Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Соматопсихические и психосоматические соотношения при позднем токсикозе с гипертензивными нарушениями у беременных

На правах рукописи

МАРФИНА Наталья Алексеевна

РГБ ОД

2 7 ЯНВ 1997

СОМАТОПСИХИЧЕСКИЕ И " ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СООТНОШЕНИЯ

ПРИ ПОЗДНЕМ ТОКСИКОЗЕ С ГИПЕРТЕНЗИВНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ У БЕРЕМЕННЫХ

Специальность 14.00.18 - Психиатрия

А в то реферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

/

Челябинск - 1997

Работа выполнена .на кафедре психиатрии и наркологии с курсом ФУВП Башкирского государственного медицинского университета.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор М.Н.Красильникова

Научный консультант:

кандидат психологических наук, доцент Е.Н.Махмутова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор НА.Тювина

кандидат медицинских наук С.Ф.Дедкова

Ведущее учреждение: Московский научно-исследовательский институт психиатрии ГНЦ Психиатрии и наркологии МЗ РФ

Защита диссертации состоится " -_1997 г. в 14

часов на заседании Совета по защите диссертаций (К 084.04.05) при Челябинской государственной медицинской академии (454092, г.Челябннск, ул. Воровского, 64).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке университета. Автореферат разослан

Ученый секретарь

Совета по защите диссертаций

кандидат медицинских наук,

доцент _ В.А. Буйков

Заказ № 131.. Лицензия № 848077 от 11.09.96 Отпечатано в типографии МГП'Триада", тел.: 23-41-84

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Изучение соотношения психического и атического в патогенезе различных заболеваний становится все более сальным для психиатрии и медицины в целом в связи с накоплением [ирного научно-исследовательского материала, доказывающего клиническую 1ьность психогенных вариантов становления ряда соматических болезней и ^логических состояний, включая артериальную гипертензию (Морозов Г.В., единский М.С., 1972;Губачев Ю.М., Стабровский Е.М., 1993).

В современном акушерстве придается большое значение дологическому состоянию женщины во время беременности, поскольку от него многом зависит физиологическое течение беременности и родового акта рамченко В.В., 1990, Plecas D., 1991). С другой стороны, психическое состояние щины во время беременности, родов и первых лет жизни ребенка отнесено к iy факторов, определяющих психическое развитие и функционирование ;нка на ранних этапах онтогенеза (Скобло Г.В., Дубовик О.Ю., 1992; Ramos S.,

I).. " ".

Поздние токсикозы (ПТ) или поздние гестозы - одно из распространенных лсрских заболеваний, главными симптомами которого являются отеки, геинурия, артериальная гипертензия. ПТ встречаются у 11-16,6% беременных нимают третье место среди причин материнской смертности. Перинатальная >леваемость при ПТ составляет 50,7%, смертность - 0,67% (Савельева Г.М. и • it., 1992), а при сочетании с гипертонической болезнью может достигать, по 1ым ВОЗ (1989), 4,13%.

До настоящего времени поздний токсикоз остается заболеванием с ггановленной этиологией, а наибольшее распространение получила эогенная теория его патогенеза (Гармашова H.JL, 1961; Бакшеев, 1972; олаев А.П., 1972; Беккер С.М., 1975; Бибилейшвили З.А., 1975). непризнанными факторами риска развития ПТ являются соматические и нерско-гинекологические факторы, тогда как психическому состоянию [яется меньшее внимание (Ващилко С.Л., Иванов И.П., 1980; Савельева Г.М., шнаР.И., 1992).

Хотя большинством отечественных авторов и некоторыми зарубежными >рами признается роль социально-психологических факторов в развитии ПТ, ученные данные во многом противоречивы (Lehmann К., 1978; MacGillivray I., >; Серия технических докладов ВОЗ N 758, 1989). Вместе с тем, многими едователями • отмечается положительное влияние • психотерапии, 1каментозных и немедикаментозных седативных

воздействий в комплексном лечении ПТ (Мамиев ОБ., 1984; Захарченко Г. Полстяная Г.Н., 1983; Савельева Г.М., 1985; Воронин К.В. и соавт., 1985). В св с этим актуальным остается поиск значимых психо-социальных фактор оказывающих влияние на развитие, течение и прогноз ПТ.

Среди больных ПТ отмечается высокая частота пограничных психичес: нарушений (Мамиев О.Б., 1984; Акимова К.Б., 1989). Однако их клиничес изученность к настоящему времени неполная, отсутствует психопатологичес классификация указанных расстройств. Недостаточно исследован воп происхождения нервно-психических нарушений при ПТ, необходимо уточне: роли соматического и психогенного факторов в их этиологии для выделе] групп повышенного риска и разработки мер психопрофилактики психотерапевтической помощи данному контингенту беременных.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ составило изучение соотношений ме> психогенными и соматогенными факторами, влияющими на разви пограничных психических расстройств у больных ПТ с гипертензивнь нарушениями и выделение наиболее значимых социально-психологичес; факторов риска ПТ.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить клинику . и частоту пограничных психопатологичес: расстройств при ПТ с гипертензивными нарушениями.

2. Провести исследование личностных особенностей больных Ю гипертензивными нарушениями.

3. Выделить социально-психологические и биологические факто значимые с точки зрения их участия в генезе пограшш психических расстройств при ПТ.

4. Определить прогностическое значение выделенных социаль психологических факторов для развития ПТ и исхода беременности

5. Разработать клинико-диагностические подходы к выявлению гр; повышенного риска развития ПТ с гипертензивными нарушения психических нарушений при данной патологии беременности и профилактике.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые описаны систематизированы пограничные психопатологические явления у больных П гипертензивными нарушениями. Впервые на основе исходных личност средовых условий психической адаптации к беременности вводится поняти разработана типология интрапсихической картины беременности (И Б Выделены гармонический и три дисгармонических варианта ИКБ. Показано

ченис дисгармонических вариантов ИКБ для развития психических нарушений [ ПТ и саногенное влияние На. психическое состояние беременной монического типа ИКБ. Выяснено значение дезадаптивного варианта ИКБ -лхофизиологическая самоактуализация" как психо-социального фактора риска вития ПТ сгилертензивными нарушениями.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ заключается в еделении психопрофилактичсских подходов к выделению групп повышенного ка развития ПТ и психических нарушений при данном заболевании на основе нико-психологической диагностики вариантов ИКБ, которые являются овременно и "мишенью" для проведения психотерапевтической работы с иенткой. Возможность проведения диагностики ИКБ начиная с ранних сроков сменности и также на этапе планирования семьи позволяет разработать ходы к системе медицинских и медико-социальных мер профилактики хических нарушений периода беременности в женских консультациях и трах планирования семьи. Результаты работы могут быть использованы в гельности психотерапевтов и психологов в условиях отделений патологии зменности родильных домов.

Результаты работы и основные рекомендации используются в лечебной оте клинического родильного дома N4 и женской консультации N4 г.Уфы, в гре планирования семьи при клиническом родильном доме N4 г. Уфы, на едре психиатрии и наркологии БГМУ.

ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Психо-социальные факторы, сопряженные с признаками психоло ;ской неготовности женщины к материнству оказывают влияние на развитие с гипертензивными нарушениями и исход беременности.

2. Своевременная диагностика дисгармонических типов эапсихической картины беременности способствует выделению групп риска ¡ития ПТ и психических нарушений при данном заболевании.

3. Высокая распространенность пограничных психических нарушений и "армонических типов интрапсихической картины беременности у больных ПТ зделяют. необходимость участия врачей психотерапевтов и клинических сологов в лечении беременных с ПТ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, >ра литературы, характеристики обследованных лиц и методов исследования, фех разделов работы, заключения, выводов, практических рекомендаций и :ка литературы. Рукопись изложена на 197 страницах машинописного текста, очает 18 таблиц, 6 диаграмм и 3 графика. Указатель литературы состоит из источников, в том числе 92 иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Объектом изучения являлись 2 женщин в сроки беременности от 7-8 до 38-40 недель. У 152 из этих женщ: течение беременности осложнилось поздним токсикозом с гипертензивнън нарушениями (основная группа). У 58 женщин беременность протекала С осложнений (контрольная группа). Основная • и контрольная группы бы. представлены преимущественно женщинами со средним и средне-специальнь образованием, служащими, замужними, не—имеющими детей. Средний возра беременных основной группы составил 27,3-1:0,53 лет, средний возра контрольной группы 24,22±0,52 года.

Для решения задач, поставленных в работе были использованы клиник психопатологический и экспериментально-психологический мето; исследования. Экспериментально-психологическое исследование проводилось п] помощи адаптированного варианта теста MMPI, вариант Л.Н.Собчик, (197 Изучались групповые и индивидуальные профили MMPI, что позволи; качественно оценить структуру психопатологических синдромов, личности! особенности женщин, а также количественно измерить выраженное психопатологических явлений и проследить динамику психического состояв пациенток. Для оценки типа личностного реагирования на патологи беременности применялась методика психологической диагностики тип« отношения к болезни, разработанная в Психоневрологическом институте и В.М.Бехтерева. В работе также использовался модифицированный цветовой те Люшера(СобчикЛ.Н„ 1990).

В комплекс оценивавшихся данных включалась информация соматическом и акушерско-гинекологическом статусе, полученная из истор! родов, обменных карт родильного дома и индивидуальных карт беременной родильницы.

При статистическом анализе материала применялись методы суммарнс статистики, сравнение выборочных средних с использованием критер! Стьюдента, а также многомерные статистические методы: корреляционнь анализ с вычислением парных и ранговых коэффициентов корреляци .Проведение статистической обработки материала и оценка нормальное! распределения всех статистических показателей осуществлялось при помои пакета прикладной статистики "Statgraphics" фирмы STSS, Inc.

Исследование проводилось на базе клинического родильного дома > г.Уфы , Женской консультации N4 г.Уфы и кафедры психиатрии и'наркологи Башкирского государственного медицинского университета в период с 1992 г 1995 годы. ■ '

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основная группа, в которую вошли 152 больные ПТ с гипертензивными ушениями, на 77,6% состояла из женщин с главными факторами риска ПТ, ими как заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, гепато-билиарной гемы, эндокринопатии, анемии, ожирение, тогда как частота таких женщин в трольной группе составила 22,4%,(р<0,001). Однако, наряду с биологическими торами риска развития ПТ, основную группу отличал от контрольной и более лагоприятиый социальный фон, на котором протекала беременность. Так, в овной группе чаще встретились незамужние, женщины, имеющие наиболее кий образовательный уровень, занятые низко квалифицированным трудом 0,05). В основной группе оказалось достоверно больше женщин с лагоприятными условиями труда (профессиональные вредности или ические и нервные перегрузки), их количество составило 78 человек (51,3%) тив 19 человек (32,8%) контрольной группы (р<0,05). В неблагополучных ьях с отсутствием одного или обоих родителей, алкоголизмом отца, в тяжелых ериальных условиях или в условиях постоянных семейных конфликтов . питысались в основной группе 69 женщин (45,4%) и лишь 15 женщин (25,9%) трольной группы, (р<0,05):

В результате проведенного обследования у 121 из 152 беременных овной группы (79,6%) были диагностированы психические нарушения раничного уровня, что достоверно больше, чем в контрольной группе еменных, где данные расстройства отмечены у 22 из 58 беременных (37,9%), 0,01).

Среди больных ПТ с психическими нарушениями (121 человек) говерно чаще встретились указания на актуальную психогению (76 женщин, i%) по сравнению с больными ПТ без психических нарушений (31 человек), где хогении отмечены у 12 женщин, (38,7%), (р<0,05). Достоверное повышение готы психогений среди больных ПТ с психическими нарушениями указывало значение психогенного фактора в происхождении психопатологических гний при ПТ с гипертензивными нарушениями. В свою очередь, повышенная гота пограничных психических расстройств в основной группе давала ование предположить, что психические факторы оказывают влияние и на • зитие собственно позднего токсикоза. Дальнейшее изучение подтвердило это ожение и позволило выявить некоторые социально-психологические актеристики, имеющие прогностическое значение. Пограничные психические ушения у обследованных больных ПТ 'с гипертензивными нарушениями были ^ставлены невротическими

реакциями и основными формами неврозов ("Невротические и связанные стрессом расстройства" согласно МКБ-10) и невроз.оподобными расстройства обусловленными резидуально-органическим поражением головного мозга i вторичной церебральной дисфункцией вследствие ПТ ("Органические, вклю симптоматические психические расстройства" согласно МКБ-10).

У 36 из 152 женщин основной группы (23,7%) диагностирова невротические реакции, клиническая симптоматика при которых в виде слабое раздражительности, тревожности, беспокойства, страхов и диссомничеа нарушений возникала психогенно, как на протяжении первой, так и btoj: половины беременности, преимущественно под влиянием психотравмирующ воздействия позднего токсикоза, как серьезной акушерской патолог представляющей реальную угрозу здоровью матери и плода. Даш симптоматика имела нестойкий и непродолжительный характер, ее проявле! зависели от личностного преморбида женщины. Невротические peaKL сопровождались критическим отношением пациенток к своему состоянию. С могли практически полностью исчезать под действием отдыха, редуцировал! параллельно улучшению соматического состояния и были обозначены i реакции на беременность и патологию беременности. Социальная адапта! больных не нарушалась.

У 33 из 152 женщин основной группы (21,7%) были выявлены невро: неврастения - у 15 больных, ипохондрический невроз - у 10 больных, истерическ невроз - у 8 больных. Признаки невроза появлялись у беременных до начг беременности или же в первую ее половину и усугублялись при развитии Г Синдромологически психопатологические нарушения были' представле астеническим синдром (8 женщин), тревожно-депрессивным синдромом женщин), ипохондрическим синдромом (10 чел.), истерическим синдромом женщин).

У 52 из 152 беременных основной группы (34,2%) были выявле] органические и симптоматические пограничные психические нарушения. У 12 52 беременных указанные нарушения имелись до наступления беременности причинно были связаны с резидуально-органическим поражением головно мозга. В 40 из 52 случаев изменения психического состояния появлялись клинической стадии ПТ, на фоне изменений со стороны нервной систем обусловленных тяжелыми формами . ПТ (нефропатия II-III ст.), феноменологически были сходны с пограничными психическими нарушениял наблюдаемыми при заинтересованности сосудов головного мозга. Это позволи отнести их к- симптоматическим психическим расстройствам, обусловлена вторичной церебральной дисфункцией вследствие ПТ.

-94 из 52 больных (65,4%) отсутствовали актуальные психогении или признаки гвенного и физического переутомления, но имела место пограничная чопатологическая симптоматика. На синдромальном уровне данные шчсские нарушения расценивались как астенический синдром (7 человек), не со выраженные аффективные расстройства:- тревожно-депрессивный синдром еловек), гипоманиакальный синдром (9 человек), у 10 человек диагностирован хопатоподобный синдром эксплозивного типа.

У 18 из 52 беременных с резидуально-органической или неврологической птоматикой, обусловленной ПТ (34,6%) выявлялась * значимая ш травмирующая ситуация, сопряженная с предыдущим негативным шерским опытом беременной (перинатальной гибелью или уродством плода), свидетельствовало о сложном сочетании соматогенных и психогенных ^логических факторов психопатологических расстройств. Данные лройства на высоте переживаний приближалась к препсихотическому уровню, [дромологически диагностировался синдром сверхценных образований, вживания пациенток не достигали уровня бреда, были психологически ятны, не носили нелепого характера и, как показало катамнестическое людение, полностью исчезали в послеродовом периоде, что в целом позволило ести данные' расстройства к пограничным психическим нарушениям в гветствии с Глоссарием психопатологических синдромов и состояний уфриев А.К., Либерман Ю.И. и соавт., 1990).

У 31 из 152 беременных основной группы (20,4%) не были гностированы психические нарушения или выявлялись психоэмоциональные ушения субклинического уровня, которые были условно объединены с гояниями психической нормы.

Психосоматические и соматопсихические соотношения при пограничных вно-психических расстройствах у больных ПТ исследовались путем внительного изучения группы больных ПТ с психическими нарушениями (121 эвек) и группы больных ПТ без психических нарушений (31 человек), а также чения трех подгрупп основной группы, выделенных с учетом степени тяжести вившегося ПТ.

Значение соматогенных факторов в генезе пограничных психических ушений при ПТ подтверждалось возрастанием частоты психических ушений при более тяжелых формах позднего токсикоза. .При нарастании ести' токсикоза от легкой степени к средней и тя'желой увеличивалось как гота психических нарушений, так и частотная представленность более »аженных психопатологических расстройств в пределах пограничного уровня гирования (частота неврозов и неврозоподобных состояний).

Анализ синдромального распределения психопатологических расстройств зависимости от степени тяжести П'Г показал, что при легкой (моносимптомн форме позднего токсикоза наиболее распространенным был астеничес] синдром (43,7%), а наиболее редкими - тревожно-депрессивный (6,2%) истерический (6,2%) синдромы. Гипоманиакальный синдром не выявлялся ср пациенток с легкой формой ПТ. При средней степени тяжести ПТ (нефропа 1ст.) относительная представленность астенического синдрома уменьшил почти в три раза по сравнению с группой легкой формы ПТ, а самь распространенными оказались тревожно-депрессивный синдром (21,3%) синдром сверхценных образований (21,3%).

При дальнейшем нарастании степени тяжести позднего токсик (нефропатия Н-Шст.) сохранялась тенденция к относительному росту синдрс сверхценных образований (27,3%) и некоторому снижению представленно тревожно-депрессивных расстройств (18,2%) при увеличении чаете гипоманиакальных состояний (13,6%). При нарастании степени тяжести ПТ наиболее легкой к наиболее тяжелой его форме вдвое увеличилась част истерических состояний (от 6,2% до 13,6%) и во столько же раз снизилась част психопатоподобного синдрома эксплозивного типа (от 18,7% до 9,1%).

Таким образом, с нарастанием тяжести ПТ происходило усложне! психопатологической симптоматики от астенического синдрома к нере: выраженным аффективным со сменой полярности (от депрессии при сред! степенях ПТ к гипомании при тяжелых степенях ПТ), возрастала част* синдрома сверхценных образований, что отражало нарастание глубины уро; поражения психической сферы при нарастании тяжести ПТ, а также указывало вовлеченность механизмов интрапсихической адаптации при развитии бо тяжелых степеней ПТ.

Помимо степени тяжести ПТ для развития пограничных психичеи нарушений при ПТ имел значение экстрагенитальный и гинекологичес! преморбид. В группе больных ПТ с психическими нарушениями достоверно ча: чем среди больных ПТ без психических нарушений, встретились женщинь сопутствующей экстрагенитальной патологией, (р<0,05). Анализ нозологичеа структуры данной патологии показал, что в группе с психическими нарушения достоверно чаще встретилась ГБ (р<0,001) и хронические заболевания желудоч! кишечного тракта в анамнезе (р<0,01). Наследственная отягощение артериальной гипертензией у родственников первой степени роДсгва в гру| больных ПТ с психическими нарушениями отмечена у 62 человек (51,2%), в гру! больных ПТ без психических нарушений - у 10-человек (32,3+8,4%), (р<0,05) группе больных ПТ с психическими нарушениями достоверно чаще встретил] воспалительные

болевания органов малого таза в анамнезе, такие как аднекситы, льпингоофориты, эндометриты - у 51 человек (42,1%) по сравнению с группой льных ПТ без психических нарушений, где данные заболевания были отмечены ! человек (25,8%), (р<0,01).

Однако для формирования пограничных психических расстройств при ПТ гипертензивными нарушениями наряду с соматогенными значимы были и ихогенные факторы. Так, в группе больных ПТ с психическими нарушениями стоверно чаще, чем в группе больных ПТ без психических нарушений, гретились указания на актуальную психогению (р<0,05).

Анализ содержания интрапсихических конфликтов у обследованных ременных показал, что, несмотря на разнообразие психогений, общим для них пялся "личностный" смысл, отражающий ту или иную меру социальной, ихологической или биологической неготовности женщины к реализации теринства (беременности, рождению здорового ребенка, родительству). С дицинской точки зрения объективным отражением такой неготовности могла тяться повышенная сумма баллов общепринятой в акушерстве шкалы оценки енатального риска. Данная шкала учитывает некоторые социально-ологические характеристики, акушерско-гинекологический и

лрагенитальный анамнез. Повышенный пренатальный риск в основной группе', ссчитанный по вышеуказанной шкале, не коррелировал с наличием 4хических нарушений.

В связи с этим были в отдельности и более подробно проанализированы пываемые при сборе акушерского анамнеза медико-акушерские и психо-щальны'е факторы риска, с точки зрения их психогенетического "веса" в ¡витии пограничных психопатологических нарушений периода настоящей эеменности.

В число таких признаков, достоверно дифференцирующих группу иьных ПТ с психическими нарушениями и без психических нарушений и, довательно, имеющих психогенное значение для беременных с ПТ вошли :ие, как отягощенный акушерский анамнез: бесплодие и перинатальная гибель ада в анамнезе, а также иные нарушения репродуктивной функции в анамнезе в [етании с отсутствием детей, незапланированная первая беременность, аборты первых родов в анамнезе, осложнения более ранних сроков, беременности ксикоз I половины беременности и угроза прерывания беременности), (остаточная семейная" поддержка, условия труда, связанные с нервными, зическими перегрузками или профессиональной вредностью.

• Результаты психологического тестирования при помощи тсста ММР1 ггвердили значение личностных особенностей для развития пограничных [хических нарушений при ПТ с гипертензивными нарушениями.

Усредненный профиль ММР1 группы больных ПТ с психическим нарушениями относился к "пограничному" типу и имел . огчетливь "иевротический" наклон с преобладанием двух шкал невротической триад "сверхконтроля" (1) и "пессимистичности" (2), при сопутствующем лике на шка. 4 ("импульсивности"). По шкалам 1,2,4,8 профиль беременных группы достоверно отличался от профиля беременных группы 2, (р<0,05). Полученнь усредненный профиль подтверждал наличие таких переживаний к; подавленность настроения, чувство неуверенности, тревога за состояние здоровь а также свидетельствовал о присущих больным ПТ с психическими нарушения,', низкой конформности и проблемах социальной адаптации, выражение неудовлетворенности и напряженности, неумении приспособиться к свое» состоянию, недоверии к окружающим, тенденции относиться к людям как источнику потенциальной опасности. Целостная оценка усредненного профи, позволила говорить о наличии разнонаправленных личностных тенденций, противоречивом сочетании неуверенности в собственных силах с высок! уровнем притязаний, о сочетании склонности к пессимизму и тревожности высокой мотивацией к достижению целей, что является характерным д. невротического паттерна личностного реагирования по Л.Н.Собчик (1990).

Усредненный профиль ММР1 больных ПТ без психических нарушений выходил за пределы условной нормы. Ведущими пиками профиля являлись пш на шкалах 2 ("пессимистичности") и 5 ("мужественности-женственности"). Э позволило придти к выводу о том, что для большинства беременных с ПТ бы характерна склонность к психологически понятной личностной реакции развившийся ПТ, не выходящей однако за пределы ресурсов личности. I основании полученного усредненного профиля больные ПТ без психическ нарушений могли быть охарактеризованы как сбалансированные личност уверенные в себе, с хорошим самоконтролем, конформностью, рациональные опирающиеся, на здравый смысл, как лица с более высокой социальн психологической адаптацией по сравнению с больными ПТ, выявляющш психические нарушения.

Сравнение усредненных профилей теста ММР1 основной и контрольн групп показало достоверные отличия на на двух шкалах невротической триад на шкале 1 ("сверхконтроля"), (р<0,01). и на шкале 3 ("эмоциональн лабильности"), (р<0,05). Достоверное повышение усредненного профиля ММ основной группы на шкале 1 и шкале 3 в сочетании с повышением показателей шкалах 4 ("импульсивности"), 6 ("ригидности") и снижением показателей на шка 9 ("гипомании") по сравнению с усредненным профилем контрольной груш свидетельствовало о

исущем больным ПТ с гилертснзнвными нарушениями смешанном варианте штации. При таком варианте высокая потребность в самореализации ютается со столь же высоким самоконтролем и тенденцией к сдерживанию веденческих реакций. В этом случае оказываются перекрытыми каналы как фотического, так и поведенческого отреагирования, что проявляется .1атизацией внутреннего конфликта, то есть развивается психосоматический )иант дезадаптации. Целостная оценка усредненного профиля теста ММР1 ювной группы свидетельствовала о наличии у больных ПТ с гипертензивными эушениями личностных особенностей, приближающих полученный >едненный группой профиль к профилю личностного варианта, ^располагающего к развитию психосоматических заболеваний. Это утверждало принадлежность позднего токсикоза к психосоматической гологии.

Поиск наиболее значимых социально-средовых факторов для изучения [хосоматических соотношений при ПТ требовал исследования содержательной роны психической деятельности, всей совокупности переживаний и отношений шости в связи с беременностью, интериоризацией материнской роли, деформацией социальной позиции, обусловленной предстоящим щтельством в контексте самоактуализации.' Данная совокупность отношений та обозначена нами как интрапсихическая картина беременности (ИКБ).

В соответствии с двумя признаками, отражающими психологическую овность женщины к материнству: социально-психологической адаптацией и »рмйрованностыо установки на материнство, нами'была предпринята попытка цания типологии интрапсихической картины беременности.

Было выделено 4 группы пациенток:

1) женщины с запланированной беременностью и удовлетворительной социально-психологической адаптацией - 47 человек (30,92%)

2) женщины с запланированной беременностью и признаками нарушения социально-психологической адаптации - 58 человек (38,15%)

3) женщины с незапланированной беременностью и удовлетворительной социально-психологической адаптацией - 16 человек (10,5%)

4) женщины с незапланированной беременностью и признаками нарушения социально-психологической адаптации - 31 человек (20,39%).

В каждой из выделенных групп был проведен статистический анализ говых корреляций Спирмена с помощью пакета статистических программ

"Statgrafic" по всем пунктам индивидуальной карты обследования, включ результаты психологического обследования.

Это позволило описать 4 соответствующих типа интрапсихическ картины беременности, и обозначить их в соответствии с "личностным смысло беременности, присущим каждому типу ИКБ.

I тип ИКБ, помимо вышеуказанных признаков, соответствов гармонической "концепции готовности к материнству", отображаем сбалансированной самооценкой "хочу и могу". Присущий данному типу И1 личностный смысл беременности мог быть обозначен как "состоюсь вме< (наряду) с беременностью", а системообразующий фактор - самоактуализаи проявлялась как гармоничное раскрытие потенциальных возможностей данн личности в материнстве. В связи с этим I тип ИКБ был обозначен к гармонический.

II тип ИКБ, как и все последующие, содержал в той или иной ме несбалансированную самооценку готовности к материнству ("могу и хочу, но... Беременность у женщин с типом ИКБ II была запланирована, имела сверхценн значение и являлась способом исправить нарушенные отношения личности. Э позволило обозначить личностный смысл, присущий данному типу ИКБ к "состоюсь благодаря беременности", а тип ИКБ - "психофизиологическ самоактуализация".

III тип ИКБ приближался к I типу ИКБ по признаку предшествующ социально-психологической адаптации, и отличался от него более неравномерн или запаздывающей динамикой формирования установки на мат'еринсп обусловленной личностными особенностями или некоторой незрелостью эт лиц, что позволило обозначить III тип ИКБ как тип "инфантильн эгоцентрический".

IV тип ИКБ выявлялся у пациенток, обнаруживающих призна социально-психологической дезадаптации, неудовлетворенных судьбой социальной поддержкой, с незапланированной или случайной беременность Особенностью данного типа ИКБ являлся обычно длительно отсроченш репродуктивный выбор женщины, поздняя постановка на учет в женск консультации, отказы от лечебно-профилактических мероприятий, госпитализаций, самовольные уходы из отделения патологии беременности: Е это позволило обозначить данный тип ИКБ как "пассивно - негативный".

Наиболее распространенным типом ИКБ в группе" без психическ нарушений был I тип ИКБ ("гармонический"), он встретился у 14 человек (45,2°/ в группе с психическими нарушениями гармонический тип ИКБ отмечен у человек (24,8%), (р<0,05). В группе беременных с психическими нарушения! наиболее распространенным оказался II тип ИКБ

ихофизиологическая самоактуализация"), он встретился у 47 человек (38,8%). говерные различия между, данными группами были получены по щавленности в них IV типа ИКБ ("пассивно-негативного", сопряженного с жтивными и субъективными признаками неготовности к материнству). Среди 1енток без психических нарушений он встретился у 3 человек (9,7%), среди 1енток с психическими нарушениями - у 28 человек (23,1%), (р<0,05).

Полученные различия показывают, что у больных ПТ без психических 'шений достоверно чаще встречается гармонический тип ИКБ, тогда как у >ных ПТ с психическими нарушениями достоверно чаще выявляются армонические варианты ИКБ. При этом дисгармонические типы ИКБ имеют [инаковое значение для развития пограничных психических нарушений, более неблагоприятным является IV тип ИКБ, при котором женщина не ■провала беременность и выявляла признаки социально-психологической цаптации. Два других дисгармонических типа ИКБ (типы II и III), хотя и олько чаще встречаются в группе с психическими нарушениями, очевидно не ются столь, сопряженными с психотравмирующими . условиями и полагают или эффективную задействованность механизмов психологической 1ты - в случае II типа • ИКБ ("состоюсь благодаря беременности"), или жтивность социальной поддержки - в случае III типа ИКБ ("инфантильно-ентрический").

Изучение распределения типов ИКБ в основной и контрольной группах зало, что в группе больных ПТ несколько реже, чем в контрольной группе, шялся гармонический тип ИКБ, (р>0,05) и достоверно чаще встречался тип II i - "психофизиологическая самоактуализация", (р<0,05). Это позволило ючить, что II тип ИКБ увеличивает риск развития позднего токсикоза у менных.

Важным для изучения психосоматических зависимостей представлялось ить корреляции между различными типами ИКБ и показателями исхода «енности. Проведенный анализ показал, что с наиболее-неблагоприятными зателями исхода беременности для матери и плода коррелировал II тип ИКБ ихофизиологическая самоактуализация".

Закономерно было предположить, что у беременных с гармоническим м ИКБ, т.е. у лиц с исходно более благоприятными социально-элогическими условиями адаптации к беременности, будет наименьшее число кнений, Исход беременности для матери и плода тоже будут наиболее эприятными. Однако при гармоническом типе ИКБ выявлялись как эприятные, так и неблагоприятные корреляции с показателями исхода родов, [ашло свое объяснение при сравнительном изучении акушерско-

гинекологического и экстрагенитального анамнеза пациенток с различны типами ИКБ.

Так, при гармоническом типе ИКБ выявлялась большая по сравненш дисгармоническими типами ИКБ биологическая предрасположенность развитию позднего токсикоза беременных. Это подтверждалось наличр достоверных корреляций гармоничного типа ИКБ с известными главны биологическими факторами риска развития ИТ (г=0,8). Дисгармонические ти ИКБ, напротив, были связаны с биологическими факторами риска достоверны отрицательными корреляциями. Это являлось косвенным подтверждением то что при дисгармонических типах ИКБ, развитие ИТ во многом зависело от иш чем соматические, причин, в данном случае - от исходно неблагоприятн условий психологической адаптации к беременности.

Эти данные свидетельствовали об относительном балансирован социально-психологических и биологических факторов предрасположения развитию ПТ и позволяли считать, что гармонический тип ИКБ был сопряже] биологическим вариантом развития ПТ. При ' таком варианте развит психосоматической патологии предполагается дефектность регуляторных исполнительных механизмов различного происхождения, обусловливаю!! развитие заболевания Даже при гармонической личностной структуре благополучно складывающейся жизни (Губачев Ю.М. и соавт., 1993).

Сопряженность дисгармонических вариантов ИКБ с бoJ благоприятным биологическим фоном и одновременно их связь неблагоприятными исходными лйчностно-средовыми условиями психологическ адаптации к беременности подтверждала возможность преимуществен психогенных (психогенно-личностных, психопатологических) вариантов развит ПТ.

- 17-

выводы

1. Нервно-психические расстройства пограничного уровня выявлены у 5% обследованных больных поздним токсикозом с гипертензивными ушениями (ПТ). Анализ психосоматических соотношений при пограничных хических нарушениях у больных ПТ показал, что данные нарушения в [ьшинстве случаев сочетают соматогенную причинность и психогенез, шически выделены две разновидности пограничных психических расстройств: [ренмущественно психогенные в виде невротических реакций и основных форм розов; 2) неврозоподобные состояния, обусловленные резидуально-аническим поражением головного мозга и вторичной церебральной функцией вледствие ПТ.

2. Роль соматопсихических соотношений при пограничных психических стройствах у больных ПТ подтверждается высокой частотой пограничных хических нарушений при данном заболевании, установленным параллелизмом <ду степенью тяжести ПТи частотой пограничных психических расстройств, их . заженностью, а также большой отягощенностыо экстрагенитального и екологического преморбида больных ПТ с пограничными психическими |ушениями.

3. Формирование пограничных психических нарушений при ПТ оделяется, наряду с характером соматопсихических соотношений, постными особенностями беременных, а также влиянием неблагоприятных ностно-средовых факторов, отображающих' социально-психологическую или логическую неготовность женщины к материнству ' (беременности, ;ительству), таких как недостаточная семейная поддержка, довлетворительные условия труда, нарушения репродуктивной функции в мнезе в сочетании с отсутствием детей, незапланированная первая еменность, аборты до первых родов в анамнезе.

4. К факторам риска пограничных психических нарушений у беременных с относятся дисгармонические типы интрапсихической картины беременности. СБ). Наиболее неблагоприятное значение в отношении развития пограничных хических нарушений при ПТ имеет "пассивно-негативный" тип ИКБ. 'монический тип ИКБ обладает протективным влиянием на психическую сферу еменных, страдающих ПТ с гипертензивными нарушениями.

5. Роль психосоматических соотношений в патогенезе ПТ ' с ертензивными нарушениями подтверждается относительным балансированием вных биологических факторов риска ПТ и патогенных

социально-психологических факторов - дисгармонических тш интраисихической картины беременности.

6. Риск развития ПТ с гипертензивными нарушениями, неблагоприятж прогноза ПТ и исхода беременности повышен у беременных с дисгармоническ вариантом интраисихической картины беременности типа "психофизиологичеа самоактуализация".

7. Диагностика интрапсихической картины беременности позвол; выявлять группы риска развития ПТ и психических нарушений при данн заболевании на ранних сроках беременности для выработ дифференцированных подходов к лечебно-профилактической психотерапевтической тактике.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Красилышкова ■ M.II., Махмутова E.H., Марфина- H.A. Соматопсихические и психосоматические аспекты изучения поздних токсикозов //Здравоохранение Башкортостана /Под ред. А.Х.Турьянова. -1994. - N2. -С. 48-53.

2. Марфина H.A. Перинатальная профилактика психопатологических расстройств периода раннего развития ребенка //Актуальные вопросы педиатрии /Тез. докл. республ. научной конф. - Уфа, 1994. - С. 32.

3. Красильникова М.Н., Марфина H.A. Клинико-патопсихологические аспекты психосоматических соотношений при позднем токсикозе беременных //Актуальные проблемы современной психиатрии и наркологии. - Уфа, 1994. - С. 97-101.

4. Марфина H.A. Психотерапевтическая помощь беременным с поздним токсикозом //Актуальные проблемы современной психиатрии и наркологии. - Уфа, 1994. - С 117-119.

5. Марфина H.A. Психологические основы и типология интрапсихической картины беременности в норме и при позднем токсикозе" беременных. // Молодые ученые - практическому здравоохранению. Сб.научных трудов молодых ученых педиатрического факультета БГМУ. - Уфа. - 1996. --С.83-

. 86.