Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Затяжные депрессии (структура, терапевтическая динамика, прогноз)

м

На правах рукописи

-а!

л

ПЕТУХОВ ВЛАДИМИР ВЕНИАМИНОВИЧ

ЗАТЯЖНЫЕ ДЕПРЕССИИ (СТРУКТУРА, ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ДИНАМИКА, ПРОГНОЗ)

Специальность 14.00.18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Московский научно - исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор О.П. Вертоградова Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Г.П. Пантелеева

Доктор медицинских наук А.Б. Шмуклер

Ведущая организация:

Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В.П. Сербского

Защита состоится ^ & LQ ИЛ 2005 г в _^часов на заседании диссертационного совета Д 208 044.01 при Московском научно - исследовательском институте психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу 107076, ул. Потешная, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно -исследовательского института психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Автореферат разослан

/маА _ 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Кандидат медицинских наук Т.В. Довженко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

В большинстве стран за последние 40 лет отмечается неуклонный рост депрессивных расстройств, которые к концу XX века приобрели характер «большой эпидемии» и стали одной из глобальных проблем мирового сообщества Депрессии и тревожные расстройства относят к наиболее распространенным психическим расстройствам у взрослых

По расчетам и прогнозу Гарвардской школы здравоохранения, основанных на материалах ВОЗ и Всемирного Банка, депрессия в 1990г по тяжести ведущих причин бремени болезни занимала 4 место, а по базовому сценарию развития к 2020г выйдет на 2 место после ишемической болезни сердца (J L Murray, A. D. Lopez, 1996)

Согласно статистическим данным центров ЕСА (Epidemiological Catchments Area) наибольший риск развития депрессивного эпизода приходится на 25 - 44 года Это особенно важно, поскольку уровень нетрудоспособности среди пациентов с психическими расстройствами выше чем при распространенных хронических заболеваниях, таких как гипертония, диабет, артрит, остеохондроз, а среди больных с основными психическими расстройствами депрессия занимает ведущее место по частоте утраты трудоспособности (17,3%) и затруднению в выполнении широкого круга социальных, производственных, семейных и личностных функций (Desjarlais R, Eisenberg L, Good В., 1995), снижению продолжительности и качества жизни (А Б Шмуклер, 1999) Депрессии ложатся тяжелым бременем на психическую, физическую и экономическую жизнь пациента, его родственников и общество в целом. Активно дискутируется вопрос об экономической плате общества за депрессию, по характеристике ряда исследователей - одну из самых «дорогих болезней» В настоящее время депрессия стоит на четвертом месте среди других заболеваний по бремени расходов, которое она накладывает на общество При этом большая часть материальных затрат связана с утратой трудоспособности и лишь 3% - с расходами на антидепрессанты, применяющиеся в процессе терапии (Kupfer D, 1999)

Исследователи разных стран свидетельствуют, что за последние десятилетия отмечается увеличение количества затяжных и резистентных к терапии депрессивных состояний (MJT Рохлина, 1965; И.Н Михаленко, Ю.Н. Нуллер, 1968; Winokur G.,1974; Lopez-Ibor J., 1974, Вертоградова ОП, Дементьева Н.Ф, Войцех ВФ, Краснов ВН, Синицин В Н., Волошин В М , 1978; Титанов А С , Пчелина A.JI, 1983, К. Fukuda et al,

1983, В Г. Аксенов, 1986, А.С Дмитриев, 1989; J

;as et al, 1994.

Вертоградова ОП 1992, 1997; Титанов AC. 1997; А.Б. Смулевич 2001, 2002) Согласно исследованиям Бовина Р Я, Аксеновой И О (1982), W Coryell с соавт (1984), J Angst (1986) от 15 до 30% депрессий характеризуется затяжным течением Депрессии продолжительностью более 1 года Вельтищевым ДЮ (1988) отмечались в 26% наблюдений По данным Ю.В Попова, ВД Вида (1997), у каждого пятого больного депрессия затягивается примерно до 2 лет Более чем у 20% пациентов, обратившихся к психиатрам общесоматической поликлиники, депрессивные состояния невротического уровня характеризовались протрагированным течением (Зорин В Ю, 1996г.). Увеличиваются и варианты затяжных и резистентных к терапии депрессий в структуре фазно протекающих эндогенных психозов (Дмитриев А С., 1991г ).

Проведенные в последние годы исследования психопатологической структуры, клинико-диагностических критериев и клинико-динамических аспектов затяжных депрессий выявили ряд трудностей их оценки, связанных с различиями критериев категоризация депрессии Так, значительная разница отмечается при самом определении длительности затяжных депрессивных фаз: от 4 - 12 месяцев (Пантелеева Г П, 1999), 6-8 месяцев - 3 лет (Вертоградова О П с соавт, 1978, Дмитриев А С, 1991) до 2 - 5 лет и более В понимании современных официальных классификаций (международной МКБ -10 и американской DSM - IV) это приравнивает понятия затяжной и хронической (циклотимии и дистимии) депрессий.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования явилось установление закономерностей формирования и течения затяжных депрессий, совершенствование критериев их прогноза и методов терапии.

В задачи исследования входило

1 Определение представленности затяжных депрессивных состояний в структуре аффективных расстройств.

2 Анализ формирования и динамики затяжных депрессивных расстройств

3 Изучение психопатологической структуры затяжной депрессивной фазы с учетом типа ведущего аффекта.

4 Выявление закономерностей изменений психопатологической структуры на протяжении затяжной депрессивной фазы

5. Установление роли факторов, влияющих на заташвание депрессивной фазы,

выделение предикторов затяжного течения 6 Определение значения психопатологической структуры депрессии для прогноза течения и эффективности терапевтических методов

Положения, выносимые на защиту

1 Структура депрессивного аффекта оказывает влияние на длительность депрессивной фазы, характер динамики, прогноз и качество ремиссии

2 Лечение затяжных депрессий требует проведения последовательных курсов психофармакотерапии при выборе антидепрессантов с учетом типа доминирующего аффекта на начальных этапах, с присоединением в дальнейшем транквилизаторов, нейролептических препаратов и психотерапии

Научная новизна. В ходе исследования получены данные о представленности и психопатологической структуре затяжных депрессий в амбулаторной психиатрической сети Впервые на репрезентативном клиническом материале комплексно, в сравнении с контрольной группой и применением клинико-апамнестического, клинико-психопатологического, клинико-статистического методов и структурно-динамического анализа, с особьм вниманием к роли ведущего аффекта, выявлены факторы, влияющие на формирование затяжных депрессий в рамках биполярного аффективного расстройства и рекуррентного депрессивного расстройства. Впервые описаны как особенности психопатологической структуры затяжных депрессий, так и типологические вариант, обусловленные структурой аффекта, оказывающего влияние на их динамику Разработаны принципы дифференцированной терапии и прогноза затяжного течения депрессивной фазы (с учетом психопатологической структуры).

Практическая значимость работы.

Полученные данные о представленности и психопатологической структуре затяжных депрессий в амбулаторной психиатрической практике позволяют оптимизировать систему оказания помощи больным, способствуют раннему выявлению тенденции к установлению затяжного течения депрессии, возможности прогнозирования динамики развития

депрессивной фазы Предложенные рекомендации по терапии и прогнозу затяжных депрессивных фаз могут быть использованы для повышения эффективности лечения

Публикация и апробация работы.

Основное содержание диссертации изложено в научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата Работа доложена на заседании проблемной комиссии «Клинюсо-патогенетические проблемы психиатрии» Московского НИИ психиатрии МЗ РФ (22 12 2004г)

Объем и структура работы.

Диссертация изложена н^Р Q Страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав текста, заключения, выводов и приложения. Библиографический указатель содержит JtXl источников (из них? зарубежных,/^ Отечественных) Работа иллюстрирована ;£Г "2 таблицами, графиками, JP схемами и тремя клиническими наблюдениями. Во введении обоснована актуальность, сформулированы цель и задачи исследования Содержанием I главы является анализ литературы о формировании и развитии современных взглядов на проблему затяжного течения депрессий Во II главе приводится клиническая характеристика наблюдений и методы исследования, в III главе - клинико-анамнестический и клинико-статистический анализ влияния ряда факторов на формирование затяжного течения депрессивных фаз В IV главе рассматриваются клинико-психопатологические особенности затяжных депрессий с доминированием тревожного, тоскливого и апатического аффектов В V главе освещены вопросы терапии и прогноза затяжного течения депрессивной фазы. Заключение и выводы отражают обобщенные результаты проведенного исследования

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИСЛЕДОВАНИЯ.

Работа проводилась на базе Психоневрологического диспансера №8 Восточною Административного округа г Москвы.

На основании эпидемиологических показателей 10 врачебных участков ПНД №8 ВАО г. Москвы с 2000г по 2003г. под диспансерным и консультативным наблюдением находились 33847 человек. Из них состояние 952 пациентов соответствовало критериям МКБ - 10 «Расстройства настроения (аффективные расстройства)» F-3: 430 человек

(45,3%) было оценено как биполярное аффективное расстройство Г-З1 (169 пациентов) и рекуррентное депрессивное расстройство Р-ЗЗ (261 пациенг) У 74 пациентов (17,2% наблюдений) длительность депрессивной фазы составляла от 6 месяцев до 2 лет

В соответствии с целью и задачами исследования из 430 пациентов была выделена группа больных (100 наблюдений)- 74 пациента с затяжным течением депрессивной фазы (от 6 месяцев до 1,5 лет) - «основная группа» и 26 пациентов с длительностью депрессивной фазы от 3 недель до 4 месяцев - «контрольная группа»

Критериями включения пациентов в основную группу были

1 Наличие затяжного депрессивного состояния в рамках биполярного аффективного расстройства (по критериям МКБ - 10 Р31 3 или Р31.4) или рекуррентного депрессивного расстройства, умеренный или тяжелый депрессивный эпизод (по критериям МКБ - 10 РЗЗ 1 или РЗЗ 2)

2 Длительность депрессивного состояния (фазы) на момент исследования - от 6 месяцев до 1,5 лет

3 Выраженность депрессивной симптоматики по шкале Гамильтона (ИЖв 21) более 20 баллов

Контрольная группа для данного исследования была сформирована на основании следующих критериев включения'

1 Наличие депрессивного состояния в рамках биполярного аффективного расстройства (Р31 3 Р31 4) и рекуррентного депрессивного расстройства (РЗЗ 1 РЗЗ 2) по критериям МКБ - 10

2 Длительность депрессивного состояния (фазы) - от 3 недель до 4 месяцев

3 Выраженность депрессивной симптоматики по шкале Гамильтона (НВИ5 - 21) более 20 баллов

Согласно критериям МКБ-10 24,3% (18 больных) основной и 38,5% (10 больных) контрольной группы оценивались как биполярное аффективное расстройство (Р31 3 Р31 4), 75,7% (56 больных) основной и 61,5% (16 больных) контрольной группы - как рекуррентное депрессивное расстройство (РЗЗ 1 РЗЗ 2).

Изученную выборку составили 29,7% (22) мужчин основной и 26,9% (7) мужчин контрольной группы; 70,3% (52) женщин основной и 73,1% (19) женщин контрольной группы в возрасте на момент исследования от 21 года до 75 лет, в среднем 56,7-1=3,4 года в основной группе и 46,7±5,3 лет в контрольной (р>0,05) Длительность заболевания на момент исследования в основной группе составила, в среднем 15,4±1,6 лет; в контрольной группе 9,02+2,4 лет. Среднее число перенесенных депрессивных фаз к моменту обследования составляло 8,3±1,04 и 3,1 ±0,9 соответственно Изучаемая депрессивная фаза в основной группе длилась от 6 месяцев до 1,5 лет (в среднем 8,9±0,9 месяцев), в контрольной группе от 3 недель до 4 месяцев (в среднем 1,8±0,4 месяцев)

В основной группе преобладали пенсионеры (41,9% наблюдений), а в контрольной группе служащие и квалифицированные рабочие (61,5%) В 68,9% наблюдений основной и 53,9% контрольной группы пациенты были холосты или вдовы

Основной метод исследования клшшко-психопатологический с применением клинической карты оценки депрессии, разработанной в отделении аффективной патологии Московского научно-исследовательского института психиатрии

Наряду с клинико-психопатологическим и структурно-динамическим анализом настоящего состояния, проводилось исследование предшествующего течения заболевания (с использованием данных субъективного и объективного анамнеза, сведений содержащихся в амбулаторных картах и клинических историях болезней), позволившее выявить особенности развития всего заболевания и формирования затяжных депрессивных фаз

Для оценки тяжести депрессивного состояния и эффективности терапии использовалась психометрическая шкала Гамильтона для оценки депрессии (HDRS - 21) Критериями включения в исследование являлась выраженность депрессивной симптоматики по шкале Гамильтона (HDRS - 21) более 20 баллов (в среднем 28,2±1,1 балла в основной группе и 24,8±0,9 балла в контрольной)

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Statistica 5 0 и статистических функций программы Microsoft Excel 5 0 Проверка гипотез проводилась для уровня значимости а = 0,05 (Р = 95%) Межгрупповые статистические различия дтя количественных признаков рассчитывались с помощью непараметрического метода U -критерия Манна-Уитни, для качественных признаков - по критерию Фишера Для оценки сдвига значений исследуемых признаков использовался метод G - критерий знаков

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты исследования основывались на данных сравнительного анализа основной и контрольной групп

Наследственная отягощенность психическими заболеваниями (до 2 степени родства) достоверно значима (р<0,01) для формирования депрессий в целом (64,9% основной и 96,2% контрольной группы), при этом в контрольной группе отмечено достоверное преобладание (р<0,01) гомогенной наследственной отягощенное™ (14,9% и 42,1% соответственно)

При оценке церебрально-органической отягощенности (выявленной неврологически и электрофизиологически), получены данные о достоверном ее преобладании (р<0,01) при затяжном течении депрессивных фаз (54,1% основной и 23,1% контрольной группы)

Длительные психотравмирующие факторы в анамнезе (алкоголизм близкого родственника, конфликтные отношения в семье, одиночество, конфликтные ситуации на работе) и острые массивные психогении (тяжелая болезнь или смерть близкого человека, тяжело переживаемый разрыв с любимым, судебные разбирательства, социально-экономические кризисы) также преобладали (р<0,01) при затяжном течении депрессий (78,4% основной и 42,3% контрольной группы)

Соматическая отягощенность (инсулинозависимый сахарный диабет, обострение холецистита, мед аборт, заболевания щитовидной железы, климактерический период) была достоверно выше (р<0,01) в период, предшествующий развитию затяжной депрессивной фазы (64,9% основной и 19,2% контрольной группы)

Отмечены достоверные различия (р<0,05) возраста начала заболевания в основной и контрольной группах В основной группе наибольший процент начала заболевания - в возрасте свыше 40 лет (60,8%), в контрольной группе - до 40 лет (65,4%), при этом у меньшего числа больных контрольной группы - в более позднем возрасте (34,6%)

Изучение преморбидных особенностей личности выявило достоверное преобладание лиц с чертами тревожной мнительности (58,1%) в основной группе (р<0,01), а с астеническими (53,8%) в контрольной (р<0,01).

Для больных основной и контрольной групп характерен был преимущественно рекуррентный тип течения (75,7% и 61,5% соответственно)

Анализ длительности депрессивных фаз показал, что в основной группе на протяжении всего заболевания происходила смена затяжных (длительностью более 6 месяцев) и не

затяжных фаз. В 43,2% наблюдений основной и 100% контрольной групп депрессивная фаза предшествующая изучаемой продолжалась от 1,5 до 6 месяпев, то есть не являлась затяжной Лишь в 4 наблюдениях основной группы (5,4%) каждая последующая депрессивная фаза была длиннее предыдущей

Для установления особенностей формирования затяжного течения был проведен анализ соотношения длительности заболевания и количества депрессивных фаз до первой затяжной фазы

Первая затяжная депрессия часто являлась либо дебютом заболевания (47,3% наблюдений), либо развивалась в течение первого года заболевания (17,6%) и затяжному течению предшествовали 1 - 2 депрессивные фазы (33,8%)

График №1

Количество депрессивных фаз до 1-ой затяжной

3 фазы

1 - 2 фазы (33,78%)

1-я фаза затяжная

(47,29%)

Полученные данные свидетельствуют, что при депрессиях с затяжным течением фазы достоверно преобладают такие факторы, как поздний возраст начала заболевания (старше 40 лет); дебют заболевания затяжной фазой; наличие церебрально-органической отягощенности и тревожно-мнительных черт личности в преморбиде, длительные психотравмирующие ситуации и соматогенные факторы, предшествующие развитию затяжной фазы.

Для выявления клингасо-психопатологических особенностей, проведено сравншельное изучение клинической картины фаз и течения заболевания основной и контрольной групп Учитывались характер ведущего депрессивного аффекта - тоскливый, тревожный, апатический (Вертоградова О.П, 1980); гармоничность депрессивной триады (соответствие выраженности основных элементов депрессивной триады идеаторного, моторного и аффективного компонентов - Вертоградова О П, Волошин В М, 1983), сложность психопатологической структуры депрессии в целом

Таблица 1

Доминирующий аффект

Тип Число больных Р

доминирующего Основная группа Контрольная груши

аффекта (п = 74) сч II

Тревога 45 (60,8%) 10(38,5%) <0,05

Тоска 22 (29,7%) 12(46,1%) >0,05

Апатия 7 (9,5%) 4 (15,4%) >0,05

Всего 74 (100 %) 26 (100 %)

Психопатологический анализ структурных особенностей депрессии у обследованных больных, проведенный с учетом типа доминирующего аффекта выявил досговерное (р<0,05) преобладание тревожного аффекта в основной группе (60,8%) и тоскливого в контрольной группе (46,1%), в то время, как представленность апатического аффекта в обеих грушах была меньше (9,5% и 15,4% соответственно)

Согласно данным Вертоградовой ОП (1980), Keller MB et al (1983), Pies R. (1988), Akiskal H. et al (1989), Klein DN. et al Hecht H. et al (1990), Войцеха В Ф (1990), Дмитриева А.С (1991), Rouillon F et al (1992), Зорина ВЮ (1996), Григорьевой LA, Савельева JI Н, Дьяконова A JI, Игнатовича JI В (1997) в клинической практике тоска, тревога и апатия находятся в динамической связи, имеют различную степень выраженности, но, как правило, на определенном отрезке времени один из компонентов преобладает

Таблица 2

Степень выраженности аффективных компонентов в основной группе

Доминирующий Вариант аффекта Выраженность в баллах

аффект (средний балл)

Тревога 2,6±0,1

45 (60,8%) Тревожно-то скливый Тревога 2,7±0,2

32 (43,2%) Тоска 1,3±0,2

Апатия 0,4±0,2

Тревожно-апатический Тревога 2,5±0,3

13 (17,6%) Апатия 1,2±0,2

Тоска 0,6±0,3

Тоска 2,5±0,2

22 (29,7%) Тоскливо-тревожный Тоска 2,5±0,3

11 (14,9%) Тревога 1,3±0,3

Апатия 0,5±0,3

Тоскливо-апатический Тоска 2,4-Ш,3

11 (14,9%) Апатия 1,1 ±0,2

Тревога 1,1±0,2

Апатия 2,0

7 (9,5%) Апатико-тоскливый Апатия 2,0

5 (6,8%) Тоска 1,8±0,4

Тревога 0,6±0,5

Апатико-тревожный Апатия 2,0

2 (2,7%) Тревога 1,0

Тоска 0

Анализ выражешюсти компонентов депрессивного аффекта выявил его структурную сложность в затяжной депрессивной фазе Так, при доминировании тревожного аффекта (60,8% наблюдений) средняя выраженность тревожного аффекта превышала выраженность тоскливого и апатического компонентов, что позволило выделить тревожно-тоскливый (43,2%) и тревожно-апатический (17,6%) варианты При доминировании тоскливого аффекта (29,7% наблюдений) - тоскливо-тревожный вариант (14,9%) и тоскливо-

апатический (14,9%), при доминировании апатического аффекта (9,5% наблюдений) -апатико-тоскливый (6,8%) и апатико-тревожный (2,7%) варианты

Таблица 3

Степень выраженности аффективных компонентов в контрольной труппе

Доминирующий Вариант аффекта Выраженность в баллах

аффект (средний балл)

Тоска 1,7±0,3

12(46,2%) Тоскливо-тревожный Тоска 1,7±0,3

9 (34,6%) Тревога 1,2+0,3

Тоскливо-апатический Тоска 1,7+0,7

3 (11,5%) Апатия 1,3±0,7

Тревога 1,7

10 (38,5%) Тревожно-тоскливый Тревога 1,7.ьО,3

10 (38,5%) Тоска 1,5±0,3

Апатия 2,0

4 (15,4%) Апатико-тоскливый Апатия 2,0

4 (15,4%) Тоска 2,0

Анализ выраженности аффективных компоненюв депрессивного аффекта в контрольной группе выявил более простую его структуру, с преобладанием тоскливого компонента, отсутствием тревожно-апатического и апатако-тревожного вариантов.

Изучение психопатологической структуры затяжных депрессий показало их клиническую неоднородность, обусловленную структурными особенностями депрессивного аффекта, с учетом которых были выделены 3 группы с ведущим аффектом тревоги, тоски и апатии.

Группа больных затяжной депрессией с доминирующим тревожным аффектом включала 45 человек (основная группа)' 14 мужчин (31,1%) и 31 женщину (68,9%) Из них 32 (71,1%) оценивалось как рекуррентное депрессивное расстройство (ЕЗЗ), 13 (28,9%) -биполярное аффективное расстройство (Р31) Средний возраст больных на момент исследования составил 55,СИМ,5 лет. Среднее значепие суммарного балла по шкале Гамильтона для опенки депрессии (ШЖ8 - 21) на начало исследования составило 31,6±1,4 балла

В контрольную группу вошло 10 больных (4 мужчины 40,0%, 6 женщин - 60,0%), средний возраст которых составил 38,8±6,7 лет 8 больных (80,0%) было с рекуррентным депрессивным расстройством (ГШ); 2 (20,0%) - с биполярным аффективным расстройством (Р31) Среднее значение суммарного балла составило 25,3+1,7 балла

Общими особенностями основной и контрольной групп при доминировании тревожного аффекта являлись преобладание в преморбиде тревожно-мнительных черт личности; наличие в анамнезе длительных психогенно-травмирующих ситуаций (64,4% основной и 60,0% контрольной групп), острое начало депрессивной фазы (80,0% и 90,0% соответственно) У больных основной группы достоверно чаще (р<0,01) выявлялись соматогенные влияния, предшествующие развитию затяжной фазы (60,0% наблюдений)

При затяжном течении фазы достоверно чаще (р<0,01) регистрировался дисгармоничный вариант депрессивной триады (80,0%)' 51,1% с тревожно-тоскливым аффектом и 28,9% с тревожно-апатическим В контрольной группе дисгармоничный вариант триады составил 10,0% Диссоциированный вариант регистрировался в 20,0% основной и 20,0% контрольной группы с тревожно-тоскливым аффектом В контрольной группе преобладал (р<0,01) гармоничный вариант депрессивной триады (70,0% наблюдений с тревожно-тоскливым вариантом аффекта) Таким образом, при доминировании тревожного аффекта для затяжных депрессивных фаз характерен дисгармоничный вариант, а для контрольной группы - гармоничный вариант депрессивной триады (р<0,01)

В обеих изучаемых группах с доминирующим тревожным аффектом значительное место занимали ангедония, испытываемая больными как утрата способности радоваться жизни, невозможность испытывать удовольствие от того, что ранее радовало, потеря радости (77,8% пациентов основной и 70,0% контрольной группы), идеи виновности перед близкими родственниками из-за невозможности оказывать им различную помощь или из-за собственной обременительности для них (51,1% и 40,0% соответственно), идеи малоценности со снижением самооценки (73,3% и 40,0%) В 64,4% основной и 50,0% контрольной групп на фоне тревожного аффекта появлялось чувство безысходности, бесперспективности Соматовегетативные расстройства (потливость, тошнота, приступы тахикардии, резкие колебания артериального давления) отмечались в 71,1% основной и 70,0% наблюдений контрольной групп.

Значительное место в структуре затяжной депрессивной фазы (68,9% основной группы) занимали телесные сенсации, которые в контрольной группе не регистрированы, (р '0,01), воспринимаемые больными как крайне мучительные ощущения алгического, термического, мигрирующего характера, а также с чувством сдавленна и тяжести, локализующиеся в грудной клетке, в сердце, животе. В 86,7% наблюдений основной группы (р<"0,01) на этой основе формировались ипохондрические идеи

Группу больных затяжной депрессией с доминирующим тоскливым аффектом составили 22 больных- 5 мужчин (22,7%) и 17 женщин (77,3%) Состояние 4 (18,2%) оценивалось как биполярное аффективное расстройство (Р31), 18 (81,9%) - рекуррентное депрессивное расстройство (РЗЗ) Средний возраст больных на момент исследования 61,6±4,8 лет Среднее значение суммарного балла по шкале Гамильтона для оценки депрессии (ГГОИ Я - 21) на начало исследования составило 24,0±1,7 балла

В контрольную группу вошло 12 больных 2 мужчины (16,7%) и 10 женшин (83,3%), средний возраст которых составил 49,2+7,7 лет Из них у 6 было диагностировано биполярное аффективное расстройство (Р31), у 6 - рекуррентное депрессивное расстройство (РЗЗ) Среднее значение суммарного балла составило 24,8±1,3

Общими особенностями этих групп являлось преобладание в преморбиде астенических черт личности, низкая степень зависимости от внешних факторов (длигельных и острых психогений), постепенное формирование депрессивной фазы (86,4% основной и 100% контрольной группы) У больных основной группы достоверно чаще (р<0,05) отмечалось развитие затяжной фазы на фоне соматогенных факторов гипертонические кризы, медицинский аборт, заболевание щитовидной железы

При сравнительном анализе психопатологической картины тоскливых депрессивных фаз было отмечено, что при затяжном течении фазы в 50,0% наблюдений регистрировался тоскливо-тревожный дисгармоничный вариант депрессивной триады и в 50,0% - тоскливо-апатический гармоничный вариант Для большинства наблюдений контрольной группы был более характерен гармоничный вариант (р<0,05), который регистрировался в 83,3% наблюдений (58,3% с тоскливо-гревожным типом депрессивного аффекта и 25,0% с тоскливо-апатическим) Диссоциированный вариант депрессивной триады у больных с доминированием тоски не регистрировался

Идеи малоцеиноста отмечались в 77,3% наблюдений основной и 58.3% контрольной группы, бесперспективности - в 68,2% и 66,7% соответственно Наиболее типичной являлась пессимистическая оценка прогноза болезненного состояния, идеи бесперспективности лечения Ангедония несколько чаще вьивлялась в контрольной группе (91,7% наблюдений), чем в основной (86,4% наблюдений) Отмечался высокий уровень суицидальных идей как в основной, так и в контрольной группе (59,1% и 41,7% соответственно) У 86,4% больных основной и 75,0% контрольной групп регистрировались соматовегетативные расстройства (потеря аппетита, запоры, тахикардия), сочетающиеся с ощущениями стеснения в области сердца и за грудиной, сжимающими болями, головными болями, чувством нехватки воздуха

В структуре затяжной депрессивной фазы значительное место занимали идеи виновности, связанные с болезнью (86,4% основной и 33,3% контрольной группы) -различия достоверны (р<0,01).

Группу больных затяжной депрессией с доминирующим апатическим аффектом составили 7 больных 4 женщины (57,1%) и 3 мужчины (42,9%) Из них 1 наблюдение (14,3%) квалифицировалось как биполярное аффективное расстройство (ТР31), 6 наблюдений (85,7%) - как рекуррентное депрессивное расстройство (РЗЗ) Средний возраст составил 57,2± 13,3 лет Среднее значение суммарного балла по шкале Гамильтона для оценки депрессии (Н1Ж5 - 21) на начало исследования составило 21,1 + 2,3 балла.

В контрольную группу вошло 4 больных: 1 мужчина (25,0%) и 3 женщины (75,0%): 2 больных (50,0%) с биполярным аффективным расстройством, 2 (50,0%) с рекуррентным депрессивным расстройством, средний возраст которых составил 59,3±8,9 лет Среднее значение суммарного балла составило 23,5±2,3 балла

Общими особенностями основной и контрольной групп являлись преобладание в преморбиде эпилептоидных и истерических черт характера, наличие соматогенных факторов, предшествующих манифестации депрессивной фазы (57,1% наблюдений основной и 50,0% контрольной групп) Начало депрессивной фазы в 85,7% основной и 100% контрольной групп характеризовалось постепенным снижением аппетита, ухудшением сна, раздражительностью, плаксивостью, астеническими явлениями, ощущением внутренней пустоты, утратой прежних интересов

При затяжном течении фазы с доминирующим аффектом апатии преобладал дисгармоничный (42,9% наблюдений) вариант депрессивной триады, а в контрольной труппе в 100% наблюдений - гармоничный (р<0,05) Апатико-тревожный варианг аффекта с диссоциированностью депрессивной триады регистрировался только в основной группе (28,6% наблюдений)

В психопатологической структуре обеих изучаемых групп выявлены ангедония «безрадостное существование» (71,4% основной и 75,0% контрольной группы), идеи бесперспективности, неверия в выздоровление (57,1% основной и 50,0% контрольной группы).

В структуре затяжной депрессивной фазы значительное место занимали анестетические проявления (71,4%) и симптомы соматодеперсонализации (57,1%)

Таким образом, при сравнительном анализе клинико-психопатологической структуры затяжных депрессий (74 наблюдения) и контрольной группы (26 наблюдений) отмечено, что для затяжного течения депрессивных фаз характерным является преобладание сложной структуры депрессивного аффекта с дисгармоничным вариантом депрессивной триады (67,6% наблюдений) р<0,01, гармоничный и диссоциированный варианты регистрировались в 17,6% и 14,9% наблюдений соответственно Для контрольной группы достоверно значим гармоничный вариант депрессивной триады (80,8% наблюдений) р<0,01, дисгармоничный и диссоциированный варианты регистрировались в 11,5% и 7,7% наблюдений соответственно

График 2

Варианты депрессивной триады в основной и контрольной группах

90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

I

Гармоничный

Дисгармоничный

Диссоциированным

10 Основная группа В Контрольная группа |

В структуре затяжной депрессивной фазы (основная группа) достоверно чаще регистрировались идеи малоценности (р<0,05), виновности (р<0,05); ипохондрические идеи (р<0,01), телесные сенсации (р<0,01).

Лечение больных с затяжными депрессивными состояниями проводилось с учетом типа доминирующего аффекта, варианта депрессивной триады и психопатологической структуры депрессии в целом Длительность текущей затяжной депрессивной фазы на момент начала исследования составила от 6 месяцев до 1,5 лет, в среднем, 8,9±0,9 месяцев Под нашим наблюдением больные находились от 3 до 4 месяцев, в течение которых отмечены определенные изменения клинического состояния В первую очередь это касается типа доминирующего депрессивного аффекта и характеристики триады Другие составляющие депрессивного синдрома обнаруживали определенные соотношения с преобладающим аффектом и его выраженностью.

Оценка эффективности проводимой терапии проводилась по показателям процента редукции среднего суммарного балла шкалы Гамильтона Основной характеристикой эффективности терапевтического процесса являлось достижение ремиссии - редукция баллов по шкале ШЖБ до 7 баллов и менее.

Эффективность проводимой психофармакотерапии при затяжном течении депрессивных фаз обнаруживала зависимость от структуры депрессивного состояния (типа доминирующего аффекта, гармоничности депрессивной триады, степени выраженности психопатологических проявлений) При терапии больных основной группы трициклическими ашидепрессантами в течение 4-х - 6-и недель, наибольший процент релукпии симптоматики по шкале Гамильтона (НОЯБ - 21) обнаружен в группе с доминирующим тоскливым аффектом (п=22) при лечении анафранилом (52,7%) В группах с доминирующими аффектами апатии (п=7) и тревоги (п=45) суммарный балл шкалы Гамильтона уменьшился менее, чем на 50% • на 41,2% при терапии мелипрамином и на 39,7% - амитриптилином соответственно (Таблица 4)

При этом, обобщенные статистические данные, полученные при анализе терапевтической динамики основной группы в большинстве наблюдений (81,1%) позволяют отметить изменения типа доминирующего аффекта в условиях терапии трициклическими антидепрессантами. В большинстве наблюдений через 4-6 недель терапии выявлялась тенденция к снижению представленности тревожного (с 60,8% до

27,0% наблюдений) и тоскливого (с 29,7% до 21,6% наблюдений) компонентов с постепенным выходом на первый план апатии (с 9,5% до 51,4% наблюдений)

График 3

Изменение доминирующего аффекта на протяжении затяжной фазы (% наблюдений)

70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

□ начало исследования 0 через 4-6 недель терапии

Тревога

Тоска

Апатия

Психопатологические симптомы, характерные для депрессий с доминированием аффектов тревоги и тоски на протяжении затяжной фазы претерпевали изменения При снижении выраженности изначально доминирующих тревога и тоски, часть психопатологических феноменов отражало преобладание выходящей на первый шин апатии

Терапия затяжных депрессивных состояний (основная группа 74 наблюдения) тридиклическими антидепрессантами в течение 4-х - 6-и недель оказалась недостаточно эффективной Несмотря на повышение доз и парентеральное введение препаратов,

*

дальнейшей редукции симптоматики не наблюдалось Это потребовало через 6 недель изменения терапии с введением антидепрессантов других групп (лудиомил, леривон, коаксил), транквилизаторов (феназепам, грандаксин), нейролептиков (хлорпротиксен), нормотимиков (финлепсин, лития карбонат) Психотерапевтические методы в виде рациональной психотерапии применялись у всех исследованных больных

Таблица 4

Изменения суммарного балла по показателям шкалы Гамильтона (НЕЖ5 - 21)

Среднее значение суммарного балла Начало исследования 4-6 недель терапии % ред Окончание терапии % ред

При доминировании 1 основная группа (п = 45) 2. контрольная группа (п= Ю) тревожного 31,3 аффекта 18,9 р<0,01 39,7% 6,3 р<0,01 79,7%

25,3 1,4 р<0,01 94,5%

При доминировании 1 основная группа (п = 22) 2 контрольная группа (л = 12) тоскливого 24,0 аффекта 11,4 р<0,01 52,7% 4,3 р<0,01 82,2%

24,8 0,8 р<0,01 96,7%

При доминировании 1. основная группа (п = 7) 2 контрольная группа (п = 4) апатии 21,1 12,4 р<0,05 41,2% 4,6 р<0,05 78,4%

23,5 2,8 р<0,01 88,3%

Продолжительность активной терапии при затяжном течении депрессивной фазы составила 12-16 недель, в то время, как в контрольной группе - 6 - 8 недель

В результате проведенной терапии средние показатели по шкале Гамильтона основной группы оказывались ниже принятых для оценки состояний как депрессивного (7 баллов) и составляли для группы с доминированием тоски (22 наблюдения) 4,3±0,8 балла (р<0,01), апатии (7 наблюдений) 4,6±1,04 балла (р<0,01), тревоги (45 наблюдений) 6,3±0,7 балла (р<0,01), процент редукции симптоматики в конце исследования - 82,2%; 78,4%; 79,7% соответственно. Таблица 4.

При оценке состояния больных основной группы к окончанию исследования определялось в значительной степени типом ведущего аффекта У больных с доминирующим в начале исследования аффектом тревоги сохранялись остаточные симптомы, которые определялись в основном склонностью к формированию

ипохондрических фиксаций с повышенным вниманием к своему здоровью, и периодических колебаниях настроения с тревожным оттенком, связанных с опасениями возврата болезни, неуверенностью в своих силах

При выходе из затяжной депрессии с доминирующим аффектом тоски отмечалась склонность к периодическим ситуационно обусловленным незначительным спадам настроения, которые чаще соотносились с личностными особенностями (повышенная ранимость, чувствительность), что совпадает с данными, отмечаемыми другими авторами («депрессивный флер» Р Я Бовин, Г Э Мазо, М В Иванов, 2003)

У больных с доминирующей апатией отмечалось некоторое снижение адаптационных возможностей в сфере увлечений, хобби, сексуальной сфере

Специально следует отметить частоту расстройств астенического спектра повышенная утомляемость, истощаемость, недомогание, слабость, чувство усталости («реакции астенического типа» В Н Краснов, 1997, А С Аведисова. 2004) Наличие астенических проявлений предположительно можно связывать со значительным включением в исследование больных позднего возраста - после 50 лет (71,6%) и влиянием сосудистых расстройств, соматической и церебрально-органической отягощенности

Терапевтическая динамика депрессивного состояния контрольной группы (26 наблюдений) характеризовалась гармоничной обратной редукцией депрессивных симптомов Продолжительность терапии в контрольной группе составляла 6-8 недель Среднее значение суммарного балла составило для группы с доминированием тоски 0,8±0,5 балла (96,7% редукция); апатии 2,8±0,9 балла (88,3% редукции), тревоги 1,4±0,7 балла (94,5% редукции) Таблица 4 При доминировании тревожного и юскливого аффектов в 22 наблюдениях (84,6%) регистрировался выход в ремиссию высокого качества без остаточных симптомов и при хороших адаптационных возможностях При доминировании апатии, в 4 наблюдениях (15,4%), в ремиссии пациенты стали активнее, но продолжали жаловаться на недомогание, чувство усталости, слабость, быструю утомляемость Социальное положение больных основной и контрольной группы после проведенного исследования не изменялось

Таким образом, при сравнительном анализе терапевтической динамики затяжных депрессий (основная группа) с контрольной группой в рамках биполярного аффективною расстройства и рекуррентного депрессивного расстройства были отмечены существенные

различия в степени редукции психопатологической симптоматики и длительности терапии.

ВЫВОДЫ

1 При анализе больных с биполярным аффективным и рекуррентным депрессивным расстройствами, наблюдаемых в условиях психоневрологического диспансера выявляется 17,2% затяжных депрессий

2. Затяжное течение депрессий при биполярном аффективном и рекуррентном депрессивном расстройствах выявляется преимущественно на начальных этапах формирования заболевания - в первом эпизоде (47,3%) или при наличии 1-2 эпизодов (33,8%) в течение первого года (17,6%)

3 При депрессиях с затяжным течением достоверно чаще отмечается поздний возраст начала заболевания (старше 40 лет), дебют заболевания затяжной фазой; наличие в преморбиде признаков церебрально - органической отягощенности и тревожно-мнительных черт личности; длительные психотравмирующие ситуации и соматогенные факторы, предшествующие развитию затяжной фазы

4 При дифференцированном психопатологическом анализе затяжной депрессии выявляется сложность сгруюуры депрессивного аффекта при достоверном преобладании тревожного компонента, сочетающегося с менее выраженными аффектами тоски и апатии

5 Неоднородность аффективной составляющей определяет сложность структуры депрессивной триады с преобладанием дисгармоничного и наличием (в меньшей иенени) диссоциированного варианта и депрессии в целом. Это находит отражение в формировании тревожно-тоскливых, тревожно-апатических, тоскливо-тревожных, тоскливо-апатических, апатико-тревожных и апатико-тоскливых вариантов депрессивного аффекта В сопоставляемой группе с отчетливо рекуррентным течением и благоприятным прогнозом преобладает однородный тоскливый аффект и гармоничность триады при отсутствии тревожно-апатических и апатико-тревожных вариантов.

6. Фармакотерапия затяжных депрессий наиболее распространенными трициклическими антидепрессантами оказывается недостаточно эффективной. Это требует использования антидепрессантов других групп, проведения

последовательных курсов с включением нейролептиков, транквилизаторов, с учетом изменения типа доминирующего аффекта в процессе терапии На заключительных этапах лечения необходимо включение психотерапевтических методов

7 Оценка эффективности терапии и качества ремиссий затяжных депрессий должна учитывать как степень редукции собственно аффективного компонента, 1ак и психопатологических явлений, обусловленных влиянием преморбидной структуры личности, резидуальных органических и соматических факторов

8 Проведенное исследование подтверждает возможность наблюдения и лечения больных затяжными депрессиями в условиях дневного стационара при психоневрологическом диспансере

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Петухов В В «Особенности психопатологической структуры и динамики затяжных эндогенных депрессий» // Материалы Российской конференции Аффективные и шизоаффективные расстройства М, 2003г 82-83 с

2 Петухов В В , Иванов В В. «Организация помощи больным затяжными депрессиями в условиях дневного стационара». // Материалы Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи- клинические и социальные аспекты» М, 5 - 7 октября 2004, 89-90 с

3 Петухов В В «Затяжные депрессии (закономерности формирования, прогноз, терапия)» // Журнал Социальная и клиническая психиатрия 2005 №3 (принято в печать)

Подписано в печать 19.05.2005 г. Формат 60x90, 1/16. Объем 1,5 п.л. Тираж 130 экз. Заказ № 265

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Краснопрудная, вл.13. т. 264-30-73 www.blok01centre.narod.ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций.

!

i

i

i

/

¡

!

i

i

i

к

i f

f

i I

PI 0258

РНБ Русский фонд

2006-4 10692

Актуальность исследования.

В большинстве стран за последние 40 лет отмечается неуклонный рост депрессивных расстройств, которые к концу XX века приобрели характер «большой эпидемии» и стали одной из глобальных проблем мирового сообщества. Депрессии и тревожные расстройства относят к наиболее распространенным психическим расстройствам у взрослых.

Согласно расчетам и прогнозу Гарвардской школы здравоохранения, основанных на материалах ВОЗ и Всемирного Банка, депрессия в 1990г. по тяжести ведущих причин бремени болезни занимала 4 место, а по базовому сценарию развития к 2020 г. выйдет на 2 место после ишемической болезни сердца (J. L. Murray, A. D. Lopez, 1996). [201]

По данным ВОЗ в 1999г. психическими расстройствами страдали 23% населения в странах с высоким уровнем дохода, 10% населения в странах со средним и 5% населения с низким уровнем дохода. В ближайшие 20 лет эти цифры возрастут на 15%.

Обширное кооперированное исследование ЕСА (Epidemiological Catchments Area - статистические данные центров медицинского обслуживания населения), показало, что вероятность развития в течение жизни хотя бы одного депрессивного приступа (по критериям DSM - III) составляет 4,4 - 18%. [206] Подобные цифры (4,8 - 7,4%) были получены и в результате Мультицентрового международного эпидемиологического исследования (Ustun Т.В., Sartorius N., 1995) [212].

Согласно статистическим данным исследования ЕСА, наибольший риск развития депрессивного эпизода приходится на 25 - 44 года. [136] Это особенно важно, поскольку уровень нетрудоспособности среди пациентов с психическими расстройствами выше, чем при распространенных хронических заболеваниях, таких как гипертония, диабет, артрит, остеохондроз, а среди больных с основными психическими расстройствами депрессия занимает ведущее место по частоте утраты трудоспособности (17,3%) и затруднению в выполнении широкого круга социальных, производственных, семейных и личностных функций (Desjarlais R., Eisenberg L., Good В., 1995), снижению продолжительности и качества жизни (А.Б. Шмуклер, 1999). Депрессии ложатся тяжелым бременем на психическую, физическую и экономическую жизнь пациента, его родственников и общество в целом. Активно дискутируется вопрос об экономической плате общества за депрессию, по характеристике ряда исследователей - «одну из самых дорогих болезней». В настоящее время депрессия стоит на четвертом месте среди других заболеваний по бремени расходов, которое она накладывает на общество. При этом большая часть материальных затрат связана с утратой трудоспособности и лишь 3% - с расходами на антидепрессанты, применяющиеся в процессе терапии (Kupfer D., 1999).

Но самым страшным последствием депрессии является суицид, который совершают около 15% больных.

Исследователи разных стран свидетельствуют, что за последние десятилетия отмечается увеличение количества затяжных и резистентных к терапии депрессивных состояний (M.JI. Рохлина, 1965; И.Н. Михаленко, Ю.Н. Нуллер, 1968; Winokur G.,1974; Lopez-Ibor J., 1974; Вертоградова О.П., Дементьева Н.Ф., Войцех В.Ф., Краснов В.Н., Синицин В.Н., Волошин В.М., 1978; Тиганов А.С., Пчелина А.Л., 1983; К. Fukuda et al, 1983; В.Г. Аксенов, 1986; А.С. Дмитриев, 1989; J. Angst et al, 1990; Merikangas et al, 1994; Вертоградова О.П. 1992, 1997; Тиганов А.С. 1997; А.Б. Смулевич 2001, 2002). Согласно исследованиям Бовина Р.Я., Аксеновой И.О. (1982), W. Coryell с соавт. (1984), J. Angst (1986) от 15 до 30% депрессий характеризуется затяжным течением. Депрессии продолжительностью более 1 года Вельтищевым Д.Ю. (1988) отмечались в 26% наблюдений. По данным Ю.В. Попова, В.Д. Вида (1997), у каждого пятого больного депрессия затягивается примерно до 2 лет. Более чем у 20% пациентов, обратившихся к психиатрам общесоматической поликлиники, депрессивные состояния невротического уровня характеризовались протрагированным течением (Зорин В.Ю., 1996г.). Увеличиваются и разновидности затяжных и резистентных к терапии депрессий в структуре фазно протекающих эндогенных психозов (Дмитриев А.С., 1991г.).

Проведенные в последние годы исследования психопатологической структуры, клинико-диагностических критериев и клинико-динамических аспектов затяжных депрессий выявили ряд трудностей их оценки, связанные с различиями между психиатрическими школами, классификациями и отсутствием единых критериев категоризации депрессии. Так, значительная разница отмечается при самом определении длительности затяжных депрессивных фаз: от 4 - 12 месяцев (Пантелеева Г.П., 1999), 6 -8 месяцев - 3 лет (Вертоградова О.П. с соавт., 1978; Дмитриев А.С., 1991) до двух - пяти лет и более. В понимании современных официальных классификаций (международной МКБ - 10 и американской DSM - IV) это приравнивает понятия затяжной и хронической (циклотимии и дистимии) депрессий. В МКБ - 10 и DSM - IV единое понятие маниакально-депрессивного психоза (МДП) упразднено и вместо циркулярного типа МДП введен термин биполярное аффективное расстройство, а вместо депрессивного типа - рекуррентное депрессивное расстройство (Н. Pope, 1980; Е. Walker, 1981).

Несмотря на большое количество проводившихся в разное время исследований затяжных депрессивных состояний, вопросы, касающиеся формирования затяжного течения депрессивных фаз, значения клинико-психопатологической структуры (с учетом сложной структуры аффективной составляющей депрессивного синдрома) и ее изменений для прогноза течения и эффективности терапевтических мероприятий остаются малоизученными.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования явилось установление закономерностей формирования и течения затяжных депрессий; совершенствование критериев прогноза и методов терапии.

Задачи исследования:

1. Определение представленности затяжных депрессивных состояний в структуре аффективных расстройств.

2. Анализ формирования и динамики затяжных депрессивных расстройств.

3. Изучение психопатологической структуры затяжной депрессивной фазы с учетом типа ведущего аффекта.

4. Выявление закономерностей изменений психопатологической структуры на протяжении затяжной депрессивной фазы.

5. Установление роли факторов, влияющих на затягивание депрессивной фазы, выделение предикторов затяжного течения.

6. Определение значения психопатологической структуры депрессии для прогноза течения и эффективности терапевтических методов.

Положения, выносимые на защиту

1. Структура депрессивного аффекта оказывает влияние на длительность депрессивной фазы, характер динамики, прогноз и качество ремиссии.

2. Лечение затяжных депрессий требует проведения последовательных курсов психофармакотерапии при выборе антидепрессантов с учетом типа доминирующего аффекта на начальных этапах, с присоединением в дальнейшем транквилизаторов, нейролептических препаратов и психотерапии.

Научная новизна исследования.

В ходе исследования получены данные о представленности и психопатологической структуре затяжных депрессий в амбулаторной психиатрической сети. Впервые на репрезентативном клиническом материале комплексно, в сравнении с контрольной группой и применением клинико-анамнестического, клинико-психопатологического, клинико-статистического методов и структурно-динамического анализа, с особым вниманием к роли ведущего аффекта, выявлены факторы, влияющие на формирование затяжных депрессий в рамках биполярного аффективного расстройства и рекуррентного депрессивного расстройства. Впервые описаны как особенности психопатологической структуры затяжных депрессий, так и типологические варианты, обусловленные структурой аффекта, оказывающего влияние на их динамику. Разработаны принципы дифференцированной терапии и прогноза затяжного течения депрессивной фазы (с учетом психопатологической структуры).

Практическая значимость.

Полученные данные о представленности и психопатологической структуре затяжных депрессий в амбулаторной психиатрической практике позволяют оптимизировать систему оказания помощи больным, способствуют раннему выявлению тенденции к установлению затяжного течения депрессии, возможности прогнозирования динамики развития депрессивной фазы. Предложенные рекомендации по терапии и прогнозу затяжных депрессивных фаз могут быть использованы для повышения эффективности лечения.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 206 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав текста, заключения, выводов и приложения. Библиографический указатель содержит 221 источник (из них 79 зарубежных, 142 отечественных). Работа иллюстрирована 52 таблицами, 6 графиками, 8 схемами и тремя клиническими наблюдениями. Во введении обоснована актуальность, сформулированы цель и задачи исследования. Содержанием I главы является анализ литературы о формировании и развитии современных взглядов на проблему затяжного течения депрессий. Во П главе приводится клиническая характеристика наблюдений и методы исследования; в III главе -клинико-анамнестический и клинико-статистический анализ влияния ряда факторов на формирование затяжного течения депрессивных фаз. В IV главе рассматриваются клинико-психопатологические особенности затяжных

176 ВЫВОДЫ

1. При анализе больных с биполярным аффективным и рекуррентным депрессивным расстройствами, наблюдаемых в условиях психоневрологического диспансера выявляется 17,2% затяжных депрессий.

2. Затяжное течение депрессий при биполярном аффективном и рекуррентном депрессивном расстройствах выявляется преимущественно на начальных этапах формирования заболевания - в первом эпизоде (47,3%) или при наличии 1-2 эпизодов (33,8%) в течение первого года (17,6%).

3. При депрессиях с затяжным течением достоверно чаще отмечается поздний возраст начала заболевания (старше 40 лет); дебют заболевания затяленой фазой; наличие в преморбиде признаков церебрально -органической отягощенности и треволено-мнительных черт личности; длительные психотравмирующие ситуации и соматогенные факторы, предшествующие развитию затяленой фазы.

4. При дифференцированном психопатологическом анализе затяжной депрессии выявляется сложность структуры депрессивного аффекта при достоверном преобладании треволеного компонента, сочетающегося с менее выраженными аффектами тоски и апатии.

5. Неоднородность аффективной составляющей определяет сложность структуры депрессивной триады с преобладанием дисгармоничного и наличием (в меньшей степени) диссоциированного варианта и депрессии в целом. Это находит отражение в формировании тревожно-тоскливых, тревожно-апатических, тоскливо-треволсных, тоскливо-апатических, апатико-треволеных и апатико-тоскливых вариантов депрессивного аффекта. В сопоставляемой группе с отчетливо рекуррентным течением и благоприятным прогнозом преобладает однородный тоскливый аффект и гармоничность триады при отсутствии тревожно-апатических и апатико-тревожных вариантов.

6. Фармакотерапия затяжных депрессий наиболее распространенными трициклическими антидепрессантами оказывается недостаточно эффективной. Это требует использования антидепрессантов других групп, проведения последовательных курсов с включением нейролептиков, транквилизаторов, с учетом изменения типа доминирующего аффекта в процессе терапии. На заключительных этапах лечения необходимо включение психотерапевтических методов.

7. Оценка эффективности терапии и качества ремиссий затяжных депрессий должна учитывать как степень редукции собственно аффективного компонента, так и психопатологических явлений, обусловленных влиянием преморбидной структуры личности, резидуальных церебрально-органических и соматических факторов.

8. Проведенное исследование подтверждает возможность наблюдения и лечения больных затяжными депрессиями в условиях дневного стационара при психоневрологическом диспансере.

178

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В руководствах конца 19 - начала 20 века длительность меланхолического состояния многими авторами характеризовалась как период неодинаковой продолжительности и эффективности, который в огромном большинстве случаев бывает длительным (Е. Kraepelin, 1899; Дрейфус, 1907; Корсаков С.С., 1901; Сербский В.П., 1906; Суханов С.А.; Е. Bleuler, 1920; Ганнушкин П.Б., 1933; Гиляровский В.А, 1938). С середины 50-х годов XX столетия по мере разработки более активных методов терапии и профилактики, выявилась тенденция к сокращению средней длительности депрессий (Бовин Р.Я., Аксенова И.О., 1982; Мосолов С.Н., 1995).

В последние десятилетия отмечается значительный рост затяжных и резистентных к терапии депрессивных состояний (М.Л. Рохлина, 1965; И.Н. Михаленко, Ю.Н. Нуллер, 1968; Winokur G.,1974; Lopez-Ibor J., 1974; Вертоградова О.П., Дементьева Н.Ф., Войцех В.Ф., Краснов В.Н., Синицин В.Н., Волошин В.М., 1978; Вовин Р.Я., Аксенова И.О., 1982; Тиганов А.С., Пчелина А.Л., 1983; К. Fukuda et al, 1983; J. Angst, 1984; Аксенов В.Г., 1986; Дмитриев А.С., 1989; Вертоградова О.П. 1992, 1997; Тиганов А.С. 1997; Зорин В.Ю., 1997; Смулевич А.Б., 2001, 2002). Согласно исследованиям Faust V. et al. (1986); Бовина Р.Я., Аксеновой И.О. (1982) от 15 до 30% депрессий характеризуется затяжным течением. По данным Ю.В. Попова, В.Д. Вида (1997), у каждого пятого больного депрессия затягивается примерно до 2 лет.

При исследовании затяжных депрессивных состояний большинством авторов подчеркивалась атипичность психопатологических проявлений, характеризующаяся в первую очередь потерей яркости психопатологических расстройств, нарастанием черт монотонности, ригидности, слабой выраженностью аффекта (Рохлина М.Л., 1965; Шумский Н.Г., 1968; Angst J. et al, 1970; Lopes - Ibor J., 1974; H. Heimann, 1974; Бовин Р.Я., Аксенова И.О., 1978; Ю.Л. Нуллер, 1980; H.S. Akiskal, 1980; Попадопулос Т.Ф., Шахматова-Павлова И.В., 1983; В.Г. Аксенов, 1986), а также разнообразными психопатологическими «дополнительными симптомами» или дополнительными феноменами» (Вертоградова О.П., Н.Ф. Дементьева, В.Ф. Войцех, В.Н. Краснов, В.Н. Синицын, В.М. Волошин, 1978; Вовин Р.Я., Аксенова И.О., 1982).

В исследованиях отделения аффективной патологии Московского НИИ психиатрии МЗ РФ психопатологическая структура затяжных эндогенных депрессий была проанализирована с позиций сложной структуры депрессивного аффекта, включающей основные элементарные компоненты -тоску, тревогу, апатию и выделении ведущего (доминирующего) аффекта. (Вертоградова О.П., 1980; Вертоградова О.П. и др., 1978; Вертоградова О.П., Волошин В.М., 1983).

Настоящее исследование было предпринято с целью выявления закономерностей формирования затяжного течения депрессий, рассмотрения особенностей клинико-психопатологической структуры и определения значения ее динамики для прогноза течения и эффективности терапевтических мероприятий.

Задачи исследования заключались в установлении роли пола, возраста, длительности заболевания и количества депрессивных фаз до возникновения затяжного течения, возраста начала заболевания, преморбидной структуры личности, органической отягощенности, наследственной психопатологической отягощенности, влияния психогенно травмирующих ситуаций и соматогений для формирования затяжных депрессий (в рамках биполярного аффективного и рекуррентного депрессивного расстройств) и установления особенностей их психопатологической структуры.

Проведено исследование 100 больных: 74 пациента с затяжным течением фазы «основная группа» (22 мужчины и 52 женщины), состояние которых соответствовало критериям МКБ - 10: биполярного аффективного расстройства F-31 (18 наблюдений) и рекуррентного депрессивного расстройства F-34 (56 наблюдений), наблюдаемых в условиях дневного стационара психоневрологического диспансера. Возраст на момент исследования от 21 года до 75 лет (средний возраст составил 56,7±3,4 года).

С целью сравнения проведено исследование 26 больных «контрольной группы», отвечающих критериям МКБ-10: биполярного аффективного расстройства F-31 (10 наблюдений) и рекуррентного депрессивного расстройства F-34 (16 наблюдений); 7 мужчин, 19 женщин. Возраст больных на момент исследования в контрольной группе от 21 до 75 лет, в среднем, 46,7±5,3 лет.

Средняя длительность заболевания на момент исследования в основной группе составила 15,4±1,6 лет; в контрольной группе 9,02±2,4 лет.

Исследование социального и семейного положения выявило преобладание в основной группе пенсионеров (41,9% наблюдений), а в контрольной группе -служащих и квалифицированных рабочих (61,5%). В 68,9% наблюдений основной и 53,9% контрольной группы пациенты были холосты или вдовы.

Для установления особенностей формирования затяжного течения проведен анализ соотношения длительности заболевания и количества депрессивных фаз до первой затяжной фазы. Согласно полученным результатам, затяжная депрессия часто являлась либо дебютом заболевания (47,3%), либо развивалась в течение первого года заболевания (17,6%) и затяжному течению предшествовали 1-2 депрессивные фазы (33,8%).

Достоверность и степень влияния других факторов на затягивание депрессивных фаз изучались методом сравнения предшествующего течения заболевания основной и контрольной групп. Было выявлено, что различия по полу не играли достоверной роли в формировании затяжных депрессивных фаз: и в основной и в контрольной группах отмечено преобладание лиц женского пола (70,3% и 73,1% соответственно). Для больных основной и контрольной групп характерен был преимущественно рекуррентный тип течения (75,7% и 61,5% соответственно).

Отмечены достоверные различия возраста начала заболевания, в основной и контрольной группах. В основной группе наибольший процент начала заболевания отмечен в возрасте старше 40 лет (60,8%); в контрольной группе -до 40 лет (65,4%), при этом у меньшего числа больных контрольной группы - в более позднем возрасте (34,6%) - различия достоверны (р<0,05). Таким образом, для пациентов основной группы характерен более поздний возраст начала заболевания.

Сопоставление длительности ремиссий в основной и контрольной группах позволило выявить достоверные различия (р<0,05). У больных основной группы в большинстве наблюдений (68,9%) длительность ремиссий составляла менее 1 года, а контрольной группы - от 1 года до 5 лет и свыше 5 лет (61,5% наблюдений).

Также было проанализовано качество ремиссий в обеих группах. У больных контрольной группы достоверно чаще отмечался полный выход из депрессии (р<0,01), а основной группы - с незначительными аффективными колебаниями (р<0,05) и остаточной симптоматикой (р<0,01).

Анализ длительности депрессивных фаз показал, что в основной группе на протяжении всего заболевания происходила смена затяжных (длительностью более 6 месяцев) и не затяжных фаз. В 43,2% наблюдений основной и 100,0% контрольной групп предшествующая изучаемой депрессивная фаза продолжалась от 1,5 до 6 месяцев, то есть не являлась затяжной. Лишь в 4 наблюдениях основной группы (5,4%) каждая последующая депрессивная фаза была длиннее предыдущей.

Изучение роли преморбидных особенностей личности выявило достоверное преобладание лиц с чертами тревожной мнительности (58,1%) в основной группе (р<0,01) и с астеническими (53,8%) в контрольной группе (р<0,01).

Наследственная отягощенность психическими заболеваниями (до 2 степени родства) достоверно значима для формирования депрессий в целом (р<0,01), при этом в контрольной группе отмечено достоверное преобладание гомогенной наследственной отягощенности (р<0,01), тогда как гетерогенная наследственность (невротические расстройства, шизофрения, органическое поражение головного мозга) не являлась достоверно значимой.

При оценке значимости церебрально-органической отягощенности (выявленной неврологически и электрофизиологически) при затяжном течении депрессивных фаз, наряду с врожденной церебральной патологией (родовая травма), рассматривались перенесенные черепно-мозговые травмы, нейроинфекции (менингит), сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь, атеросклероз церебральных сосудов). Полученные данные свидетельствуют, что наличие в анамнезе церебрально-органической отягощенности достоверно (р<0,01) преобладает при затяжных депрессивных фазах.

Длительные психотравмирующие факторы в анамнезе (алкоголизм близкого родственника, конфликтные отношения в семье, одиночество, длительные конфликтные ситуации на работе) и острые массивные психогении (тяжелая болезнь или смерть близкого человека, тяжело переживаемый разрыв с любимым, судебные разбирательства, социально-экономические кризисы) преобладали при формировании затяжного течения депрессий (р<0,01). Фактор соматической отягощенности (мед. аборт, инсулинозависимый сахарный диабет, обострение холецистита, заболевания щитовидной железы, климактерический период) также был достоверно выше при затяжном течении депрессивной фазы (р<0,01).

Для контрольной группы достоверно значимыми были возраст начала заболевания до 40 лет; ремиссии с выходом и длительностью более 1 года; преобладание астенических черт личности в преморбиде; наследственная отягощенность психическими заболеваниями (до 2 степени родства).

При депрессиях с затяжным течением фаз достоверно значимы такие факторы, как поздний возраст начала заболевания (свыше 40 лет); дебют заболевания затяжной фазой; продолжительность ремиссии длительностью менее 1 года, с незначительными аффективными колебаниями и остаточной симптоматикой; наличие церебрально-органической отягощенности; тревожно-мнительные черты личности в преморбиде; наличие психотравмирующих ситуаций и соматогенных факторов, предшествующих развитию депрессивной фазы.

Для выявления клинико-психопатологических особенностей, проведено сравнительное изучение клинической картины фаз и течения заболевания основной и контрольной групп. При анализе клинико-психопатологических проявлений учитывались характер ведущего депрессивного аффекта -тоскливый, тревожный, апатический (Вертоградова О.П., 1980); гармоничность депрессивной триады (соответствие выраженности основных элементов депрессивной триады: идеаторного, моторного и аффективного компонентов -Вертоградова О.П., Волошин В.М., 1983); сложность психопатологической структуры депрессии.

Психопатологический анализ структурных особенностей депрессии обследованных больных, проведенный с учетом типа доминирующего аффекта выявил достоверное (р<0,05) преобладание тревожного аффекта в основной группе (60,8%) и тоскливого в контрольной группе (46,1%), в то время, как представленность апатического аффекта в обеих группах была меньше (9,5% и 15,4% соответственно).

Согласно данным Вертоградовой О.П. (1980), Keller М.В. et al (1983), Pies R. (1988), Akiskal H. et al (1989), Klein D.N. et al. Hecht H. et al (1990), Войцеха В.Ф. (1990), Дмитриева А.С. (1991), Rouillon F. et al (1992), Зорина В.Ю. (1996), Григорьевой E.A., Савельева JI.H., Дьяконова А.Л., Игнатовича Л.В. (1997) в клинической практике тоска, тревога и апатия находятся в динамической связи, имеют различную степень выраженности, но, как правило, на определенном отрезке времени один из компонентов преобладает.

Анализ выраженности компонентов депрессивного аффекта (степень выраженности оценивалась с применением клинической карты оценки депрессии) выявил его структурную сложность в затяжной депрессивной фазе. При доминировании тревожного аффекта (60,8% наблюдений) средняя выраженность тревоги превышала выраженность тоскливого и апатического компонентов; что позволило выделить тревожно-тоскливый (43,2%) и тревожно-апатический (17,6%) варианты депрессивного аффекта. При тревожно-тоскливом варианте наряду с доминирующим тревожным аффектом (2,7±0,2 балла) присутствовал менее выраженный аффект тоски (1,3±0,2 балла), а также в слабой степени выраженности аффект апатии (0,4±0,2 балла).

Тревожно-апатический вариант аффекта, характеризовался доминированием тревожного аффекта (2,5±0,3 балла) в сочетании с менее выраженным аффектом апатии (1,2±0,2 балла) и тоски (0,6±0,3 балла).

При доминировании тоскливого аффекта (29,7% наблюдений) оказалось возможным выделить тоскливо-тревожный вариант аффекта (14,9%), при» котором выраженность доминирующего аффекта тоски составила 2,5±0,3 балла; аффекта тревоги 1,3±0,3 балла; апатии 0,5±0,3 балла. При тоскливо-апатическом варианте аффекта (14,9%) наряду с доминирующим тоскливым аффектом (2,4±0,3 балла), были представлены апатический (1,1±0,2 балла) и тревожный (1,1±0,2 балла) компоненты в меньшей степени выраженности.

При доминировании апатического аффекта (9,5% наблюдений) при апатико-тоскливом варианте (6,8%), в котором выраженность апатии составила 2,0 балла, присутствовали как тоскливый (1,8±0,4 балла), так и тревожный (0,6±0,5 балла) компоненты. При апатико-тревожном варианте (2,7%) выраженность доминирующей апатии составила 2,0 балла; тревоги 1,0 балл; тоска не выявлялась.

Анализ структуры депрессивного аффекта в контрольной группе выявил его более простую структуру, с преобладанием тоскливого компонента, отсутствием тревожно-апатического и апатико-тревожного вариантов.

Результаты, полученные при исследовании основной и контрольной группы при доминировании тревожного аффекта показали, что их общими особенностями являлось преобладание в преморбиде тревожно-мнительных черт личности; наличие длительных психогенно травмирующих ситуаций, предшествующих развитию депрессивной фазы (64,4% основной и 60,0% контрольной групп); острое начало депрессивной фазы (80,0% и 90,0% соответственно). У больных основной группы достоверно чаще выявлялись соматогенные влияния, предшествующие развитию затяжной фазы (р<0,01).

При анализе психопатологической картины тревожных депрессивных фаз отмечено, что при затяжном течении фазы достоверно чаще (р<0,01) обнаруживался дисгармоничный вариант депрессивной триады - 80,0% (51,1% с тревожно-тоскливым вариантом аффекта и 28,9% с тревожно-апатическим). В контрольной группе дисгармоничный вариант триады составил 10,0% наблюдений. Диссоциированный вариант регистрировался в 20,0% основной и 20,0% контрольной группы с тревожно-тоскливым вариантом аффекта. В контрольной группе преобладал гармоничный вариант депрессивной триады -70,0% наблюдений с тревожно-тоскливым вариантом аффекта (р<0,01). Таким образом, при доминировании тревожного аффекта для затяжных депрессивных фаз характерен дисгармоничный вариант, а для контрольной группы -гармоничный вариант депрессивной триады (р<0,01).

В обеих изучаемых группах с доминирующим тревожным аффектом значительное место занимали ангедония, ощущаемая как утрата способности радоваться жизни; невозможность испытывать удовольствие от того, что ранее радовало; потеря радости (77,8% пациентов основной и 70,0% контрольной группы); идеи виновности перед близкими родственниками из-за невозможности оказывать им различную помощь или из-за собственной обременительности для них (51,11% и 40,0% соответственно); идеи малоценности со снижением самооценки (73,3% и 40,0% соответственно). В 64,4% основной и 50,0% контрольной групп на фоне тревожного аффекта появлялось чувство безысходности, бесперспективности. Соматовегетативные расстройства (потливость, тошнота, приступы тахикардии, резкие колебания артериального давления) отмечались в 71,1% основной и 70,0% наблюдений контрольной групп.

В структуре затяжной депрессивной фазы значительное место (68,9% основной группы) занимали телесные сенсации, которые в контрольной группе не регистрировались, воспринимаемые больными как мучительные ощущения алгического, термического, мигрирующего характера, а также чувством тяжести и сдавления, локализующимися в грудной клетке, в сердце, животе (р<0,01). В 86,7% наблюдений основной группы на этой основе формировались ипохондрические идеи (р<0,01).

Обобщая результаты, полученные при исследовании основной и контрольной групп при доминировании тревожного аффекта, молено отметить, что в структуре затяленой депрессивной фазы достоверно чаще регистрировались дисгармоничность депрессивной триады (р<0,01), ипохондрические идеи (р<0,01), телесные сенсации (р<0,01); соматогенные факторы, предшествующие развитию фазы (р<0,01).

Исследование депрессивных фаз основной и контрольной групп с доминирующим тоскливым аффектом показало, что общими их особенностями являлись преобладание в преморбиде астенических черт личности; низкая степень зависимости от внешних факторов (длительных и острых психогений); постепенное начало депрессивной фазы (86,4% основной и 100% контрольной группы). У больных основной группы достоверно чаще (р<0,05) отмечалось развитие затяленой фазы на фоне соматогенных факторов: гипертонические кризы, медицинский аборт, заболевание щитовидной железы.

При сравнительном анализе психопатологической картины тоскливых депрессивных фаз было отмечено, что при затяленом течении фазы в 50,0% наблюдений регистрировался тоскливо-треволеный дисгармоничный вариант депрессивной триады и в 50,0% наблюдений - тоскливо-апатический гармоничный вариант. Для большинства наблюдений контрольной группы был достоверно (р<0,05) более характерен гармоничный вариант депрессивной триады, который регистрировался в 83,3% наблюдений (58,3% с тоскливо-треволеным типом депрессивного аффекта и 25,0% с тоскливо-апатическим). Диссоциированный вариант депрессивной триады у больных с доминированием тоски не регистрировался.

Идеи малоценности отмечались в 77,3% наблюдений основной и 58,3% контрольной группы; бесперспективности - в 68,2% и 66,7% соответственно. Наиболее типичной являлась пессимистическая оценка прогноза болезненного состояния, идеи бесперспективности лечения. Ангедония несколько чаще выявлялась в контрольной группе (91,7% наблюдений), чем в основной (86,4% наблюдений). Больные отмечали безрадостность, отсутствие положительных эмоций, удовольствия даже от тех событий, которые раньше приносили радость, удовлетворение. К особенностям психопатологической структуры можно отнести высокий уровень суицидальных идей как в основной, так и в контрольной группе (59,1% основной и 41,7% контрольной группы). У 86,4% больных основной и 75,0%) контрольной групп регистрировались соматовегетативные расстройства (потеря аппетита, запоры, тахикардия), сочетающиеся с ощущением стеснения в области сердца и за грудиной, сжимающими болями, головными болями, чувством нехватки воздуха.

В структуре затяжной депрессивной фазы у больных с доминирующим тоскливым аффектом значительное место занимали идеи виновности (86,4% основной и 33,3% контрольной группы) - различия достоверны (р<0,01).

Обобщая результаты, полученные при исследовании основной и контрольной групп при доминировании тоскливого аффекта, молено отметить, что в структуре затяленой депрессивной фазы достоверно чаще регистрировались идеи виновности (р<0,01) и развитие затяленой фазы на фоне соматогенных факторов (р<0,05).

Исследование депрессивных фаз основной и контрольной групп с доминирующим аффектом апатии показало, что общими особенностями являлись преобладание в преморбиде эпилептоидных и истерических черт характера; наличие соматогенных факторов, предшествующих манифестации депрессивной фазы (57,1% наблюдений основной и 50,0% наблюдений контрольной групп). Начало депрессивной фазы в 85,7% основной и 100,0% контрольной групп характеризовалось постепенным снижением аппетита, ухудшением сна, раздралсительностью, плаксивостью, астеническими явлениями, ощущением внутренней пустоты, утратой прелених интересов.

При затяжном течении фазы с доминирующим аффектом апатии преобладал дисгармоничный (42,9% наблюдений) вариант депрессивной триады, а в контрольной группе в 100% наблюдений - гармоничный (р<0,05). Апатикотревожный вариант аффекта с диссоциированной депрессивной триадой регистрировался только в основной группе (28,6% наблюдений).

В психопатологической структуре обеих изучаемых групп выявлены ангедония (71,4% основной и 75,0% контрольной группы); ощущение бесперспективности, неверия в выздоровление (57,1% основной и 50,0% контрольной группы).

В структуре затяжной депрессивной фазы больных с доминирующим апатическим аффектом значительное место занимали анестетические проявления (71,4%) и симптомы соматодеперсонализации (57,1%).

Таким образом, при сравнительном анализе клинико-психопатологической структуры затяжных депрессий (74 наблюдения) и контрольной группы (26 наблюдений) отмечено, что для затяжного течения депрессивных фаз характерным является преобладание сложной структуры депрессивного аффекта с дисгармоничным вариантом депрессивной триады (67,6% наблюдений) р<0,01; гармоничный и диссоциированный варианты регистрировались в 17,6% и 14,9% наблюдений соответственно. Для контрольной группы достоверно значим гармоничный вариант депрессивной триады (80,8% наблюдений) р<0,01; дисгармоничный и диссоциированный варианты регистрировались в 11,5% и 7,7% наблюдений соответственно.

Характерным для затяжного течения депрессий явилось доминирование сложной структуры депрессивного аффекта с преобладанием дисгармоничной депрессивной триады. В структуре затяжной депрессивной фазы (основная группа) достоверно чаще регистрировались идеи малоценности (р<0,05), виновности (р<0,05); ипохондрические идеи (р<0,01), телесные сенсации ОКО,01).

Лечение больных с затяжными депрессивными состояниями проводилось с учетом типа доминирующего аффекта, варианта депрессивной триады и психопатологической структуры депрессии в целом. Длительность текущей затяжной депрессивной фазы на момент начала исследования составила от 6 месяцев до 1,5 лет, в среднем, 8,9±0,9 месяцев. Больные с затяжным течением депрессивной фазы под нашим наблюдением находились от 3 до 4 месяцев, в течение которых отмечены определенные изменения структуры депрессии. В первую очередь это касается типа ведущего депрессивного аффекта и характеристики триады. Другие составляющие депрессивного состояния обнаруживали определенные соотношения с типом ведущего аффекта и его выраженностью.

Изучение терапевтической динамики затяжных депрессий (в рамках биполярного аффективного расстройства и рекуррентного депрессивного расстройства) позволило выявить закономерности редукции клинико-психопатологических проявлений в зависимости от структуры депрессии.

В большинстве наблюдений основной группы через 4-6 недель терапии выявлялась тенденция к снижению числа наблюдений с доминирующим тревожным аффектом с 45 до 20 (с 60,8% до 27,03% соответственно) и тоскливым аффектом с 22 до 16 наблюдений (с 29,7% до 21,6% соответственно), с постепенным выходом на первый план и актуализацией апатии - с 7 до 38 наблюдений (с 9,5% до 51,4% соответственно).

Психопатологические симптомы, характерные для депрессий с доминированием аффектов тревоги и тоски на протяжении затяжной фазы претерпевали изменения. При снижении выраженности изначально доминирующих тревоги и тоски, часть психопатологических феноменов, характерных для тревожного и тоскливого продолжали сосуществовать с вышедшими на первый план симптомами, обусловленными преобладанием апатии.

Терапия затяжных депрессивных состояний (основная группа, 74 наблюдения) трициклическими антидепрессантами в течение 4-х - 6-и недель оказалась недостаточно эффективной. Несмотря на повышение доз и парентеральное введение препаратов, дальнейшей редукции симптоматики не наблюдалось. Это потребовало через 6 недель изменения терапии с введением антидепрессантов других групп (лудиомил, леривон, коаксил), транквилизаторов (феназепам, грандаксин), нейролептиков (хлорпротиксен, эглонил), нормотимиков (финлепсин, лития карбонат). Психотерапевтические методы в виде рациональной психотерапии применялись у всех исследованных больных.

Эффективность проводимой психофармакотерапии обнаруживала зависимость от структуры депрессивного состояния (типа доминирующего аффекта, гармоничности депрессивной триады, степени выраженности психопатологических проявлений). Продолжительность терапии при затяжном течении депрессивной фазы составила 12 - 16 недель, в то время как в контрольной группе - 6 - 8 недель.

В результате проведенной терапии средние показатели по шкале Гамильтона основной группы оказывались ниже принятых для оценки состояний как депрессивного (7 баллов) и составляли для группы с доминированием тоски (22 наблюдения) 4,3±0,8 балла (р<0,01); апатии (7 наблюдений) 4,6±1,04 балла (р<0,01); тревоги (45 наблюдений) 6,3±0,7 балла (р<0,01); процент редукции симптоматики в конце исследования - 82,2%; 78,4%; 79,7% соответственно.

При оценке состояния больных основной группы к окончанию исследования определялось в значительной степени типом ведущего аффекта. У больных с доминирующим в начале исследования аффектом тревоги сохранялись остаточные симптомы, которые определялись в основном склонностью к формированию ипохондрических фиксаций с повышенным вниманием к своему здоровью; и периодических колебаниях настроения с тревожным оттенком, связанных с опасениями возврата болезни, неуверенностью в своих силах.

При выходе из затяжной депрессии с доминирующим аффектом тоски отмечалась склонность к периодическим ситуационно обусловленным незначительным спадам настроения, которые чаще соотносились с личностными особенностями (повышенная ранимость, чувствительность), что совпадает с данными, отмечаемыми другими авторами («депрессивный флер» Р.Я. Бовин, Г.Э. Мазо, М.В. Иванов, 2003).

У больных с доминирующей апатией отмечалось некоторое снижение адаптационных возможностей в сфере увлечений, хобби, сексуальной сфере.

Специально следует отметить частоту расстройств астенического спектра -повышенной утомляемости, истощаемости, слабости, усталости. На присутствие астенических симптомов в ремиссии при биполярном аффективном и рекуррентном депрессивном расстройствах обращали внимание В.Н. Краснов, 1997 («реакции астенического типа»), А.С. Аведисова, 2004. В наших наблюдениях наличие астенических проявлений предположительно можно связывать со значительным включением в исследование больных позднего возраста - после 50 лет (71,6%) и наличием у них сосудистых расстройств, соматической и церебрально-органической отягощенности.

Терапевтическая динамика депрессивного состояния контрольной группы (26 наблюдений) характеризовалась гармоничной обратной редукцией депрессивных симптомов. Продолжительность терапии в контрольной группе составляла 6-8 недель. Среднее значение суммарного балла составило для группы с доминированием тоски 0,8±0,5 балла (96,7% редукции); апатии 2,8±0,9 балла (88,3%) редукции); тревоги 1,4±0,7 балла (94,5% редукции). При доминировании тревожного и тоскливого аффектов в 22 наблюдениях (84,6%) регистрировался выход в ремиссию высокого качества без остаточных симптомов и при хороших адаптационных возможностях. При доминировании апатии, в 4 наблюдениях (15,4%), в ремиссии пациенты стали активнее, но продолжали жаловаться на недомогание, чувство усталости, слабость, быструю утомляемость.

Социальное положение больных основной и контрольной группы после проведенного исследования не изменялось.

При сравнительном анализе терапевтической динамики затяжных депрессий (основная группа) с контрольной группой в рамках биполярного аффективного расстройства и рекуррентного депрессивного расстройства были отмечены существенные различия в степени редукции психопатологической симптоматики и длительности терапии.

В настоящем исследовании впервые комплексно, в сравнении с контрольной группой, с применением клинико-психопатологического, клинико-анамнестического, клинико-статистического методов и структурно-динамического анализа было определено значение возраста начала заболевания, пола, а также наследственной психопатологической отягощенности, преморбидной структуры личности, психогенно-травмирующих ситуаций; длительности заболевания и количества депрессивных фаз до возникновения затяжного течения для формирования затяжного течения депрессий; выявлены факторы, влияющие на затягивание депрессивной фазы.

Установлены особенности клинико-психопатологической структуры (в зависимости от типа доминирующего аффекта) основной и контрольной групп. Определено значение психопатологической структуры и ее терапевтической динамики для прогноза течения депрессивной фазы и эффективности терапевтических мероприятий.

Полученные данные могут быть использованы для раннего выявления тенденции к установлению затяжного течения депрессии, возможности прогнозирования динамики развития депрессивной фазы, проведения эффективной терапии больным с затяжным течением депрессивных фаз.