Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Интегративная танцевально-двигательная психотерапия в системе лечебно-реабилитационных мер для больных с соматоформными расстройствами

На правах рукописи

Жарикова Анна Андреевна

Пнтегративная танцевально-двигательная психотерапия в системе лечебно-реабилитационных мер для больных с соматоформными расстройствами

14.01.06. - психиатрия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 5 ФЕЗ

Москва-2010

003492433

Диссертация выполнена в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Тихоненко Владимир Алексеевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук

Овсянников Сергей Алексеевич Березанцев Андрей Юрьевич

Ведущее учреждение: Федеральное государственное учреждение «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Росздрава».

Защита диссертации состоится 30 марта 2010г. на заседании диссертационного совета Д.208.024.01 в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 119991, Москва, Кропоткинский пер.,23.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального государственного учреждения «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «_»_2010 года

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. В последние годы распространённость пограничных психических расстройств, в том числе, соматоформных значительно увеличивается (Александровский Ю.А., 2004; Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 2003; Смулевич А.Б., 2000; Тихоненко В. А., 2005 и др.). Применение психотропных препаратов на современном этапе развития психиатрии остается основным методом лечения, не лишенным серьёзных нежелательных явлений, таких как побочные эффекты, осложнения, небезопасность применения лекарственных средств, а также достаточно высокая их стоимость и необходимость длительного приёма. Кроме того, особенностями невротических соматоформных расстройств являются резистентность к стандартным методам терапии, затяжное течение и часто необратимые невротические развития личности. Учитывая вышеописанные обстоятельства, обуславливающие актуальность проблемы, ведется поиск немедикаментозных методов лечения, свидетельствующий о переориентации психиатрической помощи с медико-биологической модели на психосоциальную. Изменяется роль пациента, который в современных экономических условиях выступает в качестве потребителя комплекса психиатрических услуг, в связи с чем всё актуальнее становится вопрос о сокращении сроков и снижении стоимости терапии. Наиболее перспективными для решения данных проблем представляются интегративные методы психотерапии, большинство из которых основываются на зарубежных исследованиях и недостаточно изучены и адаптированы к условиям отечественного здравоохранения. Одним из таких современных направлений является метод «Интегративной танцевально-двигательной психотерапии» (ИТДП), объединяющий в себе принципы терапии эмоционального отреагирования, модели психоаналитической (глубинной) терапии, подходы сценарной и ролевой психотерапии, взгляды экзистенциально-гуманистической терапии, положения трансперсональной психотерапии. Благодаря воздействию практически на весь многоуровневый спектр психической реальности, данный вид психотерапии показывает хорошие результаты как в комплексе лечебно-реабилитационных мер, так и в виде монотерапии. Последнее особенно актуально для пациентов, не имеющих возможность получать психофармакотерапию.

Значительный ряд зарубежных и отечественных исследований (Бирюкова И.В.,1998; Оганесян НЛО., 2004; J. MacDonald, 1994; Н. Payne, 1992; К. Stanton, 1992 и др.) указывает на широту терапевтического спектра ИТДП. Метод способствует: мобилизации личностных ресурсов пациента; запуску процессов саморегуляции в организме; улучшению эмоционального и физического состояния путём интеграции психического и телесного; активирует бессознательное, делая его доступным для вербальной работы и катарсического высвобождения; расширяет коммуникативную сферу; позволяет увеличить функциональные возможности в эмоциональной, когнитивной и телесной областях через специфический контакт с терапевтом и участниками группы.

Основываясь на данных литературы и собственных наблюдениях, можно однозначно заключить, что данная технология предоставляет уникальную возможность для больных с соматоформными расстройствами интегрировать свои эмоциональные и телесные переживания. Однако эффективность применения ИТДП при лечении больных с указанной категорией расстройств практически не изучена. Вместе с тем, методика позитивно воспринимается пациентами и практически не имеет побочных эффектов. В данной работе для повышения степени достоверности результатов исследование ориентировано на достаточно широкую, но относительно очерченную группу соматоформных расстройств невротического регистра. Безусловно, терапия пациентов с соматоформными расстройствами не может быть шаблонной и во многом зависит от клинической картины заболевания и индивидуально-личностных факторов. Поэтому изучение применения ИТДП целесообразно и перспективно в системе лечебно-реабилитационных мер.

Цель работы - оценка эффективности интегративной танцевально-двигательной психотерапии (ИТДП) при лечении и реабилитации больных с соматоформными расстройствами.

Задачи исследования:

1.Разработка и апробация оптимальных модификаций метода групповой интегративной танцевально-двигательной психотерапии применительно к больным с соматоформными расстройствами.

2.Исследование динамики клинических и психологических характеристик больных с различными вариантами соматоформных расстройств в процессе применения интегративной танцевально-двигательной психотерапии.

3.Сравнительный анализ эффективности метода ИТДП в зависимости от клинических и индивидуально-личностных факторов.

4.0пределение дифференцированных показаний к применению метода ИТДП в комплексе лечебно-реабилитационных мер для указанной категории больных.

Положения выноснмые на защиту

1.Применение интегративной танцевально-двигательной психотерапии является достаточно эффективным методом лечения и реабилитации больных с соматоформными расстройствами как в комплексе с другими терапевтическими мероприятиями, так и в виде монотерапии, что подтверждается положительной динамикой клинико-психопатологических, клинико-катамнестических и психологических методов исследования.

2. Эффективность ИТДП зависит от клинических вариантов заболевания и возрастает в направлении от ипохондрического и устойчивого соматоформного болевого расстройства через промежуточную категорию больных, страдающих соматизированными и недифференцированными соматоформными расстройствами, достигая максимума у больных с вегетативными дисфункциями различных органов и систем.

3.Клинико-психологическими предикторами эффективности ИТДП являются такие личностные черты, как сенситивность, тревожность и эмоциональная лабильность, а также преимущественно ипохондрический и тревожный типы отношения к болезни; в то время как сочетание агрессивности и ригидности существенно снижают результативность метода, что важно для прогнозирования результатов лечения соответствующей категории больных.

4. Модифицированный и апробированный в исследовании вариант ИТДП осуществляет значительное трансформирующее влияние на такие звенья патогенеза соматоформных расстройств как алекситимию, психотравмирующие семейные и межличностные отношения. Важными лечебными факторами являются: образовательный и гуманитарный аспекты, работа, направленная на

поиск личностных ресурсов, символизацию внутреннего конфликта, катарсис и запуск механизмов саморегуляции.

Научная новизна работы заключается в том, что впервые приведены результаты изучения применения интегративной танцевально-двигательной психотерапии при лечении и реабилитации больных с соматоформными расстройствами; определены клинические и индивидуально-личностные предикторы эффективности метода. Впервые разработана и апробирована в исследовании оптимальная модификация ИТДП для данной категории пациентов.

Теоретическая значимость диссертации состоит в том, что полученные в данной работе результаты развивают современное направление в науке в отношении интеграции различных психотерапевтических методик и представлений, расширяют понятие о психотерапевтических механизмах воздействия и типологических предикторах эффективности лечения соматоформных расстройств.

Практическая значимость. Полученные результаты могут быть использованы в практике работы психиатрических учреждений, осуществляющих помощь пациентам с пограничными психическими расстройствами, для повышения эффективности восстановительной терапии и реабилитации, дифференцированного подхода к составлению комплексных лечебно-реабилитационных программ посредством включения в их состав метода интегративной танцевально-двигательной психотерапии.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в комплексную лечебно-реабилитационную программу, применяемую в СКБ №8 им. З.П. Соловьёва («Клиника неврозов») г.Москвы.

Апробация работы и публикация результатов исследования. Основные положения диссертации обсуждены на Проблемном совете по клинической и социальной психиатрии ГНЦ ССП им. В.П. Сербского 26 ноября 2009г. По материалам выполненного исследования опубликовано 6 научных работ (в т.ч. 1 - в рецензируемом ВАК издании), список которых приводится в конце автореферата.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста (основной текст - 134 страницы) и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка цитируемой литературы (всего 141 наименование, из них 64 отечественных и 77 зарубежных авторов), а также приложения. В тексте диссертации содержится 2 таблицы, 21 рисунок. В приложении приведены формализованная карта исследования, использованные в работе опросники и тесты, 4 клинических примера.

Материалы и методы исследования. В интересах настоящего исследования из числа пациентов СКБ №8 им. З.П. Соловьёва («Клиника неврозов») была сформирована группа больных, соответствующих следующим критериям включения'.

1) Диагнозы (по МКБ-10):

- Соматизированное расстройство - Р45.0;

- Недифференцированное соматоформное расстройство - Б45.1;

- Ипохондрическое расстройство — Р45.2;

- Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы - Р45.3:

-Устойчивое соматоформное болевое расстройство - Р45.4;

2) Возраст от 18 до 60 лет.

3) Возможность применения метода ИТДП на ранних сроках госпитализации - с 1-й недели пребывания в клинике.

4) Информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Критериями исключения по отбору материала явились:

1.Признаки имеющегося или имевшегося в прошлом психического расстойства другой этиологии, в том числе, психотических эпизодов.

2.Хроническое тяжёлое или острое соматоневрологическое расстройство, органическое поражение головного мозга.

Всего в исследовании приняло участие 180 больных обоего пола. Все они прошли цикл исследования полностью и были сопоставимы по социально-демографическим и клиническим признакам.

Из числа пациентов были сформированы три группы:

1. Основная группа (I) — 80 чел. - пациенты, получающие терапию только методом ИТДП.

2. Группа сравнения (II) - 50 чел. - пациенты, в терапии которых описываемый метод сочетался со стандартным комплексом утверждённых МЗ РФ лечебных мер, включая психофармакотерапию.

3. Контрольная группа (III) - 50 чел. - пациенты, при лечении которых метод ИТДП не использовался.

Пациенты не информировались о разделении их на основную группу и группу сравнения. Всем им раздавался однотипный тестовый материал, занятия проводились по однотипной схеме.

Таблица 1: Диагностическое распределение пациентов исследованных

групп (поМКБ-10)

Диагностические рубрики I. Основная группа II. Группа сравнения III. Группа контроля Всего

абс % абс. % абс. % абс. %

1.Соматизированное расстройство(Р45.0) 16 20,0 6 12,0 5 10,0 27 15,0

2.Недифференцированно е соматоформное расстройство (Р45.1) 14 17,5 7 14,0 9 18,0 30 16,7

3.Ипохондрическое расстройство (Р45.2) 19 23,7 15 30,0 14 28,0 48 26,7

4.Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы(Р45.3) 23 28,8 17 34,0 15 30,0 55 30,5

5.Устойчивое соматоформное болевое расстройство(Р45.4) 8 10,0 5 10,0 7 14,0 20 11,1

Итого 80 100, 0 50 100, 0 50 100, 0 180 100, 0

Относительно конкретных дисфункций тех или иных органов и систем, большую долю из них составляли дисфункции сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и органов дыхания .

Таблица 2:Распределение пациентов по половому и возрастному признакам.

ГОсновная группа Н.Группа сравнения Ш.Контрольная группа

Мужчины абс. 14 9 10

% 17,5 18,0 20,0

Женщины абс. 66 41 40

% 82,5 82,0 80,0

Всего(абс.) 80 50 50

Средний возраст 37,5+-10 39+-10,7 40+-11,3

По социально-профессиональному признаку большинство пациентов были работающими (166 чел., 92,2%), среди которых выделялись по численности служащие предприятий и организаций (112 чел., 62,2%). Меньшее число приходилось на рабочих (15,0%), творческих работников (12,8%) и единицы - на учащихся, студентов и неработающих. По уровню образования преобладали лица со средним специальным (45,5%) и высшим (41,1%) образованием. В процессе исследования использовались следующие методы: 1 .Клинико-психопатологтеский и клинико-катамнестический - с применением формализованной карты исследования и оценочных клинических шкал (SCL 90-R - опросник оценки выраженности психопатологической симптоматики; HDRS - шкала депрессии Гамильтона [21]; HARS - шкала тревоги Гамильтона [14]).

2.Психологический - тесты и опросники (ИТО - индивидуально-типологический личностный опросник; TAS - Торонтская алекситимическая шкала; ВКБ - внутренняя картина болезни; УСК - уровень субъективного контроля).

Ъ.Математико-статистический — с компьютерной обработкой данных с помощью программы БТАТК'ПКЛ 6,0.

Все указанные методы исследования применялись 3 раза: при поступлении в стационар, к концу 3-ей недели и перед выпиской.

Занятия проводились в группах численностью 8-15 человек, 3 раза в неделю, продолжительностью 1,5-3 часа, в течение 5-6 недель. Каждое занятие состояло из трёх частей: разминка (разогрев), развитие темы, завершение (интеграция опыта).

Метод ИТДП представляет собой системное соединение в реальном психологическом процессе моделей, принципов и техник перечисленных выше направлений психотерапии.

Применительно к больным с соматоформными расстройствами оптимальной представляется модификация метода - т.е. разработанная и апробированная в исследовании последовательность этапов ИТДП: 1)Информационно-мотивирующий. 2) Тренинг осознания, выражения чувств и управления эмоциями. 3) Рефлексивно-позиционный анализ и проработка семейного контекста. 4) Выявление ресурсов, формирование новых убеждений и стратегий поведения. 5) Анализ результатов и работа с психотерапевтическим переносом.

Цикл групповой динамики предполагает следующую

последовательность: образование, функционирование, развитие, стабилизацию, терминацию.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ходе проведённого исследования установлена достоверно высокая эффективность метода интегративной танцевально-двигательной психотерапии в отношении соматоформных расстройств. Однако степень эффективности различна в зависимости от клинического варианта патологии.

Наибольшую эффективность метод продемонстрировал в отношении соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы (Р 45.3). Его применение дало выраженный эффект уже на начальных этапах терапии: к третьей неделе пребывания пациентов в клинике редукция показателя соматизации достигла высокого значения (69%), а к выписке - практически

идеального (88% при р<0,05). Также обращает на себя внимание тот факт, что в основной группе у пациентов, получавших терапию только ИТДП, улучшение клинической динамики было более значительным, чем в группе сравнения (1>П,р<0,01). Редукция уровня депрессии и тревоги также оказалась высокой, однако результаты в группе сравнения (уровень тревоги снизился на 70% при р<0,05, депрессии - на 68% при р<0,01) превосходили таковые в основной группе (редукция уровня тревоги - 65% при р<0,05, депрессии - 58% при р<0,05).

Несколько меньшую, но также выраженную степень эффективности метод ИТДП показал в отношении соматизированных (Р45.0) и недифференцированных соматоформных расстройств (Р45.1). Результаты в этих категориях различались незначительно. Степень редукции показателя соматизации в основной группе и группе сравнения к выписке расценивалась как высокая и практически идеальная (для соматизированных расстройств в основной группе - 79% при р<0,001, в группе сравнения - 81% при р=0,01; для недифференцированных соматоформных расстройств аналогично - 79% при р<0,05 и 81% при р<0,05 соответственно). Снижение уровня тревоги и показателя депрессии достигли у данных пациентов средних величин (для соматизированных расстройств в основной группе редукция показателя тревоги - 42% при р<0,05, депрессии - 40% при р<0,05, в группе сравнения - 59% при р<0,05 и 56% при р<0,01; для недифференцированных соматоформных расстройств в основной группе - 40 % при р<0,05 и 41% при р<0,001, в группе сравнения 58% при р<0,05 и 56% при р<0,01), что достоверно превосходило соответствующие показатели в группе контроля.

Наименьшую клиническую эффективность ИТДП продемонстрировала в группе пациентов с устойчивым соматоформным болевым расстройством (Р 45.4) и ипохондрическим расстройством (Р45.2). У пациентов с устойчивым болевым соматоформным расстройством к концу терапии в основной группе редукция показателя соматизации расценивалась как средняя (40% при р<0,001), однако при комплексном подходе результаты были более высокими (55% при р<0,01). Снижение уровня тревоги у пациентов, получавших терапию только методом ИТДП, не превосходило таковое в группе контроля (38%<40%). В целом же удовлетворительный результат был только в группе сравнения (51% при р<0,01).

Снижение уровня депрессии в процессе применения метода у данной категории больных также не достигло значимого уровня. У пациентов с ипохондричеким расстройством в основной группе степень редукции показателя соматизации к выписке составила - 39% при р<0,05, показателя депрессии - 23% при р<0,05, тревоги - 32% при р<0,01(низкие значения). В то время как в контрольной группе был зафиксирован больший уровень редукции ведущих клинических показателей (40% при р=0,01, 25% при<0,01 и 28% при р<0,01соответсвенно). В группе сравнения распределение было: 54% при р<0,05, 47% при р<0,05 и 50% при р<0,01. Это говорит о предпочтительности сочетания исследуемого вида психотерапии со стандартным комплексом лечебных мероприятий при лечении ипохондрических и устойчивых соматоформных болевых расстройств.

Анализируя всю выборку в целом, можно заключить, что редукция показателя соматизации (ЭСЬ-90-К) в основной группе к третьей неделе достигла средней степени (45-47%) и возросла к моменту выписки из клиники до 66% (р<0,05). В группе комплексной терапии показатели редукции составили 60% и 70% (р<0,05) соответственно; в контрольной группе - 33% и 40% (р<0,05) при 1>Ш, Н>Ш, 1<Н, для всех пар р<0,01. Показатели уровня депрессии (НОЯБ) в основной группе к концу терапии снизились на 38%, в группе сравнения - на 58%, в контрольной группе - на 31%. 1>Ш, р<0,001; Н>Ш, р<0,01; 1<П, р<0,01.Показатели тревоги (НАКБ) в основной группе на момент выписки уменьшились на 43%, в группе сравнения - на 58%, в контрольной группе - на 37 %. (для всех вышеописанных величин р<0,05). 1>Ш, р<0,01; Н>Ш, р<0,001; КИ, р<0,05)

Индивидуально-личностные особенности не имели жёсткой связи с клиническими вариантами соматоформных расстройств и могли встречаться среди пациентов одной и той же диагностической рубрики с различной частотой.

Индивидуально-типологический опросник не выявил значимых различий динамики в 3-х изученных группах (К2), при том, что в каждой из них удалось достичь снижения показателей ортогональных, конфликтных типологических свойств: «сензитивность - спонтанность», что значительно снижает тенденцию перевода социально-психологических проблем в соматическую сферу («сглаживание» личностного профиля и его приближение к границам адаптации).

Положительная динамика в процессе ИТДП подтверждается и данными торонтской алекситимической шкалы. Средний уровень алекситимии к концу терапии снизился в основной группе на 35% (р<0,05), в группе сравнения на 43% (р<0,01), в контрольной группе на 17%(р<0,05). Во всей выборке изначально в 18% случаев уровень алекситимии соответствовал «неалекситимическому типу личности».

По результатам теста «Внутренняя картина болезни» существенно изменились показатели за счёт верифицированного уменьшения количества патологических типов отношения к болезни и достоверного возрастания доли гармоничного типа. Данные результаты свидетельствуют об эффективности исследуемого метода и лучших результатах при комплексном подходе. При сравнении результатов в изучаемых группах, прослеживается значительная разница в динамике личностных изменений в группах, где применялась ИТДП, и контрольной группе. Увеличение доли гармоничных типов в основной группе составило 36% , в группе сравнения - 46%, в контрольной - 5% (во всех случаях р<0,05).

По данным теста УСК у пациентов в группах, где применялся метод ИТДП, наблюдалась достоверная тенденция роста уровня субъективного контроля по всем шкалам в сторону экстернального профиля. В основной группе увеличение по шкале общей интернальности в среднем составило 64%, в группе сравнения - 69%, в группе контроля же показатель вырос на 18%. Рост показателей уровня субъективного контроля в сторону экстернальности свидетельствует о принятии ответственности , повышении самоконтроля в эмоциональной сфере, даёт пациенту ощущение своей силы, социальной зрелости и личной самостоятельности.

Для определения предикторов эффективности метода в зависимости от личностных характеристик и ведущих тенденций в основной группе и группе сравнения были выделены подгруппы: «респондеров» (пациентов с выраженным эффектом от применения метода, т.е. с редукцией ведущих клинических признаков выше 60% — 25 чел) и «нон-респондеров» (пациентов со слабо выраженным эффектом - менее 25% редукции - 19 чел). У респондеров ведущими личностными чертами явились: сенситивность, тревожность и

эмоциональная лабильность. Такой профиль характерен для зависимых, конформных личностей. В эмоциональной сфере личности такого типа реагируют в форме тревоги и депрессии. Им свойственна мотивация избегания неуспеха, ухода от конфликта, при этом наблюдается тенденция к самодемонстрации. Межличностные контакты строятся по принципу сохранения тёплых отношений с особо значимым окружением и зависимой позицией относительно лидера группы. Пациенты данной категории охотнее выполняют инструкции, принимают их без сопротивлении, что позволяет быстрее включиться в занятие.

У «нон-респондеров» ведущими тенденциями были ригидность в сочетании с агрессивностью. Реакция на стресс у таких пациентов формируется постепенно и проявляется аффективными вспышками с тенденцией «ухода от реальности». Мотивационная сфера представлена потребностью в самореализации, удовлетворении эгоистических потребностей, отстаивании собственного мнения с сохранением личных интересов. В области межличностных взаимодействий преобладает субъективизм с уклонением от контактов. Таким образом, от пациентов данной подгруппы не стоит ожидать быстрых личностных изменений, и важно выстроить работу так, чтобы они сначала могли «принять», интегрировать метод и иметь больше возможности для самостоятельной работы.

По результатам катамнестического исследования (срок катамнеза - 1,5 года) у пациентов, прошедших курс интегративной танцевально-двигательной психотерапии, наблюдалась более стойкая ремиссия, чем у больных, не получавших данный вид психотерапевтической помощи.

Таким образом, опыт исследования показал, что применение метода интегративной танцевально-двигательной психотерапии существенно повышает эффективность лечения и реабилитации пациентов с соматоформными расстройствами и приводит к достижению более стойких результатов. Хороший клинический и психологический результат, по-видимому, основывается на том, что ИТДП затрагивает весь интеграл психических свойств человека в системе биологических и идеальных связей, переориентирует «Я-концепцию» в целом, и таким образом разрушает механизмы соматизации, которые препятствуют

развитию активных способов противодействия болезни и ограничивают процесс самопознания психологических причин патологии. В силу отсутствия единой теоретической базы для психопатологических проявлений соматоформных расстройств, возможно выдвинуть гипотезу относительно механизмов соматизации, на основе которой во многом строилась психотерапия в данном исследовании. Так представляется, что механизм соматизации имеет, как минимум, двухуровневую структуру. На сенсорном и топогностическом уровне происходит своеобразное «замыкание» на отношении к телу, необходимое для преодоления эгоцентрической установки. Человек противопоставляет себя собственному телу, которое в таком случае является эталоном, шкалой ценности, определяющей смысловую направленность сознания. Возникает процесс аутокоммуникации. То есть, соматизация - не просто «язык» эмоционального конфликта, направленный во вне, но и «язык» общения с самим собой, способ придания себе ценности и образования нового смысла, а возможно и способ восстановления самоценности.

ВЫВОДЫ

1. Метод интегративной танцевально-двигательной психотерапии (ИТДП), объединяющий основные психотерапевтические подходы и специальные упражнения с использованием ритма, музыки, технических приёмов развития экспрессии и танцевальной импровизации, является эффективным при лечении и реабилитации больных с соматоформными расстройствами. Он может применяться как самостоятельный метод (монотерапия), так и в комплексе с другими терапевтическими мероприятиями, в частности, с психофармакотерапией.

2. Применительно к больным с соматоформными расстройствами

оптимальной представляется модификация метода - т.е. разработанная и апробированная в исследовании последовательность этапов ИТДП: 1)Информационно-мотивирующий. 2) Тренинг осознания, выражения чувств и управления эмоциями. 3) Рефлексивно-позиционный анализ и проработка семейного контекста. 4) Выявление ресурсов, формирование новых убеждений и стратегий поведения. 5) Анализ результатов и работа с психотерапевтическим переносом.

2.1. Основные методики работы ИТДП: упражнения, направленные на развитие кинестетической эмпатии; аутентичное движение; преувеличение стереотипного движения; развитие стереотипной двигательной последовательности в развёрнутую «историю»; использование ритма; целенаправленный выбор музыки; освобождение от напряжения; работа с реквизитом; круговые групповые танцы; техники танцевальной импровизации; контекстуальные танцевально-двигательные психотехники; системный анализ движений.

3. В процессе применения ИТДП у больных с соматоформными

расстройствами (в основной группе монотерапии и в группе комплексной терапии) по сравнению с контролем достоверно улучшаются их клинические и психологические характеристики.

3.1. Редукция показателей по субшкале соматизации (ЭСЬ-ЭО-Я) в основной группе уже к третьей неделе достигает средней степени (45-47%) и возрастает к моменту выписки из клиники до 66% .В группе комплексной терапии показатели редукции составили 60% и 70%, соответственно. В контрольной группе (без применения ИТДП) соматизации к моменту выписки была в 1,7 раза меньше, чем в группах с использованием ИТДП.

3.2. Показатели уровня депрессии (НОЯЗ) в основной группе снизились к концу терапии на 38% , что меньше, чем в группе комплексной терапии, но достоверно больше, чем в группе контроля. Аналогичная тенденция (редукция признака в основной группе меньше, чем в группе комплексной терапии, но больше, чем в группе контроля проявилась и в отношении уровня тревоги (НАЯБ), что свидетельствует о предпочтительности сочетания ИТДП с психофармакотерапией при наличии клинически выраженной депрессии и тревоги.

3.3. Положительная динамика при применении метода ИТДП отмечается по данным психологических тестов: в ИТО наблюдается гармонизация профиля, компенсация акцентуированных личностных черт; достоверно возрастает уровень субъективного контроля во всех основных сферах жизнедеятельности (УСК) и снижаются показатели алекситимии (ТАБ).

Клинико-психологическими предикторами эффективности ИТДП при сравнении «респондеров» и «нон-респондеров» основной группы больных с соматоформными расстройствами явились:

а) такие личностные черты, как сенситивность, тревожность и эмоциональная лабильность; в то время как сочетание агрессивности и ригидности существенно снижают результативность метода;

б) преимущественно ипохондрический и тревожный типы отношения к болезни.

Эффективность метода ИТДП при соматоформных расстройствах возрастает в направлении от ипохондрического и устойчивого соматоформного болевого расстройства через промежуточную категорию больных, страдающих соматизированными и недифференцированными соматоформными расстройствами, достигая максимума у больных с вегетативными дисфункциями различных органов и систем.

Общий анализ всех выявленных факторов приводит к выводу, что исследуемый метод ИТДП осуществляет трансформирующее воздействие на такие звенья патогенеза соматоформных расстройств, как алекситимию, психотравматические семейные и межличностные отношения. Важными лечебными факторами являются: образовательный и гуманитарный аспекты, работа, направленная на поиск личностных ресурсов, символизацию внутреннего конфликта, катарсис и запуск механизмов саморегуляции.

Метод ИТДП оптимально сочетается с традиционными лечебно-реабилитационными мероприятиями, повышает их эффективность, сокращает сроки лечения, хорошо переносится, позволяет уменьшить медикаментозную нагрузку и способствует устойчивости достигнутых положительных результатов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ по теме диссертации

1. Андреенко A.A. (Жарикова А.А.) Эффективность и переносимость танцевально-двигательной терапии у пациентов с соматоформными расстройствами //Сборник материалов 1-го международного конгресса «Психосоматическая медицина». - Санкт-Петербург.- 8-9июня 2006.- С-16.

2. Андреенко A.A. (Жарикова A.A.) Танцевально-двигательная терапия: опыт лечения пациентов с непсихотическими депрессивными расстройствами //Вторая научно-практическая конференция наркологов и психиатров Южного федерального округа. Материалы.- Ростов-на-Дону,2006.- С.20-21.

3. Андреенко A.A. (Жарикова A.A.) Социально-психологические аспекты применения Интегративной танцевально-двигательной терапии в лечении и реабилитации пациентов с пограничными психическими расстройствами // Научные материалы второго национального конгресса по социальной психиатрии « Социальные преобразования и психическое здоровье».-Москва,2006.- С. 163-164.

4. Жарикова A.A. Интегративная танцевально-двигательная психотерапия больных с пограничными психическими расстройствами // Юбилейная научная сессия. Психоневрология в современном мире. Материалы,- Санкт-Петербург,2007 .-С. 248-249.

5. Жарикова A.A. Интегративная танцевально-двигательная психотерапия в психиатрической практике (Аналитический обзор). // Российский психиатрический журнал. -2007.-№5.-С. 71-78.

6. Жарикова A.A. Интегративная танцевально-двигательная психотерапия (ИТДП). Повышение эффективности лечебно-реабилитационных программ для больных с пограничными психическими расстройствами с использованием преимущественно немедикаментозных методов терапии. Аналитически обзор // Под ред. д.м.н. проф. Тихоненко В.А., к.м.н. Хруленко-Варницкого И.О., к.м.н. Елфимова A.B. - Москва: ГНЦССП им. В.П. Сербского, 2009 .С.- 3-17.

Подписано в печать: 16.02.10

Объем: 1,5 усл.печ.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 256 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г.Москва, пр-т Вернадского, 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru

Актуальность исследования

В последние годы распространённость пограничных психических расстройств, в том числе, соматоформных значительно увеличивается (Александровский Ю.А., 2004; Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 2003; Смулевич А.Б., 2000; Тихоненко В. А., 2005 и др.). Применение психотропных препаратов на современном этапе развития психиатрии остается основным методом лечения, не лишенным серьёзных нежелательных явлений, таких как побочные эффекты, осложнения, небезопасность применения лекарственных средств, а также достаточно высокая их стоимость и необходимость длительного приёма. Кроме того, особенностями невротических соматоформных расстройств являются резистентность к стандартным методам терапии, затяжное течение и часто необратимые невротические развития личности. Учитывая вышеописанные обстоятельства, обуславливающие актуальность проблемы, ведется поиск немедикаментозных методов лечения, свидетельствующий о переориентации психиатрической помощи с медико-биологической модели на психосоциальную. Изменяется роль пациента, который в современных экономических условиях выступает в качестве потребителя комплекса психиатрических услуг, в связи с чем всё актуальнее становится вопрос о сокращении сроков и снижении стоимости терапии. Наиболее перспективными для решения данных проблем представляются интегративные методы психотерапии, большинство из которых основываются на зарубежных исследованиях и недостаточно изучены и адаптированы к условиям отечественного здравоохранения. Одним из таких современных направлений является метод «Интегративной танцевально-двигательной психотерапии» (ИТДП), объединяющий в себе принципы терапии эмоционального отреагирования, модели психоаналитической глубинной) терапии, подходы сценарной и ролевой психотерапии, взгляды экзистенциально-гуманистической терапии, положения трансперсональной психотерапии. Благодаря воздействию практически на весь многоуровневый спектр психической реальности, данный вид психотерапии показывает хорошие результаты как в комплексе лечебно-реабилитационных мер, так и в виде монотерапии. Последнее особенно актуально для пациентов, не имеющих возможность получать психофармакотерапию.

Значительный ряд зарубежных и отечественных исследований (Бирюкова И.В.,1998; Оганесян Н.Ю., 2004; J. MacDonald, 1994; Н. Payne, 1992; К. Stanton, 1992 и др.) указывает на широту терапевтического спектра ИТДП. Метод способствует: мобилизации личностных ресурсов пациента; запуску процессов саморегуляции в организме; улучшению эмоционального и физического состояния путём интеграции психического и телесного; активирует бессознательное, делая его доступным для вербальной работы и катарсического высвобождения; расширяет коммуникативную сферу; позволяет увеличить функциональные возможности в эмоциональной, когнитивной и телесной областях через специфический контакт с терапевтом и участниками группы.

Основываясь на данных литературы и собственных наблюдениях, можно однозначно заключить, что данная технология предоставляет уникальную возможность для больных с соматоформными расстройствами интегрировать свои эмоциональные и телесные переживания. Однако эффективность применения ИТДП при лечении больных с указанной категорией расстройств практически не изучена. Вместе с тем, методика позитивно воспринимается пациентами и практически не имеет побочных эффектов. В данной работе для повышения степени достоверности результатов исследование ориентировано на достаточно широкую, но относительно очерченную группу соматоформных расстройств невротического регистра. Безусловно, терапия пациентов с соматоформными расстройствами не может быть шаблонной и во многом зависит от клинической картины заболевания и индивидуально-личностных факторов. Поэтому изучение применения ИТДП целесообразно и перспективно в системе лечебно-реабилитационных мер.

Цель работы - оценка эффективности интегративной танцевально-двигательной психотерапии (ИТДП) при лечении и реабилитации больных с соматоформными расстройствами.

Задачи исследования:

1 .Разработка и апробация оптимальных модификаций метода групповой интегративной танцевально-двигательной психотерапии применительно к больным с соматоформными расстройствами.

2.Исследование динамики клинических и психологических характеристик больных с различными вариантами соматоформных расстройств в процессе применения метода.

3.Сравнительный анализ эффективности метода ИТДП в зависимости от клинических и индивидуально-личностных факторов.

4.Определение дифференцированных показаний к применению метода ИТДП в комплексе лечебно-реабилитационных мер для указанной категории больных.

Положения, выносимые на защиту

1 .Применение интегративной танцевально-двигательной психотерапии является достаточно эффективным методом лечения и реабилитации больных с соматоформными расстройствами как в комплексе с другими терапевтическими мероприятиями, так и в виде монотерапии, что подтверждается положительной динамикой клинико-психопатологических, клинико-катамнестических и психологических методов исследования.

2. Эффективность ИТДП зависит от клинических вариантов заболевания и возрастает в направлении от ипохондрического и устойчивого соматоформного болевого расстройства через промежуточную категорию больных, страдающих соматизированными и недифференцированными соматоформными расстройствами, достигая максимума у больных с вегетативными дисфункциями различных органов и систем.

3 .Клинико-психологическими предикторами эффективности ИТДП являются такие личностные черты, как сенситивность, тревожность и эмоциональная лабильность, а также преимущественно ипохондрический и тревожный типы отношения к болезни; в то время как сочетание агрессивности и ригидности существенно снижают результативность метода, что важно для прогнозирования результатов лечения соответствующей категории больных.

4. Модифицированный и апробированный в исследовании вариант ИТДП осуществляет значительное трансформирующее влияние на такие звенья патогенеза соматоформных расстройств как алекситимию, психотравмирующие семейные и межличностные отношения. Важными лечебными факторами являются: образовательный и гуманитарный аспекты, работа, направленная на поиск личностных ресурсов, символизацию внутреннего конфликта, катарсис и запуск механизмов саморегуляции.

Научная новизна работы

Впервые представлены результаты углублённого клинико-психологического исследования терапевтических возможностей метода ИТДП применительно к пациентам с соматоформными расстройствами.

Теоретическая значимость диссертации состоит в том, что полученные в данной работе результаты развивают современное направление в науке в отношении интеграции различных психотерапевтических методик и представлений, расширяют понятие о психотерапевтических механизмах воздействия и типологических предикторах эффективности лечения соматоформных расстройств.

Практическая значимость. Полученные результаты могут быть использованы в практике работы психиатрических учреждений, осуществляющих помощь пациентам с пограничными психическими расстройствами, для повышения эффективности восстановительной терапии и реабилитации, дифференцированного подхода к составлению комплексных лечебно-реабилитационных программ посредством включения в их состав метода интегративной танцевально-двигательной психотерапии.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в комплексную лечебно-реабилитационную программу, применяемую в СКБ №8 им. З.П. Соловьёва г.Москвы.

Апробация работы и публикация результатов исследования. Основные положения диссертации обсуждены на Проблемном совете по клинической и социальной психиатрии ГНЦ ССП им. В.П. Сербского 26 ноября 2009г. По материалам выполненного исследования опубликовано 6 научных работ (в т.ч. 1 - в рецензируемом ВАК издании), список которых приводится в конце автореферата.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста (основной текст - 134 страницы) и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка цитируемой литературы (всего 141 наименование, из них 64 отечественных и 77 зарубежных авторов), а также приложения. В тексте диссертации содержится 2 таблицы, 21 рисунок. В приложении приведены формализованная карта исследования, использованные в работе опросники и тесты, 4 клинических примера.

119 ВЫВОДЫ

1. Метод интегративной танцевально-двигательной психотерапии (ИТДП), объединяющий основные психотерапевтические подходы и специальные упражнения с использованием ритма, музыки, технических приёмов развития • экспрессии и танцевальной импровизации, является эффективным при лечении и реабилитации больных с соматоформными расстройствами. Он может применяться как самостоятельный метод (монотерапия), так и в комплексе с другими терапевтическими мероприятиями, в частности, с психофармакотерапией.

2. Применительно к больным с соматоформными расстройствами оптимальной представляется модификация метода - т.е. разработанная и апробированная в исследовании последовательность этапов ИТДП: 1)Ииформационно-мотивирующий. 2) Тренинг осознания, выражения чувств и управления эмоциями. 3) Рефлексивно-позиционный анализ и проработка семейного контекста. 4) Выявление ресурсов, формирование новых убеждений и стратегий поведения. 5) Анализ результатов и работа с психотерапевтическим переносом.

2.1. Основные методики работы ИТДП: упражнения, направленные на развитие кинестетической эмпатии; аутентичное движение; преувеличение стереотипного движения; развитие стереотипной двигательной последовательности в развёрнутую «историю»; использование ритма; целенаправленный выбор музыки; освобождение от напряжения; работа с реквизитом; круговые групповые танцы; техники танцевальной импровизации; контекстуальные танцевально-двигательные психотехники; системный анализ движений.

3. В процессе применения ИТДП у больных с соматоформными расстройствами (в основной группе монотерапии и в группе комплексной терапии) по сравнению с контролем достоверно улучшаются их клинические и психологические характеристики.

3.1. Редукция показателей по субшкале соматизации (8СЬ-90-Я) в основной группе уже к третьей неделе достигает средней степени (4547%) и возрастает к моменту выписки из клиники до 66% (р<0,05).В группе комплексной терапии показатели редукции составили 60% и 70%, соответственно (р<0,05).В контрольной группе (без применения ИТДП) - 33% и 40% (р<0,01), то есть редукция соматизации к моменту выписки была в 1,7 раза меньше, чем в группах с использованием ИТДП.

3.2. Показатели уровня депрессии (ШЖ8) в основной группе снизились к концу терапии на 38% при р<0,05, что меньше, чем в группе комплексной терапии, но достоверно больше, чем в группе контроля. Аналогичная тенденция (редукция признака в основной группе меньше, чем в группе комплексной терапии, но больше, чем в группе контроля ( р<0,01) проявилась и в отношении уровня тревоги (НАЛ8), что свидетельствует о предпочтительности сочетания ИТДП с психофармакотерапией при наличии клинически выраженной депрессии и тревоги.

3.3. Положительная динамика при применении метода ИТДП отмечается по данным психологических тестов: в ИТО наблюдается гармонизация профиля, компенсация акцентуированных личностных черт; достоверно возрастает уровень субъективного контроля во всех основных сферах жизнедеятельности (УСК) и снижаются показатели алекситимии (ТА8).

Клинико-психологическими предикторами эффективности ИТДП при сравнении «респондеров» и «нон-респондеров» основной группы больных с соматоформными расстройствами явились: а) такие личностные черты, как сенситивность, тревожность и эмоциональная лабильность; в то время как сочетание агрессивности и ригидности существенно снижают результативность метода (ИТО); б) преимущественно ипохондрический и тревожный типы отношения к болезни (ВКБ).

Эффективность метода ИТДП при соматоформных расстройствах возрастает в направлении от ипохондрического и устойчивого соматоформного болевого расстройства через промежуточную категорию больных, страдающих соматизированными и недифференцированными соматоформными расстройствами, достигая максимума у больных с вегетативными дисфункциями различных органов и систем.

Общий анализ всех выявленных факторов приводит к выводу, что исследуемый метод ИТДП осуществляет трансформирующее воздействие на такие звенья патогенеза соматоформных расстройств, как алекситимию, психотравматические семейные и межличностные отношения. Важными лечебными факторами являются: образовательный и гуманитарный аспекты, работа, направленная на поиск личностных ресурсов, символизацию внутреннего конфликта, катарсис и запуск механизмов саморегуляции.

Метод ИТДП оптимально сочетается с традиционными лечебно-реабилитационными мероприятиями, повышает их эффективность, сокращает сроки лечения, хорошо переносится, позволяет уменьшить медикаментозную нагрузку и способствует устойчивости достигнутых положительных результатов, что позволяет рекомендовать его внедрение в практику лечебно-реабилитационных мер для больных с еоматоформными расстройствами.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Актуальность разработки методов психотерапии для пациентов с соматоформными расстройствами сохраняется в силу высокой распространённости этой формы патологии, тенденции к увеличению заболеваемости, резистентности к стандартным методам терапии, затяжным течениям и часто необратимым невротическим развитиям личности. Объём исследований, посвящённых изучению лечебно-реабилитационного потенциала танцевально-двигательной психотерапии у пациентов с пограничными психическими расстройствами, невелик. К тому же большинство клинических исследований принадлежат зарубежным авторам, и данный метод недостаточно изучен и адаптирован к условиям отечественного здравоохранения.

Целью настоящей работы была оценка эффективности интегративной танцевально-двигательной психотерапии при лечении и реабилитации больных с соматоформными расстройствами.

Выполненное исследование было спланировано и осуществлено как простое сравнительное. Проанализированная группа пациентов составила 180 человек обоего пола, разделённых натри группы: 1) основную группу -80 пациентов, получавших терапию преимущественно с использованием исследуемого метода, 2)группу сравнения - 50 пациентов, получавших ИТДП в сочетании со стандартными лечебными мероприятиями, 3)контрольную группу - 50 человек, не получавших терапию методом ИТДП. При их формировании использовались единые критерии включения и исключения, что позволило считать эти группы сопоставимыми в клиническом и социально-демографичеком отношениях. Численность исследуемых групп была достаточна для сравнения. Исследование проводилось на базе специализированной клинической больницы №8 им.З.П. Соловьёва «Клиника неврозов», в период с 2006 по 2009 годы.

По клиническим проявлениям пациенты с соматоформными расстройствами были распределены на сравниваемые категории больных с: а) соматизированным расстройством (Р 45.0), б)недифференцированным соматоформным расстройством (Р45.1), в)ипохондрическим расстройством (Р 45.2), г)соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы (Р45.3), д)хроническим соматоформным болевым расстройством (Р 45.4).

Для определения психологических критериев эффективности исследуемого метода из числа больных основной группы и группы сравнения были выделены две дополнительные подгруппы с «крайними» проявлениями эффекта от применяемого метода, то есть пациенты с наиболее и наименее выраженными изменениями, полученными в ходе прохождения цикла ИТДП. С этой же целью, а также для определения отдалённых результатов применения метода проводилось катамнестическое наблюдение за частью пациентов (45 чел.) из трёх групп в течение 1,5 лет.

Метод интегративной танцевально-двигательной психотерапии представляет собой системное соединение в реальном психологическом процессе моделей, принципов и техник различных направлений психотерапии: принципы терапии эмоционального отреагирования, модель психоаналитической (глубинной) терапии, подходы сценарной и ролевой терапии, взгляды экзистенциально-гуманистической терапии, положения трансперсональной терапии. Метод подразумевает работу со всей целостностью психических процессов и структур сознания. Танцевальная терапия всегда связана с установлением, углублением связей в системе «тело — сознание» и поэтому обращается к разным языкам: как к «языкам» тела, ощущений, чувств, так и к вербальному и символическому языкам. ИТДП открыта любым направлениям и стилям танца, но в основном использует принципы танцевальной импровизации и ритуального (сакрального) танца.

В отношении пациентов с соматоформными расстройствами решались следующие задачи: 1. Осознание и интеграция психического и телесного; 2 активация бессознательного, символизация внутрипсихического конфликта; 3. катарсическое высвобождение подавляемых эмоций и отношений; 4. расширение коммуникативной сферы (выявление неэффективных стереотипов поведения и взаимодействия; приобретение новых возможностей проявления себя через изменение прежних стереотипов); 5. мобилизация личностных ресурсов пациента; 6. запуск процессов саморегуляции в организме; 7. увеличение функциональных возможностей в эмоциональной, когнитивной и телесной областях (развитие способности к самовыражению, спонтанности, аутентичности и креативности); 8. самоактуализация и самоопределение в группе, а в последующем в различных областях жизни, обретение опыта доверительных отношений; 9. улучшение физического и эмоционального состояния.

Занятия проводились в группах численностью 8-15 человек, 3 раза в неделю, продолжительностью 1,5-3 часа, в течение 5-6 недель. Каждое занятие состояло из трёх частей: разминка (разогрев), развитие темы, завершение (интеграция опыта).

Концептуальная схема психотерапевтической работы включала следующие этапы: предварительный этап по набору группы, информационно-мотивирующий этап, тренинг осознания и выражения чувств, тренинг управления эмоциями, рефлексивно-позиционный анализ, этап проработки семейного контекста, этап анализа и проработки личных проблем и выявление ресурсов и заключительная часть подведения итогов и оценки результатов.

Цикл групповой динамики предполагал следующую последовательность: образование, функционирование, развитие, стабилизацию, терминацию.

Результаты применения метода интегративной танцевально-двигательной психотерапии необходимо рассматривать как с клинической позиции, так и с позиции изменения индивидуально-личностных свойств.

Так в ходе проведённого исследования установлена достоверно высокая эффективность метода интегративной танцевально-двигательной психотерапии в отношении соматоформных расстройств. Однако степень эффективности различна в зависимости от клинического варианта патологии.

Наибольшую эффективность метод продемонстрировал в отношении соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы (Т 45.3). Его применение дало выраженный эффект уже на начальных этапах терапии: к третьей неделе пребывания пациентов в клинике редукция показателя соматизации достигла высокого значения (69%), а к выписке - практически идеального (88% при р<0,05). Также обращает на себя внимание тот факт, что в основной группе, у пациентов, получавших терапию преимущественно ИТДП, улучшение клинической динамики было более значительным, чем в группе сравнения (1>И,р<0,01). Редукция уровня депрессии и тревоги также оказалась высокой, однако результаты в группе сравнения (уровень тревоги снизился на 70% при р<0,05), депрессии - на 68% при р<0,01) превосходили таковые в основной группе (редукция уровня тревоги - 65% при р<0,05, депрессии - 58% при р<0,05).

Несколько меньшую, но также выраженную степень эффективности метод ИТДП показал в отношении соматизированных (Р45.0) и недифференцированных соматоформных расстройств (Р45.1). Результаты в этих категориях различались незначительно. Степень редукции показателя соматизации в основной группе и группе сравнения к выписке расценивалась как высокая и практически идеальная (для соматизированпых расстройств в основной группе - 79% при р<0,001, в группе сравнения - 81% при р=0,01; для недифференцированных соматоформных расстройств аналогично - 79% при р<0,05 и 81% при р<0,05 соответственно). Снижение уровня тревоги и показателя депрессии достигли у данных пациентов средних величин (для соматизированных расстройств в основной группе редукция показателя тревоги - 42% при р<0,05, депрессии - 40% при р<0,05, в группе сравнения - 59% при р<0,05 и 56% при р<0,01; для недифференцированных соматоформных расстройств в основной группе - 40 % при р<0,05 и 41% при р<0,001, в группе сравнения 58% при р<0,05 и 56% при р<0,01), что достоверно превосходило соответствующие показатели в группе контроля.

Наименьшую клиническую эффективность ИТДП продемонстрировала в группе пациентов с устойчивым соматоформным болевым расстройством (Р 45.4) и ипохондрическим расстройством (Р45.2). У пациентов с устойчивым болевым соматоформным расстройством к концу терапии в основной группе редукция показателя соматизации расценивалась как средняя (40% при р<0,001), однако при комплексном подходе результаты были более высокими (55% при р<0,01). Снижение уровня тревоги у пациентов, получавших терапию только методом ИТДП, не превосходило таковое в группе контроля (38%<40%). В целом же удовлетворительный результат был только в группе сравнения (51%> при р<0,01). Снижение уровня депрессии в процессе применения метода у данной категории больных также не достигло значимого уровня. У пациентов с ипохондричеким расстройством в основной группе степень редукции показателя еоматизации к выписке составила - 39% при р<0,05, показателя депрессии - 23% при р<0,05, тревоги - 32% при р<0,01 (низкие значения). В то время как в контрольной группе был зафиксирован больший уровень редукции ведущих клинических показателей (40% при р=0,01, 25% при<0,01 и 28% при р<0,01соответсвенно). В группе сравнения распределение было: 54% при р<0,05, 47% при р<0,05 и 50% при р<0,01. Это говорит о предпочтительности сочетания исследуемого вида психотерапии со стандартным комплексом лечебных мероприятий при лечении ипохондрических и устойчивых соматоформных болевых расстройств.

Анализируя всю выборку в целом, можно заключить, что редукция показателя еоматизации (8СЬ-90-Я) в основной группе к третьей неделе достигла средней степени (45-47%)) и возросла к моменту выписки из клиники до 66% (р<0,05). В группе комплексной терапии показатели редукции составили 60% и 70% (р<0,05) соответственно; в контрольной группе - 33% и 40% (р<0,05) при 1>Ш, П>Ш, КП, для всех пар р<0,01. Показатели уровня депрессии (НОИ^) в основной группе к концу терапии снизились на 38%, в группе сравнения - на 58%, в контрольной группе - на 31%. 1>Ш, р<0,001; Н>Ш, р<0,01; КП, р<0,01.Показатели тревоги (НАЯ8) в основной группе на момент выписки уменьшились на 43%, в группе сравнения - на 58%, в контрольной группе - на 37 %. (для всех вышеописанных величин р<0,05). 1>Ш, р<0,01; И>Ш, р<0,001; КП, р<0,05)

Индивидуально-личностные особенности не имели жёсткой связи с клиническими вариантами соматоформных расстройств и могли встречаться среди пациентов одной и той же диагностической рубрики с различной частотой.

Индивидуально-типологический опросник не выявил значимых различий динамики в 3-х изученных группах (К2) при том, что в каждой из них удалось достичь снижения показателей ортогональных, конфликтных типологических свойств: «сенситивность - спонтанность», что значительно снижает тенденцию перевода социально-психологических проблем в соматическую сферу («сглаживание» личностного профиля и его приближение к границам адаптации).

Положительная динамика в процессе ИТДП подтверждается и данными торонтской алекситимической шкалы. Средний уровень алекситимии к концу терапии снизился в основной группе на 35% (р<0,05), в группе сравнения на 43% (р<0,01), в контрольной группе на 17%(р<0,05). Во всей выборке изначально в 18%) случаев уровень алекситимии соответствовал «неалекситимическому типу личности».

По результатам теста «Внутренняя картина болезни» существенно изменились показатель за счёт верифицированного уменьшения количества патологических типов отношения к болезни и достоверного возрастания доли гармоничного типа. Данные результаты свидетельствуют об эффективности исследуемого метода и лучших результатах при комплексном подходе. При сравнении результатов в изучаемых группах, прослеживается значительная разница в динамике личностных изменений в группах, где применялась ИТДП, и контрольной группе. Увеличение доли гармоничных типов в основной группе составило 36% , в группе сравнения - 46%, в контрольной - 5% (во всех случаях р<0,05).

По данным теста УСК у пациентов в группах, где применялся метод ИТДП, наблюдалась достоверная тенденция роста уровня субъективного контроля по всем шкалам в сторону экстернального профиля. В основной группе увеличение по шкале общей интернальности в среднем составило 64%, в группе сравнения - 69%, в группе контроля же показатель вырос на 18%). Рост показателей уровня субъективного контроля в сторону экстернальности свидетельствует о принятии ответственности , повышении самоконтроля в эмоциональной сфере, даёт пациенту ощущение своей силы, социальной зрелости и личной самостоятельности.

Для определения предикторов эффективности метода в зависимости от личностных характеристик и ведущих тенденций в основной группе и группе сравнения были выделены подгруппы: «респондеров» (пациентов с выраженным эффектом от применения метода, т.е. с редукцией ведущих клинических признаков выше 60% - 25 чел) и «нон-респондеров» (пациентов со слабо выраженным эффектом - менее 25% редукции - 19 чел). У респондеров ведущими личностными чертами явились: сенситивность, тревожность и эмоциональная лабильность. Такой профиль характерен для зависимых, конформных личностей. В эмоциональной сфере личности такого типа реагируют в форме тревоги и депрессии. Им свойственна мотивация избегания неуспеха, ухода от конфликта, при этом наблюдается тенденция к самодемонстрации. Межличностные контакты строятся по принципу сохранения тёплых отношений с особо значимым окружением и зависимой позицией относительно лидера группы. Пациенты данной категории охотнее выполняют инструкции, принимают их без сопротивлении, что позволяет быстрее включиться в занятие.

У «нон-респондеров» ведущими тенденциями были ригидность в сочетании с агрессивностью. Реакция на стресс у таких пациентов формируется постепенно и проявляется аффективными вспышками с тенденцией «ухода от реальности». Мотивационная сфера представлена потребностью в самореализации, удовлетворении эгоистических потребностей, отстаивании собственного мнения с сохранением личных интересов. В области межличностных взаимодействий преобладает субъективизм с уклонением от контактов. Таким образом, от пациентов данной подгруппы не стоит ожидать быстрых личностных изменений, и важно выстроить работу так, чтобы они сначала могли «принять», интегрировать метод и иметь больше возможности для самостоятельной работы.

По результатам катамнестического исследования (срок катамнеза-1,5 года) у пациентов, прошедших курс интегративной танцевально-двигательной психотерапии, наблюдалась более стойкая ремиссия, чем у больных, не получавших данный вид психотерапевтической помощи.

Таким образом, опыт исследования показал, что применение метода интегративной танцевально-двигательной психотерапии существенно повышает эффективность лечения и реабилитации пациентов с соматоформными расстройствами и приводит к достижению более стойких результатов. Хороший клинический и психологический результат, по-видимому, основывается на том, что ИТДП затрагивает весь интеграл психических свойств человека в системе биологических и идеальных связей, переориентирует «Я-концепцию» в целом, и таким образом разрушает механизмы соматизации, которые препятствуют развитию активных способов противодействия болезни и ограничивают процесс самопознания психологических причин патологии. В силу отсутствия единой теоретической базы для психопатологических проявлений соматоформных расстройств, возможно выдвинуть гипотезу относительно механизмов соматизации, на основе которой во многом строилась психотерапия в данном исследовании. Так представляется, что механизм соматизации имеет, как минимум, двухуровневую структуру. На сенсорном и топогностическом уровне происходит своеобразное «замыкание» на отношении к телу, необходимое для преодоления эгоцентрической установки. Человек противопоставляет себя собственному телу, которое в таком случае является эталоном, шкалой ценности, определяющей смысловую направленность сознания. Возникает процесс аутокоммуникации. То есть, соматизация - не просто «язык» эмоционального конфликта, направленный вовне, но и «язык» общения с самим собой, способ придания себе ценности и образования нового смысла, а возможно и способ восстановления самоценности.