Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Сонография в диагностике, оценке течения и эффективности лечения заболеваний системы крови

0--Ч '"Ч Р'-

К ч /

министерство здравоохранения российской федерации ленинградский ордена трудового красного знамени и ордена дружбы народов научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови

На правах рукописи

БЕССМЕЛЬЦЕВ Станислав Семенович

удк 616.15-073.48-08

СОНОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ, ОЦЕНКЕ ТЕЧЕНИЯ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИИ СИСТЕМЫ КРОВИ

14.00.29— гематология и переливание крови

автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

санкт-петербург 1992

.у.-'О 4 } 4'

Работа выполнена в Ленинградском научно-исследовательском институте гематологии и переливания крови.

Научный консультант — доктор медицинских наук, профессор К. М. АБДУЛКАДЫРОВ

член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук, профессор В. А. АЛМАЗОВ, доктор медицинских наук, профессор В. П. ДЫГИН, доктор медицинских наук, старший научный сотрудник Б. В. АФАНАСЬЕВ

Ведущая организация — Всероссийский гематологический научный центр РАМН.

заседании специализированного совета Д 084.19.01 Ленинградского научно-исследовательского института гематологии и переливания крови Минздрава Российской Федерации (193024, Санкт-Петербург, 2-я Советская ул., 16).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ленинградского НИИ гематологии и переливания крови.

Официальные оппоненты:

Защита состоится «

1992 г. в

часов на

Автореферат разослан «

/9 »^'•г-г'

1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

В. С. БЫКОВ

СЕЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

~—-Актуальность теш. Среди заболеваний системы крови важное место занимают гемойластозы, характеризущиеся поражением опухолевыми клетками костного мозга. Однако, наряду с этим, при всех формах острого и хронического лейкозов обнаруживаются внекостномозго-вые инфильтраты. Наиболее типично вовлечение в лейкозный процесс лимфатических узлов, селезенки, печени. Следует отметить, что несмотря на наличие, казалось бы, достаточно точных физикальных методов, определить увеличение размеров указанных органов, а тем бо-пее лимфатических узлов не всегда удается Пл.М.Богер и соавт. ,1985, iolai et al, ,1980). В то ке время, именно такие внекостномозговые эчаги могут быть первым признаком рецидива заболевания или неэффективности проводимой химиотерапии. Кроме того, известно, что при >стром лейкозе процесс иногда развивается медленно, при этом характерные клинические симптомы, особенно гемагологичес сие проявления гогут отсутствовать (Л.Г.Ковалева,1990). Редко удается определить гачальную стадию хронического миело- или лтдфолейкоза, так как в )Олыпинстве случаев её течение почти бессимптомно (М.А.Еолкова, :979).

Учитывая изложенное становится очевидным, что для диагностики строго и хронического лейкозов ваиным является определение разме-оЕ печени, селезенки, выявление опухолевых инфильтратов в брипной олости и забрюшнном пространстве. ,Идя этих целей в последние roil стали применять рентгенографию, компьютерную томографию, лимфо-цинтиграфию, радиоизотопную диагностику (Ф.З.Файнштейн и соавт., 976, С.А.ЕыковД984, Э.З.Ковиксва и соавт.,1989.Jones et аХ.,Г978, оса - Martinez eb al.,I982,.

днако з настоящее зремя доказано, что эти методы исследования не зегда достаточно информативны и з то ке время сопровождаются лу-

чевой нагрузкой на больного (А1Ф,Блюгер и соавт., 1984,Teichmann, 1978).

Между тем ультразвуковое сканирование практически не используется в.гематологии, а если и применяется, то в основном при диагностике злокачественных лим&ом (Glees et al.,1977, Kaplan et ai„ ,1980), Хотя этот метод исследования абсолютно безвреден необременительно для больного, значительно дешевле упомянутых выпи методов, что позволяет проводить повторные процедуры в случаях coi нения в диагнозе и наблюдать за развитием патологического процесс! в динамике. С помощью эхографии можно получить представление о со< тоянии паренхиматозных органов и обнаружить даже незначительное и: менение их величины и эхоструктуры (М.М.Богер и соавт.,1988). Учитывая изложенные возможности этого метода и преимущества его п ред другими способами диагностики, сонография, по-видимому, должн быть включена в комплекс необходимых тестов при обследовании гема^ тологических больных, особенно при малосимптомных и атипичных вариантах заболеваний.

Немаловажным является исследование функции сердца у бальных лейкозами. Клинические признаки лейкозной инфильтрации миокарда иногда возникают на ранней стадии болезни или даже могут быть пер вьсли её проявлениями. В то же время сердечно-сосудистые расстройства, в результате выраженности общих синдромов лейкоза, отступаю1 на задний план и нередко яаляются причиной смерти больных (A.A.Су-мароков и соавт.,1978). По мнению Mir Afzal (1978) значительным изменениям сердечная мышца подвергается под действием цитостати-ческнх препаратов. Однако ЭКГ-сдвига при таких состояниях неспеци-г/жчны, а использование ангиографических, радиоизотопных методов и особенно биопсии миокарда, трудоемко и опасно. Между тем TeicKhoi et al. (1976), Bergmann et al. (1985) считают, что эхокардиогра

фия по информативности не отличается от этих методов исследования. Поэтому широкое использование эхокардиографии (ЗхсКГ.) может способствовать раннему выявлению сердечной патологии и своевременному назначению необходимого лечения.

При множественной миеломе (ММ) частым и опасным осложнением является нарушение функции сердца и почек. Поражение почек выявляется у половины больных к моменту постановки диагноза и часто является причиной их смерти ( Kyle, 1975. DeFtoazo et al.,1978). Причём известно, что даже при выраженной почечной недостаточности функциональные показатели у больных могут долгое время не меняться ( Iyer et ai. ,1988), в связи с чем весьма актуальна задача разработки информативных способов её диагностики, в том числе со-нографических. Следует также отметить, что несмотря на многочисленные исследования, механизмы сердечной и почечной недостаточности при Ш окончательно не выяснены, а методы их коррекции не разработаны, что ухудшает прогноз множественной миеломы.

Наконец, к настоящему времени в литературе подробно освещены клинико-гематологические проявления гемобластозов, получены важные сведения о кинетике и морфофункционалъных особенностях лейкоз-ных клеток, изучены их функциональные и культуральные свойства (Ю.А.Виноградов,1977, И.Ф.Фриновская,1979, В.А.Алмазов и соавт.,

1981, Durie et al., 1980, Catovsfcy et al., 198Г). Между тем сонографической картины поражения внутренних органов брюшной полости и забршинного пространства не разработано, а име-гациеся отдельные сообщения являются разрозненными и не анализируются взаимосвязи эхограюических признаков с клинико-гематологичес-кими проявлениями, что, безусловно, обедняет теоретическую и практическую гематологию. Следует полагать', что проведение исследований в этом направлении будет способствовать выявлению гемобласто-

зов при их малосимптомных и атипичных вариантах.

Цель работы. Обосновать возможность и необходимость использования сонографии при заболеваниях системы крови, выявить характерные эхографические признаки поражения органов бршной полости и забршинного пространства при гемобластозах, уточнить патогенез сердечной и почечной недостаточности при этих заболеваниях и предложить эффективные методы их коррекции.

Для решения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Дать развернутую характеристику сонотомограмм органов бршной полости и забршинного пространства при остром и хроническом формах лейкозов, множественной шеломе в зависимости от стадии опухолевого процесса и массы опухолевых клеток. Оценить информативность сонографии при ранних стадиях опухолевого процесса, мало-симптомных и атипичных вариантах заболеваний.

2. Разработать, наряду с общепринятыми способами, сонографи-ческие критерии полноты ремиссии острого лейкоза и внекостномоз-говнх проявлений его рецидива.

3. Установить наличие и размеры лейкозной инфильтрации селезенки, печени, почек и лимфатических узлов методом ультразвукового сканирования и сопоставить их с клинико-морфологическими проявлениями заболевания и результатами патоморфологических исследований аутопсийного материала.

4. Оценить функциональное состояние сердечно-сосудистой и мо-чевыделительной систем и уточнить механизм развития сердечной и почечной недостаточности у больных гемобластозами, использу я сонографии в сочетании с клинико-алектрокардиографическими данными и показателями функциональных проб в зависимости от стадии опухолевого процесса, интенсивности цитостатической терапии, пола и возраста больных. Разработать сонографические методы диагностики суб-

клинической стадии сердечной и почечной недостаточности и оптимальные пути их коррекции.

5. Определить "пороговую" дозу рубомицина, при которой происходит повреждение миокарда и развитие токсической миокардиопа-тии, методы ее профилактики и коррекции.

6. Выяснить роль ультразвукового сканирования при оценке эффективности проводимой терапии у бальных гемобластозами.

7. Изучить состояние сердечно-сосудистой системы и выявить причины развития функциональной неполноценности миокарда у больных апластической анемией, используя эхокардиографические способы в сочетании с клинико-гематологическими и реологическими данными, в зависимости от выраженности анемического синдрома, длительности болезни, пола и возраста бальных.

Научная новизна. В работе научно обосновано новое направление исследований в гематологии - использование сонографии, как одного из объективных и информативных методов диагностики различных заболеваний системы крови и их осложнений, прогнозирования особенностей течения, а также оценки эффективности лечения больных.

Впервые определены и описаны характерные сонографические признаки поражения органов брюшной полости и забрпшнного пространства при гемобластозах.

На основании комплексной оценки результатов клинико-гематоло-гических, биохимических, сонографических и гистологических исследований получены новые данные о морфофункционалъном состоянии внутренних органов при ряде гематологических заболеваний, которые прояснили характер и степень их поражения, обусловленных распространенностью опухолевого процесса и интенсивностью цитостатической терапии.

Определена "пороговая" доза рубойицина, при которой наблкщает-ся стадийное формирование антрациклиновой миокардиопатии.

Впервые использована сонография в комплексе с клинико-гема-тологическими, биохимическими, реологическими и другими методами исследования, что существенно расширило наши представления о механизме развития сердечной и почечной недостаточности при опухолевых заболеваниях крови и лимфатических тканей.

Показано, что основными факторами, способствующими возникновению и развитию этих осложнений, являются: инфильтрация опухолевыми клетками, токсический эффект цитостатических препаратов, па-рапротеинемия и парапротеинурия, вызывающие нарушениереологических свойств крови и процессов микроциркуляции в сердце и почках, атрофию эпителия почечных канальцев.

Установлено, что одним из рациональных методов лечения, способным предотвратить и замедлить течение сердечной и почечной недостаточности у бальных множественной миеломой, является лечебный плазмаферез в сочетании с реологически активными растворами и гепарином.

Путем сопоставления ультразвуковых параметров печени, селезенки, почек, лимфатических узлов с клинико-морфологическимк проявлениями заболевания и результатами патоморфодогического исследования секционного материала показана возможность определения методом сонографии характера и объема лейкозной инфильтрации этих органов и лимфатических узлов при различных формах гемобластозов.

С помощью сонографии определена взаимосвязь между степенью реологических сдвигов, выраженностью анемического синдрома и снижением параметров, характеризующих сократительную способность миокарда левого желудочка у больных апластической анемией, что имеет существенное значение при подборе терапии этих пациентов.

Практичеекая значимость. Разработан и апробирован сонографи-ческий способ диагностики хронического миело- и лимфолейкоза, ис-

пользование которого облегчает верификацию ранних стадий, мало-симптомннх и атипичных вариантов заболеваний.

Сонографический метод исследования включен в комплекс тестов, определяющих полноту ремиссии острого лейкоза. Применение ультразвукового сканирования позволяет заблаговременно установить рецидив острого лейкоза и выявить доклинические признаки поражения внутренних органов.

Обоснована необходимость использования сонографии в качестве контрольного способа оценки эффективности химиотерапии при гемо-бластозах.

Разработан и апробирован доступный практическому здравоохранению и достаточно информативный способ определения массы селезенки. Предложен эхографический метод диагностики инфарктов селезенки при миелоидных формах лейкоза.

Разработаны эхографические критерии диагностики субклинических стадий сердечной и почечной недостаточности при различных формах гемобластозов.

Предложен метод коррекции цитостатической миокардиодистрофии и миокардиопатии рибоксином в сочетании с финоптином у больных острым лейкозом. Использование этого метода лечения позволяет замедлить прогрессирование сердечной недостаточности и способствует проведению курса химиотерапии в полном объеме, что ускоряет наступление ремиссии заболевания.

Показано, что применение в комплексной терапии больных множественной миеломой лечебного плазмафереза сопровождается, как это выявлено при оценке сонографическях и реологических параметров, коррекцией реологических свойств крови, улучшением процессов микроциркуляции "в органах и тканях, повышением'сократительной способности миокарда и функциональных резервов мочевыделительной системы, что

значительно повышает социальную адаптацию больных и эффективность основной терапии.

Внедрение результатов работы в практику. Подготовлены методические рекомендации: Ультразвуковое исследование здоровых лиц и больных гемобластозами", предназначенные для врачей практического здравоохранения. Получены свидетельства на 4 рационализаторских предложения: "Способ дифференциальной диагностики стадий хронического миелолейкоза при помощи эхографии печени и жёлчного пузыря" № 380, "Ультразвуковое исследование печени и абдоминальных лимфатических узлов - метод ранней диагностики хронического лимфо-лейкоза и верификации его стадий" $ 388, "Способ подтверждения ин-фа: ркта селезенки при помощи сонографии у больных хроническим мие-лолейкозом" № 399, "Сонографический способ ранней диагностики острого лейкоза" № 408. Ультразвуковое исследование гематологических больных внедрено в повседневную практику работы поликлинического отделения, гематологической клиники и хирургической клиники Ленинградского научно-исследовательского института гематологии и переливания крови.

Апробация диссертации. Основные положения работы освещались на семинарских занятиях для врачей - гематологов,были доложены на городском обществе врачей-гематологов и трансфузиологов г.Санкт--Петербурга (1990,1991), Ш Всесоюзном съезде гематологов и трансфузиологов (г.Киров,1991), I съезде ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (г.Москва,1991).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ, которые отражают-основные результаты и выводы, из них в центральных журналах д .

На защиту выносятся:

I. Сонография является высокоинформативным методом диагнос-

тики внекостномозговых поражений у бальных гемобластозами.

2. Использование эхокардиографии у бальных острым и хроническим лейкозами, получающих цитостатическую терапию, позволяет своевременно диагностировать цитостатическую миокардиодистрофию и кардиопатию.

3. Применение сонографии улучшает диагностику хронического миело- и лимфолейкоза и позволяет разграничить стадии опухолевого процесса.

4. Сонография является достаточно объективным инструментальным методом Контроля эффективности проводимой химиотерапии больных гемобластозами. Ультразвуковое сканирование у больных острым лейкозом следует использовать для подтверждения полноты клиникп--гематологической ремиссии.

5. Ведущими причинами в механизме развития сердечной и почечной недостаточности при множественной шеломе являются опухолевая инфильтрация сердца и почек, токсическое влияние химиопрепаратов и реологические расстройства, обусловленные парапротеинемией и присутствием фибринмономера в крови больных.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 315 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 8 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 190 работ отечественных авторов и 190 иностранных авторов. Основной текст изложен на' 240 страницах, работа иллюстрирована 18 таблицам и 39 рисунками.

СОДЕШАНИЕ РАБОТЫ

Материалы, методы и объект исследования. Под ннблюдейием находилось 400 бальных различными заболеваниями системы крови, из них 110 больных острым лейкозом (75 - острывднелимфобластными

лейкозами и 35 - острым лимфобластным лейкозом), 70 больных хроническим миелолейкозом (ХМЯ), .110 больных хроническим лимфсшейко-зом (ХМ), 80 - множественной миеломой (ММ) и 30 больных апласти-ческой анемией САА). Среди больных острым лейкозом (01) выделены 3 подгруппы - больные в первично-активной фазе заболевания (45 человек) , в фазе полной клинико-гематологической ремиссии (15 пациентов) и в фазе рецидива I (15 больных).

Большинство бальных в первично-активной фазе СИ было в тяжелом состоянии. У 20 (44,4$) больных острыми нелимфобластными лейкозами (ШЛ) и у 7 (53,8$) больных острым лимфобластным лейкозом (СШЛ) выявлено увеличение периферических лимфатических узлов до 1-3,0 см в диаметре. Гепатоспленомегалия перкуторно и пальпаторно определена у 10 (22$) больных СИЛ и у 5 (38,4$) - СИЛ. В гемограммах больных выявлялась анемия (гемоглобин 92,0^5,8 г/л, число эритроцитов 3,05+0,24-10^2/л). У 5 пациентов обнаружена лейкопения (1,39+0,01.109/л), у 13 - лейкоцитоз (11,0-89,3-Ю9/л), у остальных число лейкоцитов составило 6,0-7,0'109/л. Количество тромбоцитов колебалось от 20-60,0-10®/л до 200-400,0»109/л. Содержание бластных клеток в периферической крови определялось от 7,0 до 94,0$, а в миелограмме 30-93,0$. Цитохимическая характеристика бластных клеток подтверждала их принадлежность к указанным вариантам острого лейкоза. При гистологическом исследовании подвздошной кости обнаружены массивные скопления бластных клеток.

Клинико-гематодогяческая ремиссия у больных 01 характеризовалась отсутствием клинических пргзнаков болезни, нормализацией анализов крови и миелограммы. Рецидив СИ подтверждался обнаружением бластных клеток в лейкограмме, миелограмме и наличием опухолевых инфильтратов в трепанобиоптате. У больных этой подгруппы зафиксирована умеренная анемия (гемоглобин 111,0+6,2 г/л, эритроцитов

3,7+0,2'10^/л). У 8 пациентов определялась тромбоцитопения (20-40,0-Ю^/л). Гепатоспленомегалия выявлена у 6 (40%) бальных СШГ и У 6 (60$) - СШГ.

Больные ХЖ разделены на 2 подгрупш: 1-я подгруппа - 60 пациентов в хронической фазе (ХФ) заболевания и 2-я подгруппа - 10 в фазе бластной трансформации (БТ). У 29 (48,3%) больных ХФ была увеличена печень и у 41 (68,3$) - селезенка. Число лейкоцитов в крови колебалось от 10,0 до 176,0*109/л, тромбоцитов 120-2580,0* •109/л), уровень гемоглобина 89-138,0 г/л, эритроцитов 3,75-4,25* •10^/л. Количество бластных клеток в лейкограмме составляло 0,5-12,0$, промиелоцитов 0,5-17,5$, базофилов 4-16,Ъ% и у 40 (66,6$) больных наблюдалась эозинофилия. В пунктате грудины, эти параметры соответствовали 1,2-13,8$; 0,6-10,0$; 0,4-22,0$; 0,2-9,2$. У больных в фазе БТ выявлялась анемия (гемоглобин 74-89,0 г/л, эритроцитов 2,31-3,1 тромбоцитопения (30-70,0-Ю9/л),

бластемия (в периферической крови бластных клеток 20,5-74,0$, промиелоцитов 3-6,5$; в миелограмме 32,4-67,8$ и 1,2-10,2$ соответственно). При осмотре у 5 (50$) больных обнаружено увеличение размеров печени и селезенки.

Больные ХШ по длительности течения такие были разделены на 2 подгруппы: в 1-ю подгруппу входило 40 больных длительностью заболевания 6 месяцев - 5 лет; 2-я подгруппа включала 70 больных -5 лет - 12 лет. У всех больных выявлено симметричное увеличение периферических лимфоузлов до 2-4 см в диаметре. У 20 (50$) больных 1-й подгруппы обнаружено ¡увеличение на 1-3 см размеров печени и у 24 (60$) - на 1-6 см селезенки. Уровень гемоглобина составлял 116,0+2,3 г/л, эритроцитов 3,98+0,1-ТО12/л. Отмечался умеренный лейкоцитоз (18,0+1,8-109/л) и лимфоцит'оз (76,0+3,4$, а в миелограмме - 45-65$).

У 85,7% больных Ш 2 подгруппы зарегистрирована гепатомега-лия и у 75% - спленомегалия. Выянлялась анемия (гемоглобин 87,0+ +3,6 г/л, эритроцитов 2,99+0,1'1012/л), лейкоцитоз (Ю2,0+8,4,Ю3/л), увеличение содержания.лимфоцитов (93,0+0,52%) и пролимфоцитов (0,5-9,05?). В пунктате грудины определялся высокий лимфоцитоз (85-98,2%).

Среди больных ММ у 33 верифицирована й -миелома, у 12 -А-миелома, у 10 - М-миелома и у 25 - миелома Бенс-Джонса. В соответствии с классификацией Ьиг1е, Ве1вов. (1975) все больные распределены на стадии: I Аст - 17 больных, П Аст - 32 больных, П Бет - 18', Ш Аст - 8 и Ш Бет - 5 пациентов. У 32 ( 40%) бальных обнаружена анемия (гемоглобин 86,0+2,0 г/л, эритроцитов 3,4+0,13' •ГО^л), у остальных содержание гемоглобина было выше 110 г/л. Уровень общего белка при парапротеинемических вариантах заболевания оказался высоким (126,0+3,0 г/л), при электрофорезе сывороточных белков обнаружен парапротеин (35,3+1,45 г/л). У всех больных миеломой Бенс-Джонса в моче выявлялся протеин Бенс-Джонса. Диагноз заболевания подтверждался данными миелограммы (клеток илазма-тического ряда 10-88,6%), гистологического исследования трепано-биоптатов и рентгенографией плоских костей.

При поступлении у всех больных апластической анемией наблюдались различные геморрагические проявления. В гемограше регистрировалась анемия (гемоглобин 85,0+3,9 г/л, эритроцитов 4,7+0,12-пЯ^/л лейкопения (3,3+0,23-109/л), тромбоцитопения (24,3+3,2-Ю9/л). Диагноз подтверждался результатами миелограммы и трепанобиоптатов подвздошной кости.

В контрольную группу вошли 200 практически здоровых лиц с нормальными гематологическими показателями.

При обследовании бальных основное внимание было уделено ультра-

звуковому исследованию (УЗИ) сердца, органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Для этих целей использован ультразвуковой томограф фирмы " Toshiba SAL - 28 AS " (Япония), работающий в режиме реального времени с линейным и секторным аппликаторами частотой резонанса 3,5 и 5,0 МГц. Исследования осуществлялись по общепринятым методикам (Н.М.Мухарлямов и соавт.,1981,1987; Teichtiolz ей ai. ,1976) в нашей модификации (Рац.предложения Ji 380,388,399,408). Эхокардиографию (ЭхоКГ) проводили как в одномерном (М-режим), так и двухмерном (В+М-режим) режимах, используя при этом секторные датчики. Одновременно при помощи электрокардиографа ЭК1Т-04 регистрировалась электрокардиограмма (ЭКГ) в стандартных отведениях.

У всех больных оценивались показатели гемо-, миелограммы и гистологического исследования трепанатов подвздошной кости, у больных XJ.11 осуществлялась морфометрическая оценка гистологических структур и определялась степень выраженности ретикулинового фиброза, у умерших больных гемойластозами, для оценки диагностической точности, чувствительности и специфичности сонографли, производилось патоморфологическое исследование секционного материала (Г.Г. Автандилов,1980, А.И.Воробьев,1985, В.И.Ругаль,1989). Исследование активности факторов У,УП, протромбинового индекса, концентрации фибриногена производилось.по методам, разработанным в Ленинградском научно-исследовательском институте гематологии и переливания крови (Методические указания МЗ Российской Федерации,1971), а фибринмонг мерных комплексов - по Goddal et al.C 1975)•

У больных АА и !ЛМ вычисляли объем эритроцита и среднее содержание гемоглобина в эритроците (Е.А.Кост,1975), деформируемость и вязкость эритроцитов (З.Д.Фёдорова и с'оавт.1986,1988). По формуле Ео-.ve рассчитывали коллоидно-осмотическое давление, находили объ-

ем циркулирующей крови (А.М.Гранов и соавт.,1978). Дополнительно у бальных ММ исследовался мочевой осадок, определялось содержание мочевины и креативина крови, скорость клубочковой фильтрации по 24-часовому клиренсу эндогенного креатинина методом Реберга, изучалась концентрационная функция почек с применением пробы Зим-ницкого (С.И.Рябов и соавт.,1979, В.Г.Колб и соавт.,1982).

Используя указанные методы мы определяли диагностическую значимость сонографии, необходимость применения этого метода при оценке течения патологического процесса и как способа контроля за эффективностью лечения. Все показатели анализировались до, во время проведения курса лечения больных по программам, включающих кардиотоксические препараты (рубомицин, циклофосфан, винкристин) и после окончания лечения. Суммарные дозы циклофосфана и винкрис-тина достоверно не отличались, поэтому ЭхоКГ-параметры анализировались с учетом кумулятивной дозы рубомицина. Результаты исследования обработаны методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента.

Результаты собственных исследований. Прежде чем приступить к исследованию бальных гематологическими заболеваниями, нами было проведено УЗИ лиц контрольной группы (практически здоровые лица в возрасте 18-60 лет). Результаты произведенных исследований функций левого желудочка, левого предсердия, органов брюшной полости и забрюшинного пространства, сосудистого русла вполне согласовывались с литературными сообщениями.

При ультразвуковом сканировании органов брюшной полости и забрюшинного пространства больных гемобластозами зарегистрированы явные различия с физикальными методами исследования. Как видно из табл>ицы I; увеличение печени и селезенки сонографически обнаруживалось в 2-4 раза чаще, а внутрибрюшные лимфатические узлы пальпа-

Таблица I

Сравнительная оценка чувствительности физикальных методов и сонографии у больных острым и хроническим лейкозом

Заболевание Гепато-меггрия Сплено-меггршя Гиперплазия

СИЛ 22 22 0

78 89 2,2

Ш 38,4 84,6 38,4 100 0 46,15

Ш 48.3 68.3 0

хроническая фаза 100 100 0

Властный криз 50 100 50 roo 0 2

ХПЛ 50 60 0

1-я подгруппа 100 87,5 62,5

2-я подгруппа 85.7 "ГШ 75 100 21.4 88.5

В числителе - результаты физикальных методов; в знаменателе - результаты сонографии.

торно удалось выявить только у 21,4$ больных ХШГ 2 подгруппы. Представленные сведения, безусловно, ванны в диагностическом плане, особенно на ранних стадиях опухолевого процесса, при малосимп-томных и атипичных вариантах заболевания.

При исследовании ЭхоКГ-показателей у больных ОЛ, у 12 (40$) из них в первично-активной фазе наблюдался гипокинетический тип кровообращения, что характеризовалось уменьшением УО на 21,3$ и МО крови на 25$. У остальных 18 (60$) больных выявлен гиперкине-

тический тип центральной гемодинамики, при этом УО превышал контрольные значения на 42%, а МО крови увеличился в 1,9 раза. Обращало внимание, что специфических клинических или ЭКГ-признаков поражения сердца у больных СИГ не обнаруживалось. Анализ причин представленных различий ЭхаКГ-параметров показал, что состояние пациентов с гипокинетическим типом кровообращения было тяжелым, отмечался высокий лейкоцитоз (16,8-89,3-109/л) и бластоз в лейко-и миелограмме, а у 58% больных одновременно констатирована тром-боцитопения (ниже 50,0-1С9/л). Указанные факторы следует считать неблагоприятными, так как они могут быть причиной лейкозной инфильтрации миокарда, дистрофических изменений и кровоизлияний в #сердечную мышцу. Перестройка центральной гемодинамики по гиперкинетическому типу регистрировалась у больных в состоянии средней тяжести, число лейкоцитов и бластных клеток у них было ниже, а тромбоцитов - выше. По-видимому, в данной ситуации опухолевая инфильтрация сердечной мыецн отсутствует, на что косвенно указывало достоверное утолщение миокарда у бальных с гипокинетическим типом кровообращения.

При изучении ЭхоКГ-показателей у больных в фазе ремиссии и рецидиве обнаружена их отрицательная ншамика (табл.2). Тем не менее у 6 (24%) больных 2 подгруппы, получивших суммарно не более 200 мг/м^ рубомицина, зарегистрировано повышение сократительной способности миокарда левого желудочка. Однако при дозе препарата 220-450 мг/м2 увеличивались УО и МО крови, что создавало условия для перегрузки сердца сопротивлением и давлением. Мышца подвергается органическим изменениям, нарушается её сосудистая структура, ухудшается контрактильная функция. При кумулятивной дозе рубомицина более 600 мг/м2 выявлена кардаомегалия с прогрессирующей недостаточностью кровообращения. Определяюсь одновременное увели-

Таблица 2

Эхокардиографические показатели у.больных острым лейкозом

Показатели Здоровые лица Больные острым лейкозом

1-й подгруппы 2-й подгруппы 3-й подгруппы

КДР, см 5,0+0,1 6,2+0,31х 6,3+0,22х 6,0+0,14х

КСР, см 3,2+0,12 4,4+0,28х 4,5+0,21х 4,4+0,01х

КДО, мл 120,0+6,2 190,0+17,8х 191,0+15,2х 181,0+13,4х

КСО, мл 44,0+6,3 91,7+12,4х 92,0+10,5х 86,0+8,4х

; У0, 1ЛЛ 75,0+4,0 98,8+8,0 99,0+5,0х 93,0+6,2х

МО, мл 4812 ,0+547 ,0 8707,0+460,0х 8577,0+554,0х 8283+446х

i % 65,0+2,0 51,0+3,4х 53,0+2,6х 54,0+2,2

36,0+2,0 30,0+2,3 27,6+2,6х 25,7+1,2х

1 Vcf ,C_I 1,2+0,04 1,12+0,1 I,0+0,09 0,9+0,03х

ТМо, см 1,6+0,03 1,8+0,11 1,64+0,1 1,7+0,09

ТМд, см 1,0+0,02 1,4+0,Iх 1,34+0,Iх 1,4+0,Iх

; ЖПд, см 0,85+0,02 0,94+0,02х 0,90+0,02 1,08+0,02

• МКПс, см 0,95+0,02 1,02+0,07 1,1+0,04х 1,3+0,02х

Примечание, х - достоверное отличие от нормальных показателей (Р< 0,05).

чение полости JEE и Ж, значительно снижалась фракция выброса. Эти данные в сочетании с клиническими и ЭКГ-проявлениями были основанием для верификации у больных антрациклиновой миокардиопатии.

Таким образом, при 071 обнаружено нарушение функции миокарда, которая зависела от распространенности опухолевого процесса. На фоне введения кардиотоксическпх препаратов наблюдается стадийное формирование хронической цитостатаческой миокардиопатии. Необходимо подчеркнуть, что диагностика субклинической стадии её за-

труднена, так как ЭКГ-сдвиги неспецифичны. Наиболее чувствительным способом в таких случаях, на наш взгляд, является эхокардио-графия.

Разработка методов коррекции цитостатической миокардиопатии является весьма актуальной проблемой и единого мнения по этому вопросу до настоящего времени нет. Основным механизмом кардиоток-сичности считается перекисное окисление липидов мембран, внутриклеточный захват кальция митохондриями. Причём антрациклиновые препараты взаимодействуют как с системой дыхания клетки, так и с системой окислительного фосфорилирования. Между тем, известно, что рибоксин'стимулирует в клетке окислительно-восстановительные про-'цессы и повышает энергетический баланс миокарда, а финоптин, являясь антагонистом кальция, оказывает отрицательный инотропный эффект. Поэтому мы предлагаем использовать для коррекции цитостатической миокардиодистрофии и миокардиопатии рибоксин в сочетании с финоптином. Методика состоит в следующем. Больным внутривенно ка-пельно назначается рибоксин 2% 10 мл ежедневно в течение 10-14 дней Препарат разводится на растворе ШЖ й 3, в состав которого входят соли калия, кальция, натрия. Одновременно бальной принимает финоптин по 80 мг 3 раза в сутки. При недостаточности кровообращения внутривенно капельно вводится коргликон 0,06$ 1,0 мл, панангин 10,0 мл, а для ликвидации отечного синдрома - лазикс по 2-4 мл 2-3 раза в неделю. После выписки больных из клиники им рекомендуется принимать рибоксин и панангин по I таблетке 3 раза в сутки. Такая терапия должна предшествовать очередному курсу химиотерапии и продатнаться в течение нескольких месяцев.

Анализируя состояние пациентов на фоне коррекции, следует отметить, что все они значительно легче переносили очередную инфузию кардиотоксических препаратов. Как показано на рис.1, у больных, по-

УО - УДШ«М 06Ш1 Фв-«пн|М»ыекк«

УО ф§ >5

Рис.1. Изменение эхокардиографических параметров у больных острым лейкозом на фоне корригирующего лечения.

СРИИПТЛЖЛЯ ИВЯПТИСТИКА прогпамм ХИМИО-

ТВДЛШ У БОЛЬНЫХ ХРОШЧСОЛ* ЛММФОЛЕИКОЗОМ

Рис.2. Сравнительная характеристика программ химиотерапии у больных хронически.; лимфолейкозом.

лучивших не более 450 мг/м^ рубомицина, наблюдалась положительная динамика ЭхоКГ-параметров, а у 37,5$ - нормализация. Однако при

токсической миокардиопатии (доза более 600 мг/м^) подобного долбиться не удалось, отмечалась лишь тенденция к улучшению исследуемых параметров. Тем не менее у 42,8$ больных полностью купированы клинические признаки недостаточности кровообращения. Поэтому, мы считаем, что при кумулятивной дозе рубомицина до 600 мг/м^ применение его под прикрытием корригирующего лечения и ЭхоКГ контролем вполне возможно.

При сканировании органов брюшной полости у больных ОШГ в 3,5 раза, а При СШД - в 4,5 раза чаще, по сравнению с физикальными методами, выявлено увеличение печени и селезенки. Зарегистрированы корреляционные связи между различными параметрами селезенки, её массой и числом бластных клеток в лейко- и миелограмме (г =4-0,631) , что косвенно свидетельствовало о опухолевой инфильтрации этого органа. Гепатоспленотомограммы характеризовались ослаблением эхо-структуры и наличием зон, различающихся по отражательной способности. У 22$ больных 01 отмечалось расширение вен портальной системы. Отличительным признаком СИЛ следует считать выявление на томограммах неровного селезеночного контура, иногда бугристой поверхности и более частое обнаружение внутрибршных лимфоузлов (табл.1).

В фазе полной клинико-гематологической ремиссии СШ наблюдалось повышение акустической плотности печени, селезенки, почек, поджелудочной железы за счет крупно- и среднезернистой инфильтрации. Размеры правой доли печени лишь на 6$ превышали контрольные параметры, а толщины селезенки - на 14$. Нормализовались диаметры вен портальной системы. Желчный пузырь у 50$ бальных выглядел деформированным, однако толщина его стенки уменьшилась с 6-8 мм до

3-4 мм. В то же время масса селезенки оказалась в 1,2 раза вше нормальных величин. Обнаруженные сдвиги у больных этой подгруппы необходимо объяснить токсическим воздействием химиопрепаратов.что подтверждалось отклонением лабораторных тестов, а в ряде случаев -развитием токсического гепатита. Важно подчеркнуть, что даже при тяжелом поражении показатели функционального состояния печени менялись не всегда и в таких случаях сонография позволяла заблаговременно заподозрить надвигающиеся осложнения химиотерапии.

При эхолокации органов бршной полости у больных в фазе рецидива обнаружено существенное увеличение размеров печени и селезенки, корреляционное расширение воротной и селезеночной вен ( г= +0,375). Диаметр НПВ у 60% пациентов на вдохе превышал 15 мм, а на высоте выдоха достигал 26-28 мм. Менялась эхоструктура печени и селезенки, лоцировались частые эхо-сигналы среднего и крупного размера и очаги фиброза. Поверхность селезенки при СИЛ была бугристой. Наряду с этим обнаруживались участки, обедненные внутренними структурами. Контуры желчного пузыря представлялись деформированными, стенка его уплотнялась и утолщалась до 8-9 мм. Описанную картину у больных этой подгруппы мы объясняем опухолевой инфильтрацией, о чём косвенно свидетельствовала зависимость между массой селезенки и числом бластных клеток в лейко- и миелограмме ( г- = +0,400) , а также фиброзированием ткани в результате прогрессировать! лейкозного процесса и токсического влияния химиопрепара-тов, подтвержденного отклонением функциональных показателей.

Необходимо отметить, что у 12 больных 3 подгруппы наряду с ультразвуковыми признакам поражения паренхиматозных органов обнаружены экстрамедуллярные очаги кроветворения, из них у 7 - внутр!-бршныепричём у ряда пациентов задолго до появления характерных для рецидива клинико-гематологических проявлений. Эти данные, без-

условно, важны, так как указывают на возможность своевременной верификации рецидива 01, характеризующегося внекостномозговыми поражениями. Обращало внимание, что у всех больных с опухолевыми инфильтратами инициально (при первичном обращении в первично-активной фазе) имелись прогностически неблагоприятные признаки (лейкоцитоз с выраженным бластозом, тромбоцитопения, гиперплазия лимфоузлов) .

Таким образом, полученные сведения по сонографии 01 позволяют нам рекомендовать использование этого метода в качестве обязательного при обследовании таких больных, особенно лиц, имеющих прогностически неблагоприятные признаки в начале заболевания.

Следующую группу составили пациенты с Б,II. Среди больных ХФ выделены 2 подгруппы: в первую вошли 25 больных длительностью болезни до 1,5-2-х лет; во 2-ю - 35 больных с длительностью заболевания более 2-х лег. Следует отметить, что у больных 1-й подгруппы наряду с гепатоспленомегалией зафиксировано лишь умеренное повышение эхогенности органов. Между, тем при прогрессировании миелопро-лиферативного процесса существенно увеличивались размеры селезенки и печени. Угол наклона левой доли печени достигал 70°, а селезенка принимала двояковыпуклую форму. Менялась их эхоструктура, повышалась акустическая плотность, в паренхиме регистрировалось множество эхо-сигналов крупного размера, очаги фиброза. Контуры селезенки визуализировались отчетливо, передний край её становился остроконечным. Степень выраженности таких изменений зависела от количества лейкоцитов и бластных клеток, т.е. масса опухоли при ХШ положительно коррелирует с уровнем лейкоцитоза. Наблюдалось развитие портальной гипертензии, что характеризовалось расширением селезеночной и воротной вен, а НПВ .теряла способность изменять свой диаметр при дыхании.

У больных в фазе БТ в паренхиматозных органах определялось множество плотных эхоструктур, очагов фиброза и гипо-зон, неравномерно распределенных по их поверхности. Иногда печень и селезенка на томограммах выглядели "пестрыми". Уместно отметить связь между степенью спленомегалии, числом бластных клеток в лейко- и миело-грамме ( г= +0,620) и уровнем гемоглобина ( г= -0,621). Следует обратить внимание, что у 2-х больных ХШГ при УЗИ в бршной полости были обнаружены опухолевые инфильтраты, что позволило своевременно диагностировать трансформацию лейкозного процесса в ф^зу йластного криза.

Наш также установлено, что одним из достоинств сонографии является возможность диагностики инфарктов селезенки. Нередко симптоматика их скудна, особенно при тяжелом состоянии больного и в таких ситуациях сонография приобретает значение метода выбора. Инфаркты селезенки различных сроков давности выявлены у 18,8% больных ШГ и у 17,1% больных острыми нелимфобластными'лейкозами.

Кроме изложенных данных, нами впервые были проведены сопоставления результатов гистоморфометрического исследования трепанобиоп-татов с сонографическими показателями у 20 больных ХМ. Зарегистрированы заметные различия, связанные с гистологическим вариантом. Так, у больных гранулоцитарно-мегакариоцитарным вариантом выявлено существенное увеличение селезенки и печени с диффузными разрастаниями соединительной ткани, что достоверно коррелировало с выраженностью и распространенностью коллагенового фиброза миелолдной ткани по данным трепанобиоптатов. При гранулоцитарном варианте аналогичная ультразвуковая картина наблюдалась только у 2 (25$) больных. Полученные результаты позволяют нам предположить, что ХМЛ очаги фиброза возникают одновременно в костном мозге, печени и селезенке. Сонография, по всей видимости, может использоваться в качестве до-

полнительного метода при верификации гистологического варианта.

Таким образом, сонография значительно увеличивает информацию о распространенности опухолевого процесса при ХМЕ, повышает диагностические возможности врача, объективно отражает патологические процессы и позволяет дифференцированно подходить к лечебным вопросам.

При анализе ЭхоКГ-параметров больных ХШГ были установлены существенные расстройства сократительной и насосной функции левого желудочка. Наиболее заметные сдвиги зарегистрированы у лиц, болеющих более 5-ти лет (2 подгруппа) в период обострения болезни и на фоне цитостатической терапии. Выявлялись одышка, расширение границ сердца, тахикардия, изменения на ЭКГ-ленте. У больных I подгруппы обнаружены лишь ЭхсКГ-изменения, хотя и менее выраженные. Основными причинами функциональной неполноценности сердца при ХМ, на наш взгляд, являются в основном те же, что и при (Ш, а именно: опухолевая инфильтрация миокарда, токсическое воздействие цитостатических средств, нарушение минерального обмена, вызванное длительным приемом кортикостероидных препаратов. Дополнительным фактором у больных 2 подгруппы может служить сдавление сердца и сосудов увеличенными лимфоузлами. Так, у 24 (88$) больных этой подгруппы в грудной и брюшной полости обнаружены крупные конгломераты из лимфатических узлов, которые сдавливали сердце, аорту, нижнюю полую вену.

Оценивая сонограммы паренхиматозных органов при ХШГ, следует отметить, что у бальных I подгруппы, в отличие от пациентов с ХШ, эхогенность их бьша низкой. Между тем у больных 2-й подгруппы заметно усиливалась эхоструктура печени и селезенки, выявлялось множество крупных эхо-сигналов. Взаимозависимо увеличивались диаметры воротной и селезеночной вен (г = +0,634), в 2,5 раза чаще обнаруживались вЦутрибрюшные лимфатические узлы, которые образовывали плот-

яые конгломераты, сдавливали и смещали близлежащие органы. В частности, у 30% больных был сдавлен желчный пузырь. Причем соответственно длительности и тяжести болезни, а также выраженности портальной гипертензии утолщалась и уплотнялась его стенка, в полости лоцировались конкременты.

С целью изучения возможности использования сонографии в качестве контрольного метода за эффективностью химиотерапии, она была применена у двух однотипных групп больных хроническим лимфолей-козом. Одной из них (8 человек) осуществлялась монотерапия, а другой (8 больных) проводилось лечение по схеме ЦОП+Рубомицин. Установлено, что в процессе лечения у всех больных улучшалось общее состояние, снижалось число лейкоцитов. Между тем, как показано на рис.2, параметры сонографии были неоднозначны. При использовании программы ЦШ+Рубомицин сокращались размеры селезенки, печени,лимфа тических узлов, положительно менялась их эхоструктура, причём у 3 (37,5%) больных лимфатические узлы после шести таких циклов не определялись. В то же время эффект монотерапии был менее зачетен (рис.2), а у 2 (25%) бальных наблюдалось прогрессирование лейкоз-ного процесса, что выражалось в увеличении размеров паренхиматозных органов и лимфатических узлов.

Таким образом, важное значение УЗИ в диагностике ХШГ и как способа контроля за эффективностью лечения больных наглядно продемонстрировано настоящим исследованием. Все изложенные данные являются объективным обоснованием для включения этого инструментального метода в комплексный план обследования больных ХШГ.

В группе бальных Ш по данным ЭхоКГ выявлено увеличение размеров и объемов левого, желудочка, снижение сократительной способности шокарда и ударного объема крови (табл.3). Одновременно зафиксированы реологические расстройства, характеризующиеся уменьшением на

Таблица 3

Эхокардиографические показатели у больных множественной миеломой

Показатели ЭхсКГ Больше множественной миеломой Р (с нормой)

ВДР, см 6,0+0,11 <0,001

КСР, см 4,4+0,13 <0,05

КДО, мл 148,7+9,4 > 0,05

КСО, мл 78,0+4,0 < 0,001

УО, мл 74,0+4,0 > 0.,05

ФВ, $ 55,0£1,4 <0,001

%ш 30,0£1,5- < 0,001

Ус£, с"1 0,9+0.03 < 0,001

УИ, ш/иГ- 50,0+? ,4 >0,05

СИ, л/м2 4,2+0,4 <0,001

МО, мл 7253,0+586,0 < 0,01

ТМс, см 2,1+0,03 <0,001

ТМд, см 1,4±0,04 <0,001

МЕПд, см 1,15+0,03 <0,001

ЖПс, см 1,2 +0,06 >0,05

12,8$ СВ и ССГЭ. Корреляционно снижались индексы деформируемости (ЦЦ) эритроцитов (х- = +0,429) и увеличивался их вязкостный показатель (КВэ). Регистрировалась умеренная гиперфкбриногенемия, а у 60$ - фибринмономерные комплексы.

Механизм изложенных нарушений нам представляется следующим образом. Накопление парапротеина в крови ведет к дпспротешеши. В результате уменьшается 03 и ССГЭ, а следовательно меняется вза-

имоотношение площадь/объем эритроцита и его форма, ослабляется деформируемость. Корреляция между ИД неотмытых эритроцитов и уровнем парапротеина свидетельствует о том, что эритроциты подвергаются "обволакиванию" патологическим белком..Такие эритроциты неспособны обеспечить газообмен, образуют не обратимые к онглсм&^ раты, блокируют микроциркуляторное русло в миокарде, разрушаются и высвобождают в кровоток громбопластин, активирующий гемостаз, что ведет к появлению фибринмономера. Формируется "порочный круг", доминантой которого является парапротеинемия. Нарушается скорость и характер кровотока, наблюдается перерождение и замещение мио-кардиальных волокон соединительной тканью. Вторым важным фактором этого процесса является плазматическая инфильтрация миокарда,что подтверждалось ЭхоКГ и реологическими сдвигами, коррелирующими о длительностью болезни и числом опухолевых клеток в миелограмме. Отягощающей причиной следует считать почечную недостаточность, поэтому более существенные нарушения функции миокарда регистрировались у бальных Ш ПБ стадии. Значение цитостатических препаратов не столь велико, так как суммарные дозы их были ниже, чем при остром и хроническом лейкозах.

Необходимо подчеркнуть, что клинические признаки сердечной недостаточности выявлены у 80$ больных, а у остальных 20$ диагноз её был установлен только благодаря изменениям на ЭхоКГ-ленте,

Таким образом, одной из основных причин в механизме развития сердечной недостаточности при ММ является парапротеинемия, ведущая к формированию так называемого "порочного крута". Для того, чтобы прервать его функционирование показаны радикальные меры, к которым можно отнести лечебный плазмаферез (ПФ). Поэтому в настоящем исследовании полихимиотерапия (ГОСТ) у таких больных осуществлялась на фоне ПФ по следующей методике. Каждому пациенту прово-

дили 2-4 сеанса ПФ за один цикл ПХТ с изъятием за процедуру 900-1250 мл плазмы (суммарно 2200-4200 мл). Плазмозамещение выполняли Ъ% раствором альбумина (100 мл), реополиглюкином (400 мл) с одновременной капельной инфузией гепарина в разовой дозе 2500-5000 МЕ.

Повторный анализ общего состояния больных, уровня парапроте-ина в крови, эхокардиографических и реологических параметров проведен после трех таких курсов. Отмечалось улучшение общего состояния больных, снизился уровень общего белка, парапротеина, повысилась деформируемость эритроцитов и снизилась их вязкость (рис.3). ■Одновременно отмечено увеличение сократительной и насосной функции миокарда левого желудочка.

Таким образом, использование лечебного ПФ, приводящего к выведению парапротеина, продуктов его распада и фибринмономерных ка плексов, было эффективным. Следует отметить, что использование ЭхоКГ позволило выявить бессимптомную стадию сердечной недостаточности, проследить за её течением и оценить эффективность корригирующего лечения.

При оценке состояния почек при ММ показано, что у 55/2 больных снижена скорость клубочковой фильтрации и минутный диурез, у ТЪ% - определялся высокий уровень креатинина Выявлялось нарушение реабсорбционной и концентрационной способности, что характерн для миеломной нефропатии. Сонографически у 40$ больных зафиксировано увеличение почек, деформация и расширение чакечно-лоханочной системы. Анализ факторов, лежащих в основе этих нарусенс!, позволил обнаружить взаимосвязи между уровнем парапротеина и креатинина ( г= +0,651), протеинурией и креатинпнемией (г = +0,778), размерами почек и скоростью клубочковой -силътрации (г = -0,642). Дли тельный и интенсивный процесс реабсорбции патологического белка

в

приводит к дистрофии эпителия канальцев, нарушаются микроцирку-ляторные процессы, обусловленные парапротеинемией, развивается склероз, рубцовая деформация анатомических структур, опухолевая инфильтрация почек. Ранняя диагностика почечных расстройств, как известно, имеет важное значение для прогноза множественной миело-мы. Для этих целей мы предлагаем использовать сонографическую пробу А.В.Амосова и соавт.(1989), которая характеризует функциональное состояние уродинамики верхних мочевых путей. При проведении этой пробы в нашей группе она оказалась положительной у 80% больных множественной мкеломой. Причём у 66,6% больных все параметры, отражающие функциональное состояние мочевыделигельной системы, были неизменены. Поэтому диагностическая ценность сонографии при выявлении латентной стадии почечной недостаточности, как свидетельствуют представленные данные, неоспорима.

Проблема лечения больных с патологией почек при ММ также весьма актуальна. Учитывая, что одним из ведущих факторов патогенеза почечной недостаточности является парапротеинемия и парапротеину-рия, таким больным параллельно с ПХТ осуществлялся лечебный плазма-ферез по описанной выше методике. При повторном анализе исследуемых параметров после 2-3 курсов установлено взаимозависимое снижение концентрации парапротеина и креатинина крови (г = +0,720), повышение скорости клубочковой фильтрации и минутного диуреза ( г-= -0,469) (рис.4). У половины пациентов с положительной пробой А.В.Амосова и соавт. она оказалась отрицательной,, а у остальных слабо положительной с одной стороны.

Таким образом, предлагаемый метод коррекции почечной недостаточности эффективен. В механизме его действия просматривается,во-первых, положительная динамика гемореологических показателей, что благоприятно отражается на процессах микроциркуляции в почках.

А/-норма; ИП-исходные пока-затещПП-после ппазмапереза

Рис.3. Изменение сократительной способности миокарда и реологических свойств крови у больных множественной миеломой. I - УО, 2 - ФВ, 3 , 4 - ВД отмытых эритроцитов, 5 - КВэ, 6 - содержание общего белка в сыворотке крови, 7 - ИД неотмытых эритроцитов.

-Л?' ""У™"

Щ

го О,к

Рис.4.

у ЦП чп

1-акций белок :

2-клу5очковая фильтрация

3- минутный диурез Изменение концентрации общего белка сыворотки крови, скорости клубочковой фильтрации и минутного диуреза

в ходе корригирующего лечения у больных множественной миеломой.

ум«? *,0 45

3.0

V >,0 <5

1 £

£

<РЗ

¿в

Юс

нвг

га - нормальные значения ез - показатели больных

Рис.5.

Показатели сократительной способности миокарда гических свойств крови у больных апластической

и реоло-анемией.

Во-вторых, при удалении из кровяного русла патологического белка снижается интенсивность процессов его реабсорбции, что предохраняет поражение каналъцевого аппарата.

У умерших больных гемобластозами проведено сопоставление со-нографических данных с патоморфологическими исследованиями аутоп-сийного материала. При этом были подтверждены эхографические размеры печени, селезенки, почек, лимфатических узлов, их опухолево( поражение, соединительнотканные разрастания, наличие инфарктов селезенки различных сроков давности при миелоидных лейкозах, склеротические и рубцовые процессы в почках; при множественной ми-еломе. Чувствительность и специфичность сонографии при определен] лейкозной инфильтрации селезенки и лимфатических узлов составили 100$, печени - 80-90$.

При оценке ЭхоКГ-параметров у больных апластической анемией было установлено расширение полости левого ке^удочка, увеличение УО и МО крови, снижение ФВ и степени укорочения переднезаднего размера Ж в систолу (рис.5). Наряду с этим зарегистрированы отч! ливые отклонения реологических показателей эритроцитов: снижение деформируемости, уменьшение (В и умеренное увеличение их коэффициента вязкости. Более заметные сдвиги выявлены при длительном т< чении болезни и особенно при глубокой анемии. Так, при концентрации гемоглобина 65-90 г/л, УО превышал контрольные значения в 1,1 раза, а МО крови - в 1,5 раза. Известно, что нарушение деформиру< мости и вязкости эритроцитов ведет к увеличению вязкости цельной крови, которая при АА, как показано нами ранее (1988) , снижена. На наш взгляд, уменьшение вязкости крови в данной ситуации следу* объяснить гемодинамическими факторами. При повышении УО и МО кро] увеличивается скорость кровотока, при этом эритроцитарные arpera: могут разъединяться до "монетных столбиков" и единичных клеток, i

торые легче проникают в минроциркуляторное русло. Поэтому, на первых порах, гиперкинетический тип гемо,динамики при АА является защитным механизмом, регулирующим кислородные режимы организма. Однако прогрессирование заболевания, длительно существующие реологические расстройства способствуют снижению сердечного выброса. Не исключено, что дополнительный фактором, усугубляющим сердечную патологию, является развитие гемосидероза сердечной мышцы на фоне частых трансфузий эритроцитной массы больным АА.

Таким образом, у бальных АА нарушается сократительная и насосная функции миокарда, но основным в механизме этих изменений является длительный анемический синдром и глубокие реологические сдвиги.

Резюмируя изложенный материал исследования следует констатировать, что в представленной работе научно обосновано новое направление исследований в гематологии - использование сонографии, как одного из объективных методов диагностики различных заболеваний,.системы крови и их осложнений, а также оценки эффективности лечения. Разработаны характерные сонографические признаки поражения органов бркшной полости и забрюшинного пространства у бальных гемобластозами, приведены убедительные доказательства диагностической ценности этих признаков, особенно при верификации ранних стадий опухолевого процесса, характеризующегося вовлечением в лей-козный процесс внутренних органов и лимфатических тканей. Впервые представлены сонографические критерии определения полроты ремиссии острого лейкоза. Использование ультразвукового сканирования позволило нам значительно улучшить диагностику малосимптомных и ^типич-ных вариантов заболеваний, отдифференцировать их от других форм болезни, наиболее полно оценить эффект лечения больных гемобластозами.

В работе проведена комплексная оценка результатов сонографии,

клинико-гематологических, биохимических и гистологических параметров. Это дало возможность получить новые данные о морфофунк-циональном состоянии внутренних органов при ряде гематологических заболеваний, которые прояснили характер и степень их поражения, обусловленного опухолевым процессом и влиянием химиотерапии. Путем сопоставления ультразвуковых параметров печени, селезенки, пс чек, лимфатических .узлов с клинико-гематологическими проявлениями заболевания и результатами секционных данных показана возможность определения характера и объема лейкозной инфильтрации паренхиматозных органов и лимфоидной ткани при гемобластозах.

Изучена функция сердца при остром и хронических лейкозах, выявлены прогностически неблагоприятные факторы, определена "пороговая" доза рубомицина, при которой происходит повреждение миокарда и наблюдается формирование цитостатической миокардиопатии. Разработан эффективный метод лечения миокардиодисгрофии и стабилизации цитостатической миокардиопатии.

Использование сонографии в комплексе с исследованием реологических свойств крови позволило уточнить основные причины сердеч ной>л почечной недостаточности при множественной миеломе и предло жить научную концепцию патогенеза этих осложнений. На основании выявленных корреляционных связей между клинико-гематологическими, сонографическими и реологическими параметрами показана эффективность лечебного плазмафереза при коррекции сердечной и почечной недостаточности.

Все представленные данные, безусловно, свидетельствуют о важ ности и необходимости включения метода сонографии в комплексный план обследования гематологических больных.

- 35 -ВЫВОДЫ

1. (Монография органов брюшной полости и забрюшинного пространства является неинвазивным и высокоинформативным методом обследования гематологических больных, существенно расширяющим диагностические возможности врача.

2. Ультразвуковое исследование у больных острым лейкозом, по изменению эхоструктуры паренхиматозных органов и выявлению опухоле-зых инфильтратов в брюшной полости, задолго до появления клинико--гематологических признаков, позволяет верифицировать рецидив забо-тевания и определить распространенность процесса.

3. На основании обнаруженных взаимосвязей между сонографичес-шли, гематологическими и аутопсийными данными установлена достоверность и чувствительность сонографии при выявлении лейкозного по-зажения селезенки, печени, почек и лимфатических узлов, что позво-шет более объективно оценить эффективность лечения больных гемо-:шастозами.

4. Применение эхокардиографии дало возможность уточнить неко-:орые аспекты патогенеза функциональной неполноценности сердца у Зольных остры.; лейкозом и хроническим лимфолейкозом и установить, [то основными ее причинами являются опухолевая инфильтрация миокар-[а, токсическое воздействие цитостатических лечебных препаратов и дистрофические изменения в сердечной 1лышце. При достижении "порого-юй" дозы рубомицина 450-600 мг /м2 наблюдается формирование цито-натической миокардаодистрофгш и кардиопатш, одним из эффективных ¡етодов коррекции которых является использование рибоксина и финоп-■ина.

5. У больных хроническим миелолейкозом отмечается повышение 'Хогенности печени и селезенки. С прогресспроЕанием миелопролифера-ивного процесса при сонографии наблюдается фибротизация паренхима-

тозных органов, расширение портальных вен и нарушение их функциональных свойств, коррелирующих с тяжестью и распространенностью па тологического процесса.

Важным диагностическим признаком бластного криз? хронического миелолейкоза яаляется обнаружение при помощи сонографии неоднородности эхоструктуры печени и селезенки и выявление опухолевых инфил тратов в брюшной полости.

6. Для больных гранулоцитарно-мегакариоцитарным вариантом хро нического миелолейкоза характерно наличие соединительнотканных раз растений и фиброзных очагов в паренхиме селезенки и печени, коррелирующее с выраженностью и распространенностью коллагенового фиброза миелоидной ткани по данным трепанобиоптатов. При -гранулоцитар ном варианте наблюдается умеренное усиление эхоструктуры этих орга

7. Характерными сонографическими .признаками хронического лимф лейкоза в начале болезни являются снижение эхогенности селезенки и печени и более чем у половины больных увеличение внутрибрюшных лим фатических узлов. При прогрессировании болезни отмечается увеличение акустической плотности селезенки и печени, расширение портальных сосудов, в 2,5 раза чаще в брюшной полости выявляются лимфатические узлы, образующие плотные конгломераты.

8. Основными патогенетическими факторами сердечной недостаточ ности при множественной миеломе являются парапротеинемия, вызывают реологические расстройства,и .опухолевая инфильтрация миокарда. Инф мативным методом диагностики субклинической левожелудочковой недос точности является эхокардиография, а эффективным способом её корре ции - использование в комплексной терапии больных множественной ми ломой лечебного плазмафереза в сочетании с реологически активными растворами и гепарином.

9. Наиболее ванное значение в патогенезе почечной недостаточ-

ности у больных множественной миеломой имеют последовательное прогрессирование парапротеинемии и парапротеинурии, приводящее к микроциркуляторным расстройствам, дистрофии эпителия почечных канальцев, развитию склероза и рубцовой деформации анатомических структур почек, выявляемых прижизненно сонографически.

Сонографяческий способ позволяет диагностировать скрыто протекающие формы почечной недостаточности. Одним из эффективных способов профилактики и лечения миеломной нефропатии и хронической почечной недостаточности является лечебный плазмаферез.

10. При апластической анемии выявлены гемодинамические сдвиги, зависящие от выраженности анемического синдрома, длительности заболевания, пола и возраста больных, реологических расстройств.

На основании выявленных корреляционных взаимосвязей между ге-модинамическими и реологическими параметрами установлено, что гиперкинетический тип центральной гемодинамики при апластической анемии может быть компенсаторной реакцией в ответ на гипоксию тканей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ультразвуковое исследование показано всем больным с подозрением на острый и хронический лейкозы, множественную миелому.

2. У больных острым и хроническими лейкозами сонографию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также эхокардио-графию необходимо производить при первичном обращении больного с целью верификации и подтверждения опухолевого процесса и определения степени его распространения.

3. В фазе полной клинико-гематологической ремиссии острого лейкоза сонографию следует проводить для подтверждения её полноты. Обследование повторяют после каждого реиндукционного курса химиотерапии, чтобы своевременно установить внекостномозговые поражения орга-

нов и выявить опухолевые инфильтраты в брюшной полости.

4. При всех формах гемобластозов ультразвуковое исследование необходимо повторять в ходе лечения больных, чтобы оценить её эффективность и заблаговременно диагностировать осложнения "химиотерапии.

5. При лечении больных гемобластозами цитостатическими препаратами, обладающими кардиотоксичностью, необходимо регулярное эхо-кардиографическое обследование. При обнаружении изменений сократительной и насосной функции миокарда или достижении кумулятивной дс зы рубомицияа 450-600 мг/м^, показана корригирующая терапия, заклн чающаяся в следующем. До очередного курса химиотерапии больному не значается 2% раствор рибоксина по 10 мл внутривенно капельно в течение 10-14 дней, а затем 'по I таблетке 3 раза в сутки. Одновремеи но пациент принимает финоптин по 80 мг 3 раза в сутки. Такое лечение не отменяется после завершения цитостатической сРерапш, а продолжается в течение 2-3 месяцев под контролем эхокардиографии. При недостаточности кровообращения дополнительно назначаются сердечные гликозиды (коргликон, изоланид), препараты калия, а при наличии отечного синдрома - мочегонные средства.

6. Больным множественной миеломой с целью выявления субшхини-ческой левокелудочковой недостаточности рекомендуется эхокардиогра фия. При выявлении у больного на ЭхоКГ-ленте изменений, гиперпара-протеинемш, реологических расстройствах курсы химиотерапии следуе осуществлять на фоне лечебного плазмафереза по следующей методике. Каждому пациенту в течение одного цикла'химиотерапии проводится 2-4 сеанса плазмафереза с изъятием суммарно до 4,0 л плазмы и заме щением её 5% раствором альбумина (100 мл) , реополиглюкином (400 мл и обязательной капельной инфузией гепарина в разовой дозе 2500-5000 1ЛЕ." После окончания цитостатического лечения и перед очеред-

ым курсом необходимо динамическое исследование эхокардиографичес-их и реологических параметров.

7. Для выявления скрытых форм почечной недостаточности у боль-ых множественной миеломой следует проводить сонографическую пробу, ценивающую состояние уродинамики верхних мочевых путей (проба A.B. мосова и Г.М.Иманишвили). При установлении почечной патологии бопь-км показаны сеансы лечебного плазмафереза по описанной выше мето-ике. После каждого цикла химиотерапии и перед последуицим, наряду общепринятыми методами исследования (анализ мочи, определение со-ержания белка в суточной моче, проба Реберга, проба Зимницкого, оп-еделением содержания белка в сыворотке крови и мочевины) проводит-я ультразвуковое сканирование почек.

СПИССК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Абдулкадыров K.M., Бессмелъцев С.С. Улътрасонография в гематологической практике // Гематсл.и трансфузиол. - 1989. - № 3. -.51-55.

2. Бессмелъцев С.С., Абдулкадыров K.M. Диагностическое значе-ие эхографии селезенки, абдоминальных лимфоузлов и сосудов при хро-ическом лимфо- и миелолейкозе // Тер.арх. - 1990, - № 7.- С.63-67.

3. Бессмелъцев С.С., Абдулкадыров K.M. Поражение почек при ножественной миеломе // Врач.дело. - 1990. - № II. - С.66-70.

4. Абдулкадыров K.M., Бессмелъцев С.С. Эхокардиографические сказатели при хроническом лимфслейкозе // Сов.мед. - 1990. - № 12. -.97-100.

5. Бессмелъцев С.С., Абдулкадыров K.M. Ультразвуковое сканиро-ание в диагностике поражений паренхиматозных органов и эксграмедул-ярных очагов кроветворения у больных острым нелимфобластным лейко-ом // Казанский мед.журнал. - 1990. - № I. - С.10-14.

6. Бессмельцев С.С., Абдулкадыров K.M. Сонография печени и жёлчного пузыря у больных хроническим миелодейкозом // Гематол. ] трансфузиол. - 1991. - № 6. - С.40 / Рукопись деп.в НПО "Союзмед шформ" J6 Д 20921 от 06.02.91 г.

7. Кацадзе Ю.Л., Бессмельцев С.С., Абдулкадыров K.M. Влияни различных программ цитостатической терапии на гемокоагуляционные реологические свойства крови у больных множественной миеломой // Тер.арХ. - 1991. - Jí 7. - С.61-64.

8. Абдулкадыров K.M., Бессмельцев С.С., Любимова Н.Б. Иммун логические и реологические нарушения у больных множественной мие. мой // Тер.арх. - 1991. - № 7. - C.I22-I26.

9. Бессмельцев С.С., Абдулкадыров K.M. Ультразвуковое иссле; вание печени и абдоминальных лимфатических у&лов у больных хроническим лимфолейкозом // Гематол.и трансфузиол. - 1991. - Jí 6. -C.9-II.

10. Бессмельцев С.С., Абдулкадыров K.M. Поражение сердца у больных множественной миеломой по данным эхокардиографии // Врач, дело. - 1991; -JÍ7. - С.49^53.

11. Бессмельцев С.С. Диагностическая ценность сонографии npi хроническом миелолейкозе // Ш Всесоюзный съезд гематологов и тра! фузиологов: Тезисы докладов. - Москва - 1991. - T.I. - C.II9-I2I

12. Бессмельцев С.С. Возможности ранней диагностики хрониче< кого лимфолейкоза при помощи сонографии // Ш Всесоюзный съезд reí тологов и трансфузиологов: Тезисы докладов. - Москва. - 1991. - ' C.I20-I2I.

13. Бессмельцев С.С., Кацадзе D.I. Изменение электрокоагуло-графических показателей и деформируемости эритроцитов у больных i жественной миеломой на фоне различных программ полихимиотерапии , Клин.мед. - 1991. - Jé II. - С.69-73.

14. Абдулкадыров K.M., Бессмельцев С.С. Использование соно-рафии в диагностике внекостномозговых поражений при остром лей-юзе // 1-й съезд'ассоциации специалистов ультразвуковой диагнос-:ики в медицине: Тезисы докладов. - Москва. - 1991. - С.88.

15. Бессмельцев С.С., Абдулкадыров K.M. Изменение функцио-[ального состояния миокарда у бальных острым лейкозом // Врач.де-ю. - 1991. - № 10. - С.52-56.

16. Бессмельцев С.С., Абдулкадыров K.M. Сояография жёлчного [узыря у бальных гемобластозами // Клин.мед. - 1992. - № 2. -

!.46-49.

Г7. Бессмельцев С.С., Абдулкадыров K.M. Функции миокарда и >еологические свойства крови у больных гипопластической анемией // Сазанский медицинский журнал. - Г992. - № I. - С.34-37.

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ

УЭИ - ультразвуковое исследование, синонимы: соно-графия, &югра|ия

70 - ударный объем крови

МО - минутный объем крови

Ж - левый желудочек

Ш - левое предсердие

НПВ - нижняя полая вена

КВэ - коэффициент вязкости эритроцитов

СБ - объем эритроцита

ССГЭ - среднее содержание гемоглобина в эритроците

ВДР - конечный диастодический размер

КСР - конечный систолический размер

КДО - конечный диастолический объем

КСО - конечный систолический объем

© - фракция выброса

/?Д8 - степень укорочения передне заднего размера левого желудочка в систолу

- скорость укорочения волокон миокарда

ТМс - Толщина миокарда в систолу

ТМд - толщина миокарда в диастолу

ЖПс - толщина межжелудочковой перегородки в систолу

ШШд - толщина межжелудочковой перегородки в диастолу

ВД - индекс деформируемости