Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Содержание андрогенов (тестостерона и дегидроэпиандростерона) в крови у мужчин с острым инфарктом миокарда и постинфарктным кардиосклерозом

СЕМЕНОВА АННА АЛЕКСАНДРОВНА

Содержание андрогенов (тестостерона и дегидроэпиандростерона) в крови у мужчин с острым инфарктом миокарда и постинфаркгным кардиосклерозом

Кардиология 14.00.06

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород 2009

003469529

Работа выполнена на кафедре терапии и семейной медицины государственного образовательного учреждения ГОУ "Институт усовершенствования врачей" Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Мадянов Игорь Вячеславович Официальные оппоненты:

Заведующий кафедрой терапии Института ФСБ России

доктор медицинских наук, профессор Алексеева Ольга Поликарповна

Заведующий кафедрой терапии ФОИС при НижГМА

доктор медицинских наук, профессор Стронгин Леонид Григорьевич

Ведущая организация: Российский кардиологический научно-производственный комплекс, институт кардиологии им. Мясникова Защита состоится 2009 г. в^^часов на заседании Дис-

сертационного Совета Д 208.061.05 при Нижегородской государственной медицинской академии (603005, Нижний Новгород, пл. Минина, д. 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (603005, Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.За).

Автореферат разослан 2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук

И.В. Фомин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) сохраняют лидирующее место в структуре общей смертности в экономически развитых странах. Хорошо известно, что заболеваемость и смертность от последствий атеросклеротических поражений сосудов среди мужчин гораздо выше, чем среди женщин, причем особенно высокий уровень легальности отмечается среди мужчин трудоспособного возраста (Sans S., Kesteloot H., Kromhout D., 1997; Сидоров M.H., Александрова A.A., Бурденкова Е.С., 2001; Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2002). Эти данные дали повод для поиска специфичных для мужского пола факторов риска ишемической болезни сердца (ИБС), которые, возможно, непосредственно связаны с особенностями их андрогенного статуса.

Андрогены представляют собой мужские половые гормоны, стимулирующие рост, развитие и функционирование мужской половой системы. Все синтезируемые в организме мужчины андрогены делятся на надпочечнико-вые и тестикулярные. К надпочечниковым андрогенам относятся дегидро-эпиандростерон (ДГЭА), дегидроэпиандростерон - сульфат (ДГЭА-С) и анд-ростендион. ДГЭА-С - представляет собой слабый надпочечниковый андро-ген, синтезируемый сетчатой зоной коры надпочечников, подвергающийся конверсии в периферических тканях в тестостерон и/или в эстрогены (Labrie F. et al., 2001). Плазменные уровни ДГЭА-С в сыворотке крови в 100-500 раз выше уровней тестостерона, и в 1000-10000 раз выше уровней эстрадиола, что создает большой сывороточный резерв этого гормона для его конверсии в более сильные андрогены в периферических тканях. ДГЭА и ДГЭА-С не связываются с рецепторами андрогенов и вероятнее проявляют свои эффекты через конверсию в более сильные андрогены. Тестостерон - представляет собой тестикулярный андроген, синтезируемый клетками Лейдига (Дедов И.И., Калинченко С.Ю., 2006).

V-I

\

На сегодняшний день не сформировано однозначного взгляда на вопрос о связи андрогенного статуса мужчин с развитием ИБС. Так согласно объединенным данным обзоров F.C.Wu, А. Eckardstein (2003) и М. Muller et al. (2003), наряду с работами, обнаружившими у мужчин с ИБС снижение в крови уровней тестостерона и/или ДГЭА-С, встречается немало исследований, где концентрация этих андрогенов у пациентов с ИБС не отличались от соответствующих показателей у здоровых мужчин.

Среди публикаций, анализирующих связь андрогенного статуса с ИБС, преобладающая часть исследований посвящена изучению уровней андрогенов в крови у мужчин со стабильной стенокардией, тогда как работ, оценивающих андрогенный статус при остром инфаркте миокарда и постинфарктном кардиосклерозе, в литературе представлено сравнительно мало. Этим продиктованы цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. Изучить у мужчин с острым инфарктом миокарда и постинфарктным кардиосклерозом особенности содержания в сыворотке крови андрогенов - дегидроэпиандростерона-сульфата и тестостерона.

Задачи исследования

1. Исследовать содержание андрогенов (ДГЭА-С, общая и свободная фракция тестостерона) в сыворотке крови у мужчин с острым инфарктом миокарда и постинфарктным кардиосклерозом.

2. У больных с острым инфарктом миокарда и постинфарктным кардиосклерозом изучить связь концентрации в крови андрогенов с отдельными факторами риска ИБС - абдоминальным ожирением, артериальной гипертен-зией, дислипидемией.

3. В остром периоде инфаркта миокарда оценить связь клинических параметров (выраженность острой сердечной недостаточности и длительность болевого синдрома) с концентрацией половых стероидов в крови

4. У мужчин с острым инфарктом миокарда и постинфарктным кардиосклерозом охарактеризовать связь между уровнем половых стероидов в сыворотке крови и эхокардиографическими показателями.

5. Определить прогностическое значение концентраций свободного тестостерона и ДГЭА-С в крови при остром инфаркте миокарда.

Научная новизна работы. Результаты анализа взаимоотношений концентраций в крови мужских половых гормонов с клиническими и метаболическими ассоциациями острого инфаркта миокарда и постинфарктного кардиосклероза указывают на связь андрогенодефицита у мужчин с такими факторами риска ИБС как абдоминально ожирение, артериальная гипертензия, дислипидемия. Установленные в работе взаимоотношения между концентрациями в крови андрогенов и клиническим течением острого инфаркта миокарда указывают на патогенетическую связь между андрогенодефицитом и инфарктом миокарда у мужчин. Впервые указано, что низкое содержание половых стероидов у мужчин при остром инфаркте миокарда следует рассматривать в качестве дополнительного патогенетического фактора, ускоряющего процессы постинфарктного ремоделирования и ухудшающего электрическую стабильность миокарда.

Зафиксированные в исследовании закономерности открывают перспективы для исследований, направленных на изучение целесообразности проведения заместительной гормонотерапии у мужчин в остром периоде инфаркта миокарда.

Практическая значимость работы. Результаты исследования указывают на необходимость мониторинга показателей андрогенного статуса у больных ОИМ. Они позволяют получить дополнительную информацию о риске формирования систолической дисфункции левого желудочка, развитии жизнеугрожающих нарушений ритма и оценить вероятность летального исхода у мужчин с ОИМ с учетом уровня андрогенов в крови.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При остром инфаркте миокарда и постинфарктном кардиосклерозе наблюдается достоверное снижение в сыворотке крови ДГЭА-С и свободного тестостерона.

2. Андрогенодефицит у мужчин с острым инфарктом миокарда и постинфарктным кардиосклерозом обнаруживает связь с такими факторами риска ИБС как абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия, дислипиде-мия.

3. У мужчин с острым инфарктом миокарда наблюдается связь между выраженностью клинических проявлений и уровнями андрогенов в крови. При прочих равных условиях пациенты с низкими значениями ДГЭА-С и свободного тестостерона в сыворотке крови более склонны к развитию острой сердечной недостаточности и более частому затяжному рецидивирующему болевому синдрому (постинфаркгная стенокардия) в сравнении с мужчинами, имеющими нормальный уровень андрогенов.

4. В остром периоде инфаркта миокарда между концентрацией свободного тестостерона и сократительной способностью левого желудочка (по данным ЭХОКС) зафиксирована достоверная отрицательная связь, тогда как у мужчин с постинфарктным кардиосклерозом эхокардиографические параметры не зависели от уровня андрогенов в сыворотке крови.

5. При остром инфаркте миокарда уровень андрогенов в крови имеет прогностически неблагоприятное значение по данным индексов Пила и Нор-риса.

Внедрение результатов исследования. Основные положения диссертации используются в учебном процессе со студентами, интернами, клиническими ординаторами Чувашского госуниверситета им. И.Н. Ульянова и врачами-курсантами ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики (ЧР). Результаты исследования внедрены в работу ГУЗ «Республиканский кардиологический диспансер», ГУЗ «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения и социального развития ЧР, МУЗ «Центральная городская больница» г. Чебоксары. По материалам работы разработаны и реализованы 2 рационализаторских предложения.

Апробация работы. Результаты работы доложены и обсуждены на: заседании Научно-медицинского общества кардиологов (Чебоксары, 2008 г.), заседании Научно-медицинского общества эндокринологов (Чебоксары, 2008 г.), на расширенном заседании кафедры терапии и семейной медицины с курсом эндокринологии ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики, на III Российском национальном Конгрессе «Сердечная недостаточность 2008» (Москва, 2008 г), где работа была удостоена диплома конкурса молодых ученых.

Публикации по теме диссертации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 в изданиях рекомендованных ВАК, оформлено 2 рационализаторских предложения.

Объем и струюгура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, приложений, указателя литературы, который содержит 56 отечественных и 175 иностранных источников. Работа включает 19 таблиц и 4 рисунка.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения поставленной цели и задач исследования обследовано

90 мужчин, среди которых 30 являлись больными с острым инфарктом миокарда (ОИМ), 30 - с постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) и 30 - здоровые лица. Группа больных с ОИМ сформирована из числа пациентов ГУЗ «Республиканский кардиологический диспансер» (РКД), переведенных из блока интенсивной терапии в инфарктное отделение на 3 сутки от начала заболевания. Возраст пациентов варьировал от 32 до 65 лет. Средний возраст 54,8±1,57 года. Группа больных с ПИКС представлена пациентами, поступившими на плановое стационарное лечение в инфарктное отделение ГУЗ «РКД». Возраст этих лиц варьировал в пределах от 41 до 64 лет. Средний возраст 52,9±0,9 года. В группу ПИКС включали пациентов, перенесших

ОИМ более 1 года назад. Контрольную группу составили практически здоровых мужчин в возрасте от 32 до 66 лет (средний возраст 53,1±2Д) года.

Критериями исключения из исследования явились операции на органах малого таза и мошонки в анамнезе, декомпенсация сахарного диабета с ке-тоацвдозом, анатомические изменения наружных половых органов, опухоли гипофиза и половых органов, генетические заболевания, приём стероидных препаратов до поступления в стационар.

Комплексное обследование включало в себя регистрацию ЭКГ с определением дисперсии, корригированного по частоте сердечных сокращений, интервала QT (D QTc). В группе больных инфарктом миокарда регистрация ЭКГ проводилась ежедневно, в группе больных постинфарктным кардиосклерозом в день поступления и выписки из стационара.

Всем пациентам проводили двухмерную эхокардиоскопию (ЭХОКС) на аппарате Acusón ХР-128 (США) с частотой ультразвукового датчика 2,5 МГц. В группе больных инфарктом миокарда ЭХОКС была проведена на 4-5 сутки заболевания, в группе ПИКС на 2-3 сутки после поступления в стационар.

Кроме того, у лиц с ОИМ производился расчет многофакторных прогностических индексов A. Pell (1962) (Алперт Дж., Френсис Г., 1994; Поздняков Ю.М., Красницкий В.Б. 1997; Pell A. et al., 1962), и R.M. Noms (1969) (Norris R.M. et al., 1969), a также оценка острой сердечной недостаточности (ОСН) по классификации T. Killip (1967), разработанной специально для оценки сердечной недостаточности на фоне острого инфаркта миокарда.

У лиц обеих групп определяли сывороточные концентраций ДГЭА-С и общего тестостерона (0бщТ) при помощи иммуноферментных наборов, произведенных фирмой «Хема Медика» (Россия), свободный тестостерон (СВТ) им-муноферментным набором фирмы Diagnostic Systems Laboratories INC (США). В группе больных с ОИМ определение сывороточных значений гормонов проводили в двух временных точках: на 4-5 сутки (1-я временная точка) и на 14-16 сутки заболевания (2-я временная точка). В группе постин-

фарктного кардиосклероза - на 2-3 сутки после поступления в стационар. Забор крови в обеих группах проводили натощак с 7 до 8 часов утра.

Статистическую обработку результатов исследования проводили в соответствии с принципами доказательной медицины, регламентируемыми современными руководствами (Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э., 1998; Власов В.В., 2001;).

В работе использованы методы параметрического и непараметрического анализов (Каминский Л. С., 1964; Гублер Е. В., 1990; Гланц С., 1998) .

Определялись следующие параметры описательной статистики: число наблюдений (п), минимальное и максимальное значение изучаемого признака, средняя арифметическая (М), средняя ошибка средней арифметической (ш) и относительные величины (Р,%).

При условии нормального распределения контролируемых показателей (или близкого к нормальному) достоверность различий между выборками оценивали по параметрическому ^критерию Стьюдента (Р).

При сравнительном анализе относительных показателей (в %) использован критерий «кси-квадрат» (£) для относительных величин (Гланц С., 1998).

Различия между выборками считались достоверными при Р, Р х2 < 0,05.

Для установления направления и силы связи между изучаемыми показателями вычисляли коэффициент линейной (по Пирсону) — г и ранговой (по Спирману) - т, корреляции. Статистически достоверными значения г, г, считали при их р< 0,05.

Для сопоставления качественных признаков оценивался коэффициент ассоциации - га, при этом во внимание принимались значения га между ±0,5 и ±1,0.

Для более адекватного суждения о степени изменения изучаемых показателей в процессе лечебного процесса использовали интегральный показатель их динамики (ИПД), который определяли по формуле:

ИПД=1п (N/M)*(N+M),

Где М и N - значения исходного и конечного результатов соответственно (Мадянов И.В., Саперов В.Н., Григорьев A.A. и др., 1995).

Статистический анализ выполнялся на персональном компьютере IBM PC/AT с использованием разработанных для этого класса вычислительных машин пакета программ в среде Exel 2003 и STATISTICA for Windows 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У пациентов с ОИМ в сравнении со здоровыми мужчинами зафиксированы достоверно более низкие концентрации в крови ДГЭА-С и СВТ как на 45, так и на 14-16 сутки инфаркта миокарда. У мужчин с постинфарктным кардиосклерозом уровень этих андрогенов был также достоверно ниже соответствующих значений здоровых мужчин. При этом между лицами с ОИМ и постинфарктным кардиосклерозом статистически значимых различий по этим показателям не наблюдалось (табл. 1).

Таблица1

Динамика контролируемых показателей половых стероидов в сыворотке

крови у больных ОИМ и постинфарктным кардиосклерозом

Изучаемый показатель, единица измерения Группы обследованных Достоверность различий, Р<

ОИМ ПЖС контрольная

4-5 сутки 14-16 сутки

1 2 3 4 1-4 2-4 3-4

ДГЭА-С, мкг/мл 2,4±0,5 2,3±0,5 2,6±0,5 5,0±0,5 0,01 0,01 0,01

Общий Т, нмоль/л 15,9±1,7 16,6±1,7 15,5±1,4 19,2±1,8 - - -

Свободный Т, пг/мл 10,9±1,5 10,8±1,4 10,7±1,2 16,6±1,3 0,01 0,01 0,01

При изучении частоты встречаемости андрогенодефицита у обследуемых пациентов нами была выявлена достоверно большая распространенность дефицита ДГЭА-С и СВТ в крови у пациентов с ОИМ, тогда как при ПИКС достоверно более распространенным оказался только недостаток ДГЭА-С (табл. 2).

Таблица 2

Анализ частоты снижения половых стероидов ниже возрастной нор-

мы в изучаемых группах

Изучаемый показатель Частота снижения андрогенов ниже возрастной нормы в различных группах обследованных Достоверность различий, Рх2<

ОИМ (N=30) ПИКС (N=30) Здоровые (N=30)

1 2 3 1-2 2-3 1-3

ДГЭА-С 43,3% (п=13) 43,3% (п=13) 8,7% (п=6) - 0,01 0,01

Общий Т 13,3% (п=4) 13,3% (п=4) 5,0% (п=3) - - -

Свободный Т 40,0% (п=12) 26,7% (п=8) 6,7% (п=4) - - 0,05

Ожирение и гиподинамия являются известными факторами риска ИБС приводящими к нарушению липидного обмена, гиперинсулинемии и инсули-норезистентности (Тга1зЬ А. М., Сиау А., Бееку Я., Баас! Б. а1., 2009). Нами установлена отрицательная связь между окружностью талии (ОТ), индексом массы тела, массой тела и уровнями 0бщТ в крови (табл. 3).

Таблица 3

Корреляционный анализ связи содержания общего тестостерона в крови с отдельными антропометрическими показателями

Группы (подгруппы) больных Показатель, с которым оценивается взаимосвязь Коэффициент корреляции, Г, Достоверность Prs =

ОИМ 4-5 сутки масса тела -0,37 0,041

Индекс массы тела -0,4 0,05

Окружность талии -0,38 0,046

ОИМ 14-16 сутки масса тела -0,35 0,05

Индекс массы тела -0,36 0,003

Окружность талии -0,48 0,034

пике масса тела -0,39 0,038

Индекс массы тела -0,37 0,05

Окружность талии -0,35 0,049

ИБС (ОИМ в обеих временных точ-ках+ПИКС) масса тела -0,37 0,004

Индекс массы тела -0,3 0,019

Окружность талии -0,31 0,02

Дислипидемия один из наиболее часто упоминаемых факторов риска ИБС. По результатам нашего анализа содержание 06ЩТ, как в первой временной точке инфаркта миокарда было прямо пропорционально содержанию ЛПВП в сыворотке крови в первой (rs=0,5, р=0,012), так и во второй временной точке (rs=0,4, р=0,034), тогда как триглицериды крови были обратно пропорционально связаны с содержанием общего Т на 4-5 день ОИМ (г, =-0,4, р=0,032). В группе постинфарктного кардиосклероза корреляционных связей с основными показателями липидного профиля нами обнаружено не было.

Артериальная гипертония (АГ) - другой важнейший фактор риска ИБС. Нередко патогенетическое значение АГ в процессах атерогенеза и фатальных сосудистых осложнений является доминирующим в ряду других компонентов MC. Длительная, нелеченная или плохо леченная АГ вызывает ухудшение периферического кровообращения, что приводит к снижению чувствительности тканей к инсулину и, как следствие, к относительной гипе-ринсулинемии и инсулинорезистентности (цит. по рекомендациям экспертов ВНОК по диагностике и лечению метаболического синдрома, 2008).

При проведении корреляционного анализа была выявлена отрицательная связь между максимальными цифрами систолического артериального давления (САД), зарегистрированными у пациентов с острым инфарктом миокарда (по данным амбулаторной карлы), и сывороточными значениями с, Т в крови во второй временной точке (rs=-0,5, р=0,003).

Изучение средних значений максимального систолического АД выявило достоверно более высокие максимальные цифры САД у больных с низким содержанием СВТ (189,2±7,5 мм.рт.ст.), по сравнению с пациентами, имеющими нормальные сывороточные значения данного стероида в крови (164,6±7,7 мм.рт.ст.; р<0,05).

Анализ коэффициентов ассоциации подтвердил тесную связь между наличием АГ и содержанием ДГЭА-С в крови в первой временной точке: Ка= -0,8, р<0,05; х2= 4,2. Наличием АГ и содержанием СВТ в крови на 4-5 сутки (Ка= -0,7, р<0,05; х2=4,4) и на 14-16 сутки ОИМ (Ка= -0,9, р<0,05; 4,7).

Таким образом, наши результаты подтверждают предположение ряда исследователей о снижении уровня обЩТ и ДГЭА-С в сыворотке крови у лиц с ожирением, дислипидемией и артериальной гипертонией (Osuna J.A., Gomez-Perez R., Arata-Bellabarba G. et al., 2006; Гончаров Н.П., Кация Г.В., Чагин H.A., 2007; Rodriguez A., Muller D.C., Metter E.J. et al., 2007).

Таблица 4

Сравнительный анализ средних значений половых стероидов у больных острым инфарктом миокарда при оценке ОСН по классификации Т. КПИр (1967)

.Изучаемый показатель, единица измерения Оценка ОСН по КПНр Достоверность различий, Р<

4-5 сут 14-16 сут

I класс 11-1П класс I класс П-Ш класс

1 2 3 4 1-2 3-4

ДГЭА-С, мкг/мл 3,6±0,8 0,8±0,3 3,4±0,9 1,1±0,2 0,01 0,05

Общий Т, нм оль/л 16,5±2,3 14,0±2,8 18,9±2,4 14,6*2,4 - -

Свободный Т, пг/мл 12,7±2,3 6,4±0,9 13,0±1,8 6,9±1,7 0,05 0,05

Течение острого периода инфаркта миокарда у мужчин с низкими концентрациями половых стероидов в крови характеризуется более тяжелой клинической картиной, чем у мужчин с нормальным уровнем ДГЭА-С и свободного тестостерона. Степень острой сердечной недостаточности (ОСН), определяемой по классификации Т. КПНр (1967), основанной на наличии застоя в малом круге кровообращения является надежным прогностическим критерием исхода заболевания. В группе больных ОИМ со II и III классом ОСН, нами были обнаружены достоверно более низкие значения ДГЭА-С и СВТ в крови в обеих временных точках заболевания - на 4-5 и 14-16 сутки ОИМ (табл. 4).

Установлена достоверная отрицательная ассоциация низких концентраций андрогенов с острой сердечной недостаточностью П-Ш степени по классификации Т. КПНр (Ка=- 0,8, Р<0,05).

Таблица 5

Значения коэффициентов корреляции уровней ДГЭА-С и свободного

тестостерона в крови с количеством внутривенных инъекций наркотических анальгетиков по поводу затяжных приступов постинфарктной стенокардии

Уровень андрогена в крови Срок инфаркта миокарда Коэффициент корреляции, г3 Достоверность, Р =

ДГЭА-С 4-5 сутки -0,4 0,05

14-16 сутки -0,7 0,00009

Свободный тестостерон 4-5 сутки -0,4 0,035

14-16 сутки -0,5 0,008

Ретроспективная оценка показала, что пациенты с низкими концентрациями половых стероидов в крови чаще нуждались во внутривенном введении наркотических анальгетиков по поводу затяжных приступов постинфарктной стенокардии. Зафиксирована отрицательная корреляция между частотой приступов постинфарктной стенокардии и уровнями в крови ДГЭА-С и СВТ как на 4-5, так и на 14-16 сутки инфаркта миокарда (табл. 5). По сравнению с пациентами с нормальным содержанием половых стероидов в крови, у больных с низкими значениями ДГЭА-С в сыворотке крови приступы постинфарктной стенокардии, требующие введения наркотических анальгетиков наблюдались чаще в 3,3 раза. Такая же закономерность была выявлена у мужчин с низким уровнем „Т - приступы стенокардии были чаще в 3,1 раза. Кроме того, при сравнительном анализе средних значений половых стероидов на 4-5 и 14-16 сутки инфаркта миокарда в зависимости от наличия или отсутствия приступов постинфарктной стенокардии, купированных наркотическими анальгетиками, были обнаружены достоверно более низкие средние значения ДГЭА-С и„Тв обеих временных точках заболевания (табл. 6).

Таблица б

Сравнительный анализ средних значений половых стероидов у больных острым инфарктом миокарда при наличии и отсутствии затяжных ангинозных

приступов во время госпитализации

Затяжной ангинозный приступ, купированный

внутривенным введением наркотических

анальгетиков

.Изучаемый Нет есть Достоверность различий, Р<

показатель, единица измерения Среднее значение половых Среднее значение половых Среднее значение половых Среднее значение половых

стероидов стероидов стероидов стероидов

на 4-5 су- на 14-16 на 4-5 су- на 14-16

тки сутки тки сутки

1 2 3 4 1-3 2-4

ДГЭА-С, мкг/мл 3,8±0,9 3,7±0,9 1,4±0,3 1,1±0,2 0,05 0,01

Общий Т, нмоль/л 16,5±2,2 15,5±2,1 15,7±2,6 17,6±2,6 - -

Свободный Т, пг/мл 13,8±1,9 14,7±2,1 8,4±1,8 7,9±1,3 0,05 0,05

Установлено, что у мужчин с ОИМ выраженность процессов посгин-фарктного ремоделирования находится в отрицательных количественных взаимоотношениях с содержанием СВТ в сыворотке крови. При низком уровне этого гормона наблюдаются достоверно большие значения конечно-диастолического и конечно-систолического размеров левого желудочка, достоверно более низкие фракция изгнания и укорочения левого желудочка (табл. 7).

Таблица 7

Сравнительный анализ эхокардиоскопических показателейу больных острым инфарктом миокарда между группами больных с низким и нормальным

содержанием свободного тестостерона в сыворотке крови

Изучаемый показатель, ед. измер Группа больных Достоверность различий, Р<

с низким уровнем СВТ с нормальным уровнем СВТ

Конечный диастоличе-ский размер, см 5,4±0,1 5,0±0,09 0,01

Конечный систолический размер, см 4,2±0,2 3,7±0,1 0,05

Конечный диастоличе-ский объем, мл 142,9±8,8 123,9±5,6 -

Конечный систолический объем, мл 77,4±7,8 62,3±4,5 -

Ударный объем, мл 63,8±3,7 61,8±2,4 -

ЛП, конечно-систолический размер, см 3,9±0,2 3,8±0,2 -

Фракция изгнания, % 44,6±2,3 50,8±1,7 0,05

Фракционное укорочение, % 22,2±1,3 26,2±1,2 0,05

В отличие от ОИМ при постинфарктном кардиосклерозе у мужчин уровень исследованных андрогенов не обнаруживал сколь-нибудь значимых связей ни с одним из эхокардиоскопических показателей.

В остром периоде инфаркта миокарда достаточно часто развиваются нарушения ритма (Поздняков Ю.М., Красницкий В.Б., 1997). Надежным ин-

дикатором негомогенности реполяризации желудочков и маркером аритмо-генности является дисперсия корригированного интервала QT (D QTc) (Остроумова О.Д. 2001; Hii J.A., Friedman P.L., 1997 и др). У пациентов с низким уровнем СВТ в крови были зарегистрированы достоверно более высокие значения D QTc на 4-5 сутки (87,2±4,8 мс) и на 14-16 сутки (81,6±5,8 мс) инфаркта миокарда, по сравнению с больными, имеющими нормальные сывороточные значения данного стероида (56,5±3,7 мс, р<0,001; 64,9±5,5 мс, р<0,05, соответственно). В ходе корреляционного анализа была зафиксирована обратная связь между значениями D QTc и СВТ сыворотки крови на 4-5 сутки (г=-0,6, р=0,005) и на 14-16 сутки (г=-0,5, р=0,029) ОИМ. Кроме того, установлена отрицательная корреляция между интегративными показателями динамики (ИПД) СВТ и D QTc (r=-0,5, р=0,027). На 4-5 сутки инфаркта миокарда высокий риск желудочковых нарушений ритма (D QTc > 80 мс) был тесно ассоциирован со снижением содержания в крови СВТ (Ка=-0,9; %2 = 6,1; Р<0,05).

Таким образом, вышеприведенные данные свидетельствуют о том, что низкий уровень СВТ в остром периоде ОИМ достаточно устойчиво ассоциирован с высоким риском развития неблагоприятных аритмических событий и внезапной коронарной смерти.

Есть основания считать, что низкие концентрации андрогенов в сыворотке крови у мужчин в остром периоде инфаркта миокарда могут восприниматься в качестве неблагоприятного прогностического признака, указывающего на увеличение риска летального исхода ОИМ. Эти выводы сделаны в результате сопоставлений уровней исследуемых андрогенов с прогностическими индексами, предложенными A.Pell (1962) и R.M. Norris (1969) (соответственно). Принято считать, что эти показатели с достаточно высокой степенью надежности позволяют провести стратификацию риска неблагоприятного исхода у больных острым инфарктом миокарда (Алперт Дж., Френсис Г., 1994; Поздняков Ю.М., Красницкий В.Б., 1997). Прогностические индексы A.Pell и R.M. Norris отражают вероятность летального исхода в группе

больных с ОИМ с учетом целого комплекса основных и дополнительных факторов риска таких как пол, возраст, локализация и объем некроза миокарда, наличие и выраженность систолической дисфункции левого желудочка, характер нарушений ритма, предшествующий ишемический анамнез, частота сердечных сокращений, уровень систолического артериального давления и т.д. (Поздняков Ю.М., Красницкий В.Б., 1997; Norris КМ. et al., 1969; Pell А. et al., 1962).

Таблица 8

Сравнение средних значений половых стероидов в группах высокой и низкой

летальности прогностического индекса R.M. Norris (1969)

Изучаемый показатель, Прогностический индекс R.M. Norris Достовер-

4-5 сут 14-16 сут ность раз-

Высокий Низкий Высокий Низкий личий,

единица из- риск риск риск риск Р<

мерения >7 <7 бал- >7 бал- <7 бал-

баллов лов лов лов

1 2 3 4 1-2 3-4

ДГЭА-С, мкг/мл 0,5±0,1 3,2±0,6 1,0±0,2 2,9±0,7 0,001 0,05

Общий Т, нмоль/л 13,8±3,5 16,7±2,0 16,0±2,9 17,0±2,1 - -

Свободный Т, пг/мл 5,4±1,0 13,0±1,9 5,3±0,8 13,3±1,7 0,01 0,001

Как видно из данных, таблиц 8 и 9, больные из группы высокого риска возможного летального исхода по R.M. Norris и A. Pell по сравнению с больными из группы низкого риска, имели достоверно более низкие средние значения ДГЭА-С и СВТ в сыворотке крови в обеих исследуемых временных точках, т.е. на 4-5 и на 14-16 сутки ОИМ.

Таблица 9

Сравнение средних значений половых стероидов в группах высокой и низкой летальности поА.РеП (1962)

Прогностический индекс А. Peel

Достоверность различий, Р<

Изучаемый показатель 4-5 сут 14-16 сут

Высокий риск Низкий риск Высокий риск Низкий риск

>13 бал- <13 бал- >13 бал- <13 бал-

лов лов лов лов

1 2 3 4 1-2 3-4

ДГЭА-С, мкг/мл 1,0±0,3 3,2±0,7 1,2±0,3 3,0±0,8 0,01 0,05

Общий Т, нм оль/л 14,1±3,1 16,9±2,1 15,4±2,7 17,4±2,2 - -

Свободный Т, пг/мл 6,7±1,9 13,1±2,0 5,8±0,7 13,8±1,8 0,05 0,001

При проведении корреляционного анализа была выявлена отрицательная связь между индексом A. Pell и ДГЭА-С в сыворотке крови в первой (rs=-0,5, р=0,006) и во второй временных точках инфаркта миокарда (rs=-0,5, р=0,006). Индекс A. Pell также отрицательно коррелировал с содержанием СВТ сыворотки крови в первой (rs=-0,5, р=0,004) и второй временных точках (rs =-0,6, р=0,001), соответственно. Изучение корреляционных отношений продемонстрировало также наличие связи между индексом R.M. Norris и ДГЭА-С в сыворотке крови у больных ОИМ на 4-5 (rs=-0,6, р=0,001),и на 14-16 сутки заболевания (rs=-0,4, р=0,018), а также между индексом R.M. Norris и „Т на 4-5 сутки и на 14-16 сутки инфаркта миокарда (rs=-0,4, р=0,021; rs=-0,5, р=0,01, соответственно).

Таким образом, результаты нашего исследования продемонстрировали связь уровня андрогенов у мужчин с острыми (ОИМ) и хроническими формами (постинфарктный кардиосклероз) ИБС. Для обеих форм ИБС характерно снижение в крови мужских половых гормонов, в частности ДГЭА-С и св Т. Примечательно, что уровень этих андрогенов у мужчин с ОИМ имеет прогностическую ценность, что делает целесообразным мониторинг этих гормонов при данной форме ИБС. Особое значение в этом плане приобретает, как показано в нашей работе, исследование в крови содержания свободного тестостерона.

ВЫВОДЫ

1. Мужчины с острым инфарктом миокарда и постинфарктным кардиосклерозом по сравнению с мужчинами без ИБС, имеют достоверно более низкие значения дегидроэпиандростерона-сульфата и свободного тестостерона в крови и не различаются по этим показателям между собой.

2. При остром инфаркте миокарда и постинфарктном кардиосклерозе установлена отрицательная корреляция между окружностью талии и концентрацией общего тестостерона. При остром инфаркте миокарда выявлена отрицательная ассоциация между артериальной гипертензией и уровнем свободного тестостерона и дегидроэпиандростерона-сульфата; положительная корреляция установлена между значениями общего тестостерона и липопро-теидов высокой плотности.

3. У мужчин с низким содержанием дегидроэпиандростерона-сульфата и свободного тестостерона в крови течение острого периода инфаркта миокарда характеризуется достоверно более частым формированием острой сердечной недостаточности П-Ш степени, возникновением затяжных приступов ранней постинфарктной стенокардии и более высокого риска желудочковых нарушений ритма.

4. У мужчин с острым инфарктом миокарда и низким содержанием свободного тестостерона выявлено более выраженное постинфарктное ре-

С г

моделирование: наблюдаются достоверно большие значения конечно-диастолического и конечно-систолического размеров левого желудочка, достоверно более низкие фракция изгнания и фракционного укорочения. При постинфарктном кардиосклерозе вышеназванные показатели не имеют связи с уровнем андрогенов.

5. Низкие концентрации свободного тестостерона и дегидроэпиандро-стерона-сульфата в остром периоде инфаркта миокарда имеют неблагоприятное значение в отношении увеличения вероятности летального исхода по прогностическим индексам Пила и Норриса.

Практические рекомендации

1. При остром инфаркте миокарда у мужчин целесообразно мониториро-вать уровень андрогенов в крови, особенно уровень свободного тестостерона.

2. В практической деятельности следует иметь в виду, что у мужчин с острым инфарктом миокарда на фоне низких концентраций андрогенов крови процессы постинфарктного ремоделирования протекают с большей интенсивностью, по сравнению с мужчинами с нормальным уровнем андрогенов.

3. Низкий уровень свободного тестостерона в крови у мужчин с острым инфарктом миокарда может рассматриваться в качестве дополнительного критерия для включения этой категории больных в группу высокого риска при остром инфаркте миокарда (высокие риски рецидива острого инфаркта миокарда, отека легких и коронарной смерти), а также развития желудочковых аритмий.

Список научных трудов по теме диссертации:

1. Актуальность определения дегидроэпиандростерона-сульфата при ишемической болезни сердца / A.A. Семенова, A.B. Дубова, В.В. Дубов, И.В. Мадянов, Т.А. Тарабан // Современные технологии в медицине : сборник научных трудов (к 10-летию со дня открытия Республиканского медицинского центра МЗ 4P). - Чебоксары, 2005. - С. 75.

2. Андрогенный статус у мужчин с острым инфарктом миокарда / A.A. Семенова, B.C. Очкуренко, И.В. Мадянов, A.B. Дубова, Г.В. Степанова // Тезисы II Национального Конгресса терапевтов (Москва, 7-9 ноября 2007 г.) // Новый курс : консолидация усилий по охране здоровья нации: сборник материалов. - М., 2007. - С. 197.

3. Андрогенный статус у мужчин с постинфарктным кардиосклерозом / B.C. Очкуренко, A.A. Семенова, И.В. Мадянов, A.B. Дубова // Тезисы II Национального Конгресса терапевтов (Москва, 7-9 ноября 2007 г.) // Новый курс : консолидация усилий по охране здоровья нации : сборник материалов. - М., 2007. - С. 170.

4. Значение андрогенного дефицита у мужчин в остром периоде инфаркта миокарда / A.A. Семенова, И.В. Мадянов, Т.Н. Мизурова, Т.Ю. Винокур // Материалы II Республиканского съезда врачей общей практики. -Чебоксары, 2007. - С. 117-119.

5. Очкуренко B.C. Особенности андрогенного статуса и эректильной функции у мужчин с ишемической болезнью сердца / B.C. Очкуренко, A.A. Семенова, И.В. Мадянов // Уральский медицинский журнал. -2008.-№5(45).-С. 55-58.

6. Семенова А. А. Дегидроэпиандростерон — сульфат и тестостерон с позиции стратификации риска при остром инфаркте миокарда у мужчин / A.A. Семенова, И.В. Мадянов, B.C. Очкуренко // Сердечная недостаточность - 2008 : тезисы III конгресса (Москва, 15-16 декабря 2008 г.). -М., 2008.-С. 94.

О

7. Семенова A.A. Перспективы профилактики осложнений и стратификации риска при остром инфаркте миокарда / A.A. Семенова, B.C. Очку-ренко, И.В. Мадянов // Общественное здоровье и здравоохранение. -2009. -№ 1.-С. 36-41.

8. Очкуренко B.C. Эректильная функция у мужчин с ишемической болезнью сердца / B.C. Очкуренко, A.A. Семенова, И.В. Мадянов // Кардиология - 2009 : материалы XI Всероссийского научно-образовательного форума. - М., 2009. - С. 204 - 205.

Рационализаторское предложение, полученное и реализованное при выполнении работы

Способ стратификации риска при остром инфаркте миокарда у мужчин путем определения в крови уровня дегидроэпиандростерона-сульфата. / удостоверение № 1153 от 18.12.2008, выданное Чувашским государственным университетом имени И.Н. Ульянова (в соавт. с Мадяновым И.В., Очкуренко B.C., и др.)

Способ стратификации риска при остром инфаркте миокарда у мужчин путем определения в крови уровня тестостерона. / удостоверение № 1154 от 18.12.2008, выданное Чувашским государственным университетом имени И.Н. Ульянова (в соавт. с Мадяновым И.В., Очкуренко B.C., и др.)

Список, часто употребляемых сокращений

АГ - артериальная гипертензия

ДГЭАС - дегидроэпиандростерон - сульфат

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ипд - интегральный показатель динамики

МС - метаболический синдром

ОбЩТ - общий тестостерон

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОСИ - острая сердечная недостаточность

от - окружность талии

пике - постинфарктный кардиосклероз

РКД - Республиканский кардиологический диспансер

САД - систолическое артериальное давление

ссз - сердечно-сосудистые заболевания

свТ - свободный тестостерон

ЭКГ - электрокардиография

ЭХОКС -эхокардиоскопия

БОТс - дисперсия корригированного интервала ОТ

ЧР - Чувашская республика

Актуальность темы. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) сохраняют лидирующее место в структуре общей смертности в экономически развитых странах. Хорошо известно, что заболеваемость и смертность от последствий атеросклеротических поражений сосудов среди мужчин гораздо выше, чем среди женщин, причем особенно высокий уровень летальности отмечается среди мужчин трудоспособного возраста [21,44, 189].

В России в 2004 году доля смертности трудоспособных лиц от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в структуре общей смертности составила 32% для мужчин и 27,9% для женщин [38].

В исследовании Rancho Bernardo Study показатели летальности от ССЗ среди лиц в возрасте 50-59 лет составили у мужчин - 10,4%, у женщин -1,2%, в возрасте 60-69 лет - 27,8 и 19% соответственно, и только в 70-79 лет показатели летальности у женщин приблизились к показателям летальности у мужчин: 39,1 и 47,6% соответственно [125].

Эти данные дали повод для поиска специфичных для мужского пола факторов риска ишемической болезни сердца (ИБС), которые, возможно, непосредственно связаны с особенностями их андрогенного статуса.

Андрогены представляют собой мужские половые гормоны, стимулирующие рост, развитие и функционирование мужской половой системы. Все синтезируемые в организме мужчины андрогены делятся на надпочечнико-вые и тестикулярные. К надпочечниковым андрогенам относятся дегидро-эпиандростерон (ДГЭА), дегидроэпиандростерон - сульфат (ДГЭА-С) и анд-ростендион.

Тестостерон представляет собой тестикулярный андроген, синтезируемый клетками Лейдига (цит. по [16]). Яички служат источником более 95% всех андрогенов крови и синтезируют примерно 6-7 мг тестостерона в сутки. Остальные андрогены имеют в основном надпочечниковое происхождение.

На сегодняшний день не сформировано однозначного взгляда на вопрос о связи андрогенного статуса мужчин с развитием ИБС. Так, согласно объединенным данным обзоров F.C.Wu, A. Eckardstein (2003) и М. Muller et al. (2003), наряду с работами, обнаружившими у мужчин с ИБС снижение в крови уровней тестостерона и/или ДГЭА-С, встречается немало исследований, в которых концентрация этих андрогенов у пациентов с ИБС не отличалась от соответствующих показателей здоровых мужчин [115, 228].

Среди публикаций, анализирующих связь андрогенного статуса с ИБС, преобладающая часть исследований посвящена изучению уровней андрогенов в крови у мужчин со стабильной стенокардией, тогда как работ, оценивающих андрогенный статус при остром инфаркте миокарда и постинфарктном кардиосклерозе, в литературе представлено сравнительно мало. Этим продиктованы цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Изучить у мужчин с острым инфарктом миокарда и постинфарктным кардиосклерозом особенности содержания в сыворотке крови андрогенов -дегидроэпиандростерона-сульфата и тестостерона.

Задачи исследования

1. Исследовать содержание андрогенов (ДГЭА-С, общая и свободная фракция тестостерона) в сыворотке крови у мужчин с острым инфарктом миокарда и постинфарктным кардиосклерозом.

2. У больных с острым инфарктом миокарда и постинфарктным кардиосклерозом изучить связь концентрации в крови андрогенов с отдельными факторами риска ИБС - абдоминальным ожирением, артериальной гипер-тензией, дислипидемией.

3. В остром периоде инфаркта миокарда оценить связь клинических параметров (выраженность острой сердечной недостаточности и длительность болевого синдрома) с концентрацией половых стероидов в крови

4. У мужчин с острым инфарктом миокарда и постинфарктным кардиосклерозом охарактеризовать связь между уровнем половых стероидов в сыворотке крови и эхокардиографическими показателями.

5. Определить прогностическое значение концентраций свободного тестостерона и ДГЭА-С в крови при остром инфаркте миокарда.

Научная новизна работы

Результаты анализа взаимоотношений концентраций в крови мужских половых гормонов с клиническими и метаболическими ассоциациями острого инфаркта миокарда и постинфарктного кардиосклероза указывают на связь андрогенодефицита у мужчин с такими факторами риска ИБС как абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия, дислипидемия. Установленные в работе взаимоотношения между концентрациями в крови андроге-нов и клиническим течением острого инфаркта миокарда указывают на патогенетическую связь между андрогенодефицитом и инфарктом миокарда у мужчин. Впервые указано, что низкое содержание половых стероидов у мужчин при остром инфаркте миокарда следует рассматривать в качестве дополнительного патогенетического фактора, ускоряющего процессы постинфарктного ремоделирования и ухудшающего электрическую стабильность миокарда.

Зафиксированные в работе закономерности открывают перспективы для исследований, направленных на изучение целесообразности проведения заместительной гормонотерапии у мужчин в остром периоде инфаркта миокарда.

Практическая значимость работы

Результаты исследования указывают на необходимость мониторинга показателей андрогенного статуса у мужчин с ИБС при остром инфаркте миокарда и постинфарктном кардиосклерозе. При остром инфаркте миокарда у мужчин концентрации в крови андрогенов позволяют получить дополнительную информацию о риске формирования систолической дисфункции левого желудочка, развитии жизнеугрожающих нарушений ритма и оценить вероятность летального исхода заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При остром инфаркте миокарда и постинфарктном кардиосклерозе наблюдается достоверное снижение в сыворотке крови ДГЭА-С и свободного тестостерона.

2. Андрогенодефицит у мужчин с острым инфарктом миокарда и постинфарктным кардиосклерозом обнаруживает связь с такими факторами риска ИБС, как абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия, дисли-пидемия.

3. У мужчин с острым инфарктом миокарда наблюдается связь между выраженностью клинических проявлений и уровнями андрогенов в крови. При прочих равных условиях пациенты с низкими значениями ДГЭА-С и свободного тестостерона в сыворотке крови более склонны к развитию острой сердечной недостаточности и испытывают большую потребность в наркотических анальгетиках в сравнении с мужчинами, имеющими нормальный уровень андрогенов.

4. В остром периоде инфаркта миокарда между концентрацией свободного тестостерона и сократительной способностью левого желудочка (по данным ЭХОКС) зафиксирована достоверная отрицательная связь, тогда как у мужчин с постинфарктным кардиосклерозом эхокардиографические параметры не зависели от уровня андрогенов в сыворотке крови.

5. При остром инфаркте миокарда уровень андрогенов в крови имеет прогностически неблагоприятное значение, по данным индексов Пила и Норриса.

Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации используются в учебном процессе со студентами, интернами, клиническими ординаторами Чувашского госуниверситета им. И.Н. Ульянова и врачами-курсантами ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики (ЧР). Результаты исследования внедрены в работу ГУЗ «Республиканский кардиологический диспансер», ГУЗ «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения и социального развития ЧР, МУЗ «Центральная городская больница» г. Чебоксары. По материалам работы разработаны и реализованы 2 рационализаторских предложения.

Апробация работы

Результаты работы доложены и обсуждены на заседании Научно-медицинского общества кардиологов (Чебоксары, 2008 г.), заседании Научно-медицинского общества эндокринологов (Чебоксары, 2008 г.), на расширенном заседании кафедры терапии и семейной медицины с курсом эндокринологии ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики, на III Российском национальном Конгрессе «Сердечная недостаточность 2008» (Москва, 2008г), где работа была удостоена диплома конкурса молодых ученых.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК, оформлено 2 рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, приложений, указателя литературы, который содержит 56 отечественных и 175 иностранных источников. Работа включает 19 таблиц и 4 рисунка.

ВЫВОДЫ

1. Мужчины с острым инфарктом миокарда и постинфарктным кардиосклерозом, по сравнению с мужчинами без ИБС, имеют достоверно более низкие значения дегидроэпиандростерона-сульфата и свободного тестостерона в крови и не различаются по этим показателям между собой.

2. При остром инфаркте миокарда и постинфарктном кардиосклерозе установлена отрицательная корреляция между окружностью талии и концентрацией общего тестостерона. При остром инфаркте миокарда выявлена отрицательная ассоциация между артериальной гипертензией и уровнем свободного тестостерона и дегидроэпиандростерона-сульфата; положительная корреляция установлена между значениями общего тестостерона и ли-попротеидов высокой плотности.

3. У мужчин с низким содержанием дегидроэпиандростерона-сульфата и свободного тестостерона в крови течение острого периода инфаркта миокарда характеризуется достоверно более частым формированием острой сердечной недостаточности II-III степени, возникновением затяжных приступов ранней постинфарктной стенокардии и более высокого риска желудочковых нарушений ритма.

4. У мужчин с острым инфарктом миокарда и низким содержанием свободного тестостерона выявлено более выраженное постинфарктное ре-моделирование: наблюдаются достоверно большие значения конечно-диастолического и конечно-систолического размеров левого желудочка, достоверно более низкие фракция изгнания и фракционного укорочения.

При постинфарктном кардиосклерозе вышеназванные показатели не имеют связи с уровнем андрогенов.

5. Низкие концентрации свободного тестостерона и дегидроэпиандро-стерона-сульфата в остром периоде инфаркта миокарда имеют неблагоприятное значение в отношении увеличения вероятности летального исхода по прогностическим индексам Пила и Норриса.

Практические рекомендации

1. При остром инфаркте миокарда у мужчин целесообразно мониториро-вать уровень андрогенов в крови, особенно уровень свободного тестостерона.

2. В практической деятельности следует иметь в виду, что у мужчин с острым инфарктом миокарда на фоне низких концентраций андрогенов крови процессы постинфарктного ремоделирования протекают с большей интенсивностью по сравнению с мужчинами, с нормальным уровнем андрогенов.

3. Низкий уровень свободного тестостерона в крови у мужчин с острым инфарктом миокарда может рассматриваться в качестве дополнительного критерия для включения этой категории больных в группу высокого риска при остром инфаркте миокарда (высокие риски рецидива острого инфаркта миокарда, отека легких и внезапной коронарной смерти), а также развития желудочковых аритмий.