Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Соматовегетативные расстройства при депрессиях с разным типом ведущего аффекта

ооздаыэ

На правах рукописи

ДИКОВ СТАНИСЛАВ ЮРЬЕВИЧ

СОМАТОВЕГЕТАТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ДЕПРЕССИЯХ С РАЗНЫМ ТИПОМ ВЕДУЩЕГО АФФЕКТА

14.00.18-психиатрия (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О ДЕК 2009

Москва-2009

003488679

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ольга Петровна Вертоградова Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Алла Сергеевна Аведисова доктор медицинских наук Елена Валерьевна Железнова

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится « 23 » декабря 2009 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета при Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Московского НИИ психиатрии Росздрава.

Автореферат разослан «22» ноября 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук

Т.В. Довженко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. С времен Гиппократа уделяется большое внимание соотношению соматического и психического компонентов в структуре депрессии. Изменения вегетативной регуляции (вегетативного тонуса, реактивности и обеспечения деятельности) традиционно интерпретируется как один из важнейших факторов патогенеза эндогеноморфных депрессий. Согласно литературным данным более чем у половины больных депрессией признаки вегетативной неустойчивости, расстройства сна, анергия, головные боли, разбитость по утрам выявляются на продромальном этапе, сопровождая период манифестации, стабилизации и обратного развития депрессивной симптоматики. Выявлена относительная специфичность

соматовегетативных сдвигов для каждого этапа депрессии. Большинство авторов (В.П. Протопопов, 1950; Ю.Л. Нуллер, И.Н. Михаленко, 1988;

A.C. Аведисова, 2003; А.Б. Смулевич, 2003; С.Н. Мосолов, 2007; В.Н. Краснов, 2009) к соматовегетативным проявлениям депрессии относят расстройства сна, аппетита и изменение массы тела, анергию, сексуальные дисфункции, телесные сенсации (включая алгии) и функциональные нарушения разных систем организма. Соматовегетативные расстройства могут играть ведущую роль в жалобах больного (маскированные депрессии), могут соответствовать степени выраженности аффективных, идеаторных и моторных нарушений (Т. Ф. Пападопулос, 1975; A.B. Снежневский, 1983; О.П. Вертоградова, 1988;

B.Н. Краснов, 1988; A.C. Тиганов, 1999). Во всех случаях значение их в диагностике, течении, динамике терапии, социальной адаптации, качестве жизни и прогнозе остается весьма значимым. Важной проблемой является недостаточная информированность населения о проявлениях и бремени депрессии (J.L. Murray, A.D. Lopez, 1996; E.S.Paykel, T.Brugha, T.Fryers., 2006). Не придавая существенного значения аффективным и идеомоторным нарушениям как признакам заболевания, пациенты обращают внимание на

соматовегетативные расстройства. Это приводит к тому, что от 50 до 80 % больных, страдающих депрессиями, обращаются к врачам общей поликлиники и, в лучшем случае, только от 10 до 20 % из них попадают в поле зрения психиатров. При депрессиях, маскированных соматовегетативными расстройствами, от 1/3 до 2/3 пациентов наблюдаются у врачей широкого профиля, а также у узких специалистов (S.Lesse, 1980; K.B. Wells et al., 1989; J.L. Coulehah, 1990). Недостаточность знаний врачей интернистов о диагностике и течении аффективных нарушений ведет к длительной соматически ориентированной неэффективной терапии, следствием чего является хронификация, снижение уровня социально-психического функционирования и качества жизни пациента и его семьи. Другой не менее значимой проблемой (ES. Paykel, R. Ramana, Z. Cooper, et al., 1995; Madhukar H. Trivedi, 2004; M. Fava, 2005) является недостаточное внимание врачей психиатров к соматовегетативным симптомам депрессии. Соматовегетативные расстройства, сохраняясь на этапе обратного развития и становления медикаментозной ремиссии, не фиксируются врачом, повышая вероятность рецидива. В свете сказанного, представляется важным анализ взаимосвязи определенных соматовегетативных нарушений с типом депрессии.

Цель исследования: установление соотношений между структурой соматовегетативных расстройств и типом депрессивного аффекта с учетом значения для диагностики, прогноза и терапии депрессий.

Задачи: 1) изучить структуру соматовегетативных нарушений в соотношении с типом ведущего депрессивного аффекта; 2) выявить динамику соматовегетативных расстройств в процессе лечения современными серотонинергическими антидепрессантами; 3) уточнить значение соматовегетативных нарушений для прогноза терапии; 4) определить влияние

соматовегетативных расстройств при депрессии на социально-психическое функционирование.

Научная новизна исследования. На основании комплексного клинико-психопатологического исследования депрессивных состояний впервые показана взаимосвязь определенных качественных характеристик соматовегетативных расстройств с характером и степенью выраженности ведущего депрессивного аффекта. Показаны особенности вегетативного статуса, реактивности и обеспечения деятельности при тревожной, тоскливой и апатической депрессиях. Прослежена роль соматовегетативных расстройств в формировании специфических нарушений социально-психического функционирования у больных различными типами депрессий. Выявлено влияние характера и степени выраженности соматовегетативных нарушений на эффективность лечения. Анализ терапевтической динамики позволил установить общие и отличительные закономерности редукции соматовегетативных симптомов при депрессиях с разным типом ведущего аффекта. Практическая значимость работы. Выявленные характеристики соматовегетативных расстройств существенно дополняют представления о клинико-психопатологических особенностях различных типов депрессий и раскрывают новые возможности синдромологической оценки депрессивных состояний, что способствует выявлению больных аффективными расстройствами в амбулаторной и общесоматической врачебной практике. Определение неблагоприятных качественных характеристик соматовегетативных расстройств и закономерностей их трансформации в условиях активной психофармакотерапии позволяет выделить прогностически значимые признаки и способствует выбору наиболее адекватных психотропных препаратов, их доз и комбинаций, более гибкой терапевтической тактике. Адекватная оценка соматовегетативных расстройств на этапе обратного развития депрессии позволяет проводить долечивающую терапию и способствует формированию полной

ремиссии, уменьшая вероятность рецидива и улучшая качество жизни. Полученные результаты имеют существенное значение для улучшения социально-психического функционирования больных. Публикации и апробация результатов. Основные результаты исследования отражены в 5 научных публикациях, в том числе 1- в издании, рекомендованном ВАК России.

Диссертация апробирована на проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 21 октября 2009 года. Объем и структура работы. Диссертация изложена на машинописных страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, 3 глав, содержащих изложение результатов проведенного исследования, £?

таблицы, //<? диаграмм и _ рисунков, обсуждения результатов,

выводов, приложения и списка литературы, содержащего^^источника. Положения, выносимые на защиту: 1) характер и степень выраженности соматовегетативных расстройств в депрессии обнаруживает связь с типом ведущего аффекта; 2) выявляются особенности динамики соматовегетативных расстройств при лечении депрессий с разным типом ведущего аффекта современными антидепрессантами; 3) благоприятным фактором прогноза терапии депрессий является преобладание активности симпатического звена вегетативной регуляции; 4) соматовегетативные расстройства обнаруживают специфичность влияния на разные сферы социально-психического функционирования в зависимости от их структуры и типа ведущего аффекта.

Материалы и методы исследования. Обследовано 102-х больных депрессией 28 (27,5%) мужчин и 74 (72,5%) женщины в период с 2007 по 2009 гг. 69 человек проходили стационарное лечение в

Московском НИИ Психиатрии Росздрава, 33 в общесоматической поликлинике г. Москвы. Состояние отвечало критериям МКБ-10 раздела «Аффективные расстройства». Исключались больные шизофренией, хроническим алкоголизмом и наркоманией, психическими расстройствами, связанными с органическим поражением ЦНС, хроническими соматическими заболеваниями в стадии обострения. Средний возраст составил 41,9 (92,9% - от 20 до 50) лет у мужчин и 37,8 (83,3% - от 20 до 50) лет у женщин. Значительную часть наблюдений составили лица с высшим образованием: мужчин 39,3%, женщин 44,6%. 60,7% мужчин и 59,5% женщин имели семью (были женаты или замужем). Согласно критериям МКБ-10 состояние больных оценено как: Б 31.3 — 12 человек (12%), Р 32.0—11 человек (11%), Р 32.1 — 13 человек (13%), Р 33.0 — 12 человек (12%), Р 33.1 — 54 человека (53%). Депрессии средней степени тяжести отмечены в 79 (77%) наблюдениях, легкой у 23 (23%) больных. Средняя длительность заболевания составила 6,5 лет (от 2 недель до 29 лет). Длительность заболевания до года отмечалась у 18 человек (19%), от года до 5 лет у 45 человек (44%), свыше 5 лет у 38 человек (37%). Средняя длительность депрессивного состояния — 4,3 месяца (от 2 недель до 24 месяцев).

При анализе психопатологической структуры депрессии, нарушений социально-психического функционирования использовалась клиническая карта, разработанная в отделении аффективной патологии МНИИП Росздрава. Для выявления и оценки соматовегетативных расстройств использовались критерии, предложенные А.М. Вейном. О нарушениях гомеостатических возможностей организма судили на основе показателей вегетативного тонуса и реактивности (проба Даньини-Ашнера), о механизмах адаптации по показателям вегетативного обеспечения деятельности (ортостатическая проба). Дополнительно использовалась шкала оценки депрессии Гамильтона (21 пункт) и «Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений». Статистические методы включали: сравнение двух независимых

выборок (критерий Манна—Уитни), сравнение двух зависимых выборок (критерий Вилкоксона), метод ранговой корреляции Спирмена. Статистические операции производились с помощью программного пакета SPSS 14.

Результаты исследования и их обсуждение. В соответствии с целью и задачами все обследуемые разделены на 3 группы согласно типу ведущего аффекта (с доминированием тревожного аффекта 48 человек (47%); с доминированием тоскливого аффекта-38 (37,3%); с доминированием апатии -16 человек(15,7%)).

Группу с доминированием тревожного аффекта составили 11 (22,9%) мужчин и 37 (77,1%) женщин. Средний возраст 39 (±3,55) лет. У 35 больных диагностировано рекуррентное депрессивное расстройство, у 9 депрессивный эпизод, у 4 биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии.

Соматовегетативные расстройства, достоверно коррелирующие с аффектом тревоги, по распространенности представлены в следующем порядке: снижение либидо (69%), трудности засыпания (58%), снижение аппетита (52%), ощущение сердцебиения (50%), тахикардия (48%), мышечное напряжение (46%), повышение АД (46%), чувство нехватки воздуха (40%), чувство жжения в груди (33%), анергия (31%), сухость во рту (31%), повышенное потоотделение (29%), диарея (23%), тошнота (21%). Близко к достоверному уровню коррелировали с выраженностью ведущего аффекта: пробуждения среди ночи (42%), боли в животе (31%), ощущение перебоев в работе сердца (29%), головная боль (23%), мышечные боли (21%).

У 56,25% больных вегетативный индекс Кердо был положительным, у 22,92% отрицательным, у 21,3% приближался к нулю. Показатели пробы Даньини-Ашнера достоверно отрицательно коррелировали с выраженностью тревоги (г=-0,352; р=0,014), отражая снижение вегетативной реактивности параллельно углублению ведущего аффекта. У 24 пациентов отмечалась пониженная вегетативная реактивность, у 4

извращенная, у 14 нормальная и у 6 повышенная. У 28 больных данная проба указывает на сниженную реактивность парасимпатического звена с повышением активности симпатического. У 20 больных рефлекторный ответ парасимпатического отдела ЦНС в пределах нормальных значений. Результаты ортостатической пробы отражают повышение активности симпатического отдела у 22 больных (46%), парасимпатического у 9 (19%).Нормальную реакцию демонстрировали 17 (35%) пациентов.

Таким образом, исследование вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности отражает преобладание симпатикотонии у пациентов группы с доминированием тревожного аффекта при значительной представленности парасимпатических влияний.

При статистическом анализе удалось обнаружить следующие внутригрупповые соотношения изучаемых признаков. Выявлена в высокой степени достоверная корреляция между выраженностью диареи и абдоминалгий (г=0,779; р<0,001). Мышечное напряжение достоверно положительно коррелировало с выраженностью тревожного аффекта (г=0,336; р=0,020), головной болью (г=0,319; р=0,027), мышечной болью (г=0,688; р<0,001) и анергией (г=0,698; р<0,001). Установлена достоверная положительная связь между возрастом и показателями анергии (г=0,356; р=0,013). Достоверно с увеличением возраста коррелировали повышение систолического (г=0,303; р=0,036) и диастолического (г=0,319; р=0,027) артериального давления. Выявлена тенденция к нарастанию выраженности тахикардии (г=0, 283; р=0,051) и снижения либидо (г=0,278; р=0,056) параллельно увеличению возраста. Ощущение жжения за грудиной, ощущение учащенного сердцебиения и ощущение нехватки воздуха имеют статистически достоверную связь с ипохондрическими симптомами («повышенное внимание к телесным ощущениям», «озабоченность состоянием своего здоровья»). Чувство учащенного сердцебиения не обнаружило статистически значимой связи с увеличением частоты сердечных

сокращений (г=0, 256; р=0,079). Анализ тендерных различий соматовегетативных нарушений с использованием теста Манна-Уитни, выявил тенденцию к большей представленности головной боли и ипохондрической фиксации у женщин.

Группу с ведущим тоскливым аффектом составили 12 (31,6%) мужчин и 26 (68,4%) женщин. Средний возраст 38 (±4,48) лет. У 22 (57,9%) пациентов диагностировано рекуррентное депрессивное расстройство; у 10 (26,3%) -депрессивный эпизод легкой и умеренной тяжести; у 6 (15,8%) биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии.

С аффектом тоски достоверно коррелировали следующие соматовегетативные расстройства: снижение либидо (89%), снижение аппетита (58%), анергия (50%), окончательные ранние пробуждения (47%), чувство тяжести в груди (47%), повышение САД (44%), повышение ДАД (37%), тахикардия (34%), запоры (26%), сухость во рту (24%).

У 19 (50%) пациентов индекс Кердо имеет положительное значение, у 5 (13,2%) отрицательное, в 11 (28,9%) наблюдениях приближается к нулю. На основании расчета вегетативного индекса можно говорить о весомом преобладании симпатических влияний на деятельность сердечнососудистой системы над парасимпатическими. Как и в первой группе, показатели вегетативной реактивности статистически достоверно (г=-0,340;

р=0,037) отражают ее снижение параллельно углублению аффекта тоски, что свидетельствует о нарастании симпатикотонических влияний. У 18 больных отмечается сниженная вегетативная реактивность, у 5 извращенная, у 11 нормальная и у 4 повышенная. Вегетативное обеспечение деятельности у 19 (50%) больных отражает гиперактивность симпатического звена регуляции, у 6 (16%) парасимпатического, у 13 (34%) отмечалось повышение ЧСС в пределах нормальных значений.

Таким образом, анализ вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности у больных депрессией с доминированием тоскливого аффекта

указывает на симпатическую гиперактивацию. В отличие от группы с доминированием тревожного аффекта парасимпатические сдвиги не характерны.

В группе с доминированием тоскливого аффекта отмечаются некоторые возрастные и тендерные особенности. Так, близка к достоверной связь между возрастом пациентов и анергией, повышением АД и снижением либидо. У женщин отмечена большая выраженность анергии.

Группу с доминированием апатии составили 5 (31,25%) мужчин и 11 (68,75%) женщин. Средний возраст 39 (±6,39) лет. Состояние 9 (56,25%) расценивается как рекуррентное депрессивное расстройство, 5 (31,25%) как депрессивный эпизод, 2 (12,5%) как биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии.

С апатией достоверно коррелировали: снижение либидо (100%), (г=0,629; р=0,009), снижение аппетита (75%), (г=0,680; р=0,004), окончательные поздние пробуждения (62,5%), (г=0,680; р=0,004), ощущения расслабления во всем теле (31,25%), (г=0,557; р=0,025).

Расчет вегетативного индекса Кердо указывает на преобладание эутонии у 9 больных (56,25%), парасимпатикотонии у 6 (37,5%), симпатикотонии у 1 (6,25%). Нормальная вегетативная реактивность отмечалась у 13 (81,25%) больных, повышенная у 2 (12,5%), пониженная у 1 (6, 25%). Анализ вегетативного обеспечения деятельности свидетельствует об отсутствии преобладания регуляторных влияний симпатического или парасимпатического отделов у 13 (81,25%) больных, при незначительной представленности парасимпатической гиперактивации у 3 (18,75%).

Таким образом, показатели вегетативного тонуса, реактивности и обеспечения деятельности свидетельствуют об отсутствии вегетативной активации как симпатического, так и парасимпатического отделов.

Использование методов непараметрической статистики для независимых выборок позволило выявить некоторые

межгрупповые различия по частоте встречаемости соматовегетативных расстройств. В группе с преобладанием тревожного аффекта по сравнению с группой с доминированием тоскливого аффекта статистически достоверно чаще встречались: ощущение учащенного сердцебиения, ощущение перебоев в работе сердца, чувство нехватки воздуха, диарея, абдоминалгии,

трудности засыпания и беспокойный сон в течение ночи, мышечное напряжение, мышечные боли (р<0,05). В группе с доминированием тоскливого аффекта, по сравнению с группой с доминированием тревожного аффекта, чаще обнаруживались окончательное раннее пробуждение, запор (р<0,05). В группе с доминированием апатии достоверно чаще в сравнении с первой и второй отмечалось окончательное позднее пробуждение (р<0,05).

Статистическими методами, примененными ко всей выборке выявлены следующие особенности. Обнаружена достоверная положительная связь между суммарной выраженностью соматовегетативных нарушений и возрастом (р<0,05). У пациентов с тревожными и истерическими чертами суммарная выраженность соматовегетативных расстройств превышала таковую у больных с другими личностными радикалами (р<0,05). Достоверных различий в структуре соматовегетативных расстройств при биполярном и монополярном типе течения не обнаружено. У пациентов поликлиники ипохондрическая озабоченность была больше, чем в стационаре (р<0,05).

Терапевтическая динамика депрессивных расстройств с различной выраженностью соматовегетативных симптомов рассматривалась исходя из выделения групп по типу ведущего аффекта. Состояние больных оценивалось перед назначением препаратов и после завершения курса лечения. В настоящем исследовании изучалась терапевтическая динамика на этапе купирующей терапии, направленном на быстрейшую редукцию острой депрессивной симптоматики. Основой терапевтических мероприятий являлось назначение антидепрессанта. Исследовалась эффективность терапии на протяжении 4 недель. Время

исследования обусловлено средней продолжительностью нахождения пациентов в стационаре, обычно не превышающей 28 дней. С учетом специфики диссертационной работы использовались антидепрессанты с наименьшим количеством нежелательных явлений, ведущих к усилению соматовегетативных нарушений. Не применялись традиционные трициклические антидепрессанты с выраженным холинолитическим эффектом. Предпочтение отдавалось препаратам нового поколения.

С целью подробного анализа терапевтической динамики соматовегетативных нарушений выделена группа больных, принимавших ципралекс. Выделение отдельной группы продиктовано целесообразностью анализа однородного терапевтического курса. Выбор препарата обусловлен литературными данными, свидетельствующими о его активности в отношении депрессивных и тревожных расстройств, высокой селективности и минимальной представленности соматовегетативных нежелательных явлений (Burke W J., Gergel I., Bose A., 2002; Волель Б. А., Дубницкая Э. Б., Серебрякова Е. В. , 2005; Дробижев М. Ю., Иванов С. В., 2005; Waugh J., Goa K.L., 2006; Абрамова JI. И. и соавт., 2007; Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г., и др., 2007; Морозов П. В., 2007; Dhillon S., Scott L.J., Plosker G.L., 2007). Имеются также данные о целесообразности использования наиболее селективных антидепрессантов при лечении депрессий с доминированием в клинической картине явлений негативной аффективности (Смулевич А.Б., 2003). Таким образом, ципралекс соответствует основным критериям в выборе антидепрессанта для исследования терапевтической динамики соматовегетативных нарушений при депрессиях с разным типом ведущего аффекта: эффективность в отношении тоскливой, тревожной и апатической депрессии и минимальная представленность соматических нежелательных явлений.

В группе с доминированием тревожного аффекта (48 больных) средний суммарный балл по шкале депрессии Гамильтона составил до лечения 18, 6. К концу исследования общая

эффективность терапии (процент больных с редукцией суммарного балла не менее чем на 50 %) составила 67,4% (31 из 46 больных). Ремиссия (менее 7 баллов по ШЖ8-21) наблюдалась у 27 (58,7%). Средний суммарный балл по Н1Ж8-21 к моменту завершения исследования составил 6,8. Значение суммарного балла по группе уменьшалось на 63 % (изменения в высокой степени статистически значимы, р < 0,001).

До лечения наибольшей выраженности достигали показатели по пунктам психической и соматической тревоги, работы и деятельности, возбуждения, пресомнических нарушений и снижения либидо. Суточные колебания были представлены преимущественно ухудшением самочувствия в вечерние часы. К концу 4 недели терапии наблюдалось статистически достоверное (р<0,001) снижение выраженности всех соматовегетативных расстройств. Статистически достоверно (р<0,001) снижался уровень тревожного аффекта. Снижение суммарного балла по показателя психической тревоги (61% против 75 %). В значительной степени и статистически достоверно улучшился сон, аппетит, либидо.

32 пациента группы с доминированием тревожного аффекта принимали ципралекс.

Таблица 1.

Изменение выраженности основных соматовегетативных показателей (в баллах) у пациентов, получавших ципралекс в группе

с доминированием тревожного аффекта.

Исследуемые показатели До начала лечения 4 недели терапии

Пресомнические нарушения** 1,06 0,28

Интрасомнические нарушения* 0,69 0,28

Постсомнические нарушения* 0,19 0,03

Снижение аппетита** 0,59 0,19

Потеря веса** 0,38 0,09

Снижение либидо** 1,22 0,38

Анергия** 0,41 0,16

Тахикардия* 0,56 0,28

Повышение САД** 0,66 0,25

Повышение ДАД* 0,56 0,25

Ощущение учащенного сердцебиения* 0,5 0,19

Ощущение перебоев в работе сердца* 0,34 0,06

Чувство жжения в груди* 0,53 0,09

Сухость во рту* 0,38 0,09

Диарея* 0,28 0,06

Боль в животе* 0,34 0,06

Тошнота* 0,25 0,06

Ощущение нехватки воздуха** 0,34 0,06

Мышечное напряжение** 0,69 0,16

Мышечная боль** 0,47 0,06

Боль в пояснице* 0,28 0,06

Головная боль** 0,44 0,13

Головокружение** 0,25 0,03

Повышенное потоотделение** 0,34 0,09

*-р<0,05;**-р<0,01

Препарат снижал все проявления бессонницы, оказывая наибольшее влияния на ранние пробуждения. Улучшался аппетит, восстанавливался вес, возникало сексуальное влечение и появлялась бодрость и энергичность. Отмечалась статистически значимая редукция всех кардиоваскулярных симптомов, в наибольшей степени в отношении ощущений перебоев в работе сердца и чувства жжения в груди. Остаточные симптомы были преимущественно представлены тахикардией и повышением АД. Степень редукции соматовегетативных симптомов, относящихся к пищеварительной системе, была выше, чем в сердечно-сосудистой, а доля остаточных симптомов ниже. В процессе терапии достоверно снизилась выраженность ощущения нехватки воздуха, мышечного напряжения, мышечной, поясничной и головной боли,

головокружения и повышенного потоотделения. Из них к концу 4 недель терапии остаточные симптомы преимущественно представлены мышечным напряжением и головной болью. В процессе терапии наблюдалось снижение выраженности болевых симптомов. Таким образом, в процессе терапии в группе с доминированием тревожного аффекта эффективно купировались большинство соматовегетативных симптомов. Желудочно-кишечные нарушения купировались более полно, чем кардиоваскулярные. Остаточные симптомы были представлены преимущественно пре- и интрасомническими нарушениями, снижением либидо, тахикардией и повышением АД. Редукция по показателю соматической тревоги была менее полной по сравнению с психической.

В группе с доминированием тоскливого аффекта (38 больных) средний суммарный балл по шкале депрессии Гамильтона составил 17,3. К концу исследования количество больных с редукцией суммарного балла не менее чем на 50 % составило 27 (79,4 %). Ремиссия (менее 7 баллов по НЕЖ8-21) наблюдалась у 23 (67,8%). Средний суммарный балл по ШЖ8-21 к моменту

завершения исследования составил 5,1. Значение суммарного балла по группе в целом уменьшалось на 71 % (изменения в высокой степени статистически значимы, р < 0,001). До лечения наибольшей выраженности достигали показатели сниженного настроения, работоспособности, заторможенности, снижения либидо, соматической тревоги и деперсонализации. При лечении значительной степени редуцировалось подавленное настроение (на 75,4%, р<0,001). Снижалась выраженность всех соматовегетативных расстройств. Как и в группе с доминированием тревожного аффекта, соматическая тревога снижалась менее полно, чем психическая (60% и 72,2% соответственно). Редукция суммарного балла по показателю «пониженное настроение» превышала показатели по «соматической тревоге». Постсомнические нарушения купировались наиболее полно чем пре- и интрасомнические. Улучшился аппетит, нормализовался вес. Появилась бодрость и энергичность, уменьшилась тяжесть и боли в спине, голове, мышцах. Статистически достоверно уменьшались показатели снижения либидо.

В группе с доминированием тоскливого аффекта ципралекс принимали 22 пациента.

Таблица 2.

Изменение выраженности основных соматовегетативных показателей (в баллах) у пациентов, получавших ципралекс в группе с доминированием тоскливого аффекта.

Исследуемые показатели До начала лечения 4 недели терапии

Пресомнические нарушения* 0,27 0,09

Интрасомнические нарушения* 0,27 0,14

Постсомнические нарушения** 0,59 0,05

Снижение аппетита** 0,86 0,18

Потеря веса** 0,5 0,09

Снижение либидо** 1,55 0,52

Анергия** 0,82 0,38

Боль в пояснице* 0,45 0,09

Тахикардия* 0,41 0,14

Повышение САД* 0,41 0,14

Повышение ДАД** 0,45 0,14

Чувство тяжести в груди** 0,82 0,09

Сухость во рту** 0,27 0,05

Запоры* 0,32 0,09

*-р<0,05;**-р<0,01

В процессе терапии отмечалось снижение выраженности пре- и интрасомнических нарушений, в то время как постсомнические практически полностью редуцировались. Статистически достоверной редукции подверглись снижение аппетита, потеря веса, снижение либидо, анергия и боль в пояснице. Степень редукции была большей по сравнению с группой с доминированием тревожного аффекта. Терапевтическая динамика соматовегетативных расстройств, относящихся к сердечно-сосудистой и пищеварительной системам, превышала таковую в группе с доминированием тревожного аффекта.

В группе с доминированием апатии (16 больных) средний суммарный балл по шкале депрессии Гамильтона при поступлении составил 15,06. Следует отметить, что степень тяжести депрессивного эпизода в результате клинической оценки по критериям МКБ-10 была выше таковой при оценке по критериям ШЖ8-21. Это обусловлено особенностью используемой шкалы, не отражающей в полной мере апатические проявления. К концу исследования количество респондеров составило 43,75% (7 из 16 больных). Ремиссия (менее 7 баллов по ЬПЖ8-21) отмечена у 3 (18,75%). Средний суммарный балл по НБЯ8-21 к моменту завершения исследования уменьшился на 40,6% (р<0,001) и составил 8,94. До лечения наибольшей выраженности достигали показатели «работа и деятельность», «пониженное настроение», «заторможенность», «сексуальные расстройства». Суточные колебания были представлены преимущественно ухудшением состояния в первой половине дня. По сравнению с 1 и 2 группами показатель соматической тревоги значительно ниже. Достоверно снижается средний суммарный балл на момент завершения исследования по показателю «работа и деятельность», косвенно отражающего лишь отдельные элементы апатии («мысли и ощущения усталости, слабости и неспособности к деятельности, работе или развлечениям; потеря интереса к профессиональной деятельности, работе и развлечениям; существенное снижение

продуктивности деятельности»). Расстройства сна у обследованных больных представлены поздними пробуждениями, что не находит отражения в используемой шкале. Снижение выраженности расстройств аппетита и либидо подтверждалось статистически, но было меньшим в сравнении с первыми 2 группами.

В группе с доминированием апатии ципралекс получали 10 пациентов.

Таблица 3.

Изменение выраженности основных соматовегетатнвных показателей (в баллах) у пациентов, получавших ципралекс в группе с доминированием апатнн.

Исследуемые показатели До начала лечения 4 недели терапии

Поздние окончательные пробуждения* 1,3 0,6

Снижение аппетита 1 0,7

Снижение либидо* 1,3 0,9

*-р<0,05;**-р<0,01

Снижение выраженности расстройств сна, аппетита и либидо на фоне терапии ципралексом, являясь статистически значимым, отставало по сравнению с первыми группами.

Анализ влияния соматовегетатнвных нарушений в структуре депрессии на уровень социально-психического функционирования в группе с доминированием тревожного аффекта выявил следующие закономерности. Нарушения в профессиональной сфере достоверно коррелировали с расстройствами сна; близко к

достоверному с ощущением сердцебиения, анергией. С анергией так же коррелировали нарушения активности в сфере быта и интересов. Выявлена статистически достоверная корреляция меду снижение либидо и нарушением социально-психического функционирования в сексуальной сфере. В группе с доминированием тоскливого аффекта обнаружена положительная корреляция между нарушениями в профессиональной и бытовой сферах и анергией. Близка к достоверной связь между профессиональным снижением и ранними пробуждениями. У большинства больных со снижением либидо отмечалось снижение сексуальной активности. Нарушение функционирования в сексуальной сфере статистически достоверно выше, чем в группе с доминированием тревожного аффекта. У всех пациентов группы с доминированием апатии снижение либидо сопровождалось снижением сексуальной активности. Обнаружена связь окончательных поздних пробуждений с нарушением в сфере интересов. Выводы

1 .Соматовегетативные нарушения - обязательный компонент депрессивного синдрома.

2. Характер и степень выраженности соматовегетативных расстройств определяется типом ведущего аффекта и соотносится со структурой депрессии в целом.

2.1. Соматовегетативные расстройства в наибольшей степени представлены при тревожных депрессиях, в наименьшей при апатических состояниях. Тоскливые депрессии занимают промежуточное положение.

3. Для всех типов депрессии характерны нарушения сна, аппетита, либидо (сексуального влечения). К общим соматовегетативным нарушениям для тревожной и тоскливой депрессии можно отнести функциональные сердечно-сосудистые расстройства, болевые ощущения в пояснице и голове, анергию, сухость во рту.

3.1. Для тревожных депрессий характерны трудности засыпания, беспокойный сон, болезненное жжение в груди, ощущения

учащенного сердцебиения и перебоев в работе сердца, чувство нехватки воздуха, повышенное потоотделение, мышечные боли и мышечное напряжение, боли в животе, тошнота, диарея, сочетающиеся с ипохондрическими идеями (озабоченность состоянием своего физического здоровья).

3.2. Для тоскливой депрессии характерны окончательные ранние пробуждения, ощущение тяжести, давления в области грудной клетки, запоры, не сопровождающиеся ипохондрическими мыслями.

3.3. Апатию отличают поздние пробуждения и ощущения расслабленности во всем теле.

4. При депрессиях тревожного типа выявляются признаки, обусловленные активацией как симпатического так и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы при значительном преобладании симпатикотонии. Для тоскливых депрессий характерна симпатическая активация, выраженная в меньшей степени, чем при тревожной. Признаки вегетативной активации при апатической депрессии не выявлены.

5. Выявлено положительное влияние ципралекса на соматовегетативные нарушения при всех типах депрессии, с наибольшей эффективностью в отношении тоскливой. При этом соматовегетативные расстройства подвергаются более полной и быстрой редукции, чем психические.

6. Для прогноза терапии благоприятными являются признаки симпатикотонии. Менее благоприятно сочетание симпатикотонических и парасимпатикотонических реакций. Отсутствие вегетативной активации является неблагоприятным фактором для терапевтического прогноза депрессии.

7. С выраженностью соматовегетативных расстройств связаны нарушения в профессиональной, бытовой, сексуальной сферах, и в сфере увлечений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Оценка эффективности ципралекса (эсциталопрама) у пациентов с депрессивными расстройствами в открытом исследовании в условиях психиатрического стационара (соавт. Б.В. Балашов, И.Л. Степанов).// Материалы Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» (11-13 октября 2006 г.). - М., 2006.-С.120-121.

2. Влияние терапии эсциталопрамом на динамику соматовегетативных показателей у больных депрессией с разным типом ведущего аффекта (соавт. О.П. Вертоградова, И.Л. Степанов).//Материалы Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» (9-11 октября 2007 г.).-М., 2007.-С.381.

3. Соматовегетативные расстройства у больных депрессией с разным типом ведущего аффекта (соавт. О.П. Вертоградова).//Материалы общероссийской конференции «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)» (28-30 октября 2008 г.).- М., 2008.-С. 71.

4. Распространенность соматовегетативных расстройств у больных депрессией с разным типом ведущего аффекта (соавт. О.П. Вертоградова).//Материалы общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах» (27-30 октября 2009 г.).-М., 2009.-С. 19-20.

5. Влияние эсциталопрама на динамику соматовегетативных расстройств при разных типах депрессии (соавт. О.П. Вертоградова).//Психические расстройства в общей медицине.-2009.-№ З.-С.17-23.

Актуальность исследования.

С времен Гиппократа уделяется большое внимание соотношению соматического и психического компонентов в структуре депрессии. Изменения вегетативной регуляции (вегетативного тонуса, реактивности и обеспечения деятельности) традиционно интерпретируется как один из важнейших факторов патогенеза эндогеноморфных депрессий. Согласно литературным данным более чем у половины больных депрессией признаки вегетативной неустойчивости, расстройства сна, анергия, головные боли, разбитость по утрам выявляются на продромальном этапе, сопровождая период манифестации, стабилизации и обратного развития депрессивной симптоматики. Выявлена относительная специфичность соматовегетативных сдвигов для каждого этапа депрессии.

Большинство авторов (Протопопов В.П., 1950; Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н., 1988; Аведисова А.С., 2003; Смулевич А.Б., 2003; Мосолов С.Н., 2007; Краснов В.Н., 2009) к соматовегетативным проявлениям депрессии относят расстройства сна, аппетита и изменение массы тела, анергию, сексуальные дисфункции, телесные сенсации (включая алгии) и функциональные нарушения разных систем организма. Соматовегетативные расстройства могут играть ведущую роль в жалобах больного (маскированные депрессии), могут соответствовать степени выраженности аффективных, идеаторных и моторных нарушений (Пападопулос Т. Ф., 1975; Снежневский А.В., 1983; Вертоградова О.П., 1988; Краснов В.Н., 1988; Тиганов А.С., 1999). Во всех случаях- значение их в диагностике, течении, динамике терапии, социальной адаптации, качестве жизни и прогнозе остается весьма значимым.

Важной проблемой является- недостаточная информированность населения о проявлениях и бремени депрессии (Murray J.L., Lopez A.D., 1996; Paykel E.S., Brugha Т., Fiyers Т., 2006). He придавая существенного значения аффективным и идеомоторным нарушениям как признакам заболевания, пациенты обращают внимание на соматовегетативные расстройства, относя их к проявлениям соматического неблагополучия. Это приводит к тому, что от 50 до 80 % больных, страдающих депрессиями, обращаются к врачам общей поликлиники и, в лучшем случае, только от 10 до 20 % из них попадают в поле зрения психиатров. При депрессиях, маскированных соматовегетативными расстройствами, от 1/3 до 2/3 пациентов наблюдаются у врачей широкого профиля, а также у узких специалистов (Lesse S., 1980; Wells К.В. et al., 1989; Coulehah J.L., 1990). Недостаточность знаний врачей-интернистов о диагностике и течении аффективных нарушений ведет к длительной соматически ориентированной неэффективной терапии, следствием чего является хронификация, снижение уровня социально-психического функционирования и качества жизни пациента и его семьи.

Другой не менее значимой проблемой (Paykel ES., Ramana R., Cooper Z., et al., 1995; Madhukar H. Trivedi, 2004; Fava M., 2005) является недостаточное внимание врачей психиатров к соматовегетативным симптомам депрессии. Соматовегетативные расстройства, сохраняясь на этапе обратного развития и становления медикаментозной ремиссии, не фиксируются врачом, повышая вероятность рецидива.

В свете сказанного, представляется важным анализ взаимосвязи определенных соматовегетативных нарушений с типом депрессии.

Цели и задачи исследования.

Цель исследования: установление соотношений между структурой соматовегетативных расстройств и типом* депрессивного аффекта с учетом значения для диагностики, прогноза и терапии депрессий.

Задачи исследования:

1) изучение структуры соматовегетативных нарушений в соотношении с типом ведущего депрессивного аффекта;

2) выявление динамики соматовегетативных расстройств в процессе лечения современными серотонинергическими антидепрессантами;

3) уточнение значения соматовегетативных нарушений для прогноза терапии;

4) определение влияния соматовегетативных расстройств при депрессии на социально-психическое функционирование.

Научная новизна исследования. На основании комплексного клинико-психопатологического исследования депрессивных состояний впервые показана взаимосвязь определенных качественных характеристик соматовегетативных расстройств с характером и степенью выраженности ведущего депрессивного аффекта. Показаны особенности вегетативного тонуса, реактивности и обеспечения? деятельности при тревожной, тоскливой и апатической депрессиях. Прослежена роль соматовегетативных расстройств в формировании специфических нарушений социально-психического функционирования у больных различными типами депрессий. Выявлено влияние характера и степени выраженности соматовегетативных нарушений на эффективность лечения. Анализ терапевтической'динамики позволил установить общие и отличительные закономерности редукции соматовегетативных симптомов при, депрессиях с разным типом ведущего аффекта.

Практическая значимость работы. Выявленные характеристики соматовегетативных расстройств» существенно дополняют представления о клинико-психопатологических особённостях, различных типов1 депрессий и раскрывают новые возможности, синдромологической оценки, депрессивных состояний, что способствует выявлению больных аффективными расстройствами в, амбулаторной и общесоматической врачебной практике.

Определение неблагоприятных качественных характеристик соматовегетативных расстройств и закономерностей их трансформации в условиях активной психофармакотерапии позволяет выделить прогностически значимые признаки и способствует выбору наиболее адекватных психотропных препаратов, их доз и комбинаций, более гибкой терапевтической тактике. Адекватная оценка соматовегетативных расстройств на этапе обратного развития депрессии позволяет проводить долечивающую терапию и способствует формированию полной ремиссии, уменьшая вероятность рецидива и улучшая качество жизни. Полученные результаты имеют существенное значение для улучшения социально-психического функционирования больных.

ВЫВОДЫ

1. Соматовегетативные нарушения - обязательный компонент депрессивного синдрома.

2. Характер и степень выраженности соматовегетативных расстройств определяется типом ведущего аффекта и соотносится со структурой депрессии в целом.

2.1. Соматовегетативные расстройства в наибольшей степени представлены при тревожных депрессиях, в наименьшей при апатических состояниях. Тоскливые депрессии занимают промежуточное положение.

3. Для всех типов депрессии характерны нарушения сна, аппетита, либидо (сексуального влечения). К общим соматовегетативным нарушениям для тревожной и тоскливой депрессии можно отнести функциональные сердечно-сосудистые расстройства, болевые ощущения в пояснице и голове, анергию, сухость во рту.

3.1. Для тревожных депрессий характерны трудности засыпания, беспокойный сон, болезненное жжение в груди, ощущения учащенного сердцебиения и перебоев в работе сердца, чувство нехватки воздуха, повышенное потоотделение, мышечные боли и мышечное напряжение, боли в животе, тошнота, диарея, сочетающиеся с ипохондрическими идеями (озабоченность состоянием своего физического здоровья).

3.2. Для тоскливой депрессии характерны окончательные ранние пробуждения, ощущение тяжести, давления в области грудной клетки, запоры, не сопровождающиеся ипохондрическими мыслями.

3.3. Апатию* отличают поздние пробуждения и ощущения расслабленности во всем теле:

4. При депрессиях тревожного типа выявляются признаки, обусловленные активацией как симпатического так и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы при значительном преобладании симпатикотонии. Для тоскливых депрессий характерна симпатическая активация, выраженная в меньшей степени, чем при тревожной. Признаки вегетативной активации при апатической депрессии не выявлены.

5. Выявлено положительное влияние ципралекса на соматовегетативные нарушения при всех типах депрессии, с наибольшей эффективностью в отношении тоскливой. При этом соматовегетативные расстройства подвергаются менее полной и быстрой редукции, чем психические.

6. Для прогноза терапии благоприятными являются признаки симпатикотонии. Менее благоприятно сочетание симпатикотонических и парасимпатикотонических реакций. Отсутствие вегетативной активации является неблагоприятным фактором для терапевтического прогноза депрессии.

7. С выраженностью соматовегетативных расстройств связаны нарушения в профессиональной, бытовой, сексуальной сферах, и в сфере увлечений.