Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Биопсихосоциальные характеристики соматоформных расстройств и их фармакотерапия

На правах рукописи

Зимаков Александр Юрьевич

БИОПСИХО£ОЦИАЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ СОМАТОФОРМНЫХ РАССТРОЙСТВ И ИХ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

14.00.18 - «Психиатрия»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

i

I

Москва-2008

003450993

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: доктор медицинских наук

Гатин Фоат Фатыхович

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Чуркин Александр Александрович, ФГУ «Государственный научный центр Социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор Яхин Каусар Камилович, ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава»

ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

/С/ ц /З - [/с1

Защита состоитсяг /' 1'\у ь I/ПМш. в _/_ час. __ мин.

На заседании диссертационного совета Д 208.041.05 при ГОУ ВПО «Московский

государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

г. Москва, ул. 1-й Донской проезд, д.43

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.)

Автореферат разослан _2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

У.Х. Гаджиева

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Термин соматоформные расстройства (СФР) вошел в медицинскую литературу с конца 80-х годов, объединив в себе психические расстройства, имеющие феноменологическое сходство с соматическими заболеваниями (Смулевич А.Б. и соавт., 1992; Гиндикин В.Я., 2000, Александровский Ю.А., 2000). Этот термин общепризнан и включен в МКБ-10. Лечение СФР традиционно считается малоэффективным. Предложено много методик их лечения с использованием большого количества препаратов, но эти предложения недостаточно систематизированы и дифференцированы по нозологическим вариантам СФР. Анализ литературных сведений о СФР выявляет разнообразное представлений о них. Они описаны как симптомы, синдромы, самостоятельные заболевания, в форме неврозов, «органных» неврозов, психопатий и психозов (Морозов Г.В., 1988; Титанов A.C., 1992; Мосолов С Н., 1995; Попов Ю.В., Вид ВД, 1997; Иванов C.B., 2002). Отсутствие единства мнений разных авторов о сути СФР можно объяснить использованием исследователями разных методических подходов - феноменологического, психологического, динамического и др.

В.М.Бехтерев разработал интегративное научное направление изучения человека, в котором «человек рассматривается как многоуровневая, иерархически организованная система» (Незнанов Н.Г., Акименко М.А., 2007). Это соответствует современной биопсихосоциальной модели человека (Engel G., 1980) и биопсихосоциальной парадигме медицины с современной формулировкой ВОЗ понятия здоровья - «это не только отсутствие болезни, но и состояние полного физического, социального и духовного благополучия».

Переход к «биопсихосоциальной» парадигме, происходивший в конце 90-х годов, обозначил изменения в структурировании психиатрической науки и практики. Признание значимости социальных и «духовно-нравственных» составляющих здоровья человека стало также и призывом, изучать их у пациентов (Дмитриева Т.Б., 2006; Saraceno В., 2004).

Цель исследования: выявить закономерность влияния биопсихосоциальных характеристик на клинические проявления СФР и дать анализ применяемых на практике фармакологических вариантов их лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить роль симптоматически значимых биопсихосоциальных характеристик и частоту их проявления в выборке больных с СФР;

2. Выявить особенности клинических проявлений СФР, обусловленные биопсихосоциальными характеристиками;

3. Изучить виды социально-психологической адаптации больных с СФР;

4 Провести анализ зависимости применяемых вариантов психофармакотерапии больных с СФР от соотношения биологических, психологических и социальных характеристик в структуре расстройств;

5. Определить возможности оптимизации в организации целевой медицинской помощи больным с соматоформными расстройствами.

Научная новизна. Впервые применен биопсихосоциальный подход к исследованию СФР, разработан новый алгоритм в оценке их клиники и методики изучения. Впервые установлены варианты соотношения биологических, социальных и психологических характеристик в структуре клинических, психопатологических, поведенческих и социальных проявлений в соматизированном и ипохондрическом расстройствах и соматоформной вегетативной дисфункции; показана роль и степень участия самих больных в реализации психосоциальных механизмов адаптации в совладании с болезнью: наиболее значимы они при соматоформной вегетативной дисфункции, несколько менее - при ипохондрическом расстройстве и еще менее при соматизированном расстройстве; проведен анализ вариантов их психофармакотерапии, в результате которого установлена высокая эффективность и безвредность комплекса, включающего сульпирид - 100-200 мг/сут, феназепам - 1-1,75 мг/сут и амитриптилин - 75 мг/сут; показана возможность дифференцированного использования указанных препаратов в зависимости от выраженности симптоматически значимых биопсихосоциальных компонентов в сенсорных,

вегетативных, аффективно-поведенческих и когнитивных нарушениях в соматизированном и ипохондрическом расстройствах и соматоформной вегетативной дисфункции.

Практическая ценность. На основе биопсихосоциальной концепции разработана современная методология оценки состояния больных с СФР. В качестве стандарта базисной психофармакотерапии СФР предложен комплекс препаратов, включающий сульпирид, феназепам и амитриптилин в указанных дозах. Разработано учебное пособие по оптимизации организации психиатрической медицинской помощи этому контингенту больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

- в биопсихосоциальной структуре клинических проявлений вариантов СФР -соматизированном и ипохондрическом расстройствах и соматоформной вегетативной дисфункции, имеются закономерные нарушения симптоматически значимых характеристик СФР биологической и психосоциальной природы;

- частота проявления в выборке больных разных клинических вариантов СФР значимо зависит от биопсихосоциальных характеристик больных, включая условия их жизни;

- программы дифференцированной терапии разных видов СФР должны быть конгруенгны выявленным отклонениям в биопсихосоциальном статусе больных.

Внедрение результатов исследования в практику. Издано учебное пособие «Алгоритм диагностики и терапии соматоформных расстройств», Казань, 2008 г., которое внедрено в практику работы врачей психиатров Республиканской клинической психиатрической больницы им. акад. В.М. Бехтерева Министерства здравоохранения Республики Татарстан и используется в учебном процессе на кафедре психиатрии, наркологаи и психотерапии ГОУ ДПО КГМА, при подготовке врачей ординаторов и курсантов.

Апробация работы. Результаты исследования были доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 130-летию Республиканской психиатрической больницы МЗ РТ (1999) и ХШ Съезде психиатров России (2000), на совместных заседаниях кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ГОУ

ДПО Казанская государственная медицинская академия с Казанским отделением Российского научного общества фармакологов (июнь 2007 г) и кафедрой психиатрии и наркологии ГОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет (ноябрь 2007 г.).

Личный вклад. Все исследования, регистрация, статистическая обработка, анализ и обсуждение результатов проведены лично автором.

Публикации. По результатам диссертации опубликовано 7 научных работ общим объемом 1,2 у.п.л., в т.ч. три работы в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки. Опубликовано учебное пособие.

Объем и струетура работы. Диссертация содержит разделы: общая характеристика работы, обзор литературы, материал и методы исследования, собственные результаты исследований, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы (208 источников, из них 111 отечественных и 97 иностранных). Работа изложена на 204 страницах текста, содержит 6 таблиц и 32 рисунка с диаграммами.

2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Работа проведена в Республиканской клинической психиатрической больнице им акад. В.М. Бехтерева Министерства Здравоохранения Республики Татарстан (г. Казань). Объектом исследования являются 164 больных с соматоформными расстройствами обоего пола и разных возрастов - от 20 и до 69 лет. Все пациенты обследовались, наблюдались и проходили стационарное лечение с 2002 по 2005 гг. в отделении психосоматических заболеваний и неврозов

Условиями отбора контингента больных для включения в данное исследование было их соответствие диагностическим критериям F 45.0 - F 45.8. В соответствии с целью и задачами исследования, из всей совокупности выборки больных с СФР отобраны 3 клинических варианта СФР, репрезентативных для подробного анализа и отвечающих принципу наиболее вероятного и значимого участия в спектре клинических проявлений биологических, социальных и личностных, духовно-психологических характеристик:

Соматизированное расстройство - F 45.0 - 34 человека;

Ипохондрическое расстройство - F45.2 - 32 человека;

Соматоформная вегетативная дисфункция - F 45 3 - 74 человека.

Критерия\ш исключения из исследования были сопутствующие вредности, нарушающие «классическую» структуру соматоформных расстройств, - такие, как алкоголизация, черепно-мозговые травмы, профессиональные вредности, стрессы и психогении, не связанные с соматоформными расстройствами, а также лекарственная зависимость.

Основными методами исследования явились клинико-психопатологический и клинико-статистический. Вся информация регистрировалась в специальных картах, содержащих 31 признак психического расстройства, а также биологического, социального и нравственного состояния пациентов. При составлении карты была использована базисная карта ГНЦ СиСП им. В.П. Сербского. В соответствии с целью и задачами исследования основным принципом анализа изучавшихся характеристик больных был принцип биопсихосоциальный. Он состоял в том, что все зарегистрированные характеристики больных распределялись на 3 уровня: вегетативно-биологические, социальные и «духовно» - психологические.

К биологическим характеристикам в описании больных нами были отнесены - наследственность, пол, возраст, а также сенсорные нарушения и аффективные проявления в реакции на стресс. Ранговая оценка сенестопатий проводилась по методике предложенной В.И. Крыловым (2005). К социальным характеристикам мы относили: образование, профессию, семейное положение, некоторые показатели семейных отношений, трудоустройство, бытовые условия, обеспеченность жильем,

В качестве «духовно» - психологических характеристик мы полагали: религиозность, иерархию приоритетных потребностей и наличие у больных стремления разработать стратегию «совладания» с болезнью («копинг» - стратегии, «копинг» - механизмы). Исследование стратегий совладания проводили с дифференциацией 3-х составляющих его уровней: когнитивного, эмоционального и поведенческого. При оценке влияния характеристик больных по эмоциональным и поведенческим критериям на симптоматику СФР использовали принципы

ранговой оценки, разработанные для психометрических исследований Hamilton М. (1959), Covi L. et al. (1979). Статистическую оценку и достоверность различий разности частоты сравниваемых показателей (в %) проводили по номограммам (Бессмертный Б.С., 1967), методом определения различий относительных величин с использованием критерия t Стыодента (Мерков А.М, Поляков JI.E.,1974) и пакета программ Microsoft Excel.

СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 3. Особенности клинических проявлений СФР в спектре

биопсихосоциальной структуры человека 3.1. Влияние биопсихосоциальных характеристик на симптоматику СФР (методологическая концепция). Симптоматически значимые компоненты -сенсорный, вегетативный и когнитивный рассмотрены в связи с поведенческим, аффективным, тревожным, терапевтическим и временным. В работе проведена оценка отобранных трех нозологических вариантов СФР с позиций указанных симптоматически значимых биопсихосоциальных характеристик больных. В обобщенном виде ранговая шкала отражает' выраженный, доминирующий по 3 вариантам СФР признак - 3 балла; умеренно представленный признак - 2 балла; слабо представленный признак - 1 балл. По критериям оценки некоторых показателей 4-х-степенной градации, использована 4-х бальная шкала: включает (0) баллов - отсутствующий признак.

Роль сенсорного компонента в проявлении СФР. При анализе данных установлено, что сенсорные компоненты в наибольшей степени проявляются в клинике больных с ипохондрическим расстройством по сравнению с другими сравниваемыми вариантами СФР - 3 балла (р<0,05).

При ранговой оценке частоты проявления сенестопатий по В.И. Крылову (2005) установлено, что собственно сенсорные характеристики сенестопатий -чувственная насыщенность, субъективная новизна, полиморфизм нарушений, сопоставимы у больных всех трех изученных вариантов СФР. При этом биологическая составляющая - сенсорная недифференцированность ощущений

доминирует в группе больных с ипохондрическим расстройством. Отличия сенестопатий, имеющие когнитивные основы в характеристике больных с СФР -затруднения в вербализации переживаний, сильнее выражены в группах больных с соматизированным расстройством и соматоформной вегетативной дисфункцией. В этих же группах преобладал и пространственно мигрирующий характер ощущений.

Симптоматически значимые вегетативные компоненты обнаруживаются практически у всех больных с СФР. В спектре отмечаемых вегетативных нарушений из психовегетативного синдрома в структуре СФР отмечали: нарушения сна, головные боли, неприятные ощущения в области сердца, общую слабость, вялость, желудочно-кишечные расстройства, состояния страха, головокружения, сексуальные нарушения, гипотимию, затруднения дыхания, боли в области крестца и спины.

Сравнение частоты вегетативных дисфункций и степени их выраженности в обобщенном ранговом выражении в группах больных с СФР выявило наиболее сильные нарушения в группе соматоформной вегетативной дисфункции: по показателю «сильно выраженная» - 51% (3 балла), с достоверной разницей (р<0,05) к группам больных с соматизированным (2 балла) и, особенно, с ипохондрическим расстройствами (1 балл). Эти данные подтверждают известное положение о неспецифичности вегетативных расстройств, поскольку в последних 2-х группах их показатель представлен - 44 и 18%, соответственно, и еще имеется довольно значительный процент больных с умеренно выраженной вегетативной дисфункцией

Оценка аффективного компонента в симптоматике СФР. У больных СФР в аффективном компоненте одним из облигатных признаков является тревожность (Гиндикин В.Я., 2000). Частота тревоги как неспецифичного и универсального способа реагирования у больных с разными СФР выявлялась практически одинаково и оценена по 3 балла

В группах больных с ипохондрическим расстройством и соматоформной вегетативной дисфункцией преобладал аутично-депрессивный вариант реагирования. В группе соматизированного расстройства экспрессивные и

аутично-депрессивные формы реагирования выявлялись с одинаковой частотой, но в сумме они давали практически те же показатели, что и группы сравнения (в группах соматизированного расстройства и соматоформной вегетативной дисфункции они оценены - по 3 балла, в группе ипохондрического расстройства - 2 балла). В структуре экспрессивного варианта нашли отражение нарушения социального взаимодействия.

Когнитивные комоненты в симптомах СФР проявляются навязчивыми, и сверхценными идеями. Сверхценные идеи о соматической болезни - у пациентов с ипохондрическим расстройством - 76% (оценка - 3 балла); у больных с соматоформной вегетативной дисфункцией - в 2 раза реже (р<0,05). В группах больных с соматизированным расстройством и соматоформной вегетативной дисфункцией соотношение числа больных со сверхценными идеями практически равно числу больных с навязчивыми идеями. В их структуре собственно когнитивные нарушения имели меньший удельный вес, чем в структуре сверхценных суждений, но были больше представлены расстройства эмоций, воображения, воли и памяти. У больных с соматизированным расстройством чаще выявлялось отсутствие концепции болезни, то есть когнитивный компонент СФР у них был менее значимым, чем в группах сравнения.

Поведенческие компоненты СФР, имеющие симптоматическое значение у больных, проявляются односторонней активностью пациентов, направленной на устранение своих соматических страданий, особенно при ипохондрическом расстройстве: измененные поведенческие компонент (в сумме) обнаруживались чаще всего - у 94%, и у них отчетливо доминировали наиболее тяжелые формы изменения в поведении, затрудняющие социальное функционирование больных - 4 балла (р<0,05). В группе больных с соматизированным расстройство структура поведенческих компонентов более разнообразна с достоверным преобладанием относительно упорядоченного поведения, соразмерного актуализирующим стимулам - 56% (1 балл) по отношению к аналогичным показателям в других группах расстройств. У больных с соматоформной вегетативной дисфункцией

наиболее характерно в поведении - выраженное стремление использовать ресурс окружения и вовлечь его в сферу своих проблем - 2 балла.

Временные и терапевтические критерии в клинических проявлениях СФР. Большинство больных СФР даже у психиатров лечились более года, по временному критерию оценка по баллам одинакова - по 2 балла для всех 3-х изученных групп. Поэтому для упрощения интегральных оценок она не была включена в итоговую сумму баллов.

Терапевтические критерии. Показатель - «отрицание концепции врача» во всех группах был ничтожно малым. «Принимают концепцию врача» - из числа больных с ипохондрическим расстройством - лишь 12% - 4 балла (р<0,05), в группе соматоформной вегетативной дисфункции - 27% -2 балла, и наиболее «адекватны» в отношении концепции врача - больные с соматизированным расстройством — 44% -1 балл. Однако и количество пациентов, «пытающихся «внедрить» методы, о которых они знают от третьих лиц», в этой группе также наибольшее - 43%.

В шкале оценки терапевтических компонентов преобладал показатель -«пытаются внедрить в лечение свои методы». По этому критерию наибольшие симптоматически значимые нарушения - также в группе ипохондрического расстройства - 70%, в средней степени (41%) они отмечены в группе соматоформной вегетативной дисфункции. В указанных 2 группах больных еще часть - 32 и 18%, соответственно, «внедряет методы, о которых знает от третьих лиц».

По результатам исследования, компоненты неспецифического, адаптационного характера в симптоматике больных в сравниваемых вариантах: соматизированного и ипохондрического расстройств и соматоформной вегетативной дисфункции встречаются одинаково часто, например, по уровню тревоги и реакции на стресс (последний показатель - по сумме: экспрессивные + аутично-депрессивные нарушения). Для суммарной оценки симптоматически значимых компонентов также использована ранговая система учета в условных единицах (баллах). В суммарном виде значимость в симптоматике СФР компонентов нарушений биологического уровня имеет тенденцию к уменьшению

от максимальной - в группе соматоформной вегетативной дисфункции (9 баллов) к группе ипохондрического расстройства (8 баллов), и минимально она представлена в группе соматизированного расстройства (7 баллов).

Значимость нарушений когнитивного (психологического) уровня также имеет тенденцию к уменьшению от максимальной в группе ипохондрического расстройства (4 балла) к группе соматоформной вегетативной дисфункции (3 балла) и минимально она представлена в группе соматизированного расстройства (1 балл). Социальный (поведенческий) уровень повторяет те же закономерности значимости, что и когнитивный (психологический): в тех же группах, соответственно: 10, 9 и 5 баллов.

3.2. Влияние биологических и психосоциальных характеристик на частоту проявления и клинические особенности СФР

Изучалось распределение выборок больных по биологическим и психосоциальным признакам и дифференциация этих выборок по трем, отобранным для сопоставления клиническим вариантам СФР. 3.2.1. Роль биологических компонентов в частоте и клинических проявлениях

СФР

К биологическим параметрам в описании больных нами были отнесены - пол, возраст и наследственность, по критерию наличия среди родителей и родственников ближнего окружения психически больных.

Тендерный фактор. Различия по полу наиболее выражены в группе вегетативной соматоформной дисфункции - 4-х кратное превышение количества женщин, поэтому в данной груше - 4 балла; по соматизированному и ипохондрическому расстройствам - соотношение женщин и мужчин - сходно ~ 1:1, поэтому оценено по 1 баллу.

Возрастные критерии. Изменение частот СФР по возрастам в группах ипохондрического расстройства и соматоформной вегетативной дисфункции в целом сходное: максимум приходится на период 40-49 лет (особенно заметно, по усредненной шкале р<0,05). Затем идет двукратное снижение частоты СФР при переходе от выборки пациентов 40-49 лет к выборке 50-59 лет и дальнейшее их

снижение в выборке 60—69 лет. Динамика соматизированного расстройства в целом повторяет общую тенденцию, но наиболее характерно и значимо в переходе от 30-39 к 40-49 лет, - отмечен рост числа больных в период 30-39 лет, поэтому оценка значимости возраста как характерного признака: соматизированное расстройство - 3 балла; ипоховдрическое расстройство и соматоформная вегетативная дисфункция - по 2 балла;

Наследственность. Во всех группах больных, отобранные показатели отягощенности наследственности, если не отсутствовали, то были ничтожно малы. В группе соматизированных расстройств на уровне 6% проходит в анамнезе у родственников «алкоголем» и столько же - 6% -«шизофрения» в группе ипохондрических расстройств (р<0,01). Феномен столь низкой степени наследственной отягощенности при фактическом отсутствии различий в группах сравнения дает основание оценить их как весьма значимые - по 3 балла в каждой группе

3.2.2. Психосоциальные характеристики Образовательный цеиз: по показателю среднего образования наибольшая частота - при - ипохондрическом расстройстве (3 балла.), наименьшая по этому показателю - в груше соматизированного расстройства (1 балл); в группе соматоформной вегетативной дисфункции - среднее значение - 2 балла.

По профессиям в группах сравниваемых вариантов СФР в целом сходная значимость, - в каждой группе есть особенности выбора и преобладание по профессиям и роду занятий: соматизированное расстройство - бизнес; соматоформная вегетативная дисфункция - промышленность и образование; ипохондрическое расстройство - здравоохранение. Это преобладание в одной из номинаций оценено по 3 балла в каждой из групп сравнения.

С учетом преобладания в группе соматоформной вегетативной дисфункции «неработающих» ей добавлен 1 балл - итого 4

Семейный фактор. По наиболее значимому коэффициенту - доли пациентов, состоящих в браке к холостым (частное от деления первого ко второму), соответственно: соматизированное расстройство - 2,2 (1 балл); ипохондрическое

расстройство - 3,2 (2 балла); соматоформная вегетативная дисфункция - 3,9 (3 балла);

Иерархия ценностей. У большинства больных группы соматоформной вегетативной дисфункцией наиболее значимыми были «семья и брак» (р<0,05). В группах сравнения соматизированного и ипохондрического расстройства в качестве приоритетной проявилась иная тенденция - «материальное благополучие». С учетом качественных различий в системе ценностей оценка по баллам - по усредненному их коэффициенту - сходная- 2,5. Иерархия ценностей оказалась значимой в равной степени во всех группах сравнения, но существенно то, что эти ценности в группах были качественно различными, и эти различия нам удалось выявить.

Семейные отношения: использован коэффициент соотношения «доброжелательные» и «конфликтные». Они составили в группах сравнения: соматизированное расстройство - 2,9; ипохондрическое расстройство - 1,5, соматоформная вегетативная дисфункция - 2. Соответственно, оценка их значимости по баллам - 3; 1 и 2.

Ролевые позиции супругов: по соотношению «доминирование» к паритету: 2; 1,7 и (- 2) в ряду - ипохондрическое расстройство, соматоформная вегетативная дисфункция и соматизированное расстройство, соответственно. В последнем случае, знак минус означает «доминирование жены». В баллах их соотношение по степени значимости составит: 3; 2 и 3, соответственно;

Количество детей как социальная характеристика: баллы - по критерию «многодетные». При сравнении выборок по вариантам СФР наиболее высокий процент «многодетных» семей (в сумме 2 + 3) - выявлен у больных с соматоформной вегетативной дисфункцией - 54% (3 балла), наименьший - с соматизированным расстройством - 38 % при р<0,05 (1 балл). В средней позиции к ним - ипохондрическое расстройство - 47% (2 балла).

Жилищные условия. Большинство контингента больных с СФР - 46-62% (р<0,05) проживали в отдельных, благоустроенных квартирах. С родителями 22% и 13% - в частных домах. Проблемы отсутствия жилья только у 4%. Различий по

этому признаку в выборках групп сравнения не было - оценено по 3 балла в каждой Практически все больные рассматривают жилшцно-бытовые условия существенным ресурсом для сохранения их здоровья.

3.2.3. Характеристики духовного уровня. Один из универсальных показателей, - религиозный аспект. Во всех сравниваемых группах - значительное превышение частоты «верующих» пациентов (р<0,05) В группе соматизированного расстройства выявлено наибольшее число «атеистов», которых отделяли от «неверующих», сомневающихся или агностиков. При оценке различий в группах по баллам соотношения верующих и неверующих их коэффициент составил: соматизированное расстройство - 1,3 (2 балла), ипохондрическое расстройство -1,4 (2 балла), соматоформная вегетативная дисфункция - 2 (3 балла).

Интегральная оценка на ранговой основе, в баллах влияния биопсихосоциальных характеристик на частоту проявления н клинические особенности СФР. Соотносительный уровень значимости характеристик в группах соматизированного и ипохондрического расстройств имеет сопоставимые значения, соответственно: 29,5 и 30,5 баллов ранжирования по всем 3 уровням, хотя по отдельным критериям попеременно доминировал то один, то другой вариант. Но по их проявлениям и значимости в сумме они уступают интегральной оценке проявления и значимости, выявленной в группе соматоформной вегетативной дисфункции - 36,5 (Р<0,05). Частота выявления и доминирование отобранных показателей биопсихосоциальных характеристик не претендует на эпидемиологическое их толкование, но объективно показывает те приспособительные механизмы, которые реализуют сами больные СФР для уменьшения своих страданий

3.2.4. Роль внебольничпой медицинской помощи больным СФР в формировании трудовой, социальной дезадаптации и дезадаптирующих

стратегий больных Оценка медицинской помощи больным СФР до стационара. Все подгруппы больных с СФР имеют больше сходства, чем различий. Большинство больных - более половины по общей выборке СФР, к психиатрам ранее не

обращались и специализированной помощи не получали, т.к. пытались решать свои проблемы у терапевтов. В группе больных с соматизированным расстройством таковых оказалось менее всего - 56%; в группе с соматоформной вегетативной дисфункцией - 65%, а в группе с ипохондрическим расстройством более всего - 71%.

Трудовая дезадаптация у больных СФР. Около 75% больных с СФР во всех группах сравниваемых вариантах имеют «умеренное» сходное по степени нарушение трудовой адаптации. «Резкое» ее снижение, с наибольшей частотой -24%, выявилось у больных с ипохондрическим расстройством; в группе с соматоформной вегетативной дисфункцией - 16% и в группе с соматизированным расстройством - 12,5%, т.е., почти вдвое меньше, чем у больных с ипохондрическим расстройством (р>0,05)

Оценка социальной дезадаптации у больных с разными СФР. Установлено, что по частоте социальной дезадаптации в сравниваемых группах преобладала «умеренно выраженная» степень расстройств. В общей группе СФР в целом она составила 90%, в группе больных с соматизированным расстройством -100%, а в группах ипохондрического расстройства и соматоформной вегетативной дисфункции - 82 и 89%, соответственно. При ипохондрическом расстройстве отмечался более высокий уровень выраженных сенсорных расстройств и тревоги, поэтому в этой группе чаще выявлялись агрессивность и конфликтность, что и приводило иногда (12%) к «резко выраженной» социальной дезадаптации. В группе соматизированного расстройства процент больных с симптоматически значимыми поведенческими характеристиками нарушений был гораздо выше, - в два раза, но они были ситуационно обусловлены и соразмерны актуализирующим стимулам. Самым частым вариантом социальной дезадаптации у больных с СФР всех сравниваемых подгрупп были утрата интересов и без инициативность. В группах сравнения у конкретных больных одновременно присутствовали разные проявления, например, «нарушение семейных отношений» + «агрессивность и конфликтность» + вдобавок «утрата интересов». Во всех группах нарушения адаптации имеют место (94% и более). Агрессивность и конфликтность, чаще всего

отмечались в группе соматизированного расстройства - 25% больных (различия достоверны к обеим группам сравнения р>0,05): в группе ипохондрического расстройства - вдвое меньше - 12% и реже всего в группе соматоформной вегетативной дисфункции - 7% больных. Нарушения семейных отношений также чаще выявлялись в группе соматизированного расстройства - у 25% больных, и в этой группе были сосредоточены все случаи разводов. В группе больных с соматоформной вегетативной дисфункцией наиболее сильно доминировал вариант безинициативности и пассивности. У них была более выражена депрессия и тревога, и поэтому в данной группе реже всего встречались не только агрессивность, но и нарушения в сфере семейных отношений - лишь у 15% больных, поскольку они ценили семейный ресурс и дорожили им.

Особенности психологической адаптации к болезни у больных с СФР. Поскольку степень социальной дезадаптации у больных с разными вариантами СФР оказалась весьма сходной, результаты исследования копинг-стратегий представлены в целом, по всей выборке больных с СФР (Р45).

При квалификационной оценке копингов с дифференциацией 3-х составляющих его уровней: когнитивного, эмоционального и поведенческого установлено, что для больных с СФР характерна разнонаправленность типов копинг-поведения. Дезадаптивные варианты выявляются чаще, чем адаптивные и относительно адаптивные. Самым распространенным из адаптивных копингов оказалась «установка собственной значимости». Но этот адаптивный копинг не приводил к удовлетворению своим положением, потому что сочетался с равной по частоте «растерянностью».

Адаптивные варианты копинг-поведения составляли лишь четвертую часть в спектре всех эмоциональных стратегий. Показатели эмоционального уровня копинг-поведения больных с соматоформными расстройствами были противоречивыми, например, «оптимизм» и «подавление» эмоций, «покорность» и «протест» против статуса психически больного и оптимизм, вложенный в стремление, представить себя психически здоровым, социально нормативным, но соматически больным,

В целом относительно адаптивное эмоциональное копинг-поведение в общей группе СФР составило 35%. «Пассивная кооперация» - контакты с другими больными составили - 22% всей выборки. Поведенческие стратегии больных с соматоформными расстройствами были также диссоциированы и противоречивы. Из всех поведенческих стратегий самой распространенной оказалась адаптивная форма копинг-поведения - «обращение». В структуре сотрудничества основными компонентами были эгоцентрические устремления помочь себе. Из относительно адаптивных стратегий совладания преобладали «отвлечение» и «компенсация», а конструктивная активность была наиболее редкой стратегией. Неадаптивные стратегии - в виде «отступления» и «активного избегания», как форма копинг-поведения, выявлены у 31% больных с СФР. Больные использовали их в отношении наиболее личностно значимых для них проблем. «Бегство в болезнь» и «борьба за соматический диагноз» требовали большой траты ресурсов, но для этой деятельности у больных они находились. Вслед за преобладающей копинг-стратегией «поиска социальной поддержки», копинг-стратегия «избегания проблем» является не менее значимой, поскольку в ее основе представлены неконструктивные и неадаптивные формы копинг-поведения, и она ориентирована преимущественно на снижение эмоциональной напряженности. Преобладание дезадаптивного копинг-поведения, является одной из причин низкой комплаентности и хронизации больных с СФР.

3.3. Клиническая оценка эффективности психофармакотерапии больных с соматоформными расстройствами

В выборке больных с СФР при анализе положительных результатов лечения установлено, что в их фармакотерапии было использовано 17 психотропных препаратов 3-х фармакологических групп: нейролептики, транквилизаторы и антидепрессанты. Проведено ранжирование по частоте применения этих препаратов как один из критериев востребованности и косвенного показателя успешности их использования при проведении лечения и анализ назначений по этим критериям с учетом степени выраженности симптоматически значимых

характеристик СФР, которые мы выявили в специальном исследовании и описали выше, в их клинических проявлениях.

У больных с соматизированным расстройством, по сравнению с другими подгруппами, клинические формы сенсорного, вегетативного, когнитивного, поведенческого и терапевтического компонентов были менее выраженными и не столь актуальными. И число препаратов, использованных для фармакотерапии соматизированных расстройств, было наименьшим - 8. Большая часть фармакотерапии реализовалась назначением 2-х препаратов - сулышрида и феназепама - 42 и 33%, соответственно, от общего числа назначений по выборке больных с соматизированным расстройством - в сумме (X) = 75%. Сулышрид применялся в дозах- не более 200 мг в день. В подгруппе больных с ипохондрическим расстройством в большей степени были выражены симптоматически значимые: сенсорный, когнитивный и поведенческие компоненты нарушений. В этой подгруппе использовалось уже 10 препаратов, и чаще, чем в других вариантах СФР, больным назначали в поиске оптимальных вариантов разные нейролептики - 6 препаратов из общего их числа - 10. Кроме того, назначались еще 3 антидепрессанга, из них чаще, чем в других подгруппах -амшриптилин. Сульпирид и феназепам доминировали и в этой группе: 27 и 24 % , соответственно, 61%.

В клинической подгруппе больных с соматоформной вегетативной дисфункцией вегетативный компонент в сопоставлении с группами сравнения был наиболее актуальным и выраженным, но, кроме того, весьма значимыми были' тревожный, когнитивный, поведенческий и терапевтический компоненты. При этом варианте СФР использовался самый большой перечень - 15 препаратов. Из них - 7 нейролептиков, 6 антидепрессантов и 2 транквилизатора В этом нашло отражение многообразие вегетативных реакций, приписанных к соматоформной вегетативной дисфункции, и трудный процесс поиска оптимальных вариантов препаратов для их купирования. В этой группе самыми эффективными также оказались сульпирид и феназепам - 32 и 22%, соответственно, £=55%, плюс амитриптшшн - 9%, £=64%.

Относительно более высокие дозы сульпирида потребовались при лечении подгрупп больных с соматизированным расстройством и соматоформной вегетативной дисфункцией - 170 и 160 мг/сут, хотя в данном случае можно говорить лишь о тенденции (р>0,05).

Наиболее высокие среднесуточные дозы феназепама - 1,75 мг, потребовались также для лечения больных с соматизированным расстройством. По-видимому, это обусловлено наличием выраженного аффективно-тревожного компонента, выявленного нами ранее в симптоматике в той же группе больных. Различие в дозах феназепама, использованных для лечения соматизированного расстройства и соматоформной вегетативной дисфункции, было статистически достоверным (р=0,002). Своеобразие соматизированного расстройства проявилось и в том, что для его лечения было достаточно сульпирида и феназепама, фактически без использования антидепрессанта. Приведенные данные являются аргументом в пользу проведения дифференцированной терапии при лечении указанных вариантов СФР.

4. ВЫВОДЫ

1. Установлена корреляция доминантных симптоматически значимых биопсихосоциальных характеристик больных СФР с отнесением их с нозологическими вариантами:

- на «биологическом» уровне: сенсорные нарушения доминируют при ипохондрическом расстройстве и в меньшей степени - равно представлены в соматизированном расстройстве и соматоформной вегетативной дисфункции; вегетативные нарушения доминируют при соматоформной вегетативной дисфункции, в средней степени они выражены - при соматизированном расстройстве и умеренно - при ипохондрическом расстройстве;

- на «социальном уровне»: нарушения в поведении доминируют при ипохондрическом расстройстве, в средней степени они выражены - при соматоформной вегетативной дисфункции и умеренно - у больных с соматизированными расстройством; негативные терапевтические компоненты (плохая комплаентность, неприятие терапии) доминируют при ипохондрическом

расстройстве, в средней степени они выражены - при соматоформной вегетативной дисфункции и умеренно - при соматизированном расстройстве;

- на «психологическом» уровне: когнитивные нарушения доминируют при ипохондрическом расстройстве, в средней степени они выражены - при соматоформной вегетативной дисфункции и умеренно - при соматизированном расстройстве. Анализ взаимосвязи характеристик с клиническими проявлениями СФР содержит объективированные критерии для дифференциальной диагностики их нозологических вариантов.

2. Значимость биопсихосоциальных характеристик отражается в частоте их проявления в щученном контингенте больных с СФР:

- при тендерной оценке выявлено 4-х-кратное превышении женщин в группе больных с соматоформной вегетативной дисфункцией;

- в возрастной структуре больных с соматоформной вегетативной дисфункцией и ипохондрическим расстройством отмечен рост их числа от 20 до 49 лет с последующим достоверным снижением в период 50-59 лет, в отличие от соматизированного расстройства - с умеренным ростом количества случаев в период 30-39 лет;

- по образовательному цензу - больные со средним образованием представлены в 1,7 раза чаще, чем с высшим образованием;

- профессиональная занятость в сфере обслуживания - торговле, медицине и образовании, а также в бизнесе (в сумме 44%), как и статус безработных (23%), являются предрасполагающими факторами в частоте их проявления в выборке СФР. В группе больных с ипохондрическим расстройством с наибольшей частотой представлены работники промышленности;

религиозно-нравственный аспект занимает значимое место в характеристике больных с СФР по комплексу признаков: в общей выборке -«верующих» - 57% и лишь Ь% атеистов, в браке состоят - >2/3 контингента, имеют детей - 80%.

3. По всем группам сравнения выборки больных с СФР установлено сходное по степени «умеренное снижение» социальной (80-100%) и трудовой (>70%)

адаптации, в котором доминируют критерии: «неспособность выдержать темп и ритм работы» и «брак в работе», в среднем, соответственно, 46 и 31%; в группе соматизированного расстройства - брак в работе - 38% (р<0,05). Самым частым вариантом социальной дезадаптации у больных с СФР всех сравниваемых подгрупп были «утрата интересов» и «безинициативность».

Для больных с СФР характерна разнонаправленность типов копинг-поведения. Дезадапгивные варианты выявляются чаще, чем адаптивные и относительно адаптивные. Самым распространенным из адаптивных копингов является «установка собственной значимости», а из поведенческих стратегий - адаптивная форма копинг-поведения - «обращение». В копинг-стратегии преобладает «поиск социальной поддержки». «Избегание проблем» является не менее значимой, поскольку в ее основе представлены неконструктивные и неадативные формы копинг-поведения, и она ориентирована преимущественно на снижение эмоциональной напряженности Преобладание дезадаптивного копинг-поведения, является одной из причин низкой комплаентносги и хронизации больных с СФР.

4. Наиболее оптимальные результаты психофармакотерапии больных с СФР получены при использовании комбинации сульпирида (100-200 мг/сут) с феназепамом (1-1,75 мг/сут). При наличии значимого тревожно-депрессивного радикала, показано включение в комбинацию амтриптилина (75 мг/сут).

5. Лечение больных с СФР следует проводить в условиях отделения, в котором используется полипрофессиональный метод работы с участием психиатра, психотерапевта и медицинского психолога При планировании оказания помощи больным с СФР необходимо выделять дополнительный коечный фонд для женского контингента.

5. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В дифференциальной диагностике и терапии больных с СФР следует учитывать степень нарушений биопсихосоциальных симптоматически значимых компонентов в их нозологических вариантах, а именно: наиболее выражены они при соматоформной вегетативной дисфункции; в средней степени - у больных с

ипохондрическим расстройством и еще менее - (умеренно) - при соматизированном расстройстве.

2. Базисную психофармакотерапию больных с СФР рекомендуется проводить в следующей последовательности: вначале назначить феназепам 1 мг внутрь (при значимо выраженной тревоге следует вводить его внутримышечно - 1 мл 0,1%-ного раствора). Затем через 5-10 минут вводят сульпирид 100 мг: либо внутривенно капельно, либо внутримышечно - один раз в сутки ежедневно. В указанном

| сочетании с феназепамом сульпирид вводят - 10-14 дней, при этом доза

I

транквилизатора может быть увеличена до 1,75 мг/сут. Затем сульпирид назначают в дозе 100-200 мг/сут внутрь в таблетках в течение 3-4 мес., включая амбулаторное лечение, с постепенным снижением дозы.

При выраженном тревожно-депрессивном компоненте в симптоматике СФР -следует дополнительно назначать амитршттилин - внутрь 75 мг/сут - 4-6 мес, включая амбулаторное лечение.

3. Лечение больных с СФР рекомендуется проводить в условиях отделения, в котором используется полипрофессиональный метод работы с участием психиатра, психотерапевта и медицинского психолога. При планировании оказания помощи больным с СФР выделять дополнительный коечный фонд для женского контингента.

4. Выявленные биопсихосоциальные особенности контингента больных с СФР рекомендуется использовать для составления профилактических программ по охране психического здоровья населения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зимаков, А.Ю. Структура ипохондрических проявлений у больных невротическими расстройствами /А.Ю. Зимаков / Актуальные вопросы клинической и социальной психиатрии. Материалы научно-практической конференции, поев. 130-летию Республиканской психиатрической больницы МЗ РТ - Казань, 1999. - С. 83-86

2. Зимаков, А.Ю. Клинико-психофармакотерапевтический подход к разработке принципов дифференцированной терапии ипохондрических расстройств /А.Ю. Зимаков, А.М.Карпов, А.Г.Жиляев / Материалы XIII Съезда психиатров России. - М, - 2000. - С. 181

3. Зимаков, А Ю. Методика дифференциальной оценки соматизированных и ипохондрических невротических расстройств / А.Ю.Зимаков, А.М.Карпов ! / Современные проблемы медицинской науки и практики. Материалы научно-практической конференции молодых ученых КГМА, поев. 80-' летаю КГМА. - Казань: Экоцентр, 2000. - С. 242-243

4. Зимаков, А.Ю. Методический подход к клинико-фармакотерапевтической дифференциации соматоформных расстройств. / А.Ю.Зимаков, Карпов, А.М. //Казанский медицинский журнал, - 2001. -№1 - С. 16-18

5. Карпов, А.М. Развитие биопсихосоциальной парадигмы человека и медицины в трудах ученых и врачей Республиканской клинической психиатрической больницы МЗ РТ / A.M. Карпов, А.М. Валеева, Ф.Ф. Гатин, А.Ю. Зимаков, Т.А. Малыгина, Н.А. Белоусов/ под ред. Гатина Ф.Ф. Актуальные вопр. социальной и судебной психиатрии, психотерапии и клинической психологии / Казань: Медицина, — 2006. С. 14-23

6. Зимаков, А.Ю. Экстраполяция биопсихосоциальной структуры человека на распространенность соматоформных расстройств / А.Ю.Зимаков, А.М.Карпов // Казанский медицинский журнал, 2007. - №1. - С. 71-74

7. Зимаков, А Ю. Клиническая оценка эффективности психофармакотерапии больных с соматоформными расстройствами. /А.Ю Зимаков, А.М. Карпов// Психические расстройства в общей медицине. Под ред А.Б. Смулевича, 2008. - №2. - с. 37-41

и

Заказ № 286. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru