ОСОБЕННОСТИ СОМАТИЧЕСКОГО И НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ С СИНДРОМОМ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Исеналиева, Зоя Германовна

Диссертации по медицине → Педиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:ОСОБЕННОСТИ СОМАТИЧЕСКОГО И НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ С СИНДРОМОМ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ДИССЕРТАЦИЯ

ОСОБЕННОСТИ СОМАТИЧЕСКОГО И НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ С СИНДРОМОМ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Исеналиева, Зоя Германовна Астрахань 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.08

Автореферат диссертации по медицине на тему ОСОБЕННОСТИ СОМАТИЧЕСКОГО И НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ С СИНДРОМОМ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

На правах рукописи

Исеналиева Зоя Германовна

ОСОБЕННОСТИ СОМАТИЧЕСКОГО И НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ С СИНДРОМОМ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.01.08 - «Педиатрия» 14.01.11 — «Нервные болезни»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-ЗНОЯ 2011

АСТРАХАНЬ-2011

4859130

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Научные руководители: доктор медицинских наук, доцент Кирилочев Олег Константинович;

доктор медицинских наук, профессор Белопасов Владимир Викторович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Черкасов Николай Степанович;

доктор медицинских наук, профессор Шоломов Илья Иванович.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России.

Защита состоится « » LiOdUJ^^ 2011г., в /У час. на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.005.01 при Астраханской государственной медицинской академии (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан « / / » / U_2011г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.005.01, кандидат медицинских Hayi. доцент // Заклякова JI.B.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

Достижения современной неонатологии и новые реанимационные технологии улучшили выхаживание новорожденных, перенесших критические состояния. Вместе с тем увеличивается число детей, у которых несколько функций организма нарушены или полностью утрачены (Байбарина Е.Н., 1999; Антонов А.Г. с соавт., 2001; Мельникова Н.И. с соавт., 2004). В этих случаях тяжесть состояния больного определяется наличием полиорганной недостаточности (Baue А.Е., 2000; Белобородое В.Б., 2001).

Прогресс, достигнутый в медицине критических состояний, положил начало принципиально новому подходу в трактовке тяжести патологического процесса - концепции единого патогенеза и взаимообусловленного прогрессирования органной несостоятельности (Лейдерман И.Н., 1999). Полиорганная недостаточность - это универсальное поражение всех органов и тканей организма агрессивными медиаторами критического состояния, с временным преобладанием симптомов недостаточности той или иной системы органов (Зильбер А.П., 2006; Жданов Г.Г., 2007). Синдром полиорганной недостаточности у новорожденных определяется как наличие дисфункций двух систем организма и более (Исаков Ю.В., 2001). В ответ на первичное расстройство возникает системная патологическая реакция, обуславливающая недостаточность функциональных систем и нарушение деятельности жизнеобеспечивающих органов (Михельсон В. А., 2007). Согласно современным представлениям, синдром полиорганной недостаточности - это неспецифическая реакция организма, возникающая в ответ на воздействие любого патологического фактора (Александрович Ю.С. с соавт., 2009). Летальность при полиорганной недостаточности колеблется от 35 до 75% (Wilkinson J.D. et al., 1987; Белобородов В.Б., 2001; Александрович Ю.С., 2007).

Новые технологии, позволяющие сохранить жизнь тяжело пострадавшим детям, следует рассматривать не только как благо, но и как фактор отсроченных заболеваний и инвалидности с детства (Барашнев Ю.И., 2001). Подобная взаимосвязь, лежащая в основе формирования тяжелой хронической патологии, требует глубокого анализа.

Проводимая по жизненным показаниям длительная искусственная вентиляция легких нередко приводит к развитию хронического заболевания легких - бронхолегочной дисплазии (Northway WH.Jr., 1967; Charafeddine L., 1999; Coalson, J.J., 1999). Возникшие в неонатальном периоде поражения головного мозга являются основной причиной инвалидизации детей в последующие годы их жизни (Самсыгина Г.А., 1996; Шабанов Н.П., 2006; Пальчик А.Б., 2010). С перинатальным поражением головного мозга могут быть ассоциированы заболевания, не приводящие к инвалидизации ребенка, но определяющие его биологическую и социальную дезадаптацию (Журба Л.Т., Мастюкова Е.М., 1978; Пальчик А.Б., 1997; Морозова Е.А., 2008). Несмотря на высокий риск последующих нейросоматических расстройств, практический опыт многих стран свидетельствует о том, что по мере совершенствования перинатального сервиса происходит увеличение числа здоровых или с корригируемыми расстройствами детей (Кулаков В.И., 1995; Volpe, J.J., 2008).

Таким образом, изучение особенностей соматического и нервно-психического здоровья детей, перенесших полиорганную недостаточность в неонатальном периоде, является актуальной проблемой современной медицины

Цель исследования

Изучить особенности соматического здоровья, последствия и исходы перинатальных поражений центральной нервной системы у детей, перенесших в неонатальном периоде синдром полиорганной недостаточности.

Задачи исследования

1. Определить клинико-патогенетические особенности синдрома полиорганной недостаточности в неонатальном периоде и установить их роль в формировании постнеонатальной адаптации.

2. Выявить взаимообусловленные особенности соматического и нервно-психического здоровья детей, перенесших синдром полиорганной недостаточности в неонатальном периоде.

3. Определить роль функционального состояния гипофизарно-надпочечниковой системы в развитии бронхолегочной дисплазии.

4. Провести сравнительный анализ нервно-психического здоровья детей, перенесших синдром полиорганной недостаточности, с состоянием нервно-психического развития детей, перенесших перинатальные поражения нервной системы без синдрома полиорганной недостаточности.

5. Установить прогностическое значение для летального исхода заболевания клинико-лабораторных критериев синдрома полиорганной недостаточности.

Научная новизна

Впервые изучены особенности соматического здоровья детей, перенесших синдром полиорганной недостаточности в неонатальном периоде.

Впервые изучены характер и динамика структурных изменений головного мозга у новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности, определены основные нозологические формы последствий и исходов перинатальных поражений нервной системы.

Впервые установлено влияние инициирующего фактора синдрома полиорганной недостаточности в неонатальном периоде на характер поражения головного мозга детей.

Впервые вьивлена корреляция органных (системных), метаболических критериев синдрома полиорганной недостаточности с формированием хронической соматической патологии, детского церебрального паралича.

Определены взаимообусловленные особенности соматического здоровья и нервно-психического развития детей, перенесших синдром полиорганной недостаточности.

Оценено функциональное состояние гипофизарно-надпочечниковой системы у новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности.

Впервые выявлены предикторы летального исхода у новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности.

Практическая значимость

Систематизированы клинические критерии синдрома полиорганной недостаточности в неонатальном периоде.

Определены метаболические и системные (органные) факторы риска формирования детского церебрального паралича, гипотрофии. Предложено формирование групп риска из детей, перенесших синдром полиорганной недостаточности в неонатальном периоде, по детскому церебральному параличу, гипотрофии, бронхолегочной дисплазии.

Предложено определение содержания кортизола в неонатальном периоде как фактора риска развития бронхолегочной дисплазии у недоношенных новорожденных и проведение поздней неонатальной профилактики бронхолегочной дисплазии у детей с эндокринными нарушениями.

При интенсивной терапии новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности предложено определение предикторов летального исхода для своевременной коррекции.

Внедрение в практику разработанных новых методов существенно снизит неонатальную и раннюю младенческую смертность, позволит своевременно осуществить комплекс

патогенетической терапии для предотвращения нейросоматических расстройств.

Положения, выносимые на защиту

1. Клинико-патогенетические критерии синдрома полиорганной недостаточности играют роль в формировании определенных нозологий соматической и церебральной патологии в постнеонатальном периоде.

2. Соматическое и нервно-психическое здоровье детей, перенесших синдром полиорганной недостаточности в неонатальном периоде, характеризуется взаимообусловленными особенностями.

3. Изменение функционального состояния гипофизарно-надпочечниковой системы в неонатальном периоде может способствовать развитию бронхолегочной дисплазии.

4. Состояние нервно-психического здоровья детей, перенесших синдром полиорганной недостаточности, связано с исходным функциональным состоянием органов, характером шокового фактора синдрома полиорганной недостаточности, степенью ишемии головного мозга.

5. Определенные клинико-лабораторные критерии синдрома полиорганной недостаточности имеют прогностическое значение для летального исхода заболевания.

Апробация

По результатам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК. Фрагменты научно-исследовательской работы были представлены на следующих конференциях: III Российский конгресс «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (г. Москва, 2005г.); VI Международная научно-практическая конференция «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины» (г. Астрахань, 2008г.); VII Международная научно-практическая конференция

«Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины» (г. Астрахань, 2010г.); Межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых - 2010 (современные аспекты кардиологии и кардиохирургии)» (г. Астрахань, 2010г.); VI Всероссийский Конгресс «Детская кардиология 2010» (г. Москва, 2010г.); Межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых - 2011 (современные аспекты кардиологии и кардиохирургии)» (г. Астрахань, 2011г.); VIII Международная научно-практическая конференция «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины» (г. Астрахань, 2011г.); апробация диссертации на межкафедральном совещании педиатрических кафедр АГМА (г. Астрахань, 2011г.); Астраханское региональное отделение Союза педиатров России «Вопросы диагностики и лечения синдрома полиорганной недостаточности с перинатальными поражениями центральной нервной системы в неонатальном периоде» (г. Астрахань, 2011г.).

Внедрение

Материалы диссертации внедрены и используются в практике работы детской городской клинической больницы №1 (для новорожденных), клинического родильного дома (г. Астрахань).

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 208 страницах, состоят из обзора литературы, результатов собственного исследования в 5 главах, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 248 источников. Работа проиллюстрирована 45 таблицами, 47 рисунками и 4 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Проведенная научно-исследовательская работа основывалась на клиническом наблюдении 155 пациентов. С синдромом полиорганной недостаточности было 115 новорожденных, из них доношенных - 31, недоношенных - 84. В контрольную группу вошли 40 детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы без синдрома полиорганной недостаточности в неонатальном периоде.

Отбор больных для исследования осуществлялся на основании систематизированных клинико-лабораторных критериев синдрома полиорганной недостаточности. Использовались инструментальные, функциональные и лабораторные методы: электрокардиография, ультразвуковое исследование внутренних органов, нейросонография, электроэнцефалография, рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости, биохимический анализ крови, определение кислотно-основного состояния крови. Внутриутробные инфекции (цитомегаловирус, герпес) подтверждались серологическими тестами, инфекционные поражения головного мозга и субарахноидальные кровоизлияния - ликвородиагностикой. В случаях летального исхода заболевания проводилось патоморфологическое исследование. У 15 новорожденных (14 недоношенных, 1 доношенный) с синдромом полиорганной недостаточности исследовалось содержание в сыворотке крови адренокортикотропного гормона аппаратом «Multiskan ascent» (Thermo Electron corporation, Финляндия), кортизола -аппаратом «Alisei» (Италия).

Исследование носило проспективный характер с оценкой нейросоматического здоровья детей до 4 лет. Пациенты в соответствии с состоянием нервно-психического здоровья в постнеонатальном периоде были разделены на 3 группы: благоприятный нервно-психический исход, минимальный

церебральный дефицит, формирующийся и сформированный детский церебральный дефицит. Изучение соматического здоровья в постнеонатальном периоде проводилось в контексте этих групп. В основу клинической оценки психомоторного статуса новорожденного ребенка были взяты рекомендации ВОЗ, уровень сознания определялся по шкале J.J. Volpe (2008) и шкале Глазго в модификации A.C. Иова с соавт. (2003). Для объективной оценки психомоторного развития детей на первом году жизни использовалась шкала Л.Т. Журбы и Е.А. Мастюковой (1981). Для уточнения диагноза «минимальный церебральный дефицит» использовались нейропсихологические методики (Taylor Е. 1959 г.; Рогов Е.И., 1996; Вассерман Л.И. с соавт., 1997; Белопольская Н.Л., 2001; Гордеев В.И., 2001). Оценка соматического статуса осуществлялась на основании научно-практических рекомендаций (Кузьмина Л.А., 2001; Шабалов Н.П., 2002; Геппе H.A. с соавт., 2009).

Полученные данные обрабатывались методом вариационной статистики путем вычисления средней арифметической величины (М), стандартной ошибки (т), стандартного отклонения. Определение взаимосвязи между критериями синдрома полиорганной недостаточности и тяжестью нейросоматических исходов осуществлялось с помощью коэффициента ассоциации Пирсона, коэффициента ранговой корреляции по Спирмену (Лакин Г.Ф., 1990; Флетчер Р. с соавт., 1998; Власов В.В., 2001; Елисеева И.И. с соавт., 2003).

Результаты исследования и их обсуждение

Клинико-патогенетические аспекты синдрома полиорганной недостаточности в формировании постнеонатальной адаптации

Синдром полиорганной недостаточности устанавливался на основании систематизированных критериев, адаптированных для неонатального периода (рис.1).

Дыхательная недостаточность ГиперкапническаяЦ, II, III Гипоксемическая Г (В.А. Михельсон с соавт.,1980)

Острая почечная недостаточность Преренальная форма Ренальная форма: неолигурическая, олигоанурическая стадии

Недостаточность кровообращения I, IIA, IIB, III степень тяжести (H.A. Белоконь, 1987) По этиологии: миокардиально-обменная, вследствие перегрузки. По форме: систолическая, диастолическая . (ЕВ. Мурашко, 2004)

Печеночная недостаточность Легкая, среднетяжедая, тяжелая степень. (O.K. Кирилочев, 2008)

Нарушения метаболизма:

Нарушения кислотно-основного состояния крови: Респираторный

ацидоз Респираторный

алкалоз Метаболический

ацидоз Метаболический алкалоз Смешанные формы

нарушения кислотно-основного состояния крови Элеетролитные

нарушения: Гипонатриемия Гиперкалиемия Гипокалиемия Гипергликемия Гипогликемия Гипомагниемия Гипокальциемия

Поражение центральной нервной

системы, сопровождающиеся нарушением сознания

Эндокринное нарушение Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая недостаточность Гипотиреоз Диабетическая фетопатия

Поражение желудочно-кишечного тракта, сопровождающееся нарушением пассажа пищи Язвенный гастрит, язвенно-некротический энтероколит

Нарушение гемостаза ДВС-синдром Геморрагический

синдром Тромбоцитопения

Рис. 1. Клинические и лабораторные критерии органной (системной) недостаточности в неонатальном периоде

Изучение роли клинико-патогенетических аспектов синдрома полиорганной недостаточности в формировании постнеонатального здоровья проводилось у 85 новорожденных. Из них доношенных - 27, недоношенных - 58. В 43,5% случаев заболевание имело исход в минимальный церебральный дефицит (п=37), в 33% наблюдалось полное нервно-психическое здоровье (п=28), в 23,5% - формирование детского церебрального паралича (п=20).

У всех пациентов в патологический процесс были вовлечены система органов дыхания и центральная нервная система. На основании клинической симптоматики у новорожденного определялся инициирующий фактор, запускающий выброс медиаторов системного воспаления, т.е. кратковременное преобладание симптомов той или иной органной (системной) недостаточности (рис.2).

Благоприятный нервно-психический исход

Минимальный церебральный дефицит Детский церебральный паралич

89,1«% 95%,

0% 20% 40% 60% 80% 100% Поражение легких я Поражение центральной нервной системы

Рис. 2. Первичное звено синдрома полиорганной недостаточности в неонатальном периоде у наблюдаемых детей

Суммарные эффекты, оказываемые медиаторами повреждения, формируют у новорожденных практически сразу генерализованный полиорганный ответ. Определить дальнейшую последовательность вовлечения в патологический процесс систем (органов) практически невозможно. Выраженность полиорганной дисфункции зависит от способности органов противостоять гипоксии и снижению кровотока.

Основные клинико-патогенетические типы органной (системной) недостаточности, наблюдаемые в исследовании, представлены в таблице 1.

Частота встречаемости основных клинико-патогенетических видов органной (системной) недостаточности в неонатальном периоде у выживших детей

Вид органной (системной) недостаточности Детский церебральный паралич (п=20) Минимальный церебральный дефицит(п=37) Полное нервно-психическое здоровье (п=28)

Дыхательная недостаточность: - вентиляционная - шунто-диффузионная 100% 100% 100%

90% 48,6% 57%

10% 51,4% 43%

Поражение центральной нервной системы 100% 100% 100%

Недостаточность кровообращения: -вследствие перегрузки - миокардиально-обменная 45% 8,1% 7,1%

15% 2,7% 7,1%

30% 5,4% -

Нарушение желудочно-кишечного тракта: - язвенно-некротический энтероколит - язвенный гастрит - парез кишечника - 13,5% 3,6%

- 10,8% -

- 2,7% -

20% - 3,6%

Острая почечная недостаточность: - преренальная - неолигурическая - олигоанурическая 35% 10,8% 10,7%

10% 5,4% -

10% 5,4% 10,7%

15% - -

Печеночная недостаточность 10% - -

Эндокринное нарушение 15% - -

Нарушение гемостаза: 25% 27% 17,8%

Определена значимая связь (г=0,3) с гиперкапническим типом дыхательной недостаточности. Следовательно, особенностью регуляции дыхания у новорожденных в условиях гипоксии является осуществление по изменению содержания в крови преимущественно кислорода, а не углекислоты. Установлена сильная корреляция (г=0,75) инициирующего фактора синдрома полиорганной недостаточности посредством нарушения «вентиляторного запроса» (патогенетической основой которого является поражение центральной нервной системы) с исходом в детский церебральный паралич. Попытка установления

связи различных органных дисфункций и лабораторных критериев синдрома полиорганной недостаточности с благоприятным нервно-психическим исходом и с исходом в минимальный церебральный дефицит оказалась безуспешной -статистически выявлялась слабая связь (1=0,1-0,2) или отсутствие связи (г=0,02). Исход заболевания обусловили особенности течения и триггер синдрома полиорганной недостаточности.

У новорожденных с исходом в детский церебральный паралич в 45% случаев наблюдалось развитие систолической формы недостаточности кровообращения, в 30% миокардиально-обменной этиологии. Установлена значимая связь недостаточности кровообращения (г=0,4) и эндокринных нарушений (г=0,4) с исходом в детский церебральный паралич. Нервная и эндокринная системы являются основными регуляторными образованиями в процессах поддержания гомеостаза. Интеграция этих двух систем происходит на функциональном и структурном уровне. Тесная корреляция в физиологических условиях закономерно обуславливает их сопряженное включение в патологические процессы.

Определение полиорганной недостаточности включает также срыв систем компенсации, который в первую очередь манифестирует метаболическими нарушениями. Выявлена прямая средняя корреляция гипонатриемии с исходом в формирующийся и сформированный детский церебральный паралич (тетрахорический показатель Пирсона г=0,5).

Особенности нервно-психического статуса детей, перенесших в неонатальном периоде синдром полиорганной недостаточности

В соответствии с современной классификацией перинатальных поражений нервной системы у детей до 1 года (2007) были диагностированы основные нозологии у новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности (табл. 2).

Частота встречаемости нозологии перинатальных поражений центральной нервной системы у выживших детей с синдромом полиорганной недостаточности

Нозология перинатального поражения центральной нервной системы Количество детей (доношенные / недоношенные) %

Церебральная ишемия II 25(11/14) 29,4

Церебральная ишемия III 7(6/1) 8,2

Сочетанное ишемическое и геморрагическое (внутрижелудочковое кровоизлияние I) поражение 34 (8/26) 40

Сочетанное ишемическое и геморрагическое (внутрижелудочковое кровоизлияние II) поражение 11(0/11) 13

Сочетанное ишемическое и геморрагическое (первичное субарахноидалыюе кровоизлияние) поражение 2 (0/2) 2,3

Сочетанное ишемическое и геморрагическое (первичное субарахноидальное кровоизлияние + внутрижелудочковое кровоизлияние 1Г) поражение 1 (0/1) 1,2

Сочетанное ишемическое и геморрагическое (кровоизлияние в область таламуса, базальных ядер, кортикальной поверхности мозга) поражение 1 (1/0) 1,2

Гнойный менингит 3(1/2) 3,5

Билирубиновая энцефалопатия + церебральная ишемия III 1 (0/1) U

В возрасте 4 лет полного нервно-психического здоровья достигли 28 детей, у 37 сформировались синдромы минимального церебрального дефицита: дефицит внимания с гиперактивностью (14), нарушение общей и тонкой моторики (13), изменение восприятия (4), дефицит внимания с гипоактивностью (3), речевые дисфункции (3). В 20 случаях наблюдался исход в формирующийся и сформированный детский церебральный паралич. В этой группе в возрасте до 1 года умерло 4 детей, у 16 сформировались: детский церебральный паралич, двойная гемиплегия тяжелой степени, симптоматическая эпилепсия (5); детский церебральный паралич, двойная гемиплегия тяжелой степени (5 детей), детский церебральный паралич, спастическая диплегия (6 детей). В контрольной группе (п=40) полного нервно-психического здоровья достигли 35 (87,5%) детей, у 5 (12,5%) в возрасте 4 лет наблюдался дефицит внимания с

гиперактивностью. Выявлена значимая связь (г=0,3) перинатальных поражений центральной нервной системы с синдромом яолиорганной недостаточности и патологических состояний интранатального периода в отличие от контрольной группы. Установлена средняя корреляция церебральной ишемии III степени с синдромом полиорганной недостаточности (г=0,54). Таким образом, развитие тяжелого нервно-психического дефицита зависит от степени выраженности, патогенетической основы органной недостаточности и метаболических нарушений.

Особенности соматического статуса детей, перенесших синдром полиорганной недостаточности в неонатальном

периоде

При синдроме полиорганной недостаточности усугубляются вторичные расстройства функциональных систем, формируя «порочный круг» прогрессирования соматической патологии. В исследовании у детей, перенесших синдром полиорганной недостаточности, наблюдались соматические заболевания в постнеонатальном периоде (рис. 3).

Бронхолегочнаядпсщгазня

Гигюхрофйя I 40й0%

Анеми* " 100%

0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% частота встречаемости соматической Еатопогпи

л Полное нервно-яснхическое здоровье (п-28) Минимальный церебральный дефтщт (п=3 7) а Детский церебральный паралич (й=20)

Рис. 3. Частота встречаемости соматических заболеваний у детей, перенесших синдром полиорганной недостаточности в неонатальном периоде

У детей с благоприятным исходом анемия была смешанного генеза (дефицитная, постинфекционная). В группе с минимальным церебральным дефицитом у 26 детей (70,3%) была выявлена соматическая патология. Гипотрофию I степени у детей этой группы можно трактовать как белково-энергетическую недостаточность. Установлено, что при анемии и гипотрофии I чаще наблюдался минимальный церебральный дефицит (1=0,3). Выявлена значимая связь возникновения гипотрофии у детей, перенесших в неонатальном периоде сепсис (г=0,3). В группе с исходом в минимальный церебральный дефицит была зарегистрирована в 5 случаях бронхолегочная дисплазия, в формировании которой ведущую роль сыграла легочная инфекция.

Соматическая патология наблюдалась у всех детей с тяжелым нервно-психическим дефицитом. В изолированном виде заболевания не встречались, а имело место их сочетание. Определена сильная корреляция гипотрофии II степени с грубым нервно-психическим дефицитом (г=0,71). На основании коэффициента ассоциации Пирсона установлена значимая связь бронхолегочной дисплазии с исходом в формирующийся и сформированный детский церебральный паралич (п=0,3).

Таким образом, наблюдалось формирование своеобразного «порочного круга»: тяжелая церебральная патология влекла развитие дыхательной недостаточности, исходом которой явилось развитие бронхолегочной дисплазии, усилившей поражение центральной нервной системы в результате хронической гипоксемии, гиперкапнии в сочетании с системной воспалительной реакцией.

Исследование содержания адренокортикотропного гормона и кортизола в сыворотке крови показало, что у 14 недоношенных детей содержание кортизола было понижено, определенных закономерностей по уровню

адренокортикотропного гормона выявить не удалось. Развитие бронхолегочной дисплазии наблюдалось у всех детей этой группы. Выявлена средняя связь между степенью тяжести хронической легочной патологии и содержанием кортизола:

коэффициент ранговой корреляции по Спирмену г=0,64, р<0,05 (рис. 4).

степень тяжести бронхолегочной дисдцазни

Рис. 4. Содержание кортизола у недоношенных новорожденных в зависимости от степени тяжести бронхолегочной дисплазии

Низкое содержание кортизола у детей с тяжелой степенью бронхолегочной дисплазии было обусловлено крайней степенью недоношенности, кровоизлиянием в надпочечники в 1 случае, генерализованным инфекционным процессом (нарушением «адекватного» реагирования в условиях «хронизации» стресса), мультисистемным поражением (именно у этих детей наблюдалось поражение до 7 систем органов). Выявлена средняя корреляция (полихорический показатель Пирсона: г=0,56) между тяжелой степенью бронхолегочной дисплазии и генерализованной формой внутриутробной инфекции.

Патоморфологические изменения при синдроме полиорганной недостаточности в неонатальном периоде

В исследовании наблюдалось 15 летальных исходов. Основные нозологии и непосредственные причины летального исхода у новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности представлены в таблице 3.

Причины летального исхода и основные нозологии у новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности по данным секционного исследования

Ведущая нозология Причина летального исхода Количество новорожденных

доношенные абс. (%) недоношенные абс. (%)

Внутрижелудочковые кровоизлияния II и III Дислокация мозговых структур - 6 (40%)

Септикопиемический вариант сепсиса + внутричерепное кровоизлияние Диссеминированное внугрисосудисгое свертывание крови 3 (20%)

Генерализованная внутриутробная инфекция + внутрижелудочковые кровоизлияния II и III Дислокация мозговых структур 2 (13,3%)

Тяжелое гипоксическое поражение головного мозга Диффузно-очаговый некробиоз мозговой ткани 2 (13,3%)

Внутричерепная родовая травма (супра- и инфратенториатьное кровоизлияние) Дислокация мозговых структур 1 (6,7%) 1 (6,7%)

Синдром полиорганной недостаточности протекал с вовлечением в патологический процесс трех систем - нервной, дыхательной и сердечно-сосудистой. Установлена средняя связь одновременного поражения этих трех жизненно важных систем с летальным исходом заболевания (г=0,62). Определено танатологическое значение олигоанурической стадии острой почечной недостаточности (i=0,53). Срыв компенсаторных механизмов проявился тяжелыми метаболическими нарушениями. Установлена танатологическая значимость гипонатриемии (г=0,51), гиперкалиемии (г=0,3). Нарушения гемостаза относились ко II (нарастающая коагулопатия потребления, тромбоцитопения) и к III (глубокая гипокоагуляция) стадиям синдрома диссемикированного внутрисосудистого свертывания крови. Определена средняя связь нарушения гемостаза с летальным исходом (г=0,5). В этой

группе пациентов наблюдалась фаза вторичной аутоагрессии синдрома полиорганной недостаточности, когда были предельно выражены органная дисфункция и метаболические нарушения.

Выводы

1. При синдроме полиорганной недостаточности в неонатальном периоде развивается преимущественно гиперкапнический тип дыхательной недостаточности (г=0,3). Формирование детского церебрального паралича обусловлено инициирующим фактором синдрома полиорганной недостаточности - поражением ЦНС (г=0,75), систолической формой сердечной недостаточности (г=0,4), эндокринными нарушениями (г=0,3), гипонатриемией (г=0,5). Фактором риска развития гипотрофии является перенесенный в неонатальном периоде сепсис (г=0,3).

2. Особенности соматического и нервно-психического статуса у детей, перенесших синдром полиорганной недостаточности в неонатальном периоде, взаимообусловлены: минимальный церебральный дефицит чаще встречается при анемии и гипотрофии I степени (г=0,3), формирующийся и сформированный детский церебральный паралич коррелирует с бронхолегочной дисплазией (г=0,3) и гипотрофией II степени (г=0,71).

3. Низкий уровень кортизола в сыворотке крови при генерализованной внутриутробной инфекции и мультисистемном поражении организма является фактором риска формирования бронхолегочной дисплазии.

4. Перинатальные поражения центральной нервной системы у новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности связаны с патологическими состояниями интранатального периода (г=0,3), в отличие от контрольной группы детей. Церебральная ишемия III степени характерна для синдрома полиорганной недостаточности (г=0,54). Для перинатальных поражений ЦНС без синдрома полиорганной

недостаточности характерно отсутствие грубого нервно-психического дефицита в постнеонатальном периоде. 5. Танатологическое значение для неонатального периода имеют клинико-лабораторные критерии синдрома полиорганной недостаточности: одновременное вовлечение в патологический процесс трех систем органов - нервной, дыхательной и сердечно-сосудистой (г=0,62), олигоанурическая стадия острой почечной недостаточности (r=0,53), II и III стадии диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (г=0,5), гиперкалиемия (г=0,3) и гипонатриемия (г=0,51).

Практические рекомендации

1. Для уточнения диагноза синдрома полиорганной недостаточности у новорожденных рекомендуется использовать систематизированные клинико-лабораторные критерии для неонатального периода.

2. Дети, перенесшие синдром полиорганной недостаточности в неонатальном периоде, должны быть отнесены к группам риска по развитию гипотрофии, бронхолегочной дисплазии и формированию детского церебрального паралича.

3. Группа риска по детскому церебральному параличу формируется на основании наличия инициирующего фактора синдрома полиорганной недостаточности - поражения центральной нервной системы, систолической формы недостаточности кровообращения, эндокринных нарушений, гипонатриемии в целях своевременной нейропротективной коррекции.

4. В случае перенесенного сепсиса ребенка следует отнести к группе риска по формированию гипотрофии.

поздняя неонатальная профилактика бронхолегочной дисплазии, заключающаяся в определенной стратегии искусственной вентиляции легких, борьбе с интерстициальным отеком легких, витаминотерапии и назначении микроэлементов.

6. Недоношенные новорожденные с бронхолегочной дисплазией должны наблюдаться у эндокринолога.

7. Интенсивная терапия новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности должна своевременно корректироваться в зависимости от наличия предикторов летального исхода - гиперкалиемии и гипонатриемии.

Список научных работ соискателя по теме диссертации

1. Исеналиева, З.Г. Влияние полиорганной недостаточности, перенесенной в неонатальном периоде, на тяжесть церебральной дисфункции / З.Г. Исеналиева, O.K. Кирилочев, Х.Г. Шария // Астраханский медицинский журнал - 2010. - Том 5. - №1.- С. 298-300.

2. Исеналиева, З.Г. Патофизиологические основы бронхолегочной дисплазии у детей, перенесших в неонатальном периоде синдром полиорганной недостаточности / З.Г. Исеналиева, О .К. Кирилочев, Н.А. Белопасова // Астраханский медицинский журнал - 2011. - Том 6. -№2.- С. 249-251.

3. Иммунохимическая верификация гуморальных и клеточных реакций у новорожденных с тяжелыми гипоксическими поражениями ЦНС / В.В. Белопасов, О.В. Гончарова, З.Г. Исеналиева, О.А. Стабредова// Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия: Материалы III Российского конгресса. - М., 2005. - С. 97-98.

4. Особенности нервно-психического статуса детей, перенесших критические состояния в периоде новорожденное™ / З.Г. Исеналиева, В.В. Белопасов, В.А. Ткачев и др. // Труды АГМА, т.34 (XLIX). Актуальные проблемы педиатрии (к 40-летию педиатрического факультета). - Астрахань, 2006. - С. 8587.

5. Клинико-нейровизуализационные особенности перинатальных поражений ЦНС / Е.А. Рычагова, В.А. Ткачев,

Н.В. Ткачева, З.Г. Исеналиева // Астраханский медицинский журнал. - 2008. - №3. - С. 126-127.

6. Исеналиева, З.Г. Нарушения системы гемокоагуляции и перинатальные поражения нервной системы: связь с исходом / З.Г. Исеналиева, JI.B. Белинина, Х.Г. Шария // Труды АГМА, т. 40 (LXIV). Актуальные вопросы современной медицины. -Астрахань, 2009. - С. 174.

7. Исеналиева, З.Г. Особенности недостаточности кровообращения у новорожденных с критическими состояниями / З.Г. Исеналиева, O.K. Кирилочев, В.А. Мамич // Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых - 2010 (современные аспекты кардиологии и кардиохирургии): тезисы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием - Астрахань, 2010. - С. 56-59.

8. Исеналиева, З.Г. Сердечно-сосудистые нарушения при синдроме полиорганной недостаточности у новорождённых детей / З.Г. Исеналиева // Детская кардиология 2010: тезисы VI Всероссийского Конгресса - М., 2010. - С. 215-216.

9. Исеналиева, З.Г. Клинико-морфологические и патофизиологические особенности недостаточности кровообращения у новорожденных с врождённой цитомегаловирусной инфекцией / З.Г. Исеналиева, В.А. Мамич // Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых - 2011 (современные аспекты кардиологии и кардиохирургии): материалы межрегиональной научно-практической конференции - Астрахань, 2011. - С. 183.

10. Исеналиева, З.Г. Патофизиологические основы дыхательной недостаточности у новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности, получавших искусственную вентиляцию легких / З.Г. Исеналиева, O.K. Кирилочев // Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия: Материалы Шестого Российского конгресса. - Тверь, 2011. - С. 120-121.

Исеналиева Зоя Германовна

14.01.08 - «Педиатрия» 14.01.11 - «Нервные болезни»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 07.10.2011 г. Тираж 100 экз. Заказ № 3103 Издательство ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121

Оглавление диссертации Исеналиева, Зоя Германовна :: 2011 :: Астрахань

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ СОМАТИЧЕСКОГО И НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ПОЛИОРГАННУЮ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ В НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ.

1.1. Патофизиологические механизмы гипоксии и оксигенотерапии при критических состояниях в неонатальном периоде.

1.2. Полиорганная недостаточность новорожденных: обратимые и необратимые процессы расстройств функциональных систем детей.

1.3. Клинико-инструментальные, мор фологические критерии диагностики и прогнозирования перинатальных поражений центральной нервной системы с синдромом полиорганной недостаточности.

1.4. Особенности адаптации детей, перенесших критические состояния и респираторную поддержку в неонатальном периоде.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Состав обследованных больных.

2.2. Клинические и инструментальные методы обследования.

2.3. Лабораторные и патоморфологические методы обследования новорожденных с СПОН.

2.4. Статистическая обработка материала.

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СИНДРОМА ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В ФОРМИРОВАНИИ ПОСТНЕОНАТАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ.

3.1. Анте- и интранатальные факторы риска СПОН в группе новорожденных с благоприятным нервно-психическим исходом.

3.2. Клинико-патофизиологические аспекты СПОН неонатального периода в группе детей с благоприятным нервно-психическим исходом.

3.3. Анте- и интранатальные факторы риска СПОН в группе новорожденных с исходом в МЦД.

3.4. Клинико-патофизиологические аспекты СПОН неонатального периода в группе детей с исходом в МЦД.

3.5. Роль факторов анте- и интранатального риска СПОН в формировании ДЦП у детей.

3.6. Клинико-патофизиологические аспекты СПОН неонатального периода в группе детей с исходом в формирующийся и сформированный детский церебральный паралич.

ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ СИНДРОМ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ.

4.1. Клиническая оценка неврологического.статуса новорожденных с благоприятным нервно-психическим исходом.

4.2. Оценка психомоторного статуса детей с благоприятным нервно-психическим исходом в постнеонатальном периоде.

4.3. Клиническая оценка неврологического статуса новорожденных с исходом в МЦД.

4.4. Оценка психомоторного статуса детей с исходом в МЦД в постнеонатальном периоде.

4.5. Клиническая оценка неврологического статуса новорожденных с исходом в формирующийся и сформированный детский церебральный паралич.

4.6. Оценка психомоторного статуса детей с исходом в формирующийся и сформированный детский церебральный паралич в постнеонатальном периоде.

4.7. Состояние нервно-психического здоровья детей, перенесших перинатальные поражения ЦНС без синдрома полиорганной недостаточности (контрольная группа).

ГЛАВА 5. ОСОБЕННОСТИ СОМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ СИНДРОМ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ.

5.1. Особенности соматического статуса детей с благоприятным нервно-психическим исходом.

5.2. Особенности соматического статуса детей с исходом в минимальный церебральный дефицит.

5.3. Особенности соматического статуса детей с исходом в формирующийся и сформированный детский церебральный паралич.

5.4. Роль функциональных нарушений гипофизарно-надпочечниковой системы при СПОН в развитии бронхолегочной дисплазии.

ГЛАВА 6. ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ СПОН В НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ.

6.1. Анте- и интранатальные факторы риска СПОН неонатального периода в группе детей с летальным исходом.

6.2. Клинические критерии полиорганной недостаточности у детей с летальным исходом.

6.3. Результаты патологоанатомических исследований.

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Исеналиева, Зоя Германовна, автореферат

Актуальность темы. Достижения современной неонатологии и новые реанимационные технологии позволили улучшить выхаживание новорожденных, перенесших критические состояния. Вместе с тем увеличивается число детей, у которых одна или несколько функций организма нарушены или полностью утрачены [3, 5, 7, 75, 114]. Мероприятия, направленные на искусственное поддержание нарушенных функций, позволяют выиграть время, необходимое для этиотропной и патогенетической терапии [22, 52, 134, 135]. Отрицательными сторонами выхаживания тяжелобольных новорожденных является увеличение продолжительности искусственной вентиляции легких, пребывания детей в отделении реанимации и развитие различных осложнений, нередко приводящих к полиорганной недостаточности. В этих случаях тяжесть состояния больного определяется не только нозологической формой, но и наличием полиорганной недостаточности [13, 145].

Полиорганная недостаточность - это универсальное поражение всех органов и тканей организма агрессивными медиаторами критического состояния, с временным преобладанием симптомов недостаточности той или иной системы органов [43, 111, 119, 145]. Синдром полиорганной недостаточности у новорожденных определяется как наличие дисфункций двух систем организма и более [54]. В ответ на первичное расстройство возникает системная патологическая реакция, которая обусловливает недостаточность функциональных систем и нарушение деятельности многих органов, обеспечивающих поддержание жизни ребенка [52, 135, 170]. Согласно современным представлениям, СПОН - это неспецифическая реакция организма, возникающая в ответ на воздействие любого патологического как инфекционного, так и неинфекционного фактора [100].

Летальность при полиорганной недостаточности колеблется от 35 до 75% [2, 13, 145, 203]. Внедрение новых технологий в практическую медицину позволило обеспечить жизнь новорожденным с ранее инкурабельными критическими состояниями [22, 53]. Почти у всех новорожденных с тяжелыми системными расстройствами имеют место дисфункция ЦНС, дыхательные расстройства [50, 137]. На фоне проводимой терапии выявляется патология, определяющая развитие многих хронических состояний — дегенеративные заболевания мозга, бронхолегочная дисплазия и др. [22, 142, 169]. Возникшие в неонатальном периоде поражения головного мозга являются основной причиной инвалидизации и дезадаптации детей в последующие годы их жизни [101, 116, 225]. С перинатальным поражением головного мозга могут быть ассоциированы некоторые заболевания, не приводящие к инвалидизации ребенка, но в значительной степени определяющие его биологическую и социальную дезадаптацию [77, 85, 101, 102]. Новые технологии, позволяющие сохранить жизнь тяжело пострадавшим детям, следует рассматривать не только как благо, но и как фактор отсроченных заболеваний и инвалидности с детства [12]. Подобная взаимосвязь, лежащая в основе формирования тяжелой хронической патологии, и, как следствие, инвалидизации детского населения, требует глубокого анализа [22]. В настоящее время разработка схем диагностики и I терапии синдрома полиорганной недостаточности у новорожденных является одной из серьезных проблем в неонатальной реаниматологии, однако, исследования, посвященные этой проблеме, единичны, и, в основном, не имеют практической направленности [100, 205].

Цель исследования. Изучить особенности соматического здоровья, последствия и исходы перинатальных поражений центральной нервной системы у детей, перенесших в неонатальном периоде синдром полиорганной недостаточности.

Задачи исследования.

1. Определить юшнико-патогенетические особенности синдрома полиорганной недостаточности в неонатальном периоде и установить их роль в формировании постнеонатальной адаптации.

Научная новизна.

Впервые выявлена корреляционная связь органных (системных), метаболических критериев синдрома полиорганной недостаточности с формированием хронической соматической патологии, детского церебрального паралича.

Впервые выявлены предикторы летального исхода у новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности.

Практическая значимость исследования.

Систематизированы клинические критерии синдрома полиорганной недостаточности в неонатальном периоде.

Предложено определение содержания кортизола в неонатальном периоде как фактора риска развития бронхолегочной дисплазии у недоношенных новорожденных и проведение поздней неонатальной профилактики БЛД у детей с эндокринными нарушениями.

При интенсивной терапии новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности предложено определение предикторов летальных исходов для своевременной коррекции.

Внедрение в практику разработанных новых методов существенно снизит неонатальную и раннюю младенческую смертность, позволит своевременно осуществить комплекс патогенетической терапии для предотвращения нейр о соматических расстройств. и

Внедрение.

Материалы диссертации внедрены и используются в практике работы ДГКБ№1 (для новорожденных), клинического родильного дома (г. Астрахань).

Положения, выносимые на защиту:

4. Состояние нервно-психического здоровья детей, перенесших СПОН, связано^ с исходным функциональным состоянием органов, характером шокового фактора СПОН, степенью ишемии головного мозга.

Апробация.

По результатам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Фрагменты научно-исследовательской работы были представлены на следующих конференциях:

• III Российский конгресс «Педиатрическая, анестезиология и интенсивная терапия» (г. Москва, 2005г.);

• VI Международная научно-практическая конференция «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины» (г. Астрахань, 2008г.);

• VII Международная научно-практическая конференция «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины» (г. Астрахань, 2010г.);

• Межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых - 2010 (современные аспекты кардиологии и кардиохирургии)» (г. Астрахань, 2010г.);

• VI Всероссийский Конгресс «Детская кардиология 2010» (г. Москва, 2010г.);

• Межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых - 2011 (современные аспекты кардиологии и кардиохирургии)» (г. Астрахань, 2011г.);

• VIII Международная научно-практическая конференция «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины» (г. Астрахань, 2011г.).

• Апробация диссертации на межкафедральном совещании педиатрических кафедр АГМА (г. Астрахань, 2011г.).

• Астраханское региональное отделение Союза педиатров России «Вопросы диагностики и лечения синдрома полиорганной недостаточности с перинатальными поражениями ЦНС в неонатальном периоде» (г. Астрахань, 2011г.).

Объем и структура диссертации.

Материалы диссертации изложены на 208 страницах, состоят из обзора литературы, результатов собственного исследования в 5 главах, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 248 источников. Работа проиллюстрирована 45 таблицами, 47 рисунками и 4 клиническими примерами.

Заключение диссертационного исследования на тему "ОСОБЕННОСТИ СОМАТИЧЕСКОГО И НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ С СИНДРОМОМ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ"

ВЫВОДЫ

1. При синдроме полиорганной недостаточности в неонатальном периоде развивается преимущественно гиперкапнический тип дыхательной недостаточности (г=0,3). Формирование ДЦП обусловлено инициирующим фактором синдрома полиорганной недостаточности -поражением ЦНС (г=0,75), систолической формой сердечной недостаточности (г=0,4), эндокринными нарушениями (г=0,3), гипонатриемией (г=0,5). Фактором риска развития гипотрофии является перенесенный в неонатальном периоде сепсис (г=0,3).

2. Особенности соматического и нервно-психического статуса у детей, перенесших синдром полиорганной недостаточности в неонатальном периоде, взаимообусловлены: минимальный церебральный дефицит чаще встречается при анемии и гипотрофии I степени (г=0,3), формирующийся и сформированный детский церебральный - паралич коррелирует с бронхолегочной дисплазией (г=0,3) и гипотрофией II степени (г=0,71).

4. Перинатальные поражения ЦНС у новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности связаны с патологическими состояниями интранатального периода (г=0,3), в отличие от контрольной группы детей. Церебральная ишемия III степени характерна для синдрома полиорганной недостаточности (г=0,54). Для перинатальных поражений ЦНС без синдрома полиорганной недостаточности характерно отсутствие грубого нервно-психического дефицита в постнеонатальном периоде.

5. Танатологическое значение для неонатального периода имеют клинико-лабораторные критерии синдрома полиорганной недостаточности: одновременное вовлечение в патологический процесс трех систем органов - нервной, дыхательной и сердечно-сосудистой (г=0,62), олигоанурическая стадия острой почечной недостаточности (г=0,53), II и III стадии диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (г=0,5), гиперкалиемия (г=0,3) и гипонатриемия (г=0,51).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. Группа риска по детскому церебральному параличу формируется на основании наличия инициирующего фактора синдрома полиорганной недостаточности - поражения ЦНС, систолической формы недостаточности кровообращения, эндокринных нарушений, гипонатриемии в целях своевременной нейропротективной коррекции.

4. В случае перенесенного сепсиса, ребенка следует отнести к группе риска по формированию гипотрофии.

5. Группа риска по развитию бронхолегочной дисплазии формируется на основании наличия снижения сывороточного кортизола, генерализованной внутриутробной инфекции, мультисистемного поражения организма. При наличии эндокринных нарушений в неонатальном периоде необходима поздняя неонатальная профилактика бронхолегочной дисплазии, заключающаяся в определенной стратегии искусственной вентиляции легких, борьбе с интерстициальным отёком легких, витаминотерапии и назначении микроэлементов.

6. Недоношенные новорожденные с бронхолегочной дисплазией должны наблюдаться у эндокринолога.

7. Интенсивная терапия новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности должна своевременно корректироваться в зависимости от наличия предикторов летального исхода — гиперкалиемии и гипонатриемии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Исеналиева, Зоя Германовна

1. Александрович, Ю.С. Базисная и расширенная реанимация у детей / Ю.С. Александрович, В.И. Гордеев. СПб.: изд-во «Сотис», 2007. - 160 с.

2. Александрович, Ю.С. Оценочные и прогностические шкалы в медицине критических состояний/ Ю.С. Александрович, В.И. Гордеев. СПб.: изд-во «Сотис», 2007. -140 с.

3. Антонов, А.Г. Основные принципы и пути преодоления полипрогмазии при критических состояниях у новорожденных / А.Г. Антонов, E.H. Байбарина, A.C. Буркова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. -2001. -№6. — С.12—15.

4. Аронскинд, Е.В. Клинико-нейросонографические характеристики формирования перивентрикулярнойлейкомаляции у недоношенных детей / Е.В. Аронскинд, О.П. Ковтун, В.Н. Шершнев // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2006. - №5. - С. 22-24.

5. Аронскинд, Е.В. Оптимизация клинико-лабораторных критериев диагностики полиорганной недостаточности у новорожденных детей: Автореф. дис.канд.мед. наук / Е.В. Ароноскинд; Екатеринбург, 2000. — 26с.

6. Асфиксия новорожденных / Н.П. Шабалов, В.А. Любименко, А.Б. Пальчик, В.К. Ярославский. — М.: МЕДпресс-информ, 2003. 367 с.

7. Байбарина, E.H. Нарушение функции почек при критических состояниях у новорождённых детей: Дис .д-ра мед.наук / E.H. Байбарина. Москва, 1999.-320 с.

8. Баркаган, Л.З. Нарушение гемостаза у детей / Л.З. Баркаган. М.: Медицина, 1993.-176 с.

9. Барашнев, Ю.А. Клинико-морфологическая характеристика и исходы церебральных расстройств при гипоксически-ишемических энцефалопатиях / Ю.А. Барашнев // Акушерство и гинекология. 2000. - № 5. - С. 39-42.

10. Барашнев, Ю.И. Ключевые проблемы перинатальной неврологии /Ю.И. Барашнев //Акушерство и гинекология. 2007. - №5. - С. 51-54.

11. Барашнев, Ю.И. Перинатальная неврология / Ю.И. Барашнев. Москва: Триада-Х, 2001.-640 с.

12. Белобородое, В.Б. Проблема полиорганной недостаточности у больных с сепсисом / В.Б. Белобородов // Инфекции и антимикробная терапия. — 2001. -Т. 3. -№3. С. 72.

13. Белопольская, H.JI. Методика образного мышления (МОМ) для детей 3 -8 лет / H.JI. Белопольская: Москва: Когито-Центр, 2001. - 26 с.

14. Болезни сердца у детей: В 2 т. / под ред. H.A. Белоконь, М.Б. Кубергер. -М.: Медицина, 1987. Т.2. - 480 с.

15. Бронхолегочная дисплазия: Учебно-методическое пособие / под ред. H.H. Володина. -М.: Издательство ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, 2010. 56с.

16. Быкова, Г.Ф. Содержание катехоламинов в тканях плодов при гипоксии. Гипоксия плода и асфиксия новорожденного / Г.Ф. Быкова // Хирургия: Сб.науч.тр. 2-го Моск.мед.института. М., 1974. - т. XXIX. -Вып.5. -С.21-24.

17. Власов, В.В. Введение в доказательную медицину / В.В. Власов. М.: Издательство Медиа Сфера, 2001. - 392 с.

18. Власюк, В.В. Перивентрикулярнаялейкомаляция у детей / В.В. Власюк — СПб.: Геликон Плюс, 2009. 172 с.

19. Володин, H.H. Компьютерная томография в комплексной диагностике при гипоксически-ишемических поражениях головного мозга новорожденных / H.H. Володин, М.И. Медведев, A.B. Горбунов. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2003. — №1. — С. 19—25.

20. Володин, H.H. Перинатальная энцефалопатия и ее последствия — дискуссионные вопросы семотики, ранней диагностики, терапии / H.H. Володин, М.И. Медведев, С.О. Рогаткин // Российский педиатрический журнал. 2001. -№1. - С. 4-8.

21. Володин, H.H. Показатели смертности и рождаемости в Российской

22. Федерации / Н.Н; Володин // Педиатрия. 2005. - №1. - С. 5-8.

23. Гайнетдинова, Д.Д. Клинико-экспериментальный' анализ дестабилизации генома у больных детским церебральным параличом (феноменология, механизмы, коррекция): Автореф. дис. докт. мед. наук / Д.Д Гайнетдинова. Казань, 2006. - 47 с.

24. Гематология детского возраста / под ред. JI.A. Кузьминой. М., МЕДпресс-информ, 2001.-400 с.

25. Гистология: Учебник для вузов / под ред. Ю.И. Афанасьева, Н;А. Юриной. М ; Медицина, 1989. - 672 с.

26. Гордеев, В.И. Качество жизни (QOL). Новый инструмент оценки; развития детей / В.И. Гордеев, Ю.С. Александрович. СПб.: Речь, 2001. -197с. ' , ,

27. Гордеев; В.И. Респираторная; поддержка у детей / В.И. Гордеев, Ю.С. Александрович, Е.В. Паршин. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2009. - 176 с.

28. Гриппи, М.А. Патофизиология легких / М:А. Гриппи. М:: Бином, 2008;! -304 с.

29. Дегтярева, М.Г. Динамический контроль функционального состояния центральной нервной* системы у детей с перинатальными поражениями головного мозга на первом году жизни: Автореф. дис. канд. мед.наук / М.Г. Дегтярева; М. 2002. 20 с.

30. Детская неврология: Учеб.пособие для студентов педиатр, фак. мед. ин-тов / под. ред. JI.O. Бадаляна. -М.: МЕДпресс, 1998. 607 с.

31. Детская нейрорентгенология / под ред. В.Н. Корниенко, В.И. Озерова. — M.: Медицина, 1993.-443 с.

32. Детская ультразвуковая диагностика / под ред. М.И. Пыкова, К.В. Ватолина. М: Видар, 2001. - 680 с.

33. Детские болезни: Учебник: В 2 т./ под ред. Н.П. Шабалова. — СПб.: Питер, 2002.-T.I.-832с.

34. Доношенные дети, подвергшиеся реанимации. Анализ акушерской тактики / В.Е. Радзинский, И.Н. Костин, Т.В. Златовратская и др. // Акушерство и гинекология. 2007. - №3. - С. 42-47.

35. Елисеева, И.И. Общая теория статистики / И.И. Елисеева, М.М. Юзбашев. М.: Финансы и статистика, 2003. - 477 с.

36. Ерюхин, И.А. Синдром полиорганной недостаточности. Сущность понятия и корректность обозначения / И.А. Ерюхин // Вестник хирургии — 2000. - №4-С. 12-19.

37. Ефимов, A.C. Неотложная эндокринология / A.C. Ефимов, И.В. Комисаренко, H.A. Скробонская. М.: Медицина,11982. - 208 с.

38. Жетишев, Р. А. Особенности мозговой гемоликвородинамики у доношенных новорожденных детей; перенесших перинатальную гипоксию: Автореф. дис. . канд. мед. наук / P.A. Жетишев; С.-Петерб. педиатр, мед.ин-т. СПб., 1990. 19 с.

39. Журба, JI.T. Нарушение психомоторного развития детей первого года жизни / Л.Т. Журба, Е.М. Мастюкова. М.: Медицина, 1981. - 272 с.

40. Заболотских, И.Б. Развитие полиорганной дисфункции при сепсисе./ И.Б. Заболотских, В.В. Голубцов // Анестезиология и реаниматология: — 2006. -№6.-С. 20-23.

41. Зильбер, А.П. Этюды критической медицины / А.П. Зильбер. М.: МЕДпрессинформ, 2006. - 568 с.

42. Зильбер,- А.П. Этюды респираторной медицины / А.П. Зильбер. М.: МЕДпресс-информ., 2007. - 792 с.

43. Зубарева Е.А., Ультразвуковая диагностика перинатальныхгипоксически-ишемических поражений головного мозга / Е.А. Зубарева, Е.А. Улезко // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2005. - № 2.-С. 92-99.

44. Иванов, C.JI. Младенческая смерность: история, настоящее и перспективы / C.JI. Иванов // Интенсивная терапия в неонатологии. 2003. - № 3. - С. 50-56.

45. Изменения адаптации и их коррекция у детей грудного возраста с постгипоксическими изменениями ЦНС / Т. Д. Измайлова, C.B. Петричук, В.А. Агейкин, Е.Ю. Кузнецова // Педиатрия . 2002. - №1. - С. 27-30.

46. Изменения, уровня белка S 100 у новорожденных с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС / Г.С. Голосная, A.C. Петрухин, К.А. Маркевич, O.E. Трифонова // Педиатрия. - 2004. - №1. - С. 10-15.

47. Интенсивная терапия полиорганной недостаточности у новорожденных / JI.A. Бокерия, Г.В. Лобачев, М.В. Ярустовский и др. // Анестезиология и реаниматология. 2005. - №2 - С.62-65.

48. Интенсивная терапия в педиатрии: В 2 т. / Под ред. Дж.П.Моррея. — М.: Медицина, 1995. Т.1. 464 с.

49. Интенсивная терапия в педиатрии: Практическое руководство. / Под ред. В.А. Михельсона. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. -552 с.

50. Иова, • A.C. Минимально инвазивные методы диагностики и хирургического лечения заболеваний головного мозга у детей (возможности и перспективы): Дисс.докт.мед.наук / A.C. Иова; СПб., 1996.-286 с.

51. Исаков, Ю.В. Сепсис у детей / Ю.В. Исаков, Н.В. Белобородова. М.:

52. Издатель Мокеев, 2001. 369 с.

53. Калинин, А.П. Неврологические расстройства при эндокринных заболеваниях. / А.П. Калинин, C.B. Котов. -М.: Медицина, 2001-272 с.

54. Камилова, Н.М. Значение оценки течения беременности и родов в улучшении перинатальных исходов (краткое сообщение) / Н.М.Камилова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2006. — № 1. - С.14-15.

55. Кельмансон, И.А. Низковесный новорожденный и отсроченный риск кардиореспираторной патологии / И.А. Кельмансон. Ст-Петербург: СпецЛит, 1999.-156 с.

56. Кирилочев, O.K. Клинико-диагностические критерии и стандарты терапии печёночной недостаточности у новорожденных: Дисс.докт.мед.наук / О.К.Кирилочев; ГОУВПО «АГМА». Астрахань, 2008.-208 с.

57. Классификация нарушений^ сознания при Черепно-мозговой травме / А.Н. Коновалов, А.Н. Самоткин, Н.Я. Васин и др. // Вопросы нейрохирургии. 1982. - № 4. - С.З - 6.

58. Классификация перинатальных поражений нервной системы и их последствия у детей первого года жизни: Методические рекомендации / РАСПМ; Сост.: A.C. Буркова, H.H. Володин, JI.T. Журба и др. Москва, 2007.-64 с.

59. Клинико-электроэнцефалографические критерии прогноза последствий перивентрикулярнойлейкомаляции у недоношенных детей. / Е.А. Иванова,

60. Е.С. Кешишян, Е.Д. Белоусова, Е.С. Сахарова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2004 - №6. - С. 12-16.

61. Критические состояния новорожденных (технология дистанционного консультирования и эвакуации) / Под ред. А.Н. Шмакова, В.Н. Кохно. -Новосибирск, 2007. 168 с.

62. Крыжановский, Г.Н. Общая патофизиология нервной системы / Г.Н. Крыжановский. -М: Медицина, 1997,- 351с.

63. Кулаков, В.И. Проблемы и перспективы выхаживания детей с экстремально низкой массой тела на современном этапе. / В.И. Кулаков А.Г. Антонов, E.H. Байбарина. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2006. -т.51 - №4. - С.8-11.

64. Кулаков, В.И. Морально-этические проблемы перинатальной медицины: маловесные дети / В.И. Кулаков, Ю.И. Барашнев // Акушерство и гинекология. -1995. №1. - С. 3 -7.

65. Кулаков, В.И. Перинатальная патология: истоки и пути снижения / В.И. Кулаков, Ю.И. Барашнев // Акушерство и гинекология. 1994. - № 6. — С. 3 -8.

66. Лабораторная диагностика и функциональные пробы в детской эндокринологии /Под ред. Н.П. Шабалова. СПб.: Спец. литература, 1996. - 136с.

67. Лакин, Г.Ф. Биометрия / Г.Ф. Лакин. -М.: Высшая школа, 1973. 344 с.

68. Лейдерман И.Н. Синдром полиорганной недостаточности (ПОН). Метаболические основы / Вестник интенсивной терапии. 1999. № 2, 3. — http: //medi. ru /doc/ 8190202.htm

69. Лекманов А.У. Особенности синдрома гиперметаболизма у детей в критических состояниях./ А.У. Лекманов, Ю.В. Ерпулева// Анестезиология и реаниматология. 2006. - №1. - С. 74.

70. Лекции по педиатрии / Под ред. В.Ф. Демина, С.О. Ключниковой, Н.П. Котлуковой, М.Ю. Щербаковой. М.: РГМУ,2004. - Т.4. - 416 с.

71. Лекции по педиатрии / Под ред. В.Ф. Демина, С.О. Ключниковой, Г.А.

72. Минимальная мозговая дисфункция: научный обзор / Под ред. Л.Т. Журбы, Е.М: Мастюковой. М.: Всесоюзный научно-исследовательский институт .медицинской и медико-технической информации, - 19781 — 50с.

73. Михельсон, В:А. Коматозные состояния у детей / В.А. Михельсон, И.Г. Алмазова, Е.В. Неудахин. Ленинград: Медицина, 1988: -224 с.

74. Михельсон, В.А. Анестезия и реанимация новорожденных / В.А. Михельсон, Э.Д. Костин, Л.Е. Цыпин. М.: Медицина, 1980: - 312 с.

75. Монтгомери, Т.Р. Ранняя диагностика детского церебрального паралича / Т.Р. Монтгомери // Педиатрия. 1993: - №5. - С.89-91.

76. Морозова, Е.А. Перинатальная патология ценгральной нервной системы в генезе синдрома дефицита внимания с гиперактивностью и его лечение / Е.А. Морозова, Д.В. Морозов // Журнал неврологии и психиатрии. 2008: — №10. — С.70-72.

77. Мостовой; A.B. Неинвазивные методы респираторной поддержки у новорожденных / А.В; Мостовой. Спб;, 2007. - 160 с.

78. Мубаракшина, А.Р. Асфиксия как фактор риска развития синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей / А.Р. Мубаракшина // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2007 — №6. - С.67 - 72.

79. Настольная книга практического психолога в образовании: Учебное пособие / Под ред. Е.И. Рогова. М. : Владос, 1996. - 529 с.

80. Неврология детского возраста / Под ред. A.C. Петрухина М: Медицина, 2004. - 792 с.

81. Неврологические синдромы: Руководство для врачей / Под.ред. В.Л. Голубева, A.M. Вейна. М.: МЕД прессинформ, 2011 - 736 с.88: Неонатология: Национальное руководство / под ред. Н. Н. Володина — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 848 с.

82. Неонатология: В 2 т. / Под ред. Н.П. Шабалова. Ст-ГГетербург: Специальная литература, 1997. 'Г. 1. - 496 с.

83. Неонатология: Учебное, пособие: В 2 т. / Под ред. Н.Г1. Шабалова. М.: МЕДпресс-информ, 2004. - T.I. - 608 с.

84. Неонатология: / Пер. с англ.; Под ред. Т.Л. Гомсшлы, М.Д. Каннигам -М.: Медицина, -1995. 640 а ^ м

85. Овсянников, Д.Ю. Терапия и профилактика бронхолегочной дисплазии: от патогенеза к доказательной медицине / Д.Ю. Овсянников // Вопросы практической педиатрии. 2009. — Т.4. - №4 - С. 30-40.

86. Организационные аспекты выхаживания детей с экстремально низкой массой тела / О.В. Чумакова, E.H. Байбарина, Л.М. Цымлакова и др: // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2008 - №5. — С.4—9.

87. ГЭОТАР-Медиа, 2007. 472 с. , 97. Особенности адаптации, свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы новорожденных после реанимации атмосферным воздухом / М.Н. Косов, В.М. Прокопенко, Т.И. Опарина и др. //Педиатрия. -2002. -№1. - С. 19-23.

88. Особенности развития критических состояний у новорожденных./ С.К. Подцубный, А.К. Чернышев, C.B. Пальянов и соавт. // http: // anesth. medi.ru / omsk / omsk 2474.htm

89. Особенности течения синдрома полиорганной недостаточности у доношенных и недоношенных новорожденных / Ю.С. Александрович, Б.К. Нурмагамбетова, К.В. Пшениснов, Е.В. Паршин // Вопросы практической педиатрии. 2009. -т.4. - №1. - С. 14-16.

90. Пальчик, А.Б. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных / А.Б. Пальчик, Н.П. Шабалов. М.: МЕДпресс-информ, 2006.-256с.

91. Пальчик, А. Б. Диагноз и прогноз перинатальных поражений головного мозга гипоксического генеза: Автореф. дис. д-ра мед. наук / А.Б. Пальчик; С.-Петерб. гос. мед. педиатр, акад. СПб., 1997. -25 с.

92. Пальчик, А.Б. Диагностика перинатальных поражений мозга у новорожденных методом электроэнцефалографического картирования / А.Б. Пальчик, И.В. Чугреев // Педиатрия. 1995. - № 5. - С. 11-15.

93. Пальчик, А. Б. Клинико-электроэнцефалографическая характеристика основных синдромов гипоксически-ишемической энцефалопатии новорожденных / А.Б. Пальчик // Человек и лекарство: Тез. докл. 3-го Нац. конгр.-М., 1996.-С.182.

94. Пальчик, А.Б. Неврология недоношенных детей / А.Б. Пальчик, JI.A. Федорова, А.Е. Понятишин. -М.: МЕДпресс-информ, 2010. 352 с.

95. Пальчик, А.Б. Эволюционная неврология / А.Б. Пальчик. Ст-Петербург: Питер, 2002.-384 с.

96. Патологическая анатомия: Учебник для вузов / Под ред.Т.Е. Ивановской, A.B. Цинзерлинга. -М.: Медицина, 1976. 432 с.

97. Пермяков, Н.К. Основы реанимационной патологии / Н.К. Пермяков. — М.: Медицина, 1979.-280 с.

98. Расстройства дыхания у детей / Пер. с англ.; Под ред. Дж. А. Грегори. -М.: Медицина, 1984.-232 с.

99. Реанимация и интенсивная терапия: Учебник для вузов / Под ред. Г.Г. Жданова, П.П. Зильбера. -М.: Академия, 2007. 394 с.

100. Роль перивентрикулярнойлейкомаляции в развитии детского церебрального паралича / Е.Д. Белоусова, М.Ю. Никанорова, Е.С.Кешишян, О.Н. Малиновская // Российский вестник перинаталогии и педиатрии. -2001. -№ 5. -С. 26-32.

101. Рябов Г.А. Гипоксия критических состояний / Г.А. Рябов. — М.: Медицина, 1988.-288 с.

102. Рябов, Г.А. Синдромы критических состояний / Г.А. Рябов. — М.: Медицина, 1994.-368 с.

103. Салахова Н.Г. Катамнез детей, перенесших неонатальную гипогликемию: Автореф. дис.канд. мед.наук / Н.Г. Салахова; Медицинский институт Северо-Восточного Федерального университета имени М.К. Амосова. Санкт-Петербург, 2010. - 24 с.

104. Самсыгина, Г. А. Гипоксическое поражение центральной нервнойсистемы у новорожденных детей: клиника, диагностика, лечение / Г.А. Самсыгина // Педиатрия. -1996. № 5. - С. 75-77.

105. Самсыгина, Г.А. Дискуссионные вопросы классификации, диагностики и лечения сепсиса в педиатрии / Г.А. Самсыгина // Педиатрия. 2003. -№3. - С. 35^4.

106. Сепсис новорождённых и доказательная медицинская практика — новый подход к повышению качества помощи / H.H. Володин, А.Г. Антонов, E.H. Байбарина и др. //Педиатрия. 2003. - №5. - С. 56-59.

107. Система энергетического обеспечения и антиоксидантной защиты у новорожденных при острой и хронической гипоксии / К.И.Пагава, Э.Д. Оболадзе, Е.Б.Чикобава, Г.В.Сукоян // Педиатрия. 2003. - №1. - С. 34-38.

108. Скворцов; И:А., Ермоленко H.A. Развитие нервной системы у детей в норме и патологии / И.А. Скворцов, H.A. Ермолененко. М. : МЕДпресс-информ, 2003. - 368 с.s

109. Современная концепция респираторной терапии новорожденных / О.В. Ионов, А.Г. Антонов, E.H. Байбарина; А.Ю. Рындин //Акушерство и гинекология. 2007. - №6. - С. 25-27.

110. Ультразвуковая диагностика заболеваний головного мозга у детей / под ред. КВ. Ватолина. -М.:Видар, 1995. 120 с.

111. Урбах, В.Ю. Статистический, анализ в биологических и медицинских исследованиях / В.Ю. Урбах. М.: Медицина, 1975. - 296 с.

112. Физиология и патология новорожденных детей / К.Полачек, В.Влах, Р.Годр и др. Прага: Авиценум, 1986. - 450 с.

113. Флетчер, Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. Пер.' с англ. Москва: Медицина. - 1998. - 347 с.

114. Формализованные подходы к оценке нервно-психического развитияiдетей раннего возраста с перинатальной патологией / H.H. Володин, С.О. Рогаткин, В.М. Шкловский, Г.А. Асмолова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2003 №6. - С.38-41.

115. Функции надпочечников у плодов, новорожденных и* грудных детей / Под.ред. В.А. Таболина. -М.: Медицина, 1975. 262 с.

116. Халецкая, О.В. Минимальная мозговая дисфункция в детском возрасте / О.В. Халецкая, В.М. Трошин // Журнал неврологии и психиатрии. 1998. -т.98. -№9. — С.34-36.

117. Цыбулышн, Э.К. Неотложная педиатрия в алгоритмах / Э.К. Цыбулькин. СПб.: изд-во «Питер», 1998. - 224 с.

118. Шанин, В.Ю. Патофизиология критических состояний / В.ЮШанин. -СПб.: Элби-СПб., 2003. 436 с.

119. Шилко, В.И. Опыт реабилитации недоношенных детей с перинатальным поражением мозга /В.И.Шилко, В.Л.Зеленцова, Н.П. Попова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2003. № 2. - С.43—47.

120. Шкала SNAP РЕ и синдром полиорганной недостаточности у новорожденных детей / П.И. Миночкин, Д.К. Волосников, О.В. Лапин, Д. А. Суровцев // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2008. - т. 53. — №1. — С.23—27.

121. Энциклопедия клинических лабораторных тестов под ред. Норберта У. Тица / Пер. с англ.; Под ред. В.В. Меньшикова. М.: Лабинформ, 1997. — 960 с.

122. Ю. Виктор В.Х. Недоношенность / В.Х.Ю. Виктор, Э.К. Вуд пер. с англ. -М.: Медицина, 1991.-368 с.

123. Яременко, Б.Р. Минимальные дисфункции головного мозга у детей / Б.Р. Яременко, А.Б. Яременко, Т.Б. Горяинова. Ст-Петербург: Салит -Деан, 1999-125 с.

124. Albers, S. Prognostic significance of spontaneous motility in very immature preterm infants under intensive care treatment / S. Albers, G. Jorch // Biol Neonate. 1994. Vol.66. -N 4. - P. 182-187.

125. Armstrong, D Periventricular leicomalacia in neonates / D. Armstrong, M.G. Norman // Arch. Dis. Child. 1974. - Vol. 49. - P. 367-375.

126. Bancer В., Periventricular leicomalacia of infansy / B. Bancer, J.Larroche // Arch Neural. 1962. - Vol 7. -P.386-410.

127. Baue, A.E. Multiple organ failure/ A.E. Baue, E. Faist, D.E. Fry. — New-York: Springer, 2000. 712 p.

128. Beal, A.L. Multiple organ failure syndrome in the 1990s: systemic inflammatory response and organ disfunction / A.L. Beal, F.B. Cerra // JAMA. -1994. Vol. 271. -P. 226-233.".'•.'.■ "' V- : ' ■199 ■'■."'■

129. Blumenthal, I. Periventricular leucomalacia: a review / I. Blumenthal // Eur. J. Pediatr. 2004. - Vol. 163. - № 8. -P. 435-442.

130. Cavitary periventricular leukomalacia: incidence and short-term outcome in infants weighingcl200 grams at birth /M.E.A Bozynski, M.N. Nelson, T.A.S. Matalon ct al. // Dev. Med. Child Neurol. 1985. - Vol. 27 - P. 572-577.

131. Central nervous system dysfunction as the first manifestation of multiple organ dysfunction syndrome in stem cell transplant patients / B. Gordon, E. Lyderi, J. Lynch et al. // Bone marrow transplantation. 2000. - Vol. 25. - №1.1. P. 79-83. , .• ■

132. Clinical and imaging features of cortical malformations in childhood:/ R.J. Leventer, E.M.Phelan, L.T. Coleman et al: // Neurology. 1999. - Vol: 53. - №4 -P. 715-722. ■ '.■ . . ■ ■ V

133. Coalson, J J. Decreased alveolarization in baboon survivors with: bronchopulmonary dysplasia / J.J.Coalson, V.T.Winter, R.A. deLemos // Am J RespirCrit Care Med. 1995. - Vol 152. - P.640-646.

134. Dammann, O. Brain damage in preterm newborns: biological response modification as a strategy to reduce disabilities / O. Dammann, A. Leviton // J. Pediatr. -2000. Vol.136. -№ 4. -P. 433-438.

135. De Renck, J.l. Pathogenesis and evolution of periventricular leucomalacia in infancy / J.l. De Renck, A.S. Chattacha, E.P. Richardson // Arch. Neurol. 1972. -Vol.27.-P. 229-236.

136. Development of a pediatric multiple organ dysfunction score: use of two strategies / S. Leteurtre, A. Martinot et al. // Med Decision Making. 1999. -Vol. 19.-P. 399-410.

137. Developmental.outcome in very low birth weight infants at 24 months and 5 to 7 years of age: changing diagnosis / E. Fazzi, S. Orcesi, C. Telesca et al. // Pediatric Neurology. -1997. Vol.17. -N3.-P.134-139.

138. De Vries, L. S. The spectrum of leukomalacia using cranial'ultrasound / L. S. De Vries, P. Eken, L. M. S Dubowitz // Behav. Brain Research. 1992. - Vol. 49. -№ 1.-P.1-6.

139. De Weerd, A.W. The prognostic value of neonatal EEG / A.W. De Weerd, D.C.J. Poortvliet, A.J. Boon // Clinical Neurophysiology. 1995. - Vol. 95. -№3. — P .83.

140. Diagnosis and follow-up of intraventricular and intracerebral hemorrhages by ultrasound studies of infant's brain through the fontanelles and sutures / R.Bejar, V.Curbelo, R.W. Coenet al. //Pediatrics. 1980.-Vol.66. - P. 661-673.

141. Do clinical markers of barotrauma and oxygen toxicity explain interhospital variation in rates of chronic lung disease? / L.J.VanMarter, E.N.Allred, M.Pagano at al. //Pediatrics. -2000. Vol.105. -P. 1194-1201.

142. Dubowitz, L. M. S Developmental sequence of periventricular leukomalacia / L. M. S Dubowitz, G.M. Bydder, J.Mushin // Arch Dis Child: 1985. - Vol.60: -P.349-355.

143. Dubowitz, L. M. S. The neurological assessment of the pre-term and fullterm infant / L. M. S. Dubowitz, V. Dubowitz. London: MacKeith Press, 1999. -155p.

144. Duke, T.D. Predictors of mortality and multiple organ failure in children with sepsis / T.D. Duke, W. But, M. South // Intensive Care Medicine. 1997. - Vol. 3 -№ 6. - P. 684-692.

145. EEG in the healthy term newborn within 12 hours of birth / Korotchikova, S. Connolly, C.A. Ryan et al. // Clinical Neurophysiology 2009. - Vol . 120. -P.1046-1053.

146. Effects of different styles of ventilation on cytokine expression in preterm lamb lung / A. Naik, S. Kallapur, C.J. Bachurski et al. // Pediatr. Res. -2000. -Vol.47. P.370A

147. Epidemiology of sepsis and multiple organ dysfunction syndrome in children / F. Proulx, M. Fayon, C. Farrel et al. // Chest. 1996. - Vol. 109. -P. 1033-1037.

148. Expiratory flow limitation in infants with bronchopulmonary dysplasia / R.S. Tepper," W.J. Morgan, K.Cota, L.M. Taussig //.J Pediatr -1986. Vol.109 -P. 1040-1046.

149. Extensive cystic leukomalacia: correlation of cranial ultrasound, magnetic resonance imaging and clinical findings in sequential studies / L. S.De Vries, L. M. S.Dubowitz,J. M.Pennock,G. M.Bydder// Clin. Radiol. 1989. Vol. 40. -№2.-P. 158-166.

150. Ferrari, F. Qualitative changes of general movements in preterm infants with brain lesion / F. Ferrari, G. Cioni, H.F. Prechtl // Early Hum. Dev. -I990.-Vol. 23. — №3. P. 193-231.

151. Fishman, R.A. Brain Edema / R.A. Fishman // N.EnglandJ.Medicine. 1975. -№10. -P.706-711.

152. Focal necrosis of the white matter (periventricular leicomalacia): sonograpflc, patologic and electroencephalographic features / R. Bejar, R. Coen, T. Merrit et al. //AJNK. 1986.-Vol. 7. - P. 1073-1079.

153. Functional and pathological effects of prolonged hyperoxia in neonatal mice / B.B. Warner, L.A. Stuart, R.A. Papes, J.R. Wispe // Am J Physiol. 1998. - Vol.275. — P.L110-L117.

154. Grether, J.K. Prenatal and perinatal factors and cerebral palsy in very low birth weight infants / J.K. Grether, K.B. Nelson, E. Emery // Pediatrics. 1995. -№3.-P. 128.

155. Groneck, P. Inflammatory mediators and bronchopulmonary dysplasia / P.Groneck, C.P. Speer//Arch. Dis. Child. 1995. - Vol. 73. -F1-F3.

156. Guidelines for perinatal care. American Academy of Pediatric and the American College of Obstetrican and Gynecologists / R.K. Freeman, R.L. Poland. SW Washington, 1992. -296 p.

157. Hack, M. Considaration on the use of health status, functional outcome, and quality-of-life to monitor neonatal intensive care practice / M. Hack // Pediatric. 1999. - Vol. 103- №1. -P.319-328.

158. Hemorrhagic periventricular leicomalacia: diagnosis by real time ultrasound and correlation with autopsy findings / A.Hill, G.L. Melson, H.B. Clark, J.J. Volpe//Pediatrics 1982. -Vol.69. - P. 282-284.

159. Hill A., Ischemic and Haemorrhagic Lesions of Newborn / A.Hill, J.J. Volpe // Cerebrovascular Diseases in Children (eds, M. Choux, C.DiRosso). Stuttgart -N.Y.: Springer Verlag, 1992. -P. 206 -215.

160. Hogan, D. P. Family Factors and Social Support in the Developmental Outcomes of Very Low-Birth Weight Children / D.P. Hogan, J.M. Park // ClinPerinatol. -2000. Vol. 27. - № 2. -P.433-459.

161. Hussain, N.A. Pathology of arrested acinar development in postsurfactantbronchopulmonary dysplasia / N.A. Hussain, N.H. Siddiqui, J.R. Stocker. //Hum. Pathol. 1998. - Vol. 29. -P710-717.

162. Hypoxia-ischemia preferentially triggers glutamate depletion from oligodendroglia and axons in perinatal cerebral white matter / S.A. Back,

163. A.Craig, R.J. Kayton et.al. // J. of Cerebral blood flow and metabolism. 2007. — Vol. 27.-№2-P. 334-347.

164. Hypoxic ischemic encephalopathy: early magnetic resonance imagihgs findings and their evolution / M.A. Rutherford, J.M. Pennok, J.E Schwiesoet al. // Neuropediatrics. 1995. - Vol. 26.-P.183-191.

165. Inder, Т.Е. Abnormal cerebral structure is present at term in premature infants / Т.Е. Inder // Pediatrics. 2005. - Vol. 115. - № 2. - P. 286-294.

166. Jobe ,A.H. The new BPD: an arrest of lung development / A H. Jobe // Pediatr Res.-1999. №46.-641-643. .

167. Khwaja O., Pathogenesis of cerebral white matter injury of prematurity / O. Khwaja, J.J. Volpe // Arch. Dis. Child Fetal. Neonatal. Ed. 2008. - Vol. 93. -№ 2. - P. 153-161.

168. Late pulmonary sequelae of bronchopulmonary dysplasia / W. Northway, R. Moss, K.Carlisle at al. // N Engl J Med. 1990 - Vol.323. - P. 1793-1799.

169. Levene, M.I Hemorrhagic periventricular leukomalacia in the neonate: a realtime ultrasound study / M.I Levene, J.S Wigglesworth, V. Dubowitz //Pediatrics. 1983. -Vol.71.-P. 794-797.

170. Levene, M L. The incidence and severity of post-asphyxial encephalopathy in full-term infants / M L. Levene, J. Kornberg, Т.Н.C. Williams // Early Human Dev. 1985. - Vol.11. - P. 21-28.

171. Levene, M.I. Classifying intraventricularhaemorrhage/M.I. Levene, LMS Dubowitz, LCh. de Crespighy / Lancet. 1983. -ii. - 49.

172. Levene, M.I. Measurement of the growth of the lateral ventricles in preterm infants with real-time ultrasound / M.I. Levene // Arch Dis Child. 1981. -Vol.56.-P. 900-904.

173. Levene, M.I. Risk factors in the development of intraventricularhaemorrhage in the preterm neonate / M.I. Levine, C.L.Fawer, R.F. Lamont // Arch Dis Child. -1982.-Vol.57.-P. 410-417.

174. Levene, M.I. Ultrasound of the infant brain / M.I Levene, J.L. Williams, C.L. Fawer. -Philadelphia: LB. Lippincott Co, 1985. 149 p.

175. Leviton, A. Neuronal damage accompanies perinatal white-matter damage / A. Leviton, P. Gressens // Trends in Neurosciences. 2007. - Vol. 30. - №2 — P. 473-478.

176. Lewin, P.M. Restlessness in children / P.M. Lewin // Arch Neurol Psych. -1938,-VoL39.-P.764-770.

177. Lombroso, C. Neonatal polygraphy in full-term and preterm infants: a review of normal and abnormal findings / C. Lombroso // J. ClinNeurophysiol. 1985. -№2.-P. 105-155.

178. Marro, P.J. The Etiologi and Pharmacologic Approach to Hypoxic-Ischemic Encephalopathy in the Newborn / P.J. Marro // Neo Reviews. 2002. - Vol. 3. -№6-P. 99-107.

179. Martin, E. Magnetic resonance imaging in perinatal asphyxia / E. Martin, A.J. Barkovich // Arch. Dis. Child. Fetali Neonatal. -1995. Vol. 72. - № 1. -P. F62-F70.

180. Mortality associated' with multiple organ system failure and sepsis in pediatric intensive care unit / J.D. Wilkinson, M.M. Pollack, N.L. Glass et al. // J. ofPediatr. 1987. -Vol. 111. -P: 324-328.

181. Multiple organ failure due to cardiogenic shock in newborn infants with severe cardiovascular malformations / O. Akira, F. Seikyo, E. Yoshiyasu et al. // Japanese Journal of National Medical Services. 2001. - Vol. 55. - №1 - P. 1923.

182. Multiple-organ-failure syndrome / C.J. Carrico, J.L. Meakins, J.C. Marshall et al. // Arch Surg. 1986. - Vol. 121. - №2. - P. 196-208.

183. Multiple organ involvement in perinatal asphyxia/ A. Martin-Ancel, A.

184. Garcia-Alix, F. Gaya et al. I IJ Pediatr. 1995. Vol. 127 - №5. - P. 786.

185. Nelson K.B., Apgar Scores as Predictors of Chronic Neurologic Disability /K.B.Nelson, J.H.Ellenberg//Pediatrics. 1981. - Vol. 68. -P. 36-44.

186. Nelson, K. B. How much of neonatal encephalopathy is due to birth asphyxia? / K. B. Nelson, A. Leviton // Am. J. Dis. Child. 1991. Vol. 145, №11. —P.1325-1331.

187. Nelson, R. Perinatal asphyxia and multiple organ defects / R. Nelson // Nebr Med J. 1982.-Vol. 67-№12.-P. 344.

188. Neonatal organ system injury in acute birth asphyxia sufficient to result in neonatal encephalopathy / G.D.V. Hankins, S. Koen, A.F. Gei et al. // The American College of Obstetricians and Gynecologists. 2002. Vol. 99. -№5.-P. 688-691.

189. Neurodevelopmental outcome in children with periventricular leucomalacia /

190. B. Resi, M. Tomasovi, R. Kurmani-Samija et al // Coll. Antropol. 2008. - Vol. 32. — №1. - P. 143-147.

191. Neurological and physical maturation in normal growth singletons from 37 to 41 weeks'gestation / C.Amiel Tison, F.Maillard, F.Lebrun et al.// Early Human Dev. - 1999.- Vol.54. - P. 145 -156.

192. Nitrosactive and oxidative injury to premyelinating oligodendrocytes in periventricular leukomalacia / R.L. Haynes, R.D. Folkerth, R.J. Keeteet. al. // Neuropathol. Exp. Neurol. 2003. - Vol. 62. - № 5. - P 441-450.

193. Northway, WH Jr. Pulmonary disease following respirator therapy of hyaline-membrane disease: bronchopulmonary dysplasia / WH Jr. Northway, RC Rosan, DY Porter // N Engl J Med. 1967. - Vol.276. - P.357-368.

194. Periventricular infarction diagnosed by ultrasound: a postmortem correlation /

195. C.G. Nwaesei, K.E. Pape, D.J. Martinet. // J Pediatr. 1984. -Vol.105. - P. 106

196. Periventricular leukomalacia: a correlation study between real-time ultrasound and autopsy findings / C.L. Fawer, A. Calame, E. Perentes, A. Anderegg//Neuroradiology. 1985/ - Vol. 27. - P. 292-300.

197. Periventricular leukomalacia in the pre-term newborn infant: sonographic and clinical features / R.A. Bowerman, S.M. Donn, M.A. DiPietroet. al. // Radiology. 1984. - Vol. 151. -P 383-388.

198. Perlman, J.M. Bilateral Cystic periventricular leukomalacia in the premature infants: associated risk factors / J.M. Perlman, R. Risser, R.S. Broyles // Pediatrics. 1996. Vol. 97. - №6. - P. 35-37.

199. Predicting multiple organ failure in patients with severe trauma / Z. Lausevic, M. Lausevic, J. Trbojevic-Stankovic et al. // Can J Surg. 2008. -Vol. 51 - №2 -P. 97-102.

200. Prediction of periventricular leucomalacia. Part II: Selection of hemodynamic feat ures using computational intelligence / B. Samanta, G.L. Bird, M. Kuijperset. al. //Artif. Intell. Med. 2009. - Vol. 46. -№ 3. -P. 217-231.

201. Predictive value of early neuroimaging, pulsed Doppler and neurophysiology in full term infants with hypoxic-ischemic encephalopathy / P. Eken, M.C. Toet, F. Groenedaal, L.S. de Vries // Archives of Disease in Chidhood. 1995. - Vol. 73.-P. 75-80.

202. Rantakallio, P. Prognosis of perinatal brain damage: a prospective study of a one-year birth cohort of 12,000 children / P. Rantakallio, L. von Wendt, M.Koivu //Early Hum. Dev. 1987. - Vol.15. -№2. -P.75-84.

203. Relation between periventricular haemorrhage and ischaemic brain lesions diagnosed by ultrasound in very pre-term infants / S.K.Sinha, J.M.Davies, D.G. Sims , M.L. Chiswick // Lancet. 1985. - ii. - P. 1154-1156

204. Richardson, B.S., Bocking A.D. Metabolic and circulatory adaptation to chronic hypoxia in the fetus / B.S. Richardson, A.D. Bocking // Comp BiochemPhysiol and Mollnteg Physiol. 1998. - Vol. 119. - № 3. - P. 717 -723.

205. Risk factors analysis of intraventricular hemorrhage in low-birth-weight infants / C.E. Clark, R.I. Clyman, R.S. Roth et al.// J Pediatr. 1981. - Vol.99. -P. 625-628.

206. Risk factors for seizures in very low-birthweight-infants with periventricular leukomalacia/ D. Kohelet, R.Shochat, A. Luskya et al. // Journal of child neurology. 2006. - Vol. 21. - №11 - P. 965-970.

207. Robertson, C. M. Term infants with hypoxic-ischemic encephalopathy: outcome at 3,5 years / C. M. Robertson, N. Finer // Dev. Med. Child Neurol. -1985. Vol.27. №4. -P.473-484.

208. Schellinger D. Cystic periventricular leu-komalacia: sonographic and CT findings / D. Schellinger, E.G. Grant, J.D. Richardson // AJNR. 1984. - №5. -P. 439-445.

209. Shackelford, G.D. Cranial ultrasonography in the evaluation of neonatal intracranial hemorrhage and its complications / G.D. Shackelford, J.J. Volpe // J. Perinat. Med. 1985. - Vol. 13. -P.293-304.

210. Shuman, R.M. Periventricular leucomalacia: A one year autopsy study / R.M. Shuman, L.J. Selednik //Arch. Neurol. 1980. - Vol. 37. -P. 231-235.

211. Stewart, W.B. Blood flow and metabolism in developing brain / W.B. Stewart // Semin. Perinatol. 1987. - Vol XI, №2, P. 112-116.

212. Tarby, I. J. Volpe J.J. Intraventricular hemorrage in the Premature infant /1. J. Tarby, J.J. Volpe // Ped. Clin. N. Amer. - 1982. - Vol.29. - №5. - P.1077 -1104.

213. Tilney, N.L. Sequential system failure after rupture of abdominal aortic aneurysms: an unsolved problem in postoperative care / N.L. Tilney, G.L. Bailey, A.P. Morgan//Ann. Surg. 1973.-Vol. 178-№2-P. 117-122.

214. Trounse, J.Q. Intraventricularhaemorrhage and periventricular leucomalacia: ultrasound and autopsy correlation/ J.Q. Trounse, D.Fagan, M.I. Levene //

215. Archives of Disease in Childhood. 1986. - Vol.61. -P. 1203 - 1207.

216. Trounse, J.Q. Periventricular leucomalacia and intraventricularhaemorrhage in the preterm neonate / J.Q. Trounse, N. Butter, M.I. Levene // Archives of Disease in Childhood. 1986. - Vol.61. -P.1196 - 1202.

217. Tschanz,S.A. Postnatal lung development and its impairment by glucocorticoids / S.A. Tschanz, P.H. Burri // PediatrPulmonol Suppl. 1997. — Vol. 16. -P.247-249.

218. Tschanz, S.A. Influence of postnatally administered glucocorticoids on rat lung growth / S.A. Tschanz, B.M. Damke, P.H. Burri // Biol Neonate. 1995. -№ 68. - P.229-245.

219. Ultrasound diagnosis and neurodevelopmental outcome of localized and extensive cystic periventricular leucomalacia / V. Pierrat, C. Duquennoy, I.C. van Haastert et al.//Arch Dis Child Fetal Neonatal.-2001.-Vol. 84-P. 151-156.

220. O'Brodovich, H.M Bronchopulmonary dysplasia: unresolved neonatal acute lung injury / H.M. O'Brodovich, R.B. Mellins // Am Rev Respir Dis. 1985. -Vol.132.-P.694-709.

221. Volpe, J J. Neurology of the newborn / J.J. Volpe. Philadelphia: WB. Sounders, 2008. - 1094 p.

222. Volpe, J.J. Brain injury in premature infant from'pathogenesis to prevention. / J.J. Volpe // Brain and Development. 1997. - Vol. 19. - P. 519-534.

223. Watterberg,K.L. Chorioamnionitis and early lung inflammation in infants in whom bronchopulmonary dysplasia develops / K.L. Watterberg, L.M. Demers, S.M. Scott, S. Murphy//Pediatrics. 1996. - Vol.97. -P.210-215.

224. Watterberg,K.L Evidence of early adrenal insufficiency in babies who develop bronchopulmonary dysplasia / K.L. Watterberg, S.M. Scott // Pediatrics. 1995. - Vol.95. - P. 120-125.

225. Wender, P.H. Some speculations concerning a possible biochemical basis of minimal brain dysfunctions / P.H.Wender // «J. Life-Sci.» 1974. - Vol.14. -P. 1605-1621.

Оглавление диссертации Исеналиева, Зоя Германовна :: 2011 :: Астрахань

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Исеналиева, Зоя Германовна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Исеналиева, Зоя Германовна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций