Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Провоспалительная и антиоксидантная активность ротовой жидкости в динамике лечения хронического катарального гингивита

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВОХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правахрукописи

ПОПЫРИНА Марина Анатольевна

ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ И АНТИОКСИДАНТНАЯ АКТИВНОСТЬ РОТОВОЙ ЖИДКОСТИ В ДИНАМИКЕ ЛЕЧЕНИЯХРОНИЧЕСКОГО КАТАРАЛЬНОГО ГИНГИВИТА

14.00.21 - стоматология 14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2004

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии МЗ и СР РФ и в Научном центре клинической и экспериментальной медицины СО РАМН.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор ИЛЬИН

Александр Александрович

доктор медицинских наук, профессор ЦЫРЕНДОРЖИЕВ

ДовдокДавддинович

Официальные оппоненты:

кандидат медицинских наук, доцент

КОЖЕВНИКОВ Александр Михайлович

доктор медицинских наук

ДУШКИН Михаил Иванович

Ведущая организация:

Омская государственная медицинская академия МЗ и СР РФ.

Защита состоится (</■' Ъ /ия-у/г^Л^ШЭА г. в Ю00 ч. на заседании диссертационного совета К 208.062.02 при Новосибирской государственной медицинской академии МЗ и СР РФ (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан ГеРф. С2004 года.

(УТГ/, .

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Самойлов К. О.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Воспалительные заболевания пародонта - одна из наиболее распространенных патологий среди стоматологических заболеваний (Иванов B.C., 1998; Немецкая Т.И., 1998; Белоусов Н.Н., Буланов В.П., 2004; Armitage G.C., 1999). Из многообразия клинических проявлений различных стоматологических заболеваний гингивиты занимают одно из ведущих мест. Так, наибольший уровень заболеваемости пародонта в 53 странах мира приходится на людей в возрасте от 35 до 44 лет (от 65 до 98%) и в возрасте от 15 до 19 лет (от 55% до 99%) (Данные ВОЗ, цит. Логинова Н.К., Воложин А.И., 1999).

Основными задачами современной стоматологии является повышение эффективности и качества лечебно-профилактической помощи, изыскание новых методов лечения наиболее распространенных стоматологических заболеваний (Орехова Л.Ю. и соавт., 1997; Грудянов А.И., Безрукова И.В., 2000; Аболмасов Н.Н., 2003; Gilbert P. et al., 1997; Winston J.L. et al., 2002). Они обусловлены тем, что на фоне успехов современной стоматологии все еще остается высокой частота рецидивов, осложнений и хронизации воспалительного процесса пародонта (Иванов B.C., 1998; Крылов Ю.Ф., Зарян Е.Н., 1998; Nogueira-Filho G.R. et al., 2002; Sreenivasan P., Gaffar A., 2002;).

В настоящее время ведутся достаточно много исследований по изучению механизмов развития воспалительного процесса в пародонте (Грудянов А.И., 1999; Воложин А.И. и соавт., 2001). К основным пусковым факторам воспалительного процесса в пародонте относят микробные агенты на фоне снижения общих и местных факторов резистентности, гуморального иммунитета и недостаточности факторов антиоксидантной системы защиты (Боровский Е.В., Леонтьев В.К., 1991; Воскресенский О.Н., Тка-ченко В.В., 1991; Борисенко Ю.В. и соавт., 1992; Максимовский Ю.М. и соавт., 2003; Newman H.M., 1990; Kinane D.F., 2000).

Известно, что ключевыми клетками эффекторами, определяющими местную и общую резистентность организма, являются нейтрофильные (Нф) гранулоциты и моноциты/макрофаги (Маянский А.Н., Маянский Д.Н., 1987; Маянский Д.Н., Урсов И.Г., 1997). В очаге воспаления эти клетки реализуют свои эффекторные функции через продукцию различных медиаторов (активных метаболитов кислорода, протеолитических ферментов и т.д.), а также целого ряда ировосиалительиых (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО-а) и противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-18) цитокинов. В целом все перечисленные медиаторы определяют общий фон или провоспа-лительный потенциал (Кетлинский А.С., Калинина Н.И., 1995; Фрейдлин И.С., 1995; Кравченко Е.В. и соавт., 2000; Фрейдлин И.С., Соколов Д.И., 2001; Van Leeden et al., 1997; Jiang Y. et al., 1999; Belardelli R, Ferrantini M., 2002).

В научном мире активно ведутся работы по определению цитокинов в полости рта и выяснению их заболеваний

пародонта (Ковальчук Л.В. и соавт., 2001; Chung R. M. et al., 1997; Callará R .et al., 1999; О' Garra A., 1998; Yan der Broek M. et al .,2000). Однако необходимость в проведении исследований по изучению роли цитокинов в патогенезе воспалительных процессов при гингивитах и пародонтитах все еще остается актуальной. Кроме того, остается практически не исследованным изменение и значимость провоспалительных цитокинов при использовании различных противоспалительных и иммунокоррегирую-щих препаратов. В этом направлении получены достаточно интересные результаты, свидетельствующие о том, что препарат Имудон оказывает стимулирующее влияние на структурную организацию слизистой оболочки десны и нормализует ее барьерную функцию (Зверева Т.В., 2001). В работах Ю.М. Максимовского и соавт. (2000), А.В. Шумского (2000), А. Резки, А. Даниэля (2003) показано, что иммуномодулятор Имудон приводит к антигенной стимуляции, вызывая стойкий иммунитет к патогенным штаммам, вызывающих воспалительный процесс в пародонте. При этом авторы указывают, что применение одного лишь иммуномодулятора не приводит к стойкой ремиссии хронически протекающего воспалительного процесса.

В связи с этим представляется оправданным использование иммуно-коррегирующих препаратов в комплексе с этиотропными мероприятиями и противовоспалительными средствами для достижения наибольшего клинического эффекта при лечении больных с воспалительными заболеваниями пародонта.

Цель исследования: Изучить провоспалительную и антиоксидант-ную активность ротовой жидкости и дать клиническую характеристику состояния пародонта в динамике лечения больных хроническим катаральным гингивитом для оценки эффективности комплекса противомикробной и иммунокоррегирующей терапии на ближайших и отдаленных сроках наблюдения.

Задачи исследования:

1. Оценить клиническое состояние пародонта больных хроническим катаральным гингивитом различной степени тяжести.

2. Провести оценку общей про- и антиоксидантной активности и их соотношения в ротовой жидкости больных в зависимости от степени тяжести хронического катарального гингивита.

3. Определить уровень провоспалительных цитокинов ИЛ- 1р и ФНО-в ротовой жидкости больных хроническим катаральным гингивитом и

выявить их роль в формировании флогогенного потенциала в полости рта.

4. Оценить эффективность комплексной противомикробной и иммуностимулирующей терапии больных хроническим катаральным гингивитом по клиническому состоянию пародонта, изменениям уровня провос -палительных цитокинов и и соотношения про- и антиокси-дантной активности ротовой жидкости на ближайших и отдаленных (6

мес) сроках исследования.

Научная новизна.

На основании комплексной оценки клинического состояния пародон-та и определения провоспалительных цитокинов установлено прогрессивное повышение ИЛ-1|3 и ФНО-а в ротовой жидкости по мере возрастания степени тяжести хронического катарального гингивита.

Впервые обоснована патогенетическая значимость провоспалительных цитокинов ИЛ-1Р и ФНО-а в формировании флогогенного и/или про-оксидантного потенциала ротовой жидкости при хроническом катаральном гингивите. Установлена прямая корреляционная связь между содержанием провоспалительных цитокинов и нарушением баланса про- и ан-тиоксидантной активности ротовой жидкости больных хроническим катаральным гингивитом за счет повышения прооксидантного потенциала полости рта.

Впервые показано, что при использовании иммуномодулятора Иму-дон в комплексе с этиотропным лечением при хроническом катаральном гингивите нормализуются клинические показатели состояния пародонта, баланс про- и антиоксидантной активности ротовой жидкости и снижаются уровни и до контрольных значений. На отдаленных сроках (6 мес) после комплексного лечения с включением иммуномодулятора Имудон установлен стойкий терапевтический эффект с нормализацией клинических показателей и уровней провоспалительных цитокинов в ротовой жидкости больных хроническим катаральным гингивитом.

Теоретическая и практическая значимость работы.

На основании результатов исследования клинического состояния па-родонта, анализа про- и антиоксидантной активности и определения про-воспалительных цитокинов в ротовой жидкости дана оценка эффективности комплексного лечения больных хроническим катаральным гингивитом с включением иммуномодулятора Имудона. Предложен метод исследования ротовой жидкости, который основан на определении содержания про-воспалительных цитокинов и и оценки про- и антиокси-

дантной активности ротовой жидкости, что позволяет дать объективную характеристику активности воспалительного процесса в пародонте и оценивать эффективность терапии. Снижение уровня провоспалительных ци-токинов и в ротовой жидкости при воспалении пародонта

служит позитивным критерием прогноза и эффективности лечения больных хроническим катаральным гингивитом.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы включены и используются на кафедре терапевтической стоматологии Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ в лекционном курсе по теме: «Воспалительные заболевания пародонта» и на практических занятиях со студентами. Научно-методические подходы, разработанные по теме диссертации внедрены и используются в практической деятельности

муниципальной стоматологической поликлиники № 9 г. Новосибирска.

Положения, выносимые на защиту:

1. По мере возрастания степени тяжести хронического катарального гингивита, происходит соответствующее повышение уровня провоспали-тельных цитокинов ИЛ-1 Р и ФНО-а в ротовой жидкости. При этом рост содержания провоспалительных цитокинов в ротовой жидкости определя-те повышение флогогенного и/или прооксидантного потенциала, что приводит к нарушению баланса про- и антиоксидантной активности в полости рта больных хроническим катаральным гингивитом.

2. Включение иммуномодулятора Имудон в комплекс лечения больных хроническим катаральным гингивитом нормализует клиническое состояние пародонта за счет установления баланса про- и антиоксидантной активности ротовой жидкости и снижения уровня ИЛ-1 (Зи ФНО-а. Данная схема лечения больных с воспалительными заболевания пародонта обеспечивает стойкий терапевтический эффект и увеличивает продолжительность периода ремиссии.

Апробация работы. Основные положения, диссертации были доложены на Всероссийском стоматологическом форуме «Стоматология Сибири» (Новосибирск, 2003); на конкурсе - конференции студентов и молодых ученых «Авиценна - 2004» (Новосибирск, 2004); на научно-практической конференции с международным участием «Медицина и образование в XXI веке» (Новосибирск, 2004); на научной конференции молодых ученых СО РАМН «Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины » (Новосибирск, 2004); на Всероссийской конференции « Метаболические механизмы иммунореактивности »(Красноярск, 2004); на II- й Всероссийской конференции «Компенсаторно - приспособительные процессы: фундаментальные, экологические и клинические аспекты» (Новосибирск, 2004). Диссертация апробирована на межкафедральном заседании по стоматологии НГМАМЗРФ (Новосибирск, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов, собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список использованной литературы включает в себя 216 источников, из них 136-отечественных, 80 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 12 рисунками и 1 схемой.

Автор благодарит сотрудников лаборатории патофизиологии Новосибирского Центра клинической и экспериментальной медицины СО РАМН за содействие и помощь при выполнении данной работы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе представлены результаты обследования 111 человек, проведенного на базе муниципальной стоматологической поликлиники №9

г.Новосибирска

В исследование включены 87 больных ХКГ различной степени тяжести. Из них 49 (56,3%) больных ХКГ с легкой степенью тяжести и 38 (43,7%) - со средней и тяжелой степенью тяжести в возрасте от 18 до 32 лет (средний возраст составил 23,5±4,3 года). Женщины составили 51 (58,6%), а мужчины 36 (41,4%). Контрольная группа, состоящая из 24 человек, признанных здоровыми при профилактическом осмотре студентов 2-5 курсов НГМА МЗ РФ. Возраст лиц в контрольной группе варьировал от 18 до 22 лет и в среднем составил 20,8±0,7 лет.

При постановке диагноза ХКГ использовали классификацию болезней пародонта, принятую на XVI Пленуме Всесоюзного научного общества стоматологов в 1983 году (Иванов B.C., 1998) и одобренную на Президиуме секции пародонтологии Российской академии стоматологии в 2001 году (Безрукова И В., Грудянов А.И., 2002).

Критерии включения В контрольную группу были включены лица без выраженной патологии прикуса и скученности зубов, с нормальной глубиной преддверия полости рта, соответствующими норме длиной уздечек губ и выраженности тяжей слизистой оболочки щек. У больных - наличие диагностированного гингивита.

Критерии исключения Сопутствующие заболевания в стадии обострения (воспаление желудочно-кишечного тракта, легких, печени, почек, суставов, диффузные поражения соединительной ткани), алкоголизм и наркомания, эндокринные заболевания (сахарный диабет). Кроме того, как в группу контроля, так и в группу больных с ХКГ не включались лица с ортопедическими конструкциями.

Методы клинического обследования включали в себя сбор жалоб пациентов, анамнеза и собственно осмотр полости рта. Учитывали следующие анамнестические данные: перенесенные и сопутствующие заболевания, время возникновения признаков воспаления десен, эффективность ранее проводимого пародонтологического лечения, кратность и регулярность гигиенического ухода за полостью рта. Отмечали глубину преддверия полости рта, прикрепление и длину уздечек губ, состояние слизистой оболочки полости рта и десневого края (цвет, консистенция, конфигурация межзубных сосочков, наличие кровоточивости при пальпации). При осмотре полости рта оценивали вид прикуса, положение зубов в зубной дуге, наличие трем, диастем, количество кариозных зубов и состояние пломб.

Оценку гигиенического состояния полости рта проводили с помощью индекса гигиены (ГИ) по Федорову-Володкиной (1964). Для определения степени воспаления десны использовали папилло-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) в модификации Парма (1964), а также индекс гингивита по Рамфъерду (ИР). Степень кровоточивости десны оценивали с помощью индекса Muhlemann-Son (ИМ) (1971).

Схема лечения Методом случайного отбора одной группе больных

ХКГ проводили этиотропное лечение (удаление зубных отложений, гигиена полости рта, местная терапия гелем Метрогилом-дента), а другой -этиотропное лечение с включением иммуномодулирующего препарата Имудон (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по группам в зависимости от схемы лечения ХКГ

Степень тяжести

Схема лечения Легкая Средняя и Всего

тяжелая

Этиотропное лечение 30 21 51

Этиотропное лечение + Имудон 19 17 36

Всего: 49 38 87

Лечение начинали с санации полости рта, устранения травмирующих факторов при их наличии у каждого конкретного больного и снятию зубных отложений. Метрогил-дента («Unique Pharmaceutical Laboratories», Индия) использовали по методике, предложенной А'.И Грудяновым и со-авт. (2002). Имудон («Солвей Фарма», Франция) назначали по рекомендациям фирмы-изготовителя.

Результаты лечения оценивали как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. О хороших результатах говорили, если клиническое выздоровление сопровождалось нормализацией лабораторных показателей и стойкой стабилизацией клинической картины в отдаленные сроки наблюдения. Удовлетворительные результаты характеризовались уст-' ранением клинических признаков воспаления с сохранением повышенных лабораторных показателей. Неудовлетворительные результаты выражались в сохранении высоких лабораторных показателей на фоне незначительного клинического улучшения.

В качестве материала для лабораторного исследования была использована ротовая жидкость (РЖ), полученная по методике Ясиновского. После центрифугирования надосадок ротового смыва замораживали при -18-20°С для дальнейшего исследования.

Лейкоцит-модулирующую активность (ЛМА) РЖ, отражающую ее общую прооксидантную активность (ПОА) оценивали по их влиянию на интенсивность биохемилюминесцентного ответа Нф стандартных пулиро-ванных лейкоконцентратов (тест-система) здоровых доноров с люминалом (Маянский Д.Н. и соавт., 1996). Измерение проводили в дуплетах, результат выражали в виде индекса стимуляции (ИС), вычисляемого по формуле: Isum в присутствии РЖ / Isllm с раствором Хэнкса без фенолового красного, где - суммарное количество импульсов испускаемых лейкоцитами тест-системы в течение 30 мин регистрации их ХЛ ответа.

Общую антиоксидантную активность (АОА) определяли по степени расщепления 3% Н2О2 РЖ обследуемых больных по методу Журавлева

А.И. с соавт.(1975).

Хемилюминесцентные исследования проводились с помощью биохе-милюминометра «СКИФ-0306» (СКТБ «Наука», Красноярск, Россия).

Для оценки взаимоотношения про- и антиоксидантной систем рассчитывали коэффициент их соотношения (Кс), который определялся по следующей формуле: Кс = JIMA / АОА.

Определение содержания провоспалительных цитокинов ИЛ-1 Р и ФНО-а в РЖ выполнялось иммуноферментным методом с использованием реагентов РгоСоп («Протеиновый контур», Санкт-Петербург, Россия). Измерения содержания цитокинов проводили с помощью автоматического вертикального фотометра «Multiscan МСС 340» при длине волны 450 нм. Количественное содержание ИЛ-1 р и ФНО- а в РЖ выражали в пкг/мл.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась по общепринятым методикам с помощью лицензированных пакетов прикладных программ «Statistica 5.0» и «Microsoft Exel 7.0» на PC Pentium-IV. При анализе результатов определялись среднее арифметическое значение (М), ошибка среднего арифметического значения (т). Проводилась оценка значимости различий двух средних арифметических значений по t-критерию Стьюдента, высчитывался коэффициент линейной корреляции и его достоверность (Боровиков В.П., Боровиков И.П., 1998). Различия сравниваемых показателей считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе работы было проведено исследование состояния ПОА и АОА ротовой жидкости и содержания в ней провоспалительных цитокинов ИЛ-1 Р и ФНО-а для оценки их роли в патогенезе воспалительного процесса и в определении характера клинического течения ХКГ. В дальнейшем, эти показатели явились, с одной стороны, параметрами для выяснения механизмов лечебного действия препаратов и патогенеза воспалительного процесса при ХКГ, а с другой - дополнительными маркерами оценки эффективности комплекса противомикробной и иммуномоду-лирующей терапии на ближайших и отдаленных сроках лечения.

При осмотре десневого края практически у всех обследованных больных обнаруживалась картина катарального воспаления захватывающего главным образом межзубную, маргинальную, а иногда альвеолярную часть десны. При легкой степени тяжести ХКГ у большинства больных воспаление не распространялось на альвеолярную десну. Десневой край был изменен в цвете, от легкого покраснения до выраженной гиперемии с циано-тичным оттенком. Межзубные сосочки пастозны, отечны, иногда с изменением их конфигурации. При пальпации зубодесневых сосочков й маргинальной десны отмечалась кровоточивость разной степени интенсивности, характер которой не зависит от выраженности клинической картины вос-

паления. Отечность и изменение цвета десны могли сопровождаться выраженной индуцированной и даже самопроизвольной кровоточивостью и, наконец, отечная, застойно-гиперемированная десна не кровоточила при пальпации. Эти проявления были более выраженными у больных ХКГ со средней и, особенно, тяжелой степенями тяжести.

Наличие воспаления и выраженность клинических проявлений подтверждались индексами РМА и гингивита (ИР). Так, среднее значение РМА в группе больных ХКГ со средней и тяжелой степенями тяжести в 2,4 раза было выше, чем у больных с легкой степенью тяжести, а ИР - превышала в 2,2 раза (в обоих случаях р<0,001). Оценка степени кровоточивости десны показала, что у больных ХКГ со средней и тяжелой степенью тяжести среднее значение индекса МиЫешапп-8оп (ИМ) в 7,3 раза было выше, чем при легкой степени тяжести (табл. 2).

Таблица 2

Индексы воспаления десны (РМА), гингивита (ИР) и кровоточивости ИМ у больных ХКГ различной степени тяжести (М±т)____

Группы больных ХКГ РМА (%) ИР (усл.ед.) ИМ (усл. ед.)

Легкой ст. тяжести (49) 18,57±2,03 1±0 0,22±0,09

Средней и тяжелой ст. тяжести (38) 44,83±2,1* 2,2±0,09* 1,6±0,13*.

Примечание: В скобке - количество обследованных больных в группе. * - р<0,001 по сравнению с группой больных ХКГ с легкой степенью тяжести.

Анализ гигиенического состояния полости рта больных ХКГ выявил, что ГИ у пациентов с легкой степенью тяжести гингивита в среднем составил а со средней и тяжелой степенями тяжести -усл.ед., что значительно было выше контрольных значений (в обоих случаях р<0,001). Это свидетельствует о том, что гигиеническое состояние полости рта больных ХКГ со средней и тяжелой степенью тяжести хуже, чем у пациентов с легкой степенью тяжести. При осмотре этих больных выявлялись мягкие зубные отложения, в 55% случаев - наличие наддесне-вого зубного камня.

Корреляционный анализ между индексами гигиены полости рта (ГИ) и параметрами выраженности воспалительного процесса и степени кровоточивости выявил (рис. 1): а) у больных ХКГ с легкой степенью тяжести обнаружены прямые и достоверные корреляционные взаимосвязи между ГИ-РМА (г=+0,39), ГИ-ИР (г=+0,43) и ГИ-ИМ (г=+0,36); б) у больных ХКГ со средней и тяжелой степенью тяжести эти взаимосвязи были более значимыми: ГИ-РМА (г=+0,53), ГИ-ИР (г=+0,61) и ГИ-ИМ (г=+0,74); в) во всех случаях достоверность коррелятивных взаимосвязей была в пределах от р<0,01 до р<0,05.

РМА

0,8

ИМ

0,6

'ИР

Рис. 1. Параметры корреляционных взаимосвязей между индексом гигиены полости рта (ГИ) и параметрами выраженности воспалительного процесса (РМА и ИР) и степени кровоточивости (ИМ) у больных ХКГ с легкой (круглые) и со средней и тяжелой (треугольники) степенью тяжести.

В целом, результаты корреляционного анализа свидетельствуют о том, что низкий гигиенический статус полости рта больных ХКГ определяет степень выраженности кровоточивости и характер течения воспалительного процесса в пародонте. Именно, недостаточность гигиенических мер с формированием микробного налета (бляшки) является ведущим этиологическим фактором воспалительных заболеваний пародонта (Боровский Е.В., Леонтьев В.К., 1991; MacFarlane T.W., Samaranayake L.P., 1989; Kinane D.F.,2000).

Результаты исследования показали, что ЛМА ротовой жидкости больных ХКГ с легкой степенью тяжести в 1,76 раза, а со средней и тяжелой степенью тяжести - в 1,8 превышала контрольные значения (в обоих случаях р<0,05) (рис. 2).

Анализ индивидуальных результатов показал, что у больных ХКГ с легкой, со средней и тяжелой степенями тяжести значение ЛМА ротовой жидкости у 35% и 38,9% соответственно превышало максимальное число данного показателя в контроле. Иными словами, у этих больных ПОА их РЖ была выше, чем у здоровых лиц.

Как известно, одним из механизмов повышения окислительно-метаболической функции Нф и макрофагов мигрирующих в ротовую полость при гингивите является, с одной стороны, накопление провоспали-тельных медиаторов в зоне воспаления и насыщение ими РЖ. Отсюда вновь прибывшие Нф и моноциты/макрофаги начинают активнее продуцировать АМК в зоне воспаления. С другой стороны, запуск и усиление реакций СРО в тканях пародонта, костной ткани, слюнных желез, в РЖ и про-токовой слюне чаще всего происходит при срыве антиоксидантной системы защиты, которая развивается в условиях низкого поступления экзогенных антиоксидантов, воспаления, стресса, ишемии, гипер- и гипоксии (Воскресенский О.Н., Ткаченко В.В., 1991; Непорада К.С., 1995; Тарасенко Л.М. и соавт., 1990; Силенко Ю.И. и соавт., 1992; Розколупа Н.В., Бобырев

В.Н., 1994; Невельский М.Я., 1998).

О 0,1 0,2 0,3 0.4 0,5 0,6 0,7 О,В

_______________ уст«д

Рис. 2. ЛМА ротовой жидкости больных ХКГ с различной степенью тяжести. * - р<0,05 по сравнению с контролем.

Результаты: исследования являются подтверждением этого механизма. Так, исследование общей АОА ротовой жидкости показало, что у больных ХКГ с различной степенью тяжести их средние значения составили 8,8±1,18 усл.ед. (легкая степень) и 8,14±0,42 усл.ед. (средняя и тяжелая степень). В обоих случаях общая АОА ротовой жидкости была достоверно низкой, чем в контроле ( 10,1 ±0,62 усл.ед.) (рис. 3).

ХКГ среди итяж ст

6 6,5 7 7,5 8 8,5 9 9,5 10 10,5 11

услед

Рис. 3. АОА ротовой жидкости больных ХКГ с различной степенью тяжести. * - р<0,05 по сравнению с контролем.

В настоящее время активно используется термин «окислительный стресс», который отражает дисбаланс в системе «оксиданты-антиоксиданты» (Зенков Н.К и соавт., 2001; ОШе О., 8щ;1ег К., 1995). В связи с этим, для оценки баланса в системе «оксиданты-антиоксиданты»

рассчитывали коэффициент соотношения (Кс) между показателями ПОА и АОА ротовой жидкости у больных ХКГ с различной степенью тяжести Так, у больных ХКГ с легкой степенью тяжести среднее значение данного коэффициента в 5,3 раза превышало контрольные цифры. У больных ХКГ со средней и тяжелой степенью тяжести также отмечено высокое значение Кс. Его среднее значение в 6,3 раза превышало контрольную цифру. В обеих группах величина Кс была достоверно выше, чем в контроле (р<0,001) (рис. 4).

ЖГ среди и тяж ст | ..............i-:-Н-1 *

О 0,05 0.1 0,15 0,2 0,25 0 3

уел ед

Рис. 4. Индекс соотношения ЛМА/АОА (Кс) ротовой жидкости больных ХКГ с различной степенью тяжести. * - р<0,05 по сравнению с контролем.

Кроме того, корреляционный анализ между коэффициентом соотношения (Кс) ПОА и АОА ротовой жидкости и параметрами выраженности воспалительного процесса (РМА, ИР) и степени кровоточивости (ИМ) выявил в обеих группах практически одинаковые значения г (коэффициент корреляции). Так, у больных ХКГ как с легкой, так и со средней и тяжелой степенью тяжести обнаружены прямые и достоверные корреляционные взаимосвязи между Кс-РМА (соответственно г=+0,55, +0,63), Кс-ИР (соответственно г=+0,48 и +0,56).

Таким образом, эти данные свидетельствуют о преобладании проокси-дантных факторов в полости рта на фоне компенсаторного роста у части больных ХКГ с легкой степенью тяжести и снижении факторов АОС защиты у больных со средней и тяжелой степенями тяжести. Отсюда у больных ХКГ в зоне воспалительного процесса отмечается более выраженный окислительный стресс, что является причиной повреждения пародонта в результате непосредственного или опосредованного действия свободных радикалов или вторичных продуктов индуцируемых ими процессов, например, СРО перекисного окисления липидов (Frankel E.N, 1987).

Одной из основных задач исследования было определение содержания

провоспалительных цитокинов ИЛ-1 (3 и ФНО-а в РЖ больных ХКГ и выявление их значимости в формировании провоспалительного и/или проок-сидантного потенциала в полости рта при воспалительном процессе паро-донта. Содержание ИЛ-1 Р в РЖ больных ХКГ с легкой степенью тяжести в 2,6 раза превышало его значение у здоровых лиц, тогда как у пациентов со средней и тяжелой степенью тяжести - в 3,1 раза было выше, чем в контроле (р<0,05) (рис. 5А). Подобные результаты были получены при определении ФНО-а в РЖ больных ХКГ с различными степенями тяжести заболевания. Наибольший уровень содержания ФНО-а в РЖ был выявлен у больных ХКГ со средней и тяжелой степенями тяжести. Так, содержание ФНО-а в РЖ больных ХКГ с легкой степенью тяжести в 2,62 раза было выше, чем в контроле (р<0,05). В то же время у больных ХКГ со средней и тяжелой степенями тяжести содержание ФНО-а в РЖ в 2,8 раза было выше, чем в контроле (р<0,05) (рис. 5Б).

Рис. 5. Содержание ИЛ-1 Р (А) и ФНО-а (Б) в РЖ больных ХКГ различной степени тяжести.

* - р<0,05 по сравнению с контролем.

Анализ индивидуальных результатов показал, что при ХКГ с легкой степенью тяжести у 95% пациентов содержание в РЖ, как ИЛ-1 Р, так и ФНО-а превышало максимальный уровень соответствующего цитокина у лиц контрольной группы, а при средней и тяжелой степени тяжести было отмечено у 100% пациентов.

Корреляционный анализ между содержанием провоспалительных ци-токинов ИЛ-1 Р и ФНО- а с показателями клинического состояния пародон-та (ГИ, РМА, ИР и ИМ), а также со значениями ПОА, АОА и их соотношения (Кс) у больных ХКГ с легкой (рис. 6А) и со средней и тяжелой степенью тяжести (рис. 6Б) выявил: а) прямые и достоверные (р<0,05) взаимо-

связи между параметрами клинического состояния пародонта и уровнями ИЛ-1Р и ФНО-а в РЖ больных ХКГ. Причем эти взаимосвязи были более значимыми у больных со средней и тяжелой степенью тяжести. Так, коэффициент корреляции (г) между ИЛ-1 р и ГИ, РМА, ИР и ИМ у больных ХКГ с легкой степенью тяжести соответственно составил +0,53, +0,53, +0,51 и +0,52, а у пациентов со средней и тяжелой степенью тяжести - +0,68, +0,61, +0,58 и +0,65. Что касается корреляционных взаимосвязей между ФНО-а ротовой жидкости и параметрами ГИ, РМА, ИР и ИМ, то у больных ХКГ с легкой степенью тяжести соответственно составил +0,58, +0,47, +0,48 и +0,61, а у пациентов со средней и тяжелой степенью тяжести - +0,64, +0,56, +0,53 и +0,78;

Рис. 6. Корреляционные взаимосвязи между содержанием ИЛ-1 (3 и ФНО-а и показателями клинического состояния пародонта (ГИ, РМА, ИР и ИМ), а также со значениями ПОА, АОА и их соотношения (Кс) у больных ХКГ с легкой (А) и со средней и тяжелой степенью тяжести (Б).

' б) прямые и достоверные (р<0,05) взаимосвязи ЛМА ротовой жидкости и коэффициентом соотношения (Кс) с уровнями ИЛ-1 р и ФНО-а в РЖ больных ХКГ с различными степенями тяжести и обратные, но недостоверные - с АОА. Так, коэффициент корреляции между ИЛ-1р и ЛМА, Кси АОА ротовой жидкости у больных ХКГ с легкой степенью тяжести соответственно составил +0,7, +0,55 и -0,12, а у пациентов со средней и тяжелой степенью тяжести - +0,84, +0,59 и -0,28. Корреляционные взаимосвязи между ФНО-а ротовой жидкости и параметрами ЛМА, Кс и АОА ротовой жидкости у больных ХКГ с легкой степенью тяжести соответственно составил +0,65, +0,52 и -0,14, а у пациентов со средней и тяжелой степенью

тяжести - +0,78, +0,56 и -0,32.

Примечательно, что корреляционные взаимосвязи ИЛ-1 ß с индексами, отражающими выраженность воспалительного процесса в пародонте (РМА и PIP) были более значимыми, чем в случае с ФНО- а. Напротив, взаимосвязи между содержанием ФНО-а в РЖ и показателем кровоточивости десен (ИМ) были выше, чем с ИЛ-1 ß. Вероятно, это связано с тем, что ИЛ-lß и ФНО-а кроме стимулирующего действия на эффекторные клетки воспаления (Нф и макрофаги), обладают выраженной активностью действия на микрососуды в зоне воспаления и тем самым повышают их проницаемость, вплоть до выхода форменных элементов крови в ткани (Кетлинский С.А., Калинина Н.М., 1995; Фрейдлин И.С., 1995).

Таким образом, наибольшая активность воспалительного процесса в пародонте была отмечена у больных со средней и тяжелой степенями тяжести ХКГ, о чем свидетельствуют высокие уровни ИЛ-lß и ФНО-а в РЖ. Кроме того ИЛ-1 ß и ФНО-а напрямую определяют ЛМА ротовой жидкости и/или формируют высокий флогогенный потенциал в зоне воспаления. В физиологических условиях в сыворотке крови и других биологических жидкостях, в частности и в РЖ, содержится масса факторов, обладающих прооксидантными свойствами, которые при различных патологических состояниях способствуют росту деструктивного потенциала фагоцитирующих клеток, через продукцию ими АМК. К ним относятся активные фракции комплемента С3а и С5а, эйкозаноиды (простагландины и лейкотрие-ны), кинины, биогенные амины, фактор активации тромбоцитов (ФАТ), воспалительные цитокины (Маянский А.Н., Маянский Д.Н. 1989; Bautista А.Р., Spitzer J.J. 1992).

Дальнейшее обследование разных групп больных ХКГ проводили на ближайших и отдаленных (6 мес) сроках после этиотропного лечения, а также при включении в комплекс терапии иммуномодулятора Имудон.

Результаты клинического исследования на ближайших сроках показали достаточно высокую эффективность, как этиотропной терапии, так и с включением в комплекс терапии иммуностимулятора Имудона. При этом было отмечено устранение симптомов воспаления (отечности, кровоточивости десен).

Однако на отдаленных сроках после этиотропного лечения при осмотре полости рта, при расчете индексов воспаления десны (РМА) и гингивита (ИР) у 18,2% больных ХКГ со средней и тяжелой степенью тяжести вновь были выявлены проявления активности воспалительного процесса. При этом эффективность лечения воспалительного процесса значительно возрастает при включении в комплекс терапии иммуномодулятора Имудона, что можно оценивать как стадию стойкой ремиссии.

Помимо определения клинического состояния пародонта эффективность лечения больных ХКГ оценивали по изменению содержания провос-палительных цитокинов, ЛМА и АОА ротовой жидкости в динамике ком-

плексной терапии. Так, уровни АОА и ЛМА ротовой жидкости через 6 мес после этиотропного лечения, а также при включении иммуностимулятора Имудон у больных ХКГ с легкой степенью тяжести практически не менялись. Однако у пациентов со средней и тяжелой степенями тяжести ХКГ после этиотропного лечения отмечено некоторое снижение АОА и рост ЛМА в РЖ (табл.3).

Таблица 3

АОА и ЛМА ротовой жидкости больных ХКГ со средней и тяжелой степенью тяжестичерез 6 мес после лечения

Схема лечения Срок после лечения Показатели

АОА (усл.ед.) ЛМА (усл.ед.)

Контроль 1.(17) 10,10*0,62 о,зз±о,оз

Этиотропное лечение 2. После курса лечения (19) 8,94±0,56 0,5±0,08

3.6 мес (И) 7,33±0,74* 0,62±0,07*

Этиотропное лечение + Имудон 4. После курса лечения (12) 10,3±1,02 0,37±0,03

5.6 мес (9) 10,12±0,62 0,35±0,05**

Примечание: В скобках - количество обследованных больных; * - ри<0,01 и • • - рз.3'<0,05.

При этом уровень АОА в РЖ был достоверно ниже, а ЛМА, напротив, выше, чем в контроле. Снижение АОА и рост ЛМА ротовой жидкости в этой группе больных было отмечено у 18,2% пациентов, у которых изменения индексов РМА и ИР свидетельствовали о рецидиве ХКГ. В то же время у больных ХКГ леченных с включением в схему терапии иммуностимулятора Имудон ЛМА и АОА ротовой жидкости практически не менялись.

Подобиая картина наблюдалась при определении содержания провос-палительных цитокиновИЛ-1р и ФИО-а в РЖ больных с различной степенью тяжести ХКГ. На отдаленных сроках наблюдения (6 мес) содержание этих цитокинов в РЖ в группах больных ХКГ легкой степени тяжести, как после этиотропного лечения, так и с включением иммуностимулятора Имудон практически не менялось. То же самое было отмечено у больных ХКГ со средней и тяжелой степенью тяжести, пролеченных с добавлением в схему терапии иммуномодулятора Имудон. Однако в группе больных ХКГ со средней и тяжелой степенью тяжести через 6 мес после этиотроп-нога лечения, в отличие от пациентов леченных с включением Имудона, содержание ИЛ-1Р и ФНО-а все еще оставались достоверно высокими (табл. 4). Причем, концентрацияИЛ-1 р в РЖ у этих больных, в отличие от ФНО-а, была более высокой. Индивидуальный анализ результатов исследования показал, что рост содержания ИЛ-1 р в РЖ больных в этой группе также было обусловлен за счет повышения данного цитокина у 18,2% пациентов с рецидивом воспалительного процесса. При позитивном эффекте

этиотропной терапии, а также с включением иммуностимулятора Имудон прямые корреляционные связи между уровнем цитокинов и параметрами клинического состояния пародонта, ЛМА ротовой жидкости значительно ослабевали, а в некоторых случаях были отмечены и отрицательные значения г, но не достоверно.

Таблица 4

Содержание ИЛ-1 ß и ФНО-а в РЖ больных ХКГ со средней и тяжелой степенью тяжести через 6 мес после лечения (М±т)

Примечание: В скобках - количество обследованных больных; * - р<0,05 по сравнению с соответствующими контролями (1); ** - Рг-5'<0,05.

Результаты оценки эффективности лечения больных ХКГ с различной степенью тяжести на ближайших и отдаленных сроках обследования представлены в таблице 5. Надо отметить, что в это исследование были включены пациенты, которые были обследованы по всем клиническим и специальным лабораторным методам без исключения.

Как видно из таблицы 5 на ближайших сроках после лечения больных ХКГ с различными степенями тяжести, как при этиотропном лечении, так при включении Имудона не было отмечено неудовлетворительных результатов терапии. Однако сравнительный анализ показал, что эффективность терапии у больных ХКГ с различной степенью тяжести была выше при включении иммуностимулятора Имудон.

На отдаленных сроках наблюдения стабильность эффективности лечения у больных ХКГ с различными степенями тяжести была выражена более значимо у пациентов после этиотропного лечения с включением иммуностимулятора Имудон. Так, из таблицы 5 видно, что через 6 мес после этио-тропного лечения рецидив болезни отмечается у 18,2% больных ХКГ со средней и тяжелой степенями тяжести. В этих случаях результаты лечения были признаны как неудовлетворительные. В то же время, в группе больных ХКГ леченных с включением Имудона был отмечен рост случаев с удовлетворительным результатом, о чем свидетельствует факт снижения процента больных с хорошим клиническим результатом (75,0% до 55,6%) за счет увеличения числа пациентов с удовлетворительными результатами (с 25,0% до 44,4%) (табл. 5).

Таблица 5

Показатели эффективности лечения больных ХКГ с различными степенями тяжести на ближайших и отдаленных сроках наблюдения_

Схема лечения Результат Степень тяжести

Легкая Средняя и тяжелая

Ближайший срок (после курса лечения)

Этиотропное лечение Хороший 78,5% 63,2%

Удовл. 21,5% 36,8%

Неудовл. - -

Этиотропное лечение + Имудон Хороший 86,7% 75,0%

Удовл. 13,3% 25,0%

Неудовл. - -

Всего 100% 100%

Поздний срок (6 мес)

Этиотропное лечение Хороший 62,5% 54,5%

Удовл. 37,5% 27,3%

Неудовл - 18,2%

Этиотропное лечение + Иму- ДОН Хороший 76,9% 55,6%

Удовл. 23,1% 44,4%

Неудовл. - -

Всего 100% 100%

Таким образом, при включении в комплекс терапии иммуностимулятора Имудон у больных ХКГ отмечена высокая и достаточно (до 6 мес) продолжительная стабильность лечебного эффекта.

ВЫВОДЫ

1. По мере возрастания степени тяжести хронического катарального гингивита происходит повышение содержания провоспалительных цито-киновИЛ-1 Р иФНО-а в ротовой жидкости. Прямые и достоверные корреляционные взаимосвязи между содержанием провоспалительных цитоки-нов в РЖ и параметрами клинического состояния пародонта (индексы воспаления, гингивита и кровоточивости) отражают характер и степень тяжести воспалительного процесса в пародонте.

2. Повышение уровней ИЛ-1 (3 и ФНО- а прямо коррелируют с лейко-цит-модулирующей активностью ротовой жидкости (соответственно г= +0,84 и +0,78, р<0,05), что свидетельствует об их непосредственном участии в формировании провоспалительного и/или прооксидантного потенциала ротовой жидкости у больных хроническим катаральным гингивитом

3. Выраженность параметров клинического состояния пародонта (индексы воспаления, гингивита и кровоточивости) у больных хроническим катаральным гингивитом находится в прямой корреляционной взаи-

мосвязи с показателем дисбаланса (Кс) между про- и антиоксидантной активностью ротовой жидкости (соответственно г= +0,63, +0,56 и +0,48, р<0,05).

4. У всех больных с хроническим катаральным гингивитом на ближайших сроках исследования как при этиотропном лечении, так и при включении иммуномодулятора Имудон происходит нормализация клинических показателей и баланса про- и антиоксидантной активности в полости рта и снижение уровней ИЛ-1 ß и ФНО-а до контрольных значений.

5. Через 6 мес после местного этиотропного лечения у 18,2% больных с хроническим катаральным гингивитом средней и тяжелой степенью тяжести отмечается рецидив воспалительного процесса в пародонте, что требует проведения им повторного курса терапии.

6. Отдаленные результаты (6 мес) комплексного этиотропного лечения с включением иммуномодулятора Имудон демонстрируют стойкий терапевтический эффект: клинические показатели, уровни провоспалитель-ных цитокинов ИЛ-1 ß и ФИО-а и баланс про- и антиоксидантной активности в ротовой жидкости соответствуют контрольным значениям.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для достижения стойкого терапевтического эффекта в схему лечения больных хроническим катаральным гингивитом наряду с гигиеническими мероприятиями, снятием зубных отложений и местным применением противовоспалительных и противомикробных препаратов рекомендуется включить иммуномодулирующие средства, в частности Имудон.

2. Комплексное исследование содержания провоспалительных цитокинов ИЛ-1 ß и ФНО-а и параметров про- и антиоксидантной активности в ротовой жидкости рекомендуется для объективной оценки активности воспалительного процесса в пародонте.

3. Снижение уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-1 ß и ФНО-а в ротовой жидкости является позитивным критерием прогноза и эффективности лечения больных хроническим катаральным гингивитом

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Попырина М.А., Соловьева И.В., Ильин А.А., Цырендоржиев Д.Д. Сравнительная характеристика соотношения про- и антиоксидантной активности сыворотки крови и ротовой жидкости больных хроническим катаральным гингивитом и хроническим генерализованным пародонтитом // Материалы Всероссийского стоматологического форума «Стоматология Сибири».- Новосибирск, 2003- С.166-168.

2. Попырина М.А., Соловьева И.В. Клинические аспекты применения Метрогил-Дента в комплексном лечении заболеваний пародонта // Тез. конкурса-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2004».-Новосибирск, 2004 - С.47-48.

3. Попырина М.А. Иммунокоррегирующее звено в комплексном лечении хронического катарального гингивита // Тез. Конкурса - конференции студентов и молодых ученых «Авиценна - 2004 ».- Новосибирск, 2004-С. 49-50.

4. Попырина МА. Изменение содержания интерлейкина-ip и фактора некроза опухоли-а в ротовой жидкости в динамике лечении больных хроническим катаральным гингивитом//Тез. научной конференции молодых ученых СО РАМН « Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины ».- Новосибирск, 2004.-С.26-27.

5. Попырина М.А. Эффективность иммунокоррегирующей терапии больных хроническим катаральным гингивитом //Тез. научной конференции молодых ученых СО РАМН« Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины». - Новосибирск ,2004.- С .28-29.

6. Цырендоржиев Д. Д., Ильин А.А., Соловьева И. В., Попырина М. А., Цырендоржиев БД, Монтотов A.M. Диагностическое значение оценки про-и антиоксидантной активности при воспалительных заболеваниях пародонта//Материалы научно-практической конференции с международным участием «Медицина и образование в XXI веке».- Новосибирск 2004.- С.78-79.

7. Попырина М.А., Соловьева И.В., Цырендоржиев Б.Д., Монтотов A.M., Ильин А.А., Цырендоржиев Д.Д. Изменение уровня провоспали-тельных цитокинов в ротовой жидкости при лечении больных хроническим катаральным гингивитом//Материалы Всероссийской конференции « Метаболические механизмы иммунореактивности ».- Красноярск, 2004.-С. 124-125.

8. Соловьева И.В., Попырина М.А., Монтотов A.M. Комплексный подход к лечению хронического генерализованного пародонтита//Мате-риалы Всероссийской конференции « Метаболические механизмы иммуно-реактивности».- Красноярск, 2004.-С.111-112.

9. Соловьева И. В., Попырина М. А., Цырендоржиев Б.Д., Ильин А.А. Уровень провоспалительных цитокинов ИЛ-ip иФНО-а в сыворотке крови и в ротовой жидкости у больных хроническим пародонтитом // Материалы Всероссийской конференци « Метаболические механизмы иммуно-реактивности».-Красноярск, 2004 -С.115.

10. Ильин А.А., Монтотов A.M., Соловьева И.В., Цырендоржиев Б.Д., Попырина М.А., Цырендоржиев Д.Д. Системная реакция организма при воспалительных заболеваниях пародонта // Материалы II-ой Всероссийской конференции « Компенсаторно - приспособительные процессы : фундаментальные и клинические аспекты» . - Новосибирск, 2004.-С.30-31.

Соискатель

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АМК - активные метаболиты кислорода АОА - антиоксидантная активность АОС - антиоксидантная система защиты

ГМ-КСФ - гранулоцито/моноцитарный колониестимулирующий фактор

ИЛ - интерлейкин(ы) (-1, 4, 6 и т.д.) ИФН-х -интерферон-а

Кс - коэффициент соотношения между ПОА и АОА

ЛМА - лейкоцит-модулирующая активность

Нф - нейтрофил(ы)

ПОА - прооксидантная активность

РЖ - ротовая жидкость

СРО - свободно-радикальное окисление

ФНО-а - фактор некроза опухоли-а

ХКГ - хронический катаральный гингивит

ХЛ - хемилюминесценция

Подписано в печать 12.11.2004г., Заказ № 49 Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Формат бумаги 84x60 1/16 Типография 12 Военпроекта

42 62 1 9

Актуальность темы. Воспалительные заболевания пародонта -одна из наиболее распространенных патологий среди стоматологических заболеваний (Иванов B.C., 1998; Немецкая Т.И., 1998; Белоусов H.H., Буланов В.П., 2004; Armitage G.C., 1999). Из многообразия клинических проявлений различных стоматологических заболеваний гингивиты занимают одно из ведущих мест. Так, наибольший уровень заболеваемости пародонта в 53 странах мира приходится на людей в возрасте от 35 до 44 лет (от 65 до 98%) и в возрасте от 15 до 19 лет (от 55% до 99%) (Данные ВОЗ, цит. Логинова Н.К., Воложин А.И., 1999).

Основными задачами современной стоматологии является повышение эффективности и качества лечебно-профилактической помощи, изыскание новых методов лечения наиболее распространенных стоматологических заболеваний (Орехова Л.Ю. и соавт., 1997; Грудя-нов А.И., Безрукова И.В., 2000; Аболмасов H.H., 2003; Gilbert Р. et al., 1997; Winston J.L. et al., 2002). Они обусловлены тем, что на фоне успехов современной стоматологии все еще остается высокой частота рецидивов, осложнений и хронизации воспалительного процесса пародонта (Иванов B.C., 1998; Крылов Ю.Ф., Зарян E.H., 1998; No-gueira-Filho G.R. et al., 2002; Sreenivasan P., Gaffar A., 2002;).

В настоящее время ведутся достаточно много исследований по изучению механизмов развития воспалительного процесса в пародон-те (Грудянов А.И., 1999; Воложин А.И. и соавт., 2001). К основным пусковым факторам воспалительного процесса в пародонте относят микробные агенты на фоне снижения общих и местных факторов резистентности, гуморального иммунитета и недостаточности факторов антиоксидантной системы защиты (Боровский Е.В., Леонтьев В.К.,

1991; Воскресенский О.Н., Ткаченко В.В., 1991; Борисенко Ю.В. и со-авт., 1992; Максимовский Ю.М. и соавт., 2003; Newman Н.М., 1990; Kinane D.F., 2000).

Известно, что ключевыми клетками эффекторами, определяющими местную и общую резистентность организма, являются нейтро-фильные (Нф) гранулоциты и моноциты/макрофаги (Маянский А.II., Маянский Д.Н., 1987; Маянский Д.Н., Урсов И.Г., 1997). В очаге воспаления эти клетки реализуют свои эффекторные функции через продукцию различных медиаторов (активных метаболитов кислорода, протеолитических ферментов и т.д.), а также целого ряда провоспали-тельных (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО-а) и противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-18) цитокинов. В целом все перечисленные медиаторы определяют общий фон или провоспалительный потенциал (Кетлинский A.C., Калинина Н.И., 1995; Фрейдлин И.С., 1995; Кравченко Е.В. и соавт., 2000; Фрейдлин И.С., Соколов Д.И., 2001; Van Leeden et al., 1997; Jiang Y. et al., 1999; Belardelli F., Ferrantini M., 2002).

В научном мире активно ведутся работы по определению цитокинов в полости рта и выяснению их роли в патогенезе различных заболеваний пародонта (Ковальчук Л.В. и соавт., 2001; Chung R.M. et al., 1997; Callard R. et al., 1999; O'Garra A., 1998; Van der Broek M. et al., 2000). Однако необходимость в проведении исследований по изучению роли цитокинов в патогенезе воспалительных процессов при гингивитах и пародонтитах все еще остается актуальной. Кроме того, остается практически не исследованным изменение и значимость провоспалительных цитокинов при использовании различных противовоспалительных и иммунокоррегирующих препаратов. В этом направлении получены достаточно интересные результаты, свидетельствующие о том, что препарат Имудон оказывает стимулирующее влияние на структурную организацию слизистой оболочки десны и нормализует ее барьерную, функцию (Зверева Т.В., 2001). В работах

Ю.М. Максимовского и соавт. (2000), A.B. Шумского (2000), А. Рез ки и А. Даниэля (2003) показано, что иммуномодулятор Имудон приводит к антигенной стимуляции, вызывая стойкий иммунитет к патогенным штаммам, вызывающих воспалительный процесс в пародон-те. При этом авторы указывают, что применение одного лишь имму-номодулятора не приводит к стойкой ремиссии хронически протекающего воспалительного процесса.

В связи с этим представляется оправданным использование им-мунокоррегирующих препаратов в комплексе с этиотропными мероприятиями и противовоспалительными средствами для достижения наибольшего клинического эффекта при лечении больных с воспалительными заболеваниями пародонта.

Исходя из вышеизложенного, целью исследования явилось: Изучить провоспалительную и антиоксидантную активность ротовой жидкости и дать клиническую характеристику состояния пародонта в динамике лечения больных хроническим катаральным гингивитом для оценки эффективности комплекса противомикробной и иммуно-коррегирующей терапии на ближайших и отдаленных сроках наблюдения.

В соответствии с поставленной целью сформулированы следующие задачи исследования:

1. Оценить клиническое состояние пародонта больных хроническим катаральным гингивитом различной степени тяжести.

2. Провести оценку общей про- и антиоксидантной активности и их соотношения в ротовой жидкости больных в зависимости от степени тяжести хронического катарального гингивита.

3. Определить уровень провоспалительных цитокинов ИЛ-10 и ФНО-а в ротовой жидкости больных хроническим катаральным гингивитом и выявить их роль в формировании флогогенного потенциала в полости рта.

4. Оценить эффективность комплексной противомикробной и иммуностимулирующей терапии больных хроническим катаральным гингивитом по клиническому состоянию пародонта, изменениям уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-1р и ФНО-а и соотношения про- и антиоксидантной активности ротовой жидкости на ближайших и отдаленных (6 мес) сроках исследования.

Научная новизна.

На основании комплексной оценки клинического состояния пародонта и определения провоспалительных цитокинов установлено прогрессивное повышение ИЛ-1Р и ФНО-а в ротовой жидкости по мере возрастания степени тяжести хронического катарального гингивита.

Впервые обоснована патогенетическая значимость провоспалительных цитокинов ИЛ-1р и ФНО-а в формировании флогогенного и/или прооксидантного потенциала ротовой жидкости при хроническом катаральном гингивите. Установлена прямая корреляционная связь между содержанием провоспалительных цитокинов и нарушением баланса про- и антиоксидантной активности ротовой жидкости больных хроническим катаральным гингивитом за счет повышения прооксидантного потенциала полости рта.

Впервые показано, что при использовании иммуномодулятора

Имудон в комплексе с этиотропным лечением при хроническом катаральном гингивите нормализуются клинические показатели состояния пародонта, баланс про- и антиоксидантной активности ротовой жидкости и снижаются уровни ИЛ-1(3 и ФНО-а до контрольных значений. На отдаленных сроках (6 мес) после комплексного лечения с включением иммуномодулятора Имудон установлен стойкий терапевтический эффект с нормализацией клинических показателей и уровней провоспалительных цитокинов в ротовой жидкости больных хроническим катаральным гингивитом.

Теоретическая и практическая значимость работы.

На основании результатов исследования клинического состояния пародонта, анализа про- и антиоксидантной активности и определения провоспалительных цитокинов в ротовой жидкости дана оценка эффективности комплексного лечения больных хроническим катаральным гингивитом с включением иммуномодулятора Имудона. Предложен метод исследования ротовой жидкости, который основан на определении содержания провоспалительных цитокинов ИЛ-1р и ФНО-а и оценки про- и антиоксидантной активности ротовой жидкости, что позволяет дать объективную характеристику активности воспалительного процесса в пародонте и оценивать эффективность терапии. Снижение уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-1р и ФНО-а в ротовой жидкости при воспалении пародонта служит позитивным критерием прогноза и эффективности лечения больных хроническим катаральным гингивитом.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы включены и используются на кафедре терапевтической стоматологии Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ в лекционном курсе по теме: «Воспалительные заболевания пародонта» и на практических занятиях со студентами. Научно-методические подходы, разработанные по теме диссертации внедрены и используются в практической деятельности муниципальной стоматологической поликлиники №9 г. Новосибирска.

Положения, выносимые на защиту.

1. По мере возрастания степени тяжести хронического катарального гингивита, происходит соответствующее повышение уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-1Р и ФНО-а в ротовой жидкости. При этом рост содержания провоспалительных цитокинов в ротовой жидкости определяет повышение флогогенного и/или прооксидантно-го потенциала, что приводит к нарушению баланса про- и антиокси-дантной активности в полости рта больных хроническим катаральным гингивитом.

2. Включение иммуномодулятора Имудон в комплекс лечения больных хроническим катаральным гингивитом нормализует клиническое состояние пародонта за счет установления баланса про- и ан-тиоксидантной активности ротовой жидкости и снижения уровня ИЛ-1р и ФНО-а. Данная схема лечения больных с воспалительными заболеваниями пародонта обеспечивает стойкий терапевтический эффект и увеличивает продолжительность периода ремиссии.

Апробация работы. Основные положения, диссертации были доложены на Всероссийском стоматологическом форуме «Стоматология Сибири» (Новосибирск, 2003); на конкурсе-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2004» (Новосибирск, 2004); на научно-практической конференции с международным участием «Медицина и образование в XXI веке» (Новосибирск, 2004); на научной конференции молодых ученых СО РАМН «Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины» (Новосибирск, 2004); на Всероссийской конференции «Метаболические механизмы иммуно-реактивности» (Красноярск, 2004); на Н-й Всероссийской конференции «Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные, экологические и клинические аспекты» (Новосибирск, 2004). Диссертация апробирована на межкафедральном заседании по стоматологии НГМА МЗ и СР РФ (Новосибирск, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов, собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список использованной литературы включает в себя 216 источников, из них 136 - отечественных, 80 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 12 рисунками и 1 схемой.

ВЫВОДЫ

1. По мере возрастания степени тяжести хронического катарального гингивита происходит повышение содержания провоспали-тельных цитокинов ИЛ-ф и ФНО-а в ротовой жидкости. Прямые и достоверные корреляционные взаимосвязи между содержанием про-воспалительных цитокинов в ротовой жидкости и параметрами клинического состояния пародонта (индексы воспаления, гингивита и кровоточивости) отражают характер и степень тяжести воспалительного процесса в пародонте.

2. Повышение уровней ИЛ-1р и ФНО-а прямо коррелируют с лейкоцит-модулирующей активностью ротовой жидкости (соответственно г= +0,84 и +0,78, р<0,05), что свидетельствует об их непосредственном участии в формировании провоспалительного и/или проок-сидантного потенциала ротовой жидкости у больных хроническим катаральным гингивитом.

3. Выраженность параметров клинического состояния пародонта (индексы воспаления, гингивита и кровоточивости) у больных хроническим катаральным гингивитом находится в прямой корреляционной взаимосвязи с показателем дисбаланса (Кс) между про- и антиок-сидантной активностью ротовой жидкости (соответственно г= +0,63, +0,56 и +0,48, р<0,05).

4. У всех больных с хроническим катаральным гингивитом на ближайших сроках исследования как при этиотропном лечении, так и при включении иммуномодулятора Имудон происходит нормализация клинических показателей и баланса про- и антиоксидантной активности в полости рта и снижение уровней ИЛ-ф и ФНО-а до контрольных значений.

5. Через 6 мес после местного этиотропного лечения у 18,2% больных с хроническим катаральным гингивитом средней и тяжелой степенью тяжести отмечается рецидив воспалительного процесса в пародонте, что требует проведения им повторного курса терапии.

6. Отдаленные результаты (6 мес) комплексного этиотропного лечения с включением иммуномодулятора Имудон демонстрируют стойкий терапевтический эффект: клинические показатели, уровни провоспалительных цитокинов ИЛ-1(3 и ФНО-а и баланс про- и анти-оксидантной активности в ротовой жидкости соответствуют контрольным значениям.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для достижения стойкого терапевтического эффекта в схему лечения больных хроническим катаральным гингивитом наряду с гигиеническими мероприятиями, снятием зубных отложений и местным применением противовоспалительных и противомикробных препаратов рекомендуется включить иммуномодулирующие средства, в частности Имудон.

2. Комплексное исследование содержания провоспалительных ци-токинов ИЛ-10 и ФНО-а и параметров про- и антиоксидантной активности в ротовой жидкости рекомендуется для объективной оценки активности воспалительного процесса в пародонте.

3. Снижение уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-1(3 и ФНО-а в ротовой жидкости является позитивным критерием прогноза и эффективности лечения больных хроническим катаральным гингивитом