Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Содержание предсердного натрийуретического пептида в плазме крови при сердечной недостаточности, вызванной ишемической болезнью сердца и его взаимосвязь с другими гормонами

¿8' 0 6 9 ?

«Ш'.СГБРСТВО ••ПРАЮОХРАНЕНИИ К СОЦИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕН!'.» РЕСПУБЛИКИ ГРУЗИН

На правах рукописи

ХША2ВШ ИЛЬЯ МИХАЙЛОВИЧ

СОДЕРДА1Шь ПРЕДСЕРДНОГО НА'ГРмиУРЕТн ЧЬСлОГО ПЕПТИДА в ПЛАЗМЕ КРОВИ ПРИ СЕРлЕЧНОГ; НЕДОСТАТОЧНОСТИ, ВШАННОй ИШШЧШЮ,! БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА '¡Л ЕГО ¿ЗАЙЮСВЯЗЬ С ДРУГИМИ ГОРГОНАМИ

14.00.06 - Кардиология

Авторефер т

диссертации на соисканий ученой степени кандидата медицинских наук

Тбилиси - 1992

Pacora выполнена в Тбилисском государственной медицинском институте Министерства здравоохранения и социального обеспечения Республик.! Грузия

Научный руководитель -

члон-корресполдент Мадеыим наук Грузии, доктор медицинских наук, профессор Н.И.ТАИЕЬПЛИ

Официальные оппонента: доктор аодицинснчх наук, профессор Н.Д.БАКРАДЗЕ доктор медицинских ни'/к, профессор Г.С.АХМЕТЕЛИ

Бвдутая организация - Н1Ш экспериментальной и нлиническо:!

терапии КЗиСО Республики Грузия

Защита диссертации состоится "QS" 1992 года

в УЗ часов на заседании специализированного совета Д 078.01.05 и Тбилисском государственном медицинской институте (58007?, г. Тбилиси, пр. Важа Плавала, 55).

С диссертацией можно о .анокиться в б. ;лиотеке института. Автореферат разослан »13« 1992 >да.

Ученый секретарь специализированного совет доктор иед"цинских наук

. Г.В.КАВТАЛДЗЕ

профессор

прешли«»

II ЙГЕК« ! - 3 -

..5 311!

ктуальность проблемы. Сердечная недостаточность, которая

¡ается при т. личеокои болезни сердца, продолжает оставать-

хгртдцкй

~"~""<Г>Г"с?Пой из актуальных проблем современной медицины.

Несмотря на значительные успех:, кардиологии, многие стороны патогенеза сердечно»! недостаточности (СН), и часг ости механизмы развития отечного синдрома, остаются недостаточно изученным!!. Значительно возрос интерес к нвйрогуыоральнкн чоханизмвм ретенций натрия и развития отеков при счрдечнои недостаточности. В большой степени это касается предсердного натрийуретического пепти 'а (ПНП) и "эндогенного аигоксина".

3 имеюделся литературе мы не нашли данных о динамике концентрации ПНП при СН, обусловленной ИБС, в зависимости от стадии недостаточности кровообращения в обычных условиях и после водной , нагрузки и об их »¡зыенвнии . J фоне лечения СН различными группами препаратов „'сердечные гликозиды, периферические вазог'латато-ры,-гликозиды + вазодилатато^..:). Недостаточно изучоно взаимодействие ПНП г, другими гуморальными веществами, ноторыа контролируют натрийурез и диурез при СН (ренин-ангиотензин-альдосгероповая система, антидиуретический гормон). Исследования в этом направлении помогут глубже изучить механизмы задержки натрия и развития отечного синдрома при сердечной недостаточности, вызванной ИБС и будут способствовать разработке принципов рационального, патогенетического лечения последнего.

Цапь раОиты. Целью настоящей работы являлось изучение роли предсердного натрийуретического гормона в задержке натрия и воды при СН, обусловленной ИБС и установление его взаимосвази с.другими гуморальными веществами.

Задачи исследования. Исходя из цели работы, мы поставили перед собой следующие задачи:

1. Определение содержания ПИП в плазме'крови радиокммуноло-гичоским методом в обычных условиях и после водной нагрузки у Сольных со!1<;очно*1 недостаточностью.

2. ¡ение натрийуретичиоком активности плазмы крови до и носив водной нагрузки биологическим истодом (Ю.'Л.Иванов, 19Ь0) у больных ОН.

3. Изучение натрийуротическо.' и гидроуретическо.'. функции почок з оСичних условиях и после водной нагрузки.

h. Опро.чсл-.няе дикаг.мки концентраций ПИП, натрийурегическо ' активности п;шз:.!ы (ПАПК), а такхе сиатеии решш-ангиотен-

зин-альдостерона ¿WiAG) н ант»диуретического гормона (АдГ) на фоне проведенного личенип и в зависимости от примененного препарат.» (сирдочние гликознди, периферические вааодял-^агоры, глнкозиды + вазодидататоры).

5. Выяснение взаимосвязи ГШ с другими, гуморальными веществами (РААС, АДГ).

Научная новизна. Впервые:

- выявлено, что при сердечной недостаточности, вызванной ИБС, значительное повышение концентрации ПНП не вызывает усиления натрийурвтичзскол активности плазмы кроли;

- установлено, что ПНП не является решающим гуш альныы фактором, обеспечивающим развитие объемной нагрииуретической реакции;

- установлено, что снижение объемной натрийуретичвско'* реакции в условиях тяжелой декомпенсации сердца не связано с дефицитом продукции ПНП;

- выявлена замсиыпоть эффективности лечения больных с СН or

■ степени увеличения содержания ПНП в ..лазме нрог-, НА"'С и натриурэ-„■ич«скоЙ реакц"и после водной нагрузки.

Практическая "чачимооть. Одновременное олределение концент-

рацш. ЛНП и нитрий.уретическол активности плазмы к, ;ви а обычных условиях н поели ьилюн нагрузки нижно использовать к ¡.л прогностический тест у больных СН - эффективность лечения гораздо больше, если после полной нагрузки на ¡¿сне развития иатрийуритичес-кои реакции отмечается заметной увеличение концси..рации ПНП и-натрийуретической активности плазмы кропи.

Пробу с водной нагрузкой с определение и ' П и натри,':. ;юти-ческой активности плазмы крот :.ю:гно использовать для оценки резервных возможностей системы волюморегуияции и выявления I рушения функция это/ оиса"")ы у больных о клинически манифестированной СН.

Основные полояения, аынооигуе на защиту: _

1. Увеличение содержания ПНП в плазме крови не вызывает усиления НАПК при сердечной недостаточности, вызванной ИБС.

2. ПНП не является ключевым гуморальным фактором рртвития объемной натрийуретической рс.киии.

3. Снижение натрийуретического и диуретического эффекта ПНП

и НАПК,'ослабление объемной натрийуретической реакции при умерен-но~выраженной СН и полное выпадение этой реакции в условиях тяжелой декомпенсации сердца к^ляется важным патогенетическим звеном задержки натрия и воды почками, т.е. развития отечного синдрома.

Эффективность лечения больных с- СН зависит от степени выраженности натрийуретической реакции, повышения концентрации ПНП и НАПК после ¿одной нагрузки.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 статей.

Апробация. Материалы диссертации апробированы на заседании кафедрч госпитальной терапии № 2 для субордикаторов Тбилисского государственного медицинского института; УШ съезде террчевтоБ Грузии, г. Тбилиси;. УШ всесоюзной конференции по физиологии п«--

чек и водно-солевого обмена, г. Харьков; Совместном симпозиуме Тбилисского государственного кедицинского института и медицинского факультета Миланского университета, г. Тбилиси.

Объа>.. ;; сгр.укг.ура диссертация. Диссертация изложена на 160 страницах машинописи и содержит введение, обзор литературы, описание материала и методов г. следования, клиническую характеристику обследованных больных, результаты собственных исследований, обсуждение получешшх результатов, выводов, практическ..-' рекомендации. Список .¡лгсрагуры включает 86 источников на русском и 2С1 источник на иностранных языках. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 8 рисунками. . .

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и »атоды исследования. Нами было обследоьано 78 больных с различными-стадиями СН, обусловленной ИБС в возраста от 27 до 65 лет. В обследовании не нклачались вольные сахарным диабе-' гом, симптоматической гипертензией, гипертонической! болезнью, циррозом печени, хроническими обструктивныни заболеваниями легких.

Контрольную группу состав:-ли 20 практически здоровых лиц, приблизительно того же возрастного диапазона.

Диагноз СН и ее стадий устанавливались не основам: классификаций Н-ХСтраяеско и В.Х.Василенко. Причиной СН во всех случаях была ИБС.

Среди обследованных большинство составили иужчины (67,9?) и больные в возрасте 40-50 лет (46.2315).

Нарушение ритма различной степени счечались у 49 больных СН ;62,82ГЛ. Чаще всего встречалась желудочковая зкстрасистолйа (5ь,54>. , .

Отечныл с..ндром различной степени выраженности наблюдался у 48 больных (61,53%;.

"сследования начинали посла трехдневного нон-юльного периода пребывания Ооль..ых в стационаре. В течение этого ш >иола больные не принимали сердечные гликозиды, мочегонные и гормональные препараты. Допускались лишь единична иннекции растворов стро^вн-тина или коргликона Сольным Ш стадией сердечной недостаточности.

Все обследуемые находились на стандартной диэте (диета № 10 по Певзнеру).

С целью изучения гормонаг1ного статуса, натрийуретичоской и диуретическои функции почек и для оценки резервных возможс-стей волгеорегуляции у больных СН опрэделялись следующие параметры: содержание ПНП в плазм'е крови, натрийуретическая активность плазмы крови, концентрация ангиотензина'П, альд^теро.на и пазопреосина в плазме крови, скорость клубочковой фильтрации, показатели экскреции натрия и воды, концентрацию ионов натрия в плазме крови и моче, объем внеклеточной жидкости (ОВК).

• Для оценки эффекта проверенного лечения все больные обследовались повторно после лечения. Исследования проводили до и после расширения ОВЖ с применением пробы с 2$-ной водной нагрузкой (А.И. Григорьев и соагт., 1979). Пробу проводили утром натощак, после фонового забора кровь и мочи. Фракционный сбор ыочи после нагрузки проводился в течение 2 часов через каждые 30 минтг. Повторный забор крови производили в париоп максимального диуреза. Рее исследования проводились в положении лежа. В период обследования больным запрещалось кушать и курить.

Концентрацию ПНП, ангиотензина П, альдостерона и вазопресси-на в плазме крови определяли радиоимыунологическиы методом с использованием коммерческих наборов фирг'ы " Península baborat. " (США) для ПНП и вазопрессина, 11 ^aninaula Laborat," (Шг'йцария) для ангиотензина П и "Cis 11 (Франция) для альдостерона.

Натрийуретическу:.) активность плазмы крови оценивали биологический методом, предложенным Ю.Й.Ивановны (I960).

Концентрацию ..jhob натрия в плазме крови и моче определяли методом плг'иннои фотометрии.

0ВХ (в процентах к пассе тела и в литрах) определяли путем владении натрия тиосульфата (Ч.Л.Касалица, А.Т.Сокольская, 1964). Скорость клубочковой фильтрации определяли по клиренсу эндогенного кроитинина, показатели екскрвции натрия и воды и их окскрети-■••емые фракции • сосчитывали по общепринятым формулам (О.Шюк,1981).

Результаты исс адования подвергали обработке методами мате-иитичоско:! статист хм. Достоверность полученных изменений находили по таблице Стьюдента. В необходимых случаях устанавливали наличии или отсутствие Слизи меяду изучаемыми пат-шатрами, при этом рассчитывали коэффиц-знты корреляции и уравнения регрессии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Наши исследования показал«, что нрк СН тенденция увеличения ОВЗ» наблюдиетс.. со ИА стадии (I8,28j±0,36?S, р>0,05), еще до .появления видимых отеков и прогрессивно увеличивается по мере нораста-чин гялести СН. Отчетливое увеличение внеклеточного пространства было установлено при СН ПБ стадии (22,87+0,82$, р-^0,001). Полученные нами результаты совпадают с данными других авторов (В.А. Лукомский и соавт., 1973; Г.В.Симония, 1987; Goldsmith S.R. et al., 1983).

Увеличению 0В2 предшествовало усиление задержки натрия почками, выьвленное нами у больных I стадми СН (108,64+8,28, р-с0,00Х). С усугублением недостаточности кровообращения показатели BKcije-• ции натвия продолжили снижаться*« д^тигали ыикиыалишх значений при сердечна недостаточности Ш стадии, когда средняя вели "ша экокреции натрия составила лишь II,58% нормаленой. Снижение натрий-

еретической функции почек с ранних стадий СП подг чрхдаатсн и другими авторами ^...К.Меерзон, 1965; Д.В.Сомова, И.И. )гров, 1976; О.Т.Титаренко, 1971; Г.В.Симония, 1987).

Экскреция воды достоверно уменьшалась со П^ стадии (рс0,05).

Скорость клубочковой фильтрации достонерно с-шжввтся уже-при I стадии СН (р<0,05) и уменьшается с прогрессированием сердечной недостаточности.

Наши исследования показа.г ',• что при СН, причиной которой является ИБС, с прогрессированием недостаточности сердца умг-'ьшает-ся натрийурегическая реакция почек в ответ на водную нагрузку (у больных с СН I, ПА и частично П® стадий) и полностью выпадает при тяжелых формах СН (большинство вольных ПБ стадии и все 'больные о Ш стадией, рисунок).

Только у части больных со П*3 стадий СН, г основном со слабо выраяенным отечным синдромом, отмечалась натрийуретичеспя и ди-ур:тическая реакция после во^ой нагрузки. Правда, реакция наступала у кчх позднее (на 120-й минуте) и была выражена значительно слабее,чем у больных с умеренным СП. Такие же данные получали и другие исследователи (ч.Я.Скрыбник, 1971; Л.Б.Хорунзсая, 1981).

Наши исследования выявили тесную корреляционную связь между экскрецией натрия и его экокреционной фракцией после водной нагрузки (г = +0,81, р-£-0,001). Скорость клубочковой фильтрации значительно не возрастала, а в Ш стадии СН имейа даже тенденцию к снижению (р>-и,05).

В последнее вре-я одно из ключевых мест в поддержании объемного гомеостаза, в частности в задержке натрия и воды почками, отводится так называемому "натрийуретическому фактору" (А.П.Сургу-чев И спавт., 1987; Buckalew , Giuber , 1984; Keedlemar , 1986), который объединяет по крайней jepe два натрийуратических веще^ва •

К - экскреция натрия в контрольной группе А - акскроция.натрия и I стадии В - экскреция натрия во П^ стадии С - аккреция натрия во ПБ стадии D - экскреция натрия в Ш стадии

Рио. Динамика экскреции натрия в контрольной группе и в различных стадиях ff

- прадоердный натрийуретический пептид и натрыуретический гормон, который обладает дигиталиооподобньш дейотвием и поэтому его называют "эндогенным дигоксиноы" ( Bro.vn J.J. at ni., 1986; Can -tin Ы. et al. , 1986; Inagaml. T e£ al. , 1989; Needleraan V. , I9B8). Uu пытались изучить роль Г.НП в задераке .атрия и воды при СН у бо..ьных о ИБС и его место в развитии натрийуретической педк-ци" после пробы о iозной нагрузкой.

Разул гаты наших ис.ледований' показали, ч'О при СН по мере нараотания тяжести болазн». содержании ЩШ в лаэм крови прогрес •

сивно увеличивается. Статистически достоверное погашение концентрации ПНП (191,07+29,21 гр/мл, при норме 55,47+6,с. р^0,С01) отмечается уже в I стадии СН и достигает максимальных величин при Ш сталии СН, когда его повышение составляло в среднем 1000$ от нормы (таблица).

Эти данные совпадают с данными литературы ( вйы.ег р.в. ег а1. , 1988; РуЬгки151 Р. еъ п1. , 1986; 1паЯг ■ Т ct п1. , 1989; \7eidmnn Р. , 1984; КаиГтап г. , 1969).

После объемной нагрузки в контрольной группе на фоне натрий-уретической реакции отмечается повышение концентрации ПШ почти в 3 раза.(таблица), тогда как при I, ПА и П® стадиях, прав а наблюдалось некоторое повышение сс 'ржания ПНП, но это повышение на было статистически достоверным. В Ш стадии СН мы даже получили некоторое снижение содержаь.,я этого леп л да (на' 6,9%, р>0,05), причиной чего, надо полагать, является еще большее ухуд.'чние гемодинамики сердца после водной г грузки.

Ре' -льтаты наших исследований показали, что, несмотря на то, что жидкость является наиболее сильным, адекватным и физиологич°с-ким стимулом натрийуретической системы, что подтверждает и изучение показателей контрол'ной группы, у больных СН после водной нагрузки. не происходит аДеква-чого повышения содэржан-ч ПНП в плазме крови. Привлекает к себе внимание и тот факт, что при СН концентрация ПНП значительно выше в Ш стадии, чем а других стадиях, т.е. тогда, когда больше всего вырахен отечный синдром. Надо полагать, что при СН ПНП нз мс мт реализовать свое натрийуретическое и диуретическое действие. Причина этого пока неясна.

Г.г.я того, чтобы частично ответит-, на этот вопрос, мы параллельно определением концентрации ПНП изучили натрийу этическую актилчость плазмы нрови биологический методом (Ю.И.Иванов, 19~0).'

Таблица

Содержание Ш1П в плазме крови у больных с СН до и посяе водно;! нагрузки (М + т )

"тадия СН ------ Содержание ПНП {тгр/ыл)

ДО нагрузки после нагрузки Р

I. Контрольная группа п = ю 55,47+6,24 Р 177,2+14,61 со,о,:

2. I стадия п = 20 191,07+29,21 Р = 249,27+30,07 »0,05 р1-^0,001 р1^0,05 Р2.>0,05 р2^0,05 р5^0,01 р3<0,01 р^ >0,001 0,001

3. ПА стадии п =22 168 '3+7,01 Р = 214,95^8,68 >0,05 рх< 0,001 р|<о,о: .¿^0,001 0,001 0,001 0,001

4. ПБ стадия п = 23 274,01+18,08 Р - 319,58+22,63 >0,05 'р^ 0,001 р*>0,05 р-: 0,001 р^>0,05

■ 5. Ш стадия 1 п = 13 548,46+;б1,94 Р = 540,62^71,78 -С, 05 0,001 р|< 0,001

р - достоверность различия между концентр«; иями ПНП до и после водной нагрузки; Р2 - достоверность различия ыеиду контрольной группой и соответствующей стадией СН до ¿одной нагрузки; р1 - достоверность различия меиду контрольной группой и | * соответствующей стадией СН после водной нагрузни; ?2» Р3» Р^ ~ Достоверность различия между 2, ¿, 4 и 5 группами соответственно до нагрузки; т г т Р,» Р • Р ~ достоверность различия между 2, 3, А и 5 груп-* пами-соответственно после нагрузии.

аши исследования показали, что с прогресси;. манием сердечной недостаточности, постепенно понижается НАПК. О»... статистически достоверно (р<.0,01) ниже уже в I стадии, чем л контрольной группе и достигает минимальных значений в Ш стадии СИ.

После водной нагрузки в контрольно;1, группе к.ЛК значительно повышалась (почти в 2 раза). В I и П^ стадиях СИ НАЛК таЛжо повышалась значительно, однако она была достове_ :о (р-с0,001) ниже, чем у здоровых людей. Водная I. грузка во П® стадии СН вызывает лишь незначительное повышение, а в Ш стадии - даже уменьшс не НАЛК (на 11,4%, р>0 05).

Корреляционный анализ показал, что в контрольной группз между концентрацией ПИП и экскреции натрия отм°чается положительная корреляционная связь как э обычных условиях, так и после объемной нагрузки (г = +0,5> и г = +0,. ? соответственно). У больных с СН между этими параметрами мы не нашли коррел: ,ионной связи до водной нагрузки ни в одной стадии, тогда как после раст-ширения ~ВН наблюдалась положительная корреляционная связь лишь в I и ПА стадиях СН (г = +0,62 и г = +0,58 соответственно). Приблизительно такие же результаты были получены между содержанием ПНЯ и диурезом. На осноре этих данных можно предполагать, что ШШ непосредственно принимает участие в выведении натрия и воды почками и в развитии натрийуретичг 1кой и диуретической реак-ии после объемной нагрузк" как у здоровых людей, так и в начальных стадиях сердечной недостаточности.

Была выявлена г. локитель"ая корреляционная связь между ПНП и скоростью клубочковой фильтрации (г = +0,65), чего не наблюдалось мзжду ПНП и экскреционной фракци й натрйя.

Эт.г результаты подтверждают данные многих авторов о том, что ПНП усиливает клубочковую фильтрацию и практически не дейо

вует на канальцевую реабсорбцию натрия а воды ( Baxter j.d. , 1986; iVeidmann P. et nl. , 1986).

Результаты н-ших исследований выявили положительную корреляционную :вязь посла водяной нагрузки между НАПК и экскрьцией натрия как в контрольной группе, так и у больных с СН кроме Ш стадии. Такая же связь наблюдается между ПАПК и экстренной фракцией натрия.

С практической точки зрения большой интерес вызывал изуче-лие динамики П'П, I1A11K и натрийуреза после проведенного курса лечения, до и после годной нагрузки. Результаты наших исследований., показали, что на ¿оне лечею... отмечается тенденция снижения концентрации ПНП во всех стадиях СН, но ни в одной стадии не возвращается к нормальный значениям и остается дстоверно выше (р<£ 0,001), чем в коптильной группе, НАПК достоверно (р<0,05) повышается после лечения в I и стадиях СН, а во П^ и Ш стадиях -отмечается лишь тенденция повышения НАПК (р;»0,05).

После в. ,ной нагрузки наблюдалась та же законо_ерность, что и до лечения, т.е. концентрация ПНП и НАПК повышалась в :, П^ и ПБ стадиях и уменьшалась в Ш стадии СН. Надо отметить, что после проведенного двухнедельного курса лечения повышение содержание ПНП и НАПК было выражено-значительно сильнее, чей до лечения, что^ подтвердилось соответственный усилением натрийуретической реакции.

Особо надо отметить, что у больных, состояние которых значительно улучшалооь после лечения, в исходной периоде (до лечения) наблюдалась более выраженная ньхрийуретичеснак реакция и повышение пни и НАПК на фоне объемной нагрузки, чеы у больных, у Г'х лечение было .«эффективным. Эт<. дает возможность использовать проб,, о водной нагрузкой с определённей ..онцентрации ПНП, как прогностический тест эффективности лече..ия б-льных с СН, выз-

ванной ИБС.

По нынешним представлениям, параллельно с натрий^ротической системой в организме существует и антинатрийуретичаская система, важными гуморальными компонентами которого являются ренин-ангио-тензин-альдостериног я система и антидиуретически.. гормон. Так как оез изучения взаимосвязи этих двух систем невозможно иметь полное представление о механизмах развития отечного оиндрома при СН, мы постарались выяснить роль РААС и АдГ в.развитии этого синдрома и в реализации объемной натрийуретической реакции, а также их взаимосвязь с ПНП и НАПК

Результаты наших исследований подтверждают данные целого ряда клинических и экспериментальных работ о повышении активности • ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при сердечной недостаточности, особенно в его тяжелых случаях. (0.И.Шушляпин, 1975; И.Д.Рачинский, 1985; М.И.Попович и соавт., 1986; ЬагавИ et р!\ , 1986). Статистически достоверное повышение концентрации ангиотен-зина П (АП) отмечае ся уже в I стадии СН, а альдостерона во стадии. После водной нагрузки от-ечается некоторое понижение задержания АП и альдост .зона и I и ПА стадиях'СН (р^0,05), а вр ПЕ и Ш стадиях наблюдалась тенденция к активации этих гормонов (рр-0,05). Наблюдение за динамикой корреляционных отношений между концентрацией АП, содержанием альдостерона, ПНП, "'.АПК и экскрецией натрия после объемной нагпузки выявило отсутствие корреляции между ними в • сальных стадиях СН 1, появление достоверно" отрицательной связи у больных о тяжелой сердечной недостаточностью. Очевидно, что ^А.'.С не оказывает непосредственного влияния на реализацию объемной .натрыур.етичеокой реакции, о чем свидетельствует отсутствие корреляции АП и альдостерона с ПНП и НАПК. Ьги данные совпадают с сообщениями других авторов ^е »агЛепег ,1961;

Krück , IS. J; Epstein et al. , 1980). Однако PMC является иощ-ным фактором антинатрийуреза в условиях выраженного дефицита актива ти натрийуре:-ческой системы у:больных с тяжелой недостаточностью сердца.

Можно полагать, что ПНП угнеа^ет секрецию ангиотензина П и альдостер ча у здорс ых людей, что подтверждает выявленная в контрольной группе достоверная ' трицательная коррел '.ионная связь ПНП с этими гормонами, что соответствует данным л.иературы (Вах -ter J.D. et al. , 1988; Weidmann P et 'al. , 1986).

Содержание вазопрессина в плазме крови достоверно повышалось со П^ стрчии CH. После годной нагрузки в I и п" стадиях наб-лэдалас тенденция к понижению концентрации АДГ (р;»0,05), а во П® и Ш стадиьх - тенденция к повышению (р^0,05). После объемной нагрузки ыы не обнаружили корреляционной св«зи АДГ и диуреза, * кие между ПНП и АДГ. Можно считать, что ПНП не влияет на содер-кение АДГ, что совпадает с мнением некс~орых авторов ( Cantin м. et al. , 1986; Маа-А- T. et al. , 1986).

После лечения выявилась весьма интересная динамика ангиотензина П и альдостерона - если в I стадии СН на фоне лечения отмечалась тенденция снижение уровня этих гормонов, то при тяжелых Xjpuax декомпенсации сердца, наоборот, имела место активация ре-нин-ангиотензин-альдостероновой системы. .

Что касается АДх, то его концентрация понижалась во всех ,тадиг.х СН после лечения и если в I стадии возвращалась к норме, ?о в остальных стадиях оставалась достоверно выше (р :0,01), чем в контрольной групг.е.

На основании анализа наших и литературных данных модно заключить, Чх-о параллельно с прогрессированиеы СН уменьшается активность натрийурет; ческой и повышается активность антинатрийурети-

ческой системы. Надо полагать, что а нормальных условиях две эти системы изакмоураьно^аыаны, ч-х-о обеспечивает поддержание адекватного ОВЯ.

При СН, вызванной ИБС равновесие межд„ натрийуретическ^.4 и антинатрийуретическои системой явно нарушается в пользу последнего, что в конечном счете и вызывает развитие отечного синдрома.

По современным представлениям, важнейшими компонентами нат-рийуретической система являются ПИП и "эндогенный .:1Г0ксин". H-i-'¿и исследования показали, что, несмотря на прогрессивное повышение концентрации ПИП при нарастании тяжести СН, также прогрессивно уменьшается и НАПК; т.е. снижение натрийуреэа и диуреза но связ ю с дефицитом продукции ПНП. Гиперсенреция эт го не обеспечивает адекватный натрийурез и диурез в условиях декомпенсации сердца. Объяснить этот феномен пона нам не является возможным, может только предполагать, что при СН в крови циркулируют неактивные формы ПНП, что совпадает с мнением других авторов ( Anderson J.V. et al. , 1986; Cantin М. et al. , 1986;Sht Лег J. . j al. , 1985).

Причиной неадекватного штрийуреза в условиях гипер экреции ПНП может быть подавление функции ПНП активизированной системой ренин-ангиотензин-альдостерона ( Fyhrguist F. et al. , 1986;-ragh. J.H. et al. , I?36).

•Можно также предположить, что одной из причин снг-тения нат-рийуретической активности плазмы крови три СН является недостаточная активация или" продукция какого-нибудь другого компонента натрийуретичвской системы, -наприер, "эндогенного дигоксина".

Чожно предполагая- i что в реализации гуморал^юго натрий--уретического рефлекса после водной нагрузки основное значенич имеет какой-нибудь другой компонент ьатрийурет'ческой системы, а

не ПНП. На эту мысль наводит доминантная роль канаиьцевой реаб-сорбции в развитии ток реакции, на что ПНП практически не дей-ствус .

На основании всего вышесказанного • эаыо сказать, что обусловленное дефицитом активации натр..луретической системы снижение интенсивности объемней натрийуретической реакции в ранних пта-'диях и полнее ее отсутстг''е в у ловиях.тяжелой декомпенсации, являются важным патогенетическим фактором задержки натрия и воды, т.е. развития отечного синдрома при СН, вызванной ЙБС.

Несмотря на серьезные успехи, лечение СН продолжает оставаться одной из осовцых проблем современной кардиологии, в частности это капается и применения сердечных гликозидов (СГ) при СН, вызванной ИБС.

Мы провели лечение 38 больных СН, сар^чными гликозидами ('трофантин 0,05/ь, коргликон 0,06$, дигоксин 0,025$ или же дигок-син, изоланид в таблетках). При необуод!'"ости применяли мочегонные ( лазикс, фурооыид, урегит, триампур, верошпирон) ¿; калий-сберегающие препараты (калий хлорат,' панангин).

При лечении'больных СГ особое внимание обращали на подбор адеква-чой дозы для дости.-.ения максимального инотропного эффекта развилин гликозидной интоксикации.

Применение СГ оказалось эффективным у.21 (55,5$) больного (значительно уменьшильоь одышка, отеки), У больных этой группы со-.ерж'а;;.-з ПНП уменьшилось на 15,2$ (р;>0,05), повышалась концентрация АП на 9,5% (р>0,05) и альдостерона на 5,7$ (р -0,05), т.е. наСлю?члась тенденц.,я активации РААС. I. юркание АДГ после лечения практически не меняюсь. На фоне эффективного лечениь СГ больных СН отучалось статистически достоверное усиление нагрийуреза . (р-^0.05), а ак.^ диуреза (р>0,05) и скорости клубочковой филы-

рации (р?-0,05).

У 17 больных (44,7%) СГ оказались малоэффективны"!: (одышка, отеки, размеры печени, тахикардия не уменьшалась). У них имела место тенденция повышения концентрации ПНП, а содержание АП и альдостерона достоверно, повышалось (р-с0,05). Экскреция натрия и диуроз незначительно усиливается, а клубочковая фильтрагия даие немного угнетается, т.е. при неэффективном лечении СГ больных СН повышается ПНП и достоверно активизируется РААС, ч.о, в свою г -е-редь, еще больше затрудняет выделение натрия и во: почками.

При лечении СГ в 34,2$ случаев (13 больных) имела место гли-козидная интоксикация. Это наверное вызвано тем, что при ишеми-ческоЛ болезни сердца уве нчивается'удельный вес токсических рз- ■ , цепторов СГ и уничтожаются 80-90$ физиологических рецепторов, в результате чего значительно понижается токсический уровень СГ, т.е. при лечении больных СН, вызванной ИБС сердечными гликозида-ми клинический эффект последних минимальный при тяжелых декомпенсациях и весьма выс^к риск развития дигиталисной иьтоксикац«.и. Поэтому исследователи искали альтернативные методы лечения ь ой патологии. Одной из т ких является применение периферических ва-зодилзтаторов (ПВ).

У 23 больных СН, вызванной ИБС, ыы провели лечение пер фери-ческиыи вазодилатато^ами. В 13 случаях вазодилатг ^с. ы вводились знутривенно (нитроглицерин-или нитролруосид ьатрия), ¡.а 5-6 день йеиениэ продолжал" сустаком-форте или ьитросорбидом или же И"-комбинацией. При необходимости применялись диуретики. В 10 олу-чаях лечение сиа^у начинали суотаком-форге или литросорбидом.

Как показали наги, исрледования, у болы шства больных отмечалось значительное улучшение состояния на фоне вишеоказаннь.1 терапии (78,2$). При этом периферические ,вазоди..ататоры вызывали

выраженнук. активацию РААС - андиотензин П на 26,3% (р^.0,05), альдостерон - 43,26?£ (р-:0,05). Надо отметить, что в этом случав стегк.;ь активации Р. .1С была достоверно выше (р-с0,05), чем при лечении сердечными гликозидами. Концентрация ПНП значительно понижалась - на 27,85% (р-^-0,001) на фоне усиления натрийуреза (р< 0,1)5), диуреза (р^0,05) и скорости клубочковой фильтраци (р^ 0,05), соответственно на И ,7$.' 20,6^ и 11,6$. По нашим данным, вазодилататоры не действуют на уровень АДГ. В 5 случаях лечение ПВ оказалось неэффективным. При этом наблюдается гиперактивация РГО - ангиотензина П на 47,97» (р 0,05), альдостерона на 43,7$ (р^0,01) и тенденция повышения концентрации ПНП - 13,7$ (р ^ 0,05). Функция почек заметно не улучшается .

На осноьании вышесказанного можно заключить, что при лечении больных СН периферическими вазодилататорами значительно улуч-г этся субъективное состояние больных, но при этом отмечаотся' выраженная активация РААС даже на фоне эф. зктивного печения, что можно считать серь^ным недостатком этих препаратов.

Периферические вазодилататоры оказались весьма эффективными при начальных стадиях СН, а в Ш и частично во ПБ стадиях СН лечение эт"ми препаратами не ^казалось достаточно эффективным.

У чпи больных, включая тех, у которых мы не получили желаемого эффекта лечением СГ и ПВ, проводили лечение по следующей схема: на фоне интравенной инфузии нитроглицерина или нитропруссида ..агри;: умеренно быстрая или медленная дигитализация, после чего . родог.кали лече'-ме одним из ПВ рег оз и поддерживающими дозами гликор"да. При причинении этой комбинат получили выраженный клинический эффект у всбх болтчых кроме одного, который скончался- от нарастающе!; сердечной недостаточности. Эффект был выражен значительно с .шюе, чем при лечении СГ или ПВ отдельно - концент-

радия ПИП понижается на 33,9% (р-^0,001), кс {ентрация АП .и альдостерона незначительно возрастала (р^0,05). Содержание ва-зопрессина несколько уменьшалось (рг-0,05). Значительно улучшалась функция почек - повышался натрийуреэ р1 (р-г-0,001). Диурез - 2% (р<-0,05) и скорость клубочковой фильтрации - 14,2% (р=-0,05). Особо надо отметить, что при этом смогли получить клинический эффект и у больных рефрактерным к СГ или I1!?.

Анализируя полученные нами результаты, можно заключить, что ''гуморальными" критериями эффективности лечении болйных СН, вызванной ИБС, можно считать уменьшение концентрации П1Ш и активности РААС.

"а основании полученного клинического з^екта ' "гуморальных критериев, полагаем, что для лечения этой патологии, особенно его тяжелых и рефрактерных форм, наиболее эффективным является применение комбинаций сердечных глико-лдов, периферических ва-зодилататоров и диуретиков. Вместе с теу, принимая во внимание определенный риск применения СГ, особенно после пер^нец jhhot^ инфаркта миокарда ( Fleg J.L. et al. , 1982; Firth I.e. t al. , 1986; Smith J. , 1988), счи-^ю, что необходимо активное "чучение перспективности применения негликозидных кардиотон».веских препаратов, например, деривативов допамина для лечения СН.

К сожалению, всо известные кардиото'нические вешества, а также периферические вазодилататоры вызывают акт*'ващ.ю РААС разной степени. Можно думать, что применение таких препаратов, которьо подавляют активность РАЛО, в значительной степени помогут решить проблему лечения СН.

ВЫВОДЫ

■ I. При прогрессировали СН, вызванной ИБО, повышается с держание ПНП в плазме нрови. После объемной нагрузки отмечается тен-

денция пов зэния концентраций ПНП в I, Пл и П^ стадиях, который выражен значительно сла( ;е, чем у здоровых людей..В Ш стадии СИ поел' водной нагру^; концентрация ПНП несколько уменьшается.

2. Параллельно с нарас.анием тяжос-и СН отмечается снижение НАПК. Повышение НАПК после войной :агрузки в I и ПА стадиях выражено слабее, чем т контрольной группе. Достоверное поникьние

г

НАПК отмечаотия уже в I стадии-^Н. Во Д° стадии СН на фоне объем-ьой нагрузки НАПК практически не меняется, а в Ш стадии - даже понижается.

3. У больных сердечной недостаточностью, вызванной ИБС, которые на водную нагрузку отвечают развитием натрийуретичес'кой реакцией и повышением НАПК, отмечается более выраженный клинический аффект после лечения, чем у больных, у которых такая реакция не наблюдается. Степень натрийуретической р акции, содержание ПНП и НАПК не возвращают к норме и после эффективного, с клинической точки зрв1::;я, лечения.

4. Параллельно с прогрессированием сердечной недостаточности происходит восходящая активация ренин-ангиотензин-альдостеро-

, новой системы и увеличение содержания вазопрессина. После водной нагру?ки в I и ПА стадия? СН отмечается тенденция снижения актив-■ эсти ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и уменьшения концентрации вазопрессина, а во П® и Ш стадиях содержание этих гормонов несколько повышается.

г. Ка фоне эффективного лечения сердечными гликозидаыи от-•ечае снижение концентрации ПНП, тенденция повыше ия активности РА АС, тогда как даже после успешног лечения больных СН периферическими вазодилатат рами имеет место достоверная акт .вация РА\С выес.е со значительным снижением уровня ПНП в плазме крови.

6. При оче -.ги тяжелых и рефрактерных форы СН наиболее эф-

фективным является лечение комбинацией: сердечные гликозиды, периферические вазодилататоры и диуретики, чем применение'отдельно сердечных гликозидов или периферических вазодилататоров.

7. Не исключая значения других фактор з, можно считать, что на фоне неадекватной активации ПНП и снижения нат^ийуретичаской акти чости плазмы крови, ослабление объемной натрийуретической реакции при умеренно выраженной сердечной недостаточности и полное выпадение этой реакции в условиях тяжелой декомпенсации серд-"'ца является важным патогенетическим звеном задержки' натрия и воды почками, т.е. развития отечного синдрома.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ' •

1. Определение концентрации ПНП и НАПК после водной нагруз-' кн можно использовать как прогностический тест эффективности лечения больных СН. Лечение ораздо эффективнее, если у больных до начала лечения в о^вет на объемную нагрузку отмечаются повышенные концентрации ПНП и НАПК на фоне разв!. .ия натрийуре ичесой реакции.

2. С целью оценки резепвных возможностей системы волюыоре-гуляции больным сердечной недостаточностью можно проводить пробу с водной нагрузкой, с одновременным определением ПНП и НАПК.

Список ра^ог, опубликованных по теме диссертации:

1. Гуморальные механизмы экскреци4 натрия при хроническое сердечной недостаточное л // Материалы УШ съезда терапевтов Грузии, Тбилиси. - Т988. - С. -215-Л7 (з соавг. с Н.И.Таишвили. Г.В.^имония, Н.Н.Нарсич).

2. Предсердный натрийуретический фактор и. разв: ие оте"яого синдрома при хронической недостаточности кров-обращения // Тези-

сы докладе- ЗШ всесоюзной конференции по физиологии почек и водно-солевого обиенч. - Харьков. - 1989. - С. 165 (в соавт. с Н.И. Тагами ли, Г.В.СимонйЛ; Н.Н.Нарсия). :

3. Сравнительная оценка прдоардне о натрий^ретического пептида -ПЕШ) и других гуморальных факторов почечной экскреции натриг. и воды п^,.. хронической сердечной недостаточное^ // Тезисы докладов УШ всесо чкой i нференции по физиологии почек и водно-солевого обмена. - Харьков. - I9S9. - С. 40-41 (в соавт. с Н.И.Татишви.-i, Г.В.Симония, К.Л.Анджапаридзе, Н.И.Нарсия).

4. Предсердный нагпийуретический фактор и регуляция экскреций натрия прг хронической сердечной недостаточности // Изв. АН ГССР, сер. Биологическая. - Т. 16, » 3. - 1990. - С. 156-160 (в соавт. с•Н.И.Тагишвили, Г.В.Симония, Н.Н.Нарсия).

5. Влияние натрийуретической системы ни клиническое течение г;.* они ческой сердачн<~1 недостаточности // Материалы совместного симпозиума Тбилисского государственного чедицинского института

и медицинского фак; чьтета Миланского университета. - Тбилиси. -1991. - С. 16 (в соавт. с Н.И.Татишвили, Г.В.Симония, Н.Н.Нарсия).