Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Апатическая депрессия: структура и динамика

ИИ4ЬИ9060

г>/ На правах рукописи

КОШКИН Кирилл Александрович

АПАТИЧЕСКАЯ ДЕПРЕССИЯ: СТРУКТУРА И ДИНАМИКА

Специальность: 14.01.06 - Психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- О СЕН 2010

Москва-2010

004609060

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ольга Петровна Вертоградова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Наталья Александровна Мазаева доктор медицинских наук Дмитрий Юрьевич Вельтишев

Ведущая организация: Российский Государственный Медицинский Университет им. Н.И.Пирогова

Диссертационного Совета д./ихлт.и I при фГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (107076), г.Москва, ул. Потешная, д.З)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «МНИИП Росздрава»

Защита состоится

2010 г. в _ часов на заседании

Автореферат разослан «

2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования:

В классических работах 19-20 веков указывается на тесную связь апатии, и меланхолии: «апатическая форма меланхолии» (Корсаков С.С. 1893), «общая апатия», «болезненная апатия» (Крафт-Эбинг Р. 1881; Попов Н.М., 1897), «циклотимия с апатией» (Каннабих Ю.В. 1914), «безразлично-апатическое настроение» (Рыбаков Ф.Е. 1914), «апатическое настроение» (Сербский В.П. 1912), «апатия» (Суханов С.А. 1904).

Согласно определению К.Ясперса, апатия: «Когда все чувства отсутствуют, больной, находящийся в полном сознании, не утративший ориентировки и способности видеть, слышать, наблюдать и вспоминать, относится ко всему, что с ним происходит, с полным безразличием. Для него не существует разницы между событиями, способствующими его счастью и удовлетворению и тем, что причиняет скорбь, чревато опасностями, грозит уничтожением».

В литературе последних десятилетий обсуждение психопатологической структуры, типологии, нозологической принадлежности депрессий с апатией остается актуальным. Отмечается структурная сложность депрессивного аффекта, его неоднородность, что отражается в выделении различных моделей гипотимных расстройств (Пападопулос Т.Ф., 1970; Вертоградова О.П. 1980; Akiskal H. et al, 1989; Hecht H. et al, 1990; Тиганов A.C., 1997; Смулевич А.Б. 2007; Fava G.A., 2007; Kessing L.V., 2008; Bock C., 2009; Краснов B.H., 2009. Апатию рассматривают как одну из составляющих депрессивного аффекта (Вертоградова О.П. 1978), как «исходное, базисное проявление эндогенной депрессии» (Нуллер Ю.Л. 1988), как «мотивационное угнетение» в рамках тоскливо-апатического снижения настроения (Краснов B.II. 2009), как аффективное расстройство негативного спектра (Смулевич А.Б. 2007), как базисное свойство личности (Вельтищев Д.Ю. 1988). Апатические депрессии относят к простым формам аффективных синдромов или оценивают как один из компонентов структуры сложных депрессий с различными исходами (Арапбаева Ч.А. 1995; Тиганов А.С 1997), рассматривают апатические депрессии как неблагоприятные затяжные формы заболевания (Авруцкий Г.Я. 1981; Зорин В.Ю. 1996; Мосолов С.Н. 2008; Петухов В.В. 2005) или как результат длительного лечения СИЗОС Wongpakaran N. 2007; Boiling MY 2004). Разделяют апатию и депрессию (Marin RS 1996) и указывают на сходство апатических проявлений при разных заболеваниях (Faerden А. 2009), возражают против определения апатии как аффекта Михаленко И.Н. 1988; Бовин РЛ. 1982), выделяют апатические расстройства как облигатные проявления депрессивных состояний (Picat G. 1975, Kielholz P. 1977, Payk Th.R. 1977, Григорьева E.A. 1979). Различные подходы к феноменологическому и

психопатологическому пониманию апатии затрудняют четкое определение ее границ в картине депрессий, дифференциации с другими сходными по клиническим проявлениям состояниями (Fava L 2005). В работах последних лет указывается, что выделение апатии в клинической картине требует специального внимания и специальных методик (Marin RS 2003; Lee SH 2008; Molnár G. 2008). Трудности диагностики, прогностической оценки депрессий, включающих апатические проявления, определяют необходимость изучения апатии в структуре депрессии. Цел ьработы:

Установление закономерностей формирования, течения и терапевтической динамики депрессий, в аффективной составляющей которых преобладает апатия. Задачи исследования:

1. Выявление закономерностей формирования апатии в структуре депрессий.

2. Установление взаимоотношения апатии с другими составляющими депрессивного синдрома.

3. Определение особенностей течения депрессий, включающих апатию.

4. Разработка лекарственных методов лечения депрессий, с ведущим апатическим аффектом.

5. Изучение роли апатии в нарушении социально-психического функционирования. Научная новизна исследования:

На основании полученных результатов сформулированы значимые положения о том, что апатия, как структурообразующий феномен, формирует апатический вариант депрессии, включающий эмоциональные, идеаторные, когнитивные, моторные, соматовегетагивные проявления. Исследовано влияние апатии на социально-психическое функционирование. Разработаны рекомендации по лечению, выделены предикторы эффективности психофармакотерапии. Практическая значимость работы:

Установленные закономерности формирования и динамики апатии в структуре депрессии, что открывает дополнительные возможности диагностики, лечения и реабилитации больных при этих вариантах депрессивных расстройств. Основные положения выносимые на защиту.

1. Апатия является синдромообразующей и определяет особенности всех составляющих депрессивного синдрома.

2. В структуре депрессии апатия находится в динамических отношениях с другими аффективными составляющими.

3. Апатия формируется на разных этапах динамики депрессии и оказывает влияние на ее дальнейшее течение. Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу отделения аффективных расстройств Московского НИИ психиатрии. По материалам составлено пособие для врачей (2002 г.) Апробация работы.

Диссертация апробирована на совместном заседании отделения расстройств аффективного спектра с группой исследования депрессий, отделения психических расстройств, осложненных патологическими формами зависимости и проблемной комиссии «Клинико-пагогенетические проблемы психиатрию) Московский НИИ психиатрии Росдрава 16 декабря 2009 г. Публикации результатов исследования

По материалам исследования опубликовано 9 научных работ. Список печатных работ приводится в конце автореферата. Объем и структура работы:

Работа изложена на 211 страницах машинописного текста и иллюстрирована 33 таблицами, 33 диаграммами и тремя клиническими наблюдениями. Диссертация включает: введение, пять глав, заключение, выводы, указатель литературы (включающей 281 наименований, 154 отечественных и 127 иностранных), приложения. Во введении обоснована актуальность, сформулированы цель и задачи исследования. В первой главе отражены основные тенденции развития взглядов на взаимосвязь апатии и расстройств депрессивного спектра. Рассмотрены различные гипотезы взаимоотношений апатии и депрессивных состояний. Во второй главе представлена характеристика наблюдений, методов исследования. Третья глава посвящена анализу психопатологической структуры и клинической характеристике депрессий с ведущим апатическим аффектом. В четвертой главе анализируются особенности социальной дезадаптации на различных стадиях заболевания. В пятой главе, с учетом выделенных подтипов, отражены основные принципы психофаркомотерапии. Заключение и выводы обобщают результаты проведенного исследования.

Характеристика клинического материала и методов исследования

В исследование включены больные, проходившие стационарное лечение в условиях клинического отделения Московского НИИ психиатрии, чье состояние соответствовало критериям МКБ-10 (ВОЗ, 1990, 1992) для: F 31.3; F 32; F 33; F 34. Исключались варианты депрессии психотического уровня, депрессивные расстройства при шизофрении,

органическом поражении ЦНС, хроническом алкоголизме, токсикомании или обострении соматических заболеваний.

Основной метод исследования - клинико-психопатологический, а также психометрический (шкала депрессии Монтгомери-Асберга (MADRS)), статистический. Для более дифференцированного изучения психопатологической структуры депрессии, характера и выраженности дезадаптации, социально-демографических характеристик, использовалась карта-дескриптор, разработанная в отделении аффективной патологии, частично модифицированная для целей настоящего исследования.

Для обработки полученных данных была создана база данных с помощью компьютерной программы Microsoft Excel ХР, с системой запросов и форм. Статистические операции проводились с использованием программы STATISTICA 6.0.

Учитывая, что результаты представлены как в номинативных, так и порядковых шкалах, и являются не нормализованными, в работе были использовали непараметрические критерии Колмогорова-Смирнова, Крускала-Уоллеса, метод ранговой корреляции Spearman.

Для систематизации групп была выбрана феноменологическая оценка структуры депрессивного расстройства по доминирующему аффекту (Вертоградова О.П., 1980, Вертоградова О. П., Волошин В. М., 1983, Вертоградова О.П., 2003). Депрессивный аффект рассматривался как неоднородная структура, состоящая из трех компонентов (апатия, тревога, тоска), находящихся в динамических отношениях. Ведущий аффект определялся при поступлении, на второй неделе и при выписке. В 23 наблюдениях апатия в структуре депрессии сочеталась с тревогой, в 18 с тоской. У 59 больных структуру определяли собственно апатические расстройства. С целью выявления значимости апатии в развитии депрессивного расстройства, на основании анамнестических данных, выделялись депрессивные расстройства с преобладающей апатией в дебюте заболевания и те, в которых преобладающая апатия наблюдалась не ранее второго эпизода.

Нарушения социально-психического функционирования больных регистрировались в следующих сферах: профессиональной, бытовой, самообслуживания, межличностных взаимоотношений, хобби, сексуальной. Нарушения оценивались по 4-х бальной шкале: 0 - затруднений нет, 1 - незначительные затруднения, 2 - выраженные затруднения, 3 - деятельность невозможна. Заполнение карты проводилось при поступлении в клинику и при выписке.

Для изучения личностных особенностей пациентов, в качестве описательного инструмента использованы исследовательские диагностические критерии (МКБ-10:ИДК-10).

Обследовано 100 больных (41 мужчина и 59 женщин). Возраст пациентов - 17-71 год (среднее возраста 35,8 + 2,6 лет). По возрасту больные распределились следующим образом:

Таблица 1 (N=100). Возрастные группы.

Возраст от 17 до 30 от 31 до 40 от 41 до 50 от 51 до 60 от 61 до 80 мужчины 25(25,0%) 6 (6,0%) 6(6,0%) 3(3,0%) 1(1,0%) женщины 19(19,0%) 12(12.0%) 16(16,0%) 10(10,0%) 2(2,0%) всего 44 (44,0%) 18 (18,0%) 22 (22,0%) 13 (13,0%) 3 (3,0%)

Социально-демографические показатели больных представлены в таблице 2.

Таблица 2 (N=100). Социально-демографические данные.

1 показатель %

состоят в браке 52

семья гражданский брак 6

холостые 34

разведенные 8

нет детей 45

дети 1 ребенок 35

2 детей 17

более 2 детей 1

Служащие 46

Социальное положение Рабочие 11

■ V ■ ■■ Учащиеся 18

среднее 14

неоконченное среднее 3

образование среднее специальное 13

неоконченное высшее 20

высшее 50

источник средств существо ванна работа 44

пенсия 13

на иждивении 43

не инвалид 89

инвалидность 2 группа 9

3 группа 1

Приведенные данные показывают что большая часть пациентов (58%) состоит в устойчивых партнерских отношениях (брак, гражданский брак). 55% имеют детей. При

этом на содержании (пенсия или на иждивении) находятся 56%, а группа инвалидности лишь у 10%. Отмечен высокий уровень образования - высшее и неоконченное высшее у 70% пациентов, а также достаточно высокий социальный статус - 46 % служащих.

37 больных поступили в стационар впервые, 29 однократно госпитализировались, 14 - дважды, 20 - более трех раз.

Согласно критериям МКБ-10 состояние 10 больных оценивалось как биполярное аффективное расстройство, депрессивный эпизод (Р 31.3), 23 - депрессивный эпизод (Б 32), 67 - реккурентное депрессивное расстройство (Б 33).

Особенности распределения по диагностическим категориям в зависимости от длительности заболевания представлены в следующей таблице:

Таблица 3 (N=100). Распределение по диагностическим категориям

Длительность заболевания

до 6 до 1 до 2-х до 5-и до 10 свыше

Критерии по МКБ-10 10 лет

мес. года лет лет лет

Р31.10 (N=10) - - 2 6 1 1

Р32 (N=23) 5 8 9 1 - -

ГЗЗ (N=67) - 4 25 25 7 6

Большая часть наблюдавшихся депрессий начиналась в молодом возрасте: 49% заболели до 30 лет, 21% до 40 лет, 30% после 40 лет.

Длительность заболевшшя на момент обследования составляла в среднем 40,9 + 10,0 месяцев. Максимальная продолжительность 198 месяцев (16,5 лет), минимальная 3 месяца.

Наибольшая продолжительность депрессивного расстройства отмечалась в старших возрастных группах: 4,6 лет в возрастной группе ог 31 до 40 лет и 3,8 года в возрастной группе от 41 до 50 лет, 3,9 года в возрастной группе старше 50.

Среднее длительности эпизода (в месяцах) различалось по возрастным группам: Диаграмма 1 (N=100). Средняя продолжительность эпизодов.

Наибольшая длительность эпизода отмечалась в возрастной группе старше 50 (5,1 месяц), а также в возрастной группе от 21 до 25 лет (4,8 месяца)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выделены группы: с доминирующей апатией в аффективном звене (59%); доминирующая апатия в аффективном звене с тоскливыми включениями (18%); доминирующая апатия в аффективном звене с тревожными включениями (23%).

Таблица 4 (N=100). Выраженность ведущего аффекта.

вариант аффекта выраженность в балла* (среднее баллов; 0-3 балла)

Апатия <N=59) 2,3 + 0,2

Апато-тосклявый (№=18) апатия 1,3 + 0,4

тоска 1,0 + 0,5

Апато-тревожный (N=23) апатия 2,1 ±0,4

тревога 1,3 ± 0,3

Среднее суммарного балла шкалы Монтгомери-Асберга (N=100) на момент поступления составляло 23,0 + 0,9, что свидетельствует о преобладании депрессии умеренной тяжести.

Апатический подтип. Апатические расстройства в этой группе являлись наиболее значимым проявлением депрессии. Состояние характеризовалось снижением активности «хотения», без четкого субъективного ощущения сниженного настроения. Эмоциональный отклик как на положительные, так и на отрицательные события снижен.

15-2« 21-25 26-30 31-40 41-50 старше 50

Субъективно значимые события воспринимались безразлично, «как будто со стороны». Идентификация потребностей, желаний, расстановка приоритетов, их удовлетворение -затруднена. Снижение дифференцированное™ интересов, побуждений, потребностей сменялось их утратой и ощущением бессмысленности существования. Затруднения в принятии решений вызывали чувство бессилия. Идеомоторные расстройства характеризовались трудностями сосредоточения на определенной проблеме или поиске ее решения, общей нецеленаправленостью. Снижена моторная активность и способность к достижению результата. Отсутствовала субъективная необходимость в осуществлении какой-либо деятельности. Вместе с тем, отмечен «феномен врабатываемости», выражающийся в облегчении реализации поставленных задач по мере их выполнения при отсутствии признаков утомления после работы. Пациенты определяли настроение как «пустое», «никакое», становились пассивными, безынициативными.

Отсутствие активности, безразличие, воспринималось как следствие болезни, а не ее содержание. Характерно двойственное отношение к апатии. С одной стороны, понимание и признание ее болезненного характера, проявляющееся своеобразной борьбой с нею, пассивной готовностью вернуть себе прежнюю активность и интерес к жизни. С другой стороны - примирение, стремление приспособиться к своему состоянию.

Анализ динамики депрессивного эпизода показал что первые признаки расстройства проявлялись в снижении эмоционально дифференцированного отношения к мыслям, которое ощущалось как трудности сосредоточения, снижение способности к запоминанию и воспроизведению информации. К этому присоединялись сомато-вегетативные расстройства (уменьшение либидо, нарушения сна и аппетита). Нарастание выраженности апатии сопровождалось снижением физической активности, способности к невербальной экспрессии и эмоциональным реакциям (как на субъективно позитивные раздражители, так и на субъективно негативные). Соматопсихические нарушения не имели четкой локализации. Ощущение общей физической слабости в мышцах, уменьшающейся при физической нагрузке. В целом, данный подтип отличался матовостью, тусклостью психопатологических расстройств.

По данным шкалы депрессии Монтгомери-Асберга среднее суммарного балла составляло на момент поступления 22,7 + 1,1, что соответствует умеренной степени выраженности депрессивного эпизода.

Диаграмма 3 (N=59). Показатели МАБЯЗ для апатического подтипа.

Шкала депреснм Ммпгомери-Асберта

" __Согласно показателям шкалы преобладающая

' -у ^ 1 "" -1 апатия (7) сочеталась с умерено выраженными

2..5 „а——_ 1-Л- ——показателями объективных признаков подавленноста о И Ц '. ^ П П ! 1 ! Г*1 ¡Г (1) и снижения аппетита (5).

Данный подтип апатической депрессии отмечался в 59 наблюдениях: 26 мужчин (44%) и 33 женщины (56%) Из них 3 наблюдения (5,1%) были квалифицированы как биполярное аффективное расстройство, 39 наблюдений (66,1%) - как реккурентное депрессивное расстройство, 17 (28,8%) - как депрессивный эпизод.

Возраст пациентов от 17 до 71 года (среднее 34,5 + 3,3). Среднее длительности заболевания 39,1 + 9,7 месяцев. Возраст начала - от 29 до 34 лет.

Апато-тоскливый подтип. Больные определяли состояние, как «бесперспективное», тяготились отсутствием привычного уровня заинтересованности в окружающем. Отсутствие субъективно значимого внутреннего побуждения к действию, снижение интенсивности переживаний оценивалось как одно из самых тяжелых, мучительных проявлений состояния. Выраженность тоскливых включений определяла уровень недовольства собой, чувства вины. Снижение побуждений к деятельности составляли основную фабулу идей самообвинения и самоуничижения, которые связывались не с апатией, а с тоской, как с препятствием непозволяющим «возвратиться к нормальной жизни». При усилении тоскливого компонента интенсивность апатии не менялась, но становилась менее значимой. При снижении интенсивности тоскливых переживаний обнаруживалось отсутствие побуждений и эмоциональных реакций. По мере нарастания апатических расстройств, глубина тоскливых уменьшалась. При максимальной степени выраженности апатии, тоскливые проявления были мало выражены или практически отсутствовали. Больные много времени проводили в постели, опасаясь ухудшения состояния при физической нагрузке.

При формировании депрессивного эпизода данного подтипа, первые признаки проявлялись в сомато-вегетативных нарушених: снижался аппетит и нарушался сон. Телесные ощущения описывались как «тяжесть», едавление», с преимущественной локализацией в загрудишюй области. По мере развития состояния отмечалось снижение физической активности, а затем идеаторные нарушения (трудности сосредоточения, монотемизация мыслительной продукции). Снижение эмоциональной откликаемости

ш

1 2 а 4 6 в 7 8

(потеря интереса к обычно важным событиям) сигнализировало об углублении депрессии. На следующем этапе нарастала выраженность идеаторного (идеи вины) и аффективного компонента. Развивалось равнодушие, безучастность к окружающему, резко снижались коммуникативные навыки, уменьшался объем межличностных контактов. Когда апатические расстройства достигали значительной степени выраженности, пациенты большую часть времени проводили в постели, не испытывая ни к чему интереса. Отличительной особенностью этого подтипа являлись пессимизм, идеи вины, основным содержанием которых были собственно апатические расстройства.

По данным шкалы депрессии Монтгомери-Асберга среднее суммарного балла составляло на начало исследования 22,1 ±4,1.

Диаграмма 4 (N=18). Показатели МАОКБ для апато-тоскливого подтипа

Шкале депрессии Момтгомарм-Асберга

Согласно показателям шкалы апатия (7) сопровождается умерено выраженными

-

- я » ! а ■» :«'. ч- г -тгй в ■

сниженным аппетитом (5) и утратой способности чувствовать (8).

К этому подтипу отнесено 18 больных: 7 мужчин (39%) и 11 женщин (61%). 3 наблюдения (16,7%) были квалифицированы как биполярное аффективное расстройство, 12 (66,6%) - как реккурентное, 3 (16,7%) - как депрессивный эпизод.

Возраст больных от 19 до 65 лет (среднее 38,2 + 7,0). Среднее длительности заболевания 48,7 + 19,3 месяцев. Возраст начала заболевания от 28 до 40 лет.

Апато-тревожный подтип.. При этом подтипе, наряду с жалобами на потерю прежнего удовлетворения от работы, снижением «физических и моральных сил», отмечались тревожные включения, либо малодифференцированные, либо связанные с конкретными обстоятельствами. Во всех наблюдениях пациенты объясняли апатию отсутствием физических сил. Периодически отмечалось кратковременное усиление тревоги, напряженности с вегетативными симптомами. Спонтанно нарастающие тревожные включения преобладали над ситуационно обусловленными.

Наблюдалась тесная взаимосвязь между выраженностью апатических и тревожных расстройств. При легкой степени их выраженности отмечались незначительное снижение психической активности, интереса к работе, с периодически возникавшей безотчетной напряженностью, беспокойством и ощущением психической неполноценности, с

неспособностью концентрировать внимание, сосредоточиться, заставить себя предпринять какое-либо усилие.

При развитии депрессивного эпизода возникали и нарастали трудности в выполнении необходимого объема физической активности, к которым присоединялись изменения в эмоциональной сфере, снижение интересов, потеря привычного эмоционального отклика. Переход от легкой к выраженной степени апатических расстройств характеризовался нарастанием соматовегетативных нарушений (снижением аппетита, веса, либидо) с беспокойными опасениями и напряженностью. Телесные сенсации, мигрирующие, без четкой локализации, проявлялись ощущением «жжения», «зуда». Дальнейшее нарастание эмоциональной безучастности сопровождалось монотематичными тревожными опасениями о невозможности восстановления привычной активности. Отличительной особенностью дашого подтипа было беспокойное отношение к апатическим расстройствам, которые воспринимались, как беспричинное бессилие, потеря контроля над собой.

По данным шкалы депрессии Монтгомери-Асберга среднее суммарного балла составляло на начало исследования 24,3 + 1,6.

Диаграмма 5 (N=23). Показатели МАОИБ для апато-тревожного подтипа.

Шкала дегрессии Монтгомери-Асбсрт

Согласно показателям шкалы преобладающая апатия (7) сочеталась с умерено выраженными признаками объективной и субъективной подавленности (1,2), и нарушениями концентрации внимания (6). К этому подтипу отнесены 23 больных: 8 мужчин (35%) и 15 женщин (65%). Из них 4 наблюдения (17,4%) квалифицированы как биполярное аффективное расстройство, 16 (69,6%) - как реккурентное, 3 (13,0%) - как депрессивный эпизод.

Возраст от 18 до 60 лет (среднее 37,1 + 5,6). Среднее длительности заболевания 39,4 + 14,5 месяцев. Возраст начала заболевания от 28 до 39 лет.

В результате клинико-психопатологического анализа выделены общие для всех подтипов характеристики апатии:

• субъективное ощущение снижения эмоционального отклика как на положительные, так и на отрицательные события;

• эмоционально отстраненное, «объектное», восприятие субъективно значимых событий;

• отсутствие стойких дифференцированных стремлений и побуждений;

• "снижение внутренней психической активности и побудительной силы субъективно значимых мотивов;

• уменьшение или полное отсутствие привычных потребностей (в зависимости от степени выраженности апатических расстройств).

• снижение моторной активности и способности к целенаправленным усилиям:

• отсутствие субъективной необходимости в осуществлении какой-либо деятельности;

• врабатываемость - выраженные трудности в начале деятельности, уменьшающиеся по мере ее осуществления;

• низкая физическая и психическая истощаемость.

• обеднение, запустение идеаторной сферы по содержанию, при сохранении достаточного уровня когнитивных возможностей.

Нарушения сна: повышенная сонливость без ускоренного засыпания (37%), «утрата чувства перехода от бодрствования ко сну» (70%), с отсутствием ощущения потребности во сне (74%), запаздывание пробуждения на несколько часов (79%), затруднения регистрации перехода от сна к бодрствованию (93%). Желудочно-кишечные симптомы: снижение аппетита в 68%, утрата вкусовых качеств пищи - 82%, запоры - 94%. Значительно снижалось либидо (91%). Несколько реже выявлялось снижение показателей артериального давления (39%).

Анализ особенностей личности во всей исследуемой выборке позволил выделить в качестве наиболее характерных черты, присущие тревожным и зависимым личностям. Вместе с тем, наряду с тревожными и зависимыми чертами, каждый из подтипов обладает особенностями. Апатический подтип выделяется наличием шизоидных черт, для апато-тоскливого характерно присоединение демонстративных и параноидных черт, для апато-тревожного признаков ананкастной и пограничной личности.

Рисунок 1. Течение (анамнестические данные)

1 эпизодапатический-47%

1 эпизод не апатический - 53%

; 3

г *

*

V

Единственный | Повторный Эпизод-23% ¡Эпизод-24%

V

!

V

Биполярное Рсккуренгнос I Течение-5% Течение-19% I

Биполярное | ( Реккурентное Течение-5% I ¡Течение-48%

] I

Для анализа возможного влияния апатии на течение депрессии выделены две группы. К первой (24 наблюдения) отнесены наблюдения, где апатия являлась ведущим аффектом в первом эпизоде. Ко второй группе (53 наблюдения), апатия формировалась не ранее второго эпизода заболевания.

В первой группе апатические расстройства в 62% интенсивность апатии нарастала постепенно, больные затруднялись в определении времени ее появления. В 38% появление выраженных апатических расстройств отмечалось больными как первые признаки заболевания. Для наблюдений, в которых апатия нарастала постепенно, характерна медленная редукция апатических расстройств. Если апатия была интенсивна с начала эпизода, то редукция также была относительно быстрой.

Во второй группе (где апатия появлялась не ранее второго эпизода (53 наблюдения)), апатические расстройства развивались на разных этапах течения заболевания. Достоверных корреляций между появлением апатических расстройств и количеством эпизодов не выявлено.

В этой группе в 56% наблюдений апатии предшествовали эпизоды с преобладанием тоски, в 44% тревоги. При сочетании апатии с тоской депрессивные эпизоды приобретали затяжное течение. Наблюдалось постепенное нарастание апатических проявлений в каждом последующем эпизоде, с переходом в апато-тоскливую депрессию. Увеличите выраженности апатии коррелировало с увеличением продолжительности эпизода. В 44% наблюдений, заболевание протекало в виде

тревожной депрессии и апатия развивалась на высоте приступа. Апато-тоскливые эпизоды имели наибольшую продолжительность в сравнении с апато-тревожными и апатическими.

Продолжительность депрессивных эпизодов в группе где первый эпизод был апатическим достоверно (р<0,05) меньше чем в группе, где апатия появлялась не ранее второго эпизода.

Продолжительность наблюдаемого эпизода у разных подтипов была различной. Диаграмма 6. (N=100) Продолжительность текущего эпизода.

месяцев. Среднее длительности (в днях) у апатического подтипа составляло 86,1+8,9, у апато-тоскливого 100,6+17,6, у апато-тревожного 92,0+13,8. Различия между подтипами недостоверны, однако дают представление о тенденциях.

Социально-психическое функционирование

Для оценки дезадаптации оценивались уровни социально-психического функционирования (СПФ) в семи сферах: профессиональной (трудовая деятельность), бытовой (выполнение домашних обязанностей), самообслуживании (личная гигиена и внешний вид), межличностных обязанностей (родительские функции, уход и помощь кому-либо), общения (неформальные контакты), интересов (увлечения, хобби), сексуальной (способность испытывать и реализовывать половое влечение).

Проведено исследование нарушения СПФ до и в депрессии. Уровень нарушений СПФ оценивался по суммарному показателю всех сфер.

в Апатический у Апато-тоскливый Апаго-трееожный

[ Апато-тоскливый подтип: в 50% - 6 месяцев, в : 5% - 9 месяцев, в 45% - 3 месяца. Апато-тревожный подтип 61% - 3 месяца, 39% - 6

Продолжительность большинства

эпизодов апатического подтипа (71%) составила 3 месяца, 28% в - 6 месяцев, 1% - 9 месяцев.

лэзмзш»& дос.мемцев до9 месяцев

Таблица 5. (N=100). Нарушения социально-психического функционирования.

до депрессии в депрессии

среднее • ;■+ среднее

МуЖЧННЫ . ■'■';• 2,2 0,4 16,9 0,4

Женщины 2,0 0,3 16,4 0,4

Состоят в браке 1,8 0,3 16,0* 0,4

Не состоят в браке 2,1 0,3 16,9* 0,3

Работают 2,2 0,4 16,7 0,4

Не работают 1,9 0,5 16,7 0,4

Р31 ■■■ 1,8 1,1 16,5 1,0

Р32 2,2 0,5 16,6 0,5

РЗЗ. .; . 2,1 0,3 16,6 0,4

Примечание: сравнивались средние суммарных баллов * р<0,05

Установлено, что до депрессии ни пол, ни социальное и семейное положение на уровень СПФ достоверного влияния не оказывал. Диагностические категории (БЗ!, Б32, БЗЗ) по преморбидным показателям нарушений СПФ достоверно не различались.

Во время депрессии все показатели СПФ достоверно отличались от аналогичных до депрессии, указывая на значительную дезадаптирующую роль болезненного состояния. До депрессии выраженных нарушений СПФ не отмечалось. Вместе с тем, имеющиеся данные позволили оценить потенциально неблагополучные сферы.

Условно неблагополучные сферы, показатели которых до депрессии были относительно высоки, после перенесенного депрессивного эпизода возвращались фактически к доболезненному уровню. И, напротив, условно благополучные показатели социально-психического функционирования после перенесенного депрессивного эпизода достоверно (р<0,05) ухудшились (профессиональная сфера и сфера интересов и увлечений).

Профиль СПФ оцененный в депрессивном состоянии характеризовался выраженными нарушениями во всех сферах, в наибольшей степени на сексуальной сфере и сфере увлечений и интересов. Меньше страдали сферы общения, профессиональная и бытовая.

Таблица 6 (N=100). Нарушения социально-психического функционирования по сферам.

до депрессии в депрессии

Сферы СПФ среднее среднее . ±

Профессиональных обязанностей 0,14* 0,07 2,36* 0,12

Бытовых обязанностей 0,37 0,10 2,34* 0,09

Самообслуживание 0,27 0,09 1,80* 0,13

Межличностных обязанностей 0,46 0,10 2,15* 0,07

Общение 0,25 0,08 2,49* 0,10

Интересы 0,02* 0,02 2,72* 0,12

Сексуальная 0,58 0,09 2,73* 0,11

сумма 2,10 0,24 16,59* 0,29

Примечание (диапазон оценок изменений от 0 до 3 баллов) * р<0,05

Достоверное влияние апатии на нарушения СПФ, в целом по выборке, установлено для сфер самообслуживания (г 0,66, р<0,05), интересов (г 0,71, р<0,05) и сексуальной (г 0,79, р<0,05). Корреляций показателя апатии с показателями профессиональной сферы и сферы общения не установлено.

Нарушения СПФ в разных подтипах различались:

Таблица 7 (N=100). Нарушения социально-психического функционирования по подтипам

до депрессии в депрессия

Подтип среднее ■ ±:/. среднее

Апатический 2,1 0,4 17,5* 0,3

Лпато-тоскливый 2,1 0,4 14,8 0,7

Апато-тревожиый 2,2 0,2 15,3 0,5

Примечание: сравнивались средние суммарных баллов * р<0,05

Выявлены достоверные различия в выделенных подтипах в уровне нарушений СПФ во время депрессии. Показатель нарушений СПФ в апатическом подтипе был выше чем в апаго-тоскливом и апато-тревожном подтипах (р<0,05). Восстановление объема СПФ в апатическом подтипе после депрессии было менее полным (р<0,05) чем в апато-тоскливом и апато-тревожном подтипе.

Лечение

Были выделены три группы больных, которые получали монотерапию: мелипрамином (37 наблюдений), флюоксетином (33 наблюдения) и гелариумом (30 наблюдений). Способ введения всех препаратов per os. Продолжительность лечения 6 недель.

Диаграмма 7(N=100). Изменение показателя суммы MADRS в процессе лечения

гелариум —id— мегмпрамин —флуоксетин j

Оценка эффективности терапии проводилась традиционным психометрическим контролем с использованием в качестве основной шкалу депрессии Монтгомери-Асберга (МАШБ).

Показатель выраженности депрессии достоверно (р<0,05) изменялся при приеме всех трех антидепрессантов. Редукция суммарного балла при применении гелариума 41,9%, мелипрамина 55,0%, флуоксетина 72,0%. Наиболее быстро и отчетливо действовал мелипрамин: достоверные изменения регистрировались уже к концу первой недели. При лечении гелариумом и флуоксетином - к концу второй недели. На шестой неделе флуоксетин показывал достоверно большую эффективность, чем мелипрамин и гелариум.

В процессе терапии снижались выраженность апатии, восстанавливался объем эмоционального реагирования, нормализовывались когнитивные функции, снижалась выраженность анестетических переживаний. Восстанавливался аппетит, улучшался сон.

Наилучший результат на фоне терапии флуоксетином достигнут в апаго-тревожном подтипе, где действие препарата было эффективным во всех наблюдениях. Выраженное антидепрессивное действие препарат оказывал в апато-тоскливом подтипе, был эффективен в апатическом подтипе.

Выделен порядок выбора препаратов для каждого подтипа. Для апатического подтипа, в порядке предпочтения: флуоксетин, мелипрамип, гелариум. Для апато-тоскливого подтипа: мелипрамин, флуоксетин. Действие гелариума для этого подтипа не является достаточным. Для апато-тревожного подтипа рекомендуется флуоксетин. Терапевтический эффект мелипрамина и гелариума являются для этого подтипа недостаточными.

ВЫВОДЫ

1. Проведенное исследование подтверждает правомерность оценки апатии как одного из значимых компонентов (наряду с тревогой и тоской) аффективной составляющей депрессивных расстройств.

2. На основании преобладания (значительной представленности) и выраженности апатии по отношению к другим составляющим аффективного расстройства, можно выделить вариант апатической депрессии.

3. Апатия определяет особенности структуры всех составляющих апатической депрессии: аффективные, идеаторные, моторные, а также соматовегетативные:

3.1. Субъективное ощущение снижения или отсутствия эмоционального отклика как на положительные, так и на отрицательные события. Объективное восприятие субъективно значимых событий;

3.2. Уменьшение или полное отсутствие привычных потребностей. Отсутствие субъективной необходимости в осуществлении какой-либо целенаправленной деятельности.

3.3. Обеднение, запустение идеаторной сферы по содержанию, при сохранении достаточного уровня когнитивных возможностей. Снижение способности к фиксации мыслей на каком-либо объекте, вопросе.

3.4. Изменение восприятие времени, ощущение потери временной перспективы, его течения;

3.5. Свойственные апатической депрессии соматовегетативные расстройства включают расстройства аппетита, либидо, изменение показателей артериального давления.

3.6. Нарушения сна в виде повышенной сонливости, наряду с «утратой чувства границы перехода от бодрствования ко сну». Позднее пробуждение, без ощущения бодрости, отсутствии «чувства сна», затруднениями в субъективной регистрации перехода из сна в бодрствование.

4. Степень представленности апатии в структуре аффективного расстройства позволяет выделить подтипы обладающие характерными особенностями психопатологической структуры, формирования, течения, дезадаптации:

Апатический подтип - депрессия с преобладанием апатии в аффективной составляющей, характеризующаяся моторной заторможенностью, трудностями включения в деятельность. Длительность депрессивных эпизодов в процессе развития расстройства практически неизменна и сравнительно с другими подтипами наименьшая;

Апато-тоскливый подтип - депрессия с преобладанием апатии в аффективной составляющей наряду с клинически значимыми тоскливыми включениями, характерные особенности которой пассивно-агрессивные, а также анестетические и ангедонические проявления. Длительность эпизодов наибольшая, их продолжительность в процессе развития заболевания увеличивается;

Апато-тревожный подтип - депрессия с преобладанием апатии в аффективной составляющей наряду с клинически значимыми тревожными включениями: повышенным беспокойством, озабоченностью своим состоянием и дальнейшими жизненными перспективами. Отмечено небольшое увеличение продолжительности эпизодов в процессе развития заболевания и средняя продолжительность относительно других подтипов;

Подтипы апатической депрессии характеризуют определенные личностные особенности. Общими для всех подгадав были тревожные и зависимые черты. Апатический подтип отличался наличием шизоидных черт, апато-тоскливый -демонстративных и параноидных, апато-тревожный - ананкастных и пограничных.

5. Апатия формируется на разных этапах заболевания и может сохранятся в процессе его дальнейшего развития.

6. Отчетливое влияние апатии на уровень социально-психического функционирования проявляется в достоверном снижении функционирования во всех сферах деятельности и сферы интересов и увлечений.

7. Анализ влияния антидепрессантов различных групп: растительных (гелариум), трициклических (мелипрамин), СИЗОС (флуоксетин), выявил достоверное преимущество флуоксетина во всех подтипах.

Практические рекомендации

Выявление характерных признаков апатии позволяет определить границы этого расстройства, более дифференцировано распознавать этот феномен, расширяют

возможности диагностики депрессии с учетом особенности их формирования и динамики на разных этапах развития заболевания.

Применение результатов исследования является эффективным как в клиническом, так и в социальных аспектах и может быть использовано как дополнение к стандартным методам лечения: психофармакологическому, психотерапевтическому, способствует реабилитации как в стационарных, так и во внебольничных условиях.

Публикация материалов исследования:

1. Вертоградова О.П., Кошкин К.А., Банников Г.С. «Опыт применения деприма в лечении депрессий» материалы 8 Российского конгресса «Человек и лекарство», 26 апреля 2001», С. 94-95.

2. Вертоградова О.П., Кошкин К.А. «Место гелариума в лечении депрессий»//Журнал медицинской кафедры. - 2003. - № 4. С. 13-15

3. Вертоградова О.П., Степанов И.Л., Максимова Н.М., Петухов В.В., Ваксман A.B., Бурминский Д.С., Цетпцев О.В., Губо Ю.С., Стремоусова М.С., Кошкин К.А. «Депрессия как фактор дезадаптации» материалы XIV съезда психиатров России. 15-18 ноября 2005 г. С. 97.

4. Кошкин К.А. «Особенности структуры и динамики апатических расстройств при разных типах депрессии». Материалы Российской конференции «Аффективные и шизоаффекгивные расстройства». Москва, октябрь 2003 год. С. 63

5. Кошкин К.А. «Диагностическое и прогностическое значение апатии в структуре депрессий». Пособие для врачей. МНИИП МЗ РФ, МЗ РФ, Под ред. проф. О.П. Вертоградовой. 2002 год. С.21.

6. Кошкин К.А. Прогностическое значение структуры апатической депрессивной триады. Материалы Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии». Москва, октябрь 2007 год. С.114

7. Вертоградова ОЛ, Степанов И.Л., Петухов В.В., Ваксман A.B., Кошкин К.А., Балашов Б.В. Особенности формирования нарушений социальной адаптации больных при депрессивных расстройствах. Материалы Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии». Москва, октябрь 2007 год. С. 34

8. Кошкин К.А. О структуре личности при апатической депрессии. Материалы Российской конференции «Реализация подпрограммы «Психические расстройства»

Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 г.)». Москва, октябрь 2008 г. Стр. 26-33 9. Вертоградова О.П., Кошкин К.А. Апатическая депрессия: структура и динамика. Социальная и клиническая психиатрия. 2010. №2. С. 26-33.

Актуальность исследования:

Внимание апатическим расстройствам в структуре депрессии уделялось многими отечественными и зарубежными исследователями (Авербух Б.С., 1962, Хвиливицкий Т.Я., 1966, Орлова В.А, 1979, Вертоградова О.П., 1980, Цуцульковская М.Я., 1982, Северный A.A., 1985, Нуллер Ю.Л., 1988, Арапбаева Ч.А. 1995, Смулевич А.Б., 1997, Тиганов A.C., 1997, Schmitz W., 1972, Moore D.P., 1981, Okasha et al., 1985, Robert S. Marin, 1990, Flary et al., 1991, Sax K.W., 1996, Zimmerman S.I., 1998, Andersson S., 1999). Место и роль апатии в структуре депрессии, взаимосвязь ее с другими проявлениями депрессивного синдрома оценивается неоднозначно.

Различные подходы к феноменологическому и психопатологическому пониманию апатии затрудняют четкое определение ее границ в картине депрессий, дифференциации от других сходных по клиническим проявлениям состояний (Вовин Р.Я., 1986). Исходя из типологии депрессий, основанной на концепции модальности аффекта, рассматривают апатию как один из компонентов депрессивного аффекта (Вертоградова 0:П., 1980 и сотр.) С точки зрения Смулевича А.Б. (1997) апатию следует относить к негативным расстройствам депрессивного спектра. Нуллер Ю:Л. (1988) оценивает апатию как «исходное, базисное проявление эндогенной депрессии». Некоторые исследователи предлагают разделяют апатию и депрессию (R. S. Marin, 1990). Имеются указания на значение апатии в формировании затяжных резистентных депрессий в процессе психофармакотерапии (Авруцкий Г.Я., Недува A.A., 1981, Мосолов С.Н., 1996, Тиганов A.C., 1997). Трудности диагностики, прогностической оценки депрессий с апатическими включениями, определяют необходимость изучения роли апатии в структуре депрессии.

Основная цель исследования:

Установление закономерностей формирования, течения и терапевтической динамики депрессий, включающей апатические расстройства. Задачи исследования:

1. Выявление закономерностей формирования апатии в структуре депрессий.

2. Установление взаимоотношения апатии с другими составляющими депрессивного синдрома.

3. Определение особенностей течения депрессий, включающих апатию.

4. Изучение прогностической значимости апатии в структуре депрессии.

5. Разработка лекарственных методов лечения депрессий, с ведущим апатическим аффектом.

6. Изучение роли апатического аффекта в нарушении социально-психического функционирования.

Научная новизна.

Впервые, на основе комплексного клинико-патологического и статистического исследования изучены границы апатии, взаимоотношения с другими составляющими депрессивного синдрома. Исследована прогностическая значимость апатии, ее влияние на социально-психическое функционирование. Разработаны рекомендации по лечению. Выделены предикторы эффективности, разработаны рекомендации по психофармакотерапии вариантов депрессии с апатией.

Практическая значимость работы.

Установленные закономерности формирования и прогностической значимости апатии в структуре депрессии открыли дополнительные возможности терапии и реабилитации больных при этих вариантах депрессивных расстройств.

Подготовлено пособие для врачей. «Диагностическое и прогностическое значение апатии в структуре депрессий». 4

Публикация и апробация результатов.

• Вертоградова О.П., Кошкин К.А., Банников Г.С. «Опыт применения деприма в лечении депрессий» в сб. «Тезисы докладов 8 Российского конгресса «Человек и лекарство», 2-6 апреля 2001», стр. 94-95.

• Вертоградова О.П., Кошкин К.А. «Место гелариума в лечении депрессий»//Журнал медицинской кафедры. - 2003. - № 4.

• Вертоградова О.П., Степанов И.Л., Максимова Н.М., Петухов В.В., Ваксман A.B., Бурминский Д.С., Целищев О.В., Губо Ю.С., Стремоусова М.С., Кошкин К.А. «Депрессия как фактор дезадаптации» в сб. «XIV съезд психиатров России. 15-18 ноября 2005 г. (материалы съезда)». Стр 97.

• Кошкин К.А. «Особенности структуры и динамики апатических расстройств при разных типах депрессии», с. 63. В сборнике Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства». Москва, октябрь 2003 год.

• Кошкин К.А. «Диагностическое и прогностическое значение апатии в структуре депрессий». Пособие для врачей. МНИИП МЗ РФ, МЗ РФ, Под ред. проф. О.П. Вертоградовой. 2002 год. 21 стр.

• Кошкин К.А. Прогностическое значение структуры апатической депрессивной триады. В сб. Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии». Москва, октябрь 2007 год.

• Вертоградова О.П., Степанов И.Л., Петухов В.В., Ваксман A.B., Кошкин К.А., Балашов Б.В. Особенности формирования нарушений социальной адаптации больных при депрессивных расстройствах. В сб. Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии». Москва, октябрь 2007 год.

• Кошкин К.А. О структуре личности при апатической депрессии. В сб. Российской конференции «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 г.)». Москва, октябрь 2008 г.

Объем и структура работы.

Работа . изложена на 205 страницах машинописного текста и иллюстрирована 33 таблицами, 33 диаграммами и тремя клиническими наблюдениями. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя литературы (включающей 281 наименований, 154 отечественных и 127 иностранных), приложения. Во введении обоснована актуальность, сформулированы цель и задачи исследования. В первой главе отражены основные тенденции развития взглядов на взаимосвязь апатии и расстройств депрессивного спектра. Рассмотрены различные подходы к апатии, гипотезы взаимоотношений апатии и депрессивных состояний. Во второй главе представлена характеристика проведенных наблюдений, методов исследования. Третья глава посвящена психопатологической структуре и клинической характеристике депрессий с ведущим апатическим аффектом. В четвертой главе анализируются особенности социальной дезадаптации на различных стадиях заболевания. В пятой главе, с учетом выделенных подтипов, отражены основные принципы психофаркомотерапии. Заключение и выводы обобщают результаты проведенного исследования.

выводы

1. Проведенное исследование подтверждает правомерность оценки апатии как одного из значимых компонентов (наряду с тревогой и тоской) аффективной составляющей депрессивных расстройств.

2. На основании преобладания (значительной представленности) и выраженности апатии по отношению к другим составляющим аффективного расстройства, можно выделить вариант апатической депрессии.

3. Апатия определяет особенности структуры всех составляющих апатического синдрома: аффективные, идеаторные, моторные, а также соматовегетативные:

3.1. Субъективное ощущение снижения или отсутствия эмоционального отклика как на положительные, так и на отрицательные события. Объектное восприятие субъективно значимых событий;

3.2. Уменьшение или полное отсутствие привычных потребностей. Отсутствие субъективной необходимости в осуществлении какой-либо целенаправленной деятельности.

3.3. Обеднение, запустение идеаторной сферы по содержанию, при сохранении достаточного уровня когнитивных возможностей. Снижение способности к фиксации мыслей на каком-либо объекте, вопросе.

3.4. Изменение восприятие времени, ощущение потери временной перспективы, его течения;

3.5. Нарушения сна в виде повышенной сонливости, наряду с «утратой чувства границы перехода от бодрствования ко сну». Позднее пробуждение, без ощущения бодрости, отсутствии «чувства сна», затруднениями в субъективной регистрации перехода из сна в бодрствование. с

175 I

3.6. Свойственные апатической депрессии соматовегетативные расстройства включают расстройства аппетита, либидо, изменение показателей артериального давления.

4. Степень представленности апатии в структуре аффективного расстройства позволяет выделить подтипы обладающие характерными особенностями психопатологической структуры, формирования, течения, дезадаптации:

Апатический подтип - депрессия с преобладанием апатии в аффективной составляющей характеризующуюся моторной заторможенностью, трудностями включения в деятельность. Длительность депрессивных эпизодов в процессе развития расстройства оставалась практически неизменной и сравнительно с другими подтипами наименьшей;

Апато-тоскливый подтип - депрессия с преобладанием апатии в аффективной составляющей наряду с клинически значимыми тоскливыми включениями, характерными особенностями которой отнесены, пассивно-агрессивные, а также анестетические и ангедонические проявления. Характерна сравнительно наибольшая длительность эпизодов и увеличение продолжительности в процессе развития заболевания;

Апато-тревожный подтип - депрессия с преобладанием апатии в аффективной составляющей наряду с клинически значимыми тревожными включениями отмечены характерные особенности: повышенное беспокойство, озабоченность своим состоянием и дальнейшими жизненными перспективами. Характерно небольшое увеличение продолжительности эпизодов в процессе развития заболевания и средняя продолжительность относительно других подтипов;

Выделенные подтипы апатической депрессии обнаруживают определенные личностные особенности. Общими для всех подтипов были тревожные и зависимые черты. Апатический подтип отличался ниличием шизоидных черт, апато-тоскливый — демонстративных и параноидных, апатотревожный - ананкастных и пограничных.

176

5. Апатия формируется на разных этапах заболевания и может сохранятся в процессе его дальнейшего развития.

6. Отчетливое влияние апатии на уровень социально-психического функционирования проявляется в достоверном снижении функционирования в всех сферах деятельности и сферы интересов и увлечений.

7. Анализ влияния антидепрессантов различных групп: растительных (гелариум), трициклических (мелипрамин), СИЗОС (флуоксетин), выявил достоверное преимущество флуоксетина во всех подтипах.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Цель настоящего исследования - установить закономерности формирования структур, течения и терапевтической динамики депрессий с преобладающим апатическим аффектом. В соответствии с целью исследования в работе решаются следующие задачи:

- выявление закономерностей формирования апатии в структуре депрессий.

- установление взаимоотношения апатии с другими составляющими депрессивного синдрома. определение особенностей течения депрессий с преобладающим апатическим аффектом.

- изучение прогностической значимости апатии в структуре депрессии.

- разработка лекарственных методов лечения депрессий, с ведущим апатическим аффектом.

- изучение роли апатического аффекта в нарушении социально-психического функционирования.

В соответствии с поставленными задачами основным критерием отбора больных являлось наличие апатических расстройств в структуре депрессии.

Материал исследования составили наблюдения за пациентами, обследованными в клиническом отделении Московского НИИ психиатрии МЗРФ.

В исследование были включены больные, чье состояние соответствовало критериям МКБ-10 (ВОЗ, 1990, 1992) для:

Б 31.3 Биполярное аффективное расстройство. Депрессивный эпизод. Б 32 Депрессивный эпизод. Б 33 Рекуррентное депрессивное расстройство.

Исключались варианты депрессии психотического уровня, депрессии в рамках шизофренического процесса, органического поражения ЦНС, алкогольной зависимости, токсикомании или обострения соматических заболеваний.

В ходе исследования изучены особенности психопатологической структуры депрессии с преобладающим апатическим аффектом у 100 больных (41 мужчина и 59 женщин, в возрасте от 17 до 71 года). Состояние 10 больных оценивалось как биполярное аффективное расстройство, 23 расценивалось - депрессивный эпизод, 67 - реккурентное депрессивное расстройство.

Основными методами исследования являлись: клинико-психопатологический, статистический, фармакологический. Использованы: карта-дескриптор, разработанная в отделении аффективной патологии МНИИП, частично модифицированная для целей настоящего исследования, шкалы оценки депрессии (шкала Монтгомери-Асберга для оценки депрессии [МАГЖБ], шкала депрессии Гамильтона [ШЖ8-21]. Для изучения личностных особенностей пациентов применялись критерии МКБ-10 для расстройств личности в виде полуструктуированного интервью.

К апатическим депрессиям; были отнесены состояния;, в которых на первый план выступали снижение уровня эмоционального реагирования как на условно «положительные», так и на условно «отрицательные» стимулы, отсутствие желания и стремления к какому-либо виду деятельности, инертность, безразличие, уменьшение или полное отсутствие привычных потребностей, невозможность или затруднение умственных и физических усилий.

Психопатологический анализ структурных особенностей депрессий выявил выраженное преобладание апатического аффекта (51%), ведущий апатический аффект сочетался с тоскливым (18%) или тревожным (23%). В соответствии с этими особенностями аффективной составляющей были выделены три подтипа апатической депрессии: апатический подтип, апато-тоскливый подтип, апато-тревожный подтип.

В изучаемой группе преобладали женщины (41 мужчина и 59 женщин). Средний возраст больных женщин был выше среднего возраста больных мужчин (38,4 и 32,0 лет соответственно). Наибольшее количество наблюдений приходилось на возрастную группу от 17 до 30 лет как у мужчин, так и у женщин. Следующая по объему возрастная группа от 41 до 50 лет была выделена только у женщин. Таким образом 66% наблюдений составляют мужчины и женщины до 30 лет и женщины от 41 до 50 лет.

Большая часть пациентов (58%) состоит в устойчивых партнерских отношениях (брак, гражданский брак). 55% имеют детей. При этом на содержании (пенсия или на иждивении) находятся 56%, а группа инвалидности лишь у 10%. Отмечен высокий уровень образования — высшее и неоконченное высшее у 70% пациентов, а также достаточно высокий социальный статус — 46 % служащих.

Во всех трех подтипах среди больных преобладали женщины: апатический (56%), апато-тоскливый (61%), апато-тревожный (65%). Возраст от 17 до 71, среднее от 31 до 42 лет. По социальному положению: служащие и учащиеся.

В 24% наблюдений (N=100) апатические расстройства в структуре депрессии проявлялись с первого эпизода заболевания (5 наблюдений, с биполярным и 19 реккурентным течением). В' 53% (N=100) возникновению депрессии с ведущим апатическим аффектом предшествовали эпизоды с преобладанием тревожного или тоскливого аффекта (48 с реккурентным и 5 с биполярным течением). У 23 больных (23,0%) депрессивное расстройство возникло впервые. Этот первый эпизод характеризовался преобладанием апатии в структуре депрессии. Апатия как феномен негативной аффективности, часто рассматривается как своего рода «дефектное» состояние. Анализ имеющихся анамнестических данных позволяет предположить, что появление апатии в структуре наблюдавшегося эпизода не предопределялось характером ведущего аффекта в начале заболевания. Не представляется возможности утверждать, что вне зависимости от ведущего

160 аффекта в начале заболевания развитие депрессивного расстройства приводит к обязательному преобладанию апатии в структуре депрессии, так как в исследование включались только больные с ведущим апатическим аффектом.

Согласно имеющимся данным однородность аффекта и гармоничность структуры в первом эпизоде заболевания влияют на дальнейшее течение заболевания, его длительность, количество эпизодов, ремиссии. Наибольшее количество эпизодов, завершившихся ремиссией наблюдалось в тех случаях, где ведущий аффект был однородным: 80% при апатическом, 70% при тоскливом, 70% при тревожном.

Достоверной связи между модальностью аффекта в начале заболевания и длительностью эпизода не обнаружено. Длительность наблюдаемого эпизода в трех выделенных подтипах достоверно не различалась. Установлено что среднее длительности (в днях) у апатического подтипа составляло 86,1+8,9, у апато-тоскливого 100,6+17,6, у апато-тревожного 92,0+13,8.

Апатические расстройства в апатическом подтипе являлись наиболее значимым проявлением депрессии. Главная особенность апатического подтипа - беспричинное снижение «хотения», без четкого субъективного ощущения снижения настроения, то есть настроение характеризовалось как «пустое», «никакое». Больные становились пассивными; безынициативными. Идентификация потребностей, желаний, расстановка приоритетов их удовлетворения, оценка их «гедонистической» значимости была затруднена из-за недостаточной силы эмоционального реагирования на те или иные стимулы. Утрата интересов и побуждений сменялась ощущением бессмысленности существования. Затруднения в принятии решений вызывали чувство бессилия.

Идеаторные нарушения проявлялись, снижением способности к фиксации мыслей на каком-либо объекте, вопросе; нецеленаправленности мышления - трудностями сосредоточения на определенной проблеме или

161 ч ? поиске ее решения, обусловленные отсутствием дифференцированного эмоционального отношения к ней. Простейшая работа выполнялась без интереса и желания, с усилием. При этом отмечалось уменьшение интенсивности самопринуждения, увеличение способности концентрироваться на осуществляемой деятельности по мере выполнения поставленной задачи - врабатываемость. Способность к самопринуждению определялась субъективной преморбидной значимостью рода деятельности.

Изменения в моторной сфере неяркие, «стертые»: движения вялые, неторопливые, лишенные выразительности, выражение лица маскообразное, взгляд неподвижен и тускл. Большую часть времени бодрствования больные старались лежать.

Обнаружены достоверные корреляции (р<0,05) между выраженностью апатии и изменением восприятия времени, выражавшееся в ощущении потери временной перспективы и неравномерности его течения.

Характерными личностными особенностями больных этого подтипа были черты, присущие зависимым, тревожным и шизоидным личностям.

Отсутствие эмоциональной активности, безразличие, воспринимались больными как следствие болезни, а не ее содержание. Характерным было двойственное отношение к апатии. С одной стороны, понимание и признание ее болезненного характера, проявляющееся своеобразной борьбой с нею, пассивной готовностью любым способом вернуть себе прежнюю активность и интерес к жизни. С другой стороны - примирение, стремление приспособиться к своему состоянию.

Отмечалась инвертированность суточных колебаний аффекта, с характерной «кривой работоспособности». В утренние часы выраженность апатических расстройств была наименьшей, больные перестраивали последовательность дел так, чтобы большая часть нагрузки приходилась на первую половину дня. Нараставшая во второй половине дня медлительность, несобранность стимулировала поиск объяснений своему состоянию. Чаще всего апатию считали результатом переутомления, следствием каких-либо

162 неприятных событий, потребовавших значительного эмоционального включения. Однако, попытки «отдохнуть», не приносили ожидаемого результата, состояние становилось более тягостным. Возрастание объема этих усилий совпадало по времени с признанием болезненности состояния и необходимости лечения.

Выявлена наследственная отягощенность злоупотреблением психоактивных веществ и аффективными расстройствами.

Для апато-меланхолического подтипа характерными были пассивно-агрессивные проявления, в виде суицидальных мыслей, пессимизма, ангедонии, явлениями психической анестезии.

Апатия, безразличие к окружающему сопровождалось негативным, отношением к этому состоянию: больные оценивали его как мрачное I бесперспективное, были подавлены отсутствием привычного уровня I заинтересованности в окружающем. Проявления тоски находили отражение и на уровне характерных телесных ощущений в виде тяжести, давления с локализацией, как правило, в загрудинной области.

Отсутствие субъективно значимого обоснования, внутреннего побуждения к действию, снижение эмоциональной активности переживалось, как одно из самых тяжелых, мучительных проявлений состояния. Присоединение тоскливых компонентов к апатии совпадало с появлением негативно окрашенного отношения к своему состоянию. Чем более выражены были тоскливые включения, тем интенсивнее недовольство собой, переживание вины. Отсутствие эмоциональной активности субъективно связывалось не с апатией, а с тоской, которая оценивалась как «причина нежелания что-либо делать», как препятствие позволяющее «вернуться к нормальной жизни». Интенсивность и выраженность апатии в периоды усиления тоскливого компонента депрессии не менялась, но на фоне тоскливых переживаний уходили в фон, становились, в осмыслении больными своего состояния, вторичными по отношению к тоскливым переживаниям. Снижение интенсивности тоскливых переживаний обнаруживало отсутствие достаточного уровня побуждений и эмоциональных реакций. По мере нарастания апатических расстройств, интенсивность тоскливых уменьшалась. При максимальной степени выраженности апатии, тоскливые проявления практически отсутствовали или было маловыраженными.

Апатические расстройства при апато-тоскливом подтипе присутствовали в течение всего дня, выраженность их была стабильной. Четкого суточного ритма не выявлялось.

Больные много времени проводили в постели, опасаясь ухудшения состояния при физической нагрузке. В относительно легких случаях могли выполнять незначительную работу. Делали это с трудом, «преодолевая себя». При этом признаков физической усталости, слабости не выявлялось.

Идеаторная заторможенность проявлялась замедлением течения мышления, трудностями сосредоточения. При этом сложности концентрации внимания имели особенность, проявлявшуюся неспособностью отделять главное от второстепенного на основании эмоционального отклика. Идеаторная заторможенность субъективно интерпретировалась как «отсутствие душевных сил и желаний», «душевная пассивность», «интеллектуальная тупость». Попытки самопринуждения к какому-либо занятию, сталкивались с замедленностью мышления и трудностями концентрации внимания, что в итоге приводило к отказу от намерений. Меньшая выраженность моторной заторможенности чем идеаторной, обуславливали дисгармоничность депрессивной триады.

В состоянии больных присутствовали жалобы на отсутствие «внутренней энергии» и одновременно стремление принуждать себя к какой-либо деятельности в надежде, что это поможет вернуться к привычному образу жизни. Искусственное повышение физической активности не влияло на ощущение безразличия. Иллюзия появления побуждений, стремления к какой-либо деятельности обесценивались отсутствием ощущения достижения, результата, привычного удовлетворения.

164

Обращала на себя внимание диссоциация между ежедневными однообразными жалобами на равнодушие к деятельности, отсутствие побуждений и стремления к активности и поведением больных: их тщательному контролю за своевременным выполнением всех лечебных процедур, беспокойству по поводу действия назначенного лекарственного препарата. Пациенты, жалуясь на значительную тяжесть состояния, выполняли несложную физическую работу, занимались мелкими хозяйственными делами дома, подчеркивая, что делают все «без особого желания и инициативы», «по необходимости», из «чувства долга перед семьей».

Ощущение безразличия в апато-тоскливом составляли основную фабулу идей самообвинения и самоуничижения. Пациенты винили себя в том, что они не помогают семье, считали себя обузой и «помехой обществу». Говорили, что не достойны воспитывать детей, ни к чему не пригодны, не могут выполнить обычной работы, жить в семье. Часто высказывали желание расторгнуть брак, мотивируя это тем, что не могут содержать семью, равнодушны к детям.

Для личности • больных этого подтипа были характерны гистрионные, тревожные черты и в меньшей степени параноидные и зависимые. Наследственная отягощенность выявлялась по невротическим и аффективным расстройствам, а также по зависимостям от употребления психоактивных веществ.

В структуре апато-тревожного подтипа отмечены устойчивые связи между апатией и психопатологическими явлениями характерными для тревоги. Ипохондрические проявления, выражающиеся в специфических, беспокойных размышлениях о своем будущем, в котором больные выдели себя «невыздоровевшими», беспомощными сопровождались жалобами на физическую и психическую истощаемость. Присутствовали ярко изменения ощущения времени. Казалось, что «оно уходит слишком быстро» или, наоборот, выздоровление наступает «слишком медленно».

165

Особенностью этих депрессий являлось то, что наряду с апатическими расстройствами и жалобами на потерю прежнего удовлетворения от работы, отсутствием «физических и моральных сил», отмечались тревожные включения, либо безотчетного характера, либо связанные с конкретными обстоятельствами: тревога за свою дальнейшую судьбу, карьеру, родных. Во всех наблюдениях пациенты объясняли апатию отсутствием физических сил: «слабость и вялость не позволяют заниматься им каким-либо делом, снижают интерес к работе, увлечениям». Периодически отмечалось кратковременное усиление тревоги, сопровождавшееся напряженностью и страхом, вегетативными проявлениями (бледность, повышение артериального давления, сердцебиения). Существенного влияния на выраженность апатических расстройств тревога не оказывала. Отчетливого суточного ритма выраженности тревожных включений не отмечалось. Больные меньше реагировали на внешние обстоятельства, больше предаваясь своим мыслям и физическим ощущениям. Соотношение ситуационных тревожных реакций и спонтанного нарастания интенсивности тревожных включений было в пользу спонтанных тревожных проявлений. Интенсивность и частота ситуационных тревожных реакций была выше спонтанных. Больные обнаруживали лучшую переносимость аутохтонной тревоги, чем тревоги, возникшей в результате событий в окружающем мире.

В жалобах основной акцент был на невозможности продуктивной деятельности, нежелании чем-либо заниматься, с беспокойным осознаванием необходимости «что-то делать», страхом, что состояние не изменится. Относительно большая эмоциональная подвижность, откликаемость, в ответ на внешние раздражители, сопровождалась большей, по сравнению с другими подтипами, психической истощаемостью. В этих наблюдениях особенно трудно было «провести границу между неспособностью и нежеланием действовать».

Степень выраженности апатических расстройств в апато-тревожном подтипе была различной. Наблюдалась тесная взаимосвязь между

166 выраженностью апатических и тревожных расстройств. При легкой степени их выраженности отмечалось незначительное снижение психической активности, снижение интереса к работе, периодически возникающее ощущение безотчетной напряженности, беспокойства. В жалобах, на первое место, как причина напряжения, беспокойства ставилась апатия. При выраженной степени апатии наблюдалось полное отсутствие инициативы: пациенты выглядели неопрятными, нуждались в стимуляции и помощи близких. Тревога проявлялась беспокойством за свое будущее: «страхом никогда не поправиться». Больные постоянно ощущали свою психическую неполноценность, находя подтверждение в неспособности концентрировать внимание, сосредоточиться, заставить себя предпринять какое-либо усилие. Выявлялись фрагментарные навязчивые опасения смерти. Уменьшение апатических расстройств сопровождалось значительным ослаблением обсессивных феноменов. Колебания выраженности тревожных проявлений влияния на выраженность апатических расстройств не оказывали.

Суточные колебания выражались в относительном улучшении самочувствия вечером и ухудшением в утренние и дневные часы.

В апато-тревожных депрессиях замедление в идеаторной сфере выражено в большей степени, чем в моторной.

Идеаторная заторможенность проявлялась обеднением ассоциаций, субъективно переживаемым замедлении мыслеобразования, наряду со склонностью к монотонному, с чертами навязчивости, обдумыванию будущего. Отсутствие побуждений, желаний сопровождалось усиленным вниманием к своему состоянию, беспокойством о состоянии в будущем, сомнениями в том, что терапия будет эффективной. Трудности усвоения оперативной информации переживались как ухудшение мнестических способностей. Большая сосредоточенность на прогнозе проявлялась трудностями концентрации внимания на актуальных событиях, которые больные воспринимали безразлично, равнодушно, как не обладавшие достаточной побуждающей к действию силой.

167

Для этого подтипа характерны наличие ананкастных и пограничных черт, в меньшей степени тревожных и зависимых. Наследственная отягощенность определялась аффективный и невротическими расстройствами, а также злоупотреблением психоактивных веществ.

Описанные типологические особенности каждого из подтипов позволили выявить общие, основные для апатической депресии явления. В качестве основных проявлений апатических расстройств во всех подтипах были выделены:

• субъективное ощущение снижения эмоционального отклика как на положительные, так и на отрицательные события;

• эмоционально отстраненное, «объектное», восприятие субъективно значимых событий;

• отсутствие стойких дифференцированных стремлений и побуждений;

• снижение внутренней психической активности и побудительной силы субъективно значимых мотивов;

• уменьшение или полное отсутствие привычных потребностей (в зависимости от степени выраженности апатических расстройств).

• снижение моторной активности и способности к целенаправленным усилиям:

- отсутствие субъективной необходимости в осуществлении какой-либо деятельности;

- врабатываемость - выраженные трудности в начале деятельности, уменьшающиеся по мере ее осуществления;

- низкая физическая и психическая истощаемость.

• обеднение, запустение идеаторной сферы по содержанию, при сохранении достаточного уровня когнитивных возможностей.

Выявлены характерные сомато-вегетативные нарушения. Расстройства сна выражались в повышенной сонливости без облегчения засыпания с утратой ощущения перехода от бодрствования ко сну», а также с отсутствием ощущения потребности во сне. Ночные пробуждения не были выражены. Характерно запаздывание утреннего пробуждения, отсутствие «чувства сна», затруднения в субъективной регистрации перехода от сна к бодрствованию.

Зарегистрированы значительные изменения соматических функций. У 68% пациентов отмечались, снижение аппетита, у 82% утрата вкусовых качеств пищи, у 94% запоры. У 91% значительно снижалось либидо, оргастические ощущения тускнели. Выявлено снижение показателей артериального давления (39%).

Проведенный анализ нарушений социально-психического функционирования позволяет установить, что во время депрессии все показатели снижения уровня СПФ достоверно отличались от аналогичных до депрессии. Диагностические категории (Р31, ¥32, БЗЗ) по преморбидным показателям нарушений СПФ достоверно не различались. В депрессии, уровень нарушений СПФ у больных, не состоящих в браке (холостых или разведенных), был достоверно (р<0,05) выше чем у тех, кто имел партнерские отношения. По социальному положению и полу показатели СПФ достоверно не различались.

В апатическом подтипе при появлении депрессивной симптоматики, в первую очередь изменялся объем функционирования в профессиональной и сексуальной сферах. Субъективно отмечалось снижение когнитивных функций, привычная деятельность требовала дополнительных усилий, состояние субъективно оценивалось как «переутомление», «усталость».

Дальнейшее развитие депрессивного состояния приводило к ухудшению сфер самообслуживания, сокращению объема бытовых и межличностных обязанностей, делегированию их другим или откладыванием на более поздние сроки. Субъективно это интерпретировалось как необходимое ограничение активности, чтобы справиться с «усталостью».

Прогрессирование заболевания приводило к нарастанию ощущения

169 собственной измененности, выражающейся в нежелании заниматься тем, что обычно доставляло удовольствие, радость. Это выражалось в нарастающих нарушениях в сферах общения и интересов.

Для апато-тоскливого подтипа начало депрессии сопровождалось изменением объема функционирования в сексуальной и бытовой сферах. Больные отмечали увеличение продолжительности сна, появление необходимости в дневном сне. Отсутствие привычной интенсивности сексуальных желаний оценивалась как результат «сонливости», «отсутствия бодрости». При этом собственно «сонливость», желание спать субъективно 1 оценивалось как положительное явление. Появление ощущения «безразличия», «лени», снижение объема выполнения домашней работы объяснялось «невыспанностью». Прогрессирование депрессивного состояния приводило к трудностям в выполнении профессиональных обязанностей, в ощущении бессмысленности выполняемой работы, ее «бесконечности» и «бесперспективности». Необходимость прикладывать дополнительные усилия расценивалась как следствие участия в «бессмысленной» деятельности. Нарастание затруднений в поисках обоснований приводило к внутреннему ощущению невозможности ни продолжать выполнять профессиональные обязанности, ни прекратить их выполнение. Появлялись идеи вины, способствующие снижению самооценки. На этом фоне снижался уровень самообслуживания. Утрата интереса к привычному досугу, увлечениям, нарастание безразличия оценивалось как закономерное следствие утраты способности «быть полезным». Дальнейшее прогрессирование расстройства и увеличение трудностей в сфере межличностных обязанностей и общения лишь укрепляли уверенность в правильности умозаключений.

У апато-тревожного подтипа в начале депрессии уменьшается объем функционирования в сфере интересов и самообслуживания. С нарастанием скуки», «томлении», непродуктивном ожидании изменений, легкой раздраженностью, относящейся к ежедневной рутине, в частности к личной

170 гигиене. Нарастание депрессии проявляется в появлении нарушений в сексуальной сфере и сфере межличностных обязанностей. Больные отмечают нарастание трудностей в реализации привычного сексуального поведения, «утомительности» ухаживаний и «нежного обхождения», необходимости вежливого обращения наряду с достаточно острой потребностью в близких отношениях. Дальнейшее развитие заболевания сказывается на бытовой и профессиональной сфере. Мотивация к реализации в этих сферах значительно ослаблена. Попытки «оживить», «встряхнуть» себя за счет осуществления какой-либо деятельности в большинстве случаев безуспешны - практически ни одно начатое дело не удается завершить. Нарушения касаются также сферы общения.

При оценке изменения профиля СПФ обращает на себя внимание, что существенное влияние на качество реадаптации и ресоциализации после депрессии оказывает отношение больных к произошедшим в результате болезненного состояния изменениям. Наблюдалось две позиции: осознанное понимание и принятие случившегося расстройства и, как следствие, ответственное отношение к лечению, к рекомендациям врачей, к режиму приема лекарственных средств, к режиму жизни вне больницы; и такое восприятие расстройства, когда случившееся воспринимается как «недоразумение», как событие, которое следует поскорее позабыть и постараться строить свою жизнь «как ни в чем не бывало». Такое отношение проявлялось формальным отношением к назначениям и режиму приема лекарственных средств, больные старались без учета состояния возобновить прежний режим нагрузок. Признание и принятие произошедших изменений способствует реадаптации, стремление «излечится», «избавиться» от произошедших изменений, вернуться к преморбидному состоянию, приводило к значительным трудностям реадаптации, обуславливало, в дальнейшем, «уход в болезнь».

Результаты проведенного исследования позволяют предположить, что одной из причин, обуславливающих трудности в лечении апатической депрессии, является недостаточность анализа психопатологической структуры и клинических особенностей. Для исследования были выбраны три препарата. Классический трициклический антидепрессант мелипрамин, селективный ингибитор обратного захвата серотонина флюоксетин и фитопрепарат, представляющий стандартную вытяжку травы зверобоя гелариум. Специального отбора больных в группы с тем или иным препаратом не проводилось. Больные получали монотерапию одним из перечисленных антидепрессантов: мелипрамин (37 наблюдений), флюоксетин (33 наблюдения) и гелариум (30 наблюдений). Способ введения всех препаратов per os. Продолжительность лечения 6 недель.

Оценка эффективности терапии депрессивных расстройств проводилась с традиционным психометрическим контролем с использованием в качестве основной шкалу депрессии Монтгомери-Асберга (МАОМ).

Показатель выраженности депрессии достоверно (р<0,05) изменялся при приеме всех трех антидепрессантов. Наименьшее действие было отмечено для гелариума, наибольшее для флуоксетина. Редукция суммарного балла на гелариуме 41,9%, на мелипрамине 55,0%, на флуоксетине 72,0%. Быстрее и отчетливей всего на выраженность депрессии оказывал действие мелипрамин: достоверные изменения регистрировались уже к концу первой недели. Достоверные изменения на гелариуме и флуоксетине

172 регистрировались к концу второй недели. К концу шестой недели флуоксетин показывал достоверно большую эффективность чем мелипрамин и гелариум.

В процессе терапии снижались выраженность апатии, восстанавливался объем эмоционального реагирования, нормализовывались когнитивные функции, снижалась выраженность анестетических переживаний. Восстанавливался аппетит, улучшался сон.

Вместе с тем, выраженность действия применявшихся антидепрессантов различалась, что нашло отражение в различном уровне изменения показателей шкалы депрессии Монтгомери-Асберга. В процессе лечения гелариумом, к концу 6 недели больные разделились на группу респондеров: 18 пациентов (60% от числа больных группы) и группу нонреспондеров: 12 ¡пациентов (40%). Наилучшие результаты при терапии I гелариумом достигнуты в апатическом подтипе, где более чем в половине случаев наблюдалось существенное уменьшение депрессивной симптоматики (57,1% респондеров). Заметную, но недостаточную эффективность гелариум показал в апато-тоскливом подтипе (42,9% респондеров) и низкую в апато-тревожном подтипе (12,5% респондеров).

При лечении мелипрамином к концу 6 недели респондеров 65% нонреспондеров 35%. Наилучшие результаты при терапии мелипрамином достигнуты в апато-тоскливом подтипе - во всех наблюдениях отмечено снижение выраженности депрессии более 50%. Выраженное антидепрессивное действие препарат оказывал в апатическом подтипе (65,2% респондеров) и несколько меньшее в апато-тревожном подтипе (44,4% респондеров).

При лечении флуоксетином к концу 6 недели респондеров 76% нонреспондеров 24%. Наилучший результат на фоне терапии флуоксетином достигнут в апато-тревожном подтипе, где редукция депрессивной симптоматики более чем на 50% отмечалась во всех наблюдениях.

Выраженное антидепрессивное действие препарат оказывал в апато

173 тоскливом подтипе (85,7%). И был достаточно эффективен в апатическом подтипе (69,6%).

Выделен порядок выбора препаратов для каждого из выделенных подтипов. Для апатического подтипа, в порядке предпочтения: флуоксетин, мелипрамин, гелариум. Для апато-тоскливого подтипа: мелипрамин, флуоксетин. Действие гелариума для этого подтипа не является достаточным. Для апато-тревожного подтипа рекомендуется флуоксетин. Терапевтический эффект мелипрамина и гелариума являются для этого подтипа недостаточными. При рассмотрении влияния препаратов собственно на апатию установлено, что наибольший эффект на выраженность апатии оказывает флюоксетин, несколько меньший мелипрамин и значительно меньший гелариум.