Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Соматизированные психические нарушения (клинические аспекты)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АРМЕНИЯ ЕРЕВАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. М.ГЕРАЦИ

Г Г 5 О Л

На правах рукописи

1 3 Ш23 УДК:б 16.89-008-06-08-07:616 1/7

СУКИАСЯН САМВЕЛ ГРАНТОВИЧ

СОМАТИЗИРОВАННЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ СКЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ)

сихиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ЕРЕВАН-1996

Работа выполнена в Институте психического здоровья и реабилитации "Стресс" Министерства социального обеспечения, занятости, миграции населения и по делам беженцев Республики Армения (директор - к.м.н., доцент Татевосян A.C.)

Научные консультанты:

- д.м.н., профессор Мелик-Пашаян Мариета Альбертовна

- д.м.н., профессор Даниелян Константин Григорьевич

Оффициальные оппоненты:

- д.м.н., профессор Арутюнян В.М.

- д.м.н., профессор Оганесян В.О.

- д.м.н. Амадян М.Г.

Ведущее учреждение: НИИ клинической психиатрии Научного

Центра Психического Здоровья РАМН

Защита диссертации состоится

"¿3" jLlOüSj 1996г. в (<? часов на заседании Специализированного Ученного Совета (028) в Ереванском Государственном Медицинском Университете МЗ РА по адресу: Ереван, ул. Корюна 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЕрГМУ.

Автореферат разослан "

СЫу£,Л-Х 1996г.

Ученный секретарь

Специализированного Совета, канд.мед.наук

Джуганян А.Р.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Необходимость клинического изучения соматизированных психических нарушений обусловлена как первостепенной теоретической, так и возрастающей практической значимостью этих нарушений. Под соматизированными психическими нарушениями (СПН) понимают психопатологические образования, в клинической картине которых доминируют всевозможные "соматические" (телесные) жалобы, а собственно психические нарушения отступают на второй план. Проблема СПН имеет довольно длительный исторический "анамнез", однако и в настоящее время остается одной из наиболее актуальных проблем в современной психиатрии. В центре внимания исследователей были и остаются многие спорные аспекты этой проблемы, начиная от проблемы дефиниции данного понятия, кончая прикладными вопросами. Наиболее ярким выражением неодназ-начности и дискутабелыюсти этой проблемы является отсутствие соответствующего кластера в МКБ-9 и критикуемая многими исследователями, в том числе и американскими (Ка(;оп еЬ а!., 1991), рубрика "соматоформные расстройства" в ОБМ-З-Н. Назревшую необходимость разграничения этого понятия для нужд практической психиатрии отражает выделение отдельной рубрики "соматоформные расстройства" в уже принятой МКБ-10. :

В последние годы в исследовании СПН появились новые проблемы, обусловленные дальнейшим расширением наших знаний в области психопатологических проявлений в- области пограничной психиатрии, куда, несомненно, относят и психическую патологию соматизированного круга. Появились новые исследования и направления в медицинской и психиатрической теории (теория функциональных систем, учение- "об адаптационном синдроме", концепция коморбидности и другие), вызывающие необходимость в пересмотре казалось бы хорошо известных фактов, традиционных представлений о многих понятиях и категориях в психиатрии (Селье Г., 1928; Анохин П.К., 1975, 1980; Саззапо N.,1985 и другие). Вместе с тем, психиатрическая наука обогатилась новыми методами параклинического исследо-

вания, что позволяет в какой-то мере объективизировать субъективные психические переживания. Среди них ультразвуковые, электрофизиологические, компьютерно-томографические и другие методы исследований. Кроме того, в последние годы значительно расширился арсенал психотропных средств и методов терапевтического воздействия, что, в свою очередь, ставит задачу оптимизации лечения больных СПН.

Проведение настоящего исследования было обусловлено, с одной стороны, увеличением числа больных с пограничными психическими расстройствами под влиянием социально-экономических, морально -психологических и других факторов., Среди них больные СПН составляют от 10 до 70%% (Тополянский В.Д. и соавт., 1986; Klingenburg et al., 1982; Shurman et al.,1985; Wallen et al., 1987). С другой стороны, настоящая проблема представляет несомненный интерес не только в узкоспециальном (психиатрическом) плане, но и имеет широкий общемедицинский аспект, поскольку в силу своих клинико-психопатологических особенностей, эволюционных и лекарственных патоморфических влияний соматизированные нарушения вызывают большие дифференциально-диагностические трудности, имитируя различные соматические заболевания (Коркина М.В. и соавт., 1987; Walcher W., 1973; Thomas К.В., 1978). Особенно остро этот вопрос стоит в сфере первичной медицинской помощи, куда подобные больные обращаются в первую очередь, пополняя ряд так называемых "трудных" больных (Hesbacher P.T. et al., 1975; Camara E.G., . 1991; Van den Brink W. et al., 1991).

Актуальность настоящего исследования обусловлена также наличием медико-психологических и материально-финансовых проблем, возникающих в результате сугубо специфических для этой проблемы обстоятельств (Costa P.T. et al.,1985; Lipowski Z.J., 1986, 1987, 1988; Jennings D.,1986; Smith G.R. et al.,1986). Это, в первую очередь, конфликт между объективным и субъективным состоянием здоровья и высокая стоимость бесконечных клинических и параклинических исследований. Наконец, проведение настоящего исследования диктуется необходимостью решения назревших теоретических вопросов, связанных с проблемой

психосоматических соотношений, а именно, определением самой категории "соматизированные психические нарушения", уточнением ее места в ряду психосоматических корреляций с вытекающими отсюда последствиями. Неуклонное возрастание роли и значения "малой" психиатрической патологии, необходимость в осмыслении накопившихся за последние годы новых данных о маскированных депрессиях, ипохондрии, психовегетативных на- ' | рушениях, астении, конверсионных расстройствах и т.д., а также дальнейшее развитие некоторых теоретических предпосылок вызывают необходимость в анализе всего комплекса указанных проблем и концептуальном решении проблемы СПН.

Таким образом, соматизированные психические нарушения практически во всех аспектах проблемы изучены в недостаточном . объеме и составляют на сегодня одну из малоисследованных и • ! актуальных проблем психиатрии. ' '

Цель и основные задачи исследования. Исходя из актуальности проблемы СПН, особенностей ее генеза, формирования и клинических проявлений, в основу настоящего исследования была положена рабочая гипотеза, согласно которой определенный ряд клинических проявлений, независимо от нозологической природы, имеет общий механизм развития (стереотип форми- ' рования) и единую патодинамическую структуру. Мы предпола- ' гали, что СПН являются одной из специфических форм реагирования организма и личности на действия стрессора, в происхождении которых ведущую роль играют наследственно-конституциональные факторы, определяющие степень и форму реагирования • на стрессор, а также состояние врожденной и приобретенной "почвы", особенности преморбидной личности. Совокупное взаимодействие этих факторов приводит к поражению определенных уровней психики (ощущений, аффекта и мышления), проявляющихся преимущественно различными, часто меняющимися "соматическими" симптомами, с формированием определенного отношения к ним со стороны больного. С целью проверки этой гипотезы было проведено исследование больных пограничного профиля, предъявляющих жалобы "соматического" характера. Перед . нами стояла цель установить клинико-психопатологические ва-

рианты СПН, обосновать клинико-психопагологическую концепцию развития СПН, а также основные положения диагностики и дифференцированной терапии. В соответ-ствии с поставленной целью в задачи исследования входили:

1. Изыскание новых подходов к клинической систематике СПН в статике и динамике с позиций традиционных воззрений психиатрии.

2. Исследование факторов и условий, имеющих патогенетическое и патопдастическое значение в генезе и формировании СПН.

3. Разработка новых подходов к построению патодинамичес-кой структуры СПН и концепции их формирования.

4. Разработка методики раннего выявления СПН.

5. Разработка основных положений дифференцированной терапии больных СПН.

Научная новизна. Новизна настоящего исследования заключается в том, что впервые предлагается оригинальный концептуальный подход к проблеме соматизации, основанный на едином клинико-психопатологическом принципе, позволяющем четко разграничить СПН уже на стадии возникновения, т.е. в преклинической (престационарной) стадии заболевания. Подробно изучены и описаны клинические особенности многолетнего течения СПН на репрезентативной группе больных. Установлены закономерности течения "соматизации", зависимость ее от ряда психологических, социальных и биологических факторов. Ре-, зультаты клинико-психопатологических исследований проанализированы с применением дименсионального подхода и принципа коморбидности. Установлены основные "стержневые" проявления соматизации, являющиеся одновременно элементами патодинами-ческой структуры СПН. Показана зависимость клинического многообразия СПН от переплетения ряда факторов и структуры СПН. Разработана клиническая систематика СПН, основанная на клинико-психопатологических критериях. Описаны основные клинические варианты СПН, отражающие как этап процесса соматизации, так и уровень поражения психики. Показано, что понятие "маскированная депрессия" и "соматизированные психичес-

кие нарушения" не являются тождествами; второе понятие является в клшшко-нсихопатологическом плане более емким/П; ед-ложена простая методика для раннего выявления соматизации.

Практическая значимость. Полученные данные значи-' гелыю дополняют имевшие ранее представления о СПН. РеЗуль-гаты изучения клиники СПН могут быть методической основой для раннего выявления и лечения СПН уже в амбулаторио-по- . ликлииической сети. Значимость работы определяется разработкой критериев, позволяющих разграничивать СПН в рамках различных психических' заболеваний и дифференцировать их от • истинной соматической патологии. Разработанная типология СПН может быть использована для решения вопросов дифферен- ' ■ цированной терапии. Разработаны краткие клинические опросил-, ки для выявления астении, депрессии и ипохондрии-, определяю- л щие наряду с "соматическими" жалобами содержание соматизации. Предложены основные положения и принципы проведения дифференцированной фармакотерапии, а также некоторые деон-,- . тологические аспекты лечения и ведения этих больных. :

Реализация. Полученные научные результаты используют-' ,ся в клинических исследованиях, которые проводятся в Институте психического здоровья и реабилитации "Стресс". Предложен- * ная систематика СПН, клинические опросники для раннего их выявления и основные положения и рекомендации по лечению внедрены в повседневную практику Института психического здо-. ровья и реабилитации, больницы неврозов, поликлиник N11, 13 и студенческой поликлиники г.Еревана. Результаты диссертационной работы оформлены в виде монографии, методических рекомендаций и письма, освещающие теоретические и практические аспекты соматизации - дефиниция, клиника, систематика, ранняя диагностика, лечение (перечень хгх приводится в конце авторефе- • рата). |

Апробация работы. Результаты работы доложены на международной конференции "Медицинские аспекты последствий ; землетрясения в Армении" (Ереван, 1990), на выездном Пленуме | Проблемной комиссии "Гериатрия в клинике внутренних и нервных болезней" (Иркутск, 1990),. на заседании IРеспубликанского

Научного Общества психиатров Армении (Ереван, 1991), на конференциях Института психического здоровья и реабилитации (1993, 1994). Апробация диссертации состоялась на расширенном заседании Ученого Совета Института психического здоровья и реабилитации в мае 1994г.

Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена 'на "399 страницах машинописного текста". Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, изложенных на 350 страницах, указателя литературы, включающего 404 наименования (из них 165 русскоязычных и 239. иноязычных авторов) и приложения.

В введении обоснована актуальность исследования, его науч-нопрактическая значимость, сформулированы цель и задачи. В первой главе представлен обзор литературы, систематизированный в соответствии с различными концепциями соматизирован-ных нарушений. Во второй главе представлены методы исследования и общая характеристика материала. В третьей изложены клинические аспекты соматизации с традиционных позиций. В четвертой главе дана оригинальная клиническая концепция СПН и патодинамическая структура их развития. В пятой главе изложена методика раннего выявления СПН и критерии дифференциальной диагностики, а также анализируются результаты лечения больных СПН. В заключении обсуждаются результаты исследования. В приложении представлены "Карта обследования больных СПН" и клинические опросники астении, депрессии и ипохондрии. ■

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Диссертация выполнена в Институте психического здоровья и реабилитации "Стресс" (директор - к.м.н. Татевосян A.C.). Работа проводилась в республиканской больнице • неврозов (п.Касах), региональном республиканском диспансере неврозов (г. Ленинакан-Гюмри), в поликлинике N11 (г.Ереван) и производственном объединении' 'Тарун" (г.Ереван).

Работа основана на данных клипико-психопатологического (ретроспективного, катамиестического и сравнительно-возрастного), соматоневрологического и параклинического обследования Зольных с пограничным уровнем психопатологических расстройств. Такой интегративный подход обеспечивал получение достаточно полного объема сведений о всех аспектах жизни и болезни пациентов,' необходимую глубину и достоверность клинической информации. Анализ полученных данных проводился как традиционным методом, так и была сделана попытка осмысления их с позиции концепции коморбидности.

Исследование проводилось о дий1 этапа, На первом этапе (1988 -1992 г.г.) при сплошном обследовании 1450 больных (среди которых как собственные наблюдения и консультации, так и наблюдения других врачей) нами проведен анализ состояния больных, что позволил выделить среди них 406 наблюдений, соответствующих понятию "соматизированные психические нарушения" . При этом были отработаны методические подходы к исследованию, изучены закономерности формирования и течения СПН, очерчен круг основных психопатологических расстройств, нозологических форм, разработаны принципы их систематизации.

В соответствии с задачами и целями, постав ленными: перед настоящим исследованием, мы выделили больных, у которых в клинической картине заболевания на первом плане были разнообразные "соматические" жалобы. Особенность этих больных заключалась в том, что, во-первых, еще задолго до поступления в специализированную больницу (больницу неврозов) все они в течение длительного времени находились под наблюдением различных специалистов, неоднократно стационировались в общесоматические больницы, переходили от одних специалистов к другим, подвергались многочисленным параклиническим обследованиям. Причем , чаще всего сами настаивали на этом, будучи уверенными в том, что они действительно страдают каким-либо соматическим заболеванием. Такая ситуация складывалась благодаря двум факторам. С одной стороны, их страдания протекали под видом соматических нарушений и заболеваний при отсутствии заметных

признаков психических расстройств. С другой стороны, сказывался недостаточный профессиональный уровень врачей-интернистов и даже психиатров, не имеющих достаточной информации о сути и характере подобных нарушений. Во-вторых, выявлялась явная диссоциация между объективными параметрами болезни и субъективным состоянием больных. Всевозможные "соматические" жалобы больных были либо лишены органической основы, либо были во много раз преувеличены, либо же характер и локализация выявленных соматических изменений не соответствовали предъявляемым жалобам. Иными словами, в группу "соматизиро-ванных психических нарушений" мы включали больных, исходя из следующих критериев: 1) преобладание в клинической картине на всем протяжении заболевания различных "соматических" •жалоб; 2) наличие -длительного предшествующего "соматического" анамнеза; 3) отсутствие эффекта от многолетней "соматической" терапии; 4) отсутствие органических изменений (или минимальная их выраженность) и наличие диссоциации между субъективным и объективным состоянием здоровья.

Полнота клинического обследования обеспечивалась проведением соматоневрологических и параклинических исследований. Соматоневрологическое обследование, направленное на выявление или исключение телесной (соматической) патологии, проводилось обязательно терапевтом и невропатологом. При необходимости в диагностический процесс вовлекались и другие специалисты - кардиолог, эндокринолог, уролог и другие. В зависи-• мости от клинической формы СПН проводились ЭЭГ и эхо-ЭГ обследования, ультразвуковое обследование внутренних органов, допплер исследование мозговых и периферических сосудов, рентгенологические и другие обследования.

Обработка первичной информации, полученной из историй болезни, проводилась на основе анализа специально составленных нами на каждого больного карт, включающих 97 клинических и социально-психологических признаков и отражающих наиболее основные и общие характеристики обследованного клинического материала. •

Полученные результаты обрабатывались математико-ста-тистическими методами, применяемыми в биологических и медицинских исследованиях (Лакпн Г.Ф.,1973).

Как было отмечено выше, из 1450 обследованных больных у 40G (28%) были выявлены соматизированные психические нарушения (СПН). Большинство обследованных больных составляли женщины (215 набл., "52,96%); мужчин было 191 (47,04%). Воз- ¡ раст больных варьировал в пределах от 18 до 72 лет. Преобла- ; дающее большинство наблюдений относилось к молодому (до 30 лет) и среднему (31-50 лет) возрасту (331 набл., 81,5%); из них 210 пациентов (51,72%) были в возрасте от 31 до 50 лет.

Большинство обследованных больных (312 набл., 76,85 %; р< 0,001) имели достаточно высокий образовательный уровень, • сохраняли социальную активность, то есть -продолжали работать ¡ (257 набл., 63,3%; р<0,01). Причем выявлялась прямая зависимость между уровнем образования и социальной активностью больных: наибольшую социальную активность проявляли лица с высшим образованием. У большинства больных (250 набл., 61,57%; р<0,01) выявлялись различные психотравмирующие переживания' (стрессы) психофизические и психоэмоциональные перегрузки, межличностные конфликты, внутрисемейные драмы," стихийные бедствия и т.д., что в целом соответствует данным ли- ' тературы (Лебедева М.О., 1992; Schneider К.,1980).

Среди показателей, имеющих патогенетическое и патопласти-ческое значение для формирования СПН, особую роль играют личностные особенности, которые, согласно литературе, имеют определенную специфичность (Guze S.B. et al.,1971; Escobar J.I. et al., 1987; Lipowski Z.J.,1988). В подавляющем, большинстве СПН выявлялись у лиц с акцентуациями характера (352 набл., 86,69%) и психопатическими изменениями личности (34 набл., 8,37 %). В 20 наблюдениях (4,93%) каких-либо отклонений в структуре личности выявлено не было (так называемый гармоничный тип). Среди характериологических особенностей, придающих определенное своеобразие и колорит обследованным больным, можно отметить психастенические, истерические (исте- . роидные), шизоидные, ' гипотимные и некоторые другие черты.

Больные СПН - это личности с так называемым "соматическим" стилем (Вагйку А.]. а1.,1983), соматопаты или соматотоники (Лебедева МО., 1992), склонные дакать вегетативно-сосудистые, истероконверсионные и другие декомпенсации под влиянием всевозможных психогенных, соматогенных и психофизических воздействий.

Примерно у трети бо'льных (129 набл., 31,77%) в анамнезе обнаруживались невыраженные и компенсированные в период обследования соматические нарушения, не имеющие никаких связей и аналогий с характером психопатологических проявлений СПН Причем, они чаще отмечались у лиц пожилого и старческого возраста (р<0,001). Наиболее часто выявлялись бронхиты, острые респираторные инфекционные (вирусные) заболевания, гастриты, холециститы и некоторые другие заболевания.

Практически все обследованные больные в течение долгого времени неадекватно и неэффективно обследовались и лечились как в различных стационарах и поликлиниках общесоматической сети, так и в санаториях и домах отдыха; стационировались в терапевтические, кардиологические, неврологические и другие отделения. Продолжительность заболевания колебалась в пределах от б месяцев до 51 года, составляя в среднем 6,05 года. У подавляющего большинства из этой выборки (365 набл., 89,90%) продолжительность соматизащш достигала 12 лет.

Формирование СПН происходило в рамках основных форм психических заболеваний - эндогенных, экзогенно-органических, психогенных и патологии психического развития. В нозологическом плане они были представлены вялотекущей и малопрогре-диентной шизофренией, циклотимией и атипичным маниакально-депрессивным психозом, неврозоподобными состояниями на почве резидуально-органических заболеваний головного мозга, неврозами и невротическими развитиями, реактивными состояниями, некоторыми типами психопатий. Соматизация возникала и формировалась в стуктуре астено-депрессивных, депрессивных, депрессивно-ипохондрических , сенесто-ипохондрических, сенестопа-тических и истерических синдромов. Были выявлены некоторые

корреляции между нозологической формой, сипдромальиым типом, преморбидной личностной структурой и иолом.

На »тором этапе, исследования (1992-1993 г.г.) была изучена группа пациентов, с сопоставимыми жалобами, обратившихся в . поликлинику, и "здоровых" лиц на производственном объединении с применением клинических опросников, разработанных нами на основе предварительных исследований в стационаре. Опросники направлены па выявление "стержневых" психопатологических составляющих,, скрытых за "соматическими" жалобами -астении, депрессии и ипохондрии. Каждый из опросников bi лго-чает 13 вопросов-утверждений. Наличие патологии консгатирует-ся при результатах 7 и более баллов по каждой uncvie. Было -проведено сплошное невыборочное обследование 150 лиц Bv возрасте от 20 до 74 лет. Обработаны были результаты 100 комплектов опросников, полученных обратно и годных к анализу.

Завершая характеристику материала, можно констатировать, что изучение многих аспектов клиники и динамики заболевания, / факторов, оказывающих то или иное влияние на обстоятельства жизни больных, на проявление болезни и личность самого больного, показала, что наиболее существенными факторами развития СПН являются особенности преморбидной личности, "соматическая отягощенпость" анамнеза (т.е. наличие в анамнезе перенесенных соматических заболеваний и компенсированных в период обследования), психические травмы (стрессы), формирующих ' вместе состояние той "почвы", на которой в последующем'идет развитие СПН. Совокупность этих факторов определяется'нами как "психосоматический комплекс".

Результаты исследован и я. Проведенное исследование позволило нам получить существенные данные по основным аспектам соматизации и подтвердить рабочую гипотезу о патодина-' мической структуре СПН и концепцию их развития.

Психопатологическое исследование СПН в статике и динамике показало, что наряду со свойственной каждой нозологической единице особенностями, клиническая картина ix имеет общую структуру собственно "психический" и "соматический" компоненты,t последний из которых маскирует психические

симптомы. Собственно психические нарушения были представлены астеническими, депрессивными и ипохондрическими расстройствами. "Соматический" компонент был представлен соматоп-сихическими нарушениями в виде гомо- и гетерономных сенесто-патий, психовегетативных (вегетативио-сосудистых) расстройств и функционально-соматических нарушений.

Сложное переплетение "психической" и "соматической'-' компонентов, преломляясь сквозь призму ряда характеристик, составляющих третий (внешний) компонент структуры СПН, создает клиническое многообразие соматизированных нарушений, индивидуальность и неповторимость каждого отдельного случая. Внешний вектор представлен условиями макро- и микросреды, особенностями анамнеза, личности, а также возрастом, полом и рядом других факторов, представленных выше.

Астенические расстройства были наиболее частыми нарушениями. На ранних стадиях развития СПН основными признаками астении были раздражительность, вспыльчивость, истощаемость, общее недомогание, вегетативная лабильность. Клиническую картину астении определяли головные боли, головокружения, покалывания, онемения в различных частях тела, неустойчивость внимания. На стадии клинических. проявлений астения носила тотальный характер, проявляясь как в психической, так и в соматической сферах, часто в виде общего дискомфорта; колебалась в интенсивности и распространенности. Наибольшей интенсивности она достигала в утренние и вечерние часы.

Депрессивные расстройства выявлялись у всех больных с соматизацией, как на ранних стадиях, так и на стадии завершенных клинических проявлений. Они определялись не столько собственно аффективными нарушениями, сколько доминирующими сенсорными, моторными и идеаторными проявлениями. Это позволило нам выделить в структуре депрессивных расстройств аффективно-идеаторные, психосенсорные и сомато-формные компоненты. Аффективно-идеаторный компонент, представленный неглубоким снижением настроения, беспокойством, готовностью к сверхценным идеаторным образованиям,

И . ' - \

отступал на второй план. Доминировали же психосенсорные и соматоформные расстройства в виде тягостных и мучительных нарушений самочувствия, достаточно подробно описанных в литературе (Ануфриев А.К, 1978,1979; ЮеШок Р., 1969; Наггег О.,1974; Вкктауег \¥".,1978).

В одних случаях клиническая картина депрессии определялась ведущими астено-депрессивйыми, в других ипохондрическими, в третьих анестетическими, адинамическими и другими нарушениями, которые приводили к фиксированию внимания больных на состоянии "физического здоровья", возникновению всевозможных предположений, связанных с состоянием здоровья, 6 конечном итоге к доминированию соматопсихических переживаний над собственно психическими. Как видно, в случаях СПН речь идет в так называемых- "депрессиях без депрессии" (В1гктауег \У.,1978).

Ипохондрические расстройства отличались многообразием клинических симптомов. Они проявлялись ипохондрическими реакциями и состояниями. Первые возникали в связи с каким-либо соматическим заболеванием или параклиническим обследованием. Протекали по типу тревожно-фобических, обсёс-сивно-фобических нарушений с обильной вегетативно-сосудистой симптоматикой. Иногда ипохондрические реакции возникали пси-хогенно и содержанием их являлись "угроза" здоровью и жизни." Обычно ипохондрические реакции рецидивировали при соматических и психических воздействиях. В этих случаях отмечалась тенденция к-формированию более выраженных и стойких ипохондрических состояний.

В динамике болезни отмечалась стойкая "фиксация" внимания больных на имеющихся соматических ощущениях - вначале функционального болевого характера, впоследствии приобретающих более сложный сенестопатический характер. Клиническая картина в этих случаях определялась наличием • мучительно-тягостных, порой вычурных сенестопатий, а также, своеобразными интерпретациями болезненных ощущений. Формирование . ипохондрических образований проходило в три этапа, в соответствии с которыми выделялись три типа ипохондрических расстройств:

А'

опасения, страхи и сверхценные (навязчивые) мысли. Ипохондрические опасения возникали психогеино на фоне соматических, чаще болевых ощущений. Сравнительно малозначащие признаки затем приобретали определенное значение и сопровождались соответствующим аффективным отношением. "Локализуясь" в сфере определенной функции или органа, ок; ;;;.;»>6ретали кон-дициональный' характер и трансформировав .. в ипохондрические страхи (органофобии и нозофобии). В ,^.льнейшем опасения и страхи становились доминирующими, и отношение больных к этим расстройствам приобретало сверхценный (или навязчивый) характер.

Развитию ипохондрических состояний способствовали наличие астении, психо- и соматогенные воздействия, личностные особенности, "направленность психической травмы на вопросы соматического благополучия", тревожное внимание к организму и т.д. (Обухов Г.А.,1972; Кибрик Н.Д.,1974; Ануфриев А.К.,1978).

С позиций функционально-системного подхода, применяемого в настоящем исследовании, ипохондрию мы рассматриваем как патологию собственно психической сферы ("аутопсихики" по K.Jaspers), поскольку рассгойства соматопсихичсской сферы отступают на второй план и не определяют смысловое содержание ипохондрии. Однако в силу действия ряда причин (внешних и внутренних) изменения в собственно психической и соматопси-хической сферах приводят к адаптивной перестройке всех систем организма (и личности) и несоразмерному выделению и восприятию того или иного элемента системы. В связи с этим мы различаем ипохондрию идеаторную (при ведущей роли патологии мышления), сенсорную (при доминировании патологии телесных ощущений), аффективную (при несоразмерном доминировании патологии аффекта в аутопсихической сфере), а также истероипохондрию, в формировании которой ведущую роль играют личностно-психологические характеристики.

"Соматический" компонент в структуре СПН был представлен соматопсихическими нарушениями в виде патологии телесных ощущений. Последние отличаются большим феноменологическим и клиническим разнообразием. Учитывая характер этих

нарушений, их генез, динамику, "почву", на которой они развились, и ряд других факторов, условно выделены три группы патологии телесных (соматических) ощущений - функционально-соматические, вегетативно-сосудистые и сенестопатнческие нарушения.

Функционально-соматические наруения. Их отличительной особенностью является наличие "соматических" жалоб при отсутствии соматической болезни. Они проявлялись практически в любой функционирующей системе организма в виде физиологических реакций, всевозможных острых динамических и затяжных алгических, термических, дискинетических, спастических состояний. Характеризовались спонтанностью, па-роксизмальпостыо, неустойчивостью. Наиболее часто выявлялись • сердечно-сосудистые, церебральные, несколько реже гастроэнтерологические и другие нарушения.

Вегетативно-сосудистые нарушения проявлялись как адаптативные расстройства в меняющихся условиях окружающей среды в стуктуре исследованных психических заболеваний. Клиническая картина этих проявлений была достаточно разнообразной по симптоматике, интенсивности и продолжительности и выявлялась нарушениями самочувствия, поведения VI функций отдельных органов и систем. К ним относятся лабильное настроение, внутреннее беспокойство, тревожность, раздражительность, тремор и озноб, гипергидроз, лабильность артериального давления и пульса, тахи- и брадикардия,.парестезии и т.д. и т.п.

Клинически вегетативно-сосудистые нарушения достаточно неоднородны, полисистемны и, в ряде случаев, трудно дифференцируемы.

Сенестопатии представляли собой нарушения ' общей ■ чувствительности, проявляющиеся в виде неприятных, тягостных и мучительных ощущений странного характера, трудно поддающиеся описанию. Они были достаточно полиморфные, появлялись в одном месте и распространялись на другие части тела. Жалобы описывались такими характеристиками, как "жжет", "колет", "ноет", "замирает", "сухость или влажность", "сердце как

в кольце" и т.д. В начале заболевания сенестопатии чаще были локализованными, имели скорее болевой характер, чем неопределенный. В дальнейшем они усложнялись, генерализовывались,. к;> • . ::;.гй план выступали нарушения общего чувства.

вышеописанные феномены соматопсихич<л кой сферы выступали на первый план в клинической картин, заболевания, затеняя собственно психические нарушения, й тем самым имитир'ова-ли патологию соматической сферы.

Что касается частных вопросов СПН, то необходимо отметить следующее. Поскольку СПН характеризуется большим полиморфизмом клинических проявлений и форм, мы нашли целесообразным предложить такую типологию, которая бы в наибольшей степени отражала особенности структуры, динамики и формы СПН. Во-первых, были выделены клинические формы СПН по различным физиологическим системам организма, поскольку отдельных форм имитации соматических заболеваний может быть бесконечное множество. Во-вторых, разграничены клинические типы СПН на основе ведущей компоненты патодинамлческой структуры СПН, и в третьих, типы течения соматизированных нарушений с учетом функционально-динамических особенностей клиники. Исходя из того, что клинические проявления соматиза-ции имитировали патологию той или иной физиологической системы (или органов), мы нашли адекватным выделение клинических форм на основе функционально-физиологического критерия, исходя из преимущественного "поражения" той или иной ■системы в силу "определенных изначально" или приобретенных в течение жизни "поломок" или "следовых явлений" в них.

Были выделены следующие формы соматизированных нарушений: сердечно-сосудистые, центрально-неврологические, кож-но-мышечные, гастроэнтерологические, респираторные, урогепи-тальные, а также смешанные формы СПН, в структуре которых не представлялось возможным выделить превалирования расстройств со стороны какой-либо физиологической системы. Отмеченные клинические формы выделялись на основе следующих критериев: а) преимущественная направленность жалоб и ощуще-. ний в отношении какой-либо физиологичекой системы; б) относи-

тельная стабильность этих проявлений в течение .всей фазы (или приступа) или же на всем протяжении болезни.

Сердечно-сосудистая форма СПН выявлялась у 92 больных (22,66%). Она характеризовалась наличием неприятных и мучительных, преимущественно приступообразных ощущений в области сердца и по ходу сосудов сложной структуры, опреде-' ляёмые больными как странные и непонятные. Пароксизмаль-ность проявлений и локализация их за грудиной вызывали аналогию со стенокардией, инфарктом миокарда и другими заболеваниями, особенно в тех случаях, когда "соматические" жалобы больных достигали степени кардиофобических раптусов с суетливостью, говорливостью, беспокойством, активным поиском ме-дицииской помощи. .

• Центрально-неярологическая ф-орма СПН отмечалась у 49 больных (12,07%). Она имитировала, в основном, признаки недостаточности мозгового кровообращения и проявлялась преимущественно "болями", "головокружениями", "це£>еб-растенией" и "мнестическими нарушениями". Особенностью этих/' расстройств были их длительность и упорность при отсутствии каких-либо положительных результатов от проводимой терапии. Следует отметить качественно другой характер жалоб при СПН, а именно их мучительность, странность, неопределенность, труд- ' 1 ноописуемость (распирание, переливание, высыхание, жжение и т.д.), интракраниалькую локализацию ощущений. Патологические церебральные ощущения представлялись больными как боле- • вые, хотя чаще всего они носили не болевой характер и являлись более сложными ощущениями.. Подобные соматизированные нарушения в сочетании с другими "соматическими" нарушениями имитировали патологию со стороны мозговых оболочек, метаболические, интоксикационные, коммоционные заболевания голов- " ного мозга, патологию вестибулярного аппарата, а также клиническую картину психоорганического синдрома.

Кожно-мышечная форма СПН была выявлена у 40 больных (9,85%). В клинической картине данной формы СПН отмечались выраженные расстройства кожно-мь шечного, мышеч-но-суставного, подкожного и мышечного чувства в виде гипер-, '

гипо- и парэсгезий, онемений, стягивания, зябкости, сверления, болезненности и т.д. Они имитировали чаще всего такие соматические заболевания, которые протекали миастеиическими, полиневропатическими , ревматическими и другими расстройствами, вызывали аналогию с остеохондрозом разных отделов позвоночника и, чаще всего, с его неврологическими или сосудистыми проявлениями. ' '

Гастроэнтерологическая форма СПН была выявлена у 40 больных (9,85%). Она определялась неприятными, странными ощущениями ноющего, распирающего характера приему-шественно в абдоминально!} области, реже - глоточной и эзофа-галыюй. Выявлялись изменения влажности слизистых, неприятные вкусовые ощущения, урчание кишечника, метеоризм, спазматические боли в области живота и т.д. Жалобы больных и характер возникновения патологических ощущений часто вызывали аналогию с "острым животом", гастритом, язвенной болезнью, колитом и т.д. Преобладали жалобы на "болевые" ощущения по ходу пищеварительного тракта, которые, однако, при целенаправленном исследовании представлялись не как болевые, а как неприятные и странные ощущения туповатого, ноющего, распирающего характера.

При гастроэнтерологической форме СПН, также как и при сердечно-сосудистой и центрально-неврологической формах, часто возникали пароксизмальные расстройства, особенно при состояниях, имитирующих "острый живот".

• Респираторная форма СПН в изолированном виде выявлялась довольно редко (15 набл., 3,69%) и выделена нами условно. В большинстве своем респираторные расстройства сочетались с "расстройствами" сердечно-сосудистой системы, проявляясь по типу кардио-респираторных нарушений СПН. Кроме заболеваний сердечно-сосудистой системы, они имитировали такие заболевания как бронхиальная астма, острые и хронические бронхиты, пневмонии, плевриты и другие. Они проявлялись различной интенсивности расстройствами процесса дыхания (удушье, одышка), ощущениями увеличения легких, задержки воздуха в них, чувством скованности, стесненности, тяжести в

груди, а также изменениями глубины и частоты дыхания, ощущениями инородного тела в горле и в груди ("комок", "закупехжа бронхов", "заложенность").

Урогенитальная форма СПН была выявлена в изолированном виде у 13 больных (3,2%). В основном она проявлялась неприятными ощущениями жжения, жара, электризации, дрожи, зуда в мочеполовых органах, ощущениями дискомфорта в поясничной области, что в совокупности имитировало патологию почек, мочевого пузыря и половых органов.

В отличие от вы'шеотмеченных форм СПН, урогенитальная ' форма в силу меньшей тягостности и мучительности клинических ; проявлений, не проявлялась рапгоидными состояниями (за ред- * ким исключением), а ограничивалась лишь тревожными опасениями-и предположениями о наличии заболевания почек, мЬчево- < >о го пузыря, половых органов.

Приведенная выше систематика СПН в определенной йере-условна, поскольку ни одна форма в изолированном виде практи-,- . чески не встречалась и в клинической картине заболевания соче: , тались признаки нескольких форм СПН.

В 157 наблюдениях (38,67%) не представлялось возможным выделить какую-либо клиническую форму СПН в виду домини- ' рующей полиморфности клинических расстройств. Эта форма СПН была определена как смешанная. В этих случаях больные предъявляли жалобы на тягостные ощущения одновременно, со стороны нескольких органов и систем при их практически одинаковой интенсивности и насыщенности. К этой форме были ог- • несены также случаи, в которых под влиянием различных экзо-' и эндогенных факторов одни расстройства сменялись другими.

В процессе развития СПН различные психопатологические образования имели тенденцию к смене исходных типов. В основу • выделения клинических типов был положен критерий доминирования в структуре психопатологических проявлений расстройств ! одного из основных уровней психики - ощущений, аффекта и , мышления. Каждый клинический тип включал в себя элементы ; другого типа и "содержал" в себе возможность трансформации в I

другой. В развитии СПН отмечался переход от сенсорного симп- '

!

томокомплекса к более сложным и глубоким идеаторным уровням. Патологические телесные ощущения, сохраняясь, сменялись (и дополнялись) расстройствами аффективного и идеаторного уровней.

Было выделено три клинических типа СПН - сенсорный, аффективный и идеаторный.

Сенсорный тип СПН отмечался у 1'30 больных (32,02%), причем несколько чаще у мужчин (74 набл., 56,92%). Клиническая картина данного типа СПН определялась наличием обильных и выраженных телесных (соматических) ощущений функционально-соматического, вегетативно-сосудистого и се-нестопатического характера. Эти ощущения, сопровождаясь чувством тревоги, беспокойства, страхами, пониженным настроением, занимали центральное место в клинической картине сенсорного типа СПН. Появление всевозможных патологических телесных ощущений расценивалось больными как проявление соматической болезни и побуждало их обращаться к врачам-интернистам.

Сенсорный тип СПН проявлялся в двух вариантах - простом и сложном. В первом варианте доминировали локальные и однотипные проявления патологии телесного чувства. Во втором клиническая картина определялась диффузными нарушениями телесного чувства в виде тотального "соматического" недомогания и дискомфорта.

Аффективный тип СПН был выявлен у 203 больных (50,0%), среди которых большинство (132 набл., 65,0%) составляли женщины (р<0,001). Клиническая картина характеризовалась беспокойством, тревогой, пониженным настроением, связанных с "возможностью развития соматического заболевания", всевозможных патологических "соматических" (телеслых) ощущений. Однако на первый план выступали не сами телесные ощущения, а эмоциональные переживания больных, вызванные "соматическими" сенсациями. Аффективные нарушения проявляли известную атипшо. В одних случаях они носили характер деперсо-нализационных нарушений, в других - превалировали расстройства моторного компонента депрессии (адинамическая депрес-

сия), в третьих - нарушения проявлялись больше в идеаторной сфере.

Идеаторный тип СПН был выявлен в 73 наблюдениях (17,98%), среди которых было 46 мужчин (63,0%) и 27 женщин (37,0%) (р<0,001). То есть, в отличие от аффективного, идеаторный тип доминировал у мужчин. Этот тип СПН характеризовался преоб.п;-.л;шпги в клинических проявлениях навязчивых и сверхценных пдеаторных нарушений. Он развивался на основе -идей ущерба и угрозы здоровью и жизни, возникающих на почве разнообразных патологических телесных ощущений и соответствующего эмоционального отношения к ним. Клиннчееки пдеатор* ные нарушения проявлялись неправильными объяснениями и толкованиями механизмов развития заболевания, принимая порой характер отвлеченных расеуждений по вопросам здоровья и болезни, жизни и смерти.В других случаях, идеаторные нарушения носили характер предположений.

Предложенная выше систематика СПН, как й любая другая классификация, заметно обедняет клиническое многообразие СПН,подводя их к абстрагированным однотипным образованиям, • в которых теряется "индивидуальность" каждого отдельного случая. Вместе с тем, преимущество данной систематики в том, что она имеет в основе структурно-динамический принцип формиро.-вания и развития СПН (структура психопатологического образования, уровень патологии психики, этапность вовлечения их в патологический процесс).

Динамика СПН складывается как совокупный результат взаимодействия ряда факторов: социальных, личностных, психопатологических, функционально-динамических и других. Анализ динамических аспектов показал, что формирование СПН происходило в рамках реакций, фаз и развитии.

Возникновение и последующие обострения соматизированных реакций связаны с психо- и соматогенными фактора.ми. В наших наблюдениях они выявлялись редко ( всего 8 набл., 1,97%), что не соответствует известным в литературе воззрениям о психогенезе СПН Шро\\'51и 2.]., 1987,1988). Продолжительность реакций варьировала в довольно широких пределах от 2 дней до

3-4 месяцев. Они проявлялись преимущественно вегетативно-сосудистыми расстройствами. Такой низкий удельный вес выявления реакций объясняётся тем, что, неся в себе все характерные черты реакций (возникновение в отьог на раздражитель, соответствие содержания реакции характеру стресса, насыщенность и острота проявлений, купируемость п;ж разрешении ситуации и т.д.), реактивные расстройства в структуре СПН подвергались патопластическим воздействиям со стороны так называемого "психосоматического комплекса", приобретая характер "соматических" реакций и тенденцию к более длительному (затяжному) стабильному течению.

Наиболее часто у обследованных больных отмечались фазные расстройства. Соматизированные фазы возникали чаще всего аутохтонно, иногда провоцировалась сомато- и психогенными воздействиями. В клинике их доминировали неглубокие депрессивные нарушения и выраженные вегетативно-сосудистые и функционально-соматические расстройства.Течение соматизиро-ванных фаз и реакций проявлялось чередованием и сменой асте-но-депрессивных, депрессивных, ипохондрических и других синдромов с выраженными "соматическими" симптомами. Практически у всех больных, наряду с соматизированными фазами и реакциями, отмечались,хотя и редко чьего психические эпизоды, лишенные всяких признаков соматизгипш. Это свидетельствует о едином психическом генезе этих состояний. Продолжительность фаз составляла от 1-2 недель до неско льких месяцев.

Психопатологические состояние, трактуемые • нами как-развития, развивались в результшперенесенных в прошлом сомато- и психогенных фаз и реакг.и;:, формирующих соответствующие клинические проявления бо. -:.ши и поведения больных. Клиническая картина характеризовалась менее выраженными эмоциональными переживаниями и гетативно-сосудистыми нарушениями, стойкостью, полимере:;:;остыо и лучшей сохранностью социально-бытовых связей в период обострения. В рамках "соматизированных" фаз и разжатий формировался своеоб-. разный стиль поведения, названный некоторыми авторами "пассивно-оборонительным" (Коркина М.В. и соавт.,1987) или же

"ненормальное поведение болезни" (РПочувку I., 1969,1975)^ Развивались такие "нажитые явления", как астенизированнасть в психической и соматической сферах, неуверенность в себе, ипохондрическое мировоззрение с соответствующим сверхенным отношением к проблемам здоровья и болезни, с пессимистическим подходом к будущему, склонностью к ретроспекции.

Соотношение функционально-динамических особенностей определяет, во многом, тип течения СПН. Были выделены .перманентный и дискретный типы течения. Перманентный тип течения СПН (183 больных, 45,07%) характеризовался постепенным непрерывным развитием заболевания с эпизодически иоз-никающими аутохтонными, психогенными, соматогенными обострениями. Он наблюдался в рамках эндогенно-процессуальных за-•болеваний, органических поражений головного мозга, патохарак-териологических развитей личности. Особенностью перманентного типа течения СПН было относительно медленное развитие со-, матизированных нарушений, "спокойное" течение патологического процесса, которые прерывались приступообразными расстройствами неврастенического, неврозоподобного, аффективного,-вегетативно-сосудистого . типов. Нозологически специфические признаки заболевания не приводили к заметным нарушениям социально-бытовой и профессиональной адаптации в течение вс.его периода развития болезни.

Дискретный тип течения СПН, выявленный у 223 больных (54,93%), наблюдался в рамках циклотимии, атипичного маниакально-депрессивного психоза,- реактивных состояний, неврозов и невротических развитий. Особенностью данного типа течения было развитие соматизации без относительно'"спокойного" периода течения патологического процесса и быстрое формирование в течении нескольких фаз. Дискретный тип характеризовался чередованием светлых периодов болезни с периодами обострения.

Таким образом, соматизированные нарушения развивались в структуре эндогенных, экзогенных и психогенных заболеваний. Течение их определялось приступообразностыо для одних форм и непрерывностью - для других.То есть выделялись две группы

заболеваний разных по генезу, но похожих по механизмам формирования и клиническим проявлениям соматизированных нарушений. С одной стороны, это фактически общепринятые эндоге-ные "маскированные депрессии", характеризующиеся неглубоки--ми аффективными колебаниями, доминирующими вегетативно-сосудистыми и функционально-соматическими проявлениями, ипохондрическими образованиями, периодичностью, повторяемостью, сезонностью и суточным ритмом. С другой стороны, это экзогенные (психо- и соматогенные) неврозоподобные состояния, протекающие по типу маскированных (неглубокие аффективные колебания, сенестопатии и вегетативно-сосудистые нарушения, астенизация, ипохондрические образования, непрерывность и постепенность течения с частыми периодами обострения). Иными словами, можно говорить о СПН как- о категории более емкой- и широкой, чем маскированные депрессии; категории, характерной как для эндогенных, так и экзогенных психических заболеваний. Причем, и в том и в другом случаях в ходе формирования "сома-тоформных" нарушений не выявлялось соотносимых с характером и содержанием соматизации органических изменений. То есть, соматизированные нарушения в наших наблюдениях не являлись начальными (функциональными) проявлениями соматических заболеваний.

В свете вышеизложенного рассмотрим наше представление механизмов соматизации психических нарушений. Общеклинические и психопатологические основы учения о симптомах и синдромах исходят из того, что синдром является неделимым устойчивым образованием, в котором все составные части взаимосвязаны как друг с другом, так и с определенным биологическим субстратом. Традиционная психиатрия рассматривает синдром как "совокупность взаимосвязанных и взаимоподчиненных симптомов", одни из которых составляют суть синдрома, то есть это психопатологически значимые признаки, а другие являются менее существенными, менее значимыми в плане психопатологическом и менее самостоятельными в рамках конкретного синдро-' ма. С этих позиций "соматические" симптомы следует относить к несущественным, не имеющим самостоятельного значения приз-

накам. В результате, такая важная часть структуры СПН, как патология телесных (соматических) ощущений, занимает второстепенное подчиненное положение. С позиции принципа ко-морбидности и дименсиональности проблема решается иначе: синдром рассматривается как система, включающая совокупность разных равнозначных симптомов. Каждому синдрому соответст-

' вует определенный набор симптомов, с возможностью различных ' ■ | комбинаций, и понятие- "соматизированное психическое нарушение" приобретает реальное содержание и смысл, как психопатологическое образование, определяемое соматопсихическим уровнем патологии.

Механизмы развития многих патологических состояний в той или иной степени объясняются концепцией об "общем адапта- .

• ционном синдроме" Селье. Не являются исключением в этом пла- . ! не и СПН. В настоящее время стресс понимается как сильное ' неблагоприятное отрицательное воздействие на организм, как психофизиологическая реакция на действие стрессора, как,сильная реакция разного рода вообще и т.д. То есть, стресс представляет собой комплекс психофизиологических, физиологических, гормональных и других реакций, возникающих в ответ на внешние воздействия. Однако, как следует из анализа обследованного нами материала, аналогичные реакции возникают не только при ' внешних, но и внутренних воздействиях, что подтверждается феноменологической и структурно-динамической близостью и схожестью клинических проявлений в рамках различных нозологи-

• ческих единиц. Проявлением первых (внешних) являются психо-. генные, а вторых (внутренних) - аутохтонные эндогенные заболевания. То есть, такие функционально-динамические состояния, как фазы, приступы, обострения в рамках последних заболеваний, являются проявлением так называемого "внутреннего стресса". Любая отрицательная эмоция при достаточной силе действует как стрессовая, поскольку сопровождается всеми проявлениями стрессовой реакции. Такое понимание стресса во многом способствует пониманию механизмов соматизации психических нарушений.

Клинические расстройства формируются на основе взаимодействия трех факторов - психотравмирующего (стресса), особенностей личности и "почвы", то есть па основе единства биологических, психологических и социальных факторов. Анализ клинических данных показал, что развитие соматизированпых нарушений зависит от содержания преморбида, который существенно влияет на клинику, течение, прогрсдиеитиость'заболевания. Понятие "преморбид" мы рассматриваем более широко, а именно как совокупность психических и биологических особенностей, свойственных больному до манифестации заболевания. То есть преморбид включает как "почву", на которой развивается заболевание, так и личностные особенности человека, заболевшего под влиянием внешнего или внутреннего "напряжения". От состояния "почвы" зависит локализация патологического процесса. Личность же, формируясь в процессе реализации генетической программы и находясь под постоянным коррегирующим влиянием организма и среды, определяет ряд клинических особенностей сома-тизации.

Любой организм представляет собой совокупную деятельность врожденных (то есть, определенных изначально морфологически) и приобретенных (то есть, развившихся в ходе приспособления к конкретной ситуации) функциональных систем. Основная роль функциональной системы заключается в поддерлса-нии гомеостаза в изменяющихся условиях внешней и внутренней среды. При действии стрессора (личностные, межличностные и социальные конфликты, моральные и нравственные потери, утраты, стихийные бедствия, световая депривация и многие другие) возникают изменения в функциональных системах и формируются сложные картины изменений физиологических, психологических и социально-психологических характеристик человека. Начинают действовать имеющиеся в организме механизмы "перестройки функциональной системности". Сверхмобилизация адаптатив-. ной защитной активности при действии психотравмирующих факторов обостряет имеющиеся латентные заболевания или же вызывает "болезни стресса", закодированные дефектами генетической программы.Таким же образом подключаются адаптативные реак-

ции, лежащие в оснопе клинических проявлений СПН. Будучи преимущественно эмоциональным явлением, в случаях разви ия СПН стресс активирует протопатпческую (архаическую) аффек- ' тивность, которая включает витальные механизмы и оживляет' импульсацию со всего организма, вызывая всевозможные ощущения - либо диффузные, либо локальные. В экстремальных условиях (условиях патологии) личность теряет способность управ- ' лять своими ощущениями и аффектами, и телесные сенсации приобретают доминирующее значение.

Тот гипотетический "субстрат", который приводит к выпеот- ' меченным проявлениям под влиянием стрессора, был условно назван нами "витальной платформой". Под ней мы понимаем со- 1 вокупность врожденных и приобретенных механизмов защиты • (физиологических, биологических, психологических и т.д.), которые обеспечивают многообразные формы реагирования на внешние и внутренние стрессоры. Состояние "напряжения" йтой "платформы" вызывает универсальные неспецифические и осо-, бенные специфические реакции. Первые представляют собой" , фактически "неспецифический адаптационный синдром" по ' .Селье, который имеет известный биологический смысл .и целесообразность, поскольку направлен на поддержание гомеостаза * мозговой системы и несет защитную функцию. В случаях низкой толерантности к стрессу, наличия дефектов в деятельности ЦНС, биологических процессов, лежащих в основе психической дея- ■ тельности или продолжении действия стрессора, сама защгтная реакция • нарушает гомеостаз и тогда подключаются специфические (деперсонализационные, депрессивные, маниакальные, аутй-ческие и другие) реакции для компенсаций этих нарушений. В наших наблюдениях мобилизация защитной реакции проявляется актуализацией соматической (телесной) активности. Это влечет, за собой усиление тревоги (протопатической эффективности), которая сопровождается вегетативно-соматическими реакциями и 1 функциональными расстройствами. Они, в свою очередь, лриво- , дяг к нарушению психосоматических соотношений. То есть неспецифическая реакция "запускает" при соответствующих условиях- I

I

■' I

29 ' . .

специфическую, а именно, соматизированную, представляющую сложное многоуровневое образование.

Патодинамическая структура СПН представлена тремя уровнями психопатологических проявлений: патологией телесных (соматических) ощущений, эффективности и мышления. Уровень патологии ощущений, как фило- и онтогенетически наиболее старый, в'ыступает как первый уровень патологии.'С одной стороны, ощущения являются сигналом о неблагополучии в организме и требуют соответствующей перестройки гомеостатических систем, с другой - это первичный "материал" для построения, более сложных форм психического отражения. Компонентами первого уровня патодинамической структуры СПН являются функционально-соматические, вегетативно-сосудистые и сенестопатические нарушения:

Второй уровень патодинамической структуры СПН представлен патологией аффекта, который выступает в неразрывной связи с первым уровнем (ощущениями) и содержит в себе предпосылки развития следующего уровня патологии (мышления). Компонентами аффективного уровня являются соматоформные, психосенсорные и аффективно-идеаторные нарушения. На этом уровне происходит фактически потеря способности овладевать и контролировать свои ощущения, чувства и эмоции.

Третий уровень представлен патологией мыслительного процесса, проявляющийся в виде навязчивых, сверхценных нарушений ипохондрического содержания. На этом уровне нарушается процесс выделения своего "Я" как руководящего начала, и личность начинает "строить" всевозможные конструкции, направленные на замену потерянных психосоматических соотношений.

Специальный раздел был посвящен вопросам ранней и дифференциальной диагностики и терапии СПН. На основе нашего опыта работы в специализированном учреждении пограничного профиля были разработаны специальные опросники, направленные на выявление собственно психической составляющей патодинамической структуры СПН - астенических, депрессивных и ипохондрических нарушений. Мы исходили из того, что именно эти компоненты структуры СПН игнорируются боль-

ными и не выявляются врачами, в то время как гипертрофируются "соматические" проявления. Опроснш'си включают 13 Вото-сов-утверждений, отражающих основные признаки СПН. Нали- ■ чие 7 и более баллов по каждому опроснику свидетельствует о наличии расстройства. Клинические опросники были апробированы в одной из поликлиник г. Еревана. Опыт показал, что на сегодня представляется возможным' обеспечить достаточно раннее ; выявление СПН на основе предложенной клинической концепции формирования СПН, их патодинамической структуры и применения соответствующих-клинических опросников.

Анализ клинико-психопатологических, клинико-динамичес-ких и социально-психологических особенностей СПН позволил • I. нам выделить наиболее существенные и основные признаки, ко-' торые позволяют дифференцировать их от других-нарушений. К ним относятся следующие: ^

1) длительный "марафон" по различным специалистам в поисках "своего" врача; ,

2) отсутствие параллелизма между субъективным состоянием больного и объективно выделяемыми патоморфологически- . ми изменениями (или же полным отсутствием таковых); отсутствие "органической" подкладки под СПН, даже при длительном , , течении заболевания; .,

3) невозможность уложить "соматические" проявления в клинические рамки какого-либо определенного соматического 'заболевания;

4) доминирование в клинических проявлениях всевозможных патологических телесных ощущений в виде функционально-сома- -тических, вегетативно-сосудистых и сенестопатических нарушений;

5) появление патологических телесных ощущений на фоне . "собственно" психических нарушений - астении, депрессии и ; ипохондрии; I

6) особенности клинических проявлений СПН: трудности вербализации ощущений и переживаний, ощущение странности,, непонятности, "необъяснимости", "невозможно ;ти описать свое \

состояние", относительная стабильность статуса (или даже улучшение состояния) при физической нагрузке;

7) социальная, бытовая и профессиональная дезадаптация ("уход в болезнь") при отсутствии явного негативизма, интеллек-туалыю-мнестического, эмоционально-волевого снижения личности;

8) наличие в анамнезе аналогичных состояний, периодичности, эпизодических колебаний выраженности соматизирован-ных нарушений под влиянием различных факторов (психогенных, психофизических, интоксикационных, метеоусловий и т.д.);

9) положительные результаты от проведенной пробной терапии психотропными средствами, отсутствие эффекта от соматот-ропных препаратов.

При организации терапевтического процесса больных СПН необходимо учитывать биологические (клинические) и социально-психологические факторы развития СПН, отдавая предпочтение тем или иным из них на определенных этапах лечения. Ведущее значение имеют клинические факторы нозологическая принадлежность,' синдромальный тип, выраженность проявлений и т.д. Следует уточнить ряд клинических и фармакологических аспектов лечения. Первый аспект состоит в уточнении нозологической принадлежности заболевания, в рамках которого происходит соматизация, и психопатологической квалификации состояния, его синдромологической и патодинамической структуры с обязательной оценкой основных расстройств, определяющих состояние в данный момент, а также в учете общих закономерностей его развития и прогноза. Анализ фармакологических аспектов позволяет выбирать те препараты, которые обладают соответствующим психотропным действием. Терапевтическая тактика определялась клиническим типом СПН, в соответствии с которым проводился выбор психотропных средств. Анализ результатов терапии позволил разграничить наиболее адекватные курсы (комбинации препаратов) для каждого типа СПН. Особое внимание в исследовании уделено проблеме взаимоотношений "врач-больной", исходя из того, что контингент больных СПН относится к категории "трудных" больных и, в силу этого, довольно нежелателен как

для врачей общей практики, так и психиатров. Организация терапевтического процесса во многом опирается на учет межлич--постных взаимоотношений между врачом и больным, на особенностях личности больного СПН, который склонен сомневаться во всем, не доверять врачу (его профессиональным качествам), "перепроверять" назначенное лечение, искать повторные подтверждения параклинических диагностических исследований и Т.д. и т.п. Все это нарушает диагностический и Лечебный процесс, что требует от лечащего врача особого "умения вести" такого больного.

ВЫВОДЫ

Исследование • соматизированных психических нарушений позволяет придти к следующим выводам:

1. Соматизированные психические нарушения (СПН) представляют собой содержательные психопатологические образования, в структуре которых доминируют "соматические" расстройства над патологическими проявлениями психической сферы.

2. Среди контингента больных специализированного психиатрического стационара пограничного профиля СПН были выявлены у 28%, что сопоставимо с результатами скринингового обследования клиническими опросниками больных общемедицинской сети (поликлиники) и условно здоровых лиц на производственном объединении -30%.

3. Формирование СПН происходит в рамках основных форм психических заболеваний-эндогенных, экзогенных, психогенных и патологии развития личности, а также, ряда психопатологических синдромов астеио-депрессивных, депрессивных, сенесто-ипо-хондрических, сенестопатических, истерических и депрессивно-ипохондр ичесческих.

4. По своей содержательной характеристике СПН имеют много общего с маскированными депрессиями, психовегетативными нарушениями, ипохондрией (небредовой), в первую очередь, по своей структурной организации. Однако они представляют собой категорию более широкую, как в симптоматологическом и

синдромальном, так и в нозологическом плане. Вместе с тем, со-матизированные нарушения включают в себя как компонент па-тодинамической структуры маскированные депрессии, психовегетативные нарушения, ипохондрические образования и т.д.

5. Основными параметрами СПН являются особенности клиники, развития, лечения этих состояний, диссоциация между дан' ными объективного исследования и субъективными переживаниями больных.

6. Клиника СПН проявляется двумя "стержневыми" группами расстройств - "соматическими" и собственно психическими нарушениями (патологическими соматическими сенсациями, астенией, депрессией, ипохондрией).

7. СПН представляет собой многовекторную и многоуровне-• вую функциональную систему с признаками реакции второго порядка ("специфические реакции" по Г.Селье) на воздействие стрессоров, обеспечивающую адаптацию организма (и личности) в изменяющихся условиях среды.

8. Независимо от нозологической принадлежности и синдро-мальных особенностей СПН имеют общую патодинамическую структуру, включающую три компонента (вектора) - психический (собственно психические нарушения), соматический (телесные нарушения) и внешний (условия внешней и внутренней среды организма). Психопатологическую основу этих компонентов составляют три уровня патологии, представляющих собой единство взаимосвязанных и взаимообусловленных психических процессов: патологии телесных (соматических) ощущений, аффекта и мышления.

8.1. Соматический компонент патодинамической структуры СПН представлен патологией телесных (соматических) ощущений и проявляется разнородными и труднодифференцируемыми нарушениями: функционально-соматическими, вегетативно-сосудистыми и сенестопатическими;

8.2. Психический компонент патодинамической структуры СПН состоит из патологии аффекта.и мышления, развивающихся на астено-витальной почве. Первые проявляются аффективно-идеаторными, психосенсорными и соматоформными нарушения-

ми, вторые - идеаторными образованиями навязчивого и сверхценного характера;

8.3. Внешний компонент патодинамической структуры включает социально-психологические и биологические характеристики, существенные для возникновения и развития СПН. Наиболее значимым среди них является так называемый "пспхосоматичес-кйй комплекс" -' психобиологические особенности преморбида, личностно-типологические особенности, стрессовые переживания.

9. Основными клиническими формами СПН являются сердечнососудистые, центрально-неврологические, гастроэнтерологические, кожно-мышечные, респираторные, урогенитальные, а также смешанные формы. Они имитируют соответственно заболевания данной системы на протяжении всей болезни или в период обострения (фазы-или приступа).

10. Взаимодействие "соматического" и собственно психического компонентов патодинамической структуры СПН определяет клинические типы этих нарушений, в основе разграничения которых лежит критерий доминирования в структуре расстрбйства одного из уровней патологии психики - ощущений, аффекта или мышления. Соответственно выделены сенсорный, аффективный и идеаторный типы, представляющие собой звенья единого процесса соматизации. Клинические типы отражают характер и этапы соматизации, степень вовлеченности в патологический процесс того или иного уровня психики, а также предполагают определенные терапевтические (практические) подходы в отношении этих состояний. ■ .

И. Клинико-психопатологическое изучение больных СПН выявило следующие наиболее существенные и общие для них черты, независимо от нозологической и синдромальной принадлежности:

11.1. Соматизированные нарушения на всем протяжении болезни проявляются пограничными непсихотическими психопатологическими нарушениями в виде невротических, аффективных и сверхценно-ипохондрических образований;

11.2. На всем протяжении заболевания стержневыми нарушениями являются расстойства соматопсихической сферы ("сомати-

ческие" жалобы), что не исключает возможность чисто психических расстройств в анамнезе;

11.3. СПН определяются затяжным хроническим характером. В зависимости от соотношения функционально-динамических факторов соматизированные нарушения протекают приступообразно (с аффективно-фазными, реактивными расстройства" ми), и непрерывно (с периодическими обострениями и декомпен-'

V ацнями);

11.4. На протяжении всей динамики болезни соматизированные нарушения не вызывают каких-либо органических изменений, сопоставимых с "соматическими" жалобами больных. Иными словами, соматизированные нарушения представляют собой самостоятельные психопатологические образования в рамках пси-

• хических заболеванийи и не являются начальными функциональ- • ными проявлениями истинно соматических заболеваний.

12. Предлагаемые клинические опросники астении, депрессии и ипохондрии являются достаточно простым инструментом выявления скрытого собственно психического компонента патодинами-ческой структуры СПН. Применение этих опросников в сочетании со знаниями особенностей клиники и динамики этих состояний способствует ранней диагностике соматизированных нару-шенний; по крайней мере, ориентирует врача (в первую очередь амбулаторно-поликлинической сети) в отношении этой психической патологии.

13. Лечение СПН предполагает сочетание психофармакотера-

• пии с психотерапией, приоритетность которых в том или ином случае определяется нозологической формой, клиническим типом соматизации. Существенным аспектом терапии этих состояний являются деонтологические проблемы взаимоотнашешш врача и больного.

14. Полученные нами результаты способствуют ранней диагностике, дифференциации и терапии больних СПН в амбулатор-нополиклинической сети и психиатрических учреждениях пограничного профиля.

Список работ, выполненных по теме диссертации: .

1. Сукиасян С.Г. Особенности клинической картины отдаленного периода психических расстройств у пострадавших от землетрясения //Медицина катастроф: Материалы международной конференции.-Москва, 1990.- с. 401.

2. Сукиасян С.Г., Ме'лик-Пашаян М.'А. Некоторые особенности формирования психических расстройств у лиц пожилого возраста, пострадавших от землетрясения //Ишемическая болезнь сердца и мозга: Психические заболевания в гериатрической практике: Тезисы.-Иркутск, 1990. - с. 119-120, '

3. Мелик-Пашаян М.А., Сукиасян С.Г., Амерханян К.Т. Со-матизированные психические нарушения у лиц, пострадавших при землетрясении //Эксперим. и клинич. медицина.-1992.-N1.-с.64-69.

4. Мелик-Пашаян М.А., Сукиасян С.Г. Клинические типы соматизированиых психических расстройств у лиц пожилого возраста //Врачебное дело.-1992.-Ш1-12.-с.98-101.

5. Мелик-Пашаян М.А., Сукиасян С .Г. Соматизированиые психические нарушения в рамках эндогенной аффективной патологии //Эндогенная депрессия (клиника, патогенез); Тезисы докладов.- Иркутск, 1992.- с.70-71. . :

6. Сукиасян С.Г., Мелик-Пашаян М.А., Амерханян К.Т. Затяжные реактивные состояния в общесоматической больнице: клинико-психопатологические аспекты//Журн. невропатол. и психиатр.-1992.-N5-12.- с.97-99. ■ ■■ • .

7. Сукиасян С.Г., Мелик-Пашаян М.А. Некоторые особенности психических расстройств у лиц позднего возраста, пострадавших при землетрясении //Журн. невропатол. и психиатр.-1993.-N2.- с.16-19.

8. Мелик-Пашаян М.А., Сукиасян С.Г. Особенности формирования и течения соматизированиых психических расстройств у лиц позднего возраста //Журн. невропатол. и психиатр.-1993.-N2.-c.28-3!. ■ ' .

9. Сукиасян С.Г. Особенности посттравматических стрессовых нарушений после землетрясения в Армении // Обозр. психиатр. и мед. психол.-1993.-1\И.- с.61-70.

10. Сукиасян .С.Г. Соматизированные психические расст-, ройства как. маскированные депрессии // Обозр. психиатр, и мед. психол.-1993.-Ы2.- с.60-70.

11.' Сукиасян С.Г.", Мелик-Пашаян М.А. Типы соматизиро1 ванных психических расстройств в пожилом возрасте // Обозр. психиатр, и мед. психол.-1993.-Ш.- с. 122-125.

12. Сукиасян С.Г. Соматизированные психические нарушения: миф или реальность? Методическое письмо.-Ереван, 1993.. 11с.

13. Сукиасян С.Г. Клиника, дифференциальная диагностика и лечение сомаизировашгых психических нарушений: Методичес-

, кие рекомендации.-Ереван, 1993. - 41с.

14. Сукиасян С.Г., Минасян A.M. Применение клинических опросников для раннего выявления соматизированных психических нарушений в практике врача амбулаторно-поликЛинической сети: Методические рекомендации-Ереван, 1993.- 21с.

15. Сукиасян С.Г. Световая депривация как один из факторов социально-стрессовых расстройств в условиях социально-психологического дискомфорта // Обозр. психиатр, и мед. пси-хол.-1994.-Nl-c.37-45.

16. Сукиасян С.Г., Минасян A.M. Клинические опросники для раннего выявления соматизированных психических нарушений //Обозр. психиатр, и мед. психол.-1994.-Н2.- с.73-76.

17. Сукиасян С.Г. Соматизированные психические расстройства: клинические и медико-социальные аспекты /Стрессоло-гия - наука о страдании: Сборник научных трудов. -Ереван, 1996, - с.128-141.

18. Сукиасян С.Г., Амерханян К.Т. Особенности клиники и динамики реактивных расстройств у лиц, пострадавших при землетрясении / Стрессология - наука о страдании: Сборник научных трудов.-Ереван, 1996,-с. 153-163.

19. Сукиасян С. Г. Психопатологические аспекты затяжных реактивных нарушений в результате землетрясения у лиц, госпи-

тализированных в соматическую больницу / Стрессология - наука о страдании: Сборник научных трудов.- Ереван, 1996, -с.164-169.

20. Сукиасян С.Г. Сбматизированные психические нарушения (клинические аспекты развития).- Ер.:Изд-во "Магистрос", 1996.- 218с.

ииФПФЦЦЬР

Ütfibtíui|TjnunipjruÜQ üi^P1-!1"* t tiuiûujûuifyuiljfig рс^гвдиЛ LuûbDuihbinujppp|ip h|iú-Guihujpgbpfig dbtjfiG, npp qinGilruôl t hnqbpnitfrupjujG U рйцНшйтр pcfztjmpjwü huiinúuiü Ijb-inmú'uníuiinfiqujgilujü hnqbtjuiG f\iuiGqijupnt.Ciübp|iG:

Hujúuióujjü h[n|Luürpn.pjniGübpfi duiáuLiüuj{juit¡¡ig r)U)uuA|iupqúujú (DSM-3-R, ICD-10) un-lüuiinfiquigiJtJLii l|iut¡ unúiuinn^npiS NqblpuG fuaiüt)uipnii3[ibpfi (IRlu) qifuuiijnp шпшйбйшЬшш-(jiupjiuOq ujidujinnflGbpli piuqúmlifi шпшршдпиЗО t, npp qruqnpqi(m.i5 t pnidhb-

• inujqnuiúiüü ¿21лш1)ш0 njuihujúgnij, huitjujnuilj hbmaiqnUirupjm.GGbpti duiûuiùinl) äjuiuiujbu итшдфщ ршдшииЛриО ujaiinLLJiijxmitiütipfi U pdfalfübpfi hujiJujinn|iujgruüübp|i, пр ш^тшй^шй-Gbpfi Ьшйшр n¿ ilfi ЗФяЬ^шЦшй hfiüp ¿Ijuj":

ЦщтЬгфд ti. p|uuú Ьй ptu.<fuil|u;G oqümpjtuü pn¡np ЫииицйЬргий óuiqni} huipghpfr pnuf-ипд^ш[ш1|ил,1)1рО(11}шЬпдЬш[итшршСш^шй UwûàGwj|iQ-hnqbpiuûtuljuiG шищЫ|тйЬр|1:

libpljujjiugtjnri hbtnouqnLnrupjujü ûujujaiujl|G t ЬшишшшЬ^ hnqbtjiuO n¡npm|i итЗшшп-фпрй пЬии^дЬ^йЬрр jnipoppGujljnipjiuüQ t¡t¡puipbpijnri ui2[uiumiuüguuj|iü (фисрЬчо. ft Gl|uan}i niübCui¡nil, пр iiijq jrupopjiGujL|nipjmÜQ цш^шСшЦпрфиб t ипд(1шрл1)шй, hnqbpuiGuiljUJÜ, ljbüuujpuiGujl|iuü b lujL qnpônbGbpfi фп[иикщЬдтр)Ш(5р: b|üb(nij Ü2tltu4[ig ini¿ri}bi Ьй uijüujfiufi . hiiipgbp, t)D¿a|¡iu}ip Ьй Ü3fu ишшш|1|) L гфйилОД rjuiuujl¡ujpqi¡ujü йпр úninbgruú-

. Gfapp, йршйд шашдшдйшОр йщшишп^ qnpónüüt¡p|i hbuiuuqmrmiûp, iuju [ишй^шртСШЬр^ щш-pnrçtiûujùjil) l)ujam.gi[uuûp[i U йЬшф1р\5ий l)riügbiL|giiuij|i ¿¿wljniöp: ^bmiuqnmmpjuiG ctiuúuiüujlj úbó ni^wripnipjniü t rçaipâLlbi IRhJ i|ujq u)|Tjuinpn2Úujü U pnidúujD úbpnrjúbpfi Йгш^йшйд: flLum.i3Gœu|ipmpjni.ûûbpD шшрЦЬ^ bü bptjm фпцпф

UniujfiG фпцшй йЬргн>ш1)шй ünuibgnuSGbp Ьй ¿¿tuljiibt., m.unu5GuJu[ipilb|. Ьй 1Я!и âbtu-фпрйшй U рйршдвр op|iGu]¿u^nLpjniüübpQ, pfjr)q.ái|bt Ьй hfiúüujljuiü hnqbiufuumiptJLiGujljLuD (йшО^шрпиЗОЬро, Ú2UJl)4bL bQ ûpiuûg huji5iul|ujpqt5ujü uliqpruüpGbpQ, fiü¿iLjbu йшЬ uiupbGfiuijti, rçbu|pbufiuj)|n U (фи|п[шйгифш)|1 l(itiü|itjuiljmQ puuguihuijuvIuiGt] Giquiumnq huipgurçujpbp:

bpLjpnpr^ фпцтй, Ш1[)Ш[йЬр(1 huiuuïLuuiùujû йщшит^пф hbuiiuqninijbL Ьй u)n|filnjiGJv Ijui гфйшй h|iilujljr)übp U umnqg iuGd|iüp: Мшшшр^шй muniúüuiu|ipri(.pjmü[) Ú2ujüuitjui[]i тфицОЬр t haijpujjpbi uni5uiin|iqujgfiujj|iтЬииЛрий U L|(ipimujL|UJÜ u(pnp|bi3ûbpti inidriluuû i|b-piupbpjuii U (кшшштЬ^ IRtu iîuju|iG uJ2tuiumuuüpui.j¡iG hjitqnpbqQ:

иашршрЩЬ! t ипйшш^1ид11ш)(1 h(ii5ûujtiujpg|i й|1шийш^шй ' 0ш1|шй uljqpniügp 4рш Ь(1йй11ш0 Grip ^пйдЬщштш^ tSnuibgrtiü: ишйршйший nLunLiüGuiutipilbi L й^шрш^рф! Ьй U4hJ Ьр1(шршши{]йршдЕ(1 (^фй^ЦшЦшй UJtimüdüm^ui^mpjm.GGbp¡i, йршйд Düpmggfi (фййш^шй op¡^Gш¿u^фmpjnLйGhpD Ь l¡ui|TirniS[i üji 2ШРЕ Ьп^Ьршйш^шй, ипд^шци^шй U 1(Ьйишршйа11)шй qnpônûûbppg: Snijg t iflhj l|t|iG|iljiuljujO puJqûшqшGnLpJШÛ ujmjûLU-

. Gan|npi|mánLpjniGp luju qnpónüübpfi Ь U=íhj ^nnigilujdewifiû inmppbp(i фnfuшqпbgmpJЩlîp: ^шря^шд Ьй umSuiш|1qшg^lШJ}l итшйдрифй шp^nulhшJ^лnlбübp[!: U2Uil)^ô UG U^hj l)ijiü|iljui-1)шй ^шиш1)шр^п1бс, til|шpшqpl^ш6 Ьй йршйд (ф^йш^шй шшррЬрш1<йЬрр, п-

рпйр шртшдщтб Ьй pû^iqbu ипбшш^шд^шф щрпдЬф фпцЬрр, ШJGlцbu ti hnqbljaiúfi tufu-шшйшрйшй шит^бшйо:

UinhüwhJnunipjmGniC йгш^Цшй Ьй ¿шфш(фгЬЬр, npnGß ртд ЬО 1ЛШ|фи ишЬбшйш^ш-шЬ|. U^iu тшррЬр hnqbtjuuD htnjwüqmpjniüübp|i 2Ргшйш1|йЬрги0 U 1лшррЬрш1)Ь1 i}bp¡>|iQübpu ^и1|шЦшй unilminfit) h|i^ûrinipjniGûbp[ig: иашдшр1(||Ь[ Ьй haiiiiunnm t¡i.|iG¡i(iwl)UJÜ Ьшрдш2ш-рЬр uiuphGhuijft, !)bvi|pbu|iwj|i U hf>u)íi|Tinüriptiujj[i pwgujhwjuiùmû Ьшйшр. ilbpgfiüübpu «unúui-чшй^шлйЬр[1 hbm й^ш<Ни|Зшйш1( лрпгтй ЬО ипйшш^шд^ш^ prujuiûr}uii|ni-pjruû|]: lf2LuL(L[üu¿r Ьй 1ЛшррЬрш1ц|ш4 цЬг1прш)ЕШ]^й ртсМтй Ь^иЗОшЦшй rjpnijpübpo. Ьй£цЬи Ош1» Ш)и h^iJwGriGbpfi рпиМшй U. i(uipúwQ npn2 г^Ьайргцп^шЦшй hmpghp: