Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Принципы отбора больных ишемической болезнью сердца на операцию кардиомиопластики

П 5 91 -

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ИНСТИТУТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ им. А. Н. БАКУЛЕВА

На правах рукописи

РЯБИНИНА Людмила Геннадиевна

ПРИНЦИПЫ ОТБОРА БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА НА ОПЕРАЦИЮ КАРДИОМИОПЛАСТИКИ

14.00.06 — Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва—1992

Работа выполнена в Институте-сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН.

Научные руководители: доктор медицинских наук Н. С. Бусленко; доктор медицинских наук, профессор В. С. Чеканов.

Официальные оппоненты: член-корреспондент РАМН, профессор И. И. Сивков; доктор медицинских наук, профессор Б. В. Шабалкин.

Ведущее учреждение — Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится 1992 г.

/Г

в—1—1_ час. на заседании специализированного ученого

совета Д 001.15.01 при Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН (Москва, Ленинский пр., 8).

Автореферат разослан > г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник М. А. Милаева

:• : :: , - - 3 -? Отдз/1 \ ' ОНДАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Во всем мире оперируется огромное число, больных по поводу ишемической болезни сердца /ИБС/. В США ежегодно выполняется более 200 тыс. операций аорто-коронарного шунтирования /АКШ/ /Christakls et аЗ, 1989/. У ряда больных эта операция сочетается с резекцией постинфарктной аневризмы левого желудочка /М/. Вместе с тем существует категория больных, которым выполнить эти операции невозможно из-за резкого снижения сократительной функции миокарда Ж. Медикаментозное лечение этих больных, как правило, малоэффективно /Н.М.Цухарлямов, 1985; И.И.Сивков и соавт., 1987; Balu et al. , 1968/. Нередко единствен' ш методом лечения в таких случаях является трансплантация донорского сердца. Однако эта операция связана с большим количеством проблем как медицинского, так и социального характера. Поэтому, несомненно, оправдан поиск альтернативных хирургических методов лечения. Надежду вселяет новая операция - кардиомиоплас-тика /КПП/, которая предполагает использование собственной стимулированной скелетной мышцы для поддержки ослабленного миокарда /В.С.Чеканов и соавт., 1990; Carpentier et aJ..I990;Chaohquea е.,а 1991/. В настоящее время в различных клиниках мира выполнено немногим более 100 подобных операций /GrandJean et al. , 1991/.

Принципы отбора на операцкп КШ однозначно не определены /chaohques et al., 1989; А.С.Думчус И соавт., 1990; Carpentier , 1991/. В отечественной литературе сообщений о показаниях к операции нет. К началу 1992 года мы располагаем опытом 18 операций КШ у больных ИБС /В.С.Чеканов и соавт., 1991; В.В.Пекарекий и соавт., 1991/.

Все вшеизлозенное предопределило цель и задачи данной' работы.

Цель исследования. Определение принципов отбора больных ИБС на операцию КШ.

Задачи исследования;

1. Изучить выживаемость и качество кизни больных ИБС, которым ранее отказано в операции ЛКШ и/или резекции постинфарктной аневризмы Ж из-за снижения сократительной функции миокарда.

2. Создать систецу прогнозирования выживаемости больных ИБС с сердечной недостаточностью для использования ее при предварительном отборе на операцию КШ.

3. Изучить ближайшие и отдаленные результаты операции КШ.

Научная новизна исследования. Впервые в аспекте отбора на

операцию КШ изучена выживаемость и качество жизни больных ИБС с сердечной недостаточностью, которым ранее было отказано в АКШ и/или резекции постинфарктной аневризмы из-за снижения сократительной функции миокарда Ж. Выживаемость у данной категории больных изучена в зависимости от степени сердечной недостаточности, выраженности стенокардии, показателей сократительной способности ыиокарда и состояния коронарного русла. Предложена балльная оценка прогноза выживаемости, которая использована в дальнейшей для отбора на КШ и определения оптимальных сроков ее выполнения. Впервые в отечественной литературе определены принципы отбора больных ИБС с сердечной недостаточностью на операцию КШ.

. Практическая значимость исследования. В работе выявлены факторы, влияющие на выживаемость больных ИБС с сердечной недостаточностью. На основании балльной оценки этих показателей создана система прогноза выживаемости, применимая для отбора на КШ. Определены реальные и потенциальные кандидаты на эту операцию. Дана оценка ближайших и отдаленных результатов первых 18 операций КШ.

Реализация результатов работы. Результаты исследования внед-

рены в клиническую практику и находят применение в отделении кардиологии, отделении лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий ИССХ иы.А.Н.Бакулева РАМН, отделе сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии ТНЦ РАШ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на I Всесоюзном съезде сердечно-сосудистых хирургов; У ежегодном симпозиуме Европейской ассоциации сердечно-сосудистых хирургов; на объединенной научной конференции ряда отделений и лабораторий ИССХ иы.А.Н.Бакулева РАШ.

Структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 114 листах машинописи, иллюстрирована 15 таблицами и 23 рисунками. Указатель литературы содержит 47 отечественных и 130 иностранных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРШАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинического материала и методы исследования.

В исследование вошло 130 больных ИБС. 100 из них обследованы в ИССХ иы.А.Н.Бакулева с i960 по 1969 годы и иы отказало в операции АКШ и/или резекции постин£арктной аневризмы ЛЖ в связи с резким снижением сократительной функции миокарда, 18 больных, которым выполнена операция КШ и'12 больных, которым отказано в этой операции. * .

В группе из 100.неоперабельных больных все были мужчины в возрасте от 26 до 64 лет /средний возраст 46,2 — 0,7 лет/. Все перенесли инфаркт миокарда /ИЫ/, в том числе 4ЗД - два, 11% -три ИМ. У 60 диагностирована постинфарктная аневризма Ш. Все имели признаки недостаточности кровообращения /НК/: НК I ст. -

32%, НК ГГА" ст. - 39% и НК П"Б" ст. - 29% больных /по классификации Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко/. 5% больных отнесены к Ш функциональному классу /ФК/ по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов /УУНА/, остальные 95% - к 1У Ж. ФК стенокардии по классификации Канадской ассоциации кардиологов был определен как Ш у 11% больных и как 1У - у 85%. У 4% больных стенокардии не было, у них превалировали симптомы сердечной недостаточности. При велоэргометрической пробе (ВЭП) порог толерантности в среднем составил 50 Вт /выполнена 69 больным/. Коронарогра-фическое исследование (КГ) выявило у всех гемодинамически значимое - Ш и 1У степени - сужение коронарных артерий /по классификации Ю.С.Петросяна и Л.О.Зингермана, 1973/. 80% больных имели поражение дистальных отделов коронарных артерий. Суммарное поражение коронарного русла колебалось от 15 до 91% /в среднем - 52,4% 1,8/ по методике Ю.С.Петросяна и Д.Г.Иоселиани, 1976. Фракция выброса левого желудочка /ФВ/ была от II до 38% /в среднем 26,8% .£ 0,6/, то есть снижена у всех больных. Конечно-диастоли-ческое давление /КДЦ/ находилось в пределах от 10 до 42 мм рт.ст. . /в среднем - 22,9 — 0,7 мм рт.ст./. Индекс асинергии /ИА/ колебался от 10 до 19 баллов /в среднем - 14,6 — 0,2 балла/.

18 цужчин, которым выполнена операция КШ, были в возрасте от 29 до 59 лет (средний возраст - 45,7 — 2,4 лет). Все перенесли ИМ, из них 10 больных - два, I - три ИМ, у 5 с развитием постинфарктной аневризмы Ж. НК I ст. имела место у 2 больных, НК П"А" ст. - у 10 и НК П"Б" ст. - у 6. Только у I больного был Ш ФК по УУНА, остальные относились к 1У. ФК стенокардии был определен как Ш у 2 больных и как 1У - у 10, у 6 больных приступов стенокардии не было. ВЭП выполнялась 12 больным и у II из них порог толерантности был 50 Вт и менее. По данным двухмерной ЭХО-кардио-

графии конечно-систолический объем Ш /КСО/ был в пределах от 128 до 292 мл /в среднем - 210 i 3,8 мл/, конечно-диастолический объем Ж /КДР/ - от 264 до 420 мл /в средней - 292 1 4,6 мл/, ФВ Ж - от 22 до 38% /в средней - 30,- 2,6/. При КГ сужение одной коронарной артерии Ш и 1У степени выявлено у 5 больных, двух - у 6 и трех - у 6. Суммарное поражение коронарного русла находилось в пределах от 20 до 78^ /в среднем - 48% — 2,6/. ФВ M по данным рентгеноконтрастной вентрикулографии /ВГ/ была от 12 до 33£ /в средней - 25,5% ± 2,6/; КДЦ - от 13 до 27 им рт.ст. /в среднем - 20,8 ± 1,2 мм рт.ст./; ИА - от 14 до 19 баллов /в среднем - 16,5 — 2,4 балла/. Площадь рубцового поражения миокарда Ж была от 18 до 50^ /в среднем - 38^ - 2,8/.

12 больных, которым отказано в операции КМП практически не отличались от оперированных по полу, возрасту, НК, количеству перенесенных ИМ, ФК по //УНА и данным инструментальных методов обследования. Больные этой группы использованы только для сопоставления с оперированными.

Все больные подверглись полному клиническому обследованию с изучением жалоб, анамнеза, состояния. ЭКГ регистрировали в 12 общепринятых отведениях и по НЭБУ. ВЭП проводилась по методике прерывистой ступенчато-возрастающей дозированной физической нагрузки /с учетом критериев ВОЗ, Г969/.

Селективная КГ производилась по методике judkina /1967/. Левая ВГ выполнялась в правой косой проекции. ФВ рассчитывалась по методике Sandier-Dodge в модификации Kennedy /1970/. Расчет сегментарной контрактильности и ИА Ж производился по 5 сегментам и оценивался в баллах по методике Haailton /1972/ с использованием компьютерной программы " Control

Расчет площади рубцового поражения Ж проводился при выпол-

нении сцинтиграфии миокарда с Талием-201 на гамма-камере " ОЫо-Нцс1еаг

Выживаемость изучалась методом актуарных кривых по методике Кар1аа-Ые1г с использованием компьютерной программы

" КИЕЗТАТ Статистическая обработка материала проводи-

лась методом парной, множественной, ранговой корреляции, анализа

таблиц сопряженности, линейного регрессионного анализа, критерия 2

согласия £ , стандартной описательной статистики, оценки среднего, стандартного отклонения, стандартной ошибки среднего (м), 95% доверительного интервала для среднего.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Выживаемость и качество жизни больных ИБС с сердечной недостаточностью

Результаты длительного наблюдения /до 10 лет/ показали низкую выживаемость больных, которым отказано в операции АК1П и/или резекции постинфарктной аневризмы Ж, - к конц/ I года она составила 70% ^ 4, 3-летняя - 44% 5, 5-летняя - только 25% - 5, за весь контрольный период - 14% — 5. Таким образом, большая часть больных умерла в первые 5 лет.

Для определения факторов, влияющих неблагоприятно на выживаемость, мы изучали ее в зависимости от степени выраженности сердечной недостаточности, количества пораженных коронарных артерий, суммарного поражения коронарного русла, ВДЦ, ФЗ, ИА Лй.

На протяжении всего периода наблюдения среди больных с НК I ст. выживаемость была выше, чем в группах с выраженными проявлениями сердечной недостаточности (р<0,05). При НК I ст. за I год она составила 91,4% - 5, 5-летняя - 59,7% — 12, за 6-летний период - 19,9$ - 13. Наличие более тяжелых форм НК - П"А" и

П"Б" ст. значительно снижает продолжительность жизни больных. При НК П"А1' ст. за I год выживаемость была 61,7% — 7. Далее количество выживших прогрессивно снижалось: 3-летняя выживаемость -33,5% ± 7, 5-летняя - 30,4% ± 7, 7-летняя - 13% ± 6. При НК П"БИ ст. показатели выживаемости за эти же периоды составили: 62,5%

9, 33,3 ± 0, 29,15? ± 9 и 5,5% ± 5, соответственно /рисЛ/. Различия выживаемости больных с НК П"А" и П"Б" ст. незначительны /р >0,05/.

Не найдено достоверной зависимости выживаемости от количества пораженных коронарных артерий /Ш и 1У степени/ при малом сроке наблюдения: при 2-сосудистом поражении в течение года она была 78% - 7, при 3-сосудистоы - 76% - II. Однако 5-летняя выживаемость при 2-сосудистом поражении составила 40,8% — II, а при 3-сосудистом - 20% — 12, то есть различие существенно, хотя статистически и недостоверно /р>0,05/.

Для большей полноты представления о состоянии коронарного русла произведена оценка его суммарного поражения. Сравнение актуарных кривых 3 групп больных - с суммарным поражением менее 50%, 50-75% и более 75% показало, что в течение года выживаемость составила 82% ± 8, 70% ± 5, 75% ± 8 и за 5 лет - 29,7% ± 13, 13,7% 1 6, 21,3% — 13, соответственно, то есть выявляется прогностическая значимость поражения более 50% /р<0,05/.

Неблагоприятный прогноз выживаемости выявлен при ВДЦ 20 мы рт.ст. и более. В группе с ВДЦ более 30 ым рт.ст. к 5 году умерли все больные, при ЩЩ 21-30 ми рт.ст. выживаемость в течение года была 65,7% 6, 5-летняя - 40% - 4 /р< 0,05/. В то время как при ВДЦ 10-12 и 13-20 мм рт.ст. она за эти же сроки составила 90,9% 18и 86,6% ± 7; 79,5% ¿8« 47,7% 1 12, соответственно.

Изучение выживаемости в зависимости от различных показателей

РисЛ. Выживаемость больных ИБС в зависимости от степени выраженности сердечной недостаточности

1.2 1 0.8

« 0.6

I " Т "" 1 " I 1 " I "■" I-Г - 1 Г"

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Годы с начала наблюдения

Рис.2. Выживаемость больных ИБС в зависимости от фракции выброса левого желудочка

1.2 1 0.8

« 0.6 0.41

-т-\-1-1-1—:—I-1-1-г-

01 2345 6 789 10 Годы с начала наблюдения

ФВ выявило, что самой низкой она была при ФВ менее 20%: в течение года умерло более половины больных и выживаемость составила 40,5% ± II,- а 3-летняя - лишь 6,7% ± 6. При ФВ от 21 до 30% и более 30% в течение I года выживаемость была 73,II и 83% - 5, соответственно. 3 лет - 48,7% ± 8 и 63,5% ¿1, 5 лет - 28% ± 7 в обеих группах /р>0,05/. То есть получено статистически достоверное различие выживаемости больных с ФВ до и более 20% /р<0,05/ что подчеркивает наибольшую значимость ФВ менее 20% /рис.2/.

Отдельно изучалась выживаемость больных с постинфарктной аневризмой Ш. К 5 году наблюдения она составила 22% — 6, при этом существенное снижение отмечалось уже с I года - 72% 8 и 3-летняя выживаемость была 42% 6. Самые неблагоприятные показатели отмечались у больных с ФВ от 10 до 20%: за год выживаемость составила 40,5% — 7, 3-летняя - 10,5% — 5, к концу 5 года умерли все больные /р<0,05/. У больных с ФВ от 21 до 30% и более 30% выживаемость выше, и за эти же сроки бьша: 78,1% — 7, 42% ± 12, 29,4% ± 9 и 89,4% ± 8, 63,9% ± 16, 31,956 ± 18 соответственно /р>0,05/.

При ИА более 16 баллов выживаемость была самой низкой и в течение I года составила 68,7% - 7, 5 лет - 11,3% - 6, 7 лет -4,4% £ 4. При ИА 14-15 баллов выживаемость статистически достоверно не отличалась от предыдущей группы и составила за I год 68,8% ± 7, 5 лет - 11,3% ± 6," 7 лет - 16% ± 4 /р>0,05/. При ИА 10-13 баллов выживаемость за I год была 80,3% — 10, 5 лет -52% — 8, 7 лет - 37% — 6, то есть была выше по сравнению с другими группами /р<0,05/.

При прогнозировании течения заболевания мы считали необходимым учитывать совокупность нескольких факторов. В связи с этим нами предложена балльная оценка каждого из учитываемых показате-

лей в зависимости от его тяжести /табл.1/. И сумцу баллов мы определили как "коэффициент выживаемости" /КВ/. При КВ 20-23 балла в течение года умерли все больные, при КВ 17-19, 15-16 и 12-14 баллов выживаемость в течение года была, соответственно, 66% — 10, 76% ± 8, 82% ± 12; 3 лет - 39% ± 9, 56% ± 7, 64% ± 8 и 5 лет -21% ~ 6, 32% - 4, 34% ¿ 5. Таким образом, больные первой группы имеют высокую вероятность летального исхода в течение I года и 2 группы - в течение 3 лет. Прогноз больных 2" последних групп более благоприятен в течение 3 лет, однако 5-летняя выживаемость остается достаточно низкой. Чувствительность данного метода составила 75%, специфичность - 96% и предсказуемость - 85,7%.

Нами, изучено также клиническое состояние 42 живущих больных в сроки от 3 до 7 лет после первичного обследования. 12 прошли амбулаторное обследование в Институте, о состоянии 30 судили по анкетным данным. Все больные находились под наблюдением кардиолога по месту жительства и им проводилось терапевтическое лечение. Сравнение данных первичного и повторного обследования выявило значительную динамику клинической симптоматики. Недостаточность кровообращения прогрессировала у 19 больных, у большинства больных диагностирована НК П"Б" ст. Стенокардия либо нарастала, либо оставалась того же высокого ФК - 1У. Все больные были инвалидами П группы. Утяжеление состояния наступало в среднем через 18,8 месяцев.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о низкой выживаемости больных ИБС со сниженной сократительной функцией миокарда. -Клиническое состояние живущих больных с течением времени прогрессивно ухудшается. Следовательно, проводимая медикаментозная терапия малоэффективна и требуется применение других, более радикальных методов лечения. В мире идут поиски оператив-

Таблица I

Балльная оценка показателей

Показатель } Количество баллов

I 2

НК ППА" 3

П"Б" 4

36-38 I

31-35. 2

фв ла 2б-зо з

/%,I 21-25 4

16-- 20 5

10-15 6

10 7

10-13 I

ИА Ш 14-15 2

/балл/ 16-18 3

19-21 4

10-12 I

13-16 2

КВД ЛЗ 18-20 3

/мм рт.ст./ 21-24 4

25 - 27 5

28 - 30 6

30 7

24 . I

25 - 30 2

30 - 40 3

Сум. пор. .41-50 4

кор. арт. 51-70 5

71-80 6

80 7

ного пособия для улучшения прогноза заболевания у этой тяжелой категории больных. Операция КШ - одно из них.

Первый опыт применения операции КМ у больных ИБС с сердечной недостаточностью

Для выполнения КШ нами из больных, неоперабельных для АКШ и/или резекции постинфарктной аневризмы Ж отобрано 16 пациентов -потенциальных кандидатов на эту операцию и из текущих наблюдений 31 больной. КВ по предложенной нами балльной оценке прогноза выживаемости у 10 больных был 20-23 балла, у 12 больных - 17-19 баллов, у 20 больных - 15-16 баллов и у 5 - 12-14 баллов.

Из 47 больных 17 от операции отказались, 12 на разных этапах углубленного обследования в операции отказано и 18 оперированы.

Больные, которым на данном этапе отказано в операции, существенно не отличались от оперированных - они были лишь несколько тяжелее. С накоплением опыта и улучшением результатов КШ оперировались все более тяжелые больные и, таким образом, средние показатели этих двух групп с течением времени сблизились. При ретроспективном анализе мы пришли к заключению о возможности выполнения у ряда больных операции КШ, в которой им а свое время было 'отказано, но к этому времени больные уже умерли.

Из 18 больных, подвергшихся операции КШ в ближайшем послеоперационном периоде умерло 4. Причинами смерти были: тромбэмбо-лия коронарных артерий из полости громбированной аневризмы Ж, ишемический инсульт в результате тромбоза левой средней мозговой артерии, прогрессирующая сердечная недостаточность и острый ИМ.

14 больных перенесли операцию и в разные сроки выписаны из стационара. В ближайшем послеоперационном периоде эти тяжелые больные требуют активного наблюдения и интенсивного лечения с учетом особенностей операции. Важен правильный психологический

настрой больного в связи с тяжестью послеоперационного периода, длительным пребыванием в стационаре, а также отсутствием неиед-" ленного эффекта от операции.

При выписке из стационара уменьшение признаков сердечной недостаточности отмечено у б из 14 больных. У 4 из них до операции была НК ПИБП ст., после операции они имели НК П"А". Из 9 больных с НК ППА" ст. у 7 она сохранилась на прежнем уровне и уменьшилась у 2. Показатели сократительной функции миокарда после операции существенно не изменились. ФВ Ж осталась у всех выписанных на прежнем уровне или возросла незначительно.

Правильность отбора больных на КЫП мы уточняли также, анализируя течение я исход ближайшего послеоперационного периода в зависимости о? различных показателей клинического, ангиографиче-ского и гемодинамического состояния больных. Следует отметить, что больше с резко сниженной сократительной функцией миокарда -при ФВ Ж менее 20%, обширным постинфарктным кардиосклерозом -при площади поражения более 30%, тяжелым атеросклеротическим по-рааением основных коронарных артерий, выраженными проявлениями НК и стенокардией IУ Ш могут благополучно перенести операцию КШ.

Вместе с тем, риск у них, несомненно повышен, особенно при ФВ Ж менее 30%, площади рубцового поражения миокарда более 40% и порааения 3 основных коронарных артерий /сочетание этих факторов/.

В отдаленном периоде наблюдения, который в среднем'составил 9,6 месяцев /от 6 месяцев до 1,5 лет/, в условиях стационара обследовано 8 больных.

У всех обследованных отиечалось улучшение клинического состояния, заключающееся в уменьшении признаков НК /в условных

усредненных единицах с 2,4 до 1,1/, уменьшении ФК по //УНА /с- 3,8 до 2,2/ и Ж стенокардии /с 4,0 до 2,0/. Толерантность к физической нагрузке возросла после операции в 2 раза /в среднем с 41,4 до 83,7 Вт/. КСО Ж уменьшился в среднем на 18%, КДО Ж - на 15% и ФВ Ж увеличилась на 1/3 от исходной.

4 больным в сроки от 3 до 8 месяцев после операции выполнено рентгеноконтрастное исследование торако-дорсальной артерии, которое выявило развитие коллатерального кровообращения в лоскуте широчайшей мышцы спины. Возможно, что из этих коллатералей и развиваются новые артериальные анастомозы к миокарду, в результате образования которых осуществляется его непрямая реваскуля-ризация.

В отдаленном периоде после операции КИП умерло 2 больных -через 8 месяцев и I год. I больной умер внезапно /наиболее вероятна сердечная смерть/ и I - от ИМ.

Из сказанного и вытекают наши принципы отбора на операцию КШ, представленные на модели /рис.3/. Они строятся с учетом КВ, общих показаний, противопоказаний и факторов риска, указанных выше.

В заключение следует подчеркнуть, что операция КШ - новый раздел сердечной хирургии, требующий дальнейшего развития и совершенствования. Однако результаты нашей работы позволяют смотреть на данцую проблему с оптимизмом.

Рис.3. ПРИНЦИПЫ ОТБОРА БОЛЬНЫХ ИБС НА ОПЕРАЦИЮ КАРДИОМИОПЛАСТИКИ*

*ПрИ невозможности выполнения АКШ и/или резекции аневризмы ЛН из-за сниженной сократительной функции миокарда и поражении дистального русла коронарных артерий.

ВЫВОДЫ

1. Прогноз больных ИБС, которым отказано в операции аорто-коро-нарного шунтирования и/или резекции постинфарктной аневризмы левого желудочка из-за резкого снижения сократительной функции миокарда, неблагоприятен и ухудшается по мере наблюдения. Выживаемость в течение 5 лет составляет 25%, 9 лет - 14%.

2. Основными факторами, влияющими неблагоприятно на выживаемость больных ИБС, являются: недостаточность кровообращения П"А" -П"Б" ст.; фракция выброса левого желудочка менее 20%, конечно-диастолическое давление выше 20 мм рт.ст., индекс асинергии левого желудочка более 14 баллов, суммарное поражение коронарного русла более 50%.

3. Плохой прогноз выживаемости и прогрессирующее ухудшение качества жизни больных ИБС, которым невозможно выполнить аорто-ко-ронарное шунтирование и/или резекцию постинфарктной аневризмы левого желудочка, диктуют необходимость рассматривать их как кандидатов на альтернативные хирургические методы лечения.

4. Комплексная оценка клинических проявлений заболевания, показателей контрактильной способности миокарда и тяжести поражения коронарного русла при помощи предложенного нами "коэффициента выживаемости" с высокой точностью позволяет прогнозировать выживаемость больных ИБС и служит дифференцированным показателем срока выполнения кардиомиопластики.

5. Операция кардиомиопластики может быть успешно выполнена больным с недостаточностью кровообращения П"А" - П"Б" ст., фракцией выброса левого желудочка менее 20%, площадью рубцового поражения миокарда более 30% и поражением 3 основных коронарных артерий.•

б. Операция кардиошопластики не приводит к немедленному улучшении клинического состояния больных и желудочковой функции. Улучшение наступает через 6-9 месяцев и выражается в уменьшении признаков сердечной недостаточности, уредении приступов стенокардии, улушгении сократительной функции миокарда левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При решении вопроса о необходимости и оптимальных сроках выполнения операции карциомиопластики у больных ИБС с сердечной недостаточностью и сниженной сократительной функцией левого желудочка следует использовать метод балльной оценки прогноза выживаемости.

2. Больные с "коэффициентом выживаемости" 17-23 балла должны рассматриваться как несомненные кандидаты на операцию кардио-миопластики. При "коэффициенте выживаемости" 20-23 балла операция показана безотлагательно. При "коэффициенте выживаемости" 17-19 баллов больные должны подлежать операции в ближайшее время.

3. При "коэффициенте выживаемости" 12-16 баллов показано консервативное лечение. При отсутствии эффекта от консервативной терапии больным с "коэффициентом выживаемости" 15-16 баллов необходимо выполнение кардиомиопластики, в случае стойкого эффекта - повторные консультации каждые 3 месяца с последующим решением вопроса об операции. Больным с "коэффициентом шзиваемости" 12-14 баллов показано лечение и наблюдение по месту жительства и периодические консультации в кардиохнрур-гических центрах при ухудшении состояния.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕЫЕ ДИССЕРТАЦИИ

■ ->

1. Кардиомиопластика-гемодинамическое обоснование метода

и первый клинический опыт применения у кардиологических больных // Тезисы докладов I Всесоюзного съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М.,1990. - С.22-24. В соавт. с В.С.Чекановым, А.А.Краковским, В.П.Керпманом, Н.С.Бусланяо, Д.Б.Андреввым, К.В.Шаталовым, А.В.Думчусом /Каунас/, Чу Р. / Канада/.

2. Clinical use of skeletal autorauscle аз a muscular blood pump // The European Association for Cardio-Thoracic Surgery. - 1991. - London. - P.248.

В соавт. с В.С.Чекановым, И.А.Дубровским, А.Н.Рыжих, Д.Б.Андреавым, Н.Н.Кишшдзе.

3. Cardiomyoplasty in the treatment of dilated cardiopathy // Europ. Heart J. - 1991. - Vol. 12. - P.371.

В соавт. с В.В.Пекарскям, В.С.Чекановым, А.А.Краковским, Ш.Д.Ахмедовым, И.А.Дубровским. k. Evaluation of Indirect myocardl&l revascularization aftei cardiomyoplasty Ъу a method of nuclid myocardial scintigraphy // Eur¿Heart J. - 1991. - Vol. 12. - P.371. В соавт. с В.С.Чакановым, А.А.Краковским, Д.Б.Андреевым, А.М.Дядюрко.

--Тир 400 313

Предприятие «ПАТЕНТ». Москва, Г-59, Бережковская наб., 24