Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Соотношение клинико-морфологических изменений пародонта и флогогенного потенциала ротовой жидкости при хроническом генерализованном пародонтите

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

СОЛОВЬЕВА Ирвна Вадимовна

СООТНОШЕНИЕ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПАРОДОНТА И ФЛОГОГЕННОГО ПОТЕНЦИАЛА РОТОВОЙ ЖИДКОСТИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОМ ПАРАДОНТИТЕ

14.00.21 - стоматология 14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I

Новосибирск — 2005

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации и в Научном центре клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук, _

профессор ИЛЬИН Александр Александрович доктор медицинских наук, _

профессор ЦЫРЕНДОРЖИЕВ Дондок Дамдинович

Официальные оппоненты:

кандидат медицинских наук, _

доцент КОЖЕВНИКОВ Александр Михаилович

доктор медицинских наук,

профессор ТРУНОВ Александр Николаевич

Ведущая организация:

Омская государственная медицинская академия МЗ и СР Российской Федерации

Защита состоится «_»_2005 г. в Ю00 ч. на заседании диссертационного совета К 208.062.02 при Новосибирской государственной медицинской академии (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «_»__2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Самойлов К.О.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Одним из наиболее распространенных патологий среди стоматологических заболеваний является воспаление (Леонтьев В.К., Канканян А.П., 1996; Белоусов H.H., Буланов В.П., 2004; Armitage G.C., 1999). Распространенность пародонтита в различных странах мира варьирует от 40% до 75% и во многом зависит от возраста, уровня жизни населения и гигиены полости рта (Иванов B.C., 1998). Высокая распространенность воспалительных заболеваний пародонта, значительные изменения в зубо-челюстной системе делает эту проблему не только медицинской, но и социальной.

Среди многих факторов, обусловливающих возможности возникновения и определяющих течение хронического пародонтита, важнейшим является состояние местных механизмов защиты ротовой полости (Булгакова А.И. и соавт., 2000). Доказанным фактом считается нарушение иммунологической реактивности при воспалительных заболеваниях пародонта как тканевом, так и на системном уровнях (Максимовская JI.H., Акулович A.B., 2000).

Хронизация воспалительного процесса в пародонге сопровождается изменениями и цитокинового фона, дисбаланс которого может нарушить существующие в локальной системе (например, в пародонтальном комплексе) взаимосвязи, что в конечном итоге, приведет к патологии регенерации (не созревающие в пародонтальном кармане грануляции) (Симбирцев A.C., 1998; Вя-лов C.JL, Пшениснов К.П., 1999).

Наряду с применением различных консервативных методов терапии наиболее эффективным подходом лечения пародонтита остается хирургическое вмешательство с удалением грануляционной ткани и выполнением костного кармана различными трансплантатами (Иванов B.C., 1998). При этом не всегда учитывается выраженность воспаления в пародонте до и после хирургического вмешательства, хотя кроме параметров клинических проявлений нет объективных критерий оценки воспалительно-деструктивного процесса (Боровский А.Н., 1998). Одним из возможных объективных критериев качества лечения, по всей видимости, может являться изменение в результате терапии активности местных факторов и механизмов иммунитета (Современные аспекты..., 2001).

В настоящее время одним из перспективных направлений в исследовании активности воспалительного процесса являются методы оценки флого-генного потенциала ротовой жидкости, включая определение ее проокси-дантной и антиоксидантной активности, а также уровня провоспалительных цитокинов (Цырендоржиев Д.Д. и соавт., 2004) для разработки объективных критериев эффективности лечения пародонтита.

В связи с этим представляется оправданным анализ соотношения параметров флогогеиного и/или провоспалительного потенциала ротовой жидкости с патоморфологическими изменениями в пародонте при хроническом генерализованном пародонтите.

Цель исследования: изучить клинико-морфологические изменения пародонта в соотношении с параметрами флогогенного потенциала ротовой жидкости больных хроническим генерализованным пародонтитом различной степени тяжести и разработать критерии оценки выраженности воспалительного процесса и эффективности лечения.

рос. национальная

библиотекаЗ

—С.Петербург

2001 PK

Грк

Задачи исследования:

1. Оценить клиническое состояние пародонта у больных хроническим генерализованным пародонтитом различной степени тяжести до и после консервативного и хирургического лечения.

2. Оценить общую про- и антиоксидантную активность ротовой жидкости больных хроническим генерализованным пародонтитом различной степени тяжести до и после лечения.

3. Определить содержание цитокинов (интерлейкина-1р, фактора некроза опухоли-а и трансформирующего фактора роста-р1) в ротовой жидкости больных хроническим генерализованным пародонтитом различной степени тяжести.

4. Оценить патоморфологические изменения пародонта у больных хроническим генерализованным пародонтитом различной степени тяжести.

5. На основании анализа соотношения клинико-морфологических изменений пародонта и флогогенного потенциала ротовой жидкости больных хроническим генерализованным пародонтитом различной степени тяжести разработать критерии оценки стадии воспалительного процесса и эффективности лечения.

Научная новизна. На основании комплексного клинико-морфологического исследования установлены три варианта патоморфологических изменений пародонта больных хроническим генерализованным пародонтитом, отражающих стадию воспалительного процесса: 1) мононуклеарной инфильтрации; 2) моно-нуклеарной инфильтрации с элементами фиброзного разрастания и 3) фиброзной трансформации. Показано, что мононуклеарно-инфильтративный вариант патоморфологического изменения в пародонте, по результатам морфологического и морфометрического исследования, отмечается преимущественно у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести, а вариант фиброзной трансформации - при тяжелой степени тяжести.

У больных хроническим генерализованным пародонтитом на разных стадиях воспалительного процесса впервые установлено различие в проок-сидантной активности ротовой жидкости: стадия мононуклеарной инфильтрации характеризуется высокими значениями лейкоцит-модулирующей активности, а фиброзной трансформации - низкими.

Впервые показано, что на стадии мононуклеарной инфильтрации отмечается высокое содержание провоспалительных цитокинов интерлейкина-1р и фактора некроза опухоли-а в ротовой жидкости, а противовоспалительного цитокина трансформирующего фактора роста-Р 1 - при стадии фиброзной трансформации пародонта.

Параметры клинического состояния пародонта, про- и антиоксидантной активности, содержание провоспалительных цитокинов интерлейкина-1р и фактора некроза опухоли-а в ротовой жидкости больных хроническим генерализованным пародонтитом после консервативного лечения снижались, а после хирургического вмешательства - нормализовались.

На основании результатов клинического исследования данных и параметров лабораторного исследования показано, что эффективность хирургического лечения выше, чем при консервативной терапии, особенно у больных со средней степенью тяжести хронического генерализованного пародонтита.

Практическая значимость. На основании результатов сравнительного исследования клинических состояния пародонта, флогогенного потенциала

ротовой жидкости определены основные патогенетические критерии оценки стадии воспалительного процесса и эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита.

Основными критериями оценки стадии воспалительного процесса и эффективности лечения могут быть параметры лейкоцит-модулирующей активности и соотношение содержания провоспалительных цитокинов интерлейкина- 1Р и фактора некроза опухоли-а и противовоспалительного цито-кина трансформирующего фактора роста-(31 в ротовой жидкости.

Результаты диссертационной работы используются на кафедре терапевтической стоматологии Новосибирской государственной медицинской академии в лекционном курсе по теме: «Воспалительные заболевания пародонта» и на практических занятиях со студентами. Научно-методические подходы, разработанные по теме диссертации внедрены и используются в практической деятельности ЗАО «Стоматологическая поликлиника №9» (г. Новосибирска).

Положения, выносимые на защиту:

1. Изменение параметров флогогенного потенциала ротовой жидкости больных хроническим генерализованным пародонтитом различной степени тяжести имеет разнонаправленный характер в зависимости от стадии воспалительного процесса: высокие значения лейкоцит-модулирующей активности и провоспалительных цитокинов интерлейкина-1 (3 и фактора некроза опухоли-а отмечается преимущественно в стадии мононуклеарной инфильтрации, а стадия фиброзной трансформации зоны воспаления пародонта характеризуется снижением этих показателей, ростом антиоксидантной активности и увеличением содержания противовоспалительного (профиб-розного) цитокина трансформирующего фактора роста-р1.

2. Наиболее эффективное изменение параметров клинического состояния пародонта, про- и антиоксидантной активности, содержания провоспалительных цитокинов интерлейкина-1р и фактора некроза опухоли-а в ротовой жидкости отмечается после хирургического лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом.

Апробация работы. Основные положения, диссертации были доложены на Всероссийском стоматологическом форуме «Стоматология Сибири» (Новосибирск, 2003); на конференции студентов и молодых ученых «Ави-ценна-2004» и «Авиценна-2005»» (Новосибирск, 2004, 2005); на научно-практической конференции с международным участием «Медицина и образование в XXI веке» (Новосибирск, 2004); на научной конференции молодых ученых СО РАМН «Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины» (Новосибирск, 2004); на Всероссийской конференции «Метаболические механизмы иммунореактивности» (Красноярск, 2004); на П-й Всероссийской конференции «Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные, экологические и клинические аспекты» (Новосибирск, 2004). Диссертация апробирована на межкафедральном заседании по стоматологии НГМА (Новосибирск, 2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов, собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список использованной литературы включает в себя 232 источника, из них 137 - отечествен-

ных, 95 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 16 рисунками. Весь материал диссертационной работы собран, обработан и интерпретирован лично автором.

Автор благодарит своих научных руководителей и сотрудников лаборатории патофизиологии НЦКЭМ СО РАМН за содействие и помощь при выполнении данной работы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе представлены результаты обследования 103 человек, проведенного на базе муниципальной стоматологической поликлиники №9 г. Новосибирска.

В исследование включены 79 больных ХГП различной степени тяжести в возрасте от 19 до 45 лет (средний возраст составил 33,7±4,2 года). Женщины составили 51,9% (41 человек), а мужчины 48,1% (38).. Из них 42 (53,2%) больных ХГП средней степени тяжести и 37 (46,8%) - со средней и тяжелой степенью тяжести в возрасте от 18 до 32 лет (средний возраст составил 23,5±4,3 года). Женщины составили 47 (59,5%), а мужчины 32 (40,5%). Контрольная группа, состоящая из 24 человек, признанных здоровыми. Возраст обследованных лиц контрольной группы варьировал от 18 до 35 лет и в среднем составил 26,8±3,7 лет.

При постановке диагноза ХГП использовали классификацию болезней пародонта, принятую на XVT Пленуме Всесоюзного научного общества стоматологов в 1983 году (Иванов B.C., 1998) и одобренную на Президиуме секции пародонтологии Российской академии стоматологии в 2001 году (Безрукова И.В., Грудянов А.И., 2002).

Критерии включения. В контрольную группу были включены лица без выраженной патологии прикуса и скученности зубов, с нормальной глубиной преддверия полости рта, соответствующими норме длиной уздечек губ и выраженности тяжей слизистой оболочки щек. У больных - наличие диагностированного ХГП.

Критерии исключения. Сопутствующие заболевания в стадии обострения (воспаление желудочно-кишечного тракта, легких, печени, почек, суставов, диффузные поражения соединительной ткани), алкоголизм и наркомания, эндокринные заболевания (сахарный диабет).

В зависимости от проводимого лечения больные ХГП с различными степенями тяжести были разделены на 4 группы:

- 1-я группа - 17 больных ХГП со средней степенью тяжести;

- П-я группа -15 больных ХГП с тяжелой степенью тяжести.

Больным I-II групп проводилось консервативное лечение.

- Ш-я группа - 25 пациентов с ХГП средней степени тяжести;

- IV-я группа - 22 пациентов с ХГП тяжелой степени тяжести.

Больным III и IV групп после консервативного лечения проводили открытый кюретаж пародонтальных карманов по методике Т.И. Лемецкой (1983) (хирургическое лечение).

Лечение начинали с санации полости рта, устранения травмирующих факторов при их наличии у каждого конкретного больного и снятию зубных отложений. В комплекс консервативного лечения использовали Метрогил-дента («Unique Pharmaceutical Laboratories», Индия) по методике, предложенной А.И Грудяновым и соавт. (2002).

Результаты лечения оценивали как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. О хороших результатах говорили, если клиническое выздоровление сопровождалось нормализацией лабораторных показателей и клинического состояния пародонта после курса лечения. Удовлетворительные результаты характеризовались устранением клинических признаков воспаления с сохранением повышенных лабораторных показателей. Неудовлетворительные результаты выражались в сохранении высоких лабораторных показателей на фоне незначительного клинического улучшения.

Методы клинического обследования включали в себя сбор жалоб пациентов, анамнеза и собственно осмотр полости рта. Учитывали следующие анамнестические данные: перенесенные и сопутствующие заболевания, время возникновения признаков воспаления десен, эффективность ранее проводимого пародонтологического лечения, кратность и регулярность гигиенического ухода за полостью рта. Отмечали глубину преддверия полости рта, прикрепление и длину уздечек, состояние слизистой оболочки полости рта и десневого края (цвет, консистенция, конфигурация межзубных сосочков, наличие кровоточивости при пальпации). При осмотре полости рта оценивали вид прикуса, положение зубов в зубной дуге, наличие трем, диа-стем, количество кариозных зубов и состояние качества пломб.

Оценку гигиенического состояния полости рта проводили с помощью индекса гигиены (ГИ). Для определения степени воспаления десны использовали папилло-маргинально-альвеолярный индекс (PMA), а также индекс гингивита по Рамфъерду (ИР).

В качестве материала для лабораторного исследования была использована ротовая жидкость (РЖ), полученная по методике Ясиновского. После центрифугирования надосадок ротового смыва замораживали при -18-20°С для дальнейшего исследования.

Лейкоцит-модулирующую активность (ЛМА) РЖ, отражающую ее общую прооксидантную активность (ПОА) оценивали по их влиянию на интенсивность биохемилюминесцентного ответа Нф стандартных пулирован-ных лейкоконцентратов (тест-система) здоровых доноров с люминолом (Маянский Д.Н. и соавт., 1996). Измерение проводили в дуплетах, результат выражали в виде индекса стимуляции (ИС), вычисляемого по формуле: Isum в присутствии РЖ / Isum с раствором Хэнкса без фенолового красного, где Isum _ суммарное количество импульсов испускаемых лейкоцитами тест-системы в течение 30 мин регистрации их ХЛ ответа.

Общую антиоксидантную активность (АОА) определяли по степени расщепления 3% Н202 РЖ обследуемых больных по методу Журавлева А.И. с соавт. (1975).

Хемилюминесцентные исследования проводились с помощью биохеми-люминометра «СКИФ-0301» (СКТБ «Наука», Красноярск, Россия).

Для оценки взаимоотношения про- и антиоксидантной систем рассчитывали коэффициент их соотношения (Кс), который определялся по следующей формуле: Кс = ЛМА / АОА.

Определение содержания провоспалительных цитокинов ИЛ-1р и ФНО-а в РЖ выполнялось иммуноферментным методом с использованием реагентов «РгоСоп» («Протеиновый контур», Санкт-Петербург, Россия), а ТФР-pl — с использованием набора «DRG Inc.» (ФРГ). Измерения содержания цитокинов проводили с помощью автоматического вертикального фотомет-

pa «Multiscan MCC 340» при длине волны 450 нм. Количественное содержание ИЛ-1 ß, ФНО-а и ТФР-ßl в РЖ выражали в пкг/мл.

Морфологическое и морфометрическое исследование проводили на полутонких срезах биоптатов десны, полученных в ходе хирургического вмешательства. Для уточнения клеточного состава инфильтратов проводили электронно-микроскопическое исследование на ультратонких срезах. Пато-морфологическое исследование проводили совместно с вед.н.с. лаборатории ультраструктурных исследований и патоморфологии ГНЦ вирусологии и биотехнологии «Вектор» д.м.н. Е.М. Малковой.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась по общепринятым методикам с помощью лицензированных пакетов прикладных программ «Statistica 5.0» и «Microsoft Exel 7.0». При этом определяли среднее арифметическое значение (М) и ошибку среднего значения (m). Проводили оценку значимости различий двух средних арифметических значений по t-критерию Стьюдента. Различия сравниваемых показателей считались достоверными при р<0,05. Корреляционный анализ проводили с вычислением коэффициента ранговых корреляции Спирмана (Реброва О.Ю., 2003).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты клинического обследования больных ХГП практически совпадали с многочисленными исследованиями (Цепов JI.M., 1995; Булгакова

A.И. и соавт., 2000). Наличие воспаления и выраженность клинических проявлений при ХГП подтверждались индексами РМА и гингивита (ИР). При этом наибольшая выраженность воспалительного процесса отмечена у больных ХГП тяжелой степени тяжести. Так, у больных ХГП тяжелой степенью тяжести параметры РМА и ИР, кроме ГИ достоверно были высокими, чем при средней степени тяжести.

Учитывая то, что АМК являются основными инициаторами реакции свободно-радикального окисления (СРО) в организме, в частности и в ротовой полости (Бабина O.A. и соавт., 1999) оценивали прооксидантную (ПОА) и антиоксидантную активность (АОА) РЖ больных ХГП различной степени тяжести. Оценку ПОА проводили с помощью метода лейкоцит-модулиру-ющей активности (JIMА) (Маянский Д.Н. и соавт., 1996).

Результаты исследования показали, что значение ЛМА РЖ больных ХГП средней степени тяжести в среднем составило 0,93±0,053 усл. ед, что превышало контрольные цифры в 2,8 раза (р<0,001). При тяжелой степени тяжести ЛМА РЖ составила 1,12±0,04 усл.ед, что в 3,4 раза было выше контрольных значений (р<0,001).

Известно, что активация СРО в тканях пародонта, костной ткани, слюнных желез, в ротовой жидкости и протоковой слюне может происходить не только при усилении генерации АМК, но и при срыве антиоксидантной системы защиты. Такая ситуация развивается в случае недостаточного поступления экзогенных антиоксидантов, в условиях воспаления, стресса, ишемии, гипер- и гипоксии (Силенко Ю.И. и соавт., 1992; Розколупа Н.В., Бобырев

B.Н., 1994; Невельский М.Я., 1998).

Исследование общей АОА РЖ показало, что у больных ХГП средней степени тяжести данный показатель был в 1,98 раза ниже, чем в контроле (р<0,05), а тяжелой степени - в 2,46 раза (р<0,05).

При всех степенях тяжести ХГП коэффициент соотношения (Кс) показателей JIMA и АОА РЖ достоверно превышал контрольные данные, что свидетельствует о преобладании прооксидантных факторов над АОС защиты ротовой полости. Отсюда видно, что в зоне воспаления развивается окислительный стресс, что способствует развитию деструктивных процессов под действием свободных радикалов или их вторичных продуктов, запускающих СРО липидов мембран клеток (Зенков Н.К. и соавт., 2001; Grille G., Sigler К., 1995).

Известно, что продукты жизнедеятельности микроорганизмов и компоненты их клеточной стенки способны индуцировать синтез и секрецию эф-фекторными клетками воспаления (макрофагами и лейкоцитами) широкого спектра молекул, включая цитокины (ИЛ-1, ФНО-а и т.д.), простагландины и гидролитические ферменты (Иванюшко Т.П. и соавт., 2000). Провоспали-тельные цитокины, с одной стороны, способствуют усилению генерации АМК фагоцитирующими клетками очага воспаления, а с другой - активно участвуют в процессах резорбции костной ткани, в том числе зубной (Шич-кин В.П., 1998; Симбирцев A.C., 1999; Фрейдлин И.С., 1999; Цепов Л.М., 1999). В группу цитокинов, препятствующих активации макрофагов, т.е. к противовоспалительным относят: ИЛ-10, ИЛ-13, трансформирующий фактор роста (ТФР-ßl), а также, ИЛ-4, продуцируемый Th2 (Кетлинский С.А. и др. 1992; Фрейдлин И.С., Соколов Д.И., 2001). Помимо этого, тканевые факторы роста, в частности ТФР-ßl, активно участвуют в процессе фиброгене-за, индуцируя синтез коллагена (Маянский Д.Н., Урсов И.Г., 1997).

Результаты исследования показали, что в РЖ больных ХГП средней степени тяжести содержание провоспалительных цитокинов ИЛ-lß и ФНО-а соответственно превышали контрольные цифры в 4,7 и 4,3 раза (р<0,05). При тяжелой степени тяжести ХГП содержание этих цитокинов в ротовой жидкости соответственно превышали контрольные значения в 3,3 и 3 раза (р<0,05) (рис. 1).

Контроль ХГПср.ст.тяж. ХГПтяж.ст.тяж.

□ ИЛ-1Ь в ФИО-альфа

Рис. 1. Содержание ИЛ-1|3 и ФНО-а в РЖ больных ХГП различной степени тяжести: * - р<0,05 по сравнению с соответствующими значениями в контроле

Отсюда видно, что содержание провоспалительных цитокинов ШТ-1р и ФНО-а в РЖ больных ХГП было наибольшей при средней степени тяжести заболевания. Результаты данного исследования свидетельствуют об активности воспалительного процесса в пародонте, особенно, у больных ХГП средней степени тяжести.

По сравнению с содержанием провоспалительных цитокинов уровень ТФР-Р1 в РЖ больных ХГП, напротив, был высоким при тяжелой степени тяжести. Так, содержание ТФР-Р1 в ротовой жидкости больных ХГП средней степени тяжести в 1,6 раза превышало контрольное значение (р<0,05), а у больных тяжелой степени тяжести - в 2,4 раза (р<0,05) (рис. 2).

О 10 20 30 40 50

пкг/дл

Рис. 2. Содержание ТФР-01 в РЖ больных ХГП различной степени тяжести. * - р<0,05 по сравнению с соответствующими значениями в контроле.

У больных ХГП средней степени тяжести коэффициент корреляции между показателями ЛМА и содержанием цитокинов ИЛ-1р и ФНО-а соответственно составил 1=+0,52 и г=+0,47 (р<0,05). При ХГП тяжелой степени тяжести корреляционные взаимосвязи между этими показателями были менее выраженными и составили соответственно г=+0,44 и г=+0,37 (р<0,05). В то же время анализ корреляционной взаимосвязи между показателями ЛМА и ТФР-Р1 в РЖ у больных ХГП различной степени тяжести выявил обратную зависимость. Так, у больных ХГП средней степени тяжести коэффициент корреляции между ЛМА и ТФР-р1 в РЖ составил г=-0,28, а тяжелой -1=-0,62 (р<0,05).

Таким образом, у больных ХГП средней степени тяжести на фоне низкого содержания противовоспалительного цитокина ТФР-Р1 рост ЛМА РЖ напрямую зависит от уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-1Р и ФНО-а. У больных ХГП тяжелой степени тяжести низкие значения ЛМА, вероятно, связаны высоким содержанием ТФР-р1 в РЖ.

Следующим этапом работы было исследование структурно-морфологических изменений в пародонте больных ХГП различной степени тяжести для проведения анализа результатов патоморфологического исследования в соотношении с параметрами флогогенного потенциала РЖ.

Анализ полутонких срезов биоптатов, полученных в ходе открытого юо-ретажа пародонтальных карманов, выявили различные изменения структуры поверхностного эпителия, шиповатого и базального слоя и собственной пластинки слизистой оболочки. Поверхностный эпителий в рассматриваемых фрагментах был многослойный плоский, а признаки его ороговения преимущественно наблюдались у больных ХГП (31,8%) тяжелой степени тяжести. На отдельных участках поверхности эпителия, преимущественно покрытых бактериально-клеточным налетом были отмечены скопления тка-| невого детрита, мононуклеаров с признаками деструкции и микроорганиз-

мы, среди которых преобладает кокково-бациллярная микрофлора, но в большей степени палочковидной формы.

В шиповатом и базальном слоях отмечалось расширение межклеточных • промежутков. Наиболее выраженные структурные изменения были обнару-

жены в собственной пластинке слизистой оболочки пародонта. При этом обращало внимание то, что у части больных в собственной пластинке слизистой оболочки пародонта преобладала воспалительная инфильтрация, у другой части - воспалительная инфильтрация с разрастанием соединительной тканью, а у третьей - преимущественно соединтельно-тканное разрастание с характерным фиброзом собственной пластинки.

Во всех случаях собственная пластинка слизистой оболочки была отечной с резким полнокровием сосудов. Стенки отдельных сосудов отличаются десквамацией эндотелиоцитов, набуханием и гиалинизацией мышечного слоя. Отмечается очагово выраженная гиперемия, характеризующаяся переполнением сосудов эритроцитами и агрегацией их с формированием стазов и сладжей. В отдельных тканевых фрагментах повышено количество эритроцитов за счет крупных диапедезных кровоизлияний.

У больных ХШ с преимущественно воспалительной инфильтрацией собственной пластики инфильтраты различаются по своему клеточному составу: видны как инфильтраты с преобладанием лимфоцитов, так и инфильтраты с преобладанием макрофагов и плазматических клеток, а также в более глубоких участках тканевых фрагментов - макрофагально-лимфоцитарные инфильтраты. Среди выявленного разнообразия клеток инфильтрата, видны многоядерные клетки-симпласты, их количество в разных образцах варьирует от 7 до 15. В целом, воспалительно-клеточная инфильтрация преобладает в субэпителиальных областях собственной пластинки слизистой оболочки. У данной группы больных течение хронического воспалительного процесса ха-' растеризуется мононуклеарной инфильтрацией. О характере хронического

течения воспалительного процесса свидетельствует то что, инфильтраты представлены преимущественно мононуклеарами (макрофагами и лимфоци-» тами) с образованием многоядерных клеток (Маянский Д.Н., 1991). С другой

стороны, появление многоядерных клеток может быть связано с проводимым лечением, в частности, использованием сильнодействующих антисептиков.

У другой группы больных отмечается снижение воспалительного инфильтрата с ростом элементов соединительной ткани в собственной пластинке слизистой оболочки пародонта. Структурное изменение собственной пластики в этом случае характеризовалась либо неравномерной инфильтрацией мононуклеарами и разрастанием соединительной тканью или соединительная ткань неравномерно инфильтрирована мононуклеарами, среди которых преобладают лимфоциты и макрофаги, на отдельных участках увели-

чено количество плазматических клеток. В более глубоких по отношению к эпителию участках собственной пластинки слизистой оболочки среди соединительнотканных волокон преобладают толстые пучки коллагеновых волокон, встречаются небольшие фрагменты эластических волокон.

Структурные изменения в собственной пластинке в третьем случае характеризуется преимущественным разрастанием соединительной ткани. В этом случае в собственной пластинке слизистой оболочки встречаются гиперхром-ные мелкие липидные включения. В субэпителиальных участках находятся мелкие диапедезные кровоизлияния. Наиболее заметным структурным изменением явилось наличие большого количества коллагена с формированием их толстых пучков. При этом пучки коллагена ориентированы хаотично. Преобладают кровеносные сосуды с утолщенными стенками. В собственной пластинке слизистой оболочки также встречаются пучки миелинизированных нервных волокон, их количество увеличено. Миелин по контуру нервного волокна распределяется неравномерно, формирует профили неправильной формы.

В целом, для данного наблюдения характерны фиброз собственной пластинки слизистой оболочки, нарушения микроциркуляции и пролиферация нервных волокон.

Таким образом, анализ срезов пародонта больных XI11 различной степени тяжести выявил три варианта структурных изменений собственной пластинки слизистой оболочки: I. мононуклеарной инфильтрации; II. инфильтрация с элементами соединительно-тканного разрастания и III. преимущественно соединительно-тканным разрастанием и/или фиброзной трансформации, что отражает стадию воспалительного процесса.

Анализ распределения обследованных лиц в зависимости от стадии во-саплительного процесса пародонта выявил, что у 56% больных ХГП средней степени тяжести вариант патоморфологического изменения пародонта характеризуются мононуклеарной инфильтрацией и только у 16% пациентов - фиброзными изменениями.

У больных ХГП тяжелой степени тяжести стадия мононуклеарной инфильтрации, в отличие от пациентов со средней степенью тяжести, напротив, встречается в меньшей степени (28,6%). У этих больных «промежуточная» стадия инфильтрации с соединительнотканным разрастанием и стадия фиброзной трансформации встречаются в равной мере, по 35,7%.

Морфометрическое исследование срезов пародонта показало, что объемная плотность воспалительной инфильтрации у больных ХГП средней степени тяжести в среднем составляет 67,3±10,4, а соединительной ткани -12,5±5,2 усл. ед. на 1 мм2. В то же время у больных ХГП тяжелой степени тяжести эти показатели соответственно составляют 23,1 ±7,5 и 44,8±6,8 усл. ед на 1 мм2, т.е. были выявлены достоверно значимые (р<0,05) изменения по сравнению с больными ХГП средней степени тяжести. Отсюда видно, что у больных ХГП тяжелой степени тяжести превалирует вариант патоморфологического изменения характерных для стадии фиброзной трансформации в зоне воспаления.

В целом, результаты морфологического и морфометрического исследования полутонких срезов биоптатов пародонта показали, что у больных ХГП различной степени тяжести воспалительный процесс в каждом конкретном случае, находится на разных стадиях своего развития: от мононуклеарной

инфильтрации до фиброзной трансформации. Отсюда видно, что хроническое воспаление, составляющее сущность пародонтита, отличается несовершенством этапов развития этого процесса (Цепов Л.М. и соавт., 1995). Кроме того, наличие фибробластов, эпителиоподобных и многоядерных клеток свидетельствует о разрушении зубодесневого соединения, усиливается микробное контаминирование клеток (Григорьян А.С. и соавт., 1998; 1999).

Следующим этапом исследования явился анализ соотношения флого-генного потенциала и клинико-патоморфологических изменений слизистой оболочки больных ХГП различной степени тяжести.

В связи с этим, результаты клинического обследования состояния паро-донта у больных ХГП различной степени тяжести соотносили с патоморфо-логическими изменениями в пародонте. Кроме того, проводили анализ результатов исследования ЛМА РЖ и содержания в ней про- (ИЛ-1Р и ФНО-а) и противовоспалительных (ТФР-Р1) цитокинов в соответствии со стадиями хронического воспаления у больных ХГП различной степени тяжести. Данный анализ проводили только у больных XI11 после хирургического лечения.

Анализ объективного исследования клинического состояния пародонта у больных ХГП средней степени тяжести показал, что у 21 больного (84%) в стадии мононуклеарной инфильтрации были отмечены признаки отека, гиперемии и кровоточивости десны. В отличие от больных ХГП средней степени тяжести, такие симптомы воспаления, как отек и гиперемия, были менее выраженными при тяжелой степени тяжести. В то же время у 28% больных ХГП средней степени тяжести и у 81,9% - тяжелой степени тяжести отмечались резорбция в костной ткани, подвижность зубов и кровоточивость десны.

При анализе соотношения ЛМА РЖ и стадией хронического воспаления у больных ХГП различной степени тяжести были выявлены:

- в стадии мононуклеарной инфильтрации у 70% больных ХГП средней степени тяжести отмечены показатели ЛМА РЖ превышающие максимальные цифры в контроле. При тяжелой степени тяжести подобные результаты были только у 49% пациентов;

- в стадию перехода мононуклеарной инфильтрации в сторону фиброзного разрастания значения ЛМА РЖ превышающие максимальные цифры в контроле были выявлены у 15% больных ХГП средней степени тяжести и у 44% - тяжелой степени тяжести;

- в стадию фиброзной трансформации хронического воспаления такая ситуация была отмечена всего у 7% больных ХГП тяжелой степени тяжести и у 15% - со средней степенью тяжести.

Таким образом, высокие цифры ЛМА и/или прооксидантного потенциала РЖ преимущественно отмечено в стадии мононуклеарной инфильтрации у больных ХГП. По мере перехода инфильтративной стадии в сторону фиброзной трансформации количество больных ХГП с высоким прооксидант-ными и/или флогогенным потенциалом РЖ значительно снижается.

Хронизация патологического процесса в пародонте сопровождается изменениями и цитокинового фона, дисбаланс которого может нарушить существующие в локальной системе взаимосвязи, что в конечном итоге приведет к патологии регенерации. Об этом свидетельствует результаты исследования и данные литературы (Вялов С.Л., Пшениснов К.П., 1999; Цепов Л.М., 1999).

Анализ результатов определения провоспалительных цитокинов ИЛ-1р и ФНО-а и противовоспалительного цитокинаТФР-р1 в РЖ в соответствии со

стадиями хронического воспаления у больных XI11 различной степени тяжести выявил:

- в стадии мононуклеарной инфильтрации при ХГП в РЖ отмечается наиболее высокое содержание ИЛ-1р. При другом, крайнем варианте, т.е. при фиброзной трансформации содержание этого цитокина в РЖ больных ХГП было минимальным, хотя оно достоверно превышало контрольное значение. Характер соотношения между стадиями воспаления пародонта и содержанием ФНО-а в РЖ больных ХГП был практически идентичным с ИЛ-1 р (рис. 3).

300 250 200 -I : 150 100 -50 0

Вариант I

Вариант II Вариант III

IКонтроль ИХГПсрст. ОХГП тяж.ст.

Вариант I Вариант II Вариант III

¡Контроль НХГПср. ст. ПХГП тяж.ст.

Рис.3. Соотношение содержания ИЛ-lß и ФНО-а в РЖ и стадий хронического воспаления больных ХГП различной степени тяжести. * - достоверные значения по сравнению с III вариантом: р<0,05 или р<0,001.

Иная картина выявлена при анализе соотношения стадии воспаления па-родонта и противовоспалительного цитокина ТФР-р1 в РЖ больных ХГП. В стадии мононуклеарной инфильтрации в РЖ больных ХГП отмечается наименьшее содержание ТФР-|31. Тогда как при фиброзной трансформации у больных ХГП различной степени тяжести содержание этого цитокина в РЖ было, напротив, максимальным (рис. 4).

Таким образом, в стадию мононуклеарной инфильтрации отмечается наиболее выраженное повышение содержания провоспалительных цитоки-нов в РЖ. При этом уровень противовоспалительного цитокина ТФР-р1, напротив, был минимальным. При фиброзных изменениях пародонта, содержание провоспалительных цитокинов ИЛ-1Р и ФНО-а снижается, а противовоспалительного цитокина ТФР-Р1 - возрастает.

■ Контроль Н ХГП ср. ст. И ХГП тяж.ст.

Рис.4. Соотношение содержания ТФР-ßl в РЖ со стадиями хронического воспаления у больных ХГП различной степени тяжести * - достоверные значения по сравнению с I вариантом: р<0,05 или р<0,001.

В целом, судя по значению JIMA РЖ, прооксидантный потенциал выше, чем активнее протекает воспалительный процесс, а именно, при мононуклеарной инфильтрации пародонта. В этом случае, усиление ЛМА РЖ, вероятно, связано с ростом содержания провоспалительных цитокинов, секрети-руемых мононуклеарными клетками (макрофагами) очага хронического воспаления, о чем свидетельствуют результаты исследования.

Однако при фиброзном изменении пародонта (вариант III) снижение прооксидантного потенциала, вероятно, связано с ростом уровня противовоспалительного цитокина ТФР-|31.

Прямых сведений о роли ТФР-pl в патогенезе хронического воспаления пародонта в доступной литературе не обнаружено. Однако имеются данные о тромбоцит-активирующем факторе (ТАФ), который обладает подобным эффектом. В исследованиях Леонтьева В.К. и Канканян А.П. (1996) показано, что концентрация ТАФ в десневой жидкости и в тканях десны в норме очень низка и практически не выявляется радиоиммунологическим методом, а при воспалении уровень ТАФ резко возрастает. При этом если в десневой жидко-

ста уровень ТАФ при гингивите и пародонтите повышается практически в одинаковой степени, то в тканях при пародонтите он гораздо выше, чем при гингивите. Это указывает, по-видимому, на одну из причин различий в характере и степени поражений тканей при гингивите и пародонтите.

Таким образом, результаты анализа соотношения уровней про- и противовоспалительных цитокинов в РЖ с патоморфологическими изменениями пародонта больных XI11, может быть одним из критериев оценки стадии и активности воспалительного процесса.

На заключительном этапе исследования был проведен сравнительный анализ эффективности консервативного и хирургического лечения больных ХГП различной степени тяжести. Анализ исследования выявил хороший и удовлетворительный результат консервативного лечения соответственно у 58,8% и 23,5% больных ХГП средней степени тяжести, а у пациентов тяжелой степени тяжести - были равными, по 35,7%. После консервативного лечения неудовлетворительный результат был выявлен у 17,7% больных ХГП средней и у 28,6% тяжелой степени тяжести.

После хирургического лечения отмечено большее число больных ХГП средней и тяжелой степенями тяжести с хорошим и удовлетворительным результатом. В этом случае у больных ХГП средней степени тяжести не был отмечен неудовлетворительный результат, а при тяжелой степени тяжести -был у 14,4% пациентов. Однако стоит отметить, что число неудовлетворительных результатов после хирургического лечения почти вдвое было меньше, чем после консервативной терапии.

Как консервативное, так и хирургическое лечение способствовало быстрому устранению симптомов воспаления (отечности, кровоточивости десен). После курса терапии у больных ХГП отмечалось значительное клинически определяемое улучшение состояния пародонта. Однако при объективном обследовании после консервативного лечения явление отека и гиперемии десны отмечено у 29,4% больных ХГП средней степени тяжести и у 53,3% - тяжелой степени тяжести. В то же время после хирургического лечения эти симптомы сохранялись у 8% больных ХГП средней степени тяжести и у 18,8% - тяжелой степени тяжести.

В целом, после хирургического лечения, в отличие от больных ХГП с тяжелой степенью тяжести, улучшение клинического состояния пародонта было более выраженным при средней степени тяжести.

Помимо определения клинического состояния пародонта эффективность лечения больных ХГП оценивали по изменению содержания провоспали-тельных цитокинов, ЛМА и АОА РЖ после консервативного и хирургического лечения. После консервативного лечения значение прооксидантной активности, судя по ЛМА РЖ, у больных ХГП средней степени тяжести достоверно снижается в 1,8 раза, а у больных с тяжелой степенью тяжести -в 1,6 раза по сравнению с соответствующими цифрами до лечения. После хирургического лечения у больных XI11 средней степени тяжести значение ЛМА РЖ снизилась, по сравнению с исходными показателями, в 2,45 раза, а при тяжелой степени - в 2,4 раза (р<0,05) (табл. 1).

Таким образом, при хирургическом лечении отмечено наиболее значимое снижение прооксидантной активности РЖ во всех группах больных ХГП.

Таблица 1

Изменение параметров ЛМА ротовой жидкости больных ХГП различной степени тяжести при консервативном и хирургическом лечении

Лечение Контроль Больные ХГП

средней степени тяжелой степени

До 0,33±0,03 (24) 0,93±0,05 «(39) 1,12±0,04*(35)

Консервативное 0,52±0,04*/А (17) 0,7±0,06*/Л (14)

Хирургическое 0,38±0,04л (22) 0,46±0,05л (21)

Примечание: В скобке - число обследованных больных; * - р<0,05 по сравнению с контролем и х~ р<0,05 по сравнению с исходными значениями до лечения.

После консервативного лечения значение АОА РЖ у больных ХГП средней степени тяжести достоверно возросла в 1,4 раза, а у больных с тяжелой степенью тяжести - в 1,5 раза по сравнению с соответствующими цифрами до лечения. После хирургического лечения у больных ХГП, как со средней, так и с тяжелой степенями тяжести значения АОА РЖ по сравнению с исходными показателями выросли в 1,7 раза (р<0,05) (табл. 2).

Таблица 2

Изменение параметров АОА ротовой жидкости больных ХГП различной степени тяжести при консервативном и хирургическом лечении

Лечение Контроль Больные XI II

средней степени тяжелой степени

До 10,1 ±0,62 (24) 5,1±0,4 *(39) 4,1 ±0,23 *(28)

Консервативное 7,3±0,5**/ (17) 6,11±0,39*/ (17)

Хирургическое 8,5±0,4А (22) 7,1±0,5**/А (11)

Примечание: В скобке - число обследованных больных; * - р<0,05 и ** - р<0,01 по сравнению с контролем и х - р<0,05 по сравнению с исходными значениями до лечения.

Расчет коэффициента (Кс) соотношения про- и антиоксидантной активности РЖ после консервативного лечения показал, что у больных ХГП различной степени значительно снижается напряжение в системе «оксидант-антиоксидант», т.е. отмечается снижение окислительного стресса. Так, у больных ХГП средней степени тяжести индекс Кс РЖ в 2,6 раза, а у больных тяжелой степени тяжести - в 2,5 раза было ниже по сравнению с теми же показателями до лечения (р<0,05). После хирургического лечения у больных ХГП средней степени тяжести, Кс снизился в 5,25 раза, а у больных тяжелой степени тяжести - в 4,7 раза (р<0,001). У больных ХГП средней степени тяжести Кс практически достигал до нормальных значений.

Таким образом, наиболее выраженный эффект в нормализации смещения баланса про- и антиоксидантной активности РЖ в сторону снижения прооксидантного потенциала отмечено при хирургическом лечении больных ХГП средней степени тяжести.

После консервативного лечения у больных ХГП средней и тяжелой степенями тяжести содержание ИЛ-1р в РЖ снизилось соответственно в 3,2 (р<0,05) и в 1,3 раза. У больных ХГП тяжелой степени тяжести снижение этого цитокина не было достоверным. После хирургического лечения уровень ИЛ-1Р в РЖ больных ХГП как средней, так и тяжелой степени тяжести

значительно снизился. Так, у больных ХГП средней степени тяжести уровень ИЛ-1Р в РЖ снизился в 2,4 раза, а тяжелой - в 1,6 раза (р<0,05) (рис. 5).

ФНО-альфа

До КЛ ХЛ

■ Контроль В ХГП ср.ст.тяж. 11 ХГП тяж.ст.тяж.

Рис. 5. Изменение содержания провоспалительных цитокинов ИЛ-1(3 ФНО-а в РЖ больных ХГП после консервативного (КЛ) и хирургического лечения (ХЛ). * - р<0,05 по сравнению с исходными значениями до лечения

Изменение уровня ФНО-а в РЖ больных ХГП, в отличие от ИЛ-1Р, было более значимым после хирургического лечения. При этом, как после консервативного, так и хирургического лечения снижение уровня ФНО-а в РЖ больных ХГП средней степени тяжести было более выраженным, чем у больных тяжелой степени тяжести. Так, после консервативного лечения уровень ФНО-а в РЖ больных ХГП средней и тяжелой степенями тяжести относительно исходных цифр (до лечения) снижались соответственно в 1,9 (р<0,05) и 1,15 раза. В то время как после хирургического лечения снижение данного цитокина было более выраженным и соответственно было в 3,2 и 1,6 раза ниже, чем исходные значения (р<0,05) (рис. 5).

Как показали результаты исследования, после консервативного и хирургического лечения изменение уровня ТФР-р1 в РЖ больных ХГП различной степени тяжести носил разнонаправленный характер. Так, при консервативном лечении у больных ХГП средней степени тяжести уровень этого цито-кина практически не менялся, а у пациентов тяжелой степени тяжести несколько снижался, но недостоверно. При хирургическом лечении у больных ХГП средней степени тяжести содержание ТФР-р1 в РЖ возрастает в 1,3 раза, а у пациентов с тяжелой степенью - напротив, снижался в 1,4 раза (р<0,05). Однако уровень ТФР-р1 в РЖ больных ХГП тяжелой степени тяжести по сравнению с контрольными значениями оставался достоверно высоким (рис. 6).

ТФР-М

45 1 40 35 30 ^25 | 20 15 10 5 0

■ Контроль Ш ХГП ср.ст.тяж.

II ХГП тяж.ст.тяж.

Рис. 6. Изменение содержания противовоспалительного цитокина ТФР-|31 в РЖ больных ХГП после консервативного (КЛ) и хирургического лечения (ХЛ). * - р<0,05 по сравнению с исходными значениями до лечения

Таким образом, судя по уровню провоспалительных цитокинов ИЛ-1Р и ФНО-а в РЖ наибольшая активность воспалительного процесса в пародонте была отмечена у больных ХГП средней степени тяжести. Рост активности ТФР-р1 у больных ХГП средней степени тяжести и сохранение высокого уровня данного цитокина у пациентов тяжелой степени тяжести после хирургического лечения, вероятно, связан с его участием в процессах регенерации операционной раны. В то же время снижение уровня ТФР-Р1 у больных ХГП тяжелой степени тяжести, по сути, говорит об устранении, может быть и части соединительно-тканного разрастания в очаге хронического воспаления.

выводы

1. Рост прооксидантного потенциала, содержания провоспалительных цитокинов ИЛ-1р и ФНО-а, а также снижение антиоксиданой активности и противовоспалительного (профиброзного) цитокина ТФР-|31 определяет тяжесть течения хронического генерализованного пародонтита.

2. Патоморфологические изменения пародонта больных хроническим генерализованным пародонтитом характеризуется тремя вариантами, отражающими стадию воспалительного процесса: 1) мононуклеарной инфильтрации; 2) мононуклеарной инфильтрации с элементами фиброзного разрастания и 3) фиброзной трансформации. Мононуклеарная инфильтрация состоит преимущественно из макрофагов, лимфоцитов, плазмоцитов и многоядерных клеток-симпластов, а фиброзные изменения характеризовались преимущественно разрастанием коллагеновых волокон.

3. В стадии мононуклеарной инфильтрации хронического генерализованного пародонтита выявлен достоверный рост прооксидантного потенциала (лейкоцит-модул ирующей активности) и содержания провоспалительных цитокинов ИЛ-1 р и ФНО-а в ротовой жидкости, а при фиброзной трансформации - их снижение с увеличением уровня противовоспалительного (профиброзного) цитокина ТФР-Р1.

4. Показатели клинического состояния пародонта, про- и антиоксидант-ной активности, содержания провоспалительных цитокинов ИЛ-1Р и ФНО-а в ротовой жидкости больных хроническим генерализованным пародонтитом достоверно снижаются, как после консервативного, так и хирургического лечения. Снижение этих показателей было более значимым после хирургического лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести.

5. При оценке эффективности консервативного лечения неудовлетворительный результат выявлен у 17,7% больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести и у 28,6% пациентов с тяжелой степенью тяжести. После хирургического лечения только у 14,4% больных хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени тяжести был выявлен неудовлетворительный результат.

6. Критериями оценки стадии воспалительного процесса и эффективности лечения могут быть параметры лейкоцит-модулирующей активности и соотношение содержания провоспалительных цитокинов ИЛ-1р и ФНО-а и противовоспалительного цитокина ТФР-р1 в ротовой жидкости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для повышения качества диагностики стадии воспалительного процесса при хронических заболеваниях пародонта и контроля проводимого лечения рекомендуется проводить оценку флогогенного потенциала и содержание провоспалительных цитокинов ИЛ-1Р и ФНО-а в соотношении с противо-спалительным (профиброзным) цитокином ТФР-Р1. Основными критериями, отражающими стадию воспалительного процесса и эффективность лечения, являются:

1). Рост содержания провоспалительных цитокинов (ИЛ-1Р и ФНО-а) свидетельствует об активности воспалительного процесса, а их снижение в результате проводимой терапии - об эффективности лечения;

2) Рост содержания провоспалительных цитокинов ИЛ-lß и ФНО-а на фоне низкого уровня ТФР-ßl является критерием, характеризующим ин-фильтративную стадию воспалительного процесса;

3) Снижение содержания провоспалительных цитокинов ИЛ-lß и ФНО-а с ростом уровня ТФР-ßl характеризует стадию поствоспалительного фиброза и/или активного фиброгенеза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Попырина М.А., Соловьева И.В., Ильин A.A., Цырендоржиев Д.Д. Сравнительная характеристика соотношения про- и антиоксидантной активности сыворотки крови и ротовой жидкости больных хроническим катаральным гингивитом и хроническим генерализованным пародонтитом // Материалы Всероссийского стоматологического форума «Стоматология Сибири»,- Новосибирск, 2003.- С.166-168.

2. Попырина М.А., Соловьева И.В. Клинические аспекты применения Метрогил-Дента в комплексном лечении заболеваний пародонта // Тез. конкурса-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2004»,-Новосибирск, 2004,- С.47-48.

3. Соловьева И.В. Изменения показателей цитокинов ИД-1, ИЛ-6, ФНО-а у лиц с хроническим генерализованным пародонтитом // Тез. конкурса-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2004».- Новосибирск, 2004,- С.315-316.

4. Цырендоржиев Д.Д., Ильин A.A., Соловьева И.В., Попырина М.А., Цырендоржиев Б.Д., Монтотов A.M. Диагностическое значение оценки про-и антиоксидантной активности при воспалительных заболеваниях пародонта // Материалы Всероссийской конференции «Метаболические механизмы иммунореактивности».- Красноярск, 2004,- С. 57-59.

5. Попырина М.А., Соловьева И.В., Цырендоржиев Б.Д., Монтотов A.M., Ильин A.A., Цырендоржиев Д.Д. Изменение уровня провоспалительных цитокинов в ротовой жидкости при лечении больных хроническим катаральным гингивитом // Материалы Всероссийской конференции «Метаболические механизмы иммунореактивности».- Красноярск, 2004.- С. 51-53.

6. Соловьева И.В., Попырина М.А., Монтотов A.M. Комплексный подход к лечению хронического генерализованного пародонтита // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Медицина и образование в XXI веке»,- Новосибирск, 2004,- С. 111-112.

7. Соловьева И.В. Комплексное лечение хронического генерализованного пародонтита // Материалы V научной молодежной конференции СО РАМН «Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины,- Новосибирск, 2004,- С.29-31.

8. Соловьева И.В., Попырина М.А., Цырендоржиев Б.Д., Ильин A.A. Уровень провоспалительных цитокинов ИЛ-lß и ФНО-а в сыворотке крови и в ротовой жидкости у больных хроническим пародонтитом // Материалы Всероссийской конференции «Метаболические механизмы иммунореактивности».- Красноярск, 2004.- С.115.

9. Ильин A.A., Монтотов A.M., Соловьева И.В., Цырендоржиев Б.Д., Попырина М.А., Цырендоржиев Д.Д. Системная реакция организма при воспалительных заболеваниях пародонта // Материалы П-ой Всероссийской кон-

ференции «Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные и клинические аспекты»,- Новосибирск, 2004.- С.30-31.

10. Цырендоржиев Д.Д., Ильин A.A., Петрова Т.Г., Ванюнина В.В., По-пырина М.А., Соловьева И.В., Цырендоржиев Б.Д., Свистин A.M., Монто-тов A.M. Воспалительные заболевания пародонта: патогенетические принципы диагностики // Материалы IV Всероссийского конгресса «Клиническая пародонтология»,- Новосибирск, 2004.- С. 124-125.

И. Попырина М.А., Соловьева И.В. Изменение уровня цитокинов в ротовой жидкости больных хроническим катаральным гингивитом в зависимости от методов лечения // Тез. конкурса-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2005».- Новосибирск, 2005.- С.111-112.

Соискатель И.В. Соловьева

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

- активные метаболиты кислорода

- антиоксидантная активность

- антиоксидантная система

- интерлейкин(ы)

- коэффициент соотношения между ЛМА и АОА

- лейкоцит-модулирующая активность

- прооксидантная активность

- ротовая жидкость

- свободно-радикальное окисление

- трансформирующий фактор роста 1р

- фактор некроза опухоли-а

- хронический генерализованный пародонтит

АМК АОА АОС ИЛ

Кс

ЛМА

ПОА

РЖ

СРО

ТФР-lß

ФНО-а

ХГП

Подписано в печать 18.04.2005 г. Формат 60 х 84 / 16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 40-п/05

Отпечатано в типографии издательства «Сибмедиздат»

630091, г. Новосибирск, ул. Красный проспект, 52. Тел.: (383-2) 29-10-83. E-mail: sibmedisdat@rambler.ru

РНБ Русский фонд

2005-4 41195

Актуальность темы. Одним из наиболее распространенных патологий среди стоматологических заболеваний является воспаление (Леонтьев В.К., Канканян А.П., 1996; Белоусов Н.Н., Буланов В.П., 2004; Armitage G.C., 1999). Распространенность пародонтита в различных странах мира варьирует от 40% до 75% и во многом зависит от возраста, уровня жизни населения и гигиены полости рта (Иванов B.C., 1998). Высокая распространенность воспалительных заболеваний па-родонта, значительные изменения в зубо-челюстной системе делает эту проблему не только медицинской, но и социальной.

Среди многих факторов, обусловливающих возможности возникновения и определяющих течение хронического пародонтита, важнейшим является состояние местных механизмов защиты ротовой полости (Булгакова А.И. и соавт., 2000). Доказанным фактом считается нарушение иммунологической реактивности при воспалительных заболеваниях пародонта как тканевом, так и на системном уровнях (Максимовская JI.H., Акулович А.В., 2000).

Хронизация воспалительного процесса в пародонте сопровождается изменениями и цитокинового фона, дисбаланс которого может нарушить существующие в локальной системе (например, в пародон-тальном комплексе) взаимосвязи, что в конечном итоге, приведет к патологии регенерации (не созревающие в пародонтальном кармане грануляции) (Симбирцев А.С., 1998; Вялов С.Л., Пшениснов К.П., 1999).

Наряду с применением различных консервативных методов терапии наиболее эффективным подходом лечения пародонтита остается хирургическое • вмешательство с удалением грануляционной ткани и выполнением костного кармана различными трансплантатами (Иванов

B.C., 1998). При этом не всегда учитывается выраженность воспаления в пародонте до и после хирургического вмешательства, хотя кроме параметров клинических проявлений нет объективных критерий оценки воспалительно-деструктивного процесса (Боровский А.Н., 1998). Одним из возможных объективных критериев качества лечения, по всей видимости, может являться изменение в результате терапии активности местных факторов и механизмов иммунитета (Современные аспекты., 2001).

В настоящее время одним из перспективных направлений в исследовании активности воспалительного процесса являются методы оценки флогогенного потенциала ротовой жидкости, включая определение ее прооксидантной и антиоксидантной активности, а также уровня провоспалительных цитокинов (Цырендоржиев Д.Д. и соавт., 2004) для разработки объективных критериев эффективности лечения пародонтита.

В связи с этим представляется оправданным анализ соотношения параметров флогогенного и/или провоспалительного потенциала ротовой жидкости с патоморфологическими изменениями в пародонте при хроническом генерализованном пародонтите.

Цель исследования: изучить клинико-морфологические изменения пародонта в соотношении с параметрами флогогенного потенциала ротовой жидкости больных хроническим генерализованным паро-донтитом различной степени тяжести и разработать критерии оценки выраженности воспалительного процесса и эффективности лечения.

Задачи исследования:

1. Оценить клиническое состояние пародонта у больных хроническим генерализованным пародонтитом различной степени тяжести до и после консервативного и хирургического лечения.

2. Оценить общую про- и антиоксидантную активность ротовой жидкости больных хроническим генерализованным пародонтитом различной степени тяжести до и после лечения.

3. Определить содержание цитокинов (интерлейкина-1|3, фактора некроза опухоли-а и трансформирующего фактора роста-|31) в ротовой жидкости больных хроническим генерализованным пародонтитом различной степени тяжести.

4. Оценить патоморфологические изменения пародонта у больных хроническим генерализованным пародонтитом различной степени тяжести.

5. На основании анализа соотношения клинико-морфологических изменений пародонта и флогогенного потенциала ротовой жидкости больных хроническим генерализованным пародонтитом различной степени тяжести разработать критерии оценки стадии воспалительного процесса и эффективности лечения.

Научная новизна. На основании комплексного клинико-морфологического исследования установлены три варианта патомор-фологических изменений пародонта больных хроническим генерализованным пародонтитом, отражающих стадию воспалительного процесса: 1) мононуклеарной инфильтрации; 2) мононуклеарной инфильтрации с элементами фиброзного разрастания и 3) фиброзной трансформации. Показано, что мононуклеарно-инфильтративный вариант патоморфологического изменения в пародонте, по результатам морфологического и морфометрического исследования, отмечается преимущественно у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести, а вариант фиброзной трансформации - при тяжелой степени тяжести.

У больных хроническим генерализованным пародонтитом на разных стадиях воспалительного процесса впервые установлено различие в прооксидантной активности ротовой жидкости: стадия мононуклеар-ной инфильтрации характеризуется высокими значениями лейкоцит-модулирующей активности, а фиброзной трансформации - низкими.

Впервые показано, что на стадии мононуклеарной инфильтрации отмечается высокое содержание провоспалительных цитокинов интер-лейкина-ip и фактора некроза опухоли-а в ротовой жидкости, а противовоспалительного цитокина трансформирующего фактора роста-pi — при стадии фиброзной трансформации пародонта.

Параметры клинического состояния пародонта, про- и антиокси-дантной активности, содержание провоспалительных цитокинов ин-терлейкина-1(3 и фактора некроза опухоли-а в ротовой жидкости больных хроническим генерализованным пародонтитом после консервативного лечения снижались, а после хирургического вмешательства -нормализовались.

На основании результатов клинического исследования данных и параметров лабораторного исследования показано, что эффективность хирургического лечения выше, чем при консервативной терапии, особенно у больных со средней степенью тяжести хронического генерализованного пародонтита.

Практическая значимость. На основании результатов сравнительного исследования клинических состояния пародонта, флогоген-ного потенциала ротовой жидкости определены основные патогенетические критерии оценки стадии воспалительного процесса и эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита.

Основными критериями оценки стадии воспалительного процесса и эффективности лечения могут быть параметры лейкоцит-модулирующей активности и соотношение содержания провоспали-тельных цитокинов интерлейкина-1Р и фактора некроза опухоли-а и противовоспалительного цитокина трансформирующего фактора рос-та-pi в ротовой жидкости.

Результаты диссертационной работы используются на кафедре терапевтической стоматологии Новосибирской государственной медицинской академии в лекционном курсе по теме: «Воспалительные заболевания пародонта» и на практических занятиях со студентами. Научно-методические подходы, разработанные по теме диссертации внедрены и используются в практической деятельности ЗАО «Стоматологическая поликлиника №9» (г. Новосибирска).

Положения, выносимые на защиту:

1. Изменение параметров флогогенного потенциала ротовой жидкости больных хроническим генерализованным пародонтитом различной степени тяжести имеет разнонаправленный характер в зависимости от стадии воспалительного процесса: высокие значения лейкоцит-модулирующей активности и провоспалительных цитокинов интерлейкина- ip и фактора некроза опухоли-а отмечается преимущественно в стадии мононуклеарной инфильтрации, а стадия фиброзной трансформации зоны воспаления пародонта характеризуется снижением этих показателей, ростом антиоксидантной активности и увеличением содержания противовоспалительного (профиброзного) цитокина трансформирующего фактора роста-pi.

2. Наиболее эффективное изменение параметров клинического состояния пародонта, про- и антиоксидантной активности, содержания провоспалительных цитокинов интерлейкина-1 (3 и фактора некроза опухоли-а в ротовой жидкости отмечается после хирургического лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом.

Апробация работы. Основные положения, диссертации были доложены на Всероссийском стоматологическом форуме «Стоматология Сибири» (Новосибирск, 2003); на конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2004», «Авиценна-2005» (Новосибирск, 2004, 2005); на научно-практической конференции с международным участием «Медицина и образование в XXI веке» (Новосибирск, 2004); на научной конференции молодых ученых СО РАМН «Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины» (Новосибирск, 2004); на Всероссийской конференции «Метаболические механизмы иммунореактивности» (Красноярск, 2004); на П-й Всероссийской конференции «Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные, экологические и клинические аспекты» (Новосибирск, 2004). Диссертация апробирована на межкафедральном заседании по стоматологии НГМА (Новосибирск, 2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов, собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список использованной литературы включает в себя 232 источника, из них 137 - отечественных, 95 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 16 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Рост прооксидантного потенциала, содержания провоспалительных цитокинов ИЛ-lp и ФНО-а, а также снижение антиоксиданой активности и противовоспалительного (профиброзного) цитокина ТФР-pi определяет тяжесть течения хронического генерализованного пародонтита.

2. Патоморфологические изменения пародонта больных хроническим генерализованным пародонтитом характеризуется тремя вариантами, отражающими стадию воспалительного процесса: 1) мононукле-арной инфильтрации; 2) мононуклеарной инфильтрации с элементами фиброзного разрастания и 3) фиброзной трансформации. Мононукле-арная инфильтрация состоит преимущественно из макрофагов, лимфоцитов, плазмоцитов и многоядерных клеток-симпластов, а фиброзные изменения характеризовались преимущественно разрастанием коллагеновых волокон.

3. В стадии мононуклеарной инфильтрации хронического генерализованного пародонтита выявлен достоверный рост прооксидантного потенциала (лейкоцит-модулирующей активности) и содержания провоспалительных цитокинов ИЛ-lp и ФНО-а в ротовой жидкости, a при фиброзной трансформации - их снижение с увеличением уровня противовоспалительного (профиброзного) цитокина ТФР-pl.

4. Показатели клинического состояния пародонта, про- и антиоксидантной активности, содержания провоспалительных цитокинов ИЛ-lp и ФНО-а в ротовой жидкости больных хроническим генерализованным пародонтитом достоверно снижаются, как после консервативного, так и хирургического лечения. Снижение этих показателей было более значимым после хирургического лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести.

5. При оценке эффективности консервативного лечения неудовлетворительный результат выявлен у 17,7% больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести и у 28,6% пациентов с тяжелой степенью тяжести. После хирургического лечения только у 14,4% больных хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени тяжести был выявлен неудовлетворительный результат.

6. Критериями оценки стадии воспалительного процесса и эффективности лечения могут быть параметры лейкоцит-модулирующей активности и соотношение содержания провоспалительных цитокинов ИЛ-1(3 и ФНО-а и противовоспалительного цитокина ТФР-01 в ротовой жидкости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для повышения качества диагностики стадии воспалительного процесса при хронических заболеваниях пародонта и контроля проводимого лечения рекомендуется проводить оценку флогогенного потенциала и содержание провоспалительных цитокинов ИЛ-ip и ФНО-а в соотношении с противоспалительным (профиброзным) цитокином ТФР-pl. Основными критериями, отражающими стадию воспалительного процесса и эффективность лечения, являются:

1). Рост содержания провоспалительных цитокинов (ИЛ-ip и ФНО-а) свидетельствует об активности воспалительного процесса, а их снижение в результате проводимой терапии — об эффективности лечения;

2) Рост содержания провоспалительных цитокинов ИЛ-ip и ФНО-а на фоне низкого уровня ТФР-(31 является критерием, характеризующим инфильтративную стадию воспалительного процесса;

3) Снижение содержания провоспалительных цитокинов ИЛ-1|3 и ФНО-а с ростом уровня ТФР-|31 характеризует стадию поствоспалительного фиброза и/или активного фиброгенеза.