"Хирургическое лечение опухолей головного мозга с использованием интраоперационной сонографии"

Зуев, Андрей Александрович

Диссертации по медицине → Нейрохирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:"Хирургическое лечение опухолей головного мозга с использованием интраоперационной сонографии"

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Зуев, Андрей Александрович Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.28

Автореферат диссертации по медицине на тему "Хирургическое лечение опухолей головного мозга с использованием интраоперационной сонографии"

На правах рукописи.

Зуев Андрей Александрович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ СОНОГРАФШ1.

14.00.28- нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва

2009

003467519

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете и в ГУ Российском научном центре хирургии им. акад. Б.В.Петровского РАМН

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН, профессор Крылов Владимир Викторович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. А. Лазарев доктор медицинских наук С. А. Буров.

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова.

Защита состоится « /У» с-^о-а-С 200 г.

В « }*(» часов на заседании Диссертационного совета Д 850.010.01 при Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н. В. Склифосовского (129010, Москва, Б. Сухаревская площадь, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского. Автореферат разослан «13» г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

Доктор медицинских наук, профессор А. А. Гуляев

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ДИССЕРТАЦИИ.

АВМ - артериовенозная мальформация.

ИС - интраоперационная сонография.

КТ - компьютерная томография.

МРТ - магнитно-резонансная томография.

ТМО - твердая мозговая оболочка.

СМЖ - спинномозговая жидкость.

УЗ - ультразвуковой, ультразвук.

УЗИ - ультразвуковое исследование.

ЦНС - центральная нервная система.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность. Заболеваемость первичными доброкачественными и злокачественными опухолями головного мозга составляет 10,9-16,7 на 100 ООО населения [Крылов В. В. 2007, Mahaley M.S. 1989]. Несмотря на современное техническое оснащение операционных и улучшение хирургической техники, отдаленные результаты лечения пациентов с внутримозговыми опухолями остаются неудовлетворительными. Средняя продолжительность жизни этих больных после операции на фоне химио- и лучевой терапии составляет от 40 до 60 недель (14 месяцев - для мультиформной глиобластомы, 25 месяцев - для анапластической астроцитомы) [Гайдар Б. В. 2002, Devaux B.C. 1993 ].

Комплексное лечение пациентов с опухолями головного мозга позволяет улучшить качество их жизни, увеличить показатели выживаемости в этой группе больных. Степень удаления опухоли имеет ключевое значение в достижении этих целей. Оптимальной резекции можно достигнуть тогда, когда хирург располагает визуальной и, как можно более точной информацией о границах опухоли и взаимоотношении ее с окружающими анатомическими структурами.

навигационных систем обусловлена зависимостью от предоперационных изображений. Любое смещение структур головного мозга во время операции исключает применение навигационных систем в режиме реального времени. Навигационные системы дороги и использование их во всех клиниках, где проводятся нейрохирургические операции, невозможно.

Определение роли, места и конкретных достоинств интраоперационной сонографии как метода интраоперационной визуализации явилось поводом для проведения данного исследования, результаты которого представлены в этой работе.

Цель исследования.

Разработать методики хирургического лечения опухолей головного мозга с использованием интраоперационной сонографии.

Задачи исследования.

1. Изучить эффективность интраоперационной сонографии в определении локализации различных опухолей головного мозга в режиме реального времени для выбора оптимального доступа к ним или проведения биопсии.

2. Определить возможности интраоперационной сонографии для оценки взаимоотношения опухоли с магистральными сосудами, с целью снижения риска повреждения артерий и вен и уменьшения интраоперационной кровопотери.

3. Изучить влияние данных интраоперационной сонографии на степень радикальности удаления опухолей головного мозга.

4. Разработать и внедрить в практику методику интраоперационной сонографии при опухолях головного мозга.

Научная новизна исследования.

1. Разработан новый подход к интраоперационной диагностике опухолей головного мозга, позволяющий точно локализовать новообразование и окружающие его 4

анатомические структуры, а так же значительно уменьшить травматичность оперативного вмешательства.

2. Получены данные, показывающие, что с помощью ИС можно оценить характер взаимодействия опухоли и магистральными сосудами и снизить риск их повреждения.

3. Разработан эффективный интраоперационный способ оценки степени инвазии менингиом в просвет венозного синуса.

4. Определена возможность использования ИС для выявления возможной остаточной ткани опухоли после ее удаления.

5. Впервые разработана методика использования интраоперационной сонографии при транссфеноидальных операциях для оценки микроанатомии хиазмально-селлярной области, определения взаимоотношения опухоли с окружающими анатомическими структурами, степени инвазии опухоли в кавернозный синус и вьивления остаточной ткани после визуального удаления аденомы гипофиза.

6. Разработаны алгоритмы применения ИС при различных опухолях головного мозга.

Практическая значимость.

Разработанные алгоритмы и методика применения интраоперационной сонографии в хирургии опухолей головного мозга позволяет уменьшить хирургическую травму мозга, точно локализовать опухоль, оценить ее объем и идентифицировать окружающие анатомические структуры, определить оптимальное место для энцефалотомии при осуществлении доступов (в т.ч. внепроекционных) к глубинным опухолям головного мозга в режиме реального времени.

ИС позволяет повысить радикальность удаления опухолей головного мозга. При удалении инфильтративно растущих опухолей, когда граница между опухолью и здоровой тканью четко не определяется, интраоперационная сонография позволяет выявить участки неудаленной опухолевой ткани.

Интраоперационная сонография позволяет улучшить результаты лечения в рассматриваемой группе пациентов, уменьшить затраты на последующую терапию и сократить сроки лечения и реабилитации этих больных.

Положения, выносимые на защиту.

1. Применение интраоперационной сонографии облегчает ориентацию хирурга во время удаления опухолей головного мозга, позволяет в режиме реального времени визуализировать границы новообразования, его форму и размеры.

2. Интраоперационная сонография позволяет снизить риск повреждения окружающей ткани мозга и сосудов при осуществлении доступа к опухоли и ее удалении.

3. Применение интраоперационной сонографии позволяет оценить степень инвазии опухоли в просвет венозных синусов и принять правильное решение в определении объема резекции таких опухолей.

4. С помощью интраоперационной сонографии можно в режиме реального времени оценить степень радикальности удаления опухоли.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (г. Санкт-Петербург, 2008), на совместном заседании проблемно-плановой комиссии №5 «Хирургические заболевания и повреждения нервной системы» и сотрудников кафедры нейрохирургии и нейрореанимации МГМСУ (Москва, 2009).

Публикации.

Основные положения диссертации опубликованы в ¿"печатных работах в виде статей и тезисов в журналах, сборниках трудов конференций, съездов.

Структура и объем диссертации.

Работа состоит из введения, 4 глав, выводов и списка литературы, изложена на 166 машинописных страницах, содержит 45 рисунков, 10 таблиц и 5 схем. Список литературы включает 183 литературных источника, из них 23 в отечественных изданиях.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Общая характеристика больных и методов исследования. В исследование включено 80 пациентов, оперированных в нейрохирургическом отделении ГУ Российского научного центра хирургии им. акад. Б. В. Петровского РАМН по поводу опухолей головного мозга. Во время операции у этих больных использовали ИС.

Мужчин было 45 (56%), женщин - 35 (44%). Средний возраст пациентов составил 56 лет (от 19 до 84 лет). В исследование были включены 32 пациента (39,3%) с менингиомами, 35 пациентов (44,1%) с астроцитомами различной степени злокачественности, 8 пациентов (10,3%) с метастазами и 5 пациентов (6,3%) с аденомами гипофиза.

В 75 (93,7%) наблюденияхопухоли располагались супратенториально, причем у 24 (30%) больных они распространялись на глубинные структуры полушарий головного мозга, в 5 (6,3%) наблюдениях опухоли локализовались субтенториально.

Размеры образований были от 7 мм в диаметре до 80 мм. Глубина от поверхности мозга до образования составляла от 0 до 45 мм.

У 67 (83,8%) пациентов операция была выполнена первично, 13 (16,3%) пациентам операция была проведена повторно, в связи с рецидивом новообразования, несмотря на проведенную адъювантную терапию.

Методы диагностики в предоперационном периоде. Всем больным в предоперационном периоде проводили МРТ головного мозга с контрастированием. Целями исследования были - первичная диагностика,

определение локализации опухоли и оценка ее топографо-анатомических особенностей. Представления о локализации опухоли, ее размерах, особенностях структуры и взаимоотношения с окружающими анатомическими образованиями, полученные при МРТ головного мозга, являлись основными в разработке тактики предстоящего хирургического лечения (планировался вид и объем операции).

Методика проведения ИС во время удаления супратенториальных опухолей. Для проведения интраоперационной сонографии нами были использованы аппарат В-К Medical Pro Focus (Дания) с конвексными датчиками частотой 5-10 МГц и 5 - 8 МГц, аппарат Acusón Cypress Siemens (Германия) с эндоскопическим датчиком 10 МГц и аппарат Logiq Book GE (США) с линейным датчиком 7,5 МГц. При визуализации поверхностных новообразований использовали датчики с частотой 8-10 МГц, а при визуализации глубинных - 5 МГц, что позволило получить хорошее качество изображения во всех наблюдениях. Во время транссфеноидальных операций использовали 10 МГц эндоскопический датчик.

Оценка результатов исследования в нашей серии наблюдений в большинстве случаев производилась хирургом совместно с врачом ультразвуковой диагностики. Такое сотрудничество позволяло более точно определить все интересующие параметры опухоли во время исследования.

Во время проведения ИС визуализировались объемное образование и окружающие его анатомические структуры. Контуры опухоли определяли в 2-х взаимоперпендикулярных плоскостях, после чего измеряли 3 максимальных диаметра опухолевого узла (длина, ширина и глубина). Нами оценивались взаимоотношения опухоли с костями основания черепа, различными церебральными структурами (желудочки, подкорковые ядра, ствол мозга, отростки ТМО), крупными магистральными артериями и венами, синусами ТМО. Использовалась методика поэтапного сканирования:

1 этап - ИС до вскрытия ТМО,

2 этап — ИС после вскрытия ТМО (на этих этапах производили локализацию образования, оценка связи его с окружающими анатомическими структурами, планировался доступ к образованию).

3 этап - этапная ИС, при которой оценивали степень удаления опухоли, уточняли ее взаимоотношения с соседними анатомическими структурами.

4 этап - контрольная ИС, при которой производили контроль резекции опухоли, проходимость магистральных сосудов, которые были вовлечены в опухоль.

По заранее подготовленному протоколу во время проведения ИС мы изучали (рис. 1):

1. Границы опухоли (четкие, нечеткие, умеренно четкие),

2. Форму опухоли (округлая, овальная, неправильная),

3. Контуры опухоли (ровные, неровные),

4. Эхогенность опухоли и зоны перифокального отека (анэхогенная, гипоэхогенная, изоэхогенная, гиперэхогенная),

5. Структуру опухоли (однородная, неоднородная),

6. Особенности кровоснабжения при использовании допплерографического режима.

7. Взаимоотношение опухоли с различными анатомическим структурами.

После вскрытия ТМО с помощью ИС мы определяли расстояние до объемного образования от различных кортикальных точек, кортикальных сосудов. Основываясь на знаниях функциональной анатомии, такая информация крайне необходима при планировании наименее травматичного пути к образованию. Перед удалением новообразования нами анализировались все окружающие его сосуды при помощи допплерографического режима. Полученная во время исследования информация позволила рассчитать место проведения кортикотомии и траекторию доступа даже к небольшим образованиям без ошибок и с наименьшей травматизацией окружающей мозговой ткани.

После удаления опухоли в пределах видимых границ, резекционную полость заполняли физиологическим раствором и проводили контрольную сонографию. При выявлении остаточной ткани опухоли, ее удаляли и отправляли на гистологическое исследование.

Рисунок 1. ИС пациентки с небольшой менингиомой передней трети фалькса (конвекспый датчик 7 МГц, фронтальная плоскость сканирования) - пример взаимоотношений опухоли, мозга, желудочков по данным ИС. На полученном изображении хорошо визуализируется здоровая ткань мозга, прослеживаются борозды и извилины. III и боковые желудочки так же хорошо визуализированы. Плотно прилегая к фальксу, определяется гиперэхогенное объемное образование (менингиома) с четкими ровными контурами, размером 2 см. Окружает опухоль зона перифокального отека (отечная ткань более эхогенна, чем здоровая с противоположной стороны), за счет которой деформирован правый боковой желудочек.

Методика проведения ИС при биопсии опухолей головного мозга.

При проведении биопсии опухоли под контролем ИС после наложения фрезевого отверстия в проекции опухоли с помощью допплерографии определяли бессосудистую зону для проведения иглы. После выбора оптимальных траекторий, под контролем ИС в режиме реального времени производили биопсию опухоли. Для биопсии использовали автоматические иглы фирмы GTA S.R.L. После проведения биопсии осуществляли контроль возможного кровотечения по ходу канала биопсийной иглы в течение 10 минут. В раннем послеоперационном периоде всем пациентам производили МРТ головного мозга. У всех 8 (100%) больных забор материала был осуществлен из ткани опухоли.

Методика проведения ИС при транссфеноидальном удалении аденом гипофша. При проведении транссфеноидальных операций мы так же использовали интраоперационную сонографию. Нами разработана оригинальная методика проведения ИС при таких операциях. После осуществления стандартного транссфеноидального доступа и трепанации передней и нижней стенок турецкого седла, полость основной пазухи заполняли стерильным гелем, через который с помощью эндоскопического датчика проводили сонографию. На этом этапе оценивали размеры, форму и структуру опухоли, соотношение опухоли с сонными артериями и их ветвями, степень компрессии III желудочка. Очень важным было оценить степень инвазии опухоли в кавернозный синус. После удаления опухоли полость турецкого седла заполняли стерильным гелем и с помощью сонографии оценивали степень резекции опухоли. При выявлении остаточной ткани производили ее удаление под контролем ИС.

Методика проведения ИС при удалении опухолей головного мозга задней черепной ямки. Во время проведения операций на структурах задней черепной ямки в положении пациента «лежа» использовали все этапы ИС, как и при удалении супратенториальных опухолей. Если операцию проводили в положении «сидя», то ИС производили до и после вскрытия ТМО по стандартной методике, а этапную и контрольную ИС производили с помощью небольшого конвексного датчика непосредственно с поверхности мозжечка в месте резекции, без заполнения резекционной полости физиологически раствором. Поверхность мозжечка при этом орошали физиологическим раствором.

Информативность интраоперационной сонографии. У 79 (98,8%) пациентов опухоль была хорошо локализована с помощью ИС и только в одном наблюдении (1,2%) из-за выраженного перитуморального отека достоверно локализовать опухоль не удалось. Во время проведения исследования получены один (1,2%) ложноположительный результат и один (1,2%) ложноотрицательный. Таким образом, чувствительность метода ИС в отношении определения локализации опухолей головного мозга составила

99% при специфичности - 99% (сравнение производилось с данным МРТ головного мозга с контрастированием).

Границы опухолей признаны четкими у 60 (75%) больных, умеренно четкими - у 16 (20%), нечеткими - у 4 (5%).

Интраоперационная сонография при удалении менингиом (32 пациента). При удалении менингиом во всех 32 наблюдениях (100%) с помощью ИС опухоль была хорошо визуализирована. Опухоль представляла собой гиперэхогенное образование с четкими границами у 28 (87,5%) больных. В 4 (12,5%) наблюдениях границы опухоли были умеренно четкими. Больных с нечеткими границами опухоли в исследуемой группе не было.

В нашем исследовании менингиомы локализовались на основании черепа у 15 (46,9%) больных, а у 17 (53,1%) - на конвекситальной поверхности. В 29 (90,6%) наблюдениях менингиомы локализовались супратентрориально, у 3 (9,4%) пациентов в задней черепной ямке.

Рисунок 2. Интраоперационная сонография с использованием допплерографического режима V пациента с менннгиомон бугорка турецкого седла и аневризмой передней соединительной артерии, «замурованной» в опухоль (1 -

развилка внутренней сонной артерии, 2 - менингиома (гиперэхогенное объемное образование с ровными контурами и четкими границами, контуры опухоли обозначены пунктиром), 3 - гипоэхогенная полость частично тромбированной аневризмы в структуре опухоли, 4 - кровоток в аневризме).

При локализации опухоли на основании черепа с помощью ИС мы

определяли взаимоотношение ее с магистральными сосудами (опухоль могла

обрастать или смещать сосуды). Обрастание опухолью крупных артерий

нами выявлено у 3 (9,4%) больных (у 2 - обрастание ствола внутренней

сонной артерии, у 1 пациента обрастание опухолью А1 и А2 сегментов обеих

передних мозговых артерий и передней соединительной артерии с аневризмой на ней) (рис.2).

Смещение крупных сосудов выявлено в 8 (25%) наблюдениях. У 3 (9,4%) опухоль смещала и компремировапа внутреннюю сонную артерию, у 3 (9,4%) больных - передние мозговые артерии, а у 2 (6,2%) - ветви средней мозговой артерии. Учитывая данные ИС, нам удалось во всех 11 наблюдениях (100%) произвести выделение магистральных сосудов из структуры менингиомы или отделение их от капсулы опухоли.

В нашем исследовании менингиомы были связаны с синусами в 11 (34,4%) наблюдениях [с верхним сагиттальным синусом у 5 (15,6%) больных, с кавернозным - у 3 (9,4%), с сигмовидным - у 2 (6,3%), с поперечным-у 1 (3,1%)].

У 11 пациентов с менингиомами растущими из стенок венозных синусов при использовании ИС мы получили важную информацию о степени инвазии синуса опухолью. Нам удалось во всех наблюдениях оценить степень инвазии опухоли в просвет синуса и, в случае прорастания синуса, проследить протяженность новообразования в нем. Менингиомы полностью обтурировали просвет синуса у 3 (9,4%) больных, прорастали в полость синуса - в 2 (6,2%) наблюдениях. У 6 (18,8%) пациентов с менингиомами, растущими из стенки венозного синуса, ткани опухоли в его просвете не обнаружено. При обтурации просвета синуса опухолевыми массами и отсутствии кровотока в нем (рис.3) мы производили резекцию синуса в этом месте (выполнено у 2 больных). Границей резекции была область синуса свободная от опухоли и с сохраненным кровотоком по данным ИС. При прорастании опухолью одной из стенок синуса производилась ее резекция в месте инвазии опухоли (по данным ИС) с последующей пластикой синуса (выполнено у 2 пациентов). У 4 пациентов с менингиомами, инвазирующими стенки венозных синусов, произведено частичное удаление опухоли (IV тип по Симпсону) или удаление опухоли без коагуляции места их исходного роста (III тип по Симпсону).

Менингиома не Менингиома

связана с связана

магистральными магистральными

сосудами и сосудами венозными синусами

Схема 1. Алгоритм проведения ИС во время удаления менингиом.

На основании полученных данных нами разработан алгоритм использования интраоперационной сонографии при удалении менингиом (схема 1).

Менингиома связана с венозным синусом

Рисунок 3. Интраоперацнонная сонографня (определение проходимости верхнего сагиттального синуса). А - интраоперацнонная сонографня в области задних отделов средней трети верхнего сагиттального синуса - определяются лакунарные вены (1), впадающие в просвет синуса (2). Просвет верхнего сагиттального синуса на представленном изображении выглядит гипоэхогенной треугольной структурой. Б -интраоперацнонная сонографня с использованием допплерографического режима в области задних отделов средней трети верхнего сагиттального синуса - кровоток в синусе и лакунарных венах сохранен. В - интраоперацнонная сонографня с использованием допплерографического режима в области средних отделов средней трети верхнего сагиттального синуса - просвет синуса расширен и заполнен изоэхогенными массами опухоли, кровотока в синусе нет (3).

Интраоперацнонная сонографня при удалении внутримозговых

метастазов (8 пациентов). При удалении метастазов во всех 8 (100%) наблюдениях опухоль была хорошо визуализирована. У 7 пациентов опухоль представляла из себя гиперэхогенное образование с четкими границами. У I больного с метастазом эпидермоидного рака опухоль при ИС выглядела изоэхогенной, а из-за выраженного перифокального отека границы ее были умеренно четкими. В 3 наблюдениях ткань опухоли была гомогенной, у 1 пациента в структуре опухоли визуализировались небольшие гиперэхогенные включения, а у 4 - гипоэхогенные. В нашем исследовании все метастазы локализовались супратенториально. Глубина до опухоли от поверхности коры составила от 2 до 45 мм. Изображения, полученные при

И С во время удаления метастазов в головной мозг, были очень похожи на изображения МРТ и не уступали им по информативности (рис 4).

Рисунок 4. МРТ головного мозга и ИС пациента с метастазом рака почки в левой лобной доле. А - TI-взвешенное изображение МРТ головного мозга с контрастированием в аксиальной проекции - визуализируется округлое объемное образование с мелкими кистами в его структур; вокруг метастаза определяется зона перифокального отека. Б - интраоперационная сонография этого пациента - определяется гиперзхогенное округлое образование с гипоэхогенными включениями (кистами). Форма, размеры и структура опухоли на МРТ и ИС полностью соответствуют.

Основываясь на данных интраоперационной сонографии, все метастазы в исследуемой группе пациентов удалены тотально, что подтверждено при контрольной ИС и данными МРТ головного мозга с контрастированием.

На основании полученных данных разработан алгоритм проведения ИС во время удаления метастазов из головного мозга (схема 2).

Интраоперационная сонография при удалении внутримозговых опухолей (35 пациентов). В наше исследование были включены 9 (25,71%) пациентов с астроцитомами I-II степени злокачественности, и 26 (74,29%) - с астроцитомами I1I-1V степени злокачественности (анапластические астроцитомы- 11 (31,4%), глиобластомы - 15 (42,9%)).

Глубина от поверхности коры до астроцитом составила от 0 до 39 мм. В 33 (94,3%) наблюдениях опухоль локализовалась супратенториально, в 2 (5,7%) - субтенториально.

В 22 (62,9%) наблюдениях опухоли были удалены тотально, 4 (11,3%) пациентам произведено субтотальное удаление, 1 (2,9%) пациентке -частичное, 8 (22,9%) больным произведена биопсия опухоли.

Проведение ИС после наложения фрезевого отверстия

(если есть сомнения в мете локализации опухоли, то на основании полученных данных проводится коррекция границ краниотомии)

тг

ИС после трепанации до вскрытия ТМО

(локализация опухоли, определение ее границ, оценка взаимоотношений с окружающими анатомическим структурами и, учитывая полученную информацию, планирование хирургического доступа)

ИС после вскрытия ТМО

(локализация опухоли, определение ее границ, оценка взаимоотношении с окружающими анатомическим структурами и, учитывая функциональные зоны коры головного мозга и микроанатомию сосудов коры, выбор оптимального rrocrvna и места чннеЛапптомии)

Внепроекцпоннын доступ

(используя УЗ навигацию в режиме реального времени)

Проекционный доступ

(используя УЗ навигацию в режиме реального времени)

Использование этапной ИС и максимальное удаление опухоли в пределах функционально обусловленных границ.

(определение границ опухоли и взаимоотношений се с магистральными сосудами I режиме реального времени, визуализация неудаленных фрагментов опухоли)

Контрольная ИС

(контроль радикальности удаления опухоли, оценка кровотока в магистральных сосудах, с которыми была связана опухоль).

Опухоль удалена радикально

Остаточная ткань опухоли в функционально значимой зоне

Завершение операции

Остаточная ткань опухоли

Схема 2. Алгоритм проведения ИС во время удаления интракраниальных метастазов.

Эхогенность астроцитом при проведении ИС в исследуемой группе пациентов была разной. У 33 (94,3%) пациентов опухоль была гиперэхогенной, а у 2 (5,7%) - изоэхогенной.

ИС пациента с глиобластомой. Визуализируется гиперэхогенное образование с ровными контурами и четкими границами (обозначены стрелками). Структура опухоли неоднородная, в центре опухоли выявляется гипоэхогенная

некротическая полость (1) неправильной формы. Солидный компонент опухоли достаточно толстый, наружная часть его ровная (3), а внутренняя (2) - неровная. В нижних отделах опухоль окружает зона гилерэхогенного отека.

ИС пациента с глиобластомой. Визуализируется гиперэхогенное образование с ровными контурами и умеренно четкими границами (четкие границы обозначены белыми стрелками, нечеткие границы - пунктирными стрелками). Структура опухоли однородная.

ИС пациента с рецидивной глиобластомой (больному были проведены операция и лучевая терапия). Визуализируется

изоэхогенное образование с ровными контурами и нечеткими границами (обозначены

пунктирными стрелками).

Структура опухоли неоднородная, в центре образования определяется крупная гипоэхогенная киста. Вокруг опухоли отмечается зона гиперэхогенного отека,

препятствующая определению ее границ.

Рисунок 5. Пнтраоперацнонная сонография пациентов с глиобластомами А -

границы глиобластомы четкие. Б - границы глиобластомы умеренно четкие, В - границы глиобластомы нечеткие.

Четкие границы образования визуализированы у 20 (57,1%) больных, у 11 (31,4%) больных границы опухоли были умеренно четкими, а у 4 (11,4%) нечеткими (рис. 5).

Контуры астроцитом I-II степеней злокачественности при ИС выглядели ровными во всех 9 (25,7%) наблюдениях. При проведении УЗ исследования у всех 9 больных опухоли были гиперэхогенными, однородной структуры, зоны перифокального отека вокруг них не визуализировалось. Границы их были четкими у 6 (17,1%) пациентов с первичными опухолями. Умеренно четкими границы признаны у 3 больных (8,6%). В эту группу вошли 2 пациента с первичными новообразованиями и 1 пациентка с рецидивом пилоцитарной астроцитомы мозжечка.

Рисунок 6. Иптраоперацпониая еонография пациента с рецидивной глиобластомой левой лобной доли. А - ИС зоны на некотором отдалении от узла опухоли, на которой хорошо визуализируется граница между нормальной мозговой тканью (3) и перифокальным отеком (1). Б - ИС этого же пациента в области узла опухоли -определяется изоэхогенное округлое образование (2) с ровными контурами (обозначены стрелками) и неоднородной структурой (множество мелких гипоэхогенных включений). Образование окружено зоной гиперэхогенного перифокального отека (I), который затрудняет визуализацию границ опухоли.

При проведении интраоперационной сонографии у больных с астроцитомами Ш-1У степеней злокачественности зона перифокального отека хорошо визуализировалась в виде области повышенной плотности по отношению к «здоровой» мозговой ткани (рис.6). При этом эхогенность опухоли была выше, чем эхогенность зоны отека. Иногда перифокальный

отек препятствовал правильному определению границ опухоли при проведении ИС.

Границы внутримозговых глиальных опухолей были четкими у 20 пациентов (57,14%), умеренно четкими - у 11 (31,43%), нечеткими - у 4 (11,43%). У пациентов с предшествующим лечением границы визуализировались хуже.

Во время удаления новообразования проводилась этапная ИС для уточнения границ опухоли, расстояния до сосудов, ориентации хирурга в операционной ране (рис 7).

Рисунок 7. МРТ и ИС пациента с глиобластомой правых височной и теменной долей, обрастающей ствол и ветви средней мозговой артерии. А - Т1 взвешенное изображение МРТ головного мозга с контрастированием. Определяется неправильной формы образование, распространяющее на височную и теменную доли. Образование хорошо и равномерно накапливает контрастное вещество. В структуре опухоли определяются ветви средней мозговой артерии. Б - ИС при которой в структуре гиперэхогенной опухоли определяются 2 крупных магистральных сосуда (ветви СМА).

В 3 наблюдениях (8,6% от внутримозговых опухолей), при визуальном отсутствии опухоли, во время проведения контроля резекции с помощью ИС выявлена остаточная ткань опухоли, которая затем удалена и отправлена на гистологическое исследование (рис.8). При ИС остаточная ткань выглядела гиперэхогенными участками ткани с четкими границами. У 2 больных были выявлены остатки астроцитомы 11 степени злокачественности, у одного пациента - астроцитомы III степени злокачественности. При контрольной МРТ через 12 часов после операции остаточной ткани опухоли у этих пациентов не выявлено.

Рнсунок 8. Пример выявления остаточной ткани опухоли при контрольной НС. А -

МРТ головного мозга во FLAIR-режиме в коронарной проекции - в правой височной доле определяется гиперденсивное округлое образование. Б - Т1-взвешенное изображение МРТ головного мозга с контрастированием в коронарной и аксиальной (В) проекциях того же пациента- гиподенсивная опухоль не накапливает контрастное вещество. Г -интраоперационная фотография после вскрытия ТМО в проекции опухоли - отмечается незначительное увеличение в размерах gyrus angularis, кора в проекции опухоли не изменена. Д - интраоперационная фотография после удаления опухоли - опухоль удалена в пределах видимых границ. Е - макропрепарат удаленной опухоли. Ж -интраоперационная сонография. выполненная до вскрытия ТМО - определяется округлое гиперэхогенное образование с четкими контурами, хорошо отграниченное от окружающей ткани мозга и распространяющееся в пределах одной извилины. 3 -интраоперационная сонография после визуально полного удаления опухоли - в области дна резекционной полости (1) определяется участок гиперэхогенной ткани (2) треугольной формы (остаточная ткань опухоли, подтвержденная гистологически). И -интраоперационная сонография после удаления остаточной ткани опухоли -визуализируется гипоэхогенное ложе опухоли заполненное жидкостью, окруженное гиперэхогенным валиком («ring-effect». эффект кольца), гиперэхогенной ткани опухоли вокруг не выявляется.

В четырех наблюдениях, в связи с локализацией опухоли в

функционально важных областях головного мозга, часть ее оставляли во время операции специально. Эта зона хорошо визуализировалась при контрольной ИС и послеоперационной МРТ во всех 4 наблюдениях.

У 1 пациентки, после визуально полного удаления опухоли, остаточная ткань не была выявлена при контрольной ИС, в то время как при

контрольной послеоперационной МРТ с контрастированием была хорошо визуализирована.

Схема 3, Алгоритм проведения ИС во время удаления астроцитом.

Таким образом, чувствительность метода ИС в определении остаточной ткани опухоли по сравнению с послеоперационной МРТ головного мозга с контрастированием составила 97,7% при 100%-ой специфичности. На основании полученных данных разработан алгоритм проведения ИС во время удаления астроцитом (схема 3).

Биопсия глиальных опухолей произведена 8 пациентам (рис.9). У 3 больных по результатам гистологического исследования выявлена глиобластома, у 4 - астроцитома III степени злокачественности, у 1 пациентки — астроцитома II ст. злокачественности.

Рисунок 9. МРТ головного мозга и данные ИС пациента М„ 28 лет с фибриллярной аетроцитомой левой височной доли А - Т1-взвешенное изображение МРТ головного мозга с контрастированием - гиподенсивное образование в левой височной доле, не накапливающее контрастное вещество. Б - данные интраоперационной сонографии во время проведения биопсии опухоли - гиперэхогенное образование с ровными четкими контурами, в образовании визуализируется биопсийная игла.

У всех 8 больных во время проведения биопсии при каждом заборе гистологического материала мы получили ткань опухоли («мимопопаданий» не было), что подтверждено гистологическими данными и данными послеоперационной МРТ. На основании полученных данных разработан алгоритм использования ИС во время проведения биопсии опухолей головного мозга под УЗ навигацией (схема 4).

Интраоперационная сонография при трансефеноидальном удалении аденом гипофиза (5 пациентов). Нами разработана новая методика проведения ИС при транссфеноидальных операциях. В отечественной и зарубежной литературе одним из недостатков метода ИС считалась

ПС после наложения фрезевого отверстия

(локализация опухоли, определение ее границ, оценка взаимоотношений с окружающими анатомическим структурами и сосудами. Визуализация сосудов на коре в месте предполагаемой пункции)

Выбор оптимальных 2-3 траекторий для пункции опухоли и забора биопсийного материала

(выбирается траектория, на которой отсутствуют сосуды и с помощью которой можно достичь интересующей зоны опухоли).

Биопсия опухоли под УЗ навигацией в режиме реального времени

Контрольная ИС в течение 10-15 минут

(контроль кровотечения).

Завершение операции

Схема 4. Алгоритм проведения ИС во время биопсии опухоли головного мозга под УЗ навигацией.

невозможность ее проведения при транссфеноидальных операциях. В рамках этого исследования нами проведено 5 транссфеноидальных операций по удалению аденом гипофиза с использованием ИС.

Во всех наблюдениях опухоль выходила за пределы турецкого седла. При проведении первого этапа ИС у всех 5 больных (100%) опухоль была хорошо визуализирована, определены ее границы и взаимоотношения с окружающими анатомическими структурами (рис. 10). У всех больных опухоль представляла собой гиперэхогенное образование с четкими границами. У 3 - ткань опухоли была гомогенно гиперэхогенная, у 2 пациентов в структуре опухоли хорошо визуализировались гипоэхогенные кистозные полости. Контуры опухоли в 4 наблюдениях были ровными, а у 1 пациента, в связи с инвазией опухоли в кавернозный синус - неровными.

Рнсунок 10. MPT головного мозга п данные интряоперационной сонографии у пациента с гнгантской эндо-супра-антеселлярной аденомой гипофиза. Т1-

взвешенные изображения МРТ головного мозга с контрастированием в сагиттальной (А) и коронарной (Б) проекциях - определяется гигантское эндо-супра-антеселлярное объемное образование (1), сдавливающее хиазму, (II желудочек, структуры дизнцефальной области и приводящее к окклюзионной гидроцефалии. В - ИС пациента, производимая из полости основной пазухи: 1 - аденома гипофиза, 2 - лобная кость. 3 - боковые желудочки мозга. 4 - мозолистое тело. Г - ИС, при которой хорошо визуализируются эндо-, супра- и антеселлярные части опухоли. Д - ИС с допплерографическим режимом - определяется взаимодействие опухоли с супраклиноидной частью внутренней сонной артерии (5).

С помощью ИС во всех 5 исследованиях удалось оценить степень инвазии опухоли в просвет кавернозного синуса и выявить взаимоотношения опухоли и внутренних сонных артерий. Данные, полученные при проведении ИС, не отличались от данных предоперационной МРТ головного мозга, а в некоторых случаях значительно их дополняли, показывая микроанатомию хиазмально-селлярной области.

В 1 наблюдении после визуально полного удаления опухоли при проведении контрольной ИС выявлена остаточная ткань опухоли,

локализующаяся в области кавернозного синуса и плотно прилежащая к внутренней сонной артерии. Под контролем ИС этот участок опухоли удален.

Основываясь на данных предоперационных МРТ головного мозга и данных ИС, у всех 5 больных удалось удалить опухоль из кавернозного синуса и вокруг внутренних сонных артерий.

На основании полученных данных разработан алгоритм использования ИС во время проведения транссфеноидального удаления аденом гипофиза

(схема 5).

Схема 5. Алгоритм проведения ИС во время транссфеноидальных

операций.

Наше исследование показало, что интраоперационная сонография -безопасный, технически надежный метод нейронавигации новообразований в режиме реального времени, независимо от размеров и глубины расположения опухоли, исключающий проблемы, связанные со смещением мозга. Интраоперационная сонография так же позволяет проводить контроль

радикальности удаления опухоли, что является преимущественным отличием ИС от систем безрамной навигации.

ВЫВОДЫ.

1. Установлено, что использование интраоперационной сонографии позволяет точно локализовать опухоль головного мозга в 98,8%, что облегчает задачу хирурга в выборе оптимального доступа к образованию с целью снижения риска повреждения функционально значимых зон головного мозга (чувствительность метода по отношению к предоперационной МРТ головного мозга с контрастированием составляет 99% при 99%-ой специфичности).

2. Интраоперационная сонография позволяет в режиме реального времени хорошо визуализировать нормальную ткань мозга (в 100% наблюдений), сосуды головного мозга (в 100% наблюдений), опухоль и зону перифокального отека (в 98,8% наблюдений).

3. С помощью интраоперационной сонографии можно определить характер взаимоотношения опухоли с сосудами головного мозга в 98,8 % наблюдений и тем самым снизить риск их повреждения во время хирургических манипуляций.

4. Используя метод интраоперационной сонографии при удалении менингиом, растущих из стенок венозных синусов, можно оценить степень инвазии опухоли в просвет синуса, характер кровотока в нем. Полученные данные помогают в определении возможности резекции участка синуса и выборе места этой резекции.

5. Контрольная интраоперационная сонография в 5% наблюдений после визуального удаления диффузно растущих опухолей (астроцитом, аденом гипофиза) позволяет хорошо

визуализировать остаточную ткань опухоли. Эти участки опухолевой ткани удаляются под УЗ контролем.

6. Показано, что разработанная и внедренная в практику методика интраоперационной сонографии позволяет максимально радикально удалить опухоль головного мозга, оценить контроль качества удаления непосредственно во время операции (чувствительность метода по отношению к послеоперационной МРТ головного мозга с контрастированием составила 97,7% при 100%-ой специфичности) и уменьшить травматизацию окружающих тканей.

7. Биопсия опухолей головного мозга, проводимая под УЗ навигацией позволяет в режиме реального времени выбрать оптимальную траекторию пункции мозга, что значительно снижает риск повреждения сосудов и повышает точность манипуляций.

8. Интраоперационная сонография может использоваться при проведении транссфеноидальных операций, повышая точность действий хирурга и радикальность удаления опухоли.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ,

1. Интраоперационную сонографию в хирургическом лечении опухолей головного мозга следует использовать для определения локализации опухоли, оценки ее объема, идентификации окружающих анатомических структур, определения оптимального места энцефалотомии при осуществлении доступов (в т.ч. внепроекционных) к опухолям головного мозга в режиме реального времени.

2. ИС позволяет определить радикальность удаления патологического очага, максимально сохраняя непораженные ткани. При удалении инфильтратавно растущих опухолей, когда граница между опухолью и здоровой тканью четко не

определяется, УЗ мониторинг позволяет выявить участки неудаленной опухолевой ткани.

3. Биопсию глубинных опухолей целесообразно проводить под контролем ИС с использованием допплерографии для оценки характера и степени кровоснабжения опухоли и выбора оптимальной траектории пункции образования.

4. ИС позволяет проводить оценку степени инвазии опухолью венозных синусов с помощью интраоперационной сонографии, для определения оптимального объема резекции новообразования.

5. Интраоперационная сонография может быть использована во время проведения транссфеноидальных операций для оценки размеров, формы и характера роста опухоли, определения взаимоотношения новообразования с окружающими анатомическими структурами и произведения контроля резекции опухоли в режиме реального времени.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хирургия опухолей головного с использованием интраоперационного ультразвука. - Васильев С. А., Зуев А. А., Песня-Прасолов С. Б., Вяткин А. А., Фисенко Е. П.. Ветшева Н. Н. - Здравоохранение и медицинские технологии - 2007. - №6.- С 40-42.

2 Хирургия объемных образований головного мозга с использованием интраоперационной сонографии. - Васильев С. А., Зуев А. А., Песня-Прасолов С. Б., Фисенко Е. П., Ветшева Н, И. -Тезисы VII всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» 27 -30 апреля 2008 г., СПб., - С 250.

3. Ультрасонография в хирургии опухолей головного мозга. -Зуев А. А.- Тезисы VII всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» 27 - 30 апреля 2008 г., СПб., -С 260.

4. Ультрасонография в хирургии объемных образований головного мозга. - Васильев С. А., Зуев А. А. -Вопросы иеГфохирургии им Н. Н. Бурденко. - 2008.- №4. -С. 51-54.

5. Интраоперационное ультразвуковое исследование образований головного мозга. - Фисенко £. П., Васильев С. А., Ветшева Н. Н., Зуев А. А. Сандриков В. А. -Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2008. -№5. - С. 76-82.

6. Интраоперационное ультразвуковое исследование головного мозга. - Ветшева Н. Н., Сандриков В. А., Фисенко Е. П., Васильев С. А., Зуев А. А. - Тезисы в материалах научно-практической конференции с международным участием «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине» 5 декабря 2008, г. Москва. - С.10.

Подписано в печать 11.04.2009г. Тираж 100 экз. Заказ № 836 Отпечатано в типографии «АллА Принт» Тел. (495) 621-86-07, факс (495) 621-70-09 www.allaprint.ra

Оглавление диссертации Зуев, Андрей Александрович :: 2009 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ СОНОГРАФИИ ВО ВРЕМЯ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1 Использование нейронавнгации при удалении опухолей головного мозга.

1.2 История развитйя интраоперационной сонографии.

1.3 Методология интраоперационной сонографии.

1.4 Данные интраоперационной сонографии.

1.5 ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА, ВЫПОЛНЯЕМЫЕ ПОД КОНТРОЛЕМ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ СОНОГРАФИИ.

1.6 Недостатки метода интраоперационной сонографии.

1.7 Преимущества метода интраонерацноннон сонографии.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

11.1 Общая характеристика клинических наблюдений

П.2 Методы диагностики в предоперационном периоде.

П.З Предоперационное планирование оперативных вмешательств.47 11.4. Характеристика проведенных операций.

П.5 Методы статистической обработки

ГЛАВА III. МЕТОДИКА ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ СОНОГРАФИИ.

Ш.1 Общие принципы проведения ИС при удалении опухолей головного мозга.

Ш.2 Ультразвуковые характеристики нормального мозга.

Ш.З Методика проведения ИС при удалении супратснторнальиых опухолей головного мозга.

Ш.4 Методика проведения ИС при биопсии опухолей головного мозга.

Ш.5 Методика проведения ИС при транссфеноидальном удалении аденом гипофиза.

Ш.6 Методика проведения ИС при удалении опухолей головного мозга из задней черепной ямки.

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ СОНОГРАФИИ ВО ВРЕМЯ УДАЛЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА.

1У.1 Информативность интраоперационной сонографии.

ТУ.2. Интраоперационная сонография при удалении менингиом (32 пациента)

1У.З. Интраоперационная сонография при удалении внугримозговых метастазов (8 пациентов).

1У.4. Интраоперационная сонография при удалении внугримозговых опухолей (35 пациентов).

1У.5. Интраоперационная сонография при транссфеноидальном удалении аденом гипофиза (5 пациентов).

Введение диссертации по теме "Нейрохирургия", Зуев, Андрей Александрович, автореферат

Актуальность темы.

Заболеваемость первичными доброкачественными и злокачественными опухолями головного мозга составляет 10,9-16,7 на 100 ООО населения [15,101]. В России первичные опухоли головного мозга ежегодно обнаруживаются примерно у 30 тыс. человек [15], из них 55-60% являются злокачественными [16].

Несмотря на современное техническое оснащение операционных и улучшение хирургической техники, отдаленные результаты лечения пациентов с внутримозговыми опухолями остаются неудовлетворительными. Средняя продолжительность жизни этих больных после операции на фоне химио- и лучевой терапии составляет от 40 до 60 недель (14 месяцев - для мультиформной глиобластомы, 25 месяцев - для анапластической астроцитомы) [7,51,110,180].

В современной нейрохирургии предъявляются высокие требования к проведению хирургических вмешательств при новообразованиях ЦНС, техническое обеспечение которых предполагает использование стереоскопических микроскопов, навигационных комплексов, систем мониторинга этапов операции в режиме реального времени, интраоперационной визуализации, микрохирургической техники.

Рекомендации по проведению операций при объемных образованиях центральной нервной системы состоят в следующем: обязательное интраоперационное использование передовых хирургических технологий, обеспечение высокой точности инструментальных микрохирургических манипуляций с минимальной хирургической травмой; максимальная анатомическая и функциональная сохранность смежных мозговых структур, артериальных сосудов и венозных коллекторов; предупреждение развития или усугубления неврологического дефицита; улучшение качества жизни оперированных больных.

Проблема совершенствования подходов к оперативному лечению больных с внутримозговыми опухолями представляет собой одну из наиболее важных задач нейрохирургии [8,14]. Минимально инвазивная хирургия является одним из главных направлений в развитии современной нейрохирургии. Основной задачей развития нейрохирургии является уменьшение травматичности хирургических вмешательств. Стремление к максимальному удалению опухоли без учета функционально значимых зон мозга, характера кровоснабжения объемного образования, можег привести к возникновению послеоперационного неврологического дефицита, что связано не только с отсутствием четких границ между опухолевой тканью и мозговым веществом при инфильтративном росте опухоли, но также является результатом ишемического поражения вследствие нарушения мозгового кровообращения в зоне удаления опухоли, развития отека мозговой ткани.

Решение этих задач сводится к выбору различных методов дооперацнонной и интраоперационной диагностики, разработке новых доступов к опухолям различной локализации, способствующих уменьшению травматизации мозга во время операции, а так же улучшению результатов хирургического лечения этих больных. Таким образом, и в настоящее время остаются актуальными принципы нейрохирургии, сформулированные несколько десятилетий назад, - максимально радикальное удаление образования в пределах физиологически дозволенных границ. [4,13].

Интраоперационное применение навигационных систем позволяет существенно повысить точность действий хирурга, облегчает поиск и идентификацию анатомических объектов. Ограниченность применения навигационных систем также обусловлена зависимостью от предоперационных изображений. Любое смещение структур головного мозга во время операции исключает применение навигационных систем в режиме реального времени. Навигационные системы дороги и использование их во всех клиниках, где проводятся нейрохирургические операции, невозможно.

Учитывая вышеизложенное, изучение возможностей ультразвукового (УЗ) сканирования в хирургии новообразований головного мозга является актуальным, т.к. оборудование, необходимое для этого, есть практически в каждом стационаре.

Цель исследования.

Разработать методики хирургического лечения опухолей головного мозга с использованием интраоперационной сонографии (ИС).

Задачи исследования.

4. Разработать и внедрить в практику методику интраоперационной сонографии при опухолях головного мозга.

Научная новизна исследования.

1. Разработан новый подход к интраоперационной диагностике опухолей головного мозга, позволяющий точно локализовать новообразование и окружающие его анатомические структуры, а так же значительно уменьшить травматичность оперативного вмешательства.

5. Впервые разработана методика использования интраоперационной сонографии при транссфеноидальных операциях для оценки микроанатомии хиазмально-селлярной области, определения взаимоотношения опухоли с окружающими анатомическими структурами, степени инвазии опухоли в кавернозный синус и выявления остаточной ткани после визуального удаления аденомы гипофиза.

6. Разработаны алгоритмы применения ИС при различных опухолях головного мозга.

Практическая значимость.

ИС позволяет повысить радикальность удаления опухолей головного мозга. При удалении инфильтративно растущих опухолей, когда граница между опухолью и здоровой тканью четко не определяется, интраоперацпонная сонография позволяет выявить участки неудаленной опухолевой ткани.

Положения, выносимые на защиту.

Внедрение в практику.

Результаты выполненного исследования используются в клинической практике отделения нейрохирургии и лаборатории интраоперационной диагностики ГУ Российского научного центра хирургии им. акад. Б. В. Петровского РАМН.

Апробация работы.

Публикации.

Основные положения диссертации опубликованы в 6 печатных работах в виде статей и тезисов в журналах, сборниках трудов конференций, съездов.

Структура и объем диссертации.

Заключение диссертационного исследования на тему ""Хирургическое лечение опухолей головного мозга с использованием интраоперационной сонографии""

выводы.

Установлено, что использование интраоперационной сонографии позволяет точно локализовать опухоль головного мозга в 98,8%, что облегчает задачу хирурга в выборе оптимального доступа к образованию с целью снижения риска повреждения функционально значимых зон головного мозга (чувствительность метода по отношению к предоперационной МРТ головного мозга с контрастированием составляет 99% при 99%-ой специфичности).

Интраоперационная сонография позволяет в режиме реального времени хорошо визуализировать нормальную ткань мозга (в 100% наблюдений), сосуды головного мозга (в 100% наблюдений), опухоль и зону перифокального отека (в 98,8% наблюдений).

С помощью интраоперационной сонографии можно определить характер взаимоотношения опухоли с сосудами головного мозга в 98,8 % наблюдений и тем самым снизить риск их повреждения во время хирургических манипуляций.

Используя метод интраоперационной сонографии при удалении менингиом, растущих из стенок венозных синусов, можно оценить степень инвазии опухоли в просвет синуса, характер кровотока в нем. Полученные данные помогают в определении возможности резекции участка синуса и выборе места этой резекции.

5. Контрольная интраоперационная сонография в 5% наблюдений после визуального удаления диффузно растущих опухолей (астроцитом, аденом гипофиза) позволяет хорошо визуализировать остаточную ткань опухоли. Эти участки опухолевой ткани удаляются под УЗ контролем.

6. Показано, что разработанная и внедренная в практику методика интраоперационной сонографии позволяет максимально радикально удалить опухоль головного мозга, оценить кон гроль качества удаления непосредственно во время операции (чувствительность метода по отношению к послеоперационной МРТ головного мозга с контрастированием составила 97,7% при 100%-ой специфичности) и уменьшить травматизацию окружающих тканей.

8. Интраоперационная сонография может использоваться при проведении транссфеноидальных операций, повышая точноегь действий хирурга и радикальность удаления опухоли.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ.

Интраоперационную сонографию в хирургическом лечении опухолей головного мозга следует использовать для определения локализации опухоли, оценки ее объема, идентификации окружающих анатомических структур, определения оптимального места энцефалотомии при осуществлении доступов (в т.ч. внепроекционных) к опухолям головного мозга в режиме реального времени. ИС позволяет определить радикальность удаления патологического очага, максимально сохраняя непораженные ткани. При удалении инфильтративно растущих опухолей, когда граница между опухолью и здоровой тканью четко не определяется, УЗ мониторинг позволяет выявить участки неудаленной опухолевой ткани.

Биопсию глубинных опухолей целесообразно проводить под контролем ИС с использованием допплерографии для оценки характера и степени кровоснабжения опухоли и выбора оптимальной траектории пункции образования. ИС позволяет проводить оценку степени инвазии опухолью венозных синусов с помощью интраоперационной сонографии, для определения оптимального объема резекции новообразования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время в хирургическом лечении опухолей головного мозга используются принципы минимально инвазивной хирургии. Однако процент субтотального или частичного удаления опухолей остается достаточно высоким [117,126]. Так же сохраняются риски интраоперационных и послеоперационных осложнений, ухудшающих качество жизни пациентов. Анатомические особенности области хирургического вмешательства, а так же биологические свойства опухолей головного мозга зачастую не позволяют тотально и селективно удалить опухоль. В связи с этим предложено множество методов интраоперационпой визуализации — КТ, МРТ, сонография. Использование методик интраоперационной визуализации при хирургическом удалении новообразований головного мозга влияет на уменьшение интра- и послеоперационных осложнений, что связано с минимизацией хирургической травмы функционально значимых зон и сосудов головного мозга. Применяя данные методики, удается существенно снизить продолжительность лечения, улучшить качество жизни пациентов, а так же сократить количество реопераций и послеоперационную летальность [11,26,48].

Определение роли, места и конкретных достоинств интраопреационной сонографии как метода интраоперационной визуализации явилось поводом для проведения данного исследования, результаты которого представлены в этой работе.

Работа основана на проспективном анализе данных комплексною обследования и хирургического лечения 80 пациентов' с опухолями головного мозга, находящихся на лечении в нейрохирургическом отделении ГУ Российского научного центра хирургии им. акад. Б. В. Петровского РАМН в 20.01.2007 по 31.10.2008

При анализе гистологической структуры опухолей установлено, что менингиомы составили 39,3 % от общего количества опухолей в исследуемой группе пациентов, астроцитомы - 44,1%, метастазы - 10,3%, аденомы гипофиза - 6,3%.

Во время проведения операций по удалению этих опухолей установлено, что ИС может выполнять несколько функций, таких как: локализация опухоли, определение ее границ и взаимодействия с окружающими анатомическими образованиями, дифференциация опухоли от внутримозговых кист или участков некроза, ориентация хирурга во время операции, определение остаточной ткани опухоли.

Наши результаты показывают 98,75% эффективность метода в определении локализации опухоли. По данным разных авторов, локализовать опухоль удается в 87-100% [93,159].

Чувствительность метода ИС в определении локализации опухоли (в сравнении с МРТ головного мозга с контрастировнаием) составила 99% при 99%-ой специфичности. Это является очень хорошим результатом, особенно, если учитывать, что исследование проводится в режиме реального времени непосредственно на операции.

У пациентов, перенесших лучевую терапию, или у пациентов с выраженным перитуморальным отеком определение границ опухоли обычно затруднено. В таких случаях одна или несколько границ внутримозговой опухоли плохо определяются. В нашем исследовании у 67,5% больных границы опухолей при проведении ИС признаны четкими, у 23,75% -умеренно четкими и лишь у 8,75% - нечеткими. Оценка косвенных признаков (ход сосудов) позволяет даже в случае нечетких границ визуализировать края опухоли и выполнить ее оптимальную резекцию.

Внешний вид и консистенция внутримозговых опухолей обычно отличается от нормальной ткани мозга при визуальном контроле во время операции, но довольно часто, определить границу между ними сложно. По данным разных авторов, в 2-15% случаев при удалении внутримозговых опухолей во время сонографии выявляется остаточная ткань опухоли, невидимая в микроскоп, которая может привести к возникновению рецидивов и необходимости проведения повторных операций [86,156,171]. Метод интраоперационной сонографии позволяет избежать подобных ошибок. В 90% случаев гиперэхогенная ткань при проведении УЗ-сканирования, оставшаяся после резекции новообразования под контролем оптики, является остатками опухолевой ткани, что подтверждается гистологически [93,171].

В нашей серии наблюдений у 3 пациентов (8,57%) при удалении внутримозговых глиальных опухолей и у 1 пациента при транссфеноидальном удалении аденомы гипофиза границы новообразований были плохо определимы, что привело к неполному их удалению под визуальным контролем. Однако при проведении ИС эти границы удалось визуализировать в режиме реального времени, а остаточную ткань опухоли удалить.

Качество резекции внутримозговых опухолей по общепринятым стандартам оценивается с помощью послеоперационной МРТ с контрастным усилением. В нашем исследовании всем пациентам выполняли интраоперационный контроль резекции опухоли с помощью ИС, а при выявлении остаточной ткани опухоли производили ее удаление. Далее в течение 12-24 часов после операции всем пациентам проводили МРТ с контрастным усилением. В ходе исследования лишь однажды (1,25%) были расхождения между данными ИС и послеоперационной МРТ. Таким образом, можно сделать заключение о том, что ИС является точным методом контроля качества резекции опухоли головного мозга. Чувствительность метода ИС при контроле резекции внутримозговых опухолей опухоли (в сравнении с послеоперационными МРТ головного мозга с контрастированием) составила 97,7% при 100%-ой специфичности. К тому же, данная методика применяется во время операции, а не после нее, что позволяет избежать повторных операций при выявлении остаточной ткани.

Нейросонография активно применяется для проведения биопсии объемных образований. В отличие от безрамных навигационных систем, с помощью которых в последнее время проводится стереотаксическая биопсия [55], навигация при ИС основана па ультразвуковых изображениях в режиме реального времени, к тому же, при проведении интраоперационной допплерографии можно значительно снизить риск попадания биопсийной иглы в сосудистые структуры. При использовании безрамных навигационных систем, после вскрытия ТМО и истечения спинномозговой жидкости, происходит смещение структур мозга и опухоли, что является высоким риском нарушения координации, особенно при небольших глубинных новообразованиях. Смещение траектории доступа в таких случаях может составлять от 6 мм до 2,5 см. [114,117]. При использовании ИС данной проблемы не существует. Нами проведено 8 биопсий под контролем ИС, при которых удалось четко попасть в ткань опухоли, что подтверждено данными послеоперационной МРТ.

ИС также высокоэффективна при оценке степени инвазии опухолей в просвет синусов. Во всех наблюдениях (11 пациентов) нам удалось оценить кровоток в синусе и, если это было необходимо, правильно выбрать место его резекции. В результате данных манипуляций неврологического дефицита у пациентов не возникло.

Нами разработана методика использования ИС при проведении транссфеноидальных операций. В доступной литературе, мы не встретили ни одного сообщения об использовании ИС при трансназальных операциях. В результате проведенной нами работы удалось установить, что ИС при транссфеноидальных операциях позволяет оценить размеры, форму и характер роста опухоли. Так же с помощью ИС удается выявить взаимоотношения новообразования с окружающими анатомическими структурами и произвести контроль резекции опухоли в режиме реального времени.

Принимая во внимание цену оборудования и инструментов, ИС в сравнении с интраоперационнымн МР и КТ, представляется как практичная и доступная альтернатива этим методам.

С помощью интраоперационной сонографии можно точно локализовать опухоль, оценить ее объем, идентифицировать окружающие анатомические структуры, определить оптимальное место для энцефалотомии при осуществлении доступов (в т.ч. внепроекционных) к опухолям головного мозга в режиме реального времени. Под контролем ИС с высокой точностью можно проводить биопсию глубинных опухолей. Интраоперационный ультразвуковой мониторинг позволяет определить радикальность удаления патологического очага, максимально сохраняя непораженные ткани. При удалении инфильтративно растущих опухолей, когда граница между опухолью и здоровой тканью четко не определяется, УЗ мониторинг может позволить выявить участки неудаленной опухолевой ткани.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Зуев, Андрей Александрович

1. Амбарцумян А. М., Амбарцумян А. А. Возможности ультрасонографии головного мозга у взрослых. //Нейрохирургия. — 2004. №4. — С. 31-33.

2. Благодатский М. Д., Онысько О. В., Александров Ю. А. Нейросонография в диагностике патологии головного мозга при тяжелой ЧМТ. //Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. 1995. -№4. С. 19-22.

3. Благодатский М. Д., Онысько О. В. Диагностические возможности нейросонографии у больных в травматической коме. //Нейрохирургия. -2007. №2.-С. 38-42.

4. Бурденко Н. Н. К вопросу о радикальном и частичном удалении опухолей. //Неврология и психиатрия. 1937. - №6. - С. 3-12.

5. Ватолин К.В. Ультразвуковая диагностика заболеваний головного мозга у детей. Москва: Видар. - 1995. - 129 с.

6. Гайдар Б. В. Практическая нейрохирургия. СПб.: Гиппократ, 2002. -С. 393-422.

7. Евзиков Г. Ю., Морозов С. П., Терновой С. К., Синицын В. Е. Значение функциональной МРТ головного мозга в хирургии внутримозговыхпатологических образований области центральных извилин. //Нейрохирургия. 2004. - №4. - С. 28-30.

8. Зубарева Е.А. Современные ультразвуковые технологии в диагностике перинатальных поражений головного мозга. // Эхография. 2001. -Т.2, №3. - С.238 - 239.

9. Зубарева Е.А., Неижко Л.Ю. Клиническая нейросонография новорожденных детей и детей раннего возраста // Клиническое руководство. Под ред. В.В. Митькова, М.В. Медведева. М.: Видар. -1997. -Т.З.-С.9-72.

10. П.Иова A.C., Гармашов Ю.А, Андрущенко Н.В., Паутницкая Т.С. Ультрасонография в нейропедиатрии (новые возможности и перспективы): Ультрасонографический атлас СПб.:A.C., 1997. - 160 с.

11. Иова А. С., Гармашов Ю. А. и др. Что такое «актуальное нейроизображение» и нужно ли оно нейрохирургам? //7-ой Международный симпозиум./ Российский научно-исследовательский институт нейрохирургии им. Поленова. СПб., 2004. - С. 15.

12. Кандель Э. И. Функциональная и стереотаксическая нейрохирургия. -Москва: «Медицина», 1981. С. 291-315.

13. Н.Коновалов А. Н. Хирургия опухолей основания черепа. Москва: НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко РАМН, 2004. - С. 180-182.

14. Крылов В. В. Лекции по нейрохирургии. Москва: Творчество изданий КМК, 2007.-С. 109-161.

15. Лапшин Р. А. Нейронавигация в хирургии объемных образований головного мозга: Автореф. дис. на соиск. уч. ст. к.м.н. /Военно-Медицинская Академия им. Кирова. 2006. - с. 24.

16. Лебедев В. В., Сарибекян А. С., Евзиков Г. Ю. Методика стереотаксической аспирации внутримозговых гематом с использованием данных ультразвукового сканирования. //Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. 1994. - №2. - С. 32-34.

17. Мельникова Е. А. Метастазы опухолей в головной мозг. //Нейрохирургия. 2005. - №3. - С. 61-65.

18. Николаев А. Г. Ультразвуковое сканирование головного мозга в неотложной нейрохирургии: Дис. на соиск. уч. ст. к.м.н. /Научноисследовательский институт скорой помощи им. Склифосовского. -1997.-206 с.

19. Николаев А. Г., Сарибекян А. С. Ультразвуковое сканирование головного мозга в практике неотложной нейрохирургии. //Материалы I съезда нейрохирургов России. Москва, 1995. - С. 87-88.

20. Семин П. А., Кривошапкин A. JL, Мелиди Е. Г., Каныгин В. В. Безрамочная навигация в хирургии объемных образований головного мозга. //Нейрохирургия. 2004. - №2. - С. 20-24.

21. Abraham R. G., N. К. Shyam Kumar, A. G. Chacko. A Minimally Invasive Approach to Deep-Seated Brain Lesions Using Balloon Dilatation and Ultrasound Guidance. //Minim Invas Neurosurg. 2003. - №46. - P. 138141.

22. Albayrak B, Samdani AF, Black PM. Intra-operative magnetic resonance imaging in neurosurgery. //Acta Neurochir (Wien). 2004. - №146. — P. 543-557.

23. Auer LM, van Velthoven V. Intraoperative ultrasound (US) imaging: Comparison of pathomorphological findings in US and CT. //Acta Neurochir (Wien). 1990. - №104. - P. 84-95.

24. Barnett GH, Kormos DW, Steiner CP, Weisenberg J. Use of a frameless, armless stereotactic wand for brain tumor localization with two-dimensional and threedimensional neuroimaging. //Neurosurgery. 1993. - №33. - P. 674-678.

25. Barnett GH, Miller DW, Weisenberger J. Frameless stereotaxy with scalp-applied fiducial markers for brain biopsy procedures: experience in 218 cases. //J. Neurosurg. 1999. - №91. - P. 569-576.

26. Bamett GH. The role of image-guided technology in the surgical planning and resection of gliomas. //J. Neurooncol. 1999. - №42. - P. 247-258.

27. Bernays RL. Intraoperative imaging in neurosurgery. MRI, CT, ultrasound. Introduction. //Acta Neurochir Suppl. 2003. - №85. - P. 1-3.

28. Black PM, Moriarty T, Alexander E, et al. Development and implementation of intraoperative magnetic resonance imaging and its neurosurgical applications. //Neurosurgery. 1997. - №41. - P. 831-845.

29. Bonsanto MM, Metzner R, Aschoff A, Tronnier V, Kunze S, Wirtz CR. 3D ultrasound navigation in syrinx surgery a feasibility study. //Acta Neurochir (Wien).-2005. - №147.- P. 533-541.

30. Bonsanto MM, Staubert A, Wirtz CR, Tronnicr V, Kunze S. Initial experience with an ultrasound-integrated singlerack neuronavigation system. //Acta Neurochir (Wien). 2001. - №143. - P. 1127-1132.

31. Butler WE, Piaggio CM, Constantinou C, Niklason L, Gonzales RG, Cosgrove GR, Zervas NT. A mobile computed tomographic scanner with intraoperative and intensive care unit applications. //Neurosurgery. 1998. -№42.-P. 1304-1310.

32. Calliada F, Campani R, Bottinelli O, Bozzini A, Sommaruga MG. Ultrasound contrast agents: Basic principles. //Eur Radiol. 1998. - №27 (Suppl.2). - P. 157-160.

33. Campbell JW, Pollack IF, Martinez AJ, Shultz B. High-grade astrocytomas in children: Radiologically complete resection is associated with an excellent long-term prognosis. //Neurosurgery. 1996. - №38. - P. 258-264.

34. Chandler KL, Prados MD, Malec M, Wilson CB. Long-term survival in patients with glioblastoma multiforme. //Neurosurgery. 1993. - №32. - P. 716-720.

35. Chandler WF, Knake JE, McGillicuddy JE, Lillehei KO, Silver TM: Intraoperative use of real-time ultrasonography in neurosurgery. //J Neurosurg. 1982. -№57. - P. 157-163.

36. Cokluk C., Aidin K. Intraoperative ultrasonographic characteristics of malignant intracranial lesion. //Neurology India. 2005. - №53. - P. 208212.

37. Comeau RM, Fenster A, Peters TM. Intraoperative US in interactive image-guided neurosurgery.//Radiographics. 1998. - №18.-P. 1019-1027.

38. Comeau RM, Sadikot AF, Fenster A, Peters TM. Intraoperative ultrasound for guidance and tissue shift correction in image-guided neurosurgery. //Med Phys. 2000 - №27. - P. 787-800.

39. De Jong N., Ten Cate FJ,Lancee CT., et al. Principles and recent developments in ultrasound contrast agents. //Ultrasonics. 1991. - №29. -P. 324-330.

40. Deepali J., Chand Sh.M.,Chitra S., Deepak G., Manmohan S. Comparative analysis of diagnostic accuracy of different brain biopsy procedures. //Neurology India. 2006. - №54-4. - P. 394-398.

41. Dempsey RJ, Moftakhar R, Pozniak M. Intraoperative Doppler to measure cerebrovascular resistance as a guide to complete resection of arteriovenous malformations. //Neurosurgery. 2004. - №55. - P. 155-160.

42. Devaux BC, O'Fallon JR, Kelly PJ. Resection, biopsy, and survival in malignant glial neoplasms. //J. Neurosurg. 1993. - №78. - P. 767-775.

43. Di Lorenzo N, Esposito V, Lunardi P, Delfini R, Fortuna A, Cantore G. A comparison of computerized tomographyguided stereotactic and ultrasound-guided techniques for brain biopsy. //J. Neurosurg. 1991. - №75. - P. 763765

44. Dimitrios C. Nikas, Alexander Hartov, Karen Lunn, Kyle Rick, Keith Paulsen, David W. Roberts. Coregistered intraoperative ultrasonography in resection of malignant glioma. //Neurosurg Focus. 2003. - №14 (2). -Article 6.-P. 58-67.

45. Dohrmann GJ, Rubin JM. History of intraoperative ultrasound in neurosurgery. //Neurosurg Clin N Am. 2001. - №12. P. 155-166.

46. Enzmann DR, Wheat R, Marshall WH, et al. Tumors of the central nervous system studied by computed tomography and ultrasound. //Radiology. -1985. -№154.-P. 393-399.

47. Fishman RA, Chan PH: Metabolic basis of brain edema. //Advances in neurology: brain edema. New York, 1980. - P. 207.

48. French LA, Wild JJ, Neal D. The experimental application of ultrasonics to the localization of brain tumors. //J. Neurosurg. 1951. - №8. - P. 198-203.

49. Friedman JA, Wetjen NM, Atkinson JL. Utility of intraoperative ultrasound for tumors of the cauda equina. //Spine. 2003. - №28. - P. 288-290.

50. Gaab MR: Intraoperative ultrasound imaging in neurosurgery. //Ultraschall Med. 1990. - №11. - P. 62-71.

51. Germano IM, Queenan JV. Clinical experience with intracranial brain needle biopsy using frameless surgical navigation. //Comput Aided Surg. -1998.- №3,-P. 33-39.

52. Giorgi C, Casolino DS. Preliminary clinical experience with intraoperative stereotactic ultrasound imaging. //Stereotact Funct Neurosurg. 1997. -№68. - P. 54-58.

53. Gobbi D.G., B.K.H. Lee, and T.M. Peters. Correlation of pre-operative MRI and intra-operative 3D ultrasound to measure brain tissue shift. //Proceedings of SPIE. 2001. - №4319. - P. 264-271.

54. Goertz DE, Christopher DA, Yu JL, Kerbel RS, Burns ?N, Foster FS. High-frequcncy color flow imaging of the microcirculation. //Ultrasound Med Biol. 2000. - №26. - P. 63-71.

55. Griffith S, Pozniak MA, Mitchell CC, Ledvvidge ME, Dempsey R, Peters A, Taylor E. Intraoperative sonography of intracranial arteriovenous malformations How we do it. //J. Ultrasound Med. - 2004. - №23. - P. 1065-1072.

56. Gronningsaeter A, Kleven A, Ommedal S, Aarseth TE, Lie T, Lindseth F, Lango T, Unsgaard G: SonoWand, an ultrasound-based neuronavigation system. //Neurosurgery. 2000. - №47. - P. 1373-1380.

57. Gronningsaeter A., G. Unsgard, S. Ommedal, B. A. J. Angelsen. Ultrasound-guided neurosurgery: a feasibility study in the 3-30 MHz frequency range. //British Journal of Neurosurgery. 1996. - №10(2). - P. 161-168.

58. Gumprecht H, Trost HA, Lumenta CB. Neuroendoscopy combined with frameless neuronavigation. //Br J Neurosurg. 2000. - №14. - P. 129-131.

59. Gumprecht HK, Widenka D, Lumenta CB. BrainLab VectorVision Neuronavigation system. Technology and clinical experience in 131 cases. //Neurosurgery. 1999. - №44. - P. 97-105.

60. Harrer JU, Mayfrank L., Mull M., Klotzsch C. Second harmonic imaging: a new ultrasound technique to assess human brain tumor perfusion. //J. Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003. - №74. - P. 333-342.

61. Hata N, Dohi T, Iseki H, et al: Development of a frameless and armless stereotactic neuronavigation system with ultrasonographic registration. //Neurosurgery. 1997. - №41. - P. 608-614.

62. Hatfield MK, Rubin JM, Gebarski SS, Silbergleit R. Intraoperative sonography in low-grade gliomas. //J. Ultrasound Med. 1989. - №8. - P. 131-134.

63. Hentschel SJ, Lang FF. Current surgical management of glioblastoma. //Cancer J. 2003. - №9. - P. 113-125.

64. Hill DL, Maurer CR Jr, Maciunas RJ, Barwise JA, Fitzpatrick JM, Wang MY. Measurement of intraoperative brain surface deformation under a craniotomy. //Neurosurgery. 1998. - №43. - P. 514-528.

65. Jeremic B, Milicic B, Grujicic D, Dagovic A, Aleksandrovic J, Nikolic N. Clinical prognostic factors in patients with malignant glioma treated with combined modality approach. //Am J Clin Oncol-Cancer Clin Trials. 2004. -№27.-P. 195-204.

66. Jodicke A, Accomazzi V, Reiss I, Boker D.K. Virtual endoscopy of the cerebral ventricles based on 3-D ultrasonography. //Ultrasound Med Biol. -2003. -№29.-P. 339-345.

67. Kaibara T, Saunders JK, Sutherland GR. Advances in mobile intraoperative magnetic resonance imaging. //Neurosurgery. 2000. - №47. - P. 131-138.

68. Keles GE, Anderson B, Berger MS. The effect of extent of resection on time to tumor progression and survival in patients with glioblastoma multiforme of the cerebral hemisphere. //Surg Neurol. 1999. - №52. - P. 371-379.

69. Keles GE, Lamborn KR, Berger MS. Coregistration accuracy and detection of brain shift using intraoperative sononavigation during resection of hemispheric tumors. //Neurosurgery. 2003. - №53. - P. 550-556.

70. Kleihues P, Cavenee WK. Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System: World Health Organization Classification of Tumours. -Lyon: I ARC Press, 2000. 230 p.

71. Klotzsch C, Bozzato A, Lammers G, Mull M, Lennartz B, Noth J. Three-dimensional transcranial color-coded sonography of cere-bral aneurysms. //Stroke. 1999. - №30. - P. 2285-2290.

72. Knauth M, Wirtz CR, Tronnier VM, Aras N, Kunze S, Sartor K: Intraoperative MR imaging increases the extent of tumor resection in patients with high-grade gliomas. //Am J Neuroradiol. 1999. - №20 P. 1642-1646.

73. Koivukangas J, Louhisalmi J, Alakuijala J, Oikarinen J. Ultrasound-controlled neuronavigator-guided brain surgery. //J Neurosurg. — 1993. -№79.-P. 36- 42.

74. Kumar P, Sukthankar R, Damany BJ, Mishra J, Jha AN. Evaluation of intraoperative ultrasound in neurosurgery. //Am Acad Med. 1993. - №22. -P. 422-427.

75. Lasio G, Ferroli P, Felisati G, Broggi G. Image-guided endoscopic transnasal removal of recurrent pituitary adenomas. //Neurosurgery. — 2002. -№51.-P. 132-137.

76. Le Roux PD, Berger MS, Wang K, Mack LA, Ojemann GA. Low grade gliomas: comparison of intraoperative ultrasound characteristics with preoperative imaging studies. //J Neuro-Oncol. 1992. - №13. - P. 189— 198.

77. LeRoux PD, Berger MS, Ojemann GA, et al. Correlation of intraoperative ultrasound tumor volumes and margins with preoperative computerized tomography scans: an intraoperative method to enhance tumor resection. //J Neurosurg. 1989. -№71.-P. 691.

78. LeRoux PD, Winter TC, Berger MS, et al. A comparison between preoperative magnetic resonance and intraoperative ultrasound tumor volumes and margins. //J Clin Ultrasound. 1994. - №22. - P. 29.

79. Letteboer MM, Willems PW, Viergever MA, Niessen WJ. Brain shift estimation in image-guided neurosurgery using 3-D ultrasound. //IEEE Trans Biomed Eng. 2005. - №52. - P. 268-276.

80. Lindseth F, Lango T, Bang J, Nagelhus Hemes TA. Accuracy evaluation of a 3D ultrasound-based neuronavigation system. //Comput Aided Surg. -2002. №7.-P. 197-222

81. Lunardi P, Acqui M. The echo-guided removal of cerebral cavernous angiomas. //Acta Neurochir (Wien). 1993. - №123. - P. 113-117.

82. Mahaley MS Jr, Mettlin C, Natarajan N, et al: National survey of patterns of care for brain-tumor patients. //J Neurosurg. 1989. - №71. - P. 826-836.

83. Maiuri F, Iaconetta G, de Divitiis O. The role of intraoperative sonography in reducing invasiveness during surgery for spinal tumors. //Minim Invasive Neurosurg. 1997. - №40. - P. 8-12.

84. Maiuri F, Iaconetta G, Gallicchio B, Stella L. Intraoperative sonography for spinal tumors: correlations with MR findings and surgery. //J Neurosurg Sci. 2000. - №44. - P. 115-122.

85. Masuzawa H, Kanazawa I, Kamitani H, Sato J. Intraoperative ultrasonography through a burr-hole. //Acta Neurochirurg (Wien). 1985. -№7.-P. 41-45.

86. Matsuzaki H, Tokuhashi Y, Wakabayashi K, Ishihara K, Iwahashi M. Differences on intraoperative ultrasonography between meningioma and neurilemmoma. //Neuroradiology. 1998. - №40. - P. 40-44.

87. Matz P, McDermott M, Gutin P, Dillon W, Wilson C. Cavernous malformation. Results of image-guided resection. //J Image Guid Surg. -1995.-№1.-P. 273-279.

88. Mayfrank L, Bertalanffy H, Spetzger U, Klein HM, Gilsbach JM. Ultrasound-guided craniotomy for minimally invasive exposure of cerebral convexity lesions. //Acta Neurochir (Wien). 1994. - №131. - P. 270-273.

89. McGahan JP, Ellis WG, Budenz RW, Walter JP, Boggan J. Brain gliomas: sonographic characterization. //Radiology. 1986. - №159. - P. 485-492.

90. Medical Research Council Brain Tumour Working Party: Prognostic factors for high-grade malignant glioma: development of a prognostic index. //J Neurooncol. 1990. - №9. - P. 47-55.

91. Mehdorn HM, Barth H, Buhl R, Nabavi A, Weinert D. Intracranial cavernomas: Indications for and results of surgery. //Neurol Med Chir Suppl. 1998. - №38. - P. 245-249.

92. Meyer K, Seidel G., Knopp U. Transcranial sonography of brain tumors in the adult: an in vitro and in vivo study. //J. Neuroimaging. 2001. -№11.-P. 287-292.

93. Mimatsu K, Kawakami N, Kato F, Saito H, Sato K. Intraoperative ultrasonography of extramedullary spinal tumours. //Neuroradiology. -1992,- №34.-P. 440-443.

94. Moran NF, Fish DR, Kitchen N, Shorvon S, Kendall BE, Stevens JM. Supratentorial cavernous hemangiomas and epilepsy. A review of the literature and case series. //J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999. - №66. -P. 561-568.

95. Muacevic A, Uhl E, Steiger HJ, Reulen HJ. Accuracy and clinical applicability of a passive marker based frameless neuronavigation system. //J Clin Neurosci. 2000. - №7. - P. 414-18.

96. Mursch K, Vogelsang J, Zimmerer B, Markakis E. Transcranial color-coded real time ultrasound. An improvement in patient monitoring in the neurosurgical intensive care unit? //Ultraschall Med. 1995. - №16. - P. 6569.

97. Nimsky C, Ganslandt O, Cerny S, Hastreiter P, Greiner G, Fahlbusch R. Quantification of, visualization of, and compensation for brain shift using intraoperative magnetic resonance imaging. //Neurosurgery. — 2000. №47. -P. 1070-1079.

98. Nimsky C, Ganslandt O, Hastreiter P, Wang RP, Benner T, Sorensen AG, Fahlbusch R. Intraoperative diffusiontensor MR imaging: shifting of white matter tracts during neurosurgical procedures — initial experience. //Radiology. 2005. - №234. - P. 218-225.

99. Nimsky C, Ganslandt O, von Keller B, Romstock J, Fahlbusch R. Intraoperative high-field-strength MR imaging: implementation and experience in 200 patients. //Radiology. 2004. - №233. - P. 67-78.

100. Nobusada Shinoura, Masamichi Takahashi, Ryozi Yamada. Delineation of Brain Tumor Margins Using Intraoperative Sononavigation: Implications for Tumor Resection. //J Clin Ultrasound. 2006. - №34. - P. 177-183.

101. Okudera H, Kyoshima K, Kobayashi S, Sugita K. Intraoperative CT scan findings during resection of glial tumours. //Neurol Res. 1994. -№16.-P. 265-267.

102. Pallatoni H., Hartov A., Mclnerney J., Platenic LA. Coregistered ultrasound as a neurosurgical guide. //Stereotactical Functional Neurosurgery. 1999. - Ar«73. - P. 143-147.

103. Paleólogos TS, Wadley JP, Kitchen ND, Thomas DGT. Clinical utility and cost-effectiveness of interactive image-guided craniotomy. Clinical comparison between conventional and image-guided meningioma surgery. //Neurosurgery. 2000. - №47. - P. 40-48.

104. Pennec X, Cachier P, Ayache N. Tracking brain deformations in time sequences of 3D US images. //Pattern Recognition Lett. 2003. - №24. - P. 801-813.

105. Recht L, Glantz M, Chamberlain M, Hsieh CC. Quantitative measurement of quality outcome in malignant glioma patients using anindependent living score (ILS) Assessment of a retrospective cohort. //J Neuro-Oncol. - 2003. - №61. - P. 127-136.

106. Regelsberger J, Helmke K, Herrmann HD. Ultrasound imagingin traumatic injuries. //J Neurosurg Anesth. 1999. - №11.- P. 312.

107. Regelsberger J, Lohmann F, Helmke K, Westphal M. Ultrasound-guided surgery of deep seated brain lesions. //Eu J Ultrasound. 2000. -№12.-P. 115-121.

108. Reinacher PC, van Veithoven V. Intraoperative ultrasound imaging: practical applicability as a real-time navigation system. //Acta Neurochir Suppl. 2003. - №85. - P. 89 - 93.

109. Reinges MHT, Nguyen HH, Krings T, Hutter BO, Rohde V, Gilsbach JM. Course of brain shift during microsurgical resection of supratentorial cerebral lesions: limits of conventional neuronavigation. //Acta Neurochir (Wien). 2004. - №146. - P. 369-377.

110. Resch KDM, Perneczky A, Schwarz M, Voth D.Endo-neuro-sonography principles and 3-D technique. //Childs Nerv Syst. 1997. -№13.-P. 616-621.

111. Riccabona M, Nelson TR,Weitzer C, Resch B, Pretorius DP. Potential of three-dimensional ultrasound in neonatal and paediatric neurosonography. //Eur Radiol. 2003. - №13. - P. 2082-2093.

112. Roberts DW, Hartov A, Kennedy FE, Miga MI, Paulsen KD. Intraoperative brain shift and deformation. A quantitative analysis of cortical displacement in 28 cases. //Neurosurgery. 1998. - №43. - P. 749-760.

113. Roberts DW, Miga MI, Hartov A, Eisner S, Lemery JM, Kennedy FE, Paulsen KD. Intraoperatively updated neuroimaging using brain modeling and sparse data. //Neurosurgery. 1999. - №45. - P. 1199-1207.

114. Rubin JM, Dohrmann GJ. Intraoperative neurosurgical ultrasound in the localization and characterization of intracranial masses. //Radiology. -1993. -№148.-P. 519-524.

115. Rubin JM, Quint DJ. Intraoperative US versus intraoperative MR imaging for guidance during intracranial neurosurgery. //Radiology. 2000. -№215.-P. 917-918.

116. Rubino GJ, Farahani K, McGill D, van de Wiele B, Villablanca JP, Wang-Mathieson A. Magnetic resonance imaging-guided neurosurgery in the magnetic fringe fields. The next step in neuronavigation. //Neurosurgery. 2000. - №46. - P. 643-654.

117. Seeger W, Zentner J: Neuroanatomy and Neuronavigation. Wien: Springer, 2002. - 248 p.

118. Seidel G., Meyer K. Harmonic perfusion a new metod for the sonographic assessment of cerebral perfusion. //Eur J Ultrasound. - 2001. -№14.-P. 103-113.

119. Selbekk T, Bang J, Unsgaard G. Strain processing of intraoperative ultrasound images of brain tumours: initial results. //Ultrasound Med Biol. -2005. -№31.-P. 45-51.

120. Silverman SG, Collick BD, Figuiera MR, Khorasani R, Adams DF, Newman RW, Topulos GP, Jolesz FA. Interactive MR-guided biopsy in an open-configuratuion MR imaging system. //Radiology. 1995. - №197. - P. 175-181.

121. Smith SJ, Vogelzang RL, Marzano MI, et al. Brain edema: ultrasound examination. //Radiology. 1985. - №155. - P. 379.

122. Sosna Jacob, Mara M. Barth, Jonathan B. Kruskal, PhD, Robert A. Kane. Intraoperative Sonography for Neurosurgery. //J Ultrasound Med. -2005.- №24.-P. 1671-1682.

123. Strowitzki M, Moringlane JR, Steudel WI. Ultrasound-based navigation during intracranial burr hole procedures: experience in a series of 100 cases. //Surg Neurol. 2000. - №54. - P. 134-144

124. Sugahara T., Korogi Y, Kochi M. Perfiision-sensitive MR imaging of gliomas: compsrison between gradient-echo and spin-echo echo planar imaging techniques. //Am J Neuroradiol. 2001 - №22. - P. 1306-1315.

125. Suhm N, Dams J, van Leyen K, Lorenz A, Bendl R. Limitations for three-dimensional ultrasound imaging through a bore-hole trepanation. //Ultrasound Med Biol. 1998. - №24. - P. 663-671.

126. Sure U, Gatscher S, Alberti O, Witte J, Bertalanffy H. Image-guided duplex and Doppler ultrasound for microsurgery of cerebral AVMs. //Zentralbl Neurochir. 2000. - №61. - P. 47-48.

127. Sutcliffe JC. The value of intraoperative ultrasound in neurosurgery. //Br JNeurosurg.- 1991. -№5.-P. 169-178.

128. Sutcliffe JC, Battersby RDE. Intraoperative ultrasound-guided biopsy of intracranial lesions: comparison with free hand biopsy. //Br J Ncurosurg. -1991. №5.-P. 163- 168.

129. Tirakotai Wuttipong, Dorothea Miller, Stefan LIeinze, Ludwig Benes, Helmut Bertalanffy, Ulrich Sure. A novel platform for image-guided ultrasound. //Neurosurgery. 2006. - №58. - P. 710-718.

130. Trantakis C, Meixensberger J, Lindner D, Strauss G, Grünst G, Schmidtgen A, Arnold S. Iterative neuronavigation using 3D ultrasound. A feasibility study. //Neurol Res. 2002. - №24. - P. 666-670.

131. Trobaugh JW, Richard WD, Smith KR, Bucholz RD. Frameless stereotactic ultrasonography: method and applications. //Comput Med Imaging Graph. 1994. - №18. - P. 235-246.

132. Tronnier VM, Bonsanto MM, Staubert A, Knauth M, Kunze S, Wirtz CR. Comparison of intraoperative MR imaging and 3-D-navigated ultrasonography in the detection and resection control of lesions. //Neurosurg Focus. 2001. - №10. - P. 84-89.

133. Ungersbôck K, Aichholzer M, Giinthner M, Rôssler K, Gôrzer H, Koos WT. Cavernous malformations. From frame-based to frameless stereotactic localization. //Minim Invas Neurosurg. 1997. - №40. - P. 134— 138.

134. Unsgaard G, Gronningsaeter A, Ommedal S, Indredavik B: Description of a new ultrasound-guided method for evacuating intracerebral hematomas. //48th Annual Meeting of the Scandinavian Neurosurgical Society (SNS). Bergen, Norway, 1995. - P. 1004-1006.

135. Unsgaard G, Gronningsaeter A, Ommedal S, Nagelhus Hemes TA. Brain operations guided by real-time two-dimensional ultrasound: new possibilities as a result of improved image quality. //Neurosurgery. — 2002. -№51.-P. 402-412.

136. Unsgaard G, Ommedal S, Muller T, Gronningsaeter A, Hemes TAN: Neuronavigation by intraoperative three-dimensional ultrasound: Initial experience during brain tumor resections. //Neurosurgery. — 2002. №50. -P. 804-812.

137. Unsgaard G., O. M. Rygh, T. Selbckk, T. B. Muller, F. Kolstad, F. Lindseth and T. A. Nagelhus Hemes. Intra-operative 3D ultrasound in neurosurgery. //Acta Neurochir (Wien). 2006. - №148. - P. 235-253.

138. Wadley J, Dorward N, Kitchen N, Thomas D: Pre-operative planning and intra-operative guidance in modern neurosurgery: A review of 300 cases. //Ann R Coll Surg Engl. 1999. - №81. - P. 217-225.

139. Wagner W, Gaab MR, Schroeder HW, Tschiltschke W. Cranial neuronavigation in neurosurgery. Assessment of usefulness in relation to type and site of pathology in 284 patients. //Minim Invasive Neurosurg. -2000. -№43.-P. 124-31.

140. Weng L, Tirumalai AP, Lowery CM, Nock LF, Gustafson DE, Von Behren PL, Kim JH. US extended field-of-view imaging technology. //Radiology. 1997. - №203. - P. 877-880.

141. William F. Chandler, James E. Knake, John E. McGillicuddy, Kevin O. Lillehei, Terry M. Silver. Intraoperative use of real-time ultrasonography in neurosurgery. //J Neurosurg. 1982. - №57. - P. 157-163.

142. Wirtz CR, Albert FK, Schwaderer M, Heuer C, Staubert A, Tronnier VM, Knauth M, Kunze S. The benefit of neuronavigation analyzed by its impact on glioblastoma surgery. //Neurol Res. 2000. - №22. - P. 354-60.

143. Wirtz CR, Knauth M, Staubert A, Bonsanto MM, Sartor K, Kunze S, Tronnier VM: Clinical evaluation and follow-up results for intraoperative magnetic resonance imaging in neurosurgery. //Neurosurgery. 2000. -№46.-P. 1112-1122.

144. Woydt M, Horowski A, Krone A, Soerensen N, Roosen K. Localization and characterization of intracerebral cavernous angiomas byintra-operative highresolution Colour-Duplex-Sonography. //Acta Neurochir.- 1999. -№141.-P. 143-152.

145. Woydt M, Kripfgans OD, Fowlkes BJ, Roosen K, Carson PL. Functional imaging with intraoperative ultrasound: detection of somatosensory cortex in dogs with color-duplex sonography. //Neurosurgery. 2005. - №56. - P. 355-363.

146. Woydt M, Krone A, Becker G, Schmidt K, Roggendorf W, Roosen K. Correlation of intraoperative ultrasound with histopathologic findings after tumor resection in supratentorial gliomas. //Acta Neurochir (Wien). 1996. -№138.-P. 1391-1398.

147. Woydt M, Perez J, Meixensberger J, Krone A, Soerensen N, Roosen K. Intra-operative colour-duplex-sonography in the surgical management of cerebral AV-malformations. //Acta Neurochir (Wien). 1998. - №140. - P. 689-698.

148. Woydt M, Vince GH, Krauss J, Krone A, Soerensen N, Roosen K. New ultrasound techniques and their application in neurosurgical intraoperative sonography. //Neurol Res. 2001. - №23. - P. 697-705.

149. Woydt M., A. Krone, N. Soeren& K. Roosen. Ultrasound-guided neuronavigation of deep-seated cavernous haemangiomas: clinical results and navigation techniques. //Br J Neurosurgery. 2001. - №15(6). - P. 485495.

150. Yasargil MG: Neuropathology: Specific considerations. Microneurosurgery: Microneurosurgery of CNS Tumors. Stuttgart: Georg Thieme, 1994, том IVA. - P. 123-144.

151. Zakhary R, Keles GE, Berger MS. Intraoperative imaging techniques in the treatment of brain tumors. //Curr Opin Oncol. 1999. - №11. - P. 152-156.

152. Zimmermann M, Seifert V, Trantakis C, Kühnel К, Raabe A, Schneider JP, Dietrich J, Schmidt F. Open MRI-guided microsurgery of intracranial tumors. Preliminary experience using a vertical open MRIscanner. //Acta Neurochir. 2000. - №142. P. 177-186.