Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Клинические и экспериментально-психологические характеристики пациентов с соматофорными расстройствами, наблюдающихся в психиатрических и общесоматических учреждениях

На правах рукописи

ФИЛИМОНОВ Александр Павлович

КЛИНИЧЕСКИЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПАЦИЕНТОВ С / СОМАТОФОРМНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ, НАБЛЮДАЮЩИХСЯ В ПСИХИАТРИЧЕСКИХ И ОБЩЕСОМАТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

14.01.06— психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 МАЙ 2012

Москва - 2012

005044672

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, доцент Володин Борис Юрьевич

Официальные оппоненты:

Тювина Нина Аркадьевна - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры психиатрии и медицинской психологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.МСеченова Минздравсоцразвития России Аведисова Алла Сергеевна - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела терапии психических и поведенческих расстройств ФГУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского» Минздравсоцразвития России Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Защита диссертации состоится «/-?» 12г. в «/ V1Гчасов на

заседании Диссертационного Совета Д 208.040.07 при ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России по адресу: 119991, г.Москва, ул. Трубецкая д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России по адресу: 117998, г.Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан « ¿"У » _2012г.

Учёный секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Дамулин Игорь Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования В последние годы значительно выросло количество психических расстройств, протекающих под масками соматических заболеваний (Андрющен-ко A.B., 2011; Дробижев М.Ю., 2011; Смулевич А.Б., 2006). В их число входят соматоформные расстройства, характерными клиническим признаками которых являются многочисленные жалобы соматического характера и уверенность в наличии тяжелого соматического недуга (Иванов C.B., 2002; Овсянников С.А., 2001; Смулевич А.Б., 2002). Пациенты с подобными расстройствами, как правило, находятся в сложной, противоречивой ситуации. С одной стороны, больные с соматоформными расстройствами, находящиеся на госпитализации в соматических отделениях, не получают адекватного психиатрического лечения, что пагубно отражается на их психическом здоровье. Пациенты многие годы, подчас свыше 20 лет, наблюдаются у врачей соматического профиля, обследуются, безрезультатно лечатся (вплоть до хирургических вмешательств), и попадают в поле зрения психиатров лишь в последнюю очередь, после многолетнего «марафона» по различным медицинским учреждениям (Михайлов Б.В.,2001; Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., 2006; Nickel R., Hardt J., 2010). С другой стороны, пациенты с подобными психическими нарушениями, стационированные в психиатрическую больницу, получают необходимую терапию, но на их самочувствие значительное негативное влияние оказывает «стигматизация» - клеймо «психически больного» (Гурович ИЛ., 2001; Пасынкова Ю.Г., Валуев А.П. 2010; Corrigan P.W., Larson J.E., Rusch N., 2009). Все вышеперечисленное крайне отрицательно сказывается на качестве жизни таких пациентов, в то время как в последние десятилетия показатели качества жизни все чаще используются для анализа тяжести заболевания, особенностей психопатологической симптоматики, ее динамики и эффективности проводимого лечения (Вассерман Л.И., Трифонова Е.А., 2006; Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 1994; Козловский

В.Л., Масловский С.Ю., 2011; Кузьминова М.В., 2008; Логвинович Г.В., Семке A.B., 1995).

В то же время в литературных источниках недостаточно отражены сравнительные характеристики клинической картины и качества жизни ни первой, ни второй группы больных. Кроме того, остается малоизученной проблема отношения к болезни пациентов, страдающих соматоформными расстройствами и наблюдающихся в учреждениях терапевтического или психиатрического профиля, в то время как понимание особенностей отношения к расстройству такой категории больных может помочь лечащему врачу найти нужную тактику в выборе определенных методов лечения.

Цель исследования: Изучить психопатологические, клинико-психологические особенности и качество жизни пациентов с соматоформными расстройствами, наблюдающихся в психиатрических и общесоматических учреждениях.

Задачи исследования:

1. Определить ведущие психопатологические проявления у пациентов с соматоформными расстройствами, наблюдающихся в психиатрической и общесоматической сетях.

2. Выявить изменения клинической картины у исследованных пациентов в зависимости от проведенного лечения.

3. Исследовать клинико-психологические характеристики больных.

4. Провести изучение и сравнительный анализ качества жизни у вышеуказанных пациентов.

5. Выявить наличие или отсутствие взаимосвязи клинико-психологических особенностей с показателями качества жизни.

Научная новизна работы: Впервые проведен сравнительный анализ клинических проявлений, качества жизни, и клинико-психологических особенностей пациентов с соматоформными расстройствами, находящихся на лечении в психиатрических и общесоматических лечебных учреждениях.

Выявлены сходства и различия в клинической картине психического расстройства у пациентов обеих исследованных групп, их сопоставимость с местом пребывания пациентов на момент исследования, а так же изменение симптоматики в зависимости от проведенного лечения.

Обнаружены ведущие клинико-психологические характеристики у пациентов обеих групп. Изучены основные особенности в оценке пациентами своего качества жизни и своего заболевания; выявлена их взаимозависимость с ведущими клинико-психологическими характеристиками.

Практическая значимость исследования На основании комплексного исследования клинических и экспериментально-психологических характеристик больных с изучаемыми видами патологии разработаны и применены на практике рекомендации по усовершенствованию медицинской помощи, которые могут использоваться в медицинских учреждениях психиатрического и общесоматического профиля.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Синдромы соматоформных расстройств у пациентов, наблюдавшихся в психиатрических и общесоматических стационарах, отличаются не только сходством, но и различием в своих проявлениях, причем различия соотносимы с местом пребывания пациентов. Динамика клинической картины напрямую зависит от проводимого лечения: в общесоматических стационарах она отрицательная, в психиатрических - положительная.

2. Типы отношения к болезни у пациентов различны и сопоставимы с местом получения медицинской помощи. Для пациентов психиатрического стационара характерны «Тревожный», «Неврастенический» и «Обсессив-но-фобический» типы отношения, а для пациентов общесоматической сети - «Анозогнозический».

3. Качество жизни пациентов обеих исследованных групп не соответствует нормам физического, психологического и социального благополучия. Пациенты психиатрических отделений значительно выше оценивают свое физическое здоровье, и сравнительно низко психическое состояние, в то

время как пациенты соматических стационаров лучше оценивают уровень психического благополучия, и значительно хуже физическое самочувствие. Качество жизни пациентов и их обращаемость за специализированной медицинской помощью зависит от типа отношения к заболеванию, а не от акцентуации личности. Показатели качества жизни и типы отношения к болезни находятся в прямой или обратной корреляционной зависимости друг от друга.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты были внедрены в учебный процесс на кафедре психиатрии и на кафедре психиатрии и психотерапии ФГТДО ГБОУ ВПО РязГМУ Мин-здравсоцразвития России, а так же в практику работы дневного стационара и амбулаторного отделения взрослого населения Государственного бюджетного учреждения Рязанской области «Областной клинический психоневрологи-чекий диспансер» и кардиологического отделения Государственного бюджетного учреждения Рязанской области «Клиническая больница им. Н.А.Семашко».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V Международной научно-практической конференции «Духовно-нравственное наследие И.П.Павлова и современная научная мысль» (г.Рязань, апрель 2010 г.), XV съезде психиатров России (г.Москва, ноябрь 2010 г.), VI Международной (XV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (г.Москва, март 2011 г.), XI международной научно-практической конференции «Психология и медицина: пути поиска оптимального взаимодействия» (г.Рязань, апрель 2011г.), Научно-практических конференциях молодых ученых (г.Рязань, 2008-2011 гг.), Межкафедральном совещании кафедр психиатрии и психотерапии ФПДО, психиатрии, госпитальной терапии и кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России от 01.12.2011, Конференции кафедры психиатрии и медицинской психологии ГБОУ ВПО Пер-

вый МГМУ имени И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России от 21.03.2012.

Личный вклад автора Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственной организации и исполнении всех этапов исследования. Лично выявлял пациентов с соматоформными расстройствами среди пациентов общесоматических учреждений и проводил их обследование. Так же самостоятельно осуществлял обследование и лечение пациентов с соматоформными расстройствами, наблюдавшихся в психиатрическом стационаре. Лично проводил аналитическую и статистическую обработку полученных результатов, на основании которых сделал соответствующие выводы и разработал практические рекомендации.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 работ, в том числе, 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (142 отечественных источника и 104 зарубежных). Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и включает 7 рисунков и 14 таблиц.

Содержание работы Материал и методы исследования Для решения поставленных задач в период с 2007 по 2009 год было обследовано 734 пациента в возрасте от 33 до 55 лет. На момент исследования 704 пациента находились на стационарном лечении в Рязанском областном кардиологическом диспансере и кардиологическом отделении городской больницы им. Семашко г. Рязани. Среди этой категории больных было выявлено 56 пациентов, страдающих соматоформными расстройствами. Из них 17 человек (показатель «отсева» - 9,52%) не дали своего согласия на участие в

научном исследовании и 9 человек (показатель «отсева» - 5,04%) отказывались от обследований на различных этапах исследования. В итоге в группе, наблюдавшейся в общесоматической сети, в полном исследовании приняли участие 30 пациентов с соматоформными расстройствами. Группа, наблюдавшаяся в психиатрической сети, была сформирована из 30 пациентов Рязанской областной клинической психиатрической больнице им. Н.Н.Баженова. В эту группу вошли пациенты с соматоформными расстройствами с жалобами кардиологического характера, направленные в стационар из амбулаторной психиатрической службы, но специфического лечения никогда ранее не получавшие (таблица 1).

Таблица 1

Контингент обследованных лиц

№ группы Медицинские учреждения Пол Средний возраст Количество

1 Психиатрические учреждения Мужчины 40,2 ± 9,9 17

Женщины 40,8 ± 8,2 13

2 Общесоматические учреждения Мужчины 42,9 ± 5,6 16

Женщины 42,8 ±6,1 14

ИТОГО 60

Критериями включения пациентов в группу исследования являлись клинические проявления, описанные в МКБ-10 в разделе Б45 «Соматоформные расстройства». При оценке психического статуса пациентов использовались клинические методы обследования: клинический опрос, сбор анамнестических сведений, беседы с родственниками, работа с медицинской документацией. Учитывались результаты параклинических методов (ЭЭГ, ЭКГ, изменения на глазном дне и др. методы).

Наряду с клинической оценкой психического состояния пациентов, был использован ряд методик, которые позволяют исследовать различные аспекты их психической деятельности: Личностный Опросник Бехтеревского Института (ЛОБИ) для выявления типа отношения к заболеванию, опросник

Леонгарда-Шмишека для определения акцентуаций личности, опросник «SF-36 Health Status Survey» (SF-36) для оценки качества жизни.

Исследование было разделено на несколько этапов. При исследовании группы пациентов с соматоформными расстройствами, наблюдающихся в медицинских учреждениях общесоматического профиля, алгоритм действий был следующим: выявление пациентов с соматоформными расстройствами из общего числа терапевтических больных; получение информированного согласия у пациентов на проведение исследования; проведение клинического наблюдения и исследования качества жизни; сообщение пациенту о наличии у него психического расстройства его лечащим врачом; изучение клинико-психологических характеристик пациентов; проведение клинического наблюдения после применения лечебных мероприятий.

Пациенты, наблюдавшиеся в психиатрической сети, проходили следующие этапы исследования: получение согласия пациента на участие в исследовании; проведение клинического наблюдения; исследование качества жизни пациентов и их клинико-психологических характеристик до применения различных методов лечения; проведение клинического наблюдения после применения лечебных мероприятий.

У всех пациентов было получено информированное согласие на проведение исследования. Работа выполнена в соответствии с требованиями GCP (Good Clinical Practice) и Хельсинкской декларацией по защите прав человека.

Статистическая обработка результатов Статистическая обработка материала проводилась при помощи программ Microsoft Excel 2007, Statsoft Statistica 7.0. Оценка достоверности различий параметров исследуемых групп проводилась по t-критерию (Стьюден-та). Для статистической обработки данных так же использовался корреляционный анализ.

Результаты собственных исследований и их обсуждение Распространенность соматоформных расстройств в исследованных группах представлена в таблице 2.

Распространенность соматоформных расстройств

Диагноз по МКБ-10 Шифр по МКБ-10 Психиатрическая сеть Общесоматическая сеть

абс. % абс. %

Соматизированное расстройство Р45.0 3 10,00 1 3,33

Недифференцированное соматоформное расстройство Р45.1 3 10,00 0 0,00

Ипохондрическое расстройство Р45.2 10 33,34 9 30,00

Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы сердца и сердечно-сосудистой системы Р45.30 13 43,33 17 56,67

Устойчивое соматоформное болевое расстройство Р45.4 1 3,33 3 10,00

Итого 30 100 30 100

Рисунок 1

Основные клинические характеристики пациентов Пациенты психиатрической сети Пациенты обшесоматической сети

/ Ч / \

Ипохондрический синдром

формальное согласие с психической природой своего расстройства

жалобы кардиологического характера; ипохондрическое прислушивание; сниженное настроение; сверхценные идеи

уверенность в соматической природе расстройства; поиск соматической болезни

Обсессивн о-ф обический синдром

тревога вследствие воздействия стигматизации

кардиофобии; навязчивые идеи

тревога вследствие непонятной для пациентов природы заболевания Астенический синдром

переутомление; упадок сил; ослабление внимания; снижение психической активности

Клинические проявления соматоформных расстройств у пациентов, наблюдавшихся в психиатрических и общесоматических учреждениях, обладали как сходствами, так и различиями (рис.1, таблица 3).

Встречаемость клинических проявлений в исследованных группах

Клинические проявления Встречаемость в группах Р

Синдромы Симптомы Психиатрическая сеть, % Общесоматическая сеть, %

Ипохондрический синдром Множественные, вариабельные жалобы кардиологического характера, предъявляемые с особым напором и драматизмом 86,б7±6,21 90,00±5,48 Р>0,05

Множественные, вариабельные жалобы кардиологического характера, предъявляемые без драматического эмоционального фона 10,00±5,48 0,00±0,00 Р>0,05

Жалобы на постоянные, тяжелые и психически угнетающие кардиалгии 3,33±3,28 10,00±5,48 Р>0,05

Ипохондрическое прислушивание к своим ощущениям 43,33±9,05 56,67±9,05 Р>0,05

Поиск у себя предполагаемого, прогрессирующего, серьезного, сердечно-сосудистого заболевания 23,33±7,72 53,33±9,11 Р<0,05

Сниженное настроение 60,00±8,94 46,67±9,11 Р>0,05

Сверхценные идеи о предполагаемом соматическом заболевании 43,33±9,05 66,67±8,61 Р>0,05

Обсес-сивно-фобиче-ский синдром Страх смерти вследствие внезапной остановки сердца 53,33±9,11 73,33±8,07 Р>0,05

Страх возникновения инфаркта миокарда 23,33±7,72 43,33±9,05 Р>0,05

Страх гипертонического криза с последующим развитием инсульта 6,67±4,55 23,33±7,72 Р>0,05

Навязчивые идеи о предполагаемом соматическом заболевании 16,67±6,80 23,33±7,72 Р>0,05

Тревога вследствие непонятной для пациентов природы заболевания 36,67±8,80 73,33±8,07 Р<0,001

Тревога вследствие стигматизации 53,33±9,11 0,00±0,00 Р<0,001

Астенический синдром Переутомление, упадок сил, ис-тощаемость, ослабление внимания, снижение психической активности 56,67±9,05 43,33±9,05 Р>0,05

В ходе исследования было установлено, что в клинической картине пациентов в психиатрических и общесоматических учреждениях ведущую роль

играл ипохондрический синдром, одним из проявлений которого являлись многочисленные, повторные кардиологические жалобы. Для пациентов обеих исследованных групп так же была характерна постоянная установка ипохондрического прислушивания, которая вела к ипохондрической интерпретации обычных физиологических ощущений. У пациентов обеих групп наблюдались аффективные нарушения в виде сниженного настроения, причем пациенты отмечали, что их настроение ухудшалось либо после появления кардиалгий, либо во время размышлений о своей мнимой соматической болезни. В структуре ипохондрического синдрома у пациентов обеих групп встречались и сверхценные идеи относительно их соматического здоровья и наличия у них тяжелого телесного недуга.

Обсессивно-фобический синдром был выявлен в обеих исследованных группах и включал в себя кардиофобии (страх смерти вследствие внезапной остановки сердца, страх возникновения инфаркта миокарда, страх гипертонического криза с последующим развитием инсульта) и навязчивости (навязчивые мысли, сомнения и опасения серьезного соматического заболевания).

Астенический синдром в обеих группах проявлялся ощущением переутомления, упадком сил, чрезмерной истощаемостью, ослаблением внимания и общим снижением психической активности.

В клинической картине пациентов обеих групп отмечались и различия. Так пациенты терапевтических отделений, в отличие от пациентов психиатрической больницы, были более убеждены в физической природе своего заболевания. У пациентов, наблюдавшихся в общесоматических учреждениях, значительно преобладал особый тип поведения - поиск у себя предполагаемого, прогрессирующего, серьезного, сердечно-сосудистого заболевания. Они были уверены, что страдают тяжелым соматическим заболеванием, настаивали на продолжении обследований, были обеспокоены из-за непонимания природы своего заболевания и от консультации психиатра категорически отказывались.

Клинические проявления у пациентов, наблюдающихся у психиатров, характеризовались другими особенностями. На момент поступления в психиатрическое учреждение пациенты хотя бы формально соглашались с тем, что страдают психическим расстройством. При этом у них несколько менялись проявления обсессивно-фобического синдрома: кардиофобии и навязчивые идеи о мнимом соматическом заболевании уходили в тень навязчивого страха стать изгоем общества только из-за самого факта обращения к психиатру. Пациенты психиатрического стационара были менее фиксированы на здоровье сердца, в то время как их тревожность усиливалась за счет влияния стигмы «психически больного».

В процессе исследования прослеживалось изменение состояния пациентов с соматоформными расстройствами на фоне проводимого лечения. Все пациенты, наблюдающиеся в терапевтических отделениях, получали лечение в соответствии со стандартами кардиологической помощи (бета-блокаторы, сгатины, ингибиторы АПФ, антиагреганты). Сроки пребывания пациентов с соматоформными расстройствами в отделениях терапевтического профиля: от 10 до 18 суток.

В стационарах общемедицинского профиля отмечалась отрицательная динамика, что было связано с усилением кардиофобических проявлений, повышением уровня тревожности и интенсификацией ипохондрического поиска мнимого соматического заболевания (таблица 4).

У пациентов усиливались кардиофобии, причем свои страхи они объясняли отсутствием положительных результатов от проведенного лечения, в то время как сердечно-сосудистое заболевание, по их мнению, продолжало прогрессировать. Считая, что врачи-терапевты данного медицинского учреждения были не в состоянии оказать им помощь, пациенты еще сильнее убеждались в исключительности, неизлечимости их недуга, начинали больше тревожиться по этому поводу, и собирались еще активнее продолжить поиск возможных способов его обнаружения и лечения.

Таблица 4

Динамика состояния пациентов, наблюдавшихся в общесоматических

учреждениях, на фоне проведенного лечения

Клинические проявления Встречаемость Р

Синдромы Симптомы До лечения, % После лечения, %

Ипохондрический синдром Множественные, вариабельные жалобы кардиологического характера, предъявляемые с особым напором и драматизмом 90,00±5,48 93,33±4,55 Р>0,05

Жалобы на постоянные, тяжелые и психически угнетающие кардиалгии 10,00±5,48 10,00±5,48 Р>0,05

Ипохондрическое прислушивание к своим ощущениям 56,67±9,05 63,33±8,80 Р>0,05

Поиск у себя предполагаемого, прогрессирующего, серьезного, сердечно-сосудистого заболевания 3,33±9,11 80,00±7,30 Р<0,05

Сниженное настроение 46,67±9,11 50,55±9,13 Р>0,05

Сверхценные идеи о предполагаемом соматическом заболевании 66,67±8,61 73,67±8,07 Р>0,05

Обсес-сивно-фобиче-ский синдром Страх смерти вследствие внезапной остановки сердца 73,33±8,07 93,33±4,55 Р<0,05

Страх возникновения инфаркта миокарда 3,33±9,05 70,00±8,37 Р<0,05

Страх гипертонического криза с последующим развитием инсульта 3,33±7,72 53,33±9,11 Р <0,05

Навязчивые идеи о предполагаемом соматическом заболевании 23,33±7,72 30,00±8,37 Р>0,05

Тревога вследствие непонятной для пациентов природы заболевания 73,33±8,07 93,33±4,55 Р<0,05

Астенический синдром Переутомление, упадок сил, исто-щаемость, ослабление внимания, снижение психической активности 43,33±9,05 40,00±8,94 Р>0,05

Лечение пациентов, пребывающих в психиатрическом стационаре, продолжалось от 15 до 60 суток и представляло собой сочетание психофармакотерапии и психотерапии. Пациентам назначались транквилизаторы (фе-назепам, релиум, сибазон), нейролептики (тиодазин, хлорпротиксен, галопе-ридол, трифтазин), антидепрессанты (трициклические (амитриптилин, аза-фен), гетероциклические (миртазонал), селективные ингибиторы обратного

захвата серотонина (феварин, ципралекс)), антиконвульсанты (карбамазе-пин). Психотерапевтическое воздействие заключалась в использовании рациональной и суггестивной психотерапии. Рациональная психотерапия приводила к конфронтации между субъективным пониманием внутренней картины болезни и объективным состоянием здоровья, осознанию пациентом психической природы недуга и переключению его внимания с поиска мнимого соматического заболевания на борьбу с соматоформным расстройством. Суггестивная психотерапия использовалась на начальных этапах лечения для скорейшего устранения кардиофобий и снижения уровня тревоги.

Пациенты психиатрического стационара отмечали, что на фоне проведенного лечения их самочувствие улучшилось (таблица 5). Наблюдался регресс практически всех патологических проявлений, вошедших в ипохондрический, обсессивно-фобический и астенический синдромы. Сам факт эффективности специфического лечения способствовал осознанию пациентами психической природы их заболевания. Если на этапе поступления в стационар они лишь формально соглашались с наличием у них психического расстройства, то после избавления от своих страданий они вполне искренне полагали, что больны психически. Поэтому, несмотря на в целом положительную динамику, тревожность таких пациентов усиливалась за счет влияния стигмы «психически больного». Пациенты начинали считать себя «сумасшедшими», испытывали чувство стыда за свое психическое расстройство. Боясь, что общество их отринет, они пытались утаить сам факт обращения к психиатру, скрывали свой недуг от родственников и друзей, лгали своим близким, отказывались от листов нетрудоспособности, меняли место работы, различными способами пытались ограничить социальные контакты. Однако, часть пациентов психиатрической больницы, понимая роль стресса в формировании своего расстройства, были склонны к внешне обвиняющей позиции по отношению к своим близким («...это вы меня - здорового человека - довели до психушки»), что можно рассматривать в качестве защитной реакции в ответ на воздействие стигматизации.

Таблица 5

Динамика состояния пациентов, наблюдавшихся в психиатрическом

стационаре, на фоне проведенного лечения

Клинические проявления Встречаемость Р

Синдромы Симптомы До лечения, % После лечения, %

Ипохондрический синдром Множественные, вариабельные жалобы кардиологического характера, предъявляемые с особым напором и драматизмом 86,67±6,21 46,67±9,11 Р<0,001

Множественные, вариабельные жалобы кардиологического характера, предъявляемые без драматического эмоционального фона 10,00±5,48 0,00±0,00 Р>0,05

Жалобы на постоянные, тяжелые и психически угнетающие кардиалгии 3,33±3,28 0,00±0,00 Р>0,05

Ипохондрическое прислушивание к своим ощущениям 43,33±9,05 16,67±6,08 Р<0,05

Поиск у себя предполагаемого, прогрессирующего, серьезного, сердечно-сосудистого заболевания 23,33±7,72 0,00±0,00 Р<0,01

Сниженное настроение 60,00±8,94 33,33±8,61 Р<0,05

Сверхценные идеи о предполагаемом соматическом заболевании 43,33±9,05 20,00±7,30 Р<0,05

Обсес-сивно-фобиче-ский синдром Страх смерти вследствие внезапной остановки сердца 53,33±9,11 16,67±6,08 Р<0,01

Страх возникновения инфаркта миокарда 23,33±7,72 3,33±3,28 Р<0,05

Страх гипертонического криза с последующим развитием инсульта 6,67±4,55 3,33±3,28 Р>0,05

Навязчивые идеи о предполагаемом соматическом заболевании 16,67±6,80 3,33±3,28 Р>0,05

Тревога вследствие непонятной для пациентов природы заболевания 36,67±8,80 0,00±0,00 Р<0,001

Тревога вследствие стигматизации 53,33±9,11 90,00±5,48 Р<0,001

Астенический синдром Переутомление, упадок сил, исто-щаемость, ослабление внимания, снижение психической активности 56,67±9,05 43,33±9,05 Р>0,05

При обследовании тестом ЛОБИ было выяснено, что в обеих группах на одном из первых мест стоял «Тревожный тип» отношения к болезни (3,27±0,28 у пациентов психиатрического стационара; 2,07±0,33 и пациентов

терапевтических отделений, при Р<0,01). Тревожный тип у пациентов, наблюдавшихся в общесоматической сети, был сформирован безрезультатным поиском у себя тяжелой телесной патологии. Тревожность пациентов психиатрического стационара обусловлена самим фактом госпитализации в психиатрическую больницу и стигмой психически больного. Стигматизацией так же было обусловлено преобладание в группе из психиатрической сети «Неврастенического» (2,43±0,33 и 1,33±0,24, при Р<0,01) и «Обсессивно-фобического» (2,63±0,25 и 1,57±0,25, при Р<0,01) типов отношения к болезни. «Анозогнозический тип» отношения у пациентов соматических отделений значительно выше (1,43±0,30), чем у пациентов психиатрической больницы (0,20±0,13), Р<0,001, что связано с отрицанием больными истинной причины своего страдания даже после сообщения им о наличии у них психического расстройства.

При исследовании опросником Леонгарда-Шмишека было обнаружено преобладание в обеих группах следующих типов акцентуаций личности: аффективно-лабильный (циклотимный), эмотивный, аффективно-экзальтированный и тревожный. При сравнении личностных особенностей наблюдавшихся пациентов (средних значений) статистическая обработка не позволила выявить достоверные различия между исследованными группами.

Оценка качества жизни при помощи SF-36. Как видно на диаграмме (рис. 2) ни один из показателей не достигает уровня нормы, т.е. качество жизни пациентов из обеих исследуемых групп не соответствовало критериям физического, психологического и социального благополучия.

В результате исследований было обнаружено, что показатель «Физическое функционирование» (Physical Functioning - PF) значительно выше у пациентов психиатрического стационара (62,7±5,2), чем у пациентов соматических отделений (47±5,2); Р<0,05. Пациенты общемедицинской сети из-за уверенности в наличии у них тяжелого соматического заболевания (см. таблицу 3), опасались вызвать физическими нагрузками ухудшение своего болезнен-

ного состояния и были вынуждены постоянно контролировать интенсивность своих действий.

Рисунок 2

Сравнительные характеристики показателей качества жизни

Показатель «Психическое здоровье» (Mental Health - МН) не достигал уровня нормы ни впервой, ни во второй группе, однако, значения этого показателя выше у больных, наблюдающихся в общесоматической сети (48,9±4,6), чем у больных, пребывающих в психиатрическом стационаре (31,3±3,2) при Р<0,01, что связано с выявленной клиническими наблюдениями ярко выраженной тревожностью, вызванной стигматизацией.

В обеих исследуемых группах отмечались низкие баллы показателя «Жизненная активность» (Vitality - VT), что свидетельствует об утомлении пациентов, снижении их жизненной энергии, причем, этот показатель выше у пациентов соматических отделений (39,8±4,6), чем у пациентов психиатрической больницы (27,7±3,1); Р<0,05.

При проведении корреляционного анализа данных, полученных в ходе нашего исследования, было выяснено, что некоторые показатели опросника SF-36 и теста ЛОБИ находятся в прямой или обратной зависимости друг от друга (таблица 6).

Учитывая особенности взаимозависимости показателей оценки качества жизни и типов отношения к болезни у пациентов обеих групп можно через воздействие на «внутреннюю картину болезни» повышать качество жизни данной категории больных.

Таблица 6

Сравнительный анализ показателей опросника SF-Зби теста ЛОБИ

Медицинские учреждения Показатели оценки качества жизни Тип отношения к болезни г Р

Психиатрические учреждения Жизненная активность (Vitality - VT) Неврастенический -0,38 Р<0,05

Психическое здоровье (Mental Health - МН) -0,40 Р<0,05

Общесоматические учреждения Психическое здоровье (Mental Health - МН) Тревожный -0,37 Р<0,05

Неврастенический -0,38 Р<0,05

Анозогнозический 0,36 Р<0,05

Таким образом, в результате проведенного исследования получены данные о психопатологических, клинико-психологических особенностях и качестве жизни пациентов с соматоформными расстройствами, наблюдающихся в психиатрической и общесоматической учреждениях, а так же выявлены изменения клинической картины у исследованных больных в зависимости от проведенного лечения.

Выводы

1. Клинические проявления у пациентов с соматоформными расстройствами, наблюдающихся в психиатрических и общесоматических учреждениях, имеют как сходства, так и различия: 1.1. В обеих группах больных наблюдаются проявления ипохондрического (жалобы кардиологического характера; ипохондрическое прислушивание с ипохондрической интерпретацией обычных физиологических ощущений; сниженное настроение в ответ на появление кардиалгии или мыслей о мнимом соматическом заболевании и сверхценные идеи о наличии тяжелого телесного недуга), обсессивно-фобического (кардиофобии и навязчивые мысли о соматическом заболевании) и астенического (переутомление; упадок сил; ослабление внимания и снижение психической активности) синдромов.

1.2. Для пациентов общесоматических учреждений более характерна убежденность в соматической природе своего недуга, поиск у себя патологии кардиологического характера и тревога вследствие непонятной для них природы заболевания. Для пациентов психиатрических учреждений свойственны формальное согласие с психической природой своего расстройства и подверженность воздействию стигмы психически больного, с последующим появлением тревоги вследствие воздействия стигматизации и возникновением реакции утаивания и внешнеобвиняющей позиции в качестве защитных реакций в ответ на действие стигмы.

2. Изменение состояния пациентов с соматоформными расстройствами, наблюдающихся в психиатрических и общесоматических учреждениях, зависят от проведенного лечения:

2.1. У пациентов, пребывающих в стационарах общетерапевтического профиля и получающих лечение в соответствии со стандартами кардиологической помощи (бета-блокаторы, статины, ингибиторы АПФ, антиагре-ганты), отмечается отрицательная динамика, проявляющаяся те только сохранением прежней симптоматики, но и интенсификацией ипохондрического поиска мнимого соматического заболевания, повышением уровня тревожности и усилением кардиофобий.

2.2. У пациентов психиатрического стационара на фоне проводимого лечения (транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты, антиконвульсан-ты, рациональная и суггестивная психотерапия) наблюдается регресс всех психопатологических проявлений, за исключением тревоги вследствие стигматизации. Благодаря положительным результатам лечения у пациентов появляется осознание истинной природы расстройства, что приводит к усилению тревожности за счет влияния стигмы «психически больного» и укреплению таких защитных реакций как реакция утаивания и внешнеобвиняющая позиция.

3. Выявлены ведущие клинико-психологические характеристики у пациентов с соматоформными расстройствами, наблюдающихся в психиатрических и общесоматических учреждениях:

3.1 Типы отношения к заболеванию у пациентов с соматоформными расстройствами, наблюдающихся в психиатрических и общесоматических учреждениях, различны и сопоставимы с местом получения медицинской помощи. Для пациентов психиатрического стационара характерны «Тревожный», «Неврастенический» и «Обсессивно-фобический» типы отношения к болезни, а для пациентов общесоматической сети - «Анозогно-зический».

3.2 У пациентов с соматоформными расстройствами, наблюдающихся в психиатрических и общесоматических учреждениях, отмечаются сходные типы акцентуаций личности (аффективно-лабильный, эмотивный, аффективно-экзальтированный, тревожный), но различные типы отношения к своему заболеванию. Следовательно, обращаемость пациентов с соматоформными расстройствами за специализированной медицинской помощью зависит не от акцентуации личности, а от типа отношения к заболеванию.

4. Качество жизни пациентов с соматоформными расстройствами, наблюдающиеся как в психиатрических, так и в общесоматических учреждениях, не соответствует критериям физического, психологического и социального благополучия. Выявлены существенные отличия в показателях оценки качества жизни: пациенты психиатрических отделений значительно выше оценивают свое физическое здоровье и сравнительно низко психическое состояние, в то время как у пациентов общемедицинских стационаров оценка психического благополучия выше, а физического самочувствия ниже.

5. Выявлена взаимозависимость между показателями качества жизни и типами отношения к заболеванию (корреляционный анализ результатов опросника БР-Зб и теста ЛОБИ). У пациентов с соматоформными расстрой-

ствами, наблюдающихся в психиатрических учреждениях, показатели качества жизни, отражающие психическое здоровье и жизненную активность, находятся в обратной зависимости с «Неврастеническим» типом отношения к болезни. У пациентов, наблюдающихся в общесоматических учреждениях, показатель, демонстрирующий психическое благополучие, находится в прямой зависимости к «Анозогнозическому» типу и в обратной - к «Тревожному» и «Неврастеническому» типам. Следовательно, воздействие на указанные типы отношения к заболеванию способствует повышению качества жизни пациентов с соматоформными расстройствами.

Практические рекомендации

1. При создании комплаенса между лечащим врачом и пациентом терапевтического стационара необходимо учитывать клинические особенности расстройства (поиск соматической патологии) и тип отношение к болезни (анозогнозический), т.к. с помощью атмосферы взаимодоверия врач может помочь пациенту осознать психогенную природу своей патологии и начать более критично относиться к своему расстройству. Так же врач может изменить направление вектора действия энергии пациента с «поиска заболевания» на борьбу с истинными причинами расстройства. В последующем это повлечет осознанное обращение за специализированной медицинской помощью к врачам-психиатрам, что в свою очередь приведет к изменению качества жизни.

2. При планировании медикаментозного и психотерапевтического курса лечения в условиях психиатрического стационара необходимо учитывать особенности восприятия пациентом его физического, психологического и социального благополучия и его отношение к заболеванию, а так же возможное воздействие на него «стигмы психически больного».

3. Проведение с пациентами психиатрических стационаров психообразовательных бесед с предоставлением объективной информации о расстройстве, способах распознавания болезненных симптомов и контроля над

ними, вариантах лечения и прогнозах позволит снизить воздействие стигматизации и преодолеть защитные реакции в виде реакции утаивания и внешнеобвиняющей позиции.

4. С помощью психообразовательных бесед и психотерапевтических методик можно повышать активность пациентов психиатрического стационара и раскрывать их внутренние резервы с целью повышения самооценки, самоуважения и улучшения психического самочувствия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. А.П.Филимонов. Влияние стигматизации на качество жизни пациентов, страдающих ипохондрическими расстройствами// Материалы научно-практической конференции молодых ученых. - Рязань: РИО РязГМУ, 2009. - С. 73-74.

2. А.П.Филимонов. Стигматизация как фактор влияния на качество жизни пациентов, страдающих невротическими расстройствами// Духовно-нравственное наследие И.П.Павлова и современная научная мысль: материалы 5-й Международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых. - Рязань, 2010. - С. 271-273.

3. А.П.Филимонов, Б.Ю. Володин, С.С. Петров, В.В. Новиков. Качество жизни пациентов с соматоформными расстройствами, наблюдающихся в психиатрической и общесоматической сети// XV съезд психиатров России. - М: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2010. - С. 123.

4. А.П.Филимонов, Б.Ю.Володин. Качество жизни пациентов с соматоформными расстройствами, наблюдающиеся у врачей общей практики// Вестник Российского государственного медицинского университета: материалы VI Международной (XV Всероссийской) Пироговской научно медицинской конференции студентов и молодых ученых. — Москва, 2011. - Специальный выпуск №1 - С. 150.

5. А.П.Филимонов, Б.Ю.Володин, С.С.Петров, В.В.Новиков Социальное функционирование пациентов с соматоформными расстройствами// Экс-

тремальная и военная медицина: сборник научных трудов. - Рязань: РИО РязГМУ, 2011.-С. 152.

6. А.П.Филимонов, Б.Ю.Володин. Качество жизни пациентов с психическими расстройствами// Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. - Рязань, 2011. -№ 2 - С. 160-165.

7. Филимонов А.П., Петров Д.С., Володин Б.Ю. Сравнительные характеристики качества жизни пациентов с соматоформными расстройствами, наблюдающихся в психиатрических и общесоматических медицинских учреждениях// Психическое здоровье. - Москва, 2011. - №7 -С. 75-78.

8. Филимонов А.П. Отношение к болезни пациентов с соматоформными расстройствами, наблюдающихся в психиатрических и общесоматических медицинских учреждениях// Сибирский вестник психиатрии и наркологии. — Томск, 2011— №5 - С. 28-31.

9. Филимонов А.П., Володин Б.Ю., Петров С.С., Новиков В.В. Воздействие стигмы «психически больного» на пациентов с невротическими расстройствами и ответные защитные реакции// Сборник научных трудов. Актуальные вопросы психического здоровья. - Рязань, 2011. - С. 171-175.

10. Володин Б.Ю., Филимонов А.П., Новиков В.В., Петров С.С., Савин А.И. Клинические особенности пациентов с соматоформными расстройствами, наблюдавшихся в общесоматической и психиатрической сети// Сборник научных трудов. Актуальные вопросы психического здоровья. - Рязань, 2011-С. 18-21.

11. Титова А.Н., Филимонов А.П. Ипохондрический синдром: описание клинического случая// Сборник научных трудов. Актуальные вопросы психического здоровья. - Рязань, 2011- С. 167-169.

12. А.П.Филимонов, Б.Ю.Володин. Качество жизни и социальное функционирование пациентов, наблюдающихся в психиатрической сети// Материалы ежегодной научной конференции университета - Рязань, 2011.- С. 25-26.

Подписано в печать. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5 Тираж 100 Экз. Заказ № А716 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39