Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Соматовегетативные расстройства при депрессиях с разным типом ведущего аффекта

ДИССЕРТАЦИЯ
Соматовегетативные расстройства при депрессиях с разным типом ведущего аффекта - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Соматовегетативные расстройства при депрессиях с разным типом ведущего аффекта - тема автореферата по медицине
Диков, Станислав Юрьевич Москва 2009 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.18
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Соматовегетативные расстройства при депрессиях с разным типом ведущего аффекта

ооздаыэ

На правах рукописи

ДИКОВ СТАНИСЛАВ ЮРЬЕВИЧ

СОМАТОВЕГЕТАТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ДЕПРЕССИЯХ С РАЗНЫМ ТИПОМ ВЕДУЩЕГО АФФЕКТА

14.00.18-психиатрия (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О ДЕК 2009

Москва-2009

003488679

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ольга Петровна Вертоградова Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Алла Сергеевна Аведисова доктор медицинских наук Елена Валерьевна Железнова

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится « 23 » декабря 2009 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета при Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Московского НИИ психиатрии Росздрава.

Автореферат разослан «22» ноября 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук

Т.В. Довженко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. С времен Гиппократа уделяется большое внимание соотношению соматического и психического компонентов в структуре депрессии. Изменения вегетативной регуляции (вегетативного тонуса, реактивности и обеспечения деятельности) традиционно интерпретируется как один из важнейших факторов патогенеза эндогеноморфных депрессий. Согласно литературным данным более чем у половины больных депрессией признаки вегетативной неустойчивости, расстройства сна, анергия, головные боли, разбитость по утрам выявляются на продромальном этапе, сопровождая период манифестации, стабилизации и обратного развития депрессивной симптоматики. Выявлена относительная специфичность

соматовегетативных сдвигов для каждого этапа депрессии. Большинство авторов (В.П. Протопопов, 1950; Ю.Л. Нуллер, И.Н. Михаленко, 1988;

A.C. Аведисова, 2003; А.Б. Смулевич, 2003; С.Н. Мосолов, 2007; В.Н. Краснов, 2009) к соматовегетативным проявлениям депрессии относят расстройства сна, аппетита и изменение массы тела, анергию, сексуальные дисфункции, телесные сенсации (включая алгии) и функциональные нарушения разных систем организма. Соматовегетативные расстройства могут играть ведущую роль в жалобах больного (маскированные депрессии), могут соответствовать степени выраженности аффективных, идеаторных и моторных нарушений (Т. Ф. Пападопулос, 1975; A.B. Снежневский, 1983; О.П. Вертоградова, 1988;

B.Н. Краснов, 1988; A.C. Тиганов, 1999). Во всех случаях значение их в диагностике, течении, динамике терапии, социальной адаптации, качестве жизни и прогнозе остается весьма значимым. Важной проблемой является недостаточная информированность населения о проявлениях и бремени депрессии (J.L. Murray, A.D. Lopez, 1996; E.S.Paykel, T.Brugha, T.Fryers., 2006). Не придавая существенного значения аффективным и идеомоторным нарушениям как признакам заболевания, пациенты обращают внимание на

соматовегетативные расстройства. Это приводит к тому, что от 50 до 80 % больных, страдающих депрессиями, обращаются к врачам общей поликлиники и, в лучшем случае, только от 10 до 20 % из них попадают в поле зрения психиатров. При депрессиях, маскированных соматовегетативными расстройствами, от 1/3 до 2/3 пациентов наблюдаются у врачей широкого профиля, а также у узких специалистов (S.Lesse, 1980; K.B. Wells et al., 1989; J.L. Coulehah, 1990). Недостаточность знаний врачей интернистов о диагностике и течении аффективных нарушений ведет к длительной соматически ориентированной неэффективной терапии, следствием чего является хронификация, снижение уровня социально-психического функционирования и качества жизни пациента и его семьи. Другой не менее значимой проблемой (ES. Paykel, R. Ramana, Z. Cooper, et al., 1995; Madhukar H. Trivedi, 2004; M. Fava, 2005) является недостаточное внимание врачей психиатров к соматовегетативным симптомам депрессии. Соматовегетативные расстройства, сохраняясь на этапе обратного развития и становления медикаментозной ремиссии, не фиксируются врачом, повышая вероятность рецидива. В свете сказанного, представляется важным анализ взаимосвязи определенных соматовегетативных нарушений с типом депрессии.

Цель исследования: установление соотношений между структурой соматовегетативных расстройств и типом депрессивного аффекта с учетом значения для диагностики, прогноза и терапии депрессий.

Задачи: 1) изучить структуру соматовегетативных нарушений в соотношении с типом ведущего депрессивного аффекта; 2) выявить динамику соматовегетативных расстройств в процессе лечения современными серотонинергическими антидепрессантами; 3) уточнить значение соматовегетативных нарушений для прогноза терапии; 4) определить влияние

соматовегетативных расстройств при депрессии на социально-психическое функционирование.

Научная новизна исследования. На основании комплексного клинико-психопатологического исследования депрессивных состояний впервые показана взаимосвязь определенных качественных характеристик соматовегетативных расстройств с характером и степенью выраженности ведущего депрессивного аффекта. Показаны особенности вегетативного статуса, реактивности и обеспечения деятельности при тревожной, тоскливой и апатической депрессиях. Прослежена роль соматовегетативных расстройств в формировании специфических нарушений социально-психического функционирования у больных различными типами депрессий. Выявлено влияние характера и степени выраженности соматовегетативных нарушений на эффективность лечения. Анализ терапевтической динамики позволил установить общие и отличительные закономерности редукции соматовегетативных симптомов при депрессиях с разным типом ведущего аффекта. Практическая значимость работы. Выявленные характеристики соматовегетативных расстройств существенно дополняют представления о клинико-психопатологических особенностях различных типов депрессий и раскрывают новые возможности синдромологической оценки депрессивных состояний, что способствует выявлению больных аффективными расстройствами в амбулаторной и общесоматической врачебной практике. Определение неблагоприятных качественных характеристик соматовегетативных расстройств и закономерностей их трансформации в условиях активной психофармакотерапии позволяет выделить прогностически значимые признаки и способствует выбору наиболее адекватных психотропных препаратов, их доз и комбинаций, более гибкой терапевтической тактике. Адекватная оценка соматовегетативных расстройств на этапе обратного развития депрессии позволяет проводить долечивающую терапию и способствует формированию полной

ремиссии, уменьшая вероятность рецидива и улучшая качество жизни. Полученные результаты имеют существенное значение для улучшения социально-психического функционирования больных. Публикации и апробация результатов. Основные результаты исследования отражены в 5 научных публикациях, в том числе 1- в издании, рекомендованном ВАК России.

Диссертация апробирована на проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 21 октября 2009 года. Объем и структура работы. Диссертация изложена на машинописных страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, 3 глав, содержащих изложение результатов проведенного исследования, £?

таблицы, //<? диаграмм и _ рисунков, обсуждения результатов,

выводов, приложения и списка литературы, содержащего^^источника. Положения, выносимые на защиту: 1) характер и степень выраженности соматовегетативных расстройств в депрессии обнаруживает связь с типом ведущего аффекта; 2) выявляются особенности динамики соматовегетативных расстройств при лечении депрессий с разным типом ведущего аффекта современными антидепрессантами; 3) благоприятным фактором прогноза терапии депрессий является преобладание активности симпатического звена вегетативной регуляции; 4) соматовегетативные расстройства обнаруживают специфичность влияния на разные сферы социально-психического функционирования в зависимости от их структуры и типа ведущего аффекта.

Материалы и методы исследования. Обследовано 102-х больных депрессией 28 (27,5%) мужчин и 74 (72,5%) женщины в период с 2007 по 2009 гг. 69 человек проходили стационарное лечение в

Московском НИИ Психиатрии Росздрава, 33 в общесоматической поликлинике г. Москвы. Состояние отвечало критериям МКБ-10 раздела «Аффективные расстройства». Исключались больные шизофренией, хроническим алкоголизмом и наркоманией, психическими расстройствами, связанными с органическим поражением ЦНС, хроническими соматическими заболеваниями в стадии обострения. Средний возраст составил 41,9 (92,9% - от 20 до 50) лет у мужчин и 37,8 (83,3% - от 20 до 50) лет у женщин. Значительную часть наблюдений составили лица с высшим образованием: мужчин 39,3%, женщин 44,6%. 60,7% мужчин и 59,5% женщин имели семью (были женаты или замужем). Согласно критериям МКБ-10 состояние больных оценено как: Б 31.3 — 12 человек (12%), Р 32.0—11 человек (11%), Р 32.1 — 13 человек (13%), Р 33.0 — 12 человек (12%), Р 33.1 — 54 человека (53%). Депрессии средней степени тяжести отмечены в 79 (77%) наблюдениях, легкой у 23 (23%) больных. Средняя длительность заболевания составила 6,5 лет (от 2 недель до 29 лет). Длительность заболевания до года отмечалась у 18 человек (19%), от года до 5 лет у 45 человек (44%), свыше 5 лет у 38 человек (37%). Средняя длительность депрессивного состояния — 4,3 месяца (от 2 недель до 24 месяцев).

При анализе психопатологической структуры депрессии, нарушений социально-психического функционирования использовалась клиническая карта, разработанная в отделении аффективной патологии МНИИП Росздрава. Для выявления и оценки соматовегетативных расстройств использовались критерии, предложенные А.М. Вейном. О нарушениях гомеостатических возможностей организма судили на основе показателей вегетативного тонуса и реактивности (проба Даньини-Ашнера), о механизмах адаптации по показателям вегетативного обеспечения деятельности (ортостатическая проба). Дополнительно использовалась шкала оценки депрессии Гамильтона (21 пункт) и «Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений». Статистические методы включали: сравнение двух независимых

выборок (критерий Манна—Уитни), сравнение двух зависимых выборок (критерий Вилкоксона), метод ранговой корреляции Спирмена. Статистические операции производились с помощью программного пакета SPSS 14.

Результаты исследования и их обсуждение. В соответствии с целью и задачами все обследуемые разделены на 3 группы согласно типу ведущего аффекта (с доминированием тревожного аффекта 48 человек (47%); с доминированием тоскливого аффекта-38 (37,3%); с доминированием апатии -16 человек(15,7%)).

Группу с доминированием тревожного аффекта составили 11 (22,9%) мужчин и 37 (77,1%) женщин. Средний возраст 39 (±3,55) лет. У 35 больных диагностировано рекуррентное депрессивное расстройство, у 9 депрессивный эпизод, у 4 биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии.

Соматовегетативные расстройства, достоверно коррелирующие с аффектом тревоги, по распространенности представлены в следующем порядке: снижение либидо (69%), трудности засыпания (58%), снижение аппетита (52%), ощущение сердцебиения (50%), тахикардия (48%), мышечное напряжение (46%), повышение АД (46%), чувство нехватки воздуха (40%), чувство жжения в груди (33%), анергия (31%), сухость во рту (31%), повышенное потоотделение (29%), диарея (23%), тошнота (21%). Близко к достоверному уровню коррелировали с выраженностью ведущего аффекта: пробуждения среди ночи (42%), боли в животе (31%), ощущение перебоев в работе сердца (29%), головная боль (23%), мышечные боли (21%).

У 56,25% больных вегетативный индекс Кердо был положительным, у 22,92% отрицательным, у 21,3% приближался к нулю. Показатели пробы Даньини-Ашнера достоверно отрицательно коррелировали с выраженностью тревоги (г=-0,352; р=0,014), отражая снижение вегетативной реактивности параллельно углублению ведущего аффекта. У 24 пациентов отмечалась пониженная вегетативная реактивность, у 4

извращенная, у 14 нормальная и у 6 повышенная. У 28 больных данная проба указывает на сниженную реактивность парасимпатического звена с повышением активности симпатического. У 20 больных рефлекторный ответ парасимпатического отдела ЦНС в пределах нормальных значений. Результаты ортостатической пробы отражают повышение активности симпатического отдела у 22 больных (46%), парасимпатического у 9 (19%).Нормальную реакцию демонстрировали 17 (35%) пациентов.

Таким образом, исследование вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности отражает преобладание симпатикотонии у пациентов группы с доминированием тревожного аффекта при значительной представленности парасимпатических влияний.

При статистическом анализе удалось обнаружить следующие внутригрупповые соотношения изучаемых признаков. Выявлена в высокой степени достоверная корреляция между выраженностью диареи и абдоминалгий (г=0,779; р<0,001). Мышечное напряжение достоверно положительно коррелировало с выраженностью тревожного аффекта (г=0,336; р=0,020), головной болью (г=0,319; р=0,027), мышечной болью (г=0,688; р<0,001) и анергией (г=0,698; р<0,001). Установлена достоверная положительная связь между возрастом и показателями анергии (г=0,356; р=0,013). Достоверно с увеличением возраста коррелировали повышение систолического (г=0,303; р=0,036) и диастолического (г=0,319; р=0,027) артериального давления. Выявлена тенденция к нарастанию выраженности тахикардии (г=0, 283; р=0,051) и снижения либидо (г=0,278; р=0,056) параллельно увеличению возраста. Ощущение жжения за грудиной, ощущение учащенного сердцебиения и ощущение нехватки воздуха имеют статистически достоверную связь с ипохондрическими симптомами («повышенное внимание к телесным ощущениям», «озабоченность состоянием своего здоровья»). Чувство учащенного сердцебиения не обнаружило статистически значимой связи с увеличением частоты сердечных

сокращений (г=0, 256; р=0,079). Анализ тендерных различий соматовегетативных нарушений с использованием теста Манна-Уитни, выявил тенденцию к большей представленности головной боли и ипохондрической фиксации у женщин.

Группу с ведущим тоскливым аффектом составили 12 (31,6%) мужчин и 26 (68,4%) женщин. Средний возраст 38 (±4,48) лет. У 22 (57,9%) пациентов диагностировано рекуррентное депрессивное расстройство; у 10 (26,3%) -депрессивный эпизод легкой и умеренной тяжести; у 6 (15,8%) биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии.

С аффектом тоски достоверно коррелировали следующие соматовегетативные расстройства: снижение либидо (89%), снижение аппетита (58%), анергия (50%), окончательные ранние пробуждения (47%), чувство тяжести в груди (47%), повышение САД (44%), повышение ДАД (37%), тахикардия (34%), запоры (26%), сухость во рту (24%).

У 19 (50%) пациентов индекс Кердо имеет положительное значение, у 5 (13,2%) отрицательное, в 11 (28,9%) наблюдениях приближается к нулю. На основании расчета вегетативного индекса можно говорить о весомом преобладании симпатических влияний на деятельность сердечнососудистой системы над парасимпатическими. Как и в первой группе, показатели вегетативной реактивности статистически достоверно (г=-0,340;

р=0,037) отражают ее снижение параллельно углублению аффекта тоски, что свидетельствует о нарастании симпатикотонических влияний. У 18 больных отмечается сниженная вегетативная реактивность, у 5 извращенная, у 11 нормальная и у 4 повышенная. Вегетативное обеспечение деятельности у 19 (50%) больных отражает гиперактивность симпатического звена регуляции, у 6 (16%) парасимпатического, у 13 (34%) отмечалось повышение ЧСС в пределах нормальных значений.

Таким образом, анализ вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности у больных депрессией с доминированием тоскливого аффекта

указывает на симпатическую гиперактивацию. В отличие от группы с доминированием тревожного аффекта парасимпатические сдвиги не характерны.

В группе с доминированием тоскливого аффекта отмечаются некоторые возрастные и тендерные особенности. Так, близка к достоверной связь между возрастом пациентов и анергией, повышением АД и снижением либидо. У женщин отмечена большая выраженность анергии.

Группу с доминированием апатии составили 5 (31,25%) мужчин и 11 (68,75%) женщин. Средний возраст 39 (±6,39) лет. Состояние 9 (56,25%) расценивается как рекуррентное депрессивное расстройство, 5 (31,25%) как депрессивный эпизод, 2 (12,5%) как биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии.

С апатией достоверно коррелировали: снижение либидо (100%), (г=0,629; р=0,009), снижение аппетита (75%), (г=0,680; р=0,004), окончательные поздние пробуждения (62,5%), (г=0,680; р=0,004), ощущения расслабления во всем теле (31,25%), (г=0,557; р=0,025).

Расчет вегетативного индекса Кердо указывает на преобладание эутонии у 9 больных (56,25%), парасимпатикотонии у 6 (37,5%), симпатикотонии у 1 (6,25%). Нормальная вегетативная реактивность отмечалась у 13 (81,25%) больных, повышенная у 2 (12,5%), пониженная у 1 (6, 25%). Анализ вегетативного обеспечения деятельности свидетельствует об отсутствии преобладания регуляторных влияний симпатического или парасимпатического отделов у 13 (81,25%) больных, при незначительной представленности парасимпатической гиперактивации у 3 (18,75%).

Таким образом, показатели вегетативного тонуса, реактивности и обеспечения деятельности свидетельствуют об отсутствии вегетативной активации как симпатического, так и парасимпатического отделов.

Использование методов непараметрической статистики для независимых выборок позволило выявить некоторые

межгрупповые различия по частоте встречаемости соматовегетативных расстройств. В группе с преобладанием тревожного аффекта по сравнению с группой с доминированием тоскливого аффекта статистически достоверно чаще встречались: ощущение учащенного сердцебиения, ощущение перебоев в работе сердца, чувство нехватки воздуха, диарея, абдоминалгии,

трудности засыпания и беспокойный сон в течение ночи, мышечное напряжение, мышечные боли (р<0,05). В группе с доминированием тоскливого аффекта, по сравнению с группой с доминированием тревожного аффекта, чаще обнаруживались окончательное раннее пробуждение, запор (р<0,05). В группе с доминированием апатии достоверно чаще в сравнении с первой и второй отмечалось окончательное позднее пробуждение (р<0,05).

Статистическими методами, примененными ко всей выборке выявлены следующие особенности. Обнаружена достоверная положительная связь между суммарной выраженностью соматовегетативных нарушений и возрастом (р<0,05). У пациентов с тревожными и истерическими чертами суммарная выраженность соматовегетативных расстройств превышала таковую у больных с другими личностными радикалами (р<0,05). Достоверных различий в структуре соматовегетативных расстройств при биполярном и монополярном типе течения не обнаружено. У пациентов поликлиники ипохондрическая озабоченность была больше, чем в стационаре (р<0,05).

Терапевтическая динамика депрессивных расстройств с различной выраженностью соматовегетативных симптомов рассматривалась исходя из выделения групп по типу ведущего аффекта. Состояние больных оценивалось перед назначением препаратов и после завершения курса лечения. В настоящем исследовании изучалась терапевтическая динамика на этапе купирующей терапии, направленном на быстрейшую редукцию острой депрессивной симптоматики. Основой терапевтических мероприятий являлось назначение антидепрессанта. Исследовалась эффективность терапии на протяжении 4 недель. Время

исследования обусловлено средней продолжительностью нахождения пациентов в стационаре, обычно не превышающей 28 дней. С учетом специфики диссертационной работы использовались антидепрессанты с наименьшим количеством нежелательных явлений, ведущих к усилению соматовегетативных нарушений. Не применялись традиционные трициклические антидепрессанты с выраженным холинолитическим эффектом. Предпочтение отдавалось препаратам нового поколения.

С целью подробного анализа терапевтической динамики соматовегетативных нарушений выделена группа больных, принимавших ципралекс. Выделение отдельной группы продиктовано целесообразностью анализа однородного терапевтического курса. Выбор препарата обусловлен литературными данными, свидетельствующими о его активности в отношении депрессивных и тревожных расстройств, высокой селективности и минимальной представленности соматовегетативных нежелательных явлений (Burke W J., Gergel I., Bose A., 2002; Волель Б. А., Дубницкая Э. Б., Серебрякова Е. В. , 2005; Дробижев М. Ю., Иванов С. В., 2005; Waugh J., Goa K.L., 2006; Абрамова JI. И. и соавт., 2007; Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г., и др., 2007; Морозов П. В., 2007; Dhillon S., Scott L.J., Plosker G.L., 2007). Имеются также данные о целесообразности использования наиболее селективных антидепрессантов при лечении депрессий с доминированием в клинической картине явлений негативной аффективности (Смулевич А.Б., 2003). Таким образом, ципралекс соответствует основным критериям в выборе антидепрессанта для исследования терапевтической динамики соматовегетативных нарушений при депрессиях с разным типом ведущего аффекта: эффективность в отношении тоскливой, тревожной и апатической депрессии и минимальная представленность соматических нежелательных явлений.

В группе с доминированием тревожного аффекта (48 больных) средний суммарный балл по шкале депрессии Гамильтона составил до лечения 18, 6. К концу исследования общая

эффективность терапии (процент больных с редукцией суммарного балла не менее чем на 50 %) составила 67,4% (31 из 46 больных). Ремиссия (менее 7 баллов по ШЖ8-21) наблюдалась у 27 (58,7%). Средний суммарный балл по Н1Ж8-21 к моменту завершения исследования составил 6,8. Значение суммарного балла по группе уменьшалось на 63 % (изменения в высокой степени статистически значимы, р < 0,001).

До лечения наибольшей выраженности достигали показатели по пунктам психической и соматической тревоги, работы и деятельности, возбуждения, пресомнических нарушений и снижения либидо. Суточные колебания были представлены преимущественно ухудшением самочувствия в вечерние часы. К концу 4 недели терапии наблюдалось статистически достоверное (р<0,001) снижение выраженности всех соматовегетативных расстройств. Статистически достоверно (р<0,001) снижался уровень тревожного аффекта. Снижение суммарного балла по показателя психической тревоги (61% против 75 %). В значительной степени и статистически достоверно улучшился сон, аппетит, либидо.

32 пациента группы с доминированием тревожного аффекта принимали ципралекс.

Таблица 1.

Изменение выраженности основных соматовегетативных показателей (в баллах) у пациентов, получавших ципралекс в группе

с доминированием тревожного аффекта.

Исследуемые показатели До начала лечения 4 недели терапии

Пресомнические нарушения** 1,06 0,28

Интрасомнические нарушения* 0,69 0,28

Постсомнические нарушения* 0,19 0,03

Снижение аппетита** 0,59 0,19

Потеря веса** 0,38 0,09

Снижение либидо** 1,22 0,38

Анергия** 0,41 0,16

Тахикардия* 0,56 0,28

Повышение САД** 0,66 0,25

Повышение ДАД* 0,56 0,25

Ощущение учащенного сердцебиения* 0,5 0,19

Ощущение перебоев в работе сердца* 0,34 0,06

Чувство жжения в груди* 0,53 0,09

Сухость во рту* 0,38 0,09

Диарея* 0,28 0,06

Боль в животе* 0,34 0,06

Тошнота* 0,25 0,06

Ощущение нехватки воздуха** 0,34 0,06

Мышечное напряжение** 0,69 0,16

Мышечная боль** 0,47 0,06

Боль в пояснице* 0,28 0,06

Головная боль** 0,44 0,13

Головокружение** 0,25 0,03

Повышенное потоотделение** 0,34 0,09

*-р<0,05;**-р<0,01

Препарат снижал все проявления бессонницы, оказывая наибольшее влияния на ранние пробуждения. Улучшался аппетит, восстанавливался вес, возникало сексуальное влечение и появлялась бодрость и энергичность. Отмечалась статистически значимая редукция всех кардиоваскулярных симптомов, в наибольшей степени в отношении ощущений перебоев в работе сердца и чувства жжения в груди. Остаточные симптомы были преимущественно представлены тахикардией и повышением АД. Степень редукции соматовегетативных симптомов, относящихся к пищеварительной системе, была выше, чем в сердечно-сосудистой, а доля остаточных симптомов ниже. В процессе терапии достоверно снизилась выраженность ощущения нехватки воздуха, мышечного напряжения, мышечной, поясничной и головной боли,

головокружения и повышенного потоотделения. Из них к концу 4 недель терапии остаточные симптомы преимущественно представлены мышечным напряжением и головной болью. В процессе терапии наблюдалось снижение выраженности болевых симптомов. Таким образом, в процессе терапии в группе с доминированием тревожного аффекта эффективно купировались большинство соматовегетативных симптомов. Желудочно-кишечные нарушения купировались более полно, чем кардиоваскулярные. Остаточные симптомы были представлены преимущественно пре- и интрасомническими нарушениями, снижением либидо, тахикардией и повышением АД. Редукция по показателю соматической тревоги была менее полной по сравнению с психической.

В группе с доминированием тоскливого аффекта (38 больных) средний суммарный балл по шкале депрессии Гамильтона составил 17,3. К концу исследования количество больных с редукцией суммарного балла не менее чем на 50 % составило 27 (79,4 %). Ремиссия (менее 7 баллов по НЕЖ8-21) наблюдалась у 23 (67,8%). Средний суммарный балл по ШЖ8-21 к моменту

завершения исследования составил 5,1. Значение суммарного балла по группе в целом уменьшалось на 71 % (изменения в высокой степени статистически значимы, р < 0,001). До лечения наибольшей выраженности достигали показатели сниженного настроения, работоспособности, заторможенности, снижения либидо, соматической тревоги и деперсонализации. При лечении значительной степени редуцировалось подавленное настроение (на 75,4%, р<0,001). Снижалась выраженность всех соматовегетативных расстройств. Как и в группе с доминированием тревожного аффекта, соматическая тревога снижалась менее полно, чем психическая (60% и 72,2% соответственно). Редукция суммарного балла по показателю «пониженное настроение» превышала показатели по «соматической тревоге». Постсомнические нарушения купировались наиболее полно чем пре- и интрасомнические. Улучшился аппетит, нормализовался вес. Появилась бодрость и энергичность, уменьшилась тяжесть и боли в спине, голове, мышцах. Статистически достоверно уменьшались показатели снижения либидо.

В группе с доминированием тоскливого аффекта ципралекс принимали 22 пациента.

Таблица 2.

Изменение выраженности основных соматовегетативных показателей (в баллах) у пациентов, получавших ципралекс в группе с доминированием тоскливого аффекта.

Исследуемые показатели До начала лечения 4 недели терапии

Пресомнические нарушения* 0,27 0,09

Интрасомнические нарушения* 0,27 0,14

Постсомнические нарушения** 0,59 0,05

Снижение аппетита** 0,86 0,18

Потеря веса** 0,5 0,09

Снижение либидо** 1,55 0,52

Анергия** 0,82 0,38

Боль в пояснице* 0,45 0,09

Тахикардия* 0,41 0,14

Повышение САД* 0,41 0,14

Повышение ДАД** 0,45 0,14

Чувство тяжести в груди** 0,82 0,09

Сухость во рту** 0,27 0,05

Запоры* 0,32 0,09

*-р<0,05;**-р<0,01

В процессе терапии отмечалось снижение выраженности пре- и интрасомнических нарушений, в то время как постсомнические практически полностью редуцировались. Статистически достоверной редукции подверглись снижение аппетита, потеря веса, снижение либидо, анергия и боль в пояснице. Степень редукции была большей по сравнению с группой с доминированием тревожного аффекта. Терапевтическая динамика соматовегетативных расстройств, относящихся к сердечно-сосудистой и пищеварительной системам, превышала таковую в группе с доминированием тревожного аффекта.

В группе с доминированием апатии (16 больных) средний суммарный балл по шкале депрессии Гамильтона при поступлении составил 15,06. Следует отметить, что степень тяжести депрессивного эпизода в результате клинической оценки по критериям МКБ-10 была выше таковой при оценке по критериям ШЖ8-21. Это обусловлено особенностью используемой шкалы, не отражающей в полной мере апатические проявления. К концу исследования количество респондеров составило 43,75% (7 из 16 больных). Ремиссия (менее 7 баллов по ЬПЖ8-21) отмечена у 3 (18,75%). Средний суммарный балл по НБЯ8-21 к моменту завершения исследования уменьшился на 40,6% (р<0,001) и составил 8,94. До лечения наибольшей выраженности достигали показатели «работа и деятельность», «пониженное настроение», «заторможенность», «сексуальные расстройства». Суточные колебания были представлены преимущественно ухудшением состояния в первой половине дня. По сравнению с 1 и 2 группами показатель соматической тревоги значительно ниже. Достоверно снижается средний суммарный балл на момент завершения исследования по показателю «работа и деятельность», косвенно отражающего лишь отдельные элементы апатии («мысли и ощущения усталости, слабости и неспособности к деятельности, работе или развлечениям; потеря интереса к профессиональной деятельности, работе и развлечениям; существенное снижение

продуктивности деятельности»). Расстройства сна у обследованных больных представлены поздними пробуждениями, что не находит отражения в используемой шкале. Снижение выраженности расстройств аппетита и либидо подтверждалось статистически, но было меньшим в сравнении с первыми 2 группами.

В группе с доминированием апатии ципралекс получали 10 пациентов.

Таблица 3.

Изменение выраженности основных соматовегетатнвных показателей (в баллах) у пациентов, получавших ципралекс в группе с доминированием апатнн.

Исследуемые показатели До начала лечения 4 недели терапии

Поздние окончательные пробуждения* 1,3 0,6

Снижение аппетита 1 0,7

Снижение либидо* 1,3 0,9

*-р<0,05;**-р<0,01

Снижение выраженности расстройств сна, аппетита и либидо на фоне терапии ципралексом, являясь статистически значимым, отставало по сравнению с первыми группами.

Анализ влияния соматовегетатнвных нарушений в структуре депрессии на уровень социально-психического функционирования в группе с доминированием тревожного аффекта выявил следующие закономерности. Нарушения в профессиональной сфере достоверно коррелировали с расстройствами сна; близко к

достоверному с ощущением сердцебиения, анергией. С анергией так же коррелировали нарушения активности в сфере быта и интересов. Выявлена статистически достоверная корреляция меду снижение либидо и нарушением социально-психического функционирования в сексуальной сфере. В группе с доминированием тоскливого аффекта обнаружена положительная корреляция между нарушениями в профессиональной и бытовой сферах и анергией. Близка к достоверной связь между профессиональным снижением и ранними пробуждениями. У большинства больных со снижением либидо отмечалось снижение сексуальной активности. Нарушение функционирования в сексуальной сфере статистически достоверно выше, чем в группе с доминированием тревожного аффекта. У всех пациентов группы с доминированием апатии снижение либидо сопровождалось снижением сексуальной активности. Обнаружена связь окончательных поздних пробуждений с нарушением в сфере интересов. Выводы

1 .Соматовегетативные нарушения - обязательный компонент депрессивного синдрома.

2. Характер и степень выраженности соматовегетативных расстройств определяется типом ведущего аффекта и соотносится со структурой депрессии в целом.

2.1. Соматовегетативные расстройства в наибольшей степени представлены при тревожных депрессиях, в наименьшей при апатических состояниях. Тоскливые депрессии занимают промежуточное положение.

3. Для всех типов депрессии характерны нарушения сна, аппетита, либидо (сексуального влечения). К общим соматовегетативным нарушениям для тревожной и тоскливой депрессии можно отнести функциональные сердечно-сосудистые расстройства, болевые ощущения в пояснице и голове, анергию, сухость во рту.

3.1. Для тревожных депрессий характерны трудности засыпания, беспокойный сон, болезненное жжение в груди, ощущения

учащенного сердцебиения и перебоев в работе сердца, чувство нехватки воздуха, повышенное потоотделение, мышечные боли и мышечное напряжение, боли в животе, тошнота, диарея, сочетающиеся с ипохондрическими идеями (озабоченность состоянием своего физического здоровья).

3.2. Для тоскливой депрессии характерны окончательные ранние пробуждения, ощущение тяжести, давления в области грудной клетки, запоры, не сопровождающиеся ипохондрическими мыслями.

3.3. Апатию отличают поздние пробуждения и ощущения расслабленности во всем теле.

4. При депрессиях тревожного типа выявляются признаки, обусловленные активацией как симпатического так и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы при значительном преобладании симпатикотонии. Для тоскливых депрессий характерна симпатическая активация, выраженная в меньшей степени, чем при тревожной. Признаки вегетативной активации при апатической депрессии не выявлены.

5. Выявлено положительное влияние ципралекса на соматовегетативные нарушения при всех типах депрессии, с наибольшей эффективностью в отношении тоскливой. При этом соматовегетативные расстройства подвергаются более полной и быстрой редукции, чем психические.

6. Для прогноза терапии благоприятными являются признаки симпатикотонии. Менее благоприятно сочетание симпатикотонических и парасимпатикотонических реакций. Отсутствие вегетативной активации является неблагоприятным фактором для терапевтического прогноза депрессии.

7. С выраженностью соматовегетативных расстройств связаны нарушения в профессиональной, бытовой, сексуальной сферах, и в сфере увлечений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Оценка эффективности ципралекса (эсциталопрама) у пациентов с депрессивными расстройствами в открытом исследовании в условиях психиатрического стационара (соавт. Б.В. Балашов, И.Л. Степанов).// Материалы Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» (11-13 октября 2006 г.). - М., 2006.-С.120-121.

2. Влияние терапии эсциталопрамом на динамику соматовегетативных показателей у больных депрессией с разным типом ведущего аффекта (соавт. О.П. Вертоградова, И.Л. Степанов).//Материалы Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» (9-11 октября 2007 г.).-М., 2007.-С.381.

3. Соматовегетативные расстройства у больных депрессией с разным типом ведущего аффекта (соавт. О.П. Вертоградова).//Материалы общероссийской конференции «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)» (28-30 октября 2008 г.).- М., 2008.-С. 71.

4. Распространенность соматовегетативных расстройств у больных депрессией с разным типом ведущего аффекта (соавт. О.П. Вертоградова).//Материалы общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах» (27-30 октября 2009 г.).-М., 2009.-С. 19-20.

5. Влияние эсциталопрама на динамику соматовегетативных расстройств при разных типах депрессии (соавт. О.П. Вертоградова).//Психические расстройства в общей медицине.-2009.-№ З.-С.17-23.

 
 

Оглавление диссертации Диков, Станислав Юрьевич :: 2009 :: Москва

Введение.стр.

Глава I. Обзор литературы.стр.

Глава II. Характеристика наблюдений и методов исследования.стр.

Глава III. Структура соматовегетативных расстройств при различных типах депрессий.стр.

Глава IV. Терапевтическая динамика соматовегетативных расстройств при депрессиях с разным типом ведущего аффекта.стр.

Глава V. Влияние соматовегетативных расстройств на социально-психическое функционирование при различных типах депрессий.стр.

 
 

Введение диссертации по теме "Психиатрия", Диков, Станислав Юрьевич, автореферат

Актуальность исследования.

С времен Гиппократа уделяется большое внимание соотношению соматического и психического компонентов в структуре депрессии. Изменения вегетативной регуляции (вегетативного тонуса, реактивности и обеспечения деятельности) традиционно интерпретируется как один из важнейших факторов патогенеза эндогеноморфных депрессий. Согласно литературным данным более чем у половины больных депрессией признаки вегетативной неустойчивости, расстройства сна, анергия, головные боли, разбитость по утрам выявляются на продромальном этапе, сопровождая период манифестации, стабилизации и обратного развития депрессивной симптоматики. Выявлена относительная специфичность соматовегетативных сдвигов для каждого этапа депрессии.

Большинство авторов (Протопопов В.П., 1950; Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н., 1988; Аведисова А.С., 2003; Смулевич А.Б., 2003; Мосолов С.Н., 2007; Краснов В.Н., 2009) к соматовегетативным проявлениям депрессии относят расстройства сна, аппетита и изменение массы тела, анергию, сексуальные дисфункции, телесные сенсации (включая алгии) и функциональные нарушения разных систем организма. Соматовегетативные расстройства могут играть ведущую роль в жалобах больного (маскированные депрессии), могут соответствовать степени выраженности аффективных, идеаторных и моторных нарушений (Пападопулос Т. Ф., 1975; Снежневский А.В., 1983; Вертоградова О.П., 1988; Краснов В.Н., 1988; Тиганов А.С., 1999). Во всех случаях- значение их в диагностике, течении, динамике терапии, социальной адаптации, качестве жизни и прогнозе остается весьма значимым.

Важной проблемой является- недостаточная информированность населения о проявлениях и бремени депрессии (Murray J.L., Lopez A.D., 1996; Paykel E.S., Brugha Т., Fiyers Т., 2006). He придавая существенного значения аффективным и идеомоторным нарушениям как признакам заболевания, пациенты обращают внимание на соматовегетативные расстройства, относя их к проявлениям соматического неблагополучия. Это приводит к тому, что от 50 до 80 % больных, страдающих депрессиями, обращаются к врачам общей поликлиники и, в лучшем случае, только от 10 до 20 % из них попадают в поле зрения психиатров. При депрессиях, маскированных соматовегетативными расстройствами, от 1/3 до 2/3 пациентов наблюдаются у врачей широкого профиля, а также у узких специалистов (Lesse S., 1980; Wells К.В. et al., 1989; Coulehah J.L., 1990). Недостаточность знаний врачей-интернистов о диагностике и течении аффективных нарушений ведет к длительной соматически ориентированной неэффективной терапии, следствием чего является хронификация, снижение уровня социально-психического функционирования и качества жизни пациента и его семьи.

Другой не менее значимой проблемой (Paykel ES., Ramana R., Cooper Z., et al., 1995; Madhukar H. Trivedi, 2004; Fava M., 2005) является недостаточное внимание врачей психиатров к соматовегетативным симптомам депрессии. Соматовегетативные расстройства, сохраняясь на этапе обратного развития и становления медикаментозной ремиссии, не фиксируются врачом, повышая вероятность рецидива.

В свете сказанного, представляется важным анализ взаимосвязи определенных соматовегетативных нарушений с типом депрессии.

Цели и задачи исследования.

Цель исследования: установление соотношений между структурой соматовегетативных расстройств и типом* депрессивного аффекта с учетом значения для диагностики, прогноза и терапии депрессий.

Задачи исследования:

1) изучение структуры соматовегетативных нарушений в соотношении с типом ведущего депрессивного аффекта;

2) выявление динамики соматовегетативных расстройств в процессе лечения современными серотонинергическими антидепрессантами;

3) уточнение значения соматовегетативных нарушений для прогноза терапии;

4) определение влияния соматовегетативных расстройств при депрессии на социально-психическое функционирование.

Научная новизна исследования. На основании комплексного клинико-психопатологического исследования депрессивных состояний впервые показана взаимосвязь определенных качественных характеристик соматовегетативных расстройств с характером и степенью выраженности ведущего депрессивного аффекта. Показаны особенности вегетативного тонуса, реактивности и обеспечения? деятельности при тревожной, тоскливой и апатической депрессиях. Прослежена роль соматовегетативных расстройств в формировании специфических нарушений социально-психического функционирования у больных различными типами депрессий. Выявлено влияние характера и степени выраженности соматовегетативных нарушений на эффективность лечения. Анализ терапевтической'динамики позволил установить общие и отличительные закономерности редукции соматовегетативных симптомов при, депрессиях с разным типом ведущего аффекта.

Практическая значимость работы. Выявленные характеристики соматовегетативных расстройств» существенно дополняют представления о клинико-психопатологических особённостях, различных типов1 депрессий и раскрывают новые возможности, синдромологической оценки, депрессивных состояний, что способствует выявлению больных аффективными расстройствами в, амбулаторной и общесоматической врачебной практике.

Определение неблагоприятных качественных характеристик соматовегетативных расстройств и закономерностей их трансформации в условиях активной психофармакотерапии позволяет выделить прогностически значимые признаки и способствует выбору наиболее адекватных психотропных препаратов, их доз и комбинаций, более гибкой терапевтической тактике. Адекватная оценка соматовегетативных расстройств на этапе обратного развития депрессии позволяет проводить долечивающую терапию и способствует формированию полной ремиссии, уменьшая вероятность рецидива и улучшая качество жизни. Полученные результаты имеют существенное значение для улучшения социально-психического функционирования больных.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Соматовегетативные расстройства при депрессиях с разным типом ведущего аффекта"

ВЫВОДЫ

1. Соматовегетативные нарушения - обязательный компонент депрессивного синдрома.

2. Характер и степень выраженности соматовегетативных расстройств определяется типом ведущего аффекта и соотносится со структурой депрессии в целом.

2.1. Соматовегетативные расстройства в наибольшей степени представлены при тревожных депрессиях, в наименьшей при апатических состояниях. Тоскливые депрессии занимают промежуточное положение.

3. Для всех типов депрессии характерны нарушения сна, аппетита, либидо (сексуального влечения). К общим соматовегетативным нарушениям для тревожной и тоскливой депрессии можно отнести функциональные сердечно-сосудистые расстройства, болевые ощущения в пояснице и голове, анергию, сухость во рту.

3.1. Для тревожных депрессий характерны трудности засыпания, беспокойный сон, болезненное жжение в груди, ощущения учащенного сердцебиения и перебоев в работе сердца, чувство нехватки воздуха, повышенное потоотделение, мышечные боли и мышечное напряжение, боли в животе, тошнота, диарея, сочетающиеся с ипохондрическими идеями (озабоченность состоянием своего физического здоровья).

3.2. Для тоскливой депрессии характерны окончательные ранние пробуждения, ощущение тяжести, давления в области грудной клетки, запоры, не сопровождающиеся ипохондрическими мыслями.

3.3. Апатию* отличают поздние пробуждения и ощущения расслабленности во всем теле:

4. При депрессиях тревожного типа выявляются признаки, обусловленные активацией как симпатического так и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы при значительном преобладании симпатикотонии. Для тоскливых депрессий характерна симпатическая активация, выраженная в меньшей степени, чем при тревожной. Признаки вегетативной активации при апатической депрессии не выявлены.

5. Выявлено положительное влияние ципралекса на соматовегетативные нарушения при всех типах депрессии, с наибольшей эффективностью в отношении тоскливой. При этом соматовегетативные расстройства подвергаются менее полной и быстрой редукции, чем психические.

6. Для прогноза терапии благоприятными являются признаки симпатикотонии. Менее благоприятно сочетание симпатикотонических и парасимпатикотонических реакций. Отсутствие вегетативной активации является неблагоприятным фактором для терапевтического прогноза депрессии.

7. С выраженностью соматовегетативных расстройств связаны нарушения в профессиональной, бытовой, сексуальной сферах, и в сфере увлечений.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Диков, Станислав Юрьевич

1. Аведисова А. С. Депрессия + тревога: диагностика и лечение// М. 2003.

2. Аведисова А.С Побочные эффекты антидепрессантов, нарушающие сексуальные функции.// Психиатрия и психофармакотерапия. Том 07. -№6.-2005.

3. Авруцкий Г.Я. Соматические маски депрессии.//Терапевт. Арх. — 1988.Т. 60.-№10,- С.48-51

4. Антипова О.С., Ивлева Е.И. Особенности вегетативной реактивности на разных стадиях депрессивного эпизода.// Материалы Всероссийской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии». Москва. - 2007

5. Антропов Ю.А. Критерии отграничения маскированных вегетативных депрессий от психосоматических заболеваний.// Сборник отеч. «Актуальные проблемы соматопсихиатрии и психосоматики». — 1990. -С.13-15.

6. Ануфриев А.К. Некоторые представления психопатологии циклотимных психозов, относящихся к классическому типу. (Вопросы ранней диагностики психических заболеваний).//-М. 1977.-С. 107-120.

7. Ануфриев А.К. Скрытые эндогенные депрессии (сообщения 1,2,3)// Журнал невропатологии и психиатрии. 1978. - №6,8,9. - С.857, 1202, 1342.

8. Асанов А.О. Нарушения сна при различных типах депрессий (типология, клиника, терапия).//Дисс. к.м.н. М. - 2004.

9. Ю.Базров Р. В. Соматизированные депрессии (психопатология, типологическая дифференциация, факторы развития, терапия).//Дисс. к.м.н. 1995.

10. И.Банщиков В.М., Гуськов B.C., Мягков И.Ф. Практическое руководство по психиатрии./ТМосква. 1966.

11. Бирюкович В.П. Патофизиологическая характеристика больных маниакально-депрессивным психозом в приступе и ремиссии и пути профилактики этого психоза.// Дисс. д.м.н. — Киев. 1960.

12. И.Бирюкович П. В., Синицкий В. Н., Ушеренко JI. С. Циркулярная депрессия./ЯСиев: Наукова думка. 1979. — 324 с.

13. И.Бобров А.С. Соматопсихические расстройства в клинике эндогенной депрессии субпсихотического уровня.//Сборник отеч. многотомник «Эндогенная депрессия». 1992. - 4.1-2. - С.18-19.

14. Бобров А.С. Эндогенная депрессия.// Иркутск. 2001. - 384 с.

15. Васильченко Г.С. Частная сексопатология.//Руководство для врачей. — Москва. 1983.

16. Вейн A.M. Вегетативные расстройства. Клиника. Диагностика. Лечение.//М.: «Медицинское информационное агентство». 2003.

17. ВейнА.М;, Вознесенская Т.Г. Депрессии в неврологической практике.// М.- 1998.-С. 56-70.

18. Вейн A.M. Болевые синдромы в неврологической практике// М.:МЕДпресс-информ. 2001.

19. Вертоградова О.П. (ред.) Депрессия (психопатология, патогенез).// Труды Моск. НИИ психиатрии Т. 91.- М.- 1980,- С. 9-16.

20. Вертоградова О.П. К соотношению психосоматических и аффективных расстройств. //.Всерос. съезд невропатолог, и психиатров, 5-й: Тезисы докладов . М., 1985.- Т.З - С. 26-27.

21. Вертоградова О.П. Психосоматические расстройства и депрессии (структурно-динамические соотношения). //Всерос. съезд невропатолог., психиатров и наркологов, 8-й: Тезисы докладов . М., 1988. Т.З - С. 226228.

22. Вертоградова О.П., Волошин В.М. Анализ структуры депрессивной триады как диагностического и прогностического признака. // Журнал невропатологии и психиатрии. 1983.- 83 (8).- С. 1189-1194.

23. Волошин В. М. Различные типы депрессивной триады и их диагностическое значение.//В сборнике «Депрессия (психопатология, патогенез)». — Москва. — 1980. — С. 24-30.

24. Войцех В.Ф. Нарушение зрительного восприятия при депрессивных синдромах.//Журнал невропатологии и психиатрии.- 1980.-т.80.-№12.-С. 1850-1856.

25. Ганнушкин П.Б. Суханов С.А. К учению о меланхолии. // Журнал невропатологии и психиатрии. 1902. - № 6 - С. 1170-1187.

26. Ганнушкин П.Б. Суханов С.А. 0 Циркулярном психозе и циркулярном течении. // Мед. обозрение. 1903. - Т. 59 - № 1 С. 3-14.

27. Герасимова С.М. Соматоневрологические нарушения в клинике реактивных депрессий// Сборник отеч. «Актуальные проблемы соматопсихиатрии и психосоматики». 1990. - С.63-65.

28. Гиляровский В.А. Психиатрия. //Руководство для врачей и студентов.-М-Л.- 1938. 775 с.

29. Груле Г., Юнг Р., Майер-Гросс В., Мюллер М. Клиническая психиатрия.//М.- 1967. 832 с.

30. Долишня Н.И. Соматизированная депрессия в практике гастроэнтеролога.//Сборник отеч. «Актуальные проблемы соматопсихиатрии и психосоматики». — 1990. — С.79-80.

31. Дробижев М. Ю. , Иванов С. В. Эсциталопрам представитель нового поколения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина// Журнал «Социальная и клиническая психиатрия» - 2005. - Том 15-№ 3 . -С. 81-87

32. Дубницкая Э.Б.,. Андрющенко А.В. Терапия депрессивных расстройств в общемедицинской практике// РМЖ. СП. - Том 1. - № 2. - 1999.

33. Дюкова Г., Вейн А. Вегетативные расстройства и депрессия // Психиатрия и психофармакотерапия. N1. 2000

34. Ерышев О.Ф., ХвилицкийТ.Я. Синдромологические особенностиначальных и редуцированных форм некоторых эндогенных психозов. //Четвертый всероссийский съезд невропатологов и психиатров. Тез. докл. -М. 1980.-TI.-C.561-563.

35. Зеленина Е.В. Соматовегетативный симптомокомплекс в структуре депрессий (типология, клиника, терапия).//Дисс. к.м.н. Москва - 1997

36. Зеленина Е.В. К типологии депрессивного соматовегетативного симптомокомплекса.//Депрессии и коморбидные расстройства. — М. — 1997. С. 72-78

37. Иванова JI. А. Депрессия с патологическими телесными сенсациями //Журнал неврологии и психиатрии 2006. -N8. -С. 26-30.

38. Каннабих Ю.В. История психиатрии.//М.: Гос.мед. из-во 1929.- 520 с.

39. Каннабих Ю.В. Циклотимия (Cyclothymia) ее симптоматология и течение.// Дисс. д.м.н. М.: Т-во «Печатня С.П. Яковлева». 1914.

40. Каракулова Ю. В. О патогенетических механизмах формирования головных болей напряжения.//Журнал неврологии и психиатрии . -2006. 7. -с. 52

41. Кемпинский А. Меланхолия.//СПб.: Наука. 2002. - 405 с.

42. Колесова Ю.П. Головная боль напряжения как форма соматизации аффективных расстройств.//Дисс. к.м.н. — Бишкек. 2005

43. Краснов В. Н. Дифференциально-диагностическое значение деперсонализации в структуре депрессии.//В сб. «Депрессия (психопатология, патогенез)». —Москва. — 1980. — С. 33-40.

44. Краснов В.Н. Клиническая динамика затяжных психогенных депрессий. // В кн.: Клиника, динамика и лечение основных психических заболеваний. -Тбилиси. 1987,- С. 503-506.

45. Краснов В.Н. Клинико-патогенетические закономерности динамики циркулярных депрессий.//Дисс. д.м.н.- 1987

46. Краснов В.Н.// Национальное руководство по психиатрии.- М. 2009.

47. Краснов В.Н. Психосоматические расстройства в клинической динамике циркулярных депрессий.// Сборник отеч. «Актуальные проблемы соматопсихиатрии и психосоматики». — 1990. С.134-136.

48. Кречмер Э. Телесные общие чувства и их отношение к аффективности.// Пер. с нем. Мед. биол. журн. - 1928. - в.3-4. - С.3-7.

49. Кречмер Э. Строение тела и характер. 2 изд.// M.-JI. 1930

50. Кутько И.И. Сомато-психические взаимоотношения . у больных маниакально-депрессивным психозом в периоде интермиссии.// сборник отеч. «Актуальные проблемы соматопсихиатрии и психосоматики». — 1990. С.138-140.

51. Кутявин Ю.А. Вопросы ранней диагностики депрессивных состояний.//четвертый всероссийский съезд невропатологов и психиатров. Тез.докл.-М. -1980.-TI.-C.591-593

52. Лузин М.Н. Лицевая боль. //Москва. -1992 с.305.

53. Максимова Н.М. Динамика тревожной депрессии при лечении современными антидепрессантами (тианептин (коаксил), сертралин (золофт)).//Дисс. к.м.н. Москва. — 2003.

54. Малкин П.Ф. Роль диэнцефальных расстройств в структуре периодического психоза.// Труды МНИИП МЗ РСФСР. Том 45. -Москва-1966. - «Глубокие структуры головного мозга и проблемы психиатрии». - С. 155 - 159.

55. Мань'ян В. Клинические лекции по душевным болезням.// М. Изд-во психиатров 67-ой Московской больницы ТОО Закат. 1995. - 426 с.

56. Медведев В.Э. Депрессивные фазы с осенне-зимним сезонным.ритмом (клиника и терапия).// Дисс. к.м.н. Москва: — 2005:

57. Мельникова Т.С., Хананашвили М.М., Дикая В.И., Пантелеева Г.П. Особенности вегетативной регуляции у больных сезонными депрессиями.// Журнал неврологии и психиатрии. 2000. - 100. - 8. -С. 16—19.

58. Митихина И.А. Клинические особенности маскированных депрессий у больных общесоматических поликлиник.// Сборник отеч. многотомник «Эндогенная депрессия». -1992.-Ч. 1-2. С. 168-170

59. Михайлова Е.С. Нейрофизиологическая характеристика различных типов эндогенных депрессий.// Дисс. к.б.н. М. - 1984.

60. Морозова Т.Н. Психопатология эндогенных депрессий.// Автореф. дисс. д.м.н. М. - 1968-38 с.

61. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. //С-П. 1995.-566 с.

62. Мосолов С.Н. Атипичные депрессии.// Медицина для всех. №2(4). -1997.

63. Морозов П. В. Эсциталопрам: новые возможности применения//Журнал «Психиатрия и психофармакотерапия» 2006. - Том 8. -№ 3 . - С. 37-38.

64. Мюррей Дж. Психические расстройства. // Неврология. Под ред-. М.,-1997.-С.276-92.

65. Невзорова Т.А., Дробижев Ю.З. Соматический эквивалент циркулярного психоза и циклотимии //Сов. мед. 1962. - №12. - С.45-49.

66. Невзорова ТА. Диэнцефальная симптоатика в структуре эндогенных психозов.//Труды МНИИП МЗ РСФСР; Том 45, Москва-1966 «Глубокие структуры головного мозга и проблемы психиатрии»; С. 151-155

67. Нуллер Ю.Л. Депрессия и деперсонализация.//М.:Медицина. 1981.

68. Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н. Аффективные психозы.// Л.: Медицина. -1988.

69. Осипов В.П. Курс общего учения о душевных болезнях. //Г.-Берлин, 1923.

70. Осипов В.П. Руководство по психиатрии.// М.-Л., 1931.79.0сипова В. В., Левин Я. И. Мигрень в цикле «сон -бодрствование.//Журнал неврологии и психиатрии. 2006 . - 5, стр. 9

71. Пападопулос Т.Ф. Острые эндогенные психозы; психопатология и систематика.//М. Медицина . 1975. -192 с.81 .Пападопулос Т.Ф., Шахматова-Павлова И.В. Руководство по психиатрии.//М. 1983.-1. - С. 417- 456.

72. Петрюк П. Т. Способ оценки депрессивной фазы циркулярного психоза, сопровождающейся симпатикотоническим синдромом, с помощью специальной шкалы // Социальная и клиническая психиатрия. — 1997. — Т. 7-вып. 1. —С. 25-30.

73. Петухов В.В. «Затяжные депрессии».//Дисс. к.м.н. — Москва. 2005

74. Плетнев Д.Д. К вопросу о соматической циклотимии // Русская клиника.- 1928. Т.7. - № 36. - С. 490-500.

75. Погосова Г.В. Депрессия у больных ишемической болезнью сердца и новые возможности ее лечения.//Психиатрия и психофармакотерапия.-Том 04.-№ 5.- 2002.

76. Погосова Г.В., Ромасенко J1.B. Диагностика и терапия депрессии у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (результаты многоцентрового проспективного исследования)// Психиатрия и психофармакотерапия.- Т8.-№ 1. -2006.

77. Полищук И.А. Биохимические синдромы в психиатрии.// Киев. -Здоров'я. 1967.

78. Поляков С.Э. Алгии в структуре депрессий у больных среднего возраста и их динамика в процессе рефлексотерапии.//Сборник научных трудов «Возрастные аспекты депрессий (клиника, диагностика, терапия)».-Москва.- 1987.

79. Протопопов В.П. Соматический синдром, наблюдаемый в течении маниакально-депрессивного психоза.// Научная медицина- 1920.- №7. -с. 721-749.91 .Протопопов В.П. Соматическая характеристика Маниакально-депрессивного психоза.//- 1950.

80. Протопопов В. П. Избранные труды. //Киев: АН УССР, 1961. — С. 277351.

81. Саленко Б. Б. О феноменологии депрессивного аффекта.// В сб. Депрессии (Психопатология, патогенез), под ред. Вертоградовой О. П.1. Москва. — 1980.

82. Савенко Ю.С. К вопросу о роли диэнцефальной области в патогенезе инвалюционной депрессии.// Труды МНИИП МЗ РСФСР; Том 45,

83. Москва-1966 «Глубокие структуры головного мозга и проблемы психиатрии».- С. 169-174.

84. Сенько Е.В. Структура аффективных расстройств в клинике соматизированной эндогенной депрессии.// Сборник отеч. многотомник «Эндогенная депрессия». -1992.- Ч. 1-2. С. 86-87

85. Синицкий В.Н. Депрессивные состояния (патофизиологическая характеристика, клиника, лечение, профилактика). // Киев, 1986. — 272с.

86. Синицын В. Н. О структуре и взаимоотношении депрессивных идей.// В сборнике «Депрессия (психопатология, патогенез)». — Москва. —- 1980. — С. 31-37.

87. Смулевич А. Б. Депрессии в общей медицине: руководство для врачей. // Москва. —2001. — 256 с.

88. ЮО.Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях.//Москва. 2003. - 425 с.

89. Снежневский А. В. Руководство по психиатрии.//Медицина. — Москва. — 1983. — 1 т. 480 с. 2 т. 544 с.

90. Старостина Е. Ожирение как психосоматическое заболевание // Врач. — 2005.-№9.-С. 9-13.

91. Степанов И.Л. Диагностика и лечение депрессий в общесоматической (поликлинической) практике.//Дисс. к.м.н.- Москва 1991.

92. Сукиасян С.Г. Соматизированые психические расстройства как маскированные депрессии./Юбозрение психиатрии и мед. психологии им. В.М. Бехтерева. 1993.- №2. С. 60-70

93. Суворов А.К. Особенности телесных сенсаций в структуре тревожной депрессии.//В кн.: Депрессия (психопатология, патогенез).- М., 1980, С.58-63.

94. Суворов А.К. Особенности телесных сенсаций в структуре тоскливой депрессии. В кн.: Актуальные проблемы психиатрии (клиника, патогенез, лечение, социальная реабилитация). // М. - 1981. - С. 244-246.

95. Суворов. А.К. «Диагностическое и прогностическое значение соматопсихических ощущений (сенестопатий) при различных типах депрессии».//Дисс. к.м.н. М. 1983.

96. Табеева Г.Р., Вейн A.M. Фармакотерапия депрессии.// Психиатрия и психофармакотерапия.- № 1.- 2000.

97. Татлаев Н.Ш. Клиника сексуальных расстройств у мужчин, страдающих маниакально-депрессивным психозом.//Дисс. к.м.н. -Куйбышев. 1984

98. ПО.Тиганов А. С. Руководство по психиатрии. В 2-х т. // Москва. — 1999. — Т. 1.712 с.

99. Ш.Федин А.И., Подобедова НС. Эффективность флуоксетина у больных психовегетативными расстройствами и хроническими болевыми синдромами.// Психиатрия и психофармакотерапия.- Т.2.- №2.- 2000

100. Хелл Д. Ландшафт депрессии.// Спб. 1999. - 280 с.

101. ПЗ.Целибеев Б. А. Затяжные болевые состояния, как проявления депрессии // 5-й Всероссийский съезд невропатологов и психиатров: Тез. докл.-М., 1985.-Т. З.-С.

102. Чахава К.О. Терапия Пиразидолом хронических болевых расстройств пояснично-крестцовой локализации.// Русский медицинский журнал.-2003.- Т 11.- № 25.

103. Ямпольский JI.Б. Нарушения психики у больных с хроническими болевыми синдромами.// Сборник научных трудов. Саратовский гос. мед. институт. — Саратов. -1989. - С. 101-103.

104. Amott S, Nutt D. Successful treatment of fluvoxamine-induced anorgasmia by cyprohertadine.// Br J Psychiatry 1994; 164: 838-9.

105. Ashton AK. Sildenafil treatment of paroxetine-induced anorgasmia in a woman.//Am J Psychiatry 1999; 156: 800.

106. Assalian P. Clomipramine in the treatment of premature ejaculation. //J Sex Res 1988; 24:312-5.

107. Atkinson J.H., Slater M.A., Patterson T.L., et al. Prevalence, onset and risk of psychiatric disorders in men with chronic low-back pain.// Pain IS.-1991

108. Balogh S, Hendricks SE, Kang J. Treatment of fluoxetine-induced anorgasmia with amantadine.// J Clin Psychiatry 1992; 53: 212-3.

109. Beck A.T. Depression. Clinical, experimental and theoretical aspects. // New York, 1967.-370 p.

110. Beck A.T. Sexuality and depression. Medical aspects of human sexuality, 1968,2(7), p. 44-51.

111. Berk M, Stein DJ, Potgieter A et al. Serotonergic targets in the treatment of antidepressant induced sexual dysfunction: a pilot study of granisetron and sumatriptan.// Int Clin Psychopharmacol 2000; 15: 291-5.

112. Blumer D., Heiborn M. Chronic pain as a variant of depressive disease: the pain prone disorder.// J: Nerv. Dis:, 1981, vol. 170, p.381-406;

113. Bleuler E. (Блейлер-Е.). Руководство,по психиатрии.// M. 1920.,

114. Burke W.J., Gergel I., Bose A. Fixed dose trial of the single isomer

115. SSRI escitalopram in depressed outpatients // J Clin Psychiatry. 2002; 63: 331336.

116. Clayton AH. Recognition and assessment of sexual dysfunction associated with depression. //J Clin Psychiatry 2001; 62(Suppl 3): 5-9.

117. Devaux A, Lorge J. Les anxieux.// Paris: Masson, 1917.

118. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition (DSM-IV), published by the American Psychiatric Association, Washington D.C., 1994.

119. Dichgans G. Vegetative Depressionen// Dtsch.med.Wschr., 1952, V.77, p. 1602

120. Dhillon S., Scott L.J., Plosker G.L. Эсциталопрам. Обзор по применению препарата при лечении тревожных расстройств/ /Журнал «Психиатрия и психофармакотерапия» Том 09.-№ 3.-2007

121. DoanB., Wadden N. Relationship between depressive symptoms and descriptions of chronic pain // Pain, 1989, Vol. 36, P. 75-84.

122. Dworkin R.H., GitlinM.J. Clinical aspects of depression in chronic pain patients.// Clin J Pain, 1991, Jun;7(2):79-94.

123. Fishbain D.A., Cutler R., Rosomoff H.L., RosomoffR.S. Chronic pain-associated depression: antecedent or consequence of chronic pain? //A review. Clin J Pain, 1997 Jim; 13(2): 11 6-37.

124. Gallagher R.M., Verma S. Managing pain and comorbid depression: A public health challenge.// Semin Clin Neuropsychiatry, 1999, Jul;4(3):203-20.

125. Gatchel R.J., Gardea M.A. Lower back pain: psychosocial issues. Theirimportance in predicting disability, response to treatment and search for compensation//Neurologic clinics, 1999, Vol.17, P.149-166.

126. Gayral L.Formes atypiques de la depression mentale.//Tunis med. — 1970. -№.48.-p.p. 89-100

127. HO.Glatzel J. Larvierte Depressionen. Aus dem zyklothymer Depression.//Psychiat. Clin.-1973.-№.6. s.s. 53-64.

128. Grimes JB. Sexual dysfunction induced SSRIs, NR95, New Research Abstract, American Psychiatric Association Proceeding, 1996.

129. Godenberg D., Mayskiy M., Mossey C., Ruthazer R., Schmid C. -A randomized double-blind crossover trial of fluoxetine and amitriptyline in the treatment of fibromyalgia // Arthritis Rheum 39(11): 1852-9, 1996.

130. Hameroff S. R., Weiss J. L., Lei-man J. C. et al. Doxepin's effects on chronic pain and depression //J. clin. Psychiat. -1984-Vol. 45, N. 3-P. 47-53.

131. Hempel J. Die «Vegetativ-dystone Depression»//Nervenarzt, 1937, Bd.10, S.22

132. Hole G. Die larvierte Depression und ihre Erkennung.//Munch. Med. Wschr. 1972. -Bd. 114.-№ 13. - S. 578-583.

133. Hole G. Gehring A., Blaser P. Vegetativum, Psychomotoric und Selbstbeurteilung in Langsschnittuntersuchungen depressiver Patienten.//Fortschr. Neurol. Psychiat. 1972. № 40. - S 69-82.

134. Hole G. Graw P. Somatische Symptome und Depressionstiete bie depressiven Zustandsbildern.// Nervenarzt. 1973. - Bd. 44. - № 3. - S. 136142

135. Hudson JI, Goldenberg DL, Pope HG, Keck PE, Schlesinger L: Comorbidity of fibromyalgia with medical and psychiatric disorders.// Am J Med 1992; 92:363-367.

136. Fava M. (Фава М.). Депрессия, соматические симптомы и антидепрессивная терапии» (расширенный реферат )//Психиатрия и психофармакотерапия.-Т.- 07.-№3 .-2005.

137. FrankR.G., Kashani J.N., Parker J.С., et al. Antidepressant analgesia in reumatoid arthritis // J. Rheumatol, 1988, № 15, P. 1632-1638.

138. Friedman A.S., Cowitz В., Cohen H.W., Granick S. Syndromes and themes of psychotic depression. //Arch. Gen. Psychiat. 1963. - № 9. — P. 504-509.

139. Fuller RW. Serotonin uptake inhibitor .//Prog Drug Res 1995; 45: 167-204.

140. Kaplan H. The ivalution of sexual disorders.// New York: Brunner/Mazel, 1983.

141. Kennedy SH, Dickens SE, Eisfeld BS et al. Sexual dysfunction before antidepressant therapy in major depression.// J Affect Disord 1999; 56: 201— 8.

142. Kraepelin E. Крепелин Э. Общая психиатрия//Перевод с немецкого 1910, XY, T.I. 468 с.

143. Kraepelin Е. Psychiatrie.// Klinische Psychiatrie. Leipzig 1923; 3; 1236.

144. Kraft-Ebing R. Lehrbuch der Psychiatric.- 7 Aufl., Stuttgart., Enke., 1903.-.S. 514.

145. Kraft-Ebing R. Крафт-Эбинг P. Судебная психопатология.//Перевод с немецкого. — СПб.- 1985. 646 с.

146. Kraft-Ebing R. Крафт-Эбинг Р. Половая психопатия.//Перевод с немецкого. СПб., 1909. - 430 с.

147. Kretschmer Е. (Кречмер Э.) Строение тела и характер. // Под ред. Танндшкинга.- М.- 1924.

148. Krishnan К., France R., Houpt J. Chronic low back pain and depression // Psychosomatics, 1985, Vol. 26, P. 299-302.

149. Lemke R. Uber die vegetative Depression.// Psychiatrie, Neurologie und medizinische Psychologie., Leipzig., 1949.-I.-S. 161-166.

150. Lesse S. Hypochondriasis and psychosomatic disorders masking depression// Am. J. Psychother., 1967, v.21, p.p. 607-620

151. Lesse S. Masked depression: A diagnostic and therapeutic problem.// 1968, v.29.-№3, p.p. 169-173.

152. Lesse S. Hypochondriasis and psychosomatic disorders masking depression. In// Masked depression. Lesse S. Ed.N.Y.: J. Aronson,1974, V.31, p.p. 53-74

153. Lesse S. Psychotherapy in combination with antidepressants in patients with severe masking depressions.// Am. J. Psychother., 1977, v.31, p.p. 185-190

154. Lesse S. Behavioral problems mascing depression Cultural and Clinical survey.// Am. J. Psychother., 1979, v.31, p.41

155. Lesse S. Relationship of anxiety to depression.// Am. J. Psychother., 1982, v.36, №3 p.p. 332-349

156. Lesse S. The masked depression syndrome.// Am. J. Psychother., 1983, v.37, №3 p.p. 456-475

157. Lipowski Z.J. Somatization and Depression.//Psychosomatics, 1990, V. 31,№ l,p.p. 13-21.

158. Lopez-Ibor J. Masked depression.//Brit.J.Psychiatry, 1972, V.120, №566, p.p. 245-258

159. Lopez-Ibor J. Depressive equivalents. In//Kielholz P. Masked depression. An intern, symp. St.Moritz 8-10 Jan. 1973. Bern-Stuttgart-Vienna: Huns Huber Publ., 1973, p.p.97-112

160. Madhukar H. Trivedi, M.D. The Link Between Depression and Physical Symptoms. //Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2004;6suppl 1.: 12-16

161. Magni G. The use of antidepressants in the treatment of chronic pain: A review of the current evidence // Drugs, 1991, Vol. 42, P. 730-748

162. Masters W.H., Johnson V. and.Kolodny R.// Textbook of Sexual Medicine (2nd edition). Boston, Mass., Little Brown - 1984.

163. Masters W.H., Johnson V. and Kolodny R. Мастере У., Джонсон В., Колодни Р. Основы сексологии.// перевод с английского. — Москва. -1998

164. Medvedev V.E. Typology of seasonal depressions.// European Neuropsychopharmacology. 2005. - Vol. 15. - Suppl. 2. - s. 113-114

165. Merskey H., Spear F.G., Pain. Psychological and Psychiatric aspects. //London: Balliere, Tindall and Cassel, 1967, 30.

166. Michelson D, Bancroft J, Targum S et al. Female sexual dysfunction associated with antidepressant administration: a randomized, placebo-controlled study of pharmacologic intervention.// Am J Psychiatry 2000; 157: 239-43.

167. Miiller-Plettenberg D. Psychologische und psychiatrische Problem bei der Schmerzbehandlung//Ther. Gegenw-1982. -Bd. 121, N. 12-S. 657-659.181 .Montassut M. La depression constitutionelle.// Paris: Masson, 1938

168. Paykel E.S., Brugha Т., Fryers Т. Масштабы и бремя депрессивных расстройств в Европе (расширенный реферат обзора)// Психиатрия и психофармакотерапия.- Том 08.-№ 3.-2006.

169. Pichot P., Hassan» J.'- Masked, depression and depressive equivalents -problems of definition, and diagnosis. In//Kielholz P. Masked depression. An intern, symp. St.Moritz 8-10 Jan: 1973'. Bern-Stuttgart-Vienna: Huns Huber Publ., 1973, p.p.61-76

170. Pilcz A. Lehrbuch der speziellen Psychiatrie.-Leipzing, Wien, 1904.

171. Rothscild AJ. Selective serotonin reuptake inhibitor-induced sexual dysfunction: efficacy of a drug holiday.// Am J Psychiatry 1995; 152: 514-6.

172. Rudy Т.Е., Kerns R.D., Turk D.C. Chronic pain and depression: toward a cognitive-behavioral mediation model. Pain, 1988, vol. 35, p. 129-140.

173. Saper JR; Silberstein SD; Lake AE 3rd; Winters ME Double-blind trial of fluoxetine: chronic daily headache and migraine. - Headadache, 34(9): 497502, 1994.

174. Schick A. On the physical form of periodic depression.//Psychoanalitical Review, 1947, V.34, p.p. 432

175. Sindrup S.H. Antidepressants in pain treatment // Nord.J.Psychiatr, 1993, Vol. 47, Suppl.30, P. 67-73.

176. Stahl S.M. Что болит при депрессии? .//Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева, психиатрическая газета. -Том 03.-№4.-2006

177. Tamburello A., Seppecher M.F. The effects of depression on sexual Behavior: Preliminary results of Research. // New York. 1977.

178. Tyrer S.P. Psychiatric assessment of chronic pain. //Brit. J. Psychiatr, 1992, vol. 160, p.733-741.

179. Van Praag HM. Serotonin precussors in treatment of depression.-in serotonin in biological psychiatry.// NY Raven Press 1982; 259-86.

180. ViolonA., Giurgia D. Famililias models for chronic pain // Pain, 1984, Vol.25, P. 199-203.

181. Violon A. Psychological determinants of chronic pain syndromes // Acta Neural, 1987, Suppl.38, P. 74-86.

182. Woods S.M. Sexuality and mental disorders/Яп Lief? H.L. (e.d.), Sexual problems in Medical Practice. Pp. 199-209. Chicago: American Medical Association, 1981

183. Waugh J., Goa K.L. Эсциталопрам: обзор данных по терапии большого депрессивного и тревожных расстройств (расширенный реферат)// Психиатрия и психофармакотерапия.- Том 06.-№ 5.-2004.

184. Zajecka J. Strategies for the treatment of antidepressant-related sexual dysfunction.// J Clin Psychiatry 2001; 62(Suppl 3); 35-43.

185. Zelenina E.V. Towards new Psychopathological mode! of depression.// Abstract of Xth World Congress of Psychiatry. Madrid. 23-28 August 19%. - V.2 - P. 348 (with A B.Smulevitch, F.B. Dubnitskaya, A.Sh.Tkhoslov et al).