Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-психологические характеристики больных с сердечно-сосудистыми соматизированными нарушениями

На правах рукописи УДК (616.89-008.454+616.12- 008)-085.214.32 Барышева Надежда Михайловна

клинико-психологические характеристики больных с сердечно-сосудистыми сомаТизированными нарушениями

14.00.18 - «Психиатрия» 19.00.04 - «Медицинская психология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

003460696

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

Заслуженный врач, доктор медицинских наук, профессор Борис Дмитриевич Цыганков

Доктор медицинских наук, профессор Юрий Тангирович Джангильдин Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Епифанова Наталья Михайловна «Федеральное государственное . учреждение «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Доктор медицинских наук, профессор Березанцев Андрей Юрьевич Федеральное государственное учреждение «Государственный научный центр социальной и судебной цсихиатрии им. В.П. Сербского Росздрава»

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный университет дружбы народов».

Защита состоится 18 февраля 2009 года в 12_ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.05 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 115419, г. Москва, ул. Донская, 43. Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического1 университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10 а).

Автореферат разослан« » января 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

У.Х. Гаджиева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, РАБОТЫ Актуальность проблемы

На сегодняшний день соматизированные расстройства-являются одной из актуальных медицинских и социальных проблем (Andersen S.M., Harthom В.М., 1989; Theorell T., 2000; Koh K.B., 2001; Smith G.C., 2003).

Соматизированные расстройства рассматриваются как мультифакториальная патология, частота возникновения которых зависит от таких факторов как пол, возраст, место проживания, наличие вредных привычек (Лебедева М.О., 1992; Коркина М.В., 1995; Петрюк П.Т., 2007; Dekker J et al., 2007; Sun F et al., 2008). ,

Немаловажная этиологическая роль в развитии психосоматической патологии принадлежит стрессовому воздействию (Alexander, F., 1951; Wolff H.G., 1953; Lasarus R.S., 1976), тип возникающих нарушений (со стороны сердечно- сосудистой, пищеварительной, дыхательной и других систем) обусловлен наследственной и конституциональной предрасположенностью (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986; Маев И.В. и соавт., 2002; Маколкин В.И. 2003).

В клинической картине соматизированных расстройств, в соответствии с классификацией МКБ-10, на первый план, выступают соматические жалобы, в виде вегетативных кризов, болевых ощущений, функциональных расстройств различных органов (Дворецкий Л.И., 2002; Овсянников С.А., Цыганков Б.Д., 2007). Поэтому, неудивительно, что большая часть пациентов в первую очередь предъявляют только соматические жалобы, не фиксируя внимание на психических расстройствах (Bridges A, Goldberg D.P., 1987). Это, в свою очередь, ориентирует врачей интернистов рассматривать подобные жалобы в рамках соматической патологии, а значит не проводить должное лечение таких больных (Маколкин В.И. и соавт, 1996). В результате сложившейся ситуации данные нарушения хронрфицируются, приобретают рецидивирующий характер и становятся резистентными к проводимой

терапии (Е§егеп V., 2000; Смулевич А. Б., 2000; Жариков Н.М„ 2002; Ким А.С.,2001).

При этом, пациенты редко попадают к врачу-психиатру на ранней стадии заболевания, что Ье позволяет провести курс терапии с максимальной эффективностью. До последнего времени остаются недостаточно изученными и мало освещенными в литературе особенности клиники, вопросы профилактики психосоматических заболевания, критерии постановки диагноза, учитывающего психологические механизмы их развития и назначения адекватной терапии.

Цель исследования Изучение клинических особенностей соматизированных расстройств с функциональными сердечно- сосудистыми нарушениями и разработка терапевтических подхбдов в лечение, с ' учётом психологических особенностей личности больных.

Задачи исследования

• 1. Изучить клинико- психопатологические особенности соматизированных расстройств с функциональными нарушениями в сердечно- сосудистой системе.

• 2. Изучить роль и значение ситуационно-стрессовых факторов в развитии соматизированных расстройств с функциональными сердечно -сосудистыми нарушениями. ,

• 3. Определить роль индивидуально-типологических особенностей личности и функционирования механизмов: психологических защит в возникновении соматизированных сердечно- сосудистых нарушений.

• 4.Изучить клинику и личностно- психологическую характеристику больных с сердечно- сосудистыми соматизированных расстройствами в процессе терапии и разработать оптимальные схемы их лечения. .

Научная новизна

Впервые в условиях стационара проведено одновременное изучение . преморбидно- личностных, провоцирующих, клинико-психологических параметров, составляющих основу для разработки динамической диагностики соматизированных сердечно-сосудистых расстройств у женщин. Определены синдромальные и нозологические аспекты соматизированных сердечно - сосудистых нарушений. Впервые выделены ведущие симптомокомплексы, характерные для каждой из нозологических групп (кардиалгический, сосудисто-дистонический и кардиодизритмический : синдромы), что дает возможность разработки более четких критериев диагностики данной патологии. Проведена дифференциальная оценка . влияния проводимой терапии на- скорость купирования аффективных, функциональных и сердечно - сосудистых расстройств у пациенток с соматизированным депрессиями, тревожно-депрессивными и тревожно-фобическими расстройствами, с учётом особенностей психологических механизмов защит и исследования их психического статуса.

Практическая значимость Результаты проведенного исследования позволили разработать схемы . оценки состояния больных с соматизированными нарушениями сердечно -сосудистой системы, учитывающая преморбидно- личностные факторы, . особенности психотравмирующей ситуации, предшествовавшей развитию психосоматической патологии и психологические механизмы защит. Показана эффективность данной схемы для диагностики и оценки проводимой терапии соматизированных сердечно^, - сосудистых расстройств.

Основные положения, выносимые на защиту - соматизированные сердечно- сосудистые расстройства представляют собой сложный коморбидный комплекс, формирующийся на основе первичных эмоциональных нарушений, развитие которых определяется наличием предикторов боилогаческой и психосоциальной природы;

клинический вариант соматизированного сердечно- сосудистого расстройства в значительной мере детерминируется формой нозологической патологии, коррелирующей с определёнными преморбидно- личностными характеристиками пациентов;

- каждый из вариантов соматизированных нарушений сердечно- сосудистой системы характеризуется специфическими изменениями психического статуса пациента и особенностями психологических механизмов защит, которые могут быть определены с помощью опросников и шкал;

- терапию соматизированных нарушений сердечно- сосудистой системы необходимо проводить с учетом их нозологического типа с включением в схему лечения не только антидепрессантов, но и транквилизаторов и нейролептиков.

- программы диагностики соматизированных расстройств должны включать в себя оценку психического статуса пациента, как важного предиктора динамики клинических проявлений соматоформной вегетативной дисфункции сердечно- сосудистой системы, а также фактора, влияющего на выбор проводимой терапии. Данный метод может быть использован и для оценки эффективности лечения. '

Апробация работы Основные положения диссертации доложены: конференции молодых ученых Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва, 2007, 2008), материалы диссертации были заслушаны на совместном заседании кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО, кафедры психиатрии и наркологии лечебного факультета и кафедры психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии МГМСУ.

Личное участие автора в выполнений данной работы

Автором лично было проведено обследование' 105 пациентов, включенных в исследование. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были освоены методики сбора анамнеза, диагностики

сердечно- сосудистых соматизированных нарушений, определения личностных акцентуаций и особенностей психологических механизмов защит с помощью психологических тестов.

Публикации

Материалы диссертации достаточно полно отражены в 4 опубликованных работах, в том числе в 1 работе в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Внедрение результатов

Результаты исследования внедрены в практику 3 женского отделения специализированной клинической больницы №8 «Клиники Неврозов» им. З.П. Соловьёва, в учебный процесс кафедры Ьсихиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка использованной . литературы (215 наименований, из них 103 отечественный и 112 иностранных авторов). Цифровой материал представлен в 41 таблицу.

Материалы и методы исследования Исследование проводилось на базе СКБ №8 «Клиники Неврозов» им. З.П. Соловьёва г. Москвы. Критерии включения в исследование были следующие: жалобы со стороны сердечно- сосудистой системы, не подтвержденные инструментальными методами исследования, стойко существовавших в течение не менее 2 недель, возраст от 18 до 54 лет. Критериями исключения из исследования являлись: наличие шизофрении, органических поражениями ЦНС, климаксом, тяжелой соматической патологией (в том числе кардиологической) или страдающие алкоголизмом.

На первом этапе нашей работы было обследовано 105 женщин с сердечно- сосудистыми соматизированными нарушениями, которые диагностически были 'отнесены к трём диагностическим группам -

соматизированные депрессии (СД), тревожно-депрессивные расстройства (ТДР) и тревожно-фобические расстройства (ТФР).

Все больные были обследованы с использованием клинико-психопатологического, клинико-психологического, параклинического и математико-статистичесйого методов исследования. В ходе клинико-психопатологического и клинико-психологического методов исследования изучались особенности личности и клинико-психопатологические проявления сердечнососудистых соматизированных нарушений. С целью выявления типа личности использовался тест, определения личностных • акцентуаций по опроснику Леонгарда-Шмишека. Также оценка личностных характеристик осуществлялась клинико-психопатологически на основе бесед с больными и в процессе длительного наблюдения за ними. Оценка вегетативной симптоматики проводилась по методике А.М. Вейна (2003) для выявления вегетативный дисфункций. В качестве системообразующего фактора рассматривалась связь отдельных видов механизмов психологических защит (МПЗ) с различными аффективными состояниями и диагностическими концепциями, что определялось с помощью методики «Индекс Жизненного Стиля» - (Life style index), (Plutchik R., Kellerman H., Conte H., 1979; Вассерман Л.И., с соавт., 1994). Параклинический метод исследования включал в себя осмотры терапевтом, неврологом и гинекологом для диагностики сопутствующей соматической патологии и для исключения сердечно- сосудистых заболеваний. После оценки соматического и психического статуса йациента, ему назначалось медикаментозное лечение антидепрессантами. Полученные данные обрабатывали статистически с использованием помощью t-теста Стыодента для независимых групп, критерия Манна-Уитни для сравнения двух групп или теста для межгрупповых сравнений при многократных измерениях (тест Крускалла-Уоллиса) с использованием программы Statistica 6.0.

Исследование распределения значения признака на нормальность было проведено с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Значения

>

результатов в группах представлены в виде выборочного среднего (X) ± выборочное стандартное отклонение (э). Сравнение частот показателей проводилось с помощью критерия у\ Для признаков, встречающихся менее 5 раз, использовался точный критерий Фишера. Статистически значимыми считались отличия, для которых значение «р» составило менее 0,05. Результаты исследования Нозологический состав и социально-демографические характеристики исследуемых пациентов.

Выявленные соматизированные расстройства были представлены соматизированной депрессией (СД) (Р.32.8) легкой и средней тяжести - 40 пациенток (38%), тревожно-депрессивными СЩР) (Б.41.2) - 35 пациенток (33%) и тревожно-фобическими (ТФР) (Р.40.01) расстройствами - 30 пациенток (29%).

Средний возраст пациентов с соматизированными депрессиями (СД) составил 46,1 ± 2,1 года. Средний возраст пациентов с ТДР составил 42,3±1,4 года, с ТФР-35,6 ±4,1 годам. '

Длительность текущего расстройства на момент исследования у большинства пациентов составила от 6 месяцев до 1 года (68,5%) и лишь у 9,5% составила от 1 до 2 лет. При этом средняя длительность заболевания в группе пациенток с СД достоверно отличалась от группы с ТДР и ТФР и . составила от 5 до 7 месяцев, со средним значением 6,2 ± 1,4 (р<0,05). Среди пациенток с ТФР длительность текущего расстройства на момент исследования была минимальной (от 2 недель до 4 месяцев у 56,7%, со средним значением 3,4 ±1,6, р<0,05).

Роль стрессовых факторов в развитйи соматизированных расстройств.

В провоцировании соматизированных расстройств принимали участие различные стрессовые факторы, отмеченные у 93,3% больных. Они включали психогенные ситуации «потери» близкого родственника, ребенка, развода

, ) . (67,6%) и соматогенш (чаще ОРЗ и преимущественно гинекологические

операции) - 25,7%. У 6,5% больных соматизированные расстройства

развивались без видимых причин.

Был отмечен различный вклад тех или иных провоцирующих факторов в развитие определенной соматоформной нозологии. При СД основными стрессовыми факторами, спровоцировавшими развитие заболевания, достоверно чаще стали развод или разрыв отношений у пациентов с СД (27,5%), чем у больных с ТДР (14,3%) и в группе с ТФР (16,7%) (р<0,05). ТФР чаще развивались на фоне смерти родственника, близкого друга (33,3% у пациентов с ТФР по сравнению с 10,0% среди пациентов с СД и 8,5% в группе с ТДР, р<0,05). Среди стрессовых факторов, провоцирующих развитие ТДР, наиболее часто встречались конфликтные ситуации, причем в первую очередь это были конфликты дома (57,1% у пациентов с ТДР по сравнению с 22,5% среди пациентов с СД и 23,3% в группе с ТФР, р<0,05).

В ходе обследования в подавляющем большинстве случаев было выявлено наличие сердечно - сосудистых заболеваний у родителей или у кого-либо из родственников (87,4%), отмечающееся практически с

одинаковой частотой у пациентов с СД, ТДР или ТФР.

>

Избыток веса отмечался более чем у 60% пациенток, курили 17,1% пациенток. Частота встречаемости данных факторов также не различалась между исследуемыми группами.

В то же время при оценке частоты встречаемости пролапса митрального клапана (как случайная находка на ЭхоКГ) у пациенток с соматизированными расстройствами данная патология достоверно чаще выявлялась среди пациенток с тревожно-фобическими расстройствами (23,3% в группе с ТФР по сравнению с 7,5% среди пациентов с СД и 5,7%

среди пациентов с ТДР, р<0,05).

, >

Значимьм для развития соматизированного расстройства у 27,6% пациентов оказалось наличие резидуально-органической недостаточности

ЦНС и остеохондроза позвоночника (41,9%), преимущественно шейного отдела (60,0% от всех пациенток с остеохондрозом).

У 45,7% пациенток отмечались хронические заболевания верхних дыхательных путей, представленные хроническим бронхитом и трахеитом, чаще наблюдаемые при тревожно-депрессивных расстройствах.

При оценке встречаемости сопутствующей соматической патологии у пациенток с разными нозологическими формами соматизированных расстройств было выявлено, что резидуально-органическая недостаточность ЦНС чаще встречалась при ТФР (40,0%), а остеохондроз - при ТДР (17,1%).

Анализ возможных причин соматизированных расстройств позволил разделить их на 3 группы - преморбидные, провоцирующие и поддерживающие. ( ,

К факторам преморбидного порядка были отнесены экзогенно-органические (резидуально-органическая недостаточность ЦНС, остеохондроз, хронические заболевания верхних дыхательных путей, пролапс митрального клапана), которые обуславливали соматический аспект заболевания, и социально-личностные (нарушение межличностных отношений в семье, на работе, личностные особенности), обуславливающие развитие психического расстройства. При этом наличие конфликтных ситуаций в семье было более значимым по сравнению с конфликтными ситуациями на работе. ( >

Среди личностных особенностей была выявлена склонность к фиксации, драматизации, гиперсенситивность к экстра- и интерсигналам, склонность испытывать тревогу, гнев, чувство вины, даже в отсутствии явных источников стресса, выгодность болезненных переживаний. Типологически эти особенности были подразделены в рамках следующих акцентуаций (по Леонгарду-Шмишеку): демонстративная, гипертимическая, эмотивная, дистимическая, возбудимая и педантичная (таблица 1).

При этом гипертимический и демонстративный тип акцентуации наиболее часто встречались у пациентов с ,ТФР, особенно в случае

включения в эти расстройства элементов панических атак или агорафобии -23,3% и 43,3%; соответственно. Преобладание дистимического типа акцентуаций отмечалось в группе с СД - 40,0%, а эмотивного типа - для ТДР -37,1%.

Таблица 1

Распределение пациентов по типу акцентуации в рамках соматизированных депрессий, тревожно-депрессивных и тревожно-

фобических расстройств

Тип акцентуации Количество пациентов

СД (N=40) ТДР (N=35) ТФР (N=30) Всего:

Гипертимическая 6 (15,0%) 7 (20,0%) 7 (23,3%) 20(19,0%)

Демонстративная 4 (10,0%) 9 (25,8%) 13 (43,3%) 26 (24,8%)

Эмотивная 9 (22,5%) 13 (37,1%) 5 (16,7%) 27 (25,8%)

Дистимическая 16(40,0%) 3 (8,6%) 1 (3,3%) 20 (19,0%)

Педантичная 1 (2,5%) 1 (2,8%) 2 (6,7%) 4 (3,8%)

Возбудимая 4 (Ш,0%) 2 (5,7%) ' 2 (6,7%) 8 (7,6%)

К поддерживающим факторам было отнесено манипулятивное поведение (которое определяет условную выгоду и способствует разрешению трудных межличностных и социальных ситуаций) - 31,4%.

Формирование подобного поведения было.связано с особенностями и условиями воспитания. Нередко при опросе выяснялось наличие у пациентов больных родственников, на которых было направлено все внимание членов семьи. В итоге пациенты отмечали выгодность наличия у них какого-либо сердечно- сосудистого заболевания.

Клиническая картина Жалобы со стороны сердечно- сосудистой системы у исследуемых больных были представлены в первую очередь сердцебиением (92,4%), перебоями в работе сердца (27,6%) и колебаниями АД (47,6%). Кроме того, нередко возникали боли, тупое давление, тяжесть, стеснение, покалывание, сжатие, жжение в области сердца (43 ,8%).

В целом, отмечаемые соматизированные проявления можно было условно объединить в рамках трех симптомокомплексов: кардиалгического, сосудисто-дистонического и кардиодизритмического. Кардиалгический синдром наиболее часто встречался в группе пациентов с СД (77,5%, р<0,05). Сосудисто-дистонические проявления чаще отмечались на фоне ТДР (51,4%, р<0,05), в то время как кардиодизритмический синдром (56,7%, р<0,05) наблюдался, в первую очередь, при ТФР, в частности при панических атаках.

Помимо основных жалоб со стороны сердечно - сосудистой системы отмечались и другие соматовегетативные симптомы, основными из которых являлись бессонница, дисфагия («ком в горле»), головная боль напряжения, головокружения, ощущения сжатия в грудной клетке и нехватки воздуха.

На первом месте у пациентов с СД были жалобы на нарушения сна, дисфагию, головокружения, ощущения сжатия в грудной клетке, чувство нехватки воздуха. Более 90% пациенток с ТДР жаловались на нарушения сна, у 65,7% отмечались головокружения, у 42,8% - вегето-сосудистые расстройства. В структуре соматовегетативных жалоб при ТФР преобладали головная боль напряжения (93,3%), дисфагия (70,0%) и бессонница (56,7%).

При обследовании пациенток с помощью методики A.M. Вейна было обнаружено преобладание- симпато-тонических нарушений над ваготоническими в структуре «соматического звена». Симпатоадреналовые реакции отмечались у 48 больных (45,7%), вагоинсулярные у 25 больных (23,8%) и у 32 (30,5%) пациентов отмечались смешанные реакции.

При анализе структуры «соматического звена» в рамках каждой из исследуемой нозологии было установлено, что наибольшая частота симпатоадреналовых реакций отмечается у пациенток с ТФР (52,1%). ТДР в первую очередь были присущи вагоинсулярные проявления (49,8%).

В целом тревога занимала доминирующее положение в психопатологической структуре всех соматизированных расстройств. У большинства больных на фоне основных жалоб со стороны . сердечнососудистой системы психопатологическая тревога выражалась во

внутренней напряженности, слезливости, суетливости, беспокойных мыслях, мышечном напряжении, ощущении сжатия' в груди, бессонницей, изменением аппетита и гипергидрозом.

Определение состояния пациенток с помощью оценочных шкал

При помощи шкалы тревоги и депрессии Гамильтона было выявлено, что соматизированные расстройства характеризовались средней степенью выраженности депрессии и более глубокой степенью выраженности тревоги. Проявление вегетативных изменений (оцененное по методике A.M. Вейна) было достоверно интенсивнее при ТДР и ТФР по сравнению с СД (р<0,05). При этом максимальная выраженность вегетативных изменений отмечалась при ТФР при слабой интенсивности собственно аффективных симптомов (таблица 2).

Таблица 2

Уровень депрессии и тревоги по шкале Гамильтона и степень выраженности вегетативных расстройств по методике А.М. Вейна у женщин с функциональными сердечно- сосудистыми нарушениями

Симптом Степень выраженности в баллах

Соматизированные депрессии Тревожно- депрессивные * расстройства Тревожно-фобические расстройства

Депрессия 28,2 ±5,1 20,2 ±4,2* 16,2 ±5,1*

Тревога 32,4 ± 5,4 21,4 ± 3,9* 29,4 ± 4,2*

Вегетативные расстройства 42,3 ± 5,4 49,7 ±5,3* 55,6 ±6,2*

* - достоверные значения р<0,05

При оценке пациенток по шкале САН в группе с СД было отмечено значительное падение всех показателей: «самочувствия», «активности»,

«настроения». Балльная оценка . уровней самочувствия, активности, настроения (средние значения) выявила у больных СД показатели ниже нормы соответственно 2,1 для «самочувствия», 2,0 для «активности» и 1,9

для «настроения». При ТФР данные показатели были также снижены, хотя и , >

несколько выше, чем в группах пациенток с СД и ТФР.

Исследование динамики механизмов психологической защиты у больных с соматизированными сердечно- сосудистыми расстройствами

Изучение структуры механизма психологической защиты (МПЗ) у

больных с ССР среди трех нозологических групп - СД, ТДР и ТФР, имеет значение для лучшего понимания возможных причин развития заболевания, его клинического оформления и прогноза.

У больных с соматизированными ССР наблюдается высокий уровень , >

напряженности МПЗ в суммарной оценке по всем шкалам (СД - 54,89; ТДР -55,52; ТФР - 53,75), при этом доминирующими являются: отрицание, подавление и регрессия (таблица 3).

Таблица 3

Выраженность МПЗ у больных с СД, ТДР и ТФР до лечения

МПЗ СД (N=40) ТДР (N=35) ТФР (N=30)

(до лечения) М± С. от. М± С.от. М± С.от.

Отрицание 8,01±0,31 8,15±0,37 9Д2±0,35

Подавление 8,62±0,36* 7,98±0,36 > 6,22±0,31*

Регрессия 7,55±0,37 8,97±0,43** 7,31 ±0,39**

Компенсация 6,91± 0,38* 6,57±0,31 5,06±0,27*

Проекция 6,73±0,36 6,49±0,37 7,88±0,41

Замещение 5,33±0,39* 6,34±0,59 7,б8±0,48*

Интеллектуализация 6,01±0,35 6,87±0,44 6,97±0,39

Реактивное образования 5,73±0,38* 4,15±0,37 ' 3,51 ±0,31*

Общий уровень напряженности 54,89±4,23 55,52±4,26 53,75±4,15

* - различия между группами с СД и ТФР достоверны с р<0,05; -

>

** - различия между группами с ТДР и ТФР достоверны с р<0,05; М - средние значения в каждой группе; С.от - стандартные отклонения Повышение отрицания, вероятно, используется больными всех групп отчасти с целью блокирования информации о своем реальном состоянии, и во избежание негативных' переживаний, связанных с представлением о возможном сердечно- сосудистом заболевании. Данная защита может

использоваться как ситуативная реакция, а также являться личностной , >

характеристикой, соответствующей демонстративным личностям (в наших наблюдениях 25%). Отрицание подразумевает инфантильную подмену принятия окружающими - позитивным вниманием с их стороны, привлекая его к себе всеми доступными индивиду способами, в том числе престижными кардиоваскулярными жалобами.

Повышенная регрессия говорит об инфантильности личностных реакций, установке на зависимое поведение, получение помощи и поддержки извне, так как большая часть больных отличается низкой социальной

адаптацией. Высокие баллы по регрессии могут быть отчасти вызваны самой , >

ситуацией нахождения в больнице.

Повышение подавление соответствовало стремлению избежать тревожащей информации. Блокирование страха происходило путем забывания о реальном стимуле, фактах и обстоятельствах, ассоциативно связанных с ним.

В группе больных с СД (при сравнении с ТФР) достоверно преобладают: подавление, компенсация и реактивное образование; в группе больных с ТДР (при сравнении с ТФР) достоверно преобладает регрессия

(8,97); а в группе больных с ТФР (при сравнении с СД) достоверно

>

преобладает замещение (7,68).

Напряженность «компенсации» в группе с СД выше, чем в других группах. Компенсация предполагает попытку исправления или нахождения замены реальной или мнимой потери, утраты. А достоверно значимыми

ситуациями, которые привели к соматизации в этой группе, являются -развод, разрыв отношений.

Выраженность реактивного образования была достоверно выше, чем в группе с ТФР, она предотвращала выражение неприемлемых для личности мыслей, чувств и поведения с помощью развития противоположных реакций. Применение этого механизма в данной группе, вероятно, имеет функцию фиксации положительного самоотношения путем выгодного сравнения себя с другими. Например, субъект может думать: «В отличие от других я замужем», «В отличие от других у меня прекрасные отношения в семье». А достоверно значимыми ситуациями, которые привели к соматизации в этой группе, являются - развод, разрыв отношений (27,5%). Когда же положительное самоотношение не может . больше поддерживаться соответствующей защитой, то тревога, ранее сдерживаемая МПЗ, находит выход через слабое звено и человек начинает «соматизироваться».

Высокий уровень работы МПЗ замещение способствует накоплению внутреннего беспокойства, формируя очаги застойного эмоционального напряжения, что способствует усугублению течения соматизированных расстройств. У больных этой группы при стрессовой ситуации эмоция гнева направляется этим механизмом защиты на себя,'вовлекая в патологический процесс сердечную мышцу, и человек испытывает'сильное сердцебиение и перебои в сердце во время панических атак. Статистически значимо у этих пациентов выявился, как случайная находка, - пролапс митрального клапана.

Принципы терапии соматизированных сердечно - сосудистых расстройств с учётом клинической картины болезни и вариантов психологических защит.

Выбор терапии при соматизированных расстройствах в первую очередь определялся особенностями клинических проявлений заболевания. В связи с этим в процессе лечения использовались» три основные группы антидепрессантов: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) (паксил, золофт), трициклические (ТЦА) (анафранил,

амитриптилин) и тетрациклические антидепрессанты - селективные блокаторы обратного захвата норадреналина (СБОЗН) (лудиомил, леривон).

Транквилизаторы, коротким курсом на начальных этапах лечения, в различных сочетаниях с -другими психотропными' препаратами, в основном с антидепрессантами, получали 81 человек (75,45%), «мягкие» нейролептики - 35 (33,6%), антидепрессанты 105 человек (100%). Нейролептики - этаперазин, пропазин, эглонил - в качестве корректоров эмоционально- аффективных нарушений, купирования суетливости, тревожности, бессонницы, некоторых телесных сенсаций принимали 26 человек (25,4%), преимущественно (15 человек, 16,8%) для воздействия на патохаракгерологические расстройства.

Наибольший эффект при проводимом лечении проявлений соматизированных расстройств был достигнут в отношении нормализации частоты сердечных сокращений и уменьшения неприятных ощущений.

На фоне приема препаратов ощущения сердцебиения, изначально отмечаемые у 92,4% пациенток, к 20-22 дню лечения встречались уже у 35,3% ((Ж = 2,61, х2= 3,05, р = 0,0027), а к 30-32 дню частота встречаемости этого симптома составила всего 8,4% (СЖ = 11, %2 = 3,47, р = 0,00007). Неприятные ощущения в области сердца, отмечаемые до лечения у 22,8% пациентов, к 10-12 дню уменьшились до 21,3%, а к 30-32 дню составили 6,5% (СЖ = 3,5, х2 = 3,73, р = 0,0034). Также было показано достоверное улучшение по отношению к нормализации АД и снижению эпизодов перебоев в работе сердца от исходного уровня к 30-32 дню исследования = 2,87, р = 0,0041 и %2= 3,8, р = 0,0028 соответственно):

В данной работе наибольшая эффективность в лечении пациенток с СД была отмечена при использовании малых дозировок ТЦА (до 100 мг). При этом использовались антидепрессанты седативного действия (амитриптилин) и сбалансированного действия (анафранил) по шкале Р.КлеШо'.г (1965). У больных с ТДР большую эффективность показали тетрациклические антидепрессанты (лудиомил леривон). Кроме того в первые дни лечения добавляли транквилизаторы для обеспечения сравнительно быстрой

редукции тревожного аффекта. У больных с ТФР большая эффективность была отмечена на фоне приема СИОЗС с обязательным включением в схему лечения малых доз нейролептиков (этаперазин, пропазин, эглонил).

Наибольший эффект в снижении кардиоваскулярных проявлений был отмечен в группе пациенток с СД, где наиболее выраженным (почти в 30 раз) было купирование проявления кардиалгического синдрома. Также было отмечено выраженное 'снижение депрессивных проявлений (по шкале тревоги и депрессии Гамильтона).

У больных с ТДР на фоне проводимой терапии наиболее выраженным было улучшение показателей АД и его нормализация.

У больных с ТФР снижение частоты. встречаемости жалоб- на сердцебиение и перебои в работе сердца было наиболее выраженным, как и уменьшение выраженности вегетативных расстройств.

Было отмечено снижение вегетативных проявлений, уровня тревоги и депрессии и улучшение общего самочувствия и настроения на фоне приема СИОЗС. К 30-му дйю лечении отмечались выраженное снижение кардиоваскулярных проявлений в группе пациенток с СД, в первую очередь кардиалгического синдрома. У пациентов с ТДР отмечалось наиболее выраженное улучшение показателей АД и нормализация сна. В то же время снижение частоты встречаемости жалоб на сердцебиение и перебои в работе сердца было наиболее выраженным в группе с ТФР и на фоне наибольшего снижения вегетативных симптомов.

Таким образом, в ходе данного исследования была показана эффективность выбранной терапии, проводимой с учетом нозологического типа соматизированноГо расстройства. Это обстоятельство может свидетельствовать о целесообразности их использования в качестве критерия оценки проводимого лечения.

Положительная терапевтическая динамика коррелировала с повышением показателей «самочувствия», «настроения» и «активности» по • шкале САН к концу исследования, что нашло отражение в улучшении

, ) общего самочувствия пациентов, повышения эмоционального фона. С

помощью шкалы Гамильтона было отчетливо показано достоверное уменьшение степени выраженности проявлений тревоги и депрессии, а также снижение вегетативных проявления (согласно методике А.М. Вейна). Все это подтвердилось купированием у исследуемых пациенток кардиоваскулярных жалоб, которые являлись отражением соматоформной дисфункции сердечнососудистой системы.

В процессе фармакотерапии отмечено снижение общего уровня напряженности у всех исследуемых больных, при достоверном снижении в группах с СД и ТДР. В группе больных с СД (при сравнении с ТФР) достоверно преобладает реактивное образование (5,89); в группе больных с ТФР (при сравнении с СД и с ТДР) достоверно преобладает замещение 7,15 (таблица 4).

Таблица 4

Выраженность МПЗ у больных с СД, ТДР и ТФР после лечения

МПЗ (после лечения) СД (N=40) ТДР (N=35) ТФР (N=»30)

М ± С.от. М ± С.от. М± С.от.

Отрицание 6,55±0,32 6,63±0,3 9 > 7,68±0,34

Подавление 5,51±0,29 6,24±0,29 5,11±0,32

Регрессия 6,02±0,33 6,05±0,38 7,14±0,36

Компенсация 5,66±0,31 5,87±0,32 5,2б±0,31

Проекция 6,22±0,37 6,32±0,34 7,01±0,39

Замещение 5,26 ±0,43* 5,17±0,52** 7,15 ±0,46***

Интеллектуализация 5,13±0,36 6,09±0,41 6,65±0,37

Реактивное образование 5,89±0,37* 4,37±0,32 3,47±0,33*

Общий уровень напряженности 46,16±3,68 46,74±3,98 49,47±4,02

* - различия между группами с СД и ТФР достоверны с р<0,05; ** - различия между группами с ТДР и ТФР достоверны с р<0,05; М - средние значения; С. от. - стандартные отклонения

После лечения достоверно (р<0,05) снизились такие МПЗ, как: подавление в группе больных с СД; подавление и регрессия в группе больных с ТДР.

В группе больных с ТФР после лечения не произошло достоверного снижения напряженности МПЗ. Самый напряженный МПЗ в этой группе и до и после лечения - замещение, особенностью' которого является перевод эмоции гнева в психогенной ситуации на себя, что выражалось в развитии панических атак. В связи с особенностями такого психогенеза ТФР терапия этих больных должна проводиться комплексно, с обязательным включением адекватной психотерапевтической коррекции.

В то же время следует отметить, что неоднозначная роль защит в рамках терапевтической коррекции при лечении больных в какой-то мере связана с формированием лечебной мотивации и проведением самой терапии, а доминирующие защиты у данного индивида могут рассматриваться в качестве дополнительного предиктора исхода терапии, в особенности на стационарном этапе.-

Выводы

1. Соматизированные сердечно- сосудистые нарушения формируются на фоне первичных эмоциональных нарушений, с которыми они составляют коморбидный комплекс, характеризующийся значительным участием в его структуре жалоб, дискомфортных ощущений и функциональных расстройств, относимых к соматической сфере, при разной степени выраженности тревожного и собственно депрессивного компонентов.

2. Среди факторов, влияющих • на предрасположенность к сердечнососудистым соматизированным расстройствам, можно рассматривать наличие в преморбиде экзогенно-органических. (резидуапьно-органическая недостаточность ЦНС (26,7%, р=0,0012), остеохондроз шейного отдела позвоночника (41,9%, р=0,037), хронические заболевания верхних дыхательных путей (45,7%), пролапс митрального

клапана (11,3%, р=0,034)) и социально-личностных нарушений (нарушения межличностных отношений в семье или на работе (18,1%), особенно наличие конфликтных ситуаций дома при' ТДР (57,1%, р =0,0017), смерть родственника при ТФР (33,3%, р=0,015), развод при СД (27,5%, р=0,021). К этим же факторам- можно отнести определенные преморбидно- личностные особенности: преобладание демонстративного радикала при ТФР (25,8%), дистимического при СД (40,0%), и эмотивного при ТДР (43,3%).

3. Сердечно-сосудистые соматизированные расстройства развиваются в рамках СД, ТДР и ТФР, в'условиях острой психотравмирующий ситуации в 93,3%. Клиническая картина соматизированных расстройств варьирует в зависимости от психопатологического синдромокомплекс,а. При СД ведущим синдромом является кардиалгический (77,5%, р=0,0015), при ТДР - сосудисто-дистонический (51,4%, р=0,027) и при ТФР - кардиодизритмический (56,7%, р=0,018).

4. В структуре сердечно- сосудистых соматизированных расстройств преобладают симпато-тонические реакции, наиболее часто встречающиеся при ТФР (52,1%), которые можно рассматривать как предиктор высокой эффективности антидепрессивной терапии. Вагоинсулярные реакции преобладают при ТДР (49,8%). Соматизированных расстройства характеризуются средней степенью выраженности депрессии и более глубокой степенью выраженности тревоги (по шкале тревоги депрессии Гамильтона), а также достоверным снижением показателей «самочувствие», «настроение», «активность» (по шкале САН). Проявление вегетативных изменений (оцененное по методике А.М. Вейна) максимально выражено при ТФР на фоне слабой интенсивности собственно аффективных симптомов и минимально при СД (р<0,05).

5. У больных с соматизированными ССР наблюдается высокий уровень напряженности МПЗ в суммарной оценке по всем шкалам (СД - 54,89; ТДР - 55,52; ТФР - 53,75), при этом доминирующими являются: отрицание, подавление и регрессия. В группе больных с СД (при сравнении с ТФР) достоверно преобладают: подавление, компенсация и реактивное образование; в группе больных с ТДР (при сравнении с ТФР) достоверно преобладает регрессия (3,97); а в группе больных с ТФР (при сравнении с СД) достоверно преобладает замещение (7,68).

6. Выбор метода терапии сердечно- сосудистых соматизированных расстройств и конкретных фармакологических средств определяется в первую очередь структурой аффективного компонента соматизированного расстройства и лишь затем характером ведущей вегето-соматической симптоматики. Наибольшая терапевтическая эффективность в лечении СД отмечается при применение ТЦА в малых дозах (до 100мг) (амитриптилин, анафранил), в лечение ТДР - у тетрациклических •антидепрессантов (лудибмил), а у ТФР - СИОЗС с обязательным включением в схему лечения малых доз нейролептиков (этаперазин, пропазин, эглонил).

7. В процессе фармакотерапии отмечено достоверное снижение общего уровня напряженности в группах с СД и ТДР. В группе больных с ТФР . достоверного снижения уровня напряженности МПЗ не выявлено, что может свидетельствовать о достаточной устойчивости механизма «замещение», функционирование которого связано с глубинными личностными структурами, что предполагает обязательное включение в комплексные1 терапевтические кероприятия адекватной психотерапевтической коррекции.

Практические рекомендации 1. При диагностики соматизированных сердечно- сосудистых нарушений следует учитывать экзогенно-органические и преморбидно- личностные факторы.

(

2. При выборе медикаментозной терапии больных с сердечно- сосудистыми соматизированными нарушениями необходимо учитывать нозологический характер данной патологии.

3. У больных с сердечно- сосудистыми соматизированными нарушениями в терапию на. ранних этапах рекомендуется включать транквилизаторы. При СД лучший эффект показан при применении малых доз ТЦА, при ТДР -тетрациклические антидепрессанты, при ТФР- СИОЗС с добавлением малых доз нейролептиков.

4. Дня подбора адекватных схем лечения больных с сердечно- сосудистыми соматизированными нарушениями необходимо учитывать особенности механизмов психологических защит, что влияет на качество и сроки лечения, особенно при ТФР, где к фармакотерапии необходимо добавлять психотерапию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Цыганков Б.Д., Джангильдин. Ю.Т., Барышева Н.М. Клинико -психопатологические характеристики пациентов с функциональными сердечно - сосудистыми нарушениями у женщин.//^ Психическое здоровье. -2008.-№10.-с. 32-35.

, >

2. Барышева Н.М. Лечение больных депрессией и сердечной патологией с

учетом клинических и. электрофизиологических показателей//

ff

^Функциональная диагностика. - 2007. - №1. - с. 33-34.

3. Барышева Н.М. Клинико -динамические особенности депрессивных

«i

расстройств коморбидных с сердечно - сосудистой патологией.// XXX Юбилейная итоговая конференция молодых учёных МГМСУ- 2008. - с. 4041.

4. Tsygankov B.D, Sakhno Y.F., Barysheva N.M.. Dinamicelectrophsyological

parameters in the depressive patients with the concomitant heart pathology. // ■ '

Abstracts for poster Session European Psychiatry 23// - 2008. -Vol. 2 - S. 265-266.

Заказ №652. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru