. - б пациентов. Медиана эффективной дозы по данным парных велоэргометрий составила 100 мг/сут. (95% ДИ от 76 до 100 мг/сут.) Больные 2-й группы 3 раза в день принимали предуктал в стандартной дозе - 60 мг/сут.

Антиангинальный эффект у пациентов 1 и 2-й групп проявлялся статистически и клинически значимым уменьшением к концу исследования частоты приступов стенокардии в неделю на 63,6% (95% ДИ 57,4-63,6%, р=0,003) и 70% (95% ДИ 56-83%, р=0,007) соответственно. Большинство пациентов обеих групп отмечали снижение тяжести ангинозных приступов, а потребность в нитроглицерине уменьшилась на 61% (95% ДИ 47-60%, р<0,001) и 60% (95% ДИ 40-76%, р=0,011) соответственно. Уменьшение выраженности клинических проявлений коронарной недостаточности проявлялось снижением ФК стенокардии, в основном за счет больных с IV ФК. Причём антиангинальная эффективность атенолола была несколько выше - снижение абсолютного (САР) и относительного риска (СОР) по отношению к предукталу составило 12% и 15% соответственно, ЧБИЛ=8. Улучшению клиническою состояния пациентов в полной мере соответствовало возрастание ТФН. В группе атенолола

прирост ТФН составил 16,7% (95% ДИ 4,3-42,2%, р=0,043), в группе предуктала имелась тенденция к увеличению ТФН на 15,3% (95% ДИ 10-80%, р=О,О68). Для увеличения ТФН на 25 Вт, САР и СОР в 1-й группе по отношению к 2-й группе составило 7% и 28% соответственно, ЧБНЛ=12. Уменьшение недостаточности кровообращения в группе атенолола произошло за счет сокращения доли больных с III ФК по NYHA, однако, во 2-й группе изменения не были статистически значимыми. САР и СОР в 1-й группе по отношению к 2-й группе составило 5% и 14% соответственно, ЧБНЛ=18.

Отмечено статистически значимое снижение интегральных показателей ВРС (ИН на 23%, ИВР на 24%, р<0,05) и увеличение временных (SDNN на 15%, pNN50 на 220% и RMSSD на 37%, р<0,05) к концу курса лечения атенололом, что указывает на повышение парасимпатического тонуса. Более всего претерпевал изменепия показатель pNN50. В остром лекарственном тесте отмечено повышение pNN50 на 19,6%, а концу периода терапии атено-лолом он увеличился более чем в 2 раза достигнув уровня группы здоровых лиц. Спектральные характеристики ВРС, также указывали на восстановление вагосимпатического баланса (уменьшение отношения LF/HF на 3,8%, р<0,001) до уровня здоровых лиц в контрольной группе.

Также было выявлено, что в наибольшей степени восстановление вегетативного баланса происходило у пациентов с увеличившейся ТФН (прирост ТФН на 25 и более Вт), которые исходно имели более высокий парасимпатический тонус по сравнению с теми, у кого не произошло увеличения ТФН в ходе курсовой терапии атенололом.

Нормализация барорефлекторной чувствительности под влиянием атенолола в наибольшей степени происходила у больных, имеющих АГ (прирост SDNN на 10%, р=0,002, стабилизация САД на уровне 0,5%, р=О,03) и у больных со II-III ФК СН по NYHA (снижение ИН на 20%, р=0,02, ИВР на 22%, р=0,002, прирост ДАД на 5%, р=0,04).

Изменений вегетативного тонуса и барорефлектроной чувствительности под влиянием предуктала выявлено не было.

Таким образом, полученные данные позволяют сделать заключение о положительном влиянии 4-недельной курсовой терапии блокатором атенололом в индивидуально подобранной дозе на ВРС у больных с ишемической дисфункцией ЛЖ, выявляемом методом как временного, так и спектрального анализа. Антиишемический миокардиоцитопротектор пре-дуктал при его использовании в 4-недельном курсе терапии в дозе 60 мг/сут не оказывает существенного влияния на ВРС у больных с ишемической дисфункцией сердца.

3. Сопряженность вариабельности интервала Я-Я и временной изменчивости процессов реполяризации миокарда желудочков у больных с ишемической дисфункцией левого желудочка

В исследование отобрано 27 пациентов с ИБС и 15 здоровых лиц, ЭКГ которых имела удовлетворительное качество для оценки интервалов

Таблица 8

Групповые различия по среднему значению индекса вариабельности (VI) интервалов у боль_ных ИБС и здоровых лиц_•_

Показатель

Больные, п=27

Здоровые, п=15

Среднее значение индекса вариабельности (VI) интервалов: QTVI, усл.ед. 1,74[1,43/1,93] 1,40[1,18/1,51] <0,001 QTpVI, усл.ед. 0,15[-0,10/0,44] -0,04[-0,26/0,09] 0,005 RTpVI, усл.ед. 1,75[1,37/1,89] 1,41 [1,25/1,57] <0,001 Tp/TeVI, усл.ед. 0,38[-0,04/0,98] 0,14[0,05/0,32] 0,037 Примечание. Данные представлены в виде Mc[10/90]. Р - уровень статистической значимости для U-теста Mann-Whitney.

Показатели ипдекса вариабельности (VI - variability index) для всех изученных интервалов были статистически значимо выше в группе больных ИБС (табл. 8). Таким образом, абсолютное значение нормализованного по степени ВРС интервала QT (а также интервалов QTp, RTp и Тр/Те) указывает на повышение неустойчивости реполяризации, обнаруженной у больных с ишемической дисфункцией ЛЖ по сравнению с контрольной группой.

При проведении частотного анализа была выделена группа пациентов ИБС (III ФК по NYHA, КДР^б.О СМ, ФВ£45%Х имеющих низкую степень когерентности спектров колебаний интервала R-R и QT (Coh 0,09 [0,08/0,11], р=0,02). Это свидетельствует о том, что у больных ИБС с манифестной ХСН, дилатацией ЛЖ и его систолической дисфункцией колебания интервала QT происходят без какой-либо линейной связи с флуктуациями RR-интервалов.

С целью оценки веса изменчивости интервала RR для вариаций интервала QT и его производных в предположении однофакторного влияния был проведен дисперсионный анализ (ANOVA, STATISTICA 6) их вариаций За меру зависимости вариаций интервала QT и его производных от вариаций интервала RR взяли показатель силы влияния I). Предварительно, временные ряды интервалов RR, QT и его производных были разделены на частотные спектры (VLF, LF, HF), для каждого из которых последовательно вычислялась сила влияния и статистическая значимость (р<0,05).

На первом этапе анализа определялась степень вклада вариаций интервала RR в изменчивость интервалов QT, QTp, RTp, Тр/Те отдельно для здоровых и больных ИБС. Распределение силы влияния вариаций интервала RR на интервал QT и его производные в различных частотных диапазонах было одинаковым, статистически значимых различий в силе влияния интервала RR на интервал QT и его производные не выявлено. Эго говорит о том, что степень вклада вариаций интервала RR в beat-to-beat дисперсию рсполяризации желудочков в различные её фазы одинакова. Это справедливо как для здоровых испытуемых, так и для больных с ишемической дисфункцией ЛЖ.

Целью следующего этапа анализа было определить частотный диапазон, в котором сила сопряженности вариаций интервала RR и QT была наибольшей. Как видно из рис. 3, наибольшая доля влияния интервала RR на дисперсию интервала QT находится в пределах VLF диапазона спектра RR. Далее по убывающей стоит диапазон LF, а диапазоном наименьшего влияния интервала RR на вариабельность QT является высокочастотная составляющая спектра (HF).

Рис. 3. Распределение силы влияния интервала ЯЯ на интервал QT по частотным диапазонам Примечание. Значения р указаны для критерия Ш1сохоп с поправкой ВоПепош (р<0,016).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о наличии сопряженности между вариациями интервала ЯЯ и изменчивостью интервала QT. Это подтверждает гипотезу о том, что процесс реполяризации желудочков также находится в той или иной степени под контролем вегетативной нервной системы. Причем модулирующее влияние вегетативной нервной системы проявляется в различных фазах процесса рсполяризации миокарда желудочков.

Вклад вариаций интервала ЯЯ в дисперсию процессов времепной реполяризации в диапазоне VLF был от 57% до 99%. При этом, различий между здоровыми и больными ИБС

А

Здоровые

Б

Больные

не были установлены. Это, по-видимому, указывает на то, этот уровень регуляции отличается значительным постоянством и обеспечивает широкий диапазон компенсаторно-приспособительных реакций при переходе от состояния здоровья к состоянию болезни и не зависит от тяжести патологического процесса.

Вклад сегментарного уровня автономной нервной системы в регуляцию процессов реполяризации составил примерно половину. Здесь в наибольшей степени преобладало симпатическое звено регуляции, парасимпатическое в меньшей степени. Подобное соотношение было выявлено у здоровых испытуемых и больных с умеренной ишемической дисфункцией ЛЖ.

У пациентов с выраженной ишемической дисфункцией ЛЖ было отмечено снижение силы влияния в обоих спектрах (LF и HF) и относительно увеличение в VLF-спектре (рис. 4).

Рис. 4. Распределение силы влияния интервала RR на интервал QT по частотным диапазонам у больных с СН III ФК по NYHA

Примечание значение р - для критерия Kruskal-Wallis ANOVA.

Возможности фармакологической коррекции антиишемическим интокардиопро-тектором предукталом и ßj-адреноблокатором атенололом временной гетерогенности реполяризации миокарда желудочков

После 4-недельной курсовой терапии атенололом и предукталом было отмечено статистически значимое снижение QTVI в обеих группах на 4,5% (95% ДИ от 7,3 до 2,03, р=0,002) и 9,2% (95% ДИ от 10,6 до 7,4, р=0,008) соответственно. Причем, в группе предуктала снижение этого показателя было большим по сравнению с группой атенолола (абсолютный риски (АР) 0,8 и 0,6 соответственно).

Это указывает на то, что исследуемые препараты могут благоприятно влиять па электрическую нестабильность миокарда путём ей снижения. Причем пути реализации этого эффекта у этих препаратов, по-видимому, разные. Так, вегетотрогшый препарат атенолол путем коррекции вегетативной недостаточности увеличивает степень влияния автономной регуляции на процессы временной реполяризации. С другой стороны, кардиоцитопротектор пре-дуктал путем нормализации энергетического метаболизма в кардиомиоците приводит к стабилизации клеточных мембран и, возможно, изменяет тем самым характеристики ПД.

4. Сопряженность клинических проявлений ишемической дисфункции и карди-охронотропной регуляции у больных ИБС с комплексом глобальных и региональных гелиогеофизических факторов4

Цель настоящего исследования состояла в анализе зависимости потребности в неотложной медицинской помощи у больных ИБС от планетарной и региональной электромагнитной обстановки. Так степень планетарной геомагнитной в о з м у щ е (Ар и стАр) т е менее чем на 20% (от 20% до 34%) определяла вариабельность числа обращении за экстренной помощью по поводу гипертонического криза и нарушений ритма сердца. Степень солнечной активности, оцениваемой по показателям W и Sub, определяла вариабельность числа обращений по поводу ОКС и нарушений ритма на величину от 20% до 31%.

' Раздел работы выполнен при поддержке РФФИ (грает 01-04-49705-а)

HF; 11*

р=0,006

больные с СН III ФК по NYHA

Локальные вариации компонент вектора магнитного поля (ox, tjy, oz) имели статистически и клинически значимые связи со всеми случаями обращений по скорой медицинской помощи. Их влияние в общей сумме факторов определяло вариабельность числа обращений на величину от 20% до 35%. Следует отметить, что наибольшее количество статистически и клинически значимых связей с глобальными и локальными вариациями ЭМП выявлено для случаев обращений за экстренной медицинской помощью по поводу нарушений ритма сердца.

С целью объективизации связей, был проведен дополнительный анализ заболеваемости ОКС и ОИМ в зависимости от состояния гелиогеомагнитной возмущешюсти. Для этого отобраны случаи ОКС и ОИМ диагностированные на госпитальном этапе. Последовательно проведённый корреляционный анализ числа госпитализаций и состояния гелиогеомагнитной возмущённости на момент госпитализации и в предшествующие ей дни показал неоднородность связей по временному признаку. Рост числа госпитализаций по поводу ИМ наблюдался в день воздействия на пациентов ЭМП Земли - наибольшая связь (Т1=0,58, р<0,05) с Ар-индексом. Рост числа госпитализаций в ответ на увеличение количества солнечных пятен на солнце происходит с запаздыванием на 2 суток (^=0,14-0,25, р<0,05), мощность потока дециметрового радиоизлучения влияла на заболеваемость ИМ как в день госпитализации пациентов, так и с задержкой в 1-5 суток (Г|=0,18, р<0,05).

Статистически значимая корреляция прослеживается в течение всего года, достигая наибольшей силы в периоды весеннего и осеннего равноденствия, что подтверждает "дозоза-висимый" характер гелиогеомагнитных воздействий. Таким образом, после поправки на точность диагноза и точность определения начала заболевания проведенный дополнительный анализ подтвердил нелинейность влияния параметров глобальных гелиогеофизических факторов на число сердечно-сосудистых событий.

Возможный механизм реализации биотропного влияния локальных электромагнитных полей

Для решения поставленной задачи был выполнен синхронный мониторинг ЭКГ и параметров электромагнитного фона. Влияние вариаций магнитных полей на ВРС у здоровых определялось на величину от 12% до 50%, в то время как у больных от 7% до 32%. Следует отметить, что сопряженность ВРС с компонентами вектора магнитного поля была неодинаковой. Наибольшая степень отклика ритма сердца, как у здоровых, так и у больных была выявлена для Y - компоненты (восточной) магнитного поля.

С целью исследования сопряженности циркадных вариаций ритма сердца и компонент локального магнитного поля суточные записи были разделены па ночной (с 00.00 по 07.00 ч местного времени) и дневной (с 07.05 по 23.55 ч местного времени) периоды. Хорошо известен тот факт, что у больных ИБС по сравнению со здоровыми циркадная вариабельность ЧСС менее выражена, а зачастую отсутствует (Ch. Burger et al., 1999). С этим согласуются и наши данные: величина циркадного индекса (ЦИ) для здоровых и больных были 1,4 и 1,19 соответственно (р<0,05). Поэтому этот феномен может вызвать смещение в полученных данных, то есть, последний сам по себе может обусловливать различия в дневных и ночных реакциях. Для того чтобы устранить циркадные влияния на ВРС из исходных данных был удален суточный тренд (рис. 5). Статистически значимое снижение степени сопряженности (l*) на 31 % было отмечено только для восточной (y - Компонента) составляющей вектора магнитного поля. В ночной период степень сопряженности ритма сердца с колебаниями регионального магнитного поля у здоровых испытуемых практически не изменилась. Напротив, у больных ишемической дисфункцией ЛЖ корреляционное отношение (ц2) уменьшилось на 50% (р<0,05) для восточной составляющей вектора магнитного поля, для других переменных магнитного окружения изменение силы связи было статистически незначимым.

Это, по-видимому, обусловлено тем, что синхронизирующее влияние геомагнитных полей на ВРС реализуется посредством парасимпатического отдела нервной системы, так как вагалъный тонус у здоровых в наибольшей степени повышается в ночной период по сравнению с больными, у которых имеется парасимпатическая недостаточность.

Мим ГЦИФ У«ги 2«** гл*пм о* Гчяор У-воли 2лл°Р 1-Согь»

А. для дневных условий (07.05 - 23.55 ч) Б. для ночных условий (00.00 - 07.00 ч) Рис. 5. Корреляционное отношение между средними значениями интервала Ш^и 8Х, 8У, 6Z магнитного поля после удаления суточного тренда

Возможность фармакологической коррекции Р)-адреноблокатором атенололом геомагнитнообусловленного нарушения нейрогуморальной регуляции

В рамках проведённого рандомизированного открытого исследования влияния атено-лола и предуктала на ВРС было отобрано 11 пациентов, которым проводился синхронный мониторинг ЭКГ и параметров регионального магнитного окружения. В ходе курсовой 4-недельной терапии атенололом отмечено статистически значимое увеличение сопряженности показателя синхронизации функций с вариациями восточной составляющей вектора регионального магнитного поля (рис. 6). Под влиянием атенолола степень отклика ВРС в ответ на флуктуации компоненты достигла уровня здоровых испытуемых.

Рис. 6. Сопряженность восточной составляющей ^-компонента) вектора магнитного поля с показателем синхронизации функций в контрольной группе (А), после лечения атенололом и до лечения атенололом (В).

Примечание. По оси ординат указано значение корреляционного отношения; вертикальные отрезки - 95% доверительные интервалы.

Таким образом, проведенное исследование показало, что развитие патогенных гелио-геотропных реакций у пациентов с ишемической дисфункцией ЛЖ опосредованное нарушенной нейрогуморальной регуляцией может успешно корригироваться 0]-адреноблокатором атенололом.

ВЫВОДЫ

1. Больные ИБС, находящиеся в фазе стабильного течения заболевания, имеют вегетативную дисфункцию, проявляющуюся нарушением кардиохронотропной регуляции, психовегетативными расстройствами. В наибольшей степени вегетативная дисфункция и ее выраженность связана с наличием сердечной недостаточности и её тяжестью. При легком течении сердечной недостаточности, паттерн вагосимпатического баланса характеризуется повышением низкочастотного спектра вариабельности ритма сердца и снижением высокочастотного, а у больных с тяжелым течением заболевания, большую долю которых составляли больные, перенесшие инфаркт миокарда, снижением мощности спектра во всех частотных диапазонах.

2. Независимыми факторами, определяющими характер выявленных психовегетативных расстройств, у обследованной популяции больных ИБС были повышение симпатическо-

го тонуса (снижение и увеличение отношения ЬБ/ИБ), а также снижение настроения,

внимания и повышение уровня тревоги.

3. У больных, перенесших инфаркт миокарда, повышение симпатического тонуса не обеспечивает стабильности АД при гравитационных возмущениях, отражая срыв компенсации и проявляясь инвертированными реакциями в виде признаков парасимпатической активации Факторами, оказывающими независимое влияние на такой характер вегетативной реактивности, были дилатация полостей сердца, повышенная масса миокарда левого желудочка и его систолическая и диастолическая дисфункция.

4. Процессы реполяризации миокарда желудочков сопряжены с вариабельностью ритма сердца У больных ИБС выявлено снижение контроля над процессами реполяризации миокарда со стороны вегетативной нервной системы за счёт снижения его в низкочастотных (ЬБ) и высокочастотных (ИБ) диапазонах, что проявляется в повышенной временной вариабельности интервала QT, создающей предпосылки для возникновения желудочковых нарушений ритма. Вклад вариаций интервала Я-Я в дисперсию процессов временной реполяризации миокарда желудочков в диапазоне очень низких частот (УЬБ) составлял от 57% до 99%. При этом, такой характер сопряженности был одинаков как у здоровых лиц, так и у больных ИБС.

5. Изменчивость вариабельности ритма сердца в ответ на флуктуации электромагнитных полей крайненизкочастотного диапазона у больных ИБС в ночной период значимо ниже, чем у здоровых. Это объясняется тем, что у больных ИБС имеется парасимпатическая недостаточность, и циркадная динамика вариабельности ритма сердца сглажена.

6. Влияние атенолола на клиническую симптоматику коронарной и сердечной недостаточности более выражено, чем у предуктала. Атенолол также нормализовывал уровень вегетативного баланса и характер барорефлекторных реакций, снижая степень симпатической активации. При этом его эффективность зависела от исходно высокого парасимпатического тонуса. При курсовом назначении атенолола степень отклика вариабельности ритма сердца в ответ на флуктуации электромагнитных полей возрастала до уровня здоровых людей. Пре-дуктал одинаково с атенололом увеличивали степень сопряженности интервала Я-Я и QT.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование ВРС дает возможность оперативно контролировать эффективность нейрогуморальной разгрузки сердца в ходе фармакологической коррекции ишемической дисфункции ЛЖ и поэтому может использоваться для подбора оптимальных доз препаратов, влияющих на автономную регуляцию сердечно-сосудистой системы.

2. Оценки индекса вариабельности интервала QT и когерентности интервала QT и ЯЯ может дать информацию о степени риска возникновения желудочковых нарушений ритма сердца.

3. Для коррекции повышенной временной вариабельности процессов реполяризации миокарда желудочков можно использовать атенолол в дозе 100 мг/сут. и предуктал в дозе 60 мг/сут.

4. В связи с тем, что наиболее высокая заболеваемость, связанная с повышенной геомагнитной чувствительностью больных ИБС, наблюдается при временном сдвиге от возмущающего экологического фактора на 1-5 суток, представляется целесообразным использовать указанную задержку для патогенетически обоснованной профилактики патологической реакции организма с помощью адрсноблокатора атенолола.

5. Синхронизированный мониторинг параметров ВРС и компонент вектора локального ЭМП позволяет выявить пациентов ИБС с нарушенной гелиогеомагнитной чувствительностью и может быть использован для стратификации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценка роли реологических свойств крови в патогенезе коронарной недостаточности при стабильной стенокардии // Сборник трудов областной клинической больницы. -Томск, 1998. - вып. 5. - С. 132-133. (соавт. В.В. Калюжин, Л.Т. Тепляков, И.Б. Каблукова, П.Н. Варламова, М.Н. Шписман,Е.Л. Линок.)

2. Сезонная вариация частоты экстренной госпиталтзации с сердечными и сосудистыми мозговыми "катастрофами" // Сборник трудов областной клинической больницы. -Томск, 1999. - вып. 6. - С. 15-17. (соавт. В.В. Калюжин, А.Т. Тепляков, Л.С. Бородин, СВ. Побаченко.)

3. Первый опыт парентерального применения энапа для лечения гипертонических кризов // Сборник трудов областной клинической больницы. - Томск, 1999. - вып. 6. - С. 163-165. (соавт. В.В. Калюжин, М.А. Соловцов)

4. Кардиохронотропное влияние вегетативной нервной системы у больных ишемиче-ской болезнью сердца с болевой и безболевой ишемией // Сборник трудов областной клинической больницы. - Томск, 2000. - вып. 7. - С. 63-65. (соавт. В.В. Калюжин, М.А. Малеева, В.Г. Нежувака, Т.В. Иванова, О.Б. Чупрова)

5. Влияние предуктала на вариабельность ритма сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда // Тезисы Российского национального конгресса кардиологов. - Москва, 2000. - С. 125. (соавт. В.В. Калюжин, А.Т. Тепляков.)

6. Способ прогнозирования нестабильности течения ишемической болезни сердца // Патент на изобретение ЯИ № 2158931, опубл. 10.11.2000 Бюлл. № 31. - 11 с. (соавт. В.В. Ка-люжип, М.Н. Шписман)

7. Сравнение клинической эффективности и влияния на морфофункциональное состояние левого желудочка атенолола и антиишемического кардиопротектора триметазидина у больных, перенесших инфаркт миокарда // Бюллетень Сибирского отделения РАМН. - 2000. - № 3-4. - С. 14-19. (соавт. В.В. Калюжин, А.Т. Тепляков)

8. Качество жизни больных с ишемической дисфункцией левого желудочка // Сибирский медицинский журнач. - 2001. - № 2. - С. 10-13. (соавт. В.В. Калюжин, А.Т. Тепляков)

9. Факторы, влияющие на качество жизни больных, перенесших инфаркт миокарда // Кардиология. - 2001. - № 4. - С. 58. (соавт. В.В. Калюжин, А.Т. Тепляков)

10. Комплекс факторов, влияющих на дисперсию ритма сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда // Кардиология. - 2002. - № 8. - С. 8-10. (В.В. Калюжин, А.Т. Тепляков, А.Л. Бардак)

11. Эффективность цитокардиопротекции у больных с умеренно выраженной ишеми-ческой дисфункцией левого желудочка: результаты рандомизированного исследования три-метазидина и атенолола // Бюллетень Сибирской медицины. - 2002. - №2. - С. 40-44. (соавт. В.В. Калюжин, МЛ. Соловцов)

12. Влияние атеполола и триметазидина на дисперсию ритма сердца у больных с умеренно выраженной постинфарктной дисфункцией левого желудочка // Терапевтический архив. - 2002. - № 8. - С. 42-44. (В.В. Калюжин, А.Т. Тепляков, МЛ. Соловцов)

13. Связь постинфарктной сердечной недостаточности со структурными изменениями и дисфункцией эндотелия плечевой артерии, а также с нарушениями транскапиллярного обмена кислорода // Юбилейный сбор пик научных трудов, посвященных 110-летию кафедр госпитальной хирургии и терапии СГМУ. - Томск, 2002. - С. 108-110. (соавт. В.В. Калюжин, МЛ Соловцов, А.Т.Тепляков, Е.Ю. Пушникова, А.Р. Мейснер, А.В. Кузнецова, Е.В. Калю-жина)

14. Гелиогеотропные реакции пациентов с заболеваниями внутренних органов: механизм и подходы к коррекции // Там же. - С. 110-112. (соавт. В.В. Калюжин, А.Л. Бардак, Б.В. Головачев, А.С. Бородин, С.В. Побаченко, О.Б. Головачева)

15. Выбор оптимального времени и способа измерения степени негомогенностирепо-ляризации желудочков для оценки ближайшего прогноза в остром периоде инфаркта мио-

карда // Сборник тезисов 10-й юбилейной научно-практической конференции с международным участием "Актуальные проблемы кардиологии". - Тюмень, 2003. - С.75. (соавт. В В. Калюжин)

16. Медико-биологические аспекты воздействия электромагнитного загрязнения окружающей среды // Международная конференция, посвященная 125-летию ТГУ, 75-летию СФТИ и 50-летию РФФ ТГУ "Современные проблемы физики и высокие технологии". -Томск, 2003. - С. - 331-333. (соавт. А.С. Бородин, А.Г. Колесник, В.В. Калюжин)

17. Механизм биогрошюго влияния региональных электромагнитных полей у больных с ишемической дисфункцией левого желудочка // Терапевтический архив. - 2004. - № 2. - С.52-54. (В.В.Калюжин, А.Л.Бардак, А.С.Бородин, С.В.Побаченко, Л.И.Колесник).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А максимальная скорость трансмитрального кровотока

в период предсердной систолы

АД артериальное давление

АКШ аортокоронарное шунтирование

Ао аорта

АПФ ангиотензин-превращающий фермент

ВИР время изоволюметрического расслабления

ВНС вегетативная нервная система

ВПР вегетативный показатель ритма

ВРС вариабельность ритма сердца

ВСС внезапная сердечная смерть

ВЧ диапазон высоких частот

ВЭМ велоэргометрия

ГК гипертонический криз

Е максимальная скорость трансмитрального кровотока в период быстрого наполнения

ЖЭС желудочковая эксграсистолия

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИВР индекс вегетативного равновесия

ИМТ индекс массы тела

ИН индекс напряжения

ИЦ индекс централизации

КАД коэффициент адаптации

КБС коронарная болезнь сердца

КДО конечно-диастолический объем

КДР конечно-диастолический размер

КЖ качество жизни

КНЧ крайненизкочастотный диапазон

КСО конечно-систолический объём

КСР конечно-систолический размер

ЛЖ левый желудочек

ЛП левое предсердие

ММЛЖ масса миокарда левого желудочка

Мо мода

НГ нитроглицерин

НРС нарушение ритма сердца

НЧ диапазон низких частот

ОИМ острый инфаркт миокарда

ОКС острый коронарный синдром

ОЛ отек лёгких

ОЛТ острый лекарственный тест

ОНЧ диапазон очень низких частот

ОР относительный риск

ОС общая смертность

ОШ отношение шансов

ПАПР показатель адекватности процессов регуляции

ПД потенциал действия

ПЖ правый желудочек

ПИКС постинфарктный кардиосклероз

САР снижение абсолютного риска

СМ ЭКГ суточное мониторирование ЭКГ

СМИЛ статистическое многофакторное исследования личности

СН сердечная недостаточность

СОР снижение относительного риска

ССЗ сердечно-сосудистые заболевания

СФТИ Сибирский физико-технический институт

ТМЖП толщина межжелудочковой перегородки

ТФН толерантность к физической нагрузке

УО ударный объём

ФВ фракция выброса

ФЖ фибрилляция желудочков

ФК функциональный класс

ФУ фракция укорочения в систолу

ЦИ циркадный индекс

ЦНС центральная нервная система

ЧБНЛ число больных, которых необходимо лечить

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиограмма

ЭМП электромагнитные поля

95% ДИ 95% доверительный интервал

ОТ диапазон высоких частот

LF диапазон низких частот

ЦГ личностная тревожность

ЬЛЖ(д) продольный размер левого желудочка в диастолу

ЬЛЖ(с) продольный размер левого желудочка в систолу

NYHA Нью-Йоркская Ассоциация Сердца

pNN50 процент пар соседних интервалов R-R, различающихся более чем на 50 мс от общего

количества интервалов R-R

RT реактивная тревожность

8 БММ стандартное отклонение от средней длительности вс№вцнусогых интервалов Я-Я

иЬБ диапазон ультра низких частот

VLF диапазон очень низких частот

04" 1 48 0 7

Тираж 100. Заказ873. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники Томск, пр. Ленина, 40

Актуальность проблемы. В конце XX- начале XXI века в России, как и в других экономически развитых странах хронические неинфекционные заболевания являлись лидирующими причинами смерти населения (Sans S., 1997; Oganov R.G., 1999; Оганов P., 2002; Yusuf S., 2001). За период с 1965 по 1997 гг. стандартизованная по возрасту смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) удвоилась с 1007 до 2021 (на 100 000 человек в возрасте 45-71 года) (Oganov R.G., 1999). Такое положение вещей сложилось в основном из-за опережающего роста смертности от коронарной болезни сердца (КБС) (Oganov R.G., 1999). И это несмотря на ощутимое снижение летальности от острых коронарных катастроф достигнутое в экономически развитых странах за последние двадцать лет (Терещенко С.Н., 1999; Murray J.L., 1997; Marcus F.I., 1988; Hohnloser S.H., 1999; Statters D.J., 1996). Эта ситуация получившая название "парадокс" в улучшении лечения ССЗ или "ironic failure of success" (Беленков Ю.Н., 2002), главным образом обусловлена увеличением распространенности хронической сердечной недостаточности (ХСН), как исхода ССЗ. Увеличение средней продолжительности жизни (старение), улучшение диагностики и лечения острого инфаркта миокарда (ОИМ), ранняя диагностика и эффективная терапия ишемической болезни сердца (ИБС) приводят к тому, что все больше больных доживают до той стадии болезни, при которой высока вероятность развития ХСН (Беленков Ю.Н., 2002).

В конце XX века возникла теория единого сердечно-сосудистого континуума, или непрерывного развития сердечно-сосудистых заболеваний — от факторов риска до гибели пациента. Одним из необходимых условий развития стадий континуума является дисбаланс нейрогормонов (Беленков Ю.Н. 2002), который ассоциирован с высоким риском внезапной сердечной смерти (ВСС) (Zipes D.P., 1998). Поэтому, поиск надежных неинвазивных предикторов неблагоприятного исхода ССЗ, в первую очередь фатальных аритмий, является одним из приоритетных направлений современной кардиологии.

Ведение больного с ХСН является трудной задачей для практического врача (Nolan J., 1998). По мнению Е.И. Чазова (2001), эффективность лечения этих пациентов ограничивают отсутствие четких представлений о механизмах возникновения болезни и четких объективных критериев их определения в каждом конкретном случае (Чазов Е.И., 2001), а также то, что в большинстве случаев неизвестно, каково состояние мишени, на которую мы собираемся воздействовать. При этом наибольшие трудности в изучении значимости тех или иных механизмов формирования ХСН представляет выяснение роли вегетативной нервной системы (ВНС). Идёт поиск новых путей объективизации функционального состояния ВНС. В настоящее время в качестве показателя состояния автономной регуляции сердца получает распространение метод временного и спектрального анализа колебаний частоты сердечных сокращений (Г.В. Рябыкина, A.B. Соболев, 1996; И.С. Явелов, H.A. Грацианский, Ю.А. Зуйков, 1997; Е.И. Чазов, 1997; J.T. Bigger, 1997; M.Malik, 1998), который сегодня можно отнести к методам высокой технологии (Е.И. Чазов, 1999). Однако полученные с помощью этих методов исследования результаты противоречивы и не позволяют однозначно ответить на некоторые принципиально важные вопросы. Поэтому отчетливо ощущается необходимость в дальнейших исследованиях в этом направлении.

За последние 50 лет суммарная напряженность электромагнитных полей (ЭМП) существенно (на несколько порядков!) увеличилась, и обсуждаемая выше динамика уровня заболеваемости и неблагоприятных исходов ИБС отчасти может быть следствием антропогенной деформации ЭМП естественного происхождения как постоянно действующего экологического фактора, определяющего как эволюционные аспекты развития, так и индивидуальные особенности функционирования живых систем (А.С

Бородин, Л.И. Колесник и др., 1997). Наряду с имеющимися достижениями в разработке этой проблемы, очевидно, что многие аспекты влияния гелио- и геомагнитных возмущений на здоровье больных с ССЗ исследованы недостаточно (Ю.И. Гурфинкель, 2002). В этой связи синхронный мониторинг параметров ЭМП среды обитания (особенно крайненизкочастотного диапазона) и функционального состояния ВНС у больных ИБС, как первой реагирующей на внешние воздействия системы, является актуальной задачей, как в фундаментальном, так и в прикладных аспектах.

Необходимы дальнейшие исследования возможности фармакологической коррекции (в частности с помощью (Згадреноблокаторов) нарушений кардиохронотропной регуляции у больных ИБС и патологического отклика сердечно-сосудистой системы у этих пациентов на изменения электромагнитного фона.

Цель исследования. Изучение взаимосвязи клинических проявлений ишемической болезни сердца, структурно-геометрического и функционального состояния левого желудочка с нарушениями вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, а также вариациями электромагнитного поля внешней среды.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинических проявлений ИБС (степень выраженности коронарной и сердечной недостаточности), морфофункционального состояния левого желудочка, физической толерантности во взаимосвязи с характеристиками автономной регуляции сердечно-сосудистой системы.

2. Определить степень и характер автономного контроля процессов реполяризации миокарда желудочков и возможность эффективной медикаментозной коррекции его нарушений у больных ишемической болезнью сердца.

3. На основании синхронизированного 24-часового мониторинга параметров кардиохронотропного влияния вегетативной нервной системы у больных ИБС и вариаций электромагнитных полей среды обитания в крайне низкочастотном диапазоне определить степень сопряженности указанных процессов.

4. Оценить антиишемическую и антистрессорную эффективность 01— адреноблокатора атенолола и антиишемического кардиопротектора предуктала у больных ИБС.

Научная новизна. В работе впервые с использованием современных методов диагностики дана комплексная характеристика сопряженности клинических проявлений ИБС, структурно-геометрического и функционального состояния левого желудочка с изменениями кардиохронотропной регуляции, а также связи последних с динамикой региональных вариаций составляющих вектора магнитного поля Земли.

На основе анализа когерентности спектров параметров электрокардиограммы и показателя силы влияния впервые описаны особенности изменения временных колебаний интервала С>Т, ОТр, ЯТр и Тр/Те в ответ на флуктуации интервала Я-Я.

Впервые представлена детальная оценка влияния Р1-адреноблокатора атенолола и антиишемического кардиопротектора предуктала в острых лекарственных тестах и при 4-недельной курсовой терапии на основные параметры вегетативной сферы, ВРС, отклик сердечно-сосудистой системы на флуктуацию ЭМП и временную гетерогенность процессов реполяризации миокарда желудочков у больных ИБС.

Практическая значимость. Полученные в ходе научного исследования оценки взаимосвязи показателей кардиохронотропной регуляции с клиническими проявлениями ИБС расширяют существующие представления о роли нарушений автономной регуляции сердечно-сосудистой системы в манифестации заболевания, открывают перспективы в прогнозировании нарушений ритма сердца, а также служат основанием для широкого использования анализа параметров дисперсии ритма сердца для контроля эффективности нейрогуморальной разгрузки сердца у больных с ишемической дисфункцией левого желудочка.

Продемонстрированная способность антиишемического цитокардиопротектора предуктала и Ргадреноблокатора атенолола эффективно снижать временную гетерогенность реполяризации миокарда желудочков и, следовательно, риск возникновения желудочковых аритмий имеет большое практическое значение, так как позволяет применять эти препараты при лечении больных ИБС с повышенной вариабельностью интервала С)Т.

Полученные с помощью синхронизированного мониторинга новые данные, касающиеся сопряженности состояния кардиохронотропной регуляции и вариаций региональных электромагнитных полей, открывают перспективы в разработке эффективной профилактики обострений коронарной и миокардиальной недостаточности, связанных с этими экологическими факторами, у больных ИБС.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Нарушения кардиохронотропной регуляции у больных ишемической болезнью сердца сопровождаются депрессией вариабельности ритма сердца и повышением негомогенности процессов реполяризации миокарда желудочков сердца.

2. Наиболее значимым независимым фактором, определяющим степень снижения вариабельности ритма сердца и нарушения барорефлекторных реакций, у больных ишемической болезнью сердца является выраженность хронической сердечной недостаточности.

3. Нарушение отклика сердечно-сосудистой системы в ответ на флуктуации электромагнитных полей крайненизкочастотного диапазона у больных ишемической болезнью сердца обусловлено парасимпатической недостаточностью.

4. Терапия атенололом в отличие от предуктала позволяет нормализовать вагосимпатический баланс и геотропные реакции у больных ишемической болезнью сердца. Влияние атенолола и предуктала снижает степень негомогенности процессов реполяризации миокарда желудочков у больных ишемической болезнью сердца.

Практическое внедрение полученных результатов. Результаты исследования внедрены в практику лечебной и научной деятельности отделения сердечной недостаточности НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН. Реализация результатов исследования проводилась также путем их внедрения в практику работы кардиологического отделения, дневного стационара областной клинической больницы и терапевтического отделения медико-санитарной части №2 г. Томска. Полученные новые научные данные используются в лекционном материале для студентов, интернов, клинических ординаторов и врачей, проходящих последипломное обучение, на кафедре госпитальной терапии с курсом лечебной физкультуры и спортивной медицины и кафедре терапии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Сибирского государственного медицинского университета, а также на кафедре космической физики и экологии Томского государственного университета. Получен патент Российской Федерации на изобретение "Способ прогнозирования нестабильности течения ишемической болезни сердца" 1Ш №2158931 (2000 г.).

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены на: итоговых научно-практических конференциях областной клинической больницы г. Томска (Томск, 1998, 1999, 2000); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2000); Научно-практической конференции посвященной 110-летию кафедр госпитальной хирургии и терапии СГМУ (Томск, 2002); Научно-практической конференции с международным участием "Актуальные проблемы кардиологии" (Тюмень, 2003);

Международной конференции, посвященной 125-летию ТГУ, 75-летию СФТИ и 50-летию РФФ ТГУ "Современные проблемы физики и высокие технологии" (Томск, 2003).

Работа апробирована на заседании научно-экспертного совета при диссертационном совете Д 001.036.01 ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН 28 июня 2004 года (протокол №203).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 7 публикаций в центральной печати.

выводы

1. Больные ИБС, находящиеся в фазе стабильного течения заболевания, имеют вегетативную дисфункцию, проявляющуюся нарушением кардиохронотропной регуляции, психовегетативными расстройствами. В наибольшей степени вегетативная дисфункция и её выраженность связана с наличием сердечной недостаточности и её тяжестью. При легком течении сердечной недостаточности, паттерн вагосимпатического баланса характеризуется повышением низкочастотного спектра вариабельности ритма сердца и снижением высокочастотного, а у больных с тяжелым течением заболевания, большую долю которых составляли больные, перенесшие инфаркт миокарда, снижением мощности спектра во всех частотных диапазонах.

2. Независимыми факторами, определяющими характер выявленных психовегетатвных расстройств, у обследованной популяции больных ИБС были повышение симпатического тонуса (снижение и увеличение отношения ЬБ/НР), а также снижение настроения, внимания и повышение уровня тревоги.

3. У больных, перенесших инфаркт миокарда, повышение симпатического тонуса не обеспечивает стабильности АД при гравитационных возмущениях, отражая срыв компенсации и проявляясь инвертированными реакциями в виде признаков парасимпатической активации. Факторами, оказывающими независимое влияние на такой характер вегетативной реактивности, были дилатация полостей сердца, повышенная масса миокарда левого желудочка и его систолическая и диастолическая дисфункция.

4. Процессы реполяризации миокарда желудочков сопряжены с вариабельностью ритма сердца. У больных ИБС выявлено снижение контроля над процессами реполяризации миокарда со стороны вегетативной нервной системы за счёт снижения его в низкочастотных (О7) и высокочастотных (НБ) диапазонах, что проявляется в повышенной временной вариабельности интервала С>Т, создающей предпосылки для возникновения желудочковых нарушений ритма. Вклад вариаций интервала Я-Я в дисперсию процессов временной реполяризации миокарда желудочков в диапазоне очень низких частот (УЬБ) составлял от 57% до 99%. При этом, такой характер сопряженности был одинаков как у здоровых лиц, так и у больных ИБС.

5. Изменчивость вариабельности ритма сердца в ответ на флуктуации электромагнитных полей крайненизкочастотного диапазона у больных ИБС в ночной период значимо ниже, чем у здоровых. Это объясняется тем, что у больных ИБС имеется парасимпатическая недостаточность, и циркадная динамика вариабельности ритма сердца сглажена.

6. Влияние атенолола на клиническую симптоматику коронарной и сердечной недостаточности более выражено, чем у предуктала. Атенолол также нормализовывал уровень вегетативного баланса и характер барорефлекторных реакций, снижая степень симпатической активации. При этом его эффективность зависела от исходно высокого парасимпатического тонуса. При курсовом назначении атенолола степень отклика вариабельности ритма сердца в ответ на флуктуации электромагнитных полей возрастала до уровня здоровых людей. Предуктал одинаково с атенололом увеличивали степень сопряженности интервала Я-Я и (^Т.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование ВРС дает возможность оперативно контролировать эффективность нейрогуморальной разгрузки сердца в ходе фармакологической коррекции ишемической дисфункции ЛЖ и поэтому может использоваться для подбора оптимальных доз препаратов, влияющих на автономную регуляцию сердечно-сосудистой системы.

2. Оценки индекса вариабельности интервала С>Т и когерентности интервала С>Т и может дать информацию о степени риска возникновения желудочковых нарушений ритма сердца.

3. Для коррекции повышенной временной вариабельности процессов реполяризации миокарда желудочков можно использовать атенолол в дозе 100 мг/сут. и предуктал в дозе 60 мг/сут.

4. В связи с тем, что наиболее высокая заболеваемость, связанная с повышенной геомагнитной чувствительностью больных ИБС, наблюдается при временном сдвиге от возмущающего экологического фактора на 1-5 суток, представляется целесообразным использовать указанную задержку для патогенетически обоснованной профилактики патологической реакции организма с помощью (31 -адреноблокатора атенолола.

5. Синхронизированный мониторинг параметров ВРС и компонент вектора локального ЭМП позволяет выявить пациентов ИБС с нарушенной гелиогеомагнитной чувствительностью и может быть использован для стратификации.