Соматоформные расстройства и качество жизни у пациенток гинекологического стационара

Васильева, Ирина Юрьевна

Диссертации по медицине → Психиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Соматоформные расстройства и качество жизни у пациенток гинекологического стационара

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Васильева, Ирина Юрьевна Санкт-Петербург 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.18

Автореферат диссертации по медицине на тему Соматоформные расстройства и качество жизни у пациенток гинекологического стационара

Направахрукописи

Васильева Ирина Юрьевна

СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У ПАЦИЕНТОК ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА

14.00.18.- Психиатрия АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре психиатрии и наркологии с курсами медицинской психологии и психосоматической медицины Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова и ИАГ РАМН им. Д.О.Отта.

Научный руководитель:

д.м.н., профессор Незнанов Николай Григорьевич Официальные оппоненты:

д.м.н., профессор Петрова Наталья Николаевна д.м.н., профессор Ташлыков Виктор Анатольевич

Ведущее учреждение: Российская Военно-Медицинская Академия.

Защита состоится в 13.00 час. на заседании диссертационного

совета по защите докторских диссертаций (Д 208.093. 01) при Санкт-Петербургском Научно-исследовательском Психоневрологическом институте им. В.М.Бехтерева (192019, г.Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, Д.З)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института Автореферат разослан"_"_2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н, профессор Тупицын Ю.Я.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. В настоящее время биопсихосоциальный подход в диагностике, лечении и оценке прогноза многих заболеваний становится основополагающим. При таком методе изучения и лечения больного человека учитываются не только биологические и психологические аспекты его физического страдания, но и влияние различных социальных факторов. В складывающейся ситуации целостный, системный подход претендует на роль одной из основных концепций медицины, рассматривающей в единстве среду, соматическое и психическое [Кабанов М.М., 1980; Карвасарский Б.Д., 1988; Морозов Г.В., Шумский Н.Г.,1998идр.].

В связи с более тесным взаимодействием между психиатрией и общей медициной, а также ростом количества так называемых трудных больных или больных с телесными симптомами, но без объясняющего их соматического генеза, началась интенсивная разработка и реформация понятия "соматизация" и закрепление этого понятия за определенной диагностической группой. Эти тенденции позволили выделить соматоформные расстройства как самостоятельную диагностическую категорию в МКБ-10.

Помимо клинико-диагностических сложностей соматоформные расстройства привлекают к себе внимание и в связи с экономическими аспектами, поскольку около 20% всех средств, отпущенных на здравоохранение, расходуется именно на этих больных [Kellner R., 1990; Смулевич А.Б. с соавт., 1992; Wise T.N., 1992].

По данным Смулевича А.Б. с соавторами [1992], психосоматические расстройства выявляются у 53,6% пациентов больниц общего профиля, из них 27% приходится на соматоформные. Наибольший процент этих расстройств был отмечен среди пациенток гинекологического стационара. Однако, несмотря на такую распространенность, соматоформные расстройства в гинекологии изучены недостаточно, о чем свидетельствуют лишь единичные работы на эту тему [Walker E. et al., 1988; Kuczmierczyk A.R. atal., 1995].

Среди расстройств этой диагностической группы особое место занимают хронические болевые расстройства, которые не могут быть объяснены наличием лишь соматической патологии. Как свидетельствуют результаты специальных исследований, алгии являются вторым по частоте симптомом у больных, обращающихся к психиатру, а среди первично поступающих в психиатрические учреждения доля пациентов с хроническими болевыми наоушениями

достигает 40% ^ещшш S., 1989; ОсЬрате^СЕ^мШШльНАЯ

БИБЛИОТЕКА

Все вышесказанное объясняет тот факт, что проблема хронических тазовых болей (ХТБ) у женщин становится предметом пристального внимания не только гинекологов, но и врачей других специальностей: интернистов, невропатологов, психиатров и психотерапевтов.

По данным Hodgkiss A.D. с соавт. [1994] больные с ХТБ достоверно чаще страдали депрессией и чаще демонстрировали болевое поведение, чем пациентки без боли. Наряду с депрессивными расстройствами, у таких лиц чаще отмечаются тревога и агрессия, они также имеют большее количество соматических симптомов, чем женщины с другой гинекологической патологией [Slocumb J.C. et al., 1989]. В 1986 году Magni G. с сотрудниками сравнили гинекологических больных без болей и страдающих ХТБ органической природы и идиопатическими болями. В результате было установлено, что у женщин с идиопатическими ХТБ депрессия более выражена. Авторы считают, что такие боли, без органической причины могут быть признаком эндогенной депрессии.

При сравнении женщин двух групп с одинаковой гинекологической патологией с болями в одной группе и без болей в другой, было показано, что у женщин с алгиями достоверно чаще были депрессивные нарушения, сексуальные расстройства, соматизация. [Walker E. et al., 1988]. По данным Щегловой И.Ю. [1996] у 87,8% пациенток с ХТБ тревожные и депрессивные расстройства выступали в качестве ведущих нарушений.

В исследовании Тер-Овакимян А.Э. [1997] было установлено, что психоэмоциональные нарушения выявляются у 96% женщин с ХТБ, а у 37% пациенток эти боли возникали на фоне психотравмирующих ситуаций.

У большинства женщин с синдромом тазовых болей в личностной характеристике преобладают такие черты, как ранимость, чувствительность, высокая тревожность, склонность к ипохондрическим и депрессивным реакциям, к колебаниям настроения. Большинство больных с синдромом тазовых болей обладают резко выраженной низкой толерантностью к стрессу [Савицкий Г.А. и др., 1995].

Необходимо отметить, что проблема терапии соматоформных расстройств является одной из самых актуальных в последнее время. Отмечена высокая эффективность лечения больных с хроническими болями в комплексе с применением психотропных препаратов и

методов психотерапии [Ford C.V., 1983; Walker E.A. et al, 1991; Wise T.N., 1992;ShaderR.L, 1994; Мосолов С.Н., 1995].

Соматоформное расстройство не угрожает жизни пациентов, но существенно влияет на их качество жизни. Однако в доступной литературе нет указаний на выраженность этого влияния. Linzer M. et al. [1996] в рамках "PRIME-MD 1000 study" обследовали пациентов, обращавшихся за первичной медицинской помощью. В результате было установлено, что у женщин наблюдались более низкие показатели качества жизни, у них также достоверно чаще отмечались нарушения настроения, тревога, соматоформные и сопутствующие психические заболевания.

Для определения качества жизни пациенток с гинекологическими заболеваниями используется ряд опросников: Menstrual Distress Questionnaire (MDQ), Women's Health Questionnaire [Новик А.А. и др., 1999], опросник больных эндометриозом [Colwell H.H. et al., 1998], опросник для больных с синдромом поликистозных яичников [Cronin L. Et al., 1998] и другие. Однако они не адаптированы для использования в нашей стране.

Предпринимались попытки разработать специальные опросники для гинекологических больных отечественными исследователями [Стрижаков А.Н. и др., 1998; Кира Е.Ф. и др., 1999; Коновалов В.И., Звычайный М.А., 2001]. Однако эти работы выполнены на небольших выборках больных, к тому же сравнительного анализа качества жизни пациенток с различной гинекологической патологией не проводилось.

Изложенные обстоятельства позволяют отнести проблему соматоформного расстройства в гинекологии к категории актуальной. Поскольку оценка качества жизни позволяет оценить не только степень влияния болезни на жизнедеятельность человека, но и эффективность тех или иных методов лечения, то изучение этого показателя представляется также крайне необходимым.

Цель исследования: улучшение диагностики психических расстройств и повышение качества жизни пациенток гинекологического стационара, страдающих ХТБ.

Задачи исследования.

1. Установить характер и выраженность психопатологических нарушений у пациенток с ХТБ и определить среди них долю соматоформного расстройства.

2. Сравнить качество жизни больных с ХТБ и миомой матки без болевого синдрома до оперативного вмешательства.

-63. Изучить динамику качества жизни больных с ХТБ и миомой матки без болевого синдрома после оперативного лечения.

4. Исследовать изменения качества жизни больных с ХТБ и сопутствующими психическими расстройствами после проведения психофармакотерапии.

5. Сравнить качество жизни больных оперированных по поводу миомы матки и больных с ХТБ после оперативного лечения и психофармакотерапии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Среди больных страдающих ХТБ психические расстройства выявляются значительно чаще, чем у больных миомой матки без болевого синдрома.

2. Качество жизни пациенток с ХТБ ниже, чем у больных миомой матки без болевого синдрома.

3. Оперативное лечение способствует повышению качества жизни у больных миомой матки без болевого синдрома и у женщин с ХТБ без психических расстройств.

4. Применение психотропных средств, в дополнение к оперативному лечению, повышает оценку качества жизни пациенток с ХТБ, страдающих психическими расстройствами.

Научная новизна результатов исследования.

Научная новизна заключается в применении расширенной диагностики заболеваний, сопровождающихся ХТБ, которая включает в себя клинико-психопатологическое и экспериментально-психологическое обследования, а также использование опросника SF-36 для оценки эффективности лечения.

На основании углубленного анализа данных обследования установлены различия качества жизни у пациенток с гинекологической патологией, сопровождающейся ХТБ и без болей и влияния на этот показатель различных методов лечения.

Разработана анкета по изучению пограничных психических расстройств у женщин с ХТБ.

Научная ценность работы заключается в обосновании психосоматического подхода в диагностике, лечении и реабилитации больных с гинекологической патологией, сопровождающейся ХТБ. Проведенные исследования доказывают перспективность ведения таких больных совместно с психиатрами.

Практическая значимость результатов исследования. Разработаны и внедрены в практику методики обследования больных с использованием клинико-психопатологического и экспериментально-

психологического методов.

Предложена и внедрена в практику схема лечения пациенток, страдающих ХТБ и сопутствующими психическими расстройствами, с применением психофармакологических средств.

Рекомендации, содержащиеся в диссертации, будут способствовать улучшению результатов лечения больных с ХТБ, их полноценной медицинской и социальной реабилитации.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследований внедрены в практику работы отделения оперативной гинекологии ИАГ РАМН им. Д.О.Отта. Научные и практические рекомендации применяются в учебном процессе на кафедре психиатрии и наркологии с курсами медицинской психологии и психосоматической медицины Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П.Павлова.

Апробация работы и публикации.

Материалы работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Бехтеревские чтения" (г. Киров, 2003) и на конференции молодых ученых СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова, (2003).

По материалам диссертации опубликовано 4 работы.

Объем работы

Диссертация состоит из введения, пяти глав основного текста, заключения, выводов, научно-практических рекомендаций, списка литературы, содержащего ссылки на 76 отечественных и 102 иностранных публикаций, и приложения. Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста (109 страниц основного текста, 16 страниц списка литературы, 5 страниц приложения) и иллюстрирована 17 таблицами и 26 диаграммами.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования. Материалом исследования послужили данные о 104 больных с различной гинекологической патологией, которые лечились на отделении оперативной гинекологии научно-исследовательского института акушерства и гинекологии РАМН им. Д.О.Отта в период с 1999 по 2002 год*.

У всех больных диагноз был верифицирован на основании данных клинического обследования, ультразвукового исследования, магнитно-резонансной томографии, диагностической лапароскопии.

* Автор выражает благодарность и признательность директору института академику РАМН, профессору Э.К.Айламазяну за неоценимую помощь на всех этапах исследования.

Все больные были разделены на основную группу и группу сравнения. Критериями включения в основную группу служили: длительность тазовой боли не менее 6 месяцев, отсутствие экстрагенитальной патологии, являющейся возможной причиной тазовой боли, несоответствие выявляемой тяжести или характера гинекологической патологии интенсивности, частоты и длительности болевого синдрома, социальная и семейная дезадаптация женщин, отсутствие психозов в анамнезе. Основную группу составили 72 пациентки. Все они были осмотрены терапевтом, невропатологом и эндокринологом для исключения экстрагенитальных причин хронической тазовой боли.

Критерии включения в группу сравнения были следующими: отсутствие тазовых болей, наличие в качестве гинекологической патологии миомы матки, отсутствие экстрагенитальной патологии тяжелой степени или в стадии декомпенсации, отсутствие психозов в анамнезе. Группу сравнения составили 32 пациентки.

При анализе данных было выявлено, что обе группы больных не имеют статистически значимых различий по ряду социально-демографических показателей (семейному положению, количеству детей, жилищным условиям, наличию работы, занятостью тяжелым физическим трудом). По возрастному показателю основная группа была достоверно-моложе, чем группа сравнения. Средний возраст пациенток основной группы составил 36,4+5,9 года, а в группе сравнения- 41,1+ 6,8 лет (1= 3,5; р<0,001). Достоверные различия получены также при сравнении образовательного уровня. В основной группе высшее образование получили 38,8%±5,8%, а в группе сравнения- 65,6%±8,4% (р<0,001).

Гинекологическая патология в основной группе больных была представлена различными нозологическими формами. Наружным генитальным эндометриозом (НГЭ)1 стадии был диагностирован у 22 пациенток (30,6+5,4%), НГЭ 2 стадии- у 9 (12,5+3,9%), НГЭ 3 стадии- у 1 (1,4+1,4%), аденомиоз- у 28 (38,9+5,7%), миома матки- у 27 (37,5+5,7%), синдромом Аллена-Мастерса- у 17 (23,6+5,0%), хронический сальпингоофорит- у 13 (18,1+4,5%). Первичным бесплодием страдали 11 женщин 11 женщин (15,3%+ 4,2%), у 7 (9,7%+ 3,5%)-бесплодие было вторичным. Количество гинекологических заболеваний у одной пациентки в среднем составляло 1,6.

Все пациентки предъявляли жалобы на постоянную боль внизу живота. Средняя длительность хронической тазовой боли была около 5 лет

(от 6 месяцев до 29 лет). У 21 (29,2%+ 5,4%) из них отмечалось приступообразное усиление боли на фоне постоянной. Болевые приступы провоцировались началом менструации, физическими нагрузками, психоэмоциональными стрессами, половыми сношениями. Диспареунией страдали 19 женщин (26,4%+ 5,2%). Среди других жалоб были отмечены гиперполименорея (44,4%+ 5,9%), обильные слизистые выделения (23,6%+5,0%). На наличие предменструального синдрома предъявляли жалобы 29 женщин (40,3%+ 5,8%). 68 пациенток (94,4%+ 2,7%) отмечали также у себя снижение активности, слабость, пониженное настроение, раздражительность.

До поступления на отделение оперативной гинекологии научно-исследовательского института акушерства и гинекологии РАМН им. Д.О.Отта у 43 пациенток (59,7%+ 5,8%) проведенное лечение основного гинекологического заболевания было неэффективным. Консервативное гормональное лечение эндометриоза получали 12 больных (16,7% + 4,4%), консервативное лечение по поводу обострений воспалительных заболеваний придатков матки- 14 (19,4%+ 4,7%), 7 пациенткам (9,7%+ 3,5%) была сделана операционная лапароскопия, 10 больным (13,9%+ 4,1%) проводилась консервативная симптоматическая обезболивающая терапия.

На отделении оперативной гинекологии НИИ РАМН акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта после проведенного всестороннего обследования и установления диагноза с целью лечения гинекологического заболевания 70 пациенткам были выполнены оперативные вмешательства. Операционная лапароскопия была проведена в 48 случаях (68,6+5,5%), экстирпация матки с трубами- в 10 (14,3+4,2%), экстирпация матки с придатками- в 10 (14,3+4,2%), ампутация матки- в 2 (2,9+2,0%). После проведенного хирургического лечения 48 (68,6%+5,5%) пациенток в течение месяца получали консервативную терапию (метацин по 1 таблетке 3 раза в день, но-шпа по 1 таблетке 3 раза в день, свечи с красавкой по 1 свече на ночь, детралекс по 2 капсулы 2 раза в день). 32 больных эндометриозом (44%+ 5,9%) дополнительно получали терапию дюфастоном (10 мг 3 раза в день с 5 по 25-й день цикла) или золадексом по схеме.

Средняя длительность заболевания миомой матки в группе сравнения составила 3,6 + 2,9 года. Больные с единичным миоматозным узлом составили 78,1 %+ 7,3% (25 человек), остальные 7 (21,9%+ 7,3%) имели множественные мелкие узлы. Гормональную терапию перед оперативным лечением никто из больных не получал. Бесплодием страдали 7 (21,9%+. 7,3%) больных, 5 женщин (15,6%+ 6,4%)-

первичным. Миома проявлялась гиперполименорреей у 15 (46,9%+ 8,8%) больных. У 8 больных данной группы, на фоне хронической анемизации со снижением уровня гемоглобина до 56 г/л, наблюдались жалобы на. слабость и сердцебиения. В большинстве клинических наблюдений (53,1%+ 8,8%) миома матки протекала бессимптомно и была выявлена в процессе профилактического обращения женщин к гинекологу. Было прооперированно 30 больных. Консервативная миомэктомия была выполнена 11 пациенткам (36,7+8,8%), ампутация матки без придатков-12 (14,3±4,2%), экстирпация матки- 5 (16,7+6,8%), надвлагалищная ампутация матки с придатками- 2 (6,7+4,6%).

Для решения задач, поставленных в работе, были использованы, клинико-психопатологический (с изучением 12-месячного катамнеза 69,2% больных) и экспериментально-психологический методы, исследования. В качестве экспериментально-психологических методов использовались шкала Спилбергера-Ханина, шкала Гамильтона, опросник Миделсекской больницы визуальная аналоговая шкала для

оценки боли (ВАШ), опросник БР-Зб для определения качества жизни.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с вычислением средних арифметических величин, границ доверительного интервала, при риске ошибки Вывод о существенности различий

делался по критерию Стьюдента. Статистическая обработка данных при объемах выборок Ж 20 проводилась с вычислением средних арифметических величин. При сравнении долей пользовались критерием г с поправкой Йейтса на непрерывность. Для выявления психосоматических взаимосвязей у исследуемых больных осуществлялся расчет коэффициента корреляции по Пирсону.

Результаты исследования.

При анализе анамнестических данных было установлено, что у женщин основной группы достоверно чаще, чем в группе сравнения, отмечалась отягощенная психопатологическая наследственность (45,8%+ 5,9% и 6,25%+ 4,3% соответственно, г=3,7; р< 0,05). Семейный анамнез показал, что неблагополучная атмосфера в родительской семье чаще отмечалась у женщин, страдающих ХТБ (52,8%+ 5,9%). В группе больных миомой матки на неблагоприятную атмосферу в родительской семье указали 28,1%+ 7,9% женщин (г=2,1; р< 0,05). Среди больных с ХТБ значительно чаще, чем в группе сравнения, встречались женщины с акцентуациями характера (38,9%+ 5,7% и 15,6+ 6,4% соответственно.

Акцентуации в основной группе были, главным образом,

тревожного характера. В группе сравнения акцентуации характера были выявлены в единичных случаях и не имели характерных особенностей.

При клинико-психопатологическом обследовании было установлено, что лишь у 7 пациенток группы сравнения (21,9 %+ 7,3%) отмечались психические нарушения. Неврастения ^48.0) была диагностирована у 3 женщин (9,4%+ 5,2%), органическое эмоционально лабильное расстройство ^06.6) у 2 (6,3%+ 4,3%), легкий депрессивный эпизод ^32.0) у 1 (3,1%+ 3,1%), обсессивно-компульсивное расстройство (Р42.0) также у 1 (3,1%±3,1%).

В группе больных с ХТБ психические расстройства были выявлены у 58 женщин (80,6%+ 4,7%). Эти данные достоверно выше, чем в группе сравнения (г=5,5; р=0). Интенсивность боли у пациенток основной группы по данным ВАШ составила 5,7+ 2,1 баллов.

Психические расстройства у больных с ХТБ были представлены следующими заболеваниями: в 32%+ 5,5% случаев (23 пациентки) было диагностировано соматоформное расстройство ^45), умеренный депрессивный эпизод (F32.11) наблюдался у 21 пациентки (29,2%+ 5,4%), в остальных случаях были диагностированы тревожные расстройства у 9 пациенток (12,5%+ 3,9%) ^41) и неврастения- у 5 пациенток (6,9%+ 3,0%) ^48.0).

При проведении экспериментально-психологического обследования были выявлены значительные различия между пациентками основной группы и группы сравнения. По результатам опросника Спилбергера-Ханина отмечается высокий уровень ситуационной тревожности, как в основной группе, так и в группе сравнения. Высокие значения этого показателя связаны, очевидно, с самим фактом заболевания и госпитализации. Однако, показатели уровня личностной тревожности значительно выше у больных с ХТБ (54,5+ 10,1), чем у больных миомой матки (47,2+ 8,7; р<0,001). По результатам MHQ больные миомой матки испытывали тревожные, навязчивые и фобические переживания, которые проявлялись как реакция на госпитализацию, обследование и предстоящее оперативное лечение. Эти нарушения не доходили до уровня психопатологических расстройств. В группе больных с ХТБ по всем шкалам опросника отмечалось выраженное повышение значений.

Разница показателей между двумя группами носила достоверный характер. По шкале истерия незначительное повышение значений по

сравнению с условной нормой отмечается в обеих группах больных (таблица 1).

Таблица 1

Выраженность симптоматики по данным опросника MHQ.

Шкалы опросника МН<3 Основная группа (N=72) Группа сравнения (N=32)

Свободно плавающая тревога 9,8+3,8 7,6+2,2*

Фобии 8,2+2,6 6,3+ 1,7*

Навязчивости 10,4+2,4 8,4+3,1*

Соматизация тревоги 7,9+2,7 5,5+2,7*

Депрессия 7,8+ 2,5 6,5+2,4*

Истерия 7,5+2,8 7,2+2,4

*р<0,05

Через 3 месяца, после проведенного оперативного и консервативного лечения основного гинекологического заболевания, 48 (66,7%+ 5,6%) пациенток с ХТБ были обследованы повторно. Среди них 40 женщин (83,3%+ 5,4%) имели психические нарушения (депрессивные, соматоформные и тревожные расстройства), а 8 (16,7%+ 5,4%)- были психически здоровыми. Сохранение болевого синдрома спустя 3 месяца после хирургического вмешательства отмечали все женщины с психическими расстройствами. В среднем, интенсивность боли по данным ВАШ осталась на прежнем уровне (5,8+ 2,0 баллов до операции и 5,9+ 1,8 баллов после, 1=0,3; р>0,05). Пациентки без психических расстройств при осмотре отмечали значительное уменьшение боли после операции (6,5+ 1,9 баллов до операции и 2,5+ 1,5 баллов после, у 3 из них

(37,5%+ 17,1%) боли полностью купировались.

У пациенток с диагностированными до оперативного лечения психическими расстройствами при клинико-психопатологическом обследовании отмечалось утяжеление психического состояния или сохранение его на прежнем (дооперационном) уровне. Жалобы депрессивного и тревожного характера стали более выраженными характер, по сравнению с первым осмотром. Женщины высказывали' тревожные опасения о состоянии своего здоровья, идеи бесперспективности дальнейшего лечения, были склонны к реакциям

истеро-ипохондрического характера. Клинические данные подтверждались экспериментально-психологическим обследованием. Невротическая симптоматика у женщин с ХТБ оставалась на высоком дооперационном уровне. Более того, отмечалось достоверное повышение значений по шкалам свободно плавающая тревога и депрессия опросника MHQ (р<0,05). Такие изменения связаны, прежде всего, с сохранением4 болевого синдрома и разочарованием от отсутствия ожидаемого эффекта от операции.

Учитывая сохранение болевого синдрома и выраженную психопатологическую симптоматику, больным предлагалась психофармакологическая терапия. Лечение было проведено 26 женщинам.

В качестве базовой терапии депрессивных состояний назначали флуоксетин (портал) в суточной дозе 20 мг в течение 8 недель. Выбор препарата объяснялся тем, что по имеющимся данным, применение ингибиторов обратного захвата серотонина эффективно при лечении депрессивных расстройств, сопровождающихся болевыми синдромами. При необходимости терапия дополнялась транквилизаторами (феназепам до 3 мг в сутки в течение 10 дней, атаракс до 75 мг в сутки в течение 4-недель) и нейролептиками (сонапакс в суточной дозе от 15 мг до 30 мг в течение 8 недель). Всем больным проводилась психотерапевтическая беседа, которая была направлена на разъяснение причин и характера заболевания, действия назначаемых препаратов, ожидаемых эффектов от проведения терапии.

Спустя три месяца после терапии психотропными средствами проводилось повторное обследование больных. Интенсивность боли по данным ВАШ значительно уменьшилась с 5,9+ 1,8 баллов после гинекологического лечения до 1,3+ 1,5 балла после психофармакотерапии (1= 10; р<0,001). Важным оказалось то, что 13 женщин (50%+ 9,8%) отмечали полное исчезновение тазовой боли, 7 женщин (26,9%+ 8,7%) отмечали значительное уменьшение боли. Наряду со снижением интенсивности болевого синдрома, клинически обнаруживалось повышение настроения, уменьшение тревоги, нормализация сна, повышение уверенности в благополучном исходе лечения.

У 6 пациенток (23Д%+ 8,3%) отмечалось сохранение болевого синдрома на прежнем высоком уровне. Несмотря на проведенное комбинированное лечение, у этих женщин психопатологическая симптоматика также оставалась без изменения: сохранялись тревожные расстройства, депрессивные переживания, низкая активность,

пессимистический взгляд на перспективы лечения (что по всей вероятности связано с несоблюдением сроков приема психотропных препаратов и отсутствием адекватной психотерапии).

Данные клинического осмотра были подтверждены результатами экспериментально-психологического обследования. Произошло значительное снижение депрессивных расстройств по данным шкалы Гамильтона с 22,5+ 0,6 баллов после оперативного лечения до 12,0+ 1,4 балла после психофармакотерапии Также отмечалось

снижение показателей по шкалам соматизация тревоги, депрессия, навязчивости и истерия опросника

Вместе с тем, изменений показателей по шкалам опросника Спилбергера-Ханина не произошло. Это связано, по-видимому, с тем, что лечение тревожных расстройств требует большего времени. С другой стороны, как уже отмечалось, тревожность является особенностью характера у большинства больных с ХТБ.

Третий осмотр пациенток был произведен через 12 месяцев после комбинированной терапии. Клинически выраженных изменений в психопатологической симптоматике, по сравнению с предыдущим обследованием, не выявлялось. Сохранялись высокая активность, ровное настроение, отсутствие нарушений сна и аппетита. Однако, женщины предъявляли жалобы на возникновение тазовых болей после отмены психотропных препаратов. Это подтверждалось данными ВАШ. Интенсивность боли составила 2,5+1,2 баллов через 12 месяцев после лечения, что оказалось достоверно выше, чем спустя 3 месяца (1,3+ 1,5 балла, Возобновление болей связано, по-видимому, с

недостаточностью сроков приема препаратов. Однако следует отметить, что интенсивность боли через 12 месяцев после комбинированной терапии сохраняется значительно ниже, чем до проведения лечения По сравнению с предыдущим осмотром, произошло дальнейшее снижение тревожных расстройств по данным опросников Спилбергера-Ханииа и Отмечалось также уменьшение значений по

шкале навязчивости.

Среди повторно обследованных после гинекологического лечения женщин с ХТБ были 22 пациентки, которые не получали психофармакотерапевтического лечения. В эту группу вошли женщины с психопатологическими расстройствами (14 пациенток), отказавшиеся принимать психотропные препараты и женщины без психических нарушений (8 пациенток), которым такая терапия не предлагалась.

При сравнении данных, полученных через 12 месяцев после комбинированного лечения больных с ХТБ и больных без психических

расстройств после оперативного лечения, было отмечено следующее. У женщин после психофармакотерапии наблюдается более высокий уровень депрессии по шкале Гамильтона, чем у психически здоровых (10,5+ 5,4 балла и 5,1+ 2,5 балла соответственно; 1=2,7; р<0,05). Однако, несмотря на это, интенсивность боли по ВАШ у этих пациенток находится на одинаковом уровне и составляет 2,5+1,2 балла у больных после комбинированного лечения и 2,5+1,5 баллов у женщин без психических расстройств после оперативного лечения (^О). По данным опросников МНС} и Спилбергера-Ханина достоверных различий между этими группами больных также не было получено ни по одной из шкал (р> 0,05).

Через 12 месяцев после лечения женщины, получившие комбинированную терапию, отмечали значительно меньшую выраженность болевых расстройств по сравнению с пациентками, отказавшимися от психотропных препаратов. Интенсивность боли по данным ВАШ в первой группе больных составила 2,5+ 1,2 балла, в другой- 4,9+3,1 балла (1=3,6; р<0,001).

При сравнении данных экспериментально-психологического обследования между этими группами также выявлены ряд особенностей (таблица 2).

Таблица 2

Уровень невротической симптоматики у больных с ХТБ через 12

месяцев после оперативного и комбинированного лечения.

Шкалы опросников Через 12 месяцев после оперативного лечения (N=14) Через 12 месяцев после комбинированного лечения (N=26)

Уровень депрессии по шкале Гамильтона 18,2+7,0 10,5+5,4*

Свободно плавающая тревога (МНС)) 9,3+4,5 10,2+4,1

Фобии (МНР) 9,3+2,4 8,0+2,9

Навязчивости (МН<3) 9,9+3,2 7,5+3,4*

Соматизация тревоги (МНСЗ) 8,5±4,3 6,0+4,1*

Депрессия (МН<3) 9,4+2,9 7,7+2,9*

Истерия (МНС)) 6,0+2,1 7,5+2,4*

*р<0,05

У больных, получивших комбинированную терапию уровень тревожных, депрессивных и навязчивых расстройств по данным опросника и шкалы Гамильтона значительно ниже, чем у больных, получивших лечение только по поводу основного гинекологического заболевания. Между тем, отмечен более высокий уровень истерических расстройств в первой группе больных. По данным опросника Спилбергера-Ханина различий между группами получено не было.

У женщин, которым было проведено только хирургическое лечение, достоверного снижения уровня болевых расстройств через 12 месяцев после операции не произошло (5,8+0,5 баллов до лечения и 4,9+ 3,1 после; Также не изменились данные экспериментально-

психологического обследования. Клинически отмечалось сохранение психопатологической симптоматики на прежнем уровне. Однако, несмотря на это, больные продолжали отказываться от приема психотропных препаратов и проведения психотерапии, считая, что их заболевание носит исключительно соматический характер. Эти женщины настаивали на дополнительном обследовании и лечении у врачей других специальностей (урологов, невропатологов, мануальных терапевтов, хирургов), использовали средства нетрадиционной медицины.

Таким образом, в результате проведенного исследования было установлено, что дополнение оперативного лечения психотропными средствами пациенткам, страдающим наряду с ХТБ психическими расстройствами, приводит к значительному уменьшению тазовых болей, вплоть до полного их исчезновения. Применение антидепрессантов, анксиолитиков и нейролептиков способствует уменьшению клинических проявлений психопатологической симптоматики, а данные экспериментально-психологического обследования соответствуют таковым у психически здоровых женщин после оперативного лечения гинекологических заболеваний, сопровождающихся ХТБ.

У больных с ХТБ, страдающих психическими расстройствами, но не получавших психофармакотерапию, интенсивность болевых ощущений сохраняется на прежнем (дооперационном) уровне. Психопатологическая симптоматика также остается неизменной. Исчезновение болевого синдрома или значительное его уменьшение в результате исключительно гинекологического лечения, происходит только у больных с ХТБ без психических расстройств.

Динамика качества жизни пациенток гинекологического стационара. Качество жизни (КЖ) больных миомой матки до проведения

оперативного вмешательства не зависит от семейного статуса женщины (замужем, имеет постоянного партнера или одинока), количества детей, возраста. По данным нашего исследования на КЖ больных миомой матки до оперативного вмешательства влияют образовательный уровень, длительность основного заболевания и наличие сопутствующих психических расстройств. Более низким КЖ было у женщин со средним образованием, длительностью заболевания более 5 лет и страдающих сопутствующими психическими расстройствами невротического уровня.

Повторно после оперативного вмешательства по поводу миомы матки были осмотрены 24 (75%+ 7,7%) женщины. Было установлено, что уже через 10-12 месяцев наблюдается достоверное повышение КЖ по всем показателям у всех больных, находящихся под наблюдением. Анализ результатов показал, что достоверные различия получены- по всем шкалам за исключением шкалы, характеризующей общее

состояние здоровья. Сохранившаяся не высокая оценка общего состояния здоровья связана, очевидно, с влиянием сопутствующих заболеваний внутренних органов.

Как отмечалось выше, исходное КЖ женщин, страдающих наряду с миомой матки психическими нарушениями невротического уровня, оказывалось ниже по ряду показателей, чем у женщин психически здоровых. Проведенное оперативное лечение основного гинекологического заболевания у таких пациенток приводило к повышению только показателей, характеризующих физическое состояние. По шкалам, которые характеризуют эмоциональное и психическое состояние (жизнеспособность (V), влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование (ЯЕ), самооценка психического здоровья (МН)), данные оставались на исходном уровне и были достоверно ниже у женщин с психическими расстройствами, чем у женщин без психического заболевания

Полученные результаты дают основание рассматривать миому матки как одно из заболеваний, которое ухудшает КЖ женщин, вызывая физические страдания и эмоциональные нарушения в виде ситуационной тревоги и снижения настроения. Необходимо отметить, что объем оперативного вмешательства, и характер операционного доступа не оказывали существенного влияния на изучаемые показатели КЖ в динамике за период 12 месяцев после хирургического вмешательства. Повышение КЖ после оперативного лечения, очевидно, происходило не только из-за улучшения показателей физического здоровья, но и за счет снижения показателей тревоги и депрессии. Тревожные и депрессивные

расстройства возникали у больных перед операцией как реакция на заболевание, госпитализацию и хирургическое лечение. Снижение уровня личностной тревожности после оперативного вмешательства, наряду с уменьшением ситуационной тревоги, является положительным прогностическим признаком и свидетельствует о повышении устойчивости к воздействию различных стрессоров в целом.

При анализе КЖ у больных с ХТБ до оперативного лечения было отмечено, что его уровень в целом значительно ниже, чем у больных миомой матки (диаграмма 1).

Диаграмма 1

Исходное качество жизни гинекологических больных.

Достоверные различия (р<0,05) получены по всем шкалам опросника, за исключением шкалы физическое функционирование (РБ) (70+ 18,2 в основной группе и 77+ 25,0 в группе сравнения, 1=1,6; р>0,05) и шкалы, которая характеризует влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование (ЯЕ) (45,4± 41,5 и 56,3+ 42,7; 1=1,2; р>0,05).

КЖ до оперативного вмешательства больных с ХТБ не зависело от семейного статуса, наличия или отсутствия детей, а также образовательного уровня. На КЖ этих пациенток оказывали влияние возраст, длительность болевого расстройства, а также характер сопутствующего психического расстройства. При этом более низкое КЖ отмечалось у женщин в возрасте до 30 лет, длительностью болевого синдрома до 5 лет, страдающих тревожно-депрессивными расстройствами. Сохранение тазовых болей и связанных с ними невротических расстройств приводило к тому, что через три месяца после гинекологического лечения КЖ пациенток существенно снижалось. По всем шкалам опросника получены достоверные различия

Только по шкале, которая характеризует социальное функционирование (ББ) изменений не произошло (1=1,1; р>0,05). Значения остались на исходном низком уровне.

Через 3 месяца после проведенной психофармакотерапии было

отмечено повышение КЖ по всем шкалам опросника (р<0,001). Исключение составили данные шкалы, отражающей физическое функционирование (РБ) (1=0,2; р>0,05), однако уменьшение боли, которая характеризуется шкалой «соматическая боль» (ВР) и улучшение психологического состояния, определяемое шкалами

«жизнеспособность» (V), «социальное функционирование» (SF), «влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование»(11Е), «психическое здоровье» (МН), приводят к тому, что физическое состояние в меньшей степени влияло на ограничение в повседневной деятельности.

Повторно КЖ у пациенток основной группы, получивших комбинированную терапию (операционное лечение и психотропные средства) было оценено, через 12 месяцев. Как отмечалось ранее, у этих женщин происходило некоторое усиление болей по сравнению с периодом через 3 месяца после лечения. Усиление болевых расстройств приводило к тому, что КЖ пациенток с ХТБ через 12 месяцев несколько снижалось. Это снижение происходило главным образом за счет шкал, характеризующих физическое состояние. Достоверные результаты получены по следующим шкалам: влияние физического состояния на ролевое функционирование (КР) (1=3,9; р<0,001), интенсивность боли (ВР) (1=4; р<0,001). Также отмечалось достоверное снижение социального функционирования (ББ) (1=3,2; р<0,01). Однако общее состояние здоровья пациентки оценивали выше спустя 12 месяцев после лечения (1=2,8; р<0,05). Данные по шкалам, характеризующим психическое состояние (V, RE, MH) остались такими же высокими, как и спустя три месяца после психофармакотерапии (диаграмма 2).

Диаграмма 2

Динамика качества жизни больных с ХТБ.

В КЖ после оперативного лечения

О КЖ через 3 месяца после комбинированного лечения

КЖ через 12 месяцев после комбинированного лечения

Несмотря на проведенное лечение и повышение КЖ больных с ХТБ, оно оставалось ниже, чем КЖ женщин группы сравнения через 12 месяцев после лечения.

У больных, получивших только оперативное лечение, КЖ через 12 месяцев несколько повысилось. Это повышение происходило только за счет показателей, характеризующих физическое состояние. Достоверные различия получены по шкалам физическое функционирование (РБ) (1=2,1; р<0,05), влияние физического состояния на ролевое функционирование (ЯР) (1=4,8; р=0) и интенсивность боли (ВР) (1=2,7; р<0,05). Между тем, сохранялась невысокая оценка общего состояния здоровья и низкие показатели, характеризующие психическое состояние На

КЖ оцениваемое через 12 месяцев после гинекологического лечения оказывали влияние сопутствующие психические расстройства. Было установлено, что КЖ больных без психических расстройств, через 12 месяцев после оперативного вмешательства значительно повышалось, по сравнению с исходным. У таких больных оперативное лечение приводило к уменьшению интенсивности боли (ВР) (1=5,4; р=0), повышению оценке общего состояния здоровья улучшалось психическое

состояние, оцениваемое по шкалам По другим шкалам

(РБ, ЯР, ЯЕ) достоверных различий получено не было.

При сравнении КЖ через 12 месяцев после оперативного лечения, отмечались значительно более высокие показатели у психически здоровых женщин по сравнению с больными, страдающими сопутствующими психическими расстройствами. Достоверные различия получены по шкалам, характеризующим интенсивность болевых ощущений (ВР) (1=5,6; р=0), оценку общего состояния здоровья (вН) (1=3,9; р=0), жизнеспособность (V) (1=2,8; р<0,05) и самооценку психического здоровья (МН) По другим шкалам

достоверных изменений отмечено не было.

При сравнении КЖ через 12 месяцев после оперативного вмешательства у женщин, оперированных по поводу миомы матки и по поводу гинекологических заболеваний, сопровождающихся ХТБ без психических расстройств, были получены следующие данные. У больных оперированных по поводу миомы матки КЖ оказалось выше лишь по шкалам, характеризующим физическое функционирование (РБ) (1=5,5; р<0,001) и социальное функционирование (8Б) (1=3,2; р<0,001). Эти различия могут быть связаны с сохранением тазовых болей, а также более длительным восстановительным послеоперационным периодом больных

с ХТБ. По остальным параметрам эти группы между собой были одинаковыми.

Таким образом, на КЖ женщин с ХТБ после оперативною лечения в значительной степени оказывают влияние сопутствующие психопатологические расстройства и выраженность болевого синдрома. Дополнение оперативного лечения ХТБ психотропными средствами приводит к повышению КЖ таких пациенток, однако оно остается значительно ниже, чем у больных группы сравнения. КЖ пациенток основной группы с психическими расстройствами, отказавшимися от приема психотропных средств, остается низким по сравнению с психически здоровыми женщинами. У больных с ХТБ без психических расстройств лечение гинекологического заболевания приводит к уменьшению болевого синдрома и значительному повышению КЖ, которое становится сравнимым с таковым у женщин после операции по поводу миомы матки, не сопровождающейся болью.

ВЫВОДЫ.

1. У пациенток с ХТБ психические расстройства преимущественно невротического регистра встречаются достоверно чаще, чем у больных с миомой матки, не сопровождающейся болевым синдром, и составляют соответственно 80,6%+ 4,7% и 21,9%+ 7,3%.

1.1. У пациенток с ХТБ значительно чаще встречаются факторы, создающие благоприятную почву для возникновения психических расстройств: отягощенная психическими заболеваниями наследственность, выраженные особенности характера, высокий уровень личностной тревоги.

1.2. Среди психопатологических проявлений у пациенток с ХТБ преобладают соматоформные расстройства (32%+ 5,5%), при этом доля соматизированного расстройства составляет 27,3%+ 5,3% от общего количества больных основной группы; умеренный депрессивный эпизод диагностирован в 29,2%+ 5,4% наблюдений, тревожные расстройства в 12,5%+ 3,9% случаев.

2. Исходный уровень качества жизни больных с ХТБ значительно ниже, чем у больных миомой матки.

2.1. По данным опросника SF-36 на качество жизни больных с ХТБ оказывают влияние боль и связанная с ней низкая физическая активность, определяемая шкалами «влияние физического состояния на ролевое функционирование» (RP), «соматическая боль» (ВР), «общее состояние здоровья» ^Щ, а также сопутствующие психопатологические расстройства, снижающие показатели по

шкалам «жизнеспособностью (V), «социальное функционирование» (SF), «психическое здоровье» (МН).

3. Хирургическое лечение пациенток с миомой матки и с ХТБ без психических расстройств приводит к значительному повышению уровня качества жизни через 12 месяцев после проведенной операции. У больных с ХТБ и сопутствующей психопатологической симптоматикой, хирургическое лечение не сопровождается значительным повышением качества жизни.

4. Дополнение оперативного лечения назначением психотропных средств

повышает показатели качества жизни пациенток с ХТБ.

4.1 .Повышение качества жизни происходит за счет улучшения психического состояния, отражаемого шкалами «жизнеспособность» (V), «социальное функционирование» (ББ), «влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование» (ЯЕ), «психическое здоровье» (МН) опросника SF-36 и снижения болевых ощущений (шкала ВР), а также уменьшения влияния физического состояния на повседневную деятельность (шкала RP).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокий удельный вес психических расстройств у пациенток с ХТБ диктует необходимость консультирования их психиатром. Обоснованием консул ьтащш являются: несоответствие предъявляемых жалоб с выявляемой гинекологической патологией, длительное безуспешное лечение основного гинекологического заболевания, навязчивые требования пациенток в проведении радикальных оперативных вмешательств.

2. Лечение больных с ХТБ должно быть комплексным и включать в себя не только оперативное, но и психофармакологическое, а также дополняться психотерапией, с целью преодоления анозогнозии в отношении имеющихся у пациенток психических расстройств и повышении мотивированности приема психотропных средств.

3. Психофармакотерапия больных с ХТБ после оперативного лечения должна проводиться длительное время. Несоблюдение сроков приема препаратов становится причиной возобновления боли.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Качество жизни пациенток гинекологического стационара// Бехтеревские чтения/Сборник научных трудов.- СПб-Киров,2003.- С. 108-111.

2. Психопатологическая характеристика больных с хроническими тазовыми болями/Юрганизационные и клинические вопросы психиатрии: Материалы научно-практической конференции, 29-30 сентября 2003 г., д. Старая Слобода Ленинградской области.- СПб, 2003.-С. 40-44.

3. Влияние оперативного лечения на качество жизни гинекологических больных//Журн. акушерства и женских болезней. - 2003.- №3.- С. 5-9.-(Соавт.: Э.К.Айламазян).

4. Качество жизни женщин с миомой матки после оперативного лечения//Журн. акушерства и женских болезней. - 2003.- №4.-С. 12-16.-(Соавт.: Э.К.Айламазян, Д.А.Ниаури).

»- 3543

Лицензия от ИД X» 00597 от 15.12.99 Подписано в печать 23.01.2004 Усл. печ. л. 1,5 Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Тираж 100 экз. Заказ 62/04 197089, Санкт - Петербург, ул Л. Толстого 6/8 Издательство СПбГМУ

Оглавление диссертации Васильева, Ирина Юрьевна :: 2004 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Психические расстройства у больных с хроническими тазовыми болями (обзор литературы).

ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений. Материалы и методы.

ГЛАВА 3. Психические нарушения у больных с гинекологической патологией.

3.1. Клинико-психопатологическое обследование больных с гинекологической патологией.

3.2. Экспериментально-психологическое обследование больных гинекологического стационара.

ГЛАВА 4. Медикаментозная коррекция психических нарушений у больных гинекологического стационара.

4.1. Динамика психических расстройств у больных с хроническими тазовыми болями после проведения психофармакотерапии.

4.2. Динамика психических расстройств у больных с хроническими тазовыми болями, не получавших психофармакотерапию.

ГЛАВА 5. Динамика качества жизни пациенток гинекологического стационара.

5.1. Качество жизни больных миомой матки до проведения оперативного вмешательства.

5.2. Качество жизни женщин после оперативного лечения миомы матки.

5.3. Качество жизни больных с хроническими тазовыми болями до проведения лечения.

5.4. Качество жизни больных с хроническими тазовыми болями после проведенного комбинированного лечения.

5.5. Качество жизни больных с хроническими тазовыми болями после оперативного лечения.

Введение диссертации по теме "Психиатрия", Васильева, Ирина Юрьевна, автореферат

Актуальность. В настоящее время биопсихосоциальный подход в диагностике, лечении и оценке прогноза многих заболеваний становится основополагающим. При таком методе изучения и лечения больного человека учитываются не только биологические и психологические (психиатрические) аспекты его физического страдания, но и влияние на них различных социальных факторов. В связи с таким пониманием психосоматики высказывается точка зрения о том, что она представляет собой не просто раздел общей патологии, а является основной концепцией медицины, рассматривающей в единстве среду, соматическое и психическое [Морозов Г.В., Шумский Н.Г.,1998].

Вместе с тем, в последнее время происходит патоморфоз неврозов, пограничных расстройств и расстройств личности, которые всё чаще принимают "маски" соматических заболеваний [Карвасарский Б.Д., 1990]. Эти факторы позволили впервые в 1980 году выделить соматоформные расстройства как самостоятельную диагностическую категорию.

Наряду с клинико-диагностическими сложностями в последнее время проблема соматоформных расстройств привлекла к себе внимание психиатров в связи с экономическими аспектами, поскольку около 20% всех средств, отпущенных на здравоохранение, расходуется именно на этих больных [Kellner R., 1990; Смулевич А.Б. с соаст.,1992; Wise T.N., 1992].

По данным Смулевича А.Б. с соавторами [1992], психосоматические расстройства выявляются у 53,6% пациентов больниц общего профиля, из них 27% приходится на соматоформные. Наибольший процент этих расстройств (около 40% от общего количества психосоматических заболеваний) был отмечен среди пациенток гинекологического стационара.

Однако, несмотря на такую распространенность, соматоформные расстройства в гинекологии изучены недостаточно, о чем свидетельствуют единичные работы на эту тему [Walker Е. et al., 1988; Kuczmierczyk A.R. at al., 1995].

Среди соматоформных расстройств одной из наиболее актуальных проблем являются хронические болевые расстройства, которые не могут быть объяснены наличием физического расстройства. Стремление к более детальному изучению этих расстройств в значительной мере обусловлено их распространением. Как свидетельствуют результаты специальных исследований, алгии являются вторым по частоте симптомом у больных, обращающихся к психиатру, а среди первично поступающих в психиатрические учреждения доля пациентов с хроническими болевыми нарушениями достигает 40% [Benjamin S., 1989; Delapaine R. et al., 1978].

По данным Hodgkiss A.D. с соавт. [1994] больные с ХТБ достоверно чаще страдали депрессией и чаще демонстрировали болевое поведение, чем пациентки без боли. Наряду с депрессивными расстройствами, у таких больных чаще отмечаются тревога и агрессия, они также имеют большее количество соматических симптомов, чем женщины с другой гинекологической патологией [Slocumb J.C. et al., 1989]. В 1986 году Magni G. с сотрудниками сравнили группу гинекологических больных без болей и страдающих ХТБ органической природы с группой пациенток с идиопатическимн болями. В результате было установлено, что у женщин с иднопашческими ХТБ депрессия более выражена. Авторы считают, что такие боли, без органической причины могут быть признаком эндогенной депрессии.

При сравнении женщин двух групп с одинаковой гинекологической патологией, но с болями в одной группе и без болей в другой, было показано, что у женщин с болями достоверно выше были депрессия, сексуальные расстройства, соматизация, а также нарушения в сексуальной сфере в детском, юношеском и среднем возрасте [Walker Е. et al., 1988]. По данным Щегловой ИЛО. [1996] у 87,8% пациенток с ХТБ тревожные и депрессивные нарушения выступали в качестве самостоятельных нарушений.

В исследовании Тер-Овакимян А.Э. [1997] было установлено, что психоэмоциональные нарушения выявляются у 96% женщин с ХТБ, а у 37% пациенток эти боли возникали на фоне пснхотравмнрующих ситуаций.

У большинства женщин с синдромом тазовых болей в личностной характеристике преобладают такие черты, как ранимость, чувствительность, высокая тревожность, склонность к ипохондрическим и депрессивным реакциям, к колебаниям настроения. Большинство больных с синдромом тазовых болей крайне легко раздражаются и обладают столь же резко выраженной низкой толерантностью к стрессу [Савицкий Г.А. и др., 1995].

Необходимо отметить, что проблема терапии соматоформных расстройств является одной из самых актуальных в последнее время. Смулевич А.Б. [1999] пишет, что лечение таких пациентов должно строиться "строго индивидуально и не по шаблону" Вместе с тем, была отмечена высокая эффективность лечения больных с хроническими болями в комплексе с применением психотропных препаратов и методов психотерапии [Ford C.V., 1983; Walker Е.А. et al., 1991; Wise T.N., 1992; Shader R.I., 1994; Мосолов C.H., 1995].

Соматоформное расстройство не угрожает жизни пациентов, но существенно влияет на их качество жизни. Однако в доступной на сегодняшний день литературе нет указаний на выраженность этого влияния. Linzer М. et al. [1996] в рамках "PRIME-MD 1000 study" обследовали пациентов, обращавшихся за первичной медицинской помощью. В результате было установлено, что у женщин наблюдались более низкие показатели качества жизни, у них также достоверно чаще отмечались нарушения настроения, тревога, соматоформные и сопутствующие психические заболевания.

В настоящее время в гинекологии используются следующие опросники для определения качества жизни пациентов: Menstrual Distress Questionnaire (MDQ), Women's Health Questionnaire [Новик А. А. и др., 1999], опросник больных эндометриозом [Colwell Н.Н. et al., 1998], опросник для больных с синдромом полнкнетозных яичников [Cronin L. Et al., 1998], опросник для оценки качества жизни при остеопорозе [Silverman S., 1997]. Однако они не адаптированы для использования в нашей стране.

Рядом отечественных исследователей разрабатываются специальные опросники для гинекологических больных [Стрижаков А.Н. и др., 1998; Кира Е.Ф. и др., 1999; Коновалов В.И., Звычайный М.А., 2001]. Вместе с тем, сравнительного анализа качества жизни пациенток с различной гинекологической патологией не проводилось.

Все выше изложенное позволяет считать проблему соматоформного расстройства в гинекологии актуальной. Поскольку оценка качества жизни позволяет оценить не только степень влияния болезни на жизнедеятельность человека, но и эффективность тех или иных методов лечения, то изучение этого показателя представляется крайне необходимым.

Задачи научных исследований.

2. Оценить качество жизни больных с ХТБ и миомой матки без болевого синдрома до оперативного вмешательства.

3. Исследовать изменения качества жизни больных с ХТБ и миомой матки без болевого синдрома после оперативного лечения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

2. Качество жизни пациенток с ХТБ ниже, чем у больных миомой матки без болевого синдрома.

3. Оперативное лечение способствует повышению качества жизни у больных миомой матки без болевого синдрома и у пациенток с ХТБ без психических расстройств.

4. Применение психотропных средств, в дополнение к оперативному лечению, повышает качество жизни пациенток с ХТБ, страдающих психическими расстройствами.

Научная новизна результатов исследования.

Научная новизна заключается в применении расширенной диагностики заболеваний, сопровождающихся ХТБ, которая включает в себя клинико-пснхопатологическое и экспериментально-психологическое обследования, а также использование опросника БР-Зб для оценки эффективности лечения.

Разработана анкета по изучению пограничных психических расстройств у женщин с ХТБ.

Практическая значимость результатов исследования.

Разработаны и внедрены в практику методики обследования больных с использованием клинико-психопатологического и эксперимепталыю-психол огического методов.

Внедрение результатов работы в практику.

Апробация работы и публикации.

Материалы работы доложены на Всероссийской научно- практической конференции с международным участием "Бехтеревские чтения" (г. Киров, 2003) и на конференции молодых ученых СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова (2003).

По материалам диссертации опубликовано 4 работы.

Объем работы

Заключение диссертационного исследования на тему "Соматоформные расстройства и качество жизни у пациенток гинекологического стационара"

ВЫВОДЫ.

1.1.У пациенток с ХТБ значительно чаще встречаются факторы, создающие благоприятную почву для возникновения психических расстройств: отягощенная психическими заболеваниями наследственность, выраженные особенности характера, высокий уровень личностной тревоги.

1.2.Среди психопатологических проявлений преобладают соматоформные расстройства (32%+ 5,5%), при этом доля соматизированного расстройства составляет 27,3%+ 5,3% от общего количества больных основной группы; умеренный депрессивный эпизод диагностирован в 29,2%+ 5,4% наблюдений, тревожные расстройства в 12,5%+ 3,9% случаев.

2. Исходный уровень качества жизни больных с ХТБ значительно ниже, чем у больных миомой матки.

2.1.По данным опросника БР-36 на качество жизни больных с ХТБ оказывают влияние боль и связанная с ней низкая физическая активность, определяемая шкалами «влияние физического состояния на ролевое функционирование» (ЯР), «соматическая боль» (ВР), «общее состояние здоровья» (ОН), а также сопутствующие психопатологические расстройства, снижающие показатели по шкалам «жизнеспособность» (V), «социальное функционирование» (БИ), «психическое здоровье» (МН).

4. Дополнение оперативного лечения назначением психотропных средств повышает показатели качества жизни пациенток с ХТБ.

4.1.Повышение качества жизни происходит за счет улучшения психического состояния, отражаемого шкалами «жизнеспособность» (V), «социальное функционирование» (SF), «влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование» (RE), «психическое здоровье» (МН) опросника SF-36 и снижения болевых ощущений (шкала ВР), а также уменьшения влияния физического состояния на повседневную деятельность (шкала RP).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокий удельный вес психических расстройств у пациенток с ХТБ диктует необходимость консультирования их психиатром. Обоснованием консультации являются: несоответствие предъявляемых жалоб с выявляемой гинекологической патологией, длительное безуспешное лечение основного гинекологического заболевания, навязчивые требования пациенток в проведении радикальных оперативных вмешательств.

2. Лечение больных с ХТБ должно быть комплексным и включать в себя не только оперативное, но и психофармакологическое, а также дополняться психотерапией, с целью преодоления анозогнозии в отношении имеющихся у пациенток психических расстройств и повышения мотивированности приема психотропных средств.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Васильева, Ирина Юрьевна

1. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы. Рук-во для врачей.- М.: Медицина, 1998.-317 с.

2. Александровский Ю.А. Состояния психической дезадаптации и их компенсация. М.: Наука, 1976.- 272 с.

3. Александровский Ю.А. Системный подход к пониманию психологического и психопатологического при состоянии психической дезадаптации //Психология и медицина: Материалы к симпозиуму. М., 1978.- С. 158-163.

4. Балан В.Е., Зайдиева Я.З. Применение фитоэстрогенов для лечения гипоэстрогенных состояний// Росс. мед. журн.- 2000.- Т.8, №3,- С.156-159.

5. Бениашвили А.Г. Проблемы лекарственных подходов к терапии больных с соматоформными расстройствами// Психиатр, и психофармак.-2001.- Т.3,№1.-С. 8-11.

6. Бирюкович П.В., Зелинский С.П., Недбайлова Т.Н. Эндокринные нарушения при эндогенных психозах. Киев, 1971.-215с.

7. Богдан М.Н. Распространенность пограничных психических расстройств у лиц разного пола //Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова.- 1997.- Т.97, №5.- С.54- 56.

8. Брехман Г.И. Синдром психоэмоционального напряжения и миома матки//Акушерство и гинекология.- 1990.- Т.2, №1.- С.13-17.

9. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина: Кратк. учебн.- М.: ГЭОТАР Медицина, 1999.- 376 с.

10. Ванчакова Н.П. Психиатрические аспекты хронических абдоминальных болевых синдромов (клиническое и экспериментально-психологическое исследование): Автореферат дисс. . д-ра мед. наук: 14.00.18, 19.00.04/СПбГМУим.акад.ИЛ.Павлова-СПб, 1994.-34 с.

11. Гайворонская Е.Б. Расстройства психической адаптации в системе ювенильных маточных кровотечений и их психотерапевтическая коррекция// Росс, психиатр, журн. 2002. - № 2,- С. 42- 46.

12. Герасимович Г.И., Сафина М.Р. Современные подходы к проблеме хронических тазовых болей у женщин// Акушерство и гинекология 1996. -№1.-С. 46-53.

13. Гиляровский В.А. Психиатрия. М.: Медгиз, 1954,- 520 с.

14. Гиндикин В Л. Справочник: соматогенные и соматоформные психические расстройства (клиника, дифференциальная диагностика, лечение).-М., «Триада-Х», 2000.- 256 с.

15. Гирич Н.Я. Этологически ориентированное комплексное немедикаментозное лечение в терапевтической и акушерско-гинекологической практике.- Красноярск, 1993.- 47 с.

16. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. М.: Практика, 1998.-459 с.

17. Губачев Ю.М., Стабровский Е.М. Клинико-физиолошческие основы психосоматических соотношений.-JI. ¡Медицина, 1981 .-214 с.

18. Гуляева JI.H. Секреторная функция желудка при патологии высшей нервной деятельности: Автореф. дисс. .канд. мед. наук, JL, 1956.- 19 с.

19. Десятников В.Ф., Сорокина Т.Т. Скрытая депрессия в практике врачей.- Минск: Вышэйш.школа, 1981.-240 с.

20. Дуринян P.A. Физиологические основы боли и рефлекторного обезболивания // Вестн. АМН СССР.- 1980.- №9,- С. 38-44.

21. Захаржевский В.Б. Физиологические аспекты невротической и психосоматической патологии.- Л.: Наука, 1990,- 175 с.

22. Игнатов Ю.Д., Зайцев A.A. Современные аспекты терапии боли: опиаты// Качественная клинич. практика.- 2001.- № 2,- С. 2-10.

23. Ильин В.И., Гаврилова Н.В. О роли и месте психического фактора в патогенезе миомы матки //Актуальные проблемы акушерства и гинекологии. Сб. науч. тр. М., 1985.- С. 127- 131.

24. Ильин В.И. Пограничные психические состояния и особенности личности гинекологических больных с гормональной дисфункцией: Автореф. дисс. .докт. мед. наук, М., 1988.

25. Карвасарский Б.Д. Медицинская психология.-JI.: Медицина, 1982,- 270 с.

26. Кира Е.Ф., Беженарь В.Ф., Рухляда H.H. Качество жизни женщин после лечения эктопической беременности// Журн. акушерства и женских болезней,-1999.- Т.48, №3.- С.30-33.

27. Коновалов В.И., Звычайный М.А. Влияние эндометриоза и некоторых методов его лечения на качество жизни женщин репродуктивного возраста//Журн. акушерства и женских болезней,- 2001.- Т.50, №3.- С.100-102.

28. Краснушкин Е.К. Структура неврозов// Труды 1 Моск. мед. ин-та, психиатр, клин. М., 1934.- Вып. 4.- С. 365-376.

29. Краснушкин Е.К. Избранные труды.- М.: Медгиз, i960.- 608 с.

30. Куприянова Г.Г. Синдром предменструального напряжения при вялотекущей шизофрении// Психосоматические расстройства при циклотимных и циклотимоподобных состояниях/ Под ред. А.К.Ануфриева.-М„ 1979.- С.132-137.

31. Куршев В.А. Клинические аспекты диагностики хронической боли //Журн. неврологии и психиатрии им. Корсакова.- 1993.- Т.93, №2 С.76-77.

32. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии.- М,: Медицина, 1982,- 288 с.

33. Лакосина Н.Д., Ушаков Г.К. Медицинская психология.- М.: Медицина, 1984.- 270 с.

34. Либих С.С. Коллективная психотерапия неврозов.- Л.: Медицина, 1974.- 207 с.

35. Лившиц Л.Я. и др. О классификации хронических болевых синдромов ("боли-болезни") //Актуальные вопросы клиники и лечения нейрогенных болевых синдромов: Сб. науч. тр. Саратов, 1989.- С.47-50.

36. Лурия P.A. Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания,-М.: Медицина, 1977.- 146 с.

37. Морозов Г.В., Шумский Н.Г. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии).- Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1998.- С. 259- 272.

38. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов.-СПб., 1995.-С. 443-449,490-501.

39. Мясищев В.Н. Личность и неврозы Л.: Изд-во Ленингр. ун-та, 1960.-С.356-359.

40. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику.- М.: Изд. МГУ, 1987.- 168 с.

41. Новик A.A., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине.- СПб: Элби.- 1999.- 139 с.

42. Осипов В.П. Руководство по психиатрии. М.-Л.: Госиздат, 1931, 115 с.

43. Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия: Пер. с нем.-М.: Медицина, 1996.- 464 с.

44. Петровский Б.В., Бунятян A.A., Цибуляк В.Н. Состояние и перспективы лечения болевого синдрома// Вестн. АМН СССР.- 1980.- №9-С. 3-6.

45. Плетнев Д.Д. К вопросу о "соматической циклотимии"// Русская клиника. 1927.- Т.7.- С. 496-500.

46. Понугаева А.Г. Импритинг (запечатлевание).- Л.: Наука, 1973.- 103 с.

47. Постнов Ю.В. К развитию мембранной концепции патогенеза первичной артериальной гипертензии (гипертонической болезни) // Физиол. жури. СССР им. И.М.Сеченова.- 1988.- Т. 74, №11.-С.1546-1551.

48. Психосоматические расстройства при циклотимных и циклотимоподобных состояниях / Под ред. Ануфриева А.К. М., 1979.-147 с.

49. Ратнер Я.А. Диэнцефалическая недостаточность и эндокринные железы //Мед.-биол. журн,- 1925.- №1- С.39.

50. Ромасенко Л.В., Налетова А.Н. Пограничные психические расстройства у женщин, страдающих бесплодием// Рос. психиатр, журн.1998.-№2.- С.31-35.

51. Савицкий Г.А., Иванова Р.Д., Осипова Е.П. Некоторые вопросы этиологии, патогенеза и терапии хронических тазовых болей в гинекологии/НИАГ им.Д.О.Отга.- Л., 1989.- 20 е.- Деп. во ВНИИМИ, № 17159.

52. Савицкий Г.А., Иванова Р.Д., Щеглова И.Ю., Попов П.А. Хирургическое лечение синдрома тазовых болей в гинекологической клинике.-СПб: Алее, 1995.- 136с.

53. Саидова Р. А. Болевой синдром в гинекологии// Русск. мед. журн.1999.-№ 18.-С. 883-885.

54. Свет-Молдавская Е.Д. Гинекологические заболевания у психически больных женщин (клинические очерки).- М.: Б.и., 1958.- 86 с.

55. Сираничева О.А. Сочетание психо- и физиотерапии при лечении алгопатических состояний// Журн. неврологии и психиатрии им. Корсакова.-1996.-Т.96, №6.- С. 85-87.

56. Смольников П.В. Полный справочник обезболивающих и вспомогательных препаратов.- М: Рольф, 1999.-512 с.

57. Смулевич А.Б., Фильц А.О., Лебедева М.О. К проблеме алгопатических состояний// Ипохондрия и соматоформные расстройства.-М.,1992.- Гл.4. С. 40- 59.

58. Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., Кушлинский Н.Е., Костоева JI.X. и др. Качество жизни больных миомой матки и внутренним эндометриозом после хирургического лечения//Анналы хирургии.- 1998,-№ 4.- С.56-60.

59. Судаков К.В. Эмоциональный стресс и артериальная гипертензия. М.: Б.и.,1976.

60. Ташлыков В.А. Взаимодействия врача и больного и их влияние на процесс психотерапии у больных неврозами// Журн. невропатологии и психиатрии им Корсакова- 1978,- Т.78, № 11.- С. 1710-1715.

61. Теплов С.И. Нервная и гормональная регуляция коронарного кровоообращения.-JI.: Медгиз, 1962.- 144 с.

62. Тер-Овакимян А.Э. Оптимизация тактики ведения больных с хроническими тазовыми болями с использованием лапароскопии: Автореф. дисс. .канд. мед. наук:14.00.01/ Ереванский мед. ин-т.- Ереван, 1997.- 24 с.

63. Тиганов A.C. Место соматоформных расстройств в классификации психических болезней// Ипохондрия и соматоформные расстройства.-М.,1992.- Гл.1. С. 4-8.

64. Ушакова Э.И., Ушаков Г.К., Илинаев И.И. Эмоциональный стресс и нервно-психические расстройства. JL: Б.и., 1977.- 119 с.

65. Ушакова С.А. Клинико-диагностическая оценка состояния серотонинергической системы и активности сукцинатдегидрогеназы у больных с болевыми синдромами: Автореф. дисс. .канд. мед. наук: 14.00.13/ Саратовский мед. ин-т.- Саратов, 1998.- 27с.

66. Федорова А.И. Диспарейния: патогенез, клиническая картина, лечение. Учеб. пособие. СПб: МАПО, 1999.- 43 с.

67. Ханин ЮЛ. Краткое руководство к применению шкалы реактивной и личностной тревожности Ч.Д.Спилбергера.- JL: Б.и., 1976.- 16 с.

68. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., Довженко Т.В., Воликов C.B., Петрова Г.А., Юдеева Т.Ю. Концепция соматизации: история и современное состояние // Социал. и клинич. психиатрия.- 2000.- № 4.- С. 81-99.

69. Чазов Е.И., Ананьченко В.Г. Состояние противосвертывающих механизмов в условиях длительной гипокинезии // Авиационная и космическая медицина. M., 1963.-С.476.

70. Черниговская C.B. Состояние ряда показателей системы свертывания крови у больных с тревожно-депрессивным синдромом // Журн. невропатологии и психиатрии им. Корсакова 1971,- Т.71, №11.- С. 16931699.

71. Щеглова И.Ю. Особенности психического состояния и психотерапевтическая помощь беременным при угрожающем самопроизвольном аборте: Автореф. дисс. .канд. мед. наук: 14.00.18, 19.00.04/ Психоневрологический ин-тим. В.М.Бехтерева.-СПб, 1992.- 19с.

72. Щеглова ИЛО. О хронических тазовых болях //Клинич. медицина.-1996.-Т.74, №9.-С.73-75.

73. Явич Л,Б. Влияние антидепрессантов на поведение, измененное болью// Экспериментальная и клиническая фармакология болеутоляющих средств: Тез. докл. Всесоюз. конф.- Л., 1986.- С. 105-107.

74. Ямпольский Л.Б. Нарушения психики у больных с хроническими болевыми синдромами //Актуальные вопросы клиники и лечения нейрогенных болевых синдромов: Сб. науч. тр. Саратов, 1989.- С.101-103.

75. Adler A. Le temperament nerveux: Elements d'une psychologie individuelle et applications a la psychothérapie.- Paris: Payot, 1948.- 378 p.

76. Alexander F. Psychosomatic medicine: Its principles and application. New York: Konald, 1953.- 268 p.

77. Alexandrowicz I., Dzikowski A., Schiffer Z. Tromboelastograficzne badani a przebiegu krzpniecia krvvi w zespolach depresyinich// Neurol. Neurochir. Psych. Pol.- 1964.-Vol.14, №1.- P.127.

78. Allison G.H. Motherhood, motherliness, and psychogenic infertility// Psychoanalytic Quarterly.- 1997.- Vol.66, №1.- P.l-17.

79. Alwarez W.C. The neuroses.- Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1951.-213 p.

80. Andersson H.I., Ejlerttsson G. et al. Chronic pain in geographically defined general population: studies of differences in age, gender, social class and pain localization // Clin. J. Pain.- 1993.- Vol. 9, №3.- P. 174- 182.

81. Atkinson J.H., Slater M.A., Grant J. et al. Prevalence, onset and rist of psychiatric disorders in men with chronic low back pain: a controlled study// Pain.- 1991.- Vol.45, №1.- P.l 1-121.

82. Attansio V., Andrasik F. Further examination of headache in a college student population // Headache.- 1987.- Vol. 27, №3 P. 216- 223.

83. Benjamin S. Psychological treatment of chronic pain: a selective review// J. Psychosom. Res.- 1989. Vol. 33, № 2. - P. 121-131.

84. Bergant A.M., Guggenberger G., Heim K., Ulmer H. Argerbewaltigung und prämenstruelles syndrom. 1998. - Vol.110, №10. - S. 370-375.

85. Bergmann V. Kombiniert abnorm Wessenszuge in neurotischen Reactionen.-Jena, 1961.-231 s.

86. Bintie A. A factor analytic study of depression across cultures (African and European) // Br. J. Psychiatry.-1975.- Vol.127.- P.559-563.

87. Bleuler E. Lehrbuch der Psychiatrie. Berlin Heidelberg - New York: Springer, 1975.- 154 s.

88. Bohman M., Cloninger R., Knorring A. von et al. An adoption study of somatoform disorders. III. Cross-foresting analysis and genetic relationship to alcoholism and criminality // Arch. Gen. Psychiatr. 1984. - Vol. 41. - P. 872-878.

89. Brandenburg S., Tuynman-Qua H., Verheij R., Pepplinkhuizen L. Treatment of premenstrual syndrome with fluoxetine: an open study// International Clinical Psychopharmacology- 1993.- Vol. 8, №4.- P. 315-317.

90. Brzyski R.G. Качество жизни в постменопаузе у пациенток с низким уровнем дохода// Fertil. Steril.- 2001.- Vol.76, №1.- Р.44-50.

91. Chaturvedi S.K., Chandra P.S., Prema S.V., Issac M.K. et al. Detection of psychiatric morbidity in gynecology patients by two brief screening methods// J. Psychosom. Obstetr. And Gynec.- 1994.- Vol. 15, №1.- P. 53-58.

92. Cloninger C.R., Sigvardsson S., Knorring A.-L.v. et al. An adoption study oy somatoform disorders: II. Identification of two discrete somatoform disorders // Arch. Gen. Psychiatr. 1984. - Vol. 41. - P. 863-871.

93. Colwell H.H., Mathias S.D., Pasta D.J. et al. A health-related quality-of-life instrument for symptomatic patients with endometriosis// Am. J. Obstet. Gyn.-1998.- Vol. 179.- N. 1P. 20-24.

94. Crombîe I.K. Epidemiological studies of pain // World Congress on Pain, 8th: Abstracts.- Seattle, 1997,- P.2-5.

95. Crombie I.K. Epidemiology of persistent pain // Progress in Pain Research and Management/ Eds. T.S. Jensen, J.A. Turner, Z. Wiesenfeld- Hallin.- Seattle, 1997.-Vol.8-P. 53-61.

96. Cronin L., Guyatt G., Griffith L., Wong E. et al. Development of Health-Related Quality-of-Life Questionaire (PCOSQ) for women with polycystic ovary syndrome (PCOS)// J. Clin. End. A Met.- 1998.- Vol.83, № 6.- P. 1976-1985.

97. Crook J., Rideout E., Browne G. The prevalence of pain complaints in a general population// Pain.- 1984.- Vol. 18.- P. 299- 314.

98. Dahl L., Heine M., Thompson K. Genetic influence of the kidneys on blood pressure: Evidence from chronic renal homografts in rats with opposite predispositions to hypertension// Circ. Res.- 1974.- Vol. 34, №1.- P. 94-101.

99. Davis H. Coagulation incidental to stress// Circulation.- 1963.- Vol.28.-P.654.

100. Delapaine R., Ifabamuyi O.I., Merskey H. et al. Significance of pain in psychiatric hospital patients// Pain.- 1978.- Vol.4.- P. 361-366.

101. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disoders (3-rd ed.)-Washington, DC: American Psychiatric Press, 1980.- 40 p.

102. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disoders (3-rd ed., Rev.)-Washington, DC: American Psychiatric Press, 1987,- 54 p.

103. Doan B., Wadden N. Relationship between depressive symptoms and descriptions of chronic pain// Pain.- 1989.- Vol.36, №1.- P. 75- 84.

104. Dunbar F. Emotions and bodily changes. New York: Columbia univ. press, 1954.- 1192 p.

105. Dworkin R.H., Handlin D.S., Richlin D.M. et al. Unraveling the effects of compensations, litigation and employment on treatment response in chronic pain// Pain.- 1986.- Vol. 23, №1- P.49- 59.

106. Ebrigo P. Development of culture specific (Nigeria) screening scale of somatic complaints indicating psychiatric disturbance// Cult.Med. Psychiatry.-1982.-Vol. 6, №1.- P.29- 43.

107. Escobar J.I., Canino G. Unexplained phisical complaints. Psychopathology and epidemiological correlates// Br.J. Psychiatry.- 1980.- Vol.154, №1.- P.24-27.

108. Escobar J.I., Burnam M.A., Karno M. et al. Somatization in the community// Arch.Gen. Psychiatiy.- 1987.- Vol.44.- P.713-718.

109. Flor H., Turk D.C., Sholtz O.B. Impact of chronic pain on the sponse: marital, emotional and physical consequences// J.Psychosom.Res.- 1987.- Vol.31, №2.- P.63-71.

110. Ford C.V. The somatizing disorders. Illness a way of life.- N.Y.: Elsevier Biomedical Press, 1983.- 265 p.

111. Fordyce E.W. Behavioral concepts in chronic pain and illness// The Behavioral management of anxiety, depression.- N.Y.: Brunner/Mazel, 1976.- P. 147-188.

112. France R.D., Krishnan K.R.R., Traimor M. Chronic pain and depression. Family history study of depression and alcoholism in chronic low-back pain patients // Pain.-1986.- Vol.24, №2.- P. 185-190.

113. James F.R., Large R.G., Bushnell J.A., Wells J. Epidemiology of pain in New Zeeland// Pain.- 1991.- Vol.44, №4.- P. 279-283.

114. Jelliffe S.E Bodily organs and psychopatology // Am. J. Psychiatr. 1936. -Vol. 92,№3.-P. 1051-1076.

115. Haley W.E., Turner J.A., Romano J.M. Depression in chronic pain patients: relation to pain, activity and sex differences// Pain.- 1985 Vol.23, №5.- P.337-343.

116. Hamilton M. A rating scale for depression// J. Neurol. Neurosurg. Psychiat.-1960.- Vol. 23, №1.- P. 56-62.

117. Hamilton M. Development of rating scale for primary depressive illness// Brit. J. Soc. Clin. Psychol.- 1967.- № 6.- P. 278-296.

118. Handbook of psychosomatic obstetrics and gynecology/ Ed. by Lorraine Dennerstein.- Amsterdam et al.: Elsevier Biomedical Press, 1983.- P. 373- 396.

119. Hendler N. Depression caused by chronic pain// J.clin.Psychiat.- 1984.-Vol.45, №1 P.30- 36.

120. Hodgkiss A.D., Sufraz R., Watson J.P. Psychiatric morbidity and illness behaviour in women with chronic pelvic pain// J. Psychosom. Res.- 1994.- Vol. 38, №1.- P. 3-9.

121. Honkasalo M.-L., Kaprio J. et al. A population-based survey of headache and migraine in 22,809 adults // Headache.- 1993,- Vol. 33, №6. P. 403- 412.

122. Houdenhove B.v. Hysteria, depression and the nosological problem of chronic painII Acta Psychiatr. Belg. 1988.- Vol. 88, №6 - P. 419- 430.

123. Gidro-Frank L., Gordon T. Reproductive performance of women with pelvic pain of long duration// Fertil. Steril.- 1956.- Vol.7, №7- P. 440- 447.

124. Gross R., Doerr H., Caldirola G., Riply H. Bordeline syndrome and incest in chronic pelvic pain patients// Int. J. Psychiatr. Med.- 1980- 1981.- Vol.10, №2.-P.79-96.

125. Guse S.B. The validity and significance of the clinical diagnosis of hysteria (Briquet's syndrome) // Am. J. Psychiatr. 1975. - Vol. 132. - P. 138-141.

126. IASP. International Association for the study of pain // Pain. — 1986. -Suppl.3. — P. 44-48, 175-179

127. I.C.D.-10. Draft of Chapter 5 (Categories F 00- F 99): Mental, behavioral and developmental disorders.- Geneva, 1987,- 56 p.

128. Katon W., Ries P., Kleinman A. Part 2: a prospective DSM-3 study of 100 consecutive somatisation patients // Comprehensive Psychiatry.- 1984,- Vol. 25, №7.- P. 305-314.

129. Kellner R. Somatisation. Theories and research // J. Nerv. Ment. Dis.- 1990.-Vol. 3, №3.- P. 150-160, 178.

130. Kerns R.D., Haythornhwaite J. Depression among chronic pain patients: cognitive-behavioral analysis and effect on rehabilitation outcome// J.Consult.clin.Psychol.- 1988.- Vol.56.- P.870- 876.

131. Kramlinger K.G., Swanson D.W., Maruta T. Are patients with chronic pain depressed? // Amer.J.Psychiatr.- 1983.- Vol.140.- P.747- 749.

132. Ladee G. Hypochondrical syndromes. Amsterdam, 1966.-341 p.

133. Linzer M., Spitzer R., Kroenke K., Williams JB. et al. Gender, quality of life, and mental disorders in primary care: results from the PRIME-MD 1000 study// AmJ. Med.-1996,- Vol. 101, №11- P. 526-533.

134. Lloyd G. Psychiatric syndromes with a somatic presentation // Psychosomatic research.- 1986.- Vol.30, №2.- P. 113-120.

135. Magni G., Andreoli C., de Leo D., Martinotti G., Rossi C. Psychological profile of women with chronic pelvic pain// Archives of Gynecol.- 1986.- Vol. 237, №3.-P. 165-168.

136. Magni G. On the relationship between pain and depression when there is no organic lesion//Pain.- 1987.-Vol. 31, №1.-P. 1-21.

137. Magni G., Caldieron C., Rigatti-Luchini S., Merskey H. Chronic musculoskeletal pain and depressive symptoms in the general population. An analisis of the 1-st National Health and Nutrition Examination Survey data// Pain.-1990.- Vol. 43.- P.299- 307.

138. Magni G., Moreschi C., Rigatti-Luchini S., Merskey H. Prospective study on the relationship between depressive symptoms and chronic musculoskeletal pain// Pain.- 1994.- Vol.56.- P.289- 297.

139. Marsella A. Cross-cultural research on severs mental disorders: issues and findings// Acta Psychiatr. Scand.- 1987. Vol.78, №1.- P.7-23.

140. Melzack R., Taenzer P., Feldman P., Kinch R. Labour is still painful after prepared childbirth training// Can. Med. Assoc. J. 1981. - Vol.125.- P. 357-363.

141. Mendlowitz M. The hypertension complex// Amer. Heart J. 1978. - Vol.95, №3.- P.389- 395.

142. Mersky H. Hysterical Mechanisms and pain // Hysteria / Ed. A. Roy. — N.Y., 1982. -P.409-411.

143. Munro K. Monosymptomatic hypochondrical psychosis// Br.J. Psychiatr.-1976.- Vol. 113, №2.- P. 116-119.

144. Nickel R., Egle U. Somatoforme Stoerungen. Psychoanalytische Therapie// Praxis der Psychoterapie. Ein integratives Lehrbuch/ W. Senf, M.Broda (Hrsg.). -Stuttgart, N.Y.: Georg Thieme Verlag, 1999.- 456 s.

145. Orenstein H., Raskind M.A., Wyllie D. et al. Polysymptomatic complaints and Briquet's syndrome in polycystic ovary disease// Amer. J. Psychiatry- 1986.-Vol. 143, №6.-P. 768-771.

146. Payne B., Norfleet M. Chronic pain and the family: a review// Pain.- 1986.-Vol.26, №1 P. 1-22.

147. Poldinger W. First aid for depression.-Basel, 1977.- 348 p.

148. Renaer M. Chronic pelvic pain without obvious pathology in womenII Europ. J. Obstet. Gynec. reprod. Biol.- 1980.- Vol. 10, № 6.- P. 415-463.

149. Reich J., Tupin J.P., Abramowitz S.I. Psychiatric diagnosis of chronic pain patients// Am. J. Psychiatry- 1983.-Vol. 140.-P. 1495-1498.

150. Rief W., Hiller W. Somatisierungstoerung und Hypochondrie- Goettingen, Bern, Toronto, Seattle: Hogrefe, Verlag fur Psychologie, 1998.-269 s.

151. Rochler P. Der Einsatz von Psychpharmaka als Teil des Behandlungskonzeptes krebskranker Frauen im Fachgebiet der Frauenheilkunde// Zentralblatt fur Gynakologie.- 1991.-Vol. 113,№3.- P. 149-156.

152. Romano J.M., Turner J.A. Chronic pain and depression: does the evidence support a relationship?// Psychol.Bull.- 1985.- Vol.97, №1. P. 18- 34.

153. Rudy T.E., Kerns R.D., Turk D.C. Chronic pain and depression: toward a cognitive-behavioral mediation model// Pain.- 1988.- Vol.35, №2.- P. 129- 140.

154. Saragea M., Foni J. Location of visceral disturbaces in neuroses// Activ. Nerv. Sup. (Praha).- 1962.- Vol.4.- P. 313-321.

155. Shader R.I. Manual of psychiatric therapeutic.- 2nd ed.- Washington, D.C.: Little Brown & Comp. (Iuc.), 1994.- 378 p.

156. Sigvardsson S., Knorring A.-L.v., Bohman M. et al. An adopted study of somatoform disorders. I-II. The relationship of somatisation to psychiatric disability // Arch. Gen. Psychiatr. 1984. - Vol. 41. - P. 853-859, 863-871, 872878.

157. Silverman S. Osteoporosis Assessment Questionnaire// MAPI Quality of Life Newsletter, 1997.- № 18.- P.16.

158. Slocumb J.C., Kellner R., Rosenfeld R.C., Pathak D. Anxiety and depression in patients with the abdominal pelvic pain syndrome// General Hospital Psychiatry.- 1989-Vol. 11,№ l.-P. 48-53.

159. Smith B.H., Penny K.I., Purves A.M. et al. The chronic Pain Grade questionnaire: validation and reliability in postal research // Pain.- 1997.- Vol. 71, №3.-P. 141-147.

160. Smith G.R. The epidemiology and treatment of depression when it coexists with somatoform disorders, somatization, or pain// Gen.Hosp.Psychiatry. 1992. -Vol.14.-P.265-272.

161. Sonino N., Fava G.A., Mani E., Belluardo P., Boscaro M. Quality of life of hirsute women// Postgraduate Med. J.- 1993.- Vol.69, №809.- P. 186-189.

162. Stekel W. Nervöse Angstzustande und Ihre Behandlung (3 Aufl.)- BerlinWien: Urban & Scharfenberg, 1921.- 672 S.

163. Stekel W. The interpretation of dreams.- New York: Liverlight, 1943.- 270 P

164. Sternbach R.A. Survey of pain in the United States: the Nuprin Pain Report // Clin. J. Pain.- 1986.- Vol. 2, №1P. 49- 53.

165. Stoudemir A., Sandhu J. Psychogenic/Idiopathic pain syndromes // Gen. Hosp. Psychiatry.- 1987.- Vol. 9, №2. P. 79-86.

166. Surwit R.S., Williams R.B., Shapiro D. Behavioral approaches to cardiovascular disease. N.Y.: Acad. Press., 1982.- 233 p.

167. Turk D.C., Okifuji A.,Scharff L. Chronic pain and depression: role perceived impact and perceived control in different age cogorts// Pain.- 1995.- Vol. 61, №2.- P. 93- 101.

168. Turner J.A., Clancey S. et al. Relationships of stress, appraisal and coping, to chronic low back pain // Behav. Res. Ther.- 1987.- Vol. 25.- P. 281- 288.

169. Tyrer S.P., Capon M., Peterson D.M. et al. The detection of psyhiatric illnes and psychological handicaps in a British pain clinic population// Pain.- 1989.- Vol. 36, №2.-P. 63-74.

170. Unruch M. Gender variations in clinical pain experience // Pain.- 1996.- Vol. 2, №2.-P. 123-161.

171. Violon A. Psychological determinants of chronic pain syndromes// Acta Neurol.- 1987.- Suppl.38.- P. 74-86.

172. Walker E., Roy-Byrne P., Katon W., Jemelka R. An open trial of nortriptyline in women with chronic pelvic pain// International J. Psychiatr. Medicine.- 1991.- Vol.21.- N.3.- P. 245-252.

173. Walker E., Katon W., Harrop-Griffiths J. et al. Relationship of chronic pelvic pain to psychiatric diagnoses and childhood sexual abuse// Amer. J. Psychiatry.- 1988.-Vol. 145, №1.- P.75-80.

174. Ware J.E., Sherbourne C.D. The MOS 36- item short form health survey (SF-36): 1. Conceptual framework and item selection // Medical Care.- 1992.-№30.- P. 473-483.

175. Ware J.E. The status of health assessment 1994 II Public Health.- 1995.-Vol. 16.- P.327- 354.

176. Watts C.A.H. Depressive Disorders in the Community.- Bristol, 1966.- 137 P

177. Weickgenant A.L., Slater M.A. et al. Coping activities in chronic low back pain: relationship with depression // Pain.- 1993.- Vol. 53, №2.- P. 115-123.

178. Wise T.N. The somatizing patientII Ann. Clin. Psychiat.- 1992.- № 4.- P. 917.

179. Yonkers K.A., Chantilis S.J. Recognition of depression in obstetric/gynecology practices: Review// Amer. J. Obst. and Gynec.- 1995.- Vol. 173, №2.- P. 632-638.

180. РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТА ПО ИЗУЧЕНИЮ ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ЖЕНЩИН С ХРОНИЧЕСКОЙ1. ТАЗОВОЙ БОЛЬЮ.1. Дата обследования ФИО

181. Домашний адрес, телефон Место работы, должность Дата рожденияистории болезни в клинике1. Возраст (полных лет)

182. Образование (общее количество лет обучения)

183. Семейное положение: 0- нет данных; 1-одинока; 2-имеет постоянного партнера; 3- брак второй; 4- брак первый.

184. Длительность настоящего брака в годах (полных лет)5. Число детей >

185. Среднемесячный достаток на 1 члена семьи: 0- нет данных

186. Занятость интенсивным физическим трудом: 0- нет данных; 1-да; 2-нет

187. Вредные привычки: 0- нет данных; 1- курение до пачки в день; 2-эпизодически; 3-нет

188. Отношение к алкоголю: 0- нет данных; 1-регулярное употребление, опохмеляется; 2- употребляет регулярно, предпочитает крепкие напитки; 3- употребляет эпизодически; 4-трезвенница.

189. Наследственная отягощенность психическими заболеваниями: 0- нет данных; 1- истерия; 2- депрессия; 3-эндогенный психоз; 4- экзогенный психоз; 5- другие экзогенные заболевания; 6- не отягощена

190. И. Заболевание алкоголизмом ближайших родственников: 0- нет данных; 1-матери; 2- отца; 3 — нет

191. Наличие среди ближайших родственников лиц, страдающих хроническими болями: 0- нет данных; 1- матери; 2- отца; 3-другие; 4- нет

192. Акушсрско-гмнскологический анамнез Гинекологическая наследственность: 0- нет данных; 1-отягощена; 2- не отягощена

193. Возраст начала менструаций (полных лет)

194. Характеристика менструального цнкла в настоящее время: 0-иет данных; 1- менопауза; 2- аменорея; 3- нерегулярный; 4-регулярный

195. Боли в середине менструального цикла: 0- нет данных; 1-отсутствие регул; 2- постоянно; 3- эпизодически; 4-нет

196. Предменструальное напряжение в последние 6 месяцев: 0- нет данных; 1- отсутствие регул; 2- постоянно; 3- эпизодически; 4-нет

197. Длительность менопаузы в годах

198. Общее количество беременностей20. Общее количество родов

199. Климактерические проявления в настоящее время: 0- нет данных; 1- более 20 «приливов» в день; 2- отЮ до 20 «приливов» в день; 3- до 10 «приливов» в день; 4- нет

200. Количество гинекологических заболеваний

201. Эндометриоз: 0- нет данных; 1- распространенный, локализация соответствует локализации ХТБ; 2- единичные эктеротопии; 3-нет

202. Миома матки: 0- нет данных; 1- крупных размеров, совпадает по времени возникновения со временем появления ХТБ; 2-множественные мелкие узлы; 3- единичный узел небольших размеров; 4- нет

203. Аденомиоз: 0- нет данных; 1- есть, связан с ХТБ по времени возникновения; 2- есть, не связан с ХТБ; 3- нет

204. Киста яичника: 0- нет данных; 1- больших размеров, локализация соответствует локализации ХТБ; 2- небольших размеров; 3- нет

205. Поликистоз яичников: 0- нет данных; 1- есть, связан с ХТБ; 2-не связан с ХТБ; 3-нет

206. Хронические воспалительные заболевания придатков: 0- нет данных; 1- частые обострения, имеется связь во времени с возникновением ХТБ; 2- редкие обострения; 3- нет

207. Спаечный процесс в малом тазу; 0- нет данных; 1-множественные спайки, локализация соответствует локализации ХТБ; 2- множественные спайки локализация не совпадает; 3- единичные спайки; 4- нет

208. Синдром Аллена-Мастерса: 0- нет данных; 1- есть, локализация совпадает с локализацией ХТБ; 2- есть, локализация не совпадает с локализацией ХТБ; 3- нет

209. Венозный застой в малом тазу (данные лапароскопии): 0- нет данных; 1- есть; 2- нет1

210. Количество гинекологических операций

211. Радикальные гинекологические операции: 0- экстирпация матки с придатками; 1- экстирпация матки без придатков; 2-ампутация матки с придатками; 3- ампутация матки без придатков; 4- резекция яичника(ов); 5-нет

212. Консервативные гинекологические операции: О-удаления придатка(ов); 1- тубэктомня; 2- консервативная миомэктомия; 3- операционная лапароскопия; 4- диагностическая лапароскопия; 5-фиксация матки; 6- нет

213. Опыт ннтнмных отношении Возраст начала половой жизни (полных лет)

214. Сексуальная травма в возрасте до 20 лет: 0- нет данных; 1-изнасилование; 2- инцест; 3- анальные сексуальные отношения; 4- петтинг; 5- нет

215. Количество сексуальных партнеров в настоящее время

216. Общее количество сексуальных партнеров в течение жизни

217. Нетрадиционное сексуальное поведение: 0- нет данных; 1-промискуитет; 2- групповой секс; 3- гомосексуализм; 4- нет

218. Нарушение сексуальной функции в течение 6 месяцев: 0- нет данных; 1- вагинизм; 2- диспареуния; 3- отсутствие полового влечения; 4- аноргазмия; 5- снижение полового влечения; 6-редкие оргазмы; 7- повышение полового влечения; 8- нет

219. Сексуальное отвращение к партнеру: 0- нет данных; 1- нет партнера; 2-есть; 3- нет

220. Частота половых актов в течение месяца

221. Люмбрикация: 0- нет данных; 1- нет; 2- менее, чем в 30% актов; 3- более, чем в 50% актов; 4- есть постоянно

222. Выраженность боли во время половых актов: 0- нет данных; 1-во время интроитуса; 2- во фрикционном периоде; 3- после акта в случае отсутствия оргазма; 4- через несколько часов после акта; 5- нет

223. Влияние интимных отношений на болезненные проявления: 0-нет данных; 1- нет болей; 2- усиливаются; 3- остаются неизменными; 4- уменьшаются; 5- проходят

224. Отказ от сексуальных отношении из-за болей: 0- нет данных; 1-нет болей; 2- да; 3- нет

225. Характеристика ХТБ Длительность боли (в месяцах)

226. Выраженность боли па момент обследования (в баллах по ВАШ)

227. Локализация боли при ХТБ: 0- нет данных; 1- сочетается с болыо в пояснице; 2- с иррадиацией; 3- ограничена областью малого таза; 4- меняется

228. Потеря трудоспособности из-за болей (число дней за год)

229. Общее количество госпитализаций по поводу ХТБ

230. Общее количество обследований из-за ХТБ

231. Количество операций, проведенных из-за ХТБ

232. Средства, помогающие справиться с болыо: 0- нет данных; 1-ничто не помогает; 2- внимание окружения; 3- помощь врачей; 4- медикаменты; 5- тепло; 6- ограничительное поведение; 7-переключение внимание

233. Опущение внутренних органов68. Миофасциальный синдром 69. Другие

234. Психиатрический анамнез Семейные отношения в детстве: 0- нет данных; 1- физическое, сексуальное насилие; 2- эмоциональное отвержение, холодность; 3- конфликтные; 4- гармоничные, заботливые

235. Характеристика матери: 0- нет данных; 1- длительно болеющая; 2- авторитарная, осуждающая; 3- депрессивная, невротичная; 4-любящая, заботливая; 5- асоциальная

236. Перенесенные заболевания и патологические состояния: 0- нет данных; 1- менингит, менингоэнцефалит; 2- травма черепа; 3-невроз; 4- диатезы (по М.С. Маслову); 5- отдельные невротические симптомы; 6- патологическая ЭЭГ; 7- нет

237. Уровень преморбидной дисгармонии личности: 0- нет данных; 1- психопатия; 2- акцентуация; 3- гармоничный преморбнд

238. Психогенные факторы Левый квадрат заполняется, если факторы имелись в прошлом, правый- перед обострением ХТБ: 0- нет данных; 1-является ведущим; 2- сопутствующий; 3-нет Смерть ребенка, смерть супруга76. Развод 77. Болезнь, угроза жизни

239. Потеря работы, финансовые затруднения, переезд

240. Болезнь, алкоголизация или смерть близких80. Семейные конфликты 81. Сексуальная дисгармония 82. Служебные конфликты 83. Одиночество

241. Собственная невостребованность

242. Неудовлетворение своей социальной ролыо

243. Страх перед старением, потерей сексуальной привлекательности

244. Особенности ведущего психогенного фактора Психогенный фактор является: 0- нет данных; 1- конфликтом между желаемым и возможным; 2- неопределенностью перспективы; 3- непереносимостью ситуации

245. Реакция на аналогичный фактор в прошлом, если психогения была ранее: 0- нет данных; 1- невроз; 2- невротическая реакция; 3- психологическая реакция; 4- депрессия; 5- реакции не было

246. Динамика психотравмнрующей ситуации на момент обследования: 0- нет данных; 1- усугубилась; 2- осталась без изменения; 3- частично разрешилась; 4- разрешилась полностью

247. Психический статус на момент обследования

248. Депрессивное расстройство: 0- нет данных; 1- хроническое расстройство настроения (дистимия, циклотимия); 2-умеренное; 3- легкое; 4- нет

249. Тревожное расстройство: 0- нет данных; 1- обсессивно-компульсивное расстройство; 2- паническое; 3-генерализованное; 4- тревожно-фобическое; 5- нет

250. Смешанное тревожно-депрессивное расстройство: 0- нет данных; 1- есть; 2- нет

251. Соматизированное расстройство: 0- нет данных; 1- есть; 2- нет

252. Ипохондрическое расстройство: 0- нет данных; 1- есть; 2- нет

253. Хроническое соматоформное болевое расстройство: 0- нет данных; 1- есть; 2- нет

254. Неврастения: 0- нет данных; 1- есть; 2- нет

255. Психически здорова: 1- да; 2- нет