Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-эпидемиологические аспекты хламидийного инфицирования верхнего отдела респираторного тракта у детей

На правах рукописи

БЕЛОВА Елена Валентиновна

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИО ЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХЛАМИДИЙНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА РЕСПИРАТОРНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ

14.00.09 - Педиатрия

14.00.04 - Болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск-2008

ООЗ167536

Работа выполнена в ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (г. Красноярск)

Научные руководители:

член-корреспондент РАМН, профессор Манчук Валерий Тимофеевич доктор медицинских наук Капустина Татьяна Анатольевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Таранушенко Татьяна Евгеньевна доктор медицинских наук, профессор Староха Александр Владимирович

Ведущая организация: НИИ педиатрии и репродукции человека ГУ Научного центра медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН

Защита состоится « $ » 2008 года в часов на засе-

дании совета по защите докторских (кандидатских) диссертаций Д 208 037 01 при ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (660022, г Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (660022, г. Красноярск, ул Партизана Железняка, 1).

Автореферат разослан « & » ¿и^^Л^ 2008 года Ученый секретарь

диссертационного совета ** /)

кандидат медицинских наук, доцент О^ончарук З.Н.

Актуальность исследования. В настоящее время особую медицинскую и социальную значимость в связи с широким распространением, способностью вызывать множество заболеваний человека, склонностью к хронизации, влиянием на воспроизводство населения приобрела внутриклеточная хламидийная инфекция (Гранитов В М., 2002; Гавалов С.М., 2003, Пальчун В Т с соавт, 2006, Kauppinen М, Saikku Р, 1995, Roblin РМ., Hammerschlag M.R., 1998, Heiskanen-Kosma Т et al, 1998 и др ) Несмотря на вероятность многократного инфицирования хламидии в настоящее время не рассматриваются в качестве условно-патогенных микроорганизмов, входящих в состав факультативной микрофлоры нормального биоценоза слизистых оболочек По степени опасности для человека хламидии относятся к абсолютным паразитам, так как наделены всеми атрибутами патогенных микроорганизмов (Мортон Р С, Кингхорн Д Р, 2000, Гастон Д С X, 2001, Старн А, 2002, Bartolome С et al, 1996, Allewelt М. et al, 1997, Stephens R S , 1999 и др )

Результаты многочисленных исследований, проведенных в последние два десятилетия, указывают на важную роль хламидий в инициации у детей заболеваний нижних дыхательных путей, сердечно-сосудистой и нервной систем, урогенитального и пищеварительного трактов, опорно-двигательного аппарата (Лупан ИН, 1997, Синчихин С П, 2000, Бычкова Н.Ю, 2001, Зайцева О В. с соавт 2001, Страчунский JIC, 2001, Сергиенко Д.Ф, 2003, Сидорчук СН., 2004, Webster LA et al, 1993; Talley AR et al, 1994; Shaw E et al, 1995, Stephens R S , 1999 и др).

Уже с 90-х годов прошлого столетия ряд зарубежных ученых стали рассматривать хламидии в качестве важного этиопатогенетического фактора, способствующего развитию воспалительных заболеваний верхнего отдела респираторного тракта (ВОРТ) и среднего уха (Ogava Н. et al., 1991; Hashiguchi К et al, 1992, Yamada S 1995, Ellis R W., 1997, Hammerschlag M R, 1997, Ikesawa S, 2001) В России исследований, касающихся хламидийных доражений ВОРТ, проводится мало и их результаты зачастую противоречивы Так, диапазон разброса частоты выявления хламидийного инфицирования (ХИ) у детей с острым верхнечелюстным синуситом (ОВС) и хроническим аденоидитом (ХА) колеблется в значительных пределах- соответственно от 13% до 60% (Лобачев HB , 2002, Сидоренко И В, 2004, Лайко А А, Бредун И Ю, 2005) и от 45% до 74% (Линьков В.И с соавт, 1995, Зайцева О.В с соавт, 2001, Лобачев Н В , 2002)

До настоящего времени отсутствуют сведения по распространенности ХИ среди детского населения как в целом по России, так и в отдельных ее регионах При проведении сероэпидемиологических исследований в ряде стран (Швеции, США, Конго, Финляндии) антитела к Chlamydophila pneumoniae (ХП) и Chlamydia trachomatis (XT) были определены у 30-69% детей (Falck et al., 1977, Kauppinen M, Saikku P, 1995; Kabeya B.K et al, 1999, Stephens RS, 1999). Но, к сожалению, позитивные результаты серологических тестов не от-

ражают реальную инфицированность хламидиями детского населения, а указывают на настоящий или прошлый контакт с этой инфекцией

На сегодняшний день накапливается все больше сведений о ключевой роли иммунной системы в развитии воспалительных процессов хламидийного ге-неза В достаточно большом числе работ представлена информация об изменениях иммунного статуса у детей с заболеваниями урогенитального тракта и нижних отделов дыхательных путей (Лупан ЙН., 1997, Аверьянова С.С. с со-авт, 1998, Юлиш ЕИ. с соавт, 2002, Сергиенко Д.Ф., 2003; Григорьян ИВ, 2004). Иммунологические особенности проявления ХИ у детей с заболеваниями ВОРТ на сегодняшний момент остаются малоизученными. До сих пор не разработаны алгоритмы диагностики и рациональные схемы лечения детей с воспалительной патологией глотки и носа, ассоциированной с ХИ Приведенные обстоятельства определили цель и задачи настоящего исследования

Цель исследования: изучить клинико-эпидемиологическую характеристику хламидийного инфицирования верхнего отдела респираторного тракта у детей и разработать оптимальные схемы диагностики и лечения Задачи исследования:

1 Выявить региональную распространенность и особенности хламидийного инфицирования верхних отделов дыхательных путей у детского организованного населения.

2. Определить частоту хламидийного инфицирования слизистой оболочки глотки и носа у детей с острым воспалением верхнечелюстной пазухи и с обострением хронического аденоидита

3. Установить анамнестические и клинические особенности течения острого верхнечелюстного синусита и обострения хронического аденоидита у детей, сопряженных с хламидийным инфицированием

4 Изучить реакцию клеточного и гуморального звеньев иммунной системы в ответ на хламидийное инфицирование слизистой оболочки верхнего отдела респираторного тракта у детей с острым воспалением верхнечелюстной пазухи и с обострением хронического аденоидита

5. Разработать оптимальный алгоритм лабораторной диагностики и эффективные методы лечения детей с идентифицированной хламидийной инфекцией, сопровождающей воспалительные заболевания верхнего отдела респираторного тракта

Научная новизна работы. Определена частота ХИ слизистой оболочки ВОРТ у детей организованных коллективов (ОК) и у детей с воспалительными заболеваниями глотки и околоносовых пазух, уровень которой был значительно выше у больных детей Установлена взаимосвязь между наличием хламидий-ных возбудителей и вероятностью возникновения острых и хронических воспалительных заболеваний ЛОР-органов.

Обнаружено, что восприимчивость к ХИ выше у детей дошкольного возраста Показано, что в видовой структуре верифицированных хламидий у детей

ОК и у детей с воспалительными заболеваниями ВОРТ превалирует удельный вес хламидофильной инфекции

Выявлены анамнестические и клинические особенности проявления острого верхнечелюстного синусита и обострения хронического аденоидита, ассоциированных с ХИ Определены оптимальные сроки индикации ХИ у детей с воспалительной патологией ВОРТ

Показаны особенности иммунного ответа при заболеваниях глотки и околоносовых пазух у детей с верифицированными хламидиями.

Практическая значимость работы. Представлен алгоритм лабораторной диагностики ХИ слизистой оболочки ВОРТ у детей, решающее значение в котором принадлежит прямым методам индикации хламидий.

Установлена высокая прогностичность положительных результатов прямого иммунофлюоресцентного метода по верификации хламидийных антигенов в мазках-соскобах со слизистой оболочки (СО) глотки у детей, что позволяет рекомендовать его в качестве скринингового теста для диагностики ХИ при проведении медицинских осмотров

Разработан комплекс лечения детей с хламидийным поражением СО глотки и околоносовых пазух, позволяющий получить клинико-лабораторную ремиссию и элиминацию возбудителя у 94% детей

Основные положения, выносимые на защиту

1 Инфицированность хламидиями слизистой оболочки верхнего отдела респираторного тракта у детей организованных коллективов зависит от возраста ребенка и обусловливает предрасположенность к заболеваниям ЛОР-органов

2 Хламидийная инфекция является важным этиопатогенетическим фактором инициации воспалительных заболеваний верхнего отдела респираторного тракта у детей и определяет клинико-иммунологические особенности проявления острого верхнечелюстного синусита и хронического аденоидита

3 Оптимизация диагностики хламидийного инфицирования верхнего отдела респираторного тракта у детей достигается применением комплекса лабораторных методов верификации возбудителя. Использование в качестве этио-тропного лечения хламидийной инфекции цикличной полиантибиотикотерапни обеспечивает высокий санирующий эффект.

Внедрение результатов исследования. Разработанные алгоритм лабораторной диагностики и схема комплексной противохламидийной терапии внедрены в лечебно-диагностическую практику ЛОР-отделений ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, МУЗ Городской детской больницы № 4 (г. Красноярск), КГУЗ Краевой клинической больницы, ЦРБ п Тура и ЦГБ г. Игарка Фрагменты теоретических положений и практических рекомендаций, представленные в работе, используются в учебном процессе кафедры поликлинической педиатрии и пропедевтики детских болезней и кафедры ЛОР-болезней с курсами последипломного образования КрасГМА.

По материалам диссертации опубликованы два пособия для врачей ("Микробиология хламидий и патогенез хламидиоза верхних дыхательных путей", "Диагностика хламидийной инфекции верхних дыхательных путей") и методические рекомендации ("Клинико-эпидемиологические особенности, диагностика и лечение хламидийного инфицирования верхнего отдела респираторного тракта у детей").

Апробация результатов исследования. Основные положения работы были представлены и доложены на итоговых научно-практических конференциях ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (г Красноярск, 2005, 2007), на ежегодной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 30-летию ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН "Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири" (г Красноярск, 2006, 2007); на Краевой научно-практической конференции Красноярского краевого института повышения квалификации и профессиональной переподготовки работников образования "Образование и здоровье" (г Красноярск, 2007), на Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 20-летию ВСНЦ СО РАМН "Актуальные вопросы современной фундаментальной и клинической медицины" (г Иркутск, 2007) Апробация диссертационной работы была проведена на заседании ученого совета ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (протокол №11 от 24 12 2007 г)

Публикации По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них в журналах, рецензируемых ВАК РФ - 4 статьи, 2 пособия для врачей, 1 методические рекомендации.

Личное участие автора: проведение набора клинического материала, создание базы данных, статистическая обработка научного материала, оценка результатов, написание публикаций, диссертации

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Работа иллюстрирована 32 таблицами и 3 рисунками Библиографический указатель включает 261 источник, из них 182 отечественных и 79 иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект и методы исследования

Настоящее исследование проведено за период с 2004 по 2007 гг на базе ЛОР-отделения ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН г. Красноярска (директор института - член-корр РАМН Манчук В Т., главный врач клиники - д.м н, профессор Каспаров Э.В.), Объектом исследования являлись дети в возрасте от 3 до 15 лет Всего было обследовано 1056 детей

Для изучения распространенности ХИ в детской популяции было применено выборочное исследование Объем выборочной совокупности детей, посещающих ОК (детский сад №83, гимназию №1 «УНИВЕРС» и лицей №1), составил 829 человек Изучение частоты выявления ХИ у детей с воспалительной патологией ВОРТ и эффективности проводимого лечения оценивались по совокупности детей, находящихся на стационарном лечении в ЛОР-отделении ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, госпитализированных в связи с неэффективностью амбулаторной терапии Всего под наблюдением находились 227 детей, из них с ОВС (58 человек) и ХА (169 человек). Из исследования были исключены дети, имеющие инфекционные острые и хронические заболевания других органов и систем, обострение или наличие тяжелой сопутствующей соматической патологии В качестве контроля использовались лабораторные показатели общеклинического и иммунологического анализов крови 40 здоровых детей

Для решения поставленных задач в работе был применен комплекс клинических и лабораторных методов исследования Диагноз верхнечелюстного синусита подтверждался рентгенологическим исследованием околоносовых пазух Шифровка диагнозов осуществлялась по статистической классификации болезней, травм и причин смерти (МКБ-10) Диагностика ЛОР-заболеваний проводилась по общепринятой в оториноларингологии семиотике болезней (Солдатов И Б , Гофман В Р, 2001) Применяемые нами методы и объем выполненных исследований представлены в таблице 1

Идентификация ХТ и ХП проводилась прямыми и непрямыми методами Для прямого выявления хламидий применялись два теста прямой иммуноф-люоресцентный метод (ПИФ) и полимеразно-цепная реакция (ПЦР). ПИФ выполнялся с использованием тест-систем "ХламиСлайд" (ООО "Галарт"-Диагностикум) с меченными флюорохромом моноклональными хламидийными антителами против основных белков наружной мембраны ХТ и ХП ПЦР проводилась с использованием тест-систем "ВекторХлами-ДНК-амли" ("Вектор-Бест") Для определения видоспецифических противохламидийных иммуноглобулинов класса в применялся иммуноферментный анализ (ИФА) с использованием иммуноферментной тест-систы "ХламиБест-стрип- ^С (ЗАО "Вектор-Бест") При обследовании детей ОК нами применялся только один метод -ПИФ

Минимальный объем выборки детей, посещающих детские ОК, для изучения распространенности ХИ слизистой оболочки ВОРТ определялся по методике В И Паниотто (1982)

Распространенность, которая согласно терминологии клинической эпидемиологии, интерпретируется как частота некоторого состояния в популяции (группе людей), рассчитывалась как отношение числа детей, у которых на момент обследования наблюдалось изучаемое состояние к числу всех обследован-

ных детей, совокупность которых принималась за 100% (Флетчер Р с соавт., 1997)

Таблица 1

Методы и объем выполненных исследований

Метод Количество обследуемых детей

Сбор жалоб и анамнестических данных, осмотр JIOP-органов, занесение информации по детям, посещающим организованные коллективы, в журнал результатов обследования, по госпитализированным детям - в журнал регистрации и в индивидуальные карты обследования 1056

Общеклиническое исследование крови у госпитализированных детей 227

Исследование иммунного статуса у госпитализированных детей, включающее определение экспрессии поверхностных клеточных антигенов CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD72+ методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием мо-ноклональных антител (ТОО "Сорбент", г Москва), концентрации иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии в геле 119

Выявление антигенных детерминант основного белка наружной мембраны Chlamydia trachomatis и Chlamydophila pneumoniae 1056

Выявление у госпитализированных детей ДНК Chlamydia trachomatis и Chlamydophila pneumoniae 227

Выявление у госпитализированных детей противохламидий-ных иммуноглобулинов 130

Информационно-аналитическая обработка, описательная статистика и оценка значимости различий цифрового материала осуществлялась с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel и Statistica 7,0 for Windows Учитывая, что изучаемые количественные признаки не подчинялись закону нормального распределения, что оценивалось по критерию Шапиро-Уилки, описательная статистика представлена в виде медианы (Me) и интерквартильного интервала (ИКИ), а их сравнение проводилось с использованием непараметрических критериев Крускала-Уоллиса и Манна-Уитни Оценка значимости различий относительных показателей проводилась с помощью t-критерия Стьюдента, точного критерия Фишера и критерия %2 За максимально приемлемую вероятность ошибки 1 рода (р) была принята величина уровня статистической значимости равная или меньшая 0,05 При проведении множественных сравнений

показателей использовалась поправка Бонферрони с установлением более высокого уровня значимости

Результаты исследования и их обсуждение

Хламидийное инфицирование СО глотки у детей, посещающих ОК, было выявлено у 117 лиц из 829 детей (в 14,1%, 95% ДИ 11,8-16,6). Причем у 27 детей (в 3,3%) верифицировались одновременно два вида хламидий ХТ и ХП Частота идентификации хламидийного возбудителя определялась возрастом ребенка (табл. 2)- чаще всего хламидии диагностировались у дошкольников (в 24,8%), реже у детей старшего школьного возраста (6,9%) В видовой структуре идентифицированных хламидий доля ХП превышала более чем в 2 раза удельный вес ХТ. Наши исследования не подтвердили существования половых различий у детей в частоте обнаружения хламидий.

Таблица 2

Частота выявления хламидий у детей организованных коллективов

Chlamydophila Chlamydia Хламидийная Всего

Возрастная pneumoniae trachomatis микст- выявлено

группа, (случаи) (случаи) инфекция детей

ее объем (случаи) с хламидиями

п % п % п % п %

95% ДИ 95% ДИ 95% ДИ 95% ДИ

Группа 1 25 20,7 10 8,3 5 4,1 30 24,8

3-6 лет, 13,9-28,3 4,0-13,8 1,3-8,4 17,5-32,8

п=121 PI-2=0,04 Р1-2=0,4 Pi-2=0,9 Pl-2=0,01

рьз<0,001 Р1-з=0,03 Р1.з=0,02 Pi„3<0,001

Группа 2 63 12,8 30 6Д 21 4,3 72 14,7

7-11 лет, 10,0-15,9 4,2-8,4 2,7-6,2 11,7-17,9

п=491 р2.3<0,001 Р2-з=0,04 р2-з<0,001 р2-з<0,001

Группа 3 10 4,6 6 2,8 1 0,5 15 6,9

12-15 лет, 2,2-7,8 1,0-5,4 0-1,8 3,9-10,7

п=217

ВСЕГО 98 11,8 46 5,6 27 3,3 117 14,1

(п=829) 9,7-14,1 4,1-7,2 2,2-4,6 11,8-16,6

Примечание р - статистическая значимость различий показателей между группами детей разного возраста по точному критерию Фишера

Наличие хламидийных возбудителей в СО глотки у детей определяет большую вероятность возникновения воспалительных заболеваний верхних отделов дыхательных путей (табл 3) Так, у детей с идентифицированными хла-мидиями диагностировалось значительно больше ЛОР-заболеваний по сравнению с детьми, у которых наличие хламидий не было подтверждено- в 73,5%

против 37,1% (р<0,001) При этом имели место более высокие суммарные уровни как острых заболеваний и их остаточных явлений (р<0,001), так и хронической патологии ЛОР-органов (р=0,04)

Таблица 3

ЛОР-заболеваемость детей организованных коллективов

Заболевания Дети с хламидийным инфицированием (п=117) Дети без хламидийного инфицирования (п=712) Статистическая значимость различий (Р)

п % 95% ДИ п % 95% ДИ

Острые заболевания и их остаточные явления 45 38,5 29,9-47,4 80 11,2 9,0-13,7 <0,001

Хронические заболевания ЛОР-органов, из них- 41 35,0 26,7-43,9 184 25,8 22,7-29,1 0,04

хронические заболевания носа, 8 6,8 3-12,1 51 7,2 5,4-9,2 0,9

хронические заболевания глотки; 31 26,5 18,9-34,8 129 18,1 15,4-21,0 0,04

хронические заболевания уха 2 1,7 0,2-4,8 4 0,6 0,1-1,2 0,3

Всего ЛОР-заболеваний 86 73,5 65,2-81,1 264 37,1 33,6-40,7 <0,001

Примечание значение р вычислялось по критерию Стьюдента и точному критерию Фишера

Более высокая частота острых заболеваний у детей с ХИ базировалась на превалировании острого ринофарингита (р<0,001) и острого ринита (р=0,02) в активной фазе или в виде остаточных явлений (рис 1)

Различия в распространенности хронической ЛОР-патологии были обусловлены заболеваниями глотки, такими как хронический аденоидит (р=0,03) и гипертрофия небных миндалин (р=0,01)

У четверти детей (в 26,5%, 95% ДИ 18,9-34,8) с идентифицированными хламидийными антигенами в мазках в СО глотки в момент осмотра видимой патологии со стороны ЛОР-органов не было обнаружено Отсутствие клинической симптоматики может быть обусловлено рядом причин персистенцией возбудителя, вероятностью транзиторного носительства хламидий и получением ложноположительного результата

острый острый ринит хронический гипертрофия ринофарингит аденоидит небных

миндалин

□ Дети с хламидийным возбудителем Ш Дети без хламидий

Рис. 1. Частота встречаемости отдельных нозологических форм ЛОР-заболеваний.

Учитывая то, что на сегодняшний день ни один из лабораторных методов диагностики хламидийной инфекции не обладает 100% чувствительностью, нами было проведено повторное обследование методом ПИФ 28 детей дошкольного возраста с индицированными ранее хламидиями. Наличие антигенов хламидий не было подтверждено у 5 детей. Таким образом, прогностичность положительных результатов при применении ПИФ для диагностики хламидийно-го инфицирования СО БОРТ составляет 82,1%.

В мазках со СО носа хламидийные структуры были обнаружены почти у половины детей с ОВС - в 48% (табл. 4).

Таблица 4

Частота выявления хламидий у детей с острым верхнечелюстным синуситом

Chlamydophila Chlamydia Микст- Всего выявлено

Возрастная pneumoniae trachomatis инфекция детей

группа, (случаи) (случаи) (случаи) с хламидиями

ее объем п % n % п % п %

95% ДИ 95% ДИ 95% ДИ 95% ДИ

Группа 1: 8 32,0 4 16,0 1 4,0 11 44,0

3-6 лет. 15,5-51,2 4,6-32.6 0,0-15,0 25,5-63,4

п=25 Pl-2=0,3 Pi-2=0,9 P,-2=0,4 Pl-2=0,6

Группа 2: 15 45,5 5 15,2 3 9Д 17 51,5

7-15 лет, 29,1-62,4 5,2-29,2 1,8-21,1 34,7-68,2

п=33

ВСЕГО 23 39,7 9 15,5 4 6,9 28 48,3

(п=58) 27,5-52,4 7,4-25,9 1,9-14,8 35,6-61,1

Примечание: р - статистическая значимость различий показателей между группами детей разного возраста по критерию Стьюдента и точному критерию Фишера.

В структуре видового распределения хламидий доминировало моноинфицирование хламидофильной инфекцией, удельный вес которой почти в 4 раза превышал доли моноинфирования ХТ и микст-инфицирования обеими видами хламидий Половозрастных отличий в частоте ХИ установлено не было.

Результаты серологического исследования показали, что у детей с наличием положительных маркеров прямых тестов индикации ХИ видоспецифиче-ских к ХТ не было обнаружено ни у одного ребенка Противохламидийные к ХП выявлялись у 16 из 27 обследованных детей (в 59,3%, 95% ДИ 40,777,8), но только у 4 детей (в 14,8%, 95% ДИ 4,2-30,4) определялись диагностические титры. Важно отметить, что у большинства серопозитивных детей срок заболевания не превышал 2-х недель Наличие положительных результатов можно истолковать как свидетельство более ранней контаминации СО ВОРТ хламидиями с последующим манифестацией инфекции Это подтверждается тем, что у 75% (95% ДИ 53,7-96,3) серопозитивных детей имелись сопутствующие хронические заболевания глотки, такие как ХА и гипертрофия небных миндалин

Оптимальным сроком для выявления хламидий у детей, госпитализированных по поводу ОВС, является длительность заболевания, не превышающая 2-х недель В этом временном интервале хламидии были диагностированы у 21 инфицированного ребенка 75% (95% ДИ 58,9-91,1). В более поздние сроки индикация хламидий затруднена вследствие трансформирующего действия на хламидии неадекватного антимикробного лечения, проводимого в амбулаторных условиях.

Клиническая картина ОВС, сопряженного с ХИ, не имела выраженной специфики, но характеризовалась некоторыми особенностями (рис 2) Так, наличие температурной реакции и болей в области пораженных пазух значительно чаще встречались у детей, инфицированных хламидиями

Дети с Дети без

хламидийным хламидий возбудителем

- Боль в области пораженной пазухи, лба, корня иоеа

- Затруднение носового дыхания

-Выделения из носовых ходов

- Снижение обоняния

• Заложенность в ушах

- Першение в горле и кашель

- Повышение температуры тела до 37-38,5°

- Симптомы неспецифической интоксикации

Рис 2 Жалобы детей с острым верхнечелюстным синуситом ассоциированным и неассоциированным с хламидиями

Анализ лабораторных данных показал, что у детей с подтвержденными хламидийными маркерами, в отличие от больных детей с отрицательными результатами тестов по сравнению с группой здоровых детей наблюдались относительная лимфопения (34% против 42%, р=0,003) и повышение относительного содержания Т-лимфоцитов-С08+ (30% против 26%, р=0,003), осуществляющих элиминацию из организма внутриклеточной инфекции, в том числе и хла-мидий (Мортон P.C., Кингхорн Д.Р., 2000; Toth М. et al„ 1995).

У детей с ОВС независимо от наличия или отсутствия ХИ по сравнению со здоровыми детьми установлено статистически значимое (р<0,001) повышение концентрации сывороточного IgA (рис. 3).

IgG

IgM

IgA

О 2 4 6 8 10 12 14

г/л

□ Больные с хламидиями (1) 1 Больные без хламидий (2) В Контрольная группа (3^

Рис. 3. Показатели гуморального иммунитета у больных острым верхнечелюстным синуситом и у здоровых детей.

Из 169 детей, госпитализированных по поводу обострения ХА, хлами-дийные структуры были выявлены у 86 лиц (в 51%, 95% ДИ 43,4-58,4). Причем восприимчивость к этой инфекции была значительно выше у детей в возрасте 3-6 лет (табл. 5). Большую тропность к СО глотки проявляла хламидофильная инфекция, удельный вес которой почти в 2 раза превышал долю ХТ. Более чем у пятой части инфицированных детей во всех возрастных группах отмечалась хламидийная микст-инфекция.

| ; ; 1 : 12,0 12,0

1 ! > pi-3, р2-3<0,001 32,5 [

Таблица 5

Частота выявления хламидий у детей с хроническим аденоидитом

Возрастная группа, ее объем Chlamydophila pneumoniae (случаи) Chlamydia trachomatis (случаи) Микст-инфекция (случаи) Всего выявлено детей с хламидиями

п % 95% ДИ п % 95% ДИ п % 95% ДИ п % 95% ДИ

Группа 1 • 3-6 лет, п=96 44 45,8 36,0-58,8 РЬ2=0,06 24 25,0 16,9-34,1 Pl-2~0,1 11 11,5 5,9-18,6 Pl-2=0,3 57 59,4 49,4-68,9 Pl-2=0,01

Группа 2 7-15 лет, п=73 23 31,5 21,4-42,6 11 15,1 7,8-24,1 5 6,9 2,2-13,7 29 39,7 28,9-51,1

ВСЕГО (п=169) 67 39,6 32,4-47,1 35 20,7 15,0-27,1 16 9,5 5,5-14,3 86 50,9 43,4-58,4

Примечание р - статистическая значимость различий показателей между группами детей разного возраста по критерию Стьюдента и точному критерию Фишера

Результаты серологического исследования, проведенного 48 детям, показали, что только около двух третей детей (68,9%, 95% ДИ 55,3-82,4) с обострением ХА, ассоциированного с ХИ, оказались серопозитивными в отношении хламидийных детерминант Значительно чаще (р<0,001) выявлялся противо-хламидийный ^О к ХП, который был определен у 28 детей (в 62,2%, 95% ДИ 48,0-76,4), тогда как антитела этого класса к ХТ были обнаружены только у 8 человек (в 17,8%, 95% ДИ 6,6-29,0) У 5 детей (в 11%, 95% ДИ 1,2-20,3) имело место одновременное наличие специфических к основному белку наружной мембраны двух видов хламидий.

В диагностических титрах 1§в к ХП определялся у 16 детей (в 36%, 95% ДИ 22,4-50,0) и только у 3 детей к ХТ (в 6,7%, 95% ДИ 1,3-15,7) Формирование недостаточно напряженного гуморального иммунитета можно объяснить локальностью инфекционного процесса и низкой антигенной нагрузкой У 2-х детей с отрицательными результатами тестов по выявлению хламидий были зафиксированы сомнительные титры к ХП, что может быть обусловлено "остаточной серологией", являющейся свидетельством перенесенного в прошлом пневмохламидиоза

Хламидии у детей с обострением ХА чаще диагностировались в первые 2 года от предполагаемого начала заболевания (у 56 детей, в 65,1%, 95% ДИ 55,075,2) У детей с верифицированными хламидиями наблюдалось более тяжелое течение ХА, на что указывало наличие большего числа детей с практически непрерывным течением заболевания по сравнению с лицами, у которых хламидии не были обнаружены соответственно в 86,1% и 65,1% (р<0,001) Клиническая

картина ХА у инфицированных хламидиями детей характеризовалась более частым наличием слизисто-гнойного отделяемого на задней стенке глотки (в 71% против 53% у детей с отсутствием ХИ, р=0,02).

У детей с обострением ХА, независимо от наличия или отсутствия ХИ, наблюдались однонаправленные изменения средних показателей лейкоцито-граммы, соответствующих стандартному ответу организма на имеющийся воспалительный процесс (табл 6)

Таблица 6

Показатели лейкоцитограммы у детей с обострением хронического аденоидита и у здоровых детей (Ме и ИКИ)

Показатели Больные с хламидийным инфицированием п=39 (группа 1) Больные без хламидийного инфицирования п=37 (группа 2) Контроль п=40 (группа 3)

Лейкоциты, (109/л) 8,0 (6,0-10,6) 7,2(5,6-8,1) 6,4(5,6-7,2) р,.3<0,001 р2.3<0,001

Эозинофилы, (%) 2(2-5) 2(1-5) 2(2-4)

Эозинофилы, (10у/л) 0,2 (0,1-0,5) 0,2 (0,1-0,3) 0,2 (0,1-0,2)

Сегментоядерные лейкоциты, (%) 53 (46-61) 58 (50-65) 45 (39-51) Pi-з—0,001 р2-з<0,001

Сегментоядерные лейкоциты, (109/л) 4,2 (2,9-5,9) 4,1 (3,1-4,9) 2,8 (2,4-3,2) р,.3<0,001 р2.3<0,001

Лимфоциты, (%) 37 (26-44) 30 (24-40) 42 (34-52) Р1-з=0,002 р2.з<0,001

Лимфоциты, (109/л) 2,7 (2,1-3,9) 2,2 (1,5-2,7) Pi-2=0,03 2,6 (2,1-3,5) р2.3=0,002

Моноциты, (%) 7 (4-9) 7(5-9) 3 (2-5) Pi-3<0,001 р2.3<0,001

Моноциты, (109/л) 0,5 (0,3-0,9) 0,5 (0,3-0,7) 0,2(0,1-0,4) pi.3<0,001 р2-з<0,001

соэ 13 (5-28) 7 (3-16) Pi-2=0,02 -

Примечание р - статистическая значимость различий показателей между детьми 1, 2

и 3 групп по критерию Манна-Уитни

Так, у больных детей по сравнению с контрольной группой имело место значимое повышение абсолютной концентрации лейкоцитов, абсолютного и относительного содержания сегментоядерных лейкоцитов и моноцитов на фоне относительной лимфопении Средняя величина СОЭ была значительно выше у детей с ХИ по сравнению с неинфицированными больными детьми

Независимо от наличия или отсутствия ХИ у детей с обострением ХА имелись признаки, указывающие на недостаточность клеточного звена иммунитета (табл 7) Так, у больных детей по сравнению с контролем выявлено снижение абсолютного содержания Т-лимфоцитов за счет уменьшения фракции СБ4+-клеток Дополнительно у больных детей с идентифицированными хлами-диями по сравнению с группой контроля наблюдалось повышение содержания Т-лимфоцитов с фенотипом CD8+, обусловившим более низкую величину им-мунорегуляторного индекса.

Таблица 7

Показатели клеточного иммунитета у детей с обострением хронического аденоидита и у здоровых детей (Me и ИКИ)

Показатели Больные с хламидийным инфицированием п=39 (группа 1) Больные без хламидийного инфицирования п=37 (группа 2) Контроль п=40 (группа 3)

CD3+, (%) 66 (56-72) 64 (56-71) 60 (56-67)

CD3+, (109/л) 1,5 (1,2-2,2) 1,4(1-1,7) 2,0(1,6-2,3) Pi-3=0,02 Р2-3=0,01

CD4+, (%) 35 (30-42) 36 (32-44) 38 (30-42)

CD4+, (109/л) 0,9(0,7-1,3) 0,8 (0,5-1,1) 1,2(1,0-1,5) р1-з=0,02 Р2-3=0,01

CD8+, (%) 28 (21-32) 26 (23-29) 26 (19-32) Р1-з=0,01

CD8\ (109/л) 0,7 (0,5-1,0) 0,5 (0,4-0,8) Р I-2=0,02 0,6 (0,4-0,8)

CD16+, (%) 17 (14-24) 20 (13-24) 16(13-19)

CD16+, (107л) 0,5 (0,3-0,7) 0,4 (0,3-0,6) 0,5 (0,3-0,6)

CD72+, (%) 18(15-22) 18 (14-21) 15 (10-20)

CD72+, (107л) 0,4 (0,3-0,6) 0,4 (0,3-0,7) 0,4 (0,3-0,6)

CD4+/CD8+ 1,3 (1,0-1,8) 1,4(1,1-1,9) 1,5 (1,1-2,1) Pi-3=0,02

Примечание р - статистическая значимость различий показателей между детьми 1, 2 и 3 групп по критерию Манна-Уитни

На фоне депрессивного состояния клеточного звена иммунитета у детей с обострением ХА по сравнению с группой контроля отмечалась активация гуморального звена, проявляющаяся повышением уровня сывороточного 1§А (табл 8) Кроме этого в группе больных детей без ХИ имели место более высокие концентрации ^М (р<0,001) и (р=0,02) Различия между группами больных детей касались только содержания концентрация которого была выше у детей без ХИ (р<0,001)

Таблица 8

Показатели гуморального иммунитета у детей с обострением хронического аденоидита и у здоровых детей (Ме и ИКИ)

Показатели Больные с хламидийным инфицированием п=39 (группа 1) Больные без хламидийного инфицирования п=37 (группа 2) Контроль п=40 (группа 3)

IgA, (г/л) 2,1 (0,8-2,8) 2,4 (1,5-3,4) 0,5(0,5-0,9) р,.3<0,001 р2-з<0,001

IgM, (г/л) 1,3 (0,8-2,0) 1,4(1,1-1,8) 0,9(0,6-1,5) р2-з<0,001

IgG, (г/л) 10,8 (8,0-12,8) 14,4 (12,0-16,0) Pi.2<0,001 8,6 (7,4-12,5) Р2-з=0,02

ЦИК(ое) 23 (14-48) 16 (8-34) -

Примечание р - статистическая значимость различий показателей между детьми 1, 2 и 3 групп по критерию Манна-Уитни

Таким образом, проведенные исследования показали существование особенностей в иммунореактивности детей с воспалительными заболеваниями ВОРТ, ассоциированными с ХИ Хламидии в большинстве случаев не является единственным этиологическим фактором в инициации воспалительного процесса, а сочетаются с разнообразными инфекционными агентами Одновременное наличие в слизистой оболочке глотки внутриклеточной и внеклеточной инфекции создает максимально неудобную для защитных механизмов ситуацию, когда требуется синхронное развитие двух относительно оппозиционных форм иммунного ответа

Иммунный ответ на внеклеточную инфекцию обеспечивается в большей степени гуморальным звеном иммунитета, связанным с активацией CD4+Th2 и В-клеток (Гаврищева НА, Антонова ТВ, 1999, Хаитов РМ с соавт., 2000). Главными факторами иммунного ответа на внутриклеточные микроорганизмы являются CD4+Thl, CD8+, NK-клетки, активированные макрофаги (Борисов JIБ, 2002) Ассоциация внеклеточной и внутриклеточной инфекции увеличивает степень дисбаланса в работе иммунной системы и способствует торможению обеих форм иммунного ответа, что, и показано настоящим исследованием.

Учитывая, что клинические проявления острых и хронических заболеваний ВОРТ, ассоциированных с ХИ, у детей неспецифичны, лабораторная диагностика этого возбудителя имеет первостепенное значение Достаточно высокая вероятность получения ложноотрицательных и ложноположительных результатов методов идентификации ХИ определяет необходимость их комплексного использования Разработанный нами алгоритм лабораторного обследования детей с подозрением на хламидийное инфицирование СО ВОРТ представлен в таблице 9

Таблица 9

Алгоритм обследования детей с подозрением на хламидийное инфицирование слизистой оболочки верхнего отдела респираторного тракта

Результат теста Заключение

ПЦР (выявление ДНК) ПИФ (выявление антигенов) ИФА (выявление диагностических титров антител)

+ + + Инфицирование, противохламидийное лечение

+ + Инфицирование, противохламидийное лечение

+ + Инфицирование, противохламидийное лечение

+ + Инфицирование, противохламидийное лечение

+ - - Повторное обследование

- + - Повторное обследование

+ Поиск другой локализации хламидийного инфицирования

т Отсутствие хламидийного инфицирования

Примечание представленный комплекс диагностических тестов необходимо проводить в отношении двух видов хламидий Chlamydophila pneumoniae и Chlamydia trachomatis

Высокий процент подтверждения ХИ у детей в нашем исследовании объясняется не только спецификой обследуемого контингента (стационарные больные), но и тем, что для индикации хламидий применялись одновременно 3 метода (ПИФ, ПЦР и ИФА), из которых решающее значения имеют прямые методы верификации хламидийных структур.

По мнению многочисленных ученых лечение хламидийной инфекции у детей, сопряженной с патологией урогенитального тракта, нижних отделов дыхательных путей, опорно-двигательного аппарата и сердечно-сосудистой системы должно быть комплексным и содержать этиотропные и симптомати-

ческие средства, патогенетическую терапию с обязательным включением им-мунокоррегирующих средств разной направленности, эубиотики (Белоконь Н А, Кубергер М Б., 1987, Карбон К, Пул М Д, 2000, Алексеева Е И., Жолобова Е С, 2001; Малова И.О , 2001, Автандилов А Г с соавт, 2003, Савенкова М С, 2004, Утаёа Б, 1995). Поэтому при лечении детей с воспалительной патологией ВОРТ, ассоциированной с ХИ, мы придерживались этих же принципов Разработанная нами схема комплексного лечения детей представлена в таблице 10.

Таблица 10

Схема лечения детей с воспалительной патологией верхнего отдела респираторного тракта, сопряженной с хламидийным инфицированием

Препарат/ метод Начало терапии, доза и кратность приема

Облучение низкочастотным красным лазером с использованием аппарата "РИКТА" За 2 дня до начала антибактериального лечения При остром верхнечелюстном синусите облучение в течение 2-х минут области передних стенок верхнечелюстных пазух и 3-х минут слизистой оболочки общих носовых ходов. При заболеваниях носоглотки воздействие в течение 2-х минут на две области глотку и общие носовые ходы

Цикличная полиантибиотикотерапия сумамедом и вильпрафеном С 3 по 7 день сумамед в виде суспензии или таблеток в возрастной дозе. Перерыв с 8 по 12 день С 13 дня по 22 день вильпрафен в виде суспензии или таблеток в возрастной дозе

Циклоферон В 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23-й дни лечения Детям 4-6 лет по 1 таблетке, 7-11 лет - по 2 таблетки, старше 12 лет - по 3 таблетки 1 раз в день

Иммунал С 1-го по 30-й дни лечения Детям 3-6 лет по 510 капель, 6-11 лет - по 10-15 капель, старше 12 лет - по 20 капель 3 раза в день.

Респираторный спрей ИРС19 С 3 по 16 день лечения. По 1 дозе 2 раза в день в каждый носовой ход

Мирамистин С 3 по 16 день лечения. Промывание 0,1% раствором носовых ходов, полоскание глотки 1 раз в день

Линекс С 7 по 20 день лечения. По 1 капсуле 3 раза в день

С целью определения наиболее эффективного способа этиотропного лечения ХИ у детей с воспалительными заболеваниями ВОРТ было проведено рандоминизированное контролируемое испытание, результаты которого пока-

зали, что в качестве базисного антибактериального лечения предпочтение следует отдавать цикличной полиантибиотикотерпии макролидами (сумамедом и вильпрафеном) Эффективность этого способа лечения составила 94%, тогда как при проведении этиотропной терапии одним антибиотиком (сумамедом) бактериологическая эрадикация хламидий имела место лишь у 64% детей (р=0,05)

Основным критерием эффективности проведенного лечения воспалительных заболеваний ВОРТ у детей является микробиологическая эрадикация хламидий, подтвержденная лабораторными тестами С учетом того, что прямые методы выявления хламидийных структур могут оставаться положительными в течение 1,5 месяцев после лечения, так как только к этому сроку наступает полная элиминация пассивных следов инфекции и смена эпителиального покрова, то этиологический контроль выздоровления мы осуществляли через 1,5 месяца после проведенной терапии

Таким образом, выполненное исследование показало, что наличие хламидий в СО ВОРТ у детей указывает на их участие в инициации воспалительного процесса, протекающего с большей или с меньшей степенью активности, но независимо от этого требующего проведения соответствующих лечебных мероприятий и наблюдения.

Выводы

1 Хламидийное инфицирование слизистой оболочки верхнего отдела респираторного тракта в детских организованных коллективах обнаружено у 14% (95% ДИ 11,8-16,6) детей Частота выявления хламидий уменьшается с возрастом ребенка и составляет 25% у дошкольников, 15% у детей младшего школьного возраста и 7% у старших школьников. В видовой структуре хламидий доминирует заражение Chlamydophila pneumoniae

2 Наличие хламидий в слизистой оболочке глотки у детей, посещающих организованные коллективы, определяет склонность к возникновению воспалительных заболеваний JIOP-органов (у 74% лиц против 37% у детей с неподтвержденным хламидийным инфицированием) Из отдельных нозологических форм острой патологии у инфицированных детей значительно чаще диагностируются в активной фазе или в виде остаточных явлений ринофарингит (в 32% против 9%) и ринит (в 7% против 2%) Более высокая суммарная частота хронической воспалительной патологии базируется на превалировании заболеваний глотки, таких как хронический аденоидит (в 10% против 5%) и гипертрофия небных миндалин (в 7% против 2%)

3. Частота выявления хламидийного инфицирования у детей с острым верхнечелюстным синуситом и хроническим аденоидитом, госпитализированных в ЛОР-отделение вследствие неэффективности лечения в амбулаторных условиях, составляет соответственно 48% (95% ДИ 35,6-61,1) и 51% (95% ДИ

43,4-58,4), причем восприимчивость к инфекции выше у дошкольников Инфицирование слизистой оболочки верхних отделов респираторного тракта более чем в два раза чаще осуществляется СЫатуёорМа рпешпошае

4. Оптимальным сроком индикации хламидийного инфицирования у детей с воспалительной патологией верхнего отдела респираторного тракта являются при остром верхнечелюстном синусите длительность болезни не превышающая 2-х недель, при обострении хронического аденоидита - до 2 лет У детей с верифицированными хламидиями значительно чаще наблюдаются боли в области пораженных пазух и повышение температуры тела при остром верхнечелюстном синусите, а также непрерывно-рецидивирующее течение и слизи-сто-гнойное отделяемое на задней стенке глотки при хроническом аденоидите

5 У детей с обострением хронического аденоидита, независимо от наличия или отсутствия хламидийного инфицирования, имеют место однонаправленные изменения показателей лейкоцитограммы и иммунограммы, соответствующие компенсаторным механизмам адаптационного процесса в условиях инфекционного воспаления лейкоцитоз, нейтрофилез, моноцитоз на фоне снижения общего количества Т-лимфоцитов, в том числе и СБ4+-клеток

6 У детей с воспалительными заболеваниями верхнего отдела респираторного тракта, ассоциированными с хламидийной инфекцией, имеют место более выраженные нарушения иммунитета по сравнению с неинфицированны-ми хламидиями больными детьми, проявляющиеся активацией СБ8+Т-лимфоцитов при остром верхнечелюстном синусите и обострении хронического аденоидита и снижением активности гуморального иммунного ответа при обострении хронического аденоидита

7 Эффективность этиотропного лечения с применением цикличной полиантибиотикотерапии макролидными препаратами у детей с воспалительными заболеваниями верхнего отдела респираторного тракта, ассоциированными с хламидийным инфицированием, значительно выше, чем при использовании непрерывной моноантибиотикотерапии, и составляет 94%.

Практические рекомендации

1 Для диагностики хламидийного инфицирования верхнего отдела респираторного тракта у детей рекомендуется использование комплекса лабораторных методов, из которых решающее значение имеют прямые тесты индикации хламидийных структур Серологические методы определения противо-хламидийных иммуноглобулинов из-за формирования недостаточно напряженного гуморального иммунитета являются вспомогательными, позволяющими в некоторых случаях оценить особенности течения хламидийной инфекции

2 Прогностичность положительных результатов идентификации хла-мидий у детей с воспалительной патологией верхнего отдела респираторного тракта прямым иммунофлюоресцентным методом, равная 82%, дает основание

рекомендовать этот тест для использования в качестве скрининговой диагностики хламидийного инфицирования при проведении медицинских осмотров

3 Разработанные алгоритм обследования детей с подозрением на хламидийную инфекцию слизистой оболочки верхнего отдела респираторного тракта и противохламидийный комплекс лечебных мероприятий рекомендуются к использованию в практической педиатрии и оториноларингологии

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Диагностика хламидийной инфекции верхних дыхательных путей-пособие для врачей /ТА Капустина, Т И Кин, О В Парилова, А.Н Маркина, Е.В. Белова. - Красноярск, 2005. - 19с.

2 Капустина, Т А Выявляемость хламидийной инфекции у лиц с заболеваниями носа и носоглотки /ТА Капустина, О В Парилова, А.Н Маркина, Е.В. Белова, Т И Кин // Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири матер итог науч -прак конф с междунар участием -Красноярск,2005 -Вып4 -С 264-266

3 Микробиология хламидий и патогенез хламидиоза верхних дыхательных путей пособие для врачей /ТА Капустина, Т.И. Кин, О В Парилова, А Н. Маркина, Е.В. Белова. - Красноярск, 2005. - 24с

4 Частота хламидийной инфекции верхних дыхательных путей у детей / Е.В. Белова, В Т Манчук, Т.А. Капустина, Т И. Кин // Тихоокеанский медицинский журнал -2005 -№3 С 64-65.

5 Белова, Е.В. Распространенность респираторного хламидиоза у детей / Е.В.Белова, Т А. Капустина, А Н Маркина, О.В. Парилова // Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Восточной Сибири, матер науч,-прак конф. молодых ученых, посвящ 30-летию института мед пробл. Севера СО РАМН, 1 июня. - Красноярск, 2006 - С. 20-22.

6 Маркина, А Н Частота верификации хламидийного возбудителя у взрослых лиц с заболеваниями верхних дыхательных путей / АН Маркина, Т А Капустина, Е.В. Белова, О В Парилова, Т И Кин // Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Восточной Сибири матер науч -прак конф молодых ученых, посвящ 30-летию института мед пробл Севера СО РАМН, 1 июня - Красноярск, 2006 -С 96-98

7 Распространенность хламидийной инфекции у взрослых лиц с заболеваниями верхних дыхательных путей / АН. Маркина, Т А Капустина, Е.В. Белова, О.В. Парилова и др. // Успехи соврем естествознания. - 2006. - № 1. -С 39

8 Эпидемиологические аспекты острых и хронических заболеваний верхних дыхательных путей хламидийного генеза у детей / Е.В. Белова, Т А Капустина, А Н Маркина, О В Парилова и др // Успехи соврем естествознания -2006 - № 2. - С 50-51

9. Белова, Е.В. Иммунологические особенности острого гайморита у детей, сопряженного с хламидийной инфекцией / Е.В. Белова, В Т Манчук, Т А Капустина // Омский науч. вестн - 2007. - Вып 3. (Прил.2). - С. 64-65

10. Белова, Е.В. Особенности иммунного статуса у детей с заболеваниями глотки, ассоциированными с хламидийной инфекцией / Е.В. Белова, В Т Манчук, Т.А. Капустина // Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири1 матер итоговой науч.-прак конф ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН - Красноярск, 2007,- С 93-95

11 Белова, Е.В Патоиммунологические проявления хронического аде-ноидита у детей, сочетанного с хламидийной инфекцией / Е.В. Белова, В Т Манчук, ТА Капустина // Омский науч. вестн - 2007 - ВыпЗ. (Прил2) - С 66-67.

12 Белова, Е.В. Состояние иммунитета у детей с хроническими заболеваниями глотки хламидийной этиологии / Е.В. Белова, В Т. Манчук, Т.А Капустина//Бюл ВСНЦСОРАМН -2007 - №1 -С 135-136.

13 Белова, Е.В. Частота инфицирования хламидиями верхних дыхательных путей у детей организованных коллективов / Е.В. Белова, В.Т Манчук, Т А Капустина // Бюл ВСНЦ СО РАМН - 2007. - № 1. - С. 134-135

14 Белова, Е.В. Эпидемиологическая и клинико-патогенетическая характеристика хронического аденоидита, ассоциированного с хламидийной инфекцией / Е.В. Белова, Т А Капустина, В.Т. Манчук, О.А Коленчукова // Бюл СО РАМН -№1 -С 101-105

15 Капустина, Т.А. Особенности хламидийного инфицирования глотки и носа у детей г Красноярска / Т.А. Капустина, В Т Манчук, Е.В. Белова // Образование и здоровье матер, научн -прак конф ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН - Красноярск, 2007 -С. 33-35

16 Особенности хламидийного инфицирования глотки и носа у детей организованных коллективов / Е.В. Белова, В Т Манчук, Т А Капустина, Д Н Лисица // Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири-матер, науч -прак. конф. молодых ученых ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН -Красноярск,2007 - С 253-255

17 Клинико-эпидемиологические особенности, диагностика и лечение хламидийного инфицирования верхнего отдела респираторного тракта у детей метод рекомендации / В.Т Манчук, Т.А Капустина, Е.В. Белова, О В Пари-лова, А Н. Маркина, М В Мишкарез - Красноярск, 2008 -21с

Список сокращений

ВОРТ Верхний отдел респираторного тракта

ИФА Иммуноферментный анализ

OK Организованные коллективы

ОВС Острый верхнечелюстной синусит

ПИФ Прямая иммунофлюоресценция

ПЦР Полимеразно-цепная реакция

СО Слизистая оболочка

ХА Хронический аденоидит

ХИ Хламидийное инфицирование

хп Chlamydophila pneumoniae

XT Chlamydia trachomatis

Заказ № ¿^Н Тираж {ОС экз

Отпечатано ООО «Новые компьютерные технологии» г. Красноярск, ул К Маркса, 62; офис 120, тел (3912)26-31-31,263-111

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ В последние десятилетия во всем мире наблюдается неуклонный рост числа воспалительных заболеваний респираторного тракта, во многом обусловленный изменением спектра основных возбудителей и повышением этиологической значимости внутриклеточной инфекции (Учайкин В.Ф., 2001; Ботвиньева В.В. с соавт., 2002; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002; Савенкова М.С., 2004; Bartolome С. et al., 1996; Garcia J., 1996; Hammerschlag M.R., 1997). В настоящее время особую медицинскую и социальную значимость в связи с широким распространением, способностью вызывать множество заболеваний человека, склонностью к хронизации, влиянием на воспроизводство населения приобрела внутриклеточная хламидийная инфекция (Гранитов В.М., 2002; Гавалов С.М., 2003; Пальчун В.Т. с соавт., 2006; Kauppinen М., Saikku Р., 1995; Roblin P.M., Hammerschlag M.R., 1998; Heiskanen-Kosma. Т. et al., 1998).

По литературным сведениям у 11% - 40% беременных женщин диагностируется хламидийная инфекция (Ремезов А.П. с соавт., 1995; Унгвицкая И.В., 1996;. Кудрявцева Л.В. с соавт., 2001; Савичева A.M., 2001; Глазкова Л.К. с соавт., 2002; Блохина Ж.В., 2006; Martin D.H. et al., 1982; Howell M.R., Gaydos С.A., Quinn T.C., 1998). При этом риск передачи инфекции плоду составляет 40-92%, в результате чего более 7% новорожденных уже при рождении оказываются инфицированными хламидиями с последующим развитием у них разнообразных заболеваний (Дружинина Е.Б., 2001; Лобзин Ю.В. с соавт, 2003; Григорьян И.В., 2004).

Многочисленные исследования, посвященные хламидиям, позволили по-новому оценить роль этого патогена в инициации у детей заболеваний бронхолегочной, сердечно-сосудистой и нервной систем, урогенитального и пищеварительного трактов, опорно-двигательного аппарата (Лупан И.Н., 1997; Синчихин С.П., 2000; Бычкова Н.Ю., 2001; Сергиенко Д.Ф., 2003; Сидорчук С.Н., 2004; Stephens R.S., 1999; Webster L.A. et al., 1993; Talley A.R. et al., 1994; Shaw E. et al., 1995.). На сегодняшний день уже доказано участие хламидийной инфекции в этиопатогенезе заболеваний нижних дыхательных путей. Хламидийные структуры идентифицируются у 13,3%-25% детей с острым бронхитом и у 10%-31,7% детей, больных пневмонией (Бурова А.А., 2001; Савенкова М.С., 2004; Страчунский JI.C., 2001). Определяется высокая частота серопозитивности в отношении хламидий (от 25,9% до 59%) у детей с бронхиальной астмой (Зайцева О.В. и др., 1999; Кузьменко Л.Г. с соавт., 1999; Савенкова М.С., 2004; Бобылева В.А., 2005).

Уже с 90-х годов прошлого столетия ряд зарубежных ученых стали рассматривать хламидии в качестве важного респираторного патогена, инициирующего воспалительные заболевания верхних дыхательных путей и среднего уха (Miller B.R. et al., 1982; Ogava H. et al., 1990, 1991; Hashiguchi K. et al., 1992; Yamada S. 1995; Ellis R.W., 1997; Hammerschlag M.R., 1997; Ikesawa S., 2001). Однако эти сведения носят далеко неоднозначный характер и до конца не систематизированы. В нашей стране исследования, посвященные хламидийным поражениям глотки и носа, до сих пор немногочисленны и зачастую противоречивы. Это касается и исследований, проведенных по установлению частоты выявления хламидийной инфекции у детей, обратившихся за медицинской помощью в различные специализированные учреждения. Так, диапазон разброса выявления хламидий у детей с острым верхнечелюстным синуситом и хроническим аденоидитом колеблется в значительных пределах: соответственно от 12,5% до 59,6% (Лобачев Н.В., 2002; Сидоренко И.В., 2004; Лайко А.А., Бредун И.Ю., 2005) и от 45% до 74,4% (Линьков В.И. с соавт., 1995; Зайцева О.В. с соавт., 2001; Лобачев Н.В., 2002). Вариабельность приводимых в литературе сведений объясняется различиями в организации проводимых исследований, разными характеристиками обследуемого контингента, отсутствием единых алгоритмов методов забора клинических материалов и диагностики возбудителя.

До настоящего времени отсутствуют данные по распространенности хламидийного инфицирования детского населения в целом по стране и в отдельных ее регионах. Это связано с тем, что популяционных исследований в этом направлении в России не проводится, а также с отсутствием указаний МЗ РФ об обязательной регистрации хламидиозов респираторного тракта. При проведении сероэпидемиологических исследований в ряде стран (Швеции, США, Конго, Финляндии) антитела к Chlamydophila pneumoniae и Chlamydia trachomatis были выявлены у 30-69% детей (Гранитов, 2000; Falck et al., 1977; Kauppinen M., Saikku P., 1995; Kabeya B.K. et al., 1999; Stephens R.S., 1999). Но, к сожалению, результаты серологических тестов не подтверждают наличие самого возбудителя в момент исследования, а указывают лишь на контакт с ним в настоящий момент или в прошлом, поэтому они не отражают реальную инфицированность хламидиями детского населения. В последние годы, благодаря появлению современных лабораторных методов диагностики, появилась возможность изучения эпидемиологии респираторной хламидийной инфекции на значительно более высоком уровне.

На сегодняшний день накапливается все больше сведений о ключевой роли иммунной системы в развитии воспалительных процессов хламидийного генеза. В достаточно большом числе исследовательских работ представлена информация об изменениях иммунного статуса у детей с заболеваниями урогенитального тракта и нижних отделов дыхательных путей (Лупан И.Н., 1997; Аверьянова С.С. с соавт., 1998; Юлиш Е.И. с соавт., 2002; Сергиенко Д.Ф., 2003; Григорьян И.В., 2004). Согласно этим данным хламидии препятствуют механизмам иммунной защиты, индуцируют иммунодефицитные состояния, что обуславливает развитие тяжелых генерализованных форм, длительную персистенцию возбудителя и присоединение интеркуррентных инфекционных заболеваний. Иммунологические особенности проявления хламидийной инфекции у лиц с заболеваниями верхних дыхательных путей на сегодняшний момент остаются малоизученными.

Таким образом, на сегодняшний день действительная частота хлами-дийного инфицирования детского населения, а также этиологическая значимость хламидий у детей с воспалительными заболеваниями верхнего отдела респираторного тракта и особенности их течения, не установлены и остаются предметом дискуссий. До сих пор не разработаны алгоритмы диагностики и рациональные схемы лечения детей с воспалительной патологией глотки и носа, ассоциированной с хламидийной инфекцией. Приведенные обстоятельства и определили цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: изучить клинико-эпидемиологическую характеристику хламидийного инфицирования верхнего отдела респираторного тракта у детей и разработать оптимальные схемы диагностики и лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить региональную распространенность и особенности хламидийного инфицирования верхних отделов дыхательных путей у детского организованного населения.

2. Определить частоту хламидийного инфицирования слизистой оболочки глотки и носа у детей с острым воспалением верхнечелюстной пазухи и с обострением хронического аденоидита.

3. Установить анамнестические и клинические особенности течения острого верхнечелюстного синусита и обострения хронического аденоидита у детей, сопряженных с хламидийным инфицированием.

4. Изучить реакцию клеточного и гуморального звеньев иммунной системы в ответ на хламидийное инфицирование слизистой оболочки верхнего отдела респираторного тракта у детей с острым воспалением верхнечелюстной пазухи и с обострением хронического аденоидита.

5. Разработать оптимальный алгоритм лабораторной диагностики и эффективные методы лечения детей с идентифицированной хламидийной инфекцией, сопровождающей воспалительные заболевания верхнего отдела респираторного тракта.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Определена частота хламидийного инфицирования слизистой оболочки верхнего отдела респираторного тракта у детей организованных коллективов и у детей с воспалительными заболеваниями глотки и околоносовых пазух, уровень которой был значительно выше у больных детей. Установлена взаимосвязь между наличием хламидийных возбудителей и вероятностью возникновения острых и хронических воспалительных заболеваний ЛОР-органов.

Обнаружено, что восприимчивость к хламидийной инфекции выше у детей дошкольного возраста. Показано, что в видовой структуре верифицированных хламидий у детей организованных коллективов и у детей с воспалительными заболеваниями верхнего отдела респираторного тракта превалирует удельный вес хламидофильной инфекции.

Выявлены анамнестические и клинические особенности проявления острого верхнечелюстного синусита и обострения хронического аденоидита, ассоциированных с хламидийным инфицированием. Определены оптимальные сроки индикации хламидийной инфекции у детей с воспалительной патологией верхнего отдела респираторного тракта.

Показаны особенности иммунного ответа при заболеваниях глотки и околоносовых пазух у детей с верифицированными хламидиями.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Представлен алгоритм лабораторной диагностики хламидийного инфицирования слизистой оболочки верхнего отдела респираторного тракта у детей у детей, решающее значение в котором принадлежит прямым методам индикации хламидий.

Установлена высокая прогностичность положительных результатов прямого иммунофлюоресцентного метода по верификации хламидийных антигенов в мазках-соскобах со слизистой оболочки глотки у детей, что позволяет рекомендовать его в качестве скринингового теста для диагностики хламидийного инфицирования при проведении медицинских осмотров.

Разработан комплекс лечения детей с хламидийным поражением слизистой оболочки глотки и околоносовых пазух, позволяющий получить кли-нико-лабораторную ремиссию и элиминацию возбудителя у 94% детей.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработанные алгоритм лабораторной диагностики и схема комплексной противохламидийной терапии внедрены в лечебно-диагностическую практику ЛОР-отделений ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, МУЗ Городской детской больницы № 4 (г. Красноярск), КГУЗ Краевой клинической больницы, ЦРБ п. Тура и ЦГБ г. Игарка. Фрагменты теоретических положений и практических рекомендаций, представленные в работе, используются в учебном процессе кафедры поликлинической педиатрии и пропедевтики детских болезней и кафедры ЛОР-болезней с курсами ПО КрасГМА.

По материалам диссертации опубликованы два пособия ("Микробиология хламидий и патогенез хламидиоза верхних дыхательных путей", "Диагностика хламидийной инфекции верхних дыхательных путей") и методические рекомендации ("Клинико-эпидемиологические особенности, диагностика и лечение хламидийного инфицирования верхнего отдела респираторного тракта у детей").

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Инфицированность хламидиями слизистой оболочки верхнего отдела респираторного тракта у детей организованных коллективов зависит от возраста ребенка и обусловливает предрасположенность к заболеваниям ЛОР-органов.

2. Хламидийная инфекция является важным этиопатогенетическим фактором инициации воспалительных заболеваний верхнего отдела респираторного тракта у детей и определяет клинико-иммунологические особенности проявления острого верхнечелюстного синусита и хронического аденоидита.

3. Оптимизация диагностики хламидийного инфицирования верхнего отдела респираторного тракта у детей достигается применением комплекса лабораторных методов верификации возбудителя. Использование в качестве этиотропного лечения хламидийной инфекции цикличной полиантибиотико-терапии обеспечивает высокий санирующий эффект.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения работы были представлены и доложены на итоговых научно-практических конференциях ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (г. Красноярск, 2005, 2007); на ежегодной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 30-летию ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН "Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири" (г. Красноярск, 2006, 2007); на Краевой научно-практической конференции Красноярского краевого института повышения квалификации и профессиональной переподготовки работников образования "Образование и здоровье" (г. Красноярск, 2007); на Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 20-летию ВСНЦ СО РАМН "Актуальные вопросы современной фундаментальной и клинической медицины" (г. Иркутск, 2007). Апробация диссертационной работы была проведена на заседании ученого совета ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (протокол №11 от 24.12.2007 г.).

ПУБЛИКАЦИИ: по теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них в журналах, рецензируемых ВАК РФ - 4 статьи, 2 пособия для врачей, 1 методические рекомендации.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ: диссертация изложена на 160 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 3 рисунками. Библиографический указатель включает 261 источник, из них: 182 отечественных и 79 иностранных авторов.

выводы

1. Хламидийное инфицирование слизистой оболочки верхнего отдела респираторного тракта в детских организованных коллективах обнаружено у 14% (95% ДИ 11,8-16,6) детей. Частота выявления хламидий уменьшается с возрастом ребенка и составляет 25% у дошкольников, 15% у детей младшего школьного возраста и 7% у старших школьников. В видовой структуре хламидий доминирует заражение Chlamydophila pneumoniae.

2. Наличие хламидий в слизистой оболочке глотки у детей, посещающих организованные коллективы, определяет склонность к возникновению воспалительных заболеваний JlOP-органов (у 74%) лиц против 37% у детей с неподтвержденным хламидийным инфицированием). Из отдельных нозологических форм острой патологии у инфицированных детей значительно чаще диагностируются в активной фазе или в виде остаточных явлений ринофарингит (в 32% против 9%) и ринит (в 7% против 2%). Более высокая суммарная частота хронической воспалительной патологии базируется на превалировании заболеваний глотки, таких как хронический аденоидит (в 10% против 5%) и гипертрофия небных миндалин (в 7% против 2%).

3. Частота выявления хламидийного инфицирования у детей с острым верхнечелюстным синуситом и хроническим аденоидитом, госпитализированных в JlOP-отделение вследствие неэффективности лечения в амбулаторных условиях, составляет соответственно 48% (95% ДИ 35,6-61,1) и 51% (95% ДИ 43,4-58,4), причем восприимчивость к инфекции выше у дошкольников. Инфицирование слизистой оболочки верхних отделов респираторного тракта более чем в два раза чаще осуществляется Chlamydophila pneumoniae.

4. Оптимальным сроком индикации хламидийного инфицирования у детей с воспалительной патологией верхнего отдела респираторного тракта являются при остром верхнечелюстном синусите длительность болезни не превышающая 2-х недель, при обострении хронического аденоидита - до 2 лет. У детей с верифицированными хламидиями значительно чаще наблюдаются боли в области пораженных пазух и повышение температуры тела при остром верхнечелюстном синусите, а также непрерывно-рецидивирующее течение и слизисто-гнойное отделяемое на задней стенке глотки при хроническом аденоидите.

5. У детей с обострением хронического аденоидита, независимо от наличия или отсутствия хламидийного инфицирования, имеют место однонаправленные изменения показателей лейкоцитограммы и иммупограммы, соответствующие компенсаторным механизмам адаптационного процесса в условиях инфекционного воспаления: лейкоцитоз, нейтрофилез, моноцитоз на фоне снижения общего количества Т-лимфоцитов, в том числе и CD4+-клеток.

6. У детей с воспалительными заболеваниями верхнего отдела респираторного тракта, ассоциированными с хламидийной инфекцией, имеют место более выраженные нарушения иммунитета по сравнению с неинфици-рованными хламидиями больными детьми, проявляющиеся активацией С08+Т-лимфоцитов при остром верхнечелюстном синусите и обострении хронического аденоидита и снижением активности гуморального иммунного ответа при обострении хронического аденоидита.

7. Эффективность этиотропного лечения с применением цикличной полиантибиотикотерапии макролидными препаратами у детей с воспалительными заболеваниями верхнего отдела респираторного тракта, ассоциированными с хламидийным инфицированием, значительно выше, чем при использовании непрерывной моноантибиотикотерапии, и составляет 94%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики хламидийного инфицирования верхнего отдела респираторного тракта у детей рекомендуется использование комплекса лабораторных методов, из которых решающее значение имеют прямые тесты индикации хламидийных структур. Серологические методы определения противохламидийных иммуноглобулинов из-за формирования недостаточно напряженного гуморального иммунитета являются вспомогательными, позволяющими в некоторых случаях оценить особенности течения хламидийной инфекции.

2. Прогностичность положительных результатов идентификации хламидий у детей с воспалительной патологией верхнего отдела респираторного тракта прямым иммунофлюоресцентным методом, равная 82%, дает основание рекомендовать этот тест для использования в качестве скрининговой диагностики хламидийного инфицирования при проведении медицинских осмотров.

3. Разработанные алгоритм обследования детей с подозрением на хламидийную инфекцию слизистой оболочки верхнего отдела респираторного тракта и противохламидийный комплекс лечебных мероприятий рекомендуются к использованию в практической педиатрии и оториноларингологии.

134