Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Неотложные состояния у больных миастенией

|1 и — 7 ^

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ЛЕНИНГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

РУДЕНКО Дмитрий Игоревич

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ У БОЛЬНЫХ МИАСТЕНИЕЙ (некоторые вопросы патогенеза, диагностики и лечения острого дефицита нервно-мышечной передачи)

14.00.13— Нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1991

Работа выполнена в Ленинградском государственном институте усовершенствования врачей.

Научный руководитель — заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор

В. С. ЛОБЗИН

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А. Ю. МАКАРОВ,

доктор медицинских наук, профессор А. П. ЗИНЧЕНКО

Ведущая организация: Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова.

в . асов на заседании специализированного Совета по

защите докторских диссертаций (шифр Д 074.16.01) при Ленинградском институте усовершенствования врачей (193015, Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, дом 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке института.

Автореферат разослан «....»_1992 года.

Ученый секретарь специализированного Совета,

кандидат медицинских наук К. Г. Ефремова

диссертации состоится «<

» ига^а^ 1992

г.

В\Х»8ГВЕа»-

MU i

Я.. lamí ШЦАЯ ХЛРАШР1Ш1КА PALOTU

• гдел Г

;ИСССрТЗДа^^ЛьнОСТЬ ПРОблеМЫ. OCTpUil Дв^ИЦНТ НврВНО-МЫШвЧНОЙ Л0-редачи у большое миастенией может клинически проявиться развитием одной из трех ijop.i кряза - млаотеннческого, холинвргичесного или смешанного (Лобзин B.C. I960; Догель Л.В. ISS5; Гохт B.W. и соавт. 1974; Лайсек Р.П. и соавт. 1965; Grob d. 1958;

Des/redt J.E. 1973; Oosterhuia F.J.G. IS64¡ Szobor к,

1890). В клинической практике наиболее распространенной формой криза является миастеническиЯ, его частота составляет от 18 % до 25 $ среди всех случаев миастения (Лобзин B.C. и соавт. IS85; Савченко Ю.П. и соавт. I9S0; Cohen v.s.et ч1.- 1961; Ooster-huls H.J.G.H. 1Ш, 1989;' Sssobor л. 1990). Развитие мяас-тенического криза (МК) является наиболее тяяелим проявлением миастении, что значительно ухудшает блинайший прогноз для больного и является основной причиной летальных исходов. Летальность при МК в настоящее время составляет 6-7 t ( cohén ü.s.st al. 1981; Costerhuis H.J.G.H, I9B9). Непосредственной причиной смерти больных во время МК является развитие острой дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности, а также их сочетание (Догель Д.В. 1965, Лобзин B.C. и соавт. 1985; szobor a, IS90). Возможность выявления наиболее ранних признаков дисфункции дыхательной и сердечно-сосудистой системы у больных миастенией задолго до развития МК является важной клинической задачей, решение которой может способствовать снижению риска развития угрожающих для жизни осложнений. В литературе имеется только ограниченное число работ, посвященных изучению данной проблемы, а полученные в них результаты неоднозначны (Попова Л.М. и соавт. 1979, 1983, 1987; Шевнюк М.Н. 1987{ Карпова О.Ю. 1989; Rowland i.p.et al. 1956; Oosterhuls A.J.G. 1964; Gibson Т.О. 1975} Ashok P.P. et al . IS83; Badwan L.et al.I984, 1988; Hofstad H.et al . 1984} Алле К. fcier-Jedrzoáowioz et al . I988j Johamiessen K.A,.etal.I990; Galdla J.B. et al . 1991).

Рассматривая возможные причины и механизмы, приводящие к пароксизма ль ному ухудшению состояния больных миастенией и к развитию МК, можно отметить их полиатилогичность, с одной стороны,« также отсутствие каких-либо видимых причин в ряде случаев, о другой (Догель Л.В., 1965; Лобзин B.C. и соавт. I985;ooster - ' >iuls Н.J.G«H.1984¡ Szobor а.1990 ). Однащ в литературе мы на встретилв указаний на преимущественное нарушение какого-то опра-

- г -

деленного звена патогенеза или их сочетаний, способных полно- . стью объяснить развитие пароксиэмального ухудшения в состояния больного миастенией, проявляющегося усилением мышечной слабости и появлением нарушений со сторойн'систем жизнеобеспечения, т.е. развитом М<. В связи с этим, на наш взгляд, определенное значение приобретает изучение' наиболее общих (интегральных) показателей, отражающих изменение системы гомеоостаза в целом.

Лечение 1.Л является одной из самых сложных задач не только клинической неврологии, но и анестезиологии и реаниматологии. В выборе различных терапевтических программ, на наш взгляд, недостаточно учитывается степень тяжести* и форма МК. Среди патогенетических методов терапии МК, наиболее элективно используемых в течение послодних лет, следует считать применение эфферентных методов лечения (лшфосорбция, плозыаферез, гемосорбЦИЯ, яммуно-сорбцня). (Лобэин B.C. и соавт, Ш35; Сазонов A.M. 8 соавт.1969; B4rerjtroc K.et я1. i973iSato T.et »1. igs} * 1988 ),Одна-

ко, несмотря на более чем тридцатилетний опыт применения данных методов терапии у больных миастенией, накопленный в мировой литературе, оотаотся до конца но ясен механиХМ их терапевтического ДОЙСТНИЛ (Valbones' V.et чЬГ^б ). В СВЯЗИ С 8ТИМ Нв ОуЩвСТИу-от достаточно объективных критериев при решении вопроса о целесообразности включения их в комплексную терапию у больных миастенией, что приводит либо к необоснованному отказу от их пркмене-. ния или, наоборот, к чрезмерному расширений показаний для ИХ использования. С этим же связано и отсутствие адекватных методов ' контроля за эффективностью проводимой терапии.

Таким образом, все вышеизложенное определяет актуальность настоящего- исследования.,

Поль исслвдопвния. Но основании изучения вопросов патогенеза и клиники острого детрита нервно-мышечной передачи у больных миастенией разработать инфорлативНые методы диагностики дисфункции дыхательной и сердечно-сосудистой системы, определить роль изменений, происходящих в системе гоМеостаза, в течении мй-астонии, а тькже уточнить меото геыосорбции (ГС) в комплексной терапии миастоннческого криза и изыскать дополнительные критерии, позволяющие объяснить эффективность ее применения у дишого контингента больных. ', '

Основные задачи исслоловония.

I. Оценить сократительную способность диафрашы и других дыхательных мышц у болышх миастенией различной степени тяжеоти.

2. Оценить сократительную и насосную функцию миокарда у больных миастенией различной степени тяжести.

3. Изучить процессы перекисного окисления липвдов и проницаемость' клеточных мембран у больных миастенией.

4. Определить молекулярно-массовое распределение частиц в сыворотке крова у больных миастенией различной степени тяжести и его изменение в процессе проводимой терапия.

5. Уточнить место и роль экстракорпоральной гемосорбции в комплексном лечении миастенического криза и определить дополнительные критерии для оценки ее эффективности.

раучная новизна работы.

В результате проведенных исследований разработаны информативные способы ранней диагностики нарушения сократительной функции дыхательных мышц и миокарда у больных миастенией.

Впервые отмечена активация процессов перекисного окисления липвдов у больных миастенией, сопровождающаяся изменением функционального состояния клеточных мембран, что может рассматриваться как дополнительный механизм, приводящий к снижению эффективности нервно-мышечной передачи.

Впервые показано, что тимэктомия, выполненная у больных миастенией, имеет определенные метаболические последствия, в частности, приводит к усилению процессов перекисного окисления липи-дов, что сопрововдается снижением осмотической прочности клеточных мембран.

Впервые дана оценка молекулярно-массового состава сыворотки крови у больных миаотенией.

Показаны различия в субфракционном составе сыворотки крови у больных миастенией различной степени тяжести.

Показано нормализующее влияние гемосорбции на молекулярно-массовое распределение частиц в сыворотка крови, сопровоадапцее-оя отчетливым клиническим улучшением.

На зрщита выносятся следующие положение

1. Существует избирательность в поражении дыхательных мышц у больных миастенией.

2. Наиболее чувствительными методами исследования,обеспечивающими раннюю диагностику дисфункции дыхательных мышц, следует считать измерение^« пах ,£>in max йМ1 ma* .

3. Снижение сократительной и насосной функции миокарда, отмеченное у ряда пациентов и выявленное о помощью метода экокарди-ографии, шеет специфические черты миастенического характера на-

рушения.

4. Ьиявдено изменение макромолекулярного состава сыворотки крови у Оольких миастенией, • зависящее от степени тяжести заболевания и ого длительности.

б. Нейроэидокршшиз изменения, отмечаемые у больных миастенией, приводят к изменению функционального состояния клеточных мембран.

6. Положительный ект гемосорбции в комплексном лечении миастонического криза отчасти обусловлен нормализующим воздействием проподури на мокромолокулярную структуру сыворотки крови.

Практическая значимость работы

1. Разработан новый способ ранней диагностики сократительной способности'дыхательных мышц.

2. Разработан новый способ ранней диа гное пней снижения сократительной и насосной'функции миокарда у больных миаотенией.

3. Предложен способ оценки нарушения.гомеостаза при тимопри-вном состоянии у больных миастенией по изменению уровня конечных ироду кюв перекисного окислония липвдов.

4. Предложено использовать показатели молокулярио-массового раолрп;;ело)1ия частиц в сыворотке крови для объективизации степени тплести миастении.

5. Показана «нормативность оценки суб^ракционного состава сыворотки кропи больных миастенией при определении показаний для проведения гемосорбции.

О. Предложено использовать,метод лазерной корреляционной спектроскопии сыворотки крови больных миастенией для контроля за aj$активностью проведения гемосорбции.

7. Прндлояоно применение гемосорбции в комплексной терапии у всех больных о тяжелим миастеничоскпм кризом но позднее 5-6-го дня от момента его развития на фоне проведения лечения кортико-стеровдши.

Апробация работы •

Основные положения диссертации доложоны на заседании Ленинградского научного общества невропатологов 1968, 1989, 1990, IS9I годах, а также на заседании Ленинградского хирургического общества ш.Пирогоиа в 1988, 1990 гг., конференции молодых ученых и специалистов Ленинградского государственного института усовершенствования врачей .им.С.К.Кирова в 1988 г., 1-й зональной науч-но-нрвктичеокой конференции врачей-лаборантов - Ленинград 1988 г,

Мьждународном симпозиуме по дыхательным шпицам - Respiratory líuacle Fatigue, Florence (Italy),0-9th Uarch, l£G0j 1-м .'.ЙУлуна-родном конгрессе по нейроиымукомодуляции - I-at International congress ISNIII (4th International '.Vorkohop on lleuroliwnunon-.odulatiGiO Florence, • 19S0; 1-м конгресса Европейского обществ?» цулъ?.:оноло-ГОВ - The first annual congreso European Respiratory Society, Brussels,aept.21-26,I99I¡на УЛ конгресса по непролппш ст^ан Азии И Океании - 6th Asian and Oceanian congress of neurology, eept. 1-6, 1991, Tokyo, Japan.

. Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ; подучено авторское свидетельство ií 1648347 на изобретение " Способ диагностики сократительной слабости дыхательных мн:иц у больных миастенией"; подана заявка на изобретение и подучена приоритетная справка li> 4786900/14 от 30.01 .IODO. "Способ диагностики нарушения гомеостаза при тимпопривном состоянии у больных миастенией"; оформлено три рацпредложения.

Структура и объем работ». Диссертация изложена на 345 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной характеристике используемых методов исследования и группе обследованных большое, главы, содержащей клипистическую характеристику миастенического криза, глав, годержащих результаты собственных наблюдений, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 113 отечественных и 267 зарубежных источников, к приложения. Диссертация иллюстрирована 41 рисункаш и 36 таблица)®,

• СОДЕШАШЕ PAB0TU

Общая характеристика материала исследования. Обследовано 148 больных миастенией. Из общего количества больных мужчины составили 32,4$, а женщины 67,6$. Средний возраст для лужчин был 34 года, для'женщин.29 лет. Абсолютное большинство /74,3$/ из общего количества наблюдений составили больные миастенией генерализованной формы. На долю преимущественно локализованных форм миастении, в том числе и глазной формы, приходится только 26$, Вовлечение в патологический процесс важнейших систем жизнеобеспечения - дыхательной и сердечно-сосудистой - было отмечено в 31,1$ случаев, причем в 28,4$ у больных '-миастенией генерализованной формой и только в 2,7$ у больных миастенией глото'шо-липевой формы.

- б -

Гол! Htiô с ?н«.елоЙ ».т.асгонлей составил!» к нашем исследовании 31,1л, о|сдис-/! стопвни тяжести 61,и логкой 8,15». Среди тяделкх *ío.'ii.iii;x геие; ат,1Г)01:,г:!шаа ¡.о г m била отмочена в 28,4%, а глоточно-л::;:епая п 2,7л случаях, JLo.7J.niio ¿¡застойней с] едней степени тяжести си.'.";' грег.стаглены ь осьагмсш генератазоганной формой миастении / 56, с;*/, на :;олю глоточио-ликекой 4орш прквлесь 11,5?!, скелетно-муэочиой - 3,'«л» Г]упна оолхнкх миастенией логкой степени тяхести <Mw» п; с-дсгактсна только бол!.ш;,\и глазной формой.

Гол i m: о с длительное?!» заболевания до 1 года составили 17,6$, от 1,1 до 3-х лот - <10,5/1!, от 3,1 до Юлот - 21%, от 10,1 до 15лет - 11,и Солоо 15 лот - 3,4#.

Tit.'."-i'.TOMi\n /T.j/ L анамнезе била внпол: сна у 69 больных миастенией, т.е. у 40,eí оЗслвдуемих большое.

Стдолз.на бшш проанадизнронанн с^'чак ПК, которое в нашем на-блишп'Н сосчаиг-ли 10,2л /27 больных мнастьнией/. Дополнительно, с келыо 1к.Ч1-дония больных мюстснией, и;.-.еьш;:х указание в анамнезе на Í.'Á, на'и гэ Sí-5 болмигх г/иастснксК, находившихся на лечении в клигике гьрыиас болезней T.-'T.'JJIm за последние 5 лет /архивный матср-ал/, б или отосланы с..;с 37 пациенток Таким образом, общее число Ссыьшл , которке ;'.:.оли в ашь'лнеэе указания на I¿K,

сост-аь/ло 64 из ЫЗ бол! них киастснкей, находившихся в клинике корми:«: •■олегней íKTJX'ía к точение Я лет /11,0?/. Распределвние йолын.-х i-KftrTfcJiKor, i:.\:err.:x '-К, го полу и возрасту позволило отметит?., что н.чибольше-о число н%бл?.|дг-иий - 58,0л - пр:ходнтсл на возраст«; группы 21-30 н 31-40 лот. X .'.'о.мопту рюватия '.'К 82, бот них шелк. гс-нер.1л::зо1 ш!ную миаетоняи, а 17,2% - преш.у-

Koev ш'о глоточио-лкцоьую ¡ojjiy. Длт'еж кость заболевания к моменту ргк-гтия l'1'к öivin у <12,£7! бод} них !/.с-коо 1-го года; - у 23,41? -от 1,1 до 3-х лбт; у 2Ъ% - от 3,1 до 10лет и у 9,42 от 10,1 до

lejiui-uivaoJ-aKurB IX нуждался в BS,0Í' случаев, б то гремя как паршюм.нуй '.'Л Лил от".очоп только и 12,Г'! случаев. П] ообладша-тяколан ;ормч 1.П' (Л,2%,

: Но 'юту нарушения дцхаиил, iiarlnwcvoro в течении- ¡.¡К, .87(5$ било it j-едгчактено смс'яигним ели тиком нарушишь

дыхания, л 12,0? наблудапся кэолк(ок.'1НШ.-1. бульбарныЙ тин нарушения днхаг.ш. ' "

Но лос.х случаях тяжелого МК отг.мчалэсь .развитие острой дыхательно!' недостаточности, что тро'>овчло перевода больного на кс'иус-

ственную вентиляцию легких /ИВЛ/. Лрод<мшп-<шnocíь ПНЯ r> мпишм исследовании составляла от 1 недели до 3,5 меслпел.-

Среди факторов, провоииуукир-.х разлитие ,"."<, ¿ют отузчоны следующие: гирусво-бактеркалыше инфекции дыхательной системн С1,(.•'/., рашшй послеоперационный период /тимэктожя/ 1-1,СГ'; грпом тр.ъикы?-лизаторов н димедрола 3, if,, род» 1,0;-'. В 17,£/* случаях непосрсд-ственналп причина мнастенпческого криза осталась новглсиенкой.

При анализе ослояненлй, иаблтдаегш в точении !.'К, необходимо отметать, что в большинстве с.чучаев имеет место сочетаний различного рода осложнения. Абсолютное болылшство осложнений /73, относится к гнойно-септическим, осложнения со сторон» се; ^очно-сосудистой'системы составил! 4G.9JÍ, гастроннтестгналгигп - 1-1, lí¿, ятрогешше - 6,3,Я. Кз G4 наблюдений миастеническсго криза погибло 5 человек, Таким образом, летальность грп !.ГЛ в наиом наблюдении составила 7,8%.

Методы исследования. Проведена комплексная оппнка состояния внешнего днхалия у больных миастенией со спепияльт:.'.' научением функции дыхательных мышц. Определяли следующие показатели жизненную емкость легких /.г'ГХ/; объем форсированного' выдоха за одну секунд}' /Ol'Wi максимальную Еентг-лицзао легких /'.Ж/i дихатольнкй объем /ДО/; минутный объем дыхания /МОД/. Измерения проводили на аппарате Альвеодиффузионтест /фирма "Эрих Erep",SIT/ по общепринятой методике /Шик Л.Л.и соавт. 1900/.

Для непосредственной оценки функционального состояния диафрагмы, а также других дыхательных мышц производили измерение транс-диафрагмального давления /pdi/, максимального транедиафрагмального давления / Р dim ах /, максимального экспираторного / Рех шах / и ииспираторного /pin шах / ротового давления /Vaximeenen 1.1.Т. et al.,1984» Laporta D. et al.,1985; Oreen II. ,I9S4;tfilcox P.,1989). Регистрацию измеряемого давления производили на аппарата юры /фирмы "Эрих Егер", ФРГ/.

Помимо этого, в пробах артериальной крови определяли величину РАС02 и РА02 с помощью аппарата АВС-1 /фирмы "Радиометр"{Дания/, Оценку сократительной и насосной функции миокарда проводили 5 помощью метода экокардкографии, при этом определяли следующие юказатели: конечный диастолический размер /НДР/;'конечный диас-юлический объем /КДО/; конечный систолический размер /КСР/; ко-шчннй систолический объем /КСО/; ударный объем /УО/; минутный >бъем кровообра ,ения /МО/; фракцию выброса /Ш/ и степень укорочения

- а -

передне-заднего размера лоього яедудочка, Регистрацию структур сердца прс юдоли по о'-щепркиятоЯ методике /оарецкий В.В.,соавт. 1979,: .'.ухардлмов H.J.', и . соавт. 1987/ на аппарате SSH -40 А ilifmi/ "louhiliü " , япония.

1)лсктро1!сКрош!гра.-{нческов исследование проводили по общепринято f методике /Гехт Е.,',:. и соавт. 1974, 1990/ на электромиографе WG - 42 фирмы "К б <11 с о г" , Ьенгрня.

Для оценки динам-: ки изменения макромоленулярного состава сыворотки крогк у болхнюс миастенией различной степени тяжести и к процессе nj oi o;ii:i.®i. терапии использовали метод лазерной корреляционной стктроскошп'. /.'[КС/ /Лебедев А.Д. и соавт. 1987; Приездов A.b. и соавт. 1269/.

).'.«7иматическая об]аботка даннюс производилась на настольной иичиелитолтой • сухтеме Ш--0845Т с погояью базовой программы оцен-1Ш общих емткпкк, разработанной диркой "Hewlett-Packard," .США,

Алл оценки ¡ункЬ'.онгьиного состояния клоточних мембран производи ли определенно концентрации малоноього диальдегида Д'ДЛ/ при спонтанном и индуцированном /liAß'J.HgK аскорбат/ перекисном окислении лигшдов /ГШ/ по ого реакции с тиобарбитуровой кислотой я последующей сиектрофотометрией /Владимиров Ю.А. и соавт. 1982; Гончарзкко 1.!.С.,и соавт. 1985/. Сохсряание диеновых конъюгатов /ДК/ определяли спектро^отометричоскм после предварительной экстракции изопрюпкл-гвптанояой-смесью /Планер Э. и соавт., 1970/, Помимо этого, определял]! проницаемость эритроцитарных мембран методом мочевинного гемолиза, используя для этого рабочие смеси изотонических растьороп мочевины и хлористого натрия в следущих' объемных соотношениях 45:55; 50:50; 55:45; 60:40; 65:35 и после-духхгей ппоктрофотометрлей /Колмакоп L.K. и соавт. 1982/. Во.всех случаях спектрофотометр;',).) производили на приборе -ОД-2Б фирмы ДОМО. результат!? со^отт'РНПк'у ипблпюккй.

Комплексное изучение функции мшаного дыхания у больных гла-стенией различной "степени тяжести било выполнено на 35 большое миа-стенисй и группе здоровых доноров, Полученные розу л;,тати были сопоставлены пеклу группам/, с учетом следувдих признаков: "пол", "тимэктомия", "стелет. тялегти". Кроме того, все исслодуемые показатели изучались до и поело введения нрозеряна.

Оценка исследуемых "поктатолой г легшего дыхания в "группе'-' большое миастенией с клинячсс}а:?.з! пр::эц!»кш»м .диспноэ и без кли-, н/чосгах признаков диспно» поэ'ролила- мыгить рад схоккх изменений,.

касающихся динамики величины показателей, негос^одстьенно от;asa» щих функциональное состояние дыхательных мышц /рехиах, Имг.лх, Pdi, Pdimax /. Так, достоверное /Р<0,05/ снижение по срагпонаю с контрольной группой максимального ротового давленая бил о отмечено у больаинства больных миастенией без клинических'признаков диспноэ. При этом выявлено nj.e;u-y¡uecTre!moe изменение /снижение/ величины максимального экспираторного ротового давления {itг. пах) -по сравнению с величиной максимального инслираторного ротового давления (pinmax ) . Эти данные совпадают с результатам исследований, подученными другими авторами /íungqviat I. et al., 1971; younger D.S. et al., 1984; Radwan L. et el., 1206/. Ьыяглен-ная различная степень изменения величины (рех Юах " Pin mftX ) ' отражает существование избирательного поражения дыхательных мьзсц у больных миастенией, а такав указывает на наличие скрытой генерализации миастекического процесса на дкхательные п.ацк. Изменение максимального экспираторного ротового давления (Рех max) всегда сопровождалось изменением и макс^/ального инспкраторкого ротового давления (pin шах ) , Характер гзат.-одействия рассматриваемых показателей (Рех max и pin шах ) был уточнен при г рог er.fi ни и корреляционного анализа, выявившего наличие си.тьиой полог-.мельноЯ корреля! ионной связи между ними. Величина Pdi max , отражающего ^н.'лионгльнов состояние диафрагмы, и группе большее миастенией, не икавших клинических признаков диспноэ, также имела отчетливую тенденцию к снижению и была достоверно/Р<0,05/ низе а большинстве случаев по сравнению с контрольной группой. При сопоставлении показателей Pin max и Pdi max (,:ежду собой

выявлена однонаправленность их --изменений, при этом более чувствительным показателем следует считать'максимальное транедиа&рагмаль-ное давление (Pdi шах ) , позволяющее провести селективную оценку контрактильной способности диафрагмы.

Оценка таких спирогра^ических показателей, как ЕМ, ОФБ, МВЛ, ДО и МО с целью выявления ранних признаков слабости дюсахельных мышц в группе больных миастенией без клинических признаков диспноэ оказалось недостаточно информативной. В большинстве случаев спиро-^рафическиа показатели у этих больных не имели отличия от группы здоровых доноров, а появляющаяся тенденция к снивению их абсолютных значений была недостоверна /Р>0,05/. При проведении корреляционного анализа с целью уточнения взаимосвязи и взаимозависимости спирографических показателей /КЕЛ; ОФВ; МВЛ/ и показателей максимального ротового давления / Рех max, Pin max /,а также макси-

шльйого т^нсдпа^рагмального давления / max / отмечена только "слабгл" поло.тательная корреляция. '

Показатели газового состава артериальной крови /FACOg, PaOg/, оставались г. пределах нормальных величин, несмотря на появление оЗъокткг.ньл признаков сняженкя сократительной способности даоса--' телышх кноа»

Однако лрз: оценке ¡унюшоиашюго' состояния кислородотранс-портиой -¿улкпии гемоглобина как одного из факторов, оказывающих существенное глинкио на тканевую оксигенацию, нами было отмечено достоверное /Р < 0,05/ повышение уровня вритроцитарного 2,3 да$о-о1о1'Л1!11срата /2,3 Д1>Г/ как у больных миастенией без клинических приэкакоь диспноэ, так и убольных миастенией с клшшко-$ункцио-кальнкми признакам!! дыхательной недостаточности /Лобзин B.C. и соагт. V.'W/, По ученике результаты могут укаэиать' на активацию компенсаторно-адаптационных.механизмов, обеспечивающих повышение эффективности TWUieBoli охеигенации,

Все исследования /спирометрия, измерение максимального ротового давления и трш(сд'.;а'];рагмалыюго давления/ проводились наф фоне .шастекического'истоиаиия, т.е. через 12 часов после последнего приема ьн';;:хслннэстерланых пропаратов/АХЭП/ и повторно на высоте тер>гшее'.*11чаского действия адекватной дозы прозерина /1,5-2мл. 0,05/S р-ра проверила/. Динамическая оценка исследуемых показателей позволила выявить отчетливое' поло.чпольнов действие прозерина на силу сокхедонкя дыхательных мювд, что проявлялось в достоверном /Р<0,01, Тс 0,05/ увеличении абсолютных значешй большинства исследуемых показателей.

Следует отметить, существенную особенность . • в действии прозерина на дихмелышв шлицы, Так, наиболее резистентной к действий 1"}Х1зерина была экспираторная группа дыхатильных М1<1вд, что проявлялось в о'шооп ольно небольшом увеличении абсолют-вой величины Рех юах поело введения ирозерина. В го же нремя иксдирнторнш группа дюсателг.та мышц проявила макешлальцую чувствительность к введению прозерина, что вкрагшлрсь ь ; боло1) чем ЭД? увеличения I'in ках и Pdi max и приводило » большинстве случаев к воеслшювленлю дшшш; показателей, до нормальных величин. Положительноп действие прозерина яа дьэсительные мышцк »сегда сопровождалось тагсже увеличением силы скелетных мшщ. Существенное ляияни'в на эффективность »оздейсг-ийя проеорлиа имел '(¿акт наличия Tj в анаднезе. Так, при сопоставлении дингилики. исследуемых показа-до к после гшедьния прозерина отмечены достоверно более ;

- и -

высокие абсолютные значения / Рех вах, Pin asaz и Pili ких/ у больных, имевших в анамнезе указание на пр; жтщгп ранее 73,

Вовлечение сердечно-сЬсудистой системы в миастеквчасгай л,го-цесс,и в частности, поражение mío карда может явиться П!.;:*?к;'Гл'> серьезных осложнений, связанных с нарушением одной из осноиня его функций - сократимости. Нами были изучены основные ;,'.ор1оме?р;:~ ческие и функциональные параметры сердца у большое миастенисЗ методом эхокардиографии с целью выявления наиболее рангах признаков дисфункции со стороны се]дечно-сосудистой системы. •

Для исследования было отобрано 52 больных миастенией различной степени тяжести в возрасте от 19 до 58 лет, у которых в анамнезе отсутствовали указания на перенесенные ранее заболевания сердечнососудистой системы.

Проведенные исследования выявили изменения основных морфометрн-ческих и функциональных параметров в работа сердоа у 19 /33,5?/ 'больных миастенией, что проявлялось в увеличении КСР и КСО, а такга снижением УО и Ш кровообращения, ФЬ и степени укорочения передне-заднего размера левого желудочка. У обследованных больных наблюдалась преиг,ущественная ддлятацил полости леЕого г.едудка. Указанные изменения абсолютных размеров полости левого аелудочка в систолу сопровождались,как уже отмечалось, снижением * сократительной и насосной функции серща. Так, снижение сократительной способности миокарда и в частности /ФВ/ было выявлено у 19 человек / /26,5%/, Абсолютное большинство - 14 человек /27$/ - имели незначительное уменьшение фракции выброса в пределах от 502 до 60%, Оставшиеся 5 пациентов /9,6%/ имели умеренное снижение величины фракции выбросов от 45 до 50&. Значительного снижения сократительной способности миокарда,т.е. снижения фракции выброса менее 40$, в нашем исследовании мы не наблюдали. Выявленные нарушения в работе сердца не имели отчетливой зависимости от клинической формы заболевания /локальная, преимущественно локальная или генерализованная форма/. Однако во всех случаях, где было выявлено умеренное снижение величины фракции выброса /от 45 до 50#/, отмечались объективные признаки дисфункции.в работе дыхательных мышц. Взаимообусловленность и взаимодействие между этими показателями было отражено при прове- • , дении-корреляционного анализа, выявившего слабую положительную корреляционную связь между величиной фракции выброса и максимальными силовыми показателями, отражающими функциональное, состояние дыха-.тельных МЫШЦ. :

. • - 12 -

Среди клинических экстраневраяьннх проявлений у больных миастенией, имерлкх объективные признак» снижения сократительной и насосной ргикцп! миокарда, можно было отметить жалобы на опущение замирания в области сердца, иогиив или сжимающие боли, сердцебиение, ощущение нехватки воздуха, которые были отмечены у 14 /74?/ больных , При физика« ном оюлег.огании была выявлена тахикардия у 12 пациентов -/63,2?/, приглушенность сердечных тонов - у 11 /Ъй%/, экстрвсистолия - у 12 /16Я7, тенденция к артериальной гипотонии - у 4 человек /'Л'Н. Изменения на э : с ктр о кардио г ракме в виде нарушения фуишш автйуатпзма и проводимости были отмечены у 7 больных /Ъ%/\ наиболее частой находкой было изменение конечной части желудочкового комплекса-сегмента."s Т" я зубца "Т" /12 человек - 63,!$/. Таким образом, у больных миастенией, имевших снижение сократительной и насосной пункции миокарда, можно оыло выявить целый ряд гризиакор, гц исутетвувщйх в жалобах или появляющихся при -lyKinnonr-nuioM ообледораики, которые указывали, на изменение функции ссздечно-сосу диетой системы. Следует подчеркнуть,что подобные признаки имели место не только у больных миастенией со снащенном совратительной ии насосной 'функции, но и в группе вольных миастенией, у которых показатели аентралнюй гемодинамики были в про слот нормальных величин, Однако при соотношении частоты встре-чаемосп: данных лр/знаков между группой 'больных миастенией, у которых бклн выявлены признак: снит.ония сократительной 'функции миокарда, и больных миастенией, не имевлих подобяюс отклонен й, их соотношение било 1,5:1 соответственно.

Сопоставление исследуемых показателей между группой пациентов, подвергшихся ранее /Солее 1 годя/ операции тг.мзктомни, и больных мипстегией, которьм операция не проводилась, не выявило достогерннх отличий.

Оценка сократительно!! и насосной функции миокарда у больных миастини^й, в зависимости от степени • тяжести в клинической формы позволила отметить отсутствие стойкого соответствия между клинической характеристикой степени тяжести пациента и изменением исследуемых показателей эхокардиографви.

Приииуая во внимание отсутствие отчетливых специфических проявлений, как в жалобах больных, так и в полученных результатах инструментального обследования еер>лечно-сосудистой системы у больных миастенией,. важной, на наш взгляд, была оценка динамики исследуемых показателей после введения адекватной дозы антихолин-зптераэннх препаратов. Введение прюзеркна приводило к достоверному

увеличению исходно сниженных показателей сократительноР и насосной функции сердца преимущественно у большое миастенией средней и тяжелой степени. Эти изменения сопровождались также иорматазгщкеЛ исслелуемых морфюметрпческих показателе!! левого жедудочка - КСР И КСО. Эффективность введения прозерпнп была вше у больных миастенией, которым ранее была выполнена операция !Э, чем в группе больных без ТЭ. Выявленная положительная динамика со стороны сердечнососудистой системы после введения прозерина не ограничивалась только изменениям со стороны сократительной и насосной функций миокарда. Г'ри функциональном исследовании била отмечена положительная динамика выявленных ранее изменений на.ЭКГ в гиде нормализации процессов возбудимости и проводимости, нормализации конечной части жвлудочнопого комплекса - сегмента sT, зубца Т. Наличие отчетливой положительной динамики после введения прозерина на функциональное состояние сердечно-сосудисто!! системы у больных миастенией позволяет считать имеющиеся нарушения патогенетически.обуслоглёниими основном заболеванием, Способность прозерина положительно влиять на показатели сократительной способности шюкарпа йала отмечена. Я другими авторами / Gibson Т.С,, 1975/.

?>!ногообразив изменений, происходящих в сыворотке крове /СК/ в условиях патологического процесса, может быть описано не только путем их биохимической ti типологической идентификации,но и существенно дополнено• данными о г.-.олехулярно-ству ктурннх изменениях. MB • попытались установить лричинно-следствеинь'е связи махлу особенностями молегулярно-структурных изменений, происходящих в СК больнее миастенией, и особенностями клинических проявлений заболевания. Особый интерес представляла возможность динамической сценки перестроит молекулярно-массотгаго распределения частиц в СК поп влиянием терапевтических гоэде! стлий.

Изучение молевуля!но-массового распределения частиц СК было выполнено на 92 больных миастенией и 30 здоровых донарах и позволило выявить некоторые особенности в распределении частиц по размерам у больных миастенией. Так, иизкомолекулярные фракции СК были представлены преимущественна вкляпом частиц от 22 до 50 нм, а высокомолекулярные от 150 до 250нм /в контрольной группе 10-20нм и 100-200нм соответственно/. Следует отметить,что во всех случаях у больных миастенией изменения макромолекуллрного состава СК затрагивали как область высокомолекулярных фракций /более ЮОнм/» так и область низкомолекулярных фракций /менее ЮОнм/.

Данные изменения носили однонаправленный характер, что проявлялось ,в смещении пиковых фракций получаемого спектра в сторону увеличе- .' нля размеров частиц, .'.¡олекулярно-биологическая идентификация выявленных" критических" областей спектра /22-бОны и 150-250яч/ в данной работа не проводилась. Однако известно,что низкомолекулярные фракции вдиапазоне от 20 до бОнм представлены в основном альбулярныма и ■глобулярными белками, липидами и липоп'ротеидаци. Еысоко1Х>лекулярные _ фракции определяются преимущественным вкладом различных комплексных форм иммуноглобулинов, ци радирующих имцунных комплексов, слож-■ ныш агрегатами.

При сравнении макроиолекулярного состава СК больных миастенией различной степени тяжести ме\:ду собой, используя для этого работу ЭБ.М классификатора,наибольшие отличия были отмечены у пациентов с тяжелой степенью заболевания. Характер наблюдаемых изменений определялся увеличением интенсивности светорассеивания преидущест-венно за счет низкомолекулярных фракций. При этом смещение пиковых фракций в этой области спектра было направлено в сторону их увеличения /30-40н!.'/.

Исследование СК больных миастенией в течение первых суток .после развития Ш также характе;изоЕалось увеличением интенсивности светорассеивания преимущественно за счет низкомолекулярных фракций. Величина смещения пиковых фракций в этой области спектра была наибольшей по сравнеиао с болъикьи миастенией легкой, средней и ' тяжелой степегж и достигала 50-55нн. Изменения в области высокоиоле-щгщтях &*зкца£ такте шиш отчетлив» тенденцию к. смешению пиковых фсатегй за счет увеличения размеров светорассеивателей, дости- ' гая величины 250-260нм; -.. . . . ■'

При оценке кахроголекулярного состава СК у больных миастенией с различной длительностью заболевания максимальные отличия от контрольной группы ошеченн при сроках заболевания до 1 года. Получен* нне спзктры СК этих больных отличались от СК больных миастенией, имеющих длительность заболевания более одного гада, аа счет преимущественного изменения состава высокомолекулярных фракций,что проявлялось в смещении пикоеых фракций в этой области спектра в стороцу увеличения размеров рассеивателей до 250-260нм и даже •• , ЗООнм, Изменения в области нгакомолекулярных фракций были значительно меньше и ограничивались только незначительным смещением пиковых фракций в сторону увеличения размеров частиц /25-30н?л/.

- Отмеченная динаминочть состояния макромолекуиирного состава СК

у больных миастенией позволила использовать данный показатель при изучении эАктивности ГС у этих пациентов. Выявлено нормализующее воздействие ГС на молекулярно-гассовое pac.ni еделение частиц в СК; которое наблюдалось как в области высоко-, так и низкомолекуляршд фракций. Однако следует отметить,что наиболее значительные изменении. происходили в области ннзкомолекулярных фракций /менее 100нм/. Подученные результаты позволили ввдсшуть предположение,что тяжесть заболевания,периоды зкзацербацки в течении миастении, а такие раз-втие ?,'К могут быть обусловлены молефлярко-структурпкш изменениями, проиаходящими в СК, Причем данные изменения затрагивают греш.удест-венно область низкомолокулярных фракций. Длительность заболевания оказывает наибольшее влияние на перестройку субфракцнонного состава СК в области высокомолекулярных фракций, что проявляется в смещении пиковнх фракций в этой области спектра в сторону увеличения размеров рассеивателей до 250-260нм. Динамичность рассматриваемых изменений субфракционного состава СК под влиянием различных факторов, а такхе степени тяжести и длительности заболевания позволили использовать их-в качество дополнительного критерия ;уш обоснования проведения ГС, а. также для контроля за во эффективностью.

Для оценки состояния мембршного аппарата у больных миастенией исследовали интенсивность процессов перекисного окисления липидов /ПОЛ/ и проницаемости клеточных меморан,используя в качестве моделей мембраны эритроцитов. Исследование выполнено на 83 больных миастенией и 16 здоровых донорах.'

Полученные результаты позволили выявить усиление процессов перекисного окисления липидов у больных миастенией по сравнению с контрольной группой здоровых доноров, что проявилось в увеличении выхода одного из конечных продуктов переокисления - ыялонового диальдегяда/1Щ/. Тимзктошя, выполненная у больных миастенией_ /более 1 года до момента обследования/,, оказывала существенное влияние на процессы перекисного окисления липидов, прчтодя к достоверному увеличению выхода 1'ДА прм спонтанном и индуцированном ПОЛ по сравнению с больными г.чтетепией, которым 13 не проводилась*

Ваяагым является, воп.гос, можно ли рассматривать выявленное усилие процессов пероокисления как патологическое, или оно оьракает. сложный механизм изменения гомеостаза после ТЭ. В какой-то степени ответ на этот вопрос мь* смогли получить, исследуя проницаемость клеточных мембран '/Ш'„\/-. ■ Известно,Что срыв Оптимального уровня ПОЛ, значительное уашшио последнего, педст к накоплешш его проектов, истощению роасрвша.'гокмоед'остей- пптнокидатиой системы и повреадо-

ииа клетки, нарушая стабильность и нормальную щошщаеыостъ биомеи*-бран. • '

Причем наименьшую'стойкость к гемолизу имели эритроциты больных миастенией, подвергшихся ранее ТЭ. Выявлена также сильная положительная корреляционная связь между уровнем К'ДА и величиной аритра-цитарного гемолиза. Величина ДК, в отличие от Ц11А, была менее чувствительны;.: показателем, который отражает интенсивность -ПОЛ как при сопоставлении больных миастенией с группой здоровых.доноров, так и при изучении влияния ТЭ на процессы переокислвния.

При изучении перекисного окисления липидов у больных миастенией, отличающихся друг от друга различной степенью тяжести /средней, тяжелой/, достоверных изменений в величине, как ДК,так и МДА выявлено не было.

Таким образом, полученное нами результаты свидетельствуют о том,что изменение процессов ПОЛ и проницаемости эритроцатарных мембран у больных миастенией является • чувствительным показателем, отражающим функциональное состояние мембранного аппарата клетки, который является одним из'важнейших факторов рефляции биохимических и физиологических процессов в ней.

Предметом специального изучения в нашем исследовании стал метод экстракорпоральной детоксикации крови /геыосорбция/, Гемосорб-цвя/ГС/ была включена в комплектую терапию у 33 больных миастенией, имевших МК . Эффективность применения ГС рассматривалась отдельно в группе больных -миастенией, имевших тяжелый и легкий Оценивалась дпналмка .клинических показателей, а также данные электрофизиологического £сЬледавания нервно-мышечной передачи и состояние субфракцшнного состава сыворотки крови, определяемое методом ЛКС до и после окончания .-курса ГС. Отдельно проведено сопоставление полученных результатов в группе больных миастенией, имевших МК и получавших базовое лечение с использованием кортикостериидов, с группой больных миастенией, .имевших МК и получавших помимо стероидной терапии лечение 1X3« Фкдюнание ГС в комплексную терапию легкого МК было целесообразно иолько в случае относительной прозерино- и гормонорезистентности,, .а также при наличии абсолютных или относительных противопоказаний к их применению. Основной целью назначения ГС в этом случае является предупреждение развития- тяжелого МК. Включение ГС в комплексную терапию тяжелого МК можно рассматривать как терапию предпочтительного выбора, так как она позволяет в кратчайшие сроки /5-6днвй/ обеспечить стабилизацию общего состояния и оказывает нормализующее воздействие на осног-нне системы жиэнеобес-

печений - дыхательную и сердечно-сосудистую. Обеспечение тксшимдь-ного положительного воздейстр-ия ГС у больных миастенией на раэгитае МК определяется сроками проведения ГС от момента экзацербации.Тпк, нами установлено,что время от развития ИХ до проведения ГС не должно превышать 2,5 суток. Ранее назначение и проведение ГС та!«о способствует снижению числа возможных гнойно-септических осложнений позволяет в ряде случаев избегать операцию трахеостомии. При сопоставлении группы больнкх миастенией,имевших Мл, кото] им проводилась тирд-пия только кортикостероидами, и группы больных миастенией, которым на фоне приема кортикостероидов была проведена ГС, был отмечен их синергизм. Положительное воздействие ГС было подтверждено не только достоверным изменением исследуемых "функциональных систем" организма, а также результатами исследования нервно-мышечной передачи при электрофизиологическом исслероганйи. Выявлено отчетливое нарастание потенциала действия суммарного "М" -ответа на непрямую сущ«максимальную стимуляцию,что указывает па существование функционально заблокированных мышечных волокон до проведения ГС. Увеличение числа вновь функционирующих мышечных волокон имело черты их недостаточной надежности, что проявлялось в увеличении декремента амплитуды суммарного "«"-ответа при непрямой супрамакснматьно!' стимуляции с частотой стулянки 3 и 50 импульсов в секунду. Гкяиленшш отчетливая положительная динамика в неврологическом статусе после проведения ГС,а тате результаты электрофизиологического исследования нершо-мь-шечной передачи позволяют подтвердить безусловное положительное влияние ГС на осщсе состояние больных миастенией с '.К. Однако остается неясным конкретный механизм достижения данных результатов.Ьот почег.у мы попытались установить наличие причинно-следственных связей мехду клиническим состояние« больного миастенией и изменениями, происходящими в сыворотке крови на фоне применения ГС. С Этой целью мы использовали метод ЛКС.Полученные результаты позволили частично объяснить, полоаптелыМ эффект ГС у больных миастенией,имевших МК, нормализующим воздействием ее на молекулярное-массовое распределение'частиц в. СК, что сопровождаюсь изменениями как в области спектра,соответствующей высокомолекулярным фракциям/более 100нм/,так и низкомодекулярнш фракциям/менее 1С0нм/.Нри этом наиболее значимые изменения происходили преимущественно в, области нг.з-комолв!флярнкх ¡{-¡"акций.Изменения в этой области спектра всегда сопровождались появлением отчетливого положительного, клинического эффекта после ГС.

.выводи

1. У большее мтстенией выявлено избирательное поражение дыха-телышх мши, что проявляется различной степенью их функциональной недостаточности. Так, наиболее глубоко к наименее обратимо нарушается функция экспираторной группы дихатедьнкх мышц по сравнению с поражением инегшраторной группы.

2. Применение специальных методов оценки функции дыхательных мышц, таких как измерение максимального экспираторного и инспира-торного ротового давления'/Рех max, Pin max /,транедиафрагмального / Pdi / и максимального транедиафраггального давления /Pdi max / позволяет ттву.тъ "скрытую" генерализацию миаст'енического процесса на дыхательные мышцы у больных, не имеицих клинических признаков диспноэ...

3. Клинически определяемая степень тяжести заболевания,в основе которой лежит выявление признаков дисфукпцин со стороны вакнейших смстом х'яэнеобвепаченмя и,в частности, дыхательной, не позволяет точно оценить истиннуы тяжесть состояния пациента,что может иметь существенные последствия для течения заболевания.

4. Коррекция выявленных нарушений функции дыхательных мыац . у болхных миастенией достигается подбором адекватной дозы антнхо- ■ линэстеразных препаратов /АКЗП/.

5. Применение эхокардпографического метода для оцашш сократительной и насосной- функции миокарда у больных шастенией выявило снижение этих показателей у 3G.5/S обследуемых. Причем данное снижение не имело отчетливой йависимости от степени генерализации миастении, клинически определяемой степени тяжести,а также наличия или отсутствия указаний на ранее выполненную операцию тимэктомии.

6. Специфический /миастенический/ характер выявленных нарушений сократительной способности миокарда подтверждается появлением положительной динамики со стороны исследуемых показателей /ФВ, УО, Ш/ на высоте действия адекватной дозы антихолинэстеразных препаратов.

7. 1/акромолеиулярная структура сыворотки крови больных миастенией, полученная с помощью метода лазерной корреляционной спектроскопии /ЖС/, имела существенные отличия от сыворотки крови здоровых доноров. Так, преимущественный вклад частиц в эффект светорассеивания у больнкх миастенией был в диапазоне от 22 до 50нм и от 150 до 250нм, в то время- как преицуществешшй вклад частиц в эффект свето-рассскршшя в г]угиге здоровых доноров бил в диапазоне от 10 до 20нм и отЮО до 200мм.

В. Оценка макромолекулярного состава сыворотки крот у больных миастенией различной степени тдаести выявила ее зависимость от изменений, происходящих преимущественно в ооласти- иияяомодеудяринх фракций / < ЮОнм/, что проявлялось в смепении пиковых фракций в это!! области спектра в сторону их увеличения до 30-50н;.т.

9. Изменения макромолекулирного состава сыворотки кроги в области высокомолекуля! ннх Фракций />10Снг/ определялись длительностью забо« лег-анин. Так, при длительности заболевания до 3-х лет эти изменения бит каксималъяыки и сопойожл'аявсь сдвигал пикота фракций в это/; ■ области спектра до 250-260нм.'

10. Динаг.шчность изменений макрюмолшулярного состава сыворотки крови у больных миастенией, эатраптаьщял области как лысоко-/>10Сим/, так и низкомолекуля1 них/<ЮОнм/ рракщи!, иллюстрирует активную рол,

в патогенезе миастений не только ионных,но и не иг.унних нарушений, происходящих в системе сывороточного гомеестаза.

11. У больных миастенией внярлена актигапия процессов порею-.сного окисления липидов, солровоздагщаяся избь-точнкм накоплением конечных продуктов переокисления и снижением осмотической ■прочности неточных мембран.

12. Больные ?.:иастенисй, которым в анамнезе была выполнена операция тишктоюш,имели отчетливое усиление процессов перекисного окисления липидов, соп{оготдающееся накоплением промеяуточнюс продуктов переокисления и снижением осмотической прочности клеточных мембран по сравнению с больными миастенией, которым операция тишктомии не проводилась. Таким образом, данные изменения' могут рассматриваться как одно из проявлений адаптациоиномвтаоолпческих последствий тимэк-

Т0М1И.

13. Включение гемосорбции п комплексную терапип легкого миасте-ничсского кр;:за проводят с целью предпочтения развития тяжелого • криза. Включение гемосорбции'в комплексую тераПню тяжелого миаств-нического криза ос-уцествлнвтся с целью бнетрейшей стабилизации /нормализации/ '-.¿уикции вахнейшх систем жизнеобеспечения - дыхательной и сегде'чно-согудистой. Паи -'ольгаий положительный эффект от применения экстракорпоральной двтоксиканки крови /гемосорбции/ наблюдается при

ее сочетании с; назначением кортикостероидов,п такие при цкполнении гемосорбции в ближпЯшео гром от момента развития миастенмческого криза /до пяти дней/.

14. Положительные э^чист гемосорбции у больных с тяжелым миастени-ческим кризом обусловлен нормализующим воздействием процедуры на

молекулярно-массовоо распрадельйие частиц в сыворотке крови преимущественно нлзког юлекулярной фракции ЮОнм, регистрируемое с noj/oaib» метода лазерной корреляционной спектроскопии ДаС/.

' ГП'Л KTÍP1ECKÍ1E ГЕКОМЩДАЦШ

1. Для выявления наиболее ранних /доклинических/ признаков слабости днхптельних мышц у больных миастенией в комплекс методов функциональной диагностики необходимо включать измерение максимального экопг.раторного и инспираторного ротового давления / Pax max, Pin ш ь х /, а таку.е измерение трвнсдиафрагмального давления / Pdi / и максимального трансдаафрагмалького давления / Pdi шах /,

2. Для подтверждения специфического - миастенического характера нарушения функции дыхательных иывд необходимо проведение динамической оценки исслеяуемых показателей / Fexmax, pinmax, Pai, Pdimax/ б условиях острой фармакологической'пробы, используя для этой цели адекватную массе тела пациента дозу 0,05$ раствора прозерина.

3. Обеспечение ранней диагностики нарушения сократительной способности миокарда у больных миастенией может быть достигнуто за счет включения в комплекс методов фунг-циональной диагностики эко-кардаюграфического обследования пациентов. •

4. Для подтверждения специфического /миастенического/ характера нарушения сократительной способности .миокарда необходимо приведение динамической оценки исследуемых эхокардмографических показателей /ФБ, Y0, МО/ в условиях острой фармакологической пробы, используя для этой цели адекватную массе тела пациента дозу 0,05$ раствора 1 прозерина. • .

5. Для объективизации степени тяжести миастении,а также для уточнения показаний для проведения экстракопоральной детоксикации крови /гемосорбции/ и контроля за эффективностью ее проведения в . качестве дополнительного критерия может быть использована оценка макроыолекулярного состава сыворотки крови с помощью метода лазерной корреляционной спектроскопии /ЛКС/.

6. Оценка нарушения гомеостаза при тимопривном состоянии у" больных миастенией может быть осуществлена путем исследования интенсивности процессов перекисного окисления липидов по выходу промежуточных продуктов переокисления, и в частности, величине малонового диальдегида /МДА/.

7. Выявление активации процессов перекисного окисления липидов, особенно у больных-'миастенией после тимэктомим,которая сопровождается

избыточным накоплением промежуточных продуктов переокисления и снижением осмотической прочности клеточных 'мембран, моано рассматривать как обоснование к назначению антиоксидантно;1 терапии данному контингенту больных.

8. В комплексную терапию тяжелого миастенического криза необходимо включать экстракорпоральную детоксикашш крови /гемосорбцию/. Причем наибольший положительный терапевтический эффект достигается в результате проведения гемосорбции до 5-го дня от начала миастенического криза, на фоне ранее назначенной стероидной терапии.

Список гаДот, опубликованных по теме . диссертации

1. Применение дециметровых волн в комплексном лечении больных миастенией 33 Вопросы физиотерапии, курортологии, лечебной физкультуры, 1969. - С.65-66. / в соавт.: В.С.Лобзин, А.Г.Шиман,

Л.А.Полякова и др;/.

2. Способ комплексного лечения миастении с применением знтеро-сорбщш 33 Тезисы докл. 11-ой конференции "Изобретательство и рационализация в медицине и мед.промышленности". - Л,, Г989,- С.64-65.

/в соапт.: В.Д.Косачев, НЛ.'.Жулев, Т.А.Федотова/.

3. Проблемы организации неврологической помощи больным миастенией.// Сб. науч.трудов "Вопросы качества неврологической и наркологической помощи". - М., 1989. - С.146-148. / в соавт.: В.С.Лобэин,

Л.А.Сайком, Л.А.Полякова и др./.

4. Электромиографические критерии диагностики и прогноза течения миастении // Тезисы докл. научно-практической конференции "Актуальные вопросы совершенствования диагностики и лечения".-

Л., 1969,- С.103 /в соавт.: В.Д.Косачев, Т.А. Федотова/.

5. Тт.ус-нейрозвдокриннне нарушения у больных миастенией // Тезисы докладов У Всесоюзного симпозиума "Взаимодействие нервной и импульсной систем"". - Оренбург, 1990., -С.147-148 / в соавт.: В.С.Лобйин, М.Л.Чухловина, В,Т.Лозовский/.

Б. Миастенические кризы // дурнал невропатологии и психиатрии гол С.С.Корсакова.- 1990., №9. - С.3-5 / в соавт.: В.С.Лобзин, Ь'.Д. Косачев/.

Показатели перекисного окисления липидов и проницаемость штарные мембран у больных миастенией // ^¡урнал невропатологии и психиатрии им»С.С.Корсакова.- 1990. - Х9. - С,17-20.-/в соапт.: В.С.Лобзин, М.Л.Чухловипа, В.Д.Косачев/,

8. Шастенический синдром Ламберта-Итсна при бронхогенных карциномах // Журнал невропатологии й психиатрии им. С.С.Корсакова,

- 19ЭД. -№Э. - С,91-94.в /в соавт.: В.С.Лобзин, В.Д.Косачев, Т.Г.Сидорова/.

9. Особенности кислородотранспортной функции гемоглобина у больных миастенией // Врачебное дело. - 1990,- №В. - С.78-80 /в соавт.: В.С.Лобаин, М.Л.Чухловина/. -V

10. Evaluation of respiratory muscular weakness in Myasthenia Gravis Ц International Meeting on Respiratory Kuscle Fatigue.-

Florence (Italy).г 1990.-P.50.(with Gukoy B.»Schelkunov V.,Lobpin V.>.

11. Thymic-endocrine correlations in Myasthenia Gravis associated with diabetes mellitus // I-st International-Congress 131)111 (4th International workshop on Neuroimmunomodulation).-Florence (Italy).- 1990.- P.446. (with Lobsin V., Tchuklovina Ы.).

12. C-reactive protein (CRP) and DNA syntheses in lymphocytes

of patents with Myasthenia Gravis stimulated with mitogens and IL-2. Effects of thymectomy // I-st International Congress ISKIM (4th International workshop on Meuroiimnunomodulation).- Florence (Italy),-I9S0.- P.448. (with Kasarov P., Lobsin V., Jasiljewykh L.).

• 13. Early respiratory changes in llyaathenia Gravis // First annual Congress European Respiratory Society.- Brussels.- 1991,-P.396.- (with Putov N.. Gukov В., Schelkunov V.).

14. Лазерная корреляционная спектроскопия сыворотки крови в оценке эффективности гемосорбции у больных миастенией // Боллетень эксперимент. биологии и медицины. - 1991. - №3.- С.259-262 /в соавт.: В.С.Лобзин, И.И.Нисевич, В.С.Омельченко и др./

15. Способ диагностики сократительной слабости миокарда у больных миастенией // Сб. изобр. и рац.предлож. "Усовершенствование Методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических, исследованиях и клинической практике". - Л., /ВМА им.С.С,Корсакова/.

- 1991* - №22. - С.22 / в соавт,! В.С.Лобзин, В.Д.Косачев, Т.В.Полякова/,

16. Localised Myasthenia Gravis combined with Lambert-Eaton syndrome proceeding during two years of mesothelioma of pulmonary pleura and well responding to therapy with prednisone and azathio-prine in one patients // 8th Asian and Oceanian Congress of Neurology.- Tokyo (Japan).- 1991.- £.210. (with Kazakov V.).

РГП ВАМИ. 3««.27 Tap. Ill 16.01.62