Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Сочетанное течение вирусного непатита В с хламидийной инфекцией

На правах рукописи

Иванова 0 ; . 1 ^

Елена Ивановна

СОЧЕТАННОЕ ТЕЧЕНИЕ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В С ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

14.00.10 - Инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 2002

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии МЗ РФ и НИИ краевой инфекционной патологии АГМА.

Научные руководители: Заслуженный дея-тель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Змызгова A.B., кандидат медицинских наук Касимова Н.Б.

Официальные оппоненты: Заслуженный дея-тель науки

РФ, доктор медицинских наук, профессор Богомолов Б.П. Доктор медицинских наук, профессор Гра-чева Н.М.

Ведущая организация: Московская медицинская академия им.

И.М. Сеченова.

OD

Защита состоится ' /£" о з 2002 г. в /3 ~ час, на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 в ГДентральном научно-исследовательском институте эпи-демиологии (111123, Москва, ул. Новогиреевская, д. За).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии МЗ РФ.

Автореферат разослан 2001^г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профес-сор Горелов A.B.

р б!Ц. !b -3 t, О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Широкая распространенность в мире вирусного гепатита В - HB V (более 350 млн. носителей) и высокий уровень заболеваемости вирусным гепатитом обусловливают актуальность изучения всего спектра патологий, вызываемой этим вирусом (Апросина З.Г., Крель П.Е., 1995; Логинов A.C., 1995; Соринсон С.Н., 1998).

Ежегодно в мире от HBV-инфекции умирает 2 млн. человек (Львов Д.К., Snobe I., Shalm S.W., 1995; Подымова С.Д. 1996; Змыз-гова A.B., 1999). Хронизация процесса происходит в 5-15% случаев (Покровский В.И., 1998;Блюгер А.Ф., 1988). Имеется огромный опыт исследований в области этиологии, патогенеза, эпидемиологии, клинического течения и прогноза вирусного гепатита В, обогатившийся в последние годы новыми данными (Шувалова Е.П., 1995; Лобзин Ю.В., 1996; Змызгова A.B., 1999).

Однако, ряд вопросов все еще остается недостаточно изученным.

К числу последних следует отнести отсутствие данных о роли сопутствующих широко распространенных таких хронических вирусных заболеваний, как герпетическая, цитомегаловирусная инфекция и сходных с ними по хроническому течению и внутриклеточному паразитированию хламидийная инфекция.

Взаимодействуя с макроорганизмом, хламидии относительно редко вызывают гибель хозяина, но часто являются причиной развития патологических процессов, значительно нарушающих его важные функции (T. Shimoda, 1981, L. Westrom, 1992, Ю.В. Лобзин, 1996).

К числу хламидийных инфекций человека относятся: орнитоз, трахома, венерическая лимфогранулема, конъюнктивиты с включениями, хламидийные пневмонии, синдром Рейтера, доброкачественный лимфорадикулез, урогенитальные инфекции и др. (A.A. Шат-кин, 1986, В.П. Адаскевич, 1998, Ю.К. Скрипкин, 1999).

Наиболее часто регистрируются урогенитальные заболевания хламидийной этиологии. Им страдает почти половина мужчин (от 16 до 40 лет) и треть женщин (А.Л. Машкиллейсон и соавт., 1995). В последние 30 лет проблема урогенитального хламидиоза стала одной из актуальнейших. По данным ВОЗ, ежегодно в мире хламидийной инфекцией заболевают около 50 млн. человек, в США - 4 млн.

человек (А.Е. Washington, 1986 г.). В России частота выявления хла-мидиоза среди обследованных составляет от 20 до 34% (А. Шаткин, 1992 г.). Хламидийная инфекция у женщин связана с нарушениями репродуктивной функции и инфекционными осложнениями. У мужчин хламидии являются также наиболее частой причиной урогени-тальной патологии (В.И. Багрянцев, 1998, М.В. Бурова, 1997, Б.Т. Виленчик, 1999, В.В. Горчаков, 1981, A.M. Запруднов, 1999). Причинами такого динамического распространения этой инфекции является субъективно-бессимптомное (в 7%) или малосимптомное (в 40%) клиническое течение, проблемность лечения, отсутствие мер профилактики (Ю.И. Лященко, 1989; Ю.В. Лобзин, 2000; В.М. Гранитов, 2000).

Вирусный гепатит В и хламидийная инфекция характеризуются некоторыми общими элементами патогенеза, а именно, оба возбудителя болезни локализуются внутриклеточно, приводят к развитию вторичного иммунодефицита, выраженным токсико-аллергическим реакциям, что трудно поддается терапии и склонно к рецедивам и обострениям (Гнутов Н.Д., 1981 г., Гусева Н.Г., 1992 г.).

Такое двойное воздействие на организм может оказывать отрицательное влияние на течение и исход вирусного гепатита В.

Однако, до настоящего времени нет работ, посвященных изучению их сочетанного течения, так же, как и не изучено их взаимовлияние на течение и исходы ВГВ.

Цель и задачи исследования.

Цель работы - улучшение диагностики сочетанных форм ВГВ с хламидийной инфекцией путем изучения особенностей клинического течения, биохимических и иммунологических показателей.

В задачи данного исследования входило:

1. Изучить клиническое течение, характер биохимических и иммунологических показателей крови при монохламидийной инфекции.

2. Определить клинико-лабораторные особенности сочетанного течения ОВГВ с хламидийной инфекцией.

3. Выявить частоту и характер остаточных явлений, а также длительность персистирования HBsAg у больных ОВГВ и в сочетании его с хламидийной инфекцией.

4. Изучить клиническое течение микст-инфекции ХВГВ с уро-генитальным хламидиозом.

5. Провести сравнительную характеристику иммунологических и биохимических показателей у больных: ХВГВ, при сочетанном его течении с хламидийной инфекцией и хроническим урогенитальным хламидиозом.

6. Исследовать состояние микрофлоры кишечника у больных уро-генитальной хламидийной инфекцией, а также при сочетанном его течении с ХВГВ.

Научная новизна.

Впервые выявлены особенности клинического течения, биохимических и иммунологических показателей у больных острым и хроническим ВГВ в сочетании с хламидийной инфекцией.

Установлено, что хламидийная урогенитальная инфекция у больных ВГВ отягощает клиническое течение болезни, усугубляет нарушения клеточных и гуморальных факторов иммунитета, пролонгирует персистенцию вируса, способствует развитию дисбактериоза кишечника.

Практическая значимость.

Выявленные клинические, биохимические и иммунологические особенности сочетанного течения острого и хронического ВГВ с хламидийной инфекцией вскрывают новые звенья патогенеза заболевания, способствуют улучшению их диагностики, а также научно обосновывают необходимость усовершенствования противовирусной и иммуномодулирующей терапии.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции "Эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика важнейших инфекционных болезней" в г. Тамбове, на заседаниях ученых советов и на научных конференциях Астраханского филиала ЦНИИ эпидемиологии (с 1999 г. - НИИКИП АГМА) в 1996,1997,1998 гг.; клинических конференциях Астраханской областной клинической инфекционной больницы и кафедры инфекционных болезней Астраханской медицинской академии в 1998, 1999, 2000 гг., в Астраханском отделении Всероссийского общества микробиологов, эпидемиологов, паразитологов в 2001 г.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, 6 глав, обсуждения результатов, выводов и списка литературы. Объем диссертации -125 страниц машинописного текста, включая 8 рисунков, 16 таблиц, 7 выписок из историй болезней. Список использованной литературы включает 136 отечественных авторов и 102 иностранных автора.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач было обследовано 150 больных в возрасте от 16 до 60 лет, средний возраст которых составил 37,2± 1,86 лет.

В I группу вошли 49 больных с монохламидийной инфекцией, во II - 26 больных с ОВГВ, в III - 22 больных ОВГВ в сочетании с хламидийной инфекцией, в IV - 29 больных с ХВГВ, в V - 24 больных ХВГВ в сочетании с хламидийной инфекцией.

Больные с ОВГВ находились на стационарном лечении в клиническом отделении вирусных гепатитов (руководитель A.B. Змызгова) ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ (директор - академик РАМН, профессор В.И. Покровский) на базе отделения вирусных гепатитов (зав. -Р.Р. Максимова) клинической инфекционной больницы № 2 г. Москвы, с ХВГВ и монохламидийной инфекцией в научно-практическом центре озонотерапии (руководитель - профессор A.B. Змызгова).

Диагноз вирусного гепатита устанавливался на основании кли-нико-эпидемиологических, лабораторно-инструментальных и функциональных исследований, подтвержден наличием маркеров вируса гепатита В методом иммунно-ферментного анализа (ИФА) и по-лимеразноцепной реакцией (ПЦР).

Для выявления хламидийной инфекции применялась высокочувствительная методика - ПЦР.

ХВГВ подтвержден наличием ДНК HBV методом ПЦР и ИФА у 73,8% и только ИФА - 26,2%.

У всех больных проводились биохимические исследования в динамике заболевания, у больных ХВГВ и хламидийной инфекцией

определялись показатели клеточного и гуморального иммунитета, система интерферона, а также микрофлора кишечника.

Лабораторные исследования (ИФА, ПЦР, биохимические) проводились в лаборатории ЦНИИЭ МЗ РФ и ООО "Центр Юни-Мед-ДНК", исследование системы интерферона (ИФН) в национальном справочном центре по интерферону ЦНИИЭ им Н.Ф. Гамалеи РАМН (руководитель д.м.н., профессор С.С. Григорян).

Уровень сывороточных иммуноглобулинов классов А, О, М определяли по методу радиальной иммунодиффузии в агаровом геле по в. МапсЫш (МапсЫш в. е1. а1., 1964).

Интерфероновый статус определяли микрометодом С.С. Григоряна и Ф.И. Ершова в цельной гепаринизированной крови. Микробиоценоз толстого кишечника с определением качественного и количественного состава анаэробной и аэробной микрофлоры исследовали в соответствии с методическими указаниями Ф.И. Вилыпан-ской с соавт. (1977) и К.Я. Соколовой (1971).

Группы больных были вполне сопоставимы по количеству, возрасту и полу.

Все больные ОВГВ наблюдались в динамике болезни с момента поступления в стационар и до выписки.

Острое течение вирусного гепатита В в группе обследованных отмечено у 43 больных (89,6%), затяжное с длительностью клинических проявлений гепатита и функциональных проб печени более 60 дней у 5 (10,4%).

В разработку были включены больные ОВГВ средней тяжести, что было обусловлено задачами наших исследований. Среди больных ХВГВ преобладали больные с умеренной степенью активности - 79,2%, с минимальной - 14,3%, и лишь у 4 больных гепатит был высоко активен.

Больные ОВГВ получали базисную терапию, включающую постельный режим первые две недели, далее полупостельный, полноценное калорийное питание (стол № 5а по Певзнеру, после пигментного криза - диета № 5), а при выраженных явлениях интоксикации -инфузию дезинтосикационных растворов.

Шести больным были проведены сеансы ГБО. Число сеансов определялось характером клинического течения болезни, но в среднем было равно 10.

В случае выявления урогенитальной хламидийной инфекции у больных ОВГВ проводилась консультация урологом и гинекологом, и по их рекомендации больные после выписки из стационара направлялись в специализированные учреждения для дальнейшего лечения выявленного сопутствующего хламидиоза.

Все больные ХВГВ получали комплексную терапию, включающую по показаниям противовирусные препараты (реаферон, лами-вудин, озонотерапию, симптоматические средства).

Результаты исследований.

Для оценки влияния хламидийной инфекции на течение острого и хронического ВГВ мы вначале изучили клинико-лабораторные особенности урогенитальной хламидийной инфекции. Под нашим наблюдением находилось 49 больных с хроническим урогенитальным хламидиозом (16 мужчин и 33 женщины). Средний возраст мужчин составил 37,5±1,98; женщин - 34,35±1,13.

Диагноз хламидийная инфекция ставился совместно с консультантами урологом и гинекологом. У всех подтвержден выделением С. trachomatis методом ПЦР. Хламидии были выделены у женщин: у 11 (33,3%) из уретры, из цервикального канала - у 8 (24,2%), влагалища - у 7 (21,2%), в моче у 4 (12,1%), слизистой глаз - у 3 (9,2%).

У мужчин хламидии были выделены: у 10 (62,5%) из уретры, из уретры и слизистой глаз у 2 (12,5%), уретры и слюны у 3 (18,75%), из уретры и кала у 1 (6,25%).

Длительность заболевания у 13,3% больных превышала 6-7 лет, у половины больных длительность заболевания установить не удалось, у 36,3% больных давность заболевания составила до 3 лет.

При этом у женщин установлены следующие урогенитальные заболевания: циститы - 9,09% (3 человека), различные заболевания шейки матки (цервициты, эрозии, псевдоэрозии) - 21,2% (7 человек), эндометрит -12,1% (4 человека), аднексит - 18,2% (6 человек).

При исследовании анамнестических данных бесплодие отмечено у 2 женщин и у 1 женщины был самопроизвольный выкидыш.

У мужчин при хламидийной инфекции часто встречались простатиты I и II степени у 18,75% больных, эпидидимит - у 12,5% , уретрит - у 6,25%.

Как у мужчин, так и у женщин, наиболее часто регистрировались различные сочетания урогенитальных воспалительных процессов у 19 женщин (57,6%) и у 10 мужчин (62,5%). Также было характерно поражение глаз, протекающее в виде хламидийного конъюнктивита или конъюнктивита с включениями. Так, у 3 мужчин и 5 женщин наряду с урогенитальными воспалительными процессами одновременно был диагностирован офтальмохламидиоз.

Таким образом, у преобладающего числа больных при обнару-же-нии хламидийной инфекции были диагностированы те или иные урогенитальные воспалительные процессы или их сочетания.

Общими клиническими симптомами являлись слабость, повышенная утомляемость, артралгии в 36,74%, боли в крестцовой и поясничной области в 10,21%, боль внизу живота у женщин - 20,41%.

Нередко отмечалась гнойничковая сыпь на лице в 12,25%, akne vulgaris на груди, спине - в 8,16%, дизурические явления - в 20,83%, слизисто-гнойные выделения из влагалища у женщин - в 33,3%.

Обращало на себя внимание наличие дисфункций кишечника (запоры, сменяющиеся поносами, метеоризм, болезненность по ходу толстого кишечника) у мужчин и женщин примерно с одинаковой частотой (52,63%), неустойчивый стул отмечали 47,37% больных, метеоризм - 38,89%.

Биохимические показатели мало, чем отличались от нормы.

При осмотре отмечено увеличение печени у 22,45%, которое после исследования биохимических показателей и ультразвукового исследования печени расценивалось как жировой гепатоз.

При обострении урологических заболеваний, при исследовании клинического анализа крови у 7,41% больных отмечалось повышенное количество лейкоцитов или увеличенное СОЭ.

При обследовании было установлено, что у 4 больных хлами-дийная инфекция сочеталась с уреаплазмой, микоплазмой, цитоме-галовирусной инфекцией.

Кроме того, такие симптомы, как слабость, головные боли, иногда головокружение, также были выявлены в группе больных с наличием указанной вирусной суперинфекции.

Таким образом, урогенитальная хламидийная инфекция у обследованных больных характеризовалась наличием острых или обо-

стрением хронических воспалительных очагов в урогенитальной системе, астеновегетативного синдрома, дисбактериоза кишечника с развитием дисфункции кишечника, наличием артралгий с преимущественным поражением мелких суставов пальцев ног и голеностопных (37%), развитием офтальмохламидиоза у 16% больных.

Сравнительная характеристика сочетанного течения острого вирусного гепатита В с хламидийной инфекцией выявила, что наличие хламидийной инфекции у больных ОВГВ в основном не изменяет его классические черты. Так, частота развития таких признаков, как головные боли, тошнота, геморрагические явления, тяжесть в правом подреберье, желтуха свыше 21 дня не имеет достоверных различий (р > 0,05), но частота развития некоторых признаков достоверно отличалась в сравниваемых группах.

В группе с сочетанным течением достоверно чаще, чем при моноинфекции (ОВГВ) встречались: метеоризм - в 3,9 раза, боли в животе неопределенной локализации - в 4,1 раза, болезненность по ходу толстого кишечника - в 3,5 раза, а также дисфункция кишечника - в 2,9 раза, артралгии - в 2,9 раза (Табл. 1).

Длительность желтухи в сравниваемых группах была примерно одинаковой (при ОВГВ - 17,23±1,49, при смешанной форме -19,73±1,52), но длительность желтухи свыше 31 дня наблюдалась в 3,4 раза чаще при наличии хламидийной инфекции. Больные с мик-стинфекцией также пребывали в стационаре в среднем на 6 дней больше, чем при ОВГВ.

Более длительная желтуха при вирусном гепатите В, протекающем на фоне других заболеваний, отмечалась и другими исследователями (Муратов В.В., 1980; Мирзаев K.M., 1987;Наиле А.П., 1998.).

Длительное выявление HBsAg (21 день и более) наблюдалось у 77,27% больных ОВГВ в сочетании с хламидийной инфекцией и у 62,23% больных ОВГВ.

Известно, что длительная персистенция поверхностного антигена вируса ГВ играет роль в патогенезе затяжных и хронических форм (Жданов В.М., 1986; Фарбер H.A. с соавт., 1986.). Медленная элиминация вируса и длительное персистирование HBsAg является прогностическим критерием, указывающим на возможное формирование хронического гепатита В, что позволяет предположить неблагоприятное влияние хламидийной инфекции на патогенез ОВГВ.

Таблица № 1 Частота встречаемости клинических симптомов у больных в сравниваемых группах

№ Симптомы Группы больных Р

ОВГВ п = 26 ОВГВ в сочетании с хламидийной инфекцией п = 22

1 Слабость 65,39 ± 9,51 90,91 ± 6,23 <0,05

2 Головная боль 26,92 ± 8,87 18,19 ± 8,42 *

3 Тошнота 61,54 ± 9,73 63,64 ± 10,49 *

4 Метеоризм 11,54 ±6,39 45,46 ± 10,87 <0,02

5 Геморрагии 7,69 ± 5,33 18,19 ± 8,42 *

6 Артралгии 3,1 ±0,83 9,01 ± 3,92 *

7 Кожный зуд 6,39 ± 2,56 8,01 ± 2,74 *

8 Тяжесть в правом подреберье 57,69 ± 9,88 72,73 ± 9,72 *

9 Аппетит снижен 53,85 ± 9,97 68,18 ± 10,16 *

10 Желтуха свыше 21 дня болезни 34,62 ± 9,52 36,37 ± 10,5 *

11 Желтуха свыше 31 дня болезни 6,39 ± 2,56 21,82 ± 7,14 <0,05

12 Гепатомегалия свыше 21 дня 23,08 ± 8,43 59,09 ± 10,73 <0,05

13 Дисфункция кишечника 15,39 ± 7,22 45,46 ± 10,87 <0,05

14 Боль в животе неопределенного характера 7,69 ± 5,33 31,8 ± 10,16 <0,05

15 Болезненность при пальпации толстого кишечника 11,54 ±6,39 40,91 ± 10,73 <0,05

Статистически достоверные различия (р< 0,5, р < 0,02) * -различия статистически недостоверны

Необходимо подчеркнуть, что одной из особенностей клинических проявлений смешанной инфекции как при ОВГВ, так и при ХВГВ, является характер артралгии, которые не только чаще встречались в этих группах (в 2,9 и 1,7 раза соответственно), но и отличались своей локализацией.

Если при моноинфекции боли чаще локализовались в крупных суставах, то при смешанной инфекции - как в крупных, так и в мелких суставах, преимущественно в мелких суставах ног и голеностопных.

Особо хотелось отметить, что в группах больных с сопутствующей хламидийной инфекцией примерно у 1/3 значительно чаще была выявлена сыпь akne vulgaris, которая локализовалась чаще на спине или на лице, в то время, как при моноинфекции - лишь у единичных больных.

Также у больных ХВГВ в сочетании с урогенитальным хлами-диозом несколько чаще встречался кожный зуд, который нередко локализовался в паховых областях и промежности. При сочетанном течении как с острой, так и с хронической формой ВГВ на первый план выступал синдром хронической усталости (слабость, повышенная утомляемость, головные боли, иногда головокружение).

Астеновегетативный синдром у больных при сочетании хламидийной инфекции с ХВГВ нередко был единственным и более длительно выраженным по сравнению с моноинфекцией.

Характерной особенностью при сочетании хламидийной инфекции с ХВГВ являлось наличие сопутствующих рецидивирующих уро-генитальных заболеваний (88,2%), так из 17 женщин у 3 выявлен аднексит, у 2 - сальпингоофорит, у 4 - цервицит, у 3 - цистит, у 1 -эндометрит, у 2 - уретрит, однако у 14 из них наблюдались различные сочетания указанных заболеваний; из 7 мужчин у 3 диагностирован простатит, у 2 - простатит и уретрит, у 2 - простатит и эпиди-димит. У трех больных диагностирован синдром Рейтера (у 2 женщин и 1 мужчины), у которых одновременно наблюдался уретрит, артрит и офтальмохламидиоз. Всего офтальмохламидиоз в обследуемой группе выявлен у б больных, у 3 из которых хламидии выделены со слизистой конъюнктивы. При этом больные обычно жаловались на зуд в глазах, слезотечение.

Направленность изменений биохимических показателей отличалась в сравниваемых группах. При ХВГВ и при его сочетании с хла-мидийной инфекцией большинство биохимических показателей было в пределах нормы, кроме щелочной фосфотазы, содержание которой при сочетанном течении было достоверно выше в 1,6 раза, и AJIT, содержание которой также превышало норму в 1,2 раза при микстин-фекции. В группе при сочетании ОВГВ с хламидийной инфекцией достоверное отличие выявлено в показателях свободного билирубина в разгар желтухи (в 1,5 раза), связанного билирубина в период нарастания (в 1,6 раза) и спада желтухи (в 1,9 раза), AJIT также в период спада желтухи (в 2,4 раза), щелочной фосфотазы в период нарастания желтухи (в 1,4 раза) (р<0,05), что, возможно, связано с нарушением внешнесекреторной функции печени и биохимического состава желчи (нарушение соотношения желчных кислот и холестерина).

Учитывая наличие таких частых симптомов заболевания, как метеоризм и дисфункция кишечника, мы изучили микрофлору кишечника у больных ХВГВ в сочетании с хламидийной инфекцией и у больных урогенитальным хламидиозом. При изучении микробиоценоза кишечника у больных ХВГВ в сочетании с урогенитальным хламидиозом были выявлены нарушения микрофлоры кишечника у 22 больных из 24, а в группе хламидийной инфекции она соответствовала показателям здоровых лиц лишь у 9 больных из 49.

При оценке нарушений микроэкологии кишечника учитывались степень выраженности, стойкость нарушений количественных взаимоотношений нормальных симбионтов (бифидо-лактобакгерий, кишечной палочки), присутствие условно патогенных микроорганизмов.

В физиологических условиях в содержимом толстого кишечника преобладает анаэробная флора, составляющая 90-98% всей микробной массы (H.H. Лизько с соавт., 1979; К.Л.Соколова с соавт. 1980; Р.В. Эпштейн-Литвак, 1982).

По степени угнетения анаэробной флоры (суммарно бифидо-лактобактерий) было выделено 3 группы больных: со слабо (до 10%), значительно (от 10 до 30%) и резко (свыше 30%) выраженным снижением нормальных анаэробов по отношению к физиологическому уровню.

В результате исследования установлено, что более глубокие и длительные нарушения анаэробной микрофлоры развиваются при микстинфекции: у 67% больных угнетение нормальных анаэробов было значительно и резко выражено, у остальных 33% больных количество анаэробов не снижалось. При хламидийной инфекции угнетение анаэробной микрофлоры регистрировалось почти с такой же частотой, как и при микстинфекции (58%). Однако, степень угнетения анаэробной флоры была выражена меньше, чем при микстинфекции, и у большинства больных она соответствовала минимальной или умеренной степени угнетения, в то время, как при микстинфекции была резко выражена.

При изучении условно патогенной флоры выявлена высокая частота ее присутствия в кишечнике больных хламидиозом и микстин-фекцией - (40 и 50% соответственно). Микробный пейзаж, представленный условно патогенными микроорганизмами, характеризовался значительным разнообразием. Были идентифицированы следующие виды: стафилококк, энтеробактер, цитробактер, протей.

У 11,2% больных микстинфекцией и у 9,4% хламидийной инфекцией были выделены дрожжеподобные грибы рода Кандида.

В ходе исследования было отмечено, что гемолитические формы эшерихий достоверно чаще обнаруживались в группах с микстинфекцией (3,1% и 6,3% соответственно).

Проведенные исследования позволили установить значительные изменения в составе микрофлоры кишечника в сравниваемых группах, особенно в группе с сочетанным течением, выражающееся в нарушении качественно и количественного состава представителей нормальной микрофлоры и размножении условно патогенных видов.

Таким образом, при сочетанном течении вирусного гепатита В с хламидийной инфекцией выявлены следующие клинические симптомы: стойкий и длительно сопутствующий астеновегетативный синдром, который характеризовался не только слабостью, снижением работоспособности, но и плохим сном, повышенной раздражительностью, более частым наличием кожного зуда в паховых областях, более частым и более длительным артралгическим синдромом, с частым поражением не только крупных суставов, но и мелких суставов пальцев ног и голеностопных, более выраженной дисфункцией

кишечника с частой сменой запоров и поносов, метеоризмом, пролонгированием виремии.

Известно, что развитие, течение и исход ХВГВ во многом определяются состоянием иммунитета.

В ряде работ представлены данные, свидетельствующие об изменении иммунитета при урогенитальных хламидиозах (Матвеева Н.К., 1995; Соловьев A.M., 1996; Гомберг М.А., 2000.).

Для решения вопросов о влиянии урогенитального хламидиоза на иммунологические показатели крови была проведена сравнительная характеристика основных популяций и субпопуляций лимфоцитов в 3 сравниваемых группах:

1) при ХВГВ;

2) при сочетанном течении ХВГВ с хламидийной инфекцией;

3) при моноинфекции урогенитального хламидиоза.

Сравнительный анализ средних величин популяционного состава

лимфоцитов выявил примерно одинаковую направленность их изменений в сравниваемых группах (Табл. 2).

Так, достоверно умеренное снижение содержания лейкоцитов периферической крови регистрировалось во всех 3 группах. Абсолютное содержание лимфоцитов не отклонялось от показателей здоровых лиц, в то время, как процентное их содержание достоверно превышало норму в 1,8 раза в группе больных ХВГВ и хламидийной инфекцией и в 2 раза при сочетанном течении. Абсолютное и относительное содержание Т-лимфоцитов было снижено в группах больных ХВГВ, а также при сочетанном течении с хламидийной инфекцией. Сниженные показатели относительного количества СДЗ встречались достоверно чаще у больных с сочетанным течением (по сравнению с ХВГВ - в 3,8 раза, по сравнению с хламидиозом - в 2,9 раза). Эту закономерность при урогенитальном хламидиозе отмечали и другие исследователи (Бугрова О.Г., 1998; Маткин A.A., 1986; Bruncham R.C., 1985). Абсолютное содержание хелперов при ХВГВ в 1,2 раза, а при микстинфекции с урогенитальным хламидиозом снижалось в 1,6 раза против нормы. Процентное содержание этих клеток в обеих группах не отклонялось от показателей здоровых лиц. Абсолютное содержание супрессоров также изменялось в сравниваемых группах, а именно: у больных ХВГВ приближалось к средним

величинам здоровых лиц, а при наличии у них урогенитального хла-мидиоза регистрировалось снижение этих субпопуляций. Достоверных отличий процентного содержания СД8 по сравнению с нормой в сравниваемых группах не выявлено.

Иммунорегуляторный индекс был сниженным при микстинфек-ции в 1,5 раза и в 1,3 раза при УГХ.

Как видно из таблицы № 3, снижение абсолютного и относительного содержания В-лимфоцитов периферической крови регистрировалось во всех 3 группах больных.

Отмечалась такая же четкая тенденция к снижению абсолютного и относительного содержания ЕК. Наличие хламидийной инфекции у больных ХВГВ приводило к достоверному снижению спонтанной пролиферации лимфоцитов, а также к более выраженному снижению ответа на ФГА и повышенному ответу на митоген лаконоса.

На диаграмме 1 изображены показатели основных популяций и субпопуляций лимфоцитов у больных ХВГВ и при его сочетанном течении с урогенитальным хламидиозом.

Как видно на диаграмме, содержание лимфоцитов в периферической крови, как при ХВГВ, так и при микстинфекции не имели достоверных отличий как от нормы, так и между собой.

Показатели В-лимфоцитов в сравниваемых группах были достоверно снижены по отношению к норме. У больных ХВГВ регистрировалось наиболее выраженное снижение (на 36% от нормы).

Появление у них урогенитального хламидиоза приводило к еще большему снижению В-лимфоцитов в 2,9 раза по отношению к норме и в 2 раза по сравнению с аналогичными показателями при ХВГВ.

Такая же закономерность прослеживалась и по другим показателям иммуноцитов, т.е. наличие хламидийной инфекции у больных ХВГВ приводило к достоверно более выраженному снижению Т-лим-фоцитов, Т-хелперов, а также Т-супрессоров.

Другими словами, наличие сопутствующей хламидийной инфекции у больных ХВГВ усугубляло выявленные нарушения в по-пуляционном составе лимфоцитов периферической крови.

Таблица № 2

Популяционный состав лимфоидных клеток у больных в сравнительных группах (М ± ш).

Лимфоциты сдз/ СД4Л+ СД8Л+ Иное

Группы п Лейкоц 0) о 8 « о й> О

больных иты £ о 1 5 о 5 £ сз % Е о 1 Э I5 « % р 1 5 о ю й % р з И? св %

здоровые 25 6351,00± 247,00 1672 ±381 21,4 ± 2,73 1400 ±400 68 ±6 900 ± 200 42 ± 5,5 550 ± 160 27 ± 5,3 1,56 ± 0,8

ЖВ 19 5521,05 ±1 2097,47 38,47± 1385,56± 65,83± 837,28± 38,71± 526,36± 25,5± 1,59 ±

279,5* ±159,87 2,57* 118,25* 2,99* 74,35** 2,57** 44,41* 1,35 0,6

ХВГВ+УПХ 15 4753,33 ^ 1954,14 41,86 979,21± 55,93+ 554,5± 33,07 491,21± 25,6± 1,13 ±

328,36* ±122,44 ±2,28* 97,56** 3,88** 45,67*" ±2,31 42,84** 1Д9 0,2

УГХ 28 5825 ± 2112,56 37,7 ± 1198,59 55,64± 730,32± 34,21 599,03± 29,54 1,22 ±

283,02*** ±129,95 2,15* ±88,68 2,36 52,12 ±1,27 37,74*" ±1,18 0,99

Примечание п - количество больных; * - р < 0,05 по сравнению со здоровыми;

** - различие между группами ХВГВ и ХВГВ + УГХ достоверно;

*** - достоверные различия групп с урогенитальными хламидиозом и микстинфекцией.

Таблица № 3.

Сравнительная характеристика иммунологических параметров больных ХВГВ, УГХ

и микстинфекцией (М ± ш).

Группы больных п СБ19л+( В-лимфоциты) С016/ Спонтанная пролиферация лимфоцитов Ответ на Т.В.-митоген - ФГА Индекс стимуляции Ответ на Т.В.-митоген - МЛ

<и о £ О 2 о Ц 8 О "Г о * ю га % О 0 * § 1 ё О ЕГ О ю га %

здоровые 25 300± 130 12,0± 5,1 350 ± 130 14,0 + 5,2 791 + 61,4 67000 + 9615,47 37,1 + 2,76 7361± 194

ХВГВ 19 191,13+ 25,89** 8,91± 0,85** 178,54± 20,08 8,99 + 1,75 914,75 ± 182,73 32909,63 + 5521,74* 46,47 + 14,68 7279,38 ± 1296,03

ХВГВ + УГХ 15 103,36+ 10,47 5,8+ 0,45 171,ЗЬ 36,42 7,81± 1,65 559,07 + 81,71* 25297 ± 5982,42* 43,3 ± 9,78 10175,41 + 877,89*

УГХ 28 147,2*** +18,81 7,04± 0,59*** 184 ± 30,53 8,26±0,95 889,5 + 107,33 63059,43 + 11914,8*** 51,32 ± 7,62 10264,29 + 1619,69

Примечание п - количество больных; * - р < 0,05 по сравнению со здоровыми;

** - достоверное различие между группами ХВГВ и ХВГВ + УГХ;

*** - достоверные различия групп с урогенитальными хламидиозом (УГХ) и микстинфекцией.

■ ХВГВ □ ХВГВ+УПХ

норма принята за 100%

лимфоциты СДЗ+Л СД4+Л СД19+Л

Рисунок 1. Соотношение показателей основных популяций лимфоцитов по отношению к норме у больных ХВГВ и при его сочетании с урогенительным хламидиозом (УГХ).

Что касается иммунологических показателей в группе больных монохламидийной инфекцией, то достоверных различий с группой здоровых лиц выявить не удалось. Изучаемые иммунологические показатели у них имели лишь тенденцию к снижению абсолютного содержания СД19, СДЗ, а также к повышению СД8.

Таким образом, как показали наши исследования, наличие хла-мидийной инфекции оказывало неблагоприятное влияние на показатели иммунитета, что, по-видимому, является одной из причин более длительной персистенции вируса в крови у больных ХВГВ.

Гуморальные факторы иммунитета примерно также подвергались изменениям, как и клеточные. Иммуноглобулины ^М повышались примерно у 20% больных ХВГВ и хламидийной инфекцией и у единичных больных, наоборот, были снижены, у остальных сохранялись на уровне здоровых лиц. Превышение уровня нормы свидетельствует о хронизации процесса у этих больных (Н.К. Матвеева, Л.З.. Файзуллин, 1995; Ваге! 1986.).

Иммуноглобулины ^С достоверно чаще соответствовали показателям нормы (ХВГВ - 80%, при микстинфекции - 75%, хламидийной инфекции - 52%), при этом у 20% больных хламидийной инфекцией и у 25% больных при микстинфекции иммуноглобулины в достоверно превышали норму.

Наибольшим изменениям подверглась система интерферона. Известно, что система интерферона, хотя и является неспецифическим фактором защиты организма, однако, играет важную роль в формировании течения и исхода заболевания. У здоровых людей показатели интерферона колеблются в пределах: норма ед/мл - аИФН - 6401280; §ИФН - 128-256.

Как установлено многочисленными исследованиями, вирусы вирусных гепатитов являются слабыми индукторами интерфероно-генеза. Наши данные подтверждают это известное положение: снижение а2-ИФН у 88,9% больных ХВГВ (132,5 ± 20,1), у всех больных микстинфекцией (150,2 ± 17,4), у 93,7% больных при урогени-тальном хроническом хламидиозе (172,1 ± 12,5).

Содержание g-интepфepoнa также было значительно снижено и соответственно равнялось 25,0 ± 1,7; 25,0 ± 4,0 и 30,9 ± 2,5 ед/мл.

Степень подавленности продукции интерферона может указывать на тяжесть хронического процесса, появление интерферона в сыворотке крови говорит о наличии в организме остро развивающейся или

рецидивирующей формы инфекционного процесса (Ершов Ф.И. и др., 1996; Гусман B.C., 1981; Луцик А.Д., 1980; Suchet Н„ 1980).

Таким образом, приведенные нами данные свидетельствуют о том, что присоединение хламидийной урогенитальной инфекции у больных ХВГВ усугубляет изменения основных популяций лимфоцитов и приводит к нарушению их функции, о чем свидетельствует снижение интерфероногенеза. Все вместе взятое пролонгирует ви-ремию и способствует более медленному восстановлению функций печени.

Выводы.

1. Наличие хламидийной инфекции у больных острым и хроническим ВГВ не изменяет классические черты этих заболеваний.

2. При ОВГВ наличие урогенитального хламидиоза увеличивает длительность желтухи, сроки пребывания в стационаре, приводит к более частому развитию артралгического синдрома и более длительному персистированию HBsAg, наличию холестатического компонента.

3. Хламидийная урогенитальная инфекция у больных ХВГВ усугубляет и пролонгирует астеновегетативный и артралгический синдромы, способствует более длительной виремии и более частому формированию холестатического синдрома.

4. При сочетанном течении ХВГВ с хламидийной инфекцией наблюдается более выраженное угнетение Т и В звеньев иммунитета и системы интерфероногенеза.

5. Урогенитальная хламидийная инфекция у больных ХВГВ приводит к более частому и выраженному развитию дисбактериоза кишечника и размножению условно-патогенной флоры.

Практические рекомендации.

В связи с тем, что наличие урогенитальной хламидийной инфекции у больных ВГВ приводит к более длительной циркуляции вируса в крови, и замедляет выздоровление, и снижает иммунноре-активность, поэтому необходимо проведение иммунокорригирующей терапии и одновременное лечение указанных заболеваний.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Микробиоценоз толстой кишки у больных вирусными гепатитами А и В./ Т.С. Ефимова, Н.Б. Касимова, Е.И. Иванова и др. // Тез. Докл. Н-ой Российской научн.-практ. конф. с международным участием: Гепатит В, С, D и G - проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики. - Москва, 1997. - С. 72.

2. Использование медицинского озона в лечении хронических вирусных гепатитов./ A.B. Змызгова, Н.П. Исаева, Е.И. Иванова и др. // В сб. "Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии": 2-й национальный конгресс Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических Иммунологов (РААКИ). - Москва. - 1998. - С. 475.

3. Полиоксидоний в комплексной терапии сочетанного течения хронических вирусных гепатитов и урогенитальных инфекций/ A.B. Змызгова, Н.П. Исаева, Е.И. Иванова и др. // В сб. "Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии": 2-й национальный конгресс Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических Иммунологов (РААКИ). - Москва. -1998.-С. 283.

4. Иванова Е.И., Змызгова A.B., Касимова Н.Б. Влияние хлами-дийной инфекции на течение ОВГВ. // Тез. докл. II международной конф. "Идеи Пастера в борьбе с инфекциями". Москва, 1998. - С. 85.

5. Иванова Е.И., Змызгова A.B., Касимова Н.Б. Острый вирусный гепатит В и хламидийная инфекция // Тез. докл. Ш-й Российской научн.-практ. конф. с международным участием: Гепатит В, С, D и G - проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики. -Москва, 1999.-С. 70-71.

6. Иванова Е.И., Змызгова A.B., Касимова Н.Б. Значение хлами-дийной инфекции в клинике острого вирусного гепатита В. // Проблемы инфекционных болезней, часть II. Сборник посвящается 140-летию со дня рождения Г.Н. Габричевского. - Москва. - 2000. С. -192-195.

7. Иванова Е.И., Змызгова A.B., Касимова Н.Б. Особенности клинического течения сочетанной формы хронического вирусного гепатита В с хламидийной инфекцией. // Тез. докл. 77-й итоговой научн.-практ. конф. сотрудников Астраханской государственной медицинской академии, врачей города и области. - Астрахань. - 2000. - С. 181 -183.

8. Иванова Е.И., Змызгова A.B., Касимова Н.Б Некоторые кли-нико-лабораторные показатели сочетанного хронического вирусного гепатита В с хламидийной инфекцией. // Тез. докл. "Человек и лекарство". VIII Российский национальный конгресс. Москва. - 2001. - С. 228.

Подписано в печать 08.02.2002. Тираж 100 экз. Заказ №590.

Издательство Астраханской государственной медицинской академии, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121