Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Соматотипологическая оценка проявлений псориаза у мужчин

На правах рукописи

00305338Э

Максименко Вячеслав Геннадьевич

Соматотипологвческая оценка проявлений псориаза у мужчин

14.00.02 - анатомия человека 14.00.11 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск, 2007

003053389

Работа выполнена на кафедре анатомии человека и кафедре кожных и венерических болезней ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В.Г. Николаев доктор медицинских наук, профессор В.И. Прохоренков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент Н.Н.. Медведева кандидат медицинских наук С.Н. Шергнн

Ведущая организация: Новосибирский государственный, медицинский университет

Защита диссертации состоится О й-! 2007 г. в 0 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.037.02 Красноярской государственной медицинской академии по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. П. Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Красноярской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «Д^» _ о4 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Л.В. Кочетова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Псориаз является одним из наиболее распространенных дерматозов. Согласно клииико-статистическим данным им страдают 1,5-3% населения высокоразвитых стран (Скрипкин ЮЛС., Чистякова ИЛ., 1993; Родионов А.Н., 1998). В структуре кожных болезней доля псориаза, по данным разных авторов, достигает 10% (Шегай М.М. с соавт., 1998; Трофимова И.Б. с соавт., 2006; Кп^ег в., е! а1., 2001). Несмотря на большую распространенность заболевания и многолетнее его изучение, многие аспекты псориаза остаются не решенными.

Сегодня псориаз рассматривается как полисистемное заболевание организма. Необходимость дальнейшего разностороннего изучения этого дерматоза продиктована тем, что в последние годы участились случаи тяжелых, резистентных к терапии форм заболевания, нередко являющиеся причиной инвалидовации больного в трудоспособном возрасте (Владимиров В.В., Меньшикова Л.В., 2000; вео^а Б. с соавт., 1996). В этой связи особую значимость приобретает поиск возможностей прогнозирования течения псориаза. В настоящее время доказано, что использование конституционального подхода в клинической медицине позволяет построить целую прогностическую систему течения того или иного заболевания (Ключникова Е.П., 2005).

Как показывает практика, развитие клинической и профилактической медицины, является эффективным при соблюдении такого важного принципа биологии как индивидуально-типологическая изменчивость при целостной оценке здоровья человека (Щедрин А.С., 1999). Результаты многочисленных исследований свидетельствуют, что задача «индивидуализации» диагностики и лечения того или иного патологического процесса в организме может быть успешно решена с помощью клинического направления в интегративной антропологии (Николаев В.Г. с соавт., 2006). В то же время в литературе имеются лишь единичные работы, посвященные изучению взаимосвязей между индивидуально-типологическими особенностями организма и проявлениями псориаза (Довжанский СЛ., Утц С.Р., 1992; Ыоуойгу Р. е1 а1., 1985).

При всем многообразии теорий патогенеза псориаза, большое значение придается нарушениям обмена веществ, проявления которых сложны и многообразны (Прохоренков В.И., Вандышева Т.М., 2002). Учитывая, что соматотип многими антропологами рассматривается как «зеркало обменных процессов организма», изучение связей клинических проявлений псориаза с конституциональными особенностями человека является обоснованным и актуальным. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в изучении проблемы псориаза, вопросы клинических особенностей его течения в зависимости от соматотипа остаются недостаточно изученными. Вместе с тем выявление данных взаимосвязей дает возможность прогнозировать

развитие разных клинических форм псориаза, а также оценивать эффективность проводимой терапии.

Цель исследования: Оценить клинико-антропологические параллели в проявлениях псориаза и морфофункциональное состояние кожи в зависимости от характера и тяжести псориатической болезни у мужчин.

Задачи исследования:

1. Провести антропометрическое обследование и соматотипироваяие мужчин 17-60 лет, страдающих различными клиническими формами псориаза.

2. Выявить антропометрические и соматотипические особенности мужчин в зависимости от тяжести псориатического процесса и вывести уравнение линейной регрессии, количественно отражающее эти взаимосвязи.

3. Установить закономерности клинических проявлений псориаза в зависимости от соматотипа.

4. Дать характеристику клинического течения псориаза в зависимости от сроков появления первых признаков заболевания (типа псориаза).

5. На основании результатов контактной телевизионной люминесцентной биомикроскопии кожи оценить морфофункциональное состояние кожи и эффективность проводимой терапии разработать алгоритм прогноза течения псориаза.

Научная новизна исследования. Впервые изучены габаритные размеры, компонентный состав тела и соматотипические особенности больных псориазом в зависимости от типа заболевания и тяжести клинических проявлений. Выявлена группа риска по развитию более тяжелых клинических форм псориаза, в которую вошли мужчины пикнического соматотипа. Установлена линейная зависимость между абсолютным количеством жировой массы и главным показателем тяжести псориатического процесса - индексом РА81. Методом контактной телевизионной люминесцентной биомикроскопии изучена динамика морфофункционального состояния кожи больных псориазом под влиянием проводимого лечения. Показано, что основными критериями эффективности лечения являются уменьшение числа корнеоцитов, содержащих ядра, и относительного количества измененных сосудов.

Теоретическая и практическая значимость работы. Выявленные закономерности клинических проявлений у мужчин, больных псориазом в зависимости от соматотипа, дают право рекомендовать применение антропометрического метода в дерматологической практике. Сочетание стандартных методов диагностики с антропометрией позволяет прогнозировать особенности течения псориаза у мужчин различных соматотипов. Применение контактной телевизионной люминесцентной биомикроскопии кожи позволяет в ранние сроки оценивать эффективность лечения и определять его дальнейшую тактику.

Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы Красноярского краевого кожно-венерологического диспансера, а тахже использованы в курсе лекций на кафедрах кожных и венерических болезней и анатомии человека Красноярской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клинические проявления псориаза у мужчин зависят от соматотипических особенностей организма больного.

2. Использование контактной телевизионной люминесцентной биомикроскопии кожи целесообразно в ранней диагностике псориаза и для оценки прогноза заболевания.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на:

• четвертой научно-практической конференции «Терапия социально-значимых заболеваний в дерматологии», Москва (2004);

• заседании Красноярского краевого научного общества дерматовенерологов (2002);

• краевых конференциях дерматовенерологов (2003-2005);

• международном научном семинаре «Клинические, морфофункциональные и генетические маркеры в оценке физического статуса человека» (2006).

Г1о теме диссертации опубликовано 7 научных статей.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 141 страниц машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, методической главы, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 124 отечественных и 47 иностранных источников. Работа иллюстрирована 45 рисунками и 16 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования: Работа основана на результатах клинико-антропологического обследования 103 мужчин, страдающих псориазом, находившихся на стационарном лечении в Красноярском краевом кожно-венерологическом диспансере. Возраст обследованных был в пределах от 17 до 60 лет. Кроме того, проведено антропометрическое обследование 60 клинически здоровых мужчин аналогичного возраста, составивших группу сравнения.

Учитывая, что характер течения псориаза во многом определяется возрастом, в котором зарегистрированы первые проявления дерматоза, все обследованные были разделены на две группы (клинические типы) в соответствие с классификацией О. Вгаип-Ра1со et а1. (1997). К первой груше отнесены больные, у которых псориаз возник в возрасте до 25 лет (I тип),

вторую группу составили пациенты, у которых дебют заболевания отмечен после 25 лет (II тип).

Диагностическая программа включала: сбор анамнеза, клинический осмотр, определение индекса PASI (Psoriasis Area and Severity Index), антропометрическое обследование с последующим соматотипированием, контактную телевизионную люминесцентную биомикроскопию кожи. Антропометрическое обследование проводилось по классической методике В.В. Бунака (1931). Определение компонентного состава тела (абсолютных значений жировой, мышечной и костной массы) проводилось по аналитическим формулам J. Matiegka (1921). Оценка массо-ростовых соотношений определялась по индексу Кетле (Башкиров П.Н., 1962), представляющего собой отношение массы тела (кг) к квадрату длины тела (м2). Результаты индексной оценки трактовались в соответствие с рекомендацией ВОЗ (1989). Соматотипирование осуществлялось по индексу Z. Rees, HEisenck (1945).

Для клинической оценки состояния кожи использовали международный индекс PASI (Psoriasis Area and Severity Index). Индекс PASI рассчитывали в баллах с учетом площади кожи, вовлеченной в патологический процесс и степени выраженности трех клинических признаков: шелушения, окраски (эритемы) и инфильтрации псориатических бляшек.

Для проведения КТЛБ использовали люминесцентный контактный микроскоп серии «Люмам-ИЗ», контактные объективы JIK 10x0,40; ЛК 25x0,75. Освещение проводили в падающем свете посредством соединения блоков ОИ-ЗО, ОИ-21, ОИ-18. Источником освещения служила лампа СВД 120 А. В качестве возбуждающих использовали фильтры УФС-6, ФС-1, запирающих - светофильтры ЖС-18 и ЖС-19 и теплозащитный фильтр СЗС. В качестве флуоресцентного зонда использовали акридиновый оранжевый в концентрации lxlO4 M (Алчангян JI.B. с соавт., 1987). Изображение с поверхности кожи трансформировалось в видеосигнал, записываемый видеоустройством и через видеопринтер (Sony Р 7964070-4) выводилось на цветной монитор.

Для подсчета ядер кератиноцитов использовали точечную окулярно-измерительную сетку Г.Г. Автандилова (1990) для цитогистостереометрических исследований со 100 и 25 точками. Подобрав соответствующее увеличение, учитывали количество точек окулярной сетки, случайно совпавших с ядрами кератиноцитов. Для получения точных данных измеряли до 40 квадратов (1000) точек, а затем определяли количество корнеоцитов, содержащих ядра (КСЯ). Подсчет КСЯ проводили через день.

Используя метод КТЛБ, учитывали динамику изменения выраженности паракератоза и деформацию сосудов сосочкового слоя дермы. Для этого было выделено два морфологических признака. Первый характеризовался выраженностью паракератоза, т.е. количеством КСЯ. Этот показатель рассчитывался с помощью сетки Автандилова. Второй показатель

характеризовал количество измененных капилляров сосочкового слоя дермы (в процентах).

Анализ полученных данных проводился с помощью метода вариационной статистики (Урбах В.Ю., 1975; Плохинский ИА., 1980; Автандилов Г.Г., 1990). Проводилось вычисление основных характеристик распределения: средней арифметической (М), ее ошибки (ш), среднего квадратического отклонения (а), коэффициента вариации (V), коэффициентов асимметрии (А) и эксцесса (Е). Оценка достоверности межгрупповых различий изучаемых признаков оценивалась по t-критерию Стьюдента.

Для выявления степени взаимосвязи между варьирующими признаками использован корреляционный анализ (Сергиенко В.И., Бондарева И.Б., 2000). Количественная связь между антропометрическими и клиническими параметрами исследовалась при помощи регрессионного анализа (Миаох Н.С. с соавт., 1976). Достоверность уравнения линейной регрессии оценивалось при помощи критерия R2, нижней границей достоверности принято значение 0,7 (Дрейпер Н., Смит Г., 1973). Обработка данных осуществлялась на персональном компьютере Pentium 150 МГц с системой управления базами данных Paradox. Использованы пакеты программ Biostat, Statsoft Statistica 6,0 и специализированная программа для антропологических расчетов SOMA (Олейников Б.В. с соавт., 1996), разработанная на кафедре вычислительной математики Красноярского государственного университета.

Результаты собственных исследований

Всем 103 пациентам, поступившим в стационар по поводу псориаза, проведено антропометрическое обследование с последующим соматотипированием. Результаты антропометрии представлены в таблице 1.

Показатель длины тела в группе мужчин, больных псориазом, варьировал от 160,90 см до 194,80 см при среднем значении признака 174,33±0,74 см. Масса тела характеризовалась широким диапазоном между крайними значениями - от 48,10 кг до 104,60 кг. Значительная изменчивость данного признака подтверждается высоким коэффициентом вариации (16,13%).

В программу исследования были включены расчеты площади поверхности тела. Данный показатель необходим для определения абсолютной массы жировой ткани, а также чрезвычайно важен для клинической части работы при расчете относительной площади пораженной поверхности кожи. Общая площадь поверхности тела у больных псориазом составила в среднем 18427,35± 154,5 см2.

Таблица 1

Антропометрические показатели мужчин, страдающих псориазом (п=103)

Параметры Шт Мш Мах с

Длина тела, см. 174,33*0,74 160,90 194,80 7,41 4,25

Масса тела, кг. 69,94±1,13 48,10 104,60 11,28 16,13

Жировые складки, мм:

Плеча спереди 4,39±0,22 1,10 17,20 2,22 50,57

Плеча сзади 8,29±0,43 2,70 30,70 4,26 51,39

Предплечья 5,24±0,27 2,00 23,80 2,65 50,57

Спины 10,13±0,40 3,20 21,80 3,97 39,19

Груди 8Д6±0,46 1,90 28,80 4,56 55,21

Живота 13,32±0,75 4,00 39,60 7,50 56,31

Бедра П,92±0,58 3,60 36,40 5,76 48,32

Голени 8,45±0,47 3,20 33,50 4,66 55,15

Обхваты, см:

Плеча 29,13±0,33 20,70 36,90 3,28 11,26

Предплечья 26,75±0,22 20,60 32,90 2,19 8,19

Запястья 17,53±0,09 13,90 19,90 0,93 5,31

Бедра 52,02±0,50 36,00 65,00 4,97 9,55

Голени 34,84±0,31 24,10 43,80 3,09 8,87

Над лодыжками 21,78*0,16 17,90 26,20 1,61 7,39

Грудной клетки 93,54±0,77 78,30 114,60 7,68 8,21

Ягодиц 92,96±0,67 73,20 109,50 6,68 7,19

Диаметры, см:

Плеч 37,58*0,29 29,40 43,70 2,86 7,61

Таза 27,97±0,17 21Д0 32,00 1,70 6,08

Поперечный ГК 27,92*0,20 24,00 33,80 2,02 7,23

Передне-задний ПС 19,96*0,21 15,40 25,10 2,06 10,32

Дистальный плеча 7,16*0,04 6,40 8,20 0,39 5,45

Дистальный предплечья 5,83±0,04 3,00 6,70 0,43 7,38

Дистальный бедра 9,10±0,06 8,80 11,40 0,55 6,04

Дистальный голени 7,28*0,05 6,30 8,60 0,45 6,18

Динамометрия, кг:

Правой кисти 43,34±0,77 26,00 76,00 7,65 17,65

Левой кисти 41,47±0,74 23,00 62,00 7,38 17,80

Становая сила 126,52±1,91 71,00 174,00 19,11 15,10

Очень важным в клинико-антропологических исследованиях является оценка абсолютных и относительных значений жирового, мышечного и костного компонентов массы тела (Мартиросов Э.Г. с соавт., 2006).

Абсолютное количество жировой ткани составило в среднем 10,66±0,51 кг, относительная масса жирового компонента в процентах от массы тела равнялась 14,82±0,51%. Мышечная масса составила 31,89±0,55 кг и 45,75±0,51%, соответственно. Абсолютная масса костного компонента в среднем была равна 11,11 ±0,25 кг при относительном значении 17,41±0,21%.

Одним из показателей функциональных возможностей и резервов организма является мышечная сила. Показатели динамометрии больных псориазом в среднем составили: правая кисть - 43,34±0,77 кг, левая кисть

41,47±0,74 кг, становая сила - 12б,52±1,91 кг. Однако более информативными являются относительные показатели динамометрии, выраженные в процентах от массы тела (Чоговадзе В.В., Круглый М.М., 1977). Относительная сила правой кисти у пациентов с псориазом составила 62,4±0,83%, относительная сила левой кисти - 59.73±0,83, относительная становая сила - ] 82,7] ±2,4%.

В качестве одного из критериев оценки физического состояния мужчин, больных псориазом, был использован массо-ростовой индекс Кетле. В целом по выборке среднее значение данного индекса составило 23,03±0,37 кг/м2, что не выходит за пределы общепринятых норм. Индивидуальная оценка массо-ростовых соотношений позволила выявить среди больных псориазом лиц, имеющих нормальную массу тела, недостаток массы тела или, напротив, ее избыток (рис. 1). Большинство мужчин (75 человек; 72,82%) имели нормальную массу тела. У 22 обследованных (21,36%)

ео,о% 70,0% 60,0% 50,0% I 40,0% = 30,0%

«г

§ 20,0% 10,0% 0.0%

Рис. i. Результаты индексной оценки физического статуса больных

псориазом

значения индекса Кетле превысили 25,0 кг/м2, на основании чего был сделан вывод о наличии у них избыточной массы тела. Недостаточная масса тела регистрировалась редко (6 человек; 5,82%) - это были мужчины, у которых величина индекса Кетле составила меньше 18,5 кг/м2.

Многочисленные исследования в области клинической антропологии показывают необходимость сравнительной оценки антропометрических параметров больных, страдающих тем или иным заболеванием, с аналогичными показателями здоровых людей (Шарайкина Е.Н., 2000; Лалешин П.В., 2001; Исаева Н.В., 2003; Лазаренко Н.Р., 2005; Дмитриев C.B., 2006). В таблице 2 представлены результаты сравнения габаритных размеров и компонента от о состава тела мужчин, больных псориазом и здоровой группой сравнения аналогичного пола и возраста.

Недостаточная Нормальная Избыточная масса масса тела масса тела тела

Таблица 2

Габаритные размеры и компонентный состав тела больных псориазом и _здоровых мужнин__

Параметры Больные псориазом п=] 03 Группа сравнения п=60 Достоверность различий

Длина тслв, см 174,33*0,74 176,20*0,92 -

Масса тела, кг 69,94*1,13 72,81*1,22 -

Абсолютная масса жировой ткани, кг 10,66*0,51 11,01*0,6 -

Абсолютная масса мышечной ткани, кг 31,89*0,55 34,13*0,65 р<0,05

Абсолютная масса костной ткани, кг 11,П±0,25 12,01*0,14 р<0,001

Относительная масса жировой ткани, % 14,82*0,51 14,80*0,63 -

Относительная масса мышечной ткани, % 45,75*0,51 46,99*0,36 Р<0,1

Относ итсльная масса костной ткани, % 17,41*0,21 15,39*0,34 р<0,001

Результаты исследования показали, что по габаритным размерам больные и здоровые мужчины практически не отличались друг от друга. Однако анализ массы тканевых компонентов выявил некоторые различия. Так у мужчин, страдающих псориазом, абсолютная масса мышечной ткани была достоверно ниже, чем в группе сравнения (р<0,05). Абсолютная масса костной тканн у больных также была достоверно меньше (р<0,00!), а относительная костная масса, напротив, достоверно больше, чем у здоровых мужчин (р<0,001). По степени развития жирового компонента, как в абсолютных, так и в относительных значениях достоверных различий между пациентами с псориазом и мужчинами группы сравнения выявлено не было.

Функциональное состояние мышечной системы также имело различия между больными и здоровыми мужчинами (рис. 2). Все показатели динамометрии у мужчин с псориазом были достоверно ниже (р<0,05; 0,001), чем в группе сравнения.

160,0 ■ 140,0

. 120 0 ■ и

х 100,0

= во.о

| 60,0

3 40,0 X

20,0 0,0

Сила праюй кисти, кг Сила левой кисти, кг Становая сила, кг □ Больные «Группа сравнения

Рис. 2. Показатели динамометрии больных псориазом к мужчин группы

сравнения

Для определения типа телосложения больных псориазом применен расчетный индекс Исе5-Е!зспск (1945). Все обследованные мужчины распределились на три соматотипа: астенический, нормостенический и пикнический. Процентное соотношение указанных соматотипов представлено на рисунке 3.

Больные псориазом

Группа сравнения

15,53%

«.70%

43.34%

21.66%

43,09%

35 OCKt

; □ Астенический ■ Нормостенический □ Пикнический !

Рис. 3. Распределение больных псориазом и мужчин группы сравнения по

соматотипам

Среди больных псориазом астенический и нормостенический соматотипы распределились равномерно (43,69% и 40,78%, соответственно). Значительно реже (р<0,001) встретился пикнический соматотип, его доля в выборке составила 15,53%. Распределение мужчин по соматотипам в группе сравнения было аналогичным.

Таким образом, антропометрические показатели мужчин, страдающих псориазом, имеют ряд особенностей по сравнению со здоровыми мужчинами аналогичного возраста. У пациентов с псориазом абсолютная мышечная масса и абсолютная костная масса представлены более низкими значениями, а относительная костная масса, наоборот, более высокими. У больных мужчин снижены функциональные показатели мышечной системы. В то же время распределение соматотипов среди больных и в группе сравнения было практически равным, что диктует необходимость рассмотреть течение псориаза в ином разрезе, раскрывающем возможные связи меж,чу соматотипом и особенностями клинических проявлений различных форм заболевания.

Многочисленные исследования показывают, что внедрение в клиническую антропологию количественных методов оценки общей, частной и локальной конституции позволяет оценить, изучить и npoi'позировать различные варианты течения заболевания (Никитюк Б.А., 1990; 1992; Ковешников В.Г., Никитюк Б.А., 1992; Никитюк Б.А., Хапалюк A.B., 1997; Николаев В.Г., Николаева H.H., 2000). В данном разделе представлены результаты работы, показывающие связь клинических проявлений псориаза с

важнейшими морфологическими составляющими конституции человека -компонентным составом тела и соматотипом.

Очень важным представляется поиск возможностей прогнозирования развития тяжелых форм псориаза. С целью выявления морфологических маркеров тяжести дерматоза проведен анализ габаритных размеров и компонентного состава тела мужчин, страдающих неосложненным вульгарным псориазом, в сравнении с аналогичными показателями больных с тяжелыми формами дерматоза (артропатическим псориазом, экссудативным псориазом и псориатической эритродермией). Критерием тяжести заболевания был индекс PASI, который у пациентов с вульгарным псориазом имел самые низкие значения.

Как показало исследование, пациенты с вульгарным псориазом имели достоверно большие значения длины тела (175,01±0,77 см; р<0,05) в сравнении с больными более тяжелыми формами дерматоза, у которых данный параметр был равен в среднем 171,02±2,04 см (табл. 3). Масса тела, наиротив, была достоверно меньше у мужчин с вульгарным псориазом (69,12±1,21 кг). Мужчины с артропатическим псориазом, эритродермией и экссудативным псориазом отличались достоверно более высокими значениями массы тела (75,49±2,99 кг; р<0,05).

Анализ компонентного состава тела выявил у пациентов с тяжелыми формами псориаза достоверно более высокие значения абсолютной и относительной массы жирового компонента (р<0,05). По абсолютной массе мышечной и костной ткани больные вульгарным псориазом достоверно не отличались от пациентов с другими клиническими формами заболевания. Однако относительная масса мышц и скелета была обратно пропорциональна тяжести псориаза: мужчины с тяжелыми формами заболевания имели достоверно (р<0,05; 0,01) низкие показатели относительной массы мышечной и костной тканей.

Таблица 3

Габаритные размеры и компонентный состав тела больных с различными

клиническими формами псориаза

Параметры Больные вульгарным псориазом п=85 Больные тяжелыми формами псориаза п=18 Достоверность различий

Длина тела, см 175,01±0,77 171,02±2,04 р<0,05

Масса тела, кг 69,12±1,21 75,49±2,99 р<0,05

Абсолютная масса жировой ткани, кг 10,32±0,58 13,30±0,93 р<0,05

Абсолютная масса мышечной ткани, кг 31,77±0,58 32,51±1,55 .

Абсолютная масса костной ткани, кг 12,01±0,14 12,04*0,42 -

Относительная масса жировой ткани, % 14,49±0,59 17,33±0,85 р<0,05

Относительная масса мышечной ткани, % 46,14*0,38 43,57±0,80 р<0,01

Относительная масса костной ткани, % 17,69±0,23 16,36±0,51 р<0,05

Значения массо-ростового индекса Кегле, который является одним из критериев диагностики недостаточной или избыточной массы тела, существенно различались у пациентов рассматриваемых групп. У больных с вульгарным псориазом величина индекса Кетле в среднем была достоверно ниже, чем у мужчин, страдающих прочими формами дерматоза и составила 22,56±0,38 кг/м2 и 25,32±0,93 кг/м2, соответственно (р<0,01). То есть у пациентов с тяжелым клиническим течением псориаза значения данного индекса превышают норму. И действительно, число больных с избыточной массой тела среди пациентов с эритродермней, экссудативным псориазом и псориатическим поражением суставов было существенно больше, чем в группе пациентов с вульгарным псориазом (рис. 4). Так, у 10 пациентов (55,55%) с тяжелыми формами дерматоза индекс Кетле превысил значения 25,0 кг/м2, что свидетельствует о наличии у них избыточной массы тела. При этом избыточная масса тела у больных с вульгарным псориазом зарегистрирована у 12 человек, что составило лишь 11,76% от общего числа пациентов с данной клинической формой заболевания. Данные различия частот являются статистически достоверными (р<0,001). Соответственно большинство мужчин, страдающих вульгарным псориазом, имели

80,0% 70,0% * 60,0% £ 50,0% | 40,0% = 30,0% | 20,0% 10,0% 0,0%

Недостаточная иассв Нормальная пасса Избыточная масса тепа тела тела

¡□Вульгарный псориаз И Прочие клинические формы |

Рис. 4. Индексная оценка физического статуса больных с различными клиническими формами псориаза

нормальную массу тела (68 человек; 80,00%), в то время как у пациентов с тяжелыми формами болезни нормальная масса тела отмечена только у 7 человек (38,88%; р<0,05)- Недостаточная масса тела встречалась крайне редко в обеих группах (5,88% и 5,50%, соответственно).

Распределение мужчин по типам телосложения в группах, различающихся по тяжести заболевания, также было неодинаковым. Больные с вульгарным псориазом распределились по соматотипам следующим образом. Астенический и нормосте ни чески Й соматотипы зарегистрированы с

равной частотой - 42 человека (49,41%) и 38 человек (44,71%), соответственно (рис. 5). Пикнический соматотип в этой группе пациентов был самым редким (5 человек; 5,88%). Для больных с тяжелыми формами дерматоза характерно преобладание пикнического соматотипа. Он был выявлен у 61,П% (II человек). Астенический и нормостенический

70,0%

60,0%

и 50,0%

| 40,0% £

I 30,0%

| 20,0% с;

10,0% 0,0%

Больные о вульгарным псориазом

больные с прочими формами псориаза

□Астенический 3 Нормостен ическ ий : □ Пикнический___

Рис. 5. Соматотипы больных с различными клиническими формами псориаза

соматотипы регистрировались практически поровну - у 3 человек (16,67%) и 4 человек (22,22%) соответственно, что было достоверно реже (р<0,01) в сравнении с частотой встречаемости пикнического тина.

Для математического подтверждения связей компонентного состава тела с тяжестью заболевания, а также для выявления наиболее значимых компонентов, влияющих на течение псориаза, проведен регрессионный анализ. Была прослежена количественная связь между индексом РЛ51 и абсолютным содержанием жировой, мышечной и костной тканей. При этом пары признаков «РА51 - мышечная масса» и «РАЯ! — костная масса» оказались не связанными между собой линейной зависимостью (рис. 6, 7). Показатель Кг, в некоторой степени показывающий достоверность уравнения линейной регрессии, для этих пар признаков был очень низким, что указывает на невозможность использования таких параметров как мышечная и костная масса в прогнозировании тяжести течения псориаза.

Противоположные результаты получены при составлении уравнения линейной рецессии для пары признаков «РАв! - жировая масса» (рис. 8). Была прослежена четкая линейная зависимость между данными параметрами: чем выше жировая масса, тем отчетливее выражены все клинические проявления псориаза, что отражается на величине индекса РА81. Уравнение линейной регрессии, показывающее данную зависимость имело вид: у=1,5181х+26,949. Это уравнение дает возможность прогнозирования величины РЛБ1 (у) при любом заданном значении абсолютной массы жировой ткани (х). При увеличении жировой массы на 1

кг имеется высокая вероятность увеличения индекса РА81 в среднем на 1,5181 ед. Критерий Я2 в данном уравнении имел высокие значения (0,8423), что подтверждает целесообразность построения данной прогностической системы.

18х + 27,71_____

0,0013 * ,

-•--

• • •

----й—•-

-, ::-

---—*—

10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 Абсолютная мышечная масса, кг

Рис. 6. Графическая зависимость абсолютной мышечной массы и тяжести

псориаза

80 70 60 50

55

< 40 £

30 20 10 0

0,0 5,0 10,0 15,0 20,0

Абсолютная костная масса, кг

Рис. 7. Графическая зависимость абсолютной костной массы и тяжести

псориаза

80

70

60

50

3 40 о.

30 20 10 0

у = 0,06*

0,0

у = 0,2354х + 26,949

^ = 0,0011

_*

_, ч

о

0.0 5,0 10,0 15,0 20,0 25.0 ЗО.О 35,0 Абсолютная жирован масса, кг

Рис. 8. Графическая зависимость абсолютной жировой массы и тяжести

псориаза

Таким образом, прослеживается четкая достоверная связь между антропометрическими параметрами и тяжестью течения псориаза. Показано, что мужчины с избыточной массой тела, прежде всего, за счет жирового компонента, предрасположены к развитию более тяжелых форм дерматоза в виде эритродермии, псориатической артропатии и экссудативного псориаза. Данная зависимость подтверждена уравнением линейной регрессии между количеством жировой ткани и индексом тяжести псориаза РЛ81.

Согласно классификации О. Вгаип-Ра1со е! а1. (1997) все обследованные были разделены на две группы: I тип, к которому отнесены пациенты, у которых дерматоз возник до достижения ими 25-летнего возраста, и II тип -заболевшие псориазом после 25 лет (рис. 9). По типам заболевания

45,63%

54,37%

[■ I тип РИ тип ]

Рис. 9. Распределение больных псориазом по типу заболевания

обследованные мужчины распределились практически одинаково: псориазом I типа страдали 56 (54,37%) больных, псориазом И типа - 47 (45,63%). Средний возраст больных псориазом I типа составил 24,10±0,61 лет; возраст мужчин, страдающих псориазом II типа- 38,13±1,18 лет.

Анамнестически установлено, что большинство мужчин (61 человек; 59,20%) начало заболевания связывают с психо-эмоциональным стрессом В 23,30% случаев (24 человека) в качестве причины дебюта заболевания выступали «прочие» факторы, среди которых имели место физические нагрузки, тяжелое течение острого респираторного заболевания, прием лекарственных препаратов (антибиотики, салицилаты), употребление алкоголя, влияние климато-географических факторов и профессиональных вредностей (химическое производство). В 17,50% наблюдений (18 человек) больные псориазом не могли указать точную причину, способствующую началу псориатического процесса.

Известно, что факторы, способствующие дебюту заболевания, и причины обострений уже развившегося псориаза являются аналогичными. Первостепенное значение в возникновении рецидивов болезни отводится нервно-психическим факторам (Рахматов А.Б., 1990; Силина Л.В., 1994; Weigl В.А., 1998; Lebwohl М, Tan М.Н., 1998). Однако наше исследование не подтвердило этот факт. Чаще всего больные не могли указать точную причину, вызвавшую очередное обострение. Таких пациентов было 77,67% (80 человек). Только 12 человек (11,65%) считали главной причиной рецидивов болезни психо-эмоциональные факторы, «прочие» факторы вызывали обострение у 11 (10,68%) больных. Зависимости между причинами рецидивов заболевания и типом псориаза выявлено не было.

В зависимости от сезонности рецидивов болезни выделяли 3 формы псориаза: зимнюю, летнюю и смешанную. В нашем исследовании зимняя и смешанная форма регистрировались с одинаковой частотой - у 47 и 46 больных соответственно (45,63% и 44,66%). Значительно реже (10 человек; 9,71%) встречалась летняя форма. Каких-либо связей между сезонностью рецидивов и типом заболевания в нашем исследовании выявлено не было. У мужчин, страдающих псориазом I типа, как и у больных псориазом II типа одинаково часто регистрировались обострения в зимний период и обострения, независящие от времени года. Летние рецидивы в обеих группах были редки.

Площадь пораженной поверхности кожи у 42 больных (40,78%) составляла 10-25%, примерно такое же число пациентов (50 человек; 48,54%) имели 25-50% пораженной кожи. Меньшее поражение (до 10% кожных покровов) регистрировалось крайне редко - только у 1 больного (0,97%). Также редко наблюдались и обширные поражения, превышающие 50% площади поверхности тела: у 7 человек (6,80%) было поражено 50-75% кожного покрова, у 3 человек (2,91%) поражение достигало 75-90%.

У всех 103 пациентов в разной степени интенсивности имели место инфильтрация и шелушение кожи, а также эритема. Слабая инфильтрация

отмечена у 33 больных (32,04%), у 60 человек (58,25%) выявлена ощутимая инфильтрация, но без возвышения очагов над поверхностью кожи. Усиленная инфильтрация с возвышающимися очагами над окружающими участками кожи выявлена у 10 (9,91%) обследованных.

Шелушение кожи у большинства пациентов (80 человек; 77,67%) было умеренным, слабое шелушение имелось у 16 больных (15,53%). Реже присутствовало сильное шелушение кожи, выявленное лишь у 7 мужчин (6,80%).

Эритема кожи у 83 больных (80,58%) имела ярко-розовый цвет. Менее выраженная эритема розовой или бледно-розовой окраски зарегистрирована у 17 пациентов (16,50%). Очень редко встречалась сильная степень эритемы, имеющая огненно-красную или красно-пурпурную окраску - у 3 больных (2,91%).

Площадь пораженной поверхности кожи, а также интенсивность основных симптомов переводили в баллы, на основании которых был рассчитан важнейший показатель тяжести процесса - индекс РАБ1. Величина индекса РА81 у обследованных больных варьировала от 17,3 балла до 67,8 балла. В среднем по группе пациентов с псориазом РА81 составил 29,78±0,99 балла.

Кожный зуд беспокоил 38 обследованных мужчин (36,89%). Показатель оценивался больными субъективно. Интенсивность зуда была различной. Так 13 пациентов (12,62%) оценили кожный зуд как слабый, 12 человек (12,62%) - как умеренный и 13 человек (12,62%) - как сильный. Соответственно 65 мужчин (63,11%) отрицали наличие этого симптома.

Поражение ногтевых пластинок выявлено у 50 больных (48,54%). Из них 31 пациент (62,00%) имели сочетанное поражение ногтей кистей и стоп. Изолированное поражение только на кистях зарегистрировано у 11 больных (22,00%), только на стопах - у 8 больных (16,00%). Наиболее характерными признаками поражения ногтевых пластинок являлось образование точечных вдавлений (симптом «наперстка»), ломкость свободного края, поперечные и продольные бороздки, утолщение ногтей, подногтевой гиперкератоз. Реже наблюдались онихолизис, подногтевые кровоизлияния, онихогрифоз. Степень выраженности основных клинических симптомов была оценена в зависимости от типа псориаза. Ряд особенностей свидетельствовали о более тяжелом течении заболевания у мужчин, страдающих псориазом II типа. Для данного типа псориаза характерна большая площадь поражения кожного покрова (рис. 10). Площадь поражения, не превышающая 50% кожи, встречалась одинаково часто, независимо от типа заболевания. Более обширное поражение, достигающее 75% кожного покрова, у больных псориазом И типа выявлено у 7 человек (14,89%), в то время как среди больных с I типом дерматоза такая площадь поражения не была зарегистрирована. Поражение кожного покрова, близкое к тотальному (до 90% кожи), было представлено единичными случаями в обеих группах.

60.0% 50,0% в 40,0%

I

^ 30,0%

I 20,0% 10,0% 0,0%

Менее 10% 10-25% 25-50% 50-75% 75-90% ■ 1тип ОН тип |

Рис. 10. Площадь пораженной кожи у мужчин в зависимости от типа

псориаза

Кроме того, у больных с псориазом II типа достоверно чаще (р<0.05) наблюдалось тотальное поражение ногтевых пластинок на кистях и стопах (20 больных; 42,55%), Среди больных с I типом псориаза аналогичное поражение зарегистрировано в 19,64% случаев (11 человек). В данной группе больных поражение ногтей чаще носило изолированный характер (либо па кистях, либо на стопах).

Различная площадь пораженной кожи, а также разная степень выраженности основных клинических симптомов определили различия в средних значениях индекса РАБ! у больных с I и II типом псориаза. Так указанный индекс у мужчин с псориазом I типа был равен в среднем 26,88±0,94, что достоверно меньше (р<0,01), чем у больных со II типом дерматоза, у которых индекс РА81 составил 33,18*1,74.

У обследованных пациентов были диагностированы следующие клинические формы дерматоза: вульгарный псориаз, г ¡сори этическая эритродермия, экссудативныЙ псориаз и атропатичсский псориаз. Частота встречаемости клинических форм псориаза представлена на рисунке II.

Самой распространенной клинической формой яв.чялся вульгарный псориаз. Он диагностирован у 85 мужчин (82,52%). У 65 (76,47%) больных вульгарным псориазом рецидивы заболевания случал и сь 1 раз в год. Практически в равных долях регистрировались как более редкие обострения, так и более частые: очень редкие — у 7 человек (8,24%), 1 раз в 2 года — у 8 пациентов (9,41%). 2 и более раз в год - у 5 (5,88%) больных.

Доля пациентов, %

Рис. 11, Клинические формы псориаза у мужчин

Таким образом, псориаз, являясь мультифакториальным заболеванием, чаще всего возникает под действием и с ж о-эмоционального напряжения, вне зависимости от возраста появления первых симптомов (типа заболевания), клинической формы, сезонности процесса и наличия отягощенной наследственности. Причины же последующих рецидивов чаще оказываются неясными. В нашем регионе зимняя и смешанная формы псориаза регистрируются практически с равной частотой, случаи летней формы являются эпизодическими. Псориаз II типа характеризуется более тяжелым течением, о чем свидетельствуют более высокие значения индекса РА81. Также среди пациентов с псориазом II типа чаще встречаются более тяжелые клинические формы - экссудата вный псориаз, псориатическая эритродермия и артропатический псориаз.

Современное состояние изучения морфологии кожи при псориазе подразумевает использование современных технических средств. В следующей главе мы приводим результаты работы, показывающей возможность применения контактной телевизионной биомикроскопии кожи для диагностики псориаза и оценки эффективности лечения.

В настоящей работе исследованы прогностические возможности контактной телевизионной люминесцентной биомикроскопии кожи (КТЛБ) при лечении больных псориазом. При этом учитывали динамику изменения выраженности паракератоза и деформацию сосудов сосочкового слоя. КТЛБ применили у 100 больных псориазом.

Исследование показало, что при псориазе очаги паракератоза имеют вид «лакун» (рис. 12). При большом увеличении были четко видны зеленые

светящиеся ядра в клетках рогового слоя (рис. 13). По мере лечения отмечалось большое количество корнеоцитов с дегенеративными формами ядер, постепенно превращавшихся в пылевидную зернистость (рис. 14). К 3-8 неделям лечения кератиноцнты постепенно теряли ядра и формировали нормальный роговой слой (рис. 15). Кроме того, в области псориатических высыпаний были видны резко измененные, расширенные более чем в 5-7 раз сосочкоаые капилляры, некоторые из них имели гроздевидную деформацию (рис. 16).

Рис. 12. Больной Н., 43 года. Распространенный псориаз, прогрессирующая стадия. Очаг паракератоза в виде «лакуны». КТЛБ, окраска акридиновым оранжевым. Об. 10х, ок. 7х

Рис, 13. Больной П., 43 года. Светящиеся ядра в клетках рогового слоя. КТЛБ, окраска акридиновым оранжевым. ОЕ>. 43х. ок. 7х

Рис. 14. Больной Н., 43 года. 2 неделя после лечения. Деформация ядер в ¡слетках рогового слоя. КТЛБ, окраска акридиновым оранжевым. Об. 43х,

ок.7х

Рис. 15. Больной Н., 43 года. 8 недель после начала лечения. Исчезновение феномена паракератоза. К'ГЛБ, окраска акридиновым оранжевым. Об. 43х,

ок. 7х

Рис. 16. Больной Н., 43 года. Распространенный псориаз, прогрессирующая стадия. Деформация сосочковых капилляров кожи. КТЛБ, окраска акридиновым оранжевым. Об. 43х, ок. 7х

Все больные, обследованные методом КТЛБ, были разделены на группы в зависимости от метода примененного лечения и его эффективности. Группу 1 составили 37 больных, получавших общепринятую терапию, включающую дезинтоксикационную, десенсибилизирующую,

витаминотерапию и глюкокортикостериодные мази. У больных группы 2(17 человек) наряду с общим лечением использовали метод двойного плазмафереза. Курс включал 5-7 процедур. В группе 3 (28 человек) применяли метотрексат в сочетании с общими методами терапии. Метотрексат назначался короткими курсами по 5-7 дней с недельными перерывами в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки. В процессе проводимого лечения выделилась группа 4, в которую вошли 18 больных с резистентной формой псориаза, у которых независимо от метода лечения при КТЛБ не было выраженной динамики КСЯ.

У всех обследованных пациентов количество КСЯ до лечения было практически одинаковым (от 19,8±4,6 до 20,3±4,8). В процессе лечения у больных группы 1 выявлено достоверное (р<0,05) снижение абсолютного показателя КСЯ (табл. 4). Так, до лечения показатель составил 20,0±0,53, через неделю - 6,1 ±1,6, а к 8 неделе достигал 1,2±0,3. Однахо у 12 больных группы 1 паракератоз сохранялся до 8 недель в пределах 4,8±4,2.

У больных группы 2 паракератоз исчез по мере лечения у 14 пациентов, у 4 человек он сохранялся до 8 недель. В среднем динамика количества КСЯ была следующей. Через неделю после начала терапии данный показатель уменьшился до 2,4±0,5, к концу лечения - до 0,6±0,1.

Таблица 4

Динамика изменения КСЯ у больных псориазом_

Количество КСЯ на 1 мм2

Группы 1 2 3 4 5

обследуемых До начала Через Через Через Через

лечения 1 неделю 3 недели 5 недель 8 недель

1 группа (37) 20,0±5,3 6,1±1,6 3,7±1,5 0,9*0,5 1,2*0,3

р3.4<0,1, р,.2<0,05. р1-3. 2-4. 2-5<0,01, рм. 1.5<0,001

2 группа (17) 19,8*4,6 2,4*0,5 1,8±0,4 0,8±0,06 0,6*0,1

рм<0,1, р.м<0,05, рм ,.5<0,01, р,.2. 1-, ,_„ 1.5<0,001

3 группа (28) 20,3*4,8 1,2*0,15 0,6*0,05 0,42*0,02 0,3*0,1

р1-2.1-3.1-4.1-5.2-3. 2-4 2-5 <0,001

4 группа (18) 20,0±5,0 7,2±2.2 6,0*1,5 5,0*1,2 5,0*1,2

р,.2.м.<0,01,рыл-5<0,001

Больные группы 3 отличались самым интенсивным изменением количества КСЯ. В первую неделю после начала лечения число КСЯ уменьшилось от 20,3±4,8 до 1,2±0,15 (р<0,001). В дальнейшем также отмечалось равномерное снижение количества КСЯ до 0,3±0,1 на 8 неделе лечения. В то же время у 2 больных паракератоз сохранился до указанного периода.

У больных с резистентной формой псориаза (группа 4) показатель количества КСЯ достоверно (р<0,001) уменьшался лишь в самом начале лечения (от 20,0±5,0 до 7,2*2,2). В дальнейшем (2-3 неделя) число КСЯ существенно не изменялось вплоть до 8 недели.

С помощью метода КХЛБ определяли содержание измененных сосудов и их динамику в процессе лечения. У больных 1, 2 и 3 групп динамика относительного количества измененных сосудов была практически одинаковой, поэтому все пациенты были объединены в одну группу с хорошим терапевтическим эффектом. Данные по количеству измененных сосудов были сопоставлены с аналогичными показателями у больных с резистентной формой псориаза. Результаты этого исследования представлены на рисунке 17.

До начала лечения доли измененных сосудов в обеих группах были практически равны и составили в среднем 80,6*9,4%. Через неделю после начала лечения у больных с хорошим терапевтическим эффектом доля измененных сосудов составила 56,4*7,2%, у больных с резистентной формой псориаза - 72,4*6,8%. Достоверных различий между группами на данном этапе лечения не было. Начиная с третьей недели, количество измененных сосудов у пациентов с резистентностью к проводимой терапии оставалось стабильно высоким (61,4*5,6% - 3 неделя; 51,6±4,2%- 5 неделя; 48,2*6,4%-8 неделя). При этом у другой группы пациентов на 3 неделе доля измененных сосудов составила 48,0*4,2% (р<0,1), к 5 неделе снизилась до 10,2*2,4% (р<0,001), а на 8 неделе составляла 8,9*3,1%, что достоверно ниже (р<0,001) в сравнении с аналогичными показателями больных с резистентным псориазом.

□ Больные псориазом с хорошим терапевтическим эффектом О Больные с резистентной формой псориаза

Рис. 17. Динамика показателя относительного количества измененных сосудов у больных псориазом

3 неделя

5 неделя

100.0%

До лечения неделн

8 неделя

Таким образом, применение КТЛБ в диагностике псориаза позволяет не только прижизненно выявлять феномен паракератоза, но и по его динамике, а также по динамике изменения сосочковых капилляров оценить рациональность проводимой терапии и прогнозировать резистентность к лечению. Однако, набор используемых методов диагностики, применяемых при обследовании мужчин, больных псориазом, недостаточно исследует индивидуально-типологическую изменчивость фенотипа, отсутствуют достаточно жесткие прогностические критерии заболевания. Учитывая вышеизложенное, мы сочли целесообразным использовать конституциональный подход в диагностике псориаза.

ВЫВОДЫ

1. В группе мужчин, страдающих псориазом, одинаково часто регистрировались астенический и нормостенический соматотипы (43,69% и 40,78%, соответственно), реже (15,53%) регистрировался пикнический соматотип. В группе сравнения здоровые мужчины распределились по соматотипам аналогично. Пациенты с псориазом, в отличие от здоровых мужчин, характеризовались низкими значениями абсолютной мышечной и костной массы при более высоких показателях относительной массы костной ткани.

2. Тяжесть псориатического процесса прямо пропорциональна абсолютному количеству жира — чем выше масса жировой ткани, тем выше индекс PASI. Уравнение регрессии, отражающее линейный характер данной связи имеет вид: у=1,5181х+11,995, где у - прогнозируемый показатель тяжести (PASI), х - любое заданное значение общего количества жира. Уравнение показывает, что при увеличении жировой ткани на 1 кг имеется высокая вероятность (R2=0,8423) увеличения индекса PASI на 1,5181 единиц, т.е. ухудшения состояния больного.

3. У больных пикнического соматотипа клинические симптомы заболевания выражены более интенсивно по сравнению с лицами астенического и нормостенического типов. Для пикников характерна большая площадь поражения кожи, ее интенсивная инфильтрация, сильная степень шелушения, тотальное поражение ногтевых пластинок. Все тяжелые клинические формы псориаза - артропатический, экссудативный и эритродермия на 61,11% были представлены пикническим соматотипом.

4. Псориаз II типа характеризуется более тяжелым течением по сравнению с псориазом I типа: большей площадью поражения кожи, в 14,89% случаев превышающей 75% площади поверхности тела, выраженной инфильтрацией и шелушением псориатических элементов, высокими значениями индекса PASI.

5. Морфофункциональное состояние кожи больных псориазом, определяемое методом контактной телевизионной люминесцентной

биомикроскопии может служить критерием эффективности лечения, что проявляется в увеличении числа корнеоцитов, содержащих ядра и показателя относительного количества измененных сосудов, а также прогнозировать резистентность пациентов к проводимой терапии и выбору медикаментозных средств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Антропометрические показатели целесообразно использовать в качестве вспомогательных критериев при оценке прогноза тяжести псориаза у мужчин.

2. Следует уделять особое внимание представителям пикнического соматотипа, как наиболее предрасположенным к развитию тяжелых клинических форм псориаза.

3. У больных псориазом, независимо от соматотипа и клинической формы болезни, необходимо обращать внимание на степень развития жирового компонента, как морфологического критерия, в значительной мере определяющего тяжесть проявлений псориаза.

4. Метод КТЛБ целесообразно использовать в диагностике псориаза и для оценки эффективности проводимого лечения. Отсутствие морфофункциональных признаков улучшения состояния кожного покрова после 2 недель лечения является определяющим критерием для пересмотра тактики проводимой терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Диагностические возможности контактной биомикроскопии кожи (КБ) / В.И. Прохоренков, Ю.В. Карачева, В.Г. Максименко и др. // Актуальные вопросы дерматовенерологии. - Красноярск, 2005. - С. 113-118.

2. Максименко, В.Г. Возможность применения контактной телевизионной люминесцентной биомикроскопии в диагностике морфофункциональных проявлений кожи при псориазе / В.Г. Максименко // Естествознание и гуманизм: сб. науч. тр. - Томск, 2006. -Т.З, №3. - С. 26.

3. Максименко, В.Г. Применение прижизненной микроскопии кожи (ПМК) при оценке клинико-патоморфологического эффекта терапии псориаза / В.Г. Максименко, В.И. Прохоренков // Клинич. дерматология и венерология. - 2007. - №1. - С. 18-20.

4. Методы прижизненной микроскопии кожи (ПМК): диагностические возможности и перспективы / В.И. Прохоренков, Ю.В. Карачева, В.Г. Максименко и др. // Сиб. мед. обозрение. - 2004. - №2-3. - С. 29-35.

5. Николаев, В.Г. Состав тела и псориаз: клинико-антропологические параллели / В.Г. Николаев, Л. В. Синдеева, В.Г. Максименко // Естествознание и гуманизм: сб. науч. тр. - Томск, 2006. - Т. 3, №3. - С. 26-27.

6. Прохоренков, В.И. Взаимосвязь течения псориаза и соматотипов у мужчин / В.И. Прохоренков, В.Г. Максименко, A.M. Бекетов // Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии. Новые лекарственные препараты и средства в дерматологии и косметологии. - М., 2004.-С. 153.

7. Прохоренков, В.И. Опыт применения контактной биомикроскопии кожи (КБ) для количественной оценки паракератоза у больных псориазом / В.И. Прохоренков, В.Г. Максименко // Актуальные вопросы дерматовенерологии. - Красноярск, 2003. - С. 281-285.

Список сокращений, использованных в автореферате

ГК - грудная клетка

КСЯ - корнеоциты, содержащие ядра

КБ - контактная биомикроскопия

КТЛБ - контактная телевизионная люминесцентная биомикроскопия PASI - индекс тяжести и распространенности процесса (Psoriasis Area and Severity Index)

Максименко Вячеслав Геннадьевич

Соматотипологическая оценка проявлений псориаза у мужчин

14.00.02 - анатомия человека 14.00.11 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано с готовых оригинал-макетов Подписано в печать 20.01.07. Формат 84 х 108 1/ц Усл.-печ. Л. 1,05. Уч.-изд.-л. 0,80. Тираж 100 экз. Заказ № 18/1.

Отпечатано в Моментальной типографии ООО «Восьмой день» 660075, г. Красноярск, а/я 1023 тел.: (3912) 93-78-23,63-29-50 e-mail: 8day@mail.ru

Актуальность исследования. Псориаз является одним из наиболее распространенных дерматозов. Согласно клинико-статистическим данным им страдают 1,5-3% населения высокоразвитых стран (Скрипкин Ю.К., Чистякова И.А., 1993; Родионов А.Н., 1998). В структуре кожных болезней доля псориаза, по данным разных авторов, достигает 10% (Шегай М.М. с соавт., 1998; Трофимова И.Б. с соавт., 2006; Krueger G., et al., 2001). Несмотря на большую распространенность заболевания и многолетнее его изучение, многие аспекты этиологии и патогенеза псориаза остаются не решенными.

Сегодня псориаз рассматривается как полисистемное заболевание организма. Необходимость дальнейшего разностороннего изучения этого дерматоза продиктована тем, что в ^ последние годы участились случаи тяжелых, резистентных к терапии форм заболевания, нередко являющиеся причиной инвалидизации больного в трудоспособном возрасте (Владимиров В.В., Меньшикова Л.В., 2000; Georgala S. с соавт., 1996). В этой связи особую значимость приобретает поиск возможностей прогнозирования течения псориаза. В настоящее время доказано, что использование конституционального подхода в клинической медицине позволяет построить целую прогностическую систему течения того или иного заболевания (Ключникова Е.П., 2005).

Как показывает практика, развитие клинической и профилактической медицины, является эффективным при соблюдении такого важного принципа биологий как индивидуально-типологическая изменчивость при целостной оценке здоровья человека (Щедрин А.С., 1999). Результаты многочисленных исследований свидетельствуют, что задача «индивидуализации» диагностики и лечения того или иного патологического процесса в организме может быть успешно решена с помощью клинического направления интегративной антропологии (Николаев В. Г. с соавт., 2006). В то же время в литературе имеются лишь единичные работы, посвященные изучению взаимосвязей между индивидуально-типологическими особенностями организма и проявлениями псориаза (Довжанский С.И., Утц С.Р., 1992; Novotay F. et al., 1985).

При всем многообразии теорий патогенеза псориаза, большое значение придается нарушениям обмена веществ, проявления которых сложны и многообразны (Прохоренков В.И., Вандышева Т.М., 2002). Учитывая, что соматотип многими антропологами рассматривается как «зеркало обменных процессов организма», изучение связей клинических проявлений псориаза с конституциональными особенностями человека является обоснованным и актуальным. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в изучении проблемы псориаза, вопросы клинических особенностей его течения в зависимости от соматотипа остаются недостаточно изученными. Вместе с тем выявление данных взаимосвязей дает возможность прогнозировать развитие разных клинических форм псориаза, а также оценивать эффективность проводимой терапии.

Цель исследования: Оценить клинико-антропологические параллели в проявлениях псориаза и морфофункциональное состояние кожи в зависимости от характера и тяжести псориатической болезни у мужчин.

Задачи исследования: 1. Провести антропометрическое обследование и соматотипирование мужчин 17-60 лет, страдающих различными клиническими формами псориаза.

2. Выявить антропометрические и соматотипические особенности мужчин в зависимости от тяжести псориатического процесса и вывести уравнение линейной регрессии, количественно отражающее эти взаимосвязи.

3. Установить закономерности клинических проявлений псориаза в зависимости от соматотипа.

4. Дать характеристику клинического течения псориаза в зависимости от сроков появления первых признаков заболевания (типа псориаза).

5. На основании результатов контактной телевизионной люминесцентной биомикроскопии кожи оценить морфофункциональное состояние кожи и эффективность проводимой ^ терапии разработать алгоритм прогноза течения псориаза.

Научная новизна исследования

Впервые изучены габаритные размеры, компонентный состав тела и соматотипические особенности больных псориазом в зависимости от типа заболевания и тяжести клинических проявлений. Выявлена группа риска по развитию более тяжелых клинических форм псориаза, в которую вошли мужчины пикнического соматотипа. Установлена линейная зависимость между абсолютным количеством жировой массы и главным показателем тяжести псориатического процесса - индексом PASI. Методом контактной телевизионной люминесцентной биомикроскопии изучена динамика морфофункционального состояния кожи больных псориазом под влиянием проводимого лечения. Показано, что основными критериями эффективности лечения являются уменьшение числа корнеоцитов,. содержащих ядра, и относительного количества измененных сосудов.

Теоретическая и практическая значимость работы

Выявленные закономерности клинических проявлений у мужчин, больных псориазом в зависимости от соматотипа, дают право рекомендовать применение антропометрического метода в дерматологической практике. Сочетание стандартных методов диагностики с антропометрией позволяет прогнозировать особенности течения псориаза у мужчин различных соматотипов. Применение контактной телевизионной люминесцентной биомикроскопии кожи позволяет в ранние сроки оценивать эффективность лечения и определять его дальнейшую тактику.

Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы Красноярского краевого кожно-венерологического диспансера, а также использованы в курсе лекций на кафедрах кожных и венерических болезней и анатомии человека Красноярской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клинические проявления псориаза у мужчин зависят от соматотипических особенностей организма больного.

2. Использование контактной телевизионной люминесцентной биомикроскопии кожи целесообразно в ранней диагностике псориаза и для оценки эффективности лечения.

Апробация работы

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на:

• четвертой научно-практической конференции «Терапия социально-значимых заболеваний в дерматологии», Москва (2004);

• заседании Красноярского краевого научного общества дерматовенерологов (2002);

• краевых конференциях дерматовенерологов (2003-2005);

• международном научном семинаре «Клинические, морфофункциональные и генетические маркеры в оценке физического статуса человека»

По теме диссертации опубликовано 7 научных статей.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 141 страниц машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, методической главы, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 124 отечественных и 47 иностранных источников. Работа иллюстрирована 45 рисунками и 16 таблицами.

выводы

1. В группе мужчин, страдающих псориазом, одинаково часто регистрировались астенический и нормостенический соматотипы (43,69% и 40,78%, соответственно), реже (15,53%) регистрировался пикнический соматотип. В группе сравнения здоровые мужчины распределились по соматотипам аналогично. Пациенты с псориазом, в отличие от здоровых мужчин, хара1сгеризовались низкими значениями абсолютной мышечной и костной массы при более высоких показателях относительной массы костной ткани. 1

2. Тяжесть псориатического процесса прямо пропорциональна абсолютному количеству жира - чем выше масса жировой ткани, тем выше индекс PASI. Уравнение регрессии, отражающее линейный характер данной связи имеет вид: у=1,5181 х+11,995, где у -прогнозируемый показатель тяжести (PASI), х - любое заданное значение общего количества жира. Уравнение показывает, что при увеличении жировой ткани на 1 кг имеется высокая вероятность (R2=0,8423) увеличения индекса PASI на 1,5181 единиц, т.е. ухудшения состояния больного.

3. У больных пикнического соматотипа клинические симптомы заболевания выражены более интенсивно по сравнению с лицами астенического и нормостенического типов. Для пикников характерна большая площадь поражения кожи, ее интенсивная инфильтрация, сильная степень шелушения, тотальное поражение ногтевых пластинок. Все тяжелые клинические формы псориаза -артропатический, экссудативный и эритродермия на 61,11% были представлены пикническим соматотипом.

4. Псориаз II типа характеризуется более тяжелым течением по сравнению с псориазом I типа: большей площадью поражения кожи, в

14,89% случаев превышающей 75% площади поверхности тела, выраженной инфильтрацией и шелушением псориатических элементов, высокими значениями индекса PASI. 5. Морфофункциональное состояние кожи больных псориазом, определяемое методом контактной телевизионной люминесцентной биомикроскопии может служить критерием эффективности лечения, что проявляется в увеличении числа корнеоцитов, содержащих ядра и показателя относительного количества измененных сосудов, а также прогнозировать резистентность пациентов к проводимой терапии и выбору медикаментозных средств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Антропометрические показатели целесообразно использовать в качестве вспомогательных критериев при оценке прогноза тяжести псориаза у мужчин.

2. Следует уделять особое внимание представителям пикнического соматотипа, как наиболее предрасположенным к развитию тяжелых клинических форм псориаза.

3. У больных псориазом, независимо от соматотипа и клинической формы болезни, необходимо обращать внимание на степень развития жирового компонента, как морфологического критерия, в значительной мере определяющего тяжесть проявлений псориаза.

4. Метод КТЛБ целесообразно использовать в диагностике псориаза и для оценки эффективности проводимого лечения. Отсутствие морфофункциональных признаков улучшения состояния кожного покрова после 2 недель лечения является определяющим критерием для пересмотра тактики проводимой терапии.