Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Соматоформные расстройства (органные неврозы):эпидемиология, коморбидные психосоматическиесоотношения, терапия

на правах рукописи

Иванов Станислав Викторович

Соматоформные расстройства (органные неврозы): эпидемиология, коморбидные психосоматические соотношения, терапия

14.00.18 - "Психиатрия"

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2002

-г-

Работа выполнена в Научном центре психического здоровья Российской академии медицинских наук

Научный консультант:

Академик РАМН, профессор

А. Б. Смулевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

И.И. Сергеев С.Н. Мосолов В. В. Марилов

Ведущая организация-

Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского

Защита состоится *_" апреля 2002 года в 12 часов

на заседании диссертационного совета Д.001.028.01 в Научном центре психического здоровья РАМН по адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, дом 34.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра психического здоровья РАМН.

Автореферат разослан "_" _2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук И.Ю. Никифорова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность исследования

Актуальность изучения органных неврозов (ОН - соматоформных расстройств, стойко персистирующих в рамках топической проекции одного органа/системы) диктуется как высокой распространенностью таких расстройств [Земцовский Э.В., 1998; iMorris С., 1991; Katon W., 1990 и др.]; так и недостаточной разработанностью проблемы в целом.

Несмотря на большое число исследований, выполненных с применением современных клинико-диагностических методов, приводимые в литературе данные, как правило, не позволяют полностью решить проблему органных неврозов (ОН) в целом ряде важных клинических аспектов, два из которых в теоретическом и практическом плане представляются наиболее существенными. Первый - альтернатива единства либо гетерогенности органных неврозов. В ряде публикаций ОН рассматриваются в качестве единого клинического образования, подчиняющегося общим закономерностям формирования и динамики неврозов в целом fFravberger H., 1978; Карвасарский Б.Д.. 1980; Карвасарский Б.Д., Простомолотов В.Ф., 1988 и др.]. Второй аспект - связь органных неврозов с органической патологией внутренних органов. В клинической психиатрии традиционно доминирует психоцентрический подход, исторически основанный на работах психоаналитического толка [Freud S., 1971 ; Deutsch F., 1922; Alexander F., 1951 и др.]}, предусматривающий оценку органных неврозов как составляющей психопатологических нарушении (как лсихогенно провоцированных, так и аутохтонных). Вместе с тем существует большой объем наблюдений [Maser J.D., Cloninger C.R., 1990; Mavissakalian M., Micbelson L., 1986; Bach M. с соавт., 1996; Вейн A.M. с соавт., 1997; Смулевич А.Б. с соавт., 1998], свидетельствующих о возможности интерпретации невротических расстройств в более широких пределах, допускающих сосуществование ОН как отдельных синдромов, с признаками другой патологии. Анализ проблемы в рассматриваемом аспекте более эвристичен как для изучения природы ОН - вклада в их формирование соматических факторов и разных в этиологическом отношении психических заболеваний, так и в психопатологическом плане - для исследования возможностей перекрывания ОН с болезненными проявлениями, относящимися к другим ре-

"/ft-

гистрам. Такой подход представляется наиболее перспективным в изучении ОН, та! как он позволяет учитывать сложность патогенетических соотношений, включагошю (наряду с психогенными факторами) не только психическую, но и соматическую пато логию.

Цель и задачи исследования

Цель исследования - комплексное эпидемиологическое и клиническое изученш органных неврозов как самостоятельной группы психосоматических расстройств включающее оценку распространенности ОН в общемедицинской сети, интегративньн клинический анализ (оценка психопатологического и соматического состояния с учетом клинической гетерогенности ОН), разработку оптимизированных методов терапии, социальной реабилитации и определение основных направлений в организаш» медицинской помощи больным с ОН на модели синдромов гипервентиляции (СГВ), Дг Коста (кардионевроз, СДК) и раздраженного кишечника (СРК).

Соответственно в работе решались следующие задачи:

— эпидемиологическая опенка органных неврозов в общемедицинской сети;

— дифференциация органных неврозов от других вариантов СФР;

— анализ психосоматических соотношений при органных неврозах;

— сопоставление СГВ, СДК и СРК по спектрам коморбидности с психической и соматической патологией, а также закономерностям динамики и показателям исхода;

— разработка комплексных лечебно-реабилитационных программ купирования органных неврозов с учетом их клинической гетерогенности;

— определение основных направлений в организации медицинской помощи при ОН с учетом полученных клинических и эпидемиологических данных.

Научная новизна

Разработаны (совместно с интернистами, специализирующимися в соответствующих областях медицины) оригинальные критерии диагностики СГВ, СДК и СРК.

Впервые получены эпидемиологические данные о распространенности органных неврозов в общемедицинской практике.

Разработан оригинальный метод интегративного"клинического анализа органных неврозов, учитывающий структуру коморбидносги функциональных расстройств дыхательной, сердечно-сосудистой и желудочно-кишечной систем с психической и соматической патологией. Выдвшгута концепция клинической гетерогенности органных неврозов предусматривающая различную степень вовлеченности психической и соматической патологии в формирование и динамику функциональных расстройств дыхательной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем Установлена зависимость спектра, а также степени тяжести коморбидной психической и соматической патологии от топической проекции функциональных расстройств.

Сформулированы основные принципы терапии органных неврозов; представлены дифференцированные методики применения психо- и соматотропных препаратов в соответствии с топической проекцией органных неврозов.

Разработаны подходы к организации лечебной помощи при органных неврозах.

Практическая значимость исследования

Полученные данные способствуют решению сложных диагностических проблем, возникающих при клинической квалификации органных неврозов (психосоматических расстройств с высокой распространенностью среди контингента больных общсмеди-цинской сети). Разработанные критерии способствует четкому нозологическому разграничению органных неврозов (хронических соматоформных расстройств, топическая проекция которых стойко сохраняется в рамках одного органа/системы) от соматизи-рованной истерии, других вариантов СФР и иной психической патологии, а также от соматических заболеваний. Выявленные закономерности формирования, стереотипов динамики и структуры психосоматических соотношений (спектр коморбидной психической и соматической патологии) СГВ. СДК и СРК легли в основу определения терапевтического и социального прогноза. Предложенные в работе формы организации медицинской помощи больным ОН, предусматривающие комплексные методы лечения (с применением широкого круга современных медикаментозных средств), включая схемы комбинированного использования психотропных и соматотропных (нормализующих функции внутренних органов) препаратов, способствуют оптимизации терапии, профилактических и реабилитационных мероприятий.

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность ПКБ №1 им. Н.А. Алексеева, психоневрологического диспансера №21, поликлиники №171 Москвы, включены в процесс обучения на кафедре психиатрии и психосоматики факультета постдипломного образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Публикация результатов исследования

Основные результаты исследования отражены в 24 научных публикациях. Данные диссертационной работы доложены на 4-м, б-м, 7-м и 8-м Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 1996, 1998, 1999 и 2000); на X Всемирном психиатрическом конгрессе (Мадрид, 1996); на конференциях «Аффективные и обсессивно-фобические расстройства» (Москва, 1997); «Тревожно-фобические и об-сессивно-компульсивные расстройства» (Москва, 1998); на XXI Конгрессе СЛ.Ы.Р. (Глазго, 1998); на V гастронеделе (Москва, 1999); на XIII съезде психиатров России (Москва, 2000); на межотделенческой конференции НЦПЗ РАМН (Москва, 2001).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на _ страницах машинописного текста и состоит из

введения, 7 глав, заключения, выводов и списка литературы, который содержит_источников, из них _отечественных и _иностранных авторов. Работа иллюстрирована _таблицами,_рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В исследовании участвовали больные с соматоформными расстройствами (И45 по МКБ-10), состояние которых соответствовало критериям одного из трех наиболее распространенных органных неврозов - синдрома гипервентиляции (СГВ), Да Коста (СДК, кардионевроз) или раздраженного кишечника (СРК). Критерии отбора были специально разработаны в целях настоящего исследования совместно с интернистами соответствующего профиля с учетом представленных в литературе клинических данных и результатов предварительных исследований функциональных расстройств.

.. Критерии отбора пациентов с стшдромом гипервентиляции (разработаны совместно с проф. С,И. Овчаремко):

• Непрерывные или рецидивирующие в течение >3 месяцев симптомы СГВ: 1) «поведенческая одышка» (неудовлетворенность вдохом, чувство нехватки воздуха, "тоскливые" вздохи, приступообразная зевота, аэрофагия, отрыжка воздухом): 2) сухой навязчивый кашель; 3) псевдоаллергия («психогенная аллергия»)

• Усиление расстройств дыхания при эмоциональной и речевой на1рузке, в закрытых или душных помещениях, при повышенной инсоляции, в присутствии субъективно неприятных запахов

• Данные физикального обследования: несоответствие аускультативпой картины в легких выявляемым жалобам

• Данные инструментального обследования: сохранение пиковой скорости выдоха (РЕР - пиковая скорость выдоха) в пределах должных величин или колебание РЕР менее 15%; несоответствие между жалобами и показателями ФВД (функция внешнего дыхания), характеризующим состояние бронхиальной проходимости; снижение уровня Ра С02 в альвеолярном воздухе ниже 35 мм рт. ст. при капно-фафическом исследовании; положительная проба с произвольной гипервентиляцией; изменения состава газов крови, свойственные дыхательному алкалозу; высокие значения минутного объема дыхания при спирометрии

Критерии отбора пациентов с синдромом Да Коста (кардионеврозом) (разработаны совместно с проф. А.Л. Сыркиным):

• Непрерывные или рецидивирующие в течение >3 месяцев симптомы СДК: I) неприятные ощущения или боли в области сердца, 2) изменения силы и частоты сердечных сокращений («усиленное сердцебиение», тахикардия, экстрасистолия).

• Симптомы возникают или усиливаются в связи со стрессовыми ситуациями или в периоды гормональной перестройки (пубертатный, климактерический периоды, беременность), перемежаются ремиссиями

• Данные физикального обследования: признаки вегетативной дисфункции (локальная потливость, мраморность или похолодание конечностей, стойкий белый дермографизм); лабильность сердечного ритма со склонностью к тахикардии; лабильность артериального давления

• Данные инструментального обследования: лабильность и неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса; положительные ЭКГ-пробы с хлоридом калия, ß-адреноблокаторами, гипервентиляцией и в ортостазе; временная реверсия зубца Т при проведении пробы с физической нагрузкой.

Критерии отбор пациентов с синдромом раздраженного кишечника (разработаны совместно с проф. СМ. Рапопортом; «Римские» диагностических критерии [Thompson W.G. с соавт., 1988], пополненные показателями физикалыюго и лабораторно-инструментального обследования):

• Непрерывные или рецидивирующие в течение >3 месяцев симптомы СРК: 1) боли или ощущение дискомфорта в области живота, которые: а) облегчаются после дефекации и/или б) связаны с частотой стула и/или в) связаны с изменениями в консистенции стула; 2) дополнительно два или более из следующих симптомов > 1/4 числа дней: а) изменение частоты стула (> 3 позывов в день или <3 в неделю); б) изменение консистенции стула (твердый или жидкий); в) изменение пассажа (ускорение или ощущение неполного освобождения толстой кишки); г) выделение слизи; д) чувство распирания или расширения кишечника.

• Данные физикалыюго обследования: умеренно вздутый живот, болезненность по ходу толстой кишки; спазмированная толстая кишка при пальпации.

• Данные лабораторно-инструментального обследования: снижение обшего количества нормальной кишечной флоры при увеличении условно патогенной; УЗИ-признаки хронического холецистита и реактивного панкреатита (вне обострения); УЗИ-признаки врожденных и приобретенных аномалий желчного пузыря и жел-чевыводящих путей; эндоскопические признаки постинфекционного колита, лим-фоидной гиперплазии слизистой кишки.

В соответствии с другими условиями отбора включались пациенты, давшие свое информированное согласие и не обнаруживающие признаков соматогенных расстройств (F06 по МКБ-10), а также препятствующих обследованию выраженных изменений личности, обусловленных органическим поражением ЦНС (F00-05, F07-09 по МКБ-10), грубым шизофреническим дефектом, умственной отсталостью (F7I-F79), психическими и поведенческими нарушениями вследствие употребления психоактивных веществ (F10-F19).

Схема исследования предусматривала !) эпидемиологическую оценку органных

неврозов в общемедицянской сети: 2) шггегрлтнвнцм (оценка психопатологического и соматического состояния) клинический анализ органных неврозов на модели СГВ; СДК и СРК; 3) оценку эффективности терапии больных с органными неврозами и определение основных направлений в организации медицинской помощи при органных неврозах.

Результаты исследования

I Эпидемиологическая оценка органных неврозов

В рамках клинико-эпидемиологического исследования, выполненного на базе ГКБ №1 и поликлиники №171 г. Москвы, обследован 2181 пациент1.

Суммарная распространенность соматоформных расстройств в изученном контингенте больных общемедицинской сети составила 20,2%, что сопоставимо с результатами других эпидемиологических исследований [Katon W. с соавт., 1990; Golding J.M. с соавт., 1992; Weich S. с соавт., 1995; Garcia С. J. с соавт., 1998; Pink Р. с соавт.. 1('99]. Из этого числа в соответствии с разработанными критериями у 11,4% (248 пациентов) СФР формировались в рамках органных неврозов, у остальных 8.8% (19) папист) - сочатизированных истерических расстройств. Причем в контингенте больных ГКБ №1 ОН встречаются реже, чем среди пациентов поликлиники № 171 (4,0% против 38.7%). что, по-видимому, объясняется предпочтительностью формирования органных неврозов на фоне сравнительно легкой (не требующей госпитализации в широкопрофильный стационар) соматической патологии.

В ходе исследования получены данные, подтверждающие более высокую распространенность СДК, СГВ и СРК в сравнении с другими ОН в общемедицинской сети, как в целом (4,7%, 2,1% и 2,8% соответственно против 1,8% для других органных неврозов в сумме), так и в госпитальном (1,8%, 0,6% и 1,0 соответственно против 0,5% для других органных неврозов в сумме) и поликлиническом (15,6%, 7,3% и 9,7% соответственно против 6,1% для других органных пеьрозов в сумме) звеньях в отдельности.

' При проведении эпидемиологического исследования использовались карта обследования, список психических расстройств и соматических заболеваний, подлежащих регистрации. Для клинической оценки использовались разработанные критерии органных неврозов, а также исследовательские диагностические критерии МКБ-10. Соматическое состояние оценивали на основании диагноза на день осмотра, занесенного в историю болезни.

Профиль отделений ГКБ № 1, в которых находилось большинство пациентов с ОН, ограничивался кардиологией и общей терапией (40% всех пациентов стационара с ОН), что, вероятно, объясняется высокими показателями распространенности СДК и профилем общего терапевтического отделения (накопление диагностически трудных пациентов с жалобами на нарушения функций внутренних органов и алгии, к которым относятся и больные с органными неврозами). Сравнительно высока доля больных органными неврозами в гинекологическом отделении (11%), преимущественно с СДК (5%) и СРК (4%), что, вероятно, связано со значительным преобладанием в группе СДК пациентов женского пола (см. ниже), а в группе СРК - пациентов с абдоминалгическим синдромом, в ряде случаев имитирующим гинекологическую патологию.

Больные с ОН отличаются от остальных пациентов общемедицинской сети по целому ряду социально-демографических показателей: преобладание женщин (70,9% против 43,2%; р<0,001); более молодой возрастом (49,2+2,1 лет против 54,1±0,8 лет; р<0,01); преобладание лиц с высшим образованием (50,8% против 38,1%; р<0,01); более высокие доли лиц, занятых умственным и высококвалифицированным трудом: научные (5,6% против 2,6%; р<0,05) и административные работники (9,3% против 3,8%; р<0,05), специалисты (34,7% против 11,1%; р<0,001), служащие (14,5% против 9,9%; р<0,05): меньшей представленностью лиц, занятых низкоквалифицированным физическим трудом (3,6% против 5,9%: р<0,05), а также не участвующих в трудовой деятельности по любым причинам (6,0% против 42,8%; р<0,0001).

Процент инвалидов по соматическому заболеванию2 среди больных ОН (3.2%) достоверно ниже (и ни одного пациента с инвалидностью I группы), чем в выборке в целом (24,2%; р<0,001). Инвалидность по психическому заболеванию (только II группа). напротив, чаще устанавливается лицам с органными неврозами в сравнении с обшей выборкой (2,4% против 0,7%, р < 0,05), что, по-видимому, свидетельствует о более близкой связи нетяжелых соматических нарушений с неблагоприятно протекающими психическими заболеваниями у пациентов с органными неврозами в сравнении с другими формами соматической патологии в обшемедицинской сети.

1 У пациентов с ОН инвалидность по соматическому заболеванию обусловлена не объективной тяжестью патологии в!!утрешшх органов, а совокупной тяжестью клинических проявлений за счет амплификации симптомов соматического заболевания функциональными расстройствами, формирующимися в рамках ОН.

Пациенты с органными неврозами менее благополучны в "семейной жизни в сравнении с общей выборкой: процент проживающих в браке в группе ОН меньше, чем в общей выборке (44,2% против 54,7%; р < 0,05), а доля разведенных (15,3% против 8.6%; р < 0,05) и холостых (15,3% против 8,6%; р < 0,05) пациентов больше.

В качестве отдельного аспекта клиннко-эпидемнологического исследования выступает анализ закономерностей формирования и динамики ОН у пациентов с мало-прогредиентными формами эндогенных заболеваний. По данным проведенной эпидемиологической оценки более трети из выявленных среди 2181 больных ГКБ №1 и поликлиники №171 г. Москвы случаев вялотекущей шизофрении - 18 из 49 (0,8% из 2,2%), относятся к группе ОН. Соответственно в отдельной подгруппе из 248 пациентов с ОН доля больных малопрогредиентой шизофренией повышается до 7,3%, что примерно в 3 раза больше, чем в общей эпидемиологической выборке из 2181 больного (статистически достоверные различия по двухстороннему t критерию р<0.001).

2. Интегративный (оценка психопатологического и соматического состояния) клинический анализ органных неврозов на модели СГВ, СДК и СРК.

Отбор пациентов проводился сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель - академик РАМН А.Б. Смулевич) НЦПЗ РАМН (директор - академик РАМН A.C. Титанов) в период с февраля 1997 г. по май 2000 г. на базе Межклинического психосоматического отделения при клинике кардиологии (руководитель - профессор A.JL. Сыркин) ММА им И.М. Сеченова, Факультетской терапевтической клиники им. В.Н. Виноградова (директор - член-корр. РАМН В.И. Маколкин) ММА им И.М. Сеченова, Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии (руководитель - академик РАМН В.Т. Ивашкин) ММА им И.М. Сеченова (ректор - академик РАН и РАМН М.А. Пальцев), Лаборатории хрономедицпны и клинических проблем гастроэнтерологии РАМН (руководитель - академик РАМН Ф.И. Комаров), Всероссийского кардиологического научного центра РАМН (директор - академик РАМН Е.И. Чазов); кафедры В1гугренних болезней №1 лечебного факультета МГМСУ (зав. кафедрой - академик РАМН А.И. Мартынов), поликлиника №171 г. Москвы, (гл. врач - Э.С. Попова). Процедура отбора пациентов предусматривала два этапа диагностической оценки: 1) экспертная квалификация СГВ, СДК и/или СРК в результате клинических разборов совме-

стно с профессорами ММА им. И.М. Сеченова СМ. Овчаренко (Кафедра внутренних болезней № 1), А.Л. Сыркиным (Клиника кардиологии), С.И. Рапопорта (Лаборатория хрономедицины и клинических проблем гастроэнтерологии); 2) экспертная оценка психической патологии в рамках клинических разборов с участием руководителя отдела по изучению' пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН, зав. кафедрой психиатрии и психосоматики ФППО ММА им. И.М. Сеченова академика РАМН А.Б. Смулевича.

В исследовании проводился анализ психического состояния, субъективных и объективных анамнестических сведений, медицинской документации (истории болезни, в том числе архивные, амбулаторные карты, справки, протоколы заседаний МСЭК), заключений специалистов о соматоневрологическом статусе с учетом параклинических данных (электрокардиография, компьютерная томография, рентгенография, электроэнцефалография и др.).

Анализ соматического состояния проводился на основании клинического обследования, выполненного сотрудниками межклинического психосоматического отделения при клинике кардиологи ММА им. И.М. Сеченова.

Верификация соматической патологии проводилась соответствующими специалистами (с применением современного диагностического оборудования) из числа сотрудников специализированных клиник.

В исследовании применялись статистические методы обработки данных. Сравнение средних величин осуществлялось с помощью теста Колмогорова-Смирнова, а парных значений по критерию Вилкоксона. Достоверным считался уровень значимости р<0.05. Для установления взаимосвязи между параметрами (например, функциональными расстройствами и коморбидной психической патологией), представленными в виде альтернативных переменных, использовались двухсторонний t-критерий, критерий х\ двухсторонний тест Фишера (достоверным считался уровень значимости р<0.05). Для уточнения особенностей некоторых анализируемых параметров применялись показатели описательной статистики. Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета программ Statistica for Windows, (StatSoft Inc. 1995).

В рамках клинического исследования органных неврозов выполнена оценка 522 папиеитов, основанная на данных психопатологического и соматического обследования. Преобладали лица женского пола, доля которых составила 63.3%. Средний возраст

больных 46,2 ± 2,4 лет. Больше _ половины пациентов-имели высшее "образование (48,1%), работали (92%), занимались умственным трудом (64%) и проживали вне брака (59%). Доли инвалидов II группы как по соматическому, так и психическому заболеванию сопоставимы с аналогичными показателями в эпидемиологическом исследовании и составляют 3,5% и 2,8% соответственно (по условиям отбора пациентов с инвалидностью I группы в изученной выборке не было).

Установлена клиническая гетерогенность соматоформных расстройств (СФР), дифференцирующихся на органные неврозы (ОН. 324 пациента, из них 97 с СГВ, 112-с СДК и 115 с СРК)) и соматизированную истерию (СИ, конверсионные расстройства по МКБ-10; 198 наблюдений). Ниже представлены основные различия, полученные при сопоставлении двух выборок.

Манифестации и экзацербации ОН, в отличие от СИ, значительно реже связаны с психогенными воздействиями (20% против 76%) и в значительно большей степени сопряжены с соматогенными факторами - 48% против 24% при СИ; еще в 32% случаях ОН установлено не свойственное СИ аутохтонное начало.

ОН характеризуются значительно большей длительностью течения: персистиро-ваиие СФР менее 3-х месяцев на момент обследования установлено лишь у 5% больных (против 72% при СИ), тогда как в 22% этот показатель ограничивался рамками 6 месяцев, а в подавляющем большинстве наблюдений (73%) длительность течения ОН превышала 6 месяцев.

Вегетативные и алгические расстройства при ОН ограничиваются рамками одной системы (в соответствии с критериями отбора - бронхолегочной, сердечнососудистой или пищеварительной) - 68%, тогда как при СИ формируются одновременно в нескольких системах (70%) и по мере динамики обнаруживают тенденцию к смене топической проекции (68%).

В отличие or СИ расширение клинической картины СФР при органных неврозах за счет дополнительных нарушений чувствительности и двигательных функций отмечается лишь в единичных случаях (8% против 56% при СИ). В то же время у 14% больных с ОН выявляются сенестопатии, которых в выборке пациентов с СИ вообще не регистрировалось.

Значительный вклад в формирование соматовегетативных нарушений при органных неврозах (в противоположность соматизированной истерии) вносит как сома-

тическая, так и психическая патология. Если при СИ соматическая патология минимальна, не выходит за рамки субклинического уровня и выявляется лишь в единичных случаях, то при органных неврозах доля пациентов с соматическими нарушениями и морфологическими аномалиями значительно возрастает. Число больных с сопутствующей соматической патологией в выборке органных неврозов достигает 64%. а частота отдельных морфологических аномалий, таких как пролапс митрального клапана, лимфоидная гиперплазия кишечника (которые в изолированном виде не расцениваются специалистами как признаки патологии) достигает 92% (этот показатель, в свою очередь, также достоверно превышает соответствующее значение у пациентов с соматизи-рованными истерическими расстройствами - 36%). Причем обнаруживается явное смещение пропорции соматической патологии и морфологических аномалий в сторону органной системы, функции которой нарушаются в рамках каждого из оцениваемых ОН (показатели приводятся ниже при обсуждении СГВ, СДК и СРК), тогда как при СИ равномерно распределяется по разным органным системам.

Психопатологическая симптоматика в случаях ОН также смещается в сторону клинически очерченных и более тяжелых (в сравнении с конверсионным неврозом) психических расстройств - тревожно-фобических (паническое расстройство, агорафобия, генерализованное тревожное расстройство), аффективных и эндогенно-процессуальных (вялотекущая шизофрения).

Доля конституциональных аномалий истерического круга в выборке ОН составляет лишь 28% (против 69% в выборке СИ). В то же время возрастает пропорция шизоидных и тревожных (ананкасгаое, избегающее, зависимое) личностных расстройств -24% и 32% (против 0% и 11% при'соматизированных истерических расстройствах).

В результате интегративной (психопатологической, физикальной, лабораторно-инструмееталыюй) оценки 324 пациентов с СГВ, СДК и СРК установлена роль психосоматических соотношений и клиническая гетерогенность изученных органных неврозов.

Психосоматические соотношения при органных неврозах

Результаты интегративной клинической оценки, полученные в настоящем исследовании, свидетельствуют, что органные неврозы у пациентов формируются при соучастии психической и соматической патологии. Выделяются следующие общие зако-

номерности развития и динамики СФР. В спектре коморбидной психической - патоло- -----

гии преобладают нарушения тревожио-фобического н аффективного регистров (панические приступы - 54%, депрессивные состояния - 28%), формирующиеся преимущественно в рамках конституционально обусловленных расстройств - 44% (невротические реакции - 25%, ипохондрическое развитие - 19%). панического расстройства (25%) и циклотимии (23%).

Отвечающие топической проекции СФР признаки соматической патологии обнаруживаются в большинство наблюдений и, по экспертной оценке соответствующих специалистов, соучаствуют в формировании выявляемых функциональных нарушений, но не могут рассматриваться в качестве основной причины, определяющей манифестацию, синдромальную структуру и динамик)' (более подробное изложение психосоматических соотношений применительно к каждому из ОН будет представлено ниже при обсуждении гетерогенности изученных расстройств) органных неврозов. Соучастие соматической патологии также подтверждается и результатами терапии ОН' наибольший эффект наблюдался при комбинированном применении психотропных и сомато-тропных препаратов (в среднем 64%). тогда как лечение только психотропными средствами сопровождается успехом только в 24% наблюдений.

Гетерогенность органных неврозов

Изучение коморбидной психической патологии при СГВ, СДК и СРК предусматривает сравнительную оценку психопатологических нарушений на двух уровнях -синдромальном и нозологическом.

Слтдромальпое распределение психических расстройств

При СГВ (93,8%) и СДК (65,2%) преобладают тревожно-фобические расстройства (ТФР). Однако, если при СГВ ТФР реализуются преимущественно в рамках панических атак (89,7%), а другие проявления тревожных расстройств регистрируются в минимальной пропорции, то у пациентов с СДК при столь же высокой представленности панических атак (61.6%), значительно возрастают доли пациентов с явлениями агорафобии - 50,0% (р<0.05 в сравнении с СГВ) и ипохондрическими фобиями - 58,0% (р<0.05 в сравнении с СГВ). В подгруппе СРК доля ТФР минимальна - 16,5%. При этом оцейка отдельных вариантов ТФР выявляет значительное увеличение доли социальной фобии при СРК - 12,2% против 2,1% при СГВ (р<0.05) и 3,6% при СДК

(р<0.05).

Аффективные нарушения депрессивного круга обнаруживают противоположные ТФР закономерности распределения. В целом доля депрессивных расстройств достигает максимального значения у пациентов с СРК - 56,5% и минимальна при СГВ - 6,2%. СДК по рассматриваемому показателю занимает промежуточное положение - 17%. Обнаруживаются различия и в клинических проявлениях депрессивных расстройств: при СГВ депрессивные эпизоды формируются по закономерностям реактивных (психогенных или нозогенных) аффективных нарушений, при СДК наряду с реактивными депрессивными состояниями достоверно чаще отмечаются случаи эндогенных депрессий - 13,4% против 4,1% соответственно (р<0.05), а при СРК в большинстве случаев выявляются признаки эндогенной депрессии (47,8% из 51,3% пациентов с депрессивным эпизодом). Гипоманиакальные состояния, напротив, чаще встречаются в подгруппе СГВ - 29,9%, несколько реже при СДК - 16,1%, а при СРК признаки повышения основного аффективного фона выявляются только у 1,7% больных.

Нозологическое распределение психических расстройств

Нозологическая квалификация коморбидной психической патологии также позволяет установить значимые различия между изученными вариантами органных неврозов в пропорции личностных/невротических расстройств с одной стороны и патологии эндогенного круга - с другой.

СГВ формируется предпочтительно в рамках расстройства личности (57,7% наблюдений). При СДК отмечается нарастание доли невротических (тревожно-фобических) - 40,2% (против 18,6% при СГВ, р<0.01), а также аффективных заболеваний эндогенного круга - циклотимии (13,4% против 4,1% при СГВ, р<0.05). У пациентов с СРК значительно нарастает доля эндогенных заболеваний: 47,8% пациентов страдает циклотимией (против 4,1% при СГВ и 13,4% при СДК; р<0,00! и р<0.01 соответственно), еще 13,9% - вялотекущей шизофренией3 (против 3,1 % при СГВ и 5.4% при СДК; р<0,001).

Коморбидная соматическая патология

Манифестация и динамика ОН реализуются при соучастии патологии внугрен-

1 Распределение клинических показателей вялотекущей шизофренией в изученной выборке представлено ниже.

них органов, которая различается как по клиническим проявлениям, так 1! степени тяжести.

Обнаруживается устойчивая предпочтительность ассоциаций отдельных ОН с соматической патологией, а именно - ограничение функциональных расстройств рамками одного органа/системы сопряжено со значительным возрастанием заболеваний и морфологических аномалий (врожденных либо приобретенных) именно в данном органе/системе при минимальной представленности нарушений в других внутренних органах. Так, у пациентов е ОГВ статистически достоверно преобладают заболевания дыхательной системы (43,3% случаев против 13,4% в других органах и системах4), с СДК -сердечно-сосудистой (57,1% случаев против 16,1% в других органах и системах), с СРК - пищеварительной (99,1% случаев против 13,9% в других органах и системах).

При этом выявляются определенные закономерности, позволяющие ранжировать степень тяжести соматической патологии при разных органных неврозах. У пациентов с СГВ признак» соматической патологии, достигающие клинического уровня и удовлетворяющие критериям диагноза соответствующего соматического заболевания, выявляются лишь в 27.8% наблюдений (атоническая бронхиальная астма - 9,3%, бронхиты -8.2%. риниты - 7.2/о, синуситы - 3,1%), тогда как у пациентов с СДК этот показатель возрастает до 33.9% (гипертоническая болезнь - 13.4%, ИБС - 12.5%, \УР\У-синдром -8,0%), а в группе больных с СРК достигает наибольшего значения - 87,8% (нарушение баланса кишечной флоры - 67,8%. реактивный панкреатит - 10,4%), хронический бескаменный холецистит - 7,0%, постинфекционный колит — 2,6%).

Клиническая динамика

ОН характеризуются длительным хроническим течением (средняя продолжительность ОН на момент включения в выборку настоящего исследования составила лет). При этом установлены различия между отдельными ОН как по условиям манифестации (иреморбид, участие психогенных и соматогенных факторов), так и закономерностям течения.

Синдром гипервентиляции (СГВ, п=97)

4 Здесь и далее приводится доля (в %) от числа больных с установленным диагнозом соматического заболевания при каждом из рассматриваемых ОН.

Средний возраст появления симптомов СГВ составляет 17,2+0,9 лет. Первые признаки функциональных расстройств дыхания регистрируются, как правило, в подростковом и приобретают синдромальную завершенность в юношеском возрасте - 64 наблюдения (66,0%). В остальных 34,% случаев СГВ манифестирует в возрасте от 18 до 36 лет.

Преморбид большинства пациентов (82,5%) с СГВ представлен расстройствами личности стенического круга, выступающими в структуре гипертимного (35,1%), исте-ро-гипертимного (29,9%) и экспансивно-шизоидного (17,5%) патохарактерологическо-го склада. Несмотря на типологические различия личностных свойств, большинство больных обнаруживают признаки особой акцентуации на функциях дыхательной системы, определяемой рядом авторов как «поведенческая одышка» [Lum L.C., 1976]. Ведущий клинический признак последней - склонность к соматизированным реакциям, протекающим с симптомами гипервентиляции. В ряде современных публикаций выдвигается предположение, что реактивная лабильность такого рода формируется не только на уровне патохарактерологических аномалий, но возможно связана с врожденными или приобретенными (в результате перенесенных в раннем возрасте заболеваний) субклиническими патофизиологическими изменениями в бронхолегочной системе, определяющими повышенный уровень возбуждения слизистой воздухопроводящих путей в ответ на действие различных раздражителей (Morris С., 1991; McNallv R., 1994]. Подобная точка зрения находит подтверждение в результатах экспериментальных работ (с провокацией явлений СГВ в результате инъекций лактата натрия, ингаляций углекислого газа) [Suman O.E., Beck К.С., 2001; Wilhelm F.H. с соавт., 2001]. Таким образом, применительно к предрасположенности к функциональным расстройствам дыхательной системы, преморбидные особенности, по-видимому, более адекватно квалифицировать в рамках психосоматической акцентуации, реализующейся склонностью к соматизированным реакциям в форме СГВ.

Формирование СГВ, как правило, происходит вне связи с актуальным бронхоле-гочным заболеванием - 88,7% (в остальных 11,3% СГВ манифестирует на фоне атопи-ческой бронхиальной астмы или обострения хронического бронхита с астматическим компонентом).

В большинстве наблюдений СГВ отмечается волнообразная динамика органного невроза. Начиная с подросткового и раннего юношеского возраста под воздействием

психотравмирующнх и соматогенных факторов формируется чувство неудовлетворен- ^ ности вдохом, нехватки воздуха ("пустое дыхание"), сухой навязчивый кашель, приступообразная зевота. У большинства пациентов с СГВ (87,6%, 85 из 97 наблюдений) конституционально обусловленные функциональные нарушения ограничиваются рамками дыхательной системы.

Функциональные расстройства с явлениями СГВ обнаруживают сопряженность не с ипохондрическими опасениями (последние регистрируются только в 13% случаев), а преимущественно с признаками манипулятавпого поведения: появляются всякий раз а субъективно значимых ситуациях (конфликты в семье или на работе) и обычно не расцениваются как болезненные, а интерпретируются как следствие воздействия неблагоприятных средовых факторов (закрытые душные помещения при невозможности добиться от окружающих их проветривания; неприятные запахи; экспозиция известных аллергенов и т.д.). В числе провоцирующих обострения СГВ факторов могут выступать различного рода респираторные заболевания. Однако сочатегенно провоцированные проявления СГВ в изученной выборке отмечаются примерно в 4 раза реже, чем психо-гешю или ситуационно обусловленные.

В целом экзацербации СГВ отличаются кратковременностью (в среднем 3,2^0,6 недель) и подвергаются обратному развитию по мере разрешения психогравмируюших ситуаций или редукции респираторного заболевания. Несмотря на многолетнее перси-стирование чувства неудовлетворенности функцией дыхания нарастания клинических проявлений СГВ (как тяжести и количества симптомов, так и длительности обострений) не наблюдается. Проявления СГВ вне отчетливых экзацербацнй ограничиваются повышенным вниманием к «качеству» воздуха в помещении или на улице, некоторым запахам, а также преходящими ощущениями дискомфорта в области груди, «зажато-сти» грудной клетки, недостаточной полноты вдоха, которые, как правило, без особых усилий преодолеваются пациентами и не приводят к значимым изменениям в образе жизни и работоспособности.

Клинический и социальный прогноз при СГВ благоприятный. Длительное многолетнее течение СГВ не сопровождается снижением трудоспособности или социальной адаптации. Из 97 пациентов только у 3-х была оформлена инвалидность по соматическому заболеванию (3.1%). Следует отметить, что даже из 17 лиц пенсионного возраста 9 продолжали трудовую деятельность, остальные 8 активно занимались до-

машним хозяйством.

Синдром Да Коста (СДК, кардионевроз; п=П2)

Средний возраст манифестации СДК достоверно превышает аналогичный показатель при СГВ (21,1 год против 14,6; р<0.05).

В отличие от СГВ (формирующегося у лиц стенического пол юса) среди патоха-рактерологических проявлений пациентов с СДК преобладает склонность к тревожным реакциям, реализующаяся преимущественно в рамках истеро-тревожного (46,4%) и психастенического (24,1%) личностного склада.

Как и при СГВ, в преморбиде пациентов с СДК также выявляется склонность к функциональным расстройствам (выступающим в рамках тревожно-ипохондрических реакций). Однако последние, в отличие от СГВ, не ограничиваются рамками одной -сердечно-сосудистой -системы (если при СГВ расширение клинической картины СФР за счет присоединения функциональных нарушений других органов и систем встречается только в 12,4% случаев, то при СДК этот показатель возрастает до 39,3%; р<0.05). Рассматриваемые особенности личностного склада больных СДК сопоставимы с проявлениями т.н. соматопатической конституции [8Ьпе1(1ег К., 1928], реализующейся плохой переносимостью нагрузок со склонностью к полиморфным соматизированным реакциям. Пациентам свойственна повышенная утомляемость (с явлениями гипересте-тической слабости) как при эмоциональных, так и физических нагрузках, сопровождающаяся кратковременными нарушениями засыпания, обострением аномальных телесных ощущений (кардиалгии, цефалпш).

Признаки врожденных субклинических морфологических аномалий сердца (пролапс митрального клапана) выявляются примерно в 1/3 наблюдений (35,7%).

Если клинические проявления СГВ протекают с преобладанием поведенческих расстройств (маиипудятивные тенденции в сфере интерперсональных отношений) и в малой степени сопряжены с ипохондрическими опасениями, симптомы СДК в большинстве наблюдений (70,5%, 79 из 112 пациентов) обнаруживают связь с явлениями невротической ипохондрии.

Начало и последующие обострения СДК, в сравнении с СГВ, примерно в 3 раза чаще (35,7% против 11,3%, р<0.05) связаны с актуальной соматической патологией: ИБС (преимущественно стенокардия легких функциональных классов) - 17,0%, гипертоническая болезнь - 10,7%, ЧОТ^ синдром - 8,0% Причем в большинстве из привс-

денных наблюдений (24,1% из 35,7%) сердечно-сосудистые заболевания предшество-.

~ вали началу СДК и только в 11,6% случаев развивались через 2-5 лет после манифестации СДК.

У пациентов без клинически завершенной сердечно-сосудистой патологии на момент манифестации СДК (67,9%) регистрируется психогенно обусловленное (33.9%) либо спонтанное (34,0%) формирование симптомов кардионевроза.

Течение СДК (в отличие от непрерывно-волнообразного при СГВ) имеет преимущественно фазный (ремитирующий характер) - 67,9% пациентов. Функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы (изменения силы и ритма сердечных сокращений, транзнторные подъемы артериального давления, кардиалгии) развиваются, как правило, в структуре развернутых панических приступов с витальным страхом смерти и быстрым присоединением ипохондрических фобий (кардио-, танатофобии). Последующие обострения отличаются большей длительностью, чем при СГВ, и варьируют от 2-х до 9-и месяцев (в среднем 3.8+0,9 месяцев против 3,2+0,6 недель при СГВ). Наряду с повышенным уровнем тревоги в промежутках между паническими,атаками (тревога ожидания) более, чем р. 2/3 из рассматриваемых случаев регистрируются явления агорафобии, причем избегающее поведении выходит за рамки легкой и умеренной степени тяжести и соподчинено выраженности и частоте панических приступов. В 13,4% отмечается утяжеление клинической картины за счет аффективной патологии эндогенного круга (циклотимий) с формированием тревожно-депрессивных состояний.

Завершение экзацербаций преимущественно (66,9%) сопровождается полной редукцией как СДК, так и треяожно-фобичеекпх и аффективных расстройств. Хронифи-кация с признакам« непрерывного (однородного) течения кардионевроза, установленная в 33,1% случаев, обнаруживает сопряженность с двумя значимыми клиническими факторами - сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, гипертоническая болезнь) и ипохондрическое развитие.

Показатели клинического и социального прогноза при СДК несколько менее благоприятны в сравнении с СГВ. Несмотря на сопоставимые доли пациентов с инвалидностью - 4 пациента (3,6%) с СДК (3,1% при СГВ) имеют 2 группу по соматическому заболеванию (инвалидность по психическому заболеванию не установлена ни в одном из наблюдений, как и при СГВ). Признаки снижения трудоспособности с переходом на менее квалифицированную работу обнаруживаются у 13 (11,6%) больных с

СДК (против 0% при СГВ; р<0.01).

Синдром раздраженного кишечника (СРК; п=115)

Средний возраст манифестации СРК наибольший в ряду органных неврозов и достоверно превышает аналогичный показатель как при СГВ, так и при СДК (26,3 лет против 14,6 и 21,1 лет соответственно; р<0.01 ир<0.05).

В преморбиде больных с СРК (в отличие от СГВ с преобладанием явлений ги-перстении и СДК - тревожных и астенических черт) доминируют явления ригидности, тугоподвижности психических процессов (утрированная склонность к порядку, устоявшемуся образу жизни с негативным отношением к любым его изменениям, недостаток способности к творческой активности), выступающие в рамках акцентуаций шизоидного (47,0%) и ананкастного (36,5%) типа.

В то время как клинические проявления СГВ протекают в сфере поведенческих расстройств и в малой степени сопряжены с ипохондрическими опасениями, а симптомы СДК обнаруживают связь преимущественно с явлениями невротической ипохондрии, у больных с СРК соматовегетативные нарушения перекрываются с явлениями сверхценной ипохондрии.

Симптомы СРК, в отличие от СГВ и СДК, формируются вне отчетливой связи с соматопатической акцентуацией на пищеварительной системе. Свойственные премор-бидно пациентам с СГВ и СДК соматизироваиные реакции с функциональными нарушениями в соответствующих органах/системах в подгруппе СРК встречаются менее чем в четверти наблюдений, но при этом значительно увеличивается доля участия в манифестации и динамике органного невроза гастроэнтерологической патологии.

Если при СГВ и СДК представляется возможным выделить предпочтительные варианты динамики органных неврозов - непрерывное волнообразное течение в первом случае и фазное, ремитирующее - во втором, то при СРК обнаруживаются примерно равные пропорции непрерывного и фазного течения функциональных расстройств ЖКТ (44,3% и 55,7% соответственно).

В случаях непрерывного течения симптомы СРК манифестируют, как правило (72,2% против 11,3% при СГВ и 35,7% 1три СДК; р<0.01), в ряду клинических проявлений острой транзиторной патологии желудочно-кишечного тракта (пищевые инфекции, интоксикации). Однако по мере редукции последней функциональные нарушения кишечника не претерпевают обратного развитая и выступают в качестве составляющей

снмптомокомплекса СРК. Проявления СРК (мономорфные абдоминалгии неизменной локализациигдиарея,' явления" метеоризма),"интёгрируясь в симптомокомплекс сверхценной ипохондрии и полностью определяя его содержание (идеи восстановления здоровья и функций толстого кишечника, ограничений в питании с постепенным исключением из рациона все большего количества пищевых продуктов), стойко лерсистиру-ют на протяжении многих лет, как правило, лишь с незначительными колебаниями тяжести абдоминалгии и нарушений моторных функций ЖКТ (сверхценно-ипохондрическое развитие5). Причем подобные обострения сопряжены не столько с психогенными (как при СГВ), сколько с соматогенными факторами - отклонения от сложившегося стереотипа питания, а также изменения в привычной схеме фармакотерапии.

Фазное течение СРК (34,5% из всех пациентов с СРК) обнаруживает сопряженность с динамикой эндогенного аффективного заболевания - циклотимией (47,8% из 55,7% больных с СРК с фазным течением6): симптомы СРК формируются в рамках затяжных (в среднем 3,1+0,9 лет) ипохондрических депрессий и по мере редукции явлений гипотимни симптомы претерпевают обратное развитие. В этих сиучаях отмечается преимущественно (27,1 из 34,5%) нетяжелые хронические заболевания пищеварительной системы (хронический бескаменный холецистит, панкреатит, стойкие нарушения бактериального состава кишечной флоры и др.).

Показатели клинического и социального прогноза при СРК менее благоприятны: инвалидность 11 группы установлена примерно у пятой част» пациентов (20,8% против 11,6% при СДК и 3,1% при СГВ; р<0.05 и р<0.01 соответственно). Причем еле,дует подчеркнуть, что в 9,3% из 20,8% речь идет об инвалидности по психическому заболеванию (шизофрения) - показатель, остающийся на нулевом уровне в подгруппах СГВ и СДК.

5 В 13,9% наблюдений явления сверхценной ипохондрии квалифицированы в рамках вялотекущей ипохондрической шизофрении, особенности которой будут рассмотрены ииже.

6 В остальных 8,1 % квалифицировано паническое расстройство.

Органо-невротическая шизофрения7

В изученной выборке из 324 больных с СГВ, СДК или СРК отмечается четырехкратное повышение частоты вялотекущей шизофрении в сравнении с выборкой эпидемиологического исследования (8,3% против 2,4%). По-видимому, это связано с тем, что в клиническое исследование включались больные преимущественно специализированных госпитальных учреждений (пульмонологическое, кардиологическое, гастроэнтерологическое отделения), где накапливаются пациенты с длительно персистирующими органными неврозами (соответствующими профилю отделения), хронификация которых, в частности, может быть связана с патологически измененной в связи с эндогенным процессом почвой (окончательное подтверждение данного предположения не представляется возможным, так как в рамках эпидемиологической оценки длительность течения органных неврозов не оценивалась в связи с ограничением времени на сбор и верификацию анамнестических сведений).

В ходе настоящего исследования получены предварительные (в связи с ограниченным числом наблюдений - 27) данные о закономерностях формирования и клинической динамики вялотекущей шизофрении, обнаруживающей аффинитет к сомато-вегетативным и ипохондрическим расстройствам (органо-невротическая шизофрения).

С момента манифестации (экзацербации) и на всем протяжении заболевания клинические проявления органо-невротической шизофрении (в том числе и негативные) ассоциируются с соматоформными расстройствами (в анализируемом материале -синдром гипервентиляции, Да Коста, раздраженного кишечника). При этом расстройства функций органов, находясь в спектре проявлений эндогенного процесса, претерпевают значительные изменения. Наиболее существенные из них - хронификация и расширение функциональных расстройств, утяжеление регистра аномальных телесных сенсаций, присоединение и усложнение явлений ипохондрии.

На основании установленных различий в динамике, психопатологических и функциональных расстройствах, а также дефицитарных изменениях выделены 2 варианта органо-невротической шизофрении - с явлениями невротической и сверхценной ипохондрии. Первый в большинстве случаев протекает с клинической картиной СДК (6

' Речь идет об одном из вариантов ипохондрической шизофрении, обнаруживающей аффинитет к ОН и, соответственно, обнаруживающей иные закономерности динамики

из 12 наблюдений) и СГВ (4-из~ 12'случаев),-и только 2 пшТиепта" страдали синдромом раздраженного кишечника; второй встречается преимущественно у пациентов с СРК -13 из 16 наблюдений, против 2 и 1 с СГВ и СДК соответственно.

Органо-невротическая шизофрения с явлениями невротической ипохондрии на всем протяжении заболевания определяется ассоциированными с эндогенным процессом функциональными нарушениями органов и систем (сопоставимыми с приведенными выше клиническими проявлениями органных неврозов: при СГВ - чувство удушья. нехватки воздуха, неполноты вдоха; при СДК - нарушения силы и ритма сердечных сокращений, колебания артериального давления, кардиалгии; при СРК: изменения частоты и консистенции стула, боли при дефекации, метеоризм) и симптомокомплек-сами соматизированной тревоги (невротическая ипохондрия - страх тяжелого заболевания, танатофобия, панические атаки).

Соматовегетативные расстройства, как правило, не обнаруживают сопряженно-сiи с обьекшвио верифицированной (даже субклинической) соматической патологией. При госпитализации в стационар общего профиля квалификация состояния таких больных ограничивается диагнозами нейроциркуляторной или вегетососудистой дистопии, дискинезии желчепыволяших путей и т.д.

По мере взаимодействия с эндогенными расстройствами картина СФР видоизменяется. Если органные неврозы в течение длительного времени сохраняют моносистемный характер [Bass С. с соавт., 1983; Bach М. с соавт., 1996], то соучастие процессуальных факторов сказывается противоположной тенденцией - нарастание полиморфизма и утяжелением СФР с формированием полисисте.мных (полиорганных) функциональных нарушений. Симптоматика СФР расширяется за счет присоединения многообразных конверсионных (тремор, спазмы, ощущение «клубка» в горле, астазия-абазия) и алгических расстройств

Через 3-4 гола после манифестации эндогенного заболевания алгии, утрачивая связь с соответствующей органной иннервацией и вегетативными проявлениями, трансформируются в сенестоалгии. В наиболее тяжелых случаях телесные сенсации лишаются даже отдаленного сходства с соматической патологией и приобретают признаки сенестопатий (необычные «глубинные» боли, трудно поддающиеся описанию

в сравнении сенестоипохондрическим и бредовым вариантами ипохондрической шизофрении.

мучительные ощущения бурления, сокращения, прохождения волн). Параллельно наблюдается усложнение картины невротической ипохондрии. Процессуально обусловленная генерализация тревоги (панические атаки затягиваются на несколько суток; но-зофобии, танатофобия трансформируются в постоянный и почти не зависящий от конкретных обстоятельств страх за жизнь) объединяется с экстенсивным [Marks I., 1969] избегающим поведением, распространяющимся на любые ситуации, в которых больной может оказаться без помощи («пантревога» [Hoch P., Polatin Ph., 1949]) и явлениями патологической ипохондрической рефлексии (нарастающая склонность к регистрации малейших изменений самочувствия) с тенденцией к контролю над регулярностью физиологических отправлений и жизненно важных функций (многократные измерения частоты пульса, артериального давления, регистрации ЭКГ), чрезмерному употреблению различных «успокоительных» средств.

В ряду негативных изменений (формирующихся в среднем через 4-6 лет после манифестации) на первый план выступают проявления астенического дефекта, преимущественно по типу соматопсихической хрупкости [В.А. Внуков, 1937] (резкое усилению слабости, симптомов телесного дискомфорта в ответ на любые, даже незначительные физические, эмоциональные, умственные нагрузки).

В отличие от соматически обусловленных астенических расстройств наряду с повышенной истощаемостью от нагрузок регистрируются признаки углубления психической дефицитарности (снижение инициативы, волевой активности, эмоциональная нивелировка). Нарастают явления аутохтонной астении [Glatzel J., 1978] - пассивность, ригидность, признаки психической несостоятельности (умственная утомляемость, нарушения концентрации внимания, наплывы, путаница, обрывй>/гаивпен^вротическая шизофрения с явлениями сверхценной ипохондрии чаще всего (в отличие от шизофрении с невротической ипохондрией) обнаруживает сопряженность с СРК (81%), а доли СДК и СГВ составляют лишь 13% и 6% соответственно. Соматовегетативные проявления СРК с самого начала определяются интенсивными локальными алгиямн, функциональным стридором и «кишечными кризами» (с отрыжкой, тошнотой, рвотой, запорами либо диареей).

Признаки взаимодействия ОН с эндогенным процессом, сказывающиеся видоизменением клинической картины функциональных и ипохондрических расстройств, наблюдаются значительно раньше, чем при шизофрении с невротической ипохондрией -

через 0,5 - 1 год_________________________________________________ __________________________________________

Если при шизофрении с невротической ипохондрией острый период заболевания характеризуется нарастающим полиморфизмом соматовегетативных нарушений и сопутствующих ипохондрических опасений, в рассматриваемых случаях расширение клинических проявлений СРК, СГВ и СДК происходит в основном не за счет усложнения собственно органо-невротической симптоматики, а вследствие развертывания сим-птомокомплекса сверхценной ипохондрии. Доминирующими становятся идеи восстановления здоровья - нормализации функций толстого кишечника, органов дыхания или сердца.

Свойственное больным с ОН в целом самолечение с созданием направленных на «укрепление» организма систем ограничений- в диете, физических нагрузках, «дыхательных упражнений» со временем (в среднем через 1,5-2 года после манифестации) выходит из-под медицинского контроля, становится все менее рациональным. Мероприятия, направленные на коррекцию функций внутренних органов, модифицируются пациентами на основании собственных представлении о путях санации организма, чаще всего почерпнутых из популярной литературы или рекомендаций разного рола «целителей». Вопреки советам специалистов пациенты отказываются вносить изменения в избранную схему «восстановительных» мероприятий или приема лекарств, поскольку напрямую связывают любое, даже незначительное отклонение от сложившегося стереотипа с ухудшением самочувствия (нарушениями стула, метеоризмом, обострением абдоминалгий, нарушений функций дыхания, изменением сердечных сокращений). При этом '(приемы» борьбы с недугом нередко не только нелепы и неадекватны, но и небезопасны в связи с их относительной травматичностью: необычные, крайне неудобные позы, специальный покрой одежды, стягивающий определенные участки тела подобно тугой повязке, нанесение себе ударов в проекции болевых ощущений с формированием обширных гематом, чрезмерное ограничение пищевого рациона и пр.

Становление признаков сверхцепной ипохондрии сопровождается формированием психопатоподобного дефекта. Проявления последнего включают не только нарастание шизоидных изменений, эмоциональной дефицитарности, но также парадоксальности и вычурности «оздоровительных» мероприятий. В ряду сопряженных с психопато-подобными изменениями поведенческих нарушений отмечается и нарастающая тенденция к аутоагрессии.

3. Аспекты терапии и организации медицинской помощи при органных неврозах.

Традиционные подходы к лечению неврозов предусматривают применение как психотерапевтических методик, так и средств психофармакотерапии. Однако органные неврозы (в соответствии с изложенными выше данными) представляют собой отдельную группу расстройств в ряду психосоматических заболеваний, протекающих с формированием сложных соматовегетативных симптомокомплексов при соучастии психической и соматической патологии. Проблема терапии органных неврозов остается мало разработанной (в литературе представлены лишь единичные публикации результатов лечения хронических СФР с неизменной топической проекцией в рамках одного органа или системы), посвященные преимущественно применению соматотропных препаратов в рамках соматоцентрического подхода к оценке функциональных расстройств. Оценка данных по психотерапии представляется еще более затруднительной из-за малого количества стандартизованных исследований. При этом можно предположить, что высокие доли психических расстройств, требующих, по современным представлениям, психофармакотерапии (тревожно-фобические, аффективные, эндогенно-процессуальные), а также соматических нарушений, определяющих показания к лекарственной коррекции функций внутренних органов, свидетельствуют в пользу фармакологического подхода к лечению органных неврозов.

Такая позиция подтверждается результатами сравнительного исследования фармако- и психотерапии (выполненного совместно с А.Б. Смулевичем, А.Ш. Тхостовым). Суммарная эффективность каждого метода (фармакотерапия, психотерапия, комбинированная фармако- и психотерапия, плацебо) лечения в изученной выборке оценивалась через 6 недель лечения (непосредственный эффект), а затем через 3 года катамнестического наблюдения (отдаленный эффект). Психотерапевтическое воздействие оказалось наиболее эффективным при СФР в рамках соматизированной истерии (до 80% из 95 пациентов), тогда как в подгруппе из 113 пациентов с органными неврозами (45 с СГВ, 57 с СДК и 11 с СРК) в рамках тревожно-фобических расстройств этот показатель не превышал 34% после окончания 6-неделъного курса лечения, а на момент 3-х летней катамнестической оценки снижался 0и7#Ь.терапевтическое воздействие оказывается наиболее эффективным при СФР в рамках соматизированной истерии (до 80%), тогда как в подгруппе из 113 пацн-

ентов с СГВ, СДК или СРК в рамках тревожно-фобических расстройств этот показатель не превышал 34% после окончания 6-неделъного курса лечения, а на момент 3-х летней катамнестической опенки снижался до 7%.

В рамках настоящей работы предоставлен обобщающий анализ результатов исследований по оценке эффективности и безопасности психотропных и соматотропных средств при СГВ. СДК и СРК, выполненных совместно с сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (под руководством академика РАМН А.Б С'мулевича НЦПЗ РАМН при участии специалистов в области пульмонологии, кардиологии и гастроэнтерологии за период с 1998 г. по 2000 г.

Исследования проводились по единой схеме в 2 фазы (по 6 недель каждая): 1 фаза - открытое, сравнительное и контролируемое исследование с параллельными группами; 2 фаза - рациональная терапия с комбинированным назначением психотропных

средств и препаратов базисной (соматотропной) терапии (включались пациенты с умеренным или незначительным/отсутствием эффекта терапии в 1 фазе).

Для психофармакотерапии использовались транквилизаторы (феназепам, алпра-золам. клоназепам). антидепрессанты (тианептин, циталоирам, пароксетин, миансерин), антипсихотики - как атипичные, так и «традиционные» (сульпирид, рисперидон, олан-запин, хлорпротиксен, галоперидол, трифлуоперазин). Соматотропная терапия предусматривала назначение (в соответствии с показаниями) витаминов (тиамин, пиридок-син), микроэлементов (кальций дибезилат, магния цитрат), бета-адреноблокаторов

(атеполол, проиранолол), блокаторов кальциевых каналов (верапамил), прокине-тиков (цизаприд), спазмолитиков (дицетел, дротаверин), интеросептиков (интетрикс), бактериальных препаратов(примодофилюс-бифидус). Выбор соматотропной терапии осуществлялся экспертами в облаете внутренних болезней.

В результате проведенного анализа установлены достоверные различия в эффективности транквилизаторов, антидепрессантов, атипичных нейролептиков и препаратов базисной терапии.

Монотерапия изученными психотропными средствами и соматотропными (без психофармакотерапии) базисными препаратами наиболее эффективны в случаях СГВ -54% (против 46% при СДК и 29% при СРК). Причем у большинства (42% из 54%) пациентов полная и параллельная редукция психопатологической симптоматики и функ-

циональпых расстройств бронхолегочной системы наблюдается в результате применения транквилизаторов класса высокопотенциальных бензодиазепинов. Успех монотерапии анксиолитиками связан с особенностями СГВ, формирующегося в ряду конституционально обусловленных психогенных тревожно-ипохондрических реакций и не обнаруживающего сопряженности с актуальной соматической патологией органов дыхания. Применение комбинированной терапии соматотропными и психотропными средствами для достижения удовлетворительного лечебного эффекта требовалось 11% пациентов с СГВ, обнаруживающих признаки субклинической патологии органов дыхания.

При терапии СДК, сопряженного преимущественно с тревожно-фобическими расстройствами (47 пациентов из 65 участвовавших во 2 фазе, включая 35 с паническим расстройством и 12 с генерализованным тревожным расстройством) полная/значительная редукция патологических проявлений достигнута при комбинированном применении высокопотенциальных бензодиазепинов и селективных антидепрессантов (28% и 23% от суммарного показателя 54%), причем присоединение средств базисной терапии (бета-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов) для повышения эффективности лечения требовалось достоверно чаще, чем при СГВ (19% против 11%, р<0.05).

Лечение пациентов с СРК представляет сложную задачу и требует комбинированного применения средств психофармако- и соматотропной терапии. Доля респонде-ров после перехода с монотерапии психотропными средствами или базисной терапии на комбинированную терапию СРК увеличивается более чем в 3 раза - с 29% (суммарная эффективность монотерапии психотропными средствами и базисной соматотропной терапии) до 71% (в группах СГВ и СДК прирост общего показателя эффективности составил лишь 2% и 8% соответственно). При этом выбор психотропных средств диктуется синдромальной структурой психопатологических проявлений, сопряженных с функциональными расстройствами кишечника. Так, у больных с СРК и депрессивными расстройствами (58 наблюдений) наиболее эффективной была терапия серотонинерги-ческими антидепрессантами (пароксетин, тианептин) в сочетании с соматотропными средствами, стимулирующими моторные функции толстого кишечника (прокинетики, желчегонные препараты, слабительные). У пациентов с СРК и явлениями ипохондрического развития (24 наблюдения) значительное улучшение достигнуто при комбина-

ции атипичныхлейролептиков. в - первую -очередь---сульпиридагс-бактериальными" препаратами (полная/значительная редукция проявлений заболевания отмечена в 18 случаях). Соматотропный эффект достигнут преимущественно за счет купирования функциональных нарушений толстого кишечника в результате коррекции микрофлоры в просвете кишки. В отдельной подгруппе из 9 пациентов с СРК и ипохондрическим развшием в рамках вялотекущей шизофрении, обнаруживающих длительные и резистентные к медикаментозному лечению абдоминалгии (по типу идиопатических алгий). я тпгск: негативные изменения, наиболее высокие результаты были достигнуты при использовании антипсихотиков (6 из 9 пациентов), как атипичных (рисперидон 1-4 мг/сут, оланзапии 5-10 мг/сут, ), так и т.н. «традиционных» - галоперидол (до 5-10 мг/сут), трифлуоперазин (5-10 мг/сут). Вторичный дисбактериоз, часто встречающийся у пациентов с СРК и ипохондрическим развитием, определяет показания к сопутствующей терапии бактериальными препаратами, нормализующими микрофлору кишечника

Следует также отметить значительные различия в cncicrpe клинической эффективности психотропных средств, установленные при терапии СРК. 'Гак. наиболее коч-

*

плекспос воздействие оказывает атипичный нейролептик сульпирид. Применение сульпирида сопровождается достоверной редукцией как депрессивных и тревожных расстройств, так и ряда составляющих синдрома СРК: тяжесть абдоминалгии снижается на 60%, диареи на 68%. метеоризма на 54%. По всем этим показателям сульпирид статистически значимо превосходит антидепрессанты (пароксетин, тианептин, Р<0,05). В сравнении с базисной терапией отмечается достоверно более выраженное воздействие на пшермогорные нарушения - диарея (Р<0,01) и сопоставимый эффект в отношении абдоминалгии.

В то же время следует отметить недостаточную эффективность психотропных средств в отношении явлении меюоризма (клинические признаки дисбиоза) и спазма толстого кишечника. Эти симптомы достоверно более эффективно редуцируются на фоне сомаютропных средств, входящих в комплекс базисной терапии: редукция явлений метеоризма на 20%, 23%, 54% и 89% и спазма толстого кишечника на 9%, 11%, 23% и 79% в группах пароксетина, тианептина, сульпирида и базисной терапии соответственно.

Аспекты организации медицинской помощи пациентам с органными неврозами.

Сложность синдромальной структуры органных неврозов (в рамках которой функциональные расстройства внутренних органов интегрируются как с психопатологическими, так и соматическими нарушениями), приводящая к значительным затруднениям в диагностике и терапии, диктует необходимость разработки новых подходов к оказанию медицинской помощи рассматриваемому контингенту больных. В этой связи следует также подчеркнуть и экономический аспект проблемы. В частности, по расчетам Kathol R.G. [1999] недостаточно эффективная помощь пациентам с функциональными (соматоформными) расстройствами в условиях общемедицинской сети приводит к росту утилизации ресурсов здравоохранения примерно на 50%, а в случаях комор-бидной психической патологии тревожного, аффективного и других регистров этот показатель превышает 75%.

Из числа моделей оказания медицинской помощи при психосоматической патологии, реализованных в современной медицине, наиболее адекватной представляется модель «интегрированной медицины» [Козырев В.Н., 1997; Козырев В.Н., с соавт., 1998]. В соответствии с основными принципами, заложенными в модели «интегрированной медицины», врач-психиатр, с одной стороны, осуществляет прием и лечение больных с психическими расстройствами (прием проводится непосредственно в общемедицинском учреждении - поликлиника, медсанчасть - в специально оборудованном кабинете), с другой, выступает как консультант, постоянно взаимодействующий с различными специалистами, способствуя определению особенностей состояния больных и тактики лечебных мероприятий.

При этом очевидна необходимость дифференцированного подхода к реализации модели «интегрированной медицины» применительно к органным неврозам, которая диктуется установленной клинической гетерогенностью рассматриваемой группы психосоматических расстройств. Условия медицинской помощи, а также доля участия психиатра и интерниста определяются клиническими особенностями каждого из изученных органных неврозов.

В большинстве случаев синдрома гипервенитиляции (редко связанного с актуальной бронхолегочной патологией и протекающего при соучастии личностных расстройств) представляется возможной амбулаторная терапия пациентов интернистом на уровне территориальной поликлиники. Лишь единичные пациенты с СГВ с неудовлетворительным результатом инициальной терапии анксиолитиками могут требовать на-

правления-к'псйхиатру или в специализированное пульмонологическое отделение для уточнения диагноза и оптимизации схемы медикаментозного лечения.

Оказание помощи пациентам с СДК также предполагает возможность амбулаторной терапии в условиях территориальной поликлиники (при условии адекватной коррекции сердечно-сосудистой патологии) либо кардиологического стационара, но требует более активного участия врача-психиатра в связи с высокой потребностью в антидепрессантах, обусловленной большими долями хронических тревожно-фобических ¡1 аффективных (депрессивных) расстройств. Соответственно, в отличие от СРВ, в случаях СДК интернист выступает как необходимое, но не единственное звено в системе оказания медицинской помощи, регулярно взаимодействующее с врачом-психиатром.

В случаях СРК возможности лечения у интерниста при консультативном участии психиатра ограничиваются лишь малой частью пациентов, так как в большинстве наблюдений возникает потребность в относительно более интенсивной (в сравнении с СГВ и СДК) фармакотерапии с применением психотропных средств класса антидепрессантов и атипичных нейролептиков в сочетании с медикаментами, нормализующими функции органов пищеварения. Высокие доли (примерно половина) больных с СРК, страдающих депрессивными расстройствами эндогенного круга, а также обнаруживающих признаки сверхпенного ипохондрического развития могут определять повышенную потребность в лечении в условиях специализированной психиатрической клиники. Учитывая значительные проблемы диагностики и комбинированной терапии при СРК оказание адекватной помощи данному контингенту пациентов представляется возможным в рамках организующихся в настоящее время гастроэнтерологических центров (с введением психиатра в гагат сотрудников центра) и специализированных психосоматических отделении. Последние, в частности, реализованы в форме Межклинического психосоматического отделения (руководитель - академик РАМН А.Б. Смуле-вич) при клинике кардиологии (руководитель - профессор А.Л. Сыркин) ММА им И.М. Сеченова.

Пациенты с органо-невротической шизофренией составляют отдельную подгруппу, характеризующуюся сравнительно низким удельным весом сопутствующей соматической патологии с одной стороны и неблагоприятно протекающим психическим заболеванием - с другой. Подобное обстоятельство диктует целесообразность вс-

дущей роли психиатра в лечении органо-невротической шизофрении при консультативной помощи интернистов для решения дифференциально-диагностических (верификация соматической патологии, соучаствующей в динамике органного невроза) и лечебных задач (определение показаний к назначению соматотропных средств для базисной терапии СРК).

Выводы.

Результаты выполненных на репрезентативных выборках эпидемиологического (2181 пациент общемедицинской сети: ГКБ №1 - 1718, поликлиника №171 Москвы -463) и клинического (324 пациента с органными неврозами) исследований органных неврозов позволяют сформулировать следующие выводы.

1. Органные неврозы (ОН):

• выявляются у 11,4% (примерно половина всех случаев соматоформных расстройств -20,1%) пациентов общемедицинской сети;

■ превалируют (в сопоставлении с контингентом общесоматического стационара) в выборке поликлиники (38,7% против 4,0%);

■ наиболее часто выступают в общемедицинской сети в форме синдрома гипервенти-лянии (СГВ - 2,1 %), Да Коста (СДК, кардионевроз - 4,7%) и раздраженного кишечника (СРК - 2,8%), тогда как суммарная доля других ОН составляет 1,8%; аналогичные показатели в общесоматическом стационаре составляют 1,8%, 0,6% и 1,0% против 0,5% соответственно, в поликлинике - 7,3%, 15,6% и 9,7% против 6,1% соответственно.

2. ОН - самостоятельная группа в ряду психосоматических заболеваний. ОН обладают рядом клинических свойств, не присущих соматизированной истерии (СИ) и другим соматоформным расстройствам (СФР):

■ топическая проекция ОН ограничивается рамками одного органа/системы (в отличие от полисистемных и изменчивых в своих проявлениях симптомов СИ);

• спектр коморбидной ОН психической патологии включает аффективные и эндогенно-процессуальные нарушения (в отличие от СИ, ограничивающейся личностными и невротическими расстройствами);

• спектр коморбидной ОН соматической патологии включает актуальные заболевания внутренних органов (в отличие от СИ, протекающей вне связи с соматической пато-

логисй);

• манифестация ОН преимущественно (80%) соматогснно обусловленная или аутох-тонная (в отличие от преимущественно психогенной манифестации СИ - 76%);

■ длительность течения 011 превышает 6 месяцев (в отличие от <3 месяцев при СИ).

3. Психосоматические соотношения при органных неврозах представлены в рамках континуума, на одном полюсе которого располагается психическая патология, включающая соматовегетативный комплекс, а на другом -соматические нарушения, амплифицированные функциональными расстройствами. Центральное звено континуума формируют собственно ОН (функциональные расстройства), с одной стороны, маскирующие, оттесняющие на уровень факультативных симптомов, психопатологические расстройства, а с другой - дублирующие (в виде клише) симптомокомплексы соматического заболевания.

3.1, Коморбидная ОН психическая патология включает личностные (8%), тре-вожно-фобические (56,5%), аффективные (27,8%) и эндогенно-процессуальные (вялотекущая шизофрения, 7,7%) расстройства.

3.2. Коморбидная ОН соматическая патология совпадает в своих проявлениях с топической проекцией ОН и представлена как актуальными заболеваниями внутренних органов (64%). так и морфологическими (врожденными, приобретенными) органическими аномалиями (28%) субклинического уровня.

4. ОН клинически гетерогенны - представлены группой самостоятельных заболеваний с собственной топической проекцией (СГВ - бронхолегочная, СДК - сердечно-сосудистая, СРК и пищеварительная система), дифференцирующихся по

• структуре психосоматических соотношений (свойственный каждому из ОН спектр коморбидной психической и соматической патологии);

" закономерностям динамики;

• клиническому и социальному прогнозу.

4.1. В спектре коморбидной психической патологии при СГВ преобладают личностные расстройства (57,7%), СДК - невротические (40,2%), СРК - эндогенные заболевания (циклотимия - 47,8%, вялотекущая шизофрения - 13,9%).

4.2. В спектре коморбидной соматической патологии при СГВ преобладают нарушения дыхательной системы (43,3% против 13,4% в других органах), СДК - сердечно-сосудистой (57,1% против 16,1% в других органах), СРК - пищеварительной (99,1%

против 13,9% в других органах). Коморбидная ОН соматическая патология ранжируется по степени тяжести: у пациентов с СГВ соматические нарушения, удовлетворяющие критериям клинического диагноза, выявляются лишь в 27,8% наблюдений, у пациентов с СДК - 33,9%, у больных с СРК - 87,8%.

4.4. Клиническая динамика ОН реализуется в рамках непрерывного или фазного (ремитгирующего) течения. Установлена предпочтительность клинической динамики каждого из изученных органных неврозов.

4.4.1. СГВ характеризуется непрерывной волнообразной динамикой с кратковременными (в среднем 3,2+0,6 недель) ипохондрическими реакциями с нарушениями функции дыхания (увеличение частоты и глубины дыхательных движений с ощущением удушья, затрудненного и неполного вдоха, чувством сдавления в области груди, сухой навязчивый кашель, приступообразная зевота), формирующихся в рамках ситуационно (конфликты в семье, на работе) или соматогенно (различного рода респираторные заболевания) обусловленных транзиторных декомпенсаций психосоматической акцентуации с явлениями «поведенческой одышки» (повышенное внимание к функциям дыхания, «качеству» воздуха, некоторым запахам, склонность к регулярным «проветриваниям» помещений с чертами манипулятивного поведения) без признаков прогреди-ентпой патохарактерологической динамики).

4.4.2. СДК характеризуется фазной (ремитгирующей) динамикой в рамках относительно длительных (в среднем 3,8+0,9 месяцев) обострений панического расстройства. Нарушения функций сердечно-сосудистой системы (изменения силы и ритма сердечных сокращений, транзиторные подъемы артериального давления, кардиалгии) выступают в структуре развернутых панических приступов с витальным страхом смерти и быстрым присоединением ипохондрических фобий (кардиофобия, танатофобии), более, чем в 2/3 случаев, осложняющихся агорафобией. Завершение экзацербаций сопровождается преимущественно полной редукцией как симптомов СДК, так и тревожно-фобических расстройств.

4.4.3. СРК характеризуется примерно равной частотой непрерывной и фазной динамики. В случаях непрерывного течения СРК обнаруживает сопряженность с ипохондрическим развитием с явлениями сверхценной ипохондрии (сверхценно-ипохондрическое развитие): симптомы СРК (мономорфные абдоминалгии неизменной локализации, диарея, явления метеоризма) интегрируются в симптомокомплекс сверх-

-ценной"ипохондриии"полностью определяют его содержание - идеи восстановления здоровья и функций толстого кишечника, ограничений в питании с постепенным исключением из рациона все большего количества пищевых продуктов). Проявления СРК стойко персистируют на протяжении многих лет, лишь с незначительными колебаниями тяжести абдоминалгий и нарушений моторных функций желудочно-кишечного тракта (свсрхценно-ипохоидрическое развитие). В случаях фазного течения СРК обнаруживает сопряженность с рекуррентным депрессивным расстройством: симптомы СРК (абдоминалпш в проекции толстой кишки, ощущение тяжести в кишечнике, стойкие запоры) формируются на фоне затяжных ипохондрических депрессий (с преобладанием апато-адинамических нарушений) и по мере редукции явлений гипотимии претерпевают обратное развитие.

4.5. Клинический прогноз ОН в целом (за исключением части случаев СРК) благоприятный. Доли пациентов с инвалидностью И группы (психическое либо соматическое заболевание) составляют при СГВ 3,1%, СДК - 3.6% Пациенты с СРК характеризуются сравнительно менее благоприятным прогнозом: процент инвалидов И группы при СРК достигает 20.8%.

5. Вяло]екущая шизофрения, обнаруживающая аффинитет к сомато-вегегативным и ипохондрическим расстройствам (органо-псвротическая шизофрения), значительно видоизменяет динамик)' ОН, что реализуется хронифнкацней и расширением функциональных расстройств, утяжелением регистра аномальных телесных сенсаций, присоединением и усложнением явлений ипохондрии.

6. Основные клинические варианты вялотекущей ипохондрической шизофрении - с явлениями невротической и сверхценной ипохондрии - обнаруживают различия в аффинитете к ОН разной топической локализации: при первом из них преобладают симптомы СГВ (50%) и СДК (33%), при втором - СРК (81%).

6.1. При органо-невротической шизофрении с явлениями невротической ипохондрии соучастие процессуальных факторов сказывается нарастанием полиморфизма и утяжелением функциональных расстройств с формированием полисистемных (полиорганных) функциональных нарушений, трансформацией алгических расстройств в сене-стоалгии и сенестопатии, усложнением картины невротической ипохондрии («пантре-вога», патологическая ипохондрическая рефлексия, чрезмерное употребление «успокоительных» средств). Негативные изменения определяются явлениями астенического

дефекта (еоматопсихическая хрупкость со снижением инициативы, волевой активности, эмоциональная нивелировкой).

6.2. При органо-невротической шизофрении с явлениями сверхценной ипохондрии чаще всего соучастие процессуальных факторов сказывается в формировании доминирующих представлений о нормализации функций внутренних органов с созданием систем диетических ограничений, физических нагрузок, «дыхательных упражнений», не имеющих рационального медицинского обоснования и выходящих из-под врачебного контроля. При этом любое отклонение от сложившегося стереотипа сопряжено с ухудшением самочувствия (нарушениями стула, метеоризмом, обострением аб-доминалгий, нарушений функций дыхания, изменением сердечных сокращений). В ряду негативных изменений преобладает психопатоподобный дефекта типа «фершробен» с тенденцией к аутоагрессии (относительная травматичность оздоровительных мероприятий - крайне неудобные позы, специальный покрой одежды, стягивающий определенные участки тела подобно тугой повязке и пр.).

7. Основным методом лечения пациентов с ОН является фармакотерапия с применением психотропных, соматотропных средств или их комбинации. Выбор медикаментов определяется типом ОН.

7.1. При терапии СГВ, сопряженного преимущественно с личностными расстройствами, эффективна монотерапия анксиолитиками класса высокопотенциальными бензодиазепинами.

7.2. При терапии СДК, сопряженного преимущественно с фобическими расстройствами, наиболее эффективны высокопотенциальные бензодиазепины и селективные антидепрессанты в комбинации с препаратами, нормализующими функции сердечно-сосудистой системы (бета-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов).

7.3. При терапии СРК у больных с депрессивными расстройствами наиболее эффективны серотонинергические антидепрессанты в сочетании с соматотропными средствами, стимулирующими моторные функции толстого кишечника (прокинетики, желчегонные препараты, слабительные). При терапии СРК у больных с явлениями ипохондрического развития наиболее эффективны атипичные нейролептики (в первую очередь - сульпирид) в комбинации с бактериальными препаратами.

' ■ 8. Оказание медицинской помощи пациентам с ОН наиболее адекватно реапизу-

ется~ в" рамках модели ~<<и1ггегра"тйвйой"мёдйц1шы>>, обеспечивающей взаимодействие

врача-психиатра с другими специалистами, и проводится с учетом клинической гетерогенности ОН в общемедицинской сети, профилированном психосоматическом отделении, либо в специализированных психиатрических учреждениях.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу о психопатологической систематике ипохондрии. // Жури, певрол. и психиат. - 1996. - № 2 - С. 9 - 14.

2. Smoulevich A., Tkhostov A., Ivanov S., Kolutskaya Е. Study of the Efficiency of Therapy of Cardioneurotic Patients. //X World Congress of Psychiatry (Abstracts). -Madrid., 1996. - Vol. 2. - P. 247.

3. А.Б. Смулевич, Тхостов А.Ш., Иванов C.B., Андреев A.M. Лечение тревожно-фобических расстройств: непосредственный и отдаленный результат, прогноз эффективности (клинико-катамнестическое исследование). // В кн.: Тревога и обсес-сии.-Москва, 1998.-С. 158-190.

4. Колюцкая Е.В., Иванов С.В., Гушанскин И.Э., Андреев A.M. Опыт использования феварипа (флувоксамнпа) при паническом расстройстве с явлениями агорафобии. // В кн.: Тревога и обсессии. -- Москва, 1998. - С. 247 - 255.

5. Смулевич А.Б., Колюцкая Е.В., Иванов С.В. Обсессивно-фобичеекие расстройства с паническими атаками и явлениями стойкой агорафобии (клиника, прогноз, терапия). // Журн. соц. и клин, психиатр, - 1998. - № 4. — С. 40 - 48.

6. Смулевич А.Б., Колюцкая Е.В., Иванов С.В.. Ротштейн В.Г. Затяжные тревожно-фобические состояния (клиника, прогноз, терапия). // Российский национальный конгресс "Человек и лекарство", 5-й: Тезисы докладов. - Москва, 1998. - С. 101.

7. Смулевич А.Б., Ротштейн В.Г., Козырев В.Н., Долгов С.А., Богдан М.Н., Колюцкая Е.В., Иванов С.В. и др. Эпидемиологическая характеристика больных с тре-вожно-фобическими расстройствами. // В кн.: Тревога и обсессии. - Москва, 1998. -С. 54 - 65.

8. Дробижев М.Ю., Иванов С.В., Лебедева О.И., Андреев A.M. Терапия кардионев-ротических расстройств в общемедицинской сети (опыт применения атаракса). // В кн.: Тревога и обсессии. - Москва, 1998. - С. 286 - 2,95.

9. Smulevich А.В., Tkhostov A.Sh., Ivanov S.V. Predictors of therapy response in phobic-

anxiety patients. // Abstracts of the XXIst C.I.N.P. Congress. - Glasgow, July 12-16, 1998.-Abstract: PW16091. CD-ROM F114002 Cambrige University Press, 1998.

10. Смулевич А.Б., Иванов C.B., Дробижев М.Ю. Бензодиазепины: история и современное состояние проблемы. II Журн. неврол. и психиатр. - 1998. - №8. - С. 4 -13.

11. Смулевич А.Б., Сыркин A.JL, Козырев В.Н., Дробижев М.Ю., Иванов C.B. и др. Психосоматические расстройства. Концептуальные аспекты (клиника, эпидемиология, терапия, модели медицинской помощи). // Общие вопросы неврологии и психиатрии. - 1999. - № 4. - С. 4 - 16.

12. Смулевич А.Б., Иванов C.B., Дробижев М.Ю. Транквилизаторы - производные бензодиазепина в психиатрии и общей медицине. // "Медиа Сфера", Москва, 1999. -62 с.

13. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю., Иванов C.B. и др. Терапия кардио-невротических расстройств в общетерапевтической практике: опыт применения атаракса. // Клиническая медицина. - 1999. - № 1. - С. 43 - 46.

14. Андреев A.M., Иванов C.B. Хронические тревожно-фобические расстройства с явлениями стойкой агорафобии: клинико-катамнестическое исследование. // Журн. неврол. психиат. - 1999. - № 9. - С. 54 - 58.

15. Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., Хараян Л.В., Иванов C.B. и др. Терапия больных с синдромом раздраженной толстой кишки (опыт применения сульпирида). // Клиническая медицина. - 2000. -№ 7. - С. 22 - 27.

16. Дробижев М.Ю., Иванов C.B., Сыркин А.Л., Печерская М.Б. Пароксетин при лечении депрессий у больных общесоматического стационара. // Психиатрия и психофармакология. - 2000. - Т.2.-№ 4. - С. 114- 116.

17. Иванов C.B. Синдром раздраженной толстой кишки. // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2000. - т. 2, — № 2. — С. 109 -111.

18. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Рапопорт С.И., Дробижев М.Ю., Иванов C.B. Органные неврозы как психосоматическая проблема. // Журн. неврол. и психиатр. -2000. - Т. 100. - № 12. - С. 4 - 12.

19. Смулевич А.Б., Иванов C.B. Терапия психосоматических расстройств. Клинические эффекты Эглонила (сульпирида). // Психиатрия и психофармакотерапия. -2000. - т. 2. -№ 3.- С. 112 -114.

20. Иванов C.B., Кадушнна Е.Б., Захарчук "Г.Л. Современные серотонинергические ангидепрессанты в терапии панического расстройства (опыт применения препарата циталопрам в амбулаторной практике). // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2001,-т. 3.-№2.-С. 95 -98.

21. Иванов C.B. К проблеме органных неврозов: клиническая типология и психосоматические отношения. // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. Материалы научной отчетной сессии, посвященной 20-летию НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (ред. - В.Я. Семке). - Томск, 2001. - Вып. 10. - С. 39.

22. Смулевич А.Б., Рапопорт С.И., Сыркин А.Л., Овчаренко С.И., Иванов C.B. Органные неврозы: мультидисциплинарный клинический подход к анализу проблемы. // Журн. неврол. психиат. - 2002. (принята к печати).

23. Иванов C.B. Органные неврозы: аспекты психосоматических соотношений и клинической гетерогенности. /'/ Клиническая и социальная психиатрия. - KsI. - 2002. (принята к печати).

24. Смулевич А.Б., Дробижев М.Ю., Иванов C.B. Шизофрения и расстройства шизофренического спектра в общесоматической сети. Р Журн. неврол. и психиатр. -2002. (принята к печати).