Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Плейотропные эффекты перорального фибринолитика в комплексной терапии пациентов с ишемической болезнью сердца: стенокардией напряжения, ФК I-II, НК 0-1

На правах рукописи

005001343

Соловьев Максим Александрович

ПЛЕЙОТРОПНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПЕРОРАЛЬНОГО ФИБРИНОЛИТИКА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАШШ ПАЦИЕНТОВ С ПШЕМПЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА: СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ, ФК1-П, НК 0-1

14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О НОЯ 2011

ТОМСК-2011

005001343

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук НИИ фармакологии СО РАМН

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ У дут Владимир Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный работник

высшей школы РФ Венгеровский Александр Исаакович

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный врач РФ Марков Валентин Алексеевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет. Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «,<Ь> 2011 года в «_» часов

на заседании диссертационного совета Д 001.031.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук НИИ фармакологии СО РАМН (634028, г. Томск, пр. Ленина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук НИИ фармакологии СО РАМН

Автореферат разослан «¡И » октября 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор биологических наук

Амосова Е.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Свойство крови сохранять жидкое состояние в норме, при различных нарушениях гомеостаза и при подавляющем большинстве заболеваний, обеспечиваемое функционированием системы регуляции её агрегатного состояния (PACK), во многом определяет эффективность кровоснабжения тканей, предупреждение и купирование геморрагий, тромбозов, ишемических поражений органов и т.д. [Баркаган З.С., 2000, 2001; Момот А.П., 2006; Key N., 2009]. Аксиоматично также участие артериальной гипертензии (АГ) в патогенезе ишемической болезни сердца (ИБС), распространенность которой среди населения России по данным подавляющего большинства исследователей достигает 40%, а по смертности от таких осложнений как инфаркт миокарда, инсульт, сердечная и почечная недостаточность, страна занимает одну из лидирующих позиций в Европе [Кобалава Ж.Д. и соавт., 2009; Осипова И.В. и соавт., 2010]. Развитие ИБС рассматривается как сложнейший комплекс генетических, нейрогуморапьных, гемодинамических и метаболических факторов, роль и взаимоотношение которых трансформируются во времени, а непременным условием его инициации и прогрессирования выступает эндотелиальная дисфункция (ЭД) [Головченко Ю.И. и соавт., 2009; Соболева Г.Н. и соавт., 2010; Vanhoutte P.M., 2009]. По современным представлениям, ЭД представляет собой состояние, в основе которого лежит дизрегуляция эндотелий-опосредованных процессов с последующим смещением динамического равновесия в сторону преобладания вазоконстрикции, формирования протромбоген-ного и провоспалительного статусов, окислительного стресса и ремоделирова-ния сосудистой стенки [Воробьева E.H. и соавт., 2010; Загидуллин Н.Ш. и соавт., 2010; Маколкин В.И., 2010]. При ишемической болезни сердца, задолго до клинических проявлений атеросклероза, в интиме и субэндотелиальном пространстве ЭД запускает сложный механизм формирования атером, рост которых ведет к повреждению эндотелия, тромботическим осложнениям, и, в конечном итоге, развитию сердечно-сосудистых катастроф. В этой связи важность своевременной и достаточно полной коррекции ЭД и нарушений в системе PACK не вызывает сомнений [Бабак О.Я., 2004; Абрагамович О.О., 2007; Андреева Е.О., 2010; Соболева Г.Н., 2010; Шаврин А.П. и соавт., 2010; Хидиро-ва Л.Д. и соавт., 2010; Quyyumi A.A., 2010].

В обозначении актуальности выполненного исследования мы остановимся лишь на одном звене постоянно совершенствующихся стандартов терапии ИБС, а именно на антиагрегантной и антикоагулянтной составляющей лечения. Значимость этого раздела фармакотерапии определяется рядом позиций, среди которых немаловажен поиск эффективных методов коррекции тромбофиличе-ских состояний, число которых постоянно растет, в связи с прогрессированием сердечных заболеваний. По определению, к тромбофилиям относят нарушения гемостаза и гемореологии, которые характеризуются повышенной наклонностью к развитию тромбозов кровеносных сосудов и ишемии органов [Баркаган З.С., 2000, 2001; Момот А.П., 2006]. Исходя из такого определения тромбофи-лии, любые изменения/нарушения в про- и антикоагулянтном звеньях гемостаза

могут быть отнесены к таковой. В свою очередь, значительное число тромботи-ческих осложнений, сопровождающих сердечно-сосудистые заболевания и, в частности ИБС, позволяет априори предполагать наличие тромбофилии в их патогенезе.

Действительно, проспективные исследования в рамках доказательной медицины позволяют признать антитромботическую терапию ведущим звеном патогенетически оправданного лечения как острых, так и хронических форм ИБС, а основными её составляющими являются: ингибирование функции тромбоцитов (антиагреганты), воздействие на систему гемокоагуляции (антикоагулянты), восстановление проходимости сосуда при его тромботической окклюзии (фибрино- и тромболитики).

Естественно, что в клинической практике сердечно-сосудистых заболеваний применение в меньшей степени антикоагулянтов и в большей степени фибрино- и тромболитиков лимитировано острыми состояниями и нуждается в жестком контроле за параметрами свертывающей и противосвертывающей систем. Исключение составляет использование непрямых антикоагулянтов, длительное применение которых необходимо при лечении, включающем инвазив-ные вмешательства по типу протезирования сосудов, аорто-коронарного шунтирования и стентирования.

Исходя из вышеперечисленного, мы, в поисках вариантов объективизации состояния тромбофилии и разработки подходов к её коррекции, сконцентрировали внимание на той стадийности заболевания, при которой еще не требуется применения антикоагулянтов и фибринолитиков, а именно на пациентах с ИБС: стенокардия напряжения ФК I-II, НЕС 0-2. Существующие стандарты терапии этого заболевания предусматривают применения антиагрегантной терапии. Однако, в силу ряда причин, данный вид терапии ограничен: повышенная кровоточивость (язвенная болезнь желудка и ДГЖ, геморрагический инсульт), заболевания крови (лейкопении, тромбоцитопении, агранулоцитоз в анамнезе), повышенная чувствительность к препарату, резистентность к проводимой терапии.

Тем не менее, в рамках доказательной медицины, получены убедительные данные в пользу высокой эффективности этой немаловажной составляющей лечения. Вместе с тем, обращаясь к механизмам свертывания крови и, в частности, к их тромбоцитарно-сосудистой составляющей, следует подчеркнуть, что формирование тромбоцитарного «тромба» - процесс далеко неограниченный взаимодействием продуктов тромбоцитарного и сосудистого генеза. С позиций ряда авторов значительная роль отводится активации, пусть даже in situ, коагу-ляционного звена гемостаза с образованием фибрина, принимающего активное участие в формировании «каркаса» тромбоцитарных агрегатов. Таким образом, при проведении антиагрегантной терапии, — а это в большей степени профилактические мероприятия, - видится необходимость применения и фибринолитиков. Однако, до сегодняшнего дня их применение, в силу ряда весомых причин (инъекционные формы, высокий риск побочных эффектов, осложнений и достаточно высокая цена) остается уделом лечения критических состояний. Это, в

большинстве случаев, относится и к проведению вариантов антикоагулянтной терапии, лечения требующего постоянного контроля за состоянием свертывающей системы крови [Дыгай A.M. и соавт., 2010; Удут В.В. и соавт. 2010, 2011].

Уникальными особенностями, открывающими новые перспективы в профилактике, коррекции и лечении тромбофилий, обладает, разработанное в Сибирском центре фармакологии и биотехнологии, лекарственное средство -Тромбовазим. Препарат обладает прямым фибринолитическим действием, свя-заным с прямой деструкцией нитей фибрина, образующих основной каркас тромба. Тромбовазим не снижает уровень фибриногена, тромбоцитов, не влияет на время свертывания крови и длительность кровотечения, не гидролизует на-тивные белки тканей, не обладает токсическим или местнораздражающим действием. Благодаря иммобилизации на химически инертном носителе, тромбовазим обладает низкой иммуногенностью и не проявляет токсических свойств в дозах, превышающих терапевтические. А выявленные в эксперименте противовоспалительные и цитопротективные эффекты потенциально предполагают его преимущества в коррекции ЭД и тромбофилических состояний [Плотников М.Б. и соавт., 2009].

Выше обозначенные позиции определяют актуальность клинической оценки специфических видов активности тромбовазима у пациентов с тромбофили-ческими состояниями.

Цель исследования. Изучить безопасность, переносимость, фибринолити-ческую, противовоспалительную, антикоагулянтную и антиагрегантную активности тромбовазима в комплексной терапии пациентов с ИБС: стенокардия напряжения ФКI-II, НК 0-1. Задачи исследования:

1. Изучить функциональные резервы про- и антикоагулянтного потенциала крови, секреторную активность сосудистой стенки и воспалительный компонент у пациентов с ИБС: стенокардия напряжения ФК I-II, НК 0-1.

2. Оценить безопасность и переносимость применения отечественного энте-рального тромболитика - пегилированных субтилизинов bac. subtilis в комплексной терапии ИБС: стенокардия напряжения I-II ФК, НК 0-1.

3. Оценить противовоспалительную, фибринолитическую, антикоагулянтную и антиагрегантную активность курсового приема энтерального тромбоЛи-тика - пегилированных субтилизинов bac. subtilis в комплексной терапии ИБС: стенокардия напряжения I-II ФК, НК 0-1.

4. В сравнительном аспекте изучить эффективность курсового приема энтерального тромболитика и препарата ацетилсалициловой кислоты в отношении коррекции тромбофилических состояний у пациентов с ИБС: стенокардия напряжения I-II ФК, НК 0-1.

Научная новизна

В результате анализа реакции плазменного и сосудисто-тромбоцитарного звеньев гемостаза у пациентов с ИБС: стенокардия напряжения I-II ФК, НК 0-1

в ответ на тромбогенный стимул - пробу на тромбоопасность выявлено наличие состояния тромбофилии.

В сравнении с комплексной терапией пациентов с ИБС: стенокардия напряжения 1-П ФК, НК 0-1, дополненной приемом кардиомагнила, оценено влияние на состояние системы гемостаза двухнедельного приема тромбовазима в суточной дозе 1600 ЕД.

Доказано влияние тромбовазима на фибринолитическую активность, которое, в отсутствии морфологически определяемого тромбоза, проявляется повышением антикоагулянтных резервов крови, подтвержденных снижением уровня РФМК, приростом уровня плазминогена и фибринолитической активности в ответ на тромбогенный стимул.

Впервые в клинических исследованиях продемонстрированы плеойтроп-ные эффекты курсового приема тромбовазима, заключающиеся в его антиагре-гантном действии, характеризующимся снижением уровня спонтанной агрегации тромбоцитов на тромбогенный стимул на фоне уменьшения сывороточной концентрации эндотелина.

Впервые в клинических исследованиях проведено изучение влияния курсового применения тромбовазима на цитокиновый каскад. Показано, что курсовой прием препарата приводит к повышению сывороточной концентрации ин-терлейкина-4 и к снижению таковой для интерлейкина-8 и интерлейкина-1р.

Практическая значимость

Клиническое сравнительное изучение отечественного препарата тромбовазима и кардиомагнила (ЫУСОМЕБ ОАЫМА1Ж, АрБ, Дания) в комплексной терапии пациентов с ИБС: стенокардия напряжения 1-П ФК, НК 0-1, продемонстрировавшее сопоставимую их переносимость и эффективность в отношении агрегационной функции тромбоцитов, свидетельствует в пользу большей эффективности тромбовазима в коррекции тромбофилического состояния за счет повышения резервных возможностей антикоагулянтного звена гемостаза.

Полученные результаты о переносимости и терапевтической эффективности курсового приема тромбовазима в комплексной терапии ИБС: стенокардия напряжения ФК 1-П, НК 0-1 в отношении коррекции тромбофилических состояний могут явиться основой для разработки клинических рекомендаций.

Положения, выносимые на защиту:

- В основе формирования и поддержания состояния тромбофилии у пациентов с ИБС: стенокардия напряжения 1-П ФК, НК 0-1, выявленного при проведении пробы на тромбоопасность, лежит активация прокоагулянтного и истощение антикоагулянтного звеньев гемостаза на фоне нарастания признаков воспаления и повреждения эндотелия, демонстрирующих срыв адаптивных резервов системы регуляции агрегатного состояния крови на тромбогенный стимул.

- Дополнение комплексной терапии ИБС: стенокардия напряжения 1-П ФК, НК 0-1 курсовым приемом тромбовазима обеспечивает повышение антикоагулянтных резервов крови, снижение уровня спонтанной агрегации тромбоцитов на фоне уменьшения сывороточной концентрации эндотелина и снижение интен-

сивности воспалительного процесса, что приводит к коррекции тромбофиличе-ских проявлений.

Апробация работы

Основные положения работы представлены на конференции молодых ученых НИИ фармакологии СО РАМН «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии» (Томск, 2009, 2010); на XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010); на международном симпозиуме по иммунореабилитации (ОАЭ, Дубай, 2010), на конференции с международным участием «Диагностика, лечение и профилактика тромбозов и тромбоэмболий» (Томск, 2011);

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК. Получен патент на «Способ экспресс-оценки функционального состояния системы гемостаза», №2413954 от 10.03.2011 г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и библиографического указателя использованной литературы, который включает 154 отечественных и 97 иностранных источников. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 8 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дизайн исследования. Открытое, контролируемое, сравнительное исследование выполнено в соответствии с требованиями Хельсинкской декларации на базе клиники НИИ фармакологии СО РАМН при участии 20 здоровых добровольцев и 46 пациентов мужского пола (средний возраст 48,89±2,07 года) с диагнозом ИБС: стенокардия напряжения, ФК 1-П, НК 0-1. Критериями включения являлись: верифицированный диагноз ИБС: стенокардия напряжения, ФК 1-И, НК 0-1 в соответствии с рекомендациями ВНОК по диагностике и лечению стабильной стенокардии [Чазова И.Е., 2004]; отсутствие клинических признаков сердечной недостаточности; наличие информированного согласия на участие в исследовании.

Продолжительность исследования составила 2 недели лечения в кардиологическом отделении клиники НИИФ СО РАМН с подбором адекватной антиги-пертензивной и/или антиангинальной терапии без предварительного назначения антикоагулянтов и дезагрегантов. Основными критериями включения для групп сравнения являлись верифицированный диагноз ишемической болезни сердца и наличие тромбофилического состояния, установленного по результатам пробы на тромбоопасность (авторское свидетельство СССР №1110444 «Способ оценки тромбоопасности»). После первичного скрининга, включавшего в себя сбор анамнеза, проведение физикального обследования, выполнение лабораторно-инструментальных тестов и проведение пробы на тромбоопасность, пациенты были введены в исследование и разделены случайным образом

7

на две равные группы, сопоставимые по возрасту, полу, продолжительности заболевания и критериям включения. Отобранным больным проводилась оценка состояния коагуляционного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, фибриноли-тической активности и антитромботического потенциала крови, маркеров воспаления.

Все пациенты получали стандартную антиангинальную и/или антигипер-тензивную терапию в индивидуально подобранном режиме (ß-адреноблокаторы, иАПФ, сублингвальный прием нитроглицерина для купирования ангинозных приступов). Пациентам первой (основной) группы, в дополнение к базисной терапии, назначался тромбовазим в дозе 1600 ЕД, разделенной на два приема (по 800 ЕД (4 таблетки) утром и вечером) за 15-20 минут до еды. Пациенты второй группы (сравнения) получали кардиомагнил 75 мг утром после еды. Через 2 недели терапии пациентам проводилось обследование для оценки эффективности и безопасности сравниваемых препаратов.

Методы исследования. Количество тромбоцитов определяли с использованием гематологического анализатора АВХ Micros ОТ 18. Для оценки функциональной состоятельности тромбоцитов проводили исследование их спонтанной и индуцированной агрегации с помощью анализатора агрегации «Биола ЛА-220» по стандартной методике. Использовали показатели «светопропуска-ние» (%) и «радиус агрегатов» (УЕ).

Оценку плазменного звена гемостаза проводили стандартными клоттинго-выми методиками на полуавтоматическом коагулометре «Amelung КС 4 D» с оценкой: активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ, с); протромбинового времени (ПТВ, с); концентрации фибриногена (по Клауссу) (г/л); тромбинового времени (ТВ, с).

Состояние фибринолитической системы оценивали путем определения XII-а каллекреин-зависимого индуцированного эуглобулинового фибринолиза (мин.) и количественного иммуноферментного определения концентрации Glu-плазминогена (мкг/мл) в плазме. Активность антитромбина (%) определяли по U. Abildgaard, набор «Реаклот-АТ тест». Маркеры тромбинемии оценивали по уровню РФМК (мг/ЮОмл) в плазме и D-димера (нг/мл) в плазме с использованием иммуноферментного набора «TECHNOZIM® D-Dimer ELISA» (Techoclone GmbH, Австрия).

Из маркеров состояния эндотелия оценивался большой эндотелии (фМоль/л), растворимый человеческий sICAM-2 (Е/л), антиген фактора Вилле-бранда (МЕ/л). Присутствие воспалительной компоненты оценивалось по уровням фактора некроза опухолей (ФНО, пг/мл), интерлейкина lß (ИЛ lß, пг/мл), интерлейкина 4 (ИЛ4, пг/мл), интерлейкина 8 (ИЛ8, пг/мл), С-реактивного белка (СРВ, нг/мл), определяемого количественно методом иммуноферментного твердофазного анализа типа «сэндвич» согласно инструкциям, предлагаемым отечественными (ЗАО «Вектор-Бест») и зарубежными («Biomedica Medizinprodukte & Со KG», Австрия; «Bender MedSystems», Австрия; «Techoclone GmbH», Австрия; «Bender MedSystems GmbH», Австрия) производителями тест-систем. Считывание результатов иммуноферментных реакций проводили на ридере

«STAT FAX 2100» (AWARENESS TECHNOLOGY INC (США).

Графическую регистрацию процесса свертывания цельной крови проводили методом низкочастотной вибрационной пьезоэлектрической гемокоагуло-графией (НПГК) (Патент на изобретение МПК6 GO 1 N33/48 от 6 марта 1995 г. «Способ оценки функционального состояния системы гемостаза», Патент на полезную модель N98251 от 31 мая 2010 г. « Устройство для исследования крови») с оценкой следующих параметров: АО - начальный показатель агрегатного состояния крови в момент времени Ю; А1 - амплитуда контактной фазы коагуляции; tl - время контактной фазы коагуляции; ИКК - интенсивность контактной фазы коагуляции =(al-a0)/tl; КТА - константа тромбиновой активности =100(t2- tl); ВСК - время свертывания крови (t3); ИКД - интенсивность образования сгустка =(a3-a0)/t3; АПС - амплитуда полимеризации сгустка; ВПС -время полимеризации сгустка; ИПС - интенсивность полимеризации сгустка; МА - максимальная плотность сгустка; Т - время формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка; ИТС - интенсивность тотального свертывания крови. На рисунке 1 представлен график регистрации процесса свертывания цельной крови здоровых волонтеров, полученный на используемом приборе- '

Рис. 1. График НПГК крови здорового добровольца с обозначением анализируемых параметров.

Полученные результаты обрабатывали статистически с использованием программы STATISTICA 6.0 for Windows. Для выявления закономерностей взаимосвязи между различными переменными в выборке решались следующие задачи: описание группы (групп) и сравнение групп (или одной группы) в различные моменты времени.

Таблица 1. Референтные значения показателей НПКГ у здоровых добровольцев (н=20)

Обозначение Наименование показателя М Доверит, инт.

АО - начальный показатель агрегатного состояния крови в момент времени Ш 222,25 +/-15,33

11 - время контактной фазы коагуляции, мин 2,36 +/- 0,34

ИКК КТА век - интенсивность контактной фазы коагуляции 84,30 +/-10,91

- константа тромбиновой активности - время свёртывания крови 15,22 8,42 +/- 3,46 +/-1,68

ИКД - интенсивность коагуляционного драйва 21,15 +/- 3,70

ипс - интенсивность полимеризации сгустка 14,45 +/- 1,40

МА - максимальная плотность сгустка, отн.ед. 525,45 +/- 70,50

Т - время формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка, мин 48,50 +/- 4,25

ИРЛС - интенсивность ретракции и лизиса 6,45 +/-1,40

Количественные показатели представлены в виде М+т, где М - среднее значение, а т — стандартная ошибка среднего. Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывалась частота в процентах. С учетом присутствия в исследовании выборок малого объема использовали непараметрические методы. Для оценки статистической значимости различий данных применяли и-тест Манна-Уитни при сравнении независимых переменных и \У-критерий Вилкоксона при сравнении зависимых переменных (динамика показателей). Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ НАБЛЮДЕНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При проведении исследования исходного состояния тромбоцитарного звена гемостаза было выявлено отсутствие значимых различий в количестве тромбоцитов у здоровых лиц и пациентов с ИБС (272,29±13,00x10% и 269,71±13,42 х109/л клеток соответственно).

Оценивая ряд характеристик спонтанной агрегации тромбоцитов в сравниваемых группах, выявлено существенное различие по степени агрегации (кривая светопропускания 0% у здоровых добровольцев и — 2,54±0,32% у пациентов с ИБС) и размеру агрегатов (1,23±0,07 УЕ в контроле и - 2,12±0,20 УЕ в основной группе), что свидетельствует в пользу усиленной агрегационной активности тромбоцитов в группе пациентов с ИБС.

Как и при оценке спонтанной агрегации тромбоцитов выявлены различия в ряде характеристик агрегатограмм при использовании различных индукторов агрегации. Так, при индуцированной агрегации тромбоцитов, в группе пациентов с ИБС выявлена тенденция к увеличению их функциональной активности: степень АДФ-индуцированной агрегации среди здоровых людей составила 48,75±1,76%, радиус агрегатов 6,99-0,39 УЕ, среди пациентов с ИБС эти пока-

затели соответственно составили 58,35±1,86% и 8,74±0,32 УЕ. Степень адрена-лин-индуцированной агрегации в группе здоровых составляла 54,25±2,63% и радиус агрегатов 7,68±0,25 УЕ, а в группе пациентов с ИБС - 60,55±2,32% и 8,08±0,25 УЕ соответственно (табл. 2).

Таблица 2. Исходные уровни изучаемых характеристик тромбоцитарного звена гемостаза в группах сравнения, (Х±т)__|_____

Показатель Здоровые Пациенты с ИБС

Количество тромбоцитов, 109/л 272,29±13,0 0 269,71±13,42

Спонтанная агрегация (светопропускание), % 0 2,54±0,32*

Спонтанная агрегация (радиус агрегатов), УЕ 1,23±0,07 2,12±0,20*

АДФ-индуц. агрегация (светопропускание),% 48,75±1,76 58,35±1,86*

АДФ-индуц. агрегация (радиус агрегатов), УЕ 6,99±0,39 8,74±0,32*

Адреналин-индуц. агрегация (светопропускание),% 54,25±2,63 60,55±2,32*

Адреналин-индуц. агрегация (радиус агрегатов), УЕ 7,68±0,25 8,08±0,25

Примечание: * - статистически значимые межгрупповые различия

Таким образом, полученные данные свидетельствуют в пользу того, что у пациентов с ИБС: стенокардия напряжения I-III функциональных классов и/или гипертоническая болезни 1-Й ст. имеет место выявленная in vitro активация тромбоцитарного звена гемостаза, характеризующаяся активацией спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов.

Данные, полученные в рамках изучения исходного состояния параметров, отражающих коагуляционное звено гемостаза, не выявляют статистически значимых отличий в показателях, характеризующих состояние основных звеньев процесса свертывания крови (АЧТВ, протромбиновое, тромбиновое время) в исследуемых группах.

В уровне фибринолитической активности, оцениваемой по времени фиб-ринолитической активности эуглобулиновой фракции плазмы крови (ХИа-зависимый фибринолиз) также не выявлено статистически значимых различий в сравниваемых группах (8,25±0,30 минут в норме и 8,23±0,23 минут у пациентов с ИБС). Однако при количественном определении концентрации плазмино-гена. выявились статистически значимые отличия содержания последнего в группе пациентов с ИБС по сравнению с установленными нормальными значениями показателя (119,75±8,07 мкг/мл и 206,20±12,72 мкг/мл соответственно). При этом следует отметить, что эти показатели, по данному методу оценки, в обеих группах не выходили за пределы референтных значений (60-250 мкг/мл).

Результаты, полученные при изучении концентрации маркеров тромбине-мии, были статистически значимо выше в группе пациентов с ИБС. Так, содержание в плазме РФМК у здоровых лиц составило 3,25±0,09 мг/100 мл, а в группе пациентов с ИБС - 6,32±0,32 мг/100мл; содержание Д-димеров соответственно — 64,65±3,14 нг/мл и 70,00±2,48 нг/мл. При этом концентрация Д-димеров в обеих группах не превышала референтных границ по использованному методу - от 0 до 250 нг/мл, в то время как концентрация РФМК в группе

11

больных ИБС превышала границы нормы (максимальная концентрация РФМК 4,0 мг/100мл).

При изучении состояния антикоагулянтного звена гемостаза, оцениваемого по активности антитромбина, не было выявлено статистически значимых отличий между обследованными группами. У здоровых лиц активность антитромбина составила 91,75±2,27%, а у пациентов с ИБС - 96,83±2,11 %.

Таким образом, по проведенным исследованиям, исходно в группе пациентов с ИБС наблюдалась умеренная активация коагуляционного звена гемостаза без увеличения активности противосвертывающих механизмов. При этом отмечалась деликатное усиление активности фибринолитической системы. Основные различия в состоянии анализируемых характеристик про- и антикоагулянтного звеньев гемостаза у пациентов с ИБС и здоровых лиц касаются фактически двукратного превышения концентрации РФМК и Glu-плазминогена, составивших соответственно 6,32±0,32мг/100мл и 206,20±12,72 г/100 мл при ИБС и 3,25±0,09мг/100мл и 119,75±8,07мкг/мл у здоровых лиц.

Результаты изучения ряда эндотелиальных продуцентов, участвующих в реализации одной из основных функций эндотелия, определяющих целостную работу системы кровообращения, показали, что в группе пациентов с ИБС имеет место достаточно выраженная стимуляция секреторной активности эндотелия. При этом определяемая концентрация эндотелина-1 в группе пациентов с ИБС составила 0,82±0,09 фМоль/мл, в группе здоровых - 0,27±0,03 фМоль/мл при средних нормальных значениях по данной методике его оценки - 0,2 фмоль/мл; концентрация sICAM-2 составила 153,85±10,25 Е/л в группе здоровых и 596,10±57,10 Е/л в группе пациентов с ИБС при референс-диапазоне 40405 Е/л; концентрация фактора Виллебранда у здоровых лиц определялась в пределах 0,94±0,07 ME/мл, у больных с ИБС - 1,49±0,12 ME/мл. Диапазон нормальных значений по данному методу от 0,5 до 1,5 МЕ/мл.

Таким образом, данные о статистически значимые различия в уровнях всех оцениваемых эндотелиальных продуцентов свидетельствуют в пользу присутствующей активации, либо повреждения эндотелия у пациентов с ИБС [Лутай М.И., 2003; Roldan V., 2005; Vischer U.M., 2006].

Вне всяких сомнений возможна и оценка состоятельности функций эндотелия по сывороточному уровню эндотелина-1 - продуцента эндотелиоцитов, практически не определяющегося в нормальных условиях и резко возрастающего при их активации [Гомазков O.A., 2001; Бабак О.Я., 2004; Марков Х.М., 2009]. Судя по полученным нами данным, при ИБС имеют место изменения в состоянии эндотелиальной выстилки сосудов, стимулирующие выработку этого продукта.

Несколько более сложна интерпретация оцениваемых сывороточных концентраций молекул межклеточной адгезии и, в частности, sICAM-2 - вещества опосредующего адгезию клеток иммунной системы с сосудистым эндотелием и используемого только в описательных не клинических целях. Действительно, как и в единично встречающихся работах [Кремнева Л.В., 2004], нами были выявлены повышенные концентрации sICAM-2 в группе пациентов с ИБС у кото-

рых, вполне вероятно, присутствуют элементы активации эндотелиальных клеток возможно за счет присутствующего воспалительного ответа.

Оценка выраженности неспецифической воспалительной реакции сопровождающей обсуждаемое заболевание и, возможно, во многом объясняющей наличие, выявленного по данным изучения продуцентов эндотелия, эндотелии-та основана на регистрации уровней ряда субстратов, ответственных за реализацию про- и противовоспалительной активностей.

Так, значимо большая концентрация СРБ (610±27,71нг/мл) выявлена в группе пациентов с ИБС в сравнении с таковой, определенной у здоровых лиц (405±50,52нг/мл), что в принципе подтверждает практическую обязательность присутствия воспалительных элементов при данном заболевании. При этом у пациентов с ИБС, выявлен статистически значимый более высокий уровень ин-терлейкина-ip, достигающий 2,90±0,46 пг/мл, в отличие от 1,70±0,29 пг/мл, оцененного в контроле. Увеличение у пациентов с ИБС уровня этого, наверное, ключевого провоспалительного цитокина, ожидаемо на фоне достаточно выраженного повышения маркера воспаления - СРБ. Кроме того, его высокий уровень в отношении такового у здоровых лиц, во многом объясняет и зарегистрированный высокий прирост молекул межклеточной адгезии.

Что касается оценки значений а-фактора некроза опухолей, интерлейки-нов-4 и 8, то проявляется лишь тенденция к их более высоким концентрациям у пациентов с ИБС. В тоже время оцененные величины этих цитокинов не выходили за пределы допустимых физиологических девиаций.

С учетом того, что основная роль системы регуляции агрегатного состояния крови состоит в поддержании динамического равновесия процессов активации и ингибирования свертывания крови, очевидно, что для достижения ге-мостатического гомеостаза, система должна иметь достаточно большой «запас прочности». Отсюда вытекает, что диагностика функционального состояния системы PACK должна предполагать оценку внутрисистемных взаимоотношений ее компонентов - процедуру труднодостижимую при исследовании содержания и уровней активности разрозненных компонентов системы гемостаза [Небиеридзе Д.В., 2005; Момот А.П. и соавт., 2006; Барбараш O.JI. и соавт., 2007; Стуклов Н.И и соавт., 2007; Бурдули Н.М. и соавт., 2009; Попова И.Г., 2009; Титова М.И., 2009; Deanfield J., 2005].

Одним из вариантов оценки компенсаторных возможностей системы PACK может явиться тестирование её поведения в ответ на нагрузочные пробы имитирующие формирование триады Вирхова [Тютрин И.И., Удут В.В., 1984]. Исходя из этих соображений, в работе, с целью изучения функциональных резервов системы PACK, была проведена проба с двукратной локальной ишемией, после чего были оценены изменения в состоянии тромбоцитарного, коагу-ляционного звеньев гемостаза, фибринолитической системы, изменения концентрации маркеров тромбинемии и синтезирующихся в эндотелии веществ.

При проведении исследования состояния тромбоцитарного звена гемостаза у здоровых лиц после пробы с локальной гипоксией отмечалось отсутствие динамики в характеристиках спонтанной агрегации, оцениваемой по кривой све-

топропускания. При этом имело место статистически значимое снижение размеров тромбоцитарных агрегатов с 1,23±0,07 УЕ исходно, до 0,80±0,20 УЕ после пробы, что демонстрирует элементы снижения агрегационной активности тромбоцитов.

Аналогичные изменения, в ответ на пробу, зарегистрированы и при исследовании индуцированной агрегации тромбоцитов в отношении лишь одного индуктора: степень АДФ-индуцированной агрегации среди здоровых людей до пробы составила 48,75±1,76 %, радиус агрегатов 6,99+0,39 УЕ, после пробы эти показатели соответственно составили 42,25±1,20% и 6,20±0,32 УЕ. Изменения адреналин-индуцированной агрегации в группе здоровых лиц не достигали статистической значимости, хотя направленность этих реакций была идентична таковым для спонтанной и АДФ индуцированной: до пробы 54,25±2,63%, радиус агрегатов 7,68±0,25 УЕ, после пробы - светопропускание 52,25±2,09% (р>0,05), а размер агрегатов - 7,23±0,22 УЕ.

Полученные данные свидетельствуют в пользу сохранности резерва антиа-грегационной активности тромбоцитов на умеренный и дозированный гемоста-тический стимул гипоксического генеза у здоровых лиц.

При проведении исследования состояния тромбоцитарного звена гемостаза у пациентов с ИБС после пробы с локальной гипоксией получены следующие результаты.

Спонтанная агрегация тромбоцитов усиливалась по сравнению с исходными показателями. Так, если исходно светопропускание составляло 2,54±0,32%, то в ответ на пробу с локальной ишемией, этот показатель возрос до 4,99±0,40% (р<0,01). Размеры радиусов агрегатов изначально составляли 2,12±0,20 УЕ, после пробы с локальной гипоксией - 3,26±0,20 УЕ (р<0,01).

При исследовании индуцированной агрегации отмечалась тенденция к увеличению показателей функциональной активности тромбоцитов: степень АДФ-индуцированной агрегации в группе пациентов с ИБС до пробы составила 58,35±1,86%, радиус агрегатов 8,74±0,32УЕ, после пробы эти показатели соответственно составили 65,83±2,51% (р<0,05) и 10,61±0,54УЕ (р<0,01).

Несколько иная картина наблюдалась при изучении степени адреналин-индуцированной агрегации. Так, если в группе пациентов с ИБС исходно светопропускание определено в пределах 60,55±2,32%, а радиус агрегатов в пределах 8,08±0,25 УЕ, то, после проведения пробы, выявлена тенденция к снижению светопропускания - 56,14±1,32% (р>0,05) и, в меньшей степени, к уменьшению диаметра агрегатов - 7,97±0,47УЕ (р>0,05).

Таким образом, исходно у пациентов с ИБС выявлено (в сравнении со здоровыми лицами) усиление агрегационной активности тромбоцитов практически по всем оцениваемым параметрам: от характеристик спонтанной агрегации до реакции на все используемые индукторы. При этом кардинальные различия со здоровыми лицами выявляются по реакции агрегационной активности в ответ на воздействие локальной ишемической нагрузки - так называемую пробу на «тромбоопасность». Действительно, у здоровых лиц моделирование тромбофи-лического состояния приводит к компенсаторному снижению агрегационной

активности тромбоцитов, демпфируя, тем самым активацию процессов коагуляции в сосудистом русле. Это, пусть косвенным образом, но, всё же, демонстрирует достаточный функциональный антиагрегантный и антикоагулянтный резерв эндотелия сосудистой стенки.

Кардинально отличаются результаты изучения агрегационной активности тромбоцитов у здоровых добровольцев и пациентов с ИБС. Вполне ожидаемо выявленное усиление агрегационной активности тромбоцитов в сравнении со здоровыми лицами. Действительно, имеет место статистически значимое превышение % светопропускания и, подтверждающее этот факт, увеличение размеров агрегатов при изучении спонтанной агрегации тромбоцитов. И, что представляет особый интерес, проведение пробы на «тромбоопасность», т.е. моделирование тромбофилических условий приводит к приросту агрегационной активности тромбоцитов. Не столь однозначна динамика оцениваемых параметров агрегатограмм, выполненных с АДФ и адреналин-индукторами. Так, если на АДФ индукцию регистрируется практически однозначный прирост агрега-ционных параметров, то в ответ на адреналиновую стимуляцию изменения параметров агрегатограммы либо незначительны, либо отсутствуют вообще. Что касается полученных результатов по состоянию и изменению адреналин-индуцированных параметров агрегатограммы, то нельзя исключить эффектов неучтенного приема препаратов из чрезвычайно широкого ряда нестероидных противовоспалительных средств.

Полученные и проанализированные данные свидетельствуют в пользу того, что проведение пробы на «тромбоопасность» позволило выявить недостаточный функциональный резерв антиагрегационной/антикоагулянтной активности эндотелия сосудистой стенки у пациентов с ИБС.

Результаты изучения «плазменного звена» гемостаза у здоровых лиц и его реакция на проведение пробы с двукратной локальной гипоксией показали, что исходные уровни анализируемых параметров находятся в пределах допустимых физиологических величин.

В ответ на локальное моделирование тромбофилического состояния выявлен статистически значимый прирост концентрации РФМК с 3,25±0,09 мг/100 мл до 5,88±0,29 мг/100 мл на фоне статистически значимого укорочения про-тромбинового времени с 14,64±0,22с до 13,95±0,21с. При этом имело место повышение активности антитромбина с 91,75±2,27% до 98,00±2,42% и прирост концентрации О1и-плазминогена с 119,75±8,07 мкг/мл до 168,55±11,38 мкг/мл. Кроме того, гипоксическая нагрузка вызвала активацию фибринолитической системы: время фибринолитической активности эуглобулиновой фракции плазмы крови (ХПа-зависимый фибринолиз) составило до и после пробы соответственно 8,25±0,30 минут и 7,40±0,21 минут.

Таким образом, по результатам анализа изучаемых характеристик плазменного звена гемостаза, оцененных до и после пробы с локальной гипоксией у здоровых лиц выявлен умеренный прокоагулянтный сдвиг с одновременным увеличением активности антикоагулянтной и фибринолитической систем, что вполне согласуется с литературными данными [Баркаган З.С. и соавт., 2001;

Алексеев H.A., 2004; Насонов E.JI., 2004; Яковлев А.Ю., 2006; Добровольский А.Б. и соавт., 2009; Crawley J.T.B., 2007]

Моделирование тромбофилического состояния в группе пациентов с ИБС, как и в группе здоровых лиц, не выявило статистически значимых изменений АЧТВ-параметра, характеризующего состояние внутреннего пути свертывая крови, что определенным образом свидетельствует о недостаточной его чувствительности по крайней мере в отношении выявления возникшего после ги-поксической нагрузки гиперкоагуляционного состояния. Действительно, гипер-коагуляционный сдвиг был зарегистрирован по динамике протромбинового времени, которое статистически значимо сокращалось: исходно оно составляло 14,92±0,15с, после пробы - 13,70±0,34с (р<0,01). Кроме того имело место статистически значимое сокращение тромбинового времени: с исходных 11,19±0,13с до 10,49±0,20с (р<0,05). Что касается исходных величин концентрации фибриногена и его изменении в ответ на гипоксическую нагрузку, то этот параметр находился в пределах референтных значений.

При моделировании тромбофилического состояния динамики концентрации в крови пациентов маркеров тромбинемии в ответ на пробу практически не отслеживалось: содержание в плазме РФМК составило 6,32±0,32 мг/100мл до пробы и 6,47±0,99 мг/100мл после пробы, изменение содержания Д-димеров происходило соответственно с 70,00±2,48 нг/мл до 67,96±8,34 нг/мл.

Что касается изменения функциональной активности фибринолитической системы, то последняя в ответ на пробу снижалась составив 9,06±0,19минуты (р<0,05), что статистически значимо выше её исходного уровня, определенного в пределах 8,23±0,23 минут.

Особый интерес представляют данные, полученные при количественном определении концентрации плазминогена. Его исходные концентрации у пациентов с ИБС, практически двукратно превышающие контроль, в ответ на моделирование тромбофилического состояния не изменяются, свидетельствуя в пользу снижения функциональных резервов и этой составляющей антикоагу-лянтного пула.

Менее ожидаемая динамика активности антитромбина, характеризующего резервы антикоагулянтного звена гемостаза. Так, в ответ на пробу выявлены тенденции к снижению его активности, что отражает отсутствие активации естественных механизмов ограничения тромбообразования. Таким образом, исследование реакции системы гемостаза на формирование тромбофилических условий у пациентов с ИБС позволило выявить снижение функционального резерва антикоагулянтной систем.

Как известно, повреждение эндотелия сопровождается выделением ряда веществ, создающих благоприятные условия для осуществления процессов запуска гемокоагуляции [Алексеев H.A., 2005]. Дополнительная стимуляция эн-дотелиальных клеток, осуществляемая проведением пробы с двукратной локальной ишемией, должна, в случаях изменения/нарушения его функциональной активности, привести к увеличению выброса таких субстанций, как фактор Виллебранда, эидотелнальные вазококстрикторы (в частности, эндотелина),

is

молекул межклеточной адгезии, а также ряда других прокоагулянтных веществ [Шиффман Ф.Д., 2007]. Тем не менее, детальный анализ оцениваемых характеристик секреторной активности эндотелия у здоровых лиц в условиях моделирования состояния тромбофилии продемонстрировал, что проведение пробы с локальной ишемией, судя по полученным результатам, не вызывает достаточно сильной (или продолжительной) стимуляции эндотелия для того, чтобы можно было выявить изменения содержания в крови маркеров активации последнего. Так, ответом на пробу со стороны оцениваемых концентраций эндотелина, sICAM-2, фактора Виллебранда выявляются лишь тенденции, заключающиеся в некотором снижении концентрации адгезивных молекул и фактора Виллебранда, что, впрочем, физиологически объяснимо и ещё раз доказывает функциональную состоятельность эндотелия.

Несколько иная картина в реагировании оцениваемых маркеров эндотели-альной активации на моделирование тромбофилического состояния получена у пациентов с ИБС. Из приведенных результатов видно, что при проведении пробы с реактивной гиперемией, выявлено статистически значимое увеличения уровня эндотелина (до 1,31±0,20 фМоль/л, р<0,05).

Что касается «поведения» концентрации молекул межклеточной адгезии sICAM-2, то моделирование состояния тромбофилии привело к увеличению уровня показателя относительно исходного. Количественное определение фактора Виллебранда не выявило достоверно значимых изменений последнего в опытной группе.

Таким образом, уровень эндотелина повышался у пациентов с ИБС, что соответствовало наиболее ярким проявлениям эндотелиальной дисфункции.

Многочисленными исследованиями показано существование дисфункции эндотелия при различных заболеваниях как фактора не только усугубляющего течение основного процесса, но также и инициирующего запуск последнего. В последнее время иммунологические маркеры повреждения эндотелия приобретают все большее значение и являются объектом интенсивных исследований. Каскад локальных деструктивных изменений обеспечивается накоплением в зоне воспаления значительного количества активированных полиморфноядер-ных лейкоцитов, моноцитов, тканевых макрофагов, фибробластов, интенсивно продуцирующих широкий ряд биологически активных веществ, которые обладают мощным местным альтерирующим действием, а при резорбции в системный кровоток индуцируют развитие иммунного ответа, системных метаболических и функциональных сдвигов [Петрищев H.H., 2003; Bom G. et al., 1997; Bonetti P.O., 2003; Micyael E. et al., 2003; Zhihong Yang M.D., 2006; Halcox J.P., 2009]. Так, состояние эндотелиальной дисфункции сопровождается нарушению адекватной выработки про- и противовоспалительных факторов и самими эндо-телиоцитами, а также и активированными иммунокомпетентными клетками. Реакции воспаления связаны, прежде всего, с секрецией таких провоспалитель-ных цитокинов, как ИЛ lß, а-ФНО («цитокины первой волны»), действие которых на гепатоциты и эндотелиальные клетки приводит к образованию белков острой фазы: СРБ, фибриногена, компонентов комплемента и некоторых дру-

гих, играющих ключевую роль в индукции воспалительных реакций. ИЛ ф и а-ФНО также потенцируют высвобождение моноцитами тканевого фактора, обусловливающего их роль в процессах коагуляции. ИЛ 8, являющийся также про-воспалительным цитокином, а по сути хемокином, привлекает нейтрофилы в очаги воспаления, что сопровождается повреждением эндотелия, экстравазаци-ей активированных лейкоцитов и распространением деструктивных эффектов в интерстициальном пространстве с высвобождением тканевого фактора и активацией коагуляционного каскада. Повышение уровней провоспалительных ци-токинов и СРБ при состояниях, сопровождающихся дисфункцией эндотелия, продемонстрировано в Многочисленных исследованиях [Насонов Е.Л., 2002; Ефремушкин Г.Г. и соавт., 2005; Гитель Е.П. и соавт., 2006; Середавкина Н.В. и соавт., 2008; Hansson G.K., 2005; Tedgui А., 2006].

На фоне предварительной продукции провоспалительных цитокинов (в том числе ИЛ 1р и ФНО-а) происходит секреция противовоспалительных цитокинов, и, в частности, ИЛ 4. ИЛ 4 является регулятором образования других цитокинов посредством участия в многочисленных биологических процессах, такие как иммунный ответ и воспалительные реакции. ИЛ-4 ограничивает синтез макрофагами провоспалительных ИЛ 1 р, а-ФНО, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, образование высокоактивных метаболитов кислорода, азота. Также в литературе описана способность ИЛ-4 тормозить экспрессию тканевого фактора и усиливать секрецию активатора плазминогена. Кроме того, ИЛ-4 подавляет действие ИЛ 1р, а-ФНО и ИЛ-6 на эндотелиоциты, макрофаги и моноциты, проявляя, таким образом, тормозящее воздействие на гемостаз [Насонов Е.Л., 2001; Гитель Е.П. и соавт., 2006; Hansson G.K., 2005; Tedgui А., 2006].

Перечисленная информация и позволила нам сконцентрировать внимание на определении ряда маркеров воспаления с оценкой их реакции на моделирование тромбофилического состояния в норме и в условиях присутствующей присутствующей эндотелиальной дисфункции.

Результаты оценки маркеров воспаления и их изменений в ответ на пробу с двукратной локальной ишемией у соматически здоровых лиц показали, что колебаний концентрации С-реактивного белка, а-фактора некроза опухолей, ин-терлейкинов-ip, 4, 8 у здоровых лиц не выявлено.

При исследовании уровней маркеров воспаления в группах пациентов с ИБС обнаружено, что исходный уровень С-реактивного белка был повышен относительно уровня данного показателя у здоровых людей (610,50±27,71 нг/мл), после проведения пробы с локальной ишемией достоверного увеличения концентрации СРБ не отмечалось. Данный показатель составил 699,42±66,20 нг/мл (р>0,05).

Концентрация интерлейкина-ip исходно была достоверно повышена относительно уровня этого показателя в группе здоровых и составляла 2,90±0,46 пг/мл, но не имела достоверных отличий от данного уровня после проведения пробы с локальной ишемией в группе с ИБС.

Уровни а-фактора некроза опухолей, интерлейкина-8, интерлейкина-4 исходно достоверно не отличались от аналогичных показателей, зафиксирован-

ных в группе здоровых лиц и не имели достоверной динамики после нагрузки пробой с локальной ишемией, за исключением последнего (имела место тенденция к снижению его уровня).

Таким образом, комплексный анализ состоятельности функций эндотелия и функциональных резервов системы регуляции агрегатного состояния крови показал наличие срыва адаптационных механизмов системы PACK у пациентов с ИБС при явном наличии эндотелиальной дисфункции. При этом нарушения компенсации в системе PACK наиболее ярко проявлялось при проведении нагрузочной пробы с локальной гипоксией верхней конечности.

Итак, есть все основания для заключения о том, что до назначения изучаемых в данной работе препаратов у всех пациентов, вошедших в исследование, выявлено состояние «тромбоопасности», что соответствует литературным данным о патогенезе ИБС и подтверждает соответствие пациентов, введенных в исследование критериям включения.

Дополнение базисной терапии препаратами тромбовазим и кардиомагнил в обозначенных выше дозировках привело к достаточно выраженным изменениям в анализируемых показателях гемостаза. Однако, при оценке результатов собственных исследований, в первую очередь значимыми представлялись данные о безопасности и переносимости изучаемого препарата. Судя по данным доклинических экспериментов необходимы обсуждения результатов мониторинга ряда объективных характеристик систем жизнеобеспечения организма, а это, в том числе, состояние периферической крови и её биохимических характеристик.

Таблица 3. Динамика анализируемых параметров периферической крови на фоне применения тромбовазима и кардиомагнила у пациентов с ИБС, (Х±т)

Показатель До лечения 14 сутки терапии

Тромбовазим Кардиомагнил

Гемоглобин, г/л 139,21±4,18 139,59+3,83 13 9,11 ±2,97

Эритроциты, 1012/л 4,56+0,18 4,62+0,13 4,64+0,15

Цветовой показатель 0,86+0,02 0,91+0,01 0,90±0,03

СОЭ, мм/ч 13,27+3,15 12,71+1,71 12,9±2,87

Лейкоциты, 109/л 5,9+0,36 6,56+0,40 6,42±0,54

Нейтрофилы палочкоядерные, % 0,16+0,10 0,18+0,13 0,24±0,12

Нейтрофилы сегментоядерные% 56,18+3,05 56,29+2,15 57,12+3,21

Эоззинофилы, % 1,87+0,32 1,76+0,41 3,1±0,62

Базофилы, % 0,12+0,20 0,06+0,06 0,15+0,07

Лимфоциты, % 37,8+2,14 36,53+2,18 34,58+3,24

Моноциты, % 6,12+0,65 5,06+0,52 5,84+0,86

Тромбоциты, 109/л 280,54+12,50 269,71+13,42 272,41±14,19

Следует подчеркнуть отсутствие случаев возникновения негативных и побочных реакций на применяемые лекарственные средства. По результатам кли-нико-лабораторного обследования выраженных изменений со стороны изучаемых параметров периферической крови на проводимую терапию, включающую

19

курсовой прием тромбовазима и кардиомагнила, не выявлено. Зарегистрированные изменения в параметрах периферического звена эритрона и лейкоцитарной формуле незначительны и находятся в пределах физиологических девиаций (табл. 3).

Представленные результаты мониторинга анализируемых параметров биохимического статуса также не выявили выраженных отклонений от физиологически допустимых величин исходно и в ответ на проводимое лечение, что свидетельствует в пользу безопасности проводимой терапии (табл. 4).

Таблица 4. Динамика анализируемых биохимических параметров крови на фоне применения тромбовазима и кардиомагнила у пациентов с ИБС, (Х±ш)

Показатель До лечения, 14 сутки терапии

Тромбовазим Кардиомагнил

Глюкоза, ммоль/л 5,61 ±0,3 9 5,31+0,13 5,39+0,19

АСТ, Е/л 25,7+0,98 25,78+1,61 24,98+2,01

АЛТ,Е/л 28,42±3,12 29,19+2,76 30,90+2,91

Общий холестерин, ммоль/л 5,96+0,42 6,09+0,31 6,01+0,44

Спектр липидов:

ЛПОНП, ммоль/л 0,67±0,03 0,69+0,07 0,72±0,04

ЛПНП, ммоль/л 4,01 ±0,28 3,92+0,25 3,98±0,52

ЛПВП, ммоль/л 1,71+0,14 1,41+0,13 1,67±0,18

ЛПВП,% 25,43+1,27 23,12+1,42 22,92+2,01

ТГ, ммоль/л 1,48±0,12 1,52+0,15 1,56±0,13

Индекс атерогенности 3,40±0,18 3,31+0,27 3,50±0,38

Дальнейшим шагом в нашем исследовании явилось детальное изучение показателей гемостаза на фоне терапии ИБС: стенокардия напряжения ФК 1-П, НК 0-1, дополненной приемом тромбовазима и кардиомагнила, а также изучение реакций системы гемостаза при проведении пробы на тромбоопасность в данных условиях.

Результаты изучения характеристик тромбоцитарной активности показали, что до лечения в условиях проведения пробы на тромбоопасность статистической значимости в сравнении с результатами, полученными у здоровых лиц, достигали следующие показатели: повышение спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, а также соответствующего радиуса агрегатов.

После 14 дневной терапии изучаемыми препаратами зарегистрировано ожидаемое снижение адреналин-индуцированной агрегации тромбоцитов у пациентов, получавших кардиомагнил (до 51,12±2,11 нг/мл при 60,55± 2,32 нг/мл исходно), а также статистически достоверное уменьшение размеров агрегатов на адреналиновый стимул в этой же группе. Значимых изменений остальных показателей тромбоцитарного гемостаза не отмечалось. Однако, в ответ на нагрузочную пробу, у пациентов, принимавших тромбовазим, определено статистическое снижение спонтанной агрегации тромбоцитов, которая составила 1,93±0,30% при 2,89±0,28% до пробы. Этот факт в совокупности с определяю-

20

щейся тенденцией к снижению таких показателей, как АДФ-индуцированная агрегация и радиус агрегатов при вышеназванной и спонтанной агрегации свидетельствует о повышении лабильности системы гемостаза (на фоне терапии тромбовазимом) к экстремальным воздействиям. «Положительных» реакций анализируемых параметров в ответ на пробу в группе пациентов, леченных кардиомагнилом, по сравнению с ответом определяемых характеристик у пациентов с ИБС до начала специфической терапии, выявлено не было.

Таким образом, приведенные результаты подтвердили достаточную специфическую активность кардиомагнила в отношении адреналин-индуцированной агрегации. В свою очередь, в группе пациентов принимавших тромбовазим, выявлены изменения, которые могут быть охарактеризованы, как демпфирующие эффекты ответа на тромбогенный стимул в рамках осуществления пробы на «тромбоопасность».

Результаты исследований коагуляционного звена гемостаза показали, что исходно (до применения изучаемых препаратов) в условиях пробы на «тромбоопасность» у пациентов, вошедших в исследование, выявляется тенденция к снижению АЧТВ и статистически значимое сокращение тромбинового (р>0,05) и протромбинового (р>0,01) времени на фоне снижения фибринолитической активности (р>0,05). При этом регистрируется лишь тенденция к приросту концентрации РФМК. Уровень Б-димеров и общий фибриноген в условиях пробы практически не изменяется.

На фоне двухнедельной дополнительной терапии тромбовазимом (по сравнению с данными до начала терапии) происходит достоверное снижение протромбинового времени, однако, в ответ на пробу регистрируется статистически значимое его увеличение (р>0,01). Кроме того, при отсутствии динамики в уровнях общего фибриногена и концентрации Э-димеров, обращает на себя внимание статистически значимое снижение уровня РФМК (р<0,01) и тенденция к его снижению в ответ на пробу. Именно в группе с курсовым приемом тромбовазима регистрируется увеличение тромбинового времени, причем его величина после проведения пробы статистически значимо превышает таковую, полученную и до лечения (р>0,05).

Фибринолитическая активность сыворотки статистически значимо снижается после курсового приема тромбовазима (р>0,01), но выражено возрастает в ответ на проведение пробы (р>0,05), что свидетельствует о некотором приросте её функциональных резервов.

Также к 14 суткам терапии в ответ на ишемию выявляется тенденция к приросту АЧТВ в группе лиц, получавших тромбовазим, и сохранение тенденции к снижению АЧТВ в группе пациентов, получавших кардиомагнил. Курсовой прием кардиомагнила не приводит к статистически значимым изменениям других анализируемых параметров и, оцениваемое по результатам пробы до начала дополнительной терапии состояние «тромбоопасности» сохраняется.

Как видно из представленных результатов исследования по изучению фиб-ринотропных характеристик то и исходно, и в ответ на функциональную пробу, анализируемые параметры статистически не различались. В группе с установ-

ленным диагнозом ИБС, в ответ на пробу выявлена слабая тенденция к снижению уровня XIII фактора и повышению сывороточной концентрации плазмино-гена. После курсового приема изучаемых препаратов лишь у пациентов, получавших тромбовазим, в ответ на тромбогенную нагрузку выявлен статистически значимый прирост концентрации плазминогена (276,80±60,66% до пробы и 348,00±33,25% после пробы, р<0,01), что косвенным образом свидетельствует в пользу повышения функциональных резервов противосвертывающей системы.

К окончанию наблюдения (14 сутки терапии) до пробы определено статистически значимое снижение концентрации эндотелина в группе пациентов, принимающих тромбовазим как по отношению к исходным данным (р<0,05), так и по отношению к показателям, оцененным в группе пациентов с курсовым приемом кардиомагнила (р<0,01). Что касается изменения концентрации эндотелина после курсовой терапии сравниваемыми препаратами в ответ на пробу, то в обеих группах имеет место тенденция к его снижению. Кроме того, в отличие от результатов, полученных в группе лиц принимавших кардиомагнил, курсовой прием тромбовазима, при исследовании в условиях проведения пробы на тромбоопасность ообеспечивал тенденцию к снижению концентрации ФВ и 31САМ-2.

Из результатов анализа провоспалительных цитокинов видно, что исходно, до начала терапии, в ответ на тромботическую нагрузку имеет место тенденция к снижению концентрации интерлейкина-4 и интерлейкина-8. Определены тенденции к приросту, в ответ на пробу, уровня интерлейкина-1р. Данные получали в состоянии вегетативного покоя и в условиях нагрузочной пробы, не являющейся специфичной для изучаемых параметров, но высоко специфичной в отношении системы регуляции агрегатного состояния крови, что позволяет выявлять её резервные возможности.

На 14 сутки проводимой терапии, в группе пациентов лечение которых было дополнено приемом тромбовазима определено статистически значимое повышение уровня интерлейкина-4 (р<0,05), хотя его изменения в ответ на пробу сохранялись. К 14 суткам наметились тенденции снижения уровня ФНО-а в ответ на пробу в группе с тромбовазимом и его повышение в группе с курсовым приемом кардиомагнила. В группе пациентов, после курсового приема тромбовазима отсутствовали и изменения в концентрациях интерлейкина-1Р при проведении пробы на «тромбоопасность».

Чрезвычайно большой интерес представляют результаты графической регистрации процесса свертывания цельной крови с использованием метода низкочастотной вибрационной пьезоэлектрической гемокоагулографии. Так на рисунке 2 представлены результаты суммарных гемокоагулогра'мм, полученных у пациентов с ИБС, комплексная терапия которых была дополнена курсовым приемом кардиомагнила.

фик) курсового приема кардиомагнила.

Как видно из представленных результатов, курсовой прием кардиомагнила обеспечил статистически значимый прирост времени контактной фазы коагуляции с 1,4±0,3 мин до 2,3±0,2 мин и её интенсивности с -50,00±7,81 до -26,9б±8,32 (р<0,5), тенденцию к снижению константы тромбиновой активности с 32,26±3,54 до 28,57±4,28, интенсивности коагуляционного драйва с 29,81±3,21 до 23,73±5,34, приросту времени полимеризации сгустка с 15,4±2,3 мин до 16,7±3,1 мин (р>0,5). Полученные данные подтверждают результаты выполненных клоттинговых методов не только в отношении антиагрегантных эффектов препаратов группы ацетил-салициловой кислоты, но и демонстрируют опосредованные эффекты этого действия в отношении коагуляционного звена гемостаза.

На следующем рисунке (3) представлены результаты суммарных гемокоа-гулограмм, полученных у пациентов с ИБС, комплексная терапия которых была дополнена курсовым приемом тромбовазима.

Как видно из представленного графического материала, курсовой прием тромбовазима обеспечивает статистически значимое снижение контактной фазы свертывания крови с 318±19 до 178±21, увеличение времени её достижения с 1,1±0,3 мин до 3,2±0,4 мин (р<0,5). При этом выражено снижается интенсивность контактной фазы коагуляции с -141,82±13,21 до 18,13±6,27 (р<0,5) и константа тромбиновой активности с 58,82±4,37 до 23,81±3,36 (р<0,5). Эти изменения регистрируются на фоне снижения интенсивности коагуляционного драйва с 41,89±2,35 до 25,34±3,12 (р<0,5) и увеличения времени свертываемости цельной крови с 3,7±0,1 мин до 10,3±1,1 мин (р<0,5). Полученные результаты полностью подтверждают эффективность применяемого препарата в отношении не только его фибринолитической активности, но и в отношении снижения проко-агулянтной активности в тромбоцитарно-сосудистом и прокоагулянтном звеньях гемостаза.

1000 850

е 2 4 е я 16 12 14 1« 16 20 22 2< 26' 2Б 3D 32 3* 38 33 40 42 « « • в М 52 Я Я 53 «С 62 64 68 63 70

Рис. 3. Суммарные гемокоагулограммы, полученные у пациентов с ИБС: стенокардия напряжения I-II ФК, НК 0-1 до (верхний график) и после (средний график) курсового приема тромбовазима. Нижний график - 120 минут после приема 800 ЕД тромбовазима.

Приведенный на рисунке 3 нижний график, полученный в пробах цельной крови пациентов ИБС: стенокардия напряжения I-II ФК, НК 0-1 на 120 минуте после приема 800 ЕД тромбовазима демонстрирует эффекты препарата in vitro. В анализируемой пробе цельной крови, содержащей аликвоту поступившего в системный кровоток препарата, в результате контактной активации запускается каскадный процесс гемокоагуляции, где, через образование тромбина, конечным этапом выступает формирование фибринового сгустка. Но, как видно из «поведения» графика гемокоагулограммы, концентрации перорального фибри-нолитика, содержащегося в анализируемом объеме цельной крови, оказывается достаточно для выраженного торможения фибринообразования, что подтверждается волнообразными изменениями кривой лишь с постепенным приростом её амплитуды. Косвенным образом это подтверждает гипотезу о постепенном высвобождении активного начала тромбовазима из пегелированной структуры.

Таким образом, по результатам исследования курсового приема тромбовазима в суточной дозе 1600 ЕД показано достижение выраженной эффективности в отношении повышения резервных возможностей антикоагулянтного звена гемостаза и снижения агрегационной активности тромбоцитов на фоне оптимизации соотношения ряда цитокинов, ответственных за реализацию про- и противовоспалительной активностей.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов ИБС: стенокардия напряжения 1-Й ФК, НК 0-1, помимо присущих заболеванию специфических жалоб и изменений ряда параметров лабораторно-инструментальных методов исследования, выявлены нарушения в системе гемостаза в ответ на тромбогенную нагрузку, характеризующиеся ста-

тистически значимым сокращением тромбинового и протромбинового времени на фоне снижения фибринолитической активности.

2. Специфическое действие тромбовазима проявилось приростом функциональных резервов фибринолитической активности крови, подтвержденных снижением уровня РФМК и приростом уровня плазминогена на тромбогенный стимул.

3. Плейотропные эффекты фибринолитика тромбовазима у лиц с ИБС: стенокардия напряжения I-II ФК, Ж 0-1 выражаются в антиагрегантном действии, проявляющимся снижением уровня спонтанной агрегации тромбоцитов на тромбогенный стимул на фоне снижения сывороточной концентрации эндоте-лина

4. В отношении влияния на цитокиновый каскад курсовой прием тромбовазима приводит к повышению сывороточной концентрации интерлейкина-4 и тенденции к снижению таковой для интерлейкина-8 и интерлейкина 1 ß.

5. В сравнении с курсовым приемом кардиомагнила, обеспечивающим выраженное снижение адреналин-индуцированной агрегации тромбоцитов, терапевтические эффекты тромбовазима в отношении коррекции тромбофилическо-го состояния сопровождаются снижением спонтанной агрегационной активности тромбоцитов и повышением функциональных резервов противосвертыва-ющей системы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Адьювантная терапия ишемической болезни сердца // Диагностика, лечение и профилактика тромбозов и громбоэмболий. Томск, 2011. С. 67-68 (в соавт. Мадонов П.Г., Семиглазова Т.А., Ксенева С.И., Тарасова И.В., Мареев И.В., Бородулина Е.В., Удут В.В.).

2. Нестероидные противовоспалительные препараты в коррекции эндоте-лиальной дисфункции на фоне артериальной гипертензии // Диагностика, лечение и профилактика тромбозов и тромбоэмболий. Томск, 2011. С. 69-73 (в соавт. Мадонов П.Г., Семиглазова Т.А., Ксенева С.И., Тарасова И.В., Мареев И.В., Бородулина Ё.В., Удут В.В.).

3. Стресс-лимитирующие эффекты фармакологической модуляции сим-пато-адреналовой системы // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. Благовещенск, 2011. Выпуск 39. С. 72-76. (в соавт. Удут В.В., Бородулина Е.В., Турухина О.Б.).

4. Коррекция дисфункции эндотелия у пациентов с артериальной гипер-тензией// Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2011. Приложение 1. С. 145-147 (в соавт. Кулакова Н.В!, Семиглазова Т.А., Бородулина Е.В., УдутВ.В.).

5. Тромбовазим в коррекции эндотелиальной дисфункции // Материалы XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство. Москва, 2010. С. 78. (в соавт. Удут В.В., Бородулина Е.В.).

6. Технология оценки и коррекции эндотелиальной дисфункции // Международный журнал иммунореабилитации. Москва, 2010. С. 139-140 (в соавт. Дыгай A.M., Удут В.В.).

7. Патент на изобретение №2413954 от 10.03.2011 г. «Способ экспресс-оценки функционального состояния системы гемостаза» (в соавт. Тютрин И.И., Стеценко А.И., Грибов С.А., Семиглазова Т.А., Бородулина Е.В.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДФ - аденозиндифосфат

АТФ - аденозинтрифосфат

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИЛ - интерлейкин

Ж - недостаточность кровообращения

ПВ - протромбиновое время

ПДФ - продукты деградации фибриногена

PACK - регуляция агрегатного состояния крови

РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы

СН — стенокардия напряжения

СРБ - С-реактивный белок

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ТВ - тромбиновое время

ФК - функциональный класс

ФСП - флуктуации светопропускания

GP - гликопротеид

PAI-1, - Plasminogen Activator Inhibitor - ингибиторы актива-

PAI-2 торов плазминогена первого и второго типов

ICAM - Intercellular Adhesion Molecule - молекула

межклеточной адгезии

TFPA - Tissue Factor Pathway Inhibitor - ингибитор пути

тканевого фактора

t-PA - тканевой активатор плазминогена

Подписано к печати 25.10.2011. Тираж 50 экз. Кол-во стр. 26. Заказ № 46-11 Бумага офсетная. Формат А-5. Печать RISO Отпечатано в типографии ООО «РауШмбх» Лицензия Серия ПД №12-0092 от 03.05.2001г. 634034, г. Томск, ул. Усова 7, коЦ. 046 тел. (3822) 56-44-54

Актуальность проблемы. Свойство крови сохранять жидкое состояние в норме, при различных нарушениях гомеостаза и при подавляющем большинстве заболеваний, обеспечиваемое функционированием системы регуляции её агрегатного состояния: (PACK), во многом определяет эффективность кровоснабжения: тканей, предупреждение и купирование геморрагии, тромбозов, ишемических поражений органов и т.д. [9; 10; 93; 232]. Аксиоматично также участие артериальной гипертензии (AF) в патогенезе ишемической болезни сердца- (ИБС), распространенность которой среди населения России по данным подавляющего: большинства исследователей достигает 40%, а по смертности от таких осложнений как инфаркт миокарда, инсульт, сердечная и почечная недостаточность, страна занимает, одну из лидирующих позиций в Европе [71; 115]. Развитие ИБС рассматривается; как сложнейший комплекс: генетических,: нейрргуморальных, гемодинамических и метаболических факторов, роль» и взаимоотношение которых: трансформируются во времени, а непременным условием его инициации и прогрессирования; выступает эндо-телиальная дисфункция-: (ЭД) [36; 110; 284]. Г1о современным представлениям, ЭД представляет собой состояние, в основе которого лежит дизрегуляцйя эндотелий-опосредованных процессов; С; последующим смещением динамического равновесия в сторону преобладания вазоконстрикции, формирования протромбогенного и провоспалительного статусов, окислительного стресса и ремоделирования сосудистой стенки; [31; 55; 86]. Ири: ишемической болезни сердца; задолго до клинических проявлений- атеросклероза, в интиме и суб-эндотелиальном; пространстве ЭД запускает сложный механизм формирования атером, рост которых ведет к: повреждению эндотелия, тромботическим осложнениям и, в конечном итоге; развитию»сердечно-сосудистых катастроф. В этой связи важность своевременной и достаточно полной коррекции ЭД и нарушений в системе PACK не вызывает сомнений [1; 6; 128; 148; 155; 260].

В обозначении актуальности выполненного исследования мы остановимся лишь на одном звене постоянно совершенствующихся стандартов терапии ИБС, а именно, на антиагрегантной и антикоагулянтной составляющей лечения. Значимость этого раздела фармакотерапии определяется рядом позиций, среди которых немаловажен поиск эффективных методов коррекции тромбофилических состояний, число которых постоянно растет, в связи с прогрессированием сердечных заболеваний. По определению, к тромбофили-ям относят нарушения гемостаза и гемореологии, которые характеризуются повышенной наклонностью к развитию тромбозов» кровеносных сосудов и ишемии органов¡[9; 10; 93]. Исходя из такого определения тромбофилии, любые изменения/нарушения в про- и антикоагулянтном звеньях гемостаза могут быть отнесены к таковой. В свою очередь, значительное число тромботи-ческих осложнений, сопровождающих сердечно-сосудистые заболевания и, в частности, ИБС, позволяет априори предполагать наличие тромбофилии в их патогенезе.

Действительно, проспективные исследования в рамках доказательной медицины позволяют признать антитромботическую терапию ведущим звеном патогенетически оправданного лечения« как острых, так и хронических форм ИБС, а основными её составляющими являются: ингибирование функции тромбоцитов (антиагреганты), воздействие на систему гемокоагуляции (антикоагулянты), восстановление проходимости сосуда при его тромботиче-ской окклюзии (фибрино- и тромболитики)-[220; 226; 229; 228]

Естественно, что в клинической практике сердечно-сосудистых заболеваний применение в меньшей степени антикоагулянтов и в большей степени фибрино- и тромболитиков1 лимитировано острыми состояниями и нуждается в жестком контроле за параметрами свертывающей и противосвертывающей систем. Исключение составляет использование непрямых антикоагулянтов, длительное применение которых необходимо при лечении, включающем ин-вазивные вмешательства по типу протезирования сосудов, аорто-коронарного шунтирования и стентирования [ 167; 169; 175; 200; 234].

Исходя из вышеперечисленного, мы, в поисках вариантов объективизации состояния тромбофилии и разработки подходов к её коррекции, сконцентрировали внимание на той стадийности заболевания, при которой еще не требуется применения антикоагулянтов и фибринолитиков, а именно на пациентах с ИБС: стенокардия напряжения ФК I-II, НК 0-1. Существующие стандарты терапии этого заболевания предусматривают применения антиа-грегантной терапии. Однако в силу ряда причин данный вид терапии ограничен: повышенная кровоточивость (язвенная болезнь желудка и ДИК, геморрагический инсульт), заболевания крови (лейкопении, тромбоцитопении, агранулоцитоз в анамнезе), повышенная чувствительность к препарату, резистентность к проводимой терапии.

Тем не менее, в рамках доказательной медицины получены, убедительные данные в пользу высокой эффективности этой немаловажной составляющей лечения. Вместе с тем, обращаясь к механизмам свертывания крови и, в частности, к их тромбоцитарно-сосудистой составляющей, следует подчеркнуть, что формирование' тромбоцитарного «тромба» - процесс далеко неограниченный взаимодействием продуктов тромбоцитарного и сосудистого генеза. С позиций ряда авторов значительная роль отводится активации, пусть даже in situ, коагуляционного1 звена гемостаза с образованием фибрина, принимающего активное участие в, формировании «каркаса» тромбоцитар-ных агрегатов. Таким-образом, при проведении антиагрегантной терапии, - а это в большей степени профилактические мероприятия, - видится необходимость применения и фибринолитиков. Однако до сегодняшнего дня их применение, в силу ряда весомых причин (инъекционные формы, высокий риск побочных эффектов, осложнений и достаточно высокая» цена) остается уделом лечения' критических состояний. Это, в большинстве случаев, относится и к проведению! вариантов' антикоагулянтной терапии, лечения, требующего постоянного контроля за состоянием свертывающей системы крови [50; 144; 145; 180; 190; 257; 258; 268; 273].

Уникальными особенностями, открывающими новые перспективы в профилактике, коррекции и лечении тромбофилий, обладает разработанное в Сибирском центре фармакологии и биотехнологии лекарственное средство

Тромбовазим. Препарат обладает прямым фибринолитическим действием, связанным с прямой деструкцией нитей фибрина, образующих основной каркас тромба. Тромбовазим не снижает уровень фибриногена, тромбоцитов, не влияет на время свертывания крови и длительность кровотечения, не гидро-лизует нативные белки тканей, не обладает токсическим или местнораздра-жающим действием. Благодаря иммобилизации на химически инертном носителе,. тромбовазим! обладает низкой иммуногенностыо ; и не проявляет токсических; свойств в дозах, превышающих терапевтические. А выявленные в эксперименте:; противовоспалительные - и. цитопротективные: эффекты потенциально? предполагают его преимущества в- коррекции ЭД и тромбофиличе-СКИХ» СОСТОЯНИЙ-;[ф13]1.

Выше: обозначенные : позиции определяют актуальность > клинической оценки : специфических видов активности тромбовазима у пациентов с тром-бо$мическими;состояниями;':

Цель исследования

Изучить безопасность, переносимость, фибринолитическую;, противовоспалительную, антикоагулянтную и? антиагрегантную активности-, тромбо-вазима» в комплексной терапии, пациентов, с ИБС: стенокардия? напряжения ФК I-II, НКО-1.

Задачи исследования:

1. Изучить функциональные резервы про- и антикоагулянтного потенциал а крови, секреторную активность сосудистой стенки и воспалительный- компонент у пациентов: с ИБС:; стенокардияшапряжения ФК I-II, НК О-1.

2. Оценить безопасность и. переносимость применения-отечественного эн-терального тромболитика — пегилированных субтилизинов bac. subtilis в комплексной терапии-Р1БС: стенокардия напряжения I-II ФК, НК 0-1:

3. Оценить противовоспалительную, фибринолитическую, антикоагулянт-ную и антиагрегантную; активность курсового приема энтерального тромболитика - пегилированных субтилизинов bac. subtilis в комплексной терапии ИБС: стенокардия напряжения 1-Й ФК, НК 0-1.

4. В сравнительном аспекте изучить эффективность курсового приема эн-терального тромболитика и препарата ацетилсалициловой кислоты в отношении коррекции тромбофилических состояний у пациентов с ИБС: стенокардия напряжения I-II ФК, НК 0-1.

Научная новизна

В результате анализа реакции плазменного и сосудисто-тромбоцитарного звеньев гемостаза у пациентов с ИБС: стенокардия напряжения I-II ФК, НК 0-1 в ответ на тромбогенный стимул - пробу на тромбо-опасность выявлено наличие состояния тромбофилии.

В сравнении с комплексной терапией пациентов с ИБС: стенокардия напряжения I-II ФК, НК 0-1, дополненной приемом кардиомагнила, оценено влияние на состояние системы гемостаза двухнедельного приема тромбова-зима в суточной дозе 1600 ЕД.

Доказано влияние тромбовазима на фибринолитическую активность, которое, в отсутствии морфологически определяемого тромбоза, проявляется повышением антикоагулянтных резервов крови, подтвержденных снижением уровня РФМК, приростом уровня плазминогена и фибринолитической активности в ответ на тромбогенный стимул.

Впервые в клинических исследованиях продемонстрированы плео-йтропные эффекты курсового приема тромбовазима, заключающиеся в его антиагрегантном действии, характеризующимся снижением уровня спонтанной агрегации тромбоцитов на тромбогенный стимул на фоне уменьшения сывороточной концентрации эндотелина.

Впервые в клинических исследованиях проведено изучение влияния курсового применения тромбовазима на цитокиновый каскад. Показано, что курсовой прием препарата приводит к повышению сывороточной концентрации интерлейкина-4 и к снижению таковой для интерлейкина-8 и интерлей-кина-1)3.

Практическая значимость

Клиническое сравнительное изучение отечественного препарата тромбо-вазима и кардиомаглила (КУСОМЕБ ОЛЫМАЯК, АрЭ, Дания) в комплексной терапии пациентов с ИБС: стенокардия напряжения 1-1Г ФК, ПК 0-1, продемонстрировавшее сопоставимую их переносимость и эффективность в отношении агрегационной функции тромбоцитов, свидетельствует в пользу большей- эффективности тромбовазима в коррекции» тромбофилического состояния за счет повышениярезервныхвозможностей анти ко агул я нтно гоз в е -на гемостаза.

Полученные результаты о переносимости и терапевтической эффективности курсового, приема тромбовазима в комплексной терапии ИБС: стенокардия напряжения ФК 1-Н, НК 0-1 в отношении коррекции тромбофиличе-ских состояний могут явиться основой для.разработки клинических рекомендаций:

Положения, выносимые на защиту

• • В основе формирования и поддержания состояния тромбофилии у пациентов с ИБС: стенокардия напряжения 1-11 ФК, НК 0-1, выявленного пришро-ведении пробы на тромбоопасность, лежит активация прокоагулянтного и истощение1 антикоагулянтного звеньев гемостаза на фоне нарастания1 признаков ^воспаления• и повреждения эндотелия; демонстрирующих срыв адаптивных резервов системы рефляции агрегатного состояния крови на тромбоген-ный стимул. ;

• Дополнение комплексной терапии ИБС: стенокардия напряжения 1-11 ФК, НК 0-1 курсовым приемом тромбовазима обеспечивает повышение анти-коагулянтных резервов крови, снижение :уровня: спонтанной агрегации тромбоцитов на фоне уменьшения- сывороточной; концентрации эндотелина и снижение интенсивности воспалительного процесса, что приводит к коррекции тромбофилических проявлений.

Апробация работы

Основные положения работы представлены на конференции молодых ученых НИИ фармакологии СО РАМН «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии» (Томск, 2009, 2010); на XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010); на международном симпозиуме по иммунореабилитации (ОАЭ, Дубай, 2010), на конференции с международным участием «Диагностика, лечение и профилактика тромбозов и тромбоэмболий» (Томск, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК. Получен патент на «Способ экспресс-оценки функционального состояния системы гемостаза», №2413954 от 10.03.2011 г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и библиографического указателя использованной литературы, который включает 166 отечественных и 127 иностранных источников. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 4 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с ИБС: стенокардия напряжения 1-П ФК, НК 0-1, помимо присущих заболеванию специфических жалоб и изменений ряда параметров лабораторно-инструментальных методов-исследования, выявлены нарушения в системе гемостаза в ответ на тромбогенную нагрузку, характеризующиеся статистически значимым сокращением тромбинового и протромбинового* времени на фоне снижения фибринолитической/активности.

2. Специфическое действие тромбовазима проявилось приростом функциональных резервов фибринолитической. активности крови, подтвержденных снижением уровня РФМК и приростом уровня плазминогена на тромбо-генныйстимул.

3. Плейотропные эффекты фибринолитика тромбовазима у лиц с ИБС: стенокардия напряжения <1-1Ь ФК, НК 0-1 выражаются в антиагрегантном действии, проявляющимся снижением уровня спонтанной агрегации тромбоцитов натромбогеннын стимул на фоне снижения сывороточной концентрации эндотелина'

4'. В' отношении влияния-на цитокиновый каскад курсовой прием тромбовазима > приводит к повышению* сывороточной концентрации интерлейки-на-4 и тенденции к снижению таковой для интерлейкина-8 и интерлейкина'

1Р.

5. Вй сравнении с курсовым приемом кардиомагнила, обеспечивающим выраженное снижение адреналин-индуцированной агрегации тромбоцитов, терапевтические эффекты тромбовазима в отношении коррекции тромбофи-лического состояния сопровождаются снижением спонтанной- агрегационной активности тромбоцитов и повышением функциональных резервов противо-свертывающей системы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Состояние системы сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза и, связанные с ним, изменения реологических свойств крови играют важную роль в патогенезе и развитии многих заболеваний [22; 104; 127; 133; 153; 154; 186; 215; 230]. Нарушения состоятельности: системы PACK варьируют: — от повышения гемостатического потенциала, как основы развития; тромбозов, — до недостаточности механизмов коагуляции, приводящей к кровоточивости [2; 8; 9; 123; 202]. Прирост частоты тромбогеморра-. гических осложнений течения сердечно-сосудистых заболеваний постоянно увеличивается; в том числе и за счет «необходимых» терапевтических мероприятий [177; 186; 220; 232; 237; 238;.229;240; 282]. При этом, проблема, касающаяся решения частных вопросов! патогенеза; клиники, диагностики и коррекции тромбогеморрагических осложнений; еще-далека от разрешения* [5; 11; 15; 98; 135; 137; 174;. 195]. Постоянно обновляющиеся представления о механизмах функционирования? системы PACK облегчают адресную диагностику её «поломок» и дают информацию^о возможных подходах к профилактике и терапии выявленных нарушений: [12; 46; 58; 110; .132; 193]. Однако, в . силу исторически: сложившихся, подходов' к определению-' гемостатического потенциала; о структуре: ш функции: системы, PACK в г большинстве: случаев судят по результатам исследования периферической крови; полагая,: что ее* коагуляционные свойства адекватно отражают состояние, системы гемостаза, влюбом; органе-и участке: кровотока? [25; 67; 93 ; 131]; /

Мы, в своих воззрениях на. оценку состоятельности функций системы PACK; отталкиваемся; от постулата необходимости комплексного анализа всей: совокупности; её составляющих в условиях, тестирующих нагрузок. И эти подходы находят поддержку в целом ряде современных исследований [9; 10; 16; 24; 26;; 36; 47^ 56; 61; 77; 62; 92; 93; 106; 119; 131; 137; 138; 156; 221; 256; 284]. Действительно;.вне;критических ситуаций,.когда имеет место развитие клинически: значимых: нарушений: гемостаза, реализованньтх тромботическими, либо геморрагическими осложнениями, лишь оценка компенсаторных возможностей или резервов системы позволит получить объективную информацию о её состоянии и прибегнуть к профилактическим, либо коррекционным воздействиям. В этом плане наиболее приемлемой нагрузочной пробой может выступать функциональная проба с двукратной локальной гипоксией верхней конечности, обозначенная как способ оценки тромбоопасности [142].

Определив диагностический, алгоритм получения объективной информации о состоянии системы.РАСК, в качестве объекта исследования был выбран тропный к действию на эту систему препарат тромбовазим.

Его уникальные свойства, правда, изученные в экспериментальных исследованиях, открывают новые перспективы в профилактике, коррекции и лечении тромбофилий, т.е. состояний, характеризующихся высоким риском развития тромботических осложнений. Действительно, и в эксперименте и в клинике продемонстрирована его высокая эффективность в отношении лизиса сгустка. Препарат обладает прямым фибринолитическим действием за счет прямой деструкции нитей фибрина, образующих основной каркас тромба. При этом тромбовазим не снижает уровень фибриногена, тромбоцитов, не влияет на время свертывания4 крови и длительность кровотечения, не гидр о-лизует нативные белки тканей; не обладает токсическим или местнораздра-жающим действием. А благодаря иммобилизации на химически инертном носителе; тромбовазим обладает низкой иммуногенностыо и не проявляет токсических свойств в дозах, превышающих терапевтические. А выявленные в эксперименте противовоспалительные и цитопротективные эффекты потенциально предполагают его« преимущества в коррекции ЭД и тромбофили-ческих состояний.

По определению, к тромбофилиям относят нарушения гемостаза и гемо-реологии, которые характеризуются повышенной наклонностью к развитию тромбозов кровеносных сосудов и ишемии органов [9; 10; 93]. Исходя из такого определения, любые изменения либо нарушения в про- и антикоагулянтном звеньях гемостаза могут быть отнесены к тромбофилии как таковой. В свою очередь, значительное число тромботических осложнений, сопровождающих сердечно-сосудистые заболевания и, в частности ИБС, позволяет априори предполагать наличие тромбофилии в их патогенезе.

Следует подчеркнуть,. что существующие варианты стандартов терапии этого заболевания предполагают применение тропных к системе РАСК лекарственных средств;. но/ их; использование отнюдь адресно не направлено на коррекцию ЭД';И тромбофилии;,ну,.пожрайнейшере; так не позиционируется:. Устоявшиеся г. взгляды; клиницистов г дают определение, этой? терапий,, как направленной: на предупреждение кардиоваскулярных осложнений,' детализируя оную лишь по механизмам действия лекарственных средств, влияющих на функцию систехмы РАСК (антиагреганты, антикоагулянты, тромбо- и фибринолитики). Естественно и то, что ряд антиагрегантов влияет и на образование тромбина и- на.рецепторный. аппарат тромбоцитов; обеспечивающий формирование «фибриногеновых мостиков», т.е. обладает и антикоагулянт-ной и, в,какой-то степени, тромболитической активностью.

Мы в- своем исследовании остановились, остановились лишь на одном звене постоянно совершенствующихся стандартов терапии ИБС, а именно на прямой антиагрегантной и опосредованной' антикоагулянтной составляющей лечения. Значимость этого раздела фармакотерапии определяется ■ рядом по. зиций; среди которых немаловажен поиск эффективных методов^ коррекции с нашей позиции - тромбофилических состояний; а с общепринятой точки зрения;- методов; профилактики кардиоваскулярных осложнений, число которых постоянно растет, в связи с прогрессированием сердечно-сосудистых заболеваний: В качестве эталонного средства антиагрегантной терапии естественно был выбран препарат ацетил-салициловой кислоты, эффективность применения которой, в; плане: предупреждения кардиоваскулярных осложнений при ИБС, имеет громадную ^ доказательную базу и, даже, до недавнего времени,,выступал «золотым стандартом» профилактики.'

Следующим этапом постановки задачи исследования явился выбор «модельной» нозологии. Благодаря достаточно жестким критериям включения в исследование с оценкой не только подтвержденного клинического диагноза, «узкого» возрастного диапазона и половой принадлежности, но и выявления состояния тромбофилии, мы добились репрезентативности выборки.

Последовательно, в ходе решения сформулированных задач, для достижения определенной цели мы получали следующую, в ряде случаев новую, а в ряде — лишь подтверждающую известные данные информацию. Так, даже в результатах исследования, полученных при изучении звеньев гемостаза вне нагрузочных проб, у пациентов* с ИБС: стенокардией напряжения, ФК 1-Й, НК 0-1 выявлена in vitro активация тромбоцитарного звена гемостаза, характеризующаяся повышением спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов на фоне гиперкоагуляционного сдвига без увеличения активности противосвертывающих механизмов и при направленности к усилению фиб-ринолитической активности. Ключевыми отличиями в про- и антикоагулянт-ном звеньях гемостаза для пациентов с ИБС выступает выявленное двукратное превышение концентрации РФМК и Glu-плазминогена при изучаемом заболевании. Полученные данные о статистически значимых различиях в уровнях всех оцениваемых эндотелиальных продуцентов свидетельствуют в пользу присутствующей активации, либо »повреждения эндотелия у пациентов с ИБС. А выявленное повышение концентрации sICAM-2 в группе пациентов^ ИБС, по всей видимости, сопровождает присутствующие элементьь активации эндотелиальных клеток возможно за счет имеющего место воспалительного ответа. Это подтверждается и значимо большей концентрации СРБ, и значимо более высоким уровнем интерлейкина-1р.

В рамках раздела исследования, посвященного определению состояния тромбофилии для формирования клинических групп выявлены кардинальные различия со здоровыми лицами по реакции агрегационной активности тромбоцитов. Так у здоровых лиц моделирование тромбофилического состояния приводит к компенсаторному снижению агрегационной активности тромбоцитов, демпфируя, тем самым активацию процессов коагуляции в сосудистом русле. Это демонстрирует достаточный функциональный антиагрегант-ный и антикоагулянтный резерв эндотелия сосудистой стенки.

У пациентов с ИБС определено усиление спонтанной агрегационной активности тромбоцитов. При этом на АДФ индукцию регистрируется практически однозначный прирост агрегационных параметров, то в ответ на адреналиновую стимуляцию{■ изменения» параметров агрегатограммы- либо незначительны, либо* отсутствуют вообще. Полученные- результаты свидетельствуют в пользу того, что проведение пробы на «тромбоопасность» позволило выявить недостаточный функциональный резерв антиагрегацион-ной/антикоагулянтной активности-эндотелия сосудистой' стенки у пациентов с ИБС.

Моделирование тромбофилического состояния в группе пациентов с ИБС, как и в группе здоровых лиц, не выявило^статистически значимых изменений1 АЧТВ-параметра; характеризующего состояние внутреннего пути свертывая крови, что определенным образом свидетельствует о недостаточной его чувствительности в отношении выявления« возникшего после гипо-ксической. нагрузки гиперкоагуляционного состояния. А последнее действительно подтверждается динамикой протромбинового времени, которое статистически значимо сокращалось. Имело место и статистически значимое сокращение тромбинового времени.

Что касается изменения1 функциональной* активности^ фибринолитиче-ской системы, то, последняя в ответ на пробу, статистически значимо снижалась. Особый интерес представляют данные, полученные при количественном определении концентрации плазминогена. Его исходные концентрации у пациентов с ИБС, практически двукратно превышающие контроль, в ответ на моделирование тромбофилического- состояния не изменяются, свидетельствуя в пользу, снижения функциональных резервов и этой составляющей ан-тикоагулянтного пула.

Менее ожидаемая динамика активности антитромбина, характеризующего резервы антикоагулянтного звена гемостаза. Так, в ответ на пробу выявлены тенденции к снижению его активности, что отражает отсутствие активации естественных механизмов ограничения тромбообразования. Таким образом, исследование реакции системы гемостаза на формирование тром-бофилических условий у пациентов, с ИБС позволило выявить снижение функционального резерва антикоагулянтной систем.

Детальный; анализ оцениваемых характеристик секреторной активности эндотелия у здоровых лиц в условиях моделирования состояния тромбофи-лии продемонстрировал,'что проведение пробы с локальной ишемией не вызывает достаточно сильной (или продолжительной) стимуляции эндотелия для того, чтобы можно было выявить изменения содержания- в крови маркеров активации последнего.- Так, ответом на пробу со стороны оцениваемых концентраций эндотелина,- sIGAM-2, фактора Виллебранда выявляются лишь . тенденции, заключающиеся ^ некотором, снижении концентрации адгезивных молекул и фактора Виллебранда, что объяснимо и ещё раз доказывает функциональную состоятельность эндотелия;

Иная картина в реагировании оцениваемых маркеров эндотелиальной активации: на моделирование тромбофилического состояния« получена у пациентов с ИБС. Так регистрируется? статистически значимое увеличение уровня * эндотелина и концентрации молекул межклеточной адгезии, sICAM-2,. характеризуя: проявления:эндотелиальной дисфункции.

Таким образом, комплексный анализ состоятельности функций эндотелия- и функциональных резервов системы регуляции агрегатного состояния крови показал наличие срыва адаптационных механизмов системы PACK у пациентов с ИБС при явном наличии эндотелиальной дисфункции. При этом нарушения компенсации в системе PACK, наиболее ярко проявлялось при проведении нагрузочной пробы с локальной гипоксией верхнейконечности:

Итак, есть все,основания для заключения о том, что до назначения изучаемых в данной работе препаратов у всех пациентов,, вошедших в исследование, выявлено состояние «тромбоопасности», что соответствует литературным данным о патогенезе ИБС и подтверждает соответствие пациентов, введенных в исследование критериям включения.

В ходе мониторинга за сравниваемыми вариантами терапии следует подчеркнуть отсутствие случаев возникновения негативных и побочных реакций: на: применяемые лекарственные средства. По результатам клинико-лабораторного обследования выраженных изменений со стороны, изучаемых параметров, периферической; крови - на проводимую; терапию- включающую курсовой; прием тромбовазима и кардиомагнила, не выявлено. Зарегистрированные изменения в параметрах периферического звена эритрона и лейкоцитарной формуле;незначительны; и находятся в пределах физиологических девиаций. Ио результатам; мониторинга; анализируемых параметров, биохимического статуса также, не выявлено выраженньшотклонений от физиологически. допустимых.величин; исходно и в ответ на?проводимое лечение, что свидетельствует в пользу безопасности проводимой терапии.

Оценивая специфическую и плейотропные активности анализируемых лекарственных; средств мьь прибегли к сравнению не только исходных уровней изучаемых параметров, но и их реагирование на проведение нагрузочной пробы.

Действительно, полученные результаты? подтвердили, достаточную специфическую- активность кардиомагнила в отношении . адреналин-индуцированной- агрегации. В свою очередь, в; группе пациентов' принимавших: тромбовазим; выявлены изменения, которые могут быть охарактеризованы, как демпфирующие эффекты-ответа на тромбогенный.стимул в рамках осуществления пробы, на-«тромбоопасность». К 14 суткам терапии, в ответ на моделирование-локальной ишемии, выявлена тенденция к приросту АЧТВ в группе лиц, получавших тромбовазим, и сохранение тенденции к снижению АЧТВ. в группе пациентов, получавших кардиомагнил. Курсовой прием кардиомагнила не приводил к значимым: изменениям других, анализируемых, параметров, а исходно выявленное (по результатам пробы) состояние «тромбо-опасности» сохранялось.

У пациентов принимающих тромбовазим к 14 суткам терапии до пробы определено статистически значимое снижение концентрации эндотелина как по отношению к исходным данным (р<0,05), так и по отношению к показателям, оцененным в группе пациентов с курсовым приемом кардиомагнила (р<0,01): При этом концентрация эндотелина после1 курсовой терапии сравниваемыми препаратами в ответ на пробу имела тенденцию к снижению в обеих группах. Кроме того, в ответ на курсовой прием тромбовазима, при исследовании в условиях проведения' пробы на тромбоопасность, формировалась тенденция к снижению концентрации ФВ и з1САМ-2.

К окончанию -мониторируемого срока сравниваемых вариантов терапи-ии, в группе пациентов принимающих тромбовазим, выявлено статистически значимое повышение уровня интерлейкина-4 (р<0,05), хотя его» изменения в ответ на пробу сохранялись. Так же наметилась тенденция снижения уровня ФНО-а в ответ на пробу в группе с тромбовазимом и его повышение в группе с курсовым приемом* кардиомагнила.

Таким образом, в клинических условиях продемонстрированы элементы противовоспалительных эффектов курсового приема тромбовазима в комплексной терапии пациентов с ишемической болезнью сердца.

Определенный интерес представляют результаты графической регистрации процесса свертывания цельной крови с использованием метода низкочастотной вибрационной пьезоэлектрической гемокоагулографии.

Действительно курсовой прием кардиомагнила привел к статистически значимому приросту времени контактной фазы коагуляции и её интенсивности. Выявляется и тенденцию к снижению константы тромбиновой активности, интенсивности коагуляционного драйва и прироста времени полимеризации сгустка. Полученные данные подтверждают результаты выполненных клоттинговых методов не только в отношении антиагрегантных эффектов препаратов группы ацетил-салициловой кислоты, но и демонстрируют опосредованные эффекты этого действия в отношении коагуляционного звена гемостаза.

По данным графической регистрации процесса свертывания крови в группе пациентов с курсовым приемом тромбовазима, последний обеспечивает статистически значимое снижение контактной фазы, свертывания крови и увеличение времени её достижения. При'этом выраженно снижается интен-сивностьконтактнойфазыкоагуляциииконстантытромбиновойактивности. Эти изменения3регистрируются на фоне снижения интенсивности коагуляционного драйва и увеличения времени свертываемости цельной крови. Полученные. результаты полностью^ подтверждают эффективность применяемого препарата в отношении не только его фибринолитической активности, но и в отношении снижения прокоагулянтной активности ; в* тромбоцитарно-сосудистом и коагулянтном звеньях гемостаза.

Результаты графической регистрации: процесса свертывания, цельной крови у пациентов на 120 минуте после приема 800 ЕД тромбовазима демонстрируют специфические эффекты препарата in vitro. В анализируемой пробе цельной; крови; содержащей аликвоту поступившего в системный кровоток препарата,, в; результате контактной активации: запускается каскадный процесс гемокоагуляции, где, через образование тромбина, конечным этапом выступает формирование- фибринового сгустка: Но, как видно из «поведения» графика гемокоагулограммы, концентрации« пероралыюго фибринолитика, содержащегося в: анализируемом объеме, цельной-крови;. оказываетсяг доста- . точной для выраже1 шого торможения фибринообразования, что подтверждается волнообразными изменениями кривой, лишь с постепенным приростом её амплитуды. Косвенным образом это подтверждает гипотезу о постепенном высвобождении активного начала тромбовазима из- пегелированной структуры.

Таким образом,, по результатам исследования курсового приема тромбовазима. в суточной дозе; 1600 ЕД показано достижение выраженной эффективности в отношении повышения резервных возможностей антикоагулянтного звена гемостаза и снижения агрегационной активности тромбоцитов на фоне оптимизации соотношения ряда цитокинов, ответственных за реализацию про- и противовоспалительной активностей.