Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Соматизированные психические расстройства с сердечно-сосудистыми проявлениями у больных городской поликлиники

На правах рукописи

НИКОЛАЕВСКАЯ Ангелина Олеговна

СОМАТИЗИРОВАННЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ У БОЛЬНЫХ ГОРОДСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ

14.01.06 - психиатрия

28 ОКТ 2015

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2015

005563817

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Альберт Вазгенович Погосов

Официальные оппоненты:

Довженко Татьяна Викторовна, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник лаборатории клинической психологии и психотерапии Московского научпо-исследовательского института психиатрии — филиала Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Иванов Станислав Викторович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением соматогенной психической патологии при отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБНУ НЦПЗ

Ведущая организация: Федеральное государствешюе бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Защита диссертации состоится » 2015 г. в ¿^часов на заседании ученого

совета Д. 208.040.07 при Государствешюм бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации и на сайте www.mma.ru

(Адрес: 119034, Москва, Зубовский бульвар, дом 37/1)

Автореферат разослан «-/У*» 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук

профессор Дамулин Игорь Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность темы исследования. До 40% больных, страдающих сома-тизированными психическими расстройствами, обращаются за помощью к врачам поликлиники на амбулаторном приеме (Семке В.Я., 2002; Барышева Н.М., 2009; Тювина H.A. с соавт., 2011; Смулевич А.Б., 2014; Steinbrecher N., 2011). Это обусловлено проблемой с одной стороны, стигматизации психиатрии, с другой - неразвернутостью клинических форм заболевания, размытостью его границ, что затрудняет своевременную диагностику. Многочисленными исследованиями показано, что психические расстройства порой не имеют четких клинических форм и нозологической специфичности, что не позволяет их отнести ни к норме, ни к патологии (Березанцев А.Ю., 2001; Коваленко И.А., 2006; Александровский Ю.А., 2007; Сухотина Н.К., 2008; Семке В.Я., 2013; Rief W., Mohanb 1., 2014). Наиболее часто они определяются как «предболезненные состояния» (Семке В.Я., 1999), «преморбидные состояния» (Разинкин Н.М, 2010), «донозологические расстройства» (Великанова Л.П., 2008), «субклинические расстройства» (Березанцев А.Ю., 2001), а применительно к расстройствам невротического уровня - «преневротические состояния» (Яныгин Е.В., 2003).

Факт необходимости выявления пограничной психической патологии на начальных этапах течения заболевания с целью последующего своевременного эффективного лечения признан многими исследователями, поскольку он несет в себе профилактический и реабилитационный потенциал, уменьшает стигматизацию (Бобров А.Е., Кузнецова М.В., 2013; Краснов В.Н. с соавт., 2013; Собенников B.C., 2014; Simon G.E. et al„ 2001; Gillies R.R. et al., 2006; Hanel G„ 2009).

В последние годы для обозначения расстройств невротического уровня, проявляющихся множественными, изменяющимися, функциональными соматическими симптома™, которые не имеют органической основы, стали употреблять понятие соматизированные психические расстройства (Смулевич А.Б., 2011; Собешшков B.C., 2014). Представляет интерес тот факт, что самой частой локализацией органоневротических расстройств у пациентов городской поликлиники является сердечно-сосудистая система (Вертоградова О.П., 1994; Елисеев Ю.Ю., 2003; Григорьева К.В., 2010; Медведев В.Э., 2011). Соматизированные психические расстройства с сердечно-сосудистыми проявлениями — группа болезненных состояний, преимущественно невротического уровня, различной нозологической принадлежности, при которых сердечно-сосудистые жалобы носят функциональный характер. Такие больные обращаются за медицинской помощью в поликлинические учреждега1я зачастую на начальном этапе течения заболевания. Отсутствие необходимой информации у врачей общего профиля о ранних клинических его проявлениях

становится причиной проведения необоснованных дорогостоящих обследований соматического состояния, назначения неэффективного лечения, что способствует прогрессированию заболевания, формированию его развернутой клинической формы (Логосов A.B., Николаевская А.О., 2015). К соматизированным психическим расстройствам с сердечно-сосудистыми проявлениями относят сердечно-дыхательную разновидность соматизированного расстройства (Логосов A.B., Богушевская Ю.В., 2008), ипохондрическое расстройство (кардиофобия) (Волель Б.А., 2009), соматоформную вегетативную дисфункцию сердечно-сосудистой системы (Смулевич А.Б., 2001; Маринчева Л.П., 2005), кардиалгический тип соматизированной депрессии (Цыганков Б.Д., Овсянников С.А., 2001).

Другой аспект проблемы обусловлен классификационными вопросами соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми проявлениями. Современные систематики психических и поведенческих расстройств предлагают неодинаковые критерии для их диагностики, что объясняет ситуацию, когда пациенты с одинаковым диагнозом имеют различную патологию, и, следовательно, нуждаются в дифференцированной терапии (Бениашвили А.Г., 2001).

Подытоживая вышеизложенное, следует отметить, что соматизированные психические расстройства, проявляющиеся множественными соматическими жалобами, относятся к числу распространенной и недостаточно изученной патологии, встречающейся в поликлинической, общесоматической и психиатрической практике (Семке В .Я., Погосова И.А., Логосов A.B., 2003; Логосов A.B., Богушевская Ю.В., 2007, 2008; Смулевич А.Б., 2011). Несмотря на актуальность проблемы их выявления на начальном этапе течения заболевания, в современных систематиках отсутствуют критерии ранней диагностики, что свидетельствует о своевременности изучения клинико-динамических, клинико-психологических особенностей начального этапа течения заболевания с разработкой критериев ранней диагностики.

Цель исследования: изучение клинико-динамических и клинико-психологических особенностей соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми проявлениями у больных городской поликлиники на начальном этапе течения заболевания с разработкой на их основе критериев ранней диагностики.

Задачи исследования:

1. Обозначить разновидности и показать обоснованность выделения соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми проявлениями в поликлиническом звене.

2. Выявить клинические особенности соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми проявлениями на начальном этапе течения заболевания.

3. Проанализировать клинико-пснхологическое своеобразие в зависимости от разновидности соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми проявлениями на начальном этапе течения заболевания.

4. Описать алгоритм ранней диагностики соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми проявлениями для специалистов городской поликлиники (участковый терапевт, кардиолог, невролог, медицинский психолог, психотерапевт и др.); разработать рекомендации по их психофармакотерапии для врачей-психотерапевтов.

Научная новизна исследования. Установлены группы наиболее часто встречающихся разновидностей соматизированных психических расстройств с сердечнососудистыми проявлениями в поликлиническом звене [полисимптоматическая истерия (соматизированное расстройство), соматизированная депрессия (в рамках расстройства адаптации), паническое расстройство)]. Показана обоснованность выделения соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми проявлениями. Описаны общие и частные особенности клиники начального этапа заболевания. Выявлены клинико-психологические параметры, касающиеся роли стресса в возникновении заболевания, акцентуации характера в преморбиде больных, эмоциональной и личностной сферы. Разработан алгоритм ранней диагностики соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми проявлениями для специалистов поликлиники. Предложены рекомендации по медикаментозной терапии соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми проявлениями для психотерапевтов городской поликлиники.

Теоретическая и практическая значимость. Результаты исследования вносят вклад в развитие учения о пограничных формах психических расстройств. Они существенно расширяют имеющиеся представления о клинике начального этапа соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми проявлениями, встречающихся у больных городской поликлиники. Значимость работы для психиатрической практики и первичного звена здравоохранения заключается в том, что полученные результаты дают возможность осуществлять раннюю диагностику соматизированных психических расстройств с сердечнососудистыми проявлениями у больных городской поликлиники, своевременно направлять таких больных для получения специализированной помощи (психотерапевт, психиатр). Разработанные алгоритмы ранней диагностики заболевания будут способствовать выявлению соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми проявлениями на начальном этапе их развития у пользователей первичной медицинской сети, предупреждать социальную дезадаптацию. Использование предложенных алгоритмов

ранней диагностики внесет значительный вклад в мероприятия вторичной профилактики психических расстройств пограничного уровня, будет способствовать междисциплинарному сотрудничеству врачей разных специальностей в рамках модели интегрированной медицины с целью выявления и лечения психических расстройств у населения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Соматизированные психические расстройства с сердечно-сосудистыми проявлениями у больных городской поликлиники на начальном этапе течения представлены полисимптоматической истерией (соматизированное расстройство), соматизированной депрессией (в рамках расстройства адаптации) и паническим расстройством.

2. Соматизированные психические расстройства с сердечно-сосудистыми проявлениями на начальном этапе отличаются небольшой тяжестью заболевания, неполностью сформированной клинической картиной, не соответствующей указаниям современных систематик психических и поведенческих расстройств и критериям диагностики, описанным в специальной литературе, непродолжительным течением.

3. Клинико-психологические параметры, отражающие роль стресса, акцентуаций характера в преморбиде больных, состояние эмоциональной и личностной сферы, в возникновении соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми проявлениями у больных городской поликлиники зависят от принадлежности к полисимптоматической истерии (соматизированному расстройству), соматизированной депрессии (в рамках расстройства адаптации) и паническому расстройству.

4. Ранняя диагностика соматизированных психических расстройств с сердечнососудистыми проявлениями в условиях городской поликлиники должна осуществляться путем взаимодействия специалистов различного профиля: участковый терапевт, кардиолог, невролог, медицинский психолог, психотерапевт и др.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования доложены на итоговой конференции клинических интернов и ординаторов (Курск, 2012), Международной научно-практической конференции «Человек в сложной жизненной ситуации: клинико-психологические аспекты» (Курск, 2012), II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 77-летию КГМУ «Психология здоровья и болезни: клинико-психологический подход» (Курск, 2012), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 10-летию кафедры психиатрии и психосоматики, «Актуальные вопросы пограничной психической патологии (биопсихосоциальный подход)» (Курск, 2013), заседании Курского регионального отделения Российского общества психиатров (Курск, 2013), 77-80-й Всероссийских научных конференциях студентов и молодых ученых

«Молодежная наука и современность» (Курск, 2012-2015), конференции «Актуальные проблемы психосоматических и аффективных расстройств» кафедры психиатрии и психосоматики Первого МГМУ им. И М. Сеченова, Российского общества психиатров под эгидой Всемирной психиатрической ассоциации (Москва, 2013), совместном заседании кафедр психиатрии и психосоматики, неврологии и нейрохирургии, общей и клинической психологии, внутренних болезней № 2 ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России (30 мая 2015 года).

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы поликлиник № 1, № 5 города Курска, психосоматического отделения Курской областной наркологической больницы, дневных стационаров № 1, № 2 Курского клинического психоневрологического диспансера, используются в учебном процессе кафедры психиатрии и психосоматики Курского государственного медицинского университета.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 2 в журналах, входящих в список изданий, рекомендуемых ВАК РФ для публикации диссертационных материалов.

Личный вклад автора. Тема, план диссертации, ее основные идеи и содержание разрабатывались самостоятельно на основании многолетних (2011-2015 гг.) исследований, проведенных диссертантом. Планирование исследования, его непосредственное выполнение, обработка и анализ полученных результатов, написание статей, тезисов и самой диссертации и автореферата выполнялось автором лично. Доля исследователя в сборе материала — 100%, в обработке и анализе результатов - 100%.

Соответствие диссертации паспорту специальности. Диссертация соответствует паспорту специальности 14.01.06 - психиатрия. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 2 (общая психопатология), 3 (частная психиатрия), 4 (клиника, диагностика, терапия психических расстройств и реабилитация психически больных) специальности психиатрия.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 188 страницах машинописного текста, включает 69 таблиц, 9 диаграмм, 1 рисунок, 3 клинических наблюдения. Состоит из введения, 5 глав («Обзор литературных источников. Соматизированные психические расстройства с сердечно-сосудистыми проявлениями в первичной медицинской сети», «Общая характеристика обследованных больных и методов исследования», «Клиническая картина соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми проявлениями на начальном этапе течения заболевания», «Клинико-психологические особенности больных соматизированными психическими расстройствами с

сердечно-сосудистыми проявлениями на начальном этапе их развития», «Критерии ранней диагностики и терапия соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми проявлениями», заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитированной литературы, включающего 206 источников (158 отечественных и 48 зарубежных), 3 приложений.

СОДЕРЖАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования. В 2011-2015 гг. в соответствии с поставленными задачами было обследовано 218 больных соматизированными психическими расстройствами с сердечно-сосудистыми проявлениями с различной тяжестью заболевания.

Соматизированные психические расстройства с сердечнососудистыми проявлениями

4P

Поли симптоматическая истерия (соматизированное расстройство)

Соматизированная депрессия (в рамках расстройства адаптации)

Паническое расстройство

Рис. 1. Клинические группы выделенных разновидностей соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми проявлениями.

Соматизированные психические расстройства с сердечнососудистыми проявлениями (п=218)

Основная группа (п=100) Полисимптоматическая истерия (соматизированное

расстройство) (п=38) Соматизированная депрессия (п=32) Паническое расстройство (п=30)

Контрольная группа (п=118) Полисимптоматическая истерия (соматизированное

расстройство) (п=50) Соматизированная депрессия (п=31)

Паническое расстройство (п=37)

Рис. 2. Распределение больных в основной и контрольной группах.

Распределение больных в основную и контрольную группы происходило с учетом тяжести клинических проявлений заболевания. Основную группу (100 человек) составили больные соматизированными психическими расстройствами с сердечно-сосудистыми 8

проявлениями с начальными клиническими симптомами заболевания, неполностью сформированной клинической картиной, несоответствующей указаниям современных систематик, длительностью заболевания до 1 года. Данные больные обращались за медицинской помощью к врачам поликлиники (терапевт, невролог, кардиолог, эндокринолог). Они выявлялись в условиях поликлиник № 1, № 5 г. Курска. Первоначально в выборку вошли также 11 больных ипохондрией с сердечно-сосудистыми проявлениями и 6 больных с соматоформной вегетативной дисфункцией сердца, однако из-за их малочисленности окончательную группу они не сформировали. Контрольную группу (118 человек) составили больные с развернутой клинической картиной заболевания, длительностью его течения от 1 года до 5 лет. Данные больные находились на стационарном лечении у психиатра в психосоматическом отделении Курской областной наркологической больницы, дневных стационарах № 1, № 2 Курского клинического психоневрологического диспансера. Для более полной объективной оценки состояния больных им проводили соматическое и неврологическое обследование с участием специалистов (терапевт, кардиолог, невролог, эндокринолог). У больных обеих групп превалировали функщюнальные симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы, что позволило нам обозначить соматизированные психические расстройства с сердечно-сосудистыми проявлениями.

В исследование включались больные, не имеющие по результатам обследования соматических заболеваний. Критериями исключения были психические и наркологические заболевания: шизофрения, шизоаффективные расстройства, аффективные расстройства (МДП, циклотимия), эпилептическая болезнь, наркомании, токсикомании. Случаи сочетания (коморбидности) соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми проявлениями с другими психическими заболеваниями (аффективные, тревожно-фобические расстройства, органические заболевания головного мозга и др.) в работу не включались.

Социально-демографические показатели в основной и контрольной группах были примерно одинаковыми. Среди больных соматизированными психическими расстройствами с сердечно-сосудистыми проявлениями преобладали женщины (160 человек - 73,39%), жители сельской местности (125 человек - 57,33%). Распределение больных по возрасту было таким: от 20 до 30 лет - 39,90%, от 31 до 40 лет - 33,94%, от 41 до 50 лет - 26,16%. Наибольший удельный вес приходился на долю лиц со средне-специальным образованием (53,21%), далее следовали высшее (незаконченное высшее) (29,35%) и среднее образование (17,44%). Преобладали лица, имеющие постоянную работу (53,66%). Безработных и имеющих непостоянную работу было соответственно 25,22% и 21,12%. В браке состояли 64,22% больных, доля холостых - 19,72%, разведенных - 16,06%.

Для решения поставленных задач в качестве основных методов исследования использовались клшшко-психопатодогический (оценка симптомов и синдромов), клинико-динамический (оценка динамики клинических проявлений заболевания), экспериментально-психологический (качественная и количественная оценка эмоциональных и личностных характеристик), статистический методы. Результаты исследования заносились в специально разработанную формализованную карту, отражающую социально-демографические показатели, данные субъективного и объективного анамнеза, соматическое, неврологическое и психическое состояние больных. В ней регистрировались диагностические симптомы соматизированных психических расстройств, результаты экспериментальных методик.

При квалификации преморбидных личностных особенностей использовались типологические разновидности расстройств личности, представленные в МКБ-10.

В качестве ранних проявлений заболевания рассматривался ряд клинико-психологических параметров, отражающих состояние эмоциональной, личностной сферы, вариант стрессовой нагрузки, степень сопротивляемости стрессу, которые доступны для исследования в условиях поликлиники. Были использованы такие психодиагностические методики: шкала личностной и реактивной тревожности Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина, методика дифференциальной диагностики депрессивных состояний В. Цунга в адаптации Т.Н. Балашовой, тест дифференцированной самооценки функционального состояния - САН, методика определения стрессоустойчивосга и социальной адаптации Холмса и Рея.

Статистический метод исследования включал следующие статистические технологии: 1) описательная статистика; 2) U-критерий Манна-Уитни, позволяет выявить различия между двумя выборками по уровню количественно измеренного признака; 3) ф-критерий Фишера, позволяет оценить достоверность различий между процентными долями двух выборок, в которых наблюдается интересующий эффект. Для статистического анализа использовалась программа Statistica (версия 6.0) Stat Soft.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучение частотного распределения диагностических симптомов полисимптоматической истерии (соматизированного расстройства) в анализируемых группах с различной тяжестью заболевания показало, что начальный ее этап, так же как и клинически оформленный вариант, были представлены четырьмя группами диагностических симптомов: нарушениями со стороны сердца и дыхательной системы, желудочно-кишечными, псевдоневрологическими и болевыми симптомами.

Диаграмма 1

Сравнительная оценка распределения диагностических симптомов полисимптоматической истерии (соматизированного расстройства) в основной и контрольной группах в расчете на 1 больного

оояевяя сишпомэтпкп

жвлудегано-киш^чная симптоматика

псевдоневрало

гическая. симптоматика

оердечно-дыхагг.чъные нарушения

«контрольная группа

12,28; о сновная группа

У обследованных нами 88 больных среди диагностических симптомов полисимптоматической истерии (соматизированного расстройства) наиболее часто встречались проявления со стороны сердца и дыхательной системы, что свидетельствует о целесообразности выделения сердечно-дыхательной ее разновидности.

При сравнительном анализе частотного распределения диагностических симптомов полисимптоматической истерии (соматизированного расстройства) в основной и контрольной группах были установлены статистически значимые различия в отношении проявлений со стороны сердца и дыхательной системы, которые реже встречались у больных основной группы: поверхностное дыхание (основная группа - 60,52%; контрольная группа -88,00%; р<0,001), сердцебиение (основная группа - 68,42%; контрольная группа - 90,00%; р<0,05), боли в грудной клетке (основная группа - 55,26%; контрольная группа - 82,00%; р<0,05), головокружение (основная группа - 44,73%; контрольная группа - 92,00%; р<0,001).

Сравнительная оценка желудочно-кишечных симптомов показала, что такие проявления, как боли в животе (основная группа - 50,00%, контрольная группа — 76,00%; р<0,05) и понос (основная группа - 7,89%, контрольная группа - 46,00%; р<0,001), статистически достоверно реже наблюдались у больных основной группы по сравнению с контрольной. В отношении таких симптомов, как рвота (основная группа — 10,52%, контрольная группа - 26,00%), тошнота (основная группа - 21,05%, контрольная группа -38,00%), вздутие живота (газы) (основная группа - 28,94%, контрольная группа - 46,00%), установлены различия на уровне статистической тенденции (р>0,05—р<0,1).

Среди псевдоневрологических симптомов затрудненное глотание (основная группа -7,89%, контрольная группа - 32,00%; р<0,05), нечеткость зрения (основная группа - 34,21%, контрольная группа - 60,00%; р<0,05), паралич или мышечная слабость (основная группа -

21,05%, контрольная группа - 50,00%; р<0,05) статистически достоверно реже встречались у больных основной группы. Тенденция к статистической достоверности установлена при сравнении симптома пошатывание при ходьбе (основная группа - 26,31%, контрольная группа - 46,00%; р>0,05^)<0,1).

Такие болевые симптомы, как боли в конечностях (основная группа - 15,78%, контрольная группа - 80,00%; р<0,001), в спине (основная группа - 10,52%, контрольная группа - 88,00%; р<0,001), в суставах (основная группа - 10,52%, контрольная группа -66,00%; р<0,001), статистически достоверно реже фиксировались у больных основной 1руппы по сравнению с контрольной.

Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных основной группы, находившихся на начальном этапе течения полисимптоматической истерии (соматизированного расстройства), в клинической картине заболевания наблюдается меньшее количество симптомов по сравнению с контрольной группой, характеризующейся развернутой клинической картиной. Среднее число диагностических симптомов в расчете на 1 больного основной группы (6,05) было меньше, чем в контрольной группе (12,22). Это связано с тем, что у больных основной группы на начальном этапе течения полисимптоматической истерии (соматизированного расстройства) наблюдается неполностью сформированная клиническая картина заболевания.

К начальным клиническим проявлениям полисимптоматической истерии (соматизированного расстройства) следует отнести наличие не более 6 симптомов из четырех диагностических групп (нарушения со стороны сердца и дыхательной системы, псевдоневрологические, желудочно-кишечные, болевые симптомы), длительность заболевания до 1 года.

Нами обследованы 63 больных соматизированной депрессией с различной тяжестью заболевания. Структура проявлений соматизированной депрессии в основной и контрольной группах выглядела идентично и была представлена психическими, сомато-вегетативными симптомами со стороны сердечно-сосудистой системы и другими нарушениями.

Сравнительная оценка распределения диагностических симптомов соматизированной депрессии в основной и контрольной группах в расчете на 1 больного

Диаграмма 2

другие нарушения

саштб-ьеГеташкные нарушения

У 9 ® контрольная группа

I * оснотгяягрупп:!

Мб:

психические нарушения

1,28

Все психические нарушения подразделялись на эмоциональные, когнитивные, волевые и встречались в основной группе примерно с одинаковой частотой. На первом месте по частоте у больных основной группы среди эмоциональных нарушений была угнетенность

- 5 случаев (15,62%), на втором - уныние - 4 случая (12,50%). Печаль и разочарование наблюдались реже, их частота составила 9,37% и 6,25% соответственно. Среди когнитивных нарушений у больных основной группы преобладала частота замедленности мышления, наблюдавшаяся у 5 обследованных (15,62%). Несколько реже определялись пессимизм (4 случая - 12,50%) и размышления о плохих сторонах жизни (3 случая - 9,37%). Что касается волевых нарушений, то в порядке убывания были фиксированы утомляемость (6 случаев - 18,75%), снижение энергии (5 случаев - 18,75%) и уменьшение активности (4 случая-12,50%).

Среди других нарушений у больных основной группы наиболее часто фиксируемым было нарушение сна (4 случая - 12,50%). По трое обследованных (9,37%) отмечали у себя снижение аппетита и потерю массы тела. На одного больного основной группы в среднем приходилось 0,31 другого нарушения.

Сомато-вегетативные нарушения наиболее часто фиксировались у больных основной группы: 11 больных (34,37%) испытывали неприятные ощущения в груди; 9 (28,12%) -ощущение нехватки воздуха; по 8 больных (25,00%) отмечали у себя «перебои» в работе сердца, перепады кровяного давления и лабильность пульса. Наиболее редко больные основной группы жаловались на ощущение «остановки сердца» (3 случая — 9,37%). У больных основной группы было зафиксировано 98 симптомов соматизированной депрессии. На одного больного в среднем приходилось 3,06 симптома.

При рассмотрении структуры психических нарушений при соматизированной депрессии у больных контрольной группы, было отмечено, что среди эмоциональных расстройств наиболее часто наблюдалось уныние — 9 случаев (29,03%), печаль была характерна для 8 больных (25,80%), угнетенность для 7 (22,58%). Реже всего больные контрольной группы отмечали у себя разочарование - 5 случаев (16,12%). Когнитивные расстройства, такие как замедленность мышления, размышления о плохих сторонах жизни и пессимизм, встречались в 9 (29,03%), 8 (25,80%) и 6 (19,35%) случаях соответственно. По 7 больных (22,58%) наблюдали у себя снижение энергии и уменьшение активности, 6 (19,35%)

— утомляемость. Указанные симптомы относились к волевым нарушениям.

Среди сомато-вегетативных нарушений больные контрольной группы наиболее часто указывали на неприятные ощущения в груди (20 случаев; 64,51%). Несколько реже, но с примерно одинаковой частотой испытывали ощущение нехватки воздуха (18 случаев -58,06%) и «перебои» в работе сердца (17 случаев - 54,83%). Перепады кровяного давления были у 13 (41,93%) больных контрольной группы, лабильность пульса - у 12 (38,70%). Наиболее редко фиксировалось ощущение «остановки сердца» — 10 (32,25%) случаев. На одного больного контрольной группы приходилось по 2,90 сомато-вегетативиых нарушений

13

со стороны сердца, что в 1,98 раза больше, чем в основной группе. Среди других нарушений самым распространенным стало нарушение сна, характерное для 9 больных (29,03%). По шестеро (19,35%) больных ощущали снижение аппетита и потерю массы тела. У больных контрольной группы было фиксировано 183 симптома соматизированной депрессии, их среднее число составило 5,90.

Сравнительный анализ проявлений соматизированной депрессии выявил идентичную ее структуру в обследованных группах: на первом месте по частоте в клинической картине были сомато-вегетативные симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы, на втором — психические, на третьем - другие нарушения. Это свидетельствует о том, что все обследованные больные были фиксированы на жалобах со стороны сердечно-сосудистой системы, в то время как симптомы, характерные для классической депрессии, отошли на второй план. Было установлено, что больные основной группы с меньшей тяжестью заболевания и его длительностью до полугода имели меньший набор симптомов соматизированной депрессии. На одного больного основной группы приходилось в среднем 3,06 симптома, что 1,92 раза меньше по сравнению с контрольной группой, в которой аналогичный показатель составил 5,90. В отношении таких психических нарушений, как уныние (основная группа - 12,50%, контрольная группа - 29,03%), печаль (основная группа

— 9,37%, контрольная группа - 25,80%;), размышления о плохих сторонах жизни (основная группа - 9,37%, контрольная группа - 25,80%), были установлены различия на уровне статистической тенденции (р>0,05-р<0,1) у больных контрольной группы с большей длительностью заболевания. Что касается сомато-вегетативных симптомов, то они носили сенестопатический оттенок в группах сравнения. Больные контрольной группы чаще испытывали неприятные ощущения в груди (основная группа - 34,37%, контрольная группа

- 64,51%; р<0,05), ощущение нехватки воздуха (основная группа - 28,12%, контрольная группа - 58,06%; р<0,05), «перебои» в работе сердца (основная группа - 25,00%, контрольная группа - 54,83%; р<0,05) и ощущение «остановки сердца» (основная группа -9,37%, контрольная группа — 32,25%; р<0,05). Указанный факт свидетельствует о том, что с течением времени симптомы соматизированной депрессии становятся более многочисленными, а сенестопатические ощущения со стороны сердечно-сосудистой системы по прежнему преобладают над другими нарушениями в клинике заболевания. Различия на уровне статистической тенденции (р>0,05-р<0,1) были установлены в отношении такого симптома, как нарушение сна: наиболее часто оно встречалось у больных контрольной группы (основная группа - 12,50%, контрольная группа - 29,03%).

Таким образом, к начальным клиническим проявлениям соматизированной депрессии (в рамках расстройства адаптации) с сердечно-сосудистыми проявлениями относятся, во-первых, небольшая тяжесть заболевания (набор симптомов для диагностики составляет не более трех), преобладание в клинической картине сомато-вегетативных функциональных

симптомов со стороны сердечно-сосудистой системы, которые носят сенестопатический оттенок, непродолжительное (до полугода) течение.

Следующим из обозначенных нами соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми проявлениями у больных городской поликлиники было паническое расстройство (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительная оценка частотного распределения диагностических симптомов панического расстройства в основной и контрольной группах_

Группы обследованных больных Диагностик, ческие СИМПТОМЫ Основная группа (п=30) Контрольная группа (п=37) <Р

Абс. % Абс. %

1. Сердцебиение, учащенный пульс 19 63,33 36 97,29 3,952***

2. Боль, дискомфорт в левой половине грудной клетки 10 33,33 28 75,67 3,586***

3. Ощущения онемения, покалывания 4 13,33 21 56,75 3,907***

4. Тремор 2 6,66 28 75,67 6,46***

5. Жар (волны жара) 3 10,00 31 83,78 6,793***

6. Потливость 7 23,33 29 78,37 4,754***

7. Ощущение головокружения, неустойчивость, легкость в голове, предобморочное состояние 3 10,00 25 67,56 5,238***

8. Ощущение нехватки воздуха, одышка 9 30,00 34 91,89 5,719***

9. Затруднение дыхания, удушье 8 26,66 20 54,05 2,308#

10. Тошнота, абдоминальный дискомфорт 5 16,66 21 56,75 3,521***

11. Ощущение деперсонализации, дереализации 1 3,33 3 8,10 0,863

12. Страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок 1 3,33 9 24,32 2,711*

13. Страх смерти 7 23,33 29 78,37 4,754***

Итого: 79 2,63" 314 8,48" -

Примечание: " — количество симптомов в расчете на 1 больного; * — р<0,05; *** —р<0,001 — значимые статистические различия; # -р>0,05-р<0,1 - различия на уровне статистической тенденции.

Изучение вегетативных синдромов панической атаки показало, что в основной и контрольной группах наиболее часто встречались «сердцебиение, учащенный пульс» (основная группа — 63,33%; контрольная группа — 97,29%; р<0,001). На втором месте по частоте у больных основной группы фиксировались боль, дискомфорт в левой половине грудной клетки (33,33%). Больные основной группы испытывали ощущение нехватки воздуха, одышку в 9 случаях (30,00%), затруднение дыхания, удушье в 8 (26,66%), потливость в 7 случаях (23,33%). Такие проявления панической атаки, как тошнота, абдоминальный дискомфорт (5 случаев); ощущение онемения, покалывания (4 случая), встречались у больных основной группы редко (16,66% и 13,33% соответственно). По 10,00% (3 случая) больных основной группы отмечали жар, волны жара и ощущение головокружения, неустойчивости, легкости в голове, предобморочное состояние. Обращает на себя внимание тот факт, что психические симптомы панической атаки -деперсонализация, дереализация и страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок — у больных основной группы встречались в единичных случаях (по 3,33%). Страх смерти наблюдался в 7 случаях (частота — 23,33%).

У больных контрольной группы второе место по частоте в панической атаке занимало ощущение нехватки воздуха, одышка (91,89%; р<0,001). Реже у них фиксировались жар, волны жара (83,78%; р<0,001), потливость (78,37%; р<0,001) (третье и четвертое место по частоте). Боль, дискомфорт в левой половине грудной клетки и тремор наблюдались у больных контрольной группы с одинаковой частотой — в 28 (75,67%) случаях (р<0,001). Далее в порядке убывания следовали: ощущение головокружения, неустойчивость, легкость в голове, предобморочное состояние (67,56%; р<0,001), ощущение онемения, покалывания и тошнота (по 56,75%; р<0,001), затруднение дыхания, удушье (54,05%; р>0,05-р<0,1 ). Страх смерти в контрольной группе встречался достаточно часто (29 из 37 случаев, частота 78,37%; р<0,001). Что касается других психических симптомов панической атаки — страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок (24,32%; р<0,05) и ощущение деперсонализации, дереализации (8,10%) — то они были наиболее редко регистрируемыми.

При сравнительном анализе частотного распределения диагностических симптомов панического расстройства в анализируемых группах был выявлен меньший набор симптомов у больных основной группы. Все диагностические симптомы панической атаки, за исключением ощущения деперсонализации, дереализации, статистически достоверно реже встречались у обследованных основной группы. Среднее число диагностических симптомов панического расстройства у больных основной группы составило 2,63, что в 3,22 раза меньше по сравнению с аналогичным показателем в контрольной группе, в которой среднее число симптомов в расчете на одного больного было 8,48.

Соотношение психических и вегетативных симптомов в основной группе составляло 1:7,77, в контрольной - 1:6,65. Приведенные цифры свидетельствуют о меньшем количестве психических симптомов панической атаки на начальном этапе течения заболевания. В динамике при сформированной картине заболевания (давность более одного года) в клинике панической атаки увеличивается количество психических симптомов. Их количество в расчете на одного больного в основной группе было 0,3, в контрольной группе - 1,10.

Анализ клиники периода между паническими атаками показал, что у преобладающего большинства больных контрольной группы статистически достоверно чаще наблюдались опасения, связанные с возможностью развития новых панических атак, — «тревога предвосхищения» (аффективная навязчивость: контрольная группа — 97,29%; р<0,001).

Когнитивные симптомы в межприступном периоде панического расстройства проявлялись также навязчивой ипохондрией (основная группа - 3,33%, контрольная группа — 56,75%; р<0,001), сверхценными ипохондрическими идеями (основная группа — 3,33%, контрольная группа - 75,67%; р<0,001). В контрольной группе они встречались в 17,61 раза чаще, чем в основной (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительная оценка частотного распределения когнитивных симптомов в основной

Группы обследованных больных Когнитивные симптомы Основная группа (п=30) Контрольная группа (п=37) Ф

Абс. % Абс. %

1. Тревожное ожидание атаки (аффективная навязчивость) 2 6,66 36 97,29 9,309***

2. Навязчивая ипохондрия (позофобия) 1 3,33 21 56,75 5,462***

3. Сверхценные ипохондрические идеи 1 3,33 28 75,67 7,107***

Итого: 4 0,13" 85 2,29" -

Примечание (здесь и далее):" - количество симптомов в расчете па 1 больного; *** - р<0,001 - значимые статистические различия.

Распределение поведенческих симптомов у больных основной и контрольной групп показало, что на начальном этапе течения заболевания они встречались редко (5 случаев из 30). У больных контрольной группы поведенческие симптомы наблюдались в 88 случаях; на одного больного приходилось в среднем 2,37 симптома (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительная оценка частотного распределения диагностических поведенческих

симптомов панического расстройства в основной и контрольной группах_

Группы обследованных больных Поведемческне^~\^ симптомы Основная группа (п=30) Контрольная группа (п=37) Ф

Абс. % Абс. %

1. Частичное фобическое избегание 2 6,66 34 91,89 8,303***

2. Полное фобическое избегание 0 - 12 32,43 -

3. Ношение лекарств, приборов для измерения артериального давления, пульса 3 10,00 30 81,08 6,504***

4. Ритуалы по типу символической защиты 0 - 12 32,43 -

Итого: 5 0,16" 88 2,37" -

Что касается частоты возникновения панических атак, то больные основной группы в своем большинстве испытывали их менее одного раза в неделю (86,66%; р<0,001), больные контрольной - более раза в неделю (59,45%; р<0,001).

К начальным клиническим проявлениям панического расстройства относятся небольшое количество симптомов в клинике панической атаки (не более трех), фиксируемые в единичных случаях психические симптомы, межприступный период без тревоги предвосхищения, навязчивой ипохондрии, сверхценных ипохондрических идей, невысокая частота панических атак (менее 1 раза в неделю), длительность заболевания до 1 года.

Изучение распределения вариантов стрессовой нагрузки в преморбиде показало, что для больных полисимптоматической истерией (соматизированным расстройством) особую значимость в развитии ранних проявлений заболевания имели неудачи в общественной и личной жизни, проблемы сексуального характера. Больные соматизированной депрессией (в рамках расстройства адаптации) чаще страдали от неудач в общественной жизни. Среди вариантов стрессовой нагрузки, которые предваряли первые симптомы заболевания у больных паническим расстройством, были смерть родственника/знакомого от сердечнососудистой патологии, тяжелое заболевание близкого человека. Установлено среднее значение вариантов стрессовой нагрузки в анализируемых группах. У больных паническим расстройством оно было самым высоким, далее в порядке убывания следовали больные полисимптоматической истерией (соматизированным расстройством) и соматизированной депрессией. Установлена высокая степень сопротивляемости стрессу у больных полисимптоматической истерией (соматизированным расстройством), пороговая — при соматизированной депрессии (в рамках расстройства адаптации), низкая — при паническом расстройстве.

Анализ разновидностей акцентуаций характера в преморбиде выявил сочетание различных их вариантов. Больные полисимптоматической истерией (соматизированным расстройством) характеризовались как истерические личности, соматизированной депрессией (в рамках расстройства адаптации) — как дистимные, паническим расстройством - как тревожные, циклотимные и ананкастные.

Изучение личностной и реактивной тревожности показало, что, несмотря на преобладание в каждой группе больных с высоким их уровнем, наиболее выраженные показатели были при паническом расстройстве.

Больные полисимптоматической истерией (соматизированным расстройством) и паническим расстройством отличаются нормативными показателями самооценки депрессии и оценивают свое настроение как настроение «без депрессии». При соматизированной депрессии (в рамках расстройства адаптации) настроение оценивается как значительно сниженное (субдепрессия/маскированная депрессия).

Для начального этапа панического расстройства характерны благоприятные уровни самочувствия и настроения. Больные соматизированной депрессией (в рамках расстройства адаптации) отличаются неблагоприятными их уровнями.

Подход к ранней диагностике и лечению соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми проявлениями у больных городской поликлиники должен быть комплексным, включать в себя психофармакологические, психотерапевтические, психопрофилакгические мероприятия, строиться на взаимодействии таких специалистов, как участковый терапевт, кардиолог, невролог, эндокринолог, медицинский психолог и психотерапевт. Обилие соматических жалоб, не имеющих под собой органической основы, нуждается в четком структурировании, а выявленные в ходе клинической беседы данные - в подтверждении их результатами экспериментально-психологического исследования.

Выбор психотропных средств должен определяться ицдивидуальпо, в зависимости от принадлежности к выделенным группам соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми проявлениями, с применением препаратов таких фармакологических групп, как антидепрессанты, транквилизаторы и нейролептики.

ВЫВОДЫ

1. Начальный этап течения соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми проявлениями у больных городской поликлиники представлен преимущественно тремя группами расстройств: полисимптоматической истерией (соматизированным расстройством), соматизированной депрессией (в рамках расстройства адаптации) и паническим расстройством.

2. Установлены общие и частные особенности клинической картины начального этапа соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми проявлениями.

2.1. К числу общих особенностей относятся: невысокая тяжесть, небольшие сроки заболевания и количество симптомов в клинике, нацеленность на обследование у врачей общего профиля из-за стигматизации.

2.2. Частными особенностями клиники начального этапа соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми проявлениями являются: у больных

19

полисимптоматической истерией (соматизированным расстройством) — наличие не более 6 симптомов из четырех диагностических групп (нарушения со стороны сердца и дыхательной системы, псевдоневрологические, желудочно-кишечные, болевые симптомы), длительность заболевания до 1 года; при соматизированной депрессии (в рамках расстройства адаптации) - небольшая тяжесть заболевания (набор симптомов для диагностики составляет не более трех), преобладание в клинической картине сомато-вегетативных функциональных симптомов со стороны сердечно-сосудистой системы, которые носят сенестопатический оттенок, непродолжительное (до полугода) течение; у больных паническим расстройством -небольшое количество симптомов в клинике панической атаки (не более трех), фиксируемые в единичных случаях психические симптомы, межприступный период без тревоги предвосхищения, навязчивой ипохондрии, сверхценных ипохондрических идей, невысокая частота панических атак (менее 1 раза в неделю), длительность заболевания до 1 года.

3. Результаты изучения клинико-психологических параметров, касающихся роли стресса в возникновении заболевания, акцентуации характера в преморбиде больных, эмоциональной и личностной сферы, позволили выделить ряд специфических особенностей, зависящих от принадлежности к выделенным разновидностям соматизированньтх психических расстройств с сердечно-сосудистыми проявлениями.

4. Диагностика соматизированных психических расстройств с сердечнососудистыми проявлениями у больных городской поликлиники на начальном этапе течения заболевания должна осуществляться с участием различных специалистов (участковый терапевт, кардиолог, невролог, медицинский психолог, психотерапевт и др.).

5. Психофармакотерапия на начальном этапе соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми проявлениями в условиях городской поликлиники должна проводиться врачом психотерапевтом с использованием нейролептиков седативного действия, антидепрессантов со сбалансированным и седативным эффектом, транквилизаторов и ноотропов.

Практические рекомендации

1. Диагностика соматизированных психических расстройств с сердечнососудистыми проявлениями у больных городской поликлиники на начальном этапе течения заболевания должна осуществляться в соответствии с предложенными алгоритмами, отражающими клинико-психологические параметры (клинические проявления, показатели стресса, акцентуация характера в преморбиде, особенности эмоциональной и личностной сферы).

2. При диагностике начальных форм соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми проявлениями врачам городской поликлиники, в случаях несоответствия предъявляемых жалоб результатам диагностического обследования, больных необходимо направлять к медицинскому психологу (для проведения экспериментально-психологического исследования) и к психотерапевту (для психокоррекционной работы).

3. Психотерапевты городской поликлиники при лечении больных соматизированными психическими расстройствами с сердечно-сосудистыми проявлениями должны руководствоваться рекомендованными принципами психофармакотерапии (с

20

применением нейролептиков еедативного действия, антидепрессантов со сбалансированным и седативным эффектом, транквилизаторов и ноотропов).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕхМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Богушевская Ю.В., Севостьянова А.О. Полипрофессиональный подход к реабилитации больных соматизированными расстройствами // XV съезд психиатров России (материла съезда). - М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2010. - С. 31.

2. Богушевская Ю.В., Швыркина О.В., Севостьянова А.О. Стрессоустойчивость у больных соматизированными психическими расстройствами с сердечно-сосудистыми проявлениями // Материалы 77-й Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых: «Молодежная наука и современность». 18-19 апреля 2012 года. В 3 частях. Часть I. -Курск: ГБОУ ВПО КГМУ, 2012. - С. 36-37.

3. Севостьянова А.О., Швыркина О.В. Уровень депрессии у больных соматизированными психическими расстройствами с сердечно-сосудистыми проявлениями // Материалы 77-й Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых: «Молодежная наука и современность». 18-19 апреля 2012 года. В 3 частях. Часть П. - Курск: ГБОУ ВПО КГМУ, 2012. - С. 65-66.

4. Швыркина О.В., Севостьянова А.О. Уровень тревожности у больных соматизированными психическими расстройствами с сердечно-сосудистыми проявлениями // Материалы 77-й Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых: «Молодежная наука и современность». 18-19 апреля 2012 года. В 3 частях. Часть П. - Курск: ГБОУ ВПО КГМУ, 2012. - С. 75-76.

5. Севостьянова А.О. Психологические особенности соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми проявлениями у пациентов городской поликлиники // Тезисы докладов П1 региональной конференции ученых и специалистов «Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения». - Томск, 20 июня 2012 г. - С. 116-118.

6. Богушевская Ю.В., Севостьянова А.О. Роль тревожности в механизме формирования соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми проявлениями // Материалы П Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Психология здоровья и болезни: клинико-психологический подход». 22-23 ноября 2012 г.- С. 43-47.

7. Погосов A.B., Богушевская Ю.В., Севостьянова А.О., Швыркина О.В. Психологические особенности больных на ранних этапах развития соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми проявлениями // Международный психиатрический, психотерапевтический и психоаналитический журнал. - Том 5. - № 2 (18). -2012.-С. 15-21.

8. Погосов A.B., Севостьянова А.О., Богушевская Ю.В. Клиншсо-психологические особенности больных на донозологическом этапе течения соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми проявлениями // Курский иаучно-практический вестник «Человек н его здоровье». - № 1. — 2013. -С. 119-125.

9. Богушевская Ю.В., Николаевская А.О. Клинико-динамические и личностные особенности больных соматизированными расстройствами // Российский психиатрический журнал. - 2013. - № 4. - С. 31-36.

10. Богушевская Ю.В., Севостьяиова А.О. Уровень депрессии как индикатор начального этапа соматизированных психических расстройств // Материалы итоговой научной конференции сотрудников КГМУ, Центрально-Черноземного научного центра РАМН и отделения РАЕН, посвященной 78-летию Курского государственного медицинского университета (7 февраля 2013 года) / Под ред. В.А. Лазаренко, П.В. Калуцкого, А.И. Конопли, О.О. Куриловой. В 2 томах. - Том I. - Курск: ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России, 2013.-С. 19-22.

11. Николаевская А.О., Богушевская Ю.В. Психологические аспекты формирования соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми проявлениями // Материалы VII Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 1-2 марта 2013 г.): в 3 т. / под ред. В.А. Лазаренко, И.Э. Есауленко, К.Ш. Зыятдинова. - Курск: Изд-во КГМУ, 2013. - Т. 2. - С. 401-406.

12. Николаевская А.О. Акцентуации характера в преморбиде больных соматизированными психическими расстройствами с сердечно-сосудистыми проявлениями // 17-18 апреля 2013 г., Материалы 78-й Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежная наука и современность», посвящённой 78-летию КГМУ и 80-летию со дня рождения члена-корреспондента РАМН, профессора A.B. Завьялова. 17-18 апреля 2013 года. В 3 частях. Часть I. - Курск: ГБОУ ВПО КГМУ, 2013. - С. 348-349.

13. Николаевская А.О. О некоторых психологических механизмах формирования соматизированных психических расстройств // 14-15 мая 2013 г. Актуальные вопросы пограничной психической патологии (биопсихосоциальный подход). Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Курск: КГМУ, 2013.-С. 134-138.

14. Николаевская А.О. Условия формирования соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми проявлениями // 14-15 мая 2013 г. Актуальные вопросы пограничной психической патологии (биопсихосоциальный подход). Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Курск: КГМУ, 2013.-С. 138-143.

15. Николаевская А.О. Донозологическая диагностика с позиции превентивной психиатрии соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми проявлениями у больных городской поликлиники // Материалы 79-й Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых: «Молодежная наука и современность». 16-17 апреля 2014 г. В 3 частях. Часть II. - Курск: ГБОУ ВПО КГМУ, 2014. - С 31.

16. Николаевская А.О. Клинико-психологические и клинические донозологические проявления соматизированного расстройства с сердечно-сосудистыми проявлениями // Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Психология здоровья и болезни: клинико-психологический подход», 20-21 ноября 2014 г. - С. 184-187.

17. Николаевская А.О. Самочувствие, активность, настроение у больных соматизированным расстройством с сердечно-сосудистыми проявлениями на донозологическом этапе его течения // Материалы IX Международной научно-практической конференции молодых ученых-медиков, организуемой Казанским, Воронежским и Курским медицинскими образовательными учреждениям!: Тезисы докладов / Под ред. М.А. Ню-хнина. - Казань: ИД «МеДДоК», 2015. - С. 215-217.

18. Николаевская А.О., Погосов A.B. (Политизированные психические расстройства с сердечно-сосудистыми проявлениями у пользователей первичной медицинской сети: клиника донозологического этапа / A.B. Погосов, А.О. Николаевская // Материалы XII Всероссийской школы молодых психиатров, Суздаль 19-24 апреля 2015 г. —

19. Николаевская А.О. Рашше клинические проявления соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми проявлениями // Материалы 80-й Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием, посвященной 80-летию КГМУ: «Молодежная наука и современность». 15-16 апреля 2015 г. В 3 частях. Часть II. - Курск: ГБОУ ВПО КГМУ, 2015. - С. 61.

Николаевская Ангелина Олеговна

Соматизированные психические расстройства с сердечно-сосудистыми проявлениями у больных городской поликлиники

Лицензия J1P № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 12.10.2015 г. Подписано в печать 14.10.2015 г. Формат 30х42'/8 Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 299(A). Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

С. 241-244.