Автореферат и диссертация по медицине (14.01.22) на тему:Соматопсихические взаимоотношения при ревматоидном артрите

На правах рукописи

0050^'*"

АХУНОВА РЕГИНА РИНАТОВНА

С О МАТО 11 СИХ И Ч К СК И Е ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ

14.01.22. Ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

24

Шй 2012

Оренбург-2012

005044731

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель

кандидат медицинских наук, доцент Якупова Светлана Петровна Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор Яхин Каусар Камилович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО ОрГМА Минздравсо цразвития

России, профессор Бугрова Ольга Викторовна

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО ЯГМА Минздрав со цразвития

России, заведующий кафедрой Коршунов Николай Иванович

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт ревматологии» Российской академии медицинских наук.

Защита состоится « 2012 года в

заседании диссертационного совета Д 208.066.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6).

Автореферат

разослан «^¿Я ¿¿/^¿¿¿¿сВ-

2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских паук, профессор

Р.И. Сайфутдннов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Ревматоидный артрит (РА) -распространенное аутоиммунное ревматическое заболевание (около 0,5 - 2% взрослого населения планеты), характеризующееся хроническим воспалением синовиальной оболочки суставов, прогрессирующей деструкцией хрящевой и костной ткани и системным воспалительным поражением внутренних органов (Насонов Е.Л., 2009, 2010, Эрдес Ш.Ф. и др., 2010, Smolen JS, 2003, Dougados M. et al., 2007). В связи с потерей трудоспособности 30% пациентов с РА прекращают работать в течение первых трех лет от начала заболевания, более 50% пациентов через 7-10 лет. (АмирджановаВ.Н. и др., 2004, Насонов Е.Л., 2009).

Многолетнее и длительное течение РА приводит к нарушению образа жизни больных, смене интересов, развитию психических расстройств. Имеющиеся в настоящее время сведения о психических расстройствах, таких как депрессия и тревога (Вуколова Н.В., 2000, Яльцева Н.В. и др., 2005, Григорьева Е.А. и др., 2010, Лисицина Т.А. и др., 2011, Dickens С. et al., 2007) у больных РА свидетельствуют об их значительной роли в снижении социальной адаптации больных РА, ухудшении их социального функционирования. В то же время, остается недостаточно изученными структура психических расстройств и их взаимосвязь с клиническими характеристиками РА и социально-психологическими характеристиками больных РА, что необходимо для разработки адекватных программ психологической и социальной поддержки этой категории больных с целью повышения их качества жизни.

Терапия РА продолжает оставаться одной из наиболее сложных проблем медицины, отчасти в связи с низкой комплаентностью больных назначаемому врачом лечению. По данным литературы только 30,3% - 77,2% пациентов с РА комплаентны к лечению (Рябицева Л.Ф. и др. 2009, Tuncay R. et al., 2007).

В доступной нам литературе также мало освещается вопрос об отношении пациентов с РА к лечению глюкокортикостероидами. Клиническая практика показывает частое негативное отношение пациентов к терапии глюкокортикостероидами (Плешкова Н.А., 1999, Речкина Е.В., 2006). Клиницистам хорошо известен факт самостоятельного прекращения приема этих лекарственных средств пациентами, и как следствие тяжелейшие «синдромы отмены», требующие нередко более агрессивной терапии.

Таким образом, до сих пор окончательно не определены соматопсихические особенности при РА, взаимосвязь комплаентности к лечению базисными противовоспалительными препаратами и клинических характеристик заболевания, включая активность воспалительного процесса и

функциональные нарушения; социальных факторов, таких как возраст, половая принадлежность, образование, социальное окружение. Не изучена взаимосвязь комплаентности к лечению и проблем с психическим здоровьем и особенностями личности пациентов с РА.

Цель исследования - выявить взаимосвязь клинических характеристик РА и социально-психологических факторов у пациентов ревматоидным артритом с пограничными психическими расстройствами и с комплаентностью к лечению.

Задачи исследования:

1. Исследовать частоту и структуру пограничных психических расстройств у больных РА.

2. Изучить зависимость пограничных психических расстройств от клинических характеристик РА.

3. Изучить влияние социально-психологических характеристик больных РА на частоту и структуру пограничных психических расстройств у пациентов с РА.

4. Определить комплаентность к лечению базисными противовоспалительными препаратами, отношение к терапии глюкокортикостероидами у больных РА с разными клиническими характеристиками основного заболевания, социальными параметрами и индивидуально-типологическими особенностями личности больных РА.

Научная новизна исследования. Впервые на основании комплексного клинического и психологического обследования больных РА изучена частота и структура пограничных психических расстройств у больных РА во взаимосвязи с различными клиническими, социальными и психологическими характеристиками пациентов, в том числе с использованием метода факторного анализа.

Детально изучена комплаентность больных к лечению базисными противовоспалительными препаратами. Получены новые данные о взаимосвязи социального, соматического статуса больных РА, пограничных психических расстройств с комплаентностью к лечению базисными противовоспалительными препаратами. Впервые изучен феномен «стероидной фобии» при лечении глюкокортикостероидами больных РА.

Практическая значимость. Результаты изучения частоты и структуры пограничных психических расстройств позволили выделить группу риска развития этих состояний по клиническим и социально-психологическим характеристикам больных РА и создать прогностическую таблицу для определения риска развития пограничных психических расстройств у больных РА по клиническим и социальным параметрам.

Результаты полученных исследований позволили выделить значимые факторы (клинические и социально-психологические) для прицельной работы психологов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Пограничные психические расстройства у больных РА встречаются часто и взаимосвязаны с такими клиническими характеристиками РА, как интенсивность боли, наличие ревматоидного фактора в сыворотке крови, нарушение функции суставов (по НА(}), длительность заболевания; а также с социально-психологическими факторами.

2. Среди больных РА выявлен низкий уровень комплаентности к базисной терапии и высокая частота «стероидной фобии», которая имеет связь, как с клиническими, так и социально-психологическими параметрами.

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на XV и XVI Всероссийских научно-практических конференциях «Молодые ученые в медицине» (г. Казань, 2010, 2011) с присуждением Диплома 3 степени в 2011 г.; на Республиканской научно-практической конференции «Ревматический больной» (Казань, 2011); на VI Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых-медиков (Казань, 2012); заседании кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО Казанского ГМУ Минздравсоцразвития России (Казань, 2012); на XV Юбилейной Всероссийской медико-биологической научной конференции молодых исследователей (с международным участием) «Фундаментальная наука и клиническая медицина - Человек и его здоровье» (Санкт Петербург, 2012); заседании проблемной комиссии по ревматологии ГБОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития России (Оренбург, 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 печатных работ, их них 5 работ в рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 227 работ, из них 82 отечественных и 145 иностранных авторов.

Работа иллюстрирована 20 таблицами и 21 рисунком, 2 клиническими примерами.

Результаты исследовании внедрены в лечебно-диагностический процесс ревматологического отделения ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, ревматологического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №7» г. Казань и используются в учебном процессе кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии и кафедры психиатрии с курсом наркологии в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 192 пациента с РА, находившихся на стационарном лечении в ревматологическом отделении ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ и МУЗ «Городская клиническая больница №7» г. Казани в период 2008-2011 годов. Критериями включения были: достоверный диагноз РА, установленный по критериям Американской коллегии ревматологов 1987г., возраст старше 18 лет, сохранность эмоционально-волевой сферы больных, информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Критериями исключения явились: отсутствие иного соматического заболевания в стадии декомпенсации, наличие органической патологии головного мозга и психических заболеваний психотического регистра, непсихотические расстройства, имевшие место до начала заболевания РА, расстройства личности и нарушения поведения, выявляемые до начала соматического заболевания. В исследование комплаентности к терапии базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) не включались пациенты, которым не были назначены БПВП или назначены меньше чем за 6 месяцев до включения в исследование.

В работе использована классификация РА 2007г. (Насонов Е.Л., 2010).

Среди пациентов с РА (192 человек) женщины составили 87% (п=167), мужчины - 13% (п=25), возраст - 51 [44;59] лет, длительность заболевания (суставного синдрома) - 7 [2,9; 13] лет. Внесуставные проявления РА имелись у 67,7% (п=130) пациентов. Серопозитивный по ревматоидному фактору (РФ) вариант РА диагностирован у 66,7% (п=128), серонегативный - у 33,3% (п=64). Преобладала III рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру) РА -38,0% (n=73), I стадия была у 2,6% (n=5), II - у 31,8% (п=61) и IV - у 27,6% (п=53) пациентов. Превалировала высокая степень активности РА по индексу DAS28 - 77,1% (п=148), умеренная степень активности была у 20,8% (п=40), высокая степень активности - у 2,1% (п=4). Большинство пациентов имели III функциональный класс недостаточности суставов (ФКШ) - 70,3% (п=135), ФКИ - 23,4% (n=45) OKIV 4,2% (п=8) и ФК1 - 2,1% (п=4) пациентов. Индекс HAQ у пациентов с РА составил 1,5 [0,9;2,0] балла.

Проведение исследования было одобрено Этическим комитетом ГОУ ВПО Казанского ГМУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Каждый пациент подписывал бланк информированного согласия.

Всем пациентам проведено комплексное стандартное общеклиническое обследование, которое включало в себя сбор анамнеза жизни (социально-гигиенические характеристики больных) и анамнеза болезни (наследственная отягощенность, длительность заболевания, сведения, касающиеся отношения к терапии глюкокортикостероидами (ГКС), комплаентности к лечению БПВП), осмотр больного с подсчетом болезненных и припухших суставов (из 53). При обследовании у всех больных производились клинические,

биохимические, иммунологические (РФ, С-реактивный белок) анализы крови, общий анализ мочи, рентгенография суставов.

Для оценки активности заболевания использовали Disease Activity Score (DAS28) (EULAR (Van Gestel A.M. et al., 1999)). Выраженность боли определяли по 100 миллиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ), где 0 оценивался как отсутствие боли, а 100 мм - выраженная боль.

Оценку качества жизни и функционального состояния пациентов проводили с помощью специфического опросника здоровья Health Assessment Questionnaire (HAQ). Психические расстройства пограничного уровня выявляли при помощи опросника для оценки и выявления невротических расстройств (Яхин К.К., Менделевия Д.М., 1978); индивидуально-типологические свойства личности пациентов определяли по индивидуально-типологическому опроснику (ИТО) (Собчик Л.Н., 2002).

Пациенты, принимавшие рекомендованные препараты в течение всего периода от назначения базисной терапии до момента включения в исследование не менее 80% времени, были расценены как комплаентные к терапии (Рябицева Л.Ф. и др. 2009, Шварц Ю.Г. и др. 2011, Nagrebetsky А., et al. 2012).

Оценка факторов риска возникновения пограничных психических расстройств (ППР) у больных РА с разными социальными и клиническими характеристиками осуществлялась на основании разработанной в ходе исследования прогностической таблицы, позволяющей оценить вклад («вес») каждого из выявленных факторов риска в возникновении ППР. Для учета «веса» признака, его диагностической ценности был применен метод последовательной статистической процедуры. Для каждого признака были вычислены диагностические коэффициенты (ДК) (Е.В. Гублер, A.A. Генкин, 1973). Сумма ДК равная (+13) составила порог для отсутствия ППР, сумма диагностических коэффициентов равная (-13) составила порог для развития ППР (достоверность результатов - 95%). Сумма ДК у обследуемых лиц, попадающих в промежуток между (+13) и (-13) свидетельствует о недостаточности информации или же о том, что имеющиеся психические нарушения не достигли степени болезненного состояния (достоверность' результатов - 95%).

Сопоставление полученных данных по частоте ППР осуществляли по статистическим данным о распространенности этих расстройств в популяции (Марченко A.A., 2003, Александровский Ю.А., 2007, Смулевич А.Б., 2011).

Для анализа статистических данных использовали пакеты программ «Microsoft Excel» для операционной системы «Windows® ХР», «Statistica 6.0» и «SPSS 12.0».

Для сравнения долей применялись таблицы сопряжённости, с последующим использованием точного критерия Фишера или критерия х2 Пирсона. Для сравнения средних, в случае нормального распределения переменных (по критерию Колмагорова-Смирнова) для парного сравнения

использовали независимый t-критерий, а для сравнения нескольких групп дисперсионный анализ (ANOVA) с последующими парными сравнениями по критерию Тьюки или LSD (гомогенность дисперсий), в противном случае критерием Тамане. При отклонении нормального распределения парные сравнения проводили по U-критерию Манна-Уитни и сравнение нескольких групп с помощью дисперсионного анализа Крускала-Уоллеса, с последующими парными сравнениями по критерию Данна. Был применен факторный анализ, метод главных компонентов, с использованием ортогонального вращения (варимакс). В результате из 68 исходных переменных (симптомов ППР) удалось извлечь 11 факторов, объясняющих 51% общей дисперсии и имеющих клиническую интерпретацию. Для изучения структуры пограничных психических расстройств у больных с разными клиническими характерстиками был применен факторный анализ по основной психопатологической симптоматике с использованием ортогонального вращения (варимакс) с выделением 4 факторов. В структуру фактора включались симптомы с факторной нагрузкой не менее 0,4.

Корреляционный анализ проводился с использованием метода ранговой корреляции Спирмена для изучения связи клинических, социально-психологических характеристик больных ревматоидным артритом с ППР.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У 123 (64,1%) пациентов с РА по данным опросника невротизации были выявлены ППР. Полученные нами показатели распространенности ППР у больных РА (641 на 1000 населения) значительно превышают соответствующие показатели для общей популяции (от 17 до 210 на 1000 населения) (Марченко A.A., 2003, Александровский Ю.А., 2007, Смулевич А.Б., 2011). Наиболее часто диагностировались астения (92 (48,0%)), вегетативные (91 (47,4%)) и депрессивные расстройства (89 (46,4%)), реже -конверсионные расстройства (65 (33,9%)), обсессивно-фобические расстройства (63 (32,8%)) и тревога (63 (32,8%)) (рис. 1).

Изучение частоты ППР у пациентов с разными клиническими (рис.2) и социальными характеристиками РА показало, что ППР достоверно чаще диагностировались у пациентов с длительностью заболевания менее 2 лет, с серопозигивным РА, с наиболее высоким индексом HAQ, среди пациенток женского пола, не имеющих близких друзей, с наличием приоритетных жизненных ценностей, направленных на семью и брак, получение образования, профессии, общественного признания и на здоровье (р<0,05), что так же подчеркивает важное значение роли семьи и социальной поддержки у пациентов с РА.

ППР, %

В Астения

К Вегетативные расстройства

£3 Депрессивные расстройства

й Конверсионные расстройства

В Обсессивно-фобические расстройства

И Тревога

Рис. 1. Частота отдельных групп ППР у больных РА.

Рис. 2. Частота ППР у больных РА с разными клиническими характеристиками.

Примечание: РФ(+) - серопозитивный (по ревматоидному фактору) РА, Рф(-) - серонегативный (по ревматоидному фактору) РА, Акт. - активность РА, И - рентгенологическая стадия РА, ФК - функциональный класс, * - р<0,05

В то же время изучение частоты и структуры ППР у пациентов с РА выявило связь ППР с большим количеством клинических и социальных характеристик больных.

ППР диагностировались чаще у пациентов с длительностью заболевания менее 2 лет (р<0,05). Объясняется это психологической реакцией больных на факт установления тяжелого заболевания (Смулевич А.Б., 2011).

Изучение длительности заболевания РА и частоты отдельных проявлений ППР показало большую частоту депрессивных расстройств у больных РА с длительностью заболевания 2 года и более, по сравнению с пациентами с длительностью заболевания менее 2 лет (72 (51,8%) и 17 (32,1%) соответственно, р=0,016).

У пациентов с серопозитивным РА частота депрессивных расстройств (66 (51,6%)) и обсессивно-фобических расстройств (51 (39,8%)) была выше, чем у пациентов с серо негативным РА (23 (35,9%), р=0,047 и 12 (18,8%), р=0,003 соответственно).

Проведенное исследование показало связь интенсивности боли и тревоги (р=0,00001). Тревога была диагностирована у 4% пациентов с отсутствием боли и минимальной интенсивностью боли и у 37,1% пациентов с умеренной и выраженной болью.

Тревога (р=0,025), астения (р=0,005) и вегетативные расстройства (р=0,0001) были выявлены у больных РА с умеренными и выраженными нарушениями функционального статуса, оцененного по опроснику НА<3 (рис. 3), что свидетельствует о том, что в развитии психических расстройств играют роль боль и нарушение функции суставов, которые резко ограничивает профессиональную и социальную (в том числе семейную) адаптацию.

'Пациенты с

отсутствием и

минимальными

нарушением

функционального

статуса

—Пациенты с

умеренными и

выраженными

нарушением

функционального

статуса

Рис.3. Средние значения ДК по шкалам ППР (по опроснику Яхина К.К., Менделевича Д.М., 1978г.) у больных РА с разным функциональным статусом по опроснику НАС>. Примечание: * - р<0,05

В нашем исследовании выявилась только тенденция к росту частоты ППР при увеличении степени активности РА, рентгенологической стадии, длительности утренней скованности в суставах, количества болезненных суставов. Частота выявления ППР не зависела от лабораторных показателей воспаления РА, наличия системных проявлений, количества припухших суставов.

Результаты факторного анализа данных опросника невротизации позволили выявить основные характеристики психических расстройств у пациентов с разными клиническими характеристиками РА и показали усложнение и утяжеление структуры ППР по мере увеличения длительности РА, интенсивности боли, нарушения функционального статуса и при наличии ревматоидного фактора в сыворотке крови (серопозитивном РА).

Так, у больных с длительностью заболевания до 2 лет ведущим синдромом являлись астенический (гипостенический) синдром, синдром тревожной гиперестезии, эмоциональной лабильности и тревожное расстройство. У больных с длительностью заболевания 2 и более лет ведущими были депрессивные расстройства в сочетании с тревогой и вегетативными нарушениями. При серонегативном РА психические расстройства ограничивались астеническими и тревожными радикалами, у пациентов с серопозитивиым РА ведущими были расстройства депрессивного и тревожного спектров. Если у пациентов с отсутствием и минимальной интенсивностью боли психические расстройства были представлены астеническим радикалом, то у пациентов с умеренной и выраженной болью ведущими явились расстройства депрессивного и тревожного спектров. При отсутствии и минимальных нарушениях функционального статуса выявленные психические расстройства колебались от реакции личности на болезнь (конверсионных расстройств) до субдепрессивных и тревожно-депрессивных расстройств. При ухудшении социального функционирования больных ведущими расстройствами становились тревожно-депрессивные, астенические и вегетативные.

Достоверные корреляционные связи были обнаружены между длительностью РА, наличием РФ (серопозитивиым РА) и депрессивными расстройствами (г<0,18, р<0,03); между наличием РФ (серопозитивиым РА) и обсессивно-фобическими расстройствами (г=0,17, р=0,02); между индексом НАС! и отдельными синдромами ППР: тревогой (г=0,18, р=0,01), депрессией (г=0,16, р=0,02), астенией (г=0,32, р<0,001), конверсионными расстройствами (г=0,17, р=0,02) и вегетативными расстройствами (г=0,32, р<0,001).

Таким образом, с увеличением длительности РА происходил значимый рост частоты ППР. Частота ППР достоверно увеличивалась с ростом интенсивности боли по ВАШ, ухудшением функциональной способности пациентов (по НАР). ППР чаще диагностировались у пациентов с серопозитивиым РА.

У женщин чаще, чем у мужчин диагностировались тревога (61 (36,5%) и 2 (8,0%) соответственно, р=0,002), депрессивные расстройства (84 (50,3%)) и 5 (20,0%), р=0,03), астения (88 (52,7%) и 4 (16,0%), р=0,001), конверсионные расстройства (65 (38,9%) и 0%, р<0,0001), обсессивно-фобические расстройства (62 (37,1%) и 1(4,0%), р<0,0001) и вегетативные расстройства (88 (52,7%) и 3 (12,0%) соответственно, р<0,0001).

Проведенное исследование выявило снижение частоты тревоги (р<0,0001) и обсессивно-фобических расстройств (р—0,006) по мере повышения уровня образования пациентов с РА. Так, тревога и обсессивно-фобические расстройства чаще диагностировались у пациентов со средним и неполным средним образованием (29 (52,7%) и 27 (49,1%) соответственно), реже у пациентов со средним специальным (23 (31,9%) и 22 (30,6%)) и еще реже у пациентов с высшим образованием (11 (16,9%) и 4 (21,5%) соответственно).

Была обнаружена достоверная связь между социальным статусом пациентов и тревогой (р=0,007). Так, наименьшая частота тревоги отмечена в группе служащих (12 (18,8%)), примерно с одинаковой частотой тревога встречалась в группе пациентов учащихся (2 (50%)) и рабочих (11 (52,4%)). В группе неработающих пациентов, в том числе пенсионеров, тревога была диагностирована у 38 (36,9%) пациентов. Материальное положение больных РА было достоверно связано с частотой астении (р=0,013). Астения чаще всего выявлялась в группе пациентов с материальным положением ниже среднего (20 (74,1%)), примерно с одинаковой частотой встречалась астения в группе пациентов со средним материальным положением (61 (44,2%)) и в группе пациентов с хорошим материальным положением (11 (40,7%)).

Распространенность депрессивных расстройств и обсессивно-фобических расстройств была связана с наличием близких друзей. Частота депрессивных расстройств и обсессивно-фобических расстройств была выше у лиц, не имеющих близких друзей (13 (72,2%) и 9 (50%) соответственно), чем у лиц, имеющих до трех друзей (57 (50%) и 43 (37,7%) соответственно) и более трех друзей (19 (31,7%) и 11 (18,3%) соответственно).

На частоту психических расстройств оказывало влияние микросоциальное окружение, и в первую очередь семья. Исследование взаимоотношений в семье больных РА между мужем и женой и с детьми показало связь депрессивных расстройств, конверсионных расстройств и обсессивно-фобических расстройств с конфликтными взаимоотношениями (р<0,05). У пациентов, имеющих детей частота тревоги была выше (59 (36,4%)), чем у пациентов, не имеющих (4 (13,3%), р=0,018). Частота депрессивных расстройств была ниже при большей поддержке, оказываемой семьей пациентов в связи с РА (р=0,01). Так, среди пациентов, не получающих поддержку членов семьи, депрессия была диагностирована у 10 (90,9%) пациентов, у лиц получающих только материальную поддержку - у 6

(60,0%) пациентов, у лиц получающих только моральную поддержку - у 19 (47,5%) и у лиц получающих и моральную и материальную поддержку - у 54 (41,2%) пациентов.

Отмечена связь стратегии воспитания в детстве с наличием тревоги. Так, в группе пациентов, воспитывавшихся со стратегией воспитания безусловного подчинения старшим, наблюдалась максимальная частота тревоги (32 (45,1%)). В группе пациентов с партнерской стратегией воспитания тревога была выявлена у 16 (22,2%) пациентов, в группе пациентов, воспитывавшихся без определенных стратегий - у 15 (30,6%) (р=0,012). Итак, воспитание, основанное на завышенных требованиях, с которыми ребенок не мог справиться или справлялся с трудом, явилось одной из причин возникновения тревоги.

Корреляционный анализ также подтвердил взаимосвязь социальных характеристик больных РА с ППР. Так, достоверные корреляционные связи были найдены между количеством близких друзей и тревогой (г=-0,237, р=0,001), депрессивными расстройствами (г=-0,238, р=0,0001), астенией (г=-0,151, р=0,036), обсессивно-фобическими расстройствами (г=-0,184, р=0,011) и вегетативными расстройствами (г=-0,175, р=0,015). Также были выявлены достоверные корреляционные связи между характером взаимоотношений между мужем/ женой и депрессивными (г=0,256, р=0,004), конверсионными расстройствами (г=0,222, р=0,012); между характером взаимоотношений с детьми и депрессивными (г=0,263, р=0,0007), конверсионными расстройствами (г=0,174, р=0,027); между социальными контактами пациентов (проживанием) и депрессивными расстройствами (г=-0,218, р =0,002); между наличием помощи от членов семьи пациентов и депрессивными расстройствами (1=-0,16, р=0,026); между приоритетными жизненными ценностями пациентов и обсессивно-фобическими расстройствами (г=0,150, р=0,039); между возрастом пациентов и вегетативными расстройствами (г=0,171, р=0,018).

Относительно низкие, но достоверные показатели корреляции основных симптомов ППР с клиническими и социальными параметрами говорят о том, что пограничные психические расстройства у больных РА являются полифакторными по генезу расстройствами.

Таким образом, такие социальные факторы, как пол, уровень образования, социальный статус, материальное положение, одиночество, наличие поддержки собственной семьи при обострении заболевания, характер взаимоотношений между мужем/ женой и с детьми, наличие детей и близких друзей, стратегия воспитания пациентов в детстве имели связь с ППР у пациентов с РА (р<0,05).

Исследование взаимосвязи индивидуально-типологических особенностей личности пациентов с РА и ППР показало следующее: тревога

(р=0,001), депрессивные расстройства (р=0,002), астения (р=0,005), конверсионные расстройства (р=0,007) и обсессивно-фобические расстройства (р=0,008) достоверно чаще диагностировались у пациентов с избыточно выраженной тревожностью, по сравнению с акцентуантами и пациентами с нормальным свойством личности (рис. 4). Депрессивные расстройства достоверно чаще диагностировались у пациентов с избыточно выраженной интроверсией (дезадаптацией), по сравнению с акцентуантами и пациентами с нормальным свойством личности. Депрессивные расстройства и астения достоверно чаще диагностировались у пациентов с избыточно выраженной сензитивностью, по сравнению с акцентуантами и пациентами с нормальным свойством личности.

норма акцентуированные черты дезадаптирующие свойства

Э Обсессивно - фобические раест-ва Я Конверсионные расстройства И Тревога Э Вегетативные расстройства

Я Астения В Депрессия

Рис. 4. Частота отдельных синдромов ППР в группе пациентов с разной степенью выраженности тревожности.

Примечание: *-р<0,05.

Были также обнаружены достоверные корреляционные связи между интроверсией и депрессивными расстройствами (г=0,23, р=0,002), между сензитивностью и депрессивными расстройствами (г=0,23, р=0,003), между тревожностью и депрессивными расстройствами (г=0,18, р=0,02). Достоверные корреляционные связи были найдены между тревожностью и тревогой (г=0,24, р=0,002), тревожностью и астенией (г=0,17, р=0,02), тревожностью и конверсионными расстройствами (г=0,16, р=0,03), тревожностью и обсессивно-фобическими расстройствами (г=0,22, р=0,004).

Сензитивность, тревожность и интровертированность - это такие особенности личности, которые являются основными личностными характеристиками, предрасполагающими к развитию ППР (Смулевич А.Б., 2011). Результаты исследования свидетельствуют о том, что большинство из

пациентов с ППР склонны испытывать беспричинное и беспредметное волнение в большинстве жизненных ситуаций, замкнуты, неуверенны в себе, имеют повышенную чувствительность к происходящим событиям, боятся новых ситуаций, людей, чем пациенты без психических расстройств. Эти тенденции, таким образом, создают почву личностного поведения, предпочитающего уход от конфликта и поиск щадящей общественной среды.

Неотъемлемой частью диагностики и лечения пациентов с РА является оценка факторов риска возникновения ППР у больных РА с разными социальными и клиническими характеристиками. Прогностическая таблица позволяет оценить риск возникновения ППР у конкретного пациента с РА в зависимости от социальных и клинических характеристик (табл. 1.).

Факторами риска развития тревоги, согласно прогностической таблице, являются женский пол, неполное/ полное среднее образование, учащиеся и рабочие, отсутствие близких друзей, стратегия воспитания детей «безусловное подчинение взрослым», умеренный/ выраженный болевой синдром и умеренные/ выраженные функциональные нарушения по индексу НАр.

Факторами риска развития депрессивных расстройств, согласно прогностической таблице, являются женский пол, одинокое проживание, отсутствие поддержки членов семьи, отсутствие близких друзей, конфликтные взаимоотношения в семье; серонегативный вариант ревматоидного артрита, длительность заболевания более 2 лет.

Факторами риска развития конверсионных расстройств, согласно прогностической таблице, являются женский пол, конфликтные взаимоотношения в семье, наличие приоритетных жизненных ценностей.

Факторами риска развития обсессивно-фобических расстройств, согласно прогностической таблице, являются женский пол, неполное/полное среднее образование, отсутствие поддержки членов семьи, конфликтные взаимоотношения с детьми, наличие приоритетных жизненных ценностей; серонегативный вариант ревматоидного артрита.

Таким образом, изучение взаимосвязи ППР и основных клинических, социальных и психологических характеристик РА показало взаимосвязь ППР не столько с показателями клинических характеристик самого РА, хотя и имелась связь с интенсивностью суставной боли, сколько с последствиями РА - нарушениями функции суставов (по НАР), длительностью заболевания РА, серопозитивностью, а также социально -психологическими факторами.

Установленная меньшая связь ППР с клиническими параметрами РА и большая с социальными и психологическими факторами можно объяснить достижениями современной медицины в лечении больных с РА.

Таблица 1.

Прогностическая таблица для оценки риска возникновения пограничных психических расстройств в зависимости от социальных и клинических характеристик пациентов с РА

Факторы риска Диагностические коэффициенты

Трев Депрес Асте Конвер Обсесс Вегета

ога сивные ния сионн ИВІ10- тиьные

расстр ые фобиче наруш

ойства расстр ойства ские расстр ойства ения

1. Поя: мужчины 7,45 5,4 6,79 11,18 10,66 0,758

женщины -0,71 -0,69 -0,84 -0,95 -0,82 0,085

Уровень образования:

неполное/ полное среднее -3,58 - - - -2,96 -

среднее специальное 0,181 - - - 0,46 -

высшее 3,72 - - - 2,51 -

Социальный статус: учащиеся •3,1 - - - - -

рабочие -3,6 - - - - -

служащие 0,33 - - - - -

не работающие -0,8 - - - - -

Материальное положение: ниже среднего -4,97 - - - - -

среднее -0,66 - - - - -

хорошее 1,25 - - - - -

Проживаете: один - -4,81 - - - -

мужем/ женой - -1,24 - - - -

мужем/ женой и детьми - 1,88 - - - -

детьми - 0,04 - - - -

родителями - 2,81 - - - -

Поддержка семьи.* нет - -10,49 - - - -

во всем - 0,9 - - - -

моральная - -0,18 - - - -

материальная - -2,46 - - - -

Наличие детей: нет 5,06 - - - - -

есть -0,7 - - - - -

Количество близких друзей: нет - -4,74 - - -3,07 -

да, 1-3 - -0,64 - - 0,94 -

№Ц>3 - 2,72 - - 3,93 -

Конфликтные взаимоотношения с мужем/

женой: да - -2,72 - -2,86 - -

нет - -1,13 - 1,32 - -

Конфликтные взаимоотношения с детьми: да - 1,04 - -3,81 -3,3 -

нет - -4,94 - 0,93 0,8 -

Стратегия воспитания детей в детстве: нет 0,45 - - - - -

безусловное подчинение взрослым -2,26 - - - - -

партнерская стратегия 2,32 - - - - -

Наличие приоритетных жизненных ценностей:

нет - - - 6,36 6,16 -

есть - - - -0,48 -0,47 -

Интенсивность боли: нет/ минимальная боль 10,66 - - - - -

умеренная/ выраженная -0,82 - - - - -

НА<?: нет/ минимальные нарушения 3,42 - 3,13 - - -

умеренные/выраженные нарушения -1,11 - -1,19 - - -

Длительность РА: < 2 лет - 2,63 - - - -

г 2 лет - -0,95 - - - -

Серонеппивный РА - -0,9 - - -1,32 -

Серопозитивный РА - -1,8 - - -1,71 -

Своевременное применение современных БПВП и комплексная терапия РА приводит к меньшей степени выраженности суставных и внесуставных (системных) проявлений РА, в том числе практическому отсутствию повреждения сосудов головного мозга и самого головного мозга, что часто наблюдалось несколько десятилетий тому назад («ревматические психозы»). На первое место выходят психологические и социальные факторы, оказывающие влияние на личность больных: рано возникающее снижение функциональных способностей, ограничение профессиональных и социальных возможностей, инвалидизация больных. Все это делает актуальным, кроме адекватного медикаментозного лечения, обеспечение социальной, психологической, психотерапевтической поддержки этого контингента больных.

Изучение комплаентности к терапии больных РА показало, что 101 (65,6%) пациент с РА был комплаентным к терапии БПВП. Сравнительный анализ основных клинических характеристик комплаентных и не комплаентных пациентов (табл. 2) показал статистически достоверное различие в рентгенологических стадиях РА: Ш-1У рентгенологическая стадия РА была диагностирована у 43 (81,1%) не комплаентных пациентов и у 65 (64,4%) комплаентных (р<0,05). Функциональный статус по опроснику НАР был хуже у не комплаентных пациентов (1,84±0,2), чем у комплаентных пациентов (1,39±0,2) (р<0,05). Более интенсивную боль испытывали не комплаентные пациенты (70[55;80]), по сравнению с комплаентными пациентами (60[50;75]) (р<0,05). Среди не комплаентных пациентов было больше лиц с более длительным суставным синдромом (11,7[5,5;1б,5] лет), чем среди комплаентных пациентов (6,0[2,0;12,0] лет) (р<0,05).

У пациентов комплаентных и не комплаентных к терапии БПВП не было выявлено статистически значимой разницы по показателям активности заболевания, серопозитивности РА, наличия системных проявлений, функционального класса РА, длительности утренней скованности. Этот факт в первую очередь можно попытаться объяснить тем, что все пациенты обследованы нами при обращении за специализированной медицинской помощью при обострении клинических проявлений заболевания.

Исследование социально-психологических факторов пациентов с РА и индивидуально-типологических особенностей личности пациентов (табл. 3) также не выявило достоверные различия между комплаентными и не комплаентными пациентами.

Проведенное исследование отношения к терапии ГКС пациентов с РА показало высокую частоту (64,6%) негативного отношения к терапии ГКС. От приема ГКС отказывались 33,9% пациента с негативным отношением к ГКС. Основной причиной негативного отношения к терапии ГКС по результатам нашего исследования явилась обеспокоенность возможным развитием побочных эффектов (развитие остеопороза (68 (54,8%)), физического дефекта (прибавка в весе) (46 (37,1%)), косметических

недостатков (изменение лица,- стрии) (21 (16,9%)) и возможное влияние на плод (5 (4,0%)), а также убежденность в том, что ГКС - «это последнее средство лечения, после которых другие лекарства работать не будут». Некоторые пациенты имели несколько причин страха.

Таблица 2.

Клиническая характеристика больных РА, комплаентных и не комплаентных _к лечению (п=154)__

Показатель Число больных, комплаентных к лечению (11=101), п (%) Число больных, не комплаентных к лечению (n=53), п (%)

Пол: мужской женский 16(15,8) 85 (84,2) 8(15,1) 45 (84,9)

Возраст: Медиана [25; 75 персентиль] 50(43,5;58,5] 50[43,0;56,6]

Длительность суставного синдрома Медиана [25; 75 персентиль] 6,0[2,0; 12,0] лет 11,7[5,5;16,5]*

Иммунологическая характеристика: серопозитивный серонегативный 72 (71,3) 29 (28,7) 37(69,8) 16(30,2)

Активность РА: низкая/ умеренная (ОА528<5,1) высокая (ОА828>5,1) 19(18,8) 82 (81,2) 11(20,8) 42(79,2)

Системные проявления 70 (69,3) 41 (77,4)

Рентгенологическая стадия (по О^етЬгоксг): 1-Й II- IV 36 (35,6) 65 (64,4%) 10 (18,9%)* 43 (81,1%)*

Боль по 100 мм ВАШ (Медиана (25;75 персентиль) 60 [50;75] 70 [55;80]*

НАС?: среднее значение 139±0,2 1,84±0,2*

Функциональный класс: 1-Н Ш-1У 25 (24,8) 76 (75,2) 7(13,2) 46(86,8)

Примечание: * - р<0,05

Отказывающихся от приема ГКС было больше в группе пациентов, не имевших опыта приема ГКС (37,5% и 10,7% соответственно, р<0,05). Отсутствие взаимосвязи между негативным отношением к приему ГКС и собственным опытом приема ГКС, скорее всего, говорит о большей роли мнения социального окружения, в том числе и врачей других специальностей, чем личного опыта приема ГКС в формировании негативного отношения к терапии ГКС. Так, информация о ГКС пациентами с негативным отношением чаще была получена от врачей других специальностей (60(48,4%)) и от социального окружения больных РА (соседей (21(16,9%)) и родственников (8(6,5%)). 16 (12,9%) больных РА с негативным отношением к ГКС не имели реальной информации о ГКС, в том числе об их побочных эффектах. Повышение информированности пациентов о реальной частоте побочных эффектов ГКС и их профилактике будет способствовать уменьшению негативного отношения к терапии ГКС среди этой группы больных.

Таблица 3.

Социально-психологическая характеристика комплаентных и не комплаентных к лечению больных РА

Показатель Число больных, комплаентных к лечению (п=101), п (%) Число больных, не комплаентных к лечению (п=53), п (%)

Место жительства: село город 29 (28,7%) 72 (71,3%) 11 (20,8%) 42 (79,2%)

Социальный статус: учащиеся работающие неработающие 4 (4,0%) 43 (42,5%) 54 (53,5%) 0 (0%) 22 (41,5%) 31 (58,5%)

Образование: среднее неполное/ полное среднее специальное высшее 28 (27,7%) 38 (37,6%) 35 (34,7%) 14 (26,4%) 20 (37,7%) 19 (35,8%)

Семейное положение: холостые находящиеся в браке разведенные/ вдовы(цы) 12 (11,9%) 62(61,4%) 27 (26,7%) 19 (35,8%) 23 (43,4%) 11 (20,8%)

Взаимоотношения с мужем/ женой: гармоничные конфликтные 45 (71,4) 18(28,6) 25 (69,4%) И (30,6%)

Взаимоотношения с детьми: гармоничные конфликтные 68 (79,1%) 18 (20,9%) 37 (84,1%) 7(15,9%)

Материальное положение: среднее ниже среднего хорошее 69 (68,3) 16(15,8) 16(15,8) 40 (75,5) 8(15,1) 5(9,4)

Приоритетные жизненные ценности: - нет - семья и брак - образование, профессия, материальное благополучие и общественное признание - здоровье 10 (9,9) 29 (28,7) 6 (5,9) 56 (55,4) 4(7,5) 14 (26,4) 2(3,8) 33 (62,3)

Помощь от членов семьи: редко, иногда часто, всегда 19(18,8) 82 (81,2) 9(17,0) 44 (83,0)

Предпочитаемые методы лечения: - официальная медицина - народная медицина - официальная и народная медицина - неопределенные, в т. ч. религиозные методы и современное целительство 7 (6,9) 76 (75,2) 3 (3,0) 15(14,9) 2 (3,8) 36 (67,9) 8(15,1) 7(13,2)

Не было обнаружено статистически значимой связи негативного отношения пациентов к ГКС с клиническими характеристиками РА.

Более частое негативное отношение к ГКС наблюдалось у женщин (92,7%, р=0,003) и у городских жителей (81,5%, р=0,034). Это связано с тем, что среди пациентов женского пола, городских жителей больше беспокоит внешний вид, который может измениться на фоне приема ГКС. Отмечена

тенденция повышения частоты негативного отношения к ГКС по мере повышения уровня образования (р=0,076).

У пациентов с негативным отношением к терапии ГКС депрессивные расстройства диагностировались чаще (65 (52,4%)), чем у пациентов, не имеющих негативного отношения (24 (35,3%), р=0,024).

Выводы

1. Выявлена взаимосвязь клинических характеристик (продолжительность заболевания РА, интенсивность суставных болей, наличие ревматоидного фактора, функциональный статус пациентов (по НА<2)) и социально-психологических факторов (пол, уровень образования, социальный статус, материальное положение, одиночество, наличие поддержки собственной семьи при обострении заболевания, характер взаимоотношений между мужем/ женой и с детьми, наличие детей и близких друзей, стратегия воспитания пациентов в детстве) с пограничными психическими расстройствами (тревога, депрессивные расстройства, астения, обсессивно-фобические, конверсионные и вегетативные расстройства). Установлена взаимосвязь клинических характеристик (интенсивность боли по визуальной аналоговой шкале, рентгенологическая стадия РА, функциональный статус по индексу НАС), длительность заболевания РА) у больных РА с комплаентностью к лечению.

2. У пациентов с РА выявляется высокий уровень распространенности пограничных психических расстройств, по сравнению с популяциоиными данными (64,1%). Наиболее часто диагностируются астения (48,0%), вегетативные (47,4%), депрессивные (46,4%), реже - конверсионные (33,9%) и обсессивно-фобические расстройства (32,8%) и тревога (32,8%).

3. По мере увеличения длительности РА, интенсивности испытываемой боли, нарушения функционального статуса и у пациентов с серопозитивным РА происходит усложнение и утяжеление структуры пограничных психических расстройств.

4. На формирование депрессивных расстройств оказывают влияние личностные характеристики больных РА: интроверсия, сензитивность, тревожность. Формирование астении ассоциируется с сензитивностью. Тревожность оказывает влияние на формирование астении, тревоги, конверсионных расстройств и обсессивно-фобических расстройств.

5. Комплаентность к лечению базисными противовоспалительными препаратами выявлена у 65,6% больных РА.

Выявлена относительно высокая распространенность негативного отношения к терапии ГКС (феномен «стероидной фобии») среди пациентов с РА (64,6%) в связи с обеспокоенностью возможности развития побочных эффектов (в основном остеопороза (54,8%) и физических дефектов (37,1%)). В формировании негативного отношения к терапии глюкокортикостероидами большую роль играет мнение социального

окружения, в том числе и врачей других специальностей. Отказывающихся от приема ГКС больше в группе пациентов, не имеющих собственный опыт приема ГКС. У пациентов с негативным отношением чаще диагностируются депрессивные расстройства (52,4%).

Практические рекомендации

1. Необходимо выявлять риск развития пограничных психических расстройств у пациентов с РА в зависимости от социальных и клинических характеристик болезни. Особенно целесообразно обратить внимание на пациентов с серопозитивным РА, длительностью заболевания более 2 лет, с более выраженными нарушениями функции суставов (по HAQ) и интенсивности боли, на пациентов женского пола, со средним образованием, рабочих, материальным положением ниже среднего, отсутствием поддержки членов семьи, конфликтными взаимоотношения в семье, с отсутствием близких друзей.

2. Для оценки риска развития пограничных психических расстройств рекомендовано использовать разработанную прогностическую таблицу.

3. В связи с неполной комплаентностью к лечению базисными противовоспалительными препаратами, а также негативным отношением к терапии глюкокортикостероидами («стероидной фобии») среди пациентов с РА необходимо предоставлять более полную информацию о препаратах, касающейся безопасности, эффективности и правильного использования этих препаратов пациентам и их социальному окружению, обучать пациентов правильному и безопасному использованию этих препаратов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ахунова P.P. Феномен «стероидной фобии» у больных ревматоидным артритом. / И.Г. Салихов, К.К. Яхип, P.P. Ахунова.// Психические расстройства в общей медицине. Москва. - 2010. - Jfsl. - С. 30-33.

2. Ахунова P.P. Стероидная фобия у больных ревматоидным артритом / И.Г. Салихов, К.К. Яхин, P.P. Ахунова. // Уникальные случаи в терапевтической практике. В помощь практическому врачу : сб. тр. / под ред. Р.П. Гусляковой, И.Г. Салихова. - Казань: Медицина. - 2010. - С. 148-151.

3. Ахунова P.P. Приверженность к терапии больных ревматоидным артритом/ P.P. Ахунова. // Материалы XV Всероссийской научно-практической конференции Молодые ученые в медицине. Казань. -2010.-С. 205.

4. Ахунова P.P. Феномен «стероидной фобии» у больных ревматоидным артритом./ P.P. Ахунова. // Материалы XV Всероссийской научно-

практической конференции Молодые ученые в медицине. Казань. -2010. - С. 206.

5. Ахунова P.P. Психические расстройства у больных ревматоидным артритом. / P.P. Ахунова. И Материалы XV Всероссийской научно-практической конференции Молодые ученые в медицине. Казань. -2010. - С. 207.

6. Ахунова P.P. Пограничные психические расстройства у больных ревматоидным артритом. / P.P. Ахунова, И.Г. Салихов, К.К. Яхин. // Материалы Национального конгресса терапевтов, посвященный 115-летию со дня рождения Е.М. Тареева. - Москва. - 2010. - С. 18.

7. Ахунова P.P. Взаимосвязь ревматоидного артрита и пограничных психических расстройств. / И.Г. Салихов, К.К. Яхин, P.P. Ахунова. // Материалы Национального конгресса терапевтов, посвященный 115-летию со дня рождения Е.М. Тареева. - Москва. - 2010. - С. 210-211.

8. Ахунова P.P. и др. Распространенность пограничных психических расстройств у больных ревматоидным артритом. I К.К. Яхин, И.Г. Салихов, P.P. Ахунова // Материалы научно-практической конференции к 110-летию кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова. - Санкт Петербург. - 2010. - С. 223-224, [электронное издание].

9. Ахунова P.P. Пограничные психические расстройства и стероидная фобия у больных ревматоидным артритом./ P.P. Ахунова, И.Г. Салихов, К.К. Яхин. // Материалы II Конгресса (тезисы) ревматологов России. -Москва. - 2011. - С. 22.

Ю.Ахунова P.P. Нарушение жизнедеятельности и пограничные психические расстройства у больных ревматоидным артритом. / P.P. Ахунова. // Материалы Республиканского конкурса научных работ студентов и аспирантов на соискание премии им. Н.И. Лобачевского. -Казань. - 2011. - С. 115-117., [электронное издание].

11. Ахунова P.P. Влияние пограничных психических расстройств на качество жизни больных ревматоидным артритом. / P.P. Ахунова, И.Г. Салихов, К.К. Яхин // Материалы (тезисы докладов) XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». -Москва. - 2011. - С. 163.

12.Ахунова P.P. Факторный анализ основных симптомов пограничных психических расстройств у больных ревматоидным артритом. / P.P. Ахунова // Материалы XVI Всероссийской научно-практической конференции Молодые ученые в медицине. - Казань. - 2011. - С. 95., [электронное издание].

13.Ахунова P.P. Пограничные психические расстройства и нарушение жизнедеятельности у больных ревматоидным артритом. / Р.Р. Ахунова.// Материалы XVI Всероссийской научно-практической конференции Молодые ученые в медицине. - Казань. - 2011. - С. 95-96., [электронное издание].

И.Ахунова P.P. Особенности личности пациентов с ревматоидным артритом по индивидуально-типологическому опроснику. / К.К. Яхин, СП. Якупова, P.P. Ахунова. // Материалы шестого национального конгресса терапевтов. - Москва. - 2011 г. - С. 258.

15.Ахунова P.P. Взаимосвязь социальных факторов и психических расстройств иепснхотнчсского уровня у больных ревматоидным артритом. / P.P. Ахунова, К.К. Яхин, С.П. Якупова, И.Г. Салихов. II Врач-аспирант. - 2012. - № 1.1(50). - С. 126-132.

16.Ахунова P.P. Комплаентность больных ревматоидным артритом к проводимой терапии. / P.P. Ахунова, К.К. Яхин, С.П. Якупова, И.Г. Салихов.// Материалы VI Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых - медиков. Казань. - 2012 г. - С. 173-175.

17.Ахунова P.P. Связь клинических, социальных и психологических факторов с психическими расстройствами непсихотического уровня у больных ревматоидным артритом./ P.P. Ахунова, К.К. Яхин, С.П. Якупова, И.Г. Салихов.// Неврологический вестник. Журнал имени В.М. Бехтерева. - Казань. - 2012. - Том XLIV, №1. -С. 24-28

18.Akhunova R.R. Non-psychotic psychiatric disorders m patients with rheumatoid arthritis. / R.R. Akhunova, S.P. Yakupova, K.K. Yakhin.// I International Scientific-Practical Conference «Medicine pressing questions». -Baku, Azerbaijan, 2012. - P. 57

19.Ахунова P.P. Отношение больных ревматоидным артритом к терапии глюкокортикостерондами. / P.P. Ахунова.// Врач-аспирант. - 2012. - Л® 2.2(51). - С. 340-346

20.Ахунова P.P. Приверженность больных ревматоидным артритом лечению базисными противовоспалительными препаратами. / P.P. Ахунова, К.К. Яхин, С.П. Якупова, И.Г. Салихов.// Клиницист. -2012. - № 1.-С. 44-47.

21 .Ахунова P.P. Оценка риска возникновения пограничных психических расстройств у больных ревматоидным артритом./ P.P. Ахунова// Материалы XV Юбилейной Всероссийской медико-биологической научной конференции молодых исследователей (с международным участием) «Фундаментальная наука и клиническая медицина - Человек и его здоровье» - Сашгг Петербург. - 2012 г - С. 18-19.

22. Ахунова P.P. Комплаентность к терапии больных ревматоидным артритом. / P.P. Ахунова.// Материалы XVII Всероссийской научно-практической конференции Молодые ученые в медицине. - Казань. -2012. - С. 17, [электронное издание].

23.Ахунова P.P. Пограничные психические расстройства у больных ревматоидным артритом. / P.P. Ахунова.// Материалы XVII Всероссийской научно-практической конференции Молодые ученые в медицине. - Казань. - 2012. - С. 54, [электронное издание].

Список сокращений

БПВП - базисные противовоспалительные препараты ВАШ - визуально - аналоговая шкала ГКС - глюкокортикостероиды

ДК - диагностические коэффициенты по шкалам ППР (по опросник Яхина К.К., Менделевича Д.М., 1978)

ИТО - индивидуально - типологический опросник (Собчик Л.Н., 2002)

КГМУ - Казанский государственный медицинский университет

ОСЗП - общее состояние здоровья пациента

ППР - пограничные психические расстройства

РА — ревматоидный артрит

РФ - ревматоидный фактор

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

СРБ - С - реактивный белок

ФК - функциональный класс недостаточности суставов ЧБС - число болезненных суставов ЧПС - число припухших суставов

DAS28 - disease activity score, комбинированный индекс активности, рекомендованный EULAR

HAQ - Health Assessment Questionnaire (специфический опросник здоровья)

Подписано в печать 27.04.2012 г. Формат 60х84]/1б. Бумага писчая. Усл. печ. листов 1,0. Тираж 150. Заказ 67.

ООО ИПК «Университет» 460007, г. Оренбург, ул. М. Джалиля, 6. E-mail: ipk_universitet@mail.ru Тел./факс: (3532) 90-00-26