Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Соотношение про- и антикоагулянтной функций эндотелия у больных с клиническими проявлениями атеросклероза и оценка воздействия фармакологических вмешательств

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ ИМЕНИ А.Л.МЯСНИКОВА

КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННОГО КОМПЛЕКСА МИНИСТЕРСТВА р[5 ОД ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

2 Я ШОП №97

с. д шин и? на правах рукописи

Маркова Людмила Александровна

СООТНОШЕНИЕ ПРО- И АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ФУНКЦИЙ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ С КЛИНИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ АТЕРОСКЛЕРОЗА И ОЦЕНКА ВОЗДЕЙСТВИЯ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ 8МЕШАТЕЛЬСТВ

14.00,06 — Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1997

Работа выполнена в НИИ кардиологии имени А.Л. Мясникова Кардиологического Научно-Производственного Комплекса Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинский наук,

профессор Карпов Юрий Александрович

Официальные оппоненты: - ■ доктор медицинских наук, профессор

Белоусов Юрий Борисович

доктор медицинских наук, профессор

Задионченко Владимир Семенович

Ведущая организация-

Российский Университет Дружбы Народов.

Защита диссертации состоится "eft? " сУ^С/^и 1997г. в на заседании диссертационного Совета

(К 074.22.01) по присуждению ученой степени кандидата наук в Институте Кардиологии имени А.Л. Мясникова РККПК №3 РФ (121552, Москва, ул. 3-я Черепковская, 15А)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РКНПК МЗ РФ.

Автореферат разослан " " t,<t'Cr*s 1997.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук , . Т.Ю. Полевая.

Сокращения

ДДФ - аденозинофосфата натриевая соль АНК - атеросклероз сосудов нижних конечностей AT - агрегация тромбоцитов

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

БГТП - богатая тромбоцитами плазма

БезТП - бедная тромбоцитами плазма

ВО - венозная окклюзия

БЭМ - велоэргометрическая проба "

ДЦ - Д-димер

ИБМ - ишемическая болезнь мозга

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КА - коронарный атеросклероз

КАГ - коронароангиография

ЛКА - левая коронарная артерия

MHO - международное нормационное отношение

МФА - мультифокальный атеросклероз

ГНМВ - гепарин с низким' молекулярным весом

ОИМ (ИМ) - острый инфаркт миокарда (инфаркт миокарда)

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПДФ - продукты деградации фибрина

ПрС:аг - протеин С антиген

ПрС:ак - активность протеина С

ТАТ - комплекс тромб"!н-антктромбин III

ТП - тиклид

Фг - фибриноген

ФП - фраксипарин

Ф 1+2 - фрагмент 1+2 активации протромбина

ЧПЭС - чрезпищеводная элэтростимуляция прэдеердий

4-ТФ - 4 тромбоцитарныи фактор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.1

Актуальность проблемы. Несмотря на широкую пропаганду здорового образа жизни (соблюдение диеты, контроль за уровнем холестерина, отказ от вредных привычек, рациональный режим физических нагрузок), атеросклероз _ продолжает . оставаться глобальной проблемой современной медицины.

Атеросклеротическое поражение коронарных, церебральных, почечных артерий и магистральных артерий нижних конечностей является главной причиной сердечно-сосудистой\патологии в развитых странах мира.

Еще в классических работах прошлого Бека, Вирховым и Rokitansky было сделано предположение, о наличии тесной связи между процессами атеросклероза и тромбообразования. Эта гипотеза была развита и подтверждена в последующем, данными Duguid, Astrup, Copley, Ross и многих других авторов. В последнее двадцатилетие, были проведены исследования,

продемонстрировавшие роль показателей системы гемостаза как факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, а отмечена их связь с липидами плазмы крови. (Northwick Park Heart Study, Goteborg Study, Framingam Study, Leigt Study, Munster Study, Pickart Z 1981, Hamsten A. et a! 1987, Venter C.S., Vorster H.H. 1989, Mori J. et al 1989, Dawson S., Henney A. 1992, Henrich J. 1994, Juhan-Vague I. 1996)

Общим в процессах атеросклероза и тромбоза является их тесная связь с сосудистой стенкой, особенно с сосудистым эндотелием. Именно в эндотелиапьных клетках происходит накопление липидоэ, холестерина. Кроме того, он секретирует и синтезирует компоненты, контролирующие сосудистый тонус, агрегацию тромбоцитов и фибринолиз. Гликопротеиды люминапьной поверхности эндотелия ускоряют инактивацию тромбина антитромбином III, а тромбомодуллин меняет направленность действия тромбина, превращая его из прокоагулянта в активатор системы протеина С. В норме антикоагулянтные свойства эндотелия значительно превалируют над прокоагулямтными, но при поражении эндотелия, соотношение между про- и антикоагулянтной активностью может резко меняться. (Kemcer 1991, Tanaka К, Sueishi К 1993)

Тот факт, что лишь в крайне редких случаях причиной артериальных тромбозов является дефицит плазменных . компонентов системы противосвертывания, свидетельствует в пользу того, что . именно изменению антикоагулянтных , функциональных свойств эндотелия может принадлежать ведущая роль в развитии двух взаимосвязанных процессов - тромбоза и атеросклероза.

• . До . настоящего времени не предложено -приемлемого для ' клинических исследований метода оценки антикоагулянтных свойств эндотелия. Одним из подходов к решению этой проблемы

может быть изучение влияния венозной окклюзии на активацию свертывания и соотношение между маркерами про- и антикоагулянтного действия тромбина. Определение маркеров активации свертывающей и противосвертывающей систем, таких как фрагмент 1+2 активации протромбина (Ф 1+2), 4 тромбоцитарный фактор (4-ТФ), активность протеина С (ПрС:ак), антиген протеина С (ПрС:аг), комплекс тромбин-антитромбин III (TAT) до и после венозной окклюзии может быть одним из подходов в оценке функционирования различных путей утилизации тромбина и, следовательно, состояния эндотелия. (Панченко Е П. и соавт. 1991, Затейщиков Д.А. и соавт. 1993)

Результаты многочисленных клинических исследований свидетельствуют о высокой частоте развития инфарктов миокарда и мозговых инсультов у больных мультифокальным атеросклерозом, а также обнаружение даже у относительно ."Ътабильной" категории этих больных признаков внутрисосудистого фибринообразования, (Wiman В, Hamsten А 1990, Panchenko Е 1995) указывает на целесообразность проведения у них постоянной антитромботической терапии, однако, до настоящего времени мало известно о влиянии на соотношение про- и антикоагулянтных функций эндотелия целого ряда современных антитромботических препаратов.

Целью нашего исследования было:

Изучить соотношение про- и антикоагулянтной функций эндотелия у больных с различной степенью атеросклеротического поражения сосудов на модели венозной окклюзии. Оценить влияние терапии антикоагулянтом (фраксипарин) и дезагрегантом (тиклид) •на соотношение -про- и антикоагулянтной функций эндотелия у больных с распространенным атеросклеротическим поражением сосудов.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1) Определить исходные величины Ф 1+2, 4-ТФ, TAT, ПрС:ак, ПрС:аг, фибриноген (Фг) и Д-димер (ДЦ) у больных с разной степенью атеросклеротического поражения и лиц контрольной группы.

2) Оценить влияние на эти показатели (кроме ДД) 10-ти минутной венозной окклюзии.

3) Изучить показатели АДФ- и серотонин-ш (Аудированной агрегации тромбоцитов в исследованных группах.

4) Провести корреляционный анализ между показателями характеризующими активность свертывающей системы, противосвертывающей системы, показателями агрегатограммы, коагулограммы., липидтранспортной системы крови и клиническими характеристиками.

5) У больных с распространенным атеросклеротическим поражением оценить влияние профилактических доз низкомолекулярного гепарина или тиклопидина на соотношение про- и антикоагулянтных функций эндотелия.

Научная новизна.

У больных с атеросклеротическим поражением различных сосудистых бассейнов, имеется неблагоприятный коагулогический профиль, проявляющийся в усиленном тромбинообразовании (повышение Ф 1+2), активации тромбоцитов (повышение 4-ТФ) и фибринообразовании (повышение ДЦ). Тромбинообразование нарастает по мере увеличения протяженности атеросклеротического поражения, что создает для группы больных с МФА повышенный риск развития тромбозов в различных артериальных бассейнах.

10-ти минутная венозная окклюзия недостаточна для обнаружения генерации тромбина.

Выявлен ранее неизвестный гемостазиологический эффект профилактических доз НМГ, проявляющийся в снижении уровня ПрС, что вероятно связано с его потреблением в следствие улучшения антикоагулянтной функции эндотелия.

Практическая значимость.

Активация свертывающей системы крови и нарушение антикоагулянтной функции эндотелия у больных с атеросклеротическим поражением, особенно при распространенном процессе, требуют назначения им специфической терапии, направленной - на • снижение- функциональной активности тромбоцитов и подавление усиленного тромбиносбразования. И тиклид, и фраксипарин в использованных дозах, в определенной степени отвечают данным требованиям и мог/г быть включены в комплексную терапию у больных мультифокальным атеросклерозом.

Внедрение результатов в практику.

Результаты исследования внедрены б научную и практическую работу отдела ангиологии Института Клинической Кардиологии им. А.Л.Мясникова.

Основные положения диссертации были доложены на:

1. XVII Конгрессе европейского общества кардиологов, 25 августа 1998г в г. Бирмингеме, Великобритания.

2. 14 международном конгрессе по тромбозу 14 октября 1896г з г. Монпсльо, Франция.

3. Ш Всероссийской конференции Тромбозы к геморрагии, ДВС синдром. Проблемы лечения.", в апреле 1997г., Москва, Россия.

Обсуждение результатов работы. ■ • ■ ■

Апробация диссертации состоялась 25.04.1997 г. на межотделенческой конференции Института Клинической

Кардиологии им. АЛ.Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной, литературы, который включает 168 источников. Работа изложена на 112 страницах машинописного текста, содержит 9 таблиц и 6 рисунков.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.

Первичному скринингу подвергались мужчины, в возрасте от 35 до 70 лет, с клиникой ИБС в виде приступов стенокардии II - III функционального класса, с клиническими проявлениями атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей -перемежающейся хромотой II А и В стадии по Фонтену, с атероскперотическим поражением сонных артерий и клиническими проявлениями цереброваскулярной недостаточности, а также больные с различными сочетаниями вышеописанных клинических симптомов. Группа контроля формировалась из больных, поступивших в отделение в связи с подозрением на ИБС.

В исследование не включались больные с нестабильной стенокардией, перенесшие ОИМ, ОНМК или оперативное вмешательство позднее, чем за 6 месяцев до момента обследования, стабильной артериальной гипертензией с цифрами артериального давления выше 180/100 мм рт от, сахарным диабетом с уровнем глюкозы выше 240 мг/дл, онкологическими заболеваниями или заболеваниями органов кроветворения, туберкулезом, хроническими неспецифическими заболеваниями легких, почечной и печеночной недостаточностью, язвенной болезью в стадии обострения или принимающие антикоагулянты, дезагреганты, нестероидные противовоспалительные препараты постоянно, по жизненным показаниям.

Все больные прошли обследование, которое включало, помимо оценки клинического состояния, рутинных клинических и биохимических анализов, ЭКГ, также дополнительные методы исследования.

Грудной отдел аорты исследовался при помощи ультразвукового метода и рентгенографии органов грудной клетки. Атеросклеротическое поражение сосудов глазного дна верифицировалось окулистом. Для того, чтобы оценить протяженность атеросклеротического поражения периферических сосудов, всем пациентам . проводились ультразвуковая доплерография, доплеровскоё и цветное дуплексное сканирование сосудов экстракраниального отдела брахиоцефальной системы и сосудов нижних "конечностей доступных обследованию. С целью

выявления ишемии миокарда на фоне коронарного атеросклероза проводились ВЭМ-проба, а при невозможности по каким-либо причинам достигнуть ее диагностических критериев (наличие горизонтальной депрессии сегмента БТ в точке, отстоящей на 0.08 мм. от точки 3 ЭКГ, на 1 мм) - ЧПЭС. Для верификации коронарного атеросклероза у 34 пациентов была проведена - селективная .коронароангиография по методу М^сИапг и соавт.

На основании проведенного обследования все включенные в исследование 79 мужчин в возрасте от 37 до ,68 лет /средний возраст 54.5+1.0 лет/, были разделены на три группыч

Из них, в I группу было включено 14 человек без клинических, коронарографических и ультразвуковых признаков атеросклеротического поражения в обследованных сосудистых бассейнах, /средний возраст 52,9±2,4лет/.

II группу составил 21. больной с клинической картиной стабильной стенокардии 2-3 функционального класса, длительностью более 6 месяцев, /средний возраст 52,0±2,0 лет/. У всех, включенных в эту группу был подтвержден диагноз ИБС, и не было ' клинических и инструментальных признаков атеросклеротического поражения другой локализации.

В III группу вошли 44 пациента /средний возраст 56,2±1,1 лет/, с клинической картиной сочетанного атеросклеротического поражения не менее двух сосудистых бассейнов (наличие атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей и/или коронарных артерийи/или брахиоцефальных артерий). При этом у всех 44 больных было сочетание атеросклероза аорты с - атеросклеротическим поражением сосудов глазного дна. Из них у 41 (93%) был также атеросклероз артерий нижних конечностей, у 34 (77%) коронарный атеросклероз и у 37 (84%) атеросклероз брахиоцефальных артерий.

В связи с поставленной задачей, у лиц с распространенным атеросклерозом оценить влияние современных антитромботических препаратов на соотношение про- и антикксагулянтных функций эндотелия, 15.. больных IIIА подгруппы получала тиклопидин (тиклид), а 12 больных Ш.Б подгруппы - ГНМВ (фраксипарин). В подгруппе Ш.А, лечение тиклидом по 250 мг 2 раза в день в течении 14 дней, закончили все 15 человек. Однако, у одного из пациентов при более детальном обследовании была впервые обнаружена опухоль почки, в связи с чем, он был исключен из исследования при обработке данных. Подгруппа Ш.Б первоначально состояла из 12 . больных, которым был начат 12-ти дневный курс лечения профилактическими дозами фраксипарина (ФП), по 7500 ед АХаИ) 2 раза в день подкожно. Лечение закончили 10 больных, т.к. у одного . возникла аллергическая реакция по типу крапивницы, а у второго развилось обострение язвенной' болезни желудка, что заставило прекратить им терапию фраксипарином.

Методы специального обследования.

Изучены показатели свертывающей системы крови: Фг, кинетическим методом по Becker с соавт. Маркер активации свертывающей системы крови Ф 1+2 - отщепляющийся от протромбина при превращении его п тромбин, иммуноферментным методом. EÜSA с использованием набора фирмы "Behring". 4-ТФ -маркер активации тромбоцитов in vivo (EIJSA, фирмы "Boehringer Mannheim"). TAT - образующийся при инактивации генерирующегося тромбина антромбином III (ELISA, фирмы "Behring"}. ДД - продукт плазминовой деградации фибрина, с одной стороны, отражающий степень внутрисосудистого фибринообрззования, а с другой стороны, фибринолитическую активность крови (ELISA, фирмы "Boehringer Mannheim"). Из компонентов противосвертывающей системы изучены активность и антиген Пр С, из них первый показатель фотометрическим методом с использованием набора фирмы "Behring", а второй иммуноферментным EUSA, фирмы "Boehringer Mannheim".

Исследовалась агрегация тромбоцитов по методу Born. Для подсчета количества тромбоцитов, а также регистрации агрегации тромбоцитов турбидометрическим методом, периферическую венозную кровь смешивали с раствором 3,8% цитрата в . соотношении 9:1. Анализ проводили на двухканальном лазерном анализаторе агрегации-счетчике клеток, (Модель 220 LA) 'НПФ Биола", Россия, соединенным с компьтером, имеющим специализированное програмное обеспечение "AGGR" (версия 2,01, НПФ Биола, Россия). Использованные индукторы агрегации: аденозинофосфата натриевая соль (АДФ) объем 10 мкл, и серотонин объем 9 мкл фирмы 'Serva", в конечных концентрациях " 1,0 х 10"6 М, 1,0 х 10"5М соответственно. Оценивались: величина 1-й волны, величина максимальной агрегации (МА), скорость агрегации, размер агрегата на 1-й волне и максимальный размер агрегата.

Исследование показателей, характеризующих системы гемостаза и фибринолиза проводилось в покое и после 10-ти минутной .венозной окклюзии (ВО). У 24 пациентов, получавших специфическую терапию /10 человек - фраксипарин и 14 человек тиклид/, оно проводилось дважды, до и после курса лечения; а у остальных 55 - однократно.

Взятие крови проводилось утром, между 9 и 11 часами (в связи с описанными циркадными колебаниями некоторых изучаемых показателей), после 12 часового голодания и воздержания от курения, не менее, чем через 30 мин после отдыха, в положении сидя. В предшествующую взятию крови неделю не допускалось назначение дезагегантов или нестероидных противовоспалительных препаратов.

Кровь из локтевой вены одной руки брали при помщи силиконизированных . • вакугейнеров с • соответствующими консервантами, ч при минимальной ВО (давление в манжете тонометра не более 90 мм рт ст, менее 30 секунд). Затем, на плечо

другой руки накладывали манжету сфигмоманометра, где после предварительного измерения артериального давления его величина поддерживалась равной среднему арифметическому между систолическим и диастолическим давлением. Повторное взятие крови производилось из локтевой вены на 11 минуте окклюзии.

Для определения Ф1+2, ДЦ, ПрС:ак, ПрС:аг, 4-ТФ, Фг, TAT, . взятие крови производилось в пластиковые пробирки со СТАД -антикоагулянтом (0,11М цитрата натрия, 15мМ теофиллина, 3,3 мМ аденозина и 0,2 мМ дипиридамола pH 5,0), при соотношении кровь : консервант 9:1.

ДлЯч исключения влияния гемоконцентрации на изучаемые после ВО показатели, был введен коэффициент стандартизации "К". Для стандартизации были выбраны два показателя, Фг и ПрС:аг, т.к. их динамика на ВО могла быть связана только с гемоконцентрацией. К=(К1+К2)/2. К1=Фг после ВО/Фг до ВО. К2=ПрС:аг после ВО/ПрС:аг до ВО. Значения Ф1+2, 4-ТФ, TAT и ПрС:ак после ВО были разделены на "К" (стандартизованы), и в дальнейшем анализе были использованы только их стандартизованные значения.

Статистическая обработка результатов.

Результаты обработаны при помощи пакета прикладных программы SPSS/PC. Первоначально определялся характер распределения значений переменных. При нормальном распределении использовался t критерий: парный - при изучении динамики показателей внутри групп. При изучении показателей с непараметрически распределившимися значениями использовался критерии Уилкоксона. При оценке достоверности различий средних' величин применялся дисперсионный анализ (метод Scherte) и мэтод Kruskal-Walüs в зависимости от вида распределения переменных. При проведении корреляционного анализа нормально распределенных величин применялись критерии Пирсона, и Манн-Уитни аналогично парному и непарному t-критерию; с корреляционном анализе непараметрически распределенных величин применялись критерии Спирмака. Достоверность различия групп no качественным показателям, таким как наличие ИМ, АГ, и др. оцэкизали при помощи точного 'метода Фишера или по -ц-квадрату." В таблица); я рисунках, приведенных в диссертации, указан.: средние значения и ошибки' полученных данных (М±м), статистически достоверным считали р<0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ V¡ ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Обследованные группы не различались по возрасту, значению индексл массы тела, наличию сопутствующей патологии и наследственной отягощенности. Не было .дэстоееркых различий между группами по средни?.! значениям урозня общего холестерина и тригл'лцеридов. Группы достоверно различались río числу курящих

s

в прошлом и курящих в настоящий момент. Достоверные различия в степени распространенности атеросклеротического процесса и клинических проявлений заболевания отразили критерии включения больных в разные группы.

Таблица 1.

Сравнительная характеристика больных.

1 группа II группа III группа Р

количество больных 14 21 44

средний возраст (лет) 53+2 52+2 56+1 НД

индекс массы тела (кг/м2) 26.1+0.7 27.4+0.8 26.1+1.0 НД

курение в прошлом 4 (29%) 13 (62%) 39 (89%) <0.05

курение в настоящий момент 2 (14%) 11 (52%) 31 (71%) <0.05

артериальная гипертония 7 (50%) 8 (38%) 19 (43%) НД

сахарный диабет 0 0 ' 2 (5%). НД

общий холестерин (ммоль/л) 6.9+0.5 6.7+0.2 6.8+0.2 НД

триглицериды (ммоль/л) 1.6+0.2 2.4+0.3 2.1 ±0.2 НД

атеросклероз артерий 1 (7%) 2 (10%) 44 (100%) <0.05

сетчатки

гемодинамически значимый 0 0 37 (84%) <0.05

атеросклероз

брахиоцефапьных

артерий

инсульт в анамнезе 0 0 8 (18%) <0.05

стенокардия 0 20 (95%) 23 (52%) <0.05

ишемия миокарда по данным

инструментальных методов 0 21 (100%) 34 (77%) <0.05

инфаркт миокарда в анамнезе 0 16 (76%) 20 (46%) <0.05

клиника перемежающей 0 0 40 (91%) <0.05

хромоты

I - контрольная группа, И - группа с КА, III - группа с МФА

Маркеры аетивации свертывающей и

противосвертывающей систем в покое.

Наиболее высокие средние значения Ф 1+2 были получены в III группе и их величина была достоверно выше, чем в I и II группах.. Уровень Ф 1+2 находился в пределах нормы только в I группе. (Табл 2)

В Ш группе среднее значение 4-ТФ было достоверно выше, чем в I и II группах, и во всех группах его величина была выше нормы. (Табл 2)

Наивысшие значения ДЦ были обнаружены в III группе, со статистически значимой разницей по сравнению с 1. Значения .ДЦ • во II группе были выше, чем в 1, но статистически достоверной разницы между этими группами, отмечено нэ было. В Ш группе

средние значения ДД были выше нормы, а во I и ¡1 группах в пределах нормальных значений. (Табл 2)

Максимальный уровень Фг был отмечен в III группе,' с наличием статистически достоверной разницы с I группой. Средние значения Фг во I! группе были выше по сравнению с I, но разница между группами была статистически не значимой. (Табл. 2)

Достоверных различий между средними значениями в группах по уровню TAT отмечено не было. (Табл 2)

По содержанию ПрС:аг и ПрС:ак группы не различались. (Табл. 2) 'Ч . .

Следует подчеркнуть, что значения TAT, ПрС:ак и ПрСаг .находились в пределах физиологической нормы.

Таблица 2.

Маркеры аюгивации свертывающей и противосвертызающей систем в исследованных группах- _

норма I группа II группа ill группа р I-II р ||-ш р Ml!

Ф 1+2, от 0.4 1.17+0.09 1.38+0.11 1.77+0.09 НД <0.05 <0.05

нмоль/л до 1.3

4-ТФ, ДО 6.1 15.4+3.5 20.9+2.7 40.4+4.5 НД <0.05 <0.05

мкг/л

TAT, от 1.0 1.61+0.15 1.22+0.12 1.76+0.24 НД НД НД

мкг/л до 4.1

ПрС:ак, от 75 111+9 107+5 109+4 НД . НД НД

% до 145

ПрС:аг, от 70 124+8 112+5 102+4 нд НД нд

% до 140'

ДД, до 400 223+24 353+43 471+43 НД НД <0.05

нг/'мл

Фг, г/л от 2 4.14+0.27 4.82+0.39 5.57±0.23 НД НД <0.05

до 4

Таким образом, у больных с атеросхлерс-тическим поражением наблюдается активация свертывания крови, степень которой нг-рзстает по мере протрассирована атеросклероза. Она проявляется с повышенном содержании маркера образования тромбина - Ф1+2. Вероятно, образующийся тромбин в основном, потребляется ка активацию тромбоцитов. Об зтом свидетельствует значительно повышенное содержание 4-ТФ - маркера активации . тромбоцитов in vivo и отсутствие заметного повышения комплекса , ТАТ образующегося в результата инактивации свободного тромбина аНТИТрОм5;':МНОМ Ш. Возможно, что последний путь утилизации тромбин.! играет важную роль при более высоком уревнэ тромбипемии. ¡»кой - бывает при массивном внутрисисудистс.м тромбоза.- У больных с .ViФА ' отмечено также значительно повышенное содержание Фг, что приводит к нарушению у них

вязкости крови и обуславливает микроциркуляторные расстройства. Известно, что молекулы Фг являются мостиками, связывающими тромбоциты в процессе агрегации (Dang С. V. et al 1989), поэтому гиперфибриногенемия может быть одной из причин повышенной агрегации тромбоцитов.

Повышенное содержание ДЦ - продукта плазминовой деградации фибрина у больных ill группы - указывает на то, что активация процесса свертывания крови у них результируется фибринсобразованием. В то же время, повышение уровня ДЦ наряду с отсутствием у обследованных больных клинических проявлений острого тромбоза, свидетельствует о хорошо функционирующей фибримолитической системе, ' расщепляющей фибрин до растворимых фрагментов. Следует иметь в виду, что повышенное содержание' продуктов плазминовой деградации фибрина может являться причиной повышенного уровня Фг, так как рядом исследований (Dang С. V. et- al 1989) была показана способность ПДФ стимулировать синтез Фг.

Содержание Пр С у больных с атеросклерозом на отличалось от пациентов контрольной группы, что при наличии повышенного тромбинообразования, позволяет предположить, что либо концентрация свободного тромбина еще не достигла уровня необходимого для активации системы Пр С, либо антикоагулянтная функция эндотелия снижена в результате атеросклеротического поражения. Мы не обнаружили увеличения содержания комплекса TAT, отражающего инактивацию тромбина антитромбином II!, у больных с атеросклеротическим поражением в сравнении с контролем, что при имеющемся постоянном образовании тромбина было удивительным-.- Возможно, • что для активации этого пути * утилизации тромбина необходим более высокий уровень тромбииэмии, какой бывает при массивном внутрисосудистом тромбоза. В исследованиях, проводившихся в нашем отделении в прошлом (Panchenko et al 1995), также не было обнаружено изменений в содержании TAT у больных МФА.

Таким образом, у стабильных больных с МФА при наличии активации свертывающей системы крови мы ке обнаружили ответной реакции со стороны противосоертываюшэй системы, а именно антитро\:бика И! и Пр С. Системой, в первую очередь защищающей этих больных от острых трсмботических осложнений, вероятно является фибркнслиз. Результаты больших проспективных исследований (Ridker Р. М. et ßl 1S93, 1994, Japson L et al 1993), продемонстрировавшие положительную связь между содержанием тканевого активатора плззминогена и частотой развития инсульта, инфаркта миокарда и его осложнений, а также псзышени.е ссдзржания тканевого активатора плазминогена в организме с зог,растем, свидетельствуют в пользу того, что именно система фибринолиза перзой рэагирузт на усиление фибри^ообразоезния.

Динамика маркеров активации свертывающей и противосвертывающей систем после проведения теста с ВО.

Во всех трех группах, после проведения теста с 10-ти минутной венозной окклюзией достоверно повысился средний уровень Фг и ПрС:аг.

Изменений других показателей после венозной •- окклюзии отмечено не было. (Табл 3)

Таблица 3.

Динамика маркеров активации свертывающей и противосвертывающей систем после ВО._

I группа

ДоВО(1) после ВО (2) р 1-2

Ф 1+2, нмоль/л 1.17+0.09 1.28+0.19 нд

4-ТФ, мкг/л 15.4+3.5 14,9+1.6 нд .

TAT, мкг/л 1.61+0.15 1.51+0.23 нд

ПрС:ак, % 111+9 101+9 нд

ПрС:аг, % 124+8 142+8 <0.05

Фг, г/л 4.14+0.27 5.11+0.31 <0.05

II группа

ДО ВО 43) после ВО (4) р 3-4

Ф 1+2, нмоль/л 1.38+0.11 ' 1.53+0.18 нд

4-ТФ, мкг/л 20.9+2.7 23.4+3.0 нд

TAT, мкг/л 1.22+0.12 1.24+0.16 нд

ПрС:ак, % 107+5 107+5 нд

ПрС:аг, %. .112+5 128+6 . <0.05

Фг, г/л. 4.82+0.39 5.62+0.39 <0.05

III группа

ДО ВО (5) ' после ВО (6) р 5-6

Ф 1+2, нмоль/л 1.77±0.09 1.85+0.11 нд

4-ТФ, мкг/л 40.4+4.5 ^ 46.4+5.1 нд

TAT, мкг/л 1.76+0.24 2.44+0.43 нд

ПрС:ак, % 109±4 114+3 нд

ПрС:аг, % 102+4 123+4 <0.05

Фг, г/л 5.57±0.23 6.27+0.26 <0.05

Достоверное повышение уровней ПрС:аг и Фг, после ВО могло быть связано с гемоконцентрацией, т.к. их содержание в , плазме достаточно стабильно. Отсутствие динамики уровнэй Ф1+2 и TAT после ВО скорее всего указывает на недостаточность примененной нами 10-ти минутной ВО для заметной активации образования тромбина: По-видимому, для • "улавливания" генерирующегося тромбина с помощью используемого нами метода необходимо проводить более длительные веноокклюзионные тесты.

Агрегация тромбоцитов в исследованных группах.

Не было каких либо статистически достоверных различий между группами в случае АДФ индуцированной агрегации по средним значениям величины 1-й волны агрегации, максимальной агрегации, размеру агрегатов на 1-й волне, максимальному размеру агрегатов, наличию или отсутствию второй волны и наличию или отсутствию дезагрегации. Имелось увеличение скорости агрегации от I группы к III со статистически . достоверной разницей между группами.

В случае агрегации, индуцированной серотонином, не было достоверных различий между какими-либо показателями агрегатограммы между группами. (Табл 4).

"Таблица 4.

_Показатели агрегации тромбоцитов в исследованных группах.

индуктор переменная I группа II группа Ш группа р

АДФ по Born величина -

(10"6М) макс, агрегации (%) 12.3+4.2 29.0+7.2 25.7+5.2 НД

скорость агрегации 15.0+2.2 28.0+4.4 29.3+3.2 <0.05 (%/мин)

серотонин по Born величина

(10"5М) макс, агрегации (%) 8.3+5.6 8.9+3.6 8.1+3.4 НД скорость

_агрегации (%/мин) 14.4+3.2 17.4+2.8 16.9+2.6 НД

Достоверно более* высокие уровни 4-ТФ у больных с атерссклеротическим поражением явно свидетельствовали о нарушении у них тромбсцитарнсго гемостаза.

Влияние терапии fia мархеры акггавзции свэртызаюьцэй и противосвертызающей систем.

Сравнительная хзрастеристика больных.

Деление 24 пацненгов из III группы на подгруппы с целью проведения специфической терапии было произвольным. По средним значениям возраста, индекса массы и ' основным показателям, характеризующим системность атеросклеротическсго поражения подгруппы друг от друга не отличались. Не было достоверных различий между подгруппами в наличии или отсутствии сопутствующей патологии и базисном медикаментозном лечении больных.

Злмяииэ ткхлида «а мархеры активации сзертьшагащей si протмпоопгртывгкзгце« систем и агрегацию тромбоцитсл.

У 10 больных, из 14 получавших'тихлид снижался'уровень фибриногена после курса лечения, у 4 этот показатель

увеличивался. При анализе средних значений имелась тенденция к снижению уровня Фг после курса лечения (р=0.087).

Средний уровень 4 ТФ достоверно снизился после курса лечения. (Рис. 1)

Изменений других показателей: Ф 1 +2, TAT, ПрС:ак, ПрС:аг и ДЦ при терапии тиклидом отмечено не было. (Табл. 5.)

Таблица 5.

Влияние терапии тиклидом на маркеры активации свертывающей и

противосвертываающей систем._

■ ИСХОДНО ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ р

Ф 1+2, нмоль/л 1.9+0.2 2.2+0.3 НД

4 ТФ, мкг/л 40+7 23+7 <0.05

TAT, мкг/л 1.5+0.5 1.2+0.4 НД

ПрС:ак, % . 98+4 93+5 НД

ПрС:аг, % 84+5 84+4 НД "

ДЦ, нг/мл 509+80 399+33 НД

Фг, г/л -__5.3+0.4 ' 4.8+0.3__НД

При анализе агрегации тромбоцитов, после терапии тиклидом отмечалось снижение величины максимальной агрегации и величины первой волны агрегации индуцированных АДФ и серотонином. Статистически значимого изменения количества тромбоцитов, наличия или отсутствия второй волны или случаев дезагрегации отмечено не было. (Рис1 и Табл 6)

исходно -. • тикяопидин

Рис. 1. Влияние терапии тиклидом на активацию тромбоцитов.

- Таблица 6.

Влияние терапии тиклидом на агрегацию тромбоцитов.

индуктор переменная до лечения после лечения P

АДф по Born величина

(10-5 М) 1-й волны (%) 18.3+7.8 2.0+0.7 <0.05

величина

макс, агрегации (%)39.8±14.0 2.1+0.7 <0.05

по размеру агрегата

1 -ая волна (отн.ед) 5.3+1.0 2.8+0.5 <0.05

максимальный

размер агрегата (отн. ед) 6.1+1.3 2.8+0.5 <0.05

серотонин по Born величина

(Ю-5 М) 1-й волны (%) 3.8+1.3 1.3+0.4 <0.05

величина

макс, агрегации (%) 16.4+9.5 1.3+0.4 <0.05

скорость

агрегации (%/мин) 21.3±5.7 9.4+1.9 <0.05

Полученные нами данные, в очередной раз подтвердили широко известный эффект Т, как ингибитора функциональной активности тромбоцитов. Так, содержание 4-ТФ снизилось почти в два раза, мы получили достоверную динамику АДФ-индуцированной AT. Столь же эффективно Т ингибировап AT, индуцированную • серотонином. Эти -результаты не' противоречили с полученными другими авторами (Davi 1985 et al, Salteil E, Ward A 1987, Mc Tavish D et al 1990, Tobelem G 1990).

Мы обнаружили также, что на терапии тиклидом, содержание . Фг и ДД имели тенденцию к снижению. О положительном влиянии тиклопидина на реологические свойства крови, в частности на уровень Фг у больных с перемежающеся хромотой имеется ряд упоминаний (Salteil Е, Ward А 1987, Palareti G et al, 1988), вероятно именно этот эффект ответственен за увеличение безболевой дистанции ходьбы при длительном лечении тиклидом больных ПХ. Снижение уровня Фг также может быть и причиной уменьшения агрегационных ответов у больных МФА на терапии ТП. Мы не обнаружили влияния ТП на тромбинообразование.

Влияние терапии фраксипарином на маркеры активации свертывающей и противосвертывакицей систем и агрегацию тромбоцитов.

. У.8..из. 10 больных, получавших терапию фраксипарином ■ • снижался уровень Фг после курса лечения, у 1 этот показатель оставался неизменным, и у 1 увеличивался. В среднем по группе

имела место тенденция к снижению уровня Фг после курса лечения фраксипарином (р=0.082).

Снижение уровня ПрС:ак имело место у также у 8 больных, у 1 уровень этого показателя оставался неизменным и у 1 увеличивался. Средние значения ПрС:ак имели тенденцию к снижению после курса.лечения (р=0.053). (Таблица 7) •

Таблица 7.

Влияние терапии фраксипарином на маркеры свертывающей и противосвертывающей систем._

ИСХОДНО ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ р 1-3

Ф 1+2, нмоль/л 1.3+0.1 1.5+0.3 НД

4 ТФ, мкг/л 65+14 74+11 НД

TAT, мкг/л , 1.6±0.1 1.5+0.3 НД

ПрС ак, % 131+10 116+5 НД

ПрС аг, % , 113+6' 97+5 ' <0.05

ДД, нг/мл 301+47 244+47 НД

Фг, г/л 5.1+0.5 4.7+0.4 НД

После терапии фраксипарином у 9 из 10 пациентов снижался уровень ПрС:аг, и при сравнении средних значений имелась достоверное снижение уровня ПрС:аг после курса лечения.

На такие показатели как Ф 1+2, 4-ТФ, ДД и1 TAT терапия фраксипарином влияния не оказала.

У больных, получавших фраксипарин не было каких-либо статистически достоверных изменений показателей агрегатограммы, числа случаев дезагрегации, наличия второй волны и количества тромбоцитов. _ ...

Гепарины с низким молекулярным весом (ГНМВ), в отличии от обычного гепарина обладают более высокой биодоступностью и уменьшение размеров молекулы привело к изменению антикоагулянтных свойств в виде преимущественно анти Ха активности и возможности длительного использования препарата без контроля АЧТВ. По данным двух плацебо контролируемых исследований (Mannarino Е et al 1991, Calabro А et al 1993), применение ГНМВ в течении 6 мес у больных с перемежающейся хромотой не только достоверно улучшало двигательную активность, но и положительно влияло на показатели свертывающей системы и реологические свойства • крови. Достоверно снижалась вязкость крови, увеличивалось активированное частичное

тромбопластиновое время и снижался уровень фибриногена с 3-го месяца лечения. По данным нашего исследования, 10-ти дневный курс фраксипарина не повлиял на содержание Ф1+2, а следовательно и образование, тромбина. Такой показатель как TAT в нашем исследовании также оставался неизменным.

Содержание 4-ТФ; называемого еще антигепариновым фактором, не уменьшалось. Показатели, агрегации тромбоцитов под

влиянием терапии фраксипарином не изменились, не отмечено и тромбоцитопении, иногда наблюдаемой при терапии обычным гепарином (Hirch J, Fuster V 1994, Rockett В. A. et al 1986). Полученные нами данные согласуются с результатами других исследователей, которыми было показано, что и у здоровых добровольцев, и у больных с периферическими заболеваниям сосудов, такие побочные эффекты гепаринотерапии как тромбоцитопения или гиперреактивность тромбоцитов минимальны при терапии ГНМВ. (Reininger С. В. et al 1996)

Снижение активности Пр С на терапии фраксипарином может косвенно указывать на положительное воздействие ГНМВ на антикоагулянтную функцию эндотелия, а именно на связывание образующегося тромбина тромбомодуллином с последующей активацией комплексом тромбин-тромбомодуллин неактивного Пр С, с превращением его в активную сериновую протеазу.

Содержание Фг снижалось у большинства (8 из 10) больных, хотя и не достигало показателей контрольной группы. Возможно, что это было связано с коротким курсом фраксипарина, а также с применением небольших - профилактических доз препарата. Известно, что 6-ти месячное лечение ГНМВ больных перемежающейся хромотой приводило к снижению содержания Фг (Мс Laughiin 1996).

Корреляционный анализ по всем обследованным больным.

При корреляционном анализе между показателями, характеризующими активность свертывающей системы (Ф 1+2, 4-ТФ, ДЦ'и Фг); противосаёртывающей системы (ТАТ," ПрС:ак и ПрС:аг); агрегатограммы (величина 1-й волны и максимальной агрегации, для АДФ индуцированной агрегация и агрегации индуцированной серотонином); коагулограммы (протромбиновое время, время по Квику, MHO, АЧТВ); показателями липидтранспортной системы крови (холестерин, триглицериды) и поддающимися корреляционному анализу клиническими характеристиками (возраст, величина систолического и диастолического артериального давления, индекс массы тела и длительность стенокардии), было обнаружено несколько слабых, но достоверных. зависимостей. Прямые, между маркерами тромбинемии и внутрисосудистого тромбинообразования: Ф 1+2 и ДЦ (г=0.242, р=0.033); между предшественником фибрина Фг и продуктом его плазминовой деградации ДЦ (г=0.233, р=0.040). Выявленная корреляция между протромбиновым временем и АЧТВ (г=0.501, р=0.003), может быть объяснена тем, что обе эти методики, измеряют содержание фV, фХ, протромбина и Фг. Были обнаружены обратные корреляционные связи между АЧТВ и 4-ТФ (г=-0,359, р=0:037); и АЧТВ и ТАТ (г=-0.223,- р=0.033);: Они подтверждают, что активация системы свертывания, проявляющаяся в вида стимуляции тромбоцитов и/или генерации

тромбина, при измерении может определяться как укорочение АЧТВ. Однако, не было выявлено корреляционных зависимостей между 4-ТФ - маркером активации тромбоцитов ¡n vivo и -показателями агрегатограммы. Между показателями, характеризующими свертывающую и противосвертывающую системы и клиническими характеристиками выявлена единственная прямая корреляционная зависимость между возрастом и уровнем Ф 1+2 (г=0.299, р=0.008)

ВЫВОДЫ

1. У больных атеросклерозом наблюдается активация процесса свертывания крови, проявляющаяся в усилении тромбинообразования, активации тромбоцитов и фибриноообразовании степень которого нарастает с увеличением его распространеннности и в наибольшей степени выражена у больных МФА. .

2. Венозная окклюзия вызывает гемоконцентрацию, следствием чего является увеличение содержания ФГ и ПрС:аг, заметного увеличения образования тромбина, при 10-ти минутной окклюзии не наблюдаете?.

3. По данным корреляционного анализа получены прямые связи между маркерами тромбинемии и внутрисосудистого тромбообразования, между возрастом и уровнем Ф 1+2.

4. Тиклид в суточной дозе 500 мг при курсовом лечении обладает антитромбоцитарным действием, снижая содержание 4-ТФ и показатели АДФ- и серотонин - индуцированной агрегации тромбоцитов. Препарат не оказывает влияния на показатели тромбино- и фибринообразования.

5. Курсовое применение профилактических доз фраксипарина вызывает снижение уровня Пр С, что вероятно связано с его потреблением вследствие улучшения антикоагулянтной функции эндотелия. Значимых изменений других показателей системы тромбино- и фибринообразования на фоне использованной схемы введения фраксипарина не отмечалось.

Практические рекомендации.

У больных с клиническими проявлениями МФА, для улучшения антикоагулянтной функции сосудистого эндотелия возможно 12-ти дневное курсовое применение фраксипарина в сугогной дозе 15000 ед. AXalU. У больных с МФА в качестве дезагреганта может "быть рекомендован тиклопидин в суточной дозе 500 мг., эффективно подавляющий активность тромбоцитов: в.виде снижения АДФ- и серотонин-индуцированной агрегации тромбоцитов и содержание 4-ТФ.

Список печатных работ по теме диссертации.

1. Влияние фраксипарина и тиклида на маркеры активации свертывающей и противосвертывающей систем у больных с мультифокальным атеросклерозом. Кардиология, 1997г, №10, стр. (в соавторство с Пгнченко ЕП., Добровольским А.Б., Титаевой ЕВ., Буяновой Н.Л., Карповым ЮА)

2. Про- и антикоагулянтная функции эндотелия у больных с различной • протяженностью атеросклеротического поражения. Воздействие фраксипарина и тиклопидина. II! Всероссийская конференция "Тромбозы и геморрагии, ДВС синдром. Проблемы лечения." Москва 1997г, стр 116-117.

(в соавторстве с Панченко ЕП., Добровольским А.Б., Титаевой Е.В.)

3."The effect of exogenous phosphocreatine on maximal walking distance, blood reology, platelet aggregation, and fibrinolysis in patients with intermittent claudication". International Angiology, 1994, vol 13, №1, p 59-64.

(в соавторстве с Панченко Е.П., Добровольским А.Б., Рогозой А.Н., Сорокиным Е.В., Титаевой ЕВ., Анучиным В.Е, Карповым Ю.А., Саксом В.А.)

4. The markers of activation of blood coagulation in patients with different extent of atherosclerosis: influence of fraxiparini and ticlid. XVIII-th congress of the European Society of cardiology. August 25-29, 1996. Birmingham, United Kindom.

(в соавторстве с Панченко ЕП., Добровольским А.Б., Титаевой Е.В., Карповым Ю.А.)

5. The markers of coagulation activation in patients with different extent of atherosclerosis. Influence of fraxiparini and ticlid. 14-th International ■ Congress on thrombosis: October 14-18, 1996: Montpeliier, France, Abstr №347.

(в соавторстве с Панченко ЕП., Добровольским А.Б., Титаевой Е.В., Карповым Ю.А.)