Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сохранение и реконструкция удерживающих структур тазового дна в хирургии прямой кишки

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ЧЕКАНОВ Михаил Николаевич

СОХРАНЕНИЕ И РЕКОНСТРУКЦИЯ УДЕРЖИВАЮЩИХ СТРУКТУР ТАЗОВОГО ДНА В ХИРУРГИИ ПРЯМОЙ КИШКИ

14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск — 2005

Работа выполнена на кафедре общей хирургии в ГОУ ВПО Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Штофин Сергей Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Благитко Евгений Михайлович

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Любарский Михаил Семенович

доктор медицинских наук, профессор

Жерлов Георгий Кириллович

Ведущая организация: ГОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И. И. Мечникова (г. Санкт-Петербург)

Защита диссертации состоится «_»_2005 г. в «_» часов

на заседании диссертационного совета Д 208.062.03 при Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Майер Е. О.

200%-Oi

M4W0L

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Рост заболеваемости раком колоректалыюй локализации, тяжелые травмы прямой кишки, обширные нагноительные заболевания таза приводят к значительному увеличению количества пациентов, частично или полностью утративших контроль над каловым держанием (В. Д. Федоров, 1987; К. Н. Саламов, Ю. В. Дульцев, 1993; Л. А. Вашакмад-зе с соавт., 1999). Используемые в настоящее время хирургические методы лечения ректального рака, особенно при локализации опухоли в нижней трети прямой кишки, обрекают пациентов на формирование постоянной ко-лостомы зачастую без перспектив на возможность дальнейшей хирургической реабилитации и восстановления естественного направления калового пассажа. В абсолютном большинстве случаев хирургическое лечение низкого ректального рака по радикальной программе приводит к глубокой пожизненной инвалидности, социальной, семейной и профессиональной дезадаптации. Таким образом, поиск путей сочетания рационального онкологического радикализма и восстановительного принципа в хирургии ректального рака остается на сегодняшний день актуальной проблемой (П. В. Царьков, 1997).

В последние годы наметилась тенденция к увеличению доли сфинктеро-сохраняющих вмешательств в хирургии прямокишечного рака, однако, функциональные результаты таких операций нельзя признать вполне удовлетворительными (Г. А. Покровский с соавт., 1998; Г. К. Жерлов, С. Р. Баширов, 1999; Г. И. Воробьев с соавт., 2000; В. П. Петров с соавт., 2000; Г. В. Бондарь с соавт., 2000; Г. К. Жерлов с соавт, 2001; Н. А. Яицкий, И. А. Нечай, 2004).

Нельзя также признать решенной проблему восстановления утраченного калового держания у пациентов, перенесших ранее брюшно-промежностую экстирпацию прямой кишки.

С другой стороны, тяжелые неонкологические процессы (нагноительные заболевания, травмы) параректальных тканей и промежности наносят тяжелый ущерб функции калового держания, а имеющиеся к настоящему времени в арсенале хирурга методы восстановительной хирургии недостаточно эффективны. Речь идет о методах, моделирующих утраченный естественный удерживающий механизм аноректума с помощью аутопластики поперечно-полосатой и гладкой мускулатурой (F. Stelzner, 1992). Не лишены существенных недостатков и методы протезирования функции держания с помощью сложных, дорогостоящих технических устройств, имплантируемых пациенту — это динамическая грацилопластика с использованием электростимуляторов, искусственные сфинктеры AMS и ABS баллонного типа (Н. Ortiz, 2003).

Таким образом, на сегодняшний день актуальной проблемой является поиск методов сохранения удерживающих структур тазового дна при операциях, непосредственно затрагивающих аноректальный удерживающий комплекс, и разработка методов реконструкции указанных структур в случаях их полной утраты.

Цель исследования. Улучшить функциональные результаты сфинкте-росохраняющих и реконструктивных операций при патологических процессах, затрагивающих удерживающие структуры тазового дна.

Задачи исследования:

1. Исследовать прижизненные анатомические взаимоотношения фасци-альных и мышечных структур аноректальной области методом магнитно-резонансной томографии для оптимизации техники сфинктеросохраняющих резекций.

2. Изучить диагностические возможности магнитно-резонансной томографии в определении протяженности патологических изменений тазового дна при патологических процессах, сопровождающихся утратой удерживающих структур аноректума.

3. Разработать критерии определения распространенности опухолевого процесса при ректальном раке с помощью магнитно-резонансной томографии, определить их диагностическую значимость.

4. Определить показания, противопоказания к интерсфинктерным резекциям и сверхнизким резекциям прямой кишки с эксцизией леваторного слоя.

5. Разработать технику интерсфинктерных резекций прямой кишки, позволяющую максимально возможно сохранить удерживающие структуры тазового дна.

6. Разработать технику промежностной реконструкции с протезированием пуборектальной петли у пациентов, полностью утративших естественный замыкательный аппарат аноректума.

7. Оценить отдаленные результаты интерсфинктерных резекций прямой кишки в собственной модификации, сверхнизких резекций прямой кишки с эксцизией леваторного слоя и промежностных реконструкций с протезированием пуборектальной петли.

Научная новизна. Разработаны диагностические критерии оценки состояния тазового дна, опирающиеся на магнитно-резонансную визуализацию для случаев утраты естественных удерживающих механизмов. Разработан комплекс диагностических критериев для магнитно-резонансной томографии таза при раке прямой кишки с целью оценки распространенности фронта инвазии первичной опухоли и состояния регионарных лимфатических узлов. Разработан опирающийся на точную стадийную диагностику дифференцированный подход к выбору метода низких сфинктеросохраняющих резекций при опухолях прямой кишки. Теоретически обоснована, разработана техника интерсфинктер-ной резекции прямой кишки с сохранением целостности пуборектальной мышечной петли. Разработан метод промежностной реконструкции путём протезирования пуборектальной петли для хирургической коррекции полной утраты замыкательного аппарата аноректума. Проведен комплексный анализ функциональных результатов интерсфинктерной резекции прямой кишки, сверхнизкой резекции прямой кишки с эксцизией леваторного слоя и промежностной реконструкции с протезированием пуборектальной петли, включающий анальную профилометрию, исследование прижизненного состояния тазового дна методом магнитно-резонансной томографии, исследование величины аноректаль-ного угла и оценку калового недержания по Wexner score.

Практическая значимость. Разработанные критерии оценки анатомического состояния аноректума с помощью магнитно-резонансной томографии позволили точно определить дооперационные анатомические взаимоотношения, распространенность патологического процесса, состояние замыкательного аппарата,

наличие или отсутствие рецидивов заболевания при контрольных исследованиях. Предложенная собственная модификация ингерсфинктерной резекции прямой кишки позволила сузить показания к калечащим колостом ирующим вмешательствам и сохранить естественное направление калового пассажа и социально приемлемый уровень калового держания. Выполнение сверхнизких резекций прямой кишки с эксцизией леваторного слоя при определенных условиях позволило выполнить сфинктеросохранягощее вмешательство у пациентов, категорически отказавшихся от брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием колостомы. Промежностная реконструкция с протезированием пуборек-тальной петли позволила вернуть пациентам, полностью утратившим естественный замыкательный аппарат аноректума, естественное направление калового | пассажа и контроль над удерживающей и эвакуаторной функциями аноректума.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Магнитно-резонансная томография таза — метод, позволяющий достоверно оценить — состояние тазовых органов и тазового дна, оценить их синтопию в норме и при наличии патологии. Оценка состояния тазового дна с использованием магнитно-резонансной томографии у пациентов, утративших естественный замыкательный аппарат, позволяет составить адекватный план хирургической реконструкции. Дооперационное стадирование неопластического процесса прямой кишки, опирающееся на данные магнитно-резонансной томографии таза, позволяет обосновано определить лечебную тактику и отобрать контингент больных, которым возможно проведение сфинктеросохраняющего вмешательства.

2. Интерсфинктерная резекция прямой кишки с сохранением анатомической целостности и функциональной состоятельности пуборектальной мышечной петли анатомически и онкологически обоснована. Использование сверхнизких резекций с эксцизией леваторного слоя — альтернатива симптоматической терапии у пациентов, имеющих опухолевое прорастание леваторного слоя и отказывающихся от колостомирующих вмешательств. Промежностная реконструкция с использованием протеза пуборектальной петли является эффективным способом хирургической реабилитации пациентов, утративших естественный замыкательный аппарат аноректума.

3. Сохранение анатомической целостности пуборектальной мышечной петли при интерсфинктерных резекциях прямой кишки и ее протезирование при промежностных реконструкциях позволяет улучшить функциональные результаты этих вмешательств.

Внедрение. Результаты исследования использованы в клинической практике хирургических отделений городских клинических больниц № 11 и № 25 г. Новосибирска, в научной и преподавательской деятельности кафедры общей хирургии Новосибирской государственной медицинской академии.

Апробация. Основные положения работы доложены на заседаниях Новосибирского хирургического общества (г. Новосибирск, 2000, 2001); научно-практической конференции Государственной Новосибирской областной клинической больницы (г. Новосибирск, 2001); выездном научно-практическом семинаре «Актуальные вопросы колопроктологии» (г. Новосибирск, 2002), конференции Государственного научного центра колопроктологии (г. Москва, 2002); I съезде колопроктологов России с международным участием (г. Самара, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликована 31 научная работа, в том числе 2 в центральной печати, получено 3 патента РФ на изобретения.

Личный вклад автора. В основной группе автором выполнены промежно-стные или абдоминальные этапы синхронных двухбригадных операций у всех пациентов, сбор данных, их анализ и обработка выполнены лично автором.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 247 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 112 рисунками, 23 таблицами. Библиографический указатель включает 319 отечественных и иностранных литературных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных и методы исследования

В настоящем исследовании приведены материалы клинического наблюдения над 70 пациентами, находившимися на лечении в клинике общей хирургии Новосибирской государственной медицинской академии с сентября 2000 по июнь 2004 г.

67 пациентов из этого числа были впервые обратившимися по поводу опухолей супраанального и ампулярного отделов прямой кишки с локализацией нижнего полюса опухоли не выше 12 см от края ануса. Средний возраст в этой группе пациентов — 60,19±9,14 лет. Мужчин — 41, женщин— 26. В этой группе больных хирургическое лечение было проведено у 51 человека. Из них, вмешательство по радикальной программе осуществлено у 43 человек, по ци-торедуктивной — у 2, паллиативные и эксплоративньге операции выполнены у 6 пациентов. Сфинктеросохраняющие операции проведены у 35 (по радикальной программе — 34), брюшно-промежностные экстирпации — у 10 (по радикальной программе — 9), причем, в двух случаях одновременно с экстирпацией прямой кишки была выполнена промежностная реконструкция с протезированием пуборектальной петли. Таким образом, в группе пациентов, оперированных радикально, у 79 % удалось сохранить или воссоздать естественный каловый пассаж и каловое держание. Низкие и сверхнизкие резекции прямой кишки выполнены у 23 пациентов: интерсфинктерная резекция в собственной модификации у 20, резекция с эксцизией леваторного слоя — у 3. Сводные данные о выполненных операциях представлены в табл. 1.

Таблица 1

Виды операций в группе пациентов с опухолями прямой кишки

Виды операций Количество пациентов (п = 51)

Интерсфинктерная резекция прямой кишки в собственной модификации 20

Сверхнизкая резекция прямой кишки с эксцизией леваторного слоя 3

Передняя резекция прямой кишки с аппаратным швом колоректального анастомоза 4

Брюшно-анальная резекция прямой кишки 8 (в 1 случае по циторедуктив-ной программе)

Окончание табл. 1

Виды операций Количество пациентов (п = 51)

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием колостомы 8 (в 1 случае по циторедуктив-ной программе)

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с полной промежностной реконструкцией 2

Эксплоративные и паллиативные (колостомия) вмешательства 6

Всего 51

Функциональные результаты прослежены у пациентов, перенесших ин-терсфинктерную резекцию прямой кишки в нашей модификации (п = 20), сверхнизкую резекцию прямой кишки с эксцизией леваторов (п = 3), брюш-но-промежностную экстирпацию прямой кишки с полной промежностной реконструкцией (п = 2).

У 16 пациентов проведено только обследование: двое отказались от хирургического лечения, 14 больным требовалось проведение химиолучевой терапии. Все они были направлены для дальнейшего лечения в онкологический диспансер по месту жительства.

У 3 пациентов полностью отсутствовал естественный замыкательный аппарат аноректума. Причинами разрушения замыкательного аппарата ано-реюума у них явились: тяжелый гнойно-некротический тазовый целлюлит с расплавлением тазового дна (п = 1), минно-взрывная травма промежности с разрушением тазового дна, повреждением тазовых органов и множественными переломами костей таза (п=1), ранее перенесенная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (п = 1). Средний возраст 35,00 ± 0,58 лет. Женщин — 2, мужчина — 1. Всем этим пациентам, а также 2 пациентам, перенесшим брюшно-промежностную экстипацию прямой кишки, была выполнена промежностная реконструкция по нашей методике. У этих пациентов учитывались функциональные результаты.

В предоперационном обследовании онкопроктологических пациентов использовался стандартный объем диагностических методов, включавший пальцевое исследование прямой кишки, ирригоскопию, колоноскопию, па-тогистологическое исследование биоптатов, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, общеклиническое обследование, а также магнитно-резонансную томографию таза (с парамагнитным контрастированием или без него).

У пациентов, утративших естественный замыкательный аппарат аноректума, принципиально план обследования был аналогичным. Выполнялась магнитно-резонансная томография таза для выявления состояния мышц тазового дна, наличия сращений и состояния тазовых органов.

Резецированные препараты при онкопроктологических вмешательствах подвергались макроскопическому осмотру на предмет целостности собственной фасции прямой кишки и, соответственно, завершенности мезорек-тумэктомии. Затем проводилась подготовка резецированного препарата: кишка остро отделялась от мезоректума. Отделенный мезоректум подвергался химическому клирингу по методике, разработанной Т. С. Одарюк с

соавт. (2001): после 2-3 часовой экспозиции жировой ткани мезоректума в н-гексане, а затем в этиловом спирте проводилась послойная нарезка макропрепарата с шагом в 3-5 мм. При этом выявлялись лимфатические узлы, выделяющиеся после такой химической обработки белесоватой окраской. Выявленные лимфатические узлы подвергались микроскопическому исследованию на предмет наличия или отсутствия элементов злокачественного роста. При патогистологическом исследовании препарата самой резецированной кишки использовались стандартные методы.

Магнитно-резонансная томография области малого таза выполнялась с использованием магнитно-резонансного томографа Tomikon S50 (Bruker Spectrospin GMBH, Швейцария-Германия), напряженность магнитного поля — 0,5 Тл, мощность градиентов — 15 мТ/м (Международный томографический центр СО РАН, г. Новосибирск). Использовался стандартный протокол: Т2-взвешенные изображения (TuiboRARE) в сагиттальной и аксиальной плоскостях, Т1-взвешенные изображения (MSME, RARE) в корональной плоскости с добавлением Т2-ВИ в корональной и/или Т1-ВИ в аксиальной плоскостях. Выполнялась также сагиттальная МРТ-миело-урографическая методика (MYUR, Bruker) в сагиттальной плоскости.

Для парамагнитного контрастирования лимфатической системы таза использовалась оригинальная техника исследования (патент РФ на изобретение №2231295 от 27.06.2004 г.): в литотомическом положении, трансанально, непосредственно над зубчатой линией в подслизистый слой из 2 точек вводилось 16-32 Ед. лидазы, затем, в эти же участки вводилось официналъное вещество с парамагнитной активностью — Gd-содержащий препарат «Omniscan» (Nyco-med) из расчета 70 мкмоль/кг массы тела. Магнитно-резонансная томография таза производилась через 1,5-2,0 часа, что являлось достаточной экспозицией для миграции парамагнитного контрастного вещества. Осложнений, связанных с подслизистым введением препарата не наблюдалось. «Omniscan» выводился из интерстиция по лимфатическим путям и накапливался структурами лимфатических узлов (синусной системой, лимфоидной тканью), при этом контрастировалась их внутренняя структура, в том числе — синусная система лимфатического узла, что позволяло выявить ранние патологические изменения в них. Лимфатические узлы контрастируемого региона представлялись хорошо визуализированными на Т1-взвешенном изображении (режимы — MSSE, MSME, t-RARE). При метастатическом поражении лимфатического узла возникал характерный эффект «задержки» Gd-содержащего контрастного препарата в регионарных лимфоузлах 1-2 порядка. Результаты исследования фиксировались последовательно в соответствии с онкопроктологиче-ским протоколом.

Для исследования функциональной состоятельности пуборектальной петли выполнялось измерение величины аноректального угла при контрольных магнитно-резонансных исследованиях по сагиттальным проекциям.

Профилометрия анального канала и ректотонометрия проводились в Центре сочетанных нарушений функций тазовых органов на базе поликлиники № 13 г. Новосибирска, по методике, разработанной П. П. Саловым (1993).

Уровень держания кала оценивался методом анкетирования по суммарной шкале, разработанной S. Wexner (1993). Оценивались следующие пара-

метры (табл. 2): частота эпизодов неудержания газов, жидкого и плотного кала, ношения гигиенических прокладок, изменения образа жизни, связанная с ослаблением удерживающих функций.

Таблица 2

Расчет показателя держания кала по \Vexner

(Цит. по Утгеу С. ./., ег а/. (1997). Приводится в русском переводе)

Тип недержания Частота

Никогда Редко Иногда Часто Постоянно

Плотного кала 0 1 2 3 4

Жидкого кала 0 1 2 3 4

Газа 0 1 2 3 4

Ношение прокладок 0 1 2 3 4

Изменение образа жизни 0 1 2 3 4

Никогда — 0; редко — менее 1 раза в месяц; иногда — более 1 раза в месяц, но менее 1 раза в неделю; часто — более 1 раза в неделю, но менее 1 раза в день; постоянно — 1 или несколько раз в день

По такой суммарной шкале уровень держания кала может быть оценен в диапазоне от «О» — полное держание, до «20» — полное недержание кала. Оценка держания по Wexner score согласно задачам исследования проводилась у пациентов, перенесших интерсфинктерные и сверхнизкие ректальные резекции и промежностную реконструкцию с протезированием пуборек-тальной петли. Для статистических сопоставлений использовали наиболее поздние оценки по шкале Wexner.

Методы статистической обработки материала. Статистический анализ данных проводили при помощи пакета STATISTICA 6.0 (Stat-Soft, 2001, ENG) и программы BIOSTATISTICA 4.03.

Проверку соответствия распределения количественных данных закону нормального распределения выполняли с помощью критерия Шапиро-Уилка (W-критерий). Центральную тенденцию для нормально распределенных количественных данных описывали помощью среднего. Для описания меры рассеяния таких данных применяли стандартное отклонение (SD). Для описания количественных данных, распределение которых не отвечало закону нормального распределения, использовали медиану (центральная тенденция) и 25-75 % процентили (мера рассеяния). Порядковые и качественные данные представляли полностью.

Сравнение трех выборок количественных нормально распределенных признаков проводили с помощью однофакторного дисперсионного анализа. Для последующего выявления различий (апостериорный анализ) между выборками применяли критерий Ньюмена-Кейлса. Сравнение двух выборок количественных данных, распределенных не нормально, выполняли с помощью критерия Манна-Уитни. Сравнение относительных величин или качественных данных проводили с помощью критерия Апостериорный анализ при выявлении различий выполняли с помощью jf с учетом поправки Бонферрони. При невозможности использования х2 применяли двусторонний точный критерий Фишера. Мощность критерия описывалась в каждом случае.

Статистически значимым считали результат, если вероятность отвергнуть нулевую гипотезу об отсутствии различий не превышала 5 % (р < 0,05).

Для оценки диагностической ценности магнитно-резонансной томографии таза использовались критерии чувствительности и специфичности метода, при определении которых в качестве «золотого стандарта» рассматривались данные патогистологического исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Магнитно-резонансная томография таза и хирургия аноректальной области

Магнитно-резонансная томография (МРТ) таза была проведена 66 пациентам. В порядке предоперационного обследования — 54. Из них, у 52 пациентов с опухолевой патологией прямой кишки и у 2 пациентов с тяжелым недержанием кала. У 18 пациентов МРТ выполнялась при контрольных обследованиях в отдаленные сроки после операции. При анализе магнитно-резонансных томограмм были выявлены следующие анатомические взаимоотношения, имеющие значение для сфинктеросохраняющей хирургии: собственная фасция прямой кишки прослеживалась на всем протяжении от ректосигмоидного перехода до уровня анальных сфинктеров, где она, охватывая внутренний анальный сфинктер снаружи, соединялась с межсфинктерным пространством. При магнитно-резонансной визуализации достаточно четко прослеживались мышцы. Метод позволял не только проследить синтопию мышечных элементов тазового дна, но и изучить их прижизненно в состоянии естественного мышечного тонуса. Элементы произвольного удерживающего комплекса — наружный анальный жом и пубо-ректальная мышечная петля представлялись автономными анатомическими образованиями, не имеющими взаимного переплетения волокон. Сагиттальные магнитно-резонансные томограммы таза позволяли вынести суждение и о функциональной состоятельности пуборектальной мышечной петли по величине аноректального угла. Величина этого угла в норме близка к 90°. На корональных проекциях прослеживались элементы, составляющие так называемую «продольную анальную мышцу» (m. longitudinalis ani). Описанные выше морфологические взаимоотношения прослеживались у всех обследованных пациентов, ранее не подвергавшихся операциям на промежности и прямой кишке, и, следовательно, являются устойчивыми, а не уделом вариантной анатомии.

При злокачественных опухолях прямой кишки перед магнитно-резонансной визуализацией ставилась задача не нозологической, а стадийной диагностики процесса. Оценке подвергались: распространенность фронта опухолевой инвазии и состояние регионарного лимфатического аппарата. Кроме того, оценивали состояние мышечных структур тазового дна. Таким образом, по полученным данным выносили суждение о необходимости проведения не-оадъювантной терапии, возможности выполнения сфинктеросохраняющего вмешательства и его типе. Изучение магнитно-резонансных томограмм в трех ортогональных проекциях позволило выявить особенности хирургической анатомической ситуации у конкретного пациента, что в значительной мере облегчало проведение самой операции.

Использовались следующие критерии оценки распространенности фронта опухолевой инвазии первичной опухоли:

1) глубина инвазии опухоли относительно элементов кишечной стенки;

2) глубина инвазии в мезоректальную клетчатку, причем распространение фронта опухолевой инвазии более, чем на 5 мм в мезоректальную клетчатку рассматривалось, как критический рубеж в определении лечебной тактики;

3) наличие/отсутствие вовлечения в процесс собственной фасции прямой кишки;

4) наличие/отсутствие опухолевой инвазии в слой леваторов ануса и сфинктерный аппарат прямой кишки, соседние органы.

При оценке глубины инвазии опухоли относительно кишечной стенки в качестве учетного критерия принимали факт наличия или отсутствия проникновения опухоли далее кишечной стенки.

Следующим учетным параметром была оценка глубины опухолевой инвазии в мезоректум (при наличии таковой). Инвазию более 4-5 мм рассматривали как критический рубеж в определении тактики: высоко- и умеренно-дифференцированные аденокарциномы, пенетрирующие в мезоректум на глубину < 4-5 мм, рассматривали (при отсутствии поражения регионарных лимфатических узлов) как подлежащие хирургическому лечению без проведения предварительной химиолучевой терапии; при преодолении этого рубежа — считали показанной неоадъювантную лучевую терапию. Теоретическим обоснованием этой тактики считали исследования S. J. Cawthorn et al., (1990), показавшие, что при пенетрации опухоли в мезоректум до уровня в 4 мм результаты лечения близки к результатам лечения пациентов с Т2.

В свете господствующей в настоящее время доктрины хирургического лечения ректального рака — мезоректумэктомии важнейшим учетным фактором в оценке распространенности первичной опухоли является взаимоотношение фронта опухолевой инвазии и собственной фасции прямой кишки. Граница мезоректума — собственная фасция прямой кишки, как было показано выше, достаточно хорошо визуализируется методом МРТ. Наличие опухолевой пенетрации собственной фасции прямой кишки резко ухудшает результаты мезоректумэктомии и является абсолютным показанием к проведению предоперационной химиолучевой терапии.

Важнейшим обстоятельством, влияющим на планирование сфинктеросохра-няющих операций на прямой кишке, является выяснение наличия или отсутствия опухолевой инвазии в слой леваторов и анальные сфинктеры. Причем изолированное врастание опухоли в леваторный слой сохраняет некоторые шансы на возможность выполнения сверхнизкой ректальной резекции (после проведения лучевой терапии), инвазия в сфинктерные структуры делает сохранение естественного калового пассажа и держания невозможными.

Состояние регионарного лимфатического аппарата оценивали по следующим критериям:

1) наличие или отсутствие визуализированных лимфатических узлов;

2) размер, форма и количество визуализированных узлов;

3) локализация (в пределах собственного фасциального футляра прямой кишки, по ходу кровеносных сосудов, в паховых областях, клетчаточных пространствах таза);

4) при контрастировании — распределение парамагнитного контрастного вещества в лимфатических узлах, зоны его депонирования;

5) наличие или отсутствие блокады лимфооттока.

Метастатически пораженные лимфатические узлы выявлялись как гипоин-тенсивные образования с нечеткими, неровными контурами, с размерами, превышающими в поперечнике 1,5 см. Выявление таких патологических изменений при МРТ таза без использования парамагнитного контрастного вещества у онкопроктологических пациентов происходило достаточно редко. Заключение о наличии или отсутствии поражения в таких случаях делали по косвенным признакам, что снижало информативность исследования. Более точно о наличии метастатического поражения лимфатических узлов мезоректума свидетельствовало обнаружение при МРТ множества увеличенных и измененных узлов. Интерстициальное введение парамагнитного контрастного вещества «Omniscan» позволяло визуализировать лимфатические коллекторы мезоректума по гиперинтенсивному сигналу накопленного в них парамагнетика. При этом непрямая интерстициальная магнитно-резонансная лимфография позволяла определить топику лимфатических узлов по отношению к собственной фасции прямой кишки, что учитывалось при планировании лечебной тактики. Важным критерием в оценке данных магнитно-резонансной лимфографии являлась также скорость эвакуации контрастного вещества — длительное его депонирование в лимфатических коллекторах таза указывало на наличие блокады лимфооттока и их опухолевое поражение.

Для определения диагностической ценности магнитно-резонансного исследования в аспекте оценки распространенности фронта опухолевой инвазии первичной опухоли нами было предпринято сопоставление данных МРТ с данными, полученными при интраоперационной ревизии и патогистологиче-ском исследовании резецированных препаратов у 42 пациентов (табл. 3).

Таблица 3

Исходные данные для установления диагностических возможностей МРТ таза в определении распространенности первичной опухоли (критерий Т)

Подгруппы Количество пациентов

Всего выполнено сопоставление данных МРТ и результатов па-тогистологического исследования 42

Истинно положительные результаты МРТ 23

Истинно отрицательные результаты МРТ 16

Данные МРТ расценены как ложноотрицательные 2

Данные МРТ расценены как ложноположительные 1

Для расчета чувствительности, специфичности, прогностической ценности положительного и отрицательно го результатов использовали рекомендации Р. Флетчера с соавт. (1998). В результате были получены следующие данные, характеризующие диагностические возможности МРТ в отношении оценки распространенности первичной опухоли:

1. Чувствительность (Se) — 92,0 %

2. Специфичность (Sp) — 94,1 %

3. Прогностическая ценность отрицательного результата (- PV) — 88,9 %

4. Прогностическая ценность положительного результата (+ PV) — 95,8 %.

Диагностические возможности МРТ в отношении обнаружения метастатического поражения тазовых лимфатических узлов были изучены аналогично. Однако, расчет указанных выше показателей был проведен раздельно для бесконтрастной МРТ и для непрямой интерстициальной магнитно-резонансной лимфографии. Исходные данные для расчетов представлены в табл. 4.

Таблица 4

Исходные данные для установления диагностических возможностей МРТ таза в определении метастатического поражения регионарных лимфатических узлов (критерий N)

Подгруппы Количество пациентов

Бесконтрастная МРТ

Всего выполнено сопоставление данных МРТ при бесконтрастном исследовании и результатов пагогистологического исследования 26

Истинно положительные результаты бесконтрастной МРТ 7

Истинно отрицательные результаты бесконтрастной МРТ 15

Данные бесконтрастной МРТ расценены как ложноотрицательные 4

Данные бесконтрастной МРТ расценены как ложноположительные 0

Магнитно-резонансная лимфография

Всего выполнено сопоставление данных МРТ при магнитно-резонансной лимфографии и результатов патопистологического исследования 16

Истинно положительные результаты магнитно-резонансной лимфографии 3

Истинно отрицательные результаты магнитно-резонансной лимфографии 12

Данные магнитно-резонансной лимфографии расценены как ложно-отрицательные 1

Данные магнитно-резонансной лимфографии расценены как ложно-положительные 0

Диагностическая значимость МРТ в определении наличия или отсутствия метастатического поражения тазовых лимфатических узлов без использования парамагнитных контрастирующих веществ характеризовалась следующими показателями:

1. Чувствительность (Se) — 63,6 %.

2. Специфичность (Sp) — 100 %.

3. Прогностическая ценность отрицательного результата (-PV) — 78,9 %.

4. Прогностическая ценность положительного результата (+PV) — 100 %.

При непрямой интерстициальной магнитно-резонансной лимфографии:

1. Чувствительность (Se) — 75 %.

2. Специфичность (Sp) — 100 %.

3. Прогностическая ценность отрицательного результата (-PV) — 92,3 %.

4. Прогностическая ценность положительного результата (+PV) — 100 %.

Таким образом, парамагнитное контрастирование улучшило возможности МРТ в диагностике метастатических лимфонодулярных поражений.

По результатам всех проведенных предоперационных магнитно-резонансных исследований (п = 52) было выделено несколько групп пациентов, требующих различных тактических подходов:

1. Пациенты, у которых не выявлено распространения опухоли далее кишечной стенки или опухолевая инвазия мезоректума не превышала 4 — 5 мм; отсутствовала опухолевая пенетрация собственной фасции прямой кишки и метастатическое поражение тазовых лимфатических узлов, отсутствовало прорастание мышц тазового дна и анальных сфинктеров — в таких случаях было возможно выполнение хирургического вмешательства по радикальной программе, в том числе и сфинктеросохраняющего, без проведения неоадъювантной химиолучевой терапии (п = 24).

2. При наличии распространения фронта опухолевой инвазии в мезорек-тум более чем на 5 мм, наличии прорастания собственной фасции прямой кишки, признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, прорастании леваторного слоя — обязательным считалось направление пациентов на неоадъювантную терапию. Вопрос о возможности выполнения сфинктеросохраняющего вмешательства решался в индивидуальном порядке, но вероятность его выполнения становилась во многом проблематичной (n = 11).

3. При локализации нижнего полюса опухоли ниже 1,5-2 см от зубчатой линии, наличии патологических изменений, поименованных в предыдущем пункте, наличии признаков распространения опухоли на анальные сфинктеры, сфинктеросохраняющее вмешательство признавалось невозможным — необходима была брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки после проведения химиолучевой терапии (п = 9).

4. Группа пациентов с нерезектабельными опухолями (п = 8).

Важным аспектом проблемы являлась точность прогноза лечебной тактики, составленного с учетом данных, полученных при МРТ таза. План лечения не был в дальнейшем изменен у 46 пациентов. У 6 больных лечебный прогноз не оправдался. Точность прогноза составила, таким образом, 88,5 %.

Магнитно-резонансная томография таза и восстановление калового держания

Всего МРТ таза была выполнена у 4 пациентов, нуждавшихся в восстановительном хирургическом лечении.

Первой задачей при магнитно-резонансном исследовании таза пациентов, ранее перенесших брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки по поводу злокачественной опухоли, было исключение местного опухолевого рецидива. У обоих наших пациентов, готовившихся к восстановительно-реконструктивной операции, признаков рецидивного опухолевого роста выявлено не было.

Следующим моментом исследования явилось обнаружение Рубцовых сращений в полости малого таза и изучение измененной синтопии прилегающих органов. МРТ позволила достаточно четко визуализировать характер рубцовых

изменений в полости малого таза, их протяженность, установить — какие именно органы вовлечены в спаечный процесс, обнаружить сами спайки. Кроме того, достаточно четко просматривался сам «вход» в полость малого таза со стороны брюшной полости, визуализировались петли тонкой кишки, закрывающие его, оценивался характер и протяженность спаечного процесса.

В случаях утраты замыкательного аппарата аноректума вследствие травматических причин, при МРТ прослеживалась степень разрушения удерживающих структур тазового дна, протяженность Рубцовых массивов и рубцового замещения самой прямой кишки.

После онкопроктологических вмешательств в сроки 6-12 месяцев от момента операции МРТ таза выполнена у 18 пациентов. Местный рецидивный опухолевый рост был выявлен у 2 пациентов. Очаги рецидивного опухолевого роста выявлялись, как гипоинтенсивные на Т1-взвешенных изображениях. Дальнейшее клиническое наблюдение за 16 пациентами, у которых на МРТ не было выявлено опухолевых рецидивов, показало отсутствие клинических признаков повторного местного опухолевого роста в дальнейшем.

Основными критериями оценки состояния тазового дна после сфинкте-росохраняющих вмешательств были:

1) сохранение или отсутствие анатомической непрерывности анальных сфинктеров и пуборектальной мышечной петли;

2) величина аноректального угла, определяемая по сагиттальным МР-томограммам.

При контрольной МРТ оценивались, кроме того, качество и завершенность мезоректумэктомии, выполненной во время операции.

Интерсфинктерная резекция прямой кишки (ИСР) в собственной модификации

Показания к интерсфинктерной резекции прямой кишки

1. Ограниченно распространенные (опухолевая инвазия ограничена только кишечной стенкой или распространяется в мезоректум не более чем на 4-5 мм, отсутствуют опухолевая пенетрация собственной фасции прямой кишки и метастатическое поражение лимфатических узлов) аденокарцино-мы нижне- и среднеампулярного отдела прямой кишки с локализацией нижнего полюса опухоли в диапазоне 2-7 см от зубчатой линии.

2. Стелющиеся ворсинчатые опухоли супраанального и нижнеампуляр-ного отделов прямой кишки.

Противопоказания к интерсфинктерной резекции прямой кишки

1. Распространенность опухолевого процесса далее границ, указанных в п. 1 «Показаний».

2. Локализация нижнего полюса злокачественной опухоли ниже 2 см от зубчатой линии.

3. Преморбидное снижение уровня калового держания, рубцовая деформация анального канала вследствие травм, операций, заболеваний.

Собственная модификация интерсфинктерной резекции прямой кишки

С целью сохранения второго элемента произвольного калового держания — пуборектальной мышцы, нами была разработана и внедрена в клини-

ческую практику собственная модификация ИСР (патент РФ на изобретение № 2197900 от 10 февраля 2003 г.), которая была выполнена у 20 пациентов (табл. 5).

Таблица 5

Характеристика пациентов, перенесших ИСР в нашей модификации

(п = 20)

Высота

Пациент Возраст Морфологический тип опухоли Критерий Т Критерий N Пол нижнего полюса опухоли от зубчатой линии (см)

1. П. 63 вда 2 0 ж 3,5

2. Б. 66 нда 3 0 м 4,5

3. Б. 56 уда 2 0 ж 7

4. П. 61 уда 2 0 ж 4,5

5. М. 61 нда 4 0 м 7

6. X. 45 ВО 0 0 ж 1

7. Б. 61 уда 2 0 м 5

8. 11. 51 уда 3 1 ж 6

9. 3. 66 уда 3 0 м 4,5

10. Г. 68 вда 2 0 м 5

11. К. 55 уда 2 0 ж 3,5

12. П. 67 уда 2 0 ж 5

13. М. 61 вда 3 0 м 4

14. X. 60 уда 2 0 м 4

15. Б. 64 нда 4 0 ж 5

16. Д. 59 вда 1 0 ж 2,5

17. X. 27 уда 3 0 м 4,5

18. К. 75 уда 2 0 ж 4

19. П. 49 нда 2 0 ж 7

20. ш. 62 вда 2 0 м 4

Средние показатели 58,9 ±9,9 4,6 ± 1,4

Сокращения- вда — высокодифференцированная аденокарцинома, уда — умерепнодиффе-ренцированная аденокацинома, нда — низкодифференцированная аденокарцинома,

во — ворсинчатая опухоль

Положение пациента на операционном столе — литотомическое. Операция одномоментная, двухбригадная. Абдоминальный этап выполнялся типично — в объеме тотальной мезоректумэктомии. Абдоминальная мобилизация проводилась до уровня тазового дна. Мобилизация ободочной кишки для низведения выполнялась, как правило, до середины поперечно-ободочной кишки. В ряде случаев использовали радиоскальпель «Зш^кгоп»™. Основные отличия нашей собственной модификации ИСР от общепринятой методики— в технике промежностной мобилизации. В анальном канале по меж-сфинктерной борозде выполняли циркулярный разрез. Идентифицировалось межсфинктерное пространство. Внутренний анальный сфинктер циркулярно отсекался от наружного, захватывался зажимами и мобилизуемый препарат

оттягивался кзади и вниз. По передней поверхности прямой кишки, по бокам от фасции Денонвиллье формировалось два туннеля до абдоминальной раны. Под контролем зрения фасция Денонвиллье плоско рассекалась. После этого этапа прямая кишка сохраняла свою фиксацию только за счет волокон т. 1оп^Ш(1таИ8 аш. Через сформированный впередипрямокишечный туннель обнаруживалась пуборектальная мышца и леваторная пластина. По бокам от прямой кишки и позади нее выявлялась зона соединения мышцы, поднимающей задний проход и пуборектальной мышцы. Именно в этой области начиналась их диссекция, чем обеспечивалось разделение внутренней и средней порции т. 1оп^Шс1таН8 аш. Технически этот прием представлял определенные трудности. Далее трансанальная мобилизация проводилась сверху вниз и заканчивалась полным выделением препарата прямой кишки. Через рану пальпаторно и визуально контролировали целостность пуборектальной мышцы. Пресакральное пространство дренировали трубкой. Выполнялось низведение подготовленной ободочной кишки на промежность. Кишка пересекалась, и формировался прямой колоанальный анастомоз. При формировании колоанального анастомоза использовался однорядный узловой шов синтетическими рассасывающимися материалами.

В раннем послеоперационном периоде ведение больных не отличалось от методов ведения онкопроктологических пациентов. Контролировалось состояние низведенной кишки. При адекватном сохранении анатомической целостности и функциональной состоятельности пуборектальной мышечной петли заметное при визуальном осмотре увеличение глубины анальной воронки при произвольном втягивании пациентом заднего прохода наблюдалось уже на 2-3 сутки после операции. Расширение двигательной активности разрешалось со 2-3 суток.

Результаты собственной модификации интерсфинктерной резекции прямой кишки

У 17 из 20 (85 %) пациентов течение послеоперационного периода было неосложненным. Отмечено 4 осложнения у 3 пациентов.

1. Пациентке X. 45 лет 31.01.02 г. по поводу стелющейся ворсинчатой опухоли супраанального и нижнеампулярного отделов прямой кишки была выполнена ИСР прямой кишки в собственной модификации и низведение правых отделов ободочной кишки. В первые сутки после операции у больной развился синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), внутрибрюшное кровотечение. Выполнена релапаротомия. В ходе проведенной комплексной консервативной терапии синдром ДВС был купирован. В дальнейшем у пациентки сформировался абсцесс малого таза, который был вскрыт и дренирован через отдельный разрез в перианальной области. При ревизии было выявлено, что полость абсцесса имеет сообщение с просветом низведенной кишки. Была наложена двуствольная илеостома по Торнболлу. По прошествии 4 месяцев свищ был иссечен, после заживления промежностной раны была закрыта илеостома. Наступило выздоровление.

2. Пациенту Ш. 62 лет 07.02.01 г. по поводу аденокарциномы нижнеампулярного отдела прямой кишки Тг^Мо была выполнена ИСР прямой кишки с низведением сигмовидной. Ранний послеоперационный период протекал гладко, на 2-3 сутки отмечались активные движения мышц тазового дна, вос-

становление конфигурации анальной воронки. При контрольных ректоскопических осмотрах определялась жизнеспособность низведенной кишки, был неоднократный стул. На шестые сутки состояние больного ухудшилось: появилось ихорозное отделяемое из ануса, фебрилитет, признаки интоксикации. При ректоскопическом осмотре выявлен некроз 7-8 см низведенной кишки. 13.02.01 г. выполнена релапаротомия, резекция низведенной кишки, одноствольная сигмостомия. Выписан в удовлетворительном состоянии.

3. Пациенту Б. 61 года. 26.09.02 г. по поводу аденокарциномы нижнее-ампулярного отдела прямой кишки T2N0M0 выполнена ИСР прямой кишки с низведением правых отделов ободочной. В связи с некрозом низведенной кишки 27.09.02 г. выполнена релапаротомия, резекция некротизированной низведенной кишки, одноствольная асцендостомия. Выписан в удовлетворительном состоянии.

Летальных исходов не было. Таким образом, отмечались осложнения типичные для онкопроктологических вмешательств и, в частности, для операций, связанных с низведением ободочной кишки на промежность.

Функциональные результаты прослежены у 17 пациентов: у 2 (как указывалось выше) низведенная кишка была резецирована вследствие несостоятельности колоанального анастомоза на фоне некроза низведенной кишки, еще в одном случае функциональный результат не был учтен.

В обследованной группе пациентов, перенесших ИСР в нашей модификации, при анальной профилометрии были получены следующие средние показатели:

1) среднее максимальное давление покоя в анальном канале было 41,7 ± 17,1 см Н20;

2) средняя манометрическая длина анального канала — 29,3 ± 14,4 мм;

3) среднее давление сжатия — 53,7 ± 22,6 см Н20.

Контрольная МРТ таза была выполнена в сроки от 6 до 12 месяцев после ИСР в собственной модификации у 10 человек. У всех обследованных пациентов выявлено, что разрушения пуборектальной мышечной петли во время ИСР не произошло — эта мышца прослеживалась на всём протяжении. Средний показатель величины аноректального угла в обследованной группе составил 105,5 ± 13,1°, что свидетельствует о функциональной состоятельности пуборектальной мышечной петли, как удерживающей структуры.

Исследование по Wexner score проводилось методом анкетирования, полученные баллы суммировались. Исходные данные анкетного исследования представлены в табл. 6.

Таблица 6

Показатель уровня калового держания по Wexner (п = 17)

Пациент Возраст на момент операции Пол Срок наблюдения (недели) Wexner score

1. П. 63 ж 112 4

2. Б. 66 м 150 7

3. Б. 56 ж 112 7

4. П. 61 ж 167 13

5. М. 61 м 176 8

6. X. 45 ж 129 3

Окончание табл. 6

Пациент Возраст на момент операции Пол Срок наблюдения (недели) Wexner score

7. II. 51 ж 86 5

8. 3. 66 м 90 7

9. Г. 68 м 81 6

10. К. 55 ж 60 9

11. П. 67 ж 43 7

12. М. 61 м 34 10

13. X. 60 м 21 8

14. Б. 64 ж 193 3

15. Д. 59 ж 167 4

16. X. 27 м 189 4

17. к. 75 ж 184 15

Средний показатель по Wexner score 7,1 ±3,2

Отдаленные онкологические результаты учтены у всех 20 пациентов. Временные рамки исследования: 20 сентября 2000 г. — 1 июня 2004 г. Средний срок наблюдения составил 106,6 ± 59,0 недели с момента операции (диапазон: 17-193 недели). Местный рецидив выявлен у 2 (10 %) пациентов через 10 и 12 мес. от момента операции, соответственно. Отдаленные метастазы выявлены у 2 пациентов (10 %) через 3 месяц и 3 года с момента операции соответственно. Таким образом, при средних сроках наблюдения, превышающих 2 года у 16 пациентов (80 %) получен благоприятный онкологический результат.

Сверхнизкие резекции прямой кишки с эксцизией леваторов

При выполнении сверхнизких резекций с эксцизией леваторов мы опирались на анатомические и клинические материалы С. Рисш е! а1. (1999, 2002), решение о принципиальной возможности проведения подобной операции у каждого конкретного пациента мы выносили на основании данных детального анализа МР-томограмм таза.

Всего сверхнизкая резекция прямой кишки с эксцизией леваторного слоя была выполнена нами у 3 пациентов (табл. 7). Основанием для выполнения подобного вмешательства служил категорический отказ пациентов от коло-стомирующей операции.

Таблица 7

Характеристика пациентов, подвергнутых сверхнизкой резекции прямой кишки (п = 3)

Пациент Возраст Пол Локализация нижнего полюса опухоли от зубчатой линии, см Критерий Т Критерий N Критерий М

1. О. 70 м 2 4 0 0

2. К. 47 м 2 4 1 0

3. ш. 49 ж 1,5 4 1 0

Морфологический тип опухоли: у двух пациентов — умереннодиффе-ренцированная аденокарцинома, в одном случае — высокодифференциро-

ванная. Опухолевая инвазия во всех случаях отмечалась в илеококцигеапь-ную порцию леватора и не была сквозной (не отмечалось полнослойного опухолевого прорастания мышечной пластины m. levator ani). Всем пациентам был проведен курс дооперационной лучевой терапии.

Операция — одномоментная, двухбригадная. Положение пациента на операционном столе — литотомическое. Со стороны брюшной полости после ревизии выполнялась мобилизация прямой кишки в объеме типичной тотальной мезоректальной эксцизии.

Со стороны промежности, трансанально, определялось циркулярное уг- -

лубление на границе наружного анального сфинктера и пуборектальной мышцы. По этому углублению в плоскости перпендикулярной оси анального канала, начиная с заднего и боковых сегментов, выполнялся глубокий ' полнослойный разрез мягких тканей анального канала. В результате такой манипуляции наружный анальный сфинктер и около 2/3 внутреннего анального сфинктера отсекались от остальных мышц тазового дна. Далее острая диссекция проводилась по нижнему краю конуса мышц-леваторов, в рыхлом соединительнотканном слое, описанном С. Fucini et al. (1999). Леваторы выделялись до боковой стенки таза, где на уровне париетальной фасции таза пересекались. После мобилизации передней части прямой кишки и пересечения фасции Вальдейера препарат удалялся. Значительно облегчало манипуляции создание в начале операции переднего (впередипрямокишечного) туннеля, соединяющего трансанальную и абдоминальные раны. После протягивания через этот туннель пересеченной в брюшной полости прямой кишки визуализация леваторов значительно улучшалась. На заключительном этапе вмешательства выполняли трансанальное низведение мобилизованной ободочной кишки и формирование однорядного прямого колоаналь-ного анастомоза. Предварительно пресакральное пространство дренировалось трубкой. Ведение больных в послеоперационном периоде не отличалось от типичного после онкопроктологических вмешательств. При патоги-стологическом исследовании резецированных препаратов опухолевого роста по линиям резекции не было выявлено.

В сроки от 0,5 до 1,5 лет местный рецидив и отдаленное метастазирова-ние у пациентов зафиксированы не были. Все пациенты были субъективно удовлетворены результатами вмешательства. При анкетном изучении состояния уровня калового держания по Wexner score объективные результаты были у верхней границы социально приемлемых (табл. 8).

Таблица 8

Сроки наблюдения и функциональные результаты *

после сверхнизких резекций прямой кишки (п = 3)

Пациент Возраст Пол Сроки послеоперационного наблюдения (мес.) Уровень держания по Wexner score

1. О. 70 м 18 11

2. К. 47 м 6 9

3. Ш. 49 ж 6 10

Несмотря на значительную травматичность самого вмешательства и практически полное удаление мышечного тазового дна, формирования промежностных

грыж не отмечалось. Не было выявлено и трансанального пролапса низведенной кишки. При пальцевом исследовании анального канала в отдаленные сроки выявлялось снижение анального тонуса, отчетливое произвольное сокращение и отсутствие произвольного втяжения анального канала с углублением анальной воронки (следствие удаления пуборектальной мышечной петли).

Восстановление социально приемлемого уровня калового держания при полной утрате замыкательного аппарата аноректума

Развивая предложенную нами концепцию каскадного восстановления калового держания (патент РФ на изобретение №2194457 от 20 декабря 2002 г.), был разработан и внедрен в клиническую практику метод промеж-ностной реконструкции с протезированием пуборектальной петли и восстановлением аноректального угла.

Для выполнения реконструкции использовали цилиндрические замыкатели из пористого никелида титана, разработанные В. К. Якушенко (2000). Указанные замыкатели имплантировались на кишку. За счет пористой структуры наступала плотная их адгезия, а в дальнейшем, и сращение с кишечной стенкой. Прорезь, имевшаяся в замыкателе, служила для пропускания брыжейки кишки. Сетчатые протезы пуборектальной петли изготавливались из сверхэластичной никелид-титановой проволоки и имели форму ленты 2 х 17-20см. Фиксация сетчатого протеза пуборектальной петли осуществлялась с помощью специальных кнопок из медицинской стали.

Операцию промежностной реконструкции с протезированием пуборектальной петли выполняли одномоментно, двухбригадно. Положение пациента на столе — литотомическое. При восстановлении калового держания у пациентов, перенесших ранее брюшно-промежностую экстирпацию прямой кишки и у пациентов утративших замыкательный аппарат аноректума вследствие травмы или тяжелого нагноительного заболевания, техника операции имела некоторые отличия.

При промежностной реконструкции после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки на абдоминальном этапе вмешательства выполнялась срединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, рассечение спаек, туннелирование пресакрального пространства, мобилизация колосто-мы и преколостомического сегмента ободочной кишки. Со стороны промежности: иссекался промежностный рубец, проводилось туннелирование пресакрального пространства до соединения с абдоминальной раной. Затем со стороны промежностной раны в предпузырной клетчатке формировалось два дополнительных туннеля до уровня симфиза — последний, а также лонные кости обнажались со стороны абдоминальной раны. Через эти туннели проводились две прочные лавсановые лигатуры. К концам этих лигатур со стороны промежности фиксировались концы сетчатого протеза пуборектальной петли. Мобилизованный преколостомический сегмент ободочной кишки с коло-стомой низводился через промежностную рану. За лигатуры сетчатый протез протягивался в полость малого таза. Дозированным натяжением сетки воссоздавался аноректальный угол. Степень натяжения сетки контролировалась хирургом, выполнявшим промежностный этап операции. Концы никелид-титановой сетки фиксировались к внутренней поверхности лонных костей в области симфиза с помощью стальной кнопки. На

дистальный отдел низведенной кишки накладывался никелид-титановый замыкатель. Полость малого таза дренировалась трубкой. Промежностная рана ушивалась и формировалась промежностная колостома. Послеоперационное ведение пациентов не отличалось от послеоперационного ведения больных после обычных операций низведения.

При промежностной реконструкции после травматического или гнойного разрушения удерживающей мускулатуры аноректума промежностный этап заключался в циркулярном разрезе кожи в перианальной области, мобилизации прямой кишки до уровня тазовой брюшины, иссечении рубцов. Со стороны передней брюшной стенки выполнялся разрез 7-10 см в надлобковой области, из которого обнажались симфиз и задняя поверхность лонных костей, проводилось тунеллирование кпереди от мочевого пузыря до соединения с промежностной раной. Размещение имплантатов было аналогичным их размещению при реконструкциях, выполненных после брюш-но-промежностной экстирпации. В табл. 9 приводится сводная характеристика демографических данных, причин утраты замыкательного аппарата прямой кишки и сроков послеоперационного наблюдения.

Таблица 9

Характеристика пациентов, перенесших промежностную реконструкцию в нашей модификации (п = 5)

Пациент Пол Возраст Причина утраты замыкательного аппарата прямой кишки Сроки послеоперационного наблюдения (мес.)

1. Г. ж 36 Гнилостный тазовый целлюлит, многократные (6) попытки иссечения параректальных свищей и сфинктеролеваторопластики по поводу калового недержания III ст. 43

2. 3. м 34 Тяжелая минно-взрывная травма таза с разрушением тазового дна 20

3. Н. м 48 Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки по поводу рака за 1 год до поступления на восстановительную операцию 18

4. А. ж 35 Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки по поводу рака за 1 год до поступления на восстановительную операцию 30

5. X. м 73 Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки — промежностная реконструкция была выполнена одновременно с основной операцией 15

Результаты промежностной реконструкции с протезированием пуборектальной петли

Две промежностные реконструкции, выполненные при утрате удерживающего аппарата аноректума от неонкологических причин, не сопровождались осложнениями.

При и после промежностной реконструкции, восстанавливающей держание после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки в ранние и отдаленные сроки, отмечены следующие осложнения:

1. Повреждение стенки мочевого пузыря при формировании преса-крального туннеля, потребовавшее ушивания раны мочевого пузыря и продолжительной катетеризации (n = 1).

2. Миграция цилиндрического замыкателя в просвет низведенной кишки, ставшая показанием к его удалению (n = 1).

3. Формирование тазового абсцесса через 28 месяцев от момента операции (n = 1), потребовавшее вскрытия и дренирования гнойной полости.

Рентгенологический контроль положения имплантатов выполняли через 3-6 недель от момента операции. Сетчатый протез пуборектальной петли прослеживался при обычной проекционной рентгенографии не всегда отчетливо. По рентгенограммам можно судить о целостности имплантированных конструкций, но не о взаимоотношении имплантатов и низведенной кишки. При ретроградном заполнении низведенной кишки («неоректума») выявлялась отчетливая внешняя компрессия в зоне имплантированных устройств и ретенция бариевой взвеси в «неоректуме». На компьютерных томограммах сетчатый пубо-ректальный протез прослеживался более отчетливо. Наиболее наглядное представление о взаимоотношении имплантированной замыкательной системы и низведенной кишкой давала МРТ. Кроме того, это исследование позволяло проследить смыкание кишечных стенок в области имплантации и, таким образом, косвенно оценить функциональную состоятельность протезирования.

Для обучения пациентов и адаптации их к новым условиям калового пассажа требовалось около 1-2 месяцев. По прошествии этого первичного адаптационного периода пациенты избегали грубых диетических погрешностей, приводящих к резкому разжижению стула и избыточному газообразованию. В промежутке между 3 и 6 месяцем с момента операции у пациентов появлялось и развивалось проприоцептивное чувство наполнения «неоректума» и чувство приближающейся дефекации. Причем между этими ощущениями и императивным позывом отмечался интервал в 10-15 минут. В эти же сроки у пациентов уже не отмечались бесконтрольные (в том числе и ночные) дефекации. Однако, на протяжении всего периода наблюдения дефекация у пациентов была достаточно продолжительной (до 10-20 минут) и многомомент-ной. У двух пациентов, утративших замыкательный аппарат по неонкологическим причинам, адаптационный период был менее продолжительным. Все пациенты были субъективно удовлетворены результатами реконструкции. Двое из пяти вернулись к профессиональной деятельности.

В среднем, через 1 год адаптационные процессы завершались. К этому времени у пациентов отмечалось:

1) отсутствие бесконтрольных дефекаций;

2) отсутствие постоянного калового загрязнения промежности, мацерации, дерматита;

3) отчетливое ощущение наполнения «неоректума» или прямой кишки,

4) возможность удерживать кал на протяжении 10-15 минут при появлении императивных позывов на дефекацию;

5) значительное расширение диапазона социальной активности, вплоть до возвращения к труду;

6) ритм дефекации от 2 раз в одни сутки до 1 раза в двое суток. Для дальних поездок пациентам рекомендовалось форсированное очищение кишечника с помощью слабительного (касторовое масло, «Форлакс», «Фортране»),

При анкетном опросе по Wexner score пациентов выявлялись следующие признаки наличия удерживающей функции (табл. 10).

Таблица 10

Показатели уровня калового держания по Wexner score (n = 5)

Пациент Пол Возраст Показатель по Wexner score

1. Г. ж 36 9

2. 3. м 34 7

3. Н. м 48 13

4. А. ж 35 8

5. X. м 73 14

Средний показатель 10,2 ±2,8

Считаем, что предложенный метод показан, как способ восстановительного лечения в следующих ситуациях:

1. Пациентам молодого и среднего возраста с высокой социальной мотивацией, полностью утративших удерживающий аппарат вследствие брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.

2. Пациентам средней возрастной группы с аналогичными мотивами к восстановительной операции, у которых исчерпаны возможности пластических вмешательств с использованием аутомышц, вследствие полного руб-цового замещения тазового дна.

Операция подобного типа не показана:

1. Пациентам преклонного возраста.

2. Соматически отягощенным.

3. Имеющим интеллектуально-мнестическое снижение.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

По данным настоящего исследования МРТ таза представляется высоко достоверным методом в стадийной диагностике ректального рака, позволяющим мотивированно избрать лечебную тактику. Кроме того, этот метод позволяет оценить степень разрушения мышечных удерживающих структур тазового дна при каловом недержании и оценить морфологическое состояние удерживающего аппарата после сфинктеросохраняющих вмешательств.

Для дополнительного обоснования эффективности нашей модификации интерсфинктерной резекции прямой кишки было проведено статистическое сопоставление результатов, полученных у наших пациентов с данными одной из германских клиник (Department of Surgery, University of Erlangen-Nurem-berg, Erlangen, Germany), опубликованными в 2003 и 2004 гг. Для сравнения эти материалы были избраны нами, так как приводимые в них онкологические и функциональные результаты ИСР были близки количественно к данным других исследований, опубликованных в западной хирургической периодике, а имеющиеся в них обширные исходные данные позволили вы-

полнить статистическое сравнение. Данные немецких авторов и данные о больных, находившихся под нашим наблюдением представлены в табл. 11.

Таблица 11

Сопоставление результатов ИСР в собственной модификации с литературными данными

Признак Номер группы n/п, авторы, год публикации

К Е. Matzel et al„ 2003 Группа 1 В Bittorfetal, 2004 Группа 2 М. Н Чеканов, 2004 Группа 3

Группа сравнения Основная группа

Сроки проведения контрольного исследования от момента операции (недели) 108 ±46 100 ±45 106,6 ± 59,0

Пол Муж 22 Всего 29 26 Всего 33 9 Всего 20

жен 7 7 И

Возраст (лет) 54,2 56,7 58,9 ± 9,9

Расстояние до опухоли (см) 5,8 5,5 ± 1,5 4,6 ±1,4

Критерий Т ТО-1-2 18 19 13

ТЗ-4 11 14 7

Средние показатели по Wexner score 11,5 ± 5,2. п = 29 12,0 ±4,5 п = 31 7,1 ±3,2 п = 17

Рецидивы опухоли Отсутствуют данные Местный рецидив — 1 Отдаленные метастазы — 2 Местный рецидив— 2 Отдаленные метастазы — 2

Осложнения — несостоятельность колоанального анастомоза 1(3,4%) 2 (6 %) 2 (10 %)

По срокам проведения исследования от момента операции статистически значимых различий не получено (однофакторный дисперсионный анализ — результат: Б = 0,221, Р = 0,802, мощность критерия — 0,8). По возрасту (с допущением того, что рассеяние в группах германских пациентов соответствовало рассеянию в нашей группе) также статистически значимых различий выявлено не было (однофакторный дисперсионный анализ — результат: Б = 1,368, Р = 0,261, мощность критерия — 0,9). Не было отличий и по уровню локализации нижнего полюса опухоли (Однофакторный дисперсионный анализ — результат: Р = 2,722, Р = 0,072, мощность критерия — 0,8). Отсутствовали значимые различия между основной и сравнительными группами и по глубине распространения фронта опухолевой инвазии (критерий Т) — х2 = 0,311, Р = 0,856, мощность критерия — 0,63. Отмечены достоверные различия по признаку пола между группой наших пациентов и группами сравнения: = 7,562, Р = 0,023, мощность критерия — 0,691.

В связи с тем, что между группой наших пациентов и группой сравнения имелись значимые различия по признаку пола, мы исследовали влияние фактора половой принадлежности на уровень калового держания после операции. Данные сопоставления показателей уровня калового держания по Wexner у мужчин и женщин по нашим данным представлены в табл. 12. Половая принадлежность, как выяснилось, не являлась фактором, определяющим уровень калового держания после ИСР.

Таким образом, по таким значимым показателям, как средний возраст пациентов, локализация опухоли, глубина опухолевой инвазии, сроки наблюдения от момента операции, группа наших пациентов сходна с группой избранной в качестве группы сравнения, и поэтому возможно сопоставление онкологических и функциональных результатов.

Таблгща 12

Показатели держания кала по Wexner в зависимости от половой принадлежности (собственные данные)

Показатели Женщины Мужчины

Объем выборки 10 7

Wexner score (медиана) 5,0 7,0

25-75 % процентили 4,0-9,0 6,5-8,0

Различия статистически незначимы, Р = 0,842. Критерий Манна-Уитни

Сопоставление показало:

• Уровень осложнений был близким (двусторонний точный критерий Фишера с поправкой Бонферрони): № 1 vs № 3: р = 0,559 — различий нет, № 2 vs № 3: р = 0,627 — различий нет, № 2 vs № 1: р = 0,999—различий нет.

• Не отмечено значимых различий и по частоте рецидивов (Двусторонний точный критерий Фишера, Р = 0,405).

• По результатам сопоставления по шкале Wexner было выявлено, что показатели в нашем исследовании статистически значимо отличались от данных германских исследований: (Однофакторный дисперсионный анализ. Результат F = 7,049. Р = 0,002, мощность критерия — 0,8). Были выявлены статистически значимые различия между группами № 1, № 2 и № 3. Для определения различий между каждой парой групп использовался критерий Ньюмена-Кейлса: № 2 vs № 3: q = 5,052, р = 0,004 — имеются статистически значимые различия; № 1 vs № 3: q = 4,482, р = 0,005 — имеются статистически значимые различия; № 2 vs № 1: q = 0,602, р = 0,506 — различий нет. Итак, группа № 3 статистически значимо отличалась от № 1 (р = 0,005) и № 2 (р = 0,004). Группы № 1 и № 2 между собой не различались (р= 0,506).

Следовательно, можно обосновано утверждать, что при сходной частоте осложнений и близких онкологических результатах уровень калового держания у наших пациентов основной группы был статистически более высоким, чем в группе сравнения — в которой использовалась традиционная методика ИСР.

Сверхнизкие резекции прямой кишки с эксцизией леваторов считаем альтернативой паллиативному и симптоматическому лечению в случаях категорических отказов пациентов от колостомирующих вмешательств. Именно в этом плане можно утверждать, что сверхнизкая резекция с эксцизией леваторов является бесспорным шагом вперед.

Как показали наши исследования, метод промежностной реконструкции с протезированием пуборектальной петли оказался достаточно эффективным: по данным анкетирования по Wexner score результаты промежностной

реконструкции с протезированием пуборектальной петли у наших пациентов заняли по качеству результатов промежуточное положение между результатами имплантации баллонного искусственного сфинктера и динамической грацилопластики (табл. 13).

Таблица 13

Сопоставление результатов промежиостиой реконструкции с протезированием пуборектальной петли, имплантации искусственного баллонного сфинктера и динамической грацилопластики

Признаки Н. Ortiz etal., 2003 М. Н. Чеканов, 2004

Имплантация искусственного баллонного сфинктера Динамическая грацилопластика Промежностная реконструкция с протезированием пуборектальной петли

Количество наблюдений (п) 8 8 5

Средний возраст и диапазон возрастов пациентов 34,4(15-66) 43,6 (17-68) 45,2 (34-73)

Показатель по Wexner score до операции 16 ±6,75 18 ±4 Замыкательный аппарат отсутствовал

Показатель по Wexner score после операции 8 ± 14,5 18 ± 12 10,2 ± 2,8

Как видно из представленной табл. 13, пациенты, перенесшие имплантацию искусственного баллонного сфинктера и динамическую грацилопласти-ку, не были до восстановительной операции, в отличие от наших пациентов, полностью лишенными замыкательного аппарата прямой кишки. Тем не менее, средние показатели по Wexner score, полученные у наших пациентов и у больных, подвергнутых имплантации баллонного сфинктера и динамической грацило пласт и ке были близкими.

Эффективность метода подтверждается появлением после промежност-ной реконструкции признаков удерживающей функции у пациентов, полностью лишенных аппарата калового держания до операции (критерий самоочевидности).

На основании вышесказанного, можно заключить, что предложенный нами метод достаточно эффективен в хирургической реабилитации пациентов, утративших по разным причинам естественный замыкательный аппарат анорекгу-ма. Промежностная реконструкция с протезированием пуборектальной петли позволяет достичь уровня контроля над удержанием и эвакуацией кала, значительно расширяющего социальную адаптацию пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Прижизненная МРТ таза позволила проследить расположение собственной фасции прямой кишки до уровня межсфинктерного пространства в анальном канале, визуализировать все элементы удерживающего комплекса

прямой кишки и выполнить изолированные хирургические манипуляции на каждом из них, не повреждая остальные.

2. МРТ позволила точно определить у всех пациентов с разрушенным удерживающим аппаратом аноректума протяженность рубцовых массивов, степень разрушения мышц тазового дна, наличие или отсутствие спаечного процесса в полости малого таза.

3. Разработанный комплекс критериев для МРТ таза позволил: а) оценить глубину распространения фронта опухолевой инвазии относительно кишечной стенки, мезоректума, собственной фасции прямой кишки с чувствительностью 92% и специфичностью 94,1 %; б) определить наличие или отсутствие метастатического поражения лимфатических узлов таза с чувствительностью 63,6 % и специфичностью 100 % — при бесконтрастных МРТ и с чувствительностью 75% и специфичностью 100% — при магнитно-резонансной лимфографии.

4. Показаниями к интерсфинктерной резекции прямой кишки являются: а) злокачественные опухоли нижнеампулярного отдела прямой кишки с локализацией нижнего полюса не ниже 2 см от зубчатой линии, боковым распространением фронта опухолевой инвазии в мезоректум не глубже 5 мм, не имеющие прорастания в мышечные и другие соседние структуры и метастатического поражения лимфатических узлов; б) стелющиеся ворсинчатые опухоли супраанального и нижнеампулярного отделов прямой кишки. Противопоказаниями для интерсфинктерной резекции прямой кишки служат: а) распространение опухоли далее указанных выше пределов; б) преморбидное снижение уровня калового держания; в) наличие рубцовой деформации анального канала и перианальной области. Показаниями к сверхнизким ректальным резекциям с эксцизией слоя леваторов ануса являются опухоли нижнеампулярного отдела прямой кишки с наличием ограниченной несквозной опухолевой инвазии в мышцу, поднимающую задний проход, при категорическом отказе пациентов от колостомирующего вмешательства. Противопоказанием является сквозная опухолевая пенетрация леваторного слоя.

5. Разработанный способ сохранения пуборектальной мышечной петли при интерсфинктерной резекции прямой кишки позволяет сохранить целостность наружного анального жома, пуборектальной мышечной петли, что, в свою очередь, позволило сохранить удерживающую конфигурацию ано-ректального угла (в среднем на уровне 105,5 ± 13,1°).

6. Разработан способ промежностной реконструкции с протезированием пуборектальной петли, позволяющий восстановить естественное направление калового пассажа и удерживающий механизм анорекгального угла.

7. При наблюдении в сроки от 17 до 193 недель (в среднем 106,6 ± 59,0 недели) с момента операции выявлено, что использование собственной модификации интерсфинктерной резекции прямой кишки позволило добиться удовлетворительных онкологических результатов (местный рецидив — 10%, отдаленное метастазирование — 10%) и значительно улучшить (в среднем до уровня 7,1 ±3,2 баллов по шкале Wexner) послеоперационное каловое держание.

8. Результаты сверхнизких ректальных резекций с эксцизией леваторного слоя показали, что в случаях отказа пациентов от колостомирующего вмешательства подобные операции являются альтернативой паллиативному

и симптоматическому лечению, при этом они обеспечивают уровень калового держания близкий к социально приемлемому: 9-11 баллов по шкале \Yexner (в среднем 10,0 ± 0,8) при сроках послеоперационного наблюдения от 6 до 18 месяцев (в среднем 10,0 ± 5,7 месяцев).

9. Разработанный способ операции промежностной реконструкции с протезированием пуборектальной петли в случаях полной утраты замыка-тельного аппарата аноректума позволяет восстановить у пациентов естественное направление кишечного пассажа и каловое держание на уровне 914 баллов по шкале Wexner (в среднем 10,2 ± 2,8). Указанный уровень калового держания определялся в средние сроки послеоперационного наблюдения 25,2 ± 10,2 месяцев (диапазон: 15-43 месяцев).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При дооперационном обследовании пациентов с опухолями прямой кишки следует вводить в комплекс диагностических мероприятий магнитно-резонансную томографию таза, позволяющую осуществить точную стадийную диагностику процесса, мотивированно избрать лечебную тактику и технику оперативного вмешательства.

2. При процессах, связанных с утратой естественного замыкательного аппарата прямой кишки, магнитно-резонансное исследование таза должно осуществляться с целью выявления объема повреждения тазового дна и прямой кишки и определения возможности проведения, объема и характера восстановительной операции.

3. Интерсфинктерную резекцию прямой кишки следует проводить с сохранением анатомической целостности пуборектальной мышечной петли, что значительно улучшает уровень функциональных результатов.

4. Сверхнизкая резекция прямой кишки с эксцизией слоя леваторов может быть использована, как операция, выполняемая по радикальной программе, в случаях категорического отказа пациента от колостомирующих вмешательств.

5. Промежностная реконструкция с протезированием пуборектальной петли может быть использована для восстановления естественного направления калового пассажа и социально приемлемого уровня калового держания у пациентов с высокой социальной мотивацией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Якушенко В. К., Чеканов М. Н., Пупышев М. Л., Рутковский Е. А., Чечнев Е. Ю., Морозов А. Е. О технике трансанальных вмешательств при новообразованиях прямой кишки // Мат-лы девятой научн.-практ. конф. врачей «Актуальные вопросы современной медицины». — Новосибирск, 1999. —С. 233.

2. Якушенко В. К., Чеканов М. Н, Морозов А. Е., Чечнев Е. Ю., Пупышев М. Л. Радиохирургический метод в проктологии // Мат-лы девятой на-учн.-практ. конф. врачей «Актуальные вопросы современной медицины». — Новосибирск, 1999. — С. 231.

3. Якушенко В. К., Чеканов М. Н., Чечнев Е. Ю., Морозов А. Е. Брюш-но-промежностная экстирпация прямой кишки с низведением сигмовидной: способ воссоздания промежностного держания // Мат-лы десятой научн,-практ. конф. врачей «Актуальные вопросы современной медицины». — Новосибирск, 2000. — С. 166.

4. Якушенко В. К., Штофин С. Г., Чеканов М. Н. Наша концепция сохранения и воссоздания функции калового держания при радикальных операциях по поводу низкого ректального рака // Морфология и хирургия. — Новосибирск, 2000. — Вып. 2. — С. 175-177.

5. Чеканов М. Н., Штофин С. Г., Якушенко В. К. Интерсфинктерная ин-трапуборектальная резекция прямой кишки // Мат-лы научн.-практ. конференции «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине». — Новосибирск, 2001. — С. 95.

6. Якушенко В. К., Чеканов М. Н., Морозов А. Е. Способ хирургической реабилитации больных с одноствольными илео- и колостомами // Мат-лы десятой научн.-практ. конф. врачей «Актуальные вопросы современной медицины». — Новосибирск, 2000. — С. 168-169.

7. Якушенко В. К., Чечнев Е. Ю., Чеканов М. Н., Штофин С. Г. Использование пористых никелида титановых пластин в пластической проктологии// Мат-лы конференции IV Республиканской научн.-практ. конф. по проктологии «Функциональные и воспалительные заболевания толстой кишки: хирургические и терапевтические аспекты. Новое в колопроктоло-гии». — Минск, 2001. — С. 310.

8. Чеканов М. Н., Штофин С. Г., Якушенко В. К. Пуборектальная мышца: хирургические аспекты // Мат-лы конференции IV Республиканской на-учн.-практ. конф. по проктологии «Функциональные и воспалительные заболевания толстой кишки: хирургические и терапевтические аспекты. Новое в колопроктологии». — Минск, 2001. — С. 301-302.

9. Якушенко В. К., Чеканов М. Н., Штофин С. Г. Есть ли альтернатива^ образному кишечному резервуару? // Мат-лы IV Республиканской научн.-практ. конф. по проктологии «Функциональные и воспалительные заболевания толстой кишки: хирургические и терапевтические аспекты. Новое в колопроктологии». — Минск, 2001. — С. 308-310.

10. Чеканов М. Н., Штофин С. Г., Якушенко В. К. Хирургия дистального прямокишечного рака: методы сохранения и восстановления калового держания // Мат-лы научн.-практ. конф. «Инновации в охране здоровья людей». — Новосибирск, 2001. — С. 212-213.

11. Якушенко В. К., Чеканов М. Н., Штофин С. Г. Создание удерживающей конфигурации, как способ восстановления фекального держания // Мат-лы V Всероссийской конф. с международным участием «Актуальные проблемы проктологии». — Росгов-на-Дону, 2001. — С. 92-93.

12. Чеканов М. Н., Изупова Н. Ю. Анатомические особенности фасции Де-нонвиллье и техника промежностной мобилизации прямой кишки // Морфология и хирургия. —Новосибирск, 2002. — Вып. 3. — С. 218-223.

13. Чеканов М. Н., Манакова Я. Л., Якушенко В. К. Магнитно-резонансная визуализация собственной фасции прямой кишки, как критерий, определяющий лечебную тактику при ампулярном раке прямой кишки // Мат-лы XII научн.-практ. конф. врачей «Актуальные вопросы современной медицины». — Новосибирск, 2002. — С. 312.

14. Якушенко В. К., Чеканов М. Н. Восстановление калового держания при полной утрате замыкательных структур аноректума // Научный вестник Тюменской медицинской академии. — 2002. — № 7-8. — С. 63.

15. Чеканов М. Н., Якушенко В. К. Роль магнитно-резонансной томографии в планировании лечения низкого ректального рака // Научный вестник Тюменской медицинской академии. — 2002. — № 7-8. — С. 62.

16. Чеканов М. Н., Якушенко В. К., Штофин С. Г. Низкий ректальный рак: некоторые анатомические, диагностические и хирургические аспекты (Литературные данные и собственные наблюдения) // «Проблемы колопроктологии». — Вып. 18. — 2002. — С. 479-487.

17. Якушенко В. К., Чеканов М. Н., Штофин С. Г. Промежностная рекон-* струкция с использованием никелид-титановых конструкций // «Проблемы

колопроктологии». — Вып. 18. — 2002. — С. 273-277.

18. Якушенко В. К., Чеканов М. Н., Морозов А. Е., Чечнев Е. А. О использовании никелид-титановых конструкций в пластической колопроктологии при повышенном риске инфицирования послеоперационной раны // Мат-лы Всероссийской конф., посвященной памяти В. Ф. Войно-Ясенец-кого «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии». — Красноярск, 2003. —С. 185-186.

19. Якушенко В. К., Чеканов М. Н. Пластическая и восстановительная хирургия аноректума // Мат-лы тринадцатой научн.-практ. конф. врачей «Актуальные вопросы современной медицины». — Новосибирск, 2003. — С. 287.

20. Рутковский Е. А., Якушенко В. К., Чеканов М. Н., Изупова Н. Ю. О диагностике поражения лимфатической системы таза при ректальном раке // Мат-лы Всероссийской конф. хирургов, посвященной 60-летию Тюменской области и 40-летию Тюменской государственной медицинской академии. — Тюмень, 2003. — С. 165.

21. Рутковский Е. А., Якушенко В. К., Чеканов М. Н., Летягин А. Ю., Изупова Н. Ю Предоперационная и послеоперационная диагностика состояния лимфатической системы таза при ректальном раке // Мат-лы Х1П научн.-практ. конф. врачей «Актуальные вопросы современной медицины». — Новосибирск, 2003. — С. 265-266.

22. Якушенко В. К., Гончаров О. В., Чеканов М. Н., Рутковский Е. А. и др. Наш первый опыт использования лапароскопических технологий в хирургии прямокишечного рака // Мат-лы сетевой науч.-практ. конф., посвященной 110-летию ДКБ ст. Новосибирск Западно-Сибирской железной дос роги «Современные технологии в клинической практике». — Новосибирск.,

2003, —С. 131-133.

23. Чеканов М. Н., Якушенко В. К. Вопросы планирования и техники интер-сфинктерной резекции при низком ректальном раке // Мат-лы Всероссийской конф. хирургов, посвященной 60-легию Тюменской области и 40-легию Тюменской государственной медицинской академии. — Тюмень, 2003. — С. 166-167.

24. Якушенко В. К., Чеканов М. Н. Полная промежностная реконструкция после минно-взрывной травмы таза // Мат-лы республиканской науч.-практ. конф. «Реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями костей таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы». — Екатеринбург-Ревда, 2003. — С. 126-127.

25. Чеканов М. Н., Якушенко В. К. Интерсфинктерная резекция прямой кишки: планирование, техника выполнения, результаты // Мат-лы I съезда колопроктологов России с международным участием «Актуальные вопросы колопроктологии». — Самара, 2003. — С. 315-317.

26. Рутковский Е. А., Якушенко В. К., Чеканов М. Н., Летягин А. Ю, Изупова Н. Ю. Предоперационный и послеоперационный контроль состояния лимфатической системы таза при ректальном раке // Мат-лы I съезда колопроктологов России с международным участием «Актуальные вопросы колопроктологии». — Самара, 2003. — С. 289-290.

27. Чеканов М. Н., Якушенко В. К. Планирование, хирургическая техника, осложнения и результаты интерсфинктерной резекции прямой кишки

при низком ректальном раке // Вестник НГУ (серия: биология, клиническая «

медицина). — 2004. — Т. 2. — № 1. — С. 12-18.

28. Чеканов М. Н., Якушенко В. К. Хирургическая анатомия аноректума и техника интерсфинктерной резекции прямой кишки // Мат-лы XIV научн.-практ. конф. врачей «Актуальные вопросы современной медицины». — Новосибирск, 2003. — гл. VIII. — С. 40-41.

29. Чеканов М. Н., Рутковский Е. А., Якушенко В. К., Летягин А. Ю., Изупова Н. Ю. Магнитно-резонансная томография при прямокишечном раке // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. — 2003. — № 5. — С. 103-107.

30. Якушенко В. К., Чеканов М. Н., Чечнев Е. Ю., Рутковский Е. А., Морозов А. Е. Опыт использования радиоскальпеля «виг^Нои»™ в новосибирском центре колопроктологии // Мат-лы международного конгресса «Радиоволновая хирургия на современном этапе». —Москва, 2004 г. — С. 104-106.

31. Чеканов М. Н., Осипов Б. Б. Анализ отдаленных результатов интерсфинктерной резекции прямой кишки // Мат-лы научн. конф. с международным участием, посвященной 40-летию ГНЦ колопроктологии «Актуальные проблемы колопроктологии». — Москва, 2005. — С. 320-323.

Соискатель_М. Н. Чеканов

Редактор: Максимова Е. А.

Подписано в печать 25.03.2005 г. Формат 60 х 84 / 16 Усл. печ. л. 2.0. Тираж 100 экз. Заказ № 36-п

Отпечатано в типографии издательства «Сибмедиздат»

630091, г. Новосибирск, ул. Красный проспект, 52. Тел.: (383-2) 29-10-83. E-mail: sibmedisdat@rambler.ru

Р12 716

РНБ Русский фонд

2006-4 14671

J

Рост заболеваемости раком колоректальной локализации, тяжелые травмы прямой кишки, обширные нагноительные заболевания таза приводят к значительному увеличению количества пациентов, частично или полностью утративших контроль над каловым держанием (Федоров В.Д, 1987; Саламов К.Н., Дульцев Ю.В., 1993; Вашакмадзе JL А. с соавт., 1999). Используемые в настоящее время хирургические методы лечения ректального рака, особенно при локализации опухоли в нижней трети прямой кишки, обрекают пациентов на формирование постоянной колостомы, зачастую без перспектив на возможность дальнейшей хирургической реабилитации и восстановление естественного направления калового пассажа. В абсолютном большинстве случаев хирургическое лечение низкого ректального рака по радикальной программе приводит к глубокой пожизненной инвалидности, социальной, семейной и профессиональной дезадаптации. Таким образом, поиск путей сочетания рационального онкологического радикализма и восстановительного принципа в хирургии ректального рака остается на сегодняшний день актуальной проблемой (Царьков П.В., 1997).

В последние годы наметилась тенденция к увеличению доли сфинктеросохраняющих вмешательств в хирургии прямокишечного рака, однако, функциональные результаты таких операций нельзя признать вполне удовлетворительными (Покровский Г.А. с соавт., 1998; Жерлов Г. К., Баширов С. Р., 1999; Воробьев Г.И. с соавт., 2000; Петров В.П. с соавт., 2000; Бондарь Г.В. с соавт., 2000; Жерлов Г.К. с соавт, 2001; Яицкий H.A., Нечай И.А, 2004).

Нельзя также признать решенной проблему восстановления утраченного калового держания у пациентов, перенесших ранее брюшно-промежностую экстирпацию прямой кишки.

С другой стороны, тяжелые неонкологические процессы (нагноительные заболевания, травмы) параректальных тканей и промежности наносят тяжелый ущерб функции калового держания, а имеющиеся к настоящему времени в арсенале хирурга методы восстановительной хирургии недостаточно эффективны. Речь идет о методах, моделирующих утраченный естественный удерживающий механизм аноректума с помощью аутопластики поперечно-полосатой и гладкой мускулатурой (Stelzner F., 1992). Не лишены существенных недостатков и методы протезирования функции держания с помощью сложных, дорогостоящих технических устройств, имплантируемых пациенту - динамическая грацилопластика с использованием электростимуляторов, искусственные сфинктеры AMS и ABS баллонного типа (Ortiz Н., 2003).

Таким образом, на сегодняшний день актуальной проблемой является поиск методов сохранения удерживающих структур тазового дна при операциях, непосредственно затрагивающих аноректальный удерживающий комплекс и разработка методов реконструкции указанных структур в случаях их полной утраты. Цель исследования:

Улучшить функциональные результаты сфинктеросохраняющих и реконструктивных операций при патологических процессах, затрагивающих удерживающие структуры тазового дна.

Задачи исследования:

1. Исследовать прижизненные анатомические взаимоотношения фасциальных и мышечных структур аноректальной области методом магнитно-резонансной томографии для оптимизации техники сфинктеросохраняющих резекций.

2. Изучить диагностические возможности магнитно-резонансной томографии в определении протяженности патологических изменений тазового дна при патологических процессах, сопровождающихся утратой удерживающих структур аноректума.

3. Разработать критерии определения распространенности опухолевого процесса при ректальном раке с помощью магнитно-резонансной томографии, определить их диагностическую значимость.

4. Определить показания, противопоказания к интерсфинктерным резекциям и сверхнизким резекциям прямой кишки с эксцизией леваторного слоя.

5. Разработать технику интерсфинктерных резекций прямой кишки, позволяющую максимально возможно сохранить удерживающие структуры тазового дна.

6. Разработать технику промежностной реконструкции с протезированием пуборектальной петли у пациентов, полностью утративших естественный замыкательный аппарат аноректума.

7. Оценить отдаленные результаты интерсфинктерных резекций прямой кишки в собственной модификации, сверхнизких резекций прямой кишки с эксцизией леваторного слоя и промежностных реконструкций с протезированием пуборектальной петли

Научная новизна:

Разработаны диагностические критерии оценки состояния тазового дна, опирающиеся на магнитно-резонансную визуализацию для случаев утраты естественных удерживающих механизмов. Разработан комплекс диагностических критериев для магнитно-резонансной томографии таза при раке прямой кишки с целью оценки распространенности фронта инвазии первичной опухоли и состояния регионарных лимфатических узлов. Разработан, опирающийся на точную стадийную диагностику, дифференцированный подход к выбору метода низких сфинктеросохраняющих резекций при опухолях прямой кишки. Теоретически обоснована, разработана техника интерсфинктерной резекции прямой кишки с сохранением целостности пуборектальной мышечной петли. Разработан метод промежностной реконструкции путём протезирования пуборектальной петли для хирургической коррекции полной утраты замыкательного аппарата аноректума. Проведен комплексный анализ функциональных результатов интерсфинктерной резекции прямой кишки, сверхнизкой резекции прямой кишки с эксцизией леваторного слоя и промежностной реконструкции с протезированием пуборектальной петли, включающий анальную профилометрию, исследование прижизненного состояния тазового дна методом магнитно-резонансной томографии, исследование величины аноректального угла и оценку калового недержания по Wexner score. Практическая значимость;

Разработанные критерии оценки анатомического состояния аноректума с помощью магнитно-резонансной томографии позволили точно определить дооперационные анатомические взаимоотношения, распространенность патологического процесса, состояние замыкательного аппарата, наличие или отсутствие рецидивов заболевания при контрольных исследованиях.

Предложенная собственная модификация интерсфинктерной резекции прямой кишки позволила сузить показания к калечащим колостомирующим вмешательствам и сохранить естественное направление калового пассажа и социально приемлемый уровень калового держания.

Выполнение сверхнизких резекций прямой кишки с эксцизией леваторного слоя при определенных условиях позволило выполнить сфинктеросохраняющее вмешательство у пациентов, категорически отказавшихся от брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием колостомы.

Промежностная реконструкция с протезированием пуборектальной петли позволила вернуть пациентам, полностью утратившим естественный замыкательный аппарат аноректума, естественное направление калового пассажа и контроль над удерживающей и эвакуаторной функциями аноректума.

Основные положения, выносимые на защиту;

1. Магнитно-резонансная томография таза — метод, позволяющий достоверно оценить состояние тазовых органов и тазового дна, оценить их синтопию в норме и при наличии патологии. Оценка состояния тазового дна с использованием магнитно-резонансной томографии у пациентов, утративших естественный замыкательный аппарат, позволяет составить адекватный план хирургической реконструкции. Дооперационное стадирование неопластического процесса прямой кишки, опирающееся на данные магнитно-резонансной томографии таза позволяет обосновано определить лечебную тактику и отобрать контингент больных, которым возможно проведение сфинктеросохраняющего вмешательства.

2. Интерсфинктерная резекция прямой кишки с сохранением анатомической целостности и функциональной состоятельности пуборектальной мышечной петли анатомически и онкологически обоснована. Использование сверхнизких резекций с эксцизией леваторного слоя — альтернатива симптоматической терапии у пациентов, имеющих опухолевое прорастание леваторного слоя и отказывающихся от колостомирующих вмешательств. Промежностная реконструкция с использованием протеза пуборектальной петли является эффективным способом хирургической реабилитации пациентов, утративших естественный замыкательный аппарат аноректума.

3. Сохранение анатомической целостности пуборектальной мышечной петли при интерсфинктерных резекциях прямой кишки и ее протезирование при промежностных реконструкциях позволяет улучшить функциональные результаты этих вмешательств.

Реализация результатов работы;

Результаты исследования использованы в клинической практике хирургических отделений городских клинических больниц №11 и №25 г. Новосибирска, научной и преподавательской деятельности кафедры общей хирургии Новосибирской государственной медицинской академии. Апробация работы:

Основные положения работы доложены на заседаниях Новосибирского хирургического общества (г.Новосибирск, 2000, 2001); научно-практической конференции Государственной Новосибирской областной клинической больницы (г.Новосибирск, 2001); выездном научно-практическом семинаре "Актуальные вопросы колопроктологии" (г.Новосибирск, 2002); конференции Государственного научного центра колопроктологии (г.Москва, 2002); I съезде колопроктологов России с международным участием (г. Самара, 2003). Публикации:

По теме диссертации опубликована 31 научная работа и 3 патента на изобретения. 5 публикаций в ведущих изданиях.

Выводы

1. Прижизненная МРТ таза позволила проследить расположение собственной фасции прямой кишки до уровня межсфинктерного пространства в анальном канале, визуализировать все элементы удерживающего комплекса прямой кишки и выполнить изолированные хирургические манипуляции на каждом из них, не повреждая остальные.

2. МРТ позволила точно определить у всех пациентов с разрушенным удерживающим аппаратом аноректума протяженность Рубцовых массивов, степень разрушения мышц тазового дна, наличие или отсутствие спаечного процесса в полости малого таза.

3. Разработанный комплекс критериев для МРТ таза позволил: а) оценить глубину распространения фронта опухолевой инвазии относительно кишечной стенки, мезоректума, собственной фасции прямой кишки с чувствительностью 92% и специфичностью 94,1%; б) определить наличие или отсутствие метастатического поражения лимфатических узлов таза с чувствительностью 63,6% и специфичностью 100% - при бесконтрастных МРТ и с чувствительностью 75% и специфичностью 100% - при магнитно-резонансной лимфографии.

4. Показаниями к интерсфинктерной резекции прямой кишки являются: а) злокачественные опухоли нижнеампулярного отдела прямой кишки с локализацией нижнего полюса не ниже 2 см от зубчатой линии, боковым распространением фронта опухолевой инвазии в мезоректум не глубже 5 мм, не имеющие прорастания в мышечные и другие соседние структуры и метастатического поражения лимфатических узлов; б) стелющиеся ворсинчатые опухоли супраанального и нижнеампулярного отделов прямой кишки. Противопоказаниями для интерсфинктерной резекции прямой кишки служат: а) распространение опухоли далее, указанных выше пределов; б) преморбидное снижение уровня калового держания; в) наличие рубцовой деформации анального канала и перианальной области. Показаниями к сверхнизким ректальным резекциям с эксцизией слоя леваторов ануса являются опухоли нижнеампулярного отдела прямой кишки с наличием ограниченной несквозной опухолевой инвазии в мышцу, поднимающую задний проход, при категорическом отказе пациентов от колостомирующего вмешательства. Противопоказанием является сквозная опухолевая пенетрация леваторного слоя.

5. Разработанный способ сохранения пуборектальной мышечной петли при интерсфинктерной резекции прямой кишки позволяет сохранить целостность наружного анального жома, пуборектальной мышечной петли, что, в свою очередь, позволило сохранить удерживающую конфигурацию аноректального угла (в среднем на уровне 105,5±13,1°).

6. Разработан способ промежностной реконструкции с протезированием пуборектальной петли, позволяющий восстановить естественное направление калового пассажа и удерживающий механизм аноректального угла.

7. При наблюдении в сроки от 17 до 193 недель (в среднем 106,6±59,0 недели) с момента операции выявлено, что использование собственной модификации интерсфинктерной резекции прямой кишки позволило добиться удовлетворительных онкологических результатов (местный рецидив — 10%, отдаленное метастазирование — 10%) и значительно улучшить (в среднем до уровня 7Д±3,2 баллов по шкале Wexner) послеоперационное каловое держание.

8. Результаты сверхнизких ректальных резекций с эксцизией леваторного слоя показали, что в случаях отказа пациентов от колостомирующего вмешательства, подобные операции являются альтернативой паллиативному и симптоматическому лечению, при этом они обеспечивают уровень калового держания близкий к социально приемлемому: 9-11 баллов по шкале ЛУехпег (в среднем 10,0±0,8) при сроках послеоперационного наблюдения от 6 до 18 мес. (в среднем 10,0±5,7 мес.).

9. Разработанный способ операции промежностной реконструкции с протезированием пуборектальной петли, в случаях полной утраты замыкательного аппарата аноректума, позволяет восстановить у пациентов естественное направление кишечного пассажа и каловое держание на уровне 9—14 баллов по шкале Л^ехпег (в среднем 10,2±2,8). Указанный уровень калового держания определялся в средние сроки послеоперационного наблюдения 25,2±10,2 мес. (диапазон: 15 — 43 мес.).

Практические рекомендации

1. При дооперационном обследовании пациентов с опухолями прямой кишки следует вводить в комплекс диагностических мероприятий магнитнорезонансную томографию таза, позволяющую осуществить точную стадийную диагностику процесса, мотивированно избрать лечебную тактику и технику оперативного вмешательства.

2. При процессах, связанных с утратой естественного замыкательного аппарата прямой кишки, магнитно-резонансное исследование таза должно осуществляться с целью выявления объема повреждения тазового дна и прямой кишки и определения возможности проведения, объема и характера восстановительной операции.

3. Интерсфинктерную резекцию прямой кишки следует проводить с сохранением анатомической целостности пуборектальной мышечной петли, что значительно улучшает уровень функциональных результатов.

4. Сверхнизкая резекция прямой кишки с эксцизией слоя леваторов может быть использована, как операция, выполняемая по радикальной программе, в случаях категорического отказа пациента от колостомирующих вмешательств.

5. Промежностная реконструкция с протезированием пуборектальной петли может быть использована для восстановления естественного направления калового пассажа и социально приемлемого уровня калового держания у пациентов с высокой социальной мотивацией.