Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Изменения нервной системы при портальной гипертензии в условиях хирургического лечения

1.7^2 3 2

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи УДК 616.833.13:616.8-009.813-07

ТАЧМУРАДОВА Гульджамиля Тагангельдыевна

ИЗМЕНЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В УСЛОВИЯХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.00.13 - Нервные болезни 14.00.27 - Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степ'ени кандидата медицинских наук

Москва, 1992

Работа выполнена в Российском Государственном Медицинском Университете.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: доктор медицинских наук, профессор Л.Г.ЕРОХИНА доктор медицинских наук, профессор А.К.ЕРАМИШАНЦЕВ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук Ф.Е.ГОРБУНОВ доктор медицинских наук АФЛЕОНТЬЕВ

Ведущее учреждение: Ордена Дружбы Народов Университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы

Защита диссертации состоится "_" _1992г. в "_"

часов на заседании специализированного совета Д 084.14.03 в Российском Государственном Медицинском Университете (Москва, ул. Островитянова, д.1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Университета.

Автореферат разослан "_"_1992г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор

П.ХДжанашия

_ з -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ

^°*'~'^~Актуа1гьность проблемы. Портальная гипертензия (ПГ) является достаточно распространенным синдромом, частота которого в последние года не имеет тенденции к уменьшению. В связи с опасностью рецидивирующих кровотечений при ПГ в практику лечения данного синдрома все шире внедряются хирургические метода коррекции портального кровотока. Учитывая, что усугубление, а нередко и появление неврологических расстройств, чаще всего происходит после декомпрес-сивных сосудистых анастомозов, оценка этих нарушений с позиций невропатолога имеет определенную практическую значимость. Проблема неврологических расстройств при ПГ не теряет своей актуальности в последние годы и в связи с:

- внедрением в практику хирургического лечения данного синдрома новых типов декомпрессивных анастомозов (селективных и неселективных) ;

- необходимостью уточнения соотношений латентной и острой гепато-портальной энцефалопатии (ГПЭ) с учетом новых подходов к оперативным вмешательствам;

- совершенствованием диагностических критериев латентной энцефалопатии, в частности, возможностью применения экспериментально-психологических методик;

- недостаточной изученностью диагностического и прогностического значений пароксизмальных неврологических расстройств при ПГ.

Целью настоящего.исследования явилось уточнение неврологических, электроэнцефалографических (ЭЗГ) изменений, а также данных экспериментально-психологического тестирования у больных с различными формами ПГ для разработки диагностических и прогностических . критериев неврологических расстройств в до- и послеоперационном периодах. -

- 4 -

Основные задачи исследовании:

1. Уточните спектр неврологических расстройств при различных формах ПГ на основе исследования больных,- поступающих в специализированное отделение для хирургического лечения данной патологии.

2. Определить особенности перманентных и пароксизмальиых неврологических расстройств при внутри- и внепеченочной ПГ в до- и послеоперационном периодах с учетом различных типов операций по поводу ПГ.

3. Уточнить диагностическую и прогностическую значимость па-роксязмальных неврологических расстройств при ПГ и метода медикаментозной коррекции указанных нарушений.

Научная новизна. В работе впервые:

- осуществлен анализ динамики развития острой гепатопортальной энцефалопатии (ГПЭ) в зависимости от формы портальной гипертензии (ПГ), типа и сроков оперативного вмешательства (с учетом селективных и неселектйвных анастомозов);

- показано диагностическое и прогностическое значение пароксизмальиых неврологических расстройств при ПГ;

- разработаны дополнительные диагностические критерии латентной энцефалопатии;

- уточнена эффективность нового препарата "Нормазе", направленного на снижение гипераммониемии при лечении неврологических нарушений у больных с ПГ.

Практическая ценность и внедрение результатов работы. С целью определения степени тяжести церебральных метаболических расстройств при ПГ необходимо проводить комплексное, динамическое исследование неврологического статуса, биоэлектрической активности мозга и экспериментально-психологических показателей до и после оперативного лечения данной патологии. При решении вопроса об опера-

тивном вмешателстзе целесообразно учитывать наличие латентной эн- " цефалопатш, диагностические рамки которой можно расширить с применением экспериментально-психологических методик и медикаментозной пробы с Нормазе. При неотложных показаниях к декомпрессивно-му анастомозу целесообразно проведение превентивной дезинтоксика-ционной терапии (Нормазе) с последующим выполнением селективного сосудистого анастомоза. Указанный курс"детоксицирутоей терапии целесообразен такке при выявлении пароксизмальных неврологических расстройств. Всем больным с ПГ, перенесшим аяастомозирущие операции, показано диспансерное наблюдение невропатолога с применением приведенной регистрационной карты.

Разработанные способы диагностики и прогностические критерии используются в отделении абдоминальной хирургии и портальной ги-пертензии Всесоюзного центра хирургии АМН СССР, хирургическом, реанимационном, психосоматическом, неврологическом отделениях 20 ГКБ, а также при обучении студентов на кафедре неврологии и нейрохирургии Л 2 лечебного факультета 2-го МОЯПЛ-1 им. Н.И.Пирогова. На защиту выносятся следующие положения;

- при циррозе печени острая ГПЭ чаще развивается при неселективных сосудистых анастомозах и не зависит от наличия или отсутствия исходной латентной энцефалопатии, в то время как при селективных _

- острая ГПЭ развивается реже и лишь при наличии исходной латентной ГПЭ; ' "

- с целью раннего выявления латентной энцефалопатии целесообразно комплексное применение методик: неврологического обследования в динамике, экспериментально-психологического тестирования и исследования биоэлектрической активности мозга (с применением медикаментозной пробы с Кормазе);

- появление пароксизмальных неврологических расстройств (зазопа-

ралитяческой цефалгии, нарушений сознания) может быть сигнал-симптомом развевающейся острой ГПЭ;

- синтетический дисахарид Нормазе, направленный на снижение гипер-аымониемии, - высокоэффективен при лечении различных стадий метаболической ШЭ в до- и послеоперационном периодах;

- разработанная нами регистрационная карта для больных с ПГ дает возможность выявить субклиническое течение ШЭ и, при необходимости, направить больного в специализированный стационар.

Апробация работы.Основные положения диссертации доложены на:

- заседаний Московского научного общества невропатологов и психиатров (1990 г.);

- всесоюзной научной конференции молодых ученых и студентов, посвященной -225-летию I ММА. им. И.М.Сеченова (1990г.);

- международных симпозиумах совместно с истальянскими фирмами ИналкоДЮлтени " Применение Нормазе в клинической практике"'и "Применение Нормазе в гериатрии" (Москва, 1990, 1991);

- совместных конференциях кафедры неврологии и нейрохирургии $ 2 лечебного факультета 2-го МСИГМИ им. Н.И.Пиротова и отделения абдоминальной хирургии и портальной гипертензии Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ в научных сборниках, материалах международных симпозиумов, подготовлены методические рекомендации.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, освещающих результаты исследования, заключения, выводов, списка литературы, приложения.

Работа изложена на 203 страницах машинописи, иллюстрирована 24 рисунками, 34 таблицами и 5 историями болезней.

Библиографический указатель включает 239 источников, из них:

- 7 -

95 отечественных, 144 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Под наблюдением находилось 105 больных с ПГ (59 мужчин и 46 женщин). Изучались 2 основные группы больных: с внутрипеченочной ПГ (циррозом печени) - 64 и внепеченочной ПГ - 41 больной. 95$ больных обследованы в условиях хирургической и 5% (с доминированием неврологической симптоматики) - в неврологической клинике. 42% больных с циррозом и 78% -с внепеченочной ПГ составили пациенты с рецидивами гастроэзофа-гальных кровотечений в анамнезе.

Диагноз портальной гипертензии, ее форма, степень тяжести ü" наличие осложнений устанавливались на основании тщательного изучения клинических проявлений, анамнеза, диагностических тестов, анализов крови, мочи, перитонеальной жидкости, рентгенологического, и электрокардиографического исследований, эхолокации органов бршной полости и забршинного пространства, диагностической лапароскопии. В 58 наблюдениях диагноз верифицирован на операции. Оценка соматического статуса, включающая биохимические показатели печени, проводилась 'совместно с хирургами по классификации Чайлда-Туркотта ( Gips С.н.,1985), предложенной для определения степени риска оперативного вмешательства у больных с ПГ. При необходимости больные консультированы терапевтом, окулистом, психиатром и другими специалистами. Характер оперативных вмешательств определялся по хирургическим показаниям, но с учетом данных неврологического статуса. Распределение больных по основным труппам показано в таблице I.

Исследование проводилось в до- и послеоперационном (ближайшем - в течение I месяца, и отдаленном - более 6 месяцев) периодах.

Таблица I

Распределение больных по основным группам

Форма ПГ Тип операции

Внутрипе- I Селективный анастомоз 12

ченочная 2 Неселективный анастомоз II

(цирроз) 3 Паллиативные операции

(спленэктомия, прошивание вари- II

козных вен пищевода и желудка)

Внепече- 4 Сосудистые анастомозы 14

ночная ПГ 5 Паллиативные операции

(спленэктомия, прошивание вари- 10

козных вен пищевода и желудка)

В группу для неврологического обследования в дооперационном периоде были включены лишь те пациенты, у которых имевшие место в анамнезе паллиативные операции проводились не менее чем за год до настоящего обследования. Так, в дооперационный период включены 60 больных с циррозом печени и 30 - с внепеченочной ПГ, в до- и послеоперационном периодах исследованы больные 5 основных групп (табл.1).

Проводилось обследование неврологического статуса в динамике. Тщательно изучался анамнез, обращалось внимание на состояние _ сознания, поведенческие и эмоционально-волевые реакции. Изучалось состояние внимания, памяти, аналитико-синтетической деятельности мозга с применением проб ТМТ, последовательного вычитания чисел, запоминания слов и фигур, выделения существенных признаков, Посредством шкалы Спилбергера оценивался уровень реактивной и личностной тревожности.

При оценке степени тяжести ГПЭ применялись критерии, предложенные Л.Г.Ерохиной, М.Д.Пациорой, Л.В.Губским (1976) дал диагнос-

тики данного синдрома.

Параллельно регистрировалась биоэлектрическая активность мозга-с прш,мнением 16-канального электроэнцефалографа EEG 16 s "Медикор" (Венгрия) в стандартных отведениях. Записано 189 ЭЭГ у 96 больных (102 - в до- и 87 - в послеоперационном периодах). Обработка данных ЭЭГ проводилась по методике Sulg (1976) с использованием ЭВМ ДВК-3 и последующим введением в ЭВМ ЕС 1050.

Статистическая обработка материала с применением методов многомерной статистики (множественного корреляционного, кластерного и дисперсионного анализа) проведена на ЭЕМ серии ЕС 1050 с использованием прикладной программы ВЩР-1976. Указанным методом обработан комплекс соматических, лабораторных, неврологических, ЭЭГ "ii~ экспериментатъно-психологических показателей у больных основных

групп в различные периоды наблюдений. Достоверность различий оп-

2

ределялась по критерию Стьвдента и критерию

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование показало, что изменения нервной системы той или иной степени выракенности наблюдаются практически у всех больных с ПГ, проявления их полиморфны и формируются в разные сроки заболевания. При исследовании пациентов в до- и послеоперационном периодах выделялись 3 типа энцефалопатий (латентная, хроническая, острая) с разработкой некоторых новых критериев уточнения диагностики последних. Выявлен:также ряд пароксизмальных неврологических расстройств, которые наблюдались при различных формах и стадиях метаболической энцефалопатии. Последние условно подразделены на 2 группы: с отсутствием и с наличием расстройств сознания в структуре пароксизмов. К первой группе отнесены: двигательные, сенсорные, вегетативные (симпато-адреналовые кризы, цефалгии), ко вто-

рой - синкопы, судорожные припадки и пароксизмы расстройств сознания по типу сумеречных, онейровдных и делириозных состояний.При выделении отдельных синдромов принималось ео внимание разнообразие сочетаний различных феноменов и возможность неоднозначного их клинического проявления.

Острая и латентная ГПЭ. В дооперадионном периоде острая ГОЭ выявлялась лишь у больных с циррозом печени (Г7%), латентная -как при циррозе (27,4$), так и при внепеченочной ПГ (15,1$).

Ключевым вопросом в исследовании являлось сопоставление результатов радикальных оперативных вмешательств (селективных и неселективных анастомозов) у больных с циррозом печени, учитывая большой процент острой ГПЭ после подобных операций и неоднозначные мнения в литературе об эффективности последних.

Развитие острой ГПЭ в течение первого месяца после операции отмечалось у 72% больных с неселективным и 23% - с селективным сосудистым анастомозом (р< 0,05) (рис.1). При этом острая ГПЭ могла развиваться у больных как с тяжелой, так и с легкой степенью недостаточности функционального резерва печени (по Чайлду). По степени вырааенности более тяжелые формы острой ГПЭ наблюдались при неселективном, более легкие - при селективном сосудистом анастомозе. Летальность в течение первого месяца после операции составила 455® при неселективном и В% - при селективном анастомозах(рис,2)

Наложение сосудистого анастомоза у большинства больных с циррозом печени проводилось на фоне относительно стабильного состояния и лишь у I больного как экстренное хирургическое вмешательство на фоне гастроззофагалькою кровотечения. Осложнение ближайшего послеоперационного периода (в тёчение месяца) гастроэзофагаль-ным кровотечением наблюдалось у 2 пациентов при селективном и не отмечалось при неселективном анастомозе.

% больных

% больных

2. гр

гр

80

80

70 60 50 40 30 20

70

60 50 40 30

/

X

ю

недели 8 после операции

20

10

"----'-'-ТЕСЯЩГ

1 2 3 4 5 6 после

' операци:

-с-о

1п>

12 3 4

Рис.1. Временная характерно- Рис.2. Временная характеристика

Как видно из рисунков I и 2, в-отдаленном периоде после де-компрессивных анастомозов летальность значительно нарастала лишь при неселективных анастомозах (до 73%), в то время как при селективных - указанного явления не наблюдалось.

При анализе острой ГПЭ у больных с циррозом печени при указанных типах операций уточнена также зависимость развития последней от наличия или отсутствия латентной энцефалопатии до операции (определенной по замедлению ритма в ЭЭГ и времени выполнения пробы ЯЛ). Установлено, что после селективных анастомозов,острая энцефалопатия развивается лишь при наличии исходной латентной,при неселективных же - независимо от наличия или отсутствия последней в дооперационном периоде. У всех больных с наличием исходной латентной ГПЭ в группе с неселективным анастомозом отмечался летальный исход, которого не наблюдалось после селективных анастомозов.

Таким образом, данные комплексного неврологического исследо-

тика развития острой ГПЭ у больных I и 2 груш

летальности у больных I и 2 групп

вания у больных с циррозом печени позволяют рассматривать селективные сосудистые анастомозы предпочтительными по сравнению с неселективными в отношении меньшей опасности развития как острой ГОЭ, так и летальности среди указанных групп больных. "Щадящими" в плане развития острой ГПЭ являются паллиативные операции (сплен-эктомия, прошивание варикозных вен пищевода и желудка). Применение их у 10 больных с циррозом печени не привело к развитию острой ГПЭ даже при наличии исходной латентной энцефалопатии. Указанные данные неврологического обследования больных с циррозом печени могут быть учтены при решении вопросов о выборе типа оперативного вмешательства по поводу ПГ.

Острая ГПЭ в послеоперационном периоде может развиваться не только у больных с циррозом, но и с внепеченочной ПГ, что наблюдалось наш в 2 случаях из 24 оперированных больных. Характеризуясь I и П степенью тяжести, острая ГПЭ в обоих случаях развивалась на фоне исходной .латентной энцефалопатии. Отмеченный факт, несмотря на отрицание ряда авторов возможности развития острой ГПЭ при указанной форме патологии, соответствует представлениям о лидирующей роли порто-системного шунтирования крови над нарушением функции печени в тенезе неврологических расстройств при ПГ (Г. 0. Конн, М. , Либерталл, 1983; А.А.Кривчик, 1983).

Таким образом, факт наличия дооперационной латентной энцефалопатии следует расценивать предупреждавшим независимо от формы ПГ. В подобных случаях необходимо ставить вопрос об упреждающей (профилактической) терапии, направленной на снижение гиперашо-ннемии.

Методы выявления латентной энцефалопатии. Относительно латентной ГПЭ, в последнее время в литературе обсуждается вопрос о возможности ее диагностики еще до развития изменений в ЭЭГ. Если

ранее основным ведущим признаком латентной ГПЭ считалось замедление ритма в'ЭЭГ (Л.В.ГубскиЁ,•1975; К.Вгееп, S.Schenke,, 1972),ТО в последнее время стали разрабатываться дополнительные критерии определения латентной энцефалопатии. Как наиболее результативные в настоящее время все большее внимание привлекают различные экспериментально-психологические методики, направленные на оценку внимания, памяти, мыслительной деятельности мозга. Различная сте- ■ пень тяжести больных и необходимость, порой, экстренной диатнос- . тики латентной ГПЭ достаточно остро поставили.вопрос о поэтапности комплексного неврологического исследования больных в условиях экстренного принятия решения по оперативному вмешательству. В связи с этим, наш предложена модификация подхода Rikkers (1978)~к~ поэтапному обследованию неврологического статуса у указанной группы больных (табл.2).

Таблица 2

Частота выявления патологии нервной системы на различных этапах обследования

Этапы исследо- Характер исследования Патологические

вания изменения, %

I

П

ш

Подобным методом обследованы 43 больных с ПГ (с относительно однородными желобами и соматическим статусом).

Итак, полученные данные не позволяют рассматривать факт замедления биоэлектрической активности мозга единственным критери-

Неврологический статус О

Неврологический статус + ЭЭГ д7

(замедление ритма ниже 8,5 к/с)

Неврологический статус + ЭЭГ + экспериментально-психологи- 67 ческое исследование

-заем латентной энцефалопатии. В этом плане данные экспериментально-психологического тестирования оказываются в большинстве случаев опережающими феномен замедления ритма в ЭЭГ. Проведенные исследования позволяют выделить две степени латентной энцефалопатии. При I - .изменения выявляются лишь при экспериментально-психологическом исследовании, при П - к указанным нарушениям присоединяются ЭЭГ изменения с замедлением биоэлектрической активности мозга.

Применение методов многомерной статистики позволило выделить группу взаимозависимых сомато-биохимических и неврологических показателей, 'отражающих тяжесть и прогноз течения метаболической ГПЭ. По дискришнантной функции наиболее информативными в плане выявления латентной энцефалопатии являются показатели общего билирубина крови, щелочной фосфатазы, коэффициента Домнина-Гаспаря-на (биохимического индекса), уровня реактивной тревожности по Спилбергеру-Ханину, позволяющих с точностью в 75% диагностировать указанный синдром. Кроме того, еще одним дополнительным критерием ГПЭ может быть положительная проба с Нормазе, не имеющая противопоказаний и побочных эффектов и заключающаяся в нарастании средней частоты колебаний в ЭЭГ в процессе приема препарата.

Таким образом, вышесказанное позволяет считать, что представленные дополнительные критерии латентной ГПЭ могут оказаться весьма полезными как в определении тяжести метаболической энцефалопатии, так и прогноза развития ее после оперативных вмешательств.

Пароксизмальные неврологические расстройства. Кроме острой и латентной ГПЭ, у больных с ПГ немаловажное диагностическое значение имеет и выявление различных пароксизмальных неврологических расстройств. Последние, как было отмечено выше, подразделены наш на пароксизмы с отсутствием и с наличием в структуре расстройств сознания. В дооперационном периоде не тлелось однозначной тенден-

ции к преобладанию указанных синдромов при той или иной форме.ПГ. ' Полученные данные согласуются-с мнением о том, что "форма нарушения портального кровообращения не влияет на общий характер и направленность неврологических расстройств, но определяет их степень и интенсивность" (А.А.Кривчик, 1983).

В течение ближайшего месяца послеоперационного периода как у больных с циррозом печени, так и с внепеченочной ПГ, в группах по типам оперативных вмешательств достоверных различий указанных синдромов выявлено не было.

Ряд паооксизмальных синдромов: мигренеподобные головные боли, гиперкинетические феномены (хореоатетоидный, генерализованные миоклонии, тремор, синдром "беспокойных ног") как в до-, так и "в послеоперационном периодах более чем в половине случаев коррелировали с признаками латентной энцефалопатии, в связи с чем представляли определенное диагностическое значение. Подтверждением связи с субклинической ГПЭ являлась отрицательная динамика ука- . занных расстройств после реконструктивных оперативных вмешательств и регресс в процессе дезинтоксикационной терашш, происходивший параллельно с улучшением картины ЭЭГ.

Пристутш_выраженной вазопа£а^тической_цефалгии, па^оксиз-мальные £асстрой£тва_сознания по типу сумеречных, онейроидных и делириозных состояний возникали обычно на фоне выраженных изменений в ЭЭГ (дезорганизация фонового ритма с замедлением биоэлектрической активности до тета-ритма, билатерально-синхронные вспышки Еысокоамплитудных медленных волн), приближающих последнюю к таковой при острой энцефалопатии. Пароксизмы преимущественно развивались при циррозе печени и усугублялись лишь после декомпрес-сивных анастомозов. В послеоперационном периоде практически во всех наблюдениях указанные пароксизмы предшествовали развитию ос-

трои ГПЭ, в связи с чем правомочным является объединение их в группу сигнал-симптомов в отношении развития последней. Выявление указанных пароксизмов, а также наличие их в анамнезе является чрезвычайно важным для решения дальнейшей тактики ведения больных.

При ¿опоставлешш с0мат1гаесюр:_и_нев£0Л0Г1!2еских_н^^еш1й по анамнестическим данным выявлено, что ряд пароксизмальных неврологических расстройств могут быть предвестниками предстоящего или начинающегося гастроэзофагального кровотечения. Так, симпато-адреналовые кризы, в раде случаев предшествовавшие каждому эпизоду при рецидивирующих гастроэзофагальных кровотечениях, обычно отмечались за 5-15 часов до развития последних. Синкопальные же состояния, непосредственно предшествуя кровотечениям, могли в последующем переходить в коллаптоидное состояние с более длительной утратой сознания. Если развитие синкопов может быть объяснимо комплексным воздействием гиповолемического и гипоксического факторов на мозг, механизм связи симпато-адреналовых кризов с крово- • течением в настоящее время остается неясным. Вероятно, в развитии подобных кризов имеет значение патологическая нмпульсация с варикозных вен пищевода, с вторичной гипертензией в портальной системе, ведущей к разрыву варикозно расширенного сосуда. Остается непонятным, почему в одних случаях перед кровотечением отмечаются синкопы, в других - симпато-адреналовые кризы, и третьи развиваются без каких-либо предшествующих неврологических пароксизмов.

Таким образом, парокскзмальные неврологические нарушения у больных с ПГ отличались полиморфностью, нестойкостью и, несмотря на однонаправленный характер изменений при различных'формах патологии, имелись различия по частоте и выраженности проявлений. Корреляция в ряде наблюдений с субнлинической (латентной) энцефалопатией, а также наличие значимости сигнал-симптомов развития

острой ГПЭ с учетом регресса указанных нарушений в-процессе дез-интохсикашгояной терапии параллельно с улучшением картины ЭЭГ, подтверждают, и Тем самым, повышают диагностическую значимость пароксизматьных нарушений. Сам факт разнообразия этих феноменов и их преходящий характер показывают, что они являются отражением метаболических изменений в мозге, которые индивидуальны и, возможно, проявляясь на фоне ухудшения состояния, выявляют результаты ранней патологии мозга.

Небезинтересные данные получены в отношении динамики неврологического статуса у больных после различных операций. Из рисунков 3,4 видно, что на 1-ой неделе послеоперационного периода нарастание симптоматики наблюдалось во всех 5 группах, однако*к концу I месяца преобладание расстройств сохранялось у больных с циррозом печени и анастомозирующими операциями. Отмеченный факт еще раз подчеркивает необходимость постоянного неврологического контроля после декомпрессивных оперативных вмешательств, особенно у -больных с циррозом печени.

Лечение неврологических расстройств при ПГ. Достаточно обнадеживающие результаты в плане дезинтоксикационной терапии получены в процессе испытания синтетического дисахарйда Нормазе (дериват лактулезы; производство Италия, фирма Иналко/Молтени) у 50 больных (с острой ГПЭ и различными пароксизмальными неврологическими расстройствами). Результаты показали высокую терапевтическую активность препарата как для лечения, так и предупреждения развития неврологических осложнений при ПГ. Кроме послабляющего эффекта, улучшающего функцию кишечника, Нормазе способствует уменьшению гиперашониемии и тем самым оказывает положительный эффект на функцию мозга. Отмечено, что препарат безвреден, не имеет противопоказаний, оказывает достаточно быстрый эффект при выходе из со-

Послеоперационный период

Дооперационный период

(I неделя) (2-4 недели)

I группа (селектив-5ный анас-'д т0м03)

^ 2 группа (неселек-|5тивный

анастомоз)

5 3 группа ^ (паллиатив- ' 5 ные операции)

Рис.3. Графическое изображение динамики изменений нервной системы у больных с циррозом печени; обозначения те же, что на рисунке 4

Дооперационный период Послеоперационный период

(I неделя) (2-4 недели)

Рис.4. Графическое изображение динамики изменений

нервной системы у больных с внепеченочной ПГ; '

Обозначения: I - парез конвергенции; 2- снижение

корне&1гьных рефлексов; 3 - нистагм; 4 - асимметрия сухожильных рефлексов; 5 - рефлексы орального автоматизма; 6 - оживление сухожильных (коленных) рефлексов; 7 - мышечная гипотония; 8 - повышение сухожильных рефлексов с расширенной рефлексогенной зоной; 9 - астериксис, латеральный тремор; 10 - ритмичный тремор; II - снижение сухожильных (коленных) рефлексов.; 12 - миоклоник фас-цикуляцки'; 13 - нарушение статики, координации; 14 - повышение мышечного тонуса; 15 - двигательная заторможенность; 16 - синдром полинейропатии

стояния острой ГПЭ и купировании пароксизмальных неврологических расстройств, связанных с фактором аутокишечной интоксикации, что можно объяснить адекватным действием на ведущие звенья патогенеза указанных нарушений. Учитывая мерцающий характер неврологической симптоматики и постоянно меняющийся уровень интоксикации, при проведении лечения рекомендуется исключать даже кратковременный перерыв в приеме препарата, что особенно важно при лечении острой ГПЭ.

Итак, вопросы изменения нервной системы при различных формах ПГ достаточно актуальны не только в связи с не уменьшающейся частотой заболевания, но и разработкой новых хирургических и медикаментозных подходов к лечению этой патологии, а также новых методов объективизации состояния нервной системы с применением мони-торного контроля, вычислительных методов и совершенствованием методов психологического тестирования.

Таким образом, отмеченные особенности изменения нервной системы с учетом хронического течения заболевания, с ремиссиями и ухудшениями, связанными с множеством факторов экзо- и эндогенного характера, диктуют необходимость динамического диспансерного наблюдения больных с ПГ невропатологами, с достаточно полной ориентацией больных в диагностическом значении тех или иных симптомов (указанных в разработанной нами регистрационной карте) и необходимости (целесообразности) при проявлении последних обращения н невропатологу.

ВЫВОДЫ

I. Комплексное, мониторное изучение состояния нервной системы, биоэлектрической активности головного мозга и экспериментально-психологических показателей у 105 больных с различными формами портальной гипертензии (внутри- и внепеченочной) и обработка

полученных данных на ЭВМ позволило выявить изменения нервной системы различной степени выраженности, зависящие от формы,'тяжести и периода заболевания практически во всех наблюдениях.

2. Радикальные оперативные вмешательства являются одним из-факторов риска развития острой гепатопортальной энцефалопатии' не только у лиц с внутрипеченочной, но и с внепеченочной формой портальной гипертензии. Динамическое наблюдение в до- и послеоперационном периодах в условиях новых подходов к коррекции портального кровотока, позволило выявить преимущество селективных сосудистых анастомозов над неселективными у больных с циррозом печени как в отношении меньшей опасности развития острой энцефалопатии, так и послеоперационной летальности. При селективных анастомозах острая энцефалопатия развивается лишь при наличии исходной латентной энцефалопатии, при неселективных же - независимо

от наличия или отсутствия последней.

3. В качестве дополнительных критериев латентной энцефалопатии при портальной гипертензии, помимо замедления ритма в ЭЭГ, можно рассматривать нарастание средней частоты колебаний биоэлектрической активности головного мозга при применении пробы с синтетическим дисахаридом Нормазе а также выявляемые методами психологического тестирования снижение памяти, внимания, аналитико-- синтетической деятельности мозга, нередко опережающих изменения в ЭЭГ.

4. Неврологические расстройств при портальной гипертензии могут носить пароксизмальный характер. Одни из них - вазопарали-тические цефалгии, расстройства сознания по типу сумеречных, оней-роидных и делириозных состояний выступают в качестве сигнал-симптомов развития острой гепатопортальной энцефалопатии, другие -мигренеподобные головные боли, гиперкинетические феномены ( хоре-

оатетоидяый, генерализованные миоклонии, тремор, синдром "беспокойных ног" ) выявляемые параллельно с электроэнцефалографическими признаками латентной энцефалопатии позволяют расширить диагностические рамки указанного синдрома.

5. Препарат Нормазе, из группы синтетических дисахаридов, направленный на снижение гипераммониемии, примененный у 50 больных с портальной гипертензией с оценкой психоневрологического статуса и ЭЭГ до и после лечения - высокоэффективен не только для купирования острой гепатопортальной энцефалопатии, но и па-роксизмальннх неврологических нарушений, а ткже при проведении предоперационной профилактической дезинтоксикационной терапии.

6. Длительное (более 6 месяцев) динамическое наблюдение за больными, перенесшими радикальные оперативные вмешательства по поводу портальной гипертензии позволило выявить постепенное развитие признаков поражения нервной системы в послеоперационном периоде и рекомендовать указанной группе больных диспансерное наблюдение не только хирургов, но и невропатологов. Разработанная регистрационная карта способствует выявлению субклинического течения метаболической энцефалопатии и отбору лиц для последующего углубленного обследования, и направления, при необходимости, в специализированный стационар.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

На основании проведенного исследования для внедрения в практику предлагаются:

- методические рекомендации "Диагностика и лечение нервно-психических расстройств при портальной гипертензии";

- дополнительные диагностические критерии латентной энцефалопатии, позволяющие выявлять указанный синдром на ранних этатзх;

- новые подходы к медикаментозной коррекции неврологических ' расстройств при ПГ( с учетом дозы, сроков лечения и тяжести патологии ) ;

- регистрационная карта диспансерного наблюдения для оценки динамики состояния нервной системы у больных с ПГ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТА1Ш

1. Ерохина Л.Г., Губский Л.В., Тачмурадова Г.Т. Нервно-психические расстройства при портальной гипертензии // Актуальные проблемы соматопсихиатрии и психосоматики: Тез.докл.на Пленуме правления общества, Челябинск, сентябрь, 1990. - М.,1990. -

С. 81-83.

2. Ерохина Л.Г., Губский Л.В., Тачмурадова Г.Т. Церебральные осложнения вирусного гепатита // Материалы межобл.науч.-практ. конф.по инфекционным заболеваниям нервной системы, Кострома, июнь, 1990. - Кострома, 1990. - С. 16-17.

3. Применение Нормазе для лечения гепатогенной энцефалопатии у больных с портальной гипертензией / А.К. Ерамишанцев, Л.В. Губский, А.Г. Шерцингер, В.М, Лебезев, Н.Ф. Шольц, Г.Т. Тачмурадова, М.А. Долидзе // Применение Нормазе в клинической практике: Материалы симп., Москва, 20 марта, 1990. -/М.,1990/. -С. 47-51.

4. Тачмурадова Г.Т. Применение лактулезы для лечения неврологических расстройств при портальной гипертензии //Тез. докл. Всес. конф. молод.-ученых и студентов, посвящ. 225-летию I ММИ "Молодежь - практическому здравоохранению", 4-6 декабря, 1990.-М.,' 1990. - С. 136.

5. Тачмурадова Г.Т. Возрастные аспекты терапевтического эффекта препарата Нормазе при портальной гипертензии // Применение

Еормазе в гериатрической практике: Материалы сиш., 19 янв., 1991. - М., 1991. - С. 25-29. 5. Зрохина Л.Г., Губский Л.В., ТачмурадОва ГЛ. Диагностика и лечение неврологических расстройств при хронических заболеваниях печени, сопровождающихся портальной гипертензией /Дро-блемы инфекционной и неинфекционной патологии гепато-билиар-ной системы: {Материалы респ.науч.-практ.конф., посвящ.. 60-летию Туркменского гос.мед.ин-та. - Ашхабад, 1991. - С. 196-198.

РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТА БОЛЬНОГО С ПОРТАЛЬНОЙ ГШЕРТЕНЗИЕй

Фамилия, имя, отчество_■ __

Дата рождения_;_

Адрес _;_

Пол

Место работы, должность

тел. слук

тел.дом

Лечебное учреждение Врач ФИО _

' тел.служ Сведения о болезни:

тел. дом

Бремя установления диагноза ПГ /вкттри.внеп.ф/

Биручный гепатит в анамнезе /есть, нет/ _

Оперативное лечение ПГ /тип, время, место/_

Соматические расстройства:

Дата о брл ядования

1|Я|Ц 14 lb -

год_

шшшш

,I. Гастроэзофагальное кровотечение

2. Асцит

3. Боли в правом подреберье

4. Увеличение печени

.5.

-1L

селезенки

-6. Иктеричность склер, коян.покр.

Неврологические расстройства:

7. Астенический синдром

8. Мигренеподобные головные боли

. 9. Пашксизмальные гипдркинезы /тики, шоклонш, хореоатетоз, синдром ЧЗеспокойшлс hoi*, тремор,астерик---- сис/____

Ю.Симпато-адреяаловые кризы

II. Синкопы

12.Пароксизмалькне расстройства сознания по типу сумеречных, оней-_роидных и делириозных состояний.

- выраженность признака:

О - нет + - слабо ++ - умеренно +++ - Еыра?.ен

__Тир /¿5" За к__££_

Предприятие «ПАТЕНТ». Москва, Г-59, Бережковская наб., 24