Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Формирование, клиника и терапия токсикоманий, вызванных психоактивными лекарственными препаратами, у женщин инволюционного возраста

На правах рукописи

ПОЛЫКОВСКИЙ МИХАИЛ ЯКОВЛЕВИЧ р

I /

ФОРМИРОВАНИЕ, КЛИНИКА, И ТЕРАПИЯ ТОКСИКОМАНИЙ, ВЫЗВАННЫХ ПСИХОАКТИВНЫМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ, У ЖЕНЩИН ИНВОЛЮЦИОННОГО ВОЗРАСТА

14.00.18 - психиатрия 14.00.45 - наркология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ГБ ОД

4 ОНТ 1333

Москва 1999

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте традиционных методов лечения МЗ РФ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Альтшулер В.Б.

Официальные оппоненты:

• Доктор медицинских наук, профессор Валентик Ю.В.

• Доктор медицинских наук, профессор Соколова Е.Д.

в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д.074.05.04 в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (119881, Москва, Б.Пироговская, 2-6 )

С диссертацией можно ознакомиться: в библиотеке ММА им. И.М. Сеченова (Зубовская пл., д.1 )

Автореферат разослан "

Ученый секретарь диссертационного совета,

д.м.н., проф. А.Д. Соловьева

Ведущая организация: Научный центр психического здоровья РАМН

Защита диссертации состоится:

1999 г.

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ определяется продолжающимся за последние десятилетия в населении большинства стран мира ростом потребления фармакологических психоативными лекарственными препаратами и тяжестью его медико-социальных последствий. По данным ВОЗ, на начало 80-х годов численность лиц, злоупотреблявших психотропными препаратами, составляла около 10 % от численности злоупотреблявших наркотиками (Бабаян Э.А., Гонопольский М.Х., 1989; Greenblatt D.J., Shader R.I., 1978; Guttman D„ 1978; Huges P.H., 1983; Kerry R.L., 1989).

Наряду с ростом заболеваемости различными формами лекарственной зависимости отмечается также изменение демографической структуры лиц страдающих этой патологией. Токсикомании, вызванные психотропными и другими средствами, традиционно рассматривались как присущие подросткам и молодежи. Однако сейчас намечается отчетливая тенденция увеличения распространенности лекарственной зависимости у пожилых людей (Чернобровкина Т.В., Пятницкая И.Н., Лозеева Н.О., 1985; Левина Т.М., 1990; Luderer Н., 1986). При этом среди больных лекарственными токсикоманиями превалируют женщины инволюционного возраста (Glantz М.М., Beckenheimer М.М., 1988; Desai Т., Rajupt А., 1989; Isler Н., 1992; Steiner Т., Conturer Е., 1992). Эта тенденция определяется сложным сочетанием социальных и биологических факторов: социальной незащищенностью, одиночеством, утратой семейных связей, материальной ущербностью, снижением устойчивости к внешним стрессорным воздействиям, значительной отягощенностыо соматическими и психическими расстройствами. К этому следует добавить и определившуюся тенденцию к

увеличению удельного веса в населении доли пожилых людей, "постарение" населения, а также фактор "медикаментозной перегруженности" пожилых людей -потребление пожилыми людьми по сравнению с другими группами населения различных лекарств, в том числе психотропных. Особую актуальность эта проблема приобретает в современных реалиях нашей страны, когда социальное положение пожилых людей оказывается наиболее уязвимым.

Снижение биологических адаптационных

возможностей, а также изменения в социальном положении пожилых людей в совокупности приводят к существенной трансформации их психической деятельности, чем и обуславливается своеобразие клинических проявлений лекарственных токсикоманий, сформировавшихся в этом возрастном периоде (Muller С., 1969; Veith R., 1982; Blazzer D., Pennybacker M., 1984; Luderer H„ 1986; Helling D., Lemke J., 1987).

Однако до настоящего времени эта проблема не была предметом специального исследования. Среди исследователей отсутствует общность понимания особенностей формирования начальных стадий зависимости, основных моделей употребления, арсенала наиболее употребляемых лекарственных препаратов и их сочетаний, клинических проявлений вариантов токсикоманических состояний, особенностей структуры и тяжести симптомов лишения, а также в вопросах прогредиентности токсикоманий у больных, инволюционного возраста. (Очень бедны данные). Слаборазработаны вопросы оценки лечения его эффективности, качество ремиссий и реабилитационных возможностей у лиц пожилого возраста.

Изложенные данные определили цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: изучить особенности формирования и клинических проявлений токсикомании, вызванных потреблением и злоупотреблением психотропными препаратами (анксиолитического, седативного, снотворного и антидепрессивного действий), сформированных у лиц в инволюционном возрасте.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выявление и описание общих закономерностей формирования токсикомании, вызванных психотропными лекарственными препаратами у лиц пожилого возраста;

2. Изучение психопатологических проявлений и динамики токсикомании, вызванных потреблением и злоупотреблением психотропными препаратами, сформировавшихся у лиц в инволюционном возрасте;

3. Изучение особенностей абстинентного синдрома в клинической картине данной группы токсикоманий;

4. Оптимизация терапевтических подходов в отношении данных контингентов больных с использованием дифференцированных методов лечения.

МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ составила 81 больная - все женщины в инволюционном возрасте. В каждом случае были обнаружены явления лекарственной зависимости, вызванной потреблением и злоупотреблением психотропными препаратами седативного,

анксиолитического, снотворного, антидепрессивного действия и их сочетаниями.

Исследование проводилось на базе районных наркологических диспансеров, поликлиник

общемедицинской сети и стационарных отделений общесоматических лечебных учреждений г. Москвы в период 1987-1995 гг. В изучаемый контингент не были включены больные, страдающие наркоманиями, вызванными веществами, входящими в список наркотиков Минздрава РФ, а также лица, получавшие наркотики по медицинским показаниям, имеющие инвалидность по поводу психических заболеваний, больные с выраженными признаками деменции.

Основным методом исследования был клинико-психопатологический (с последующим катамнестическим наблюдением) в процессе терапии. Для оценки результатов исследования использовалась карта обследования больных наркоманиями, адаптированная в соответствии с целью и задачами работы. Результаты лечения оценивались по унифицированной программе с помощью

стандартизированных лечебных карт, используемых в НИИ наркологии МЗ РФ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Впервые выделены и изучены в порядке преоритетности социально-биологические факторы предрасполагающие к формированию лекарственной зависимости у женщин в инволюционном периоде.

Выделены как общие закономерности формирования, так и особенности формирования ряда психопатологических синдромов, определяющих клиническую картину токсикомании, вызванных злоупотреблением психотропными лекарствами у больных инволюционного возраста.

Определенны особенности психопатологических проявлений болезненного влечения в клинической картине

токсикомании, вызванных психотропными препаратами.

Выделены и описаны варианты прогредиентности течения токсикомании у лиц инволюционного возраста, а также наиболее типичные клинические проявления абстинентного синдрома.

Разработаны рекомендации по дифференцированным методам лечения больных инволюционного возраста, страдающих различными видами лекарственной зависимости, вызванными потреблением и злоупотреблением лекарственными препаратами.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ заключается в получении конкретных данных, которые способствуют расширению возможностей диагностики токсикомании, вызванных злоупотреблением психотропными препаратами, раннему выявлению зависимости, своевременному началу лечения и адекватному выбору терапевтического подхода. Получены данные, которые могут быть использованы в разработке практических рекомендаций по проведению наиболее эффективной терапии. Выделение неблагоприятных прогностических факторов дает возможность более дифференцированно организовать диспансерное наблюдение и профилактику рецидивов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

Токсикомании. вызванные злоупотреблением психотропными лекарственными препаратами у больных в возрасте инволюции, характеризуются как общими для токсикоманической зависимости закономерностями синдромообразования, так и специфическими особенностями клинической картины и прогноза. Они формируются при

сочетанием воздействии психогенно-травмирующих

факторов, связанных с регрессивным изменением социально-средовых и семейных условий, свойственных возрасту второй половины жизни и биологических сомато-эндокринных сдвигов, обусловленных инволюцией. Психогеннные и биологические факторы определяют своеобразие клинической картины токсикоманической зависимости и играют важную патопластическую роль в структурировании психопатологических и соматоневрологических параметров зависимости.

Аффективные расстройства в инволюционном возрасте служат важным элементом измененной почвы, обуславливающей формирование злоупотребления психотропными препаратами. Они выступают на передний план в клинической картине абстинентных состояний и участвуют в патопластике синдрома патологического влечения к психотропным медикаментам.

Общие закономерности формирования токсикомании, вызванных психотропными лекарственными средствами в инволюционном возрасте, проявлялись в замедленном темпе становления инициальных этапов зависимости, длительном периоде систематического приема психофармакологических прапаратов, замедленном росте толерантности с относительно невысокими дозами принимавшихся медикаментов. Выявилось два основных клинических варианта токсикомании, вызванных психотропными лекарственными препаратами: малопрогредиентный и прогредиентный.

Абстинентные расстройства при токсикоманиях, вызванных приемом психотропных препаратов в инволюционном возрасте, в большей мере представлены полиморфными психопатологическими образованиями. Наибольший удельный вес в них принадлежит тревожно-

депрессивным нарушениям в виде нарастающего беспокойства, тревоги, аффективной лабильности, дисфории, ипохондричности, тесно связанным со стойкими нарушениями сна. В меньшей степени были выражены соматические компоненты: алгические симптомы, диспептические явления, нарушения моторики, вегетативно-сосудистая неустойчивость. Развитие симптомов лишения (абстинентные проявления) часто отставленное - с манифестацией до недели от момента прекращения психотропных медикаментов.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ:

Работа изложена на 119 страницах машинописи, снабжена рисунками и таблицами.

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цели и задачи, показана его научная новизна и практическая значимость, дана общая характеристика материала и методов исследования.

Глава I посвящена анализу научной литературы по проблеме.

II глава содержит общую характеристику наблюдавшихся больных и применявшихся методов их исследования.

В III - IV главах представлены общие закономерности формирования и течения токсикоманий, вызванных психотропными лекарственными препаратами у лиц инволюционного возраста, и особенности клинической картины малопрогредиентных и прогредиентных вариантов токсикоманий.

В VI главе описываются проявления абстинентного синдрома в клинической картине токсикоманий у тематических больных.

В VII главе рассмотрены показания и результаты терапии больных, а также меры по профилактике рецедивов у них.

В заключении обсуждаются полученные результаты.

По теме диссертации опубликованы 4 печатных

статьи.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Формирование токсикоманической зависимости от психотропных медикаментов у женщин в инволюционном возрасте происходило при сочетанном воздействии психогенно-травмирующих факторов, связанных с регрессивным изменением социально-средовых и семейных условий, типичных для возраста "обратного развития", биологических сомато-эндокринных сдвигов, свойственных инволюционному периоду.

У 42 больных была диагностирована зависимость от транкилизаторов и гипно-седативных препаратов, у 23 больных - токсикомании, вызванные антидепрессантами, у 16 политоксикомании, вызванные сочетанным приемом различных комбинаций транквилизаторов, аналгетиков, стимуляторов, антигистаминных, холинолитических и других лекарств. Психическая зависимость от психотропных препаратов отмечена у 42 больных (56,8%), психическая и физическая - у 39 (43,2%).

Наследственная отягощенность психическими заболеваниями, в первую очередь, депрессиями отмечена у 10 больных (14,85) по отцовской линии и у 23 больных (25,95) по материнской. Алкоголизм по линии отца отмечен у 22 больных (27,2%), по линии матери - у 7 (8,6%). В преморбиде у 32 обследованных (39,5%) обнаружено относительное преобладание сензитивных черт; истероидных у 17 (20,9%);

черт неустойчивости у 11 (13,6%); астенических у 11 (13,6%); у 10 (12,4%) достаточно строгая квалификация характерологических девиаций была затруднительной. У 36 больных (48,1%) характерологические девиации были на уровне акцентуации; у 11 (13,58%) приближались к психопатическим, оставшиеся 34 (38,3%) аномальных регистров не обнаруживали. При формально высоком образовательном уровне значительной части изученных больных были свойственны узость кругозора, убогость суждений, невысокие духовные запросы, напоминающие "салонное слабоумие", по П.Б.Ганнушкину.

Интеркуррентные хронические соматические заболевания с выраженным болевым синдромом - различной нозологической принадлежности и продолжительности отмечены у 43 больных (53,1%).

Начало приема психоактивных лекарственных препаратов у большинства наблюдавшихся пациенток происходило под влиянием психогенно-травмирующих факторов, наличием затяжных аффективных расстройств. Эмоциональные расстройства, на фоне которых происходило формирование зависимости, отличались значительным полиморфизмом, вариабельностью по тяжести и продолжительности, и тесно переплетались с диссомническими. Синдромологически они распределялись следующим образом: проявления тревожно-депрессивного синдрома отмечены у 42 больных (51,8%); тревожно-ипохондрического - у 24 (29,6%); астено-деперссивного у 15 (18,6%).

Мотивом первого обращения больных к психоактивным субстанциям являлось стремление выровнять эмоциональное состояние, добиться улучшения сна, снять тяжелые алгические ощущения соматического свойства.

Общие закономерности формирования и развития токсикомании, вызванных психотропными медикаментами у лиц в инволюционном возрасте в первую очередь проявлялись в медленном становлении и в характерной смене основных этапов болезни. Продолжительность эпизодического приема психоактивных препаратов до начала систематического потребления и злоупотребления растягивался на несколько лет. У 69 больных (81%) этап систематического приема психотропными медикаментами до появления признаков лекарственной зависимости составлял от 3 до 5 лет (в среднем 4,24+2,1 года).

Многократного превышения официально допустимых доз лекарств у женщин инволюционного возраста нами не отмечено. У 31 больной (38,3%) толерантность к принимаемым лекарствам не превышала максимально допустимых суточных доз, у 21 (25,9%) превышала максимально допустимые суточные дозы в пределах до 50%, у 29 (35,8%) - более, чем на 50%.

Типами приема психоактивных препаратов были:

а) постоянный с невысокой толерантностью - отмечен у 39 больных или в 48,18%;

б) постоянный с высокой толерантностью - у 8 (9,9%);

в) перемежающийся - у 34 (41,92%).

Свидетельством появления признаков

токсикоманической зависимости служило укорочение периода действия препарата и изменение психотропного эффекта. Так, 2-3-кратньш прием бензодиазепинов в течение дня сменялся многократным - каждые полтора-два часа. Возникавшие после приема препарата ощущения легкости, безмятежности, подъем настроения, ускорение мыслительных процессов все более заметно сменялись состояниями заторможенности, сомнолентности, вялости,

сопровождающимися головокружениями и нарушением координации движений. При отнятии препарата больные становились эмоционально лабильными, у них нарастала тревога, раздражительность, суетливость, беспокойство, быстрая истощаемость. Появлялось чувство отчаяния, суицидальные мысли.

Клинические проявления первичного патологического влечения к психотропным веществам можно было отнести к 2 основным вариантам: постоянному и периодическому. В данном случае (постоянный) на фоне относительно постоянного приема лекарств (по величине доз), употребление препаратов резко возрастало. Это может продолжаться от нескольких дней до двух недель. И связывалось обычно с ухудшением физического состояния. Постоянный вариант отмечен у большинства больных - 47 (58,1%). При этом варианте патологического влечения у больных инволюционного возраста наблюдался более длительный период систематического злоупотребления, относительно невысокая толерантность и психическая зависимость от психотропных препаратов. Ускоренный вариант патологического влечения отмечен у 34 больных (41,9%). При нем наблюдался относительно более быстрый темп формирования зависимости, более высокая толерантность и большая тяжесть абстинентных расстройств, что свидетельствовало о наличии физической зависимости.

Различия в скорости оформления ведущих синдромов лекарственной зависимости и особенности их динамических характеристик (темп формирования основных этапов зависимости, динамика толерантности, тип первичного патологического влечения, тип зависимости, структура синдрома лишения) определили разделение вариантов течения заболевания у больных инволюционного возраста на

2 основные группы:

1 - с малопрогредиентным течением - у 44 больных, 2-е прогредиентным течением - у 37 больных. Группа больных малопрогредиентньши

токсикоманиями включала 44 женщины (54,3%), чей средний возраст составлял 58,1+2,2 года. Из преморбидных особенностей личности у больных той группы чаще можно было встретить сензитивные и астенические черты характера в рамках акцентуаций, отклонение психопатического регистра не прослеживалось. Соматическую почву к началу инволюционного периода определяли различные хронические заболевания, преимущественно патология сердечнососудистой системы и желудочно-кишечного тракта, не сопровождавшаяся у преобладающего числа больных (31 или 70,45%) наличием выраженного болевого синдрома, по поводу которого велось бы длительное лечение с назначением болеутоляющих и успокаивающих средств.

Начало инволюционного периода у всех больных этой группы происходило в условиях значительного воздействия разнородных психотравмирующих моментов, обусловленных кардинальными регрессивными изменениями в социальном и семейном положении больных, определявших возникновение затяжных депрессивных состояний. В структуре депрессий ведущее место занимала тревога, развитию которой почти всегда предшествовал довольно длительный этап нерезко выраженных перепадов настроения, лабильности эмоций, слезливости, нарастающей тревожности. Другим постоянным синдромом, теснейшим образом спаянным с тревожно-депрессивным, был диссомнический. Субъективная оценка нарушений отличалась гипертрофированно-трагической тональностью. В структуре депрессии постоянно присутствовали астенические компоненты. В целом же

аффективные расстройства были неглубокими - без витальности, меланхолической деперсонализации и психической анестезии.

Комплекс этих факторов предопределял обращение к приему психофармакологических препаратов. У пациенток I группы он чаще начинался по назначениям врачей - у 28 или 63,6% случаев, в дальнейшем он продолжался без врачебных предписаний; 16 больных (36,4%) начали прием самостоятельно. Психотропные медикаменты принадлежали к группам транквилизаторов бензодиазепинового и пропандиолового ряда, снотворных различных химических групп, антидепрессантов трициклического ряда, нейролептиков преимущественно анксиолитического действия.

Этап систематического приема психотропных препаратов составлял от 18 до 32 месяцев (в среднем 22,5+4,5 мес.). О привыкании и начале формирования патологического влечения свидетельствовало укорочение продолжительности искомого эффекта лекарства и более частый прием его. Рост толерантности у пациенток первой группы не был значительным: у 16 (34,4%) она не превышала максимально допустимых лечебных доз; у 17 (3 8,6%) дозы при достижении пика толерантности и установлении плато превышали максимально допустимые не более чем на 50%; и лишь у 11 (25%) максимум толерантности превышал допустимые терапевтические дозы в 2 раза. Тип злоупотребления психотропными препаратами чаще был постоянным (у 32 больных или 72,7% случаев), перемежающийся соответственно у 7 (15,9%) и у 5 (11,4%) больных (некоторые больные прекращали на короткое время вообще прием психотропных средств). Это отражало и особенности патологического влечения. У больных первой группы оно

преимущественно носило характер постоянного. Обрыв приема психотропных препаратов вызывал нарастающее беспокойство, тревогу, эмоциональную лабильность, нарушение сна. Сколько-нибудь выраженных сомато-вегетативных симптомов лишения у пациенток первой группы не было. Все это позволяло говорить о преимущественно психической зависимости от психотропных препаратов. Личностное снижение у пациенток I группы в основном проявлялось в виде общего психического регресса без признаков грубого интеллектуально-мнестетического снижения органического характера.

Прогредиентный вариант лекарственных

токсикомании отмечен у 37 больных инволюционного возраста (45,67%). Средний возраст составил 59,9+1,8 лет. Среди особенностей личности в преморбидном периоде здесь чаще выступали неустойчивые и истероидные, реже -стенические и шизоидные черты. К ацентуированным личностям можно было отнести 21 больную (56,75%), к психопатическим 11 (29,74%); 5 больных (13,51%) характерологических девиаций не обнаруживали. Интеркуррентные соматические заболевания отличались большим удельным весом церебральной патологии (арахноидиты, диэнцефальные расстройства и полиморфные ангиоспатические нарушения) с выраженным болевым (цефалгическим) синдромом. Болевой синдром выступал на передний план клинической картины и при других соматических заболеваний с большей частотой, чем у больных 1 группы. По поводу этих нарушений больные длительное время получали значительные количества аналгетиков, спазмолитиков и успокаивающих средств еще задолго до наступления климактерия и инволюционного периода.

Характер психогенных влияний, сопутствующих инволюционному периоду, каких-либо различий, по сравнению со всеми наблюдавшимися больными, не обнаруживал. Затяжные аффективные расстройства и в этой группе больных в основном имели окраску тревоги. Непродолжительный этап невротических реакций с самого начала получал эмоционально насыщенность, на его фоне возникало тревожно-боязливое настроение, переплетающееся с чувством общего дискомфорта и жалобами соматического содержания. Постепенно психондрический аккомпанемент тревоги занимал все большее место; наряду с тревожно-ипохондрическии симптомами у больных заметно нарастали дисфорические. У всех больных в тесной связи с аффективными расстройствами выступали нарушения сна. Мотивом начала приема психотропных препаратов и здесь была попытка купирования стрессорных состояний. Однако с самого начала употребление лекарств было массивным: сочетанный прием медикаментов различного действия зачастую давал потенцированный эффект, уже в начальном периоде систематического употребления вызывая состояния рауша и одурманивания. Ритм приема лекарств во многом коррелировал с периодами обострения и затухания болевых приступов. В последующем, уже вне соматогенных влияний, модель злоупотребления сохраняла прежнюю тенденцию Рост толерантности у больных II группы был более быстрым, чем в 1-ой. Он достигал максимума в среднем через 10-18 месяцев систематического злоупотребления. Максимальные значения толерантности у пациенток II группы выражались в 1,5-2-кратном и более превышении предельно допустимых терапевтических доз лекарств. Более заметной была трансформация картины лекарственного абузуса: преобладали состояния одурманивания вплоть до рауша с

оглушенностью н дезориентировкой.

Патологическое влечение к психоактивным медикаментам у больных быстро нарастало (приближаясь к периодическому). Достоверно раньше, чем у больных первой группы, обнаруживались симптомы лишения: через 16,3+4,3 месяцев против 22,5+4,5 мес. (р>0,001). Состояние лишения помимо выраженных, эмоциональных, поведенческих и инсомнических нарушений - беспокойства, нарастающей тревоги, бессонницы, эмоциональной лабильности, раздражительности, агрессивности, включало сомато-вегетативные и неврологические компоненты. Они выражались в головных болях, головокружениях, колебаниях артериального давления, диспептических явлениях, мышечных и суставных болях, мышечных подергиваниях, треморе. Неврологические компоненты абстинентного синдрома выражались в наличии мидриала с вялой реакцией зрачков на свет, недостаточности корвергенции, мелкоразмашистого горизонтального нистагма. Постоянными были умеренные нарушения координации, атаксия, гипорефлексия. Таким образом, применительно к больным II группы можно было говорить о наличии физической зависимости от психотропных препаратов.

Большую выраженность у них приобретали и личностные изменения. Помимо общего регресса психической деятельности - сужения круга интересов, обеднения, "измельчания" личности, более заметно

выступали и органические изменения с нарастанием .........-

мнестических расстройств и других признаков психической беспомощности.

Абстинентные расстройства у больных токсикоманиями в инволюционном возрасте начинали разворачиваться обычно через 18-48 часов после обрыва

приема психотропных медикаментов, то есть - в более замедленном темпе по сравнению с токсикоманиями в более молодых возрастных группах. Особенностью клинических проявлений абстинентного синдрома при лекарственных токсикоманиях у женщин в инволюционном периоде явилось преобладание в его структуре эмоциональных и диссомнических расстройств, по сравнению с сомато-вегетативными и неврологическими. Первыми признаками развертывания абстинентных расстройств были реакции тревоги, раздражительность, эмоциональная лабильность, беспокойство. Они сопровождались нарушениями сна вплоть до полной агрипнии. Отмечалась аффективная напряженность, дисфорические и истероформные вспышки, нарастала подавленность. В ряде случаев имели место транзиторные психотические эпизоды. Сомато-вегетативные компоненты синдрома лишения проявлялись в виде головных болей., тяжести в голове, головокружений, колебаний артериального давления, диспептических нарушений. Из неврологических нарушений наблюдались: шаткость походки, атаксия, смазанность речи, тремор, мидриаз, горизонтальный нистагм, интенционный тремор, повышение глубоких рефлексов. Продолжительность острых абстинентных расстройств была до 2-3 недель. Дольше других оставались тревожно-депрессивные нарушения, расстройства сна, астения: их разидуальные проявления сохранялись до 2 месяцев и более.

У наблюдавшихся больных инволюционного возраста абстинентная симптоматика очень тесно переплеталась с симптоматикой интеркуррентиых соматических заболеваний. В периоды абстиненции происходило и обострение существующих хронических соматических заболеваний, в первую очередь, болевого синдрома в их клинической

картине. Оно достоверно чаще имело место у больных второй группы. Помимо общих данных о физическом состоянии они подтверждались и специальным параклиническим исследованием.

"Соматизация" клинических проявлений синдрома лишения наряду с присущей больным ипохондрической фиксацией, анозогнозией и диссимуляцией служила своеобразным фасадом, за которым было трудно распознать токсикоманическую природу полиморфных болевых, вегетативных и других симптомов. В связи с этим больные часто госпитализировались в терапевтические, хирургические, неврологические стационары, где подолгу и безуспешно лечились по поводу обычных для пожилого возраста болезней.

Терапевтическая тактика при лечении токсикоманий, вызванных психотропными препаратами, определялась видом конкретного лекарственного средства или их комплексом -предмета злоупотребления, этапом развития токсикомании и симптомокомплексом, требующим коррекции. Обязательно учитывались особенности соматического фона больных и необходимость лечения сопутствующих заболеваний. Лечение начиналось с проведения дезинтоксикацинных мероприятий с назначением высоких доз витаминов группы В, С, никотиновой кислоты, сульфата магния, глюкозы, сердечных препаратов, ноотропов. При токсикоманиях, вызванных злоупотреблением транквилизаторами, часто использовалось литическое снижение доз применявшихся больными лекарств с обязательным назначением противосудорожных средств - финлепсина, сернокислой магнезии, смесей Серейского. Для купирования синдрома лишения седативных и снотворных лекарств применялся отечественный препарат милдронат, обладающий

амтигипоксическим и умеренным противосудорожцым действием, назначавшийся внутривенно и внутримышечно. Наиболее эффективно он снимал вегетативные проявления абстинентного синдрома, болевые ощущения и неврологические симптомы. При токсикоманиях, вызванных злоупотреблением антидепрессантами, купирование абстинентного синдрома проводилось путем замещения препарата на антидепрессанты других химических групп, как правило, - па чегырехциклические антидепрессанты пиразидол и миансерин или на антиделрессанты, принадлежащие к оригинальным химическим соединениям -флувоксамин и другие.

Наиболее эффективным для купирования тревожно-депрессивных и диссомнических компонентов абстинентного синдрома, а также затяжных резидуальных астено-депрессивных расстройств оказалось применение флувоксамина, антидепрессанта серотонинергического действия, назначавшегося перорально в дозах до 300 мг в сутки в течение 7-10 дней в остром периоде и в поддерживающих дозах до 100 мг в последующие 2-3 месяца. Анксиолитические действие флувоксамина способствовало тому, что к третьему-четвертому дню лечения у больных исчезала тревога, начинал восстанавливаться сон, выравнивался эмоциональный фон.

Купирование патологического влечения при его постоянном характере осуществлялось с помощью мягко действующих нейролептиков - сонапакса до 50-75 мг внут рь, неулептила до 20-40 мг внутрь. При периодическом характере патологического влечения, когда оно сочетаясь с аффективными и психиподобными нарушениями, с успехом использовались соли лития - карбонат и оксибутират лития, микалит, а также антиконвульсанты - финлепсин (тегретол),

купирующие эмоциональные нарушения и оказывающие противорецидивное действие при длительном применении. Всем больным, которые обнаруживали признаки церебральных органических поражений, проводилась рассасывающая, антигипоксическая и дегидратационная терапия с использованием ноотропов, никотиновой кислоты, алоэ, комплекса витаминов, лидазы. Одновременно проводилось и лечение сопутствующих соматических заболеваний, общеукрепляющая терапия. Важное место в лечебном процессе занимала психотерапия. Содержание психотерапевтического подхода составляли усилия, направленные на то, чтобы в максимально возможной степени снять у пожилых больных давлеющие переживания одиночества, разочарования, ущербности, ненужности, бесперспективности будущего, - всех тех переживаний, которые и составляли эмоциональную подоплеку обращения пожилого человека к психоактивным средствам.

Психотерапия, проводившаяся систематически в комплексе с медикаментозным лечением, позволяла больным лучше адаптироваться к сложившейся жизненной ситуации и возникающим проблемам, более адекватно оценивать свое психическое и физическое состояние и осознанно выполнять рекомендации врача по лечению и осуществлению режима поведения.

ВЫВОДЫ

1. Токсикомании, вызванные злоупотреблением психотропными лекарственными препаратами в возрасте инволюции, характеризуются как общими для токсикоманической зависимости закономерностями синдромообразования, так и специфическими особенностями клинической картины и течения.

2. Токсикоманическая зависимость от психотропных препаратов у лиц инволюционного возраста формируется на фоне различных вариантов аффективных расстройств при сочетанном воздействии психогенно-травмирующих факторов, связанных с регрессивным изменением социально-средовых и семейных условий, свойственных возрасту второй половины жизни и биологических сомато-эндокринных сдвигов, обусловленных инволюцией.

3. Аффективные расстройства в инволюционном возрасте служат важным элементом измененной почвы, обуславливающей формирование злоупотребления психотропными препаратами, выступают на передний план в клинической картине абстинентного синдрома и участвуют в патопластике синдрома патологического влечения к психотропным препаратам.

4. Выявлено два основных клинических варианта токсикоманий, вызванных психотропными лекарственными препаратами:

а) малопрогредиентный;

б) прогредиентный.

4а. Для малопрогредиентного варианта токсикоманий было характерно: небольшое участие интеркуррентных соматических заболеваний нередко с болевым синдромом в структуре измененной почвы, способствующих развитию злоупотребления психотропными препаратами. Этап

систематического приема медикаментов, вызывавших зависимость, был длительным. Рост толерантности был медленным о относительно небольшим, зачастую без значительного превышения максимальных терапевтических доз. Преобладала тенденция к употреблению отдельных, изолированных видов лекарств, либо ограниченных их сочетаний.

46. Для прогредиентного варианта былотипично значительная частота тяжелых интеркуррентных соматических заболеваний с выраженным болевым синдромом в комплексе предиспонирующих факторов. Ускоренный рост толерантности. Существенное превышение максимально допустимых терапевтических доз психотропных средств, тенденция к приему больших комбинаций лекарственных препаратов. Особенно при обострении психических и соматоневротических расстройств.

5. Абстинентные расстройства в большей мере представлены полиморфными психопатологическими проявлениями. Наибольший удельный вес в них принадлежит тревожно-депрессивным нарушениям в виде нарастающего беспокойства и тревоги, аффективной лабильности, дисфории, ипохондричности, тесно связанным со стойкими нарушениями сна. В меньшей степени были выражены соматические компоненты: алгические симптомы, диспептические явления, нарушения моторики, вегетативно-сосудистая неустойчивость. Развитие симптомов лишения часто отставленное - с манифестацией до недели от момента обрыва приема психоактивных медикаментов. Глубина и выраженность абстинентных проявлений находился в корреляции с проградиентностью токсикомании.

6. Тактика лечения определялась видом принимаемого психофармакологического средства, этапом заболевания и

клиническими проявлениями ведущего симптокомплекса, требующего терапевтической коррекции. С учетом показаний при лечении больных, применялись методы дезинтоксикационной психофармакотерапии, вегето-коррегирующие, симптоматические средства и индивидуальная психотерапия. В комплексной терапии больных особый эффект наблюдался от применения четырехциклических и селективных серотонинергических антидепрессантов, обладающих высокой анксиолитической и снотворной активностью, существенно сокращающих период лечения абстинентного синдрома, а также препятствующих развитию рецидивов. Для коррекции аффективных расстройств в период купирования абстинентного синдрома и при проведении противорецвдивной терапии следует избегать применения антидепрессантов с холинолитическими свойствами.

В лечении и реабилитации больных токсикомании в инволюции важное значение было отведено психо-коррекции их поведения, формированию у них адекватной оценки своего психического и физического состояния, сложившейся жизненной ситуации, а также необходимости строгого выполнения врачебных рекомендаций.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Полыковскпй М.Я. О малопрогредиентных лекарственных токсикоманиях у женщин в инволюционном возрасте. // Актуальные вопросы традиционной медицины и фармакотерапии. - 1997 -С.78-83.

2. Полыковскпй М.Я. Токсикомании у больных инволюционного возраста. // Актуальные вопросы традиционной медицины и фармакотерапии. - 1997 -С.84-87.

3. Патент №2018335 "Способ подавления влечения к наркотическим препаратам" Бюллетень №16 1994т.

4. Патент №2018326 "Способ лечения хронического алкоголизма" Бюллетень №16 1994г.

5. Патент №2018325 "Способ подавления влечения к алкоголю" Бюллетень №16 1994г.