Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Пограничные психические расстройства у работников энергетической промышленности

На правах рукописи

КОСТОГРЫЗ МАРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

Пограничные психические расстройства у работников энергетической промышленности

14.00.18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2008

003453488

Работа выполнена на кафедре психиатрии, наркологии и медицинской психологии ГОУ ВГТО Кемеровской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава.

В ЗАО МСЧ центр здоровья «Энергетик» г. Кемерово.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор КОРНИЛОВ Анатолий Алексеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Семке Аркадий Валентинович Кандидат медицинских наук Кадочникова Светлана Викторовна

Ведущее учреждсние:Новосибирский государственный медицинский университет

Защита состоится «16» декабря 2008 г. Па заседании диссертационного совета Д.001.050.01. при ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ Сибирского отделения РАМН по адресу: 634014, г. Томск, сосновый бор, ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ Сибирского отделения РАМН.

Автореферат разослан « »ноября 2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Перчаткина О.Э.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последнее время одной из проблем отечественной психиатрии является изучение психического здоровья различных социально- профессиональных групп населения с последующей разработкой методов превенции и реабилитации.

Актуальность данной проблемы обусловлена увеличением частоты возникновения и встречаемости пограничных психических расстройств (ППР). В работах Б.С. Лещинского (1986), ВЛ. Семке, Б.С. Положего с соавт. (1988), A.A. Чуркина (1989) отмечено, что 75-80% психических нарушений относятся к пограничным формам психических расстройств.

Проблемы психического здоровья работников промышленных предприятий давно стали привлекать пристальное внимание известных ученых- психиатров и социальных гигиенистов. (Мелехов Д.Е., 1947; Царегородцев Г.И., Шмаков A.B., 1984; Кабанов М.М. 1985; Семке В .Я., 1987; Александровский Ю.А.,1988; Сарториус Н., 1988; Положий Б.С., 1996; Чуркин A.A., Ахаткин Р.В., 1997; Beard С.М.,1980; Nougetauer W., 1964; Saltuari L .et al., 1985 и др.).

В исследованиях, проводимых на крупных промышленных предприятиях, выявляется 54,3% сотрудников, обнаруживающих психические отклонения пограничного уровня; 28% сотрудников с соматизированными психическими расстройствами (Гиндикин ВЛ. и др. 1996).

Анализ литературных данных, посвященных проблеме пограничных психических расстройств у работников индустриальных объектов, позволил выделить три основных направления исследований, которые связаны: • с изучением влияния производства на психическое состояние работающих в целом или определенных профессиональных вредностей на нём (Приленский Ю. Ф., 1981;Мягер В.К., Мишина Т.М., 1983; Петраков Б.Д., 1988; Гуревич И.Н., 1989);

• с психофизической адаптацией (в том числе и психической) к комплексному воздействии неблагоприятных промышленных факторов (Акерман Е.А., 1986; Саванин Д.В.,1992; Jenkins R., 1985);

• с разработкой методов превенции ПНПР на промышленных предприятиях (Красик Е.Д.,1983; Кабанов М.М.,1986; Александровский Ю.А., Петраков БД., 198$).

По мнению авторитетных авторов (Петраков Б.Д., 1980; Измеров Н.Ф. с соавт., 1981; Zielhius R.L., 1985), несколько вредных для организма промышленных факторов, сочетаясь одновременно, взаимно усиливают действие друг друга и приводят к снижению трудоспособности в более ранние сроки, чем в случаях их изолированного влияния. Особенно прогностически неблагоприятная клиническая динамика прослеживается в случаях длительной производственной интоксикации на фоне хронической психогении и нервно- напряженного характера труда (Стукалова JI.A. с соавт.,1980; Беляева Г.Г.,1987; Clegg С. etal., 1987).

Несмотря на имеющееся число исследований, выполненных с применением современных клинико-диагностических методов, данные, приводимые в литературе ещё не позволяют решить целый ряд важных клинических сторон рассматриваемой проблемы: остается неизученной частота и клинический характер пограничных психических расстройств на предприятиях теплоэнергетики, условия труда которых характеризуются комплексом неблагоприятных факторов; недостаточно изучены структурно-динамические закономерности формирования и течения пограничных психических расстройств на предприятиях теплоэнергетики; все ещё остается нуждаемость в разработке путей превенции и организации более эффективных форм лечебно- оздоровительных мероприятий у работников промышленных предприятий (Петраков Б.Д. с соавторами, 1986; Положий Б.С., 1986-1987; Аксенов М.М. с соавторами , 1987). Эта позиция касается и предприятий теплоэнергетики.

Цель исследования изучение клинико-психопатологичнских, клинико- динамических характеристик непсихотических психических расстройств и факторов их формирования у работников энергетической промышленности с последующей разработкой принципов их направленной реабилитации и превенции. Задачи исследования:

1. Изучить структуру различных форм пограничных психических расстройств у работников энергетической промышленности крупного индустриально-промышленного города (Кемерово).

2. Выявить факторы, содействующие их возникновению, в первую очередь производственные, социально- бытовые, экзогенно- органические, психогенные

3. Провести синдромологический анализ клинической структуры пограничных психических расстрйств у работников энергетической промышленности.

3. Систематизировать клиническую динамику выявленных нарушений непсихотической психической деятельности у работников энергетической промышленности, их общие и специфические закономерности.

4. Исследовать коморбидность невротических расстройств и психосоматических заболеваний у работников теплоэнергетики.

5. Разработать организационную структуру и превенции интегративной помощи пациентам с невротическими расстройтсвами и коморбидными психосоматическими заболеваниями.

Положения, выносимые на защиту: 1. Совокупность производственных вредностей (опасные для жизни виды работ, электромагнитные поля, шум, вибрация); недостатки в организации работ (неравномерность нагрузок при сменном режиме труда, конфликты на работе, нервно- эмоциональные перегрузки); отрицательные материально- бытовые факторы (неудовлетворенность зарплатой, жилищными условиями, внутрисемейные конфликты)

создают условия для формирования психодезадаптационных расстройств, на почве которых в последующем возникают непсихотические психические расстройства и психосоматические заболевания.

2. Изучение структуры и динамики психических расстройств непсихотического уровня, критерии их диагностики с постоянным участием врача психиатра - психотерапевта у работников теплоэнергетики в условиях общесоматической поликлиники существенно повышает эффективность медицинской помощи на качественно иной уровень

3. Комплексные превентивно - реабилитационные программы с учётом клиники и динамики психодезадаптационных расстройств у работающих позволят значительно оптимизировать лечебные мероприятия и повысить их эффективность.

Научная новизна.

Впервые в условиях общесоматической поликлиники (МСЧ «Кузбассэнерго») в течение пяти лет проводился перманентный мониторинг психического здоровья работников крупных энергетических предприятий Кузбасса в период реструктуризации отрасли промышленности, когда снижаются возможности психической и социально-трудовой адаптации работников.

Впервые на основании данных комплексного клинико-психопатологического, клинико- динамического изучения работников стабильно состоявшегося производственного коллектива предприятий теплоэнергетики Кузбасса определена психопатологическая структура невротических расстройств.

Выделены виды дезадаптации на почве невротических расстройств: обусловленные профессиональной производственной деятельностью; преимущественно социально-психологическими факторами; смешанные виды.

Выявлены клиническая (психосоматическая) патология и факторы, влияющие на процесс формирования и динамики пограничных психических расстройств.

Впервые получены данные, что среди динамически наблюдаемого контингента МСЧ 62,7% работников теплоэнергетики имеют проблемы в состоянии психического здоровья в пределах от «группы риска» (психоадаптационные и психодезадаптационные, предболезненные состояния) до клинически сформировавшихся невротических синдромов и психосоматических заболеваний, которые составляют 37,3%.

Установлены группы профессий, среди которых наиболее часто возникают непсихотические нарушения психической деятельности, психосоматические заболевания.

Представлена клиническая характеристика невротических состояний, коморбидных с психосоматическими заболеваниями.

Предложены формы и методы превенции невротических расстройств и коморбидных психосоматических заболеваний на предприятиях теплоэнергетики Кузбасса.

В процессе выполнения исследования, в организационном плане, успешно внедрены в структуру и работу МСЧ «Энергетик» «основные формы специализированной психиатрической помощи на базе поликлиники», разработанные сотрудниками ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Лебедева В.Ф., Семке В.Я., Гарганеева Н.П., Якутенок Л.П., 2004).

Практическая значимость

Данные проведенного исследования могут использоваться для ранней диагностики начальных проявлений невротических расстройств, для своевременного осуществления превентивных оздоровительных мероприятий.

Ранняя диагностика длительно существующих состояний психоэмоционального напряжения в коллективах предприятий теплоэнергетики

позволит профилактировать психосоматические заболевания. Разработка дифференцированных превентивных программ на базе психотерапевтической и терапевтической интеграции служб МСЧ окажет содействие для организации новых форм взаимодействия врачебного коллектива центра здоровья. Это скажется положительно на снижение временной нетрудоспособности коллективов предприятий.

Публикации и апробация работы

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ. Список приводится в конце автореферата.

Основные положения диссертации изложены на Всероссийской научно- практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты психосоматических исследований » (Томск, 2005), региональной научно- практической конференции « Региональные аспекты оказания медико- психологической помощи» (Томск, Кемерово, 2005), II региональной научно- практической конференции «Ведомственная медицина: наука и практика» (Кемерово, 2005), региональной конференции молодых ученых и специалистов «Современные проблемы психических расстройств: грани соприкосновения» (Томск,2008).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 177стр. машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения и выводов, списка литературы, включающего 294 источников (212 отечественных и 82 иностранных). Иллюстрирована 23 таблицами,3 рисунками и 4 клиническими наблюдениями.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом данного исследования явились 872 работника предприятий теплоэнергетики города Кемерово: кемеровской ГРЭС, новокемеровской ТЭЦ, кемеровской ТЭЦ (701 мужчина и 171 женщина, в возрасте от 18 до 60

лет). По профессиональной принадлежности все работники указанных предприятий нами подразделены на группы, соответствующие в промышленности формам статистического учета: инженерно- технические работники.

Отбор пациентов проводился на базе ЗАО МСЧ центра здоровья «Энергетик», в период с февраля 2003г. по май 2007г. В последующее время после набора клинического материала, в процессе его анализа, включая 2007 год, проводилось динамическое наблюдение и лечение пациентов.

На всех обследованных пациентов заполнялся модифицированный вариант « Базисной карты исследования пограничных нервно-психических расстройств» ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (1988), содержащей информацию: медико^демографическую, социально- бытовую, социально^грудовую, клиническую, клинико-организационную. Психическое состояние обследованных сопоставлялось и с критериями международной классификации психических и поведенческих расстройств МКБ-10(1994г.).

Основными методами исследования были: клинико-психопатологический; клинико-динамический; экспериментально-психологический; клинико-катамнестический; статистический.

Выявленный контингент лиц с ППР клинически и клинико-психологически обследовался дважды- до проведения терапевтических процедур и после них (в течение 6 месяцев).

При экспериментально-психологическом обследовании

использовались: MMPI в модификации Ф.Б. Березина с соавторами (1976 г.); тест для определения личностной и реактивной тревожности Спилбергера-Ханина (1969). Состояние сердечной деятельности оценивалось с помощью кардиоанализатора «Анкар» -запись ЭКГ во всех стандартных отведениях. Система микроциркуляции изучалась методом конъюнктивальной биомикроскопии по B.C. Волкову с соавт. (1976).

Исходя из этого, нами разрабатывались вопросы состояния психического здоровья 450 человек с непсихотическими пограничными

психическими расстройствами, а также невротическими расстройствами на почве психосоматических заболеваний.

В дальнейшем, были выделены 3 группы лиц среди работников энергетической промышленности. Углубленное клиническое обследование 282 человек выявило у них донозологические симптомы пограничных психических расстройств (психоадаптационный синдром и

психодезадаптационный синдром), которые составили первую группу. У 56 работников предприятий клинически диагностированы симптомы и признаки болезни пограничных психических расстройств. Они составили вторую группу. Третья группа сложилась из 112 человек с невротическими изменениями в психической сфере, коморбидными с психосоматическими заболеваниями.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Схема исследования работников энергетической промышленности Кузбасса предусматривала:

1) изучение структуры различных форм пограничных психических расстройств;

2) изучение факторов, содействующих их возникновению;

3) систематизацию клинической динамики выявленных непсихотических нарушений психической деятельности;

4) исследование коморбидности невротических расстройств и психосоматических заболеваний;

5) разработку организационной структуры и превенции интегративной помощи пациентам с невротическими расстройствами и коморбидными психосоматическими заболеваниями.

Обследование дифференцированных социально-профессиональных групп показывает различие в структуре психического здоровья.

У лиц, проработавших на предприятии от 1 года до 4-х лет, чаще встречаются донозологические невротические реакции, чем у проработавших 5 и более лет. Донозологические формы ППР возникают в период первичной профессиональной адаптации.

С увеличением стажа работы и возраста работника происходит переход предболезненных состояний в клинически очерченные формы пограничных нервно- психических расстройств в условиях влияния профессиональных вредностей.

В возрастных группах 20-29 лет ПНПР встречаются реже, чем в группах 4049 лет и выше 50. Это обусловливается снижением функциональной активности « барьера психической адаптации», наслоением соматических расстройств, инволюционными изменениями организма. При этом, чем больше стаж работы, тем выше угроза развития этих расстройств.

Психоадаптационные- психодезадаптационные расстройства наиболее часто (40,7%) наблюдались в группах работников с усложненными условиями труда (квалифицированные рабочие).

А вот пограничные психические расстройства чаще наблюдаются в профессиональных группах работников энергетической промышленности у ИТР (7,1%), чем у квалифицированных рабочих (5,3%). Это объясняется тем, что у работников инженерно-технической службы отмечается большая эмоциональная напряженность, информационная нагрузка, ответственность в принятии решения при дефиците времени. Предпосылками для развития пограничных нервно-психических расстройств в группе квалифицированных рабочих могут быть отставание профессиональной подготовленности от современных требований производства, интенсификация труда, неритмичность, монотонность и др.

Основными факторами риска возникновения и развития психодезадаптационных расстройств по нашим наблюдениям стали: производственные (социально^грудовые и социально-психологические, связанные с трудовой деятельностью):

вибрация, шум, электромагнитные поля - 30,6%; неравномерность нагрузок, сменный режим труда, нервно-эмоциональные перегрузки, производственные конфликты в 69,4% случаев ¡бытовые факторы (социально-материальные и социально-бытовые) Неудовлетворенность зарплатой -26,8%; разводы -21,1%; неудовлетворенность жилищными условиями -21%; бытовое пьянство - 12,3%; внутрисемейные конфликты - 10,2%; супружеская неверность - 8,6%.

Профессиональная деятельность работающих, неблагоприятно влияющая на состояние их психического здоровья, проявлялась или как причина, декомпенсирующая клиническое течение заболевания, или играла этиологическую роль в генезе заболеваний.

Воздействие неблагоприятных производственных факторов коррелируют со спецификой профессиональной деятельности работников. Так, влияние неритмичности трудовых процессов и связанных с ней психоэмоциональных перегрузок касается в основном ИТР и квалифицированных рабочих.

В итоге формируется обстановка психологической напряженности, что способствует стремлению сменить рабочее место. Это, в свою очередь, еще более обостряет психологическую обстановку на производстве. Отмеченные обстоятельства создают благоприятную почву для возникновения мелких по значимости, но имеющих четкую тенденцию к постоянству конфликтов, что приводит к декомпенсации больных с ППР, а у некоторых лиц, до того практически здоровых, способствует развитию психоэмоциональной дезадаптации.

Многообразные социально-бытовые факторы, неблагоприятно влияющие на психическое здоровье работников энергетической промышленности, действуют не изолированно, а в сложных взаимозависимостях с производственными факторами. Знание основных закономерностей может позволить планировать и осуществлять целевые превентивные мероприятия в условиях производства.

Проведенные клинические исследования показали, что первые пять лет работы в энергетической промышленности, самое существенное дестабилизирующее воздействие на обследуемых оказывали хронические психогении, которые связаны с имеющимися угрозами для жизни в условиях опасного производства. Обследуемые отличались высокой степенью активности, инициативности; в потенциально опасных условиях не теряли самообладания. Это говорит об адаптивном характере психоэмоционального напряжения.

В клинической структуре ПАС-ПДАС, в соответствии с критериями, предложенными В .Я. Семке и А.Б. Савиных, были выделены астенический, дистимический, психовегетативный и дисмнестический варианты психодезадаптационных состояний. По клинической симптоматике в дистимическом варианте ПДАС выделились варианты: тревожно-дистимический (раздражительность с гневливыми вспышками) - 18%, астено-дистимический( ярко выраженные астенические расстройства, дисфорический фон настроения, когнитивно-мнестические ослабления) -8,8%. Основными клиническими симптомами психовегетативного варианта ПДАС стали: кардиоваскулярные расстройства в 12,4% случаев; функциональные расстройства ЖКТ в 10,3% случаев, диссомнические расстройства - 5,3%.

Производственная и социально-бытовая адаптация в данной группе не нарушалась, хотя психовегетативные и астенические расстройства снижали их физическую активность.

Клинико-психопатологическая характеристика ППР у изученных групп работников теплоэнергетики представлена:

Неврастения диагностировалась в 33,9% клинических наблюдений ППР. Гиперстеническая стадия (21,4%) неврастении в своей клинической картине характеризовалась повышенной раздражительностью, вспыльчивостью, сверхчувствительностью к незначительным стрессорам, нетерпеливостью, слезливостью, нарушением внимания. Эмоционально-

аффективные симптомы сопровождались выраженными вегетативными реакциями. Гипостеническая стадия неврастении (12,5%) выявлялась у личностей с эмотивно-яабильным и тормозимыми типологическими. Для данной стадии неврастении было характерно преобладание астенических расстройств. У пациентов снижались работоспособность, интересы к окружающему, преобладало чувство усталости. Снижались мышечный и сосудистый тонус. Имели место диссомнические нарушения - сочетание сонливости днем и бессонницы ночью. У пациентов прослеживалась фиксация на своих соматических ощущениях.

Обе стадии неврастении структурировались на фоне экзогенно-органической отягощенности, к числу признаков которой можно отнести: невысокий уровень или снижение психической продуктивности, ослабление способности к концентрации внимания, которая воспринималась как ослабление памяти; усиливалась метеозависимость и плохая переносимость жары и духоты.

Основными факторами, игравшими роль в развитии неврастении, выступали семейно-бытовые: внутрисемейные конфликты - 14,3%, супружеская неверность - 10,7%; производственные: угроза увольнения -5,4%, административно-хозяйственные перегрузки -1,8%. Микросоциальные производственные конфликты -1,8%.

Течение неврастении у работников теплоэнергетики имело выраженную тенденцию к хронизации. По мере нарастания стажа работы в условиях опасного производства последовательно происходила «нивелировка» особенностей различных стадий заболевания, снижение субъективной значимости для индивида психотравмирующих ситуаций с постепенной трансформацией неврастении в невротическое развитие личности на органически и соматически отягощенном фоне.

Истерический невроз. Структурировался преимущественно у лиц со стажем работы в энергетике не менее 5-ти лет, под влиянием конкретных психотравмирующих обстоятельств -внутрисемейного и бытового характера

- 14,3%; менее значимыми для развития данного вида невроза явились производственные факторы - 3,6%. . Характерно в клинической картине невроза, помимо основной симптоматики, истерическое обрамление с конверсионными явлениями, неврастенических, ипохондрических расстройств и проявлений экзогенно-органической отягощенности. В динамике нарастали выраженность ипохондрических и церебрастенических расстройств. Ухудшение психического состояния больных провоцировалось преимущественно внутрисемейными ситуациями.

В динамике клинической картины невротического состояния пациентов увеличивалась и усиливалась представленность более выраженных истерических симптомов («уход в болезнь»), астено-ипохондрической симптоматики, утяжеление степени социальной дезадаптации.

Невроз навязчивых состояний диагностирован у 10,Д> пациентов с клиническими формами ППР. Ведущее значение в возникновении данного вида неврозов принадлежит воздействиям производственного характера-7,2%. В 3,6% случаев причиной развития невроза навязчивых состояний являлись психотравмирующие ситуации внутрисемейного содержания. Возникновению невроза также способствовали дополнительные экзогенные и соматогенные факторы, а именно частые ангины, гриппозные состояния, заболевания желудочно-кишечного тракта.

Невротические реакции возникали остро, после воздействия психической травмы, чаще с кардиофобических проявлений. Изначально, на высоте стрессовой ситуации, невротические реакции фиксировались и в дальнейшем они проявлялись при незначительном напряжении и воспринималось уже как беспричинные симптомы. У обследованных пациентов наблюдалось волнообразное течение навязчивостей с периодическими, психогенно обусловленными обострениями. При этом у пациентов усиливались тревожно- мнительные черты характера. Чаще

невроз развивался у лиц с психастеническими, истерическими чертами в характерах.

Для больных с невротическим развитием личности (3,6%) были характерны психоэмоциональные и вегетосоматические нарушения. Связь между конкретными психотравмирующими обстоятельствами и ухудшением состояния нивелируется. Роль внешних и внутренних факторов в формировании указанных расстройств уже не рассматривается (Семке В Л., Положий Б.С., 1990).

При этом клиника невротического развития личности характеризуются доминированием истеро-астенической, ипохондрической симптоматики, на фоне неустойчивого настроения, субдепрессивных, сомато-вегетативных, диссомнических расстройств. Отмечалось ослабление критической оценки своего поведения; постоянный «вегетативный аккомпанемент». Больными астенические расстройства предъявляются в жалобах в виде сниженной толерантности к психофизическим нагрузкам, ослабления мышечного и сосудистого тонусов, повышенной утомляемости. Однако при этом производственная адаптация обследованных, в целом, была удовлетворительной.

В клинической картине неврозоподобных состояний экзогенно-органического происхождения доминировали признаки прогрессирующего общеорганического снижения личности в виде тугоподвижности, инертности мышления, выраженных проявлений ригидности в динамической, практической, когнитивной, эмоционально- аффективной сферах (по Залевскому Г.В., 1987), сужения круга интересов с ипохондрической направленностью, нарушения мнестических процессов.

Неврозоподобных состояний экзогенно- органического генеза выявлено у 32,1 % пациентов с ППР. В клинической картине на первый план выступали проявления астении, психическая расторможенность, неспособность к адекватной оценке себя, окружающих, существующих отношений в коллективе, семье. Цефалгии; расстройства сердечно-

сосудистой системы проявлялись сердцебиениями, колебаниями артериального давления, колющими болями в области сердца. Характерна волнообразность нарастания астенических расстройств. Прослеживалась метеотропная чувствительность этой группы.

После воздействия психогений на фоне продолжительной астенизации формировались стойкие аффективные расстройства депрессивного, депрессивно-ипохондрического ряда. На фоне стойких аффективных нарушений происходило усиление характерологических черт. Кроме того, соматическое заболевание само являлось психотравмирующим фактором.

Семейная и социальная адаптация больных имела «дефекты». Несмотря на то, что обследуемые боялись перемен и старались сохранить семью, они не могут сдерживать себя от конфликтов с близкими.

Расстройство личности выявлено в одном случае.

В нашем исследовании группа больных с пограничными нервно-психическими расстройствами, коморбидными с психосоматическими состоит из 112 человек (24,9%): язвенная болезнь желудка - 35 человек, гипертоническая болезнь - 33 человека, бронхиальная астма - 31 человек и сахарный диабет -13 пациентов.

В 25,8% случаев дебют язвенной болезни желудка и её обострения провоцировались микросоциальной психической травмой - семейной стрессовой ситуацией, накапливающимися отрицательными эмоциями. В последующем обострения процесса исключительно провоцировались психогенно при меньшей выраженности психотравмирующего фактора.

Клиническая картина язвенной болезни сопровождается психической астенизацией. Астенические расстройства сочетаются с ипохондрическими, депрессивными, тревожными и фобическими компонентами. Ипохондрические сверхценные опасения проявляются убежденностью больных в наличии более тяжелой соматической патологии. Из-за этого они испытывали недоверчивое отношение к врачам, находясь в сомнении о неточности исследований.

Тревожно-депрессивная симптоматика с ипохондрическими включениями выражается чуть ли не в постоянном беспокойстве за свое здоровье, в безрадостности, "усталости", в понижении инициативы, в вегетативных нарушениях, а также в трудностях концентрации внимания, в поверхностном сне. В случаях тревожно-фобического состояния доминировал канцерофобический синдром. Фобические расстройства, как правило, носили незавершенный характер. Период фобических расстройств сопровождался снижением активности, заниженной самооценкой, отсутствием чувства уверенности в себе, пессимистичной оценкой будущего.

У больных с бронхиальной астмой средний возраст 40пет. Средняя продолжительность заболевания - 5 лет.

Установлено, что чем легче форма астмы и чем меньше возраст пациентов, тем они быстрее соглашались с диагнозом. У таких пациентов не отмечалось психопатологической симптоматики. На начальном этапе заболевания бывают моменты беспричинной тревоги, эмоционального напряжения. Внутренний дискомфорт пациенты четко не связывают с соматическим заболеванием. Однако они в течение длительного времени испытывают хронический средовой стресс (трудности в межличностных отношениях). Такая ситуация заставляет пациентов занимать вынужденную пассивную позицию или сдерживать эмоциональное реагирование. Межличностные отношения у пациентов характеризуются эмоциональным дефицитом.

В контингенте работников теплоэнергетики, систематически наблюдающихся в МСЧ, в клинической картине невротических расстройств при бронхиальной астме частыми были астено-депрессивные состояния. Глубоких депрессивных состояний не наблюдалось. У этих больных ипохондрические переживания протекали на фоне несколько сниженного настроения.

При бронхиальной астме со средней степенью тяжести на высоте физической астении в рамках фобий наблюдается одышка, гипергидроз,

чувство общей слабости, вялости, недомогания, «разбитости». Пациенты длительно фиксировались на своих переживаниях.

Гипертоническая болезнь выявлена у 33 человек.

Одним из факторов патогенеза является наследственная отягощенность (11,6%). Собственно психотравмирующие факторы (18%) играли существенную роль в декомпенсации гипертонической болезни; патогенное значение имели не острые психические потрясения, а длительно существующее аффективное напряжение. Наиболее частыми психотравмирующими факторами являлись плохо разрешаемые конфликты в коллективе, угроза сокращения у ИТР и квалифицированных рабочих. А такой психогенный фактор, как «развод в семье» у всех одинаков.

Для 1Б стадии общим синдромом для всех обследованных являлась психическая астенизация, выраженность которой зависела от частоты обострений гипертонической болезни.

Во 11Б гипертонической болезни на первый план выступают колебания настроения, которые все чаще возникают вне связи со внешними обстоятельствами. В психическом статусе происходит формирование психоогранического синдрома, основными клиническими проявлениями которого являются: эмоциональная лабильность, неустойчивость аффектов (плаксивость), слабодушие, расстройства внимания, нарушения запоминания, ослабление фиксационного компонента памяти, снижение интеллектуальной активности.

Социальная реабилитация больных гипертонической болезнью должна включать и раннее медикаментозное выравнивание гипертонии и психотерапию.

При сахарном диабете основными факторами в развитии болезни является развод - 6,2%, постоянная угроза увольнения в условиях реструктуризации , длительные микросоциальные конфликты в коллективе -5,4%, т.е довольно значительные стрессы.

На ранних этапах заболевания, выявляется психоэндокринный синдром- тревожные расстройства вплоть до панических атак- внезапное, беспричинное возникновение страха, сопровождающегося слабостью, потливостью, тремором рук, головокружением; астенические депрессии с повышенной утомляемостью, жалобами на раздражительность, трудности сосредоточения внимания, снижение памяти, нарушениями сна и аппетита. При продолжительном течении диабета, формировалось депрессивно-ипохондрическое состояние. В этих случаях на первом плане ипохондрические фобии — страх гипогликемии.

Таким образом, выявляемые пограничные психические расстройства, условия их возникновения, клинические аспекты формирования позволяют разработать систематически проводимые формы организации психопрофилактики и методы помощи работникам отрасли на крупных энергетических предприятиях Кузбасса.

Психопрофилактический комплекс должен включать комплексную систему профилактики неврозов, учитывающую профессиональную принадлежность, условия труда, клиническую стадию развития невроза.

Первичная профилактика на производстве основывается на принципах промышленной психогигиены; она требует изучения производственных факторов, неблагоприятно влияющих на здоровье работающих. В цехах и подразделениях с неблагополучным психологическим микроклиматом организованы занятия по вопросам взаимоотношений в трудовых коллективах, проведение «разборов кризисных ситуаций».

Для работников, испытывающих в процессе труда эмоциональное напряжение (служба ИТР, диспетчера, электромонтёры по обслуживанию подстанций) проводятся занятия по навыкам психологической саморегуляции в комнатах психологической разгрузки на предприятиях

Программа вторичной профилактики невротических расстройств в общесоматической поликлинике (МСЧ) включает функционально-диагностические мероприятия, основанные на принципах:

а) своевременной идентификации психических расстройств;

б) рациональном терапевтическом взаимодействии;

в) достаточном объеме специализированной помощи (Семке ВЛ., Лебедева В.Ф., Гарганеева Н.П., Якутенок Л.П., 2004).

По результатам нашего исследования были разработаны реабилитационные прогаммы с учетом возникновения и типологических особенностей пограничных психических расстройств. Всего разработано три программы: для пациентов с ПАС-ПДАС, с клиническими признаками пограничных психических расстройств, для пациентов с невротическими расстройствами коморбидными с психосоматическими заболеваниями.

Первая реабилитационная прогамма предназначена для пациентов с синдромами ПАС-ПДАС. Общий курс составляет 10-14 дней. Основной акцент в этой программе делается на психотерапевтический комплекс (ПТК), выяснение причин дестабилизации, работа с психотравмирующей личностной ситуацией, выявление уровня личностной и ситуативной тревожности. Психофармакологический комплекс (ПФК) включал в себя применение адаптогенов растительного происхождения, психостимуляторов (энерион до 200мг) и малых дозы транквилизаторов (адаптол, грандаксин, рудотель, релиум, седуксен), ноотропов с вегетостабилизирующим и седативным действием ( мексидол, фенибут) направленных на стабилизацию вегетативных расстройств. Физиотерапевтический комплекс (ФТК) -водолечение, электролечение, ингаляции с валерианой, массаж, определялся седативным, вегетостабилизирующим и умеренно активизирующим действием процедур. Поддерживающая терапия (продолжительность 10-14 дней) состояла в приеме адаптогенов растительного происхождения и ноотропв.

Вторая прогамма разработана для пациентов с клиническими признаками пограничных психических расстройств и отличалась сочетанным использованием интенсивной психотерапии (ПФК), психофармакотерапии (ПФК) и фармакологического комплекса (ФК).

Основной этап составляет 14-21 день, поддерживающая терапия до 3-4 недель. Использовался широкий психофармакологический комплекс, описанный выше. Активно использовались все препараты бензодиазепинового спектра, причем применялись и системные инъекции в течение первой недели лечения. Применялись антидепрессанты (деперефолт и флуоксетин, стимулотон, эфевелон, леривон). В ряде случаев, при выраженном внутреннем напряжении, раздражительности назначались сонапакс, финлепсин, неулептил. Фармокологический комплекс включал применение вегетостабилизаторов (беллатаминал, пирроксан, анаприлин), ноотропов (ноотропил, луцетам, пикамилон, мексидол, церебролизат, фенибут, фенотропил), полипептидных препаратов - кортексин. Витаминотерапию-мильгамма, аскорбиновая кислота. Физиотерапевтический комплекс (ФТК) использовался при лечении всех пациентов с учетом индивидуальной переносимости, применялись электрофорез, электросон, подводный душ-массаж, углекислые ванны. Отдельно применялись занятия на «Стабилане» с эффектом БОС. Лечебно-физкультурный комплекс (ЛФК)-способствовал оптимизации мышечного тонуса, стабилизации тонуса вегетативной нервной системы, перключению психического напряжения на мышечную активность, снижению тревоги. Занятия лечебной физкультурой. Поддерживающий этап включал продолжение приема малых доз антидепрессантов, ноотропов, общеукрепляющих, растительных препаратов седативного действия, занатия аутотренингом и посещение групповых занятий.

Третья программа выделена для пациентов с пограничными психическими расстройствами коморбидными с психосоматическими заболеваниями и требовала назначения с самого начала комплекса психосоматотропной терапии и интенсивной психотерапии. Основной курс лечения составляет до 21 дней, поддерживающий более длительный-28-42 дня. При проведении семейной психотерапии акцент делался на

межличностных взаимодействиях, симптомах болезни, обучали принципам коррекции и медикаментозного воздействия. Подбор комплекса лекарственных препаратов проводился индивидуально, на основании эффективностипри минимуме побочных эффектов. В качестве базисных препаратов в фармакологической терапии психосоматических расстройств активно применялись антидепрессанты опра, ципралекс; транквилизаторы бензодиазепинового ряда-феназепам, алпразолам, сибазон. В ряде случаев применялись атипичные нейролептики-сульпирид. Общеукрепляющая терапия включала витаминотерапию ( мильгамма, аскорбиновая кислота), применение метаболических препаратов ( миолдронат, предуктал, рибоксин), препаратов с ноотропным действием и нейропротекторов ( инстенон, ницерголин, церепро). Физиотерапевтический комплекс и лечебно-физкультурный комплексы. Лечение этих пациентов проходило в условиях дневного стационара при тесном взаимодействии с врачами-интернистами и узкими специалистами.

На поддерживающем этапе пациенты продолжали прием антидепрессантов, транквилизаторов, атипичных нейролептиков (сонапакс, эглогил), сосудистых биостимуляторов, ноотропов. Психотерапия заключается в продолжении как индивидуальных, так и групповых занятий.

Экономическая эффективность и окупаемость программ оценивались исходя из показателей эффективности профилактических мероприятий и лечения больных ППР. Сокращение сроков нетрудоспособности на каждые 100 случаев в 2007 по сравнению с 2005 годом составило 1 394,2-1 202 ,2 = 192 дня. Сокращение расходов на оплату 100 больничных листов по поводу психосоматической патологии равняется 4050 рублей.

Действующая система реабилитационно -лечебных программ помощи в поликлинике позволила сократить длительность временной нетрудоспособности и расходов на больничные листы , комплексное и

преемственное лечение привело к выздоровлению или значительному улучшению состояния пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Систематическое комплексное сомато-психопатологическое обследование 872 работников теплоэнергетики Кузбасса с постоянным участием психиатра-психотерапевта выявило, что 432 человека (48,4%) были «практически здоровыми»; а из 450 остальных обследованных у 282 (62,7%) установлены психоадаптационные-психодезадаптационные состояния; у 56человек (12,4%) определены клинические формы пограничных психических расстройств; у 112 человек (24,9%) обнаружены невротические состояния коморбидные с психосоматическими заболеваниями.

2. Среди факторов, влияющих неблагоприятно на психическое здоровье работников теплоэнергетики, преобладают:

• производственные вредности (шум, вибрация, электромагнитные поля);

• психогении:

> профессионального характера (неравномерность нагрузок, угроза сокращений, конфликты в коллективах);

> социально-бытового характера (супружеская неверность, разводы, материально-бытовые факторы).

Которые вызывают длительные состояния «внутреннего напряжения».

3. В структуре предболезненных расстройств психического здоровья последовательно возрастает процент лиц с симптомами психоадаптационных и психодезадаптационных состояний от 8,2% до 14,4% у проработавших на предприятиях энергопромышленности от одного года до пяти лет и до 16,3% у проработавших более пяти лет, что свидетельствует о присутствующем хроническом напряжении

адаптационных механизмов. Пограничные психические расстройства (ППР) у работников теплоэнергетики постепенно учащаются с увеличением трудового стажа с 3-х и более лет.

4. С увеличением возраста работников теплоэнергетики частота встречаемости ПАС-ПДАС учащается. Процент встречаемости ППР также увеличивается с возраста старше 40 лет (возрастные группы 40-49 лет и более 50)-8,4% по сравнению с 4,1% у лиц моложе 40 лет (возрастные группы 21-29 и 30-39 лет). С другой стороны, невротические расстройства, коморбидные с психосоматическими заболеваниями, наблюдаются во всех возрастных рамках с нарастающей частотой от молодого возраста к среднему и более старшему.

5. Клинические синдромы на этапе:

> психоадаптационных - психодезадаптационных расстройств проявляются:

• астеническими (31,9%);

• психовегетативными (28,0%);

• дистимическими (26,8%);

• дисмнестическими (13,3%) нарушениями;

> невротических состояний: неврастенией в 33,9%; истерическим неврозом в 17,9% случаев; неврозом навязчивых состояний-10,7%; невротическим развитием личности -3,6%; декомпенсацией расстройства личности в 1,8% случаев.

6. Невротические состояния, коморбидные с психосоматическими расстройствами, диагностированы у 35 больных язвенной болезнью ЖКТ (31,2%); у 33 чел. больных гипертонической болезнью (29,5%); у 31 человека бронхиальной астмой (27,7%); у 13 чел. сахарным диабетом (11,6%);

6.1. экзогенно-органические неврозоподобные состояния наблюдаются в 32,1% случаев.

7. Клиническая картина:

> язвенной болезни сопровождается психической астенизацией. Астенические расстройства сочетаются с ипохондрическими, депрессивными, тревожными и фобическими компонентами.

У у больных с бронхиальной астмой частыми были астено-депрессивные состояния. Глубоких депрессивных состояний не наблюдалось. У этих больных ипохондрические переживания протекали на фоне несколько сниженного настроения.

> для гипертонической болезни общим синдромом для всех обследованных являлась психическая астенизация, выраженность которой зависела от частоты обострений гипертонической болезни. В психическом статусе происходит формирование психоогранического синдрома

> При сахарном диабете на ранних этапах заболевания, выявляется психоэндокринный синдром. При продолжительном течении диабета, формировался депрессивно-ипохондрический синдром. В этих случаях на первом плане ипохондрические фобии — страх гипогликемии.

8.С учетом клинических проявлений пограничных психических расстройств у работников теплоэнергетики внедрены в практику поликлинического наблюдения и лечения больных три программы, эффективно действующие в течение ряда лет.

СПСИОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. О взаимодействии психиатра и врачей других специальностей в условиях поликлиники/М-А. Костогрыз, A.A. Корнилов, Т.Н. Агафонова//Сибирский вестник психиатрии и наркологии.-Томск.-2004.№4.-С. 62-64

2. Психосоматические аспекты гипертонической болезни/ М.А. Костогрыз, A.A. Корнилов, Т.Н. Агафонова//Сибирский вестник психиатрии и наркологии. -Томск.-2005.№1 .-С.48-52.

3. Психосоматические аспекты язвенной болезни желудка/ М.А. Костогрыз, A.A. Корнилов, Т.Н. Агафонова//Сибирский вестник психиатрии и наркологии.-Томск.-2005.№3.-С.87-89.

4. Особенности психофизиологического статуса больных язвенной болезнью желудка. Д4.А. Костогрыз, A.A. Корнилов, Т.Н. Агафонова//Актуальные вопросы психиатрии и наркологии: материалы межрегиональной научно-практической конференцииСибири и Дальнего востока.-Томск. Красноярск,2004.-С.88-90.

5. Клиника пограничных нервно-психических расстройств в контингенте работников энергетической промышленности /М-А. Костогрыз, A.A. Корнилов, Т.Н. Агафонова, И.Е. Куприянова/Д'егиональные аспекты оказания медико-психологической помощи: материалы регион.научно-практической конференции.-Томск, Кемерово,2005.-С.70-75.

6. Особенности психологического статуса больных бронхиальной астмой с алекситимией/М.А. Костогрыз, A.A. Корнилов, Т.Н. Агафонова//Сибирский вестник психиатрии и наркологии. Психическое здоровье населения Сибири и Дальнего Востока: материалы научно-практ.конф.с междунар.участием, посвященной 25-летию ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.-Томск,2006,прилож.-С. 125-126.

7. Особенности психологического статуса больных бронхиальной астмой/М.А. Костогрыз, A.A. Корнилов, Т.Н. Агафонова//Академический журнал Западной Сибири.-Тюмень.-200& № З.-С.19-20.

8. Психопатологический аспект при психосоматических заболеваниях /М-А. Костогрыз//Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения : материалы региональной конференции молодых ученых и специалистов-Томск, 200&-С37-38.

9. Психоадаптационные и психодезадаптационные состояния у работников теплоэнрегетики М-А. Костогрыз//Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения : материалы региональной конференции молодых ученых и специалистов-Томск, 2008.-С38-39.

Подписано к иечат и , Формат 84* 1081 /32

Бумага для множительной техники. Печать ризографная. Гарнитура «Times New Roman» Усл. п л. 0,875. Тираж 100 экз. Заказ № 110-08. ООО «ВВС-Л» 650099 Кемерово, ул. Н.Оаровского, 16. тел.В5-86-Э0

Актуальность темы. В последнее время одной из проблем отечественной психиатрии является изучение психического здоровья различных социально- профессиональных групп населения с последующей разработкой методов превенции и реабилитации.

Актуальность данной проблемы обусловлена увеличением частоты возникновения и встречаемости пограничных психических расстройств (ППР). В работах Б.С. Лещинского (1986), В.Я. Семке, Б.С. Положего с соавт. (1988), А.А. Чуркина (1989) отмечено, что 75-80% психических нарушений относятся к пограничным формам психических расстройств.

Человек реагирует не только на реальную физическую опасность, но даже и на воспоминание об опасности.

Стресс и стрессор (Селье Г., 1960) - понятие широкое, оно и относительное, и конкретное. Незначительные стрессоры стимулируют, улучшают возможности человека, повышают его работоспособность. Сильные стрессы, вредные для человека, приводят к ухудшению его психической деятельности. Реакции человека на стрессоры индивидуальны, определяются особенностями личности, её установками, мотивациями,: производственной деятельностью. Адаптация к стрессам формируется в течение жизни человека, начиная с детства!, в процессе обучения и воспитания.

Давно известно, что стрессорами в процессе труда являются климатогеографические факторы (резкая континентальность), высокая и низкая температура на рабочем месте, физическое напряжение, повышенное чувство ответственности, сменная трудовая деятельность, межличностные контакты и др.

Систематическое изучение работников в привычных для них производственных условиях выявляет типичные для данной промышленности стрессоры. Путем углубленного анализа устанавливается стрессовый порог» (по Селье Г., 1972); «барьер психической адаптации» (Александровский Ю.А., 1976).

Любая стрессовая ситуация сопряжена с эмоциональным напряжением. Определение эмоционального напряжения нелегко, когда оно маловыражено, хотя и существует длительно. В этом плане стрессором является, например, сменная работа. Человек, который работает ночью и спит днем, находится в другой ситуации по сравнению с работающим днем (Короленко Ц.П., 1978).

Г.С. Юмашев и К. Ренкер (1973) для понимания механизма воздействия внешних обстоятельств и преморбидной почвы приводят схему: социальная ситуация—► стресс (спешка, переутомление, напряжение, конфликты) -эмоциональная реакция—►нарушение внутренней секреции—► заболевание.

К нарушениям психофизиологической адаптации человека может привести гиперстимуляция на уровне принятия решений (имеет отношение к ИТР), а также появление новых обязанностей при перемене работы. Поэтому необходимость выделения состояний, относящихся к « пограничным», могут быть рассмотрены как в рамках патологии, так и нормы. В таких случаях С. Astrup (1966), D. Schalling et al. (1973) применение психофизиологических методов считали необходимым.

Основными проявлениями выраженного эмоционального напряжения является тревожность при отсутствии психологического содержания, которую называют «free floating anxiety» (« свободноплавающей тревогой») (Wolpe J., 1963).

Работники предприятий, страдающих ППР, обнаруживают различную степень выраженности социальную и трудовую дезадаптацию, приводящую к снижению производительности труда, допущению ошибок в производстве, а также к микросоциальным конфликтам. В то же время остается низким уровень обращаемости больных в специализированные медицинские учреждения на ранних стадиях заболевания. Недостаточно разработаны и внедрены наиболее приемлемые формы и методы специализированной помощи во внебольничных условиях.

В последние годы изучалась частота ППР у рабочих химической промышленности (Корнилов А.А. с соавт., 1986-1987; Гнилицкий Г.И., 1986; Смирнов С.Н., 1986); угольной промышленности (Кокорина Н.П., Давыдова Н.Н., 1987); горно-добывающей и горно-обрабатывающей (Бабкина В.И., Племенов А.А., 1988); лесозаготовительной промышленности (Аксенов М.М., 1987-1996).

Несмотря на имеющееся число исследований, выполненных с применением современных клинико-диагностических методов, данные, приводимые в литературе ещё не позволяют решить целый ряд важных клинических сторон рассматриваемой проблемы: остается неизученной частота и клинический характер пограничных психических расстройств на предприятиях теплоэнергетики, условия труда которых характеризуются комплексом неблагоприятных факторов; недостаточно изучены структурно-динамические закономерности формирования и течения пограничных психических расстройств на предприятиях теплоэнергетики; все ещё остается нуждаемость в разработке путей превенции и организации более эффективных форм лечебно- оздоровительных мероприятий у работников промышленных предприятий (Петраков Б.Д. с соавторами, 1986; Положий Б.С., 1986-1987; Аксенов М.М. с соавторами , 1987). Эта позиция касается и предприятий теплоэнергетики.

Цель исследования изучение клинико-психопатологических, клинико- динамических характеристик непсихотических психических расстройств и факторов их формирования у работников энергетической промышленности с последующей разработкой принципов их направленной реабилитации и превенции.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру различных форм пограничных психических расстройств у работников энергетической промышленности крупного индустриально- промышленного города ( Кемерово).

2. Выявить факторы, содействующие их возникновению, в первую очередь производственные, социально- бытовые, экзогенно- органические, психогенные

3. Провести синдромологический анализ клинической структуры пограничных психических расстрйств у работников энергетической промышленности.

3. Систематизировать клиническую динамику выявленных нарушений непсихотической психической деятельности у работников энергетической промышленности, их общие и специфические закономерности.

4. Исследовать коморбидность невротических расстройств и психосоматических заболеваний у работников теплоэнергетики.

5. Разработать организационную структуру и превенции интегративной помощи пациентам с невротическими расстройтсвами и коморбидными психосоматическими заболеваниями.

Положения, выносимые на защиту:

1. Совокупность производственных вредностей (опасные для жизни виды работ, электромагнитные поля, шум, вибрация); недостатки в организации работ (неравномерность нагрузок при сменном режиме труда, конфликты на работе, нервно- эмоциональные перегрузки); отрицательные материально- бытовые факторы (неудовлетворенность зарплатой, жилищными условиями, внутрисемейные конфликты) создают условия для формирования психодезадаптационных расстройств, на почве которых в последующем возникают непсихотические психические расстройства и психосоматические заболевания.

2. Изучение структуры и динамики психических расстройств непсихотического уровня, критерии их диагностики с постоянным участием врача психиатра - психотерапевта у работников теплоэнергетики в условиях общесоматической поликлиники существенно повышает эффективность медицинской помощи на качественно иной уровень 3. Комплексные превентивно - реабилитационные программы с учётом клиники и динамики психодезадаптационных расстройств у работающих позволят значительно оптимизировать лечебные мероприятия и повысить их эффективность. Научная новизна.

Впервые в условиях общесоматической поликлиники (МСЧ «Кузбассэнерго») в течение пяти лет проводился перманентный мониторинг психического здоровья работников крупных энергетических предприятий Кузбасса в период реструктуризации отрасли промышленности, когда снижаются возможности психической и социально-трудовой адаптации работников.

Впервые на основании данных комплексного клинико-психопатологического, клинико- динамического изучения работников, стабильно состоявшегося производственного коллектива предприятий теплоэнергетики Кузбасса определена психопатологическая структура невротических расстройств.

Выделены виды дезадаптации на почве невротических расстройств: обусловленные профессиональной производственной деятельностью; преимущественно социально-психологическими факторами; смешанные виды.

Выявлены клиническая (психосоматическая) патология и факторы, влияющие на процесс формирования и динамики пограничных психических расстройств.

Впервые получены данные, что среди динамически наблюдаемого контингента МСЧ 62,7% работников теплоэнергетики имеют проблемы в состоянии психического здоровья в пределах от «группы риска» (психоадаптационные и психодезадаптационные, предболезненные состояния) до клинически сформировавшихся невротических синдромов и психосоматических заболеваний, которые составляют 37,3%.

Установлены группы профессий, среди которых наиболее часто возникают непсихотические нарушения психической деятельности, психосоматические заболевания.

Представлена клиническая характеристика невротических состояний, коморбидных с психосоматическими заболеваниями.

Предложены формы и методы превенции невротических расстройств и коморбидных психосоматических заболеваний на предприятиях теплоэнергетики Кузбасса.

В процессе выполнения исследования, в организационном плане, успешно внедрены в структуру и работу МСЧ «Энергетик» «основные формы специализированной психиатрической помощи на базе поликлиники», разработанные сотрудниками ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Лебедева В.Ф., Семке В.Я., Гарганеева Н.П., Якутенок Л.П., 2004).

Практическая значимость

Данные проведенного исследования могут использоваться для ранней диагностики начальных проявлений невротических расстройств, для своевременного осуществления превентивных оздоровительных мероприятий.

Ранняя диагностика длительно существующих состояний психоэмоционального напряжения в коллективах предприятий теплоэнергетики позволит профилактировать психосоматические заболевания. Разработка дифференцированных превентивных программ на базе психотерапевтической и терапевтической интеграции служб МСЧ окажет содействие для организации новых форм взаимодействия врачебного коллектива центра здоровья. Это скажется положительно на снижение временной нетрудоспособности коллективов предприятий.

Публикации и апробация рботы

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Основные положения диссертации изложены на Всероссийской научно- практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты психосоматических исследований » (Томск, 2005), региональной научно- практической конференции « Региональные аспекты оказания медико- психологической помощи» (Томск, Кемерово, 2005), II региональной научно- практической конференции «Ведомственная медицина: наука и практика» (Кемерово, 2005), региональной конференции молодых ученых и специалистов «Современные проблемы психических расстройств: грани соприкосновения» (Томск,2008).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 177 стр. машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения и выводов, списка литературы, включающего 294 источников (212 отечественных и 82 иностранных). Иллюстрирована 23 таблицами,3 рисунками и 4 клиническими наблюдениями.

Выводы:

1. Систематическое комплексное сомато-психопатологическое обследование 872 работников теплоэнергетики Кузбасса с постоянным участием психиатра-психотерапевта выявило, что 432 человека (48,4%) были «практически здоровыми»; а из 450 остальных обследованных у 282 (62,7%) установлены психоадаптационные- психодезадаптационные состояния; у 56 человек (12,4%) определены клинические формы пограничных психических расстройств; у 112 человек (24,9%) обнаружены невротические состояния коморбидные с психосоматическими заболеваниями.

2. Среди факторов, влияющих неблагоприятно на психическое здоровье работников теплоэнергетики, преобладают:

2.1.производственные вредности (шум, вибрация, электромагнитные поля);

2.2.психогении: профессионального характера (неравномерность нагрузок, угроза сокращений, конфликты в коллективах);

2.3. психогении социально-бытового характера (супружеская неверность, разводы, материально-бытовые факторы).

Они вызывают длительные состояния «внутреннего напряжения».

3. В структуре предболезненных расстройств психического здоровья последовательно возрастает процент лиц с симптомами психоадаптационных и психодезадаптационных состояний от 8,2% до 14,4%, у проработавших на предприятиях энергопромышленности от одного года до пяти лет и до 16,3%, у проработавших более пяти лет. Это свидетельство о присутствующем хроническом напряжении адаптационных механизмов.

Пограничные психические расстройства (ППР) у работников теплоэнергетики постепенно учащаются с увеличением трудового стажа с 3-х и более лет.

4. С увеличением возраста работников теплоэнергетики частота встречаемости ПАС-ПДАС учащается. Процент встречаемости ППР также увеличивается с возраста старше 40 лет (возрастные группы 40-49 лет и более 50)-8,4%, по сравнению с 4,1% у лиц моложе 40 лет (возрастные группы 2129 и 30-39 лет).

Невротические расстройства, коморбидные с психосоматическими заболеваниями, наблюдаются во всех возрастных рамках с нарастающей частотой от молодого возраста к среднему и более старшему.

5. Клинические синдромы на этапе:

5.1.психоадаптационных — психодезадаптационных расстройств проявляются: астеническими (31,9%); психовегетативными (28,0%); дистимическими (26,8%); дисмнестическими (13,3%) нарушениями;

5.2. невротических состояний: неврастенией в 33,9%; истерическим неврозом в 17,9% случаев; неврозом навязчивых состояний в 10,7%; невротическим развитием личности в 3,6%; декомпенсацией расстройства личности в 1,8% случаев.

6. Невротические состояния, коморбидные с психосоматическими расстройствами, диагностированы у 35 больных язвенной болезнью ЖКТ (31,2%); у 33 чел. больных гипертонической болезнью (29,5%); у 31 человека бронхиальной астмой (27,7%); у 13 чел. сахарным диабетом (11,6%);

6.1. экзогенно-органические неврозоподобные состояния наблюдаются в 32,1% случаев.

7. Клиническая картина коморбидных психосоматических заболеваний сопровождаются:

- при язвенной болезни психической астенизацией. Астенические расстройства сочетаются с ипохондрическими, депрессивными, тревожными и фобическими компонентами.

- у больных бронхиальной астмой астено-депрессивными состояниями, при отсутствии глубоких депрессивных состояний. Ипохондрические переживания у больных протекали на фоне гипогедонии.

- общим синдромом при гипертонической болезни являлась психическая астенизация, выраженность которой зависела от колебания артериального давления. В психическом статусе больных намечаются признаки психоогранического синдрома.

- при сахарном диабете (на ранних этапах заболевания), выявляется психоэндокринный синдром. При продолжительном течении диабета, формируется депрессивно-ипохондрический синдром. В этих случаях на первом плане фигурируют ипохондрические фобии

- страх гипогликемии.

8.С учетом клинических проявлений пограничных психических расстройств у работников теплоэнергетики внедрены в практику поликлинического наблюдения и лечения больных три программы, эффективно действующие в течение ряда лет.

9. Экономическая эффективность и окупаемость программ оценивались исходя из показателей эффективности профилактических мероприятий и лечения больных ППР. Сокращение сроков нетрудоспособности на каждые 100 случаев в 2007 по сравнению с 2005 годом составило 1 394,2- 1 202 ,2 = 192 дня. Прирост производительности труда составил 3,5%, экономия от сокращения расходов на оплату одного больничного листа по поводу психосоматической патологии равняется 4050 рублей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изучение проблемы психического здоровья работников промышленности обусловлено рядом медицинских и социально-экономических факторов, так эта группа населения составляет основную часть трудоспособного населения. Состояние их психического здоровья становится необходимым условием развития производства и производительности труда (Буренков С.П. с соавт., 1979; Изуткин A.M. с соавт. 1981; Положий Б.С., 1985; Семке В .Я, Аксенов М.М., 1995).

Приводимые в литературе данные, по исследованиям с применением современных клинико-диагностических методов, не позволяют полностью решить ряд аспектов проблемы пограничных психических расстройств у работников промышленности.

В клинической психиатрии традиционно доминирует психоцентрический подход, исторически основанный на работах психоаналитического толка (Freud S., 1971; Deutsch F., 1922; Alexander F., ' 1951 и др.), предусматривающий оценку невротических расстройств, как психогенно провоцированных, так и аутохтонных. Вместе с тем, существует большой объем наблюдений (Maser J.D., Cloninger C.R., 1990; Mavissakalian М., Michelson L., 1986; Bach M. с соавт., 1996; Вейн A.M. с соавт., 1997; Смулевич А.Б. с соавт., 1998), свидетельствующих о возможности интерпретации невротических расстройств в более широких пределах, в том числе с признаками другой патологии.

Многолетние исследования сотрудников ГУ НИИ Психического здоровья ТНЦ СО РАМН показали, что в формировании невротических ' расстройств у работников промышленности участвует сложный комплекс обстоятельств - особенности профессиональной деятельности, семейно-психологический микроклимат, личностный уровень, экономические проблемы.

На основании этих исследований создана концепция психоадаптационных, психодезадаптационных состояний (Семке В.Я.).

Изучение природы пограничных психических расстройств с участием в их формировании соматических и других этиологических факторов актуально и позволяет учитывать сложность патогенетических соотношений.

Технологический процесс энергетической промышленности сопряжен с воздействием на работников производственных факторов. Напряженные условия труда, сменный режим работы, воздействие электромагнитных полей, вибрации, интенсивность производственного шума являются постоянно действующими факторами, снижающими возможности социально- трудовой адаптации работников энергетической • промышленности. Сочетанное воздействие неблагоприятных факторов производства ведет к перенапряжению компенсаторных механизмов и срыву психической адаптации (Александровский Ю.А.,1993). Результатом чего являются «предболезненные» проявления или «болезни цивилизации» (Семичов С.Б., 1987; Семке В.Я.,1991-1999), пограничные психические расстройства.

Источники, использованные в литературном обзоре, свидетельствуют, что в обычной общесоматической поликлинике психиатрические исследования штатными сотрудниками перманентно практически не ' проводятся. Отечественные работы на эту тему - это исследования научных сотрудников академических институтов, которые обобщают свои эпизодические экспедиционные наработки.

Наше исследование отражает истинное состояние здоровья работников в условиях реструктуризации энергетической промышленности, когда значительно снижаются возможности их психической и социально-трудовой адаптации.

Глава вторая содержит объём исследования, выполненного в течение пяти лет (2003-2007г.г.) с участием психиатра-психотерапевта на базе медико-санитарной части Центра здоровья «Энергетик» и было обследовано 872 работника, из которых 422 (48,4%) человека были практически здоровыми, 282 (62,7%) работников обнаруживали признаки психоадаптационных и психодезадаптационных расстройств. Клинические признаки пограничных психических расстройств определены у 56 человек (12,4%) и 112 (24,9%) работников выявлено признаки невротических расстройств, коморбидных с психосоматической патологией. Критерии отбора были специально разработаны в целях настоящего исследования совместно с интернистами соответствующего профиля с учетом представленных в литературе клинических данных и результатов предварительных исследований функциональных расстройств. При преходящем (относительно нестабильном) характере нарушений, обследуемые были отнесены к группе « с симптомами ПАС и ПДАС». И только при наличии стойких симптомов невротического уровня обследуемый был отнесен к группе «с клиническим признаками ППР». Остальные сотрудники были включены в подгруппу «практически здоровые».

Схема исследования работников энергетической промышленности Кузбасса предусматривала:

1) изучение структуры различных форм пограничных психических расстройств;

2) изучение факторов, содействующих их возникновению;

3 Систематизацию клинической динамики выявленных непсихотических нарушений психической деятельности;

4) исследование коморбидности невротических расстройств и психосоматических заболеваний;

5) разработку организационной структуры и превенции интегративной помощи пациентам с невротическими расстройствами и коморбидными психосоматическими заболеваниями.

Обследование лиц с пограничными психическими состояниями включало: изучение медицинской документации (амбулаторные карты, справки, протоколы заседаний врачебной комиссии), субъективных и объективных анамнестических сведений психического состояния, заключений специалистов о соматоневрологическом статусе с учетом параклинических данных (электрокардиография, рентгенография, электроэнцефалография и др.), анализ психического состояния.

Обследование дифференцированных социально-профессиональных групп показывает различие в структуре психического здоровья.

У лиц, проработавших на предприятии от 1 года до 4-х лет, чаще встречаются донозологические невротические реакции, чем у проработавших 5 и более лет. Донозологические формы ППР возникают в период первичной профессиональной адаптации.

С увеличением стажа работы и возраста работника происходит переход предболезненных состояний в клинически очерченные формы пограничных психических расстройств в условиях влияния профессиональных вредностей.

В возрастных группах 20-29 лет ППР встречаются реже, чем в группах 40-49 лет и выше 50. Это обусловливается снижением функциональной активности « барьера психической адаптации», наслоением соматических расстройств, инволюционными изменениями организма. При этом, чем больше стаж работы, тем выше угроза развития этих расстройств.

Психоадаптационные- психодезадаптационные расстройства наиболее часто (40,7%) наблюдались в группах работников с усложненными условиями труда (квалифицированные рабочие).

А вот пограничные психические расстройства чаще наблюдаются в профессиональных группах работников энергетической промышленности у ИТР (7,1%), чем у квалифицированных рабочих (5,3%). Это объясняется тем, что у работников инженерно-технической службы отмечается большая эмоциональная напряженность, информационная нагрузка, ответственность в принятии решения при дефиците времени. Предпосылками для развития пограничных психических расстройств в группе квалифицированных рабочих могут быть отставание профессиональной подготовленности от современных требований производства, интенсификация труда, неритмичность, монотонность и др.

В третьей главе рассматриваются вопросы структуры психоадаптационных и психодезадаптационных состояний у работников теплоэнергетики.

Основными факторами риска возникновения и развития психодезадаптационных расстройств по нашим наблюдениям стали:

• производственные (социально-трудовые и социальнопсихологические, связанные с трудовой деятельностью):

1) условия труда (вибрация, шум, электромагнитные поля) — 30,6%;

2) особенности технологических процессов (неравномерность нагрузок, сменный режим труда, нервно-эмоциональные перегрузки, производственные конфликты) - 69,4%;

• бытовые факторы (социально-материальные и социально-бытовые): неудовлетворенность зарплатой -26,8%;

2) разводы -21,1%;

3) неудовлетворенность жилищными условиями - 21%;

4) бытовое пьянство — 12,3%;

5) внутрисемейные конфликты - 10,2%;

6) супружеская неверность — 8,6%.

Изучение влияния социальных факторов показало, что неудовлетворительные жилищные условия, неудовлетворенность оплатой своего труда, психологический дискомфорт в семье работников, страдающих ППР, предрасполагают к постоянной невротизации личности.

Профессиональная деятельность работающих, неблагоприятно влияющая на состояние их психического здоровья, проявлялась или как причина, декомпенсирующая клиническое течение заболевания, или играла этиологическую роль в генезе заболеваний.

Воздействие неблагоприятных производственных факторов коррелируют со спецификой профессиональной деятельности работников.

Так, влияние неритмичности трудовых процессов и связанных с ней , психоэмоциональных перегрузок касается в основном ИТР.

Условиями, приводящими к длительному психоэмоциональному напряжению лиц с ППР, являются: а) необходимость принять ответственное решение при недостаточном объеме информации; б) выполнение производственных заданий при постоянном преодолении различного рода препятствия; в) явное несогласие работника с намерениями мастера, начальника; г) скрытое несогласие работника с намерениями начальника -. необходимость порой длительно отстаивать свою позицию.

В итоге формируется обстановка психологической напряженности, что способствует стремлению сменить рабочее место. Это, в свою очередь, еще более обостряет психологическую обстановку на производстве. Отмеченные обстоятельства создают благоприятную почву для возникновения мелких по значимости, но имеющих четкую тенденцию к постоянству конфликтов, что приводит к декомпенсации больных с ППР, а у некоторых лиц, до того практически здоровых, способствует развитию психоэмоциональной дезадаптации.

Многообразные социально-бытовые факторы, неблагоприятно влияющие на психическое здоровье работников энергетической промышленности, действуют не изолированно, а в сложных взаимозависимостях с производственными факторами. Знание основных закономерностей может позволить планировать и осуществлять целевые превентивные мероприятия в условиях производства.

Проведенные клинические исследования показали, что первые пять лет работы в энергетической промышленности, самое существенное дестабилизирующее воздействие на обследуемых, оказывали хронические психогении, которые связаны с имеющимися угрозами для жизни в условиях опасного производства. Обследуемые отличались высокой степенью активности, инициативности; в потенциально опасных условиях не теряли самообладания. Это говорит об адаптивном характере психоэмоционального напряжения.

В клинической структуре ПАС-ПДАС, в соответствии с критериями, предложенными В.Я. Семке и А.Б. Савиных, были выделены астенический, дистимический, психовегетативный и дисмнестический варианты психодезадаптационных состояний. По клинической симптоматике в дистимическом варианте ПДАС выделились варианты: тревожно-дистимический (раздражительность с гневливыми вспышками) - 18%, астено-дистимический (ярко выраженные астенические расстройства, дисфорический фон настроения, когнитивно-мнестические ослабления) -8,8%. Основными клиническими симптомами психовегетативного варианта ПДАС стали: кардиоваскулярные" расстройства в 12,4% случаев; функциональные расстройства ЖКТ в 10,3% случаев, диссомнические расстройства - 5,3%.

Производственная и социально-бытовая адаптация в данной группе не нарушалась, хотя психовегетативные и астенические расстройства снижали их физическую активность.

Четвертая глава - это клинико-психопатологическая характеристика ППР у изученных групп работников теплоэнергетики.

Неврастения диагностировалась в 33,9% клинических наблюдений , ППР. Гиперстеническая стадия (21,4%) неврастении в своей клинической картине характеризовалась повышенной раздражительностью, вспыльчивостью, сверхчувствительностью к незначительным стрессорам, нетерпеливостью, слезливостью, нарушением внимания. Эмоционально-аффективные симптомы сопровождались выраженными вегетативными реакциями. Гипостеническая стадия неврастении (12,5%) выявлялась у личностей с эмотивно-лабильным и тормозимыми типологическими. Для данной стадии неврастении было характерно преобладание астенических расстройств. У пациентов снижались работоспособность, интересы к окружающему, преобладало чувство усталости. Снижались мышечный и сосудистый тонус. Имели место диссомнические нарушения - сочетание сонливости днем и бессонницы ночью. У пациентов прослеживалась фиксация на своих соматических ощущениях.

Обе стадии неврастении структурировались на фоне экзогенно-органической отягощенности, к числу признаков которой можно отнести: невысокий уровень или снижение психической продуктивности, ослабление способности к концентрации внимания, которая воспринималась как ослабление памяти; усиливалась метеозависимость и плохая переносимость жары и духоты.

Основными факторами, игравшими роль в развитии неврастении, выступали семейно-бытовые: внутрисемейные конфликты - 14,3%, супружеская неверность - 10,8%; производственные: угроза увольнения - 9%.

Течение неврастении у работников теплоэнергетики имело выраженную тенденцию к хронизации. По мере нарастания стажа работы в условиях опасного производства последовательно происходила «нивелировка» особенностей различных стадий заболевания, снижение субъективной значимости для индивида психотравмирующих ситуаций с постепенной трансформацией неврастении в невротическое развитие f личности на органически и соматически отягощенном фоне.

Истерический невроз. Структурировался преимущественно у лиц со стажем работы в энергетике не менее 5-ти лет, под влиянием конкретных психотравмирующих обстоятельств - внутрисемейного и бытового характера — 14,3%; менее значимыми для развития данного вида невроза явились производственные факторы — 3,6%. . Характерно в клинической картине невроза, помимо основной симптоматики, истерическое обрамление с конверсионными явлениями, неврастенических, ипохондрических расстройств и проявлений экзогенно-органической отягощенности. В динамике нарастали выраженность ипохондрических и церебрастенических расстройств. Ухудшение психического состояния больных провоцировалось преимущественно внутрисемейными ситуациями.

В динамике клинической картины неврозоподобного состояния пациентов увеличивалась и усиливалась представленность более выраженных истерических симптомов («уход в болезнь»), астено-ипохондрической симптоматики, утяжеление степени социальной дезадаптации.

Невроз навязчивых состояний диагностирован у 10,7% пациентов с клиническими формами ППР. Ведущее значение в возникновении данного вида неврозов принадлежит воздействиям производственного характера-7,2%. В 3,6% случаев причиной развития невроза навязчивых состояний являлись психотравмирующие ситуации внутрисемейного содержания. Возникновению невроза также способствовали дополнительные экзогенные и соматогенные факторы, а именно частые ангины, гриппозные состояния, заболевания желудочно-кишечного тракта.

Невротические реакции возникали остро, после воздействия психической травмы, чаще с кардиофобических проявлений. Изначально, на высоте стрессовой ситуации, невротические реакции фиксировались и в дальнейшем они проявлялись при незначительном напряжении и воспринималось уже как беспричинные симптомы. У обследованных пациентов наблюдалось волнообразное течение навязчивостей с периодическими, психогенно обусловленными обострениями. При этом у пациентов усиливались тревожно- мнительные черты характера. Чаще невроз развивался у лиц с психастеническими, истерическими чертами в характерах.

Для больных с невротическим развитием личности (3,6%) были характерны психоэмоциональные и вегетосоматические нарушения. Связь между конкретными психотравмирующими обстоятельствами и ухудшением состояния нивелируется. Роль внешних и внутренних факторов в формировании указанных расстройств уже не рассматривается (Семке В.Я., Положий Б.С., 1990).

При этом клиника невротического развития личности характеризуются доминированием истеро-астенической, ипохондрической симптоматики, на фоне неустойчивого настроения, субдепрессивных, сомато-вегетативных, диссомнических расстройств. Отмечалось ослабление критической оценки своего поведения; постоянный «вегетативный аккомпанемент». Больными астенические расстройства предъявляются в жалобах в виде сниженной толерантности к психофизическим нагрузкам, ослабления мышечного и сосудистого тонусов, повышенной утомляемости. Однако при этом производственная адаптация обследованных, в целом, была удовлетворительной.

В клинической картине неврозоподобных состояний экзогенно-органического происхождения доминировали признаки прогрессирующего общеорганического снижения личности в виде тугоподвижности, инертности мышления, выраженных проявлений ригидности в динамической, практической, когнитивной, эмоционально- аффективной сферах (по Залевскому Г.В., 1987), сужения круга интересов с ипохондрической , направленностью, нарушения мнестических процессов.

Неврозоподобных состояний экзогенно- органического генеза выявлено у 32,1 % пациентов с ППР. В клинической картине на первый план выступали проявления астении, психическая расторможенность, неспособность к адекватной оценке себя, окружающих, существующих отношений в коллективе, семье. Цефалгии; расстройства сердечнососудистой системы проявлялись сердцебиениями, колебаниями артериального давления, колющими болями в области сердца. Характерна волнообразность нарастания астенических расстройств. Прослеживалась * метеотропная чувствительность этой группы.

После воздействия психогений на фоне продолжительной астенизации формировались стойкие аффективные расстройства депрессивного, депрессивно-ипохондрического ряда. На фоне стойких аффективных нарушений происходило усиление характерологических черт. Кроме того, соматическое заболевание само являлось психотравмирующим фактором.

Семейная и социальная адаптация больных имела «дефекты». Несмотря на то, что обследуемые боялись перемен и старались сохранить семью, они не могут сдерживать себя от конфликтов с близкими.

Расстройство личности выявлено в одном случае.

В пятой главе описывается группа психосоматических больных с соматической патологией с формированием на этой почве психических факторов симптомокомплексов, относящихся к соматизированным психическим нарушениям, при которых психические расстройства, отражают реакцию на соматическое заболевание (Смулевич А.Б., 2004г). В ' нашем исследовании эта группа больных с пограничными нервно-психическими расстройствами состоит из 112 человек (24,9%): язвенная болезнь желудка - 35 человек, гипертоническая болезнь - 33 человека, бронхиальная астма - 31 человек и сахарный диабет - 13 пациентов.

В 25,8% случаев дебют язвенной болезни желудка и её обострения провоцировались микросоциальной психической травмой - семейной стрессовой ситуацией, накапливающимися отрицательными эмоциями. В последующем обострения процесса исключительно провоцировались психогенно при меньшей выраженности психотравмирующего фактора.

Клиническая картина язвенной болезни сопровождается психической астенизацией. Астенические расстройства сочетаются с ипохондрическими, депрессивными, тревожными и фобическими компонентами.

Ипохондрические сверхценные опасения проявляются убежденностью больных в наличии более тяжелой соматической патологии. Из-за этого они испытывали недоверчивое отношение к врачам, находясь в сомнении о неточности исследований.

Тревожно-депрессивная симптоматика с ипохондрическими включениями выражается чуть ли не в постоянном беспокойстве за свое здоровье, в безрадостности, "усталости", в понижении инициативы, в вегетативных нарушениях, а также в трудностях концентрации внимания, в поверхностном сне. В случаях тревожно-фобического состояния доминировал канцерофобический синдром. Фобические расстройства, как правило, носили незавершенный характер. Период фобических расстройств сопровождался снижением активности, заниженной самооценкой, отсутствием чувства уверенности в себе, пессимистичной оценкой будущего.

У больных с бронхиальной астмой средний возраст 40лет. Средняя продолжительность заболевания - 5 лет.

Установлено, что чем легче форма астмы и чем меньше возраст пациентов, тем они быстрее соглашались с диагнозом. У таких пациентов не отмечалось психопатологической симптоматики. На начальном этапе заболевания бывают моменты беспричинной тревоги, эмоционального напряжения. Внутренний дискомфорт пациенты четко не связывают с соматическим заболеванием. Однако они в течение длительного времени испытывают хронический средовой стресс (трудности в межличностных отношениях). Такая ситуация заставляет пациентов занимать вынужденную пассивную позицию или сдерживать эмоциональное реагирование. Межличностные отношения у пациентов характеризуются эмоциональным дефицитом.

В контингенте работников теплоэнергетики, систематически наблюдающихся в МСЧ, в клинической картине невротических расстройств при бронхиальной астме частыми были астено-депрессивные состояния. Глубоких депрессивных состояний не наблюдалось. У этих больных ипохондрические переживания протекали на фоне несколько сниженного настроения.

При бронхиальной астме со средней степенью тяжести на высоте физической астении в рамках фобий наблюдается одышка, гипергидроз, чувство общей слабости, вялости, недомогания, «разбитости». Пациенты длительно фиксировались на своих переживаниях.

Гипертоническая болезнь выявлена у 33 человек.

Одним из факторов патогенеза является наследственная отягощенность (11,6%). Собственно психотравмирующие факторы (18%) играли существенную роль в декомпенсации гипертонической болезни; патогенное значение имели не острые психические потрясения, а длительно существующее аффективное напряжение. Наиболее частыми психотравмирующими факторами являлись плохо разрешаемые конфликты в коллективе, угроза сокращения у ИТР и квалифицированных рабочих. А

- такой психогенный фактор, как «развод в семье» у всех одинаков.

Для 1Б стадии общим синдромом для всех обследованных являлась психическая астенизация, выраженность которой зависела от частоты обострений гипертонической болезни.

Во 11Б гипертонической болезни на первый план выступают колебания настроения, которые все чаще возникают вне связи со внешними обстоятельствами. В психическом статусе происходит формирование психоогранического синдрома, основными клиническими проявлениями которого являются: эмоциональная лабильность, неустойчивость аффектов

- (плаксивость), слабодушие, расстройства внимания, нарушения запоминания, ослабление фиксационного компонента памяти, снижение интеллектуальной активности.

Социальная реабилитация больных гипертонической болезнью должна включать и раннее медикаментозное выравнивание гипертонии и психотерапию.

При сахарном диабете основными факторами в развитии болезни является развод - 6,2%, постоянная угроза увольнения в условиях реструктуризации , длительные микросоциальные конфликты в коллективе — 5,4%, т.е довольно значительные стрессы.

На ранних этапах заболевания, выявляется психоэндокринный синдром- тревожные расстройства вплоть до панических атак- внезапное, беспричинное возникновение страха, сопровождающегося слабостью, потливостью, тремором рук, головокружением; астенические депрессии с повышенной утомляемостью, жалобами на раздражительность, трудности сосредоточения внимания, снижение памяти, нарушениями сна и аппетита. При продолжительном течении диабета, формировалось депрессивно-ипохондрическое состояние. В этих случаях на первом плане ипохондрические фобии — страх гипогликемии.

Таким образом, выявляемые пограничные психические расстройства, условия их возникновения, клинические аспекты формирования позволяют разработать систематически проводимые формы организации психопрофилактики и методы помощи работникам отрасли на крупных энергетических предприятиях Кузбасса.

Психопрофилактический комплекс должен включать комплексную систему профилактики неврозов, учитывающую профессиональную принадлежность, условия труда, клиническую стадию развития невроза.

Первичная профилактика на производстве основывается на принципах промышленной психогигиены; она требует изучения производственных факторов, неблагоприятно влияющих на здоровье работающих. В цехах и подразделениях с неблагополучным психологическим микроклиматом организованы занятия по вопросам взаимоотношений в трудовых коллективах, проведение «разборов кризисных ситуаций».

Для работников, испытывающих в процессе труда эмоциональное напряжение (служба ИТР, диспетчера, электромонтёры по обслуживанию подстанций) проводятся занятия по навыкам психологической саморегуляции в комнатах психологической разгрузки на предприятиях

Программа вторичной профилактики невротических расстройств в общесоматической поликлинике (МСЧ) включает функционально-диагностические мероприятия, основанные на принципах: а) своевременной идентификации психических расстройств; б) рациональном терапевтическом взаимодействии; в) достаточном объёме специализированной помощи (Семке В.Я., Лебедева В.Ф., Гарганеева Н.П., Якутенок Л.П., 2004).

По результатам исследования В.Я.Семке, В.Ф.Лебедевой, Н.П.Гарганеевой, Л.П.Якутенок, 2004г., выделены основные формы специализированной психиатрической помощи на базе поликлиники.

Описанные формы успешно работают в условиях МСЧ Центра здоровья «Энергетик».