Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Метаболические аспекты функции тимуса в развивающемся организме и при нервно-мышечных заболеваниях (клинико-экспериментальное исследование)

3 ,0

" санкт-петербургский педиатрическип медицинскии институт

На правах рукописи

ЧУХЛОВИНА Мария Лазаревна

МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФУНКЦИИ ТИМУСА В РАЗВИВАЮЩЕМСЯ ОРГАНИЗМЕ И ПРИ НЕРВНО-МЫШЕЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ (КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.09 — Педиатрия 14.00.13 — Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

л С.-ПЕТЕРБУРГ - Ш1

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и в Научно-исследовательском центре Санкт-Петербургского педиатрического медицинского института.

Научные консультант ы: доктор медицинских наук, профессор А. М. КОРОВИН, член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор Л. А. КОЖЕМЯКИН

О ф и ц паль и ы с о п и о и е п т ы: доктор медицинских наук, профессор II. М. ВОРОНЦОВ, доктор медицинских наук, профессор П. Г. ЛЕКАРЬ, доктор медицинских наук, профессор А. Ю. МАКАРОВ

Веду 1Ц ее у ч р е ж д е п п е: С.-Петербургская медицинская академия последипломного образования.

Защита диссертации состоится « 31 » -,и - 1994 г.

в 11 часов на заседании специализированного Совета Д 084.12.01 С.-Петср-бургекого педиатрического медицинского института (194100, С.-Петербург, ул. Литовская, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института (С.-Петербург, пр. Мориса Тореза, 39),

Автореферат разослан « »- 1994 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук.

К. И. ПШЕНИЧНАЯ

общая характеристика работы

Актуальность. Одной из наиболее актуальных проблем педиатрии к неврологии является изучение иммунологических и метаболических аспектов функции тимуса на различных этапах онтогенетического развития организма и значения патологии тимуса в патогенезе заболеваний нервной системы. С тимусом — центральным органом иммунитета — связаны формирование лим-фоидных органов, контроль за развитием иейроэндокринных центров гипоталамуса, регуляция уровня иммунного ответа на всех этапах онтогенеза (Лопухин Ю. М. и соавт., 1986; Петров Р. В. и соавт., 1986; Серов В. В., Зайратьянц О. В., 1986; Вельти-щев Ю. Е., 1988). Разработанные препараты тимуса оказались эффективными в педиатрии и неврологии (Семенова К. А. и соавт., 1989; Акимов Г. А. и соавт., 1990; Нисевич Н. И. и соавт., 1992). В то же время в доступной литературе имеются лишь немногочисленные сведения о влиянии тимуса на различные стороны метаболизма в организме (Кожемякин Л. А. и соавт., 1981; Матковская Т. В., 1988; Goya R. G. et al., 1990). В этой связи актуальным представляется исследование роли тимуса в становлении и функционировании ферментных систем, особенно ключевых энзимов глюконеогенеза, одного из важнейших метаболических путей организма, и значения тимических пептидов в поддержании целостности и функциональной активности мембранного аппарата клетки.

Известно, что одним из процессов, приводящих к изменению функционального состояния мембран, является свободнорадикаль-ное перекисное окисление липидов (ПОЛ). Активация ПОЛ играет важную роль в патогенезе поражений нервной и мышечной тканей (Бадалян Л. О. и соавт., 1983; Ананенко А. А. и соавт., 1984; Банкова В. В. и соавт., 1989; Бершова Т. В. и соавт., 1993; Сюкрева С. Г. и соавт., 1993). Имеются экспериментальные данные о взаимодействии тимусных пептидов с активными формами кислорода (Кульберг А. Я., Оганян Р. Р., 1993). Тимусные гормоны обнаружены в высоких концентрациях в нервной ткани; в эксперименте они вызывают повышение уровня АК.ТГ, (3-эндор-

фина и ß-липотропина в клетках гипофиза (McGillis J. Р., 1988; Redei Е., 1992). По данным Е. Morel (1991), тимопоэтин непосредственно связывается с Н-ацетилхолиновыми рецепторами постсинаптической мембраны, что приводит к нарушению нервно-мышечной передачи. Именно поражение Н-ацетилхолиновых рецепторов нервно-мышечного синапса антителами, вырабатываемыми В-лимфоцитами тимуса, лежит в основе миастении (Гехт Б. М. и соавт., 1986; Шагал Д. И. и соавт., 1986; Шкроб Л. О. и соавт., 1986; Лобзин В. С. и соавт., 1987). Показано, что удаление тимуса, особенно в сочетании с иммунодеп-рессивной терапией, дает у таких больных хороший лечебный эффект. Однако вопрос о метаболических сдвигах в организме после удаления тимуса остается нерешенным. Дальнейшее углубленное изучение эффектов тимуса на метаболические процессы в организме, взаимосвязь их с иммунологическими сдвигами представляется вполне перспективным и обоснованным. Полифункциональность тимуса, координирующего деятельность иммунной и эндокринной систем, диктует необходимость комплексного его изучения, которое в настоящее время проведено далеко неполно.

Актуальность работы обусловлена необходимостью систематического и комплексного изучения метаболических сдвигов в организме с гиперпродукцией и дефицитом тимусных гормонов с целью раннего выявления и своевременной коррекции иммунологических и обменных нарушений у больных нервно-мышечными заболеваниями.

Цель работы. Установление общих закономерностей метаболических сдвигов в организме с гиперпродукцией и дефицитом тимусных гормонов, комплексная сравнительная оценка изменений метаболизма, а также функциональных показателей, специфичных для отдельных тканей, на различных этапах онтогенетического развития организма. Уточнение вопросов патогенеза отдельных форм миодистрофий и миастении, особенно у детей, с целью улучшения ранней диагностики и своевременного проведения патогенетически обоснованного лечения этих категорий больных.

Задачи исследования:

1) оценить направленность и выраженность изменений углеводного, липидного и электролитного, обмена при дефиците тимусных гормонов, возникающем на различных этапах онтогенетического развития;

2) выявить наиболее информативные биохимические параметры, пригодные для комплексной оценки метаболических сдвигов в организме больных миастенией, получавших консервативную терапию и перенесших тимэктомию;

3) оценить роль вирусной н бактериальной инфекции в процессе дестабилизации клеточных мембран и провести коррекцию ее тимическими пептидами;

4) обосновать возможность применения биохимических показателей как дополнительных критериев оценки тяжести заболевания и эффективности проводимой терапии у больных миастенией и прогрессирующими мышечными дистрофиями.

Научная новизна. Большинство полученных результатов носнг приоритетный характер. Впервые проведена комплексная оценка метаболических сдвигов в организме с нарушением функции тимуса на различных этапах онтогенеза. Получены новые данные о влиянии возрастного фактора и изучена временная последовательность возникновения метаболических сдвигов при тимопрпвных состояниях. Проведена оценка роли вирусной и бактериальной инфекций, в генезе процессов дестабилизации клеточных мембран. Исследованы механизмы действия тимических пептидов на метаболический статус организма. Полученные результаты позволили сформулировать концепцию о взаимосвязи между уровнем онтогенетического развития, на котором возникает дефицит тимусных гормонов, и характером последующих изменений метаболических процессов в организме. Таким образом, новое научное направление, развиваемое в диссертационной работе, определяет роль тимуса в формировании н функционировании ферментных систем организма и расширяет представления о патогенезе нервпо-мышечных заболеваний.

Практическая значимость. 1. Определены дополнительные критерии оценки тяжести заболевания и эффективности проводимой терапии у больных миастенией и прогрессирующими мышечными дистрофиями. 2. Разработан способ выявления ранних (доклинических) признаков слабости дыхательных мышц у больных миастенией, включающий исследование показателей кис-лородтранспортной функции крови. Получено авторское свидетельство № 1648347 на изобретение «Способ диагностики сократительной слабости дыхательных мышц у больных миастенией». 3. Разработан способ оценки нарушения гомеостаза при тимо-привном состоянии у больных миастенией. Получено авторское свидетельство № 1827623 на изобретение «Способ прогнозирования осложнений тимэктомии у больных миастенией»; оформлено четыре рационализаторских предложения.

Апробация. Основные результаты работы и обобщения были представлены и обсуждены на VIII Совещании по эволюционной физиологии Всесоюзного общества физиологов (Ленинград, 1982), Всесоюзной конференции «Химия и биохимия углеводов» (Пущино, 1982), Всесоюзном симпозиуме «Регуляция иммунного гомеостаза» (Ленинград, 1986), 3-ем Всесоюзном симпозиуме с международным участием «Иммунология репродукции» (Ки-

ев, 1987), Всесоюзной конференции «Состояние здоровья и лечебно-профилактической помощи женщине-матери и ребенку» (Москва, 1987), Всесоюзной конференции «Актуальные вопросы теоретической и прикладной иммунологии» (Саратов, 1988), Всесоюзной конференции «Биоантиоксидант» (Москва, 1989), Всесоюзном съезде иммунологов (Москва, 1989), V Всесоюзном симпозиуме «Взаимодействие нервной и иммунной систем» (Оренбург, 1990), 4-ом Международном конгрессе по нейроиммуномодуляции (Италия, Флоренция, 1990), Пленуме правления Всесоюзного общества невропатологов (Благовещенск, 1990), Пленуме правления Всесоюзного общества невропатологов (Киев, 1991). По результатам проведенных исследований получено два авторских свидетельства, на изобретение, утверждено четыре рационализаторских предложения. Подготовлены методические рекомендации и одно учебное пособие для студентов. Список публикаций по теме диссертации содержит 44 наименования, включая 23 журнальных статьи, две монографии.

Результаты работы внедрены в практику неврологических отделений больниц Санкт-Петербурга. Полученные данные используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре нервных болезней Санкт-Петербургского педиатрического медицинского института.

Основные положения, выносимые на защиту:

1) роль тимуса в становлении и функционировании ферментных систем зависит от этапа онтогенетического развития организма;

2) в организме, подвергнутом постнаталыюй тимэктомии, отмечается фазность метаболических изменений; с помощью физической нагрузки выявляются скрытые нарушения углеводного, ли-пидного и электролитного обмена;

3) в развитии метаболических сдвигов в организме с нарушением функции тимуса на различных этапах онтогенетического развития существенную роль играют изменения функционального состояния мембранного аппарата клетки: интенсификация лере-киспого окисления липпдов, угнетение активности N3+, К+— АТФ-азы, увеличение мембранной проницаемости;

4) обоснованными и эффективными методами диагностики нарушения гомеостаза при тнмопривном состоянии у больных миастенией является оценка уровня показателей перекисного окисления липидов эритроцитов и проницаемости эрнтроцитарных мембран;

5) при развитии инфекционного процесса, вызываемого бактериальными и вирусными агентами, происходит дестабилизация клеточных мембран, по ряду основных функциональных нарушений сходная с мембранными изменениями у больных нервно-мышечными заболеваниями;

6) патогенетически обосносапо применение мембраностабшш-зирующих препаратов, обладающих способностью ингибнровать процессы перекисного окисления липидов, в терапии нервио-мы-шечпых заболеваний.

Структура и объем. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, сппска литературы и приложений. Основной текст изложен на 208 страницах машинописи, включая 40 таблиц. Диссертация иллюстрирована 6 рисунками. Список литературы насчитывает 397 наименований, в том числе 219 — на русском языке.

содержание диссертации

Общая характеристика собственных наблюдений и методы исследования

Данная работа является результатом многолетних исследований, проводившихся в два этапа: 1 этап — моделирование дефицита тимусных гормонов у экспериментальных . животных; II этап — обследование больных миастенией и миодистрофиями, находившихся на лечении в клиниках нервных болезней Санкт-Петербургского медицинского института и Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Кроме того, были проведены оценка роли вирусной и бактериальной инфекций в процессе дестабилизации клеточных мембран и коррекция ее тимическими пептидами. Было использовано 490 экспериментальных животных: 350 крыс линии Вистар, 76 мышей и 64 кролика. Обследовано 130 больных нервно-мышечными заболеваниями: 86 больных миастенией, 37 больных прогрессирующими мышечными дистрофиями, 4 больных дистрофической миотонией. Отдельно рассматривались результаты обследования больных с ювенильной формой миастении, заболевших в возрасте до 15 лет. Кроме того, обследовано 43 больных шигеллезами и 25 больных вирусным гепатитом А. Контрольную группу составили 50 практически здоровых лиц соответствующего возраста и пола.

В тканях экспериментальных животных оценивали содержание продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) по определению ТБК-активных продуктов, соединений, реагирующих с тнобарбитуровой кислотой (Стальная И. Д., Гаришвнлн Г. Г., 1977). При этом исследования проводили в модельной системе с определением спонтанного ПОЛ, НАДФН-лавнсимого ферментного ПОЛ и аскорбат-зависимого нефермептиого ПОЛ (Владимиров Ю. А.. Арчаков А. И., 1972). В печени экспериментальных животных исследовали активность ключевых ферментов глюко-иеогенеза; фосфоеноллируваткарбоксикиназы, фруктозо-1,6-ди-

фосфатазы, глюкозо-6-фосфатазы (Swanson М. А., 1955; Панин Л. Е. и соавт., 1979). Определяли активность эритроцитар-ных ферментов: Na+, К+— АТФ-азы (Казеннов А. М. и соавт., 1984), глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Kornberg А. et al., 1955), каталазы (Beutler Е., 1975), проницаемость эритроцитарных мембран (Колмаков В. Н., Радченко В. Г., 1982); содержание глюкозы, пирувата, лактата, холестерина, триглицеридов, спектра липопротеидов в крови — методом диск-электрофореза; уровень К+, Na + в эритроцитах и сыворотке крови — с помощью пламенной фотометрии. У больных проводили анализ на содержание ТБК-активных продуктов в плазме и эритроцитах (Гончарен-ко М. С., Латинова А. М., 1985), исследовали содержание диеновых конъюгатов в эритроцитах (Плацер 3. и соавт., 1970), реакцию эритроцитов на окислительный стресс (Владимиров Ю. А., Арчаков А. И., 1972; Стальная И. Д., Гаришвили Г. Г., 1977), определяли фракционный состав эритроцитарных фосфолипидов методом двумерной хроматографии на силикагеле, уровень 2,3-ди-фосфоглицерата в эритроцитах (Луганова И. С., Блинов М. Н., 1975), оценивали кинетику отдачи кислорода гемоглобином (Лопатина Н. И., Геронимус А. Л., 1975), содержание средних молекул в сыворотке крови (Промыслов М. Ш. и соавт., 1989), уровень циркулирующих иммунных комплексов в крови (Викс-ман М. Е., Лежава Д. А., 1987), проницаемость эритроцитарных мембран, осмотическую стойкость эритроцитов методом серийного гемолиза, содержание фетального гемоглобина (Лопатина Н. И., 1976), активность Na + , К+-АТФ-азы, глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы и каталазы вышеприведенными методами, уровень иммуноглобулинов, содержание Т- и B-лимфоцитов, а также субпопуляций Т-лимфоцитов.

Статистическую обработку результатов исследований проводили с применением непараметрических и параметрических критериев. Достоверность полученных различий определяли по критерию Стьюдента, использовали методы вариационной статистики (Манцевичуте-Эрингене Е. В., 1964; Плохинский Н. А., 1970). Корреляционные связи между изучаемыми параметрами исследовали с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена (Гублер Е. В., Генкин А. А., 1973).

Результаты исследования и их обсуждение

Первый этап работы включал сравнительное изучение особенностей метаболизма у экспериментальных животных, подвергнутых неонатальной и постнатальной тимэктомии. Установлено, что удаление тимуса в раннем онтогенезе и на более позднем его этапе вызывает у животных разнонаправленные изменения актив-

ности ключевых ферментов глюконеогенеза, процесса, обеспечивающего оперативное снабжение работающего мозга и мышц глюкозой. Так, у неонагально тнмэктомированных животных повышалась по сравнению с ложнооперированпыми крысами активность фосфоенолпируваткарбоксикиназы; активность фруктозо-1,6-ди-фосфатазы, глюкозо-6-фосфатазы и содержание гликогена в печени не изменялись. У крыс, подвергнутых постнатальной тим-эктомии, выявлялась иная картина: активность глюкозо-6-фос.фа-тавы и содержание гликогена в печени достоверно снижались, активность фосфоенолпируваткарбоксикиназы и фруктозо-1,6-ди-фосфатазы не изменялась по сравнению с ложнооперированпыми животными.

Следует подчеркнуть, что исследование динамики активности ключевых ферментов глюконеогенеза у крыс, подвергнутых постнатальной тимэктомии, через 6, 9 и 12 месяцев после операции с использованием физической нагрузки I и II типа, выполняемой в различных энергетических режимах, позволило установить особенности метаболического ответа гимэктомированпых животных.

Выявлено, что через 12 месяцев после тимэктомии активность фосфоенолпируваткарбоксикиназы в печени снижена по сравнению с ложнооперированными животными, при физической нагрузке уменьшение активности данного фермента обнаруживается уже через 9 месяцев после операции. Фазность в изменении активности отмечена и для других ключевых ферментов глюконеогенеза. Так, активность глюкозо-6-фосфатазы достоверно снижена через три месяца после операции и через девять месяцев при физической нагрузке, активность фруктозо-1,6-дифосфатазы снижается через 12 месяцев после тимэктомии при физической нагрузке. Необходимо отметить, что через год после удаления тимуса снижение активности фосфоенолпируваткарбоксикиназы, ключевого фермента глюконеогенеза, сопровождалось уменьшением в крови содержания глюкозы и продуктов ее метаболизма (лактата и пирувата). Через 9 месяцев после операции, когда снижение активности ключевых ферментов глюконеогенеза выявлялось только при физической нагрузке, последняя вызывала у тпм'зктомировап-ных животных быстрое истощение углеводных ресурсов, раннее подключение путей использования липидов для энергопродукшш и снижение утилизации пирувата.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют об угнетении процесса глюконеогенеза в печени животных, перенесших постнатальную тнмэктомию. В то же время отсутствие в ряде случаев синхронных изменений в активности ключевых ферментов глюконеогенеза в наших исследованиях не позволяет рассматривать их как единый генетически детерминированный аппарат с общими механизмами регуляции. Последнее согласуется с данными Л. Е. Панина и соавт. (1979), И. Н. Кендыша

(1985) об отсутствии единого механизма регуляции синтеза фос-фосфоенолпир.уваткарбоксикиназы, фруктозо-1,6-дифосфатазы, глюкозо-6-фосфатазы.

В регуляции активности глюкозо-6-фосфатазы, фермента, структурно связанного с мембраной, важную роль играет процесс перекисного окисления липидов (ПОЛ), оказывающий влияние на состояние липидного бислоя мембран. В этой связи представляют интерес данные, полученные нами при исследовании процессов ПОЛ в печени неонатально и постнатально тимэктомированных животных, в модельных системах с определением спонтанного, НАДФН-зависимого и аскорбат-зависимого ПОЛ. Показано, что у животных, перенесших неонатальную тимэктомию, показатели ПОЛ не изменялись по сравнению с контрольными животными, тогда как у постнатально тимэктомированных крыс имелись выраженные сдвиги: повышение показателя спонтанного ПОЛ, снижение эффективности НАДФН-зависимого ПОЛ, при физической нагрузке происходило достоверное повышение НАДФН-зависимого и аскорбат-зависимого ПОЛ в отличие от ложнооперирован-ных крыс. Следовательно, выявленные изменения процессов ПОЛ у животных, перенесших постнагальнуго тимэктомию, могут также способствовать угнетению активности глюкозо-6-фосфатазы.

Таким образом, поскольку процесс глюконеогенеза имеет муль-тифакториальную регуляцию с ведущей ролью глюкокортикоид-ных гормонов, которые, изменяя уровень циклического АМФ, вызывают активацию ключевых ферментов, возникает вопрос о функциональной активности надпочечников у тимэктомированных животных. Удаление тимуса в 3-дневном возрасте (неонатальная тимэктомия) приводит к активации функции надпочечников (Чес-нокова В. М. и соавт., 1987), постнатальная тимэктомия может вызывать угнетение функции надпочечников у крыс (Подосин-ников И. С. и соавт., 1986). Вместе с тем у неонатально и постнатально тимэктомированных крыс различия в реакциях гипофи-зарно-надпочечниковой системы могут быть обусловлены неодинаковой функциональной зрелостью ее в раннем онтогенезе и на более позднем его этапе. Это положение находит свое подтверждение в работах Л. Н. Масловой и соавт. (1984, 1986), в которых показано, что в конце первой недели жизни формирующиеся норадренергическне механизмы регуляции гипофизарно-адренокортикалыюй системы наиболее чувствительны к нарушениям метаболизма. Для раннего периода онтогенеза характерна высокая интенсивность процесса глюконеогенеза: в течение первой недели постнатального периода происходит повышение активности фосфоенолпируваткарбокснкнназы, фруктозо-1,6-дифосфа-тазы и глюкозо-6-фосфатазы, которое затем сменяется снижением активности ключевых ферментов глюконеогенеза до уровня взрослых крыс к концу первого месяца жизни (Львова С. П., Кази-

ахмедова X. К., 1991). По-видимому, удаление тимуса в раннем онтогенезе, приводящее к дефициту тимусных гормонов и изменению функциональной активности гипоталамо-гипофизарной системы, оказывает влияние на становление ферментных систем организма и задерживает стабилизацию процесса глюконеогенеза у неонатально тимэктомированиых животных. Более выраженное нарушение а ктивности фосфоенолпируваткарбоксикиназы у неонатально тимэктомированиых крыс, возможно, связано с тем, что из трех ключевых ферментов глюконеогенеза этот фермент играет роль лимитирующего.

У лостнатально тимэктомированиых животных зрелые ферментные системы глюконеогенеза в условиях дефицита тимусных гормонов и снижения функциональной активности надпочечников испытывают влияние продуктов активация ПОЛ, что в конечном итоге приводит к угнетению активности ключевых ферментов глюконеогенеза, играющего важную роль в поддержании гомео-стаза глюкозы в организме.

В наших исследованиях выраженное усиление процессов ПОЛ выявлено в легочной ткани тимэктомированиых животных, что, по-видимому, объясняется интенсивным кислородным обменом (Кожемякин А. Л. и соавт., 1992), а также несовершенством системы аптиоксидантпой защиты легочной ткани в условиях дефицита тимусных гормонов. У животных, перенесших неонаталь-ную тнмэктомшо, по сравнению с постнатальной тимэктомией активация ПОЛ в легочной ткани была выражена больше. В то же время в нервной ткани тимэктомированиых животных показатели ПОЛ не отличались от контрольных величин, что, видимо, связано с высокой активностью антиоксидантных систем мозга по сравнению с другими органами.

Особый интерес представляет изучение процессов ПОЛ в мышечной ткани, так как последняя является одной из мишеней действия тимусных гормонов. Обнаружено, что у животных, перенесших неонатальную и постнатальную тимэктомию, в мышечной ткани происходило повышение уровня продуктов перекисного окисления липидов при спонтанном ПОЛ и снижение эффективности НАДФН-зависимого ПОЛ. При этом в отличие от контрольных животных у тимэктомированиых крыс не наблюдалась активация ПОЛ при физической нагрузке, что свидетельствует об особенностях адаптивной реакции мышц. Важно подчеркнуть, что в эритроцитах постнатально тимэктомированиых животных направленность изменения процессов ПОЛ оказалась сходной с таковой в мышечной ткани. В эритроцитах неонатально тимэктомированиых крыс также отмечена активация спонтанного ПОЛ и, кроме того, активировано было и аскорбат-зависимое ПОЛ. Следовательно, состояние процессов ПОЛ в тканях тимэктомированиых животных имело свои особенности в зависимости от того,

па каком этапе Онтогенетического развития происходило удаление тимуса. Последнее справедливо и в отношении влияния тимэкто-мии на активность эритроцитарных ферментов у экспериментальных животных. У крыс, перенесших неонатальную тимэкгомию, обнаружено снижение активности Ыа+, К+-АТФ-азы в эритроцитах, у постнатально тимэктомировашшх животных не выявлено достоверных изменений активности данного фермента, но также имелись сдвиги в показателях ионного гомсостаза. Кроме того, у постнатально тимэкгомировапных крыс в отличие от животных, перенесших неонатальную тимэкгомию, активация процессов ПОЛ в эритроцитарных мембранах оказывала влияние на функционирование Ыа + , К+-АТФ-азы, о чем свидетельствовала корреляционная связь между активностью фермента и содержанием продуктов ПОЛ в эритроцитах. Как показали наши исследования, однонаправленность изменений показателей ПОЛ эритроцитов и тканей делает эритроциты удобным объектом для характеристики метаболических сдвигов в организме после тимэктомии.

В настоящее время постнатальная тимэктомия используется как эффективный метод лечения миастении, аутоиммунного заболевания, тесно связанного с патологией тимуса. Проведенное нами обследование больных миастенией показало, что при спонтанном ПОЛ содержание ТБК-активных продуктов в эритроцитах больных повышено, а при НАДФН-зависимом и аскорбат-зависи-мом — снижено по сравнению с контрольными величинами. При этом уровень показателей ПОЛ в эритроцитах достоверно не зависел от тяжести и формы миастении, что согласуется с имеющимися в литературе данными по иммунологическим показателям (Лайсек Р. П., Барчи Р. Л., 1984). Следует подчеркнуть, что обнаружено достоверное повышение уровня продуктов ПОЛ в эритроцитах и изменение реакции красных кровяных клеток на окислительный стресс у больных миастенией, перенесших тимэкто-мию, по сравнению с больными миастенией, получавшими консервативную терапию (табл. 1). При анализе причин активации ПОЛ у больных миастенией необходимо рассмотреть содержание субстратов для переокисления, оценить уровень прооксидантов и аптиоксидантов. Установлено, что, хотя уровень холестерина и (3-липопротеидов в крови больных миастенией не отличается достоверно от контрольных значений, имеется прямая корреляционная связь между этими показателями и содержанием продуктов ПОЛ в плазме. Опаруженное накопление циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) у больных миастенией, обусловленное не только имеющимся у них избытком антител, высокой авид-ностью последних к антигену, но и, возможно, нарушением эрит-роцитарного механизма элиминации ЦИК, также, взаимодействуя с мембранным аппаратом клетки, может активировать процессы ПОЛ. Выявленное у наших больных повышение уровня

Щисся у больных сдвиги в состоянии процессов ПОЛ. Об этой свидетельствует обнаруженная обратная корреляционная зависимость между активностью N3+, К+-АТФ-азы и уровнем продуктов ПОЛ в эритроцитах больных миастенией.

В свя:и с ролью эрптроцптарных ферментов глюкозо-6-фосфат-дцгпдроге.ча;:ы и каталазы в поддержании целостности эритро-щпырпых мембран и в работе антноксидантной системы эти показатели были изучены у больных миастенией. Оказалось, что активность глюкозо-б-фосфатдегидрогеназы достоверно повышена у больных, перенесших тнмэкгомию, и не превышает контрольные величины у больных, леченых консервативно. В то же время отмечено небольшое, но достоверное снижение активности каталазы у больных, перенесших тимэктомию; у больных, леченых консервативно, некоторое снижение этого показателя оказалось недостоверным по сравнению с контрольными величинами. Таким образом, у больных с удаленным тимусом, несмотря па большую активацию процессов ПОЛ, повышенная активность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы даже при небольшом снижении каталазы позволяет предупредить развитие более выраженных нарушений проницаемости эритроцитарных мембран. С повышением активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, ключевого фермента пен-тозного цикла, по-видимому, следует связать и увеличение резистентности эритроцитов оперированных больных к индукции НАДФН-завнсимого ПОЛ. Небольшое снижение активности каталазы у больных, перенесших тимэктомию, может быть связано как с использованием резервных возможностей клетки в условиях выраженной активации ПОЛ, так и с понижением уровня железа в сыворотке крови после удаления тимуса; железосодержащий фермент каталаза имеет сниженную активность в печени тимэк-томированных животных (Кемилева 3., 1984).

Следует отметить, что у больных ювенильной формой миастении наряду с клиническими особенностями заболевания выявлен и свой характер изменения показателей функционального состояния эритроцитов. Активация ПОЛ и изменение реакции эритроцитов на окислительный стресс отмечены у больных, перенесших тимэктомию, у леченых консервативно эти показатели не отличались от контрольных величин. Уровень циркулирующих иммунных комплексов у больных ювенильисй формой по сравнению с контрольной группой не был повышен. Содержание холестерина и р-липопротендов в крови не только не увеличивалось, но и не коррелировало с количеством продуктов перекисного окисления липидов. Следовательно, изученные факторы не влияли на акти-ваншо процессов ПОЛ у больных с ювенильной формой миастении. Соответственно менее выраженной активации процессов ПОЛ проницаемость эритроцитарных мембран нарушалась не столь значительно, изменения касались только одной фракции; актив-

/¡ость К'а+, К'4 -А'ГФ-азы, глюкозо-б-фосфатдегидрогеназы не отличалась от контрольных величин.

Если учесть, что в настоящее время эритроциты используются как удобная модель оценки состояния миоцитов и нервных клеток не только в связи с общностью строения мембран, со сходством ацетилхолинэстеразы эритроцитов и ткани мозга, мембранного цитоскелета мышечного волокна и такового эритроцитов, работы Ма + , К+-АТФ-азы, а также с однонаправленностью изменения функционального состояния клетки в ответ на развитие патологического процесса, выявленные нами отличия в функциональных характеристиках красных кровяных клеток у больных ювепнльной формой миастении и миастенией взрослых являются отражением состояния мембран нервно-мышечных синапсов, мишеней агрессивных аутоантител при данной патологии. В таком случае наилучший эффект тимэктомии у больных молодого возраста с малой продолжительностью болезни (Лобзин В. С. и соавт., 1993) во многом, по-видимому, определяется отсутствием выраженных нарушений функционального состояния постсинапти-ческой мембраны нервно-мышечного синапса; наличие последних при миастении взрослых может приводить к необратимым изменениям в нервно-мышечных соединениях, что снижает эффективность оперативного вмешательства.

Вместе с тем особенности функционального состояния эритроцитов у оперированных больных миастенией взрослых свидетельствуют о компенсаторном характере выявленных изменений, поскольку активация ПОЛ является необходимым звеном в проведении нервного импульса в нервно-мышечном синапсе, если не достигает уровня, ведущего к срыву компенсаторных механизмов антиоксидантной системы, к дестабилизации клеточной мембраны.

О том, что выявленные особенности метаболизма у больных миастенией отражают характер течения заболевания и имеют адаптивное значение, свидетельствуют наши данные по изучению уровня эритроцитарного 2,3-дифосфоглицерата, чувствительного показателя состояния тканевой оксигенации и кинетики отдачи кислорода гемоглобином. Уровень 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах не изменялся у больных глазной формой и повышался при генерализованной форме миастении, обратно коррелировал с величиной парциального давления кислорода в артериальной крови. Содержание 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах больных, леченых консервативно, было несколько выше, чем у оперированных больных, что, видимо, отражает более низкое парциальное давление кислорода в артериальной крови первой из сравниваемых групп. Достоверных различий в кинетике отдачи кислорода гемоглобином у больных миастенией не было выявлено, что свидетельствует о сохранности кислородтранспортной функции гемоглобина.

Поскольку в поражении нервно-мышечного синапса при миастении играет роль генетически детерминированный дефект иммунного ответа, было проведено сопоставление результатов обследования больных миастенией и больных с наследственными формами нервно-мышечных заболеваний, в основе которых лежит ; енерализованный дефект мембранного аппарата клетки. Установлено, что у больных прогрессирующими мышечными дистрофиями (мышечная дистрофия Эрба-Рота, плечелопаточно-лице-вая мышечная дистрофия Ландузн-Дежерина) уровень продуктов Г10Л, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой, то есть ТБК-ак-тивных продуктов, был достоверно выше в эритроцитах и плазме крови по сравнению с контрольными величинами; зависел от формы заболевания и длительности его течения. У больных плечело-паточно-лицевой мышечной дистрофией Ландузи-Дежерина уровень данных показателей лишь незначительно превышал контрольные величины и был достоверно ниже, чем у больных, страдающих более тяжелой формой — мышечной дистрофией Эрба-Рота, у которых выявлялась выраженная активация процессов ПОЛ. При этом более высокие показатели ПОЛ были обнаружены у больных с длительным течением заболевания. В среднем длительность течения заболевания составляла у наших больных 12 лег, что, по-видимому, обусловило выраженность биохимических сдвигов. При проведении сравнительного анализа оказалось, что содержание ТБК-активных продуктов в эритроцитах и плазме крови больных с плечелопаточно-лицевой мышечной дистрофией Ландузи-Дежерина не превышает соответствующие показатели у больных миастенией; в то же время они были достоверно ниже, чем у больных мышечной дистрофией Эрба-Рота.

Активация ПОЛ в эритроцитах больных прогрессирующими мышечными дистрофиями сопровождалась изменениями проницаемости эритроцитарных мембран: в трех из пяти исследованных фракций у больных мышечной дистрофией Эрба-Рота и в двух у больных формой Ландузи-Дежерина. При этом во фракции 50 : 50 у больных формой Эрба-Рота процент разрушенных эритроцитов был достоверно выше, чем у больных формой Ландузи-Дежерина. Следует отметить, что, хотя средние величины процента разрушенных эритроцитов у больных мышечной дистрофией Эрба-Рота во фракциях 50 : 50 и 45 : 55 превышали таковые у больных миастенией, различия не были статистически достоверными. Не было выявлено достоверных различий и в уровне холестерина и |3-липопротеидов при сравнении данных, полученных в группе больных миастенией и в группах больных, страдающих мышечными дистрофиями. В то же время имелись отличия в ионном составе крови. У больных мышечной дистрофией Ландузи-Дежерина и мышечной дистрофией Эрба-Рота со-

держание и Na + в эритроцитах и плазме крови достоверно не отличалось друг от друга. Сопоставление данных по ионному составу у больных миастенией и больных мышечными дистрофиями выявило снижение содержания К + в эритроцитах при миастении по сравнению с таковыми при формах Ландузи-Дежерина и Эрба-Рота (соответственно у женщин — 77,1 ±1,1 против 82,8±2,0, р<0,05, и 83,8+3,6, <0,05; у мужчин — 72,6+1,4 против 83,3+4,7, р<0,05, и 86,7+3,9 ммоль/л, р<0,01).

Уровень циркулирующих иммунных комплексов в крови у больных прогрессирующими мышечными дистрофиями не превышал контрольных величин, составляя 29,2+8,1 ед., р>0,05, и был достоверно ниже, чем у больных миастенией — 102,7+9,7 ед., р<0,001. При этом процент пизкомолекулярных циркулирующих комплексов в составе ЦИК у больных прогрессирующими мышечными дистрофиями был достоверно ниже, чем у больных миастенией (соответственно 52,1 + 5,5 против 67,2+3,0%, р<0,05). Следовательно, у больных прогрессирующими мышечными дистрофиями в отличие от больных миастенией, циркулирующие иммунные комплексы и особенно их низкомолекулярные компоненты, медленно элиминирующиеся из организма и обладающие способностью фиксироваться в тканях, по-видимому, не оказывают мембранодестабилизирующего действия.

В этой связи особого внимания заслуживают данные об активации процессов ПОЛ в эритроцитах больных прогрессирующими мышечными дистрофиями, которые сопровождаются выраженными изменениями проницаемости эритроцитарных мембран. О значении активации процессов ПОЛ в механизме дестабилизации мембран свидетельствуют результаты обследования больных прогрессирующими мышечными дистрофиями, получавшими акто-протектор бемитил, производное имидазола, синтезированное на кафедре фармакологии Военно-медицинской академии (Виноградов В. М., Бобков Ю. Г., 1986). После курса бемитила достоверное снижение содержания продуктов ПОЛ в эритроцитах и плазме крови положительные сдвиги в проницаемости эритроцитарных мембран сопровождались клиническим улучшением состояния больных. Полученные результаты согласуются с данными об активации процессов ПОЛ у больных прогрессирующими мышечными дистрофиями (Бадалян Л. О. и соавт., 1988). В то же время показатели ПОЛ после лечения не достигали контрольных величин, не происходило и полной нормализации проницаемости эритроцитарных мембран, что указывает, по-видимому, на необходимость изучения роли белков в поддержании целостности мембранного аппарата. Последнее подтверждается и тем, что у больных дистрофической миотонией, для которой характерны значительные белковые аномалии (Griggs R. С. et al., 1990), мы выявили

выраженные нарушения проницаемости эритроцитарных мембран при отсутствии активации процессов ПОЛ.

Следует подчеркнуть, что в настоящее время удалось секвени-ровать ген прогрессирующей мышечной дистрофии Дюшенна, идентифицировать белковый продукт гена — дистрофии, установить первичный дефект — недостаточность синтеза дистрофина, близкого к семейству цитоскелетных и миофибриллярных белков, локализующегося на цитоплазматической поверхности клеточной мембраны (Хренников В. Ю., 1991). Видимо, именно наличие генетически обусловленного дефекта данного белка у больных мышечной дистрофией Дюшенна объясняет тот факт, что при сходном уровне продуктов ПОЛ в эритроцитах с больными ювениль-ной формой миастении, обследованные нами пациенты с прогрессирующей мышечной дистрофией имели резко выраженные нарушения проницаемости эритроцитарных мембран. Гак, уровень ТБК-активных продуктов в эритроцитах у больных сравниваемых групп достоверно не отличался друг от друга, превышая контрольные величины. Реакция эритроцитов на окислительный стресс также была сходной у больных мышечной дистрофией Дюшенна и больных ювенильной формой миастении. Однако, если у больных ювенильной формой миастении, леченых консервативно, достоверные изменения проницаемости эритроцитарных мембран по сравнению с контрольной группой не были выявлены, то у больных миодистрофией Дюшенна они были выражены во фракциях 50 : 50 и 45 : 55 при мочевинном гемолизе. Процент разрушенных эритроцитов во фракциях 55 : 45 и 50 : 50 у больных мышечной дистрофией Дюшенна был достоверно выше, чем у больных ювенильной формой миастении (соответственно 92,1 ±4,7 против 74,9±3,2%, р<0,02, и 73,0±4,1 против 46,1±8,0%, р<0,05). Такие выраженные изменения проницаемости эритроцитарных мембран у больных миодистрофией Дюшенна происходили при содерл<ании циркулирующих иммунных комплексов в крови, достоверно не отличающемся от контрольных величин и сниженном по сравнению с данными больных юпепнлыюй формой миастении (соответственно 20,7+3,4 против 84.6±22,2 ед., р<0,05).

Следовательно, наличие генетически обусловленного дефекта мембран оказывает решающе значение на мембранную проницаемость при сходных величинах показателей ПОЛ в эритроцитах у больных миодистрофией Дюшенна и ювенильной формой миастении.

Поскольку у больных ювенильной формой миастении морфологически выявляется гиперплазия или нормальный объем истинной паренхимы тимуса, сочетающийся с гиперпродукцней тими-ческих гормонов (Зайратьянц О. В. и соавт.. 1991), представлялось целесообразным сравнить результаты биохимического обсле-

2 Заказ 58

17

дования данных больных с показателями, полученными у больных с атаксией-телеангиэктазией (синдром Луи-Бар), имеющих гипоплазию тимуса с выраженным Т-клеточным дефектом. У больных атаксией-телеангиэктазией по сравнению с контрольной группой были выявлены увеличение уровня ТБК-активных продуктов в эритроцитах, повышение спонтанного ПОЛ, снижение соотношения НАДФН / спонтанное ПОЛ и некоторое снижение соотношения аскорбат / спонтанное ПОЛ. В то же время содержание ТБК-активных продуктов в плазме крови и диеновых конъюгатов в эритроцитах не отличалось достоверно от контрольных величин. Исследование проницаемости эритроцитарных мембран выявило снижение процента разрушенных эритроцитов у больных по сравнению с контрольной группой во фракции 45 : 55. Достоверных различий в уровне циркулирующих комплексов между сравниваемыми группами обнаружено не было.

При сравнении результатов обследования больных атаксией-телеангиэктазией и больных ювенильной формой миастении, леченых консервативно, выявлено достоверное повышение уровня ТБК-активных продуктов в эритроцитах у детей с синдромом Луи-Бар. Отмечено также повышение спонтанного ПОЛ и снижение соотношения НАДФН / спонтанное ПОЛ у больных с синдромом Лун-Бар по сравнению с показателями больных ювенильной формой миастении, однако различия не были статистически достоверными. Проницаемость эритроцитарных мембран в сравниваемых группах изменялась в различных направлениях: у больных с синдромом Луи-Бар происходило снижение процента разрушенных эритроцитов во фракции 45 : 55, а у больных ювенильной формой миастении — повышение, которое наблюдалось при сравнении с контрольными величинами (соответственно 2,8±0,2 и 16,1+4,0%, р<0,02, против 10,14=1,1%).

Таким образом, сравнительные исследования, проведенные у больных миастенией, получавших консервативное лечение и подвергнутых операции тимэктомни, у больных прогрессирующими мышечными дистрофиями и больные синдромом Лун-Бар, показывают, что функкноиальмые характеристики клеточных мембран изменяются не только при первичном молекулярном дефекте мембранного аппарата, но и при заболеваниях, в патогенезе которых ведущую роль играет патология тимуса, ключевого звена иммунной и нейроэндокриннон системы.

В настоящее время бактерии кишечной группы и вирусы рассматриваются в качестве факторов, запускающих аутоиммунный процесс при миастении ^¡ереппк М. Е. е! а1., 1989; Агафонов Б. В. и соавт., 1990; Зайратьяпц О. В. и соавт., 1991). Действительно, как показали паши исследования, у больных ш и геллерами при среднетяжелой форме заболевания отмечалась выраженная активация процессов ПОЛ, сопровождающаяся значи-

тельными изменениями проницаемости эритроцитариых мембран. При этом отмечено повышение уровня средних молекул, показателей эндогенной интоксикации и циркулирующих иммунных комплексов, которые не снижались в процессе реконвалесценции. У больных вирусным гепатитом А интенсификация процессов ПОЛ была обнаружена не только в эритроцитах, но и в плазме крови, изменение проницаемости эрнтроцигарных мембран происходило на фоне резкого увеличения содержания средних молекул и циркулирующих иммунных комплексов и коррелировало со степенью тяжести заболевания, с активностью сывороточных ами-нотрансфераз; период клинического выздоровления не сопровождался полной нормализацией метаболического и иммунного статуса.

В качестве триггера аутоиммунного процесса при миастении рассматривается и вирус герпеса, титр антител к которому повышен при данной патолпш, особенно у больных с тимомой. Глико-протеин Д вируса простого герпеса имеет сходное строение с аце-тилхолиновым рецептором и перекрестно реагирует с аутоантитела-ми к нему, выявляемыми в крови больных миастенией. Проведенные нами совместно с В. А. Цинзерлингом неследования позволили обнаружить у животных с экспериментальной герпетической инфекцией целый комплекс патоморфологнческих. пммуноморфо-логичеекпх и биохимических изменений в тканях в зависимости от возраста в момент заражения. При исследовании тимуса отмечалось снижение лимфоцитов в корковом слое, пролиферация ре-тикулоэндотелия мозгового слоя с увеличением числа тимических телец, признаки акцидентальной трансформации. У новорожденных кроликов с генерализованной герпетической инфекцией в ти-моцитах отмечались вирусные включения.

В этой связи на модели герпетической инфекции было проведено изучение метаболического действия пептида тимуса — тима-лина. Установлено, что тималин обладает выраженным метаболическим эффектом на процессы перекисного окисления липпдов в тканях: в нервной, мышечной тканях и в печени под его влиянием происходило снижение уровня ПОЛ, показатели которого резко повышались при развитии герпетической инфекции. Сходная динамика показателей ПОЛ отмечалась и в эритроцитариых мембранах и сопровождалась положительными сдвигами в проницаемости мембран. Активность ключевых ферментов глюконео-генеза фосфоеноллируваткарбокснкиназы и глюкозо-б-фосфатазы, резко сниженная у животных с герпетической инфекцией, повышалась под влиянием тималина.

Таким образом, полученные результаты укладываются в представление о полнфункциональности тимуса — центрального органа иммуногенеза и эндокринной железы, координирующей

2*

19

деятельность иммунной и нейроэндокринной систем на всех эта-' пах онтогенетического развития. Экспериментальные данные и результаты обследований больных с нервно-мышечными заболеваниями свидетельствуют о роли тпмуса в патогенезе миастении, о необходимости исследования метаболических аспектов функции тимуса для своевременной коррекции нарушений, возникающих при тимопривном состоянии.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что неонатальная тимэктомия вызывает активацию, а постнатальная тимэктомия — угнетение процесса глю-конеогенеза, обеспечивающего оперативное снабжение головного мозга и мышц глюкозой.

2. Выявлена существенная роль изменения функционального состояния мембранного аппарата клетки: интенсификация процесса перекисного окисления липидов, угнетение активности Ыа + К+ -АТФ-азы, увеличение мембранной проницаемости в развитии метаболических сдвигов в организме после тимэктомии.

3. Показана фазносгь метаболических изменений в организме в зависимости от срока обследования после проведения постна-тальной тимэктомии. Выявление скрытых метаболических сдвигов оказалось возможным с помощью использования физических нагрузок, выполняемых в различных энергетических режимах.

4. При тимопривном состоянии у больных миастенией нарушения гомеостаза выявляются посредством оценки уровня показателей перекисного окисления липидов эритроцитарных мембран и мембранной проницаемости.

5. Сравнительные исследования показали, что функциональные характеристики эритроцитарных мембран изменяются не только при генетически обусловленном дефекте мембранного аппарата (прогрессирующие мышечные дистрофии), по и при заболеваниях, в патогенезе которых ведущую роль играет патология тимуса (миастснпя, синдром Луи-Бар).

6. Выявлено сходство ряда основных функциональных нарушений мембран эритроцитов: активация процессов перекисного окисления липидов, изменение мембранной проницаемости при нервно-мышечных заболеваниях и при развитии инфекционного процесса, вызываемого бактериальными и вирусными агентами, что создает патогенетические предпосылки для возникновения иммунопатологии у лиц с наследственным предрасположением.

7. Выявлено, что наряду с известным иммуномодулирующим действием тпмалии обладает ингибиторным эффектом при выраженной активации перекисного окисления липидов в нервной, мы-

шечной ткани и печени, повышает1 активность ключевых ферментов глюконеогенеза.

8. У больных прогрессирующими мышечными дистрофиями применение бемитила дает положительный лечебный эффект: нарастание мышечной силы, улучшение выполнения двигательных тестов, показателей электромиографического, тепловизионного и биохимического исследования, что связано не только с активацией глюконеогенеза, но и с угнетением процесса перекисного окисления липидов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью ранней диагностики нарушений гомеостаза при тн-мопривном состоянии у больных миастенией рекомендуется комплексное исследование функциональных характеристик клеточных мембран, включающее изучение показателей перекисного окисления липидов, проницаемости эритроцитарных мембран, активности Кта,+К+-АТФ-азы, глокозо-6-фосфатдегидрогеназы, каталазы эритроцитов.

2. В качестве дополнительного критерия дифференциальной диагностики нервно-мышечных заболеваний целесобразно использовать определение уровня циркулирующих иммунных комплексов в крови с исследованием содержания низкомолекулярных и крупномолекулярных компонентов.

3. Разработанные нами методы диагностики при миастении — «Способ диагностики сократительной слабости дыхательных мышц у больных миастенией», авторское свидетельство на изобретение № 1648347, «Способ прогнозирования осложнений тимэктомии у больных миастенией», авторское свидетельство № 1827623 — могут быть предложены для использования в практической неврологии.

4. Для лечения прогрессирующих мышечных дистрофий может быть рекомендован актопротектор бемитил, обладающий мем-брапостабилизирующим действием, связанным с ингибнрованием процесса перекисного окисления липидов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Исследование фссфолипидного состава эритроцитарных мембран у больных миодистрофией Дюшенна. // Вопросы охраны материнства и детства.— М., 1976. — № I. — С. 85. (Совместно с О. А. Розенбергом, Б. Л. Кинго).

2. Клиническое значение определения уровня 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах.//Дыхательная недостаточность в клинике и в эксперименте: Матер. Всесоюзн. конф. — Куйбышев, 1977.— С. 196—197.

3. Кнслородтранспортная функция гемоглобина при некоторых неврологических заболеваниях.//Журн. невропатол. и психиатрии. — М., 1979. —

№ 8. — С. 993—998. (Совместнб t A. M. Коровиным, Ё. А. (!авельевой-Ва сильевой).

4. Возрастные особенности метаболизма при дефиците клеточного иммунитета: Тез. 8-го совет, по эволюционной физиологии Всесоюзн. об-ва физиологов. — Л., 1982. — С. 93. (Совместно с И. С. Подосинниковым, С. В. Зо-зуляковой, Л. И. Полушкиной).

5. Роль тимуса в регуляции углеводного обмена.//Химия и биохимия углеводов: Тез. докл. 7-й Всесоюзн. конф. — Пущино, 1982. — С. 35. (Совместно с И. С. Подосинниковым, С. В. Зозуляковой, Л. И. Полушкиной).

6. Особенности метаболизма у крыс с приобретенным дефицитом клеточного иммунитета: Депонир. в ВНИИТИ; МРЖ, 1983; разд. XX; № 8. — С. 976. (Совместно с И. С. Подосинниковым, С. В. Зозуляковой, Л. И. Полушкиной).

7. Экспериментально-клиническое исследование систем адаптации и регуляции функций при первичных и вторичных иммунологических расстройствах: Депонир. ы ВНИИТИ; инв. № 0285504890; разд. V. — С. 215—253. (Совместно с С.. В. Зозуляковой).

8. Влияние тимэктомии на углеводный и липидныи обмен у крыс.-//Фи зиол. журн. СССР. — 1985. — № 12. — С. 1591—1596. (Совместно с И. С. Подосинниковым, Л. И. Полушкиной, С. В. Зозуляковой).

9. Влияние тимэктомии на глюконеогенез в печени крыс. // Вопросы мед. химии. — М., 1987. — № 1. — С. 29—33. (Совместно с- С. В. Зозуляковой, Л. И. Полушкиной, Л. Г. Залкинд).

10. Влияние тимэктомии на эндокринную функцию надпочечников и семенников у крыс. // Проблемы эндокринологии. — 1986. — № 3. — С. 60—62. (Совместно с И. С. Подосинниковым, С. В. Зозуляковой, Л. И. Полушкиной, Л. Г. Залкинд).

11. Метаболизм и функция лимфоцитов при нммунодефицитных состояниях. II Иммунология. — М., 1986. — № 4. — С. 30—34. (Совместно с И. С. Подосинниковым).

12. Патогенетические механизмы поражения нервной системы при нарушении глюкозного гомеостаза.//Журн. невропатологии и психиатрии.—M., 1986. — № 6. — С. 937—942. (Совместно с А. А. Скоромцом, Л. А. Улицким).

13. Эндокринная функция надпочечников и семенников при иммунодефиците.//Регуляция иммунного гомеостаза: Тез. докл. 4-го Всесоюзн. симпоз. — Л., 1986. — С. 58. (Совместно с И. С. Подосинниковым, С. В. Зозуляковой, Л. И. Полушкиной).

14. Поражение периферической нервной системы при сахарном диабете. // Сов. медицина. — М., 1986. — № 4. — С. 106—108. (Совместно с А. А. Скоромцом, Л. А. Улицким).

15. Активность ключевых ферментов глюконеогенеза и содержание корти-костероидов в крови тимэктомированных крыс. //Укр. биохим. журн.— 1987.— № 4. С. 20—25. (Совместно с И. С. Подосинниковым, С. В. Зозуляковой, Л. И. Полушкиной, Л. Г. Залкинд).

16. Поражение центральной нервной системы при сахарном диабете. // Клинич. медицина. — М., 1987. — №3. — С. 109—113. (Совместно с А. А. Скоромцом, Л. А. Улицким).

17. Возрастные особенности метаболизма у тимэктомированных крыс.// Журн. эволюц. биохимии и физиологии. — Л., 1987. — № 3. — С. 413—414. (Совместно с И. С. Подосинниковым, С. В. Зозуляковой, Л. И. Полушкиной).

18. Особенности репродукции при иммунодефиците: Тез. 3-го Всесоюзн. симпоз. с международн. участием. — Киев, 1987. — С. 121. (Совместно с И. С. Подосинниковым, С. В. Зозуляковой).

19. Биологическая значимость дефицита гормонов тимуса для репродуктивной функции. //Состояние здоровья и лечебной помощи женщине-матери и ребенку: Тез. Всесоюзн. конф. — М., 1987. — С. 21—22. (Совместно с С. В. Зозуляковой, Л. Г. Залкинд).

20. Влияние тимэктомии на содержание кортикостероидов, тестостерона и концентрацию ионов в крови крыс. // Патол. физиол. и эксперим. терапия. — М„ 1988. — № 3. — С. 96—97. (Совместно с И. С, Подосинниковым, С. В. Зозуляковой, Л. И. Полушкиной).

21. Иммунологическая реактивность при интенсивных физических нагрузках. // Актуальные вопросы теоретической и прикладной иммунологии: Тез. конф. — Саратов, 1988. — С. 57. (Совместно с И. С. Подосинниковым, А. М. Захаровым, С. В. Зозуляковой. О. П. Гуриной, Л. Г. Залкинд).

22. Особенности нейроэндокрииной регуляции у больных с опухолями сел-лярно-диэнцефальной области.//Вопросы нейрохирургии. — М, 1988. — №6.— С. 38—42. (Совместно с А. А. Скоромном, Л. А. Улицким).

23. Обменные нарушения при иммунодефиците у крыс: Сб. науч. тр. / Лен. педиатрич. мед. ин-т. — Л., 1987. — С. 90—95. (Совместно с С. В. Зозуляковой, Л. И. Полушкиной).

24. Электролитный обмен у крыс при иммунодефиците.//Там же. — С. 95—101.

25. Влияние тимэктомии на метаболизм пои беременности в эксперименте. II Акушерство и гинекология. — 1988. — № 10. — С. 20—23. (Совместно с И. С. Подосинниковым, С. В. Зозуляковой, Л. Г. Залкинд).

26. Биологическая значимость дефицита гормонов тимуса пои воздействии физической нагрузки.//Гигиена и санитария. — 1989. — № 5. — С. 23— 27. (Совместно с С. В. _ Зозуляковой, Л. ,Г. Залкинд).

27. Активность антиоксидантной защиты при иммунодефиците. — Биоан-тиоксидаит: Тез. III Всесоюзн. конф. — М., 1989. — С. 174. (Совместно с С. В. Зозуляковой, Л. Г. Залкинд).

28. Иммуноморфологические и метаболические показатели при дефиците тимусных факторов: Тез. I Всесоюзн. съезда иммунологов. — М., 1989. — С. 232—233. (Совместно с С. В. Зозуляковой, А. М. Захаровым).

29. Тимус-нейроэндокринные нарушения у больных миастенией. // Взаимодействие нервной и иммунной систем: Тез. докл. V Всесоюзн. симпоз. — Оренбург. 1990. — С. 147—148. (Совместно с В. С. Лобзиным, Д. И. Руденко).

30. Показатели перекисного окисления липидов и проницаемость эритро-цитарных мембран у больных миастенией.//Журн. невропатол. и психиатрии.— Al., 1990. — № 9. — С. 17—20. (Совместно с В. С. Лобзиным, В. Д. Коса-чевым, Д. И. Руденко).

31. Особенности кислородотоанслортной функции гемоглобина у больных миастенией.//Врачеб. дело. — Киев, 1990. — № 8. — С. 78—80. (Совместно с В. С. Лобзиным, Д. И. Руденко).

32. К механизму терапевтического действия бемитила при нервно-мышечных заболеваниях.//Жури, невропатол. и психиатрии. — М., 1990. — № 9. — С. 22—24. (Совместно с В. С. Лобзиным, Л. А. Сайковой, В. Г. Пустозеро-вым).

33. Роль активации процессов перекисного окисления липидов при поражениях нервной системы: Пленум правления Всесоюзн. общ-ва невропатологов. — Благовещенск, 1990. — С. 111. (Совместно с А. М. Коровиным, Я. А. Савельевой-Васильевой).

34. Поражение нервной системы при нарушении углеводного обмена. — Ашхабад: Илим. 1990. — 204 с. (Совместно с А. А. Скоромном, А. С. Султановой. Л. А. Улицким).

35. Река жизни (Что нужно знать о крови'). — М., 1990. — 124 с. (Совместно с Е. А. Жербиным, А. Б. Чухловшшм).

36. Патогенетическое значение активации процессов пепекисного окисления липидов при некоторых неврологических заболеваниях. // Журн. невропатолог, и психиатрии. — М., 1991. — № 9. — С. 70—74. (Совместно с А. М. Коровиным, Е. А. Савельевой-Васильевой).

37. Thymic-endocrine correlations in myasthenia srravis associated with diabetes mellitus.//I-st International Congress ISNIM (4-th International

workshop on neuroimrnunornodulation). •— Florence (Italy), 1990. — P. 446. (With V. Lobsin, D. Rudenko).

38. Изменения лимфоидной ткани и метаболические сдвиги в печени при дефиците тимусных гормонов. // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. — Л., 1991. — № 3. — С. 55—59. (Совместно с А. М. Захаровым, Л. Г. Зал-кинд, Т. И. Мясниковой).

39. К механизму развития судорожных пароксизмальных состояний при миастенни. // Пленум правления Всесоюзн. общ-ва невропатологов. — Киев, 1991. — С. 41. (Совместно с Е. А. Савельевой-Васильевой).

40. Тимус и резистентность к кишечным инфекциям. // Жури, микробиол. и эпидемиол. — 1991. — № 7. — С. 78—80. (Совместно с Л. В. Быстряковой).

41. Применение бемитила у больных прогрессирующими мышечными дистрофиями. II Врачеб. дело. — Киев, 1992. — № 4. — С. 85—88. (Совместно с В. С. Лобзиным, Л. А. Сайковой, В. Г. Пустозеровым).

42. Влияние тимуса на синтез С-реактивлого белка и ДНК в лимфоцитах больных миастенией, стимулированных митогенами и ИЛ-2.//Иммунология. — М„ 1992. — № 2. — С. 41—43. (Совместно с В. С. Лобзиным. П. Г. Назаровым, Д. И. Руденко).

43. Влияние дефицита тимусных гормонов на процессы перекисного окисления лииндов у больных миастенией. // Новое в диагностике и лечении нервных болезней. — СПб., 1993. — С. 78—79. (Совместно с В. С. Лобзиным, В. Д. Косачевыи, Д. И. Руденко).

44. Диагностика и коррекция иммунологических нарушений при заболеваниях нервной системы: Методнч. рекомендации. — СПб., Минздрав. РФ, 1993. — 26 с. (Совместно с А. М. Коровиным, В. И. Гузевой).