Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Заболеваемость женщин болезнями половой системы и пути совершенствования организации медицинской помощи в условиях крупного города

На правах рукописи

СОЛОВЬЕВА ЕЛЕНА АНАТОЛЬЕВНА

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ЖЕНЩИН БОЛЕЗНЯМИ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ И ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО ГОРОДА

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

¿у.

и

Москва - 2009

003473876

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения факультета последипломной подготовки специалистов Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава»

Научный руководитель Доктор медицинских наук, профессор

Перепелкина Наталья Юрьевна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Андреева Ольга Сергеевна

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение

заседании диссертационного Совета Д 208.122.01 при Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

Доктор медицинских наук, профессор Чичерин Леонид Петрович

высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава»

г. в

Автореферат разослан

2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор

Кузьмишин Л.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность проблемы

В Российской Федерации осуществляется модернизация национальной системы здравоохранения, в результате которой должны повыситься доступность и улучшиться качество оказания медицинской помощи (О.П.Щепин, 2007; А.И. Вялков, 2008; В.И. Стародубов, 2008). В полной мере это относится и к охране здоровья женского населения. Одной из задач реализации Приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения является улучшение репродуктивного здоровья женщин, а также совершенствование медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам. При этом не произошло существенных изменений в организации оказания медицинской помощи пациенткам с гинекологической патологией.

Заболеваемость женщин болезнями половой системы представляет собой значимую медико-социальную проблему в связи с увеличением распространенности, «омоложением» отдельных нозологических форм, нередко прогрессирующим и рецидивирующим течением, приводящим к утрате трудоспособности. Некоторые болезни женской половой системы, особенно новообразования, имеют инвалидизирующий характер (С.Н. Пузин, Л.Н.Чикинова, Л.П. Гришина, О.С. Андреева, 2006 - 2009).

До настоящего времени остаются нерешенными отдельные вопросы профилактики, лечения и реабилитации больных с гинекологической патологией, проблемы повышения доступности и качества оказания женщинам медицинской помощи (Р.Д. Булатов, 2003; В.И. Кулаков, 2004; В.И.Краснопольский, 2007). Поэтому организация медицинского обслуживания пациенток с болезнями половой системы требует совершенствования.

Немногочисленные научные публикации приводят противоречивые сведения о распространенности ряда гинекологических болезней, в т.ч. генитального пролапса. Так уровень заболеваемости женщин опущением и выпадением половых органов (ОиВВПО) колеблется от 1,5% до 63,1% (В.Е.Радзинский, 2006; О.Н. Шалаев, 2008). Ежегодно в стране число пациенток с генитальным пролапсом возрастает, составляя 2,04 на 1000 женщин (С.К.Роузвиа, 2004). Наблюдается тенденция «омоложения» данной патологии и в 47% случаев ОиВВПО развивается у женщин репродуктивного возраста (С.Н. Буянова, 2001; А.Г. Ящук, 2006).

Представляет научный интерес исследование качества жизни пациенток с пролапсом гениталий, так как это заболевание доставляет женщинам значительные физические и моральные страдания, приводит к социальной дезадаптации, снижению трудоспособности и ухудшению семейных отношений (Т.Б. Трубина, H.H. Глебова, 2000; A.A. Попов, 2001; В.В. Бахаев, 2002; И.А.Галичанин, 2002; В.Е. Балан, 2004). До настоящего времени не изучались распространенность ОиВВПО и качество жизни пациенток, проживающих в условиях крупного города.

Установлено, что причинами, снижающими доступность и качество медицинской помощи женщинам с болезнями половой системы, являются структурные особенности системы здравоохранения; недостаточное финансирование учреждений здравоохранения; отсутствие отраслевых стандартов оказания медицинской помощи при многих гинекологических заболеваниях; недостаточная профессиональная подготовка медицинских кадров; низкая профилактическая направленность их работы; недостаточная информированность женщин в вопросах профилактики, диагностики и лечения гинекологических заболеваний (В.И. Краснопольский, 2003; В.И. Кулаков, 2006; П.С. Зубеев, 2007).

Все это доказывает своевременность и актуальность выполненного исследования.

цель исследования - на основе изучения заболеваемости женщин болезнями половой системы и состояния организации их медицинского обслуживания научно обосновать пути совершенствования оказания медицинской помощи пациенткам с гинекологической патологией в условиях крупного города.

задачи исследования

1. Проанализировать состояние заболеваемости женщин болезнями половой системы в г. Оренбурге за период 1998 - 2007 гг.;

2. Изучить распространенность генитального пролапса, дать медико-социальную характеристику таким пациенткам и исследовать качество их жизни;

3. Оценить существующую организацию медицинской помощи женщинам с гинекологической патологией;

4. Установить удовлетворенность пациенток с болезнями половой системы оказанием медицинской помощи;

5. Обосновать пути совершенствования организации медицинской помощи женщинам с гинекологической патологией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате выполненного исследования получены новые сведения о динамике уровней и структуры гинекологической заболеваемости женщин в городе Оренбурге. Осуществлен сравнительный анализ полученных данных со средне областными и средне российскими показателями.

Впервые с помощью общего (MOS SF-36) и специального (P-QOL) опросников изучены показатели качества жизни больных с генитальным пролапсом, установлены закономерности их изменения до и после реконструктивно-пластических операций.

В результате комплексного исследования, включающего углубленный анализ деятельности ЛПУ, экспертные оценки и социологический опрос, дана оценка сложившейся в городе Оренбурге организации медицинской помощи женщинам с гинекологической патологией, что позволило выявить недостатки в работе женских консультаций и гинекологических отделений стационаров.

Впервые с помощью анонимного анкетирования пациенток с болезнями половой системы установлена их удовлетворенность оказанием медицинской помощи в муниципальных учреждениях здравоохранения города Оренбурга.

На основе полученных данных разработан научно-обоснованный комплекс мер по улучшению организации медицинской помощи больным с гинекологической патологией.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Полученные сведения о заболеваемости болезнями половой системы отражают особенности состояния здоровья женского населения г. Оренбурга.

Проведенные исследования качества жизни больных с пролапсом гениталий позволили оценить влияние болезни на различные составляющие

качества жизни. Результаты исследования качества жизни необходимо использовать в качестве одного из критериев эффективности лечения.

Осуществление мониторинга удовлетворенности населения оказанием медицинской помощи позволяет своевременно принимать управленческие решения, направленные на улучшение доступности и качества медицинских услуг в конкретном учреждении здравоохранения.

Разработанные и апробированные стандарты медицинской помощи при генитальном пролапсе могут быть широко использованы в других учреждениях здравоохранения.

Внедрение научно обоснованных мероприятий по совершенствованию медицинской помощи пациенткам с болезнями половой системы, которые являются конкретными рекомендациями, позволит повысить эффективность и качество медицинской помощи женщинам с гинекологической патологией.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты диссертационного исследования включены в лекционный курс и практические занятия на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения ФППС, акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава» (Акты внедрения от 26.01.2009 г.).

Научно обоснованная схема этапного оказания медицинской помощи пациенткам с гинекологической патологией, а также разработанные стандарты для амбулаторно-поликлинических, стационарных и санаторно-курортных условий при опущении и выпадении внутренних половых органов внедрены в муниципальных учреждениях здравоохранения города Оренбурга (Акт внедрения от 20.04.2009 г.).

В ММУЗ «Муниципальная городская клиническая больница им. Н.И.Пирогова» составлена и используется компьютерная база данных (регистр) пациенток с пролапсом гениталий, осуществляется мониторинг качества их жизни. В этом медицинском учреждении проводится мониторинг удовлетворенности женщин с гинекологической патологией оказанием медицинской помощи (Акт внедрения от 19.01.2009 г.).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Распространенность гинекологических заболеваний среди женского населения города Оренбурга характеризуется высоким уровнем, превышающим средне российские показатели.

2. Генитальный пролапс является заболеванием, которое оказывает негативное влияние на многие составляющие качества жизни. После хирургической коррекции пролапса гениталий отмечается существенное улучшение показателей качества жизни женщин.

3. Мониторинг удовлетворенности пациенток с гинекологической патологией оказанием медицинской помощи является важным инструментом контроля качества медицинских услуг.

4. Основными направлениями совершенствования организации медицинской помощи женщинам с гинекологической патологией являются: создание и ведение компьютерной базы данных (регистра) заболеваемости болезнями половой системы, введение стандартов медицинской помощи, соблюдение схемы этапного оказания медицинской помощи, развитие стационарозамещающих технологий.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты диссертации были доложены на:

- IX Всероссийской научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (г. Оренбург, 2007 г.);

- III Международном научном Конгрессе «Новые технологии в акушерстве и гинекологии» (г. Санкт-Петербург, 2007 г.);

- Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (г. Москва, 2008 г.);

- Научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (г. Оренбург, 2008 г.);

- Совещании врачей акушеров-гинекологов «Итоги работы акушерско-гинекологической службы Оренбургской области за 2008 год» (г. Оренбург, 2009 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из которых 1 статья в журнале, включенном в перечень ведущих научных рецензируемых журналов и изданий, утвержденный ВАК РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 190 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, трех глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения.

Библиографический указатель содержит 156 отечественных и 38 иностранных источников. Текст диссертации иллюстрирован 29 таблицами, 29 рисунками и 2 схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, изложены научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе диссертации представлен обзор отечественной и зарубежной литературы, в которой описаны современные представления о распространенности болезней половой системы среди женского населения, методологии изучения и результатах исследования качества жизни пациенток, состоянии организации оказания медицинской помощи больным с гинекологической патологией.

Во второй главе представлены: объекты, объемы, материалы и методы исследования. Базой настоящего исследования явились учреждения здравоохранения города Оренбурга, которые оказывают амбулаторно-поликлиническую (первичную медико-санитарную) и стационарную (специализированную) медицинскую помощь женщинам с болезнями половой системы.

Объекты исследования: женское население города Оренбурга; муниципальные и государственные учреждения здравоохранения. Единицы

наблюдения: пациентки с болезнями половой системы; качественные и количественные показатели деятельности ЛПУ.

Источники информации: медицинская учетная и отчетная документация учреждений здравоохранения города Оренбурга и области; статистические материалы Минздравсоцразвития Оренбургской области и Российской Федерации за 1998 - 2007 годы; анкеты пациенток с гинекологической патологией; экспертные карты.

В работе была использована методология системного подхода с применением статистического, социологического, экспертного и аналитического методов. Настоящее научное исследование выполнялось последовательно - в пять этапов.

На первом этапе была разработана программы исследования, в которой сформулированы цель и задачи работы, выбраны объекты и единицы наблюдения, определены адекватные объемы и методики исследования, проведен анализ литературных данных.

На втором этапе диссертационного исследования выполнен динамический анализ уровней и структуры гинекологической заболеваемости женского населения города Оренбурга за период 1998 - 2007 гг. Осуществлен сравнительный анализ полученных данных с показателями в Оренбургской области, Приволжском федеральном округе и в целом по Российской Федерации.

В связи с отсутствием в ежегодных официальных отчетах сведений о генитальном пролапсе изучение уровней и структуры заболеваемости женщин этой патологией проводилось с помощью выкопировки данных из учетной медицинской документации муниципальных городских учреждений здравоохранения г. Оренбурга. Затем, используя результаты анонимного анкетирования, была дана медико-социальная характеристика 118 пациенткам с ОиВВПО, поступивших на оперативное лечение в гинекологическое отделение ММУЗ «МГКБ им. Н.И. Пирогова» в период 2006 - 2008 гг.

На третьем этапе диссертационной работы осуществлено исследование качества жизни 118 женщин с генитальным пролапсом, для чего использованы два опросника: общий MOS SF-36 и специальный P-QOL. Точками мониторинга стали: период до оперативного лечения, через 6-8 недель и через 6 месяцев после него. Статистическая достоверность различий изучаемых показателей рассчитывалась с помощью критерия Стьюдента (t). Приемлемой считалась уверенность, равная 95%.

ПРОГРАММА ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования

на основе изучения заболеваемости женщин болезнями половой системы и со с медицинского обслуживания научно обосновать пути совершенствования оказания пациенткам с гинекологической патологией в условиях крупного города.

На четвертом этапе исследования проведено комплексное изучение сложившейся в городе Оренбурге организации медицинской помощи женщинам с болезнями половой системы, которое включало углубленный анализ показателей деятельности ЛПУ, экспертные оценки и социологический опрос. Это позволило установить недостатки в работе женских консультаций и гинекологических отделений стационаров. Была проанализирована динамика качественных и количественных показателей деятельности ЛПУ, кадровый состав акушерско-гинекологической службы города Оренбурга. Кроме того, выполнен сравнительный анализ полученных данных с аналогичными показателями в Оренбургской области, Приволжском федеральном округе и Российской Федерации.

Для выполнения экспертных оценок были отобраны врачи, имеющие: стаж работы по специальности «акушерство и гинекология» - не менее 10 лет, по организации здравоохранения - не менее 5 лет; общий медицинский стаж - не менее 10 лет; сертификаты специалистов; высшую врачебную категорию. Эксперты оценивали в баллах (от 1 до 5) предложенные критерии деятельности изучаемых муниципальных учреждений здравоохранения Оренбурга.

Четвертая задача диссертационной работы была решена с помощью социологического исследования. Анонимное анкетирование было проведено среди 350 пациенток с гинекологической патологией, что позволило установить их удовлетворенность оказанием медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах. В результате анкетирования дана оценка: объемам диагностических и лечебных процедур; условиям предоставления медицинской помощи; организации и порядку работы отделения и специалистов; профессиональной подготовке медперсонала и его отношению к пациентам.

На заключительном этапе исследования были разработаны направления совершенствования организации медицинской помощи пациенткам с болезнями половой системы, проживающим в городе Оренбурге.

При проведении статистической обработки материала был использован персональный компьютер на базе процессора Intel Pentium IV с прикладным пакетом программ «Word», «Excel» и «SPSS-13».

Третья глава исследования посвящена изучению уровней и структуры гинекологической заболеваемости женского населения, проживающего в городе Оренбурге.

Установлено, что за десятилетний период показатель заболеваемости эндометриозом изменился незначительно: с 53,6 на 10 ООО женского населения (в 1998 г.) до 48,2 на 10 ООО (в 2007 г.), т.е. уменьшился на 10,1%. Самый низкий его уровень был зарегистрирован в 2002 г., когда составил 34,8 на 10 000 женского населения.

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

О эндометриоз ■ сальпингит и оофорит

О эрозия шейки матки Р женской бесплодие (*) бесплодие

О расстройство менструальной функции (*)

Рисунок 1. Динамика показателей гинекологической заболеваемости женского населения г. Оренбурга (на 10 000 женского населения) (*) - рассчитывается на 10 000 женщин фертильного возраста

За период с 1998 по 2001 гг. заболеваемость сальпингитом и оофоритом выросла в 1,4 раза (с 247,0 до 351,6 на 10 000). В последующие годы наметилась отчетливая тенденция снижения этого показателя и в 2007 г. он не превысил 144,6 на 10 000 женского населения. Таким образом, за последнее десятилетие в Оренбурге показатель заболеваемости женщин сальпингитом и оофоритом уменьшился на 41,5%.

Уровень заболеваемости женщин эрозией шейки матки изменился незначительно - с 231,5 на 10 000 в 1998 г. до 228,0 на 10 000 в 2007 г. Однако, за исследуемый период отмечался значительный рост данного показателя в 2000 и 2003 гг., когда его уровень достигал 289,0 и 315,7 на 10 000 женского населения соответственно.

При изучении динамики показателя заболеваемости женским бесплодием установлено, что с 1998 г. по 2000 г. в городе Оренбурге данный показатель возрос на 12,8%. В последующие годы наметилась отчетливая тенденция его

уменьшения. Так в 2007 г. он был равен 36,6 на 10 000 женщин фертильного возраста, хотя в 1998 г. - 246,1 на 10 000. Таким образом, уровень заболеваемости женским бесплодием в Оренбурге за период 2000 - 2007 уменьшился в 6,7 раз.

С 1998 по 2000 гг. показатель распространенности расстройства менструальной функции среди женского населения города Оренбурга увеличивался с 160,6 до 346,3 на 10 000 женщин фертильного возраста (в 2,2 раза). Затем наблюдалось его волнообразное изменение, с максимальным значением в 2002 г. - 376,3 на 10 000, и минимальным значением в 2007 г. -243,9 на 10 000. В целом, за десятилетний период уровень заболеваемости расстройством менструальной функции увеличился на 51,9%.

Исследование онкозаболеваемости репродуктивной системы женщин включало изучение показателей заболеваемости злокачественными новообразованиями следующих локализаций: молочных желез, яичников, тела и шейки матки. Для этого были использованы данные официальной статистики за период 2001 - 2007 гг. В результате исследования было установлено, что в г. Оренбурге уровень злокачественных новообразований молочной железы возрос на 22,8%, тела матки - на 23,2%, яичников - на 44,9%, шейки матки - на 76,7%.

Отмечено, что в 2007 г. в Оренбурге показатели гинекологической заболеваемости женщин были в 2,0 - 4,5 раза выше, чем в целом по Оренбургской области, Приволжскому Федеральному округу и Российской Федерации. Различия показателей были статистически достоверными.

За последнее пятилетие уровень заболеваемости генитальным пролапсом среди жительниц города Оренбурга изменялся волнообразно. Отмечено его увеличение с 4,5 на 10 000 женщин старше 18 лет в 2004 г. до 6,8 на 10 000 в 2008 г., т.е. в 1,5 раза. Наибольшего значения данный показатель достиг в 2006 году, когда составил 8,6 на 10 000 женщин.

Изучение возрастной структуры пациенток с пролапсом гениталий показало, что больше половины из них были трудоспособного возраста. Группу женщин в возрасте до 40 лет составили 9,0% пациенток; в возрасте от 41 до 55 лет - 51,3%; в возрасте от 56 до 69 лет - 27,0%; старше 70 лет - 13,0% женщин. Средний возраст наблюдаемых пациенток с генитальным пролапсом был равен 54,3 года.

По степени выраженности ОиВВПО отмечено, что первая степень диагностирована только у 8,1%; вторая степень - у 41,2%; третья степень - у 31,6%; полное выпадение матки и стенок влагалища - у 19,1% женщин. Как

видно, большая часть (50,7%) пациенток имели осложненные формы генитапьного пролапса - III степень и полное выпадение матки и стенок влагалища. Длительность заболевания в среднем составляла 8,4 года, а максимальная продолжительность - 40 лет.

Большинство пациенток с пролапсом гениталий имели сопутствующую гинекологическую и соматическую патологию. В среднем на каждую женщину с пролапсом тазовых органов приходилось 1,4 сопутствующих гинекологических заболевания. Среди них ведущее место занимала миома матки - 47,3% случаев. Патология шейки матки встречалась в 33,2% случаев; патология эндометрия - в 25,1%; эндометриоз тела матки и придатков матки - в 20,4%; доброкачественные образования придатков матки - в 12,7%; воспалительные заболевания матки и ее придатков - в 2,7% случаев.

На каждую пациентку с генитальным пролапсом приходилось 1,9 экстрагенитальных заболеваний: артериальная гипертония встречалась в 68,1% случаев; ожирение различной степени - в 35,8%; кардиологическая патология (ИБС, кардиосклероз и т.д.) - в 19,8%; хронические заболевания желудочно-кишечного тракта - в 13,1%; хронические заболевания мочевыделительной системы - в 12,6%; варикозная болезнь - в 11,8%; анемия различного генеза - в 11,3%; заболевания щитовидной железы - в 8,5%; заболевания опорно-двигательного аппарата - в 6,4%, сахарный диабет - в 5,3%; хронические заболевания органов дыхания - в 3,4% случаев.

Анализ результатов анонимного анкетирования показал, что уровень образования пациенток с пролапсом тазовых органов был достаточно высоким: средне-специальное имели 44,0% пациенток и высшее образование - 32,0% пациенток. Не имели начального образования лишь 8,0% женщин.

Установлено, что среди лиц трудоспособного возраста работающими были 59,3% пациенток, домохозяйками - 14,4%. Женщин нетрудоспособного (пенсионного) возраста было 26,3%, из них продолжали трудовую деятельность 25,8%. В ходе анкетирования выявлено, что доля пациенток, которые занимались тяжелым физическим трудом «часто», составляла 48,3%, «иногда» - 38,1%, «никогда» - 13,6%

Результаты исследования качества жизни пациенток с ОиВВПО до оперативного лечения и спустя 6-8 недель и 6 месяцев после него представлены в таблице 1.

В качестве общего опросника использовалась анкета MOS SF-36. Отмечено, что более низкие показатели качества жизни пациенток с

генитальным пролапсом до оперативного лечения были отмечены по шкалам ролевое физическое функционирование (РФФ), жизнеспособность (Ж), ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ) и общее здоровье (03). Более высокие показатели КЖ были установлены по шкалам физическое функционирование (ФФ) и социальное функционирование (СФ). После проведения оперативного вмешательства показатели качества жизни стали существенно выше. При сравнении этих показателей выявлены статистически достоверные различия по всем шкалам качества жизни.

Таблица 1

Динамика показателей качества жизни пациенток с пролапсом гениталий до и после оперативного лечения

Шкала Среднее арифметическое значение (стандартное отклонение)

До операции* М^Э) Через 6 - 8 нед** М(вО) Через 6 мес*** М(БО)

Физическое функционирование 66,9 (±24,9) 74,7 (±18,4) 78,1 (±18,4)

Ролевое физическое функционирование 39,8 (±39,9) 51,5 (±36,3) 56,1 (±37,8)

Боль 57,5 (±25,8) 68,7 (±20,9) 75,1 (±24,2)

Общее здоровье 50,2 (±19,7) 59,5 (±18,2) 63,6 (±17,4)

Жизнеспособность 48,2 (±19,9) 61,7 (±14,3) 64,7 (±15,4)

Социальное функционирование 62,4 (±24,3) 70,8 (±19,6) 76,8 (±20,1)

Ролевое эмоциональное функционирование 47,7 (±39,2) 68,1 (±35,6) 73,2 (±35,1)

Психическое здоровье 53,1 (±18,7) 66,2 (±14,6) 68,2 (±15,2)

Физический компонент КЖ 53,6 63,6 68,2

Психический компонент КЖ 52,9 66,7 70,7

*р 1-2 > 0,95 по шкалам Ж, РЭФ,ПЗ; р2-3 < 0,95 по всем шкалам **р/-3 > 0,95 по всем шкалам

Исследование показателей качества жизни у женщин с различной степенью генитального пролапса показало, что наиболее значительная компрессия и деформация профилей качества жизни до проведения оперативного лечения отмечалась среди пациенток с полным выпадением матки и стенок влагалища, и со II степенью пролапса гениталий (рис. 2).

В качестве специального опросника, позволяющего установить степень влияния симптомов опущения тазовых органов на качество жизни, применялась анкета Р-СЮЬ.

I степень генитального пролапса II степень генитального пролапса

ФФ ФФ

III степень генитального Полное выпадение матки и стенок

пролапса влагалища

фф ФФ

—♦— до операции -е- через 6-8 недель после операции

—л— через 6 месяцев после операции

Рисунок 2. Профили качества жизни больных с пролапсом гениталий различной степени до и после оперативного лечения

где ФФ - физическое функционирование, РФФ - ролевое физическое функционирование, ОЗ - общее здоровье, Б - боль, Ж - жизнеспособность, СФ - социальное функционирование, РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование, ПЗ - психическое здоровье

При анализе жалоб пациенток установлено, что через 6 месяцев после операции значительно уменьшилось количество жалоб, связанных с механическими симптомами пролапса гениталий: чувство инородного тела во

влагалище - в 12,2 раза, необходимость ручного вправления стенок влагалища - в 8,3 раза, тяжесть внизу живота - в 5,5 раз. Количество жалоб на затруднения при мочеиспускании уменьшились в 6,7 раз уже через 6-8 недель после операции, и сохранялось на том же уровне через 6 месяцев. Число пациенток, которых беспокоило недержание мочи, уменьшилось в 2,3 раза. Через 6 месяцев после операции число пациенток, имеющих боли внизу живота, уменьшилось в 2,5 раза. Запоры оказались единственным симптомом, значимо не изменившим свою выраженность после хирургического вмешательства. Число больных, у которых не было никаких жалоб, через 6-8 недель после оперативного лечения возросло в 6,4 раза. Через 6 месяцев более половины (51,7%) женщин вообще не предъявляли никаких жалоб.

В таблице 2 представлена динамика уровней показателей негативного влияния симптомов пролапса гениталий на качество жизни данных пациенток до и после оперативного лечения. При сравнении этих показателей установлены статистически достоверные различия по всем шкалам качества жизни.

Таблица 2

Динамика показателей индекса тазовых дисфункций и показателей их влияния на качество жизни пациенток с пролапсом гениталий до и после оперативного лечения

Шкала Среднее арифметическое значение, % (стандартное отклонение)

До операции* М (ЭО) Через 6-8 нед** М(БО) Через 6 мес*** М(БО)

Индекс тазовых дисфункций 37,6 (±21,5) 22,1 (±16,4) 19,4 (±17,2)

Общее влияние на жизнь пациентки 64,1 (±33,7) 43,5 (±28,3) 35,9 (±31,6)

Влияние на физическую активность 51,9 (±35,0) 35,9 (±26,4) 30,7 (±26,4)

Влияние на интимную жизнь пациентки 52,8 (±37,6) 30,1 (±27,3) 24,2 (±25,2)

Влияние урогенитального синдрома 39,7 (±26,4) 22,4 (±20,3) 21,6 (±21,1)

Влияние на эмоциональное состояние 34,9 (±24,4) 17,2 (±17,5) 14,7 (±17,1)

Влияние на сон 33,1 (±29,9) 20,3 (±22,9) 17,5 (±22,8)

Влияние на внутрисемейные отношения 27,9 (±34,9) 12,1 (±23,6) 10,2 (±21,9)

Влияние механических факторов 11,1 (±22,6) 0,3 (±4,3) 0,3 (±4,3)

*р 1-2 > 0,95 по всем шкалам; р2-3 < 0,95 по всем шкалам **р!-3 > 0,95 по всем шкалам

На следующем этапе исследования выполнен сравнительный анализ показателей качества жизни, полученных при помощи специального опросника Р-ОС>Ц в группах женщин с разной степенью выраженности пролапса гениталий. Отмечена слабая связь между выраженностью пролапса гениталий и его влиянием на качество жизни пациенток. Большее влияние на качество жизни пациенток оказывала выраженность субъективных проявлений данной патологии.

Таким образом, проведенный анализ показал, что пролапс гениталий оказывает существенное негативное влияние на все составляющие качества жизни пациенток. После выполнения оперативного лечения отмечается значительное статистически достоверное улучшение показателей качества жизни женщин.

В четвертой главе исследования описано состояние существующей в Оренбурге организации медицинской помощи пациенткам с гинекологическими заболеваниями.

Сеть ЛПУ, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь женщинам с болезнями половой системы, представлена шестью женскими консультациями в муниципальных учреждений здравоохранения и одной - в государственном учреждении здравоохранения. Их общая мощность составляет 1180 посещений в смену.

Стационарная медицинская помощь женщинам с патологией половой системы предоставляется в гинекологических отделениях трех ЛПУ города Оренбурга. Общее количество гинекологических коек в городе за последнее десятилетие снизилось в 2,4 раза (с 449 до 184). Обеспеченность женщин круглосуточными койками в гинекологических отделениях стационаров Оренбурга уменьшилась с 15,2 на 10 ООО в 1998 г. до 6,2 на 10 ООО в 2007 г. (в 2,5 раза). Это в 1,4 раза ниже, чем в целом по Российской Федерации.

За изучаемый период уровень госпитализации уменьшился с 30,4 до 17,2 на 1000 женского населения. Средняя длительность пребывания пациенток в стационаре снизилась (с 8,6 до 6,2 дней), при этом оборот койки увеличился (с 47,1 до 51,2). Средняя продолжительность работы гинекологической койки уменьшилась с 406,4 до 317,4 дня. И в 2007 г. в городе Оренбурге выполнение плана-задания в гинекологических отделениях муниципальных учреждений здравоохранения составило 103,6%.

Анализ показателей хирургической деятельности гинекологических отделений ЛПУ города Оренбурга показал, что в 2007 г. общая хирургическая активность (включая аборты и лечебно-диагностические выскабливания полости матки) в среднем составила 93,9%, показатель хирургической активности (без учета малых оперативных вмешательств) в среднем не превысил 27,4%. Доля послеоперационных осложнений составила 1,1%. Больничная летальность не превысила 0,03% (3 случая), а послеоперационная летальность была равна нулю. Доля оперативных вмешательств, выполняемых эндоскопическим доступом составила в среднем 40,6%, влагалищным доступом -13,5%.

При изучении кадрового состава акушерско-гинекологической службы, отмечено, что число врачей в городе Оренбурге за период 1998 - 2007 годы уменьшилось с 244 до 190 чел. (на 22,1%), число акушерок снизилось с 179 (в 2001 г.) до 136 чел. (в 2007 г.), т.е на 24,0%. За десятилетний период обеспеченность женщин врачами акушерами-гинекологами в городе увеличилась с 5,7 на 10 000 населения (в 1998 г.) до 6,4 на 10 000 (в 2007 г.), что превысило в 1,3 раза средние показатели по России (5,1 на 10 000). Обеспеченность женского населения акушерками в Оренбурге также увеличилась с 6,1 на 10 000 в 2001 г. до 6,4 на 10 000 в 2007 г., но данный показатель был в 1,4 раза ниже, чем в целом по стране. При оценке уровня профессиональной подготовки кадров акушерско-гинекологической службы отмечено, что 98,9% врачей и 94,9% акушерок имели сертификаты специалистов, 66,8% врачей и 67,6% акушерок - квалификационную категорию.

В результате экспертных оценок организации медицинской помощи пациенткам с болезнями половой системы были выявлены основные недостатки медицинского обслуживания на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах. Так, профилактическая работа врачей акушеров-гинекологов женских консультаций экспертами была оценена на 3,1 балла (по пятибалльной системе). Объем проводимого (по показаниям) диагностического обследования женщин с гинекологической патологией оценен на 2,6 балла. Средний балл своевременности направления пациенток на оперативное лечение составил только 2,7 балла. Организация реабилитационных мероприятий, проводимых в женских консультациях, была оценена в среднем в 2,9 баллов. Оценка уровня профессиональных знаний врачей акушеров-гинекологов женских консультаций в среднем не превысила 2,8 балла. В целом организация

медицинской помощи женщинам с гинекологической патологией в условиях женских консультаций ЛПУ города Оренбурга была оценена экспертами только на 2,8 балла.

Оценка экспертами организации дооперационной подготовки пациенток с болезнями половой системы в гинекологических отделениях стационаров составила 3,1 балла. Уровень профессиональных знаний врачей гинекологических отделений был оценен на 3,5 балла. Было отмечено, что в ЛПУ не используются современные методики оперативного лечения, например с применением сеточного материала. В целом, организация медицинской помощи пациенткам с болезнями половой системы в стационарных условиях экспертами была оценена только на 2,9 балла.

Экспертами было отмечено, что преемственность в работе гинекологических отделений стационаров и женских консультаций является низкой (экспертная оценка составила только 2,6 балла).

Таким образом, существующая организация медицинской помощи пациенткам с болезнями половой системы в ЛПУ города Оренбурга была оценена экспертами достаточно низко и в целом составила только 2,8 балла.

Для изучения удовлетворенности пациенток с гинекологической патологией оказанием медицинской помощи было выполнено социологическое исследование, в результате которого установлена их высокая удовлетворенность предоставленным медицинским обслуживанием. Так большинство респонденток были в целом удовлетворены медицинской помощью, оказанной в женских консультациях (83,3%) и гинекологических отделениях стационаров (90,0%). При этом основными причинами неудовлетворенности были: невнимательное отношение врачей к пациенткам (10,0%); отсутствие необходимых медикаментов (9,0%); несвоевременность предоставления медицинских услуг (6,0%); невнимательное отношение среднего медперсонала к больным (4,0%). С целью совершенствования качества оказания медицинской помощи пациентки считали необходимым: улучшить оснащение (53 - 55%) и лекарственное обеспечение (31 - 53%), увеличить доступность медицинской помощи (16 - 28%), повысить профессионализм медицинских работников (9 - 25%), улучшить санитарно-бытовые условия (15 - 19%) и изменить отношение медицинских работников к пациенткам (13 -17%).

Таким образом, проведенный комплексный анализ организации медицинской помощи женщинам с болезнями половой системы выявил

недостатки существующей системы, что доказало необходимость улучшения оказания медицинских услуг данной категории больных.

В пятой главе диссертации представлены приоритетные направления совершенствования организации медицинской помощи женщинам с гинекологической патологией. На примере одной нозологической формы (генитальный пролапс) в ММУЗ «МГКБ им. Н.И. Пирогова» была создана компьютерная база данных (регистр) больных с данной патологией, благодаря чему улучшена преемственность в работе амбулаторно-поликлинического и стационарного звена.

В результате выполнения диссертации были разработаны стандарты медицинской помощи при генитальном пролапсе для амбулаторно-поликлинических, стационарных и санаторно-курортных условий.

Результаты исследования позволили научно обосновать схему этапного оказания медицинской помощи пациенткам с болезнями половой системы, в основе которой лежат принципы разграничения объемов и видов медицинской помощи, а также соблюдения преемственности между амбулаторно-поликлиническим, стационарным и санаторно-курортным этапами. Показана необходимость внедрения современных форм оказания медицинской помощи женщинам с гинекологической патологией, к которым относятся консультативно-диагностические центры и стационарозамещающие технологии.

Выполненная диссертационная работа доказала важность изучения качества жизни пациенток с гинекологической патологией (на примере генитального пролапса) не только для углубленной оценки их состояния, но и для оценки эффективности проводимого лечения.

В работе показано, что осуществление мониторинга мнения пациенток об удовлетворенности медицинской помощью способствует принятию адекватных управленческих решений, направленных на улучшение доступности и качества медицинского обслуживания такой категории больных.

Таким образом, результатом выполненного диссертационного исследования стали научно обоснованные принципы организации медицинской помощи женскому населению с болезнями половой системы, а именно: этапность; непрерывность; преемственность между амбулаторно-поликлиническими, больничными и санаторно-курортными учреждениями здравоохранения; своевременность; комплексный подход; индивидуальность;

стандартизация (использования стандартов оказания медицинской помощи); мониторинг качества оказания медицинской помощи путем изучения удовлетворенности пациенток; мониторинг качества жизни пациенток.

Схема 2

Этапы оказания медицинской помощи пациенткам с болезнями половой системы в условиях крупного города

выводы

1. . За десятилетний период (1997 - 2007 гг.) в городе Оренбурге отмечено увеличение заболеваемости женщин расстройством менструальной функции (на 51,9%) при снижении распространенности женского бесплодия (на 85,1%), сальпингита и оофорита (на 41,5%) и эндометриоза (на 10,1%). Среди женского городского населения отмечен рост опухолей: молочных желез - на 22,8%, тела матки - на 23,2%, яичников - на 44,9%, шейки матки - на 76,7%. В целом в изучаемом городе показатели заболеваемости женщин болезнями половой системы в 2,0 - 4,5 раза превышают аналогичные показатели в Российской Федерации.

2. За период 2004 - 2008 гг. в Оренбурге уровень заболеваемости женщин генитальным пролапсом увеличился в 1,5 раза. Среди пациенток отмечена высокая доля (60,0%) лиц трудоспособного возраста. Более половины (50,7%) имели III степень пролапса гениталий и полное выпадение матки и стенок влагалища. Средняя длительность заболевания составила 8,4 года. На каждую женщину с генитальным пролапсом в среднем приходилось 1,4 сопутствующих гинекологических и 1,9 экстрагенитальных заболеваний.

3. Пролапс тазовых органов оказывает негативное влияние на многие составляющие качества жизни пациенток. С помощью общего опросника SF-36 установлено, что до оперативного лечения были низкими показатели по шкалам: ролевое физическое функционирование (39,8 балла), жизнеспособность (48,2 балла), ролевое эмоциональное функционирование (47,7 балла) и общее здоровье (50,2 балла). Более высокие показатели качества жизни регистрировались по шкалам: физическое функционирование (66,9 балла) и социальное функционирование (62,4 балла). После оперативного лечения отмечено статистически достоверное улучшение всех параметров качества жизни.

4. С помощью специального опросника P-QOL установлено, что влияние генитального пролапса на качество жизни не зависит от степени его выраженности. Большее влияние на качество жизни данных пациенток оказывают субъективные проявления этого заболевания.

5. Кадровый состав акушерско-гинекологической службы г. Оренбурга характеризуется высоким уровнем профессиональной подготовки (98,9% врачей и 94,9% акушерок имеют сертификат специалиста; 66,8% врачей и 67,6% акушерок - квалификационную категорию). Показатели обеспеченности

женского населения акушерками и круглосуточными гинекологическими койками в г. Оренбурге были в 1,4 раза ниже, чем в целом по Российской Федерации.

6. Выявлены основные проблемы организации медицинской помощи женщинам с гинекологической патологией: низкая доступность отдельных видов обследования на амбулаторно-поликлиническом этапе; недостаточный приоритет профилактической работы в женских консультациях; низкое качество диспансерного наблюдения; позднее направление пациенток на хирургическое лечение; недостаточный уровень санитарно-бытовых условий в гинекологических отделениях стационаров; недостаточное развитие стационарозамещающих технологий; низкая преемственность в работе женских консультаций и гинекологических отделений стационаров.

7. При сопоставлении экспертных оценок с результатами анкетирования пациенток отмечено некоторое расхождение мнений. Большинство пациенток были в целом удовлетворены медицинской помощью, предоставленной в женских консультациях (83,3%), и в гинекологических отделениях стационаров (90,0%). Основными причинами неудовлетворенности были: невнимательное отношение врачей к пациенткам (10,0%); отсутствие необходимых медикаментов (9,0%); несвоевременность предоставления медицинских услуг (6,0%); невнимательное отношение медсестер к пациенткам (4,0%).

8. Пути совершенствования организации медицинской помощи женщинам с болезнями половой системы: создание и ведение компьютерной базы данных (регистра) больных; введение стандартов медицинской помощи; соблюдение схемы этапного оказания медицинской помощи; внедрение стационарозамещающих технологий; применение высокотехнологичных видов реконструктивно-пластических операций; мониторинг качества жизни пациенток; мониторинг удовлетворенности больных медицинской помощью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В учреждениях здравоохранения целесообразно создавать и обновлять единую электронную базу данных (регистр) пациенток с гинекологической патологией, что позволит осуществлять мониторинг заболеваемости женщин болезнями половой системы.

2. Необходимо изучать качество жизни пациенток с гинекологической патологией. Изменение показателей качества жизни следует учитывать при оценке эффективности и качества проводимого лечения.

3. В медицинских учреждениях важно внедрять стандарты оказания медицинской помощи при болезнях половой системы, разработанные для амбулаторно-поликлинических, стационарных и санаторно-курортных условий.

4. Акушерам-гинекологам женских консультаций следует усилить профилактическую направленность работы и проводить ее дифференцировано с женщинами, отнесенными в группы: практически здоровых; высокого риска; больных различными гинекологическими заболеваниями. Целесообразно открывать «Школы гинекологического здоровья».

5. Следует развивать стационарозамещающие технологии при оказании медицинской помощи пациенткам с болезнями половой системы.

6. В учреждениях здравоохранения необходимо соблюдать схему этапного оказания медицинской помощи больным с гинекологической патологией.

7. В медицинских учреждениях целесообразно осуществлять мониторинг удовлетворенности населения оказанием медицинской помощи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Перепелкина Н.Ю., Соловьева Е.А. Организация медицинской помощи женщинам с гинекологической патологией // Сборник научных трудов «Проблемы городского здравоохранения». - СПб., 2006. - Выпуск II. - С. 314 -316.

2. Соловьева Е.А., Перепелкина Н.Ю. Генитальный пролапс и качество жизни // Материалы VIII Всероссийской ежегодной научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины». - Оренбург, 2007. - С. 9 -10.

3. Соловьева Е.А., Линьков Н.Ф., Муракаева М.Г., Перепелкина Н.Ю. Результаты оценки качества жизни женщин, страдающих генитальным пролапсом // Материалы III международного научного Конгресса «Новые технологии в акушерстве и гинекологии». - Спб., 2007. - С. 152- 153.

4. Соловьева Е.А., Линьков Н.Ф., Перепелкина Н.Ю. К вопросу о качестве жизни пациенток с генитальным пролапсом // Сборник научных работ организаторов здравоохранения Урала, посвященный 90-летию организации

Екатеринбургского губернского отдела здравоохранения «Инновационные технологии в организации, экономике и управлении здравоохранением в Уральском регионе» - Екатеринбург, УрО РАН, 2008. - С. 314 - 318.

5. Перепелкина Н.Ю., Павловская О.Г., Соловьева Е.А. Заболеваемость как ведущий показатель общественного здоровья // Учебное пособие. -Оренбург, 2008.- 146 с.

6. Соловьева Е.А., Перепелкина Н.Ю. Распространенность гинекологической заболеваемости среди женского населения Оренбургской области // Материалы IX Всероссийской научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» - Оренбург, 2008. - С. 42 - 44.

7. Соловьева Е.А., Линьков Н.Ф., Тришина М.А., Перепелкина Н.Ю. Симптомы и качество жизни пациенток с опущением и выпадением половых органов // Материалы научно-практической конференции акушеров-гинекологов и анестезиологов-реаниматологов «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» - Оренбург, 2008. - С. 47 - 48.

8. Соловьева Е.А., Перепелкина Н.Ю., Линьков Н.Ф. Организация медицинской помощи женщинам с гинекологической патологией и их удовлетворенность медицинским обслуживанием (на примере г. Оренбурга) // Сборник научных работ организаторов здравоохранения Урала «Региональное здравоохранение: достижения, проблемы, перспективы» - Екатеринбург, УрО РАН,2009. -С. 169-176.

9. Перепелкина Н.Ю., Соловьева Е.А. Результаты изучения качества жизни пациенток с генитальным пролапсом до и после оперативного лечения // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2009. -№1. - С. 391 - 393.

Подписано в печать 22.05.2009. Бумага офсетная. Формат 60x84/16. Гарнитура Times. Заказ №2894. Тираж 100 экз.

Издательский центр ОГАУ 460795, г. Оренбург, ул. Челюскинцев, 18. Тел.:(3532) 77-61-43