Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Диагностика и лечение анальной инконтиненции у детей

ПГ) Ой

^ б ^

На правах рукописи

Комиссаров Игорь Алексеевич

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АНАЛЬНОЙ ИНКОНТИНЕНЦИИ У ДЕТЕЙ

14.00.09 — педиатрия 14.00.35 — детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкгг-Петербург 1996

Работа выполнена на кафедре детской хирургии с курсом ортопедии и анестезиологии Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии.

Консультант:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Г.А.Баиров

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.И. Лешошкин доктор медицинских наук, профессор В.И.Гузева доктор медицинских наук, профессор С.В.Васильев

Ведущее учреждение — Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится в //

час. на заседании диссертационного совета Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии.

(194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2)

Д841201

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке СпбГПМА. Автореферат разослан 199^г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Лис с В. Л.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Анальная инконтиненция не угрожает жизни больного, однако является серьезной проблемой для детей и их родителей, затрудняет развитие личности и ограничивает контакты пациента с внешним миром в значительно большей степени,чем другие болезни (Ленюшкин А.И., Атагельдыев Т.А., 1984; Гачечилад-зе Т.В., 1987; Holle J.Freiliger G., 1980; Schneider W. 1987, Suzanne Е. et al. 1989; Knigts В. , Pandey S., 1990).

Недержание кала встречается значительно чаще, чем принято считать, по данным C.Schaefter (1979); J.Christian et al. (1990) l%-5% детей страдают этим заболеванием.

Levine M. (1982) выделил "потенциальные факторы" недержания, подавляющее большинство из которых приводит к функциональным нарушениям. В современной литературе имеется значительное количество работ, посвященных диагностике и лечению функциональной инконтиненции у детей (Авалиани Л.В., Гачечиладзе Т.В., 1987; Ленюшкин А.И., 1990; Салов П.П..1990, 1993; Amanos., 1980; Fritz G., Armbrust J., 1982; Sarahan T. et all, 1982; Fracio C. et all.,1988).

Однако проблема диагностики и терапии функционального недержания кала остается актуальной до настоящего времени, так как неполностью решены некоторые вопросы патогенеза и выбора способа лечения. Недостаточно широко, особенно в нашей стране, используются современные технологии - метод адаптационного биоуправления,компьютерные системы.

В настоящее время значительно сократилась летальность после хирургического лечения болезни Гиршпрунга у детей, в тоже время количество функциональных отклонений в виде запоров или недержания кала наблюдается в 2%-30% случаев (Ленюшкин А.И., 1974, 1984; Дженалаев С.К., 1981; Баиров Г.А. с соавт., 1991; Асадов Я.М., 1992; Harrison M. et al., 1986).

Часть авторов основным моментом в патогенезе недержания считают неадекватность колоректального анастомоза,другие — недостаточность сфинктеров (Долецкий С.Я. с соавт., 1972; Степанова М.Н. с соавт., 1973; Баиров Г.А. с соавт., 1974; Сварич В.Г., 1991; Смирнов А.Н., 1990; Асадов Я.М.,1992]в современной литературе имеются лишь фрагментарные сведения о состоянии запирательного

аппарата прямой кишки после операции по поводу болезни Гир-ширунга. Не обсуждается вопрос о показаниях к консервативному или оперативному лечению, патогенетически обоснованном выборе метода повторного вмешательства.

Анальная инкомпиненция после коррекции ано-ректальных пороков является основной причиной, которая препятствует социальной адаптации и полноценной жизни этих пациентов. Она возникает в 10%-85% случаев (Исаков Ю.Ф. с соавт., 1972; Басилайшвили Ю.В.,1990; Смирнов А.Н., 1990; Scoott J., Swenson О., 1959, Taylor J. et al., 1973; Holschneder A., 1983; Nagasaki A. et al., 1984 и др.).

Проблемам диагностики и лечения ' недержания кала, совершенствованию оперативных методов в современной литературе уделяется большое внимание (Гачечиладзе Т.В., 1987; Смирнов А.Н., 1990; Ленюшкин А.И. с соавт., 1992; Баранов К.Н. с соавт., 1993; Nielsen М. et al., 1993; Kelvin F. et al. 1994). В тоже время, несмотря на положительные сдвиги, проблема далека от разрешения.

Неполностью известен механизм инконтиненции и связь его с деформациями ано-ректальной области. При выборе оперативных вмешательств не учитывается весь комплекс повреждений удерживающего аппарата. Результаты функционального исследования часто противоречивы,не всегда отражают тяжесть недержания и г лубину повреждения сфинктеров. Имеется ограниченное количество данных о состоянии мышечных структур тазового дна,полученных методами компьютерной томографии и эндосонографии. Не решена проблема выбора лечения - консервативного или оперативного, неполностью разработан вопрос о показаниях к различным видам оперативной коррекции.

В последние годы возросло количество детей с недержанием в результате травм ано-ректальной области, особенно тяжелых повреждений после половых преступлений (Finkel М.А., 1989; Ashcraft K.W., Holder I., 1993). Периодическая печать крайне бедна сообщениями на эту тему. Только отдельные авторы приводят анализ наблюдений с учетом механизма и локализации повреждений сфинктеров прямой кишки. (Ленюшкин А.И., Атагельдыев Т.А., 1984; Умань Н.В., 1990; Trunkey D. et al., 1973). Имеется небольшое количество сообщений о результатах функционального и рентгенологического обследований запирательного аппарата (Смирнов А.Н., 1990; Ленюшкин

А.И. и соавт. 1992; Motson R.W., 1993). Нет данных эндоректалъной сонографии. Остаются открытыми вопросы о связи степени недержания и тяжести повреждения тазового дна,оптимальном способе лечения, выборе метода операции.

Нейрогенные расстройства функции удерживающего аппарата у детей с патологией дистального отдела позвоночника приводят к тяжелым формам недержания кала. По данным G.Brocklehurst (1976),Elwood J.H.,Elwood J.M. (1980), V.Loening-Baucke et al. (1988), 90% пациентов с менингоцеле страдают анальной недостаточностью. В литературе нет единого мнения о способе лечения нейро-генной инконтиненции. Часть авторов считает, что этим больным показано оперативное вмешательство (Parks A.G.,1975; Peveretos P. et al.,1987; Sonnino R.E.,1991 et all.). По мнению других, эта патология вообще не поддается хирургическому лечению (Brandesky G.,1984, Narasirahan K.L.,1993). Неполностью решен вопрос о выборе оптимального метода консервативной терапии.

В связи с вышеизложенным в настоящее время выдвинута задача комплексного решения проблемы диагностики и лечения недержания кала у детей. Недостаточное количество обобщающих работ в этой области и их противоречивость определяют актуальность настоящего исследования.

Цель и задачи исследования. Цель работы - улучшение результатов лечения анальной инконтиненции и снижение инвалидиза-ции детей на основе оптимизации диагностики и патогенетических методов консервативной терапии и хирургического вмешательства.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. На основе современного обследования изучить механизм недержания кала различного происхождения.

2. Определить показания к консервативному и оперативному методам лечения.

3. Разработать программу консервативной терапии анальной инконтиненции с использованием современных технологий.

4. Разработать патогенетически обоснованные варианты реконструкции удерживающего аппарата прямой кишки.

5. Изучить результаты лечения.

Научная новизна. Получены новые данные о состоянии запи-рательного аппарата и изучен механизм анальной инконтиненции различной этиологии у детей на основе функционального и рентгенологического исследований,компьютерной томографии малого таза, эндоректалъной сонографии.

Впервые определены эпдосонографическне показатели сфннктерпого аппарата детей в норме и патологии.

Установлено, что наиболее тяжелые случаи недержания кала возникают при недостаточности пубо-ректальной петли.

Впервые разработана патогенетически обоснованная, адаптированная для детей программа консервативной терапии недержания кала с использованием метода биореабилитации.

Впервые разработаны показания к различным методам реконструкции сфинктерного аппарата, учитывающие патогенез ин-континенции, в том числе,к свободной трансплантации предварительно деиервированной мышцы и сосудисто-нервного торако-дорсального лоскута.

Разработана и обоснована необходимость одномоментного исправления деформации ано-ректальной области и восстановления всех поврежденных элементов удерживающего аппарата.

Впервые определены причины тяжелых случаев недержания кала у детей после оперативного лечения болезни Гиршпрунга и с нейро-генными расстройствами тазового дна. Предложены способы их хирургической коррекции.

Практическая ценность. Разработана рабочая схема недержания кала у детей, учитывающая этиологию, патогенез, степень инкон-тиненции и необходимую терапию.

В клиническую практику внедрены методы эндоректальной со-нографии и компьютерной томографии для обследовании детей с анальной недостаточностью.

Усовершенствованы методы консервативного и хирургического лечения,которые позволили значительно улучшить результаты.

Внедрен видеокомпьютерный комплекс коррекции тазового дна для консервативного лечения детей с недержанием кала.

Внедрено два вида операций: свободная пересадка предварительно деиервированной мышцы и свободная пересадка сосудисто-нервного торако-дорсального лоскута. Внедрен метод одномоментной коррекции деформации ано-ректальной области и всех пораженных структур сфинктерного аппарата. Апробирован способ замещения пубо-ректальной петли лавсановой лентой и доказана его несостоятельность.

Основные положения диссертации,выносимые на защиту.

1). Возникновение функциональной анальной инконтииенции у детей связано с нарушением координации работы разных отделов запирательного аппарата и его регуляции со стороны коры головного мозга, что обусловленно внешними воздействиями и морфо-

функциональной незрелостью. Лечение этих расстройств должно быть в большей степени направлено на восстановление нарушенных связей,чем на механические тренировки сфинктеров. 2). Независимо от причины,органическая анальная инконтиненция обусловлена несколькими факторами:тяжестью поражения сфинктерного аппарата и тазового дна,деформациями аио-ректалыюй об ласти, выстоянием слизистой прямой кишки. Недостаточность внутреннего сфинктера и дистальных отделов наружного может вызывать частичное и полное недержание, несостоятельность пубо-ректальной мышцы во всех случаях приводит к полному недержанию кала с отсутствием акта дефекации. 3). Выбор метода лечения (оперативное,консервативное) органической анальной инконтиненции при несостоятельности внутреннего сфинктера заднего прохода и дистальных отделов наружного определятся не только состоянием запирательного аппарата, но и наличием или отсутствием деформаций анального канала,выстоянием слизистой. Недержа1гае кала при повреждении пубо-ректальной петли не может быть коррегировано консервативными способами. 4). Оперативное лечение органической анальной инконтиненции должно предусматривать одномоментное исправление деформации и реконструкцию всех поврежденных элементов удерживающего аппарата, включая нубо-ректальную петлю. 5). Патогенез и тяжесть нейроген-ной инконтиненции в значительной степени обусловлены, состоянием пубо-ректальной петли и величиной ано-ректального угла,исправление которого может быть проведено оперативным путем. 6). Свободная пересадка предварительно денервированной мышцы, с целыо имитации пубо-ректальной петли и коррекции ано-ректального угла,является эффективным и технически доступным методом.

Внедрение результатов работы в практику. Рекомендованные методы лечения анальной инконтиненции применяются в хирургических клиниках Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии. Кафедрой детской хирургии СПбГПМА на базе больницы N 22 г. Санкт-Петербурга создан городской центр колоно-проктологии и патологии тазового дна у детей.

Результаты работы обобщены в ряде опубликованных статей в периодической медицинской печати в нашей стране и за рубежом. Доложены на конференциях, в хирургическом обществе им.Н.И.Пирогова.

Предложено и внедрено 2 рационализаторских предложения,имеется 1 патент на изобретение. Составлены и изданы методические рекомендации по диагностике и лечению недержания кала.

Материалы диссертации включены в учебный курс для студентов СПбГПМА.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения,УШ глав .заключения .выводов,практических рекомендаций и указателя литературы. Текст изложен на 303 стра-ниах,иллюстрирован 6г/ таблицами, 3 '/ рисунками. Библиографический указатель включает 381 работу, из них 115 отечественных, 266 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследований.

Настоящая работа основана на результатах обследования и лечения 682 детей с недержанием кала различной этиологии, которые находились в клинике детской хирургии С-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии или обращались в ее диагностический центр с 1980 по 1995 гг. Характеристика больных в зависимости от потенциальных факторов инконтиненции и распределение по полу представлены в табл.1

Таблица 1.

Группы больных Мальчики Девочки Всего

и %

I. Функциональное недержание

кала 213 166 379 100

1. Стрессовые ситуации 36 22 58 15,3

2. Кишечная инфекция 64 34 98 25,9

3. Запор 86 77 163 43,0

а) с рождения 9 3 12 3,2

б) до 2х лет 19 23 42 11,1

в) после 2х лет 58 51 109 28,8

4. Не выяснены 8 6 14 3,7

5. Болезненная дефекация 19 27 46 12,1

а) анальная трещина 9 10 19 5,0

б) перианальные кондиломы 3 8 11 2,9

в) воспаление перианальной

кожи 4 5 9 2,4

г) пороки развития сосудов 7 1,8

анального канала 3 4

II. Органическое недержание кала. 160 107 267 100

1. После операции по поводу

операции Гиршпрунга 30 9 39 14,6

2. После коррекции ано-ректаль-

ных пороков 118 90 208 77,9

3. Травматическое III. Нейрогенное недержание кала

12

22

20 • 7,5 36 100

итого

394

288

682

При функциональной инконтиненции были выявлены следующие потенциальные факторы: стрессовые ситуации — испуг, несчастный случай, драматические события в семье, насильственное обучение дефекации; кишечная инфекция, перенесенная незадолго до начала заболевания; запоры — предшествующие недержанию или сопровождающие его. Наиболее многочисленной была последняя группа больных. Из них в 7,4% случаев запоры отмечались с рождения, при последующем обследовании у этих пациентов была диагностирована болезнь Гиршпрунга, в 25,8% — задержку стула начали определять в раннем возрасте, после периода нормального опорожнения,ее появление родители связывали с какими-либо кишечными расстройствами^ 66,8% — запоры и инконтиненция возникли в дошкольном или школьном возрасте в результате изменения образа жизни или питания (начало посещения детского учреждения, чрезмерно активный ритм жизни), что способствовало постоянному подавлению позыва на дефекацию.

Недержание кала в результате болезненной дефекации так же в большинстве случаев было следствием подавления позыва и протекало на фоне запоров.

Функциональное анальное недержание у детей не соответствовало общепринятой классификации (1,11,111 степень). Мы не наблюдали только недержания газов или жидких каловых масс. Больше всего для характеристики инконтиненции подходило понятие "каломазание", которое было различной интенсивности.

За период с 1980 по 1995 г.г. в клиниках СПбГПМА находилось 368 детей с болезнью Гиршпрунга. Стойкое недержание кала после хирургического вмешательства (в основном-операции Дюамеля) отмечали в 10,6% случаев. В эту группу не вошли пациенты с проходящим в течение первого года после операции каломазанием. У 30 (76,9%) больных было частичное недержание, когда на фоне самостоятельного, но нерегулярного акта дефекации, происходило периодическое каломазание или непроизвольное отхождение газов и жидких каловых масс. Большинство из них, кроме 5 — с выстоянием слизистой, страда" ли запорами.

У 9 (23,1%) детей наблюдали полное (III степени) недержание с неподдающимся контролю актом дефекации, постоянным загрязнением белья и анальной области: каловые массы выделялись непроиз-

вольно, по мере накопления в прямой кишке. Трое пациентов перенесли операцию Дюамеля-Баирова дважды, двоим было проведено повторное низведение кишки с экстирпацией колоректалыюго анастомоза, из-за нерадикальности первичного вмешательства, в 4 случаях после первой операции отмечался массивный воспалительный процесс тазовой области.

Анальная инконтиненция после коррекции ано-ректальных пороков в 109 случаях (52,4%) была частичной (I, II степень, каломаза-ние), в 99 (47,6%)— полной (III степень).

65,1% пациентов с частичным недержанием кала перенесли промежностную нроктопластику, 14,7% — брюшнопромежностную, у 20,2% — была проведена ликвидация ректовестибулярного или ректовагинального свища, 19,3% — до поступления в клинику перенесли две и более реконструктивных операций по поводу рубцо-' вой деформации неоануса, выстояния слизистой, рецидива свища, анальной инконтиненции.

У 48,5% детей с полным недержанием первичной операцией была промежностная проктопластика, у 51,5% - брюшнопромежностная. Количество повторных вмешательств составило 78 (78,8%) на 99 первичных, основными причинами которых были: стеноз анального канала (37,2%), эктопия неоануса (6,4%), выстояние слизистой (10,3%), сочетание этих деформаций (12,8%).

При травматической анальной инконтиненции частичное недержание отмечали у 9 (45%), полное - 11 (55%) детей. Причинами повреждения сфинктерного аппарата были: падение на торчащие предметы (10%),: ожог промежности (10%), повреждение при медицинских манипуляциях (5%) повреждение при половых преступлениях (45%), тяжелая автотравма и падение с высоты (15%), удаление опухолей крестцово-копчиковой области (15%). Наиболее тяжелые случаи встретились после половых преступлений и сочетанной травмы таза и прямой кишки.

Больных с нейрогенной инконтиненцией распределили на две группы. В первую - включены 20 (55,6%) пациентов, у которых недержание проявлялось на фоне запоров постоянным каломазанием за счет выделения твердых каловых масс мелкими порциями. У них не наблюдали тяжелых неврологических расстройств нижних конечностей,патология позвоночника заключалась в нарушении формирования дуг.

Во второй группе (16 больных 44,4%) загрязнение было значительно выраженнее, инконтиненция носила характер спонтанной не-ощущаемой ребенком дефекации. Отмечали двигательные или чувствительные расстройства промежности,нижних конечностей. В 75%слу-чаев определяли спинномозговую грыжу, в 25% - нарушение форми-

рования дуг, агенезшо крестца, деформацию дистальиого отдела позвоночника.

Сопутствующим недержанием мочи страдали 6 детей первой и все — второй группы.

В процессе выполнения работы и решения поставленных задач проводили комплексное обследование с применением общеклинических, функциональных, рентгенологических и ультразвуковых методов.

Первичную диагностику тяжести инконтиненции и состояния удерживающего аппарата прямой кишки определяли на основании данных анамнеза, осмотра ано-ректальной области, пальцевого ректального исследования, проверки кожного анального рефлекса.

Для оценки функции нервно-мышечного аппарата наружного сфинктера заднего прохода (НСЗП), использовали электродиагностику,основанную на свойстве ткани изменять свое состояние под воздействием электрического тока — электровозбудимости (ЭВ). Исследование проводили на аппарате УЭИ-!. По полученным данным вычерчивали кривую "сила-длительность" (КСД). В результате были выявлены 4 основных типа ЭВ: 1-ЭВ наружного сфинктера нормальная, 2- нормальная ЭВ с одной стороны и нарушение ее с другой (указывает на сегментарное поражение сфинктера), 3- порог ЭВ повышен (указывает на умеренное диффузное поражение сфинктера), 4- резкое повышение порога или отсутствие ЭВ (указывает на выраженное диффузное поражение или отсутствие наружного сфинктера).

Ректосфинктерометрию выполняли методом баллонной маномет-рии (Левин М.Д., Никифоров А.Н., 1981). Оценивали следующие параметры: порог императивного позыва на дефекацию (ПИПД),тонус анального канала (ТАК), сжимающее давление (СД), волевое усилие наружного сфинктера (ВУНС). Объем измеряли в мл., давление в мм.рт.ст.(табл.2).

Таблица 2.

Показатели ректо-сфинктерометрии у здоровых детей.

ПИПД ТАК СД ВУНС п

(мл.) (мм.рт.ст.) (мм.рт.ст.) (мм.рт.ст.)

136,5+46,4 37,0+2,8 86,0+8,6 49,5+7,0 86

Колонодштмическое исследование проводили на отечественном аппарате "Колодинамик-3", позволяющем определять манометрические, электромиографические (ЭМГ) показатели функционального отдела толстой кишки и ректо-анальный рефлекс. При

этом получали следующие параметры: давление в прямой кишке (Ро), объем жидкости при котором возникал позыв к дефекации — объем функционального отдела толстой кишки (объем ФОТК), максимальное давление в анальном канале (Ртах.), функциональную длину анального канала (ФДАК) - длина прямой профилограммы от момента повышения давления до его падения. Объемные показатели измеряли в мл., давление - в см.вод.ст. Биопотенциалы в мкВ регистрировали с помощью эндоректального электрода (табл.3). Контрольную группу составили 48 детей.

Таблица 3.

Показатели колонодинамического исследования и ЭМГ у здоровых детей

N0 Параметры исследования В покое При волевом

п/п сокращении НСЗП

1. Объем ФОТК (мл.),норморе-

флексия 146,0+24,6 -

2. Ро( см.вод.ст.) 3,8+0,4 4,0+ 0,7

3. Ршах.

(см. вод. ст.) 34,7+3,8 47,5+ 6,7

4. ФДАК (мм.) 27,8+3,2 32,9± 2,7

5. ЭМГ анального канала

(мкВ) 48,3+9,1 79,2+11,3

п 48 42

Контрастное рентгеновское исследование толстой кишки выполняли по общепринятым способам. При этом учитывали ее размеры,наличие копрогаггов .сократительную способность. Для определения состояния пубо-ректальной мышцы и анального канала проводили баллонную проктографию с измерением ано-ректального угла в покое и при дефекации по собственному методу. Нормальные значения ано-ректального угла — составили 80° - 95° в покое и не зависили от возраста, во время опорожнения он увеличивался на 28° -38°.

Для диагностики топографии и состояния мышечных структур НСЗП,пубо-ректальной петли, леваторов была использована компьютерная томография таза (КТГ). Исследование проводили по стандартной методике (Ленюшкин А.И. с соав., 1992; 1ка\га Н. й а1., 1985). В норме идентифицировали все основные мышечные струк-

туры малого таза и запирательного аппарата, кроме внутреннего сфинктера заднего прохода (ВСЗП1, а так же положение прямой кишки относительно НСЗП.

Эндоректальное ультразвуковое исследование является безвредным способом диагностики мышечных структур удерживающего аппарата, который, в отличие от других методов, позволяет визуализировать не только наружный, но и внутренний сфинктер заднего прохода. Исследование проводили на аппарате "Pie Medical, scaner 200" с эндоректальным датчиком этой же фирмы. Так как в доступной литературе мы не обнаружили данных о нормальной анатомии запирательного аппарата у детей, полученных с помощью эндосоногра-фии,было проведено обследование 47 пациентов без органических повреждений прямой кишки и ее сфинктеров (28 мальчиков и 19 девочек,в возрасте от 5 до 13 лет). Выявлено, что толщина стенки прямой кишки (выше анального канала) составила 6-8 мм. Толщина стенки анального канала (па уровне ВСЗП) была на 30%-40% больше (8-12 мм), таким образом поперечный размер внутреннего сфинктера был 3-4 мм. По нашему мнению, при оценке состояния ВСЗП необходимо руководствоваться не столько абсолютными величинами, сколько разницей между толщиной стенки анального канала и прямой кишки, так как именно этот показатель характеризует ширину ВСЗП, независимо от возраста ребенка.

При необходимости использовали ректороманоскопию, фиброколоноскопиго, биопсию подслизистого слоя прямой кишки,исследование активности ацетилхолинэстеразы (АХЭ), обычно у пациентов после коррекции болезни Гиршпрунга.

Результаты исследований и их обсуждение.

Лечение анальной инкоштшенции требует индивидуального подхода к каждому больному, однако многообразие рассматриваемых групп детей и стремление избежать необоснованных повторений, побудило нас выделить общие принципы и методы терапии, а также оценки ее результатов.

Консервативная терапия включала: 1. Психологическую поддержку ребенка и его родителей, которая позволяла выяснить и, по возможности, устранить потенциальные социальные факторы, способствующие недержанию. С этой целью больные были консультированы психологом или психотерапевтом. 2. Диетотерапию и медикаментозные средства, способствующие нормализации дефекации и консистенции каловых масс. 3. Выработку навыков контроля за работой удерживающего аппарата. Для этого использовали различные виды тренировочных клизм. Однако основным было применение метода биореабилитации — развития новых об-

ратных связей, эффективность которого достаточно широко освещена в литературе. Тренировки проводили на видеокомпьютерном комплексе коррекции тазового дна (ВККТД),разработанном в НПО ИН-ВИТРО г. С-Петербург, и специально адаптированном для детей, так как использование в детской практике классической Зх баллоннной системы и ориентировка больного на показатели монитора затруднены из-за негативного отношения пациентов к манипуляциям в ано-ректалыюй области и непонимания задачи. Больному, в положении лежа на спине,устанавливали баллон в прямую кишку и датчик в анальный канал. На экране монитора и в памяти компьютера фиксировались начальные показатели. Исходя из полученных данных определяли параметры работы. Ребенок выполнял задание и одновременно смотрел видеофильм или участвовал в компьютерной игре. При нарушении заданных параметров изображение на экране автоматически пропадало, при их восстановлении, возникало вновь. Тренировка длилась 30-40 минут. Обычно дети, даже дошкольного возраста, с удовольствием занимались на данном комплексе и уже через 23 дня хорошо понимали задание. Курс лечения составлял 10-15 сеансов, при необходимости его повторяли через 1,5 - 2 месяца. 4. Электростимуляцию мышц запирательного аппарата проводили по стандартным методикам на аппарате "Стимул-1". Этот метод чаще применяли у детей с органическим недержанием кала после оперативной коррекции сфинктеров. 5. Часть детей прошла курс иглоре-флексотерапии, который состоял из 10 сеансов по 10-15 минут.

Оперативное лечение.

При повторных коррегирующих операциях в ано-ректальной области обычно использовали сагиттальный доступ, который позволял визуально оценить состояние тазового дна; минимально травмировать мышечные структуры, сосуды и нервы; оперировать с небольшой кровопотерей; максимально использовать местные ткани для восстановления сфинктерного аппарата; значительно мобилизовать прямую кишку, что давало возможность во многих случаях избежать брюшно-промежностного вмешательтва.

Для восстановления НСЗП запирательного аппарата применяли следующие методы: сфинктеропластику, сфинктеролеваторопластику, сфинктероглютеопласгику.

Для формирования внутреннего сфинктера за основу был взят метод гладкомышечной "выворачивающей пластики" (Schmidt Е., 1978). В последние годы используем его модификацию, разработанную К.Н. Барановым, А.И. Ленюшкиным, В.В. Лукиным, Т.Л. Панкевичем (1993). С целью имитации лобково-прямокишечной мышцы и создания ано-ректального угла выполняли следующие виды операций:

1. Имплантация протеза (авторское свидетельство N 1396311 от 02.01.1986 г., в соавт. с Г.А. Баировым), который представлял хлоп-ково-лавсановую ленту шириной 1,0 -2,0 см., необходимую длину определяли во время операции. Протез подшивали к надкостнице лобковой кости с одной стороны, затем проводили в виде У-образной петли вокруг прямой кишки в области ано-ректального перехода. Второй конец, с умеренным натяжением, фиксировали с противоположной стороны, так чтобы после удаления пальца из анального канала, стенки последнего смыкались.

2. Свободная аутотрансплантация предварительно денер-вированной мышцы. За основу был взят метод, описанный L.Hakelius (1975-1991). Для пересадки использовали длинную ладонную мышцу, так как она не несет функциональной нагрузки и может быть удалена полностью, а ее форма и размеры в максимальной степени соответствуют пубо-ректалыюй петле и условиям,необходимым для успешной трансплантации. В случае отсутствия этой мышцы (по нашим данным у 16% детей), использовали лоскут, выкроенный из портняжной.

Оперативное вмешательство включало 2 этапа: I - денервация трансплантата. II ~ пересадка, через 2-3 недели после денервации. Мышцу помещали на место пубо-ректалыюй петли в области рек-то-анального перехода У-образно, вокруг прямой кишки и фиксировали к надкостнице лонных костей.

Для реконструкции всей "мышечной воронки" (Репа А., 1986) применяли свободную пересадку сосудисто-нервного торако-дорсального лоскута с использованием микрохирургической техники. В скарповском треугольнике создавали сосудистый анастомоз с ветвью глубокой артерии бедра и большой подкожной веной, нерв вшивали в одну из мышечных ветвей, расположенных под пупартовой связкой. Торако-дорсальный лоскут помещали вокруг прямой кишки У-образно и фиксировали, как описано выше. После этого нижние края трансплантата сшивали между собой, чтобы создать дополнительное кольцо, сжимающее анальный канал.

Оценка результатов лечения анальной инконтиненции у детей представляет значительные трудности и варьирует в широких пределах. Это связано в основном с неоднородностью групп больных. Поэтому мы оценивали эффективность лечения по разным параметрам в различных группах пациентов, учитывая клинические проявления, показатели функционального и рентгенологического обследований запирательного аппарата и степень улучшения качества жизни.

Диагностика и лечение функциональной кнконтиненции.

На основании проведенного обследования было установлено,что при функциональной инконпшенции после стрессовых ситуаций не было локальной неадекватности запирательного аппарата. Отмечались нормальные показатели внутриректального давления и емкости прямой кишки, достаточная функция наружного и внутреннего сфинктеров, пубо-ректальной петли,неизмененная консистенция кишечного содержимого, т.е. не был нарушен ни один из факторов удержания. Однако дети до 8-10 лет могли с трудом различать характер растяжения кишечника (твердыми или жидкими каловыми массами, газами), что было связано с относительной морфо-функциональной незрелостью ФОТК. Сочетание же психогенной травмы,которая вызывала ослабление контроля над дефекацией в коре головного мозга и морфо-функциональной незрелости, в конечном итоге и приводило к инконтиненции, которая протекала на фоне норморефлексии ФОТК. Поэтому лечение этих больных в большей степени было направлено на обучению режиму дефекации и контролю за функцией удерживающего аппарата, чем на механические тренировки сфинктеров.

При недержании кала,которое появилось непосредственно после перенесенной кишечной инфекции, выявляли отчетливое уменьшение резервуарной функции прямой кишки по типу гиперрефлексии, незначительное (на 6%-10%) снижение тонуса ВСЗП. Сила волевых сокращений НСЗП была в нормальных пределах. При ректо-романоскопии определяли вялотекущий воспалительный процесс в ди-стальном отделе толстой кишки. Поэтому, наряду с терапией, направленной на увеличение резервуарной способности прямой кишки,необходимо было купировать воспалительный процесс ее да стального отдела.

Наиболее трудной для диагностики и выбора метода лечения была группа детей с инконтиненцией на фоне запоров,которые возникли после перенесенной в раннем возрасте кишечной инфекции. Обследование ФОТК показало,что изменение резервуарной функции прямой кишки соответствовало гипорефлексии. Объем жидкости,при котором появлялся позыв к дефекации, в 1,5-2,5 раза, а давление в анальном канале на 13% превышали нормальные показатели. Рек-то-анальный рефлекс был извращен -- не наблюдали расслабления ВСЗП при резком увеличении внутриректального давления, в некоторых случаях давление в анальном канале повышалось. При ирригографии наблюдалось расширение дистального отдела толстой кишки, умеренное нарушение опорожнения. Величина ано-ректального угла была нормальной. В ряде случаев находили изменения интрамуральных ганглиев: появление необычно больших нервных стволов, иногда ги-поганглиоз.

Можно предположить,что запоры и недержание кала у этих пациентов возникли в результате частичной денервации дисталыюго отдела прямой кишки, которая была следствием перенесенной кишечной инфекции (приобретенный гипоганглиоз).

У пациентов с инконтиненцией в результате запоров,которые появились в более старшем возрасте, и с недержанием на фоне болезненной дефекации показатели функционального обследования запи-рательного аппарата в 44% случаев приближались к таковым у здоровых, в 66% --было увеличение объема ФОТК в 1,2-1,7 раза. На ирри-гограммах определяли умеренное расширение толстой кишки, однако опорожнение ее было нормальным. Причиной заболевания, по-видимому, было нарушение акта дефекации, которое возникло вследствие постоянного игнорирования позывов и привело к снижению чувствительности ФОТК по типу гипорефлекат, нарушению координации работы сфинктерного аппарата. Поэтому в лечении основное внимание уделяли восстановлению нормального акта дефекации после устранения причины болей, если таковая была.

Таким образом,в 15,3% случаев функциональная анальная ин-континенция протекала на фоне норморефлексии,в 25,9% — гиперрефлексии, в 58,8% - гипорефлексии ФОТК. По нашему мнению именно этот показатель является охгредедяющим при выборе программы консервативной терапии, так как другие параметры состояния удерживающего аппарата значительно не страдали.

Важным моментом на начальном этапе лечения мы считали выполнение режима дефекации, в установлении которого помогали тренировочные клизмы. Однако основным методом, позволяющим пациенту научиться контролировать ощущения в дисталыюм отделе толстой кишки и функцию удерживающего аппарата, были занятия на видеокомпьютерном комплексе коррекции тазового дна, программа которых могла меняться в зависимости от желаемых результатов: увеличение или уменьшение порога дефекации, регуляция тонуса анального канала,волевых усилий НСЗП, осуществление полноценного акта дефекации.

После проведенной терапии у большинства детей отмечали нормализацию объема ФОТК.

Клинические результаты в основном соответствовали данным функционального исследования. Однако необходимо отметить,что при использовании метода биореабшпггации восстановление функции происходило быстрее — в 2-3 раза, а результаты были лучше (табл. 4).

Таблица 4.

Сравнительные результаты лечения детей с функциональной анальной инконтиненцией через 0,5-2 года.

N0 | Потенциальные фак-| Результаты лечения в %

п/п \ торы недержания -----------------------------------------------------------------

| | Традиционные методы | +биореабилитация

I ______________________

I -------------- ----------

| ¡хорош.удовл.неудовл. ¡хорош.удовл.неудовл.

1. ¡Стрессовые ситуации! 74,1 20,8 5,1 1 97,5 2,5 -

2. ¡Кишечная инфекция ¡72,2 21,5 6,3 ! 88,7 11,3 -

3. ¡Запоры: 1 1 1 1

¡а) до 2х лет ¡44,2 34,4 21,4 1 58,9 22,9 17,3

¡6) после 2х лег 1 1 1

¡(подавление позыва) | ! 67,5 25,2 7,3 1 89,8 10,2 -

4. ¡Болезненная дефека- 1 1 1 1

ция (подавление по- 1 1 1 1

рыва) ¡75,4 21,4 3,2 \ 87,5 12,5 -

ИТОГО ¡66,7 24,8 8,5 ! 84,9 11,0 4,1

Количество детей ¡204 76 26 | 62 8 3

| 306 1 1 73

Хорошие результаты получены у 266 (70,2%), удовлетворительные — 84 (22,2%) детей. Неудовлетворительные результаты были у 29 (7,7%) больных, в 25 случаях отмечали определенное улучшение, однако затруднение опорожнения и эпизоды каломазания сохранялись. В основном это были пациенты, которые перенесли кишечную инфекцию в раннем возрасте, у 4х из них вообще не было эффекта от проведенной терапии, что вероятно было обусловлено серьезным поражением интрамурального нервного аппарата.

Диагностика и лечение органической анальной инконтиненции.

Диагностика и лечение анальной инконтиненции после операции

по поводу болезни Гиршпрупга.

При обследовании детей после коррекции болезни Гиршпруцга определены 3 группы больных в зависимости от патогенеза недержания кала.

Первую— составили 25 (64,1%) пациентов с частичной ин-континенцией на фоне запоров. Во всех случаях была выявлена неадекватность колоректалыюго анастамоза, которую вызывали следующие факторы: избыточная перегородка, длинная культя прямой кишки, стеноз анастомоза. Функциональное исследование запи-рательного аппарата не показало выраженного ослабления НСЗП и ВСЗП. Отмечалось лишь умеренное (до 250 мл.) увеличение резер-вуарной способности низведенной кишки (при стенозе) и незначительное повышение давления в анальном канале. Аноректальный угол был 85°-110° , однако изменение его во время дефекации не превышало 10°-15° или отсутствовало. На ирригограммах определяли нарушение опорожнения.

Механизм развития инконтиненции у детей с избыточной ко-лоректалыюй перегородкой и длинной культей был обусловлен тем, что в обеих случаях не удалось достигнуть цели операции Дюамеля-Баирова - создание неоампулы прямой кишки, в которой задняя стенка не является аганглионарной зоной. Поэтому каловые массы накапливались в культе, постепенно давление в ней превышало давление в анальном канале, что вело к каломазанию. В возникновении этого осложнения имела значение не абсолютная длина колоректальной перегородки и культи, а их соотношение. У больных с инконтиненцией оно было больше 0,25.

У пациентов со стенозом анастомоза выше описанный механизм анальной недостаточности сочетался с механическим препятствием для опорожнения, что вызывало дополнительное расширение низведенной кишки, нарастание запоров, образование каловых камней. Определенное значение в нарушении дефекации после операции по поводу болезни Гиршпрунга играла ригидность пубо-ректальной петли -ограничение или отсутствие увеличения ано-ректального угла во время опорожнения.

Таким образом, учитывая механизм инконтиненции, лечение пациентов с неадекватным колоректальным анастомозом должно заключаться в коррекции последнего, а недостаточность сфинктерного аппарата, не являющаяся определяющей в возникновении недержания кала, может быть исправлена консервативной терапией.

Во вторую группу включено 5 (12,8%) детей с частичным недержанием и выстоянием слизистой. Выявлено умеренное снижение давления в анальном канале и ВУНС, электровозбудимость НСЗП была не нарушена. Ано-ректальный угол - не изменен во всех случаях.

Инконтиненция была обусловлена постоянным растяжением ВСЗП и НСЗП выстоящей слизистой, а слабость удерживающего аппарата возникла вторично, поэтому лечение во всех случаях начинали с удаления последней.

У 9 (23,1%) детей с полным недержанием кала (3 группа) выявлено тяжелое повреждение пубо-ректальной петли. Ано-ректальный угол составил 140° -180° , изменения его во время дефекации не было. Повреждение других структур запирателыюго аппарата определяли лишь у 2х больных, которым во время повторной операции был удален колоректальный анастомоз. Они выражались резким уменьшением резервуарной способности низведенной кишки - в 2-3 раза, снижением давления в анальном канале и значительным укорочением функционального профиля (в 2-5 раз), ослаблением ВУНС, повышением порога его электровозбудимости.

Недержание кала у больных этой группы было обусловлено в 77,8% изолированным повреждением пубо-ректалыюй мышцы, в 22,2% — всех структур удерживающего аппарата. Им было показано оперативное лечение, которое предусматривало создание пубо-ректалыюй петли и, при необходимости, восстановление дисталь-ного отдела наружного и внутреннего сфинктеров.

При неадекватном коло-ректальном анастомозе оптимальным методом его коррекции было повторное наложение зажима Г.А.Баирова в связи с простотой и безопасностью (в 22 случаях), у Зх детей произведено иссечение перегородки. При обследовании пациентов после операции установлено, что протяженность последней уменьшилась в 2-4 раза, а соотношение ее длины и культи прямой кишки не превышало 0,25-0,3. Показатели колонодинамического исследования значительно не отличались от дооперационных и приближались к нормальным.

Больным с выступающей слизистой проведено клиновидное ее иссечение. После операции на 30%-60% улучшились показатели профилометрии и сфинктерометрии.

Из 9 детей III группы,7 (с изолированным повреждением пубо-ректальной петли) - была проведена У-образная аутотранс-плантация предварительно денервированной длинной ладонной мышцы. Двум - с полным повреждением запирательного аппарата эта операция была дополнена сфинктеропласгикой НСЗП местными тканями. Показатели обследования до и после операции представлены в таблице 5, из которой видно значительное улучшение функциональных и рентгенологических параметров удерживающего аппарата.

Клинические результаты лечения недержания кала послеопера-тивного лечения болезни Гиршпрунга представлены в таблице 6.

Таблица 5.

Результаты обследования детей с анальной шгконтиненцией III степени после оперативного лечения болезни Гиршпрунга (до и после коррекции недержания кала).

Степень | Функциональное исследование ¡Лно-ректальный

повреждения |.....................................................|

удерживающего |Объем ФОТК | Р мах. | ВУНС |угол в градусах аппарата | в мл. |в см.вод.ст|в мм. рт. ст|

| до | после | до |после| до |после | до | после

Изолированное повреждение пубо- ректальной петли 40-80 70-120 18-28 25-32 22-30 24-30 140-180е 95-120

Повреждение всех структур 30-45 50-80 10-16 14-20 12-16 18-22 160-180е 100-150

Таблица 6.

Результаты лечения недержания кала у детей после оперативного лечения болезни Гиршпрунга.

No п/п

Причина инконтиненции

Результаты в п (%) хор. удовл. неудов.

Всего

1.

2.

3.

4.

Неадекватность колоректа-

лыюго анастомоза 16(64,0)

Выстояние слизистой 3(60,0)

Повреждение пубо-ректаль-

ной петли 5(71,4)

Повреждение всех структур удерживающего аппарата

7(28,0) 2(40,0)

2(28,6)

1(50,0)

2(8,0)

1(50,0)

25(100) 5(100)

7(100)

2(100)

ИТОГО

24(61,5)|12(30,8)

3(7,7)

39(100)

Диагностика и лечение анальной шконтиненции после коррекции ано-ректальных пороков.

Комплексное обследование при недержании кала после коррекции ано-ректальных пороков позволило выделить 3 группы детей.

В первую (1) ~ включены 34 больных (16,3%),у которых отмечали как частичное, так и полное недержание, без выраженных деформаций ано-ректальной области, однако во всех случаях определяли выстояние слизистой низведенной кишки.

Электровозбудимость НСЗП приближалась к нормальной, либо была изменена по 1 типу, что указывало на умеренное ослабление его сократительной способности.

При заполнении жидкостью прямой кишки получен отчетливый позыв на дефекацию, хотя резервуарная функция была снижена, по типу гиперрефлексии. Показатели баллоноректосфинктерометрии (ПИПД, ТАК, СД,ВУНС) составили не менее 30%-70% от здоровых детей. Кривая профилограммы по форме значительно не отличалась от нормальной, однако количественные ее показатели были ниже на 50%-70%. Эти данные указывали на ослабление функции обоих сфинктеров.

Ано-ректальный угол во всех случаях был 85°-110° в покое и 20°-140°при дефекации. Эндоректальная сонография не выявила структуры стенки анального канала, характерной для ВСЗП.

Возникновение анальной инконтиненции у больных этой группы, по-видимому, происходило в результате нескольких факторов:на фоне гиперрефлексии дистального отдела прямой кишки и снижения ее резервуарной способности, врожденного ослабления тазового дна и ВСЗП, леваторносфинктерной диссенергии, выстояние слизистой вызывало постоянную дилатацию наружного сфинктера и невозможность полного закрытия анального канала. Поэтому лечение начинали с ликвидации основного звена патогенеза — удалении выступающей слизистой. Остальные расстройства запирателыюго аппарата могли быть коррегированы консервативной терапией.

У 126 (60,6%) детей (2 группа) частичное недержание кала встретилось в 2 раза чаще, чем полное. Не; было грубых деформаций ано-ректальной области в 80 случаях, стеноз анального канала определяли у 32, эктопию неоануса у 14 пациентов.

Анальный рефлекс был сомнительным или не определялся. При ректальном исследовании выявляли ослабление или отсутствие тонуса и волевых сокращений НСЗП.

Исследование ЭВ наружного сфинктера показало значительное нарушение его функции или расположения,относительно неоануса; более чем в 20% случаев сокращения НСЗП отсутствовали.

Профилометрия показала,что давление в низведенной кишке у большинства пациентов было снижено или не изменено. Объем ФОТК был либо нормальным, либо ниже на 50%-70%,давление в анальном канале и его длина меньше на 30%-90%.

Данные баллоноректосфинктерометрии так же отличались значительной вариабельностью. ПИПД при стенозе был несколько повышен, у пациентов с нормально проходимым анальным каналом отмечалось его уменьшение на 20%-80%. Волевые усилия наружного сфинктера составили 15%-50% от нормальных значений.

При баллонопроктографии во всех случаях находили выраженный ано-ректальный угол (95° -125°),изменение его при дефекации на 18°-30°.

Компьютерная томография выявляла нарушение структуры НСЗП или его расположения относительно анального отверстия, значительного повреждения леваторов или пубо-ректальной петли не было.

При эндосонографни определяли отсутствие ВСЗП, уменьшение толщины и неоднородность структуры НСЗП.

Таким образом, причиной недержания кала в этой группе больных были тяжелые поражения дистального отдела наружного сфинктера (поверхностной, подкожной и глубокой порций), отсутствие внутреннего сфинктера, нарушение резервуарной способности и чувствительности низведенной кишки, которые усугублялись деформациями анального канала. Однако у большинства детей был от-четливьш акт дефекации, вероятно, за счет функционирующей пубо-ректальной петли. Поэтому у пациентов без выраженных деформаций ано-ректальной области лечение начинали с настойчивых консервативных мероприятий и проводили их длительное время, так как адаптационные возможности ребенка значительно повышались с возрастом, а результаты консервативной терапии часто превосходили ожидания. Показания к операции возникали лишь при неэффективности консервативной терапии,но не ранее 7 летнего возраста. Деформации ано-ректальной области (стеноз, эктопия), не только не позволяли проводить эффективное консервативное лечение, но и являлись следствием более тяжелых поражений тазового дна, поэтому в этих случаях была показана оперативная коррекция, включающая одномоментное исправление деформации и реконструкцию всех поврежденных элементов сфинктерного аппарата (в 5-7 летнем возрасте).

Третью (3) группу составили 48 детей (23,1%) с полным недержанием кала и отсутствием акта дефекации. У них отмечали все виды

деформаций ано-ректальной области, в том числе зияние анального канала. Анальный рефлекс был резко снижен или отсутствовал. Электровозбудимость НСЗП — изменена по 3-4 типам. Показатели колонодинамического исследования выявили резкое нарушение функции НСЗП и ВСЗП. Резервуарную способность низведенной кишки у 33% больных оценить было невозможно, так как уже после начала введения, жидкость выделялась из анального отверстия, у других - объем ФОТК не превышал 20%-30% от нормальных значений. Более чем в половине случаев во время профилометрии вычерчивалась "прямая" линия, у остальных количественные показатели ее были снижены более чем на 70%. ВУНС либо не определялись, либо составляли не более 15%-20% от контрольной группы детей. ЭМГ анального канала показала снижение биопотенциалов на 75%-90%, отсутствие отчетливого их повышения при волевых сокращениях НСЗП.

При баллонопроктографии определяли значительное увеличение ано-ректального угла - 160° -180° .отсутствие его изменения во время дефекации. Компьютерная томография позволяла визуализировать повреждение пубо-ректальной петли, выявленные при баллонопроктографии, а так же леваторов и дистального отдела НСЗП.

При эндоректальной сонографии во всех случаях отмечали отсутствие ВСЗП, уплотнение ткани, характерное для рубцов в области НСЗП.

Анальная инконтиненция в этой группе детей была обусловлена недостаточностью всех элементов удерживающего аппарата: ВСЗП, дистальных отделов НСЗП и пубо-ректальной мышцы. Консервативная терапия не могла быть эффективной, так как отсутствие пубо-ректальной петли выключало из механизма удержания один из доминирующих его факторов - "клапан-заслонку" (Parks et al., 1966).

Консервативное лечение, как основной метод, применили у 80 (2 группа) больных без грубых деформаций ано-ректальной области с недостаточностью ВСЗП и дистальных отделов НСЗП. Начинали лечение с назначения тренировочных клизм, которые позволяли уточнить тяжесть недержания, выработать ритм опорожнения и навыки контроля за работой функционального отдела толстой кишки. У детей до 5 лет методом выбора была пассивная тренировка запирателыюго аппарата — электростимуляция. У пациентов более старшего возраста, в последние годы, уделяем большое внимание занятиям на видеокомпьютерном комплексе коррекции тазового дна по способу биореабилитации.

В большинстве случаев параметры колонодинамического исследования и сфинктерометрии улучшились на 20%-100%. Необходимо отметить, что количество неудовлетворительных результатов у больных после 5 лет было в 2 раза меньше, чем в младшей группе (соответственно 6,9% и 14,3%). Это было связано не столько с усилением мышечных структур запирателыюго аппарата, сколько с приобретением навыков контроля за его работой при тренировках по методу биореабилитации.

Общие результаты консервативной терапии в 50 (62,5%) случаях признаны хорошими, в 20 (25%) - удовлетворительными, в 10 (12,5%) -неудовлетворительными (в последующем этим пациентам было проведено оперативное вмешательство).

34 больным с высгоянием слизистой (1 группа) и без значительного повреждения сфинктерного аппарата было выполнено удаление последней. После операции и консервативной терапии показатели функционального исследования значительно улучшились и приближались к нормальным. Клинически - хорошие результаты были у 25 (73,5%), удовлетворительные -- 9 (26,5%) детей, плохих результатов не получили.

Из 46 больных с недостаточностью ВСЗП, дистальных отделов НСЗП и деформациями ано-ректальной области (2 группа), 43 — проведена промежностная проктопластика сагиттальным доступом, 3 — брюшнопромежностная.

После ликвидации стеноза, изолированная коррекця НСЗП местными тканями выполнена 10, создание ВСЗП и сфинкте-ролеваторопластика - 20, создание ВСЗП и ефшпетероглютео-пластика - 2 пациентам. При эктопии неоануса в 9 случаях (после перемещения анального канала в центр "мышечного комплекса") сделана сфинктеропластика местными тканями, в 4 — создание ВСЗП и сфинктеролеваторопластика, в 1 - создание ВСЗП и сфинктероггаотео-пластика. Из таблицы '7, видно, что после операции значительно улучшились показатели функционального исследования: нормализовалась резервуарная способность низведенной кишки, стало возможным регистрировать профиль анального канала. Количественные показатели профилограммы и волевые усилия НСЗП составили не менее 40%-50% или приближались к нормальным значешшм. Данные компьютерной томографии и эндосонографии указывали на улучшение анатомических взаимоотношений и структуры мышц тазового дна.

Таблица 7.

Сравнительные показатели колонодинамического исследования и сфшпстерометрии у детей с повреждением дистальных отделов запирателыюго аппарата до и после операции (через 0,5-7 лет).

Параметры исследования Группы больных

Стеноз анального канала Эктопия неоаиуса

Ро см.вод.ст. 1-10 1-5 0-4 1-5

Объем ФОТК в мл 20-155 50-130 20-90 90-140

Ртах СМ.ВОД.СТ. 0-14 15-28 0-16 18-34

ФДАК ММ. 0-20 18-26 0-25 22-31

ТАК мм.рт.ст. 50-100 25-30 5-25 21-34

ВУНС мм.рт.ст. 0-12 18-30 0-25 22-38

Количество больных 32 24 14 11

Клинический результат в 30 (65,2%) случаях признан хорошим,в 9 (19,6%) — удовлетворительным, в 7 (15,2%) —неудовлетворительным.

При полном поражении запирательного аппарата (3 группа) всем пациентам было проведено оперативное лечение, обязательным элементом которого, наряду с устранением деформации ано-ректальной области, реконструкцией НСЗП и ВСЗП, было создание пубо-ректальной петли и формирование ано-ректального угла.

44 больным выполнена пластика пубо-ректальной петли свободной трансплантацией предварительно денервированной мышцей (36 - длинной ладонной, 8 - портняжной). Во всех случаях операцию начинали промежностным доступом. Коррекцию проводили в следущей последовательности: 1 - мобилизация кишки и устранение деформации (в 9 случаях пришлось использовать брюшно-промежностную операцию), 2 - восстановление ВСЗП (16), 3 - создание пубо-ректальной петли (44), 4 - восстановление дистального отдела НСЗП (44), 5 - формирование анального отверстия (44).

Четырем детям был пересажен свободный сосудисто-нервный торакодорсальный мышечный лоскут.

В послеоперационном периоде проводили консервативную терапию, в том числе биореабилитацию.

Показатели колонодинамического исследования после операции (табл. 8) указывали на значительную нормализацию резервуарной функции низведенной кишки, повышение давления в анальном канале и ВУНС. Баллонопроктография показала значительное уменьшение

ано-ректального угла. На компьютерных томограммах определяли восстановленные НСЗП и пубо-ректальную петлю.

Таблица 8 .

Сравнительные результаты функционального исследования и баллонопроктографии у детей с недостаточностью всех элементов за-пирательного аппарата до и после оперативного __лечения (через 1-6 лет)._

Параметры исследования Свободная трансплантация денервированной мышцы Сосудисто-нервный торако-дорсальный лоскут

до операции после операции до операции после операции

Ро см.вод.ст. 0-3 1-4 0-3 1-5

Объем ФОТК в 0-180 (при 70-140 0-20 50-100

мл стенозе)

Ртах СМ.ВОД.СТ. 0-16 15-35 0-12 18-32

ФДАК мм. 0-10 18-32 0-10 12-28

ТАК мм.рт.ст. 5-100 (при стенозе) 15-32 0-50 (при стенозе) 22-28

ВУНС мм.рт.ст. 0-25 16-34 0 18-26

Величина ано- 160-180 90-150 170-180 110-140

ректального угла (град.)

Количество об- 44 38 4 3

следованных больных

Клинические результаты у 19 больных(46,3%) были хорошими, у 15 (36,6%) — удовлетворительными, у 7 (17,1%) —неудовлетворительными.

В эту группу не вошли 12 пациентов, которым была проведена пластика пубо-ректалъной петли хлопково-лавсановой лентой, так как значительное число осложнений - в 6 случаях петля была удалена в разные сроки после операции (от 4 недель до 2 лет), и небольшое количество хороших и удовлетворительных результатов у остальных детей (50%), побудило нас в настоящее время от этого вмешательства отказаться.

Общие результаты лечения недержания кала после коррекции ано-ректальных пороков представлены в табл. 9,

Таблица 9.

Результаты лечения анальной инконтиненции после коррекции ано-ректальных пороков в зависимости от патогенеза

Гр Патогенез инконтинен-ции уп- (метод лечения) пы бо льны X Результаты п(%)

хорошие удовл. неудовл. Всего

1. Без значительного повреждения мышечных структур, выстояние слизистой (оперативное) 25(73,5) 9 (26,5) 34(100)

2. Недостаточность ВСЗП и дистальных отделов НСЗП а) без деформаций ано-ректальной области (консервативное) 50(62,5) 20(25,0) 10(12,5) 80(100)

б) с деформациями ано-ректальной области (оперативное) 30(65,2) 9(19,6) 7(15,2) 46(100)

3. Недостаточность всех элементов запирателыюго аппарата: ВСЗП, НСЗП, пубо-ректальной петли (оперативн.) 19(46,3) 15(36,6) 7(17,1) 41(100)

ОБЩИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ 124(61,7) 53(26,4) 24(11,9) 201(100

Диагностика и лечение травматической анальной инконтиненции.

У 9 детей с частичной анальной инконтиненцией не было обнаружено грубых деформаций ано-ректальной области.

Нарушение электровозбудимости НСЗП соответствовало 1-2 типам. При колонодинамическом исследовании отмечали снижение давления в анальном канале и ВУНС на 20%-60%,уменьшение длины функционального профиля в 1,2-2,2 раза. Во всех случаях определят! нормальный ано-ректальный угол. Причиной недержания кала были умеренные нарушения функции ВСЗП и дистальных отделов НСЗП. Лечение начинали с консервативных мероприятий и лишь при неэффективности последних ставили показания к оперативному вмешательству.

У 11 пациентов с полным недержанием кала во всех случаях отмечали значительные деформации ано-рсктальной области: зияние анального канала (2),стеноз (4),эктопия (3) или их сочетание (2).

Исследование электровозбудимости у трех больных показало сегментарное поражение НСЗП,у остальных - кривая "сила-длительность" соответствовала тяжелым диффузным изменениям НСЗП. Колонодинамические параметры и данные сфинктерометрии были сходными с таковыми при инконтиненции после коррекции ано-ректальных пороков (2-3 группа). Несостоятельность пу-бо-ректальной мышцы отмечали не у всех детей. В 6 случаях (54,5%) ано-ректальный угол был в допустимых пределах (не более 130° ), отмечалось его увеличение во время дефекации, а анальная инконти-ненция была обусловлена повреждением ВСЗП и дистальных отделов НСЗП. Однако в связи с наличием деформации ано-ректальной области ставили показания к оперативному лечению.

У 5 больных (45,5%) ано-ректальный угол был значительно увеличен или отсутствовал (150°-180°). На КТГ определяли повреждение леваторов,пубо-ректальной мышцы и НСЗП, то есть причиной анального недержания была недостаточность всех структур удерживающего аппарата. Показания к оперативному вмешательству у этих детей мы считали абсолютными.

Методом выбора при частичной травматической анальной инконтиненции и без деформаций ано-ректальной области была консервативная терапия. Однако негативное отношение детей,особенно после половых преступлений,к любым манипуляциям на промежности значительно затрудняло ее проведение. Поэтому психологическая поддержка (занятие с психологом,психотерапевтом) у этих больных имела большее значение,чем при недержании кала другого происхождения. 6 пациентов получали традиционную терапию, трем - одновременно провели тренировки по методу биореабилитации.

Обследование через 1-5 лет показало отчетливое снижение порога электровозбудимости НСЗП. Повышение давления в анальном канале и увеличение его функциональной длины на 20%-25%, усиление волевых сокращений НСЗП на 18%-50%.

Необходимо отметить,что у пациентов,которым проводили лечение по методу биореабилитации,восстановление функции произошло в 2 раза быстрее,чем после традиционной терапии (соответственно 2-3 и 6-8 месяцев).

Из 11 детей с полным недержанием кала в 8 случаях проведена про-межностная проктопластика, в 3 - брюшно-промежностная.

Четырем пациентам с повреждением дистальных отделов запи-рательного аппарата восстановлен НСЗП, 2 - НСЗП и ВСЗП.

4 больным с полным повреждением сфинктерного аппарата,одновременно с ликвидацией деформации,восстановлением НСЗП и ВСЗП, проведена свободная трансплантация денервированной длинной ладонной мышцы,одному - был сформирован "мышечный комплекс" с использованием сосудисто-нервного торакодорсального лоскута.

При последующем обследовании отмечали значительное улучшение колонодинамических показателей,сфинктерометрии,уменьшение ано-ректалыюго угла. На КТГ четко определяли восстановленные НСЗП и пубо-ректальную петлю.

Клинические результаты лечения представлены в табл. 10.

Таблица 10.

Результаты лечения травматической анальной инконтиненции в зависимости от патогенеза недержания и способа терапии_

Труп пы боль ных Патогенез инконтиненции (метод лечения) Результаты — абс.число (%)

хор. удовл. неудовл. п(%)

1. Недостаточность ВСЗП и дистальных отделов НСЗП а) без деформации ано-ректальной области (консервативное) 6 (66,7) 2 (22,2) ЮЫ) 9 (100)

б) с деформациями ано-ректальной области (оперативное) 5 (83,3) 1 (16,7) 6 (100)

2. Недостаточность всех элементов запирательного аппарата: ВСЗП, НСЗП, пубо-ректальной петли (оперативное) 3 (60,0) 1 (20,0) 1 (20,0) 5 (100)

Общие результаты 14 (70,0) 4 (20,0) 2 (10,0) 20 (100)

Таким образом, показаниями к оперативному лечению у пациентов с органической анальной инконтиненцией мы считаем: 1. Неадекватность колоректального анастомоза, 2. Выстояние слизистой, 3. Повреждение пубо-ректальной петли, 4. Выраженные деформации ано-ректальной области, 5. Неэффективность консервативной терапии при недостаточности внутреннего и дистальных отделов наружного сфинктера.

Хирургическое лечение должно включать одномоментную коррекцию деформации ано-ректальной области и реконструкцию всех

поврежденных элементов удерживающего аппарата,так как повторные операции значительно ухудшают состояние тазового дна и возможности для восстановления сфинктеров вследствие развития рубцов,повреждения сосудов и нервов. Производить его целесообразно не ранее 5-7 лет,когда можно объективно оценить степень анальной инконтиненции и характер повреждения удерживающего аппарата. В этом возрасте дети способны активно контролировать акт дефекации,что имеет большое значение для последующей консервативной терапии.

Диагностика и лечение нейрогенпой анальной инконтиненции.

Обследование детей с нейрогенной инконтиненцией показало,что электровозбудимость НСЗП у них приближалась к нормальной,а у 4 -отмечали даже понижение ее порога.

Колонодинамическое исследование у 20 пациентов (1 группа -инконтиненция на фоне запоров) выявило увеличение резервуарной функции прямой кишки в 1,5-3 раза,ослабление ректального ощущения. Показатели давления в анальном канале и его длины были снижены на 40%-75%,ВУНС в 4-10 раз. Величина ЭМГ потенциалов составила не более 30% от здоровых детей. Однако ано-ректальный угол во всех случаях находился в допустимых пределах (95 -130).

У 16 больных (2 группа) с анальной инконтиненцией в результате спонтанной дефекации давление в анальном канале и функциональный профиль его не превышали 30% от нормальных показателей или не прослеживались. Волевые сокращения НСЗП определяли неотчетливо,либо отсутствовали. Показатели ЭМГ анального канала невозможно было дифференцировать от изменений,которые происходили при сокращении ягодичных мышц и фона. Ано-ректальный угол составил 160°-180°. На КТГ и эндосонограммах выявляли истончение леваторов и НСЗП,внутренний сфинктер был не изменен.

Таким образом, при частичном нарушении иннервации, когда в основном имелась диссенергия ректальной чувствительности и сфинктеров,но был сохранен тонус пубо-ректальной мышцы,инконтиненция возникала в результате затруднения дефекации и протекала на фоне запоров. При полной денервации тазового дна наступал паралич пубо-ректальной мышцы,а инконтиненция приобретала характер спонтанной дефекации,которая не ощущалась больным.

Выбор метода лечения при нейрогенном недержании кала,по нашему мнению,определяется степенью поражения пубо-ректальной мышцы. При сохраненном ано-рсктальном угле терапия должна быть консервативной,направленной на нормализацию акта дефекации и

обучение контролю за функцией удерживающего аппарата.При отсутствии или резком увеличении ано-ректального угла (более 140 ) консервативное лечение не может быть эффективным. В этих случаях представляется целесообразным создание оперативным путем таких условий,при которых объем возможного заполнения прямой кишки был бы адекватен ослабленной чувствительности. Это достигалось формированием ано-ректального угла,способствующего возникновению резервуара для каловых масс в прямой кишке,посредством пластики пубо-ректальной петли.

Пациентам 1 группы проводили консервативную терапию,которая с одной стороны включала использование диеты,лекарственных средств .способствующих опорожнению кишечника,с другой - мобилизацию возможностей ребенка для эвакуации кишечного содержимого: выработку ритма дефекаций,занятия на видеокомпьютерном комплексе коррекции тазового дна. Уже через 2-3 недели отмечали значительное улучшение,больные использовали не более 2 салфеток в день. После повторных курсов среднее количество загрязнений не превышало 2-3 раз в неделю. В 9 случаях отмечали достаточно полный акт дефекации. Показатели функционального обследования выявили умеренное повышение давления в анальном канале (на 20%-30%) и волевых сокращений НСЗП. Значительно увеличился социальный потенциал детей - возможность на длительное время оставлять дом,быть в коллективе.

Прирезком увеличении ано-ректального угла консервативная терапия давала временный эффект. 14 больным выполнена свободная пересадка предварительно денервированной мышцы; 12 - длинной ладонной, 2 - портняжной.

Пациенты обследованы в сроки от 1 до 6 лет после операции: 7 детей оставались "чистыми" более суток после опорожнения,клизмы использовали не более 2 раз в неделю,у 4 из них -появились позывы к дефекации. Показатели сфинктерометрии и колонодинамического исследования значительно не изменились,однако ано-ректальный угол уменьшился и составил 100° -130° . Трое больных были вынуждены использовать клизмы 2-3 раза в неделю,позывов к дефекации у них не было,ано-ректальный угол был 130" -140° .В 4 случаях значительного улучшения не отмечали, ано-ректальный угол был более 140°.

Пересаженная мышца естественно не способна улучшить автономную функцию денервированного замыкательного аппарата. Однако механически смыкая анальный канал и оттягивая его кпереди,она создавала ано-ректальный угол и возникали условия для постоянного функционирования "клапана-заслонки",который вызывал некоторое затруднение при опорожнении кишечника,но это было менее

неприятным для больного,чем инконтиненция и легче поддавалось коррекции.

Клинические результаты лечения нейрогенной анальной ин-коптиненции представлены в таблице 11'.

Таблица 11.

Клинические результаты лечения детей с нейрогенной _анальной инконтиненцией_

Группы больных Результаты лечения — абс.кол. (%)

хорошие удовлетвор. неудовлетвор. п(%)

1. Инконтиненция на фоне запоров (консервативное) 9 (64,3) 5 (35.7) 14(100)

2. Инконтиненция в результате спонтанной дефекации (оперативное) 7(50,0) 3(21,4) 4(28,6) 14(100)

ИТОГО 16(57,1) 8 (28,6) 4(14,3) 28 (100)

Таким образом, оперативное лечение нейрогенного недержания кала может быть показано при отсутствии эффекта от консервативной терапии. Однако успех последней в значительной степени определяется активным участием самого больного,а это возможно лишь при работе с пациентами школьного возраста. С другой стороны,наличие постоянных загрязнений и негативное отношение окружающих,особенно сверстников,приводит к тому,что к 8-10 годам ребенок становится полностью социально неадаптированным. Поэтому нам представляется целесообразным использовать все возможности,позволяющие уменьшить анальную инконтиненцию и проводить оперативное вмешательство в 3-5 лет,до начала активного общения с другими детьми.

На основании проведенного исследования была создана рабочая схема недержания кала у детей,которая учитывает этиологию,клинические проявления, патогенез, методы лечения (рис.1).

Рис.1

Функциональная (частичная)

нормо гипер рефлексия, рбфлексия стресовая после

кишечной инфекции

консервативное

АНАЛЬНАЯ ИНКОНТИНЕНЦИЯ

Органическая

гипо без повреждения

рефлексия сфинктерного запор, аппарата (час-болезненная тичная, полная) дефекация выстояние слизистой, неадекватность коло-ректального анастомоза

недостаточность ВСЗП и дисталь-ных отделов НСЗП (частичная, полная)

недостаточность пубо-ректальной ной петли или всех элементов запиратель-ного аппарата (полная)

без недостаточности пубо-ректальной петли (на фоне запоров)

оперативное

без деформаций ано-ректальной области

/

консервативное

с деформациями ано-ректальной области

оперативное

недоста точность пубо-ректальной петли (спонтанная дефекация)

ел го

консервативное

оперативное

Таблица 12.

Общие результаты лечения анальной инконтиненции у детей __через 0,5-7 лет.__

Анальная инконтиненция Результаты — абс. кол. (%) п

хорошие удовлетворит неудовлетвор.

I. Функциональная (метод биореабилитации 62 (84,9) 8(11,0) 3 (4,1) 73(100)

II. Органическая 162 (62,3) 69 (26,5) 29(11,2) 260(100)

III. Нейрогенная 16(57,1) 8 (28,6) 4(14,3) 28(100)

ИТОГО 240 (66,5) 85 (23,5) 36 (10,0) 361 (100)

Эффективность лечения анальной инконтиненции представлена в табл. 12. В 90% случаев были получены хорошие и удовлетворительные результаты,что свидетельствует о рациональности и патогенетической обоснованности, разработанной нами тактики.

ВЫВОДЫ

1. Оценку состояния удерживающего аппарата толстой кишки и выбор способа лечения больных с недержанием кала необходимо проводить на основании комплексного обследования,включающего клинические, функциональные,традиционные рентгенологические методы, баллонопроктографию, компьютерную томографию,эндоректальную сонографию.

2. Основными потенциальными факторами,вызывающими функциональное недержание кала являются: стрессовые воздействия,кишечная инфекция,запоры,болезненная дефекация.

Изменение функционального отдела толстой кишки в результате стрессовых ситуаций соответствуют норморефлексии,кишечной инфекции - гиперрефлексии,запоров и болезненной дефекации - гипо-рефлексии. Во всех случаях недержание кала обусловлено нарушением акта дефекации и ослаблением контроля за работой удерживающего аппарата.

3. Анальная инконтиненция после хирургического лечения болезни Гиршпрунга (операции Дюамеля)возникает в результате нескольких факторов: 1 - неадекватности коло-ректального анастомоза, 2 - выстояния слизистой, 3- повреждения пубо-ректальной петли или всех элементов запирательного аппарата.

4. Недержание кала после коррекции пороков и травм ано-ректальной области обусловлено следующими причинам!: 1 - вы-стоянием слизистой низведенной кишки ; 2 - недостаточностью ВСЗП

и дистальных отделов НСЗП; 3 - несостоятельностью всех элементов загшрательного аппарата,включая пубо-ректальную петлю.

5. Независимо от причины,вызвавшей недержание кала,недостаточность ВСЗП и дистальных отделов НСЗП вызывают частичную или полную инконтиненцию,недостаточность пубо-ректальной мышцы - всегда полную.

6. Выбор лечения органической анальной инконтиненции определяется следующими факторами:тяжестью повреждения мышечных структур сфинктерного аппарата, деформацией ано-ректальной области и выстоянием слизистой. При наличии деформации (стеноз,эктопия) и выстояния слизистой показано оперативное лечение независимо от степени повреждения сфинктеров. В случаях отсутствии выраженной деформации,но при недостаточности ВСЗП и дистальных отделов НСЗП,лечение необходимо начинать с консервативных мероприятий,и лишь при неэффективности последних ставить показания к операции. Несостоятельность пубо-ректальной петли или всех элементов запирательного аппарата может быть исправлена только хирургическим путем.

7. Оперативное вмешательство при органической анальной инконтиненции необходимо проводить одномоментно,оно должно включать исправление деформации ано-ректальной области и реконструкцию всех поврежденных элементов удерживающего аппарата.

Восстановительные операции целесообразно проводить не ранее 5-7

лет.

8. Оптимальным методом оперативной коррекции пубо-ректальной петли является свободная трансплантация предварительно денервированной мышцы. Использование для этой цели у детей синтетического материала менее оправдано в связи с большим количеством осложнений. Для создания всего "мышечного комплекса" возможна свободная пересадка сосудисто-нервного торако-дорсального лоскута с применением микрохирургической техники.

9. Нейрогенное недержание кала,при сохраненном тонусе пубо-ректальной мышцы,возникает на фоне запоров,в результате затрудненного опорожнения. При полной денервации тазового дна,параличе пубо-ректальной мышцы и отсутствии ано-ректального угла,инконтиненция приобретает характер спонтанной дефекации.

10. Широкое использование в консервативной терапии недержания кала тренировок по методу биореабилитации позволяет значительно уменьшить сроки и улучшить результаты лечения.

11. Хорошие и удовлетворительные результаты лечения,полученные у 90% детей с недержанием кала,свидетельствуют о рациональности и патогенетической обоснованности разработанной нами тактики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выбора адекватного метода лечения у детей с функциональной инконтиненцией важное значение имеет определение потенциальных факторов недержания.

Основным элементом диагностики мы считаем колонодинамическое исследование.

У пациентов с недержанием кала и запорами .которые появились после перенесенной в раннем возрасте кишечной инфекции необходимо исследование интрамурального нервного аппарата прямой кишки.

2. Лечение больных с функциональной инконтиненцией включает два основных момента: I - устранение потенциального фактора недержания, II - обучение режиму и контролю за работой функционального отдела толстой кишки. Механические тренировки сфинк-терного аппарата менее эффективны,так как сила сокращений наружного сфинктера у пациентов этой группы обычно значительно не страдает.

3. Основным методом консервативной терапии, способствующим выработке навыков контроля за функцией удерживающего аппарата и дифференциации ощущений в ано-ректальной области,является способ биореабилитации и занятия на видеокомпьютерном комплексе коррекции тазового дна,которые проводят курсами по 10-15 сеансов,продолжительность одной процедуры 30-40 мин.

4. У детей с органической анальной инконтиненцией наряду с коло-нодинамическим и ЭМГ исследованиями,важнейшими являются баллонопроктография,компьютерная томография тазового дна и эндоректальная сонография, которые позволяют выявить топографию и степень повреждения разных элементов удерживающего аппарата.

5. По данным эндосонографии,у детей с нормальной анатомией за-пирательного аппарата,толщина стенки прямой кишки составляет 6-8 мм,анального канала на 3-4 мм больше. При отсутствии внутреннего сфинктера толщина стенок прямой кишки и анального канала одинаковы. Толщина наружного сфинктера составляет 8-14 мм.

6. Показаниями к оперативному лечению при органической ин-континенции являются: выстояние слизистой,повреждение пубо-ректальной мышцы,выраженные деформации ано-ректальной области, неэффективность консервативной терапии при недостаточности внутреннего и дистального отдела наружного сфинктера.

7. Хирургическую коррекцию органической анальной инкон-тиненции необходимо проводить сагиттальным доступом,в следующем порядке: 1 - мобилизация кишки и устранение деформации, 2 - создание внутреннего сфинктера,3 - пластика пубо-ректалыюй петли,4-

реконструкция наружного сфинктера,5 - формирование анального отверстия.

8. В послеоперационном периоде необходима адекватная консервативная терапия с тренировками по метода' биореабилитации и электростимуляцией сфинктерного аппарата.

9. Детям с нейрогенной инконтиненцией на фоне запоров необходимо проводить консервативную терапию,которая должна включать элементы биореабилитации. У пациентов с недержанием в результате спонтанной дефекации,с выраженной денервацией тазового дна и увеличенным ано-ректальным углом,консервативная терапия,включая метод биореабилитации,обычно неэффективна. Этим больным показано создание ано-ректального угла свободной пересадкой предварительно денервированной мышцы. Хирургическую коррекцию целесообразно проводить в 3-5 летнем возрасте.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Отдаленные результаты лечения ребенка с атрезией и заворотом тощей кишки.//Вестник хир.им.И.И.Грекова.-1980.->Л. -С.153 (соавт. А.А.Попов,Т.А.Александрова).

2. Использование электродиагностики и элекгростимуляции в комплексном лечении детей с недостаточностью анального сфинкте-ра.//Вестник хир. им.И.И.Грекова.-1985.-№2.-С. 82-85. (соавт.С.Л.Дручкова,М.Г.Млодик).

3.Баллонная проктография при исследовании детей с недержанием кала.//Рац.предложение.-Удостоверение N957 от 20.02. 1985.(соавт. С.Л.Дручкова.В.Г.Мазур).

4. Способ оперативного лечения недержания кала.//Рац. предложение.-Удостоверение N958 от 24.02.1985.(соавт. Г. А. Баиров,С .Л. Дручкова).

5. Протез мышцы поднимающей задний проход.//Изобрегение,-Авторск.свид.-N 1396311 .-Приоритет от 02.01.1986,-Регистр. 15. 01.1988.(соавт. Г.А.Баиров,Л.А.Вольф,Л.М.Аснис,Т.Н.Калшшна).

6. Антибиотикотерапия в гнойной хирургии у детей. // Вестник хир.им.И.И.Грекова.-1986.-Ш.-С. 151. (соавт.

М.С.Поляк,Н.В.Александрова).

7. Management of Hirschprung disease in Dar es Salaam - use of Bairov's clamps.//The 22ND Annual Scientific conférence of The Medical Association of Tanzania.-Septem. -1986 (ail P.Carneiro).

8. Обследование и лечение больных с недержанием кала.// Вестник хир. им. И.И.Грекова.-1987.^1.-С.110-111.(соавт.С.А. Дручкова,В.Г.Мазур).

9. Management of Hirschprung's disease.^anzania Medical J.-l 990,-Nl.-P.l 1-13.(all P.Carniero).

10. Этиологические аспекты кишечной непроходимости при болезни Гиртппрунга у детей. //Тезисы докл. 12 съезда хир .Дагестана. -Махачкала. -С. 121 -122. (соавт. В.Г.Сварич,Х.М.Хасаев).

11. Лечение недержания кала у детей.//3ас.секц.детских хирургов хирургического общества им.Пирогова.- март, 1992 (соавт.Г.А.Баиров).

12. Недержание кала при болезни Гиршпруига у детей.//Хир.-1992.-N11-12.-C.35-37. (соавт.В.Г.Сварич,Х.М.Хасаев).

13. Повторные операции Дюамеля при рецидиве болезни Гиршпруига у детей.//3асед.секц.детских хирургов хирургического общества им.Пирогова.-март,1992.(соавт. И.А.Яковин).

14. Использование сагиттального доступа при операциях в ано-ректальной области.//Засед.секц. детских хир.хирургического общества им.Пирогова.-ноябрь,1992.

15. Хирургическая тактика при тяжелых формах анальной инкон-тиненции у детей. // Вест. аритмологии. -1995.-N4.-C.119. (соавт. Д. Д .Купатадзе).

16. Выбор метода оперативного лечения недержания кала у де-тей.//В кн."Новые технологии в педиатрии".-М.-1995.-С.153.

17. Лечение анальной недостаточности у детей методом свободной трансплантации денервированной мышцы.//Хир.-1995,- N4.-C.28-29.

18. Развитие колонопроктологии на кафедре детской хирургии Государственной педиатричесокй медицинской академии. //В кн. "Здоровье населения Кронштадта".-С-Петербург.-1995.- -С.170-172.

19. Диагностика недержания кала у детей.//3асед.секц.детских хирургов хирургического общ.им.Пирогова.-декабрь,1995. (соавт. А. А.Уменушкина.Е.А.Сель,Г.С.Мельникова).

20. Травматическое повреждение дисталыюго отдела прямой кишки у детей в результате сексуальных преступлений.//Засед. секц. детских xirpyproB хирургического общества им.Пирогова.-декабрь,1995.(соавт. Е.А.Сель,А.А.Уменушкин).

21. Диагностика и лечение недержания кала у детей.//Мет. реко-мендации.-С-Петербург.-1995.-28с.

22. Как определить степень экстрофии мочевого пузы-ря?//Проблемы детской хирургии. Тез.докл. научно-практической кон-ференции.-Самарканд.-1995.-С.26-27 .(соавт.Г.А.Баиров.Э.В. Уль-рих,И.Б.Осипов)