Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности течени псориаза, состояние желудка и желчевыделительной системы при сочетании с хроническим описторхозом

(1а правах рукописи

РГБ ОД

БЕЛЯЛОВА Ирина Геннадьевна д }

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПСОРИАЗА, СОСТОЯНИЕ ЖЕЛУДКА И ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ СОЧЕТАНИИ С ХРОНИЧЕСКИМ ОПИСТОРХОЗОМ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.11 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 1999

Работа выполнена в Сибирском медицинском университете.

Научный руководитель:

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Белобородова Э.И. доктор медицинских наук, профессор Пестсрсв П.Н.

доктор медицинских наук, профессор Тстснсв Ф.Ф. кандидат медицинских наук Ермаков М.Н.

Ведущая организация — Новокузнецкий ГИДУВ

Защита состоится « »

1999 г. в

час. на заседании

диссертационного совета Д084.28.01 в Сибирском медицинском университете (634050, г. Томск, Московский тракт, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Сибирского медицинского университета (пр. Ленина, 107).

Автореферат разослан «"/^ » _1999 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, профессор

. Г"-3 0

Кравсц Е.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: «Псориатичсская болезнь» - системное заболевание, при котором, помимо поражения кожи, возникают изменения со стороны опорно-двигатсльного аппарата и внутренних органов (Скрппкин Ю.К., Мордовцев В.Н., 1986; Шахместер ИЛ. и соавт., 1996; Roenigk, Maibach, 1990, Довжанскии С.И., Утц С Р., 1992).

Псориаз занимает ведущее место среди хронических, рецидивирующих заболеваний кожи (Мордовцев В.В. и соавт.,1991; Довжанскии С И., 1992;Скрипкин Ю.К., Чистякова И.А., 1993). Его частота в различных странах колеблется от 1 до 3% (Мордовцев В.Н. и соавт., 1985; Baker, 1966; Färber J. et al., 1985). В последние годы отмечается рост заболеваемости псориазом (Милевская С.Г., 1996; Акышбаева Г.А., 1997), увеличивается частота тяжелых форм, к которым относятся экссудативная, пустулезная, артропатическая и эритродсрмическая формы (Шарапова Г.Я., 1989; Довжанскии С.И., Утц С Р., 1992: Шахмсйстер И.Я., 1998). Для региона Западной Сибири в настоящее время также характерна тенденция роста количества больных псориазом, среди которых в последние годы в 1,5 раза увеличилось число тяжелых и атипичных форм болезни, резистентных к традиционным методам терапии (Криницина IO.M. и соавт., 1995).

Экссудатнвная форма в настоящее время составляет 3-5%, эршродермическая — 2,5-3% (Мордовцев В.Н. и соавт., 1982; Владимиров В.В„ 1985), псориатичсская артропатия — от 5-7% до 13,5% больных (Копьева Т.Н. и соавт., 1985). а в Западной Сибири — 18% (Милевская С.Г., 1993). В различных регионах России клиника, течение и исход псориаза имеют свои особенности (Мтусевнч С Л., 1989. 1999; Милевская С.Г., 1991).

В регионе Западной Сибири среди неблагоприятных факторов течения псориаза, где доминирующее место занимает описторхоз (Милевская С.Г., Пестсрсв П.11., 1997). Число иивазированных в России превышает 2 млн.. составляя 100 тыс. в год, и эта цифра имеет тенденцию к росту (Павлов Б.А., 1990; Сергеев В.П., 1991). Краевая патология широко распространена как в нашей стране так и за рубежом (Arai P.S. et al., 1995; Möller H. et al., 1995; Shekhar K.C. et а!., 1995).

Наряду с накоплением сведений по патогенетическим аспектам псориаза, как многофакторного заболевания (Владимиров В В., 1985; Мушст Г.В., 1987; Лашманова А.П., Царагейшвили К.А., 1990; Аковбян В.А., 1992; Важбин Л.Б. и соавт., 1994; Левин М.М. и соавт., 1994: Lindsten et al., 1981, Dnlcn et.al., 1983; Farber J. et al., 1983), и общей иммунологической реактивности больных, нет работ по изучению состояния желудочно-кишечного тракта при псориазе в сочетании с хроническим опнеторхозом.

Значительный научный и практический интерес представляют вопросы совершенствования методов лечения сочетанной патологии (Матусевич С Л., 1989, 1999; Бекетов H.H., 1991). Применение хлоксила для лечения описторхоза у больных псориазом показало, что антигельминтная терапия неизбежно сопровождается насыщением организма больных с сочетанной

патологией избытком антигенов и продуктов жизнедеятельности описторхисов (Матуссвнч С.Л., 1989). Токсичность самого хлоксила, сопровождается ближайшими и отдаленными последствиями (Бронштейн A.M., 1992; Бычкова Н.К. исоавт., 1993).

Применение попутрида (экстракта коры осины) при описторхозе у детей и взрослых показало его высокую клиническую и паразитологичсскую эффективность, удовлетворительную переносимость и отсутствие противопоказаний к применению (Бычкова Н.К. и соавт.,1995; Задорожная НА.,1995; Лукашева Л.В., 1996). Отмечено также влияние попутрила на желчевыделительную функцию печени (Белобородова Е.В., 1997), что, несомненно, важно для больных псориазом с сочстанной патологией, так как имеются нарушения жслчевыделнтсльной и желчеобразовательнон системы, обусловленные хроническим описторхозом, которые сохраняются и после лечения - так называемые резидуальные явления.

Учитывая эти данные, представляется актуальным комплексное изучение клиники, функционального состояния желудка, функционального состояния желчевыдслительной системы у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом, установление влияния дегельминтизации попутрилом у больных с сочетанной патологией на дальнейшее течение псориаза.

Цель работы дать функционально-морфологическую характеристику желудка и состояния желчевыдслительной системы у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом и оценить эффект дегельминтизации.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности течения псориаза в сочетании с хроническим описторхозом.

2. Исследовать функциональное состояние желудка у больных псориазом в сочетании с хроническим описторзохом.

3. Изучить эндоскопическую картину и морфологическое состояние слизистой оболочки желудка у больных с микст-патологией с учетом локализации процесса.

4. Определить частоту выявления хеликобактера (Hp) в слизистой оболочке желудка у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом.

5. Определить состояние желчевыдслительной системы у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом.

6. Оценить влияние дегельминтизации на течение псориаза, степень микробной обсеменености Hp слизистой желудка у больных с микст-натологисй.

Научная новизна:

Впервые представлена комплексная функционально-морфологическая характеристика изменений в желудке при псориазе в сочетании с хроническим описторхозом, с оценкой частоты и степени обсеменености Hp.

Новым является доказательство того, что хронический гастрит при псориазе в сочетании с хроническим опнсторзохом в большинстве случаев ассоциирован с Нр.

Впервые дана характеристика дискинстическнх нарушений желчевыделительной системы больных псориазом с хроническим описторхозом, по данным фракционного дуоденального зондирования, ультрасонографии и динамической гепатобилиецшгтиграфии. Показано положительное влияние на течение псориаза дегельмтгшзации попутрилом.

Практическая значимость.

В результате проведенного исследования расширились представления о клинической характеристике течения псориаза в сочетании с хроническим описторхозом, изучена роль хеликобактериоза в изменениях слизистой оболочки желудка больных псориазом в сочетании с микст-патологией.

Использование комплекса современных методов исследования для оценки функционального и мор<}юлогического состояния желудка и желчевыделительной системы у больных с псориазом в сочетании с хроническим описторхозом позволяет более достоверно судить о характере поражения указанных органов пищеварения при микст-патологии. Установлено, что для улучшения клинического течения псориаза у больных с сопутствующим хрошшсскнм описторхозом необходима дегельминтизация попутрилом.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Псориаз в сочетании с хроническим описторхозом отличается более тяжелым рецидивирующим течением, с увеличением частоты экссудативных форм, сопровождаемых зудом.

2. Наиболее выраженные структурные изменения слизистой оболочки желудка при псориазе на фоне мнкт-патологии имеют локализацию в антрачьном отделе, где отмечена ассоциация с Нр. У больных чаще наблюдались атрофичсские формы гастрита.

3. У большинства больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом определяются функциональные нарушения желчевыделительной системы в виде гипомоторной днекинезии и гипотонии желчного пузыря с нарушением сфинктерного аппарата.

4. Попутрил является препаратом выбора при проведении дегельминтизации у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом. Лечение попутрилом не провоцирует обострение псориаза при дегельминтизации в регрессирующую стадию.

Апробация работы.

Основные положения работы докладывались на Российской гастроэнтерологической конференции "Актуальные вопросы гастроэнтерологии и гепатологии" (Томск 1996, 1997) на II Сибирской конференции дерматовенерологов, (Новосибирск 1997), на заседании областного научно-практического общества дерматовенерологов (Томск, 1999).

По результатам работы опубликовано 8 работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Общий объем диссертации 119 страниц машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 12 рисунками, 11 таблицами. Библиографический указатель включает 252 источника.

Общая характеристика больных и методы исследования

Нами поведено обследование и наблюдение ПО больных псориазом, которые были разделены на две группы. 1 группа (группа сравнения) - 60 больных только псориазом, И группа (основная) - 50 больных псориазом, у которых дерматоз протекал в сочетании с описторхозом. Наблюдение и лечение больных проводилось в дерматовенерологической клинике Сибирского медицинского университета с 1995 по 1998 г.г. Больные поступали в клинику в основном в прогрессивную стадию псориаза, лечение проводилось индивидуально, в зависимости от общего состояния организма, наличия сопутствующей патологии, стадии, формы, распространенности процесса. Оно включало дезинтоксикационную терапию, седативныс препараты, витамины, гепатопротекторы, нейтральную местную терапию.

Группы были рандомизированы по возрасту, полу. Средний возраст больных в I группе составил 34,28±0,7, а во И группе - 34,43±0,8 лет, средняя продолжительность болезни составляла в 1 группе 4,30±0,09 года, а в основной -4,32±0,08.

Группа (I) больных псориазом составила 60 человек, из которых вульгарный псориаз выявлен у 51 (83,3%); экссудативный - у 8 (11,6%); лсориатическая эритродермия - у 1 (1,6%); поражение ногтевых пластинок - у 19 (31%); семейный псориаз - у 7 (11,6%). Преобладали локализованные - 44 (73,4%) и только у 16 (26,6%) больных отмечались распространенные формы псориаза. Осенне-зимний тип зарегистрирован у 41 (68,3%); весенне-летний тип - у 10(16,7%); смешанный - у 9 (15%). Больных в возрасте до 20 лет было 4 (6,67 %); от 21 до 30 лег - 13 (21,7%); от 31 до 40 лет - 16 (26,7 %); от 41 года до 50 лет - 20 (33,3%); от 51 до 58 лет - 7 (11,6 %).

У всех больных И группы (псориазом с сочстанной патологией) диагноз описторхоза подтвсрзвдался нахождением яиц О. ГеНпсиэ в фекалиях и желчи. Под наблюдением были больные со средней степенью интенсивности инвазии (в среднем 1600+10 яиц в грамме фекалий при ссдиментационном методе). У 94% больных II группы длительность инвазии составляла более 10 лет.

В группе больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом мужчин было 31 (62%), женщин - 19 (38%). У 33 (66%) больных диагностирована обычная форма псориаза, у 13 (26%) экссудативная, у 3 (6%) пеориатичсская эритродермия, у ] (2%) пустулезный псориаз. В группе больных с микст-патологией распространенный кожный процесс был установлен у 66%, а ограниченные формы - у 44%. У 4 (8%) - клинические проявления

соответствовали каплевидному псориазу. У 43 (86%) кроме кожи туловища и конечностей в процесс вовлекалась волосистая часть головы. У 3 больных поражение кожных покровов было универсальным. Изменение ногтевых пластинок было у 26 (52%). Семейный характер заболевания выявлен у 5 (10%) больных. Осенне-зимний тип определен у 30 (60%), весенне-летний 4(8%), смешанный тип 16 (32%). Прогрессивная стадия псориаза была у 47 (94%), стационарная - у 3 (6%) больных.

Больные I и II группы были разделены на подгруппы с отличиями по тяжести, обусловленной формами псориаза. 1а подгруппа соответствовала вульгарной локализованной форме псориаза, ее составили 36 человек, Ib -экссудативные, распространенные формы и эритродермия (более тяжелые формы псориаза) - 24 человека. Основная группа разделена по этому же принципу, IIa подгруппу составили 20 человека, а IIb - 30.

42 больным II группы проводилась дегельминтизация иопутрилом (42 больных) и 6 - бильтрицидом.

Всем больным в динамике через 6 месяцев после дегельминтизации проводилось дуоденальное мииутированное зондирование, микроскопия кала на выявление яиц гельминтов трехкратно, либо иммунофермеотная диагностика. Была оценена эффективность дегельминтизации, а так же её влияние на клиническое течение псориаза.

Все исследования проводились утром, натощак в стационарную стадию

псориаза.

При оценке состояния слизистой желудка морфологическим методом больные были разделены на две группы: I группа - 14 больных псориазом; II группа -13 больных, у которых псориаз сочетался с хроническим описторхозом. Эти группы также были сопоставимы по полу и возрасту.

Для суждения о нормальных величинах обследовано 20 практически здоровых добровольцев аналогичного возрастного и полового состава, которые и составили группу контроля.

Всем больным I, II, и контрольной группы проводились общеклинические методы обследования, включающие общий и биохимический анализ крови, анализ кала и желчи на яйца гельминтов, хроматическое мииутированное дуоденальное зондирование но "уругвайской" методике.

Всем больным проводилось эндоскопическое обследование пищевода, желудка и дистальных отделов двенадцатиперстной кишки с помощью эзофагогастродуоденоскопа МТ-11 фирмы "Olympus" (Япония). У части больных (I группа - 14 человек, II группа - 13), ос}тцествлялась прицельная биопсия (по показаниям) слизистой средней части тела желудка, га антрального отдела, с последующим гистологическим исследованием полученных биоптатов.

Исследование секреторной и пепсинообразующей функции желудка проводилось 40 больным псориазом, по 20 человек каждой группы, из них 20 пациентам - повторно, в динамике наблюдения (на этапе контрольного наблюдения). Больным проводилось фракционное исследование желудочной

секреции в обе фазы пищеварения с применением субмаксимальной стимуляции гистамином (0,008 мг на t кг веса больного).

Ферментативная функция желудка исследовалась по методу В.Н. Туголукова (1956) в обе фазы секреции.

С диагностической целью применен у всех больных псориазом из обеих ipynii метод ультразвукового сканирования печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки. При осмотре желчного пузыря дополнительно помимо формы, положения и размеров оценивались толщина и плотность стенок, эхогенность пузырного содержимого пузырной желчи. Ультразвуковое сканирование проводилось утром, натощак, на ультразвуковом аппарате фирмы "Aloka" с датчиками при частоте 3,5 МГц.

У части пациентов использован метод динамической гепатобилисцинтиграфии (30 человек из каждой группы). Обследование выполнялось на гамма камере LFOV (США) с компьютером Scintivicw фирмы "Scarle" с использованием внутривенно вводимого препарата 99шТс-бромезида, в дозе 10 микрокюри на 1 кг массы тела..

Полученные данные подвергались вариационно-статистической обработке при помощи пакета компьютерных программ Statistica 5.0.

Собственные данные и их обсуждение

Псориаз имеет особенности клиники и течения в различных регионах страны. Так, рядом авторов отмечались эти особенности (Гребенников В.А. с соавт., 1984; Гаджиев Р.Г. с соавт., 1987; Довжанский С.И., Утц С.Р,1987,1992; Заиров П.Т.и соавт.,1987; Криницина Ю.М., 1995; Милевская С.Г., Пестсрев П.Н., 1997).

Для Западной Сибири характерна высокая степень инвазии населения описторхозом, поэтому рассматриваемая нами группа больных псориазом в сочетании с хроническим описторзохом имеет ряд отличий. Во II группе (больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом) по сравнению с группой больных псориазом, значительно чаще были экссудативные формы (в I группе - 13,3%; во II - 26%), псориатическая эритродермия (1,7% и 6% соответственно), поражения ногтевых пластинок (31,7% и 52%), а также имелась пустулезная форма псориаза, в то время как в группе сравнения ее не наблюдалось.

Кожа волосистой части головы в группе больных с микст-патологией поражалась в 86%, а у лиц страдавших только псориазом в 26% случаев; отмечалось преобладание смешанной формы заболевания: в основной группе -32% (в группе сравнения - 15%), с развитием более частых рецидивов, возникающих независимо от времени года. В клинике у больных псориазом с микст-патологией отмечался зуд кожи у 60% больных (причем у 30% выраженный) против 17% в 1 группе. Частота семейного псориаза в обеих группах была почти одинакова (в I группе- 11,7%, во II- 10%).

Таким образом, у обследованных больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом преобладали более тяжелые формы псориаза с развитием распространенных кожных высыпаний, при этом обострения процесса происходили независимо от времени года с вовлечением в процесс ногтей и волосистой части головы, а у больных группы сравнения отмечена большая частота вульгарной формы псориаза, в основном локализованные формы, обострения процесса происходили больше в осенне-зимний период.

Результаты опроса и осмотра пациентов с псориазом в сочетании с гельминтозом позволите выявить преобладающую симптоматику поражения билиарной системы. Во II (основной) группе намного чаще имелись боли в правом подреберье - у 82%, тогда как в группе сравнения у 31,6%. Обращает на себя внимание более выраженная частота диспепсических явлений. Так, например, тошнота в основной группе наблюдалась в 46%, а в группе сравнения - в 15%; рвота - в 14% и 5% соответственно, отрыжка - в 54% и в 5%, изжога - в 28% и 8,3% и т.д.

Астсновегстативные проявления у пациентов во II группе также встречались значительно чаще, более чем в 3 раза, чем в группе больных только псориазом. Головные боли отмечались у 66%, слабость и повышенная утомляемость - у 46%, в то время как в группе сравнения эти симптомы встречались у 5% и 10% пациентов. Чаще во II группе определялся и субфебрилитет - у 8 (16%) пациентов, однако, трое из них имели такое кожное проявление, как универсальную эритродермию, а остальные - распространенные экссудативные высыпания.

Следовательно, у обследованных больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом более часто отмечались жалобы, связанные с болевым и диспспс1п1сскнм симптомами, сопровождаемые снижением аппетита на фоне аетеновегетативных нарушений, а у больных группы сравнения псрсчислешше симптомы были выражены незначительно.

У больных основной группы объективные проявления поражения билиарной системы встречались гораздо чаще, чем в группе сравнения. Более чем в 2 раза чаще обнаруживались боли в правом подреберье (во II группе в 28%, в I - в 11,6%), положительные пузырные симптомы (во II группе в 82%, в I - в 18,3%). Имелось небольшое увеличение печени (не более 2,5 см из-под края реберной дуги), на момент осмотра у 13% в I группе и у 18% - во 11 группе.

Таким образом, при объективном обследовании у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом более чем в 2 раза чаще обнаружены признаки, указывающие на патологию пищеварительного тракта, а у больных группы сравнения отмечена меньшая частота этих признаков.

У пациентов обеих групп биохимические показатели крови незначительно отклонялись от нормы. При исследовании влияния форм псориаза на биохимические показатели сыворотки крови у больных I группы обнаружены достоверные (р<0,05) различия показателей по параметрам общего белка - у пациентов с вульгарной (75,8±0,9) и эритродермическими (68,0+2,3) <|юрмами. У больных II группы также отмечалось достоверное (р<0,01) отличие общего белка

у пациентов с вульгарной формой (75,7+0,8) от экесудативной (71,4±1,1), однако средние показатели не отличались от аналогичных подгрупп (1а и 1Ь) в группе сравнения. Обнаружено также достоверное различие показателей С-реактивного белка у больных с экссудативной и вульгарной формами псориаза (р<0,05) как в основной группе, так и в группе сравнения.

Показатели секреции соляной кислоты в базальную и стимулированную фазы представлены в таблице 1. У 75% бальных 1 группы была сохраненная или повышенная секреция, в то время как во второй группе сохраненная секреция была у 40%, а у 60% - она снижена, причем резко - у 25% из них. Как видно из таблицы 1, концентрация общей соляной кислоты, дебит HCl в базальную фазу у основной группы (II) была достоверно ниже, чем в группе здоровых, а также чем в группе сравнения. Что же касается стимулированной фазы, то концстрация общей соляной кислоты и дебита HCl у основной группы также была достоверно ниже, чем в группе здоровых и чем в группе сравнения. При изучении средних показателей пепсинообразования обнаружено, что в базальную фазу средняя концентрация и дебит пепсина ни в одной из групп достоверно не отличалась, но в стимулированную фазу в группе с сочетанной патологией отмечено достоверное (р<0,05) снижение как средней конценграции, так и дебита пепсина по сравнению с группой здоровых.

Таблица 1

Средние показатели кислотообразующей функции желудка у _ обследованных больных__

Группы Фазы секреции

Базальная Стимулированная

Концентрация Дебит соляной Концентрация Дебит

общей соляной кислоты, общей соляной соляной

кислоты м моль/л ммоль/ч кислоты, ммоль/л кислоты, ммоль/ч

I 43,25 ± 2,30 3,23 ± 0,36 59.00 +2.81 5,77 ± 0.49

группа п=20 * * ** ? * **

И 36,75±1,67 2,57 ± 0,44 48,87 + 2,57 4,25 ± 0,34

группа п=20 ** ** ** **

Здоров 46,8 ± 3,22 3,91+0,44 97,84 + 6,93 10,69 ±0,98

ыс

Примечание: * - достоверное отличие (р<0,05) между I и II группой. ** - достоверное отличие (р<0,05) от группы здоровых.

Снижение кислотообразующей функции желудка в основной группе говорит о возможности большей выраженности изменений слизистой желудка, о частоте атрофичсских изменений при микст-патологии. Для решения этого

вопроса проведен анализ данных эндоскопии с проведением прицельной биопсии.

При эндоскопическом исследовании больных I группы изменения с поражением слизистой оболочки желудка определялись у 71,7%. В группе II эндоскопическое исследование выявило изменения слизистой оболочки желудка у 86%, отмечено преобладание атрофических процессов в этой группе с микст-патологией - 22%, преимущественно отмечались в антральном отделе желудка. Наиболее выраженная разница в частоте эндоскопических признаков у сравниваемых групп обнаружена в отношении катарального и смешанного гастрита, которых в основной группе было почти в 2 раза больше.

При гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка больных основной группы обнаружено учащение случаен атрофических изменений слизистой оболочки по сравнению с I группой. Так, гастрит фундального отдела с поражением желез без атрофии выявлен у 69,2%, при этом у 7,7% из них - с кишечной метаплазией покровно-ямочного эпителия, в то время как в группе сравнения он выявлен в большинстве случаев (85,7%), с тем же процентом метаплазии эпителия. Атрофический гастрит с перестройкой фундальных желез по пнлорнческому типу, дисплазия эпителия 1-Н степени обнаружена у 1/3 больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом, в то время как у больных только псориазом лишь в 7% обнаруживались слабые атрофические явления.

Наиболее часто (76,9%) в группе больных псориаз в сочетании с хроническим описторхозом атрофический гастрит выявлялся в антральном отделе, тогда как у больных группы сравнения в антральном отделе чаще имелся гастрит без атрофии - в 64,2% случаев, а атрофический гастрит в этом отделе -менее чем у 1/3 больных. Случаи кишечной метатазии в антральном отделе были в 2 раза чаще у больных псориазом с микст-патологией. Практически во всех наблюдениях в основной группе выявлены нарушения целостности эпителиального пласта в виде слущивания эпителия и микроэрозий. В покровном эпителии были резко снижены процессы слизеобразования.

У 69,2% больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом в антральной слизистой выявлено обсеменение слизистой хеликобактером: в 30,7% - обильное, в 23% - умеренное, у 15,4% - слабое. НР в группе сравнения выявлены в 2,4 раза реже - у 28,6% больных. В слизистой антрального отдела в 14,3% отмечалась обильная обсеменение слизистой бактериями, в 7,1% -умеренная, и 7,1% - слабая, то есть степень обсеменености хеликобактером в группе с микст-патологией была в 2 раза выше, чем в группе сравнения (за счет обильного обсеменения).

Полученные результаты обследования больных с микст-патологней выявили значительные нарушения структурно-морфологического и функционального состояния желудка, более выраженную, чем при псориазе обсемененость Нр. Результатом прогрессирующих деструктивных и диерегенераторных изменений в покровном эпителии являются мукоидация главных клеток, перестройка желез по пилорическому типу, кишечная

метаплазия и дисшшия эпителия, развитие воспалительной инфильтрации слизистой оболочки. Нарушение регенерации, протекающее на фоне реактивных изменений со стороны межуточной ткани, создает оптимальные предпосылки для последующего атрофического процесса.

Это может повлиять на клинику кожного процесса. На это указывали Синицин М.В., Медведева С.Ю. (1998) считая, что хелнкобактериоз желудка является фактором способствующим постоянной сенсибилизации и затяжному течению атопического дерматита.

Однако, выявленные отличия в функциональном и морфологическом состоянии желудка в полной мерс не отражали особенностей жалоб и объективного статуса у больных с микст-патологией, в которых на первый план выступали признаки поражения системы желчевыделения. Исходя из этого, проведена оценка желчсвыделитсльиой системы с применением фракционного минутированного зондирования, ультрасонографии, динамической гспатобилисцинтиграфии.

Оценку желчевыводящей проводили, используя данные хроматического минутированного дуоденального зондирования (Таблица 2).

Таблица 2

Результаты дуоденального зондирования у обследованных больных

Состояние моторики 1а 1Ь На 1Ш

Абс % Абс % Абс % Абс %

Вариант нормы 9 60 2 28,57 5 27,8 1 8,3

Гипермоторная дискинезия 1 6,67 1 14,29 2 11,1 0

Гипо-моторная дис-кинези я С гипотонией ж. п. 2 13,3 1 14,29 3 16,7 3 25

С недостаточ-ностью сф. Одди 1 6,67 1 14,29 2 11,1 1 8,3

Спазм сф. Одди 0 0 1 5,56 0

Спазм сф- Люткенса 1 6,67 1 14,29 1 5,56 0

С .недостаточ-ностью сф. Одди + спазм сф. Люткенса 0 1 14,29 0 4 33

С недостаточ-ностью сф. Одди + гипотония ж. п. 0 0 1 5,56 3 25

Гипотония желчного пузыря с сохраненной двигательной функцией 1 6,67 0 3 16,7 0

Из таблицы 2 видно, что вариант нормы чаще всего встречался в 1а группе (в 60%), в 1Ь и На - менее чем в 1/3 случаев, а в подгруппе больных

тяжелыми формами псориаза в сочетании с хроническим описторхозом всего в

8,3%.

Этап базальной секреции желчи оценивался по показателю напряжения ее секреции, который представляет собой отношение объема данной порции желчи к времени её истечения. Напряжение базальной секреции желчи (порция А) как при вульгарной форме так и при более тяжелых формах в основной и контрольной группе практически не изменялось. Особенности состояния желчевыделения отражали показатели II, III, IV, V этапов фракционного дуоденального зондирования. Изолированная недостаточность сфинктера Одди, наблюдалась одинаково часто во всех подгруппах, однако в основной группе (чаще в IIb, в 25%) недостаточность сфинктера Одди сочеталась с гипотонией желчного пузыря, чего не было в группе сравнения. Изолированный спазм сф. Люткснса, о чем говорило увеличение времени III этапа, наблюдался по одному случаю в подгруппах la, Ib, Па, причем в подгруппе больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом наблюдалось увеличение времени этого этапа в 2,3 раза по сравнению с подгруппой здоровых. Необходимо отметить, что спазм сф. Люткенса сочетался с недостаточностью сфинктера Одди как в группе сравнения так и в группе с микст-патологией у больных с тяжелым течением псориаза.

В IV этапе у небольшого числа больных группы сравнения и у больных вульгарным псориазом в сочетании с описторхозом наблюдалось увеличение напряжения секреции пузырной желчи до 2,6±0,1, что говорило о гипермоторной дискинезии. Однако, имелись достоверные отличия в средних величинах напряжения пузырной желчи (рис I).

2,5 -

2--- • -I I-

1,5------- -

0,5-- - • -§ -- —

о -' : -1-——1-1--—-1- ' '-1-i——J-

Ia Ib II а II b Здоровые

Рис. 1. Средние показатели напряжения секреции желчного пузыря у обследованных подгрупп.

Как видно из рисунка 1, в подгруппе больных вульгарным псориазом средняя напряженность секреции (2,0±0,14 мл/мин) не отличалась достоверно от группы здоровых (2,1+0,2 мл/мин). У больных более тяжелыми формами псориаза она составила 1,1±0,3 мл/мин, что достоверно (р<0,05) ниже, чем в 1а

подгруппе. В подгруппе На напряжение секреции составляло 1,7±0,1 мл/мин, что также достоверно (р<0,05) меньше, чем в группе здоровых, а в подгруппе больных более тяжелыми формами псориаза в сочетай™ с гельминтозом оно составило 0,8+0,1, что достоверно (р<0,05) меньше не только контроля, но и среднего показателя во На подгруппе. Необходимо отмстить, (это вытекает из приведеных выше цифр) что средняя величина напряжения пузырной секреции у больных с более тяжелыми формами псориаза в основной группе и в группе сравнения достоверно (р<0,05) ниже, чем у больных с вульгарным псориазом в этих группах. Более того, при тяжелом течении псориаза в группе сравнения средняя скорость достоверно меньше, чем при вульгарном псориазе на фоне микст-патологии.

Напряжение секреции в V этап (после введения раздражителя) у больных la, Ib, IIa не отличалось достоверно от группы здоровых, составляло в среднем 1,1+0,2 мл/мин (у здоровых - 1,2±0,15). Во IIb . группе отмечалось снижение напряжения секреции до 0,8+0,14 (р<0,05).

Такам образом, у больных псориазом в 3 раза чаще отмечается нормальная моторика желчевыдсления, и в 2 раза меньшая, чем у больных с микст-патологией частота сфинктерных нарушений. Для больных псориазом и микст-патологией характерна выраженная гипомоторная дискшкзия с гипотонией желчного пузыря, сочетающаяся в 1/3 случаев с сфинктерными нарушениями, частота и выраженность которых увеличивается при более тяжелом течении псориаза.

Ультразвуковое исследование было проведено у обследованных нами больных псориазом, в группе с микст-патологией дважды до и после дегельминтизации.

В основной группе встречались в 2 раза чаще (в 76%), чем в группе сравнения (35%) умеренные диффузные изменения в виде повышенной эхогенности, неоднородности структуры, в частности в 24% из-за утолщения и уплотнения стенок желчных ходов с выраженной перипортальной эхогенностью. При этом в обеих группах почти одинаково часто наблюдались признаки жировой инфильтрации - в 3,3% (I группа) и в 4% (Н группа), а увеличение печени - у 13,3% (I группа) и у 18% (И группа). Необходимо отмстить, что вышеуказанные изменения печени чаще имели место у больных с тяжелыми формами псориаза.

Различалась частота патологических изменений эхо-структуры желчного пузыря. Неоднородность эхогенной структу ры содержимого желчного пузыря, у больных только псориазом имелась у 76,7% больных, а у больных микст-патологией - у 90%. Значительно чаще у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом имелось утолщение и уплотнение стенок желчного пузыря, они наблюдались у 76%, в то время как в группе сравнения в 43,3%. Средняя толщина стенки желчного пузыря во II группе была 4,2±0,2, что достоверно (р<0,01) больше, чем у больных только псориазом, у которых она составила 2,6+0.3. Деформации желчного пузыря в виде перегиба в области тела

или шейки, либо наличие дополнительных перегородок, имелись в основной группе в 20%, в группе сравнения - немного меньше, в 15%.

В ходе анализа выявлена достоверная связь между наличием микст-патологии у больных псориазом с одной стороны и патологическими изменениями эхо-структуры печени (г- 0,39. р<0,001) и желчного пузыря (г=0,19; р<0,05) с другой стороны. При этом так же определена достоверная связь отягощенности микст-патологией и увеличением размеров желчного пузыря 0 0.19; р<0,05). утолщением стенок последнего (г=0,31; р<0,001).

Таким образом, поданным УЗИ отмечаются патологические изменения печени и желчного пузыря с преимущественным поражением желчевыводящей системы при псориазе в сочетании с хроническим описторхозом. При УЗИ печени у большинства больных с сочетаннон патологией, в основном при более тяжелых формах псориаза, отмечались диффузные изменения по типу неоднородности структуры, с утолщением и уплотнением стенок желчных ходов, с выражешюй перипорталыюй эхогенностью. Со стороны желчного пузыря у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом отмечались признаки хронического воспаления у большинства больных представленные уплотнением и утолщением стенок желчною пузыря (4,2+0.2), наличием деформаций, увеличением размеров.

Изучена желчевыводящая система методом ГБСГ у 30 больных основной группы и группы сравнения. Функциональные показатели, выявленные при ГБСГ у больных обследованных групп представлены в таблице 3.

Таблица 3

Показатели гепатобилисцинтиграфии у больных псориазом в сочетании с __хроническим описторхозом (М+т)___

11ока'Ю- Здоро- 1группа п= 30 11 группа п =30

К'ЛИ вые Все Та 1Ь Все Па Ы?

12,7±0,5 Р|-]|«>,05 13.0±0,5 П,0±1,0 15,2+0,7 14,<0,05 15,5+1.2 15,4+1,0

^ • печени 24,4+0,9 25,8+1,4 р, „<>,05 23,0+2,0 26.4+1,7 Ра-Ь<0,05 34,4+2,0 р«<0,05 32,8+1,5 35,8±«,4 Ра (.0,05

Т тгощи 14,5±0,Х 14.8+0,9 р,.„<0.05 14,0+1,0 13.8+1.3 18,1+1,3 р,д<0,05 17,1+1.0 19,9+1,1 р,.ь<0.05

[ М.1КС ¡411.'[О 35,5+1,8 34.9+1,7 р,.„<0,05 34,0x1,8 45.5+3,2 р,.1,<0,05 39,6+1,0 р1Д<0,05 37,5+2,4 48.0+2,2 р., ь<0,05

с.жр.нисния 38,'>±0,5 35,3+3,7 Рш<0,05 39,2+2,4 29,4+1,6 р.,ь<0,05 28,3+4,0 рзд<0,05 32,7+3,2 25,3+1,5 Ри(,<0,05

1 кишечннь;» 20,0±0,2 20,4±] ,9 21,0+1,3 19,8+1,8 20,1+0,2 21,5+1,4 18,2+0,9 Р»-ъ«>,05

Примечание: группа здоровых - по данным Милевской С.Г., Пестерева П.Н., 1997.

Как видно ю таблицы 3, в 1 группе время максимального накопления радиофармпрепарата (РФП) в печени (ТмаКс.шч.) достоверно не отличались от показателей группы контроля, а у больных основной группы' отмечалось достоверное (р<0,05) увеличение этого показателя до 15,2+0,7. Снижение поглотительной функции наблюдалось у 16 (53,3%) пациентов во 11 группе. Можно отмстить, что при выделении как в основной так и в группе сравнения подгрупп с разной тяжестью псориаза, достоверных отличий в средних величинах между ними не получено. Это указывает на сохранную поглотительную функцию гепатоцитов у больных псориазом, и нарушение поглотительной функции при сочетании псориаза с хроническим описторхозом.

В основной группе отмечалось также достоверное (р<0,05) увеличение времени полувьшедения РФП из печени до 34,4+2,0 по сравнению как с группой здоровых, так и с I группой. При разделении групп на подгруппы с учетом тяжести псориаза, обнаружено, что у больных более тяжелыми формами псориаза как в группе сравнения, так и в основной время полувыведения РФП из печени достоверно (р<0,05) больше, чем у больных вульгарным псориазом в соответствующих группах. Это свидетельствует о нормальной выделительной функции гепатоцитов у больных вульгарным псориазом, и ухудшении выделительной функции при более тяжелых формах, а при сочетании псориаза с хроническим описторхозом выделительная функция еще более нарушается. Снижение поглотительно-экскреторной функции печени, отражает низкую поглотительную емкость гепатоцитов и вместе с ней неблагоприятное состояние проницаемости мембраны полигональных клеток. Нарушение экскреторной функции паренхимы печени было установлено на основе поздней визуализации желчного пузыря, при увеличении Тж л. более 8 минут. Его определили у 6,6% больных I группы и у 16% - во П группе. Сочстанное нарушение функции паренхимы и желчного пузыря выявлено у 3 (10%) больных I группы и у 11 (36,6%) пациентов - II группы.

Концентрационная функция желчного пузыря оценивалась с момента времени начала накопления РФП в желчном пузыре (Т,ш.*л) и скорости его накопления в нем (Тшкха ). Двигательная функция пузыря определялась по проценту его опорожнения за 30 минут. В среднем в I группе время начала накопления РФП в желчном пузыре (Тш.,.*,„.) составило 14,8±0,9 мин., что не отличалось от контроля (14,5±0,8), а в группе с микст-патологией этот показатель составлял 18,1+1,3, что достоверно (р<0,05) больше контроля. Это свидетельствовало о значительной частоте склонности к задержке желчеоттока. В основном эта цифра обусловлена увеличением времени начала накопления РФП в желчном пузыре (до 19,9+1,1) в подгруппе больных тяжелой формой псориаза при сочетании его с описторхозом. Изображение желчного пузыря в целом по группе II запаздывало у 40% больных.

В группе сравнения Тмах.х.п (34,9±1,7) не отличался от контроля, что указывало на сохранную концентрационную функцию желчного пузыря, а в

группе больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом имелось увеличение времени максимальною накопления РФП в желчном пузыре до 39,6±1,6 (р<0,()5). Увеличение времени максимального накопления РФП в желчном пузыре свидетельствовало о наличии сниженной концентрационной функции желчного пузыря. Более выраженное нарушение концентрационной функции желчного пузыря наблюдалось в подгруппах lb и lib, где Тмахж„ достоверно (р<0,05) увеличивался до 45,5±3,2 и 48,0±2,2 минут соответственно.

Нарушение двигательной функции желчного пузыря по типу гнпомоторной дискинезии проявлялось в виде снижения процента его опорожнения по сравнению с группой здоровых (38,9±0.5). Как видно из таблицы 3, соотношения этого показателя в анализируемых подгруппах соответствовали результатам изучения напряжения пузырной желчи, полученным при фракционном дуоденальном зондировании. Выраженное замедление процесса опорожнения желчного пузыря от РФП за 30 мин отмечено у 43,3% больных II группы. Причем, у 3 (10%) пациентов двигательная функция желчного пузыря не прослеживалась за весь период наблюдения. Таким образом, для больных микст-патологией характерна выраженная гипомоторная дискннезия с гипотонией желчного пузыря, частота и выраженность которых увеличивается при более тяжелом течении псориаза.

Время поступления РФП в кишечник (Тюш,с,ппкл) в среднем составило в группе сравнения 20,4±1,9, в основной группе - 20,1+0,2 мин, что не отличалось достоверно от показателя контроля (20,00±0,2 мин), однако, в подгруппе IIb имелось достоверное (р<0,05) снижение Т„Ш1е.тика до 18,2+0,9, что у казывало на значительный процент недостаточности сфинктера Одди. Данное явление наблюдалось у больных с отсутствием или с резким снижением двигательной функции желчного пузыря, что позволяет предположить вторичный характер недостаточности этого сфинктера. Со стороны 12-перстной кишки по данным ГБСГ определяется преобладание дуоденостаза во II группе - у 5 (16%) по сравнению с I группой - у 2 (6,6%), а так же значительное снижение всасывательной способности 12-перстной кишки в I группе у 2 (6,6%), а во II группе - 6 (20%) случаев.

Таким образом, приведенные выше данные позволяют выделить преобладание диффузных изменений паренхимы печени у пациентов с псориазом в сочетании с гельминтозом. Ухудшение поглотительной функции печени, экскреторной функции гепатоцитов и сократительной функции желчного пузыря свидетельствует о снижении резервных возможностей желчевыводящей системы. Причиной таких выраженных изменений является, по-видимому, прежде всего явления задержки желчи в желчных протоках, а так же дискннетические нарушения у больных псориазом в сочетании с гельминтозом -преобладание гипотонии и несостоятельность сфинктера Одди. При сопоставлении данных о влиянии форм псориаза на временные показатели, характеризующие как накопительно-сократительную функцию желчного пузыря, так и поглотительно-экскреторную функцию печени, эти показатели значимо изменялись при более тяжелых формах псориаза.

Результаты антигельминтной терапии у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом.

После дегельминтизации потутрилом больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом были обследованы через 6 месяцев, и наблюдались в течение 2,5 лет 42 человека, из пролеченных бильтрицидом - 6 человек.

Дегельминтизация попутрилом проводилась по 7-дневной схеме (Краснов Е.А., Балашова И.И., Лепехин A.B. и др., 1994) спиртовым экстрактом, по 1 десертной ложке 3 раза в день после еды, а бильтрицидом - в течение ночи, в 3 приема с интервалом в 4 часа, в курсовой дозе 60 мг на килограмм массы тела. Лечение проводилось на фоне дезинтоксикациондай терапии в стационарно-регрессивную стадию псориаза.

Дегельминтизация переносилась всеми больными хорошо, без побочных эффектов, за исключением жидкого стула у 2 (4,7%) больных к концу курса дегельминтизации попутрилом, прошедшего в датьнейшем самостоятельно, и головной боли, головокружения, слабости и усиления боли в суставах у 1 больного, принимавшего бильтрицид. Использование в комплексном лечении больных с микст-латологией попутрила для гсльмннтизации, как наиболее щадящего, растительного препарата, сопровождалось благоприятным клиническим эффектом: лечение не вызывало обострения псориаза, в течение недели в большинстве случаев достигалась регрессия клинических прояатений псориаза. При лечении бильтрицидом у 3 больных - наблюдалось обострение процесса на коже в виде появления новых высыпаний, в первые сутки после дегельминтизации сопровождаемые зудом средней интенсивности, что потребовало дезинтоксикационной терапии гемодезом в течение 5 дней.

По данным проведенных через 5-6 месяцев повторных дуоденальных зондирований дегельминтизация оказалась эффективной у 30 (71,4%) человек, принимавших попутрил и у всех 6 больных, принимавших бильтрицид. У 12 (28,6%) человек при дуоденальном зондировании в желчи вновь обнаруживались яйца описторхисов.

Отмечалось уменьшение частоты болевого и диспептического синдрома, уменьшение частоты физикальных проявлений со стороны печени и желчного пузыря, что было вероятнее всего, обусловлено паразитологическим выздоровлением.

Частота признаков функциональных и структурных нарушений, выявляемых при инструментальных методах исследования также уменьшалась. У больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом после эффективной дегельминтизации уменьшалась частота воспалительных изменений слизистой желудка за счет катаральных проявлений с некоторым уменьшением эрозивных, а частота атрофических форм оставалась неизменной.

Что касается обсеменности Нр, то до лечения она составила в основной группе 69,2% случаев, а после - 68,4%, то есть существенного изменения частоты

встречаемости этих бактерий после дегельминтизации попутрилом не происходит.

В группе больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом, обследованных после дегельминтизации по данным фракционного дуоденального зондирования отмечено улучшение показателей секреции желчи. Так, у 2 (4,7%) больных уменьшились признаки недостаточности сфинктера Одди, что проявлялось увеличением длительности латентного периода. Среднее напряжение секреции пузырной желчи у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом также увеличивалось: в подгруппе с вульгарным псориазом оно составило 2,0±0,1, в подгруппе lib - 0,9+0,2 мл/мин. Следует отмстить, что в 1а подгруппе увеличение было достоверным (р<0,05), на 17% от исходного (1,7+0,1 мл/мин), а подгруппе с более тяжелыми формами псориаза всего на 10%, и не было достоверным.

Динамика структурных изменений системы желчевыделения по данным ультрасонографии была выражена слабо, так в ряде случаев (у 2 больных) наблюдалось некоторое уменьшение увеличенных размеров печени до нормы.

После проведенной антигельминтной терапии, происходило улучшение течения псориаза, что, в частности, проявлялось уменьшением частоты обострений псориаза по данным анамнеза и последующего наблюдения в течение 2,5 лет (Рис 2).

И

□ До лечения

□ После

0123456789 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Рис. 2. Средняя длительность ремиссии псориаза у больных основной группы до и после дегельминтизации (месяцев).

Как видно из рисунка 12, средняя длительность ремиссии в подгруппе с вульгарным псориазом в сочетании с гельминтозом после дегельминтизации увеличилась почти в 2,5 раза, то есть с 6,6+0,6 до 18,4±0,8 месяцев (р<0,001), а в подгруппе IIb - в 2 раза, с 4,6+0,5 до 9,9±0,5 (р<0,01).

Таким образом, после успешной дегельминтизации больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом наряду с положительной динамикой в

проявлениях поражения органов пищеварения наблюдается улучшение клинического течения псориаза. Более предпочтителен для дегельминтизации попутрил, так как он не вызывал побочных явлений и не было обострения псориаза ни у одного больного.

ВЫВОДЫ

]. У больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом преобладают более тяжелые формы псориаза (экссудативная, псориатическая эритродермия, пустулезная форма) с развитием распространенных кожных высыпаний, при этом обострения процесса происходят независимо от времени года.

2. У больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом чаще, чем у больных без описторхоза наблюдается снижение кислотообразующей функции желудка: в 1,5 раза чаще наблюдается умеренное снижение дебита общей HCL в стимулированную фазу секреции, а выраженное -в 3 раза.

3. Наиболее часто (в 77% случаев) у больных псориазом в сочетании с хроническим описторзохом обнаруживается антральный атрофический гастрит. При псориазе чаще встречаются нсатрофические гастриты тела желудка (86%) и (или) антрального отдела (64%). Гастрит при псориазе в сочетании с хроническим описторхозом ассоциирован пилорическим хсликобактсром в 69% случаев, тогда как у больных только псориазом - у 29% пациентов.

4. Наличие хронического описторхоза у больных псориазом сопровождается выраженными нарушениями функции желчевыделительной системы: часто наблюдаются гипотония желчного пузыря со снижением его концентрационной, эвакуаторной способности, гипо.моторная дискинсзия желчных путей, спастическое состояние сфинктера Люткенса, недостаточность сфинктера Одди.

5. В результате эффективной дегельминтизации отмечается улучшение клинического течения псориаза, заключающееся в удлинении в 2 -2,5 раза сроков ремиссии. Более предпочтителен для дегельминтизации попутрил, так как он практически не вызывает побочных эффектов и обострения псориаза в момент лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным псориазом рекомендуется проводить комплексное обследование пищеварительной системы, с диагностикой хронического описторхоза.

2. В случаях выявления хронического описторхоза у больных псориазом с целью достижения более длительного срока ремиссии показана антигсльминтная терапия в стационарно-регрессивную стадию псориаза с применением спиртового экстракта коры осины (попутрила) по 7-дневной схеме, по 1 десертной ложке 3 раза в день.

3. Необходимо учитывать при назначении этиотропной терапии, что у большинства больных псориазом в сочетании с хроническим описторзохом гастрит ассоциирован с пилорическим хеликобактсром.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Функциональное состояние гепатобилиарной системы по данным радионуклидного исследования у больных псориазом//Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологин. - 1996. - С. 2-3 (Соавторы: С.Г. Милсвская)

2. Структурно - морфологическое состояние ЖКТ при псориатическом артритс/A'II Российский съезд дерматологов и венерологов. - Казань, 1996. - С. 91 (Соавторы: A.B. Зуев)

3. Локоид в терапии дерматозов/ЯТервый сьсзд конгресс дерматовенерологов Казахстана. - Алматы, 1996. - С. 95 (Соавторы: С.Г. Милевская)

4. Дисбактериоз кишечника у больных псориазом//Вторая сибирская конференция дерматовенерологов. - Новосибирск, 1997. - С.27-28 (Соавторы: С.Г. Лыкова, A.B. Зуев)

5. Клннико-микробнологическая характеристика кишечного дисбактсриоза//Сибнрский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 1997. -С. 206

6. Диироспан в терапии псориатического артрита/ЛСонфсренция дерматовенерологов. - Томск, 1997.

7. Применение гепатопротектора растительного происхождения лохеин (салкомлина) в комплексном лечении псориаза//Международнос совещание памяти Минаевой С.Г. - Новосибирск, 1998. - С. 105 (Соавторы: B.C. Дм1ггрук)

8. Структурно-функциональное состояние желудка у больный псориазом при ассоциации Helicobacter ру!оп//Иркутск, 1998. - С. 11-12 (Соавторы: П.Н. Пестерев, Э.И. Берйбородова, И.В. Лукьянов)