Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Сочетанные варианты психической и соматической патологии у работников химической промышленности

АМЛАЕВ КАРЭН РОБЕРТОВИЧ

На правах рукописи

? Г Б ОД

- -! НОЯ ш

СОЧЕТАННЫЕ ВАРИАНТЫ ПСИХИЧЕСКОМ И СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ У РАБОТНИКОВ ХИМИЧЕСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ставрополь -1999

Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор И.В. Боев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.Д. Ларионов

Ведущее учреждение:

доктор медицинских наук, профессор А.О. Бухановский

Государственный научный центр судебной и социальной психиатрии им. В.П. Сербского.

I ЛЛ О &И,

Защита состоится¿^¿й (У , 1999г. на заседании диссертационного совета K-084.61.0I в Ставропольской государственной медицинской академии ( 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_ь^_2_£,1999г.

Ученый секретарь диссертационного совета К - 084.61.01 ^ ^ ^ кандидат медицинских наук, доцент ¿/Ь^ В.Д. Перхурона

Лктуальчость исследования обусловлена катастрофическим изменением экологической ситуации во многих регионах России. В первую очередь за счет издержек имеющегося промышленного производства (устаревшее технологическое оборудование и его повышенный износ), во вторую очередь -за счет многолетнего изменения внутренней экологической среды организма при воздействии малых и микродоз токсических химических факторов (Ю.А. Александре зский, 1988. И В. Боев. 1990. К.В. Орехов. 199.8). когда во внутренней средг накапливаются антропогенно обусловленные химические вещества. соедш ения, их комбинации. Накопление химических вредностей в организме и особенности распределения их в органах и системах обусловливают не только биологические последствия деструктивного токсического влияния. но и оорм1груют экологозависимую патологию (Д.Д. Зербино. 1990; М П. Чекунова. А.Д Фролова. 1991. В.В. Уваров. А.А. Можейко. 1998. В.Я. Розенберг. С.А. Иозефсон. 1998. В.В. Разумов. 1998).

Характерно то обстоятельство, что если отдельно взятые химические вещества обладают многофакторным, но достаточно определелным токсическим воздействием на организм в виде нейротоксического. гепатотоксиче-ского, имму нотоксического и прочих эффектов, то комбинированное действие неорган гоеских химических соединений (полупроводников)* или влияние сложных химических органических композиций (СХОК). неорганических композиций (СХНК) типа фоторезистов, люминофоров предполагает образование малопредсказуемых биологических'и токсических свойств, направленность дейстния которых и место приложения в организме (органы, системы) весьма существенно отличаются от таковых у отдельно взятых химических веществ, составляющих эти соединения или композиции (Г А. Гудзовский. 1972. 1974: Г.Г. Щербаков. 1984; И.В. Боев. 1989. 1998; В.В. Уваров. 1990).

В произнодстве полупроводников участвуют различные хим.ические вещества преимущественно неорганического происхождения, но в зависимости от технологического процесса преобладают свинецсодержащие неорганические химические соединения (НХС) и кадмийсодержащне неорганические химические соединения (НХС). В связи с этим возникает проблема дифференциации прямого хронического нейротоксического деструктивного воздействия субто ссических доз НХС. сопровождающихся пограничными нервно-психическими расстройствами (ПНПР) от кпрдиотоксического и .чммуноток-сического деструктивных воздействий, сопровождающихся соматической патологией соответствующих органов и систем.

Результаты исследования патогенеза и патокинеза неврозоподобных, со-матопсихичсских, сомат!песких расстройств экологозависимого происхождения могут служить основанием для разработки стратегической патогенетически обоснованной вторичной профилактики и реабилитации лиц. ь- условиях \роничсского воздействия субтокаг гсеких до? профессиональных химических вредностей в ваде неорганических химических соединений (НХС). Раз-

работанная система стратегической патогенетической медико-биологической защиты может быть использована не только и не столько на промышленных предприятиях, сколько в виде оказания специализированной медицинской психиатрической, терапевтической помощи населению промышленных регионов.

Цель исследования: определение вектора направленности ведущих токсических факторов на организм работающих, возникающих в условиях хронического воздействия субтоксических доз профессиональных химических вредностей (производство полупроводников) и разработка стратегической патогенетически обоснованной терапии сочетанных пограничных нервно-психических и соматических расстройств у рабочих химического предприятия.

Основные задачи исследования:

1. Выделение и феноменологическая характеристика пограничных нервно-психических и соматических расстройств у работников химического предприятия по производству полупроводников.

2. Изучить и описать особенности динамики клинических проявлений психических и соматических нарушений при разной временной длительности воздействия на организм субтоксических доз неорганических химических соединений (НХС)

3. Определить взаимосочетания кардиоинтервалографических маркеров в диагностике соматических расстройств экологического (химического) гене-за, необходимых для скрининг - диагностики в общей субпопуляции.

4. Получение динамических характеристик иммунологического состояния рабочих, имеющих хронический контакт с субтоксическими дозами неорганических химических соединений.

5. Испо.1ьзуя полученные данные об этиопатогенезе и патокинезе наблюдаемых клинических расстройств, разработать стратегическую систему патогенетической терапии пограничных состояний (психопатологических, кардиологических. неврологических), защищающую рабочих от длительного воздействия субтоксических доз неорганических химических соединений.

Научная новизна результатов исследования. Многоуровневое комплексное исследование психического и соматического здоровья работников химического предприятия позволило доказать развитие нервно-психических и соматических расстройств в зависимости от длительности влияния субтоксических доз неорганических химических соединений. Клиническое исследование, изучение закономерности изменения кардиоинтервалографии и иммуно-грамм позволило выявить в патогенезе пограничных нервно-психических г соматических расстройств следующие виды деструктивного экологическогс воздействия - нейротоксический и кардиотоксический эффекты, иммуноде-прессивное действие неорганических химических соединений на примере

производства полупроводников. Обнаружены характерные клинические и параклинические различия в нарушениях психической и соматической деятельности рабочих при хроническом воздействии экологических и психогенных факторов, а также в условиях отсутствия контакта с профессиональными химическими вредностями, что представляет несомненную ценность для теории и практики как пограничной психиатрии, так и для внутренних болезней. Выявлены ведущие -значимые звенья патогенеза, лежащие в основе представленных нервно-психических и соматических расстройств, у работников экологически неблагоприятного предприятия. Предложенные методы инактивации значимых звеньев этиопатогенеза экологически зависимых нервно-психических и соматических расстройств позволяют создать систему стратегической патогенетически обоснованной биологической защиты не только рабочих химического предприятия, но и населения экологически неблагоприятных регионов.

Практическая значимость. Разработаны методики экспресс-диагностики пограничных нервно-психических и соматических расстройств у рабочих. имеющих хронический контакт с субтоксическими дозами неорганических хтниеских соединений в производстве полупроводников. Модифицирована оценочная шкала многовекторного клинического анализа пограничных нервно-психических и соматических расстройств экологозависимого происхождения. Создана методика экспресс-диагностики по результатам кардиоинтервалографии. позволяющая определить степень и время наступления адаптации, патологической дезадаптации и ранних нозологических признаков расстройств сердечно-сосудистой системы экологообусловленного происхождения. Предложено днффиренциально-диагностическое взаимосочетание иммунологических маркеров, позволяющее при. массовых обследованиях отличить иммунодепрессивнмй эффект экологического (химического) происхождения от психогенного генезл. Аргументировано„ доказана роль экологических факторов в этиопатогенезе пограничных нервно-психических и соматических расстройств. Знание этиопатогенеза позволило разработать действенньи; технологии патогенетической терапии пограничных нервно-психических и соматических расстройств у обследуемых. Результаты настоящих исследований по зволяют решать вопросы сохранения и укрепления психическою и соматического здоровья работников, имеющих хронический контакт с субтоксическими до зами неорганических химических соединений в различных областях химического производства и жителей экологически неблагоприятных регионов.

Лпробацчя работы. Основные положения доложены и обсуждены на международном конгрессе по гастроэнтерогепатологии (Югославия, сентябрь 1996 г.). международной конференции «Проблемы внебольничной психиатрии» (Москва, октябрь 1997 г.). международном конгрессе по иммунореаби-

. ■•..■....: •. 6 литации (Россия, июль 1998 г;), заседаниях Ставропольской краевой ассоциации психиатров (1996-1997 гг.). на межкафедральном заседании кафедр внутренних болезней № 1. психиатрии, псахотерапии с курсом неврологии ФПО, Клиники пограничных состояний Ставропольской государственной медицинской академии.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы: главы, содержащей характеристику материалов и методов исследования; 3-х глав, отражающих результаты собственных исследований; заключения и выводов. Библиографический указатель содержит 302 наименования источников. Работа изложена на 184 машинописных страницах, иллюстрирована 41 таблицей, 36 рисунками. Основные материалы диссертации опубликованы в 6 статьях и 3 рационализаторских предложениях и учебно-методическом пособии. Диссертационная работа выполнена на базе Клиники пограничных состояний и кафедры психиатрии, психотерапии с курсом неврологии ФИО Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом НИР академии. Номер государственной регистрации 0199000463').

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Психическая и соматическая деятельность в целом зависима как от особенностей функционирования нижележащих уровней, так и от структурно-функциональной организации мозга и сомы, от социальных связей и последствий их воздействия на мозг и сому.

Нозолопгческая принадлежность клинических расстройств определялась путем сравнительного изучения вегетативно-соматического симптомокомп-лекса и собственно психопатологических проявлений с позиции патогенетического анализа развития болезненных признаков. В выявлении и оценке симптомов существенная роль принадлежала сопоставимости данных клинических, психопатологических и лабораторных исследований, в основе которых лежит функционально-динамический подход, позволяющий выделить патогенетические механизмы, определяющие нозологическую специфичность синдромальных расстройств.

Дифференциально-диагностические исследования базировались на следующих методах изучения клиники пограничных психических и соматических расстройств, их динамики и патокинеза: клиническом, психопатологическом, электрофизиологическом, иммунологическом, математическом уровнях диагностики.

С 1994 по 1998 г. сплошное клиническое обследование было проведено 371 работнику промышленных предприятий, из которых 275 человек имели хронический контакт с профессиональными химическими вредностями, а 96 - являлись работниками текстильного комбината и не имели контакта с про-

фессиональными химическими ядами: из которых было отобрано 30 обследуемых с пограничными психическими и психосоматическими расстройствами психогенного гснеза.

Пограшгшые нервно-психические расстройства с помощью клинико-психопатологического метода были выявлены у 275 человек химзавода, которые и быти включены для дальнейшего комплексного анализа. С целью верификации возможности влияния таких этиологических факторов как профессиональные химические вредности на психическое и соматическое здоровье отобранной гру ппы и решение поставленных задач из дальнейшего комплексного анализа были исключены 119 челопек. Причинами исключения являлись обнаруженные или установленные ранее, в том числе и при ретроспективном анализе, диагнозы эндогенных психических и соматических заболеваний. психогенно обусловленных невротических расстройств и невро-зоподобной патологии, вызванной вялотекущим органическим поражением мозга, факты злоупотребления алкоголем или применения наркотических веществ, а также в связи с обнаружением маркеров В- или С-вирусных инфекций.

Таким образом, основные выводы этого раздела работы базировались на результатах клинико-психопатологического и соматического обследования 156 работников химических предприятий. 45 больных непрозами, которые находились на лечении в Клинике пограничных состояний СГМА и 30 работников текстильного комбината с верифицированными признаками пограничных психических и психосоматических расстройств социально-психогенною генеза. не имеющих контакта с профессиональными химическими ядами. Всего 231 обследуемый составили 5 групп сравнений.

1-я группа обследуемых (основная) - 66 рабочих с психопатологическими проявлениями пограничных психических расстройств, соответствующих в экзогенезс этапу церебрастешш. Подгруппа IA - 32 обследуемых, контактирующих с клдмийсодержашими НХС. Подгруппа 1В - 34 обследуемых, контактирующих со свинецсодержашими НХС. 2-я группа обследуемых (основная) - 58 рабочих с клиническими проявлениями энцефалопатии - 2 стадия экзогенеза. Подгруппа 2А - 28 обследуемых, компилирующих с кад-мийсодержащими НХС. Подгруппа 2В - 30 обследуемых, контактирую щи n со свинецсодержащими НХС. 3-я группа обследуемых (сравнительная) состояла из 32 обследуемых, у которых при тщательном психопатологическом обследовании были обнаружены донозологические непмтолопгческис невротические изменения. Подгруппа ЗА - 12 обследуемых, контактирующих с кадмийсодержащимн НХС. Подгруппа ЗВ - 20 обследуемых. контактирующих со свинецсодержащими НХС. 4-я группа обследуемых (сравнительная) - была сформирована из 30 рабочих текстильного комбината, не имеющих ни непосредственного, ни опосредованного контакта с профессиональными химическими ядами. 5-я группа обследуемых (контрольная) - состояла из

45 больных неврозами, находящихся на лечении в Клинике пограничных состояний СГМА.

Проведенное сопоставление клинико-патогенетических результатов исследования трех основных, сравниваемой и контрольной групп позволило предположить, что частота и синдромальная структура пограничных психических и соматопсихических расстройств у работников химического предприятия, ве|юятнее всего, связаны с условиями работы, в частности, с хроническим контактом с субтоксическими дозами свинецсодержаших и кад-мийсодержащих неорганических химических соединений (НХС).

Для решения поставленных 'задач анализировались показатели семиотики и структуры наблюдавшихся пограничных расстройств с помощью многовекторного клинического анализа, основанного на принципах стандартизованных исследований (Авруцкий Г.Я.. Зайцев С.Г.. 1977). Изучение эффективности комплексной терапии проводилось на основе «Унифицированной системы оценки клинико-фармакологического действия психотропных препаратов у больных с пограничными нервно-психическими расстройствами» (Александровский Ю. А.. Незнамов Г.Г. с соавт.. 1984). Отбор пациентов для терапии проводился с учетом положений о пограничных психопатологических состояний, наблюдаемых в общесоматической практике (Ануфриев А.К.; Остроглазое В.Г.; 1987).

Иммунологические исследования проводились на базе Ставропольского краевого диагностического центра, с использованием фотоэлектрокалори-метра КФК-2, ФТМ, рН Meler «Bedeman», бинокулярных микроскопов Р-15. Р-16, микроскопа МБИ -15. люминесцентного микроскопа "Люмам Р - 8". центрифуги ОПИ - 8 и компьютеров класса IBM/PC/XT. руководствуясь методическими рекомендациями «Оценка иммунного статуса человека при массовых о<следованиях» (Петров И.В.. Хаитов P.M.. Пинегин Б.В. и др., 1992). Были выполнены тесты 1-го уровня (определение общего числа лейкоцитов, показателей фагоцитоза, показателей Т- и В- лимфоцитов. Ig М. Ig G . Ig А). Из тестов 2-го уровня использовали спонтанный и индуцированный НСТ-тест, нагрузочные тесты с теофиллином. определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

Для изучения влияния НХС на сердечно-сосудистую систем)' и определения стадии процесса адаптации - дезадаптации через ряд промежуточных этапов использовали метод кардиоинтервалографии (КИГ). Исследования КИГ осуществлялись на базе Ставропольского краевого диагностического центра (СКДЦ), обработка результатов осуществлялась по оригинальной методике на компьютере класса Pentium-200.

Результаты обследования основных, сравниваемых и контрольной групп обрабатывались методами непараметрической математической статистики (дискриминлнтный (С.Ф. Ступак. И.В. Боев. 1979) и кластерный анализы, метод главных компонент).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В производстве полупроводников на организм работающих действует комплекс производственных вредностей, наиболее значимыми из которых являются аэрозоли сложного состава, почти всегда содержащие свинец и кадмий. Изучение журнала измерений ПДК на рабочих местах показало, что ПДК практически всех изучаемых химических адов периодически превышались в ]('% случаев. Сплошное клинико-психопатологическое. терапевтическое, выборочное иммунологическое и кардиоинтервалографическое обследование работников химического предприятия, непосредственно и длительно контактирующих с субтоксическими дозами НХС, не превышающими или редко превышающими уровень ПДК. позволил обнаружить у 79.5% психопатологические нарушения невротического уровня, сочетающиеся в 80% случаев с предпатологией и ранними клиническими признаками патологии кардиоваскулярной системы, вторичного иммунодефицита. Психопатологические изменения донозологического уровня отмечались у 20.5% от всех обследованные.

В структуре выявленных церебрастенических (42,3% случаев) и энцефа-лопатичеекпх (37,2% случаев) синдромов практически у всех обследованных наблюдались функциональные гипоталамические расстройства и неврологические проявления, более чем у половины обнаружены жалобы на недостаточность сердечной деятельности (кардиалгии, дизритмии и т.д.). достоверно подтвержденные кардиоинтевалографическими исследованиями; у большей части обследуемых выявлены статистически значимые нарушения иммунологического статуса.

Укачанные нарушения имели определенную клиническую динамику во времени - патокинез. зависящую преимущественно от длительности контакта с профессиональными химическими вредностями, а проявления, степень выраженности и сроки наступления пограничных нервно-психических расстройств (ПНПР) также зависели от физико-химической структуры различных типов ИХ С (кадмнйсодержащих и свинецсодержащих).

Анализ проведенного в динамике комплекса клинико-психопатоло-гических. и ммунологических, электрофизиологических исследований позволил констатировать формирование у обследуемых неврозоподобных. психо-органическ^х. кардиологических нарушений и иммунодефицита, обусловленных хроническим влиянием интоксикационных (химических) факторов.

Клинико-психопатологические нарушения, определенные с помощью многовекторного клинического анализа, были дифференцированы на доно-золоппеские изменения невротического регистра и синдромологически очерченные психопатологические и соматопсихические расстройства.

Результаты клинического исследования дают основание утверждать, что большим певреждающим действием в отношении нервно-психической и соматической деятельности, судя по выявляемой патологии, обладают кадмий-

содержащие неорганические химические соединения, на 2 месте по степенн повреждающего действия оказались свинецсодержащие НХС. таким образом, степень интоксикационных влияний зависит от химической структуры конкретного типа НХС.

Многовекторный анализ, представленный на рисунке 1. демонстрирует, что на 1 этапе развития патологии, при стаже контакта до 5 лет нбйротокси-ческие воздействия свинецсодержащих НХС вызывают более грубые экзо-генно-органические расстройства в структуре церебрастенического синдрома по сравнению с менее грубыми экзогенно- органическими проявлениями церебрастенического синдрома, обусловленного воздействием кадмийсодер-жащих НХС'. Таким образом, химическая структура свинецсодержащих НХС обладает более грубым ненротоксическим поражающим воздействием по сравнению с химической структурой кадмийсодержащих НХС.

Рис. 1. Сравнительный многовекторный анализ пограничных нервно-психических нарушений на этапе церебрастении у обследуемых подгруппы 1А и подгруппы IВ.

В отличие от группы больных, контактировавших со свинецсодержащи-ми НХС признаки церебрастенического синдрома в группе, контактировавших с кадмийсодержащим НХС, проявлялись, прежде всего, постсомниче-скими изменениями, перманентными вегетативными и аффективными реакциями. Психопатологические нарушения начального этапа, соответствующего церебрасгении, в группе контактировавших со свинецсодержащими НХС отличались усилением судорожных проявлений (эквивалентов) под влиянием внешних факторов, признаками диемнезии и нейроэндокринных изменений. Наличие в группе сравнения (рабочие текстильного комбината) донозологи-ческих психических изменений у меньшего процента обследованных и стой-

1

1

Подгруппа ] А - контактирующие с кадм ийсод ержа щим и НХС

Подгруппа 1А - контактирующие со свинецсодержащими НХС

кая их в заимосвязь с социально-психологическими факторами, по сравнению с работниками химического завода, подтверждает тот факт, что в группе сравнения вероятнее всего отсутствует дополнительный поражающий экзогенный фак- ор в виде профессиональных химических вредностей.

Клинике ^психопатологическое сравнение состояния рабочих химического и текстильного предприятий с помощью многовекторного клинического анализа обнаруживает иные взаимосочетания и выраженность симптомов, которые указывают на этнопатогенетические взаимосвязи психопатологических и сомэтопсихических расстройств с токсическими факторами и собственно психопатологические нарушения, связанные с социально-психологическими факторами.

Четкие клинические различия обнаружены при сравнении состояния рабочих. контактировавших с промышленными химическими ядами, и больных с пограничными нервно-психическими расстройствами психогенного генеза (см. рис. 2).

Если для рабочих, контактировавших с кадмийсодержащими НХС характерны изменения по депрессивной шкале, по шкалам перманентных вегетативных и личностно-характерологических расстройств, то для больных неврозами характерна редуцированность клинических проявлений по личност-но-характерэлогической и интеллектуально-мнестической шкалам в сочетании с эмоциональной возбудимостью и аффективной насыщенностью переживаний, включая тревожные и страховые состояния, повышенную раздражительность, сенестоалгический симптомокомплекс с ипохондрическими переживаниями.

Подгруппа 1А - контактир)тсщие Группа 4 - больные невротическими с кадмийсодержащими НХС расстройствами психогенного генеза

Рис. 2. Резу 7ътаты сравнительного многовекторного анализа обследуемых ПНПР токсического и психогенного генеза.

Психопатологические синдромы в виде церебрастении, обусловленные неиротоксическим воздействием свинецсодержащих НХС., отличаются от

невротических расстройств психогенного генеза прежде всего тем, что ней-росоматические и нейровегетативные расстройства сочетаются с формирующимися дисмнезиями. нейроэндокринными расстройствами и умеренно выраженными личностно-характерологическими сдвигами.

Изучение влияния стаже во го фактора на выраженность и выявляемость пограничных нервно-психических расстройств показало, что увеличение длительности контакта с профессиональными химическими ядами ведет к нарастанию клинических психопатологических расстройств невротического уровня в виде церебрастении и энцефалопатии.

Клиническая картина психопатологических расстройств с увеличением стажевого контакта более 5 лет с промышленными химическими вредностями демонстрирует более высокие количественные показатели на диаграмме многовекторного анализа по сравнению со стажевыми группами до 5 лет контакта. Более того, прослеживается усложнение и закрепление стержневых психопатологических симптомов, характерных для церебрастении. В психопатологической структуре энцефалопатического синдрома начинает преобладать не стотько астенический симпгомокомплекс, сколько перманентная и пароксизма.тьная вегетовисцеральная, вегетососудистая симптоматика, локализованная в сердечно-сосудистой системе и тесно связанная с интеллекту-ально-мнестическими, нейроэндокринными стойкими нарушениями, личностно-характерологическими сдвигами. Увеличение стажа контакта с субтоксическими дозами НХС сопровождается выраженностью и масштабностью нарастающего энцефалопатического синдрома при стаже более 10-15 лет (р<0.01).

В то же время, статистически зафиксированы клинико-психопатологиче-ские различия в нейротоксическом и соматотоксическом поражающем действии НХС в зависимости от типа химической структуры. При воздействии кадмийсодержащих НХС, при стаже контакта обследуемых свыше 5 лет. наиболее заметным становится кардиотоксическое поражение, по сравнению с периодом до 5 лет (р <0,05). В то же время, поражающий эффект свинец-содержащих НХС. спустя 5 лет профессионального контакта, проявляется в более полиморфном соматотоксическом действии, когда наблюдаются не только кардиотоксические нарушения, но статистически значимыми становятся и вегетовисцеральные нарушения, локализованные не только в сердечно-сосудистой системе, но и в желудочно-кишечном тракте.

РЕЗУЛЬТАТЫ КАРДИОИНТЕРВАЛОГРАФИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ У РАБОЧИХ ХИМИЧЕСКОГО ПРЕДПРИЯТИЯ

Для объективизации донозологических изменений и ранних признаков сердечно-со;удиетой патологии был использован метод кардиоинтервало-графии (КИГ). Анализ данных КИТ показал, что средние значения парамет-

ров в однородных по полу и возрасту группах, отличаются у больных ПНПР экологического генеза от больных ПНПР психогенного генеза (см. табл. 1).

Таблица 1

Значения средних показателен КИГЧг их стандартных отклонений при сравнении групп больных с ПНПР экологозависимого происхождения и психогенного генеза

№№ Параметры Психогении Экологозависимая патология

п/п Переменная Среднее Стандартное отклонение Среднее Стандартное отклонение

1. АМо 27,652 7.668 31,690 12,369

2. Дисперсия 0.085 0,052 0.066 0,043

3. Индекс Баев 37,235 29,899 79,487 96,621

4. Размах 0,612 0.294 . 0.409 0,280

5. ЧСС 67,956 10,204 62,535 9.114

6. Мо 0.910 0.172 1,006 0,142

Параметры Амо, индекса напряжения Баевского выше, а значение вариационного размаха ДХ ниже у больных ПНПР экологического генеза. чем аналогичные показатели в группе больных с психогениями. В тоже время, величина Мо у рабочих химзавода оказалась выше, чем у больн;ых с неврозами. Подобная диссоциация указывает на нйличие выраженных дисрк;гуля-торных процессов в механизмах управления сердечным контуром рабочих химзавода, что свидетельствует о деструктивном действий химических факторов на организм человека с развитием патологической дезадаптации.

Рис. 3. Проекции средних показателей переменных ] и 2 групп на плоскость в пространстве.

На рисунке 3 представлено визуализированное пространственное различие между данными КИГ у обследуемых с ПНПР экологозависимого и психогенного происхождений, подтверждающее высоко достоверные различия параметров КИГ сравниваемых групп. Выявлено взаимосочетание маркеров представленных групп с их процентным вкладом в дискриминацию: показатель ЧСС - 9,4%, показатель Мо - 21,3%. Вероятный процент ошибок в группе с экологозависимой патологией не превышает 17%. а в группе обследованных с психогенной патологией - 0%. Полученная линейная дискрими-нантная функция может служить методом экспресс-диагностики кардиоток-сического поражающего действия НХС при сшюшных обследованиях рабочих химпредприятия.

У= -0,09X1-35,54X2-0,0X3+3,13X4+0,19X5-24,37X6,

где X - значение переменных КИГ, которые должны быть подставлены в функцию. Если после совершения арифметических действий У будет больше дискриминантиого индекса Я, равного 12 усл.ед.. то результаты обследуемого следует отнести к группе рабочих с экологозависимой патологией, если значения У будут меньше дискриминантиого индекса, то результаты будут отнесены к 1руппе больных с психогениями.

Сравнительный математический анализ параметров КИГ обследуемых химзавода и текстильного комбината также показало достоверное различие (р <0,01) в результатах электрофизиологических исследований сердца, что позволило сделать вывод о существовании кардиотоксических воздействий у группы обследуемых - сотрудников химзавода и отсутствия таковых у представителей текстильного комбината.

Аналогичный математический анализ по результатам КИГ был проведен между обследуемыми, имеющими различия по длительности контакта с НХС. Получены высоко достоверные различия (р<0.01) результатов КИГ между обследуемыми со стажем контакта до 5 лет, до 10 лет. до 15 лет. до 20 лет и свыше 20 лет. В каждой сравниваемой паре определены взаимосочетания маркеров КИГ. участвующих в дифференциальной диагностике степени выраженности кардиотоксического действия НХС: построенные линейные дискриминантные функции и табличные результаты визуализированы в виде проекций средних показателей КИГ сравниваемых групп на дискриминант-ную плоскость в пространстве, что позволяет высокодостоверные результаты использовать в качестве дифференциальной экспресс-диагностики длительности деструктивных влияний субтоксических доз НХС.

Получен яые результаты позволяют утверждать, что при стаже до 5 лет проявляются признаки КИГ, свидетельствующие о прорыве индивиду ального барьера адаптации сердечно-сосудистой системы под влиянием субтоксических доз НКС, а у лиц с предрасположенностью к патологии сердечнососудистой системы в это же время отмечаются признаки ее патологической дезадаптации. При стаже более 10 лет чаще всего наблюдаются признаки

патологической дезадаптации в деятельности сердечно-сосудистой системы. В промежутке от 5 до 1С) лет стажа у рабочих с наличием конституциональной гтреднспо'шшш сердечно-сосудистой системы регистрируется формирование ранних клинических признаков кардиотоксического поражения профессиональными химическими вредностями.

Сформулированные положения подтверждаются по данным КИГ резким нарастанием «симпатизации» сердечно-сосудистой системы, выраженным напряжением адаптационных механизмов и нарастающим участием подкорковых нервных центров в процессе управления сердечным контуром.

Таким образом, токсические химические факторы, в частности, кадмий-содержащис и свинецсодержащие НХС. действующие в субтоксических дозах длительный период времени, оказывают элективное кардиотоксическое действие, чего не наблюдается при хроническом влиянии психогенных стрессоров it иных производственных факторов, не относящихся к экологическим.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ ИММУНОГО СТАТУСА РАБОТНИКОВ ХИМИЧЕСКОГО ПРЕДПРИЯТИЯ

Собственно исследования иммунологического статуса показали, что у рабочих параметры средних арифметических комплемента, фагоцитоза. НСТ-теста. а также уровня иммуноглобулинов сыворотки крови всех классов и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) не выходят за пределы границ нормы. В то же время, почти у трети обследованных (32.85%) параметры, характеризующие различные фазы фагоцитоза были ниже региональных норм. При оценке клеточных основ иммунитета у трети обследованных отмечена Т-лгмфопеиия. а абсолютное содержание Т-лимфоцитов у 44,5% было также нюке нормы. Изучение субпопуляции Т-лимфоцитов выявило, что содержание теофиллин-чувствительных Т-лимфоцитов у 59.5% обследованных было ниже нормы.

Согласно современным представлениям (Хаитов P.M. и др.. 1995). именно процент тиц с иммунодефицитом, а не средние арифметические значения показателей иммунного статуса являются важным показателем коллективного иммунитета в данном регионе и достаточно чувствительным индикатором воздействия неблагоприятных токсических факторов в наших исследованиях.

Таблица 2

Средние значения параметров иммунного статуса и их стандартные отклоне-Н-1Я при сравнении рабочих химического предприятия и текстильного производства

№№ Параметры Рабочие химического предприятия Рабочие текстильного производства

п/п Переменная Среднее Стандартное отклонение Среднее Стандартное отклонение

1. Комплемент 53.264 15,909 86.000 0.0

2. Т- лимф 0.851 0.395 1.700 0.0

3. В - лимф 0.140 0.068 0.300 0.0

4. 18 А 2.244 0.707 2.140 0.0

5. 18 М 1.653 0.444 1.750 0.0

6. 10,981 2.024 13.120 0.0

Рабочие химического производства, имевшие длительный контакт с суб-токсчческими дозами НХС. отличались более низкими значениями комплемента, уровня содержания Т- и В-лимфоцитов. а также количественного содержания иммуноглобулина в. что подтверждает иммунотоксическое действие субтоксических концентраций НХС в условиях хронического влияния Признаки иммуносупрессии проявлялись в отношении клеточных основ иммунитета (Т-лимфошггов) и гуморального иммунитета (иммуноглобулин в) > обследуемыч химпредприятия (см. табл. 2).

Математнко-иммунологический анализ позволил получить линейную дискриминантную функцию, являющуюся методом экспресс-диагностики иммунотоксического поражающего действия НХС при сплошных обследованиях сублопуляедй рабочих:

У= -О.ЗОП - 10.74X2 - 11.47X3 - 2.49X4 - 1.10X5 - 1.73X6. где X - значение переменных иммунограммы. которые должны быть подставлены в функцию. Если после совершения арифметических действий У будет больше дискриминантного индекса Я. равного -57.6 усл.ед., то результаты об:ледусмого следует отнести к группе рабочих текстильного предприятия. если значения У будут меньше дискриминантного индекса, то - к группе рабочих химического производства, подвергавшихся длительному воздействию субтоксических доз промышленных химических вредностей. Определены взаимосочетания иммунологических маркеров дискриминации: комплемент - 43%; Т-лимфошггы - 35%: иммуноглобулин в - 14%. представляющие собой линию разграничения сравниваемых групп.

Аналоги шый математический анализ по результатам иммунограмм был проведен между обследуемыми, имеющими различия по длительности контакта с НХС. Получены высоко достоверные различия параметров иммунно-

го статуса между обследуемыми со стажем контакта до 5 лет, до 10 лет. до 15 лет. до 20 лет и свыше 20 лет. В каждой сравниваемой паре определены взаимосочетания маркеров нммунограммы. участвующие в дифференциальной диагностике степени выраженности иммунотоксического действия НХС: построена линейная дискриминантная функция и табличные результаты визуализированы в виде проекции средних показателей иммунного статуса сравниваемых групп на днскриминантную плоскость в пространстве, что подтверждал" достоверность различий в имму.нотоксическом действии НХС в зависимости от времени контакта с субтоксическими дозами.

Так у обследуемых, при стаже до 5 лет. об наруживаются признаки вторичного иммунодефицита, выражением чего является снижение функциональной активности Т-супрессоров и последовательная активация гуморального иммунитета в виде кратковременного повышения уровня содержания В-лимфоцитоЕ и всех классов иммуноглобулинов. При стаже контакта с НХС свыше 5 лез отмечается нарастающее снижение содержания, как Т-. так и В-лнмфоцитоЕ периферической крови. При продолжающемся воздействии токсического фактора свыше 10 лет наблюдается дальнейшее нарастание нарушений иммунной системы, что, в конечном итоге, ведет к стойким признакам вторичюй иммунной недостаточности. Последовательные изменения как в кол?гчественном отношении, так и в уровне функциональной активности различных субпопу ляций Т- и В-лимфоцитов являются глав.ными причинами стадийностг изменении в иммунной системе под влиянием различных имму-нотоксических факторов химической природы, что совпадает со взглядами Пинегина Б.В. и др. (1987) и И.В. Боева (1989).

Таким образом, токсические химические факторы, в частности, кадмий-содержащие и свинецсодержащие НХС, действующие в субтоксических дозах длительный период времени, оказывают элективное иммунотоксическое и общее дезадаптивное действие, чего не наблюдается у рабочих при хроническом воздействии иных производственных факторов, не относящихся к экологически неблагоприятным.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ТЕРАПИИ СОЧЕТАННЫХ ПСИХИЧЕСКИХ И СОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ТОКСИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Изложенные представления о патогенетических сдвигах при хронической интоксикации субтоксическими дозами НХС открывают возможность для избиратсльього и комбинированного ингибиро.вания этиопатогенетических звеньев ГВДТР. что дает основание для разработки адекватных и оптимальных методе в биологической защиты организма от экологически лесгруктив-ных химических факторов. Полученные результаты дают основание предпо-лож1гть. что использование иммуномоцуляторов. кардио- и церсброггроге кто -ров, актопротекторов. как в сочетании с психотропными препаратами, обла-

дающими элективным вегетотропным эффектом, так и без такового, будут оказывать существенное терапевтическое влияние на динамику клинико-психопатологических и соматических расстройств.

Сравнительная терапевтическая эффективность патогенетической терапии оценивллась у 42 работников химзавода в возрасте от 20 до 50 лет. при стаже работы не менее 3 лет. Патогенетические терапевтические технологии разрабатывались и реализовывались в Клинике пограничных состояний СГМА и в здравпункте завода. Из иммуномодуляторов (группа цитамединов) применялся эпиталамин в дозе 1 мл парентерально ку рсом №10-15; из кар-дио- и церебропротекторов применялся панангин или оротат калия по 1 таблетке 3 раза в день (Н. Каркищенко, 1992); из ангиопротекторов использовался кавиитон или трентал по 1 таблетке 3 раза в день; из транквилизаторов с вегетогропным эффектом - реланиум 5-10 мг в сутки или рудотель 5-10 мг в сутки.

Курс патогенетической терапии (ПТ) составлял не менее 2.5 месяцев (1015 недель) при использовании иммуномодуляторов и не более 3 месяцев при применении в терапевтических технологиях ангиопротекторов. кардио- и церебропротекторов. В течение года проводилось не меньше 2 курсов патогенетической терапии с перерывом в 6 месяцев, когда обследуемые продолжали работу в условиях непрерывного контакта с профессиональными химическими вредностями. Анализ терапевтической эффективности разрабатываемых технологий подтверждался на клиническом, электрофизиологическом и иммунологическом уровнях диагностики. Технологии патогенетической терапии ПНПР. сочетающей психические и соматические экологозави-симые нару шения. обладали широким спектром фармакологической активности:

1 технология ПТ: эпиталамин + панангин + кавиитон + транквилизатор.

2 технология ПТ: панангин + кавиитон + транквилизатор:

3 технология ПТ: эпиталамин + кавиитон + транквилизатор:

4 технология ПТ: эпиталамин + транквилизатор.

Таким образом, нейтрализация этиопатогенетических звеньев (нейроток-сического, кардиотоксического и иммунотоксического деструктивных воздействий) э сологозависимых психических и соматических расстройств проводилась с помощью церебро- и кардиопротекторов. ангиопротекторов и иммуномодуляторов. что позволило предупредить трансформацию донозологи-ческих изме нений в церебрастенический этап экогенеза, а церебрастениче-ский синдром в энцефалопатический. что подтверждает адекватность предлагаемых технологий ПТ. Из общего числа обследуемых (42 человека) в 8 случаях диагностированы донозологические изменения непсихотического уровня, в 12 случаях - асгено-субдепрессивный синдром, в 10 случаях - фо-бический синдром и в 12 случаях - энцефалопатический синдром.

Апробация разрабатываемых технологий ПТ была реализована при проведении выборочных курсов ПТ работникам, находящимся длительное время во вредные условиях работы. Контрольными периодами клинико-пара-клиническлх исследований явились первый и последний день терапии.

Контрольная группа состояла из 15 лиц, отказавшихся от проведения терапевтических курсов, за исключением приема комплекса поливитаминов. Клиническое наблюдение за этой группой показало, что позитивной динамики ни при динамическом изучении КИГ. ни при изучении иммунного статуса не наблюдалось.

Динамическое изучение параметров иммунитета позволило объективизировать терапевтическую эффективность эпиталамина на клинические проявления вторичного иммунодефицита. Математико-иммунологический анализ обнаруясил положительную динамику НСТ-теста. являющегося высоко-ииформагиЕНым тестом для оценки функциональной активности фагоцитов и их способности к завершенному фагоцитозу. Так. после курса лечения эпи-таламином. значения НСТ-теста возросли на 45% параллельно с ростом абсолютного количества Т- и В-лимфоцитов. Изучение результатов терапии дало основание сделать вывод о дифференцированном влиянии препарата на качественные и количественные изменения параметров иммунного статуса и устранении клинических проявлений вторичного иммунодефицита.

Математико-кардиоинтервалографичсский анализ состояния сердечнососудистой системы (ССС) до и после лечения позволило объективизировать позитивное влияние эпиталамина и панангина на процессы адаптации-дезадаптации, не только на уровне ССС, но и гомеостаза в целом. Большинство параметров КИГ, ответственных -и «симпатизацию». обнаружили тенденцию к физиологической гармонизации, так АМо уменьшилась с 31.69 до 31.58 единиц; вариационный размах ДХ возрос с 0.4 до 0,53 единиц. Наиболее демонстративным параметром КИГ. тонко реагирующим на изменение гомеостаза. является индекс напряжения Баевского. который уменьшился с 79.5 до 62.7% (21%). Учитывая вышеизложенное, правомерно предположить. что терапия, ингибирующая этиопатогенетические звенья экологозави-симых заболеваний, не только нормализует гомеостаз, но и обладает протекторным дей'ггвием по отношению к центральной нервной системе, сердечнососудистой л иммунной системам от хронического воздействия субтоксических доз неорганических химических соединений.

Клинико-параклинический анализ динамики состояния обследуемых показал. что 1 технология ПТ оказывается наиболее адекватной и оптимальной при энцефалопатических расстройствах (р < 0,05); 3 технология ПТ продемонстрировала свою оптимальность в случае церебрастенических расстройств; 2 и 4 технологии оказались наиболее адекватными и оптимальными в случае развития у обследуемых донозологических психопатологических изменений непсихотического характера. При этом, если у обследуемых

обнаруживаюсь признаки конституциональной предиспозиции ССС. то наиболее адекватной оказывалась 3 технология ПТ; если у обследуемых преобладала конституциональная иммунная предиспознция (низкие исходные цифры иммунограммы), то оптимальной оказывалась 4 технология ПТ.

Полученные результаты терапевтической эффективности ПНПР с психическими н соматическими э кодонезависимыми расстройствами позволяют утверждать об определенном патогенетическом универсализме 1 и 3 технологий ПТ в случае хронических воздействий на обследуемых кадмийсодер-жащих и свинецсодержащих неорганических химических соединений. Стратегическая патогенетическая терапия и профилактика комбинированных психически:; и соматических расстройств экологозависимого происхождения среди населения, в частности, при антропогенной угрозе и/или воздействии неорганичес ких химических соединений, вероятнее всего, должна учитывать конституциональную предрасположенность личности (тропизм) к преимущественно кардиотоксическому. иммунотоксическому. нейротоксическому или смешанном) деструктивному воздействию экологически неблагоприятных химических факторов, во-вторых, использовать инактивацию этиопатогене-тических звеньев экологозависимых расстройств с помощью комбинации фармакологнческих препаратов, обладающих церебро-. кардно-, ангиопро-тективным, иммуномодулирующим действиями. Настоящие результаты убеждают в необходимости, перспективности и целесообразности разработки проблем пограничных состояний (психопатологических, терапевтических, неврологических, кардиологических и иных) экологозависимого происхождения.

. ВЫВОДЫ:

-'"'1'.'' Неорганические химические соединения (кадмийсодержащие. сви-нецсодсржящис). используемые в производстве полупроводников, оказывают деструктивное воздействие на нервно-психическую и соматическую деятельность. контактирующих с ними работников химического предприятия, вызывая расстройства в виде пограничных клинических состояний - психопатологических, кардиологических, иммунологических и смешанных.

2. Основные формы пограничных клинических расстройств в условиях хроническо! о воздействия субтоксических доз кадмийсодержащих и свинец-содержащи> неорганических химических соединений, проявляются в виде церебрастенических и энцефалопатических синдромов, сочетающихся с нарушениями регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы в виде формирования нейроциркуляторной дистонии по кардиальному и смешанному типам. \ иокардиодистрофии, а также с проявлениями вторичного иммунодефицита

3. Разработанная математике-кардиоинтервалографическая модель дифферент альной диагностики пограничных психических и соматических расстройств экологозависнмого происхождения и психогенного генеза подтверждает наличие элективного кардиотоксического эффекта неорганических химических соединений, что позволяет применять настоящую модель в качестве экспресс-диагностики при сплошных обследованиях, как работников химических предприятий, так и жителей экологически неблагоприятных регионов.

4. Математический анализ результатов клинико-иммунологических исследований обнаружил отчетливую тенденцию к развитию вторичного им-мунодефнщ-та у рабочих, контактирующих с неорганическими химическими соединениями, который проявляется угнетением клеточного и гуморального иммунитета Клинические проявления иммунодефицита прямо пропорционально зависят от длительности контакта с субтоксическими дозами неорганических химических соединений, подтверждая нарастание иммунотоксиче-ского деструктивного действия со стороны неорганических химических соединений.

5. Интегративная математическая оценка психопатологических, соматических, кардиоинтервалографических и иммунологических показателей, полученных при обследовании работников, занятых в производстве полупроводников, указывает на возможность сочетанного нейротоксического. кардиотоксического и иммунотоксического действия субтоксических доз неорганических химических соединений. Выявленные закономерности токсического сочетанного поражения психической и соматической деятельности явились основой для определения роли патогенетических, токсико-химичсских механизмов в развитии широкого круга пограничных клинических расстройств экологозависнмого происхождения.

6. Определены различия в степени поражения и времени развития клинических проявлений нейротоксического, кардиотоксического и иммуноде-прессивногс эффектов в зависимости от длительности контакта с субтоксическими доза уш кадмийсодержащих и свинецсодержащих неорганических химических соединений, что подтверждает наличие собственных интимных механизмов этиопатогенеза в зависимости от химической стру ктуры профессиональных химических вредностей.

7. Терапия и профилактика сонетанных пограничных психических и соматических расстройств экологозависнмого генеза проводится с учетом ведущих механизмов патогенеза с использованием фармакологических комбинаций цитамединов, ангиопротекторов. кардиопротекторов. церебропро-текторов и транквилизаторов. Адекватность и оптимальность предлагаемых технологий патогенетической терапии экологозависимых расстройств подтверждается нивелировкой психопатологических- нарушений, достоверным снижением vpoвня централизации управления сердечным ритмом, гармони-

зирующим влиянием на электрофизиологические параметры сердечнососудистой системы, нормализацией функционального состояния имму нной системы

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо использовать для диагностики и дифференциальной диагностики экологозависимой патологии комплекс диагностических методов: многовекторного клинического анализа пограничных невропсихических и соматических расстройств: кардиоинтервалографического и иммунологического.

2. Для определения степени токсического воздействия и длительности контакта с субтоксическими дозами неорганических химических соединений методом экопрссс-диагностики может служить линейная дискриминантная функция.

3. Целесообразно применять эпиталамин в комбинации с кавинтоном и транквилизатором в случае церебрастенических расстройств.

4. Рекомендуем применять эпиталамин в комбинации с кавинтоном. транквилизг тором и панангином при энцефалопатических расстройств.

СПИСОК РАБОТ.

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. С hem cal structure and hepatotoxity of industrial hazards // Archives of Gastroenterohcpatology - September. 1996. - Vol 15/ suppl № 7. - p.69; (A.A. Zubov. O.I. Boyewa. N.V. Vorobyov).

2. Hepatotoxic effect of inorganic chemical compositions. Marcers. // Archives of Gastroenterohepatology. September. 1996 — Vol 15/ suppl № 7. -p.68; (V.Bovew, A.A. Zubov, N.V. Vorobyov).

3. Цитамедины и иммунореабилитация, пограничных психических расстройств экологического генеза // International journal on immunorehabilitation, - May. - 1996 2.. p. 117: (в соавт. с О. А. Ахвердовой. И.В. Боевым).

4. Имму нномодуляторы и цитамедины в системе патогенетической терапии эколоп- чески обусловленных психических нарушений. // Тезисы Всероссийской конференции «Проблемы внебольничной психиатрии». - Москва. - 7-9 октября 1997 г.

5. Терапия вторичного иммунодефицита, вызванного хроническим воздействием сложных химических композиций. // IV International congress on immunorehabilitation I Conference «Vaccines of new generation and medical diagnostic systems of the future». - Sochi. Russia - July 5-9, 1998: (в соавт с В.А. Якшиным. О.А. Ахвердовой. О.И. Боевой).

(>. Иммунологические и биохимические маркеры - звенья патогенеза в экопатологии, // V International congress on immunorehabilitation. I Confer-