Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Соматовегетативный симптомокомплекс в структуре депрессий

1:;юп 1537

на правах рукописи

ЗЕЛЕНИНА Елена Васильевна

Соматовегетативный снмптомокомплекс в структуре депрессий (типология, клиника, терапии)

14.00.13 - "Психиатрия"

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медвцпноспк наук

Москва 1997

Работа выполнена в НИИ клинической психиатрии Научного центра психического здоровья РАМН

Няучный руководитель -член-корреспондент РАМН, профессор А.Б.Смулевич

Официал ьиыс о □ п.о и с и т ы:

доктор медицинских наук, профессор О. П. Вертоградом ГНЦ психиатрии МЗ РФ

доктор медицинских наук Н.М.Михайлова НИИ профилактической психиатрии НЦГ13 РАМН

Ведущая оргаипзация-

ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского

Защита состоится " -х^^о/^Ь- 1997 года в -СЛ, часов на заседании диссертационного совета Д 001.30.01 в Научном центре психического здоровья РАМН по адресу:

И5522, Москва, Каширское шоссе, дом 34.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра психического здоровья РАМН.

Автореферат разослан " 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук И.Ю.Никифорова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Актуальность исследования

Соматовегетативные расстройства в структуре депрессий большинство сследователей (Снежневский А.В., 1983; Вертоградова О.П., 1990; Пападопу-ос Т.Ф., 1975; Akiska! Н., MacKmney, 1975; Glatzel J., 1982; Kuhs H., 1993) Tuocirr к числу ее облигатных симгтгомокомплексов. Соответствующие роявлемия (нарушения сна, аппетита, либидо) интерпретируются как следст-ие генетически детерминированного многоуровневого поражения биологиче-iciix механизмов: ненротрансмиттерных систем мозга, межцетральных тошений (кортико-иодкорковых и межполушарных), гормональной и ггетативной регуляции (Healy D., 1987; Pollitt J., 1965; Whybrow P. et al, 1984).

Наряду с данными о многообразии патогенетических основ, определяю-tiix соматовегетативные проявления депрессии, приводятся сведения об их цинической неоднородности (Бовин Р.Я., Аксенова И.О., 1982; Нуллер Ю.Л., 1ихаленко И.Н., .1988; Завилянский И.Я. с соавт., 1989; Storring G., 1969; lelson J., Charney D., 1981; Davidson J., TumbuII C., 1987), однако, этот аспект рсблемы не получил достаточно полного освещения.

Требуют дальнейшего изучения особенности соматовегетативных устройств, традиционно (Протопопов В.П., 1920; Блейлер Е., 1920; Kraepelin 1923) рассматриваемых в плане сопутствующих аффективной патологии шекеиий вегетативной нервной системы (акцессорных симптомов), точнение психопатологической характеристики соматовегетативного млггомокомплекса может быть положено в основу типологической 1фференциации соответствующих проявлений депрессии, исследования »отношений, определяющих коморбидность гипотимической и >маговегетативной составляющих в структуре синдрома, а также прогноза

динамики депрессивных состояний, протекающих с преобладание» соматовегетативных расстройств.

Представляется актуальной и разработка некоторых спорных вопроса психологии депрессий. Перспективы анализа проблемы в этом аспекте уж намечены (Смулевнч A.B. с соавт., 1997). В то же время значимость и смыс. соматовегетативных расстройств в ряду патопсихологических механизмов участвующих в формировании внутренней картины болезни при депресии могут быть вскрыты лишь при целенаправленном анализе.

Особую важность приобретает и направление, предусматривают» оптимизацию терапии депрессий, протекающих с преобладание! психопатологически завершенных соматовегетативных расстройств. При том что в большинстве публикаций постулируется необходимость адекватны: лечебных воздействий, проблема выбора медикаментов и методики терапии целом требуют дальнейшего изучения.

Цель н задачи исследования

Цель настоящего исследования - клиническое (с использованием экспе риментальпо-психологического, нейрофизиологического подхода и методо дескриптивной статистики) изучение депрессивного соматовегетативноп снмптомокомплекса в аспекте психопатологического анализа, типологическо дифференциации, клинической динамики, оптимизации терапии. Соответст венно в работе решаются следующие задачи:

- типологическая дифференциация соматовегетативного екмптомоком «лекса с учетом психопатологической значимости образующих этот парамет депрессии признаков и коморбидных связей между соматовегетативными :

^ собственно аффективными составляющими синдрома;

- изучение видоизменения соматовегетативного симптомокомплскса процессе дииамики аффективного заболевания:

- определение дифференцированного в соответствии с типом соматовеге-гативных расстройств вклада в механизмы формирования внутренней картины 5олезни на основе экспериментально-психологических данных;

- выделение особенностей функциональной организации деятельности лозга по комплексу параклинических параметров (нейрофизиологических, кихофизнологических. психометрических) при разных тепах депрессивного ¡оматовегетативного симитомокомплекса;

- оптимизация терапии депрессивных состояний с разработкой адекват-1ых характеристике соматовегетативного симптомокомплекса психофармако-•ерапевтических и реабилитационных воздействий.

Научная новизна

Основанное. на репрезентативном клиническом материале изучение ггруктуры депрессий, протекающих с соматовегетативньши расстройствами, юзволкяо получить ряд новых данных, свидетельствующих о психоиатологи-[еской гетерогенности соматовегетативного симптомокомплекса. В результате гроведеиного сравнительного психопатологического анализа впервые дана линическая интерпретация депрессивного соматовегетативиога еимптомоком-шекса с учетом дифференциации аффективных расстройств по признаку грияадлежности к позитивной или негативной эффективности. Представлена ипология сомагтовегетативных проявлений депрессий с выделением трех типов еирессивного соматовегетативного симптомокомплекса' ! - с отчуждением итальных влечений; 2 - анестезией витальных чувств; 3 - гиперестетическнй оматовегетатив ны й симптомокомплекс.

Впервые приведены клинические факты, позволяющие оценить соотно-гение между психопатологической характеристикой соматовегетативного имптомокомплекса и его трансформацией в процессе динамики депрессии, что начнмо для прогноза исследованных состояний.

Использование экспериметалыю-психологических подходов впераы позволило определить место соматовегетативных расстройств в структур внутренней картины болезни (ВКБ) в соответствии с их типологическо дифференциацией.

Сформулированы и обоснованы подходы к выбору тактики и методик психофармакотераиии, позволяющие использовать лечебные воздействи адекватные типам депрессивного соматовегетативного симптомокомплскса оптимизировать лечение в целом.

Практическая значимость псследошишг

Полученные данные способствуют решению сложных дифференциалы! диагностических и лечебных вопросов, возникающих при оказании специал: знрованной помощи многочисленной группе больны« депрессиями, в картш которых формируется соматовегетативный симптомокомплекс. Результат исследования расширяют возможности психопатологической каалификац) таких состояний, а следовательно, своевременного распознавания, информ тивиы в отношении прогноза, позволяют определить объем и тактику лечебнь мероприятий, оптимизировать воздействия, направленные на редукцн болезненных проявлений.

Публикация результатов исследования

Основные результаты исследования отражены в шести научных публш циях, сетисок которых приводится в конце автореферата. Материалы иссш ваиия представлены к сообщению на Всероссийском съезде психиатр (Москва, ноябрь 1995г.), докладу на X Всемирном конгрессе психиатр (Мадрид, август 1996г.). Обобщенные данные диссертационной рабо доложены на конференции молодых ученых, проведенной в НЦПЗ РАМН (к 1996г.), на международной конференции "Аффективные н обсессив! фобические расстройства", состоявшейся в НЦПЗ РАМН (октябрь 1996г.).

Объем я структура работы

Диссертация изложена на __ страницах машинописного текста

[основной текст -_, указатель литературы -_) и состоит из в веления, 6-ти

глав (обзор литературы; характеристика материалов и методов исследования; топологическая дифференциация депрессивного соматовегетативного симптомокомплекса; динамика депрессивных фаз, дебютирующих соматовегетатив-ными расстройствами; некоторые аспекты соотношения депрессивного соматовегетативного симптомокомплекса с патопсихологическими и нейрофи-$иологическими механизмами; психофармакотерапия эндогенных депрессий с различными типами соматовегетативных расстройств), заключения и выводов. Библиографический указатель содержит_наименования (из них отечественных -_, иностранных -_). Приведено _ таблиц и _

рисунка.

Материалы а методы исследования

В диссертации представлены результаты изучения специально сформированной (по принципу наличия в структуре синдрома психопатологически завершенного соматовегетативного симгггомокомплекса) выборки больных депрессиями, госпитализированных о НИИ клинической психиатрии НЦПЗ РАМН в 1994-1996 гг.

Отбор больных проводился на основе следующих критериев: наличие в структуре депрессии выраженного соматовегетативного симптомокомплекса; [тродолжигельность аффективной фазы не менее двух месяцев; зрелый возраст Зольных (от 21 до 55 лет).

Чтобы исключить связь манифестации и развития соматовсгегативных расстройств с влиянием возрастных и соматогенных факторов, больные иоложе 21 » старше 55 лет и лица, страдающие тяжелыми соматическими юболеваниями, в исследование не включались. Были исключены также

пациенты, у которых депрессии формировались в рамках органического поражения ЦНС, манифестных шизофренических психозов, хронического алкоголизма и/или токсикоманий.

Обследовано 112 больных ( 33 мужчины и 79 женщин, средний возраст -34+8,7 года).

Исследованные состояния определялись как "депрессивные расстройства с соматическими симптомами" согласно диагностическим принципам Международной классификации психических заболеваний последнего пересмотра (МКБ-10) н соответствовали рубрикам F.3I.31 ("биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной или легкой депрессии с соматическими симптомами" - 14 набл.), F.32.01, F.32.11 ("депрессивный эпизод легкой или средней степени тяжести с соматическим синдромом" - 39 набл.), F.33.01, F.33. i I ("рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой или средней тяжести с соматическими симптомами" - 45 набл ), F.34.0 ("циклотимия" - 7 набл.), F.34.1 ("днстимия" - 7 набл.).

Наряду с основным - клиническим подходом в работе использовались экспсримешздыю-патопсихологическне н нейрофизиологические методики, позволяющие совместить психопатологический анализ с категориальным аппаратом смежных дисциплин.

Патопсихологическое исследование предполагало использование формализованного оценочного инструмента (шкала депрессии Бека; шкала оценки тревоги Спнлбергера-Хашша; шкала отношения к болезни Кельнера; методика оценки реакции на фрустрацию - тест Розенцвейга; Торонтский алекснтимиче-ский тест (TAS); исследование ишрацептивной семантики).

При нейрофизиологическом исследовании применялся один из современных методов компьютерного анализа и отображения пространственной организации электрической активности головного мозга - тогкнрафическос картирование ЭЭГ

Для разработки дифференцированных подходов к терапии депрессий с различными типами соматовегетативных расстройств был предпринят анализ эффективности антидепрессангов нового поколения моклобемида и тианепти-иа В программе что го раздела исследования помимо клинического метода применялись стандартизированные оценочные шкалы (депрессии и тревоги Гамильтона, общего клинического впечатления) с последующей статистической обработкой результатов.

В исследовании использовались алгоритмы статистического анализа, заложенные в пакете программ CSS (SS corporation, версия 1.2, 1987). Уровень значимости был установлен на 0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За основу типологической дифференциации депрессивного соматовегета-тивного симптомокомплекса принята структура коморбидных связей соматовегетативных расстройств с собственно аффективной составляющей депрессивного синдрома. Теоретической базой для анализа аффективной патологии послужила психопатологическая модель депрессий, разработанная в клинике пограничной психической патологии и психосоматических • расстройств (руководитель - член-корр. РАМН А.Б.Смулевич) с участием автора настоящего исследования, В соответствии с этой моделью в структуре депрессии в качестве основных, определяющих элементов выступают аффективные расстройства не одного, как это принято в большинстве моделей депрессий, но двух психопатологических рядов - феноменов позитивной (с явлениями депрессивной гиперестезии) и негативной (с явлениями отчуждения) эффективности.

Позитивная (патологически продуктивная) эффективность в клинической картине депрессии определяется проявлениями голотимного, катестетического и кататимного аффекта. При депрессиях с преобладанием негативной эффективности доминируют признаки психической анестезии (anaesthesia psychica

dolorosa) и проявления апатического, ангедонического и алехситимического аффекта.

На основе принадлежности аффективных расстройств к позитивной или иегаивной аффект ивпости представлена тимолом сомато вегетативных нарушений. реализующихся при различных вариантах депрессий.

' Выделено три типа соматовегетативного симптомокомплекса:

1 - с отчуждением витальных влечений; 2-е анестезией витальных чувств; 3 - гиперестетический соматовегетативный снмтттомокомплекс.

' Соматовегетативный симптомокомплекс с отчуждением витальных влечений (I тип) регистрировался в клинической картине депрессии у 30 бальных (6 мужч. и 24 женит.).

Соматовегетативный симптомокомплекс в этих случаях достигает максимальной тяжести и соответствует депрессивному отчуждению в пределах негативной аффективности с признаками алекситнмин (25 больных), апатии (3 больных) и ангедонин (2 больных). Депрессивная фаза о рассмотренных наблюдениях манифестирует нарушениями сна и аппетита Дебют заболевания отличается внезапностью - пациенты точно датируют время исчезновения сна н аппетита. Объективно регистрируемые доминирующие феномены представлены либо относительно изолированными моносимптомамн, либо их сочетанием и распределяются в этой группе наблюдений равномерно (бессонница - 11 наблюдений, утрата аппетита • 7 наблюдений, совместная манифестация обоих симптомов - 12 наблюдений).

Расстройства сна носят характер тотальной инсомник (A.Velok е» el, 1968) и в отличие от так называемых перистатнческих вариантов с нарушением динамики сонного торможения • "поздним смещением фазы сна" и его глубины (по L.Zulley и H.SchuIz, 1985), выражается утратой потребности в сне с полной бессонницей, либо резким сокращением (до 2-3 часов в сутки) сна Непродол-

жигельный, прерванный сон не приносит отдыха, пробуждение тягостно, причем несмотря на чувство утомления, сонливость отсутствует.

По наблюдениям А.Л.Эпштейна (1928) именно отсутствие сопливости ("сонной усталости" по R.Gaupp, 1914) с психопатологической точки трения может интерпретироваться как одно in проявлений нарушения влечений, "лежащих у истоков большинства жизненно необходимых вегетативных функций".

К числу расстройств, отражающих нарушения влечений, наряду с агрип-нией в рассматриваемых случаях, относится исчезновение аппетнта. Утрата потребноп и в насыщении подобно бессоннице возникает внезапно и проявляется полной редукцией чувства голода вплоть до отвращения к пище, непереносимости даже запаха съестного, позывами на тошноту и рвоту. Вынужденный отказ от еды, характерный для депрессивной акорексии (Снницкий В.Н., 1986) сопровождается недостаточностью питания со значительным, наступающим кз протяжении 1-2 недель болезни снижением веса тела (более 5% от исходного).

Клинические проявления, образующие соматовегетативный симгггомо-комплекс этого типа, могут рассматриваться как выражение психопатологически значимой характеристики депрессивного синдрома - явлений отчуждения. При этом речь идет об отчуждении сомато-чувственных влечений, т.е. наиболее глубинных (батальных) (Jaspers К., 1923) витальных психических функций.

А.В.Снежневский (1983) относит такого рода психическую патологию к особому виду отчуждения - нарушению самосознания витальности, позднее обозначенному термином "витальная деперсонализация" (Беззубова Е.Б., 1991). Этими понятиями по признаку изменения витальности объединяется определенная ipymia расстройств сферы соматопсихики с диффузными, беспредметными нарушениями oömei о чувства в виде ослабления переживания телесности, физического благополучия, снижения чувства собственной жизненности.

Квалификация расстройств сна и аппетита в качестве феноменов отчуждения в витальной сфере позволяет уточнить их место в структуре депрессивного синдрома. Такая оценка исключает интерпретацию соматовегстатнвного симгтгомокомнлекса, проявляющегося отчуждением витальных влечений как элемента, занимающего в картине депрессии положение факультативного по отношению к гипотимин признака Представляется обоснованным рассматривать этот параметр как облигатиую характеристику аффективного расстройства Такая оценка согласуется с точкой зрения авторов, подчеркивающих значимость признаков отчуждения в построении депрессивного синдрома (Краснов В.Н., 1980; Jaspers К., 1923; Lange J., 1928; Petrilowitsch N.. 1956). В ходе дискуссии по этой проблеме, имеющей давнюю традицию, V.Alsen (1961) утверждает, что титрированные в психопатологическое пространство гипотимии проявления "девитализацнн" (сопоставимые с отчуждением витальных побуждений и влечений) представляют собой "ядерный" симптомо-комплекс эндогенной депрессии, равнозначный витальному подавлению эффективности в понимании K.Schneider (1959).

Соматовегетативный симптомокомплекс с анестезией витальных чувств (2 тип) регистрировался в клинической картине депрессии у 35 больных (10 мужч. и 25 женщ.)

Соматовегетативный симптомокомплекс в этих случаях полностью со-относигся с проявлениями отчуждения в пределах негативной аффективного« -психической анестезией (10 больных), ангедонией (13 больных), апатией (12 больных). При этом соматовегетативные расстройства обнаружвашот психопатологическую общность с феноменами депрессивного "обезличивания" (болезненно переживаемое притупление эмоционального реагирования, неспособность испытывать чувства к близким, высшие духовные чувства). Агрипническне расстройства характеризуются отсутствием чувства сна (KraftEbing, 1897; Жане П., 1911; Осипов В.П., 1928) с утратой привычного ощущения отдыха, свежести после пробуждения, сонливостью в течение дня, стерто-

стыо границ между сном и бодрствованием. Такие нарушения сна (диссомнии) сопровождаются постоянными жалобами на полную или почти полную бессонницу при объективно регистрируемых достаточных показателях продолжительности и глубины сна. Нарушения аппетита характеризуются утратой чувства как голода, так и насыщения (Фрезе Л.У., 1881; Наив К., 1936), неспособностью ощутить вкус пиши, насладиться едой.

В отличие от соматовегетативного симптомокойплекса с отчуждением витальных влечений (I тип), в случаях, отнесенных к соматовегетативному симптомокомплексу с анестезией шгтальных чувств, наблюдается утрата нормального восприятия физиологических актов, отсутствие их завершенности, тогда как сами процессы сна, аппетита, потребность в них не нарушаются. Многие авторы относят явления утраты телесного чувствования при психической анестенш к ¡особой группе - "анестезии витальных чувств". При этом подразделение психической анестезии на анестезию высших чувств (эмоций) и анестезию витальных чувств проводится по аналогии с понятиями "аутспснхическая" и "соматопсихическая деперсонализация" (Гаркави Н.Л., 1946; Лупандин В.М., 1965; Смирнов В.К., 1974; Бовин Р.Я., Меерсон Я.А., 1976; Краснов В.Н., 1973; Нуллер Ю.Л., 1981). Психопатологические особенности соматозегетатнвных расстройств рассматриваемого типа позволяют квалифицировать их как симптоматику круга соматопсихической деперсонализации в структуре целостного расстройства - депрессивной психической анестезии.

Гиперестетический соматовегетативный симптомокомплекс (3 тип) регистрировался в клинической картине депрессий у 47 больных ( 17 мужч., 30 женщ).

В этих случаях соматовегетативные расстройства формируются в пределах позитивной аффектнвиости и соотносятся с проявлениями депрессивной гиперестезии - голотнмным (13 наблюдений), катестетическим (10 наблюдений) и кататимнмм аффектом (14 наблюдений). При этом манифестация

расстройств сна и аппетита, их динамика и обратное развитие согласуются с облнгатными проявлениями пшопшин. В рассматриваемых наблюдениях соматовепетативный симптомокомплекс депрессии не принадлежит к числу ее инициальных, внезапно манифестирующих и доминирующих в клинической картине проявлений - расстройства сна и аппетита присоединяются к аффективным феноменам постепенно (но мере нарастания их интенсивности) и представляют собой факультативные симптомы, производные от выступающих на первый план в картине депрессий явлений психической гиперестезии (тревога, тоска и др.).

Соматовегетативная симптоматика, сопряженная с гиперестетическим аффектом, не может полностью отождествляться с расстройствами влечений как при первом типе, поскольку нарушена не потребность в сне и/или пище, но механизм удовлетворения згой потребности. Совокупность условий, препятствующих реализации влечений, наиболее отчетлива в ситуации, когда афф£ тнвные расстройства сопровождаются генерализованной тревогой: психомоторное возбуждение ("необходим-чгть быть в движении" (5ши& Я.Р. е1 аЗ, 1982) достигает уровня ажитации. Паник*, страх, беспричинное ожидание опасности, предчувствия надвигающейся катастрофы приобретают свойства конкурирующих представлений, как бы захватывающих время, предназначенное для еды и сна. Несмотря на чувство голода и сонливость, нарушается саморегуляция режима питания и ритма сна с "судорожным поддержанием бодрствования" (МР.Ег^еЬпаег, 1965), В отличие от сомотовегетативного снмптомокомллекса с анестезией витальных чувств (2 тип), рассматриваемые в рамках этого типа расстройства сна и аппетита не сопровождаются у фатой нормального восприятия физиологических актов, отсутствием их завершенности.

Нарушения сна, формирующиеся в рамках гиперестетического соматове-гетатишюю симптомокомплекса при депрессиях, протекающих с преобладала ем позитивной эффективности, в отличие от соматовегетативных расстройств

относящихся к первым двум типам, носят парциальный характер: они чаще всего ограничиваются затрудненным засыпанием и недостаточной глубиной сна со снижением порога к пробуждающим раздражителям (Ротенберг B.C., 1970; Фактуровнч В.Я.. 1985; Bauch J., Meyer Н., 1955; Zung W„ Wilson W.P., 1961; Stonehiil E., 1976). Наступлению сна препятствует неудержимый поток мыслей, засыпание "запаздывает, отодвигается" на более позднее время. Сон в этих случаях поверхностный, чуткий, неспокойный, что связано с тягостными сновидениями, содержанием которых являются воспоминания событий прошедшего и заботы предстоящего дня. Потребность в пище подобно "запоздалой сонливости" (Schulte W., 1961) носит смещенный на периоды, относительно свободные от проявлений гипотимии, характер; причем голод утоляется мгног.енно. Такая дезшггеграция "одного из базисных потребностных состояний организма", связанная, по мнению А. Н.Леонтьева (1983) со "сдвигом мотива" (все побуждения прикованы к проявлениям тягостного аффекта), сопровождается не столько недоеданием, сколько беспорядочным питанием.

И наконец, сопутствующие гиперестетическому аффекту расстройства сна н аппетита отличаются от выделяемых в настоящ м исследовании относительно неизменных по своей выражен! юсти нарушений соответствующих влечений (I и 2 типы) флюктуирующим характером. Такая изменчивость непосредственно связана с выраженностью гипотимической составляющей синдрома: соматовс1-етативные проявления достигают максимума на высоте чепресснвных расстройств, по мере их редукции вынужденный отказ от регулярного ни ¡ змия восполняется увеличением порции и/или калорийности «еденного; ночное недосыпание - более поздним пробуждением и/или дневным сном.

Разработанная типология информативна в отношении дальнейшей трансформации депрессивного соматовегетативного симптомокомплекса.

Выделенный в настоящем исследовании в качестве самостоятельного варианта дебюта циклотимии соматовегетативный симптмокомплекс с отчуждением витальных влечений определяет клиническую картину аффективной фазы, предшествующей формированию депрессий с преобладанием позитивной аффективности. Последующие фазовые состояния исчерпываются явлениями витальной депрессии.

Аффективные расстройства, дебютирующие соматовегетэтивным екм-гггомокомилсксом с анестезией витальных чувств, протекают в рамках затяжных деперсонализацнонных депрессий с преобладанием явлений отчуждения -, При этом в последующих фазах обнаруживается тенденция к трансформации анестетического соматовегетативного симгттомокомплекса в ипохондрический.

Депрессии, дебютирующие гиперестетическим соматовегстатнвным сим-птомокомплексом, протекают в рамках депрессивных фаз с преобладанием тоскливого к тревожного аффекта Последующая трансформация соматовегета-тивных расстройств определяется закономерностями динамики депрессий, манифестирующих явлениями позитивной аффективности.

Патопсихологическое исследование соматовегетативных расстройств в структуре внутренней картины болезни (ВКБ) проведено а аспекте коморбвд-ности с аффективными проявлениями депрессий.

У больных изученных фупл отмечено повышение значего1Й по шкалам депрессии и тревоги, что в сочетании с особенностями когнитивного стиля I местом соматовегетативных расстройств в клинической картине депрессш определяет особенности ВКБ.

А. Для ВКБ при депрессиях с соматовегетативным снмптомокомплексол с отчуждением витальных влечений (I тип) характерна слабая дифференциро вашюсть: соматовегетативные расстройства являющиеся основным непосред ственно-чувственным проявлением депрессии, осознаются в качестве симптс мов болезни лишь опосредованно, когда на возможное заболевание указываю

врачи или родственники больного, либо сами больные через достаточно длительный период времени начинают интерпретировать свое состояние в категориях болезни. Низкий уровень рефлексии коррелирует с алексигимией (по шкале TAS). Концепция болезни неустойчива, соматоперциптивные компоненты ВКБ недостаточно согласованы с идеаторными и имеют автономно логику развития. Депрессивные переживания ограничиваются неопределенным беспокойством по поводу соматического неблагополучия, не связанным с конкретными когнитивными или поведенческими проявлениями ипохондрии.

Б, ВКБ при анестетических депрессиях с соматовегетативным симгтгомо-комплехсом с анестезией витальных чувств высоко дифференцирована: больные отмечают далее минимально выраженные изменения своего состояния, итерпрстируя их в категориях болезни. Соматовегегативные расстройства наряду с явлениями психической анестезии включены в ВКБ как равнозначные н даже как определяющие элементы предполагаемого заболевания. Тревога носит предметный характер, обусловлена ипохондрическими опасениями и является составляющей высокого уровня рефлексии, направленной на ипохондрические переживания, связанные с конкретными когнитивными и поведенческими проявлениями. Соматоперцептивные и идеаторные составляющие ВКБ находятся а постоянном взаимодействии, усиливая друг друга по механизму патологического синергизма.

В. У больных депрессиями с гилерестетическим соматовегетативным симптомокомплексом соматовегегативные расстройства формируют сомато-перцегттивный уровень ВКБ, но не определяют ее идеаторного содержания, оставаясь за рамками ВКБ в качестве реакции на основные симптомы депрессии (тревога, тоска, идеи малоценности). Депрессивные и тревожные переживания реализуются преимущественно в сфере межличностных отношений. Тревога отражает условия формирования психопатологических синдромов, в частности, сомаговегстагинных расстройств.

Данные, полученные с помощью нейрофизиологических, психофизиологических и психометрических методик подтверждают клиническую неоднородность изученных состояний. Эти результаты основаны на сопоставлении двух групп больных (I группа соответствует I типу соматовегетативного симптомокомнлекса, II (руппа - 3 типу).

Нейрофизиологическое исследование (амплитудно-частотная структура и топография ЭЭГ) позволило установить статистически достоверные различия между группами по признаку спектральной плотности ЭЭГ, свидетельствующие в пользу предположения о большей степени активации коры (особенно правого полушария) и лимбико-ретикулярных структур мозга, тесно связанных с регуляцией вегетативных функций у больных с соматовегетативным симпто-мокомплексом с отчуждением витальных влечений и большей сохранности серотонинергнческих нейротрансмиттерных механизмов у больных с гапере-стетическим соматовегетативным симптомокомплексоы. С этим предположением хорошо согласуются данные о том, что у больных 1-й группы выше степень симпатикотонии и ниже среднегрупповые значения показателя "настроение" теста САН, а также показатели тревожности (тесты Сгтилбергера и Люшера, шкале "гнев" теста Изарда), что также свидетельствует о межлолу-шарных различиях.

Таким образом, получены данные, позволяющие предполагать, что при депрессиях с соматовегетативными расстройствами существуют особенности функциональной организации деятельности мозга в виде разного уровня межполушарного баланса активации и корково-лимбических отношений.

Предложенная типологическая дифференциация соматовегетативного симптомокомнлекса в структуре депрессий имеет н? только теоретическое, но н практическое значение. Проведенное исследование позволяет определить тактику терапии депрессий, протекающих с преобладанием соматовегетатив-ных расстройств В связи с высокой чувствительностью большинства образующих этот ко'тингеш больных'к анпиепрессалтам. выбор психотропных

средств должен предусматривать минимум явлений "поведенческой токсичности" (вялость, сонливость днем, торможение когнитивных функций) и побочных эффектов. Учитывая, что применение традиционных психофармакологических средств наряду с выраженным тимолептическим действием сопровождается такого рода нежелательными эффектами, показана терапия препаратами нового поколения моклобемидом (аурорикс) и тианептином (коакенл) в комбинации с транквилизаторами, обладающими гипнотическими свойствами и/нли нейроле(ггоками седатианого действия.

Выбор шггндепрессаятов и оптимальных доз определяется типом сомато-вегетативного симггтокюкомплекса и коморбндных аффективных расстройств. При депрессиях, а клинической картине которых доминируют признаки отчуждения витадышх влечений (1 тип), тогда как аффективные расстройства выражены незначительно ("депрессия без депрессии"), предпочтетильно назначение селективных антидепресшггов, стимулирующих обратный захват ссрогонина (тнанегггнн).

При тревожных депрессиях с гиперестетическим соматовегетативным симгстомокомплексом (3 тип) предпочтительны обратимые ингибиторы МАО-А, в частности, моклобемнд.

Анестетические депрессии, в клинической картине которых соматовеге-тятиэный снмптомокмплекс выступает в рамках депрессивной деперсонализации (2 тип), обнеружнаающей значительную резистентность к психофармако-терапни, нуждаются в интенсивной терапии. В этих случаях показано примене-!шз адекватных(до 300 мг в сутки) доз антидепрессантов широкого спектра действия, блокирующих обратный захват норадреналнна и обладающих выраженными холннолнгическими и адренолитическнми свойствами трицнк-лнческой (амигриптилин, мелипрамин, анафранил) или тетрациклической структуры (лудиомил). включая инфузионный способ введения.

Выводы

Клиническое (с использованием экспериментально-психологического, нейрофизиологического подхода и методов дескриптивной статистики) исследование репрезентативной выборки больных депрессиями, включающими СоматовегетативныЙ симгттмокомплекс, позволило установить следующие зависимости.

1. СоматовегетативныЙ симптомокомплекс (расстройства сна,, аппетита, либидо и др.) представляет собой самостоятельное психопатологическое образование, коморбидное как позитивной, так и негативной эффективности в, структуре депрессий и существенно влияет как на клинический прогноз, внутреннюю картину болезни, так и на выбор психофармакотерапии.

2. СоматовегетативныЙ симптомокомплекс, выступающий в рамках депрессивного синдрома, психопатологически неоднородеиеи и подразделяется на три типа: СоматовегетативныЙ симптомокомплекс с отчуждением витальных влечений; СоматовегетативныЙ симптомокомплекс с анестезией витальных чувств; гиперестетический СоматовегетативныЙ симптомокомплекс.

2.1. СоматовегетативныЙ симптомокомплекс с отчуждением витальных влечений проявляется утратой потребности в сне с тотальной инсомнией и полной редукцией чувства голода с дефицитом питания. Формируется при "депрессии без депрессии" в коморбидной связи с явлениями негативной эффективности в форме алекситимии.

2.2. СоматовегетативныЙ симптомокомплекс с анестезией витальных чувств проявляется отсутствием чувства сна и аппетита, утратой чувства вкуса и насыщения при сохранении соответствующих витальных влечений. Формируется при деперсоналгаационной депрессии в коморбидной связи с проявлениями негативной эффективности в форме anaesthesia psychica dolorosa, ангедонии, апатии

2.3. Гнперестетический соматовегетативный симптомокомплекс характеризуется парциальными расстройствами сна (нарушение ритма, сокращение длительности) и редукцией аппетита с изменением объема принимаемой пищи. Формируется при витальной и тревожной депрессии в коморбццной связи с явлениями позитивной эффективности в форме катестетического, витального, кататимного аффектов.

3. Статика (положение в структуре депрессивного синдрома) и динамика сомагговегетативных расстройств определяется типом одноименного симгтгомо-комплекса

3.1. Соматозегетатипный симптомокомплекс с отчуждением витальных течений - самостоятельный вариант дебюта аффективного заболевания, полностью определяющий клиническую картину депрессии. В последующих разовых состояниях по мере усиления витальных проявлений сомаговегета-гмвные расстройства редуцируются.

3.2. Соматовегетативный симгттомокомплекс с анестезией витальных |увстп - один ю облигатиых феноменов отчуждения в клинической картине деперсонализационной депрессии. В последующих фазах соматовегетативные «ссгройства трансформируются в ипохондрические.

3.3. Гнперестетический соматовегетативный симптомокомплекс - психо-итолошческое образование, зависящее от выраженности и остроты депрес-:ивиых проявлений и видоизменяющееся в последующих фазах в соответствии ; динамикой аффективных расстройств.

4. Место сомаговегетативных расстройств в структуре внутренней карти-■ы болезни (ВКБ) неоднозначно и определяется их типологической неоднород-юстыо.

4.1. Соматовегегатисный симптомокомпекс с отчуждением втальных лечений, являющийся основным соматоперцеитивным проявлением депрес-ии, включен в мало дифференцированную ВКБ и осознается в качестве

симптомов болезни лишь опосредованно. Концепция болезни неустойчива, сомагоперцептивные компоненты не согласованы с идеаторными и имеют автономную логику развития.

4.2. Соматовсгстативный симптомокомплекс с анестезией витальных чувств включен в высоко дифференцированную В КБ наряду с явлениями психической анестезии. Соматоперцептивная и идеаторная составляющие взаимодействуют по механизму патологического синергизма

4.3. Гипсрестетический соматовегетэтивный симптомокомплекс включается в ВКБ независимо от степени ее дифференцированное™ лишь на сомато-перцептивном уровне и не определяет ее идеаторного содержания, осозиавзясь в качестве реакции на основные симптомы депрессии (тревога, тоска, идеи малоценности).

5. Статистически достоверные различия между выдслешшми типами депрессий с соматоиегетативными расстройствами по комплексу параклинических характеристик предполагают определенные особенности функциональной организации деятельности мозга о виде разного уровня ыежлолушариого баланса ективацин и корково-лимбических отношений, что находит отражение в нейрофизиологических параметрах (амплитудно-частотной структуре и топографии ЭЭГ. уровне симпатикотонии), психофизиологических (время реакции на эмоциональные стимулы) и психометрических (уровень тревожности) показателях.

6. Терапия депрессий, протекающих с преобладанием соматовегетагив-ных расстройств, проводится тимолептиками в сочетании с транквилизаторами и нейролептиками, обладающими гипнотическим действием и дифференцируется в зависимости от типа соматовегетативного симптомокомплекса и коморбидных аффективных проявлений.

6.1. При доминировании в клинической картине признаков отчуждения витальных влечений при незначительной выраженности гипотимической составляющей синдрома ("депрессия без депрессии''^ иредпочттельны

селехпкшые шгткдепрессанты, стнмулкруккцне обратный захват серотшина (тазнитпш);

6.2. При преобладании яалешгй депрессивной деперсонализации, включавших соматогегетативныЦ симптомокомплекс н обнаруживающих резистентность к пагчотропным средством, показаны трициклические антндепрес-салты, блокирующие обратный захват норадреншнша н обладающие выражен? ными халшюлктическимк и адренолитсгсескзшк свойствами (амитрилтнлим, мелнлргмин, гнафршшл), а такие малропшш (лудиомил), вводимые при необходимости пгрептеральпо (внутримышечно, внутривенно кшгельно) а больших дозах.

6.3. При формпроагиш птерестешческого сомэтогзегеТттансго сим-гттомсксмплекса, сопрсзогздяощсго мгиифестшопо депрессии с явлешими позилгаиоЯ йффектганосш, предпочтительны обратимые шшгбиторы МАО-А («охлобемнд).

СПИСОК РАБОТ опубликованных по теме диссертации

1. Эндоморфные депрессии (к построению психопатологической модели). // Тезисы на съезд психиатров России. Москва 1-4 ноября 1995 - с. 266267 (в соавт. с А.Б.Смулевичем, Э.Б.Дубницкой, С.В.Ивановым,

А .В.Андрюшенко).

2. К психопатологической структуре депрессий.// Журнал Невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова - 1996 - N 3. - с. 12-19 (в соавт. с А.Б.Смулевичем, Э.Б.Дубницкой, А.Ш.Тхостовым и др.).

3. Towards new Psychopathological model of depression.// Abstract of Xth World Congress of Psychiatry. Madrid. - 23-28 August 1996. - V.2 - P. 348 (with A.B.SmuIevitch, F..B. Dubnitskaya, A.Sh.Tkhostov et al).

4. К психопатологии депрессивного соматовегетатнвного симнтомоком-

t ■

плекса. //Журнал Невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова -1997-N4.-с. 32-36.

5. Психопатология депрессий (к построению типологической модели).// Депрессии и коморбидные расстройства М., 1997 - с. 28-53 (в соавт. с А.Б.Смулевичем, Э.Б.Дубницкой, А.Ш.Тхостовым и др.).

6. К типологии депрессивного соматовегетатнвного симптомокомплекса// Депрессии и коморбидные расстройства. М., 1997 - с. 72-78.