Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Сомато-неврологические корреляции и коррекция неврологических расстройств при синдроме полиорганной недостаточности

На правахрукописи УДК (616.831-005.4-085.272)

БЕНЕВОЛЬСКАЯ Наталья Георгиевна

СОМАТО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯЦИИ И КОРРЕКЦИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПРИ СИНДРОМЕ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.00.13 - «Нервные болезни»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Румянцева Софья Алексеевна

Научный консультант:

кандидат медицинских наук Гридчик Ирина Евгеньевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Савин Алексей Алексеевич Пи радов Михаил Александрович

Ведущее учреждение:

Военно - медицинская академия (г. Санкт-Петербург)

совета Д 208.041.04 при ГОУ

ВПО «Московский государственный медико-стомагологическии университет» МЗ РФ по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ по адресу: Москва, ул. Вучетича, 10а.

Автореферат разослан «У У у, ^^^^К1--^ 2004 г

Ученый секретарь диссертационного совета:

кандидат медицинских наук, доцент Хохлова Т.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

ЛКТУЛЛЬНОС ГЬ ПРОБЛЕМЫ

Комплексный сомато-неврологический мониторинг функционального состояния организма в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) является непременным условием проведения адекватной интенсивной терапии, но в большинстве отделений такой мониторинг ограничивается параметрами АД, ЧСС, записью ЭКГ. Редко используются количественные методы оценки соматического и еще более редко -количественные методы оценки неврологического статуса, уровня сознания и функциональной активности головного мозга.

В тоже время, у больных в критическом состоянии, находящихся в ОРИГ, адекватность функционирования ЦНС, клинически проявляющаяся различными уровнями бодрствования и\или очаговыми неврологическими симптомами, является результирующей реакции организма на любое воздействие (патологическое и\или лечебное). Именно состояние ЦНС позволяет объективизировать глубину воздействия критического состояния на системный и церебральный гомеостаз и оценить качество терапии. Длительные депрессии сознания у больных, перенесших критическое состояние любого генеза, являются плохим прогностическим признаком, свидетельствующим о выраженности расстройств интегративной деятельности мозга, обычно сопровождающихся утратой трофико-регуляторных влияний на соматическую сферу. Депрессия сознания и появление диффузных и\или очаговых неврологических симптомов - это объективный маркер тяжелою течения фоновой соматической патологии, в том числе синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), в 75% случаев являющегося причиной летальных исходов у больных в ОРИТ.

Комплексные количественные шкалы достаточно давно разработанные для оценки степени тяжести состояния больных в ОРИТ, в том числе шкалы для оценки состояния больных СПОН, содержат крайне скудную информацию о параметрах центральной и периферической нервной

[рос национальная! I Библиотека I

! ¡ярдт

системы и очень редко используются в реанимационных отделениях многопрофильных больниц.

Корреляционный анализ степени тяжести соматической и неврологической составляющей, их роли в течении и исходах СПОН до настоящего времени не проводился, что вероятно связано с разобщенностью научных интересов неврологов и реанимагологов.

Повреждение мозга после перенесенных критических состояний имеет огромные социально-экономические последствия для больного, его семьи, общества. Исход реанимации и интенсивной терапии, в том числе у больных при возникновении СПОН, заключается не только в биологическом выживании, но, прежде всего в полноценном восстановлении всех функций организма, особенно мышления, что зависит от адекватности интенсивной, в том числе, нейропротективной, терапии в постреанимационном периоде. Несмотря на все более частое возникновение этой нозологической формы постреанимационной патологии в клинике интенсивной терапии, методы рациональной коррекции ее невроло! ических проявлений пока не разработаны. Хорошо зарекомендовавший себя у больных с различными видами другой церебральной патологии, центральный холиномиметик глиатилин, являющийся естественным нейрометаболитом, активатором синаптической рецепции и мембраностабилизатором пока редко и несистемно применяется у больных с неврологическими расстройствами при СПОН.

Дальнейший поиск эффективных методов оценки степени тяжести соматических и неврологических расстройств у больных с синдромом полиорганной недостаточности, поиск новых эффективных методов терапии является чрезвычайно актуальным, что и послужило темой настоящего исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности комплексной оценки динамики состояния и проводимой нейропротективной терапии у больных с синдромом полиорганной недостаточности с помощью сравнительного корреляционного анализа соматической и неврологической его составляющих.

Задачи исследования

1. Провести сравнительную оценку степени тяжести соматической и неврологической составляющей СПОН путем сопоставления соматических (POSSUM, SAPS, SAPS II, SOFA, MODS) и неврологических шкал (ШКГ Глазко, шкала А.И.Федина).

2. Изучить динамику состояния сознания и параметров неврологического статуса у больных с разной степенью тяжести СПОН в различные сроки, в том числе при переводе из ОРИТ.

3. Изучить динамику неврологического и соматического статуса у больных СПОН при применении холиномиметика центрального действия глиатитина.

4. Изучить динамику функциональной активности мозга у больных СПОН на фоне терапии глиатилином по данным визуальных и количественных методов ЭЭГ.

5. Разработать показания и противопоказания для применения центрального холиномиметика глиатилина в комплексной инфузионно-корригирующей терапии больных СПОН.

Научная новизна

В ходе исследования впервые проведена сравнительная оценка и выявлена высокая корреляционная зависимость степени тяжести соматической полиорганной дисфункции, оцениваемой по таким шкалам как POSSUM, SAPS, SAPS II, MODS, SOFA и степени тяжести очаговых и диффузных неврологических расстройств.

Проведено углубленное изучение особенностей течения расстройств сознания и отдельных очаговых неврологических симптомов и обнаружено их прогностическое значение у больных СПОН в сопоставлении с тяжестью соматических расстройс1в, описаны особенности неврологических рассгроиств у больных при благоприятном течении СПОН, в том чисче при переводе из ОРИТ.

Впервые проведена комплексная оценка роли неврологической составляющей в структуре летальности у больных СПОН.

Впервые проведено углубленное клинико-инструменталыюе изучение применения нейропротектора глиатилина в комплексной терапии больных СПОН.

Практическая значимость Применение комплексною сомаю-неврологическою мониторинга с использованием шкал физиологической тяжести и соматической дисфункции POSSUM и MODS, шкал неврологического дефицита и расстройств сознания позволяет обьекгивизировать тяжесть состояния и результаты лечения больных СПОН на основаггии достаточно простых клинических тестов

Показано, что степеггь расстройств сознания и очаговыи неврологический дефицит у больных СПОН имеют наиболее сильную корреляционную связь с физиологическим индексом тяжести POSSUM, в связи с чем именно он предпочтителен для комплексного количественного мониторинга тяжести состояния у больных с неврологическими расстройствами при СПОН.

Разработаны показания, противопоказания и эффективные сроки применения центрального холиномиметика глиатилина в комплексной инфузионно-корригирующей терапии больных СПОИ, что позволяет уменьшить выраженность неврологического дефицита и сократить сроки пребывания больных в ОРИТ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Количественная оценка уровня депрессии сознания, являющегося при СПОН интегративным маркером сомато-неврологических расстройств и проведение комплексного клинико-инструментального сомато-неврологического мониторинга позволяет объективизировать степень тяжести больных в динамике и осуществлять раннюю эффективную церебропротективную коррекцию.

2. Включение центрального холиномиметика глиагилина в комплексную инфузионно-корригирующую терапию больных СПОН при фоновой депрессии сознания до комы 1 и\или глубокого сопора, после полной стабилизации параметров системной гемодинамики и оксигенации позволяет сократить сроки пребывания больного в ОРИТ и снизить степень посткритического неврологического дефицита.

Внедрение в практику

Полученные результаты внедрены в практику работы реанимационных отделений городской клинической больницы № 15 им. О.М.Филатова г. Москвы, используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях при подготовке слушателей на кафедре неврологии и нейрохирургии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом неврологии и традиционных методов лечения ФУВ РГМУ и врачей неврологических и реанимационного отделений ГКБ №15 города Москвы 28 октября 2004 года.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах и состоит из введения, литературного обзора, главы с описанием материалов и методов исследования, глав с изложением результатов исследования и их обсуждения, клинических примеров, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 83 отечественных и 40 иностранных источников. Диссертация содержит 42 таблицы, 18 диаграмм, 12 электроэнцефалограмм.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование были включены 100 больных с синдромом полиорганной недостаточности, проходивших лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии ГКБ № 15 в период с 2000 по 2004 гг. Мужчин было - 56 и женщин - 44. Возраст исследуемых больных составлял от 16 до 77 лет. Из исследования исключались больные с онкологическими заболеваниями, с наличием хронической неврологической патологии и тяжелых неврологических заболеваний в анамнезе, с гиперчувствительностыо к исследуемому препарату. В результат проведения работы из исследования были исключены больные, находившиеся в ОРИ Г в период до двух недель.

1. Методы оценки соматической дисфункции при СПОИ

В ходе исследования степень тяжести соматической составляющей СПОН у всех больных оценивали по нескольким количественным шкалам соматической дисфункции и физиологической тяжести, таким как SAPS, SAPS II, POSSUM, MODS и SOFA.

В шкале SAPS максимальные значения баллов (по одному для каждой системы) суммируются, итоговый результат достаточно хорошо коррелирует с исходом лечения больных, находящихся в отделении интенсивной терапии.

Как видно из таблицы, при подсчете баллов по данной шкале учитывается возраст больных, показатели системной гемодинамики, температура тела, диурез, частота дыхательных движений. Кроме тою,

учитываются данные клинического и биохимического анализов крови. Степень неврологических расстройств оценивается только по уровню сознания (шкала комы Глазго). В дальнейшем J.-R. Le Gall и соавт. усовершенствовали эту шкалу, создав шкалу SAPS-II. Отличие этой шкалы от предыдущей заключается в том, что в ней учитывается гип лечения и наличие хронических заболеваний. Кроме того, оценка отдельных показателей таблицы колеблется от 0 до 26 баллов.

Для объективизации степени тяжести больных в ОРИТ используется такде шкала POSSUM, рассматриваемая как физиологический индекс тяжести, созданная на основании суммации достаточно простых параметров. Минимальное количество баллов по данной шкале - 12, максимальное - 88 баллов. С помощью данной шкалы проводится оценка основных биохимических показателей крови, гемодинамики (систолического артериального давления и пульса), уровня расстройств сознания по шкале комы Глазго, состояния системы дыхания, сердечно-сосудистой системы (ЗКГ, наличия признаков сердечной недостаточности), учитывается возраст больного.

Система или шкала MODS включает оценку степени дисфункции в системах организма - определяет выраженность нарушений функции дыхания, почек, печени, системы гемостаза, сердечно-сосудистой и нервной систем. Общая оценка по шкале MODS состоит суммы баллов по каждой из 6-ти систем гомеостаза. Минимальная сумма - 0, максимальная - 26 баллов. Европейские исследователи специально ДЛЯ сепсиса разработали шкалу SOFA. Количество баллов суммируется по каждой строке. Итоговый результат отражает тяжесть состояния пациента пропорционально' сумме полученных баллов. Система является шкалой оценки органной недостаточности (основных систем организма), связанной с сепсисом. Она отличается более упрощённой оценкой состояния сердечно-сосудистой системы - по уровню АД и использованию катехоламинов, В системе SOFA также упрощена оценка функции почек - по уровню креатинина и объёму

мочеотделения, что является более удобным в практической деятельности. Остальные показатели аналогичны гаковым в системе MODS.

Всем больным, включенным в исследование, проводился комплексный клинико-инструментальный мониторинг, соматический мониторинг, включавший оценку динамики соматического статуса по вышеуказанным шкалам при поступлении, на 7, 15, 21, 30, 40 и 60 сутки пребывания в ОРИГ в сравнении с углубленной оценкой неврологического статуса, данные о которой будут приведены ниже.

• У 10 больных верификация диагноза проводилась с использовачием методов МР-гомографии

• Всем больным проводились стандартные клинико-биохимичекие исследования:

• Клинический анализ крови (содержание эрифоцигов, лейкоцитов, тромбоцитов, цвешой показатель, гемоглобин, лейкоцитарная формула, СОЭ, гемагокрит);

• Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креагииин, общий билирубин, глюкоза, K,Na, осмолярность);

• Общий анализ мочи, осмолярность;

• Ежедневное исследование показателей гемодинамики, температуры тела, газового состава крови, сисмемы дыхания и диуреза проводилось всем больным;

• При летальном исходе (у 25 больных) проводилось паталогоанагомическое исследование.

2.Методы оценки неврологических расстройств у больных СНОП.

2.1. Методы исследования нарушений сознания у больных

спон.

В настоящем исследовании применялась балльная система оцечки расстройств сознания - шкала комы Глазго, являющаяся наиболее

используемой в клинической практике и применяющаяся для экстренной оценки уровня расстройств сознания у больных в критических состояниях.

Широко используемая в реаниматологии шкала комы Глазго (с оценкой от 3 до 15 баллов), не всегда позволяет уловить незначительную динамику состояния сознания (1епеИ В., 1979), так как не дифференцирует стадии комы или сопора, не выделяет стадию персистирующего вегетативного состояния, достаточно часто встречающуюся именно у больных СПОН. Современный подход к оценкам расстройств сознания требует выделения фаз прекоматозных и коматозных состояний, количественной оценки каждой стадии с выделением наиболее информативных признаков, развивающихся в результате диффузного или очагового поражения головного мозга. Это относится и к исследованиям очаговых неврологических симптомов, при анализе динамики которых чрезвычайно важна возможность количественной балльной оценки (Попова Л.М., 1983, 1997;Федин А.И., 1984).

Для объективизации наличия и оценки степени тяжести неврологических расстройств при СПОН, использовалась оригинальная шкала расстройств сознания Л.И.Федина (Федин А.И., 1984, 1997).

2.2 Методы исследования очагового неврологического дефицита у больных СПОН.

С целью объективизации и количественной оценки в динамике и для проведения корреляционного анализа сомато-неврологических расстройств у больных СПОН была использована шкала очагового неврологического дефицита Л.И.Федина с соавторами, 1997.Представленные параметры неврологического статуса позволяют наиболее полно и объективно отразить наличие и сгепень выраженности расстройств сознания, общемозговых, менингеальных, двигательных, чувствительных, вегетативных расстройств, состояния высших корковых функций. Шкала использовалась у больных с различной степенью тяжести СПОН для выявления выраженности и динамики течения очаговых и диффузных неврологических расстройств.

11

Достаточно большой объем информации при занесении в историю болезни всей шкалы целиком можег быть уменьшен при выделении наиболее значимых симптомокомплексов у каждого конкретного больного.

3. Дополнительные методы обследования больных СПОН.

3.1 Методика проведения ЭЭГ методом компрессированного спектрального анализа электроэнцефалограмм.

Сущность метода компьютеризированною компрессионно-спектрального анализа ЭЭГ заключается в выведении первичной записи биоэлектрической активности головного мозга на экран монитора в виде 30-секундных трендов обработанных участков ЭЭГ но обоим полушариям в двух стандартных режимах (частота и амплитуды составляющих спектра ЭЭГ). Анализ ЭЭГ мониторинга проводится при усреднении энергии основных ритмов ЭЭГ в пределах 1 секунды. Площадь получаемой фигуры мощности спектра измеряется в мкв 2/ Гц, представлена в цифровой форме. Интегрированная мощность частотных компонентов спектра осуществлясгся в следующих полосах пропускания частот: суммарная мощность от 0 до 16 Гц, дельта- активность 0- 4 Гц., тета- активность 4- 7 Гц., альфа- активность 8- 13 Гц , бета- активность 14- 16 Гц. Запись проводилась в линейном режиме в масштабе реального времени. Применялись внутрикожные серебряные игольчатые электроды. При анализе полученных данных, суммарная мощность спектра рассмафивалась в абсолютных цифрах в процентном отношении каждою в отдельности спектра частот. Выраженность отдельных частотных компонентов автоматически вычислялась в процентах по отношению к суммарной мощности спектра своего полушария. Асимметрия мощности отдельных частотных компонентов визуально оценивалась как разность процентов выраженности их в двух полушариях головного мозга.

Вычислялся также коэффициент - гамма быстрой активности как отношение мощности спектров альфа и бета-активности к суммарной активности дельта и тста-активности в процентах (%) Eke

показатели подсчитывались как раздельно для каждого полушария, так и для обоих полушарий. Кроме этого, математическое картирование позволяло представить результаты в графическом и табличном виде по обоим полушариям в стандартных режимах (частоты, амплитуды составляющих спектра ЭЭГ)

4. Методика применения нейропротектора глиагилина.

Препарат глиатилин вводился пациентам 1 раз в сутки внутривенно капельно на 400 мл 5% раствора глюкозы медленно в объеме 4,0 мл (2000 мг) в течение 10 суток нахождения больных в ОРИТ на фоне базисной инфузиоино-коррширующей терапии. При проведении ретроспективного статистического анализа из общей группы больных (100 человек) было выделено 60 человек методом случайной выборки. Все больные были разделены на 2 группы: получавшие терапию глиатилином (I -основная) - 30 пациентов, и не получавшие таковую (II - контрольная) -30 пациентов.

Введение глиатилина начиналось: при стабилизации гемодинамики (показатели гемодинамики должны составлять в среднем: АД систолическое более 100 -115 мм рт.ст , диасголическое не менее 60 мм.рт.ст. центральное венозное давление (ЦВД) должно быть не более 80 -110 мм водного столба, частота сердечных сокращений в пределах менее 100 и более 70 в минуту.), достаточной оксигенации (показатели КЩС капиллярной крови у больных при проведении ИВЛ с fio2 50% должны варьировать в пределах: sat более 90, рО2 45-78, рСО2 27- 32) в соответствии с данными литературы СА Румянцева, Л.И.Федин, 2002г.), что соответствует тяжести состояния по шкале SAPS 6 баллов и менее, по физиологическому индексу POSSUM не более 31 балла; при повышении уровня сознания по шкале комы Глазго от 8 баллов и выше и по шкале нарушения сознания А.И.Федина от 35 баллов и ниже, что соответствует уровням сознания глубокий сопор - сопор.

5.Методы статистической обработки результатов

Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывались на ЭВМ типа IBM-PC с помощью программной системы

STATISTICA for Windows (версия 5.5) и BIOSTATIS ПСА (S A. Giant?, McGraw Hill, перевод на русский язык - «Практика», 1998). Данные системы осуществляют все расчеты по стандартным формулам математическои статистики, используя только существующие, измеренные данные (все пропуски исключаются из расчетов и не учитываются при формировании выводов). Они позволяют выполнить все классические виды анализа. Массив исходных данных по нашей работе был подготовлен так, что можно было формировать группы и подгруппы в соответствии с различными критериями и проводить расчеты на нужном уровне детализации. В соо1ветсгвии с целями и задачами исследования, а также с учетом специфики анализируемых переменных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

1. Характеристика комплекса соматических расстройств по шкалам соматической дисфункции у больных СПОН различной тяжести.

Общая тяжесть соматических расстройств у больных СПОИ оценивалась по шкалам SAPS, SAPS II, POSSUM. Данные анализа представлены в таблицах.

Таблица № 1. Динамика степени тяжести больных с благоприятным и летальным исходом заболевания по шкале POSSUM.

Баллы но POSSUM Баллы по шкале POSSUM в группе с благоприятным исходом п=70 Баллы по шкале POSSUM в группе с летальным исходом п=30

В начале исследования 37±4 37±5

На 7-е сутки 36±3 36±6

На 15-е сутки 33±5* 36±5*

На 21-е сутки 25±6* 38±7*

В конце исследования 20±4* 42±9*

* - достоверные различия между группами

Из приведенных выше таблиц видно, что в группе с благоприятным исходом и в группе с летальным исходом не было значимых различий по степени тяжести в начале лечения К 15-ым суткам в группе с благоприятным исходом регресс соматической дисфункции становится ощутимым, что выражалось в резком уменьшении количества баллов по всем шкалам, особенно по шкале индекса физиологической тяжести (шкала POSSUM) Сохранение тяжести соматической органной дисфункции в период более 15 суток при оценке по индексу физиологической тяжести по шкале POSSUM, те на основании достаточно простых клинических тестов, является прогностически неблагоприятными, часто коррелирует с углублением тяжести неврологических расстройств

Клинические проявления полиорганнои недостаточности оценивали по шкалам полиорганной дисфункции MODS и шкале полиорганной недостаточности при сепсисе SOFA Данные о динамике степени тяжести полиорганной дисфункции, при анализе по шкалам MODS и SOFA представлены на диаграмме № 1 I

Динамика полиорганнои недостаточности по шкале SOFA

О -1--.-1-

начало 7 е 15 в 21-0 конец

Диаграмма № 1 Динамика тяжести СПОЫ по шкале SOFA При оценке ПОН по шкалам MODS и SOP А выявлена высокая степень корреляции (К=0,84) между ними, что свидетельствует о возможности достоверной оценки степень полиорганнои недостаточности по любой из этих шкал Кроме того, из таблиц и диаграмм следует, что в начале

лечения нет достоверной вероятности развития тяжелого течения ПОП в группах с благоприятным и летальным исходами. Достоверные различия появляются лишь с 21-х суток.

2. Клиническая характеристика неврологических растройств у больных СПОН но шкалам расстройство сознания и очагового дефицита.

Таблица № 2. Динамика расстройств сознания у больных СПОН.

Шкала А И Федина Баллы в группе Баллы в группе

больных с больных с

благоприятным летальным

исходом исходом

В начале наблюдения 45±4 43±2

7-е сутки 45±2 43±2

15-е сутки 34±3* 39±5*

21-е сутки 25±3* 34±3*

В конце наблюдения 6±2* 43±4*

* - достоверные различия между 1 руппами

По данным исследования расстройства сознания отмечались у 93% больных. Как видно из приведенной таблицы, уже к 15-тым суткам отмечалось значительное повышение уровня сознания в группе больных с благоприятным исходом по шкале А.И. Федина, которое к концу периода наблюдения полностью восстанавливалось. В группе больных с летальным исходом отмечалась некоторая положительная динамика (составившая 20% от исходною уровня сознания), однако в последующем, в среднем к 17-18 суткам, глубина расстройств сознания вновь нарастала.

Как видно из данных таблицы № 3, у больных СПОН фоновые неврологические расстройства в группах с благоприятным и летальным исходом были достаточно выраженными и сохранялись таковым в период до 7 суток, но уже к 15 сутках наблюдения, т.е., опережая в среднем на 5 суюк, различия в степени тяжести соматической дисфункции (по данным количественных шкал) начинали проявляться существенные различия между

двумя группами, что свидетельствует о большом прогностическом значении оценки именно параметров неврологического статуса и депрессии сознания у больных СПОН.

Таблица № 3. Динамика степени неврологического дефицита по шкале А И Федина

Сроки пребывания в отделении Баллы в группе больных Баллы в группе больных

с благоприятным исходом(п=70) с летальным исходом (п=30)

В начале наблюдения 68±5 73±5

7-е сут ки 72±7 73±5

15-е сутки 61±4* 70±7*

21-е сутки 47±7* 69±4*

В конце наблюдения 25±3* 76±5*

*- достоверные различия между группами

Кроме того, у больных, переведенных из отделения реанимации и интенсивной терапии в профильные (хирургические, терапевтические, гинскологические, травматологические) отделения, отмечался достаточно высокий уровень неврологических расстройств. Чаще всего отмечались расстройства высших корковых функций. Между тем, 3% больных имели, при переводе из отделения, грубые неврологические расстройства в виде выраженной энцефалополинейропатии (86 - 105 баллов), 7,1% больных имели неврологические расстройства в виде выраженной энцефалопатии с нарушением мышечного тонуса, множественными атрофиями мышц, нарушением координации. В группе больных с летальным исходом все пациенты имели выраженные неврологические нарушения, оцениваемые от 46 до 105 баллов, причем не отмечалось какой-либо значимой динамики неврологического статуса в течение всего времени нахождения больного в отделении реанимации.

Таблица № 4. Нарушения неврологического статуса j больных, переведенныхиз ОРИГ.

Неврологические расстройства Больные, переведенные из отделения реанимации n = 70

Кол-во %

больных

Астения 67 96%

Нарушение плавности и беглости 21 30,6%

речи

Нарушение письма 18 26,5%

Нарушение чтения 18 26,5%

Дезориентация в месте и времени 14 20,4%

Неадекватность поведения 11 16,3%

Снижение памяти 11 16,3%

Гипотрофия мышц И 16,3%

Парезы конечностей 8 12,2%

Выполнение только простых 7 10%

инструкций

Частичное не понимание 6 8,2%

обращенной речи

Лнозогнозия 6 8,2%

Нарушение мышечного тонуса 6 8,2%

Всего 204

3. Сравнительный анализ соматической н невролотческой составляющих СПОН при оценке по различным шкалам.

Сомато-неврологичсские корреляции расположены в порядке уменьшения силы корреляционной зависимости, из чего следует, что выраженность неврологического дефицита и степень расстройства сознания зависят главным образом от степени выраженности полиорганной недостаточности, которая в свою очередь коррелирует с тяжестью состояния. Степень выраженности очагового неврологического дефицита имеет сильную степень корреляции с глубиной расстройства сознания. Глубина расстройств сознания и неврологический статус имеют наиболее сильную корреляционную связь с физиологическим индексом тяжести (POSSUM). Корреляционный индекс неврологических расстройств и тяжести состояния, оцениваемой по шкалам SAPS и SAPS И одинаков, в связи с чем они могут в

равной степени применяться для оценки тяжести состояния у больных с неврологическими расстройствами при СПОН.

Таблица № 5. Анализ сомато-певрологических корреляций у

больньх с синдромом полиорганной недостаточности.

Исследуемые признаки Г ' Р 95% ДИ для коэф. корреляции

нижняя верхняя

граница граница

МСЮв- 0,79 <0,025 0,775 0,801

Неврожи ич.стагус

МОПЯ-Раа-во сознания 0,77 <0,011 0,757 0,785

Ш.Глазго- -0,76 <0,032 0,741 0,772

Невролог.сгагус

РОББиМ-Р-на сознания 0,75 <0,023 0,732 0,764

РОЯ 8 ИМ-]1еврол.статус 0,73 <0,035 0,713 - 0,747

Б АРБ И-Расг-ва 0,67 <0,015 0,647 0,691

сознания

Б АР8-1 [еврол.статус 0,64 <0,028 0,615 0,664

МСЮй-Шкала комы -0,64 <0,028 0,615 0,664

Глазго

8ЛР8 11-1 !еврол.сгатус 0,64 <0,028 0,615 0,664

8АР8-Рас1-ва сознания 0,63 <0,032 0,602 0,653

РОЗЯиМ-Шк. комы -0,59 <0,034 0,561 0,621

Глазго

1 ЯАРЗ-Шкала комы -0,46 <0,036 0,444 0,523

Глазго

Из данных проведенных исследований видно, что шкала Л.И.Федина имеет достоверно более высокий индекс корреляции со степенью тяжести СПОН по сравнению со шкалой комы Глазго и является предпочтительной для оценки расстройств сознания у больных с неврологическими проявлениями при синдроме полиорганной недостаточности.

4.Основные причины и роль невроло!ических расстройств в структуре летальности у больных СПОН.

Основные причины смерти 30 больных, входивших в группу исследования, представлены в таблице. Из таблицы видно, что у 20% больных обследованной группы непосредственной причиной смерти явилась неврологическая составляющая СПОН.

Таблица № 6. Основные причиньшетальных исходов у больных СПОН

Причины смерти Количество больных % от числа умерших больных

Сепсис 18 чел. 60%

Желудочно-кишечные 6 чел. 20%

кровотечения

СПОН с явлениями 6 чел. 20%

прогрессирующей энцефалополинейропатии

Кроме того, желудочно-кишечные кровотечения, усугубляющие тяжесть состояния больных и, зачастую, являющиеся причиной гибели больных, в большинстве случаев обусловлены развитием эррозивного гастрита, который в свою очередь является проявлением вегетативной надсегментарной дисфункции. Самой частой причиной гибели больных (60%) являются септические осложнения. Расстройства периферической нервной системы и нарушения трофики конечностей и туловища способствуют более быстрому развитию у таких пациентов пролежней и другиг септических осложнений.

5. Особенности состояния электрогенеза мозга у больных СПОН.

Анализ данных частотно-энергетического распределения спектров ЭЭГ у больных СПОН по мере нарастания тяжести полиорганной дисфункции, свидетельствовал о постепенном, но неуклонном снижении мощности спектров ЭЭГ по амплитуде с одновременным нарастанием представленности медленно-волновой части диапазона, что отражалось в изменении частотного индекса с его снижением от 0,72 (при количественной оценке по шкале MODS = 2) до 0,06 (при количественной оценке тяжести полиорганной дисфункции = 13), что говорит о почти 100% заполнении всего диапазона спектра ЭЭГ только медленными волнами, т.е., о выраженном нарушении функционального состояния головного мозга. Длительное сохранение очень низкой амплитуды спектра ЭЭГ и значительное билатеральное превалирование в спектре частот дельта-диапазона (0-4 Гц) наряду с депрессией сознания у больных СПОН в

большинстве случаев являлись прогностически неблагоприятным клинико-энцефалографическим симптомом.

6. Результаты применения нейропротектора глиатилина.

Таблица № 7. Длительность пребывания больных СПОН в ОРИТи длительность проведения ИВЛ.

Параметры Глиатилин Контроль

Кол-во дней в реанимации 27±2* дня 35±2* дня

Кол-во дней ИВЛ 24± 3* дня 31±3*дня

Летальность 20% 30%

* - достоверные различия между группами

Таким образом, как следует из данных таблицы в группе, получавшей глиагилин легальность была на 10% меньше, чем в контрольной. Однако причины летальности и их процентное соотношение в основном одинаковы.

Койко-день в отделении реанимации и койко-день на ИВЛ достоверно меньше в основной группе но сравнению с контрольной.

По данным проведенного исследования выявлено, что в группах с применением и без применения глиатилина не было существенной разницы в динамике соматической составляющей СПОН; динамика выраженности полиорганной недостаточности в обоих группах была практически одинакова.

Таблица № 8. Динамика расстройств сознания у больных СПОН на

фоне применения нейропротектора глиатилина

Шкалы Исследуемая группа Контрольная группа

Шкала комы Глазго

в начале наблюдения 9±2 10 ±2

в конце наблюдения 15 ±1 14 ±1

Шкала нарушения

сознания А.ИФедина

в начале наблюдения 42,6 ±14 45 ±14

в конце наблюдения 1,6 ±2* 6±2*

Восстановление На 5-6 день от начала На 8-9 день от начала

сознания введения глиатилина улучшения состояния

- достоверные различия между группами

В начале наблюдения уровень расстройств сознания в обеих группах был приблизительно одинаковым, т.е. не было выявлено достоверных различий в двух группах. В конце наблюдения уровень расстройств сознания достоверно снижался в группе с применением глиатилина.

Таблица № 9. Динамика неврологического статуса, оцениваемая по шкалеА.И.Федина в группах с применением и без применения глиатилина.

Шкала Основная группа Контрольная группа

В начале наблюдения 83,6 ±15,3* 68,4 ±18,5*

В конце наблюдения 15,0 ±6,1* 27,8 ±6,1*

* - достоверные различия между группами

Как видно из таблиц уровень неврологических нарушений в начале наблюдения был достаточно высоким в обеих группах. В конце же наблюдения уровень неврологических расстройств в группе с применением глиатилина был достоверно ниже, чем в контрольной.

Влияние нейропротектора глиатилина на биоэлектрическую активность головного мозга у больных СИОН

Исходную ЭЭГ в обеих группах регистрировали при поступлении в ОРИТ немедленно по завершению диагностических мероприятий. В обеих группах больных ЭЭГ регистрировали сразу по окончании внутривенного введения глиатилина в объеме 4,0 мл на 400 мл 5% глюкозы (в группе больных с применением глиатилина) или немедленно по окончании инфузии 400,0 мл 5% р-ра глюкозы (в группе больных без применения глиатилина).

Повторное ЭЭГ-исследование проводилось через 1,5-2 часа после первой регистрации, т.е. после окончания инфузии.

Введение глиатилина вызывало более выраженные сдвиги спонтанной биоэлектрической активности по сравнению с контрольной группой. Непосредственно на момент окончания внутривенного введения препарата на ЭЭГ доминировала быстрая активность бета-диапазона частот средней амплитуды (до 35-40 мкВ). В этот период наблюдалась

«диссоциация» между глубиной угнетения ЦНС и паттерном ЭЭГ. Уровень бета-активности достигал 20-25 %. В контрольной группе спонтанная ЭЭГ характеризовалась доминированием медленных волн дельта-диапазона частот высокой амплитуды, что полностью соответствовало картине.

Выявленная перестройка ЭЭГ отражала резкое повышение функциональной активности ЦНС. Клиническим проявлением этого воздействия выступало сокращение у пациентов опытной группы времени депрессии сознания.

Полученные нами результаты позволяют сделать вывод о целесообразности использования глатилина в интенсивной терапии больных СПОИ, т.к. позволяет повысить качество лечения больных за счет влияния на патогенетические звенья патологического процесса.

ВЫВОДЫ

1. Выявлена высокая корреляционная зависимость степени тяжести соматической полиорганной дисфункции, оцениваемой по таким шкалам как POSSUM, SAPS, SAPS II, MODS, SOFA и степени тяжести очаговых и диффузных неврологических расстройств, что позволяет использовать количественные данные о состоянии неврологическою статуса в качестве интегративного клинического маркера тяжести СПОИ.

2. Расстройства сознания и тяжесть очаговых неврологических расстройств имеют у больных СПОИ наиболее сильную корреляционную связь с физиологическим индексом тяжести POSSUM, коэффициент корреляции с которым составляет соответственно 0,75 и 0,73.

3. Корреляционный индекс неврологических расстройств и тяжести состояния, оцениваемой по шкалам SAPS и SAPS II практически одинаков (0,63 и 0,64), в связи с чем они могут в равной степени применяться для оценки тяжести состояния у больных с сомато-неврологическими расстройствами при СПОН.

4. Отсугствие динамики соматической составляющей СПОН в период более 22 суток и неврологической составляющей (при наличии

явлений энцефалополинейропатии) в период более 16 суток являются прогностически неблагоприятными для исхода или развития стойких посткритических неврологических расстройств.

5. Значительное колличество переводятся из ОРИТ в профильные соматические отделения с выраженными неврологическими расстройствами в виде энцефалопатии, полинейропатии, энцефалополинейропатии, астенизации и психоорганического синдрома различной степени выраженности, что требует дополнительной и часто длительной неврологической реабилитации.

6. Тяжелые неврологические расстройства в виде прогрессирующей энцефалопатии и энцефалополинейропатии являются одной из составляющих в структуре летальности при СПОН экстрацеребрального генеза, являясь у 20% больных непосредственной причиной смерти.

7. В условиях стабилизации системного гомеостаза (тяжесть состояния по шкале SAPS не более 6 баллов, физиологический индекс тяжести POSSUM не выше 31 балла), при повышении уровня сознания по шкале комы Глазго выше 8 баллов и по шкале нарушения сознания А.И.Федина ниже 35 баллов и ' при отсутствии явлений церебрального гиперметаболизма по данным ЭЭГ-мониторинга применение центрального холиномиметика глиатилина в программе инфузионно-коррегирующей терапии у больных СПОН приводит к более быстрому регрессу расстройств сознания и очагового неврологического дефицита, снижению сроков пребывания больных на ИВЛ и в ОРИТ:

8. Применение нейроирогектора глиатилина в условиях нестабильной системной гемодинамики при фоновых расстройствах сознания менее 6-7 баллов по ШКГ и\или при явлениях церебрального гиперметаболизма по данным ЭЭГ-мониторинга не дает клинического эффекта и может привести к углублению сомато-неврологических расстройств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью уменьшения диффузных и очаговых неврологических расстройств при СНОП в состав лечебных мероприятий после полной стабилизации системной гемодинамики и оксигенации целесообразно включение холиномимегика центрального действия глиагилина в обьеме не менее 2000 мг на 200 - 400 мл 5% раствора глюкозы 1 раз в сут ки.

2. Применение нейроптектора глиатилина у больных СПОН не показано при фоновых расстройствах сознания менее 6-7 баллов по ШКГ, при нестабильном системном юмеостазе (тяжесть состояния по шкапе SAPS более 6 баллов, физиологический индекс тяжести POSSUM выше 31 балла ) и при явлениях церебральною гиперметаболизма (суммарная мощность спектра ЭЭГ более 80 МВТ/ГЦ.)

3. Целесообразно применение количественных шкал нарушений сознания и очаговых неврологических расстройств (шкала Л.И.Федина) для оценки неврологических расстройств и эффективности проводимой терапии у больных СНОП.

4. Физиологический индекс тяжести POSSUM является предиочтителыным по сравнению с другми количественными шкалами (SAPS, SAPS II) для комплексной оценки тяжести соматической составляющей у больных СПОИ, т.к. имеет наиболее сильную корреляционную связь с расстройством сознания и неврологическим статусом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ П0 ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

I. Румянцева С.А., Гридчик И.Е., Кузнецов В.П., Нилипепко Ю.Г.,

Беневольская И.Г. Оптимизация нейропротективной терапии больных с нарушением моз! OBOJ о кровообращения. // «Актуальные вопросы клинической медицины. - Москва. - 2001. - С.281 -287.

2. Румянцева СА, Федин А.И., Беневольская Н.Г. Глиатилин в лечении критических состояние синдромом полиоргаиной недостаточности и энцефалопатией. // Журнал «Атмосфера. Нервные болезни». - 2002. -№2.-С. 16-17.

3. Румянцева СА, Гридчик И.Е., Евсеев В.П., Беневольская Н.Г. Комплексный мониторинг у больных СПОН. // Материалы IV сессии МНОАР. Галицино. -2003. - С.43.

4. Румянцева СА, Беневольская Н.Г., Кузнецов О.Р., Евсеев В.Н. Сомато-неврологические корреляции при терапии антиоксидантами // Материалы конференции, посвященные 100-летию Орловской областной клинической больницы. С. 15-17.

5. Сгупин ВА, Федин А.И., Суслина ЗА, Румянцева СА, Гридчик И.Е., Беневольская Н.Г. Оптимизация терапии синдромных расстройств у больных с критическими состояниями. // Неотложная медицина в мегаполисе. - Москва. -2004. - С. 157-158.

6. Румянцева СА, Беневольская Н.Г., Кузнецов О.Р., Евсеев В.Н., Васильев А В. Нейромониторинг в отделении реанимации. // Актуальные вопросы научно-практической медицины.- Орел. - 2003. -С.371-372.

7. Беневольская Н.Г., Румянцева СА Мониторинг расстройств сознания и современные методы их коррекции в отделении реанимации и интенсивной терапии. //Журнал «Атмосфера. Нервные болезни». -2004.-№1.-С.36-38.

Тираж 100 экз Объем 1,5 пл Заказ 300 ОАО типография «Нефтяник»

»2 68 3 1

Комплексный сомато-неврологический мониторинг функционального состояния организма в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) является непременным условием проведения адекватной интенсивной терапии, но в большинстве отделений такой мониторинг ограничивается параметрами АД, ЧСС, записью ЭКГ. Редко используются количественные методы оценки соматического и еще более редко -количественные методы оценки неврологического статуса, уровня сознания и функциональной активности головного мозга.

В тоже время, у больных в критическом состоянии, находящихся в ОРИТ, адекватность функционирования ЦНС, клинически проявляющаяся различными уровнями бодрствования и\или очаговыми неврологическими симптомами, является результирующей реакции организма на любое воздействие (патологическое и\или лечебное). Именно состояние ЦНС позволяет объективизировать глубину воздействия критического состояния на системный и церебральный гомеостаз и оценить качество терапии. Длительные депрессии сознания у больных, перенесших критическое состояние любого генеза, являются плохим прогностическим признаком, свидетельствующим о выраженности расстройств интегративной деятельности мозга, обычно сопровождающихся утратой трофико-регуляторных влияний на соматическую сферу. Депрессия сознания и появление диффузных и\или очаговых неврологических симптомов - это объективный маркер тяжелого течения фоновой соматической патологии, в том числе синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), в 75% случаев являющегося причиной летальных исходов у больныхв ОРИТ.

В настоящее время оценка состояния больного в критическом состоянии, в том числе, больного с синдромом полиорганной недостаточности, редко бывает комплексной и почти никогда не включает объективизацию степени тяжести его неврологической и соматической составляющей. Не выявлены сроки, не изучены многие аспекты последовательности возникновения вторичных и\или первичных неврологических расстройств при различной тяжести соматических расстройств у больных СПОН. Комплексные количественные шкалы достаточно давно разработанные для оценки степени тяжести состояния больных в ОРИТ, в том числе шкалы для оценки состояния больных СПОН, содержат крайне скудную информацию о параметрах центральной и периферической нервной системы и оцень редко используются в реанимационных отделениях многопрофильных больниц.

Корреляционный анализ степени тяжести соматической и неврологической составляющей, их роли в течении и исходах СПОН до настоящего времени не проводился, что вероятно связано с разобщенностью научных интересов неврологов и реаниматологов.

Вопрос о соотношении торможения и возбуждения ЦНС при критических и терминальных состояниях является одним из наиболее сложных в патофизиологии. В клинической практике у любого врача-реаниматолога возникает желание быстрее пробудить кору, включить в действие корковую регуляцию физиологических функций организма. Однако, несвоевременное пробуждение и гиперактивность коры в условиях несбалансированного системного метаболизма может быть опасной, и вести к истощению нейромедиаторных систем. Анализ ЭЭГ, наряду с клиническим мониторингом состояния сознания помогают ответить на вопрос о времени начала активной церебропротекции.

Повреждение мозга после остановки сердца и других критических состояний имеет огромные социально-экономические последствия для больного, его семьи, общества. Исход реанимации и интенсивной терапии, в том числе у больных при возникновении СПОН, заключается не только в биологическом выживании, но, прежде всего в полноценном восстановлении всех функций организма, особенно мышления. Он зависит от тяжести и длительности патологического воздействия, своевременности и качества проведения реанимации, но в большой степени и от адекватности интенсивной, в том числе, нейропротективной, терапии в постреанимационном периоде.

Эта терапия может оказать определяющее влияние на развитие вторичных системных и интрацеребральных изменений после начала реперфузии и реоксигенации. Несмотря на глубокое изучение проблем патофизиологии постгипоксических системных и церебральных расстройств, количество нерешенных проблем клинической реаниматологии и нейрореаниматологии остается очень большим и продолжает увеличиваться. Так как каждый новый больной, перенесший критическое состояние, в том числе, больной с вторичными церебральными расстройствами и длительными расстройствами сознания становится проблемой, решать которую врачам-реаниматологам приходится каждый раз заново. Далеко не всегда это задача решается нужными средствами и методами, что обуславливает достаточно высокий процент неврологических осложнений при переводе больных СПОН после длительного пребывания в ОРИТ в профильные отделения. Клинических исследований, посвященных виду и характеру этих неврологических осложнений и методам их адекватной коррекции пока крайне мало.

Широко используемые в клинической практике методы активации ЦНС являются пока недостаточно эффективными. Большое число нейропротекторов, хорошо зарекомендовавших себя в эксперименте, до настоящего времени не имеют четких подтверждений клинической эффективности, хотя существует большое число отдельных как положительных, так и отрицательных результатов их применения. Особенно важны поиски методов рациональной терапии и нейропротекции у наиболее тяжелой категории больных с вторичными неврологическими осложнениями в посткритическом периоде, в том числе при СПОН. Несмотря на все более частое возникновение этой нозологической формы постреанимационной патологии в клинике интенсивной терапии, методы рациональной коррекции ее неврологических проявлений пока не разработаны. Хорошо зарекомендовавший себя у больных с различными видами другой церебральной патологии, центральный холиномиметик глиатилин, являющийся естественным нейрометаболитом, активатором синаптической ! рецепции и мембраностабилизатором пока редко и несистемно применяется у больных с неврологическими расстройствами при СПОН.

В связи с вышеизложенным,- целью исследования явилось повышение эффективности комплексной оценки динамики состояния и проводимой нейропротективной терапии у больных с синдромом полиорганной недостаточности с помощью сравнительного корреляционного анализа соматической и неврологической его ъ составляющих.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную оценку степени тяжести соматической и неврологической составляющей СПОН путем сопоставления соматических (POSSUM, SAPS, SAPS II, SOFA, MODS) и неврологических шкал (ШКГ Глазго, шкала А.И.Федина).

2. Изучить динамику состояния сознания и параметров неврологического статуса у больных с разной степенью тяжести СПОН в различные сроки, в том числе при переводе из ОРИТ.

3. Изучить динамику неврологического и соматического статуса у больных СПОН при применении холиномиметика центрального действия глиатитина.

4. Изучить динамику функциональной активности мозга у больных СПОН на фоне терапии глиатилином по данным визуальных и количественных методов ЭЭГ.

5. Разработать показания и противопоказания для применения центрального холиномиметика глиатилина в комплексной инфузионно-корригирующей терапии больных СПОН.

В исследование были включены 100 больных с синдромом полиорганной недостаточности, проходивших лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии ГКБ № 15 в период с 2000 по 2004 гг. Мужчин было - 56 и женщин — 44. Возраст исследуемых больных составлял от 16 до 77 лет. Из исследования исключались больные с онкологическими заболеваниями, с наличием хронической неврологической патологии и тяжелых неврологических заболеваний в анамнезе, с гиперчувствительностью к исследуемому препарату. В результате проведения работы из иследования были исключены больные, находившиеся в ОРИТ в период до двух недель.

Научная новизна:

В ходе исследования впервые проведена сравнительная оценка и выявлена высокая корреляционная зависимость степени тяжести соматической полиорганной дисфункции, оцениваемой по таким шкалам как POSSUM, SAPS, SAPS II, MODS, SOFA и степени тяжести очаговых и диффузных неврологических расстройств.

Проведено углубленное изучение особенностей течения расстройств сознания и отдельных очаговых неврологических симптомов и обнаружено их прогностическое значение у больных СПОН в сопоставлении с тяжестью соматических расстройств, описаны особенности неврологических расстройств у больных при благоприятном течении СПОН, в том числе при переводе из ОРИТ.

Впервые проведена комплексная оценка роли неврологической составляющей в структуре летальности у больных СПОН.

Впервые проведено углубленное клинико-инструментальное изучение применения нейропротектора глиатилина в комплексной терапии больных СПОН.

Практическая значимость работы:

Применение комплексного сомато-неврологического мониторинга с использованием шкал физиологической тяжести и соматической дисфункции POSSUM и MODS, шкал неврологического дефицита и расстройств сознания позволяет объективизировать тяжесть состояния и результаты лечения больных СПОН на основании достаточно простых клинических тестов.

Показано, что степень расстройств сознания и очаговый неврологический дефицит у больных СПОН имеют наиболее сильную корреляционную связь с физиологическим индексом тяжести POSSUM, в связи с чем именно он предпочтителен для комплексного количественного мониторинга тяжести состояния у больных с неврологическими расстройствами при СПОН.

Разработаны показания, противопоказания и эффективные сроки применения центрального холиномиметика глиатилина в комплексной инфузионно-корригирующей терапии больных СПОН, что позволяет уменьшить выраженность неврологического дефицита и сократить сроки пребывания больных в ОРИТ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Количественная оценка уровня депрессии сознания, являющегося при СПОН интегративным маркером сомато-неврологических расстройств и проведение комплексного клинико-инструментального сомато-неврологического мониторинга позволяет объективизировать степень тяжести больных в динамике и осуществлять раннюю эффективную церебропротективную коррекцию.

2. Включение центрального холиномиметика глиатилина в комплексную инфузионно-корригирующую терапию больных СПОН при фоновой депрессии сознания до комы 1 и\или глубокого сопора, после полной стабилизации параметров системной гемодинамики и оксигенации позволяет сократить сроки пребывания больного в ОРИТ и снизить степень посткритического неврологического дефицита.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 145 страницах машинописи. Содержит 42 таблицы, 18 диаграмм, 12 электроэнцефалограмм.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений, заключения, списка литературы, содержащего 83 отечественных и 40 зарубежных источников.

Выводы:

1. Выявлена высокая корреляционная зависимость степени тяжести соматической полиорганной дисфункции, оцениваемой по таким шкалам как POSSUM, SAPS, SAPS II, MODS, SOFA и степени тяжести очаговых и диффузных неврологических расстройств, что позволяет использовать количественные данные о состоянии неврологического статуса в качестве интегративного клинического маркера тяжести СПОН.

2. Расстройства сознания и тяжесть очаговых неврологических расстройств имеют у больных СПОН наиболее сильную корреляционную связь с физиологическим индексом тяжести POSSUM, коэффициент корреляции с которым составляет соответственно 0,75 и 0,73.

3. Корреляционный индекс неврологических расстройств и тяжести состояния, оцениваемой по шкалам SAPS и SAPS II практически одинаков (0,63 и 0,64), в связи с чем они могут в равной степени применяться для оценки тяжести состояния у больных с сомато-неврологическими расстройствами при СПОН.

4. Отсутствие динамики соматической составляющей СПОН в период более 22 суток и неврологической составляющей (при наличии явлений энцефалополинейропатии) в период более 16 суток являются прогностически неблагоприятными для исхода или развития стойких посткритических неврологических расстройств.

Значительное колличество переводятся из ОРИТ в профильные соматические отделения с выраженными неврологическими расстройствами в виде энцефалопатии, полинейропатии, энцефалополинейропатии, астенизации и психоорганического синдрома различной степени выраженности, что требует дополнительной и часто длительной неврологической реабилитации. Тяжелые неврологические расстройства в виде прогрессирующей энцефалопатии и энцефалополинейропатии являются одной из составляющих в структуре летальности при СПОН экстрацеребрального генеза, являясь у 20% больных непосредственной причиной смерти. В условиях стабилизации системного гомеостаза (тяжесть состояния по шкале SAPS не более 6 баллов, физиологический индекс тяжести POSSUM не выше 31 балла), при повышении уровня сознания по шкале комы Глазго выше 8 баллов и по шкале нарушения сознания А.И.Федина ниже 35 баллов и при отсутствии явлений церебрального гиперметаболизма по данным ЭЭГ-мониторинга применение центрального холиномиметика глиатилина в программе инфузионно-коррегирующей терапии у больных СПОН приводит к более быстрому регрессу расстройств сознания и очагового неврологического дефицита, снижению сроков пребывания больных на ИВЛ и в ОРИТ.

Применение нейропротектора глиатилина в условиях нестабильной системной гемодинамики при фоновых расстройствах сознания менее 6-7 баллов по ШКГ и\или при явлениях церебрального гиперметаболизма по данным ЭЭГ-мониторинга не дает клинического эффекта и может привести к углублению сомато-неврологических расстройств.

Практические рекомендации

1. С целью уменьшения диффузных и очаговых неврологических расстройств при СПОН в состав лечебных мероприятий после полной стабилизации системной гемодинамики и оксигенации целесообразно включение холиномиметика центрального действия глиатилина в объеме не менее 2000 мг на 200 - 400 мл 5% раствора глюкозы 1 раз в сутки.

2. Применение нейропротектора глиатилина у больных СПОН не показано при фоновых расстройствах сознания менее 6-7 баллов по ШКГ, при нестабильном системном гомеостазе (тяжесть состояния по шкале SAPS более 6 баллов, физиологический индекс тяжести POSSUM выше 31 балла ) и при явлениях церебрального гиперметаболизма (суммарная мощность спектра ЭЭГ более 80 мВт/Гц.)

3. Целесообразно применение количественных шкал нарушений сознания и очаговых неврологических расстройств (шкала А.И.Федина) для оценки неврологических расстройств и эффективности проводимой терапии у больных СПОН.

4. Физиологический индекс тяжести POSSUM является предпочтительным по сравнению с другими количественными шкалами (SAPS, SAPS II) для комплексной оценки тяжести соматической составляющей у больных СПОН, т.к. имеет наиболее сильную корреляционную связь с расстройством сознания и неврологическим статусом.